OBAMA S HEALTH REFORM: Perubahan (baru?) dan Pelajaran bagi Indonesia

OBAMA’S HEALTH REFORM:  Perubahan (baru ?) dan Pelajaran bagi Indonesia Oleh Ede Surya Darmawan, FKMUI  Disajikan dalam Seri Diskusi Kesehatan:   Bedah Konsep Health Care Reform Obama: Pelajaran Buat Indonesia.  Diselenggarakan oleh FKMUI bertempat di Gedung YTKI, 29 Januari 2009  Pengantar  Kehadiran  Obama  merupakan  fenoma  menarik  yang  menyedot  perhatian  berbagai  kalangan.  Sebagai  President  Amerika  berkulit  hitam  pertama  Obama  tampil  dengan  menawarkan  perubahan  “Change  we  can  believe  in”.  Tema  kampanye  Obama  semasa  pencalonan  mulai  dari  konvensi  memperebutkan  kandidat  di  Partai  Demokrat  hingga  pencalonannya  sebagai  Presiden  adalah  perubahan  menuju  perbaikan.  Tak  terkeculai  untuk  sector  kesehatan,  Obama  memperkenalkan  Obama’s  Health  Reform  yang  kemudian  menjadi  Obama‐Bidden’s  Health  Reform  setelah  keduanya  resmi  mencjadi  kandidat calon presiden dan wakil president.   Penulisan  makalah  ini  banyak  mengutip  platform  reformasi  kesehatan  Obama  yang  berjudul “Obama’s Health Plan” dan secara sengaja dikutip dalam bahasa aslinya untuk  tidak mengurangi tujuan dan menghindari salah interpretasi.  Sebelum membahas lebih jauh tentang konsep reformasi kesehatan yang akan dijalankan  Obama, berikut adalah situasi yang dihadapi oleh Obama sebagai Presiden Amerika yang  baru terpilih:   • Millions of Americans are uninsured or underinsured because of rising medical  costs.   – Nearly 47 million Americans —including 9 million children—lack health  insurance.   – 80% of the uninsured are in working families   • Health care costs are skyrocketing.   – Health insurance premiums have risen 4 times faster than wages in the  past 6 years, and increasing co‐pays and deductibles threaten access to  care.  • Underinvestment in prevention and public health.   – Too many Americans go without high‐value preventive services, such as  cancer screening and immunizations to protect against flu or pneumonia.     Tawaran Reformasi Kesehatan ala Obama  Menghadapi  kenyataan  bahwa  system  kesehatan  di  Amerika  memiliki  persoalan  dalam  sehingga  masih  banyaknya  warga  Amerika  yang  belum  dapat  menikmati  layanan  kesehatan  yang  berstandar  Amerika,  maka  Obama  kemudian  menawarkan  konsep  reformasi kesehatan yang akan memberikan keuntungan pada setiap umumnya keluarga 

1   

Amerinta  berupa  penghematan  biaya  kesehatan  sebesar  US$  2.500  pertahun.  Hal  itu  dilakukan dengan cara sebagai berikut:   • Providing  affordable,  comprehensive  and  portable  health  coverage  for  every  American;  • Modernizing the U.S. health care system to contain spiraling health care costs and  improve the quality of patient care; and  • Promoting  prevention  and  strengthening  public  health,  to  prevent  disease  and  protect against natural and man‐made disasters.     Strategy dan Fokus Upaya Obama  Untuk mewujudkan ketiga tujuan di atas, Obama kemudian mengembangkan 5 strategi  yang  menempatkan  pemanfaatan  teknologi  informasi  untuk  mempercepat  proses,  perbaikan  manajemen  pelayanan  dan  manajemen  klinis,  perbaikan  asuransi  (system  jaminan)  hingga  memberikan  cakupan  asuransi  kesehatna  secara  universal  bagi  warga  Amerika. Selengkapnya 5 strategi reformasi kesehatan ala Obama sebagai berikut:  • Health  IT  investment,  which  will  reduce  unnecessary  spending  in  the  system  that results from preventable errors and inefficient paper billing systems;  • Improving prevention and management of chronic conditions;  • Increasing  insurance  industry  competition  and  reducing  underwriting  costs  and profits, which will reduce insurance overhead;  • Providing  reinsurance  for  catastrophic  coverage,  which  will  reduce  insurance  premiums; and  • Making  health  insurance  universal,  which  will  reduce  spending  on  uncompensated care.     Fokus Upaya Obama  Berdasarkan tujuan dan strategi yang dikembangkan, Obama kemudian melakukan  identifikasi fokus upaya yang akan dilakukan yang kemudian dikelompokkan ke dalam 3  upaya sebagai berikut:  1. Quality, Affordable and Portable Health Coverage For All, yang terdiri atas program:  (1) Establish a new public insurance program, available to Americans who neither  qualify for Medicaid or SCHIP nor have access to insurance through their  employers, as well as to small businesses that want to offer insurance to their  employees;   (2) Create a National Health Insurance Exchange to help Americans and businesses  that want to purchase private health insurance directly;    (3) Require all employers to contribute towards health coverage for their employees  or towards the cost of the public plan ;   (4) Mandate all children have health care coverage;   (5) Expand eligibility for the Medicaid and SCHIP programs; and   (6) Allow flexibility for state health reform plans.    

