A pajzsmirigy carcinomák utánkövetésének laboratóriumi módszereiről, a thyreoglobulin meghatározás gondja Toldy Erzsébet, Szombathely
Szeged, Orvostovábbképzés 2009. november
Rutinban mérhető pajzsmirigy tumor markerek Pajzsmirigy specifikus Calcitonin
* CEA * TPA * NSE
Calcitonin
Calcitonin
Analitikai problémák • Peptid (32 aminosav)
• Féléletidő: 12 perc plazmában cirkuláló formák heterogének: g •Ap MT: 3,53,5-6,0 kD
Tudjuk mérni?
• Tgg • Tg-Ab ? Általános
Lelet értékelése • Módszertől függő referenciatartományok IA, IMA! <2--1000 pg/ml <2 pg/ml--ig ig-- férfiakban magasabb • MTC MTC--ben, alapérték mérése ritkán informatív ! - Specificitása dinamikus tesztekkel (pentagastrin) növelhető !
specificitási, immunogenitási problémák monoklonális antitest, IMA IMA--módszer
Calcitonin lelet értékelése
Emelkedett lehet az értéke Paraneoplastikus hCT szekréció - carcinoid, insulinoma, VIPoma - tüdő tüdő--, emlőemlő-, vesevese-, májmáj- tumorokban
Egyéb nem malignus kórképekben - tüdő megbetegedések, pancreatitis, - hyperparathyreosis, anaemia perniciosa, Paget kór, renalis insuffitientia, terhesség
• Jól korrelál a tumor volumenével, kiterjedésével • Jó terápia monitorozó teszt • Családszűrési indikációját a RETRET-proto oncogen kiszorította
Calcitonin mérésének szükségessége nem vonható kétségbe, terápia monitorozáskor • Preoperative MTC MTC--ben a normál értékek 10--10 00010 000-szerese mérhető p órák múlva lecsökken és • Postoperative ha pentagastrinra nem nő → remissio • Nyomonkövetés: basalis hCT 6 havonta pentagastrin teszt 22--5 évente
1
A thyreoglobulin (Tg), mint a differenciált pajzsmirigy carcinomák (DTC) markere Miről ad információt a szérum Tg szint ? – A p.m. szövet jelenlétére, tömegére. – A Tg szekréció képességére úgy a normál, mind a malignus szövetben. – Tg kibocsátása TSH stimulációtól függ.
Tg ellenes antitestek • A Tg több epitópja ellen képződnek Oka: glikáltsági és jodáltsági foktól függő szerkezeti variációk
• A cirkuláló különféle antitestek jelentős interferenciát okozhatnak a Tg immunanalitikában!
A thyreoglobulin biokémiája • Pajzsmirigy specifikus glycoprotein (660 kDa) -10%-a szénhidrát (cc.-ban magasabb) -0,1-2 %-a jód (cc.-ban alacsonyabb)
• Több izoformja létezik: - különböző : - a szövetben és szérumban - a tumoros és a normál szövetben
• Féléletideje : ~ 30 óra - sziálsav tartalomtól függ: pár órától 6 napig
Szérum Tg leletek értékelése Preanalitikai faktorok: faktorok: Fokozott Tg kibocsátással járó állapotok: • hyperfunkció • a p.m. szövet sérülése (thyreoidectomia, biopsia, radioiod kezelés, thyreoiditis) Vérvétel: az inzultus után 44--6 héttel! • Nem tesz különbséget a normál szövetből és a tumoros szövetből származó Tg között
DTC. : ~ 26 %-ban vannak jelen!
Szérum Tg leletek értékelése Referencia tartomány • Referencia tartományok -p.m. állomány mennyiségének ismeretében (funkcionális (f i á i szenzitivitás) ii iá) • Értékelése TSH TSH--val együtt!
A Tg szintek normál és DTCDTC-ben szenvedő betegekben
2. Gen. Tg assay funk. sensitivitása: <1 ng/ml
- Tg release TSH dependens
• Koraszülöttek, gyermekek, terhesek referencia tartománya magasabb!
