Nozokomiální legionelóza v praxi MUDr. Markéta Petrovová, Ph.D. ústavní hygienička Masarykův onkologický ústav Brno
Obsah
• • • •
požadavky legislativy kasuistika opatření v ohnisku praktické postupy ve ZZ
Požadavky legislativy na ZZ
• kvalitní voda je základním požadavkem pro trvalý provoz objektu
• odpovědnost za kvalitu teplé vody nese provozovatel objektu (z. č. 258/2000 Sb.) • vyhl. č. 252/2004 Sb., příl. č. 2 ukazatel 1 a 2 Legionella pneumophila
Příloha č. 2 k vyhlášce č. 252/2004 Sb. mikrobiologické, biologické, fyzikální, chemické a organoleptické ukazatele teplé vody a jejich hygienické limity ukazatel
jednotka
limit
typ limitu
Legionella pneumophila
KTJ/100 ml
100
MH
Legionella pneumophila
KTJ/100 ml
0
NMH
Epidemiologická legislativa • Surveillance vyhláška • Metodický návod k prevenci LN • definice případů, opatření v ohnisku požadavkem surveillance je environmentální šetření v prostředích, kde se pacient pohyboval 10 dní před onemocněním pozn.: v r. 2011 bylo v ČR provedeno environmentální šetření pouze u 19 % případů legionářské nemoci (Martinková et al., 2012)
Kasuistika
• muž, stavební montér, 32 let • anamnéza bezvýznamná, bez trvalé medikace • hospitalizován 9 dní na neurologii pro postupný rozvoj susp. demyelinizačního onemocnění CNS • diagnostická aplikace vysokých dávek kortikoidů i.v.
Průběh onemocnění za 2 dny po propuštění: • progredující infekt HCD a DCD • oboustranná pneumonie • mnohočetné plicní abscesy dle RTG • febrilie, CRP 385 • hepatomegalie • zmatenost, útlum, dysartrie, ataxie, demence (CT mozku bez významnější patologie) • těžké multiorgánové selhání
Diagnostika, léčba • kultivace sputa: Legionella spp. • kmen identifikován jako L. micdadei • kombinovaná ATB terapie: Amoksiklav, Gentamycin, Cefotac, Klacid • ústup febrilií, laboratorní i RTG regrese • psychika: kognitivní porucha až lehká demence • mírné zlepšení psychiky, CRP 1, DC bez symptomatologie • invalidita pro základní neurol. onemocnění
Důsledky pacient žaluje zdravotnické zařízení o náhradu škody na zdraví (onemocnění legionelózou) • návrh na úhradu: – ušlého zisku – škody na zdraví – měsíční renty
Epidemiologické šetření rozsah šetření
nařízení protiepidemických opatřeních
anamnéza dodatečné nahlášení do Epidatu NE
místní šetření ve ZZ + odběry vody
NE
místní šetření v domácnosti + odběry vody
NE
Vyjádření epidemiologa
• „ ze ZD nelze prokázat během hospitalizace léčebné a terapeutické postupy, které by jednoznačně a prokazatelně, i s ohledem na ID 2 – 10 dnů, mohly být dávány do souvislosti s případným nozokomiálním přenosem legionelózy“ • „další případy onemocnění legionelózou v souvislosti s pobytem v tomto ZZ nebyly hlášeny“
Dodatečné šetření v • • •
nemocnici: několikrát ročně termodesinfekce (bez dokumentace) odběry vody na legio – z bazénu, ne z oddělení dodatečné vyšetření vody z oddělení – negativní
v bydlišti: • částečně rekonstruovaný rodinný dům, v obci vodovod, domy mají i vlastní studny • šetření v domácnosti a odběr vzorků vody znalci nebylo umožněno
Otázky řešené znal. posudkem • Dg, ID, cesty přenosu • trvalé následky legionelózy nebo progrese základního onemocnění
• plnění a kontrola plnění vyhl. 252/2004Sb. • účinnost opatření prováděných ZZ • dostatečnost šetření HS • jednoznačný průkaz akvirace nákazy (potvrzení – nemocnice x vyloučení – domácnost)
Pointa?
• očekávaný precedentní rozsudek • začátek soudního řízení - 2007 • konec soudního řízení
?
??
Možný přístup ZZ - INTERNÍ SMĚRNICE účel: • upravit postupy ošetřování pitné a teplé vody v prevenci rizika vzniku legionelóz
• popsat souvislosti a principy v poskytování péče, které mají preventivní efekt
Masarykův onkologický ústav Žlutý kopec 7, 656 53 Brno
Směrnice MOÚ č. 4/2012 Minimalizace rizika vzniku onemocnění legionelózou
Název:
Obsah:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
ÚČEL OBLAST PLATNOSTI POJMY A ZKRATKY POPIS ODPOVĚDNOSTI SOUVISEJÍCÍ DOKUMENTY PŘÍLOHY
Zpracoval:
Ověřil:
MUDr. Markéta Petrovová ústavní hygienička
Mgr. Radek Policar náměstek pro právní služby a personalistiku
Účinnost od:
1. 4. 2012
Navrhl:
MUDr. Igor Kiss, Ph.D. náměstek pro léčebně preventivní péči
Schválil dne:
prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., dr. h. c. ředitel MOÚ
Počet stran: 7 Počet příloh / listů: 1/1 Vydání: první
Ze směrnice • kontrola stavu rozvodů vody, zásahů do nich, provozní řád údržby VS (HTS) • stanoveny a sledovány požadavky na teploty vody v rozvodech (SV max. 20°C, TV min. 50°C) (HTS) • kontinuální chemodezinfekce (HTS + dodavatel. firma) • termodezinfekce, min. 4x ročně v budovách bez ClO2 (HTS)
Ze směrnice • sledování kvality studené vody, rozsah a četnost kontrol podle legislativy (HTS+ÚH) • odběr a vyšetření vzorků teplé vody 4 pavilony, 2x ročně, 30 odběrových míst podle odběrového plánu (HTS + ÚH)
• údržba koncovek - mechanická očista a dezinfekce(HTS+ zdravotníci)
Ze směrnice technický stav, pravidelná údržba, čištění a mikrobiologická čistota dalších rezervoárů: - RHB a léčebné bazény, loketní a nožní vířivky - lékařské a laboratorní přístroje a nástroje
(zásobníky demineralizované vody, endoskopy, nebulizátory)
- okrasné fontány - barely na pitnou vodu (watercoolery)
++-
Ze směrnice • u susp. „atypické pneumonie“ klinické + RTG vyšetření + laboratorní vyšetření, optimálně v kombinaci metod - sputum, BAL na kultivaci - moč na močový antigen • jsou nastavena opatření při výskytu event. onemocnění – režim či bariéry při péči o pacienta s legionelózou nejsou nutná – technická opatření – konkrétně podle situace
• algoritmus hlášení: oš. lékař – ústavní hygienik – OOVZ
Závěry • Legionelóza je komplikovaným a nebezpečným onemocněním, zejména u rizikových osob. • Její diagnostika je ze strany kliniků podceňována. • Odpovědnost za kvalitu vody i hodnocení rizik nese poskytovatel péče. • Legislativa pro zdravotnictví je maximalistická ale i nekonkrétní. • Možnosti eliminace již přítomných legionel jsou omezené. Zejména ve starých nemocničních budovách. Trvalou chemodezinfekci nutno brát v úvahu při plánování výstavby a rekonstrukcí. • Validita aktuálních dat z ČR je diskutabilní. • Trvá pasivita hygienické služby směrem k pacientům i k poskytovatelům péče. Je nutné provádět opatření v ohnisku, dohledávat rezervoáry a epidemiologickou souvislost, jinak je nemocný poškozen!
Děkuji vám za pozornost
[email protected]
Masarykův Onkologický ústav Žlutý kopec 543/7 656 53 Brno
