3e JAARGA:\lG
4 FEBRUARI 1948
:\l o. 5
-------------- -------------
MEDISCH CONTACT OFFICIEEL ORGAAN VAN DE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST COM:\USSIE VAN REDACTIE: G. C. HERINGA, Hoofdredacteur F. WLBAUT S. STURKOP REDACTIE EN ADM.: KElZERSGRACHT 327. TEL. 36808 AMSTERDAM INHOUD: OllderJ1lij,. eJI IVetenHhap: lIet vormen der persoonlijkheid tijdens de medische studie en het nut van deze vorming voor de huisarts, pag. 97. Ll1edische F::thiek: Decadentieverschijnsel in ons beroep?, pag. 101; De zieke dokter, pag. 102. Vall het lioofdbestlml': Kort overzicht van de vergadering van het Hoofdbestuur der ,\laatschappij op Zaterdag 3 Januari 1948 in het gebouw der .\taatschappij, Keizersgracbt 327 te Amsterdam, des namiddags 2 uur, pag. 104; Belasting op overd rachtsw inst bij pra ktijkoverncming, pag. lOS. Verelli.~iflg l'oor ll1aatuhappelijke Be/angm: Van het Centraal Bestu ur der L. S. V. Ontwerp Landelijke Honoreringsregcling, pag. 107; Van de Centrale Besturen der L.H. V. en L.S. V. Besluiten inzake Tarieven Ongevallenwet 1921 en Tuinbouwonge\'allenwet 1932 CR. V.B.-tarief 1937), pag. 113~ De honorering der specialisten door de ziekenfondsen, pag. 114. Van de Overheid: DeviezCll voor Zwitserland, pag. 117. Indisrhe Aalwiegellheden: Medische Coördinatieraad, pag. 11 fl; ~1edische Coördinatieráad, pag. 119; Medewerking aan Simavi, pag. 119. Fet/illeton: lIet plebisciet der artsen, pag. 121. Boekbespreking: Hygiène et Technologie Sanitaire du Travail, pag. 122. ZiekenfondSinzw: Onaanvaardbaarheid van remsystemen, pag. 123.
ONDER\\vUJI§ JEN W.lETEN§CIHfAlP HET VORME0; DER PEH-SOUi\LIJKHElD TIJ DE;'; S DE MEDISCHE STL"DIE EX HET XCT VAN DEZE HHDIIXG VOO1\. DE HUISARTS,
\Vie de huisartsenlJositie als een probleem ziet. dat hij graag op objectien' wijze zou willen benaderen. ziet zich voor gmte moeilijkheden geplaatst. En wel niet in het minst, doorclat de meeste medici. waardoor dan ook, nu eenmaal overbelast zijn. Het is zeer verklaarbaar. dat hierdoor in de gedachtengang van velen het affect, in de vorm van een r~·eïrriteercl zijn door deze overbelasting, een duchtig woordje meespreekt en waarschijnlijk menig artikel over dit probleem, al of niet gepubliceerd, ten dele als uitlaatklep voor dit affect diende. Dat de objectie\'{: henadering van het naagstuk hierclour teIl zeerste belemmerd moet worden is duidelijk en daarom vormt de 42e aflevering van Medisch Contact (I ï December 1(47) m.i. een oase in de soms wel w;-tt al tl~ eentonige wocstijn van klaag1iederen over de huisarbcnpositie. Niet minder dan 3schrij\'ers trachten in deze aflen:ring de discussie over
97
dit onderwerp uit de sfeer van het persoonlijk benadeeld of gekrenkt voelen te halen 1). Deze artikelen, hoe verschillend ook, komen in zoverre overeen, dat zij lacunes in de kunde en de instelling van ons artsen zelf trachten bloot te leggen en in het aanvullen van deze lacunes een middel zien om de positie van de huisarts te verbeteren. Zowel bij collega LARk als bij collega DEKKER en HOFHIAt\X leidt deze hcschouwingswijze tot een critiek op onze opleiding en een vragen om verbetering of herziening daarvan. N u is de vraag om herziening of verbreiding van de medische opleiding niet nieuw. .Met name zijn er vaak stemmen opgegaan om a.s. medici, meer dan tot dusve~ geschiedt, met cle psychologie, philosofie en sociale geneeskunde vertrouwd te maken, wensen, die ten dele reeds benaderd werden door het instellen van het z.g.n. studium generale en een leerstoel in cle sociale geneeskunde (zoals' b.v. in Groningen). Het is echter een opmerkelijk feit, dat, zowel in de bovengenoemde artikelen als in de vele, die vroeger over de herziening van onze opleiding werden geschreven. altijd weer zo sterk cle nadruk gelegd wordt op het vermeerderen van onze kennis. Ook als men het over de noodzaak van phi\osofische en psychologische scholing voor medici heeft, lijkt weer de kennis van deze vakken de hoofdzaak. Over de persoonsvorming, over het ontwikkelen van de ze1fcritiek, kortom over cle vorming van de arts als nums, die, voor zover mogelijk, boven zijn eigen materiële ell. geestelijke noden staat, hoort men zelden spreken 2). En toch, wanneer wij de moed nemen om eens alle fouten, die wij allen ongetwijfeld gemaakt hebben, in onze herinnering terug te roepen, moeten wij dan niet erkennen, dat veel hiervan niet berustte op een gebrek aan kennis, maar op. een gebrek aan geestelijke vitaliteit op het ogenblik van het maken der fout, een tijdelijke slordigheid, waardoor dan ook? En dat, wanneer wij in een bepaald geval werkelijk aan kennis tekort kwamen, deze lacune niet is ontstaan tijdens, maar na onze opleiding, doordat wij de veerkracht missen,· om. ondanks onze overbelasting, toch bij te blijven? Vragen wij ons nu af, op welke wijze de medicus in zijn opleiding tegen deze perioden van zwakheid, waarin het gevaar van fouten maken zo groot is. gewapend wordt, dan moeten wij bekennen, ,lat dit in het geheel niet gebeurt. Zou hier eigenlijk niet één van de grote lacunes in onze opleiding Eggen? De practicus zal mij direct vragen: "Hoe wil je deze lacune ooit aanvullen ?" en er waarschijnlijk voor zichzelf reeds bij denken : "Waarom verspil je mijn en jouw tijd met het opwerpen van vragen, die niet opgelost kunnen worden. omdat. ja omclat wij nu eenmaal mensen blijven met alle fouten van dien." En ik zou moeten antwoorden: ten dele weet ik het niet, maar desondanks ben ik er van overtuigd, dat wij over het algemeen te bang zijn om tijd te besteden aan het overdenken van vraagstukken van geesteswetenschappelijke aard. Deze instelling, om alleen tijd te besteden aan problemen waarvoor een practische oplossing te verwachten is, wordt ons bij de opleiding als het ware ingegoten ep vindt men ook bij veel wetenschappelijke onderzoekers nog terug. 1)
Dr.
J. H.
F. LAHR: Devaluatie van de huisarts betekent devaluatie van de medische verzorging. De eigen waarde van de huisarts. G. DEKKER: Psychologische en paedogogische opvoeding van de arts J. H. HOFFMANN: als oplossing van het ziekenfonds-probleem. 2) In dit verband moge gewezen worden op een zeer lezenswaardig artikel van Dr. F. M. MEYERS in Mens en Maatschappij (22e Jaargang, bldz. 345, November 1947), waarin onder de titel "Over de arts en zijn kunst" een uitvoerige analyse gegeven wordt van de factoren die bij het uitoefenen van ons bel'oep een rol spelen, en waarin de schrijver met name de zelfkennis als één der voorwaarden voor het arts-zijn noemt.
98
En het î~ op dit pUilt. dat ('eu verandering in de llledi~dw lIpleiding mij zeer ~"C\venst I ijkt.
