UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
Niet regeneratieve anemie met secundaire myelofibrose door Britt THEVELEIN
Promotor:
Dierenarts Sofie Marynissen
Copromotor:
Dierenarts Isabel Van de Maele
Analyse van de klinische casus in het kader van de Masterproef
© 2014 Britt Thevelein
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
Niet regeneratieve anemie met secundaire myelofibrose door Britt THEVELEIN
Promotor:
Dierenarts Sofie Marynissen
Copromotor:
Dierenarts Isabel Van de Maele
Analyse van de klinische casus in het kader van de Masterproef
© 2014 Britt Thevelein
INHOUDSTABEL Samenvatting................................................................................................................................................. 1 1
Inleiding .................................................................................................................................................. 2
2
Klinische casus....................................................................................................................................... 4 2.1
Signalement................................................................................................................................... 4
2.2
Anamnese...................................................................................................................................... 4
2.3
Lichamelijk onderzoek ................................................................................................................... 4
2.4
Probleemlijst .................................................................................................................................. 4
2.5
Differentiaal diagnose .................................................................................................................... 5
2.5.1
Bleke mucosae .......................................................................................................................... 5
2.5.2
Niet regeneratieve anemie ........................................................................................................ 5
2.5.3
Systolisch fluitend ejectiegeruis met punctum maximum ter hoogte van de aortaklep........... 11
2.6
3
Diagnostisch Plan ........................................................................................................................ 12
2.6.1
Volledig bloedonderzoek ......................................................................................................... 12
2.6.2
Uitsluiten endocriene ziekten................................................................................................... 13
2.6.3
Rectaal toucher........................................................................................................................ 14
2.6.4
Echografie van het abdomen en radiografie thorax ................................................................ 14
2.6.5
Beenmergpunctie..................................................................................................................... 15
2.6.6
Coombs test............................................................................................................................. 15
2.6.7
Osmotische fragiliteitstest........................................................................................................ 16
2.6.8
Parasitaire serologie ................................................................................................................ 16
2.6.9
Fijne naald aspiraten (FNA) van de lymfeknopen ................................................................... 17
2.7
Diagnose...................................................................................................................................... 17
2.8
Therapie....................................................................................................................................... 18
2.9
Opvolging..................................................................................................................................... 20
Bespreking ........................................................................................................................................... 21
Referenties .................................................................................................................................................. 25
SAMENVATTING Anemie is een klinisch symptoom en geen specifieke diagnose. In deze casus wordt een overzicht gegeven van de oorzaken van niet regeneratieve anemie en myelofibrose bij de hond. Dit wordt nader besproken aan de hand van de analyse van een casus van een hond met vermoedelijke niet regeneratieve immuungemendieerde hemolytische anemie met secundaire myelofibrose. Er wordt voornamelijk aandacht besteed aan de opwerking van een patient met niet regeneratieve anemie om tot een diagnose te komen. Essentiele stappen hiervoor zijn, een uitgebreide anamnese afnemen met nadruk op gebruik van drugs, uitsluiten van onderliggende neoplastische of inflammatoire aandoeningen, onderzoek naar nutritionele deficienties (ijzer) en een beenmergbiopt.
1
INLEIDING Anemie wordt gedefinieerd als een daling in rode bloed cel massa, veroorzaakt door een te laag gehalte aan hemoglobine, een te laag aantal circulerende rode bloedcellen of een te lage hematocriet. Het resultaat is een verminderd transport van zuurstof in het bloed. Een gezonde hond zal hierop reageren door de aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg (erythropoiesis) te versnellen waardoor er immature rode bloedcellen (reticulocyten) in de circulatie terecht komen (Ettinger & Feldman 2010b). De gouden standaard om reticulocyten te kwantificeren is de absolute reticulocytentelling. Een absolute reticulocytentelling hoger dan 65 000 reticulocyten/μl wijst op een versnelde erythropoiesis. Dit noemt men een regeneratieve respons. Reticulocyten zijn groter dan erythrocyten en bevatten meer RNA, waardoor ze te zien zijn op een bloeduitstrijkje gekleurd met diff quick als grotere en basofielere cellen in vergelijking met mature erythrocyten. Dit leidt tot een beeld van anisocytose (verschillen in celgrootte) en polychromasie (verschillen in kleur). Een bloeduitstrijkje is naast de reticulocyten telling, de meest betrouwbare manier om regeneratie vast te stellen (Hodges & Christopher 2011). Indien het beenmerg onvoldoende reageert, verhoogt het aantal reticulocyten in de circulatie niet. Dit noemt men een niet regeneratieve anemie (Kahn 2010). Niet regeneratieve anemie kan ontstaan ten gevolge van een stoornis in het beenmerg, een deficientie van de nutrienten noodzakelijk voor erythropoiesis, bepaalde idiosyncratische drugreacties, een onderliggende chronische ziekte of een chronische nierziekte (Nelson & Couto 2009a). Immuungemedieerde hemolytische anemie (IMHA) bij de hond is een veel voorkomende aandoening. Ze wordt veroorzaakt door een destructie van rode bloedcellen door antilichamen in de perifere circulatie (Barker et al. 1992; Day 1999). Men onderscheidt primair idiopathische IMHA (6570%) en secundaire IMHA. Onderliggende oorzaken van secundaire IMHA zijn infectieuze ziekten
(Babesiosis,
neoplasie
(Lymfoma,
toediening
van
Mycoplasmosis...), mastceltumor...),
medicatie
(carprofen,
cephalosporines...) en vaccinaties. Meestal gaat deze aandoening gepaard met een sterke regeneratieve respons (Ettinger & Feldman 2010b).
In
sommige
immunologische respons
gevallen
is
gericht tegen
de de
erythroide precursoren in het beenmerg (Weiss
Fig. 1 Hematopoiesis (Harvey 2001b)
1986; Stokol, Blue & T. W. French 2000; Blue 2003). Dit belet een regeneratieve respons en resulteert in een niet regeneratieve anemie. De 2
immuunrespons kan ter hoogte van verschillende niveaus ingrijpen (zie fig. 1). Ten eerste kan het immuunsysteem de eythroid precursorcellen, met name de rubricyt en metarubricyt, aanvallen. Dit zorgt voor een maturatie arrest ter hoogte van deze cellen en een erythroid hyperplasie van de vroegere voorlopers van de rode bloedcel. In sommige gevallen kan dit ook een erythroid dysplasie veroorzaken (Ettinger & Feldman 2010b; Nelson & Couto 2009a). Indien de immuunrespons gericht is tegen de vroegste erythroide precursorcel, zijn er geen tekenen te zien van erythropoiesis op beenmergonderzoek. Dit noemt men pure red cell aplasia (Weiss 1986; Stokol, Blue & T. W. French 2000). Indien de antistoffen gericht zijn tegen de pluripotente stamcellen in het beenmerg, is ook de productie van witte bloedcellen en bloedplaatjes aangetast. In dit geval is er een pancytopenie te zien in het bloedonderzoek (Pedersen 1999).
Een
veel
voorkomende combinatie is
niet regeneratieve
anemie
gecombineerd met
thrombocytopenie (Ettinger & Feldman 2010b). Op het moment dat de diagnose gesteld wordt van niet regeneratieve IMHA, is er vaak myelofibrose te zien op beenmergonderzoek (Blue 2003). Myelofibrose wordt gekenmerkt door een proliferatie van fibroblasten met afwisselende hoeveeheid van collageenafzetting (Hoff et al. 1991; Villiers & Dunn 1999). Myelofibrose wordt opgedeeld in een primair idiopathische vorm en een secundaire vorm (Reagan 1993; Weiss & Smith 2002). De primair idiopathische vorm is vrij zeldzaam bij de hond (Breuer et al. 1999). Secundaire myelofibrose wordt geassocieerd met beenmergnecrose (Weiss & Armstrong 1985), myeloproliferatieve neoplasie, lymphoproliferatieve neoplasie, neoplasie van origine buiten het beenmerg (Weiss & Armstrong 1985; Stevens et al. 2012), medicatie (phenobarbital, phenylbutazone, and colchicine)(Weiss & Wardrop
2010b), niet regeneratieve IMHA (Stokol, Blue & T. W. French 2000; Weiss & Wardrop 2010a), honden met erfelijke pyruvaat kinase deficientie (Harvey 2006) en kan idiopathisch zijn (Hoff et al. 1991; Reagan 1993; Villiers & Dunn 1999). Secundaire myelofibrose wordt gezien als een reactieve verandering volgend op een acuut beenmerg insult (Weiss 2005a; Weiss & Smith 2002). Op die manier kan myelofibrose gezien worden als een stadium in de regeneratie van het beenmerg (Weiss & Wardrop 2010a). Indien de noxe verwijderd en behandeld wordt, is er vaak herstel van het normaal hematopoietisch weefsel (Weiss
Fig. 2 Myelofibrose op een beenmergbiopt (Stevens et al. 2012)
& Smith 2002; Stokol, Blue & T. W. French 2000).
3
1
KLINISCHE CASUS
1.1
SIGNALEMENT
Dobra, hond, tatra, vrouwelijk gecastreerd, 9 jaar oud, 38kg. 1.2
ANAMNESE
Dobra vertoonde lethargie sinds 2,5 maand. Onderzoek bij de eigen dierenarts wees op een niet regeneratieve anemie. Dobra heeft een injectie cortisone gekregen (onbekend product en onbekende dosis). Bij de volgende controles zag men een progressief verergerende anemie (zie bijlage 1). De injectie cortisone werd telkens herhaald. Op het laatste bloedonderzoek bedroeg de hematocriet nog 22.5%. Dobra werd ook behandeld met Catosal (butafosfan 100 mg/ml cyanocobalamine (vitamine B12) 50 μg/ml) en Feratone (Ijzer, vitamine B en foliumzuur) gedurende 1 maand. Dit gaf weinig beterschap. Verder nam ze geen andere medicatie. Eetlust en drinken zijn normaal, Dobra is niet vermagerd. Ze heeft geen last van braken of diarree. Vaccinatie is in orde. Er is geen buitenlandanamnese, geen contact met teken De eigenares heeft nog een pup, deze is gezond. Directe Coombs test en ANA titer bepaling uitgevoerd bij eigen dierenarts (3 weken na cortisone injectie), deze waren negatief. Er werd reeds een beenmergpunctie uitgevoerd maar dit staal was niet diagnostisch. Er werden serologische testen uitgevoerd voor Mycoplasma, Babesia en Dirofilaria, allen waren negatief. 1.3
LICHAMELIJK ONDERZOEK
Dobra was op het moment van de initele consultatie alert. Ze had bleke mucosae, capillaire vullingstijd was < 2 seconden. Ze had een hartfrequentie van 124 slagen per minuut. Op hartauscultatie was er een systolisch fluitend ejectiegeruis te horen met intensiteit van 2/6 en het punctum maximum ter hoogte van de aortaklep. Verder werden er geen klinisch relevante afwijkingen gevonden op lichamelijk onderzoek. 1.4
PROBLEEMLIJST
Bleke mucosae
Niet regeneratieve anemie
Systolisch fluitend ejectiegeruis
Lethargie
4
1.5 1.5.1
DIFFERENTIAAL DIAGNOSE Bleke mucosae
Bleke mucosae kunnen veroorzaakt worden door anemie of hypoperfusie van de weefsels (zie fig. 3). Hypoperfusie van de weefsels (shock) wordt gekenmerkt door een verlengde capillaire vullingstijd en een normale hematocriet. Daarentegen is er bij anemische patienten een verlaagde hematocriet en een normale capillaire vullingstijd (Ettinger & Feldman 2005; Nelson & Couto 2009a). Aangezien Dobra een normale capillaire vullingstijd had en reeds gediagnosticeerd was met anemie op het bloedonderzoek bij de eigen dierenarts, kan men er van uit gaan dat zij geen hypoperfusie van de weefsel had.