1 g normál p.m. szövet: 1 ng/ml Tg produkál normál TSH mellett 0,5 ng/ml Tg-t produkál <0,1 mU/L TSH
2
A thyreoglobulin , mint a DTC markere, azonban:
A TgAb interferencia a Tg IMA alkalmazásakor: tévesen alacsony Tg
13 recurrens DTC DTC--ben szenvedő beteg közül 12 12--ben nem tapasztaltak Tg Tg--szint emelkedést Toft, G. at al. The Lancet Vol. 359. 2002. June
OKA Endogen Tg-antitestek jelentős interferenciát okoznak DTC. : ~ 26 %%-ban vannak vannak jelen!
Spencer,AACC, Expert Access, 7/8/2009
Egy tévesen negatív Tg-lelet kiadása nem elfogadható !
A TgAb pozitiv DTC-és esetek előrehaldottabb stádiumuak Összefüggés a kórszövettani lelelek és a TgAb pozitivitás között
A TgAb szint változás: helyettesítő tumormarker
Tg mérés irracionális, ha nem ismerem a TgAb titert! Alacsony Tg recovery nem jár mindig együtt TgAb pozitivitással, 100% nem zárja ki az Ab pozitivitást!
Jelenlegi konszenzus: nincs értelme visszanyerési %-t meghatározni! Szenzitív TgAb módszert kell alkalmazni!
Szérum Tg mérés DTC nyomonkövetésben TgAb Negatív eset Tg + TSH
Pozitív eset TgAb + TSH
Amikor a nagyon alacsony koncentrációviszonyok fontosak a döntéshozatalban: a funkcionális szenzitivítás (FS) a döntő, de csak TgAb negatív esetekben.
TSH
ha nem detektálható: L-thyroxin megvonás után 3 héttel ismételt Tg mérés Kerüljük tesztek hangzatos, de konfúz nevezéktanát!
3
A Tg assay funkcionális szenzitivitásának (FS) meghatározási protokollja NACB GUIDELINES 20 és 44 Baloch et al Thyroid 13: 57-67, 2003
Definició: FS= az a Tg szint, amelyet a módszerrel mérni lehet 20%-os inter-assay CV%-al (standardizáció: CRM-457) Kikötések, restrikciók az FS meghatározásakor: •Csak Tg-Ab-t nem tartalmazó humán szérum pool használható • Kinikailag releváns időtartományban (6-12 hónap) • Két gyártási számú reagenst és két kalibrátort kell használni.
Tg-assay funkcionális szenzitivitás és generáció szerinti nevezéktanuk Spencer szerint
Fontos üzenet!!!! Ne határozz meg soha Tg szintet TgAb nélkül !!!! A Tg módszer szenzitivitása csak TgAb negativ mintában érvényesülhet!
A jelenlegi rutinban alkalmazott Tg módszerek funkcionális szenzitivitása között 10-20-szoros a különbség
Legtöbb jelenlegi IMA módszer
Funkcionális szenzitivitás
Néhány módszer
Jövő módszere
2. Generációs Tg assay minimalizálja a drága hrTSH-teszt és minimalizálja a sorozatos Tg szintek klinikai értékét
373 eset <0,1 ng/ml basalis Tg szinttel
Tg--Ab meghatározás klinikai jelentősége DTC Tg DTC--ben • Időszakos mérése szükséges minden TgAb pozitív DTC--ben, mint a TgDTC Tg-t helyettesítő tumormarker: tumormarker: - prognosztikus a kezelésre adott válasz monitorozásában - műtét után a relapsusrelapsus-mentes betegek 1-4 év alatt TgAb negatívvá válnak! válnak! -TgAb szint növekedés a rekurrenciának bizonyítéka
4
Nyolc világcég által gyártott pm.-antitestet kimutató módszer: antitest-pozitivitást eldöntő cut-off értékei
Tudjuk mérni megbízhatóan az antitesteket? *Nincs specifikálva a standardizációja Spencer,AACC, Expert Access, 7/8/2009
TgAb interferencia kiderítése DTC-ben, Tumormarker
TgAb –módszerek pozitivitásának összehasonlítása 42 antitest pozitív szérumban
5