Of dit bereikt kali won!cl, door colkgcs in de l,hilosl)fie eil psychologie. althans in de huidige \"01111. waag ik te betwijfelen. :\I.i. zou het gel\'('llst zijn om \'all phililsophische cn paeeiagogisch-psychl)logische zijde een studie te laten maken \'an de wijl.c, \\'aamp men dl' aankomende medici. naast hun technische vaardigheid en Ilnrmthecrlijkc exacte kennis. de evenwichtigheid en lc\T1b\\'ijsheid zou kunnen hijhrengen, elic wij ZiJ dringend bchue\·cn. Ook zonder een diep;,::aand onderzoek zijn er ~'Cil(er wel suggesties in deze richting te doen, die mogelijk l'en gedeeltelijke verbetering. althan;; een stap daartoe kunnen betekenen. Als men zich hedenkt, dat het grootste deel van het perso<mlijk contact, dat men tijdens de medische studie met de universiteit heeft, tot stan( 1 komt op de practica en co-assistentschappen via de assistenten en hoofd-assistenten, dan is het duidelijk, dat dit assistentellcorps een zeer belangrijke factor in de opleifling kan vormen. V ec\meer dan de hoogleraar, die meestal de studenten slechts meemaakt op tentamens en colleges of een responsie, zijn de assistenten in de gelegenheid om het gedrag en de persoon van de aankomende medici te obsern'ren. Bovendien zijn studenten tegew)\"er deze assistenkn veel minder geremd dan tegenover de "Professor". Men kan ook op een anatomisch practiclill1 b.v. heel wat tekortkomingen in de manier van optreden, heel wat gebrek aan nauwgezetheid en zclfcritiek opmerken, waarbij niet eens zozeer de kennis als wel de geestelijke persoonlijkhei(l \'an de betreffende student tekort schiet. Hetzelfde geldt ongetwij fel(l voor andere practica en de co-assistentschappen. Over het algemeen zal fle docent, als hij deze tekortkomingen al ziet. stil,1wijgcnd aan deze, laat ik zeggen insteJlingsfouten, voorbijgaan, zolang de minilllum technische kennis maar gewaarborgd blijkt. En juist hierin lib'i: volgens mij een gemiste kans, de vorming van de artsenpersoonlijkheid te beïnvloeden. Om deze kans te henutten moet men echter kunnen heschikken over een ([ocentencorps, dat paedagogisch geïnteresseerd en geschoold is en niet slechts llver assistenten en docenten, die voornamelijk ter wijle van hun specialisatie ai wetenschappelijke interesse aan ulliwrsiteitsinstellingen verbonden zijn en het onderwijs als noodzakelijke bijkomstigheid beschouwen, zoals helaas meestal het ,~eval is. I-Iet aanstellen V;ln een speciaal daartoe opgeleide omlerwijs-assistent naast de hoogleraar lijkt een onvermijdelijk gevolg vail (leze ovenvegingen. Deze onderwijsassistenten moeten aan verschillende eisen voldoen. Allereer~t ['n hovc1l
99
de medische studie zou zeer veel gelegenheid bieden tot het bovenverlangde contact. Gedurende dit internaat zal men de examenlast van de studenten moeten afnemen en hUil verplichten (bov. door het laten maken van een scriptie) zelfstandig over problemen van geestes-wetenschappelijke aard na te denken. Het bespreken van deze problemen en de scripties tussen de studenten onderling onder leiding van de speciale docenten, eventueel in samenwerking met de philosophische faculteit, zou wellicht voor medici meer waarde hebben dan jaren gevolgde collegoes over philosophie of psychologie. Misschien zou ook de sociale geneesh."1mde in deze periode een plaats kunnen vinden. Zoals in de aanvang werd betoogd dienen de hier gedane, zeer algemene, suggesties aan een nader onderzoek te worden onderworpen. Hierbij moet allereerst worden vastgesteld of bovenbedoelde hervormingen practisch uitvoerbaar zijil, waarbij sociaal-economische factoren een grote rol zullen spelen. Mogelijk komen bij een dergelijk onderzoek andere wegen naar voren om de a.s. medicus de nodige zelfcritiek en geesteswetenschappelijke instelling bij te i)rengen, zonder zijn exacte basis aan te tasten "). Maar gezien het grote belang er van lijkt het mij onverantwoord", actueel de boven bepleite persoonlijkheiclsvorming bij medische studenten naar het rijk der utopieën te verwijzen. Met dat al zullen er jaren verstrijken, voordat een herziening van de opleiding in boven aangegeven zin tot stand kan komen en nog langer zal het duren, voordat enig resultaat merkbaar zal zijn. Natuurlijk zal men, in deze richting denkend, reeds direCt meer aandacht op de diverse onderwijsinstellingen kunnen gaan schenken aan de paedagogische en psychologische zijde van het onderwijs en eventueel vrijwillige proefnemingen met het internaatsysteem kunnen nemen. Hier is de thans aanwezige artsengeneratie echter niet mee gebaat. Maar veel zou er voor ons al gewonnen zijn, indien wij de moed vinden ons te bekennen, dat het huidige arts-diploma geen enkele waarborg geeft, dat de bouder er van ook moreel in staat is om de zware verantwoording van het artszijn te dragen; dat wij in dit opzicht geheel aan ons eigen geweten zijn overgeleverd, bijkans zonder critiek van buiten en dat eerzucht, materieel belang, ja alle menselijke tekortkomingen, elk uur van de dag op de loer liggen om dit geweten te verstikken en ons handelen en denken in ongunstige zin te beïnvloeden. Realiseren wij ons bovendien, dat het in wezen dezelfde tekortkomingen zijn, die een bepaalde patient tot "Iastig" kunnen maken (afgezien nog van de eventueel aanwezige neurose), die een verzekerde tot het misbruik van zijn, nog niet zo heel lang geleden verworven, sociale recht brengt, dan putten wij misschien uit dit alles de kracht 0111 bovcn de huidige moeilijkheden te staan, ons hierdoor niet tc laten irriteren en onze arbeidsvreugde te behouden. Waarschijnlijk zeer ten gunste van het aanzien van de medicus-practicus. Groningen, IS Januari 1948 .
3) Hoewel de schrijver dezes overtuigd is, dat een psycho-analyse voor veel a.S. medici van enorm belang zou zijn en dan ook een dergelijke analyse graag in het financiële bereik van iedere student zag, die daaraan behoefte voelt, heeft hij deze mogelijkheid, om de zelfkennis van medici te vergroten, niet in zijn artikel betrokken. Van confessionele en misschien ook van analytische zijde zou een sterk verzet ontstaan tegen het verplicht stellen van een dergelijke analyse.
100
MUElDll[§CHlE lETHl[lElK /)ECA/)I~NTIE-VE1{SCHIJl\SEI,
door
J.
1:\ ()NS BI·:I{UEI':'
H. Hol"FMAxN, arts tl' ( ln:'rschie.
In het nummer van 17 Januari J9-1-8 van de als cultureel ('n staande ;.,.r .R.e. stond de volgende advertentie:
criti~ch
bekend
Gevraagd een
ARTS door Magnetiseur.
Brieven onder No. 1095, Bijk. N.R.C., Hoogstraat 56, Schiedam.
Nadat ik grondig de oogen had uitgewreven kwam ik tot de conclusie, dat dit een onmiskenbaar en bedenkelijk symptoom moest zijn van den labielen toestand, waarin de standing van ons beroep zich bevi!~(1t. Het is niet te ontkennen, dat aan het hoofd juist van dit blad illtellectuee1c redacteurs staan. Het kan moeilijk verklaard wonlen door aan te nemen, dat dit een ingeslopen fout is. Indien zelfs. zooals dus blijkt, intellectueelen zich hieraan bezondigen (hetzij als slachtoffer, hetzij oogluikend protegeerend), dan doet zich de vraag voor, of alle kreten omtrent moderne beschaving. cultureelen vooruitgang en verlichte eenw grondig gebaseerd zijn. Dit is een bewijs uit de praktijk te meer, dat collega K. J. J... . MES met zijn Cimakelijke en geestige beschouwingen dit probleem zeer zuiver gezien heeft en moet collegae VOORHOEVE en BEUNDERS het onaangename gevoel geven. waardige navolgers van Don Quichotte te zijn. Ons volk, en wellicht is dit zoo bij alle volkeren ter wereld, is in alle lagen (van den kleinen man tot zelfs den intellectueel) conservatief en in aanleg autistisch i n zij n dellkleve1l. Alle vormen van kwakzalverij floreeren juist door deze eigenschappen van het uenk- e1l voorstellingsleven en daarom -uoet de strijd tegen dit kwaad als Don Quichotterie aan, wijl deze uiting van het collectief-onbewuste geestesleven verankerd ligt in het denkleven, dat identiek is met de archaische denkwijze van de z.g.n. primitieve natuurvolken. Wij mogen daarom dankbaar zijn. dat dit autisme veelal "bedekt" is door de algemeene ontwikkeli:lg en verlichting. waardoor onze tijd zich onderscheidt van de middeleeuwen. "Wij hellen echter ernstig rekening te houden met het feit. dat, indien de I Jlllstandigheden (hetzij levensgevaar. hetzij inductie. hetzij onvoldoende intellectneele ontwikkeling of intelligentie) daan-oor gunstig zijn of samenwerken, ieder kan doen teruggrijpen naar deze primitieve denkvormen, die dan door het slacht"ff er als wondermiddel zonder meer of in laatste instantie worden aangegrepen. Wat betreft de inductie voelt juist bij het onderhavige geval ..1Jlugnctisl11c'· de llijgeloovige patient cle inwerking van een andere persoonlijkheid op zichzelf Jlll'l'1'll1alen als een lichamelijke heïnvloeding. zelfs als "betoovering'·. Het is dan ook onze taak all,'cn te trachten de' menschheid volgens ons gewden naar onze heste krachten te cureeren en eventueel individueel voor te lichten. Hehhen wij onze plicht uiterst conscientieus ven-ulcl en ontstaat clan toch ('ClJ dergelijke reactie, clan helpt inderdaad .,kwaad" of "des duiveb" wonIen 101
niet meer. In rerreweg de meeste gerallen laat de patient, zooab de practijk leert, ons toch in onwetendheicl. daar hij, terecht of ten onrechte, toch een dergelijke reactie bij den behandelend arts verwacht. ~Vij blijken dus machteloos Ic slaan tegel/o'('er de Ol.'rhTacftt '('al/ dc:::c /,rilllilie1'e gedachtenwereld .
Het eenige effectieve strijdmiddel hiertegen zou zijn, iedere patient philosophisch te leeren denke!1. Dit is echter gevoegelijk tot het gebied der utopieën te verwijzen wegens de practische onlllogelijkheid tot uitvoering en daar de geestelijke aanleg niet te veranderen is. Evenals collega K. J. JAMES ben ook ik van meening, dat de tallooze populair-wetenschappelijke beschouwingen daor de radio en in de "couranten" een gevaarlijk tweesnijdend zwaard vormen. In de practijk blijkt immers, daar de leek volkomen gespeend is van iederell V01111 van objectief-wetenschappelijk denkvermogen, dat de patient deze beschouwingen gebruikt of misbruikt om zijn bijgeloovige tendenties tegenover ons of/en tegenover anderen met een wetenschappelijk tintje te staven. Dit gebeurt zéér vee! en waarachtig niet alleen in de psychologisch-pathologische gevallen! \Vij kunnen niet, na bovenstaande psychologische uiteenzettingen, verwachten, dat de patient zijn denkvorm door die populair-wetenschappelijke beschouwingen ineens overschakelt op een hooger plan. Onze strijd zal, wat betreft de kwakzalverij, zich derhalve alleen dienen te beperken tot het waken tegen officieele of semi-officieele erkenning hiervan door gezaghebbende en daardoor gevaarlijke organen en op het streng doen naleven van de wet van 1865, die overigens naar mijn smaak te veel mazen vertoont, waardoor de kwakzalver te gemakkelijk kan glippen. o
UI'Crschie, )8 Jalluari )9-1-8. DE
lTEKL~
door DI. F.
DOKTER \VlIlAUT.