Fig. 3 Differentiaal diagnose van bleke mucosae (Ettinger & Feldman 2005)
1.5.2
Niet regeneratieve anemie
1.5.2.1 Detectie van regeneratie 1.5.2.1.1
Labofout
Een labofout is altijd mogelijk en moet voornamelijk overwogen worden indien de resultaten niet overeenkomen met klinische tekenen (Ettinger & Feldman 2010b). Aangezien het bloedonderzoek van Dobra reeds verschillende malen was herhaald bij de eigen dierenarts lijkt dit weinig waarschijnlijk. 1.5.2.1.2
Post- regeneratieve anemie of subtiele regeneratie
Subtiele regeneratie kan moeilijk zijn om te detecteren. Dit komt vooral voor bij milde anemie ten gevolge van een chronische lichte bloeding of milde chronische hemolyse (Ettinger & Feldman 2010b).
5
Regeneratie kan men op verschillende manieren evalueren. De belangrijkste zijn de absolute reticulocytentelling en de morfologie van de rode bloedcellen op een bloeduitstrijkje. Reticulocyten zijn groter en bevatten meer RNA waardoor ze blauwer aankleuren. Dit kan men op een bloeduitstrijkje zien als macrocytose en polychromasie. De absolute reticulocytentelling heeft een hogere precisie in vergelijking met quantificatie van polychromasie. Bijgevolg moet deze altijd uitgevoerd worden bij twijfel (Tvedten 2010). Indien het dier niet gepresenteerd wordt gedurende de acute fase van anemie is het mogelijk dat de anemie gediagnosticeerd wordt op een moment dat de regeneratie reeds verminderd is. (Ettinger & Feldman 2010b). De reticulocytenrespons daalt terug na ongeveer 10-14 dagen indien de intitiele oorzaak niet aanhoudt (Tvedten 2010). Vooral bij milde anemie bestaat de kans dat men de regeneratie mist (Ettinger & Feldman 2010b). De anemie bij Dobra was vrij ernstig. Men verwacht een regeneratieve respons te zien bij dergelijke ernst van anemie. 1.5.2.1.3
Onvoldoende regeneratieve respons
Vaak duidt een niet-regeneratieve anemie op een hyporegeneratieve respons. Dit wil zeggen dat er wel regeneratie aanwezig is maar dat deze te laag is voor de graad van anemie. Wanneer de anemie chronischer wordt en de regeneratieve respons vermindert, wordt het moeilijk om in te schatten of de respons al dan niet gepast is (Ettinger & Feldman 2010b). 1.5.2.2 Pre- regeneratieve anemie Een regeneratieve respons is pas zichtbaar in het bloedbeeld na 3-4 dagen. De verwachte piek van reticulocytengehalte in het bloed ontstaat na 4-8 dagen. De referentiewaarden aangaande reticulocyten zijn allen gebaseerd op het moment van deze piek (Tvedten 2010). Aangezien de klachten bij Dobra reeds meer dan 2 maanden aanwezig waren, is het heel onwaarschijnlijk dat ze in de pre-regeneratieve fase was. 1.5.2.3 Beenmergaandoeningen 1.5.2.3.1
Destructie van beenmerg
Cytotoxische drugs vernietigen mitotisch actieve cellen. Zo worden ook de precursorcellen in het beenmerg
beschadigd.
Cytopenie
is
de
meest
voorkomende
toxische
nevenwerking
van
chemotherapeutica en vereist vaak het stopzetten van de therapie (Weiss & Wardrop 2010b). Ook radiatietherapie kan de precursorcellen in het beenmerg beschadigen (Abrams-Ogg et al. 1993). Het resultaat is een voorspelbare, dosis-afhankelijke en voorbijgaande hypoplasie van de cellen het beenmerg (Ettinger & Feldman 2010b). Wegens verschillen in de levensduur van witte bloedcellen, bloedplaatjes en rode bloedcellen in het bloed, ziet men eerst neutropenie, gevolgd door thrombocytopenie en een milde anemie. Anemie is eerder mild of afwezig wegens de lange halfwaardetijd in het bloed van de erythrocyten (Weiss & Wardrop 2010b; Ettinger & Feldman 2010b). Aangezien er bij Dobra geen sprake
6
was van gebruik van cytotoxische medicatie of radiatie in de anamnese en geen neutropenie, noch thrombocytopenie te zien was, lijkt dit onwaarschijnlijk. Ook alle vormen van oestrogeen kunnen beenmerghypoplasie veroorzaken. Exogene toediening van oestrogenen veroorzaken voornamelijk toxiciteit bij gebruik aan een hoge dosis (bijvoorbeeld drachtonderbreking/-preventie in het verleden). Endogene oestrogeentoxiciteit is voornamelijk afkomstig van ovariele cysten en tumoren bij de teef. Deze veroorzaken echter zelden hematologische abnormaliteiten
(Brockus 1998; McCandlish et al. 1979; Ettinger & Feldman 2010b). Er was geen
geschiedenis van gebruik van oestrogenen bij Dobra. Dobra was gesteriliseerd dus ovariele pathologie kan men ook uitsluiten. Er zijn ook infectieuze oorzaken van beenmergsuppressie. Parvovirus kan dysplastische veranderingen veroorzaken in beenmergprecursorcellen maar veroorzaakt zelden anemie (Ettinger & Feldman 2010b). Ehrlichiosis kan anemie, thrombocytopenie en lymfopenie veroorzaken. In geval van een chronische infectie treedt er hypoplasie van het beenmerg op (Reardon & Pierce 1981; Mylonakis et al. 2004). Ehrlichiose is een teek-overdraagbare ziekte. De eigenaar van Dobra vermeldde geen contact met teken maar dit is niet uit te sluiten (langharig ras). Beenmergnecrose komt frequent voor bij honden met hematologische aandoeningen. Beenmergnecrose is meestal het gevolg van ischemie en kan leiden tot myelofibrose. Frequent voorkomende oorzaken van beenmergnecrose zijn IMHA, sepsis en lymfoma. Minder frequente oorzaken zijn gedissemineerde intravasculaire
stolling,
systemische
lupus
erythematosus
en drugreacties
(chemotherapeutica,
phenobarbital, carprofen, metronidazole…). Ook idiopathische beenmergnecrose is beschreven (Weiss & Wardrop 2010d; Weiss 2005a). De eerste beenmergpunctie bij Dobra was niet diagnostisch. Men kan niet uitsluiten dat er beenmergnecrose aanwezig was bij Dobra. 1.5.2.3.2
Stop in de ontwikkeling van erythrocyten in het beenmerg: Niet regeneratieve vorm van IMHA
IMHA ontstaat wanneer specifieke immunoglobulines binden aan de rode bloedcelmembraan in de perifere circulatie. Dit resulteert in een type II hypersensitiviteitsreactie en een destructie van de rode bloedcellen. De antistoffen kunnen ook gericht zijn tegen de erythroide precursoren in het beenmerg. Het gevolg hiervan is een vernietiging van de precursorcellen waardoor het beenmerg niet in staat is om een regeneratieve respons op te wekken. Dit wordt de niet regeneratieve vorm van IMHA genoemd (Day 2010). Afhankelijk van op welk niveau van de maturatie van de erythroide voorlopers de immuunreactie ingrijpt, onderscheidt men Pure Red Cell Aplasia (PRCAA, aplasie van de eryhtroide precursoren) en niet regeneratieve IMHA gekarakteriseerd door erythroid hyperplasie of maturatie arrest. Het onderscheid kan gemaakt worden door een beenmergbiopt te onderzoeken. Daarnaast kan men op beenmergbiopt tekenen van dysmyelopoiesis, myelonecrose, myelofibrosis en acute inflammatie zien. Niet regeneratieve IMHA gaat vaak gepaard met thrombocytopenie en/of neutropenie (Weiss 2008). IMHA wordt typisch 7
gezien bij gesteriliseerde teven van middelbare tot oudere leeftijd (Ettinger & Feldman 2010b). Zoals eerder aangegeven kan IMHA primair idiopathisch voorkomen of secundair aan een andere aandoening of door toediening van medicaties (zie figuur 4). Hierdoor moet men bij een vermoedelijke diagnose van IMHA altijd naar een onderliggende oorzaak zoeken (Ettinger & Feldman 2010b).
1.5.2.3.3
Acute myeloide leukemie (AML) en myelodysplastisch syndroom (MDS)
Fig 4 Aandoeningen die geassocieerd worden met IMHA (Ettinger & Feldman 2010b)
Infectieus
Babesiose, Anaplasma phagocytophilum,
Neoplasie
Lymfoma, leukemie, weke weefsel sarcoma, bronchoalveolair carcinoma, mastceltumor, hemangioma van de milt Pancreatitis, prostatitis/cystitis, systemische lupus
Inflammatoir Drugs
Ancylostoma caninum, salmonellosis, Trichuris vulpis, haemobartonellosis
erythematosus Levamisole, carprofen, cefalosporines, griseofulvine, recente vaccinatie
Leukemie is een neoplastische ontaarding van de hematpoietische stamcellen in het beenmerg (myeloide leukemie) of een proliferatie van maligne lymfoide progenitorcellen (lymfoide leukemie). Acuut wijst op een agressief biologisch gedrag met acute systemische symptomen terwijl chronisch duidt op milde, aanslepende symptomen (Weiss & Wardrop 2010c; Nelson & Couto 2009b). Bij AML ziet men in plaats van de normale hematopoiesis, een productie van maligne cellen. Hierdoor vermindert de productie van normale cellen. Dit kan resulteren in cytopenie, bicytopenie of pancytopenie. Er zijn verschillende vormen van AML en ze kunnen allen anemie verooorzaken maar anemie is het meest uitgesproken bij erythremische myelose. Een hond met AML vertoont meestal anorexie, lethargie en bleke mucosae. Ook petechieen en echymosen zijn mogelijk vanwege thrombocytopenie. Koorts kan aanwezig zijn, vooral in combinatie met neutropenie. De leukemische cellen kunnen infiltreren in de milt, lever en/of lymfeknopen. Dit kan resulteren in splenomegalie, hepatomegalie of lymfadenopathie respectievelijk. Op een hemogram is het vaak mogelijk om leukemische cellen te zien maar een beenmergbiopt is soms nodig voor de diagnose. Het beenmergbiopt zal tekenen van erythroid hyperplasie, maturatie arrest en erythrodysplasie vertonen. Hierdoor is het soms moeilijk te onderscheiden van niet regeneratieve IMHA (Ettinger & Feldman 2010b; Weiss & Wardrop 2010c). AML kan leiden tot myelofibrose (Weiss & Smith 2002; Hoff et al. 1991). AML komt niet frequent voor en de chroniciteit van de klachten zijn in tegenstrijd, echter een kwalitatief beenmergbiopt is vereist om dit uit te sluiten. Myelodysplastisch syndroom is een heterogene groep van aandoeningen die gekarakteriseerd wordt door cytopenieen in het bloed en dysplastische veranderingen in één of meer cellijnen in het beenmerg. MDS 8
ontstaat ten gevolge van genetische mutaties in hematopoietische stamcellen resulterend in clonale expansie van die cellen (Weiss & Wardrop 2010c). Deze proliferende cellen kunnen niet verder ontwikkelen en sterven af via apoptosis (Weiss 2005b). Er wordt verondersteld dat MDS een voorloper is van AML (Raskin 1996). Het kan moeilijk zijn MDS te onderscheiden van secundaire dyshematopoiesis (zoals niet regeneratieve IMHA of myelodysplasie ten gevolge van drugs, toxines...) op basis van enkel een beenmergbiopt (Blue 2003; Weiss 2008; Weiss 2005b). Ook MDS kan aanleiding geven tot myelofibrose (Reagan 1993; Weiss & Smith 2002). MDS kan men in deze fase niet uitsluiten bij Dobra. Een beenmergbiopt kan helpen om deze aandoening te bevestigen. 1.5.2.3.4
Myelophtisis
Myelophtisis is een vervanging van het normale hematopoietisch weefsel in het beenmerg door abnormaal weefsel (Ettinger & Feldman 2010b). Erythroide cellen kunnen verdrongen worden door metastatische kankercellen (adenocarcinomatose (Henson et al. 1998)) of door niet-myeloide hematopoietische