2   

2. Modernizing The U.S. Health Care System To Lower Costs and Improve Quality:  (1) Offering federal reinsurance to employers to help ensure that unexpected or  catastrophic illnesses do not make health insurance unaffordable or out of reach  for businesses and their employees   (2) Ensuring that patients receive and providers deliver the best possible care;   (3) Adopting state‐of‐the‐art health information technology systems; and   (4) Reforming our market structure to increase competition.     3. Promoting Prevention and Strengthening Public Health  • Protecting and promoting health and wellness in this nation is a shared  responsibility among individuals and families, school systems, employers, the  medical and public health workforce, and federal and state and local  governments.   • Each must do their part, as well as collaborate with one another, to create the  conditions and opportunities that will allow and encourage Americans to adopt  healthy lifestyles.     Menguji Kebaruan Konsep Reformasi Kesehatan ala Barack Obama  Dengan  semboyan  ”Change”,  Obama  sepertinya  selalu  menawarkan  sebuah  konsep  reformasi kesehatan yang baru yang sama sekali berbeda dari konsep‐konsep yang ada  sebelumnya.  Hanya  saja  kalau  ditelusuri  lebih  jauh  ke  belakang  khususnya  kepada para  presiden Amerika yang berasalah dari Partai Demokrat, akan ditemui kemiripan konsep  atau setidaknya bergerak pada nada yang sama.   Bila  dibandingkan  konsep  kesehatan  yang  ditawarkan  oleh  para  presiden  Amerika  dari  kubu Demokrat, semisal Haryy Truman 1945, Jimmy Carter Jr. 1976, Bill Clinton 1993, dan  Obama 2008 maka akan terlihat sebuah pola yang dapat dikatakan baha ini adalah gaya  politisi  Partai  Demokrat  Amerika.  Gambaran  judul‐judul  reformasi  kesehatan  keempat  presiden dimaksud sebagai berikut:  • Harry S. Truman: Special Message to the Congress Recommending a  Comprehensive Health Program, 19 November 1945  • Jimmy Carter, Jr: US Health Reform under Carter 1977  • Bill Clinton: Clinton Health Care Plan of 1993 (Hillary Clinton's Health Care Reform)  and Health Security Act 1993   • Barack Husein Obama: Plan for a Healthy America 2008    Bila melihat situasi yang dihadapi Obama seperti telah ditulis  pada bagian pengantar dan  dibandingkan dengan kondisi yang dihadapi Haryy Truman pada tahun 1945 yang mana  Truman saat itu menghadapi 5 Masalah kesehatan sebagai berikut:  

3   

• • • • •

Lack of doctors, dentists, nurses, and other health professionals in many rural or  otherwise lower‐income areas of the United States  Lack of quality hospitals in rural and lower‐income counties.   Basic problem concerns medical research and professional education.  Problem has to do with the high cost of individual medical care.  Problem has to do with loss of earnings when sickness strikes. Sickness not only  brings doctor bills; it also cuts off income.  