Toen onlangs een jong collega, die moest promoveren, mij vroeg, of ik niet een mooie stelling voor hem wist, heb ik hem geantwoord: verdedig de stelling: "Het is geenszins noodzakelijk, dat een arts, als hij zelf ziek is, slechter wordt behandeld, dan de minste van zijn patienten." De collega lachte even, hij begreep, dat ik spotte, maar de grond van de spot ontging hem. Hij wist niet, dat er naast een aantal artsen, die zich in geval van ziekte gedragen, zoals een patient betaamt, er anderen zijn, die dit niet kunnen of niet willen. Enkelen van hen lopen met hun kwalen van, de ene specialist 'naai de andere. Velen echter willen de kwalen, waaraan 'zij lijden, niet herkennen: willen ze niet grondig laten onderzoeken en dienovereenkomstig doen behandelen. De wijsheid, dat ook ernstige kwalen in het beginstadium vaak nog behandelhaar zijn, schijnt alleen bestemd voor hun patienten. Voorzichtigheid, voorzorg el! therapie zijn voor hen zelf niet nodig. Deze dokters kennen voor zichzelf slechts twee categorieën van ziekten, die, welke vanzelf overgaan, en die, waaraan toch niets te doen is. Is dit een gebrek aan kennis? Nauwelijks. men vindt deze opvattingen onder de knapsten. Wat zijn dan de oorzaken? Er zijn natuurlijk allerlei psychologische en materiële omstandigheden, die hiertoe leic!'en, maar in wezen komt het er op neer, dat deze artsen zichzelf willen bedokteren. Een analyse van de functie van de dokter leert, hoe verkeerd dit is. In zijn verhouding tot de patient is de dokter de deskundige, objectin·e en gezaghebbende raadgever. 102
Van deze drie attributen kan het eerste bij de arts, die zichzelf behandelt, min of meer aanwezig zijn; sommige kwalen kan men op de bij zichzelf waargenomen verschijnselen goed diagnostiseren, andere vragen voor de diagnose onderzoekingen, die men niet bij zichzelf kan verrichten. Het tweede attribuut echter, de objectiviteit, is per sé zoek als patient en dokter identiek zijn. En het derde attribuut, waar het gaat om het gezag van de arts over zijn patient, is dit niet de hoofdoorzaak, diü de hulp van een collega niet wordt ingeroepen? Is de arts-patient niet beangst, dat hem beperkingen zullen worden opgelegd, waarvan hij ergens achter in zijn achterhoofd drommels goed weet, dat zij noodzakelijk en redelijk zijn? De vrouw van de zieke is maar al te vaak degene, die het wel ziet en probeert de zaak in de goede banen te leiden. Maar van haar wordt de gezagsverhouding nog minder aanvaard. En nu de way out? Ach, die is zo kinderlijk eenvoudig. Iedere arts moet net als iedere andere burger een huisdokter hebben, een doodgewone goede huisdokter, die hij vertrouwt en wiens raad hij opvolgt, zoals hij verwacht, dat zijn patienten zijn raad opvolgen. Wie dan de taak opgedragen krijgt om een collega te behandelen, zal wel eens bemerken, dat hieraan wel eens bijzondere problemen vastzitten. Hij zal misschien eerder dan anders eens een specialistische ...raad moeten inroepen. De prognose zal extra zorg geven. Maar de leiding van de behandeling blijve ook hier in één hand. Het zwalken van de ene specialist naar de andere, tot de patient er één vindt, die hem naar de mond praat, is voor de arts evenmin gewenst als voor de gewone burger. Het zal niet altijd gemakkelijk blijken te zijn om tegenover een collega voldoende prestige te ontwikkelen. De wereldberoemde chirurg KOCHER werd eens geconsulteerd door een medisch hoogleraar, die zowel bekend stond om zijn uitgebreide kennis als om zijn scepsis, en die maar niet kon besluiten om het hem reeds van vele zijden gegeven advies tot operatie op te volgen. Toen nu ook KOCHER als zijn oordeel had gegeven, dat operatie aangewezen was, begon de oppositie. "Aber, geehrter Herr Kollege", en KOCHER kort: "Ich behandle keine Kollegen, nur Patienten", waarmede het pleit g~wonnen was. De zieke arts, gerlrage zich als patiént en worde behandeld als patient. Er is nog een bijzonder gevaar in het zelf dokteren gelegen. Ieder weet, hoe artsen en apothekers bijzonder bedreigd woráen door het gevaar van het morphin:isme. Ook hier mist de arts, die zichzelf bedoktert, de natuurlijke beschermer, die elke patient in een gezaghebbend huisarts vindt. Een arts, die een pijnlijke ûandoening heeft, legge de gehele verantwoordelijkheid voor de pijnstillende middelen in handen van een collega. En deze handele als tegenover een andere patient, hij schrijve het recept, hij eise ook, dat geen herhaling hiervan zonder een nieuw recept, door hem zelf af te geven, plaats vinde. Adviezen, als "neem maar een beetje pantopon of l11orphine" zijn funest. Ook een dokter is een mens, wien niets menselijks vreemd is en die somtijds moet staan onder het gezag van zijn collega. Amsterdam, Januari 1948.
Naschrift. Over de materiële kant van het probleem van de zieke dokter hebben wij hier niet gesproken. Kennen onze jongere collega's de voorwaarden, waarop onze Onderlinge Verzekering Maatschappij van Geneeskundigen tegen de geldelijke gevolgen van Invaliditeit, uitkering bij ziekte en invaliditeit garandeert?
103
Zo niet, clan zij hun ernstig aanbevolen daarvan eens kennis te neillell. Ik secretaris is; A. \V. VAN ROSSE:", arts, te 's-Crawnhage, Javastraat ï6. De/f" kan hun alle inlichtingen verstrekken.
VAN Jf-][]ET
]H[OO]FD]~E§T[[lU[R
KORT UVEIUICHT VA.\" DE VEI{GADE1UNG V,\:\ 1-1 ET HOOF/)BESTLJl_;1{ DER :'IAATSCHAPPIJ Ol' Z:\TERDAG 3 JAXLJAIU 1948 IN HET CEBOCW DER lVIAATSCHAPPIJ. KETZERSGRACHT ~27 TE AiVISTERDA:'1-C., DES ~.1I. 2 -cUR Voorzitter: L. F. C. VAr-; ERP Secretaris-Penningmeester; F.
TAAL MA:" KJI'.
WIBADT.
De notulen der vorige H.B.-vergadering worden na een kleine wijziging goedgekeurd. Ziekenfolldszaken. Het H.B. is het eens over cle wenselijkheid van een algemeen bindend besluit i.v. met de komende Ziekenfondswet. Stichting centraal O1.!erleg dekenfondsorgallisaties. reden van bet tot stanclkomen van deze stichting.
Besproken wordt de
M aatschappij-:::ickenfolldscll. Verslag wordt uitgebracht over de samenstelling van het nieuwe ziekenfondsbestuur te .
Afoeüijkhedenm.el andere f01uisell. Collega brengt rapport uit over moeilijkheden tussen de Maatschappij en andere ziekenfondsen; desbetreffend advies zal aan de afdelingen ter interne hespreking worden medegedeeld. Ziel-.'ellfonds-~'d.
Mededeling wordt verstrekt over het voorontwerp Zieken-
fondswet. Uitbreiding D.E. Daar het D.B. overbelast is, wordt dit van 3 tot 4 ledl'Il uitgebreid. Collega VAN DER HORST aanvaardt een benoeming tot lid van het D.B. en neemt tegelijkertijd de vertegenwoordiging in de Federatie Vereen. Mij.ziekenfondsen van collega W1BAL'T over. Wijziging Hoofdstuk V H.R. De voorgestelde wijzigingen in Hoofdstuk V van het H.R. worden artikelsgewijze behandeld. Deze zullen aan afgevaardigden en afdelingen worden toegezonden. Algemene Vergadering. Het H.B. besluit op IO April a.s. om 2 uur 11.1\1. een Algemene Vergadering uit te schrijven: de beschrijvingsbrief wordt door het H.B. goedgekeurd: Verhouding vroedvrouw-a.rts. Collega DIJKHUIS brengt verslag uit van een bespreking onder leiding van de Directeur-Generaal van de Volksgezondheid i.z. de verhouding vroedvrouw-arts. Geld-commissie. De commissie heeft zich hereid verklaard de behandeling van zaken met spoed af te doen. 104
IlIyclwlilL'1I stukkeil. Verschillende ingekomen stukken, o.a. een schrijven hetref fCllde oproeping in militaire dicllst van medische studenten, een aanbod van de rechtsgeleerde raadsman der ~IaatschapJlij v;m l~éll jaar honorarium voor een prijsvraag en andere zaken worden behandeld.
Vagcko/llcn slu1.'1.:(,II. I':ell C<Jllccpt schrijwlI VIHlr de afdelingen iJ. Indië wordt goedgekeurd. Ven lel' hebben 1log enige hesprekingenplaats over artsencurSllssen en over conflicten tussen besturen van ziekenhuizen en specialisten. Voor hestudering van het vraagstuk der ontwikke]in~~" der artsen heslnit het H.B. een kleine cOlllmissie in te stellen. Bij de rondvraag wordt nog \'erklaard, dat het H.B. geen bezwaar heeft tegen medewerking van de Federatie aan de verspreiding van een door het Instituut voor Preventieve "Geneeskunde nitgegeven vlug'schri ft betreffende ., Rode Hond". Eveneens wordt de positie van gemeente-artsen besproken, alsmede bezwaren tegen de contributie, o.a. van de zijde van artsen-ambtenaren. Het D.E. zal een en ander nader bekijken. De volgende H.H.-vergadering wordt vastgesteld op 24 Januari a.s. Hierna sluiting.