neoplasie
(acute
lymfoide
leukemie,
mastcel
neoplasie,
multiple
myeloma,
lymfoma...(Nelson & Couto 2009a)). Het beenmergweefsel kan ook verdrongen worden door een granulomateuze inflammatie (histoplasmose, Mycobacterium spp.) (Nelson & Couto 2009a). Een andere mogelijkheid is de vervanging van hematopoietisch weefsel door bindweefsel. Dit noemt men myelofibrose (Villiers & Dunn 1999). Myelofibrose is geen specifieke bevinding. Het kan ten gevolge van een onderliggende oorzaak voorkomen of het kan primair idiopathisch zijn. In zeldzame gevallen wordt het beenmerg verdrongen door een verdikking van de cortex van de lange beenderen met als gevolg een versmalde beenmergholte. Dit noemt men osteopetrosis en komt voor bij jonge honden (Ettinger & Feldman 2010b). Neoplasie, myelofibrose en granulomateuze inflammatie is mogelijk bij Dobra. Verder onderzoek is nodig om dit uit te sluiten. 1.5.2.4 Deficientie van nutrienten Ijzer is nodig voor hemoglobinesynthese (Sjaastad et al. 2007). Rode bloedcellen van patienten met ijzerdeficientie vertonen een lagere hemoglobineconcentratie en zijn kleiner als normaal. Dit kan men waarnemen op een bloeduitstrijkje als een microcytaire, hypochrome anemie. Hoewel anemie ten gevolge van ijzerdeficientie meestal geclassifieerd wordt als een niet regeneratieve anemie is er meestal wel een milde regeneratie, zeker in de initiele fasen (Ettinger & Feldman 2010b; Nelson & Couto 2009a). Ijzerdeficientie in een volwassen hond is meestal ten gevolge van chronisch bloedverlies (Weiser & O’Grady 1983). Chronisch bloedverlies wordt meestal veroorzaakt door gastro-intestinale bloedingen ten gevolge van neoplastische processen, ulceraties of haakworminfecties. Ook een zware vlooieninfestatie kan ijzerdeficientie veroorzaken (Nelson & Couto 2009a). Dobra heeft reeds een behandeling met ijzer gekregen en er waren geen tekenen van melena op rectaal onderzoek. Hierdoor lijkt ijzerdeficientie minder waarschijnlijk. Serum ijzer metingen zijn laag-normaal en transferrine is meestal gestegen maar
9
met verminderde saturatie (totaal ijzerbindende capaciteit). De referentiewaarden bij de hond voor deze metingen zijn vrij breed. Dit bemoeilijkt de interpretatie. Foliumzuur en vitamine B12 zijn beide noodzakelijk voor DNA-synthese en dus ook voor erythropoiesis (Sjaastad et al. 2007). Bij een tekort ziet men een vertraagde celdeling waardoor er abnormaal grote prorubricyten en rubricyten ontstaan. Dit noemt men megaloblastische anemie. Deze megaloblasten sterven meestal af in het beenmerg waardoor de erythropoiesis verminderd is. Andere megaloblasten gaan naar de circulatie als macrocyten. Bij honden zijn de voornaamste oorzaken van deficientie van foliumzuur en/of vitamine B12 gastro-intestinale aandoeningen, aandoeningen van de pancreas en leverpathologie (Ettinger & Feldman 2010b). Ook foliumzuur en vitamine B12 werden reeds gesupplementeerd aan Dobra dus ook dit lijkt onwaarschijnlijk gezien de geringe respons. 1.5.2.5 Anemie tgv chronische ziekte 1.5.2.5.1
Anemie ten gevolge van een inflammatoire ziekte
De oorzaak van anemie ten gevolge van inflammatie is heel complex en wordt gemedieerd door cytokines (TNF, IL1…). Deze cytokines kunnen de productie en functie van erythropoietine (EPO) verminderen. EPO wordt geproduceerd in de nieren en is noodzakelijk voor de synthese van rode bloedcellen. Cytokines veranderen ook het ijzermetabolisme waardoor het ijzer niet meer beschikbaar is. Dit wordt ijzersequestratie genoemd (Jelkmann 1998; Means & B. 1992; Feldman et al. 1981). Anemie ontwikkeld pas in het chronische stadium vanwege de lange levensduur van erythrocyten. Anemie is meestal mild tot matig maar kan ook ernstig zijn. Meestal heeft de anemie geen behandeling nodig. Wanneer men de onderliggende ziekte behandelt, zal de anemie ook herstellen (Ettinger & Feldman 2010b; Nelson & Couto 2009a). Ook chronische leverziekte wordt vaak geassocieerd met anemie. Hetzelfde cytokinemechanisme wordt gezien bij leverziekte. Daarenboven spelen er nog een aantal andere factoren een rol, onder andere malnutritie, gastro-intestinale ulceraties en bloedingen, coagulopathie en een mogelijke leverruptuur (Ettinger & Feldman 2010b; Quaglino & Corazza 1993). De anemie van Dobra was vrij ernstig. Hierdoor lijkt het onwaarschijnlijk dat zij enkel veroorzaakt werd door inflammatie. 1.5.2.5.2
Kankergeassocieerde anemie
De bovenstaande cytokines en hun acties worden ook waargenomen bij neoplasie. Daarnaast kunnen bloedingen, myelophthisis of nutritionele deficienties (zie hoger) bijdragen aan de ernst van de anemie (Grotto 2008). Verder onderzoek is nodig bij Dobra om neoplastische processen uit te sluiten. 1.5.2.5.3
Anemie ten gevolge van chronische nierinsufficientie (CNI)
Anemie ten gevolge van chronische nierinsufficientie is te wijten aan een deficientie aan erythropoietine (EPO) (King et al. 1992). Bovendien is de levensduur van rode bloedcellen sterk verkort bij honden met CNI en is er vaak sprake van (subklinische) gastrointestinal bloedingen. Ook hoge concentraties van parathyroidhormoon zouden de erythropoiesis onderdrukken. Anemie ten gevolge van CNI is meestal 10
matig tot ernstig. Op een bloeduitstrijkje is er een normochrome, normocytaire niet regeneratieve anemie te zien (Nelson & Couto 2009a). Er werd reeds een bloedonderzoek bij Dobra uitgevoerd waar geen verhoogde ureum noch creatinine te zien was. Dit sluit chronische nierinsufficientie uit. 1.5.2.5.4
Endocriene stoornissen
Bij ongeveer een derde van de honden gediagnosticeerd met hypothyroidie, is er een normocytaire, normochrome anemie te zien. De anemie is meestal mild tot matig (Panciera 1994; Panciera 2001). Anemie in hypothyroidie wordt gezien als een adaptatie aan de verminderde nood aan zuurstof ten gevolge van de verlaging van het basaal metabolisme (Ettinger & Feldman 2010b). Thyroxine (T4) en thyroid stimulerend hormoon (TSH) moeten in het bloed bepaald worden om hypothyroidie uit te sluiten bij Dobra. Anemie wordt ook frequent gezien bij honden met hypoadrenocorticisme hoewel dit gemaskeerd kan zijn door dehydratatie. Glucocorticoiden stimuleren de erythropoiesis. Hierdoor kan er anemie ontwikkelen bij honden met een chronisch tekort aan glucocorticoiden. Daarenboven kan ook bloedverlies, voornamelijk ten gevolge van gastro-intestinale ulceraties, bijdragen tot de anemie (Lifton et al. 1996; Ettinger & Feldman 2010b). Elektrolytenbepaling in het bloed (voornamelijk natrium en kalium) gepaard met een ACTH-stimulatietest moeten uitgevoerd worden bij Dobra om hypoadrenocorticisme uit te sluiten. 1.5.2.6 Besluit Gezien de ernst van de anemie bij Dobra is het waarschijnlijk dat deze veroorzaakt wordt door een pathologie in het beenmerg. Anemie ten gevolge van een nutritionele deficientie kan men uitsluiten aangezien ze reeds gesupplementeerd werd met ijzer, vitamine B12 en foliumzuur zonder verbetering. Anemie ten gevolge van een chronische ziekte is meestal mild waardoor dit onwaarschijnlijk lijkt bij Dobra. Pathologie in het beenmerg met secundaire dysmyelopoiesis wordt het meest frequent veroorzaakt door IMHA of immuungemedieerde thrombocytopenie (45%), lymfoma (25%) en myelofibrose (15%)(Weiss & Aird 2001). 1.5.3
Systolisch fluitend ejectiegeruis met punctum maximum ter hoogte van de aortaklep
Een ejectiegeruis wordt veroorzaakt door het openen van de semilunaire kleppen of de dilatatie van de grote bloedvaten tijdens de vroege systole. Dit geluid wordt gehoord bij aortastenose, pulmonalisstenose, tetralogie van Fallot en ziekte veroorzaakt door Dirofilaria immitis (Ettinger & Feldman 2010a). De eerste drie aandoeningen zijn congenitale afwijkingen die allen een systolisch ejectiegeruis met punctum maximum ter hoogte van de hartbasis veroorzaken. Dit bijgeruis is voornamelijk links te horen maar kan ook rechts gehoord worden (voornamelijk bij aortastenose) (Strickland 2008). Dirofilaria immitis is een hartworm die niet in onze streken voorkomt. 11
Een hartgeruis veroorzaakt door verminderde bloedviscositeit (fysiologisch geruis) kan men vroeg systolisch horen en zijn meestal van lage intensiteit (ejectiegeruis-type) (Strickland 2008). Een fysiologische bijgeruis wordt het meest gezien bij dieren met anemie, koorts, dracht of een verhoogde sympathische tonus (Ettinger & Feldman 2010a). Het is mogelijk dat het hartgeruis van Dobra een gevolg is van verlaagde bloedviscositeit door anemie. Dit veroorzaakt turbulentie en kan men horen op auscultatie. Indien het geruis niet verdwijnt na herstel van de normale hematocriet is verder onderzoek aangewezen (echocardiografie) om congenitale aandoeningen uit te sluiten. 1.6 1.6.1
DIAGNOSTISCH PLAN Volledig bloedonderzoek
Een volledig bloedonderzoek is aangewezen bij een patient met niet-regeneratieve anemie wegens verschillende redenen. Ten eerste kan men op opeenvolgende hematologische onderzoeken de graad van anemie en regeneratie opvolgen (Nelson & Couto 2009a). Zoals eerder werd vermeld, wordt de graad van regeneratie bepaald door het aantal circulerende reticulocyten in het bloed. Ten tweede kan men uitmaken of de anemie gepaard gaat met een vermindering van andere hematopoietische cellen. Dit kan een aanwijzing zijn dat de pathologie zich situeert in het beenmerg. Naast rode bloedcellen behoren ook de witte bloedcellen en bloedplaatjes tot de hematopoietische cellen. Deze kunnen allen verminderd zijn in aantal (pancytopenie). Soms is slechts één (monocytopenie) of twee (bicytopenie) van de cellijnen aangetast (Tvedten 2010). Daar tegenover kan een stijging van witte bloedcellen (leucocytose), wijzen op inflammatie. Deze inflammatoire respons kan te zien zijn bij infecties, immuungemedieerde aandoeningen, weefselnecrose en neoplasie (Schultze 2010). Om de oorzaak van niet-regeneratieve anemie verder te onderzoeken, moet men ook een biochemisch bloedonderzoek uitvoeren. Hierop kan men de lever- en nierfunctie beoordelen. Ook lever- en nierziekten kunnen niet-regeneratieve anemie veroorzaken (Ettinger & Feldman 2010b). Op het eerste hematologisch onderzoek van Dobra (zie bijlage 2) werd een erge, niet regeneratieve anemie van 15% (normaal is de hematocriet gelegen tussen 37 en 61 %) gediagnosticeerd. Er werden geen afwijkingen aan de witte bloedcellen of thrombocyten gevonden. Op bloeduitstrijkje waren gemiddeld >10 TBC/HPF aanwezig, met afwezigheid van tekenen van regeneratie. Drie dagen later werd een tweede hematologisch onderzoek uitgevoerd. Hierop was naast de erge nietregeneratieve anemie (14%), tevens een erge thrombocytopenie (8 K/μL, referentiewaarde: 148 - 484) en milde neutropenie (4,77 x 109/L, referentiewaarde: 5,05 - 16,76) te zien. Op bloeduitstrijkje waren geen