  Untuk  mengatasi  persoalan  itu,  Truman  kemudian  mengajukan  proposal  reformasi  kesehatan ala Truman yang diarahkan untuk:  1. Construction Of Hospitals And Related Facilities  2. Expansion Of Public Health, Maternal And Child Health Service  3. Medical Education And Research  4. Prepayment Of Medical Costs  5. Protection Against Loss Of Wages From Sickness And Disability    Dengan situasi yang mirip walaupun dengan eskalasi persoalan yang berbeda, Jimmy  Carter  1976  juga  menawarkan  konsep  reformasi  kesehatan  ala  Carter  yang  memfokuskan pada upaya yang mencakup sebagai berikut:  1. A comprehensive program of national health insurance.   2. Government reorganization that will end the bureaucratic fragmentation that  now frustrates any hope for a rational and effective national health care policy.   3. Encourage alternative delivery systems such as HMOs and rural group practices.   4. Clean up the disgraceful Medicaid scandals  5. Stress health and nutrition education. Our public schools could do more to teach  our young people the dangers of drinking, smoking, using drugs, overeating, and  eating the wrong kinds of food.  6. Mount a renewed attack on cancer and other diseases caused by toxic chemicals  in the environment.  7. Continue and expand biomedical research and be sure that it serves the health  needs of all our people.   8. Encourage nursing home standards of safety, sanitation, and care, and we must  encourage programs that will serve elderly people in their own homes whenever  possible.   9. Provide medical education to more students, for minority and low‐income families  and also to more women by scholarships, by loans, and by other means,  10. Encourage young health professionals to train and practice in rural and inner city  areas.     

4   

Selanjutnya bandingkan dengan Proposal yang diajukan oleh Clinton 1993:  Federal  government  sets  the  basic  framework  for  the  system,  including  national  standards  on  benefits,  quality  and  access  to  care.  States  are  given  flexibility  to  implement health care reform within the federal framework, including designing  and monitoring the system.  – Improve access to health care   – improve quality of health care  – Enhance health care research  – Eliminating disparities    Dari keempat presiden Amerika yang berasal dari kubu Demokrat itu dapat dilihat selalu  ada  upaya  untuk  meningkatkan  akses  layanan  kesehatan  melalui  asuransi  kesehatan.  Sangat  menarik,  ternyata  Negara  adidaya  sekaliber  Amerika  masih  menghadapi  permasalahan  akses  dan  belum  bisa  memberikan  jaminan/asuransi  kepada  setiap  warganegaranya  secara  layan  sesuai  dengan  nama  besar  Amerika  sebagai  Negara  yang  dianggap paling maju dalam layanan kesehatan.  Kalau  dilakukan  perbandingan  antara  3  president  Amerika  dari  Kubu  Demokrat  dapat  dilihat  adanya  kesamaan  latara  belakang,  besarnya  penduduk  yang  belum  terlindungi  asuransi dan bagaimana asuransi terus menjadi fokus dalam melakukan reformasi sektor  kesehatan sebagai berikut:    Carter  Pasca Perang Vietnam 

Clinton 

Obama 

Pasca Perang Teluk :  Irak vs Multinasional 

Pasca Perang Melawan  Teroris: Afgan dan Irak 

25 juta tidak  terlindungi asuransi 

37 juta tidak terlindungi  asuransi 

47 juta tidak terlindungi  asuransi 

Penyediaan Asuransi  menjadi salah satu  fokus reformasi 

Penyediaan Asuransi  menjadi salah satu fokus  reformasi 

Penyediaan Asuransi  menjadi salah satu fokus  reformasi 

  Selain situasi yang dihadapi identik, benang merah sektor kesehatan dalam hal ini dapat  disimpulkan  juga  bahwa  “Kesehatan  Selalu  Menjadi  Isu  Vital  Dalam  Kampanye  dan  Program  Presiden  Amerika  Serikat”  atau  bisa  juga  secara  terbalik  diartikan  bahwa   Kesehatan Selalu Jadi Masalah pada Negara maju seperti Amerika Serikat itu (?).        

5   

Tinjauan Teoretis  Untuk  lebih  mengetahui  tingkat  kebaruan  konsep  reformasi  kesehatan  ala  Obama,  penulis  mencoba  menyajikan  kutipan  pandangan  dari  HL  Blum  dalam  bukunya  yang  berjudul  Expanding  Horizon  of  Health  Care  (1984).  Menurut  Blum,  pada  tahun  1980an  Amerika Serikat menghadapi masalah kesehatan sebagai berikut:  1. Increases of cost of medical and its proportion of national income  2. Inadequate and unfair distribution of health care services based more on the  ability to pay for them than on the need for them  3. Unacceptable level of health and variations across regions in the country: richest  to poorest     Untuk  menyelesaikan  masalah  kesehatan  tersebut,  Blum  kemudian  merekomendasikan  bahwa layanan kesehatan harus memusatkan perhatian pada 5 tujuan sebagai berikut:  1. Effective cost control  2. Effective equitable distribution of care  3. Rectification of the poor health status of lower ranking communities and groups  with an inordinately high risk of poor health  4. Redirect from medical care to health care  5. Wise utilization of the services    Dari  pangan  HL  Blum  diatas,  dapat  dilihat  ternyata  persoalan  kesehatan  yang  dihadapi  Amerika Serikat belum sepenuhnya bergeser, setidaknya dalam 40 tahun terakhir mulai  dari era Jimmy Carter Jr. hingga Barack Obama yang menjabat sebagai Presiden AS. Dari  masa  Carter  hingga  Obama,  Amerika  ternyata  masih  menghadapi  (lebih  tepatnya  terus  menghadapi)  persoalan  pembiayaan  kesehatan  yang  masih  sangat  pada  satu  sisi  dan  masalah distribusi keadilan serta pemakaian layanan kesehatan yang belum bijak. Hal itu  berarti  sebenarnya  selama  masa  itu,  Amerika  Serikat  belum  melakukan  perubahan  fundamental  yang  sehingga  system  kesehatan  mereka  lebih  efisien,  lebih  merata,  dan  lebih  bijak  dalam  pemanfaatannya.  Barangkali  salah  satu  faktor  penyebabnya  karena  Amerika menerapkan mekanisme pasar dalam pengelolaan layanan kesehatan.    Pelajaran Bagi Indonesia  Untuk mendapatkan pelajaran yang dapat dijadikan perbandingan dari upaya reformasi  kesehatan  ala  Obama,  terlebih  dahulu  perlu  mengetahui  apa  sebenarnya  yang  ingin  dicapai  dan  dilakukan  Obama.  Secara  jelas,  Obama  menyampaikan  bahwa  untuk  mencapai  tujuan  reformasi  kesehatan  yang  akan  dijalankan,  Obama  akan  melakukan  upaya‐upaya sebagai berikut:  • Mengurangi birokrasi pelayanan kesehatan pemerintah yang rigid dan layanan  swasta yang bebas tanpa aturan  • Menjadikan asuransi kesehatan bekerja untuk masyarakat dan dunia usaha, dan  bukan hanya bagi perusahaan asuransi dan perusahaan obat  • Efisiensi biaya kesehatan pada tingkat provider  • Peningkatan upaya kesehatan masyarakat  • Komitmen pembiayaan pemerintah sebesar $50 ‐ $65 milyar untuk health care  reform  

6   

Sangat  menarik  melihat  rencana  investasi  Obama  di  atas,  kelimanya  dapat  menjadi  pelajaran  berharga  bagi  Indonesia  bahwa  Amerika  yang  sudah  sangat  maju  saja  melakukan hal itu. Karena itu Indonesia yang sedang mengembangkan sistem kesehatan  haruslah melakukan setidaknya beberapa sebagai berikut:  • Mengatur dengan jelas peranan pemerintah dan swasta dalam pelayanan  kesehatan  • Memperluas jaringan dan cakupan asuransi dan percepatan implementasi  kebijakan SJSN sesuai UU No. 40/2004 tentang SJSN  • Pembiayaan yang memadai dan jelas untuk tingkat pemberi layanan kesehatan  dalam hal ini untuk puskesmas dan rumah sakit rujukan  • Keseriusan menjalankan program‐program kesehatan masyarakat yang sudah  terbukti hemat biaya dan memberikan efek perubahan yang besar terhadap  derajat kesehatan masyarakat.      Sebelum  lebih  jauh  membahas  pelajaran  lain  yang  bisa  diambil  Indonesi,  ada  baiknya  dipahami perbandingan kondisi dua Negara itu yang memang memiliki perbedaan waktu  selama sekitar 12 jam; artinya tengah malam di Indonesia maka itu berarti tengah hari di  Amerika  Serikat.  Penulis  perlu  mengingatkan  hal  ini  agar  kita  tidak  mentah‐mentah  mengambil  apa  yang  terjadi  di  Negara  lain  seperti  Amerika  tanpa  menyadari  bahwa  situasinya berbeda dan bahkan bertolak belakang. Berikut adalah gambaran dari sebagai  variable yang menunjukkan perbedaan situasi antara Amerika dengan Indonesia    Amerika  Indonesia   • Masalah: 47 juta penduduk tidak  • Sekitar 47% warga Negara dilindungi  dilindungi Asuransi  asuransi termasuk 60 juta gakin  • Biaya kesehatan menjadi mahal  • Biaya (cost) kesehatan murah sehingga  karena aplikasi teknologi kesehatan yg  dianggap risiko kecil   mahal  • Kualitas layanan kesehatan masih    diragukan:  – Belum ada standar  – Orang kaya tidak mau pakai    Selain kita belajar dari bagaiman Obama merencanakan investasi pada sector kesehatan,  hal penting yang harus disadari dan dilakukan Indonesia antara lain:  • Perlunay  kesadaran  bersama  bahwa  masalah  kesehatan  di  Indonesia  semakin  lam  semakin besar dan meningkat perlu. Hal ini memerlukan kejelasan upaya antara lain  dalam bentuk:  – Perlunya Undang‐Undang  tentang Sistem Kesehatan Nasional yang mengikat  dan ditaati seluruh unsur dan komponen bangsa  – Perbaikan dan pemerataan layanan kesehatan dengan fokus pada keseriusan  menangani puskesmas dan rujukannya baik dari bawah maupun ke atas  – Penyediaan  pembiayaan  yang  jelas:  SJSN  fokus  memberikan  jaminan  keterjangkauan  pelayanan  kesesatan  dasar  (dan  rujukan)  untuk  semua  penduduk 