BELASTING Ol' OVERDRACHTSWINST BIJ PRAKTIJKOVER· NEMTNG. Na uitvoerige besprekingen met onze belasting-accountants, kunnen wij het navolgende aan onze lezers mededelen: Het "overdoen van de praktijk" en daarmede verwante figuren ondervindt steeds grote belangstelling van de fiscus. De bedoeling van dit artikel is dan ook om daaraan enige beschouwingen te wijden. Dit werd reeds eerder in M.e. toegezegd. Het spreekt echter vanzelf, dat een ingewikkeld fiscaal en juridisch probleem als het onderhavige niet met enkele beschouwingen uitputtend hehandeld is. Bovendien ligt elke praktijkoverdracht weer enigszins anJers. \'\1 ij adviseren dus bij elke praktijkoverdracht een eerste klas belastingconsulent in te schakelen, die veel financieel nadelige gevolgen kan voorkomen. . Aan ieder arts is hekend, dat de winst uit praktijkoverdracht tot het belasthaar inkomen behoort. De meeste artsen zijn er ook mee bekend, dat de belasting op deze overdrachtswinst aanzienlijk verzwaard is sinds de wijzigingen, welke de "Wet belastingherziening 1947" te dezen aanzien in het "Besluit op de Tnkomstenbelasting 194-1" heef t gebracht. Voorheen immers mocht van deze overdrachtswinst allereerst worden afge-trokken een bedrag van f 5 000 . - . Deze f 5000.- was dus geheel belastingvrij en dit gedeelte werd zelfs niet tot het inkomen gerekend. Het overige gedeelte \'an de overdrachtswinst kon dan worden belast op de voet van art. 48 van het Besluit op de Inkomstenbelasting 1941. Dit wilde zeggen. dat daarbij een over het algemeen voordeliger tarief gold. omdat het percentage, 'dat van bedoeld gedeelte van de winst geheven wei'd. gelijk was aan het percentage. dat van het zuiver inkomen gnniddeld geheven zou worden. indien de bijzondere winst er niet was. Dit percentage was echter aan een minimum en een maximum gebonden, t.w. van 15 tot 37,5 %' Deze gehele regeling kon echter alleen toegepast wordc'\1 op daartoe strekkend verzoek van de arts. Welke kwalijke gevolgen heeft de ,,'Wet belastingherziening 1947" in deze
105
medegel>racht;- Vooreerst is het uit met de belastingvrije aftrek van f 5000.-. De artsen en andere beoefenaars van vrije beroepCl1 moeten thans dus belastinghetalen over het volle bedrag van de overdrachtswinst! Venler kan deze ovenlrachtswinst we;iswaar nog stee(is afzonderlijk volgens art.. ~8 belast worden (op daartoe strekkend H'rzoek), doch thans is deze bijzondere lJelastingvoet van art. 48 gewijzig(1 in: het percentage, dat geheven wordt van de laatste f 600.- van het volgens de tabel belaste gedeelte van het zuiver inkomen, met een minimum van 20 en een maximum van 40 jc. Te zamen komt dit neer (lil een ernstige verzwaring van de fiscale druk op de overdrachtswinst. Volgens de wet zou deze verzwaring zelfs ingaan met terugwerkende kracht vanaf I Januari 1946. Dit is klaarblijkelijk zelfs voor de fiscus te bar geweest. want bij l<esolutie nn 20 Juni 1947 heeft de Minister van Financiën bepaald, dat indien een doh.1erspraktijk ('óór 15 Juni 1946 geheel is overgedragen, de overdrachtswinst met f 5000.- is te verminderen en te belasten volgens het oorspronkelijk tarief van art. 48 (IS-37,570), waarbij evenwel zonder ministeriële machtiging het minimumpercentage niet heneden 20 wordt gesteld. Tot zover wat betreft de uiteenzetting van de stand van zakell. Het spreekt vanzelf, dat deze belastinÉ,'Verzwaring de aandacht heeft gehad van het Bureau der Maatschappij. Aanvankelijk is overwogen om ter zake stappen te ondernemen bij het Ministerie van Financiën. Hiervan is echter, na deskundig advies, afgezien, omdat het hier betreft ten a'et, die geldt voor alll' zelfstandig uitgeoefende beroepen, zodat uitzonderingsmaatregelen voor een bepaalde groep niet verwacht kunnen worden. Het enige is een juist gebruik te maken van de wettelijke en andere bepalingen, om deze fiscale druk op de overdrachtswinst binnen de kleinst mogelijke perken te houden. In de eerste plaats dient dus te worden opgelet of het betreft een praktijkoverdracht, die ('uór of 1Ul 15 Juni 1946 volledig heeft plaats gehad. In de tweede plaats verdient het aanbeveling de praktijkoverdracht zo mogelijk op I Januari of kort daarna te doen plaats vinden. althans indien verwacht mag worden. dat de overdragende arts in het lopende kalenderjaar buiten dèze overdrachtswinst weinig helastbare inkomsten zal genieten. Ten derde is het van het allergrootste belang de overdrachtswinst op de juiste grootte te doen vaststellen. Onder overdrachtswinst verstaat de wet: het verschil tussèn de overdrachtsprijs en het zuiver heroepsvem1ogen van de arts, na aftrek der overdrachtskosten (die over het algemeen geen noemenswaardige rol spelen). De grootte van het bcroepsvem10gen op het tijdstip van overdracht wordt weer op bepaalde wijze vastgesteld, waarop deskundig toezicht nodig is. Een belangrijke rol speelt bij de vaststelling der overdrachtswinst nog de
, ,goodwill". Een arts, die een praktijk koopt (alleen de goodwill), b.v. voor f IO.OOO.7.al - onverschillig of hij al dan niet boekhoudt met geregelde jaarlijkse afsluitingen, gepaard gaande met een inventarisatie - ten laste van zijn ber~pswinst volgens goed koopmansgebruik mogen afschrijven op die "betaalde goodwill", of het jaarlijkse bedrag van die geoorloofde afschrijvingen mogen beschouwen als beroepskosten. Veelal wordt een jaarlijkse afschrijving van 10 % (in dit geval dus f 1000.-per jaar) als geoorloofd aangemerh.1. Als deze arts na 5 jaar zijn praktijk aan een derde overdraagt tegen betaling van b.v. f 12.000.-, dan zal hij terzake geacht worden een "overdrachtswinst" te hebben hehaald van f 12.000.- -'- (f IO.OOO.--- - 5 maal f 1000.-) =.
f 70 0 0 . - . In dit verband wordt opgemerkt, dat het niet gcoorloofd is bij verznllTI van 106
, afschrijvingen over een of meer Jaren, die afschrijvingen in latere Jaren in te halen. Ten slotte wijzen wij nog op
VlERJENl[Grl[NG VOOlR. M[AAT§CJHrAlPPEUUIK:IE :IBEILANG:lEN Van helt CenltlFaal JBe§ttILJllULlF delF :IL. §.V. ONTWERP LANDELIJKE HONORERINGSREGELING. Aan de algemene vergadering van de L.S.V., welke op 14 Februari 1948 te Utrecht bijeenkomt, zal de door het Centraal Bestuur ontworpen proeve van honoreringsregeling voor de specialistische hulpverlening aan ziekenfondsleden worden voorgelegd, waamlede, indien de vergadering zich met de opzet daarvan zal kunnen verenigen. de onderhandelingen met de ziekenfondsen over een algemene overeenkomst omtrent dit onderwerp kunnen worden geopend. 107
Loals bekend mag worden verondersteld heeft de ontevrer]cnheid over dl' !Jestaande verhoudingen geleid tot opzegging van de betreffende overeenkomsten met de ziekenfondsen en is er sindsdien voort gewerkt op het in het begin van r9..J.ï afgesloten gentlcman's agTeement, dat slechts een algemene, zij het in vek ~evallen volstrekt onvoldocnde venneenlering der geldende h, Inuraria bracht. d(x:h overigens de chaotische verscheidenheid, die de specialistenhonorering kenmerkte, liet voorthestaan. De enige unificatÎt'. dil' (Lit agreement heeft gebracht, is de algemene toepassing van het RV.n.-tarid tot een zeker percentage daar, waar te voren volgens verschillende tarievell per verrichting werd gehonoreerd. Overigens werd er hij cle uitvoering van het agreement steeds de hand aan gehonden, dat hienluor in de hestaande honoreringssystemen geen wijziging werd gebracht, hoezeer ook hier en daar uiterst onbevredigende verhcmdingen werden ontmoet. Het licht is nog eens geworpen op de vele bestaande verschillen in een reeks van vergaderingen, die de commissie ael hoc. samengesteld uit vertegenwoonligers der specialisten en algemene ziekenfondsen, onder leiding van het Staatstoezicht, heeft moeten houden ter oplossing- van de moeilijkheden, die toepassing van de enkele eenvoudige bepalingen van het gentleman's agreement op de uiteenlopende plaatselijke honoreringssystemen bleek op te leveren. W cl zullen vermoedelijk alle dee1nemérs aan deze vergaderingen er van onder de indruk zijn geraa.kt, dat het grootste deel der verschillen volkomen onnodig en ongewenst i~ en tot de overtuiging zijn gekomen, dat deze bij het scheppen van meer geordendl' verhoudingen, waartoe ongetwijfeld ook de toekomstige ziekenfondswet zal dwingen, niet zullen kunnen worden bestendigd. Zonder een poging te ondernemen om van de bestaande regelingen een uit· voerige beschrijving of classificatie te geven. vinden \vij in grote trekken de volgende systemen toegepast. I. Het potsysteem of collectieve abonnementssysteem ; dit vindt of toepassing voor de gehele specialistische hulp (waarbij al dan niet een afzonderlijk bedrag per ziel en per jaar voor poliklinische- en klinische hulp wordt bestemd) ofwel uitsluitend voor poliklinische- en consultatieve hulp, waarnaast dan de klinische hulp per verrichting of per geval wordt gehonoreerd, of deze in het allin tarief der ziekenhuizen is inhegrepen, terwijl ook andere variaties voorkomen. De bedragen, welke in dit systeem per ziel per jaar beschikhaar wonlen gestel(l, vertonen plaatselijk zeer grote verschil!ell, terwijl cen grote variatie hestaat in de wijze, waarop de specialisten plaatselijk de ycnleling van de pot tot stand hrengen. 2. Het verrichtingssysteem ; hierbij geschiedt de honorering per prestatie volgens één der talrijke plaatselijke tarieven of een meer algemeen gebruikt tarief. b.v. het R.V.B.-tarief, welk laatste tarief na het gentleman's agreement voor
3. Het systeem. waarbij de poliklinische hulp per verrichtingsecnheid. b.v. volgens een stelsel van maandkaarten, wordt gehonoreerd en de klinische op een der bovengenoemde \vijzen. Zelfs wordt, doch dit als uitzqndering, aangetroffen een individueel ahonnementssystecm met ilbchrijving ten name van een specialist van alle ziekenfondsleden. Het eerste systeem, dat wij zullen aanduiden als potsysteem, om het wel te onderscheiden vall het individuele ahonnementssystcem, zoals dit voor de huisartscnhonorering geldt, is thans het meeste in zwang. Dit laatste systeem, waarbij de huisarts de geneeskundige verzorging op zich neemt van de groep der bij hem ingeschreven ziekenfondsleden tegen vergoeding van een bepaald hedrag per bij hem ingeschreven ziel per jaar, hiedt toch een aantal voordelen. welke het pot,;ysteem ten enemale mist.