12
thrombocyten aggregaten aanwezig en 0-2 TBC/HPF. Er werden geen overige afwijkingen opgemerkt. Het optreden van de pancytopenie bevestigt het vermoeden van een beenmergprobleem, waardoor een kwalitatief beenmergbiopt des te belangrijker is. De milde neutropenie kan ook veroorzaakt worden door een acute inflammatie/infectie. Er werd ook bloed opgestuurd naar een ander laboratorium samen met de beenmergpunctie (zie bijlage). Hierop was geen neutropenie te zien en er werden thrombocytenaggregaten waargenomen op bloeduitstrijkje. De hematocriet bedroeg 18,5 %. Er werden nog steeds geen tekenen van regeneratie te zien. Twee weken later werd de hematocriet nogmaals bepaald, deze was 13%. Er werd nogmaals een bloeduitstrijkje gemaakt. Hierop zag men gemiddeld > 12 TBC/HPF. Er werd een zeer milde anosicytose en geen polychromasie opgemerkt. Er waren geen sferocyten te zien. Er werden ook geen bloedparasieten waargenomen. Op biochemisch onderzoek werden geen klinische relevante afwijkingen vastgesteld. 1.6.2
Uitsluiten endocriene ziekten
Zoals eerder besproken kunnen hypothyroidie en hypoadrenocorticisme aanleiding geven tot nietregeneratieve anemie. Aangezien Dobra een ernstige anemie had, is het minder waarschijnlijk dat deze enkel veroorzaakt werd door een endocriene ziekte. Om hypothyroidie te diagnosticeren worden totaal thyroxine (TT4) en thyroid stimulerend hormoon (TSH) bepaald. Bij hypothyroidie is de productie van TT4 verminderd. Hierdoor valt de negatieve feedback op de hypothalamus weg, leidend tot een verhoogde productie van TSH. Om hypoadrenocorticisme te diagnosticeren wordt best een ACTH-stimulatietest gedaan. TT4 bedroeg bij Dobra 10,32 nmol/, dit is binnen de normale refentiewaarden (6,45 - 43,86). TSH was gestegen, namelijk 1,04 ng/ml (referentie < 0,5). Omdat het gebruik van TSH voor de diagnose van hypothyroidie een hoge specificiteit (88%) heeft, is de kans groot dat Dobra hypothyroid is (ScottMoncrieff et al. 1998). TT4 kan vals verhoogd gemeten worden door de aanwezigheid van autoantilichamen tegen thyroid hormonen bij 1,7% van de honden (Nachreiner et al. 2002). Dit kan de normale TT4 waarde verklaren. TSH concentratie kan ook gestegen zijn bij euthyroide honden ten gevolge van veranderingen in de pulsatiele secretie van TSH, drugs, herstel van een ziekte buiten de schildklier of vroege, subklinische hypothyroidie (Catharine & Scott-Moncrieff 2005). Om het onderscheid te maken tussen hypothyroidie en een aandoening buiten de schildklier kan men best gebruik maken van scinitgrafie. Scinitgrafie heeft de grootste discriminerende kracht om de diagnose van hypothyroidie te stellen (Diaz Espineira et al. 2007). Omdat de algemene toestand van Dobra een anesthesie niet toeliet, 13
werd besloten om een TSH-stimulatie test uit te voeren om de schildklierfunctie beter te beoordelen. Deze test werd voor scintigrafie gezien als de gouden standaard (Diaz Espineira et al. 2007). Basale TT4 was 9,03 nmol/l. Vervolgens werd TSH toegediend en een 6 uur later werd TT4 opnieuw gemeten. TT4 bedroeg na een half uur 11,61 nmol/ml. Dit wijst op een minieme reactie van de schildklier na de toediening van TSH. Dit is indicatief voor hypothyroidie. Men had ook in de plaats van een TSH-stimulatie test uit te voeren, het vrij T4 in plasma kunnen meten. Deze waarde wordt niet beinvloed door autoantilichamen tegen thyroidhormonen (Catharine & Scott-Moncrieff 2005). Basale cortisolwaarde was 52 nmol/l bij Dobra. Een half uur na toediening van ACTH bedroeg cortisol 130 nmol/l. Dit wijst op een normale respons van de bijnier op stimulatie waardoor de ziekte van Addison uitgesloten kon worden. 1.6.3
Rectaal toucher
Anemie ten gevolge van ijzerdeficientie ontstaat bij een volwassen dier meestal ten gevolge van chronisch bloedverlies. De meest voorkomende oorzaak van chronisch bloedverlies is gastro-intestinaal bloedverlies (Nelson & Couto 2009a). Indien het bloedverlies ter hoogte van de dunne darmen optreedt, zal dit bloed verteerd worden. Dit resulteert in donkere ontlasting en wordt melena genoemd. Indien het bloedverlies ter hoogte van het colon en rectum optreedt, wordt het bloed niet meer verteerd. Dit is te zien als vers bloed vermengd met de faeces. (Blagburn & Spencer 2010). Er werd een rectaal toucher uitgevoerd bij Dobra waarop geen tekenen van melena te zien waren. Er werden ook geen andere abnormaliteiten opgemerkt ter hoogte van de perianale weefsels. 1.6.4
Echografie van het abdomen en radiografieën thorax
Anemie kan veroorzaakt worden door verschillende systemische aandoeningen, zoals lymfoma, acute leukemie, infecties met Ehrlichia canis, IMHA, mastcel pathologie... (Nelson & Couto 2009a). Dit kan resulteren in lymfadenopathie, splenomegalie en hepatomegalie. Dit kan men goed beoordelen met echografie. Met echografie kan men ook het spijsverteringsstelsel evalueren voor dezelfde redenen als hoger vernoemd. Ook andere neoplastische of inflammatoire processen kunnen opgespoord worden met echografie. Zowel neoplasie als inflammatie kunnen secundaire IMHA veroorzaken (zie fig 4). Radiografieën van de thorax kunnen gebruikt worden om een primair neoplastisch of inflammatoir proces uit te sluiten. Daarnaast kan het gebruikt worden om metastases van een maligne neoplastisch process op te sporen. Een nodule moet minimaal 3mm groot zijn om zichtbaar te zijn op radiografie (Dennis et al. 2010).
14
Op echografie van het abdomen werd een nodule op de milt waargenomen. Oorzaken hiervan kunnen onder andere nodulaire hyperplasie, extramedullaire hematopoiesis, hematoma of neoplastisch (benigne, maligne of metastatische neoplasie) zijn. Een fijne naald aspiraat zou gebruikt kunnen worden om het letsel cytologisch te onderzoeken. Op de radiografie van de thorax werden geen klinisch relevante abnormaliteiten waargenomen. 1.6.5
Beenmergpunctie
Een beenmergonderzoek is aangewezen bij persisterende neutropenie, onverklaarde thrombocytopenie, zwak tot niet regeneratieve anemie of een combinatie hiervan (Scott et al. 2012). Er werd reeds bij de eigen dierenarts een beenmergpunctie uitgevoerd. Dit staal was niet diagnostisch. Op de faculteit diergeneeskunde werd de beenmergpunctie herhaald. Dobra werd gesedeerd met butorphanol 0,2 mg/kg (Butorphanol 10mg/ml Dolorex®, Intervet) en propofol 0,8 mg/kg (Propofol 10mg/ml Propovet®, Abott lab). Om haar algemene toestand te stabiliseren en het risisco op hypoxie te minimaliseren werd voorafgaand een bloedtransfusie met packed red blood cells (10ml/kg) toegediend. Tijdens de sedatie werd er extra zuurstof toegediend. De beenmergpunctie werd cytologisch en histopathologisch beoordeeld door een klinische patholoog. Op histopathologie werden er tekenen van myelofibrose gezien en heel weinig erythroide cellen. Op cytologie werden hypocellulariteit opgemerkt en geen duidelijk neoplastische cellen. Myelofibrose wordt vermoed wanneer men reeds verschillende niet diagnostische puncties uitvoerde of wanneer men stalen bekomt, vaak van slechte kwaliteit, waar enkele spoelvormige cellen op te zien zijn. De definiteve diagnose wordt gesteld op histologische coupes van het beenmerg (Stevens et al. 2012). Bij myelofibrose wordt het hematopoietisch weefsel in het beenmerg vervangen door bindweefsel, collageen en proliferende fibroblasten (Villiers & Dunn 1999; Hoff et al. 1991). Myelofibrose kan primair idiopathisch voor komen of secundair aan beenmergschade (Reagan 1993; Stevens et al. 2012). Secundaire myelofibrose wordt geassocieerd met beenmergnecrose, acute leukemie, lymfoma en andere neoplastische processen, chronische therapie met fenobarbital, fenylbutazone of colchicine, IMHA, erfelijke pyruvaat kinase deficientie (Weiss & Armstrong 1985; Weiss & Wardrop 2010a; Stokol, Blue & Tracy W. French 2000; Reagan 1993; Weiss & Wardrop 2010b). 1.6.6
Coombs test
De Coombs test of de directe antiglobuline test, spoort immunoglobulines of complement gebonden aan rode bloedcellen op. Een positieve Coombs test ondersteunt de diagnose van IMHA (Wardrop 2005). Bij een derde tot de helft van de honden met IMHA is de Coombs test echter negatief (Reimer et al. 1999; Weinkle et al. 2005). Er zijn verschillende oorzaken van een vals negatieve Coombs test. De belangrijkste zijn een te lage concentratie van membraan gebonden antistoffen of complement, een lage
15
bindingsaffiniteit van membraangebonden antistoffen, therapie met corticosteroiden en technische fouten (Wardrop 2005; Ettinger & Feldman 2010b; Garratty 2005). In een onderzoek over honden met niet regeneratieve IMHA toonde men aan dat 57 % van deze honden positief testen op de Coombs test (Stokol, Blue & Tracy W. French 2000). Een positieve Coombs test kan ook voorkomen bij honden die niet gediagnosticeerd werden met IMHA. Aandoeningen die geassocieerd worden met een positieve Coombs test in afwezigheid van IMHA zijn myeloproliferatieve en lymfoproliferatieve ziekten, inflammatoire processen,
nierziekte,
neoplasie,
systemische
lupus
erythematosus,
zinkintoxicatie
en
immuungemedieerde thrombocytopenie (Overmann et al. 2007; Slappendel 1979). De Coombs test werd reeds uitgevoerd bij de eigen dierenarts. Deze was toen negatief. Dobra werd toen reeds behandeld met corticosteroiden. Corticosteroiden kunnen een vals negatieve Coombs test veroorzaken (Overmann et al. 2007). De Coombs test werd herhaald op de faculteit diergeneeskunde. Dit was meerdere weken na de laatste therapie met corticosteroiden. Deze was positief voor IgG en negatief voor IgM. Dit reactiepatroon wordt het meest frequent gezien bij chronische IMHA (Day 2010). IgM positieve reacties worden frequenter waargenomen bij acute, ernstige klinische ziekten en worden ook meer geassocieerd met secundaire IMHA (Day 2010; Warman et al. 2008). 1.6.7
Osmotische fragiliteitstest
Honden met IMHA hebben vaak een verhoogde osmotische fragiliteit van de rode bloedcellen. Dit wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van sferocyten welke een lagere ratio van volume ten opzichte van oppervlakte hebben. Dit kan bepaald worden met de rapid osmotische fragiliteitstest. De osmotische fragiliteitstest heeft een hogere sensitiviteit (89%) dan de Coombs test (ongeveer 60%) (Paes et al. 2013). De osmotische fragiliteitstest was zwak positief bij Dobra. Dit bevestigt het vermoeden op basis van de positieve Coombs test dat er een immuungenmedieerde afbraak was van erythrocyten of precursorcellen aanwezig was. 1.6.8
Parasitaire serologie
Ehrlichia canis is een teek-overdraagbare ziekte. Zoals eerder aangehaald kan Ehrlichia canis niet regeneratieve anemie veroorzaken. Voornamelijk in de chronische fase van een infectie met Ehrlichia canis wordt beenmerghypoplasie gezien. Dit kan resulteren in pancytopenie (Mylonakis et al. 2004). Men kan ehrlichiose soms diagnosticeren op een bloeduitstrijkje maar de sensitiviteit van dit onderzoek is laag. Op een bloeduitstrijkje kan men morulae in monocyten terugvinden. Serologie kan aangewend worden, echter kan het 7-28 dagen duren vooraleer de antistoftiter voldoende hoog is. Ook PCR wordt gebruikt om Ehrlichia te diagnosticeren. PCR wordt aanschouwd als de meest sensitieve test (Sykes 2010). Bij Dobra werd serologie uitgevoerd, deze was negatief voor Ehrlichia canis. Gezien de chroniciteit van de klachten
16
en de afwezigheid van een buitenlandanamnese of teken, is de kans klein dat het een vals negatief resultaat betrof. 1.6.9
Fijne naald aspiraten (FNA) van de lymfeknopen
Met een FNA kan men weefsel cytologisch onderzoeken. Op een FNA van een lymfeknoop kan men verschillende processen onderscheiden. Men kan een reactieve lymfeknoop zien als gevolg van een infectie of inflammatie in de regio dat die lymfeknoop draineert. Men kan ook neoplastische processen evalueren. Zowel primaire neoplasie van het lymforeticulair weefsel als metastatische processen kan men in een lymfeknoop terugvinden (Buley 1998). Bij de hond met niet regeneratieve anemie zijn FNA’s van de lymfeknopen van belang voor de diagnose van lymfoma. Lymfoma kan niet regeneratieve anemie veroorzaken door myelophthisis. Mastceltumoren zullen vaak metastaseren naar lymeknopen, milt en beenmerg. Hierdoor kunnen ze ook myelophthisis veroorzaken (Nelson & Couto 2009a; Ettinger & Feldman 2010b). Zowel lymfoma als mastceltumoren kunnen ook secundaire IMHA veroorzaken (zie fig 4)(Ettinger & Feldman 2010b). Er werden verschillende FNA’s van de submandibulaire, boeg en popliteus lymfeknopen genomen bij Dobra. Hier werden op cytologie geen abnormaliteiten gezien. Er werd geen ontstekingsreactie gezien noch een abnormale lymfocyt/lymfoblast ratio. 1.7
DIAGNOSE
Op basis van de resultaten werd een vermoedelijke diagnose gesteld van niet regeneratieve IMHA met secundaire myelofibrose. Myelofibrose kan primair idiopathisch (zelden) voorkomen of secundair aan een andere aandoening (frequent). De meest voorkomende oorzaken van secundaire myelofibrose zijn niet regeneratieve IMHA, neoplasie, beenmergnecrose en toxiciteit voornamelijk ten gevolge van drugs zoals phenylbutazone, phenobarbital, colchicine (Weiss & Smith 2002; Weiss & Wardrop 2010a). Myelofibrose kan vermoed worden indien herhaaldelijke beenmergpuncties niet diagnostisch zijn of stalen van slechte kwaliteit met spoelvormige cellen voortbrengen. Een definiteve diagnose kan enkel gesteld worden na histologisch onderzoek van het beenmerg (Harvey 2001a). Er werd geen onderliggende oorzaak gevonden. Dit wijst op een primair idiopathische IMHA (Ettinger & Feldman 2010b). De diagnose van IMHA wordt ondersteund door een positieve Coombs test en een zwak positieve osmotische fragiliteitstest. Er is geen diagnostische test voor de detectie van antilichamen gericht tegen de erythroide precursoren. In vitro is echter aangetoond dat het serum van honden met niet regeneratieve IMHA de eythropoiese kan inhiberen (Weiss 1986). Er werd ook hypothyroidie vastgesteld bij Dobra. Het is erg onwaarschijnlijk dat hypothyroidie op zich een niet regeneratieve anemie van deze ernst kan veroorzaken.
17
1.8
THERAPIE
De behandeling van IMHA bestaat uit een ondersteunende therapie, immunosuppressieve therapie en het voorkomen van thromboembolie. Ondersteunend kan men vloeistoftherapie toedienen indien nodig. Een transfusie met rode bloedcellen is enkel aangewezen indien de anemie van zulke ernst is dat ze een cardiovasculaire decompensatie veroorzaakt (tachycardie, hyperpnee, bounding pols, zwakte) (Ettinger & Feldman 2010b). Glucocorticoiden aan een immunosuppressieve dosis vormen de basis van immunosuppressieve therapie (King & Ness 2005; Grundy & Barton 2001). Vooral prednisolone en dexamethasone worden frequent gebruikt (zie tabel). Er wordt aangeraden om bijkomende immunosuppressieve therapie enkel te gebruiken bij ernstige ziekte (persisterende autoagglutinatie, intravasculaire hemolyse, niet regeneratieve anemie) of bij onvoldoende respons op glucocorticoiden (Ettinger & Feldman 2010b). Een eerste keuze als adjunctive therapie is azathioprine (Balch & Mackin 2007; Burgess et al. 2000). Azathioprine is een purine analoog antimetaboliet en veroorzaakt immunosuppressie door de synthese van DNA, RNA en eiwitten te verhinderen (Ettinger & Feldman 2010b). Het onderzoek van Reimer et al toonde aan dat honden die behandeld werden met prednisolone en azathioprine gemiddeld langer overleefden. Deze resultaten kunnen echter vertekend zijn wegens het kleine aantal honden gebruikt in deze studie en het feit dat dit een retrospectieve studie was. Ook het gebruik van cyclofosfamide, een alkyelerend agens dat eiwitsynthese inhibeert, werd onderzocht. Cyclofosfamide zou echter geassocieerd zijn met een hoger risico op sterfte (Burgess et al. 2000; Grundy & Barton 2001; Reimer et al. 1999). Cyclosporine werkt immunosuppressief door de productie van interleukine 2 te inhiberen. Cyclosporine wordt meer en meer gebruikt bij de behandeling van IMHA maar er zijn nog geen eenduidige bewijzen dat dit een voordeel zou opleveren (Ettinger & Feldman 2010b; Grundy & Barton 2001). Er zijn ook verschillende nieuwe humane immunosuppressieve drugs zoals mycophenolaat mofetil, leflunomide en mizorbine. Deze vertonen beloftevolle resultaten bij immuun gemedieerde aandoeningen bij honden maar verder onderzoek is nodig om hun nut bij de behandeling van IMHA te bewijzen (Al-Ghazlat 2009; Ettinger & Feldman 2010b). De ontwikkeling van een thromboembolie is een veel voorkomende complicatie bij IMHA en is een belangrijke oorzaak van de hoge mortaliteit geassocieerd met IMHA (Reimer et al. 1999; Klein et al. 1989; Carr et al. 2002a). Een adequate profylactische therpaie tegen hypercoagulabiliteit zou de overlevingskans beduidend vergroten. Men kan gebruik maken van een ultra low dose aspirine (0,5 mg/kg/dag). Dit in combinatie met immunosuppressieve therapie zou zowel de lange als de korte overlevingstermijn significant verlengen (Weinkle et al. 2005). Ook clopidrogrel, alleen of in combinatie met aspirine, vertoont goede resultaten (Mellett et al. 2011). Eerder werd aangetoond dat het gebruik van heparine niet geassocieerd werd met een verlengde overlevingstijd (Weinkle et al. 2005) maar recent werd aangetoond dat een individueel aangepaste dosis van heparine toch voordeel zou opleveren (Helmond et al. 2010).
18
Tabel: Immunosuppressieve drugs gebrukt bij IMHA Product
Dosis
Neveneffecten
Resultaten
Prednisolone
2 mg/kg/dag
- Polyurie, polydipsie
Veel patienten reageren
Dexamethasone
0,25-0,5
- Polyfagie
onvoldoende op
mg/kg/dag
- Hijgen
glucocorticoiden alleen. Indien
(Balch & Mackin
- Steroid myopathie
de patient overleeft is nog veel
2007; Cohn 1997) - Maagulceraties
kans op hervallen (McCullough
- Vacuolaire hepatopathie
2003).
- Iatrogene hyper-
Mortaliteit:62%
adrenocorticisme - Cutane atrofie en
Gemiddelde overlevingstijd: 57 dagen (Reimer et al. 1999).
alopecie (Cohn 1997) Prednisolone +
2 mg/kg/dag
- Pancreatitis
Gemiddelde overlevingstijd:
azathioprine
2 mg/kg/dag
- Beenmergtoxiciteit
974 dagen
gedurende 14
- Hepatotoxiciteit
Mortaliteit: 80%
dagen, nadien
- Gastro-intestinale
(Reimer et al. 1999)
oad
klachten (Houston & Taylor 1991; Balch & Mackin 2007)
Prednisolone + cyclofosfamide
- Gastroenteritis
Gemiddelde overlevingstijd: 28
50 mg/m /dag
- Myelosuppressie
dagen
voor 4d
- Steriele hemorrhagische
Mortaliteit: 67,8%
2 – 4 mg/kg/dag 2
cystitis
(Reimer et al. 1999)
- Secundaire neoplasie (Al-Ghazlat 2009) Prednisolone +
2 mg/kg/dag
- Gastro-intestinale irritatie
Cyclosporine
5-10 mg/kg/dag
- Gingivahyperplasie
Verder onderzoek nodig.
- Dermatitis en alopecie - Papillomatose - Neoplasie (Al-Ghazlat 2009; Ettinger & Feldman 2010b)
19
Zoals eerder vermeld, werd er een bloedtransfusie met packed red blood cells toegediend om Dobra’s algemene toestand te stabiliseren voorafgaandelijk aan sedatie voor de beenmergpunctie. Er werd ook preventief breedspectrum antibiotica (5 mg/kg sid, Enroflaxacine 250mg, Baytril®, Bayer) toegediend toen Dobra pancytopenie vertoonde. Leucopenie verhoogt het risico op infectie. Nadat de vermoedelijke diagnose werd gesteld van niet regeneratieve IMHA met secundaire myelofibrose werd er een behandeling ingesteld met glucorticoiden aan een immunosuppressieve dosis (1 mg/kg bid, Prednisolone 5 mg Kela®, Kela Laboratoria N.V.). Op dat ogenblik was de neutropenia volledig genormaliseerd. Lthyroxine (0.01 mg/kg bid, Levothyroxine 200 μg Forthyron®, Eurovet) werd opgestart ter behandeling van hypothyroidie. Er werd gekozen om dit volgens een opbouwend schema schema (week 1 ¼ normale dosis, week 2 ½ normale dosis, week 3 ¾ normale dosis, week 4 normale dosis) toe te dienen om het lichaam van Dobra tijd te geven om zich aan te passen aan het verhoogd metabolisme en de hogere zuurstofbehoefte dat hiermee gepaard gaat (omwille van de uitgesproken anemie). 1.9
OPVOLGING
Er werd aangeraden om een controle van de hematologie uit te voeren na twee weken, om de behandeling (toevoeging tweede immunosuppresivum) op basis van de respons aan te passen. Omwille van achteruitgang van de algemene toestand van Dobra, werd er beslist tot euthanasie binnen de 2 weken na de laatste controle op de faculteit. Ettinger en Feldman raden aan om de initiele respons op therapie nauw op te volgen met behulp van de hematocriet, auto-agglutinatie en een bloeduitstrijkje (sferocytosis, tekenen van regeneratie) 1-2 maal per week tot resolutie van de anemie. Omdat de anemie van Dobra meer chronisch van aard was, werd geopteerd voor controle na 2 weken om de prednisolone tijd te geven om aan te slaan. Men kan de immunosuppressieve drugs afbouwen wanneer de hematocriet stabiel is. Er wordt aangeraden om 25-50 % van de dosis af te bouwen per 2-4 weken (McCullough 2003; Balch & Mackin 2007). Echter, veel van de patienten hervallen (16%) na stopzetten van de immunosuppressieve therapie. Bij recidieven moet men de initiele immunosuppressieve dosis terug opstarten en proberen af te bouwen. Sommige honden moeten levenslang behandeld worden met immunosuppressiva om in remissie te blijven (Ettinger & Feldman 2010b).
20
2
BESPREKING
Tijdens de klinische evaluatie van een patient met niet regeneratieve anemie is het belangrijk om een uitgebreide anamnese af te nemen. Men moet vragen naar het gebruik van medicatie en vaccinatie, zowel recent gebruik als gebruik in het verleden kan van belang zijn. Medicijnen die geassocieerd worden met abnormaliteiten in het bloed bij de hond zijn cytostatica en radiatietherapie, sulfonamiden, fenylbutazone, carprofen, chlooramfenicol, fenobarbital, fenytoine, colchicine, oestrogeen... (Weiss & Wardrop 2010b). Men moet ook vragen naar mogelijk contact met teken. Teek-overdraagbare ziektes, met name Ehrlichia canis, kunnen ook niet regeneratieve anemie veroorzaken. Bij milde niet regeneratieve anemie is het belangrijk om te zoeken naar mogelijke onderliggende inflammatoire aandoeningen, neoplastische processen of endocriene ziekten. Bij semi-regeneratieve anemie met microcytose en polychromasie is onderzoek naar nutritionele deficienties aangewezen, voornamelijk ijzer. Bij Dobra was er noch een geschiedenis van het gebruik van medicatie, noch een verhaal van teken. Dobra had reeds supplementen met ijzer, vitamine B12 en foliumzuur gehad zonder verbetering. Gezien de ernst van de anemie van Dobra, was het minder waarschijnlijk dat deze enkel veroorzaakt werd door een onderliggende inflammatoire of neoplastische aandoening. Een veel voorkomende oorzaak van niet regeneratieve anemie is dyserythropoiese (Ettinger & Feldman 2010b). Dyserythropoiese wordt gebruikt om verschillende aandoeningen te beschrijven waar abnormale ontwikkeling en/of morfologie van erythrocyten in het beenmerg aanleiding geeft tot een defectieve erythropoiese (Stevens et al. 2012). Onderzoek van het beenmerg is een essentiele component in de diagnose van een hond met anemie zonder tekenen van regeneratie na 5 dagen (Day 2010). Dyserythropoiesis kan zich uiten op beenmergonderzoek als maturatie arrest, dit wordt gekenmerkt door expansie van de vroege erythroide precursoren en een afwezigheid van de latere precursoren. Een andere mogelijkheid op beenmergonderzoek is dysplasie. Dysplasie is een abnormaal uitzicht van erythroide precursoren, voornamelijk een abnormale kern, abnormale cytoplasma kenmerken of een abnormale verhouding tussen kern en cytoplasma (Ettinger & Feldman 2010b). Dyserythropoiese kan gepaard gaan met veranderingen in de andere hematopoietische cellen (Stevens et al. 2012). Een andere oorzaak van een defectieve erythropoiesis is een hypoplastische/aplastisch beenmerg. Het beenmerg is hypoplastisch indien minder dan 25 % van de ruimte wordt ingenomen door cellen van hematopoietische oorsprong zijn. Dit kan veroorzaakt worden door drugs (oestrogeen, phenylbutazone, trimetoprimsulfa...) of infecties met Ehrlichia canis (Harvey 2001a). Ook myelofibrose en myelonecrose verlagen het aantal hematopoietische cellen in het beenmerg en veroorzaken een defectieve erythropoiese. Afhankelijk van de ernst kunnen ook de andere cellijnen in het beenmerg aangetast worden (Stevens et al. 2012). Het beenmergbiopt van Dobra vertoonde tekenen van myelofibrose en een heel laag aantal cellen van de erythroide lijn. Op cytologie was er een algemene hypocellulariteit te zien. Myelofibrose is meestal het gevolg van een insult op het beenmerg. Daarom was het van belang om op zoek te gaan naar een onderliggende oorzaak van de myelofibrose bij Dobra. Op cytologie van het beenmerg was ook een lage 21
cellulariteit te zien dat geassocieerd wordt met een slechtere prognose (Weiss & Smith 2002; Hoff et al. 1991). Myelofibrose wordt frequent gezien als een secundaire verandering ten gevolge van niet regeneratieve IMHA (Weiss 2008; Stokol, Blue & T. W. French 2000). Een andere oorzaak van secundaire myelofibrose is een maligne neoplastisch proces. Zowel intramedullaire (acute leukemie, lymfoma) als extramedullaire neoplasie (carcinomatose, sarcoma, lymfoma) kunnen een oorzaak zijn (Weiss & Smith 2002; Weiss & Armstrong 1985; Stevens et al. 2012). Ongeveer de helft van de honden met secundaire myelofibrose is te wijten aan IMHA en neoplasie (Weiss & Smith 2002). Andere oorzaken van secundaire myelofibrose zijn beenmergnecrose (Weiss & Armstrong 1985; Weiss 2005a) en chronisch gebruik van drugs, met name fenobarbital, colchicine en fenylbutazone (Weiss & Wardrop 2010b). Zelden is myelofibrose het gevolg van een congenitale aandoening zoals pyruvaat kinase deficientie of niet sferocytische anemie (Weiss & Wardrop 2010a). Primair idiopathische myelofibrose is een heel zeldzame aandoening die gelijkenissen toont met primair idiopathische myelofibrose bij mensen (Breuer et al. 1999). Myelofibrose wordt meestal gezien samen met een matige tot ernstige niet regeneratieve anemie, minder frequent met thrombocytopenie of leukopenie (Weiss & Wardrop 2010a). Bij Dobra werden geen tekenen van extramedullaire neoplasie gezien op Rx thorax noch op echo abdomen. Op beenmergonderzoek waren geen tekenen van intramedullaire neoplasie maar dit kan gemaskeerd worden door de myelofibrose. Intramedullaire neoplasie is echter vrij zeldzaam (Ettinger & Feldman 2010b). Er was ook geen geschiedeis van gebruik van drugs bij Dobra. Gezien de Coombs test positief was en ook de osmotische fragiliteit zwak positief was, is het erg waarschijnlijk dat de myelofibrose veroorzaakt was door niet regeneratieve IMHA. Het onderzoek van Weiss en Smith toonde dat het merendeel van de honden met secundaire myelofibrose herstellen met aangepaste therapie met uitzondering van de honden met maligne neoplasie. Secundaire myelofibrose wordt gezien als een reactieve verandering ten gevolge van schade aan het beenmerg vergelijkbaar met littekenweefsel in andere organen (Weiss 2005a; Weiss & Smith 2002; Weiss & Wardrop 2010a). Op die manier is myelofibrose een deel van het herstel van het beenmerg. Indien de noxe wordt verwijderd of behandeld, is de fibrose omkeerbaar en herstel van normaal hematopoietisch weefsel mogelijk (Weiss & Wardrop 2010a). De ernst van de fibrose is niet gecorreleerd aan de ernst van de symptomen of de prognose (Hoff et al. 1991; Weiss & Smith 2002; Villiers & Dunn 1999). Volgens sommige auteurs is een hypocellulair beenmerg gerelateerd aan een slechtere prognose (Weiss & Smith 2002; Hoff et al. 1991) maar een ander onderzoek vond hier geen associatie (Villiers & Dunn 1999). De ernst van de anemie zou ook geassocieerd worden met een slechtere prognose (Weiss & Smith 2002). Deze studies werden allemaal uitgevoerd met een beperkt aantal dieren waardoor de resultaten vertekend kunnen zijn. Dobra vertoonde zowel een hypocellulair beenmerg als een vrij ernstige anemie. Dit zou kunnen wijzen op een slechtere prognose met minder kans op herstel.
22
IMHA is één van de meest voorkomende oorzaken van anemie bij kleine huisdieren (McCullough 2003). Tot 33% van de honden met IMHA worden gepresenteerd als niet regeneratieve anemie (Piek 2011). Dit kan te wijten zijn aan erythroide aplasie (PRCA) of niet regeneratieve IMHA geassocieerd met eythroid hyperplasie of maturatie arrest (Weiss 2008). Deze honden moeten behandeld worden met immunosuppressiva. De combinatie van glucocorticoiden en azathioprine heeft goede resultaten (Reimer et al. 1999). Er werden tot nu toe nog geen andere voordelen bewezen van het gebruik van multiple immunosuppressiva ten op zichte van enkel glucocorticoiden (Grundy & Barton 2001). Een studie heeft aangewezen dat 55 % van de honden met niet regeneratieve IMHA een complete respons op behandeling vertoont, 18 % een partiele respons en 27% geen respons. De mortaliteit in deze studie bedroeg 28% (Stokol, Blue & Tracy W. French 2000). In een ander oderzoek bedroeg de mortaliteit 33 % (Weiss 2008). De mortaliteit van de regeneratieve vorm van IMHA bedraagt tussen 30 en 70 % (Piek et al. 2008; Grundy & Barton 2001; Reimer et al. 1999; Weinkle et al. 2005). Deze brede spreiding kan te wijten zijn aan het verschil in de lengte van de periode dat men de patienten opvolgt. Echter, het risico op sterfte is het grootste in de eerste 2 weken (Carr et al. 2002b; Piek et al. 2008). Dertig tot tachtig % van de honden gestorven ten gevolge van IMHA vertoonden thrombo-embolie op post mortem onderzoek (Carr et al. 2002b; Klein et al. 1989). Een onderzoek over honden met PRCA toonde aan dat zij een vrij lage kans hadden op thromboembolie (Weiss 2002). Dit zou kunnen verklaren waarom de mortaliteit van niet regeneratieve IMHA lager is dan regeneratieve IMHA. Verder onderzoek is nodig om te bevestigen of de kans op thromboembolie wel degelijk verlaagd is bij niet regeneratieve IMHA en of dit de oorzaak is van de lagere mortaliteit. De studie over PRCA toonde aan dat het gemiddeld 38 dagen duurt vooraleer een respons op therapie zichtbaar is en 118 dagen voor complete remissie (Weiss 2002). Aangezien ook myelofibrose omkeerbaar is bestaat de kans dat Dobra met verloop van tijd wel had gereageerd op therapie. Echter, de ernst van haar anemie wordt gecorreleerd met een slechtere prognose (Weiss & Smith 2002). Om haar levenskwaliteit te verhogen in afwachting van een respons, had men nog één of meerdere transfusies met packed red blood cells kunnen toedienen. Men had ook reeds eerder een tweede immunosuppressivum (bijvoorbeeld azathioprine) kunnen toevoegen, hoewel het nut hiervan nog niet eenduidig is bewezen (Grundy & Barton 2001). De vermoedelijke diagnose van niet regeneratieve IMHA bij Dobra is de meest waarschijnlijke diagnose. Het blijft echter mogelijk dat een andere ziekte de oorzaak was van myelofibrose en niet regeneratieve anemie. Voornamelijk lymfo- en myeloproliferatieve ziekten zijn mogelijk, met name, AML en MDS. Deze kunnen myelofibrose veroorzaken (Stevens et al. 2012) en kunnen een positieve Coombs test veroorzaken (Overmann et al. 2007; Slappendel 1979). Het kan heel moeilijk zijn om AML en MDS te onderscheiden van niet regeneratieve IMHA (Blue 2003). Indien er abnormale cellen in het perifere bloed gevonden worden is de kans groter op AML. Er werden noch op cytologie van het beenmergbiopt, noch op bloeduitstrijkje neoplastische cellen teruggevonden. AML en MDS komen veel minder voor als 23
immuungemedieerde dyshematopoiese. Een goede reactie op immunosuppressiva kan de diagnose van een immuungemedieerde aandoening bevestigen (Ettinger & Feldman 2010b). Dobra reageerde niet goed op therapie maar ook 27 % van de honden met IMHA gaan niet in remissie met gepaste therapie (Stokol et al. 2000). Het is ook mogelijk dat ze met verloop van tijd wel zou reageren, het duurt immers gemiddeld 38 dagen vooraleer men een respons ziet na therapie (Weiss 2002). Lymfoproliferatieve ziekten hebben meestal andere orgaanlokalisaties buiten het beenmerg. Bij Dobra werden op echo abdomen, Rx thorax en FNA’s van de lymfeknopen geen tekenen van neoplasie gezien. Ter conclusie, Dobra werd aangeboden omwille van lethargie ten gevolge van chronische, progressieve niet regeneratieve anemie. Er werd een uitgebreid bloedonderzoek uitgevoerd om lever- en nierfunctie te evalueren en endocriene ziekten uit te sluiten. Vervolgens werd er echo abdomen en Rx thorax uitgevoerd om onderliggende neoplastische of inflammatoire aandoeningen uit te sluiten. Er werd hypothyroidie gediagnosticeerd maar de anemie was van dergelijke ernst dat het onwaarschijnlijk was dat zij enkel heirdoor veroorzaakt werd. Enkele dagen later had Dobra pancytopenie waardoor enrofloxacine werd opgestart. Voorafgaand aan een beenmergpunctie werd een transfusie met packed red blood cells toegediend. Op de beenmergpunctie was myelofibrose te zien. Er werd een directe Coombs test en een rapid osmotische fragiliteitstest uitgevoerd, beide waren positief. Hierdoor werd de vermoedelijke diagnose van niet regeneratieve IMHA met secundaire myelofibrose gesteld. Er werd prednisolone aan immunosuppressieve dosis opgestart. Thyroxine werd ook opgestart aan een opbouwend schema.