7   

•

•

•

Kebijakan  yang  kuat  dan  jelas  dalam  bentuk  UU  Sistem  Kesehatan  Nasional  harus  berisikan tentang disain arsitektur yankes yang jelas dalam hal peranan pemerintah  dan  swasta,  serta  peran  pusat  dan  daerah  menuju  perbaikan  kualitas  layanan  di  seluruh Indonesia. Contoh sektor lain yang relative lebih berhasil dalam menggalang  dukungan lintas sektor dan menghasilkan kebijakan yang lebih kuat secara hokum:  – PP  Standard  Penyelenggaraan  Kesehatan  Nasional  (contoh  PP  PP  16/2007:  Tanggal  Publish:  05  Februari  2007  Tentang:  PENYELENGGARAAN  KEOLAHRAGAAN   – PP  19/2005:  Tanggal  Publish:  16  Mei  2005  Tentang:  STANDAR  NASIONAL  PENDIDIKAN   – PP  Standar  Pelayanan  Kesehatan  termasuk  Standard  Pelayanan  Kesehatan  Tingkat  Desa,  Kecamatan  dan  Kabupaten  sampai  sekarang  dan  entah  kapan  masih menjadi pertanyaan??  – Seharusnya  tak  ada  lagi  “manajemen  ala  resep  dokter”  yang  menganggap  pekerjaan  selesai  begitu  selesai  sebuah  resep  ditulis  tanpa  pernah  mengetahui apakah resep dibeli karena pasien mampu, pasien yang taat, dan  lingkungan rumah pasien yang mendukung):  Kesehatan  merupakan  isu  politik  yang  menarik  dan  selalu  menjadi  tema  dan  janji  kampanye  para  calon  presiden  dan  para  calon  bupati‐walikota‐gubernur  namun  sering  belum  jelas  implementasinya.  Hal  ini  seharusnya  menjadi  suatu  peluang  bagi  para  akademisi  dan  media  untuk  mempengaruhi  politisi  dan  memberikan  tawaran  konsep yang lebih logis dan aplicable  Janji dan keputusan politis harus terus dikawal karena begitu banyaknya kepentingan  politik yang bermain dalam sektor kesehatan. Hal ini dapat bercermin dari perjalanan  reformasi  kesehatan  yang  ditawarkan  oleh  presiden  sebelum  Obama  yang  ternyata  gagal.  Sejarah  mencatat  bahwa  reformasi  kesehatan  membutuhkan  komitmen  kuat  dari kabinet yang dipimpin presiden dan dukungan kongres sebagai badan legislatif.  Semoga  Obama  dapat  lebih  berhasil  dibandingkan  Clinton  dan  Carter  terbukti  gagal  meyakinkan Kongress sehingga proposalnya tidak bisa dilaksanakan  

    Tinjauan Pustaka    1. Plan for a Healthy America dalam http://www.barackobama.com/issues/healthcare/  2. Clinton health care plan of 1993 dalam  http://en.wikipedia.org/wiki/Clinton_health_care_plan  3. Paul Starr, "What Happened to Health Care Reform?" The American Prospect no. 20 (Winter  1995): 20‐31 dalam http://www.princeton.edu/~starr/20starr.html  4. US Health Reform under Carter dalam  http://www.ibpassociation.org/encyclopedia/Healthcare/U.S._health_reform_under_Carter. php  5. United States health reform under Truman dalam  http://en.wikipedia.org/wiki/United_States_health_reform_under_Truman 

8