108
.\i~ één (\aan'an kan worden gClloenHI. dat het in zijn toepassing niterst ('cnvondig is en het voor alle betrokkel1cn een Il1Înln1ll111 aan administratieve romp,lomp JIlt'! zich brengt. Bij het jHlhystl,('JIl der ~!,cciali~t(·I1. ,,-aarbij l'en bedrag pcr ziel per jaar lK'scllikklar wordt gesteld ter honorering van dl' gezamenlijkc voor de betreffende Iun(lsen werkzame spccia1i~tl'1J. i~ V( JOl' de ft mt ben dl' honllrering uok hier op ;ldministralid zeer eenvou(ligc II-ijzc afgedaan. De ~peeialist('ll echter hlijven litten nIet het prollicl'm de in dl' pot g('sturte bcdragcn ondcrling te verdc1cn en dc administratie hiervoor te vcrzorgen. Het pro!lleem om deze venleling te bewerkstelligen gceft tal yan JIloei1ijkhe(1<'n en wmdt als gezegd op de meest ver~chillen(1e wijzen opgelost. .Mecstal zal (IeZ(' geschieden op basis van een in onderling Ilverleg vastgesteld verrichtings~telsel, waarhij de specialist cr overigens ~censzins op zal knnnen rekcnen de ;;oor de door hem ,gedane verrichtingen ges1e1de hedragen IJok werkelijk te znl1en ontl'angen, aangezien slechts een beperkt hedrag in de pot aanwezig is en dus met dc tm'!1ellJin~~ der verrichtingen l'en steeds grotere korting op dc declaratie zal moeten worden toegepast. Komt l'r een nicnw specialisme hij of ve~tigcn zich meer specialisten, elan zal het moeilaalll verkregen evenwicht bij de putycnleling- wederom worden \'erstoord ten nadele van de reeels gevestigde specialisten. Aan het meerdere werk, dat gevorderd wonlt door de snel voortschrijdende uitbreiding der specialistische behandelingsmethoden wordt het honorarium in dit systeem niet aangepast, het volle risico hiervan ell van de om andere redenen toenemende inschakeling van sJlecialistische hulp. een risico dat de fondsen behoren te dragen. wordt in
Ilct t \\'t~edl' ".ysteelll, vulledig duurge\llen1e bd.lling per verrichting, wordt 111CI1('I1. dat dit zich hl'! dicllbtc aansluit hij de ver-
dm,- I-ekll heg<.'crd. omdat zij
109
houdingen in de particuliere praktijk. Er is echter dit grote verschil, dat in de particuliere praktijk de kosten door de patient zelf worden gedragen en deze dus zelf een stem in het geding heeft, wanneer deze kosten te hoog worden. Het is niet aannemelijk dat, wanneer een derde (in casu het ziekenfonds) deze kosten l1\oet dragen, hij dit zal doen zonder -:en behoorlijke contröle. Dit zou niet slechts een overvloed van administratieve maatregelen voor de artsen meebrengen (o.a. nauwkeurig gespecificeerde rekeningen), doch ook ~en vergaande ondenvorpenheid aan contröle-instanties, die zich direct of indirect met de behandeling zouden gaan bemoeien. Het Centraal Bestuur is er van uitgegaan, dat het honorarium der specialisten, gelijk in de particuliere praktijk vanouds gebruikelijk is geweest, volgens de nieuwe regeling bepaald behoort te worden door de aard en hoeveelheid der door hen voor de ziekenfondspatienten gedane verrichtingen, waarbij rekening zal moeten worden gehouden met de draagKracht van deze groep patienten. Het is reeds gebleken, dat het aanleggen van eenzelfde maatstaf voor de honorering van het werk in de ziekenfondsen en de particuliere praktijk ook voor de ziekenfondsen een aantrekkelijke zijde heeft. In de proeve van een regeling, welke thans voor de ledenvergadering van 14 Februari is rondgezonden wordt voor de· klinische hulp een honorering per verrichting voorgesteld volgens de daarbij behorende tarieflijsten, terwijl voor de poliklinische hulp een stelsel van maandkaarten is gekozen. Het handhaven van een onderscheiding tussen poliklinische- en klinische hulp in verband met dc geheel verschillende wijze, waarop deze hulp wordt verleend, zal steeds nodig blijken. De honorering van de klinische hulp volgens één landelijk tarief vond in de districtsvergaderingen weinig tegenstand en algemeen was men van oordeel. dat het geen redelijke zin zou hebben bepaalde operaties in verschillende plaatsen met uiteenlopende bedragen te honoreren. Wel werd ter districtsvergadering nog de suggestie gedaan de gehele klinische hulp met eenzelfde bedrag per geval te honoreren (ongeacht de duur der behandeling en de aard der verrichtingen), doch deze vond ge~n instemming. Bij de samenstelling van de tarieflijsten kon te rade worden gegaan bij de vele in den lande gebruikte tarieven, terwijl dankbaar gebruik kon worden gemaakt van de voorstellen van enkele wetenschappelijke verenigingen en de schriftelijke opmerkingen van specialistenverenigingen. Het Centraal Bestuur heeft gemeend de beste oplossing te vinden in ecn gemengd systeem zoals dit onder 3 is genoemd. Voor de honorering der poliklinische hulp is derhalve in het ontwerp afgev,,"eken van een zuiver verrichtingsstelsel en wordt hier een honorering per verrichtingseenheid (maandkaart) voorgesteld. In dit stelsel omvat het voor de maandkaarten bepaalde bedrag de honorering van de spreekuur- en polikliniekconsulten en alle normale poliklinische verrichtingen gedurende een maand. Dit systeem is voor de poliklinische hulp als het meest bruikbare gekozen, aangezien afzonderlijke honorering van alle poliklinische verrichtingen een grote administratieve rompslomp voor artsen en fondsen meebrengt, terwijl een enigszins afdoende centrale hier practisch niet uitvoerbaar is. Het stelsel van maandkaarten met een begrensd aantal te honoreren herhalingskaarten geeft de minste administratieve overlast, terwijl het gemakkelijk te controleren is en weinig mogelijkheid openlaat voor polypragmasie. De van enkele zijden geopperde suggestie om driemaandkaarten in te voeren, is niet overgenomen, aangezien het een groot voordeel werd geacht. dat met de maandkaart een zo kort mogelijke binding van de patient aan de specialist wordt verkregen. Een honorering per verrichting zal mogelijk de voorkeur verdienen in enkele streken met een ver uiteenwonende plattelandsbevolking, waar de bijzondere werkomstandigheden meebrengen, dat het maandkaartenstelsel de
110
hovengenocmde vonrcielcn luist. Voor dergelijke gebiedcn zal kunncn worden voorgestcld een eventueel hestaand \'elTichting~stelscl tc handha\·en. Op (Ie gehouden districtsvergaderingen bleek de mcerderhcid der aanwezigen zich wel 111et het maandkaartellsysteem te kunnen \erenigen. dnch wcrden vele hezwaren ontmoet bij de concrete uitwerking. In de eerste plaats worden vele moeilijkheden ondervonden hij de vaststelling vau de hedragcn der maandkaarten voor de \'erschilll'llde specialismen. Hierbij moet rekening gehouden \\'orden met l'en aantal factoren. die voor ecn deel van verschilll'llde betekenis zijn voor de onderscheiden specialismen. waarvan wij kunnen noemen de tijd gcmiddd(l besteed aan nieuwe patiellten. de frequentie waarmede de bezoeken ill een Ilmand worden herhaald. de aard en omvang van de poliklinische verrichtingen, de kosten van apparatutlr. kosten \'ClOr hulpkrachten. huur van poliklinieklokalell. Iaboratoriu1l1onderzoekingen e.d. Hoewel zoveel mogelijk met deze facturen werd rekening gehouden, blijkt uit deze opsomming wel, dat hierin gL'ell absolute maatstaf kan worelen gevollden voor een zuivere onderlinge waarrlerillg der maandkaarten yoor cle verschillencle specialismen. Dit spreekt te meer, waar zelfs beoefenaars van eenzelfde specialisme aanmerkelijk kunnen Yer~chillen in behandelingsmethode. ~nelheid van werken. gebruik van apparatuur e.d. l~eke:Jing houclende met op verschillende plaatsen gebruikte maandkaarten, met hetgeen op cle districtsvergaderingen in de unt\'angen schriftelijke adviezen naar voren kwam. meent het Bestuur in de voorgestelde beclragen tot een be\Tedigende waanlering der kaarten te zijn gekomen. Een tweede \Taag die moest worden bezien was cleze, of per :;pecialisllle eenzelfde bedrag per kaart voor het gehele land kon worclen vastgesteld, of dat dc prestaties IJlT verwijzing yoor eenzelfde specialisme in verschillende plaatsen dusdanig uiteenlopen, dat de bedragen der maandkaarten per specialisme ook plaatselijk zouden moetelI worclen gedi fferentieerd 0m onhillijkheden te vermijden. In dit verband dient hier even r~e\Vezen te worden op de betekenis van cic \'erwijzingsfrequentie voor de specialistenhonorering. Aangezien rechbtreekse raadpleging van de specialist door de ziekellfondslcden niet is toege~taan. wordt het aantal patienten. dat Y,lOr specialistische hulp in aanmerking komt. en dus het aantal cloor cic specialist te b'eren prestaties. bepaahl cloor cle huisarts. die de patienten llaar de ~pecialist hedt te \·erwijzen. Bij een honorering per prestatie zal bij een toeneming in de verwijzingsfrequentie, die in het potsysteelll de kortingen op de declaraties w'll11eerclert, de specialistische hulp in heginsel dus duurder llloeten worden. lloewel men zou verwachten. dat de ll1orl)iditeit in hoofdzaak bepalend zou zijn voor de frequentie der verwijzingen. hlijkt deze mede van tal van andere factoren afhankelijk te zijn. die maken, clat plaatselijk zeer grote verschillen hierin worrlcn aangetroffen. Overbelasting van cic huisartsen. gemakkelijke be:'ci;';1Jaar!Jeid van spec:a::stische :'1U;P. ~rotere v:-aag va:1 ziekenfOlldskclcn naar specialistische hulp, enz. kunnen ten gevolge heblJcn. clat in hepaalde plaatsen een helangrijk groter percentage der ziekenfondsleclen wordt verwezen dan elders. Indien ....·ordt aang~nomell. clat in het genoemde geval een grokr aantal lichten.. gevallen wordt \·erwezell. clie in andere centra onder behandeling van cic huisaJ1s- blijven. zouden voor deze centra cic maandkaarten lager kunnen worden gehonoreerd, omdat hiervoor in \'ele gevallen minder belangrijk specialistisch \\'erk Z011 behocn:n te worden gepresteerd. 1- Iiertegcno\'('r werd uit (ie (,l1ke1e plaatsen met een hoge vcrwijzingsfactor aallgc\·oerd. dat ill cic praktijk ;ddaar geen~zins de ervaring wordt opgedaan, dat er op enige schaal onnodig wordt VlT\\-ezen. dat er dus geen reden is de maandkaart hier lager te honoreren en dat de geringe venYijzingsfrequentie in andere centra cr alleen op duidt. dat de ziekcn fondsledCll aldaar niet steeds de nodige specialistische hulp deelachtig wordt. Het Bestunr heeft teil slotte geen differentiatie \'(xJrgestelcl; in de eersll' plaah zijn slechts uit ('nkcle centra bruikbare gege\'ens O\'er de yerwlJZ1I1gs-