24
REFERENTIES Abrams-Ogg, A.C. et al., 1993. Clinical and pathological findings in dogs following supralethal total body irradiation with and without infusion of autologous long-term marrow culture cells. Canadian journal of veterinary research, 57(2), pp.79–88. Al-Ghazlat, S., 2009. Immunosuppressive Therapy for Canine Immune-Mediated IMHA. Compendium: Continuing Education for Veterinarians, (January), pp.6–11. Balch, A. & Mackin, A., 2007. Canine immune-mediated hemolytic anemia: treatment and prognosis. Compendium (Yardley, PA), 29(4), pp.230–8. Barker, R.N. et al., 1992. Autoimmune haemolysis in the dog: relationship between anaemia and the levels of red blood cell bound immunoglobulins and complement measured by an enzyme-linked antiglobulin test. Veterinary immunology and immunopathology, 34(1-2), pp.1–20. Blagburn, B.L. & Spencer, J.A., 2010. Fecal examination. In Textbook of veterinary internal medicine, 7th edition. pp. 321–330. Blue, J., 2003. Myelodysplasia: Differentiating Neoplastic from Nonneoplastic Syndromes of Ineffective Hematopoiesis in Dogs. Toxicologic Pathology, 31(1), pp.44–48. Breuer, W. et al., 1999. Idiopathic Myelofibrosis in a Cat and in Three Dogs. comparative haematology international, (9), pp.17–24. Brockus, C.W., 1998. Endogenous estrogen myelotoxicosis associated with functional cystic ovaries in a dog. Veterinary clinical pathology, 27(2), pp.55–56. Buley, I.D., 1998. Fine needle aspiration of lymph nodes. Journal of clinical pathology, 51(12), pp.881–5. Burgess, K. et al., 2000. Treatment of immune-mediated hemolytic anemia in dogs with cyclophosphamide. Journal of veterinary internal medicine, 14(4), pp.456–62. Carr, A.P., Panciera, D.L. & Kidd, L., 2002a. Prognostic factors for mortality and thromboembolism in canine immune-mediated hemolytic anemia: a retrospective study of 72 dogs. Journal of veterinary internal medicine, 16(5), pp.504–9. Carr, A.P., Panciera, D.L. & Kidd, L., 2002b. Prognostic factors for mortality and thromboembolism in canine immune-mediated hemolytic anemia: a retrospective study of 72 dogs. Journal of veterinary internal medicine, 16(5), pp.504–9. Catharine, J. & Scott-Moncrieff, R., 2005. Chapter 287 Hypothyroidism. In Textbook of veterinary internal medicine, 7th edition. Cohn, L.A., 1997. Glucocorticosteroids as immunosuppressive agents. Seminars in veterinary medicine and surgery (small animal), 12(3), pp.150–6. Day, M.J., 1999. Antigen specificity in canine autoimmune haemolytic anaemia. Veterinary immunology and immunopathology, 69(2-4), pp.215–24. Day, M.J., 2010. Immune - Mediated Anemias in the Dog. In Schalm’s Veterinary Hematology, 6th Edition. pp. 216–225. 25
Dennis, R. et al., 2010. Chapter 6 Lower respiratory tract. In Handbook of Small Animal Radiology and Ultrasound (Second Edition). pp. 145–173. Diaz Espineira, M.M. et al., 2007. Assessment of thyroid function in dogs with low plasma thyroxine concentration. Journal of veterinary internal medicine, 21(1), pp.25–32. Ettinger, S.J. & Feldman, E.C., 2010a. Abnormal Heart Sounds and Heart Murmurs. In Textbook of veterinary internal medicine, 7th edition. pp. 259–264. Ettinger, S.J. & Feldman, E.C., 2005. Pallor. In Textbook of veterinary internal medicine, 7th edition. Ettinger, S.J. & Feldman, E.C., 2010b. Section IX Hematology and immunology. In Textbook of veterinary internal medicine, 7th edition. pp. 725–846. Feldman, B.F., Kaneko, J.J. & Farver, T.B., 1981. Anemia of inflammatory disease in the dog: clinical characterization. American journal of veterinary research, 42(7), pp.1109–13. Garratty, G., 2005. Immune hemolytic anemia associated with negative routine serology. Seminars in hematology, 42(3), pp.156–64. Grotto, H.Z.W., 2008. Anaemia of cancer: an overview of mechanisms involved in its pathogenesis. Medical oncology (Northwood, London, England), 25(1), pp.12–21. Grundy, S.A. & Barton, C., 2001. Influence of drug treatment on survival of dogs with immune-mediated hemolytic anemia: 88 cases (1989-1999). Journal of the American Veterinary Medical Association, 218(4), pp.543–6. Harvey, J.W., 2001a. Disorders of Bone Marrow. In Atlas of Veterinary Hematology. pp. 125–161. Harvey, J.W., 2001b. Hematopoieis. In Atlas of Veterinary Hematology. pp. 87–92. Harvey, J.W., 2006. Pathogenesis, laboratory diagnosis, and clinical implications of erythrocyte enzyme deficiencies in dogs, cats, and horses. Veterinary clinical pathology, 35(2), pp.144–56. Helmond, S.E. et al., 2010. Treatment of Immune-Mediated Hemolytic Anemia with Individually Adjusted Heparin Dosing in Dogs, pp.597–605. Henson, K.L. et al., 1998. Diagnosis of Disseminated Adenocarcinoma by Bone Marrow Aspiration in a Dog with Leukoerythroblastosis and Fever of Unknown Origin. Veterinary Clinical Pathology, 27(3), pp.80–84. Hodges, J. & Christopher, M.M., 2011. Diagnostic accuracy of using erythrocyte indices and polychromasia to identify regenerative anemia in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 238(11), pp.1452–8. Hoff, B. et al., 1991. Myelofibrosis: Review of clinical and pathological features in fourteen dogs. The Canadian veterinary journal, 32(6), pp.357–61. Houston, D.M. & Taylor, J.A., 1991. Acute pancreatitis and bone marrow suppression in a dog given azathioprine. The Canadian veterinary journal, 32(8), pp.496–7.
26
Jelkmann, W., 1998. Proinflammatory cytokines lowering erythropoietin production. Journal of interferon & cytokine research: the official journal of the International Society for Interferon and Cytokine Research, 18(8), pp.555–9. Kahn, C.M., 2010. The Merck Veterinary Manual. King, K.E. & Ness, P.M., 2005. Treatment of autoimmune hemolytic anemia. Seminars in hematology, 42(3), pp.131–6. King, L.G. et al., 1992. Anemia of chronic renal failure in dogs. Journal of veterinary internal medicine, 6, pp.264–270. Klein, M.K., Dow, S.W. & Rosychuk, R.A., 1989. Pulmonary thromboembolism associated with immunemediated hemolytic anemia in dogs: ten cases (1982-1987). Journal of the American Veterinary Medical Association, 195(2), pp.246–50. Lifton, S.J., King, L.G. & Zerbe, C.A., 1996. Glucocorticoid deficient hypoadrenocorticism in dogs: 18 cases (1986-1995). Journal of the American Veterinary Medical Association, 209(12), pp.2076–81. McCandlish, I.A. et al., 1979. Hormone producing ovarian tumours in the dog. The Veterinary record, 105(1), pp.9–11. McCullough, S., 2003. Immune-mediated hemolytic anemia: understanding the nemesis. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice, 33(6), pp.1295–315. Means, R.T.J. & B., K.S., 1992. Progress in understanding the pathogenesis of the anemia of chronic disease [see comments]. The Journal of the American Society of Hematology, 80(7), pp.1639–1647. Mellett, a M., Nakamura, R.K. & Bianco, D., 2011. A prospective study of clopidogrel therapy in dogs with primary immune-mediated hemolytic anemia. Journal of veterinary internal medicine, 25(1), pp.71–5. Mylonakis, M.E. et al., 2004. Chronic canine ehrlichiosis (Ehrlichia canis): a retrospective study of 19 natural cases. Journal of the American Animal Hospital Association, 40(3), pp.174–84. Nachreiner, R.F. et al., 2002. Prevalence of serum thyroid hormone autoantibodies in dogs with clinical signs of hypothyroidism. Journal of the American Veterinary Medical Association, 220(4), pp.466–71. Nelson, R.W. & Couto, G.C., 2009a. Anemia. In Small Animal Internal Medicine, fourth edition. pp. 1209– 1224. Nelson, R.W. & Couto, G.C., 2009b. Leukemias. In Small animal internal medicine, 4th edition. pp. 1187– 1194. Overmann, J. a et al., 2007. Performance of 2 microtiter canine Coombs’ tests. Veterinary clinical pathology, 36(2), pp.179–83. Paes, G. et al., 2013. The use of the rapid osmotic fragility test as an additional test to diagnose canine immune-mediated haemolytic anaemia. Acta veterinaria Scandinavica, 55(1), p.74. Panciera, D.L., 2001. Conditions associated with canine hypothyroidism. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice, 31(5), pp.935–50.