111
{requentie, zodat een differentiatie op grond van dit gegevl'll thans practisch niet uitvoerbaar is, anderzijds is te verwachten, dat de in te stellen verwijzingsarbitragecommissies cIe te hoge verwijzingen zullen drukken, tenvijl de verwijzingen in de provinciale centra met de gemakkelijker vervoersmogelijkheden zullen vermeerderen en er dus een zekere nivellering zal optreden. Overigens zal moeten worden afgewacht of de voorgestekIe unifonlle lIIaandkaàrten inderdaad in de praktijk tot grote onbillijkheden leiden en zal in dat geval het probleem nog eens moekn worden bezien, waarbij dan over uniforme gegevens over de venvijzingsfrequentie zal worden beschikt op grond waarvan een heter inzicht in deze quaestie zal zijn verkregen. In het voorgestelde systeem moet gewaakt wonlen tegen een ongemotiveerde upvoering der herhalingen dmr specialisten. welke uiterst moeilijk te controleren zon Zl]n. Om daarin te voorzien zal bepaald moeten worden hoeveel .herhalingen gemiddeld per specialisme per primaire maandkaart per kwartaal zijn geschied, terwijl de door een specialist ingediende herhalingskaarten, voor 'zover zij deze herhalingsfactor te boven gaan, niet gehonoreerd zullen worden. In het bovenstaande werd getracht ter bevordering van een vlotte hehandeling op de algemene vergadering een beschouwing te geven van enkele algemene gezichtspunten, welke bij de samenstelling van de honoreringsregeling tot richtsnoer hebben gediend. Het leek het Bestuur in het belang van de komende onderhandelingen met de fondsen minder gewenst om de afzonderlijke tarieven en de verschillende meningen, die daaromtrent in eigen kring reeds naar voren zijn gekomen, in het openbaar te bespreken, voordat deze in de vergadering zijn behandeld. 'Wel zal uit het voorgaande en uit de bevindingen van de districtsvertegenwoordigers op de gehouden vergadering duidelijk zijn geworden, dat de bestaande verhoudingen en regelingen zo uiteenlopen, dat elke uitwerking van een honoreringsregeling bezwaren zal ontmoeten. De practische verwerkelijking van een dergelijke regeling zal dan ook niet mogelijk blijken, indien niet de bereidheid zou bestaan, daar waar nodig, persoonlijke en plaatselijke wensen, die dikwijls met elkaar in strijd zijn, te doen wijken ten behoeve van een redelijke algemene regeling, waarvan het grote belang, gelijk op de districtsvergaderingen wel duidelijk is gebleken. algemeen wordt ingezien. Het was nodig, dat op bepaalde punten een keuze moest worden gedaan uit 'verschillende opvattingen, terwijl elders een oplossing kon worden gevonden, die aan verschillende wensen tegemoet komt. Toch zal het onvermijdelijk zijn, dat de ontworpen regeling in de praktijk nog vele hiaten en fouten zal blijken te bevatten en zal dus bij de te sluiten overeenkomst moeten worden bepaald, dat hierin in onderling overleg door incidentele aanvullingen en \'erbeteringen moet kunnen worden voorzien. Het ligt in het voornemen om, indien wij met cIe wederpartij over de algemene regeling overeenstemming 1lcreiken, deze voorlopig voor een jaar aan te gàan; na een jaar zal dan de gehele regeling nog eens op de helling moeten komen voor een algemene herziening aan de hand van in de praktijk gebleken bezwaren. Er komt nog dit bij, dat noch de specialisten, noch de fondsen over voldoende gegevens beschikken omtrent de frequentie der verschillende verrichtingen, welke nodig zouden zijn om de financiële consequenties van een in te voeren verrichtingsstelsel enigszins nauwkeurig te schatten, zodat ook de fondsen het vermoedelijk slechts als experiment voor betrekkelijk korte tijd zullen. willen aanvaarden om het daarna aan de hand van de in deze periode opgedane ervaringen en verzamelde gegevens te herzien. Bij de komende onderhandelingen staan wij tegenover enkele vertegenwoordigers van alle centraal georganiseerde ziekenfondsorganisaties en is het nodig,
112
l!at uok de specialistenvertegenwooreligers een hechte, niet in zich zelf verdeelde IJrganisatie achter zich weten. De vroegere toestand, rht tussen plaatselijke fondsen ,'11 specialistell O\'lTeellkoll1stcll werden gesloten. lJehourt tot het "erlerlen en ook de lü)llll'nc1e zieken fIInds\\'l:t zal co]] ('ei ie\T 011 ( krhanclc Iingcll lloodzake1 ijk maken. Dit maakt het nudig. dat de cellheid in de :\ laatschappij ell O1l7.e \.ereniging in elk geval bewaard moet blijven, ollk al wu er ergens tijdelijk enig direct vI~)n1eel zijn te behalen door zich afzijdig te houden. Het feit. dat wij ons thalls in onze Vereniging in zo grote mate hebben bezig te houden met de regeling van onzc verhouding met de ziekenfondsen, welke inderdaad van zeer groot helang is, mag 11IlS niet uit het oog doen verliezen', dat het lidmaatschap van de .:\laatschappij toch van veel ruimer betekenis is en heel wat meer Olm'at dan uitsluitend honoreringsregelingen. De verwachting mag worden uitgesproken, dat bij alle mogelijk verschil in l)pvatting' over tariefkwesties, de afgevaardigden ter algemcne vergadering zullen \wnlcn gedragen door het besef. dat uitsluitend het overleg binnen onze organisatie tot een bevredigend resultaat zal kunnen voeren en dat uitsluitend bij behoud \'an de eenheid met voldoende kracht aan de verwezenlijking daarvan zal kunnen I\'oroen gewerkt. Xamens het Bestutlr der L.S.\".,
J.
T_EOl'Of.l> SrDIEXs. '·oor:::Îffcr.
Van de Centtriéllie lBe§ttulFen der lLlHLV. en JLS,.V.. I~ESLUITE~
TXZAKE TAI<.TEVE~ OX(;EV:\LLE:\\vET 1921 E:\ TUT)JBOl;\\'O:\(; 1>~V:\ I J .EXWET Il)22 (R.\".B.-Ti\THEF J93i). Ol~ Zaterdag 10 .r anuari llJ48 werd een gccombincerde vergarlering gehoudcll \an de Centrale Besturen vall de L.H.\". en IOoS.V.
H ilTO]l wen 1 het navolgende besloten: r. .\all het H.H. zal won]ell aangelxxlcn het ontwerp, samengesteld doo;"
De Voorzitter der L.S.V. De Voorzitter der L.H.V,
113
DE IIOXOl{ERl:\G
DEI~
SPECIALlSTI~:\
DOOR DE ï.:TEI"':E:\-
FONDSEN.
TII zijn uiteenzetting van het als titel vermelde onderwerp heeft de voorzitter van de L.S. V. de conclusies van het Centraal Bestuur uitHlerig en overzichtelijk samengevat en toegelicht, waarbij hij er 0Jl gewezen heeft, dat zij het resulta
worden nwt (1e landelijk georgani~eérde ziekellfond~ell onder de au~plclen yan het Staatstoezicht door Yertegcnwoonliger~ van de ~Jlecia1i~ten en met name van hun landelijke organisatie. Overigel~s ku: :11el] geel] e:1ke 1 stcek!loudenc! argu:ne:lt aa:1Voerell tegen landelijke onderhanddingen, l)(~halve dan de eventuele mogelijkheid van tijdelijke plaatselijke financiële yoordelen voor enkele ~peciali~ten en dit argument kan men toch bezwaarlijk als zodanig noemen, waar de artsen anderzijd~ zozeer de nadruk gelegd hebben OJl hun inzicht. dat gezondere toestandcn op ziekenfondsge!Jiec1. waarbij lJetere voorwaarden yoor een juiste beoefening van het geneeskundig beroep yerkregen worden, van zoveel meer belang geacht worden dan de verbetering yan hun geldelijke beloning. Wanneer dus landelijk onderhandelen in het huidig tijdsgewricht onafwijshaar is, omdat alle partijen van mening zijn. dat hierdoor betere verhoudingen op ziekenfondsgebiecl kunnen worden nagestreefd en derhalve niet anders wensen. moet het duidelijk zijn, dat bij dergelijke onderhandelingen cIe beste resultaten hereikt kunnen worden, wanneer de onderhandelaars weten. dat de artsen achter hen staall. Wanneer de houding van de artsen de opvatting zou wettigen, dat de onderhanddaars, C.C]. de heroepsorganisatie, niet de collectiviteit van de artsen vertegenwoordigen, kan dit niet ancler~ dan een nadelige im]oed hebben op het hereiken van hevredigende toestanden. Er zijn afgevaardigden, die in gemoede beweerd hebben, dat het Centraal Bestuur yan de L.S.V. beter deed, om zich niet met tarieven en honoreringsvraagstukken in te laten, omdat zij de vroegere gang van zaken met plaatselijke onderhandelingen verkiezen. M.i. houden deze afgevaardigden onvoldoende rekening met het feit, dat zich belangrijke wijzigingcn in hct maatschappelijk bestel hehben voltrokken. 1\' u eenmaal landelijk onclerhandeld moet worden, (1ieuen partijen ook door lanclelijke organen vertegenwoordigd te worden. De :\ed. Maatschappij tot Bevorèering der Geneeskunst heeft c:aarvoor, krachtens bes~L1:t van de A!gemene Vergadering, de Vereniging voor Maatschappelijke Belangen aangewezen en de onderafdelingen van deze Vereniging hebben daarvoor hun hesturen gekozen, die representatief zijn voor hun groep, terwijl in deze besturen het gehele land zoveel mogelijk ycrtegenwoordigd is. Het zijn dus deze besturen, die de overigens niet benijdenswaardige taak hehhen dit uitzonderlijk moeilijke vraagstuk tot een oplossing te hrengen en zolang zij het vertrouwen van de ledeu hebhen, mogen zij aanspraak maken op hun steun en medewerking. \Vanneer hlijkt, dat zij dit vertrouwen niet meer hezitten, clan zullen zij gaarne de cousequentie daaruit trekken en deze taak overgeven aan anderen, want al is het meer eeu eer dan een genoegen om tot deze functie geroepen te zijn, een schande is het zeker niet. wanneer zij niet hebben kunnen slagen cle zo uiteenlopende meningen ()\'er dit onderwerp in cen voorstel te coördineren. 1n dit verhand moge er op gewezen worden, dat de leden van hct Centraal Bcstuur zich grote offers aan tijd en energic hebben moctcn ;;'etroosten om te komeu tot de conceptie vau de voorstellen, welke zij te goedcr trouwen naar hestc weten menen te mogen aanhevclen als de minst onbevredigende regeling, welke zeker voor verbetering vatbaar is, wanncer over de ervaring van een jaar beschikt wordt. Ik meen een ernstig beroep te mogen doen op de leden, dat zij met begrip voor de moeilijkheden, op de vergadering zich de nodige zelfheperking zullen opleggen. De meesten aanvaarden wel landelijke onderhandelingen, maar sonmligen wensen daarbij regionale differentiatie. Ook ik ben aanvankelijk van mening geweest, dat een dergelijke differentiatie als overgangsmaatregel onontkomelijk was, doch het is mij gehlek('J1, dat de hedendaagse maatschappelijke verhoudingen dit onmogelijk maken. 1s het niet aannemelijk. dat een instituut als de Prijsbeheersing, dat uiteiJ1(:e~ijk Zijll gocdkeu:-ing aan de uvereengekomen tarieven moet hechten, cr nooit in zal toestemtllCl1, dat eenzelfde "errichting op verschillende
115
plaatsen in ons land op verschillende wijze gehonoreenl wordt? Het ligt toch voo'de hand. dat het laagste tarid aall alk sJlecialistell zou worden opgelegd. omdat het niet mogelijk zal zijn om verschillen oJl zakelijke argumenten aannemelijk te maken. . Doch zelf" indien liet mogelijk zou zijn om crgen,; plaabelijke voordelen t(' bedingen. dan nog zou dit niet meer dan een epl1l'meer succes betekenen, omdat <Jok de ziekenfondsen en het Staatstoezicht vall hUil kant streven naar ordenin(' - het~'een O\Trigens te loven valt - en omdat cerst~'enocll1dc door hun l11achti:>~ " landelijke organisaties zullen bereiken, dat alle hestaande verschillen uiteindelijk zullen verdwijnen. waarhij groot gevaar Lcstaat. dat de honoraria op het laagste peil genivelleerd zullen worden. De ziekellfondsen kunnen toch immers niet gedogen. dat het ene fonds meer voor specialistische hulp zal moeten betalen (lall het andere in dezelfde plaats, noch dat een fonds op wrschillende plaatsen verschillende honoraria zal moeten betalen. Het moet toch aan ieder duidelijk zijn. die zich van de huidige maatschappelijke verhoudingen rekenschap geeft, dat de ontwikkeling van het ziekenfondswezeIl geen plaats meer laat voor toestanden, zoals wij die vroeger gekend hebben en die tot de tegenwoordige chaos aanleiding hebben gegeven en dat het belang vall de artsenstand het noodzake1ijk maakt, dat men ziéh aan de veranderde verhoudingen aanpast. De tegenwoordige tijd staat nu eetU11aal in het teken van "landelijke organisaties" en van "collectieve overeenkomsten" en de tijd kan men niet zonder gevaar voor zichzelf terugzetten. Men dient er zich zelfs op voor te bereiden, dat de nieuwe ziekenfondswetgeving uitgaat van dergelijke beginselen en de consequenties er van vastlegt. . De vraag is thans dus niet meer, welk tot dusver gevolgd systeem plaatselijk het best voldeed, maar de vraag. waarom het thans gaat, is welk systeem landelijk het minst onbevredigend lijki. Ten slotte zijn er enkele specialisten, c.q. afdelingen of districten, die zeer gauw geneigd zijn te dreigen met uittreden uit het Maatschappij-verband, wanneer meerderheidsbesluiten niet in hun geest uitvalJen. Zeker strookt deze houding niet met de opvattingen van een democratische samenleving, welke naast de vrije meningsuiting het beginsel huldigt, dat de minderheid zich naar de meerderheid richt; alleen in een totalitair bestel is het mogelijk, dat een minderheid haar wil oplegt aan een meerderheid. En wat bereiken deze specialisten met hun uittreden uit de Maatschappij? :Moeilijkheden voor zich zelf, want als enkelingen zullen zij toch onderworpen worden aan de regeling, welke door de meerderheid àan"aard wordt, tenzij zij ophouden ziekenfondsleden te behandelen, hetgeen niet gemakkelijk is, wanneer 80 % van de bevolking ziekenfondslid is. Het is immer~ niet aannemelijk, dat het Staatstoezicht en de ziekenfondsen voor enkele personen of groepen afzonderlijke regelingen zullen aanvaarden en zeker zal de Prijsbeheersing hiermede niet accoord gaan, die ten slotte over machtsmiddelen bes~hikt. \vaarvan men veel last kan ondervinden. Het is een miskenning van de huidige verhoudingen, wanneer men meent op deze wijze iets te kunnen bereiken ten eigen voordeel. \Vel bereikt men er door, dat de positie van de atisenstand aJ:; geheel wordt verz\vakt, omdat die aan goodwill inboet en daarmede benadeelt men zichzelf ten slotte ook. Het meest bclangrijkis dit verschijnsel echter, omdat het bewijst, dat men het begrip verloren heeft voor het belang van de beroepsorganisatie, welke toch zeker meer is dan een tarievencommissie. Wanneer men artikel I van de Statuten en van het Huishoudelijk Reglement raadpleegt, zal men zien, dat de belangensfeer van de Maatschappij zich over zeer veel onderwerpen uitstrekt en dat alleen punt k de belangen van de geneeskundigen noemt en daarvan zijn de honorariumtarieven nog maar een klein onderdeel. Wanneer de Maatschappij haar waarde voor de artsen verliest, betekent dit de ondergang van het vrije beroep, dat immers in zijn organisatie de beschenning ~
~
~
116
Illud vindelI n~ 11- dl' idede ('n ethi~cl1l' I\"aardl'n ~II vuur het huugllUuden l,lIJ de gedragsregelen van dc~em·e~kl1ndjgl'lI. Dit i-; dl' 1Jl'lani.;rijke taak van de bl'roepsorgalli~atil' VI)IJr IIe )ll'ul'Îenan:11 va) I l'Cn \Tij ber< Il·p. \ \ -aar uveral in de wereld op Yl'r-;cl1il1('ndl' g('llil'lim \;II~ het 1l1a;lbchal'Pe1ijk lcll'1l e('l1 -;trell'n valt waar k lIelllell Olll de art-;en a1-; 1I-,'rk11('lIH'r-; te I.iell. i, het jl1i-;t 1Il! \'an 1.0 groo: belang, dat Ik ar(-;en~talld soiidair bliji! en zich 1'1'II-;gezind La.\". deze \'l~)rtlaanb!l' waarden van het officium nohik. achter zijll hITOI'P~')r:';2.nisatje schaart (jill stelling te nemell te~',en dit streven. Ouk in utb land i-; het !.;enlJell1de gn'aar niet denkher.1dig ('JJ l1L't'Ît zich tnJllII"cns re('rb gl'J1lalliie-;tel'nl. u.a. hij de IJnderh:l1Idc1ingen in de Ziekenfondsall\-ie-;conllni-;-;ie. Voural in Ik:~,' tijd. waarin be-;li,;t wordt over principiële naagstukken het ziekenfund,;wezm betrdfcnde. is het van het grootste ix~lang, dat meningsverschillen over tarievenkwc,;tic,; niet op de spits gedreven worden. Latm wij ook hierin een waardige howJing betrachten, en sine ira et -;mdio. til: onderwerpelijke aangek'!.;enheid hehanrlelrtl. "'-Gravenhage. 29 Januari 1948.
\'. D. YIA:>;J)ELE.
VAN DE OVERlH[]E][][) [)EVII~ZI~~
VOOR ZWITSERLAND.
1\ u er voor het eerste kwartaal r948 in ruin1l're mate deviezen voor een I'erblijf in Zwitserland ter heschikking komen, i:-; het mogelijk geworden ook ten behoeve van de volksgezondheid iets meer te besteden dan voorheen. Het blij ft echter nodig hierop een zekere contróle uit te oefenen, wijl hetgeen gevraagd wordt voor herstel van gezondheid r1wrgaan-; zeer ver uitgaat boven het toegestane bedrag voor toerisme. Aal1\Tagen mor toewijzing van deviezen aan zieken en herstellenden dienen daarom, evenals voorheen. minstens 2 weken voor de mogelijke datum van vertrek ingezonden te worden aan de afdeling V olksgezonr1heid van het Ministerie van Sociale Zaken, Zeestraat ï3. Den Haag. Snelle afdoening wordt bevordenI, indien men zich houdt aan de volgende regels: ]. Bijvoegen in gesloten couvert met oJlschrift: ..Alleen bestemd VOiJr de (;eneeskundig Hoofdinspecteur van lil' Volksgezondheid": een geneeskundige Illerledeling aangaande de zieke of herstellende. 2. Deze mededeling kan kort zijn, wanneer het betreft lijders aan tubcrwlose en aandoeningen der ademhalingsorganen. Bij tuberculose is nodig de vermelding actieve aandoening van meer of mindere uitgebreidheid van enig orgaan. Bij asthma of bronchitis een korte aanduiding van de toestand. In heide groepen i-; het nodig in dit schrijven te doen uitkomen. (lat de rapporterende specialist met ,Ie uitzending accoord gaat. 3. Voor andere ziekten en voor reconvale-;centie blij ft een gedctail\eerd geneeskundig verslaK nodig, waarin tevens venneJcl wordt, om welke reden de betrokkene naar Zwitserland wordt gezonclen. Indien specialistische behandeling heeft plaats gehad. dient het verslag door de specialist te worden opgemaakt. Jn gevallen, waarin uit de aard (ler zaak de gehele hchandeling in handen van de huisarts hlijft, dient deze een gemotiveerd geneeskundig rapport in te zenden_
De r;eneeskllndig Hoof<1inspectl'tl1' van de Volksgezondheid. Dr. C. BA:\!\IXG. 117
J[N][)Il§CHIE AANG:lEJLJEGENJHLlEDJEN MEDISCHE COORDIXATIE H.A.\l). De Redactie ontving een hrief van de morzitten'an de ::\Iedische Coi)rdinatie Haac1 te Batavia, welke met hij lage hieronder wordt afgedrukt. Batavia,
20
Decemher 194ï.