27
Panciera, D.L., 1994. Hypothyroidism in dogs: 66 cases (1987-1992). Journal of the American Veterinary Medical Association, 204(5), pp.761–7. Pedersen, N.C., 1999. A review of immunologic diseases of the dog. Veterinary immunology and immunopathology, 69(2-4), pp.251–342. Piek, C.J., 2011. Canine idiopathic immune-mediated haemolytic anaemia: a review with recommendations for future research. The Veterinary quarterly, 31(3), pp.129–41. Piek, C.J. et al., 2008. Idiopathic Immune-Mediated Hemolytic Anemia: Treatment Outcome and Prognostic Factors in 149 Dogs. Journal of veterinary internal medicine, 22(2), pp.366–373. Quaglino, D. & Corazza, G.R., 1993. Anaemias and other haematological changes due to disease of the alimentary tract. Recenti progressi in medicina, 84(9), pp.624–33. Raskin, R.E., 1996. Myelopoiesis and myeloproliferative disorders. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice, 26(5), pp.1023–42. Reagan, W.J., 1993. A Review of Myelofibrosis in Dogs. Toxicologic Pathology, 21(2), pp.164–169. Reardon, M.J. & Pierce, K.R., 1981. Acute Experimental Canine Ehrlichiosis I. Sequential Reaction of the Hemic and Lymphoreticular Systems. veterinary Pathology, 18, pp.48–61. Reimer, M., Troy, G. & Warnick, L., 1999. Immune-mediated hemolytic anemia: 70 cases (1988-1996). J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 35(5), pp.384–391. Schultze, E.A., 2010. Interpretation of Canine Leukocyte Responses. In Schalm’s Veterinary Hematology, 6th Edition. pp. 321–334. Scott, I., Lowe, J.S. & Stevens, A., 2012. Bone marrow examination. In Veterinary hematology, A Diagnostic Guide and Color Atlas. pp. 234–259. Scott-Moncrieff, J.C. et al., 1998. Comparison of serum concentrations of thyroid-stimulating hormone in healthy dogs, hypothyroid dogs, and euthyroid dogs with concurrent disease. Journal of the American Veterinary Medical Association, 212(3), pp.387–91. Sjaastad, O. V., Hove, K. & Sand, O., 2007. Blood and its function. In Physiology of domestic animals. pp. 284–303. Slappendel, R.J., 1979. The diagnostic significance of the direct antiglobulin test (DAT) in anemic dogs. Veterinary Immunology and Immunopathology, 1, pp.49–59. Stevens, A., Lowe, J.S. & Scott, I., 2012. Disorders of Bone Marrow. In Veterinary hematology, A Diagnostic Guide and Color Atlas. pp. 260–327. Stokol, T., Blue, J.T. & French, Tracy W., 2000. Idiopathic pure red cell aplasia and nonregenerative immune-mediated anemia in dogs: 43 cases (1988-1999). Journal of the American Veterinary Medical Association, 216(9), pp.1429–1436. Stokol, T., Blue, J.T. & French, T. W., 2000. Idiopathic pure red cell aplasia and nonregenerative immunemediated anemia in dogs: 43 cases (1988-1999). Journal of the American Veterinary Medical Association, 216(9), pp.1429–36.
28
Strickland, K.N., 2008. Congenital Heart Disease. In Manual of Canine and Feline Cardiology. Elsevier Inc., pp. 215–239. Sykes, J.E., 2010. Ehrlichia, Anaplasmosis, Rocky Mountain Spotted Fever, and Neorickettsial Infection. In Textbook of veterinary internal medicine, 7th edition. Tvedten, H., 2010. Laboratory and Clinical Diagnosis of Anemia. In Schalm’s Veterinary Hematology, 6th Edition. pp. 152–161. Villiers, E.J. & Dunn, J.K., 1999. Clinicopathological features of seven cases of canine myelofibrosis and the possible relationship between the histological findings and prognosis. The Veterinary record, 145(8), pp.222–8. Wardrop, K.J., 2005. The Coombs’ test in veterinary medicine: past, present, future. Veterinary clinical pathology, 34(4), pp.325–34. Warman, S.M. et al., 2008. Pattern of Coombs’ test reactivity has diagnostic significance in dogs with immune-mediated haemolytic anaemia. The Journal of small animal practice, 49(10), pp.525–30. Weinkle, Tristan K. et al., 2005. Evaluation of prognostic factors, survival rates, and treatment protocols for immune-mediated hemolytic anemia in dogs: 151 cases (1993-2002). Journal of the American Veterinary Medical Association, 226(11), pp.1869–1880. Weinkle, Tristan K et al., 2005. Evaluation of prognostic factors, survival rates, and treatment protocols for immune-mediated hemolytic anemia in dogs: 151 cases (1993-2002). Journal of the American Veterinary Medical Association, 226(11), pp.1869–80. Weiser, G. & O’Grady, M., 1983. Erythrocyte volume distribution analysis and hematologic changes in dogs with iron deficiency anemia. Veterinary pathology, 20(2), pp.230–41. Weiss, D.J., 1986. Antibody-mediated suppression of erythropoiesis in dogs with red blood cell aplasia. American journal of veterinary research, 47(12), pp.2646–8. Weiss, D.J., 2005a. Bone marrow necrosis in dogs: 34 cases (1996-2004). Journal of the American Veterinary Medical Association, 227(2), pp.263–7. Weiss, D.J., 2008. Bone marrow pathology in dogs and cats with non-regenerative immune-mediated haemolytic anaemia and pure red cell aplasia. Journal of comparative pathology, 138(1), pp.46–53. Weiss, D.J., 2002. Primary pure red cell aplasia in dogs: 13 cases (1996-2000). Journal of the American Veterinary Medical Association, 221(1), pp.93–5. Weiss, D.J., 2005b. Recognition and classification of dysmyelopoiesis in the dog: a review. Journal of veterinary internal medicine, 19(2), pp.147–54. Weiss, D.J. & Aird, B., 2001. Cytologic evaluation of primary and secondary myelodysplastic syndromes in the dog. Veterinary clinical pathology, 30(2), pp.67–75. Weiss, D.J. & Armstrong, P.J., 1985. Secondary myelofibrosis in three dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 187(4), pp.423–5. Weiss, D.J. & Smith, S.A., 2002. A retrospective study of 19 cases of canine myelofibrosis. Journal of veterinary internal medicine, 16(2), pp.174–8. 29
Weiss, D.J. & Wardrop, J.K., 2010a. Chronic inflammation and secondary myelofibrosis. In Schalm’s Veterinary Hematology, 6th Edition. pp. 112–117. Weiss, D.J. & Wardrop, J.K., 2010b. Drug-induced blood cell disorders. In Schalm’s Veterinary Hematology, 6th Edition. pp. 98–105. Weiss, D.J. & Wardrop, J.K., 2010c. Hematologic neoplasia. In Schalm’s Veterinary Hematology, 6th Edition. pp. 419–558. Weiss, D.J. & Wardrop, J.K., 2010d. Myelonecrosis and Acute Inflammation. In Schalm’s Veterinary Hematology, 6th Edition. pp. 106–111.
30
Bijlage 1 Resultaten bloedonderzoek eigen dierenarts Bloedonderzoek 13/11 Hemoglobine
8,9 (14-20) g/dl
Hematocriet
30 (43-59) l/l
Erythrocyten
3,37 (6,3-8,7) miljoen/ μl
MCV
88,9 (63-77)
MCH
26,3 (21-25)
MCHC
29,5 (30-36)
Leukocyten
9690 (6000-16000)
Thrombocyten
306000 (164000-510000)
Reticulocyten
0,9 %
Reticulocyten index
0,4 (2) %
Morfologie
Milde anisocytose, matige anisochromie
Bloedonderzoek 04/12 Hemoglobine
7,9 (14-20) g/dl
Hematocriet
26,4 (43-59) l/l
Erythrocyten
2,93 (6,3-8,7) miljoen/ μl
MCV
89,9 (63-77)
MCH
27 (21-25)
MCHC
30,1 (30-36)
Leukocyten
8610 (6000-16000)
Thrombocyten
295000 (164000-510000)
Reticulocyten
1,2 %
Reticulocyten index
0,4 (2) %
Bloedonderzoek 14/12 Hemoglobine
6,9 (14-20) g/dl
Hematocriet
22,5 (43-59) l/l
Erythrocyten
2,51 (6,3-8,7) miljoen/ μl
MCV
89,8 (63-77)
MCH
27,3 (21-25)
MCHC
30,5 (30-36)
Leukocyten
8700 (6000-16000)
Thrombocyten
341000 (164000-510000)
Reticulocyten
1,2 %
Reticulocyten index
0,3 (2) %
Morfologie
sterke anisocytose, lichte poikilocytose, aanweziheid van macrocyten
31
Bijlage 2 Resultaten bloedonderzoek op de faculteit diergeneeskunde Hematologie 1 WBC
7,99 x10^9/L (5,05 - 16,76)
LYM
2,09 x10^9/L (1,05 - 5,1)
MONO
x 0,65 x10^9/L (0,16 - 1,12)
NEU
4,93 x10^9/L (2,95 - 11,64)
EOS
x 0,22 x10^9/L (0,06 - 1,23)
BASO
x 0,1 x10^9/L (0 - 0,1)
% LYM
26,2 %
% MONO
8,1 %
% NEU
61,6 %
% EOS
2,8 %
% BASO
x 1,3 %
HCT
13,4 % (37,3 - 61,7)
HCT manueel x
15 % (37,3 - 61,7)
RBC
1,63 x10^12/ (5,65 – 8,87)
HGB
4,3 g/Dl (13,1 – 20,5)
RETIC
14,8 K/μl (10 – 110)
% RETIC
0,9 %
MCV
82,2 Fl (61,6 – 73,5)
RDW
21,2 % (13,6 – 21,7)
MCHC
x 32,1 g/Dl (32 – 37,9)
MCH
26,4 pg (21,2 – 25,9)
PLT
49 K/Μl (148 – 484)
Thrombocyten op bloeduitstrijkje
> 10 TBC/HPF
Biochemie 1 ALB x
29 g/L (22 - 39)
ALB/GL
0,8
ALKP
65 U/L (23 - 212)
ALT
32 U/L (10 - 100)
UREA
6 mmol/L (2,5 - 9,6)
BUN/CR
15
CREA
100 μmol/L (44 - 159)
GLOB
38 g/L (25 - 45)
GLUC
6,43 mmol/L (3,89 - 7,95)
TP
67 g/L (52 - 82)
32
Hematologie 2 (3 dagen later) WBC
4,77 x10^9/L (5,05 - 16,76)
LYM
1,68 x10^9/L (1,05 - 5,1)
MONO
0,39 x10^9/L (0,16 - 1,12)
NEU
2,56 x10^9/L (2,95 - 11,64)
EOS
0,11 x10^9/L (0,06 - 1,23)
BASO
0,03 x10^9/L (0 - 0,1)
% LYM
35,2 %
% MONO
8,2 %
% NEU
x 53,7 %
% EOS
2,3 %
% BASO
0,6 %
HCT
12,5 % (37,3 - 61,7)
HCT manueel x
14 %
RBC
1,52 x10^12/ (5,65 - 8,87)
HGB
4 g/dL (13,1 - 20,5)
RETIC
21,9 K/μL (10 - 110)
% RETIC
1,4 %
MCV
82,2 fL (61,6 - 73,5)
RDW
20,5 % (13,6 - 21,7)
MCHC
32 g/dL (32 - 37,9)
MCH
26,3 pg (21,2 - 25,9)
PLT
8 K/μL (148 - 484)
Thrombocyten op bloeduitstrijkje
0-2 TBC/HPF Geen thrombocytenaggregaten
33
Resultaten bloedonderzoek met beenmergpunctie WBC
8,17 x10^9/L (6 - 17)
LYM
2,1 x10^9/L (1,05 - 5,1)
MONO
0,25 x10^9/L (0,16 - 1,12)
NEU
5,58 x10^9/L (3 – 11,5)
EOS
0,25 x10^9/L (0,06 - 1,23)
BASO
0,0 x10^9/L (0 - 0,1)
HCT
18 % (37,3 - 61,7)
RBC
1,69 x10^12/ (5,65 - 8,87)
HGB
5 g/dL (13,1 - 20,5)
RETIC
55,4 K/μL (10 - 110)
% RETIC
3,28 %
MCV
110,1 fL (61,6 - 73,5)
RDW
20,5 % (13,6 - 21,7)
MCHC
26,9 g/dL (32 - 37,9)
MCH
29,6 pg (21,2 - 25,9)
PLT
62 K/μL (148 - 484)
Thrombocyten op bloeduitstrijkje
Thrombocytenaggregaten zichtbaar
34
UNIVERSITY OF GHENT
FACULTY OF VETERINARY MEDICINE
Academic year 2013-2014
Surgical management of an atypical trichoblastoma in a dog by Britt THEVELEIN
Promotor:
Prof. Dr. Hilde de Rooster
Copromotor: DVM. Matan Or
Case report in the context of the master thesis © 2014 Britt Thevelein
Universiteit Gent, its employees and/or students, give no warranty that the information provided in this thesis is accurate or exhaustive, nor that the content of this thesis will not constitute or result in any infringement of third-party rights. Universiteit Gent, its employees and/or students do not accept any liability or responsibility for any use which may be made of the content or information given in the thesis, nor for any reliance which may be placed on any advice or information provided in this thesis.
UNIVERSITY OF GHENT
FACULTY OF VETERINARY MEDICINE
Academic year 2013-2014
Surgical management of an atypical trichoblastoma