Aan de Redactie 'van Medisch Contact. Ik heb de eer C" hierbij aan te bieden een nota van H.D.V.G., welke hij op mijn verzoek opmaakte naar aanleiding van het gepub~iceerde in Medisch Contact van 26 November 194ï,::\'o. 39. Zooals U zult zien, zijn er twee kleine afwijkingen van het gepubliceerde, hetgeen wel dienstig is te vermelden in een volgend nummer van Uw orgaan. De ervaring heeft immers geleerd, clat de uiterste nauwkeurigheid geboden is wat betreft cle financieele voorwaarden. Is er een verschil, hoe klein ook, tusschen de toezeggingen in Nederland en de definitieve salarieering hier, dan blijkt telkens weer hoezeer men hierover - niet ten onrechte overigens'- ontstemd raakt. De Voorzitter van den Medischen Coördinatie Raad, Prof. Dr. P. M. VAN WULFF1'EN PALTIIE.
NOTA
Aan dm Voor:::itter te Batavia.
~'aJl
de Medische Coördinatie Raad
Naar aanleiding van het mij toegezonden exemplaar van het Meel. Contact van 26 ::\ ovember 1947, No. 39, waarin zijn opgenomen "de financiëie voorwaarden vcrbonden aan de uitzending van artscn naar Indië" moge ik het volgende opmerken. Behoudens de hieronrler vermelde afwijkingen, zijn de bovenbedoelde voorwaarden geheel in overeenstemming met de hier te lande toegepaste regelen en voorschri ften. Slechts op de volgende punten wordt van de onderwerpelijke voorwaarden afgeweken: (/. de duurtetoeslag regeling vermeld op blz. 659 sub Ie, is bij besluit van den Lt.-G.G. van 24 October 194ï, No. 8, vervangen door een "Regionale duurteen gezinstoelageregeling", welke met ingang van I December 1947 in werking is getreden. Op grond van deze regeling is b.v. voor Batavia cle in de voorwa.o1.rden vermelde duurtetoeslag gelijk gebleven, terwijl voor andere plaatsen cle tot nu toe geldende toeslagen enigszins zijn verlaagd of - in slechts enkele gevallen - verhoogd;
b. het vemlelde op blz. 659 sub 3e voor wat betreft het in mindering brengen van inkomsten uit particuliere praktijk op de toelage wegens gemis van particuliere praktijk, is niet juist. De gedragslijn, die thans wordt gevolgd is, dat indien aan een arts wordt toegestaan naast zijn taak als Gouvemementsarts, particuliere praktijk uit te oefenen, de boven bedoelde toelage als regel geheel vervalt. Slechts bij specialisten werd als voorlopige regeling in een dergelijk geval de t.oelage teruggebracht tot f 100.- 's maands, zijnde het versch;1 tussen de toelage van een arts ael f 300.- en die van een specialist ad
118
f -+00.-. Eell
n:gc1ing Dm ook voor ~[Jc(iali~tl:n. aan wie het uitoefenen van ]1articulien~ praktijk wordt toege~taan (Je toelage geheel in te trekken, is in
H)orl1crci(ling. lIet wnJ. Iluofd vall de ])ielbl
O.
VEE:\BAAS.
Ter inlichtillg yan onze Xeclerlanc1se lezers gevell wij de vlllgende toelichting ,an collega PLA~TEYDT omtrent het wezen van de :'feclische Coördinatie Raad: De Medische Coördinatie H.aad te Bata\;a is een regeringsinstantie, die direct
\anusc
:vT. c. C'. .
F.
\\'U!AI·T,
Serre! aris-I )l:n11i n~n H'('~ler.
Onlangs werden wij door het Bureau ,",lil de ~ederlan
119
Omdat wij wetm. dat er zo ontzettend geleden \\"lJr(lt en IJllZe dokter:-dringend om medicamenten ycrlegcn zitten. wil :-;imavi dit jaar !Jroberen in alle \'eucrlalJ(be gemeenten een il1Z
Simavi-actie te organisercu?
Naar Indië gaan kunnen maar enkelen! Met Simavi cIc schouders onder het werk hier te lande zetten kunnen allen! Daarvoor wordt a]]een wat geld cn tijd gevraagd. E.n het zou, clunkt mij, OllZe Nederlandse medici niet tot oneer strckken. indien :::lj' allelI, als één man. besloten. 0\11 het tot hun "heroepseer" - - om met Or. BENSF. te spreken - te rekenen, overal in den lande het humanitaire werk van Simavi te steunen en te propageren. Laat Simat'i cell :::aak <'all OI1:::C Ned('rlalldst' lIledici 7l'ordclI! 7.011 dat nipt kunnen? Ik houd mij ,'an U\\· hartelijke heJangsteIJing overtuigd! H oogachtl'Ild.
D. Direc~eur
Haarlem. 2.+ Januari 1948. 120
S.\.-\THOF.
Sitllavi-kalltoor.
IFJE[I[][ULlE~rON I1 ET 1'1 YB fscr ET DFI.:. :\RT5EX. (Overgenolllen \liL "The Tilll('~" van 8 Januari 19-1-8).
Tegen het einde van de nlaand zaf de ,.British :\ledical A~s()ciation" een 'ichriftelijke stemming houden, waarin iedere arts gevraagd zal worden vóór of teg'cn dienst onder de :0J ationale Gczondheidsdienst \Vct te stcmmen. JT eden komt een speciale vertegenwoordigende verg;adering bijeen om dit plebisciet te ontwerpel1. De atlllospheer, waarin zij bijeenkomt, is geladeu met scherpheid en hieraan is 110ch de regering, I1(xh de B.M.A. onschuldig. Hun naar voren komende verschillen bestaan, in het kort samengevat, uit drie voomaamste moeilijkheden en één onduidelijkheid. Dit laatste betreft het effect \'an de wet oJl bestaande associatie-overeenkomsten tussen algemeen practiserende geneesheren. waarbij hoge wettelijke autoriteiten verschil van mening hebben of in twijfel verkeren. De heer HEVAN is bereid het parlement om een amendement te vragen. indien en wanneer het gerecht beslist, dat zijn interpretatie verkeerd is. TIet zou veel beter zijn 11(ler de medici \veg te nemen. Al" de regerin,~ bereid is de artsen in deze zaak tegenlUet te komelI, dali zou (:e R·M.A. vers:a:lóg C:OC:l 11aar ca:n;1ag:1e om I:C ve::koOiJ vall ;l::aktijkcl1 hi !1Iwn de nieu\'oic dienst ((' belJOnclen op te geven. Het puhEek is in de eerste pl
lBOlEKlBlE§PRlEKING H\,(;lENE ET dOtlr
IkA..
TF~CHNOLOGIE SANITAlJ~E
LYTEXIIOEF, .. Edvinco".
DU T1<.\V1\I1..
Brus:'iel. ll.4ï.
Het hier aangekondigde boek\\"~rk van 500 hladzijden vormt het eerste del van een Yij fclclig han
122
Z][lEKlENlFOND§WlEZlEN
Om l)(:grip"verwaiTing te vUIJrkOllll:1l \\·i! ik iJegilllll'n last te "tellen, dat l'1" twee groepen van renlsy"kllll'n 1Jest
123
ziet, dat met zijn gelden (alle ziekenfondsen worelen toch gesubsidieerd) spaar potjes worden gevormd? Zouden echter ook hier de kinderen niet betrokken worden in het systeem dan zOU het eveneens veel aan waarde verliezen. Een systeem met werkelijke no-claim clausule - dus reductie der premie wanneer de verzekerde na eenigen tijd hlijkt een goed risico te zijn - zou al dezi bezwaren ondervangen, maar er tegen zou zijn, dat het ziekenfonds nog mee subsidie zou noodig hebben. Het zou aantrekkelijker zijn voor de goede ri3!co's, maar minder effectie ten opzichte van het tegengaan van lichtvaardig inroepen van medische hulp wanneer het voordeel voor het goede risico slechts in de verminderde contributi( zou bestaan. Voor den arts en apotheker brengt het ten minste geen extra admini stratieve werkzaamheden mede. Terwijl beide systemen, behalve in den laatstgenoemden voml, naar mijl inzicht dus verzekering-technisch onaanvaardbaar zijn, is de ticket moderatetIl bovendien nog ethisch te verwerpen, omdat het geen rekening houdt met de ongelijke financieele draagkracht der verzekerden; voor het groote behoeftige gezir beteekent deze belasting meer dan voor den alleenstaanden welgestelden vrijgezel De werkelijk zieken, de domme, neurotische en angstige menschen worden er ever sterk door getroffen als de profiteurs en de menschcn, die de moeite niet willer nemen eenig eigen initiatief te ontplooien; al bestaan er systemen, die deze onrechtvaardigheden trachten te ondervangen door allerlei verzachtende bepalingen, dan nog is het niet mogelijk deze alleen ten goede te doen komen aan hen, wien het toekomt. En medisch is de ticket af te keuren, omdat wij niet het oordeel van den patient over de noodzakelijkheid van het inroepen van medische hulp door financieele overwegingen mogen bemoeilijken Beide systemen brengen voor den arts administratief werk mede. Om de medewerking der artsen en apothekers te verkrijgen, acht BLANKSMA het daarom noodzakelijk hun belang aan het incasseeren der tickets resp. coupons te verbinden. Hiervoor is een honoreering per verrichting noodig, maar daar dit de polypragmatie in de hand zou werken, wil hij dat belang weer verkleinen door een gedeeltelijk abonnementssysteem te handhaven en bovendien het Amsterdamsche stelsel. welbekend in zijn toepassing op de verstrekkingen, ook toepassen op onze verrichtingen. Van de consequenties, die eventueele invoering van een remsysteem voor ons mee zal brengen, staat voorloopig alleen deze vermeerdering onzer administratie vast; zeer waarschijnlijk is ook, dat elk remsysteem zich tegen ons zal keeren, wanneer wij door het "zoolang aankijken" van den patient, tot dat hij "den nacht niet durft in te gaan" des avonds laat een boodschap zullen ontvangen of verwaarloosde aandoeningen een langere behandeling zullen vereischen. Wat het effect zal zijn op de beoogde vermindering van het onnoodig gebruik maken van medische hulp en of dit effect zal opwegen tegen de vermeerderde administratieve beslanuneringen en tegen een mogelijke inkomstenvennindering, kan niemand zeggen. Maar ik meende toch tot het schrijven van dit artikel over te moeten gaan na lezing van de toelichting op punt V van den beschrijvingsbrief voor de Algemeene Vergadering, waarin de afdeeling Apeldoorn en Omstreken aandringt op een remsysteem en omdat ik meen, dat op doelmatiger en meer aan de Neder· landsche toestanden aangepaste wijze voldaan kan worden aan den gerechtvaardigden wensch der artsen om minderwaardig en onnoodig werk van hen af te wentelen. Hilversum, 23 Januari 1948.
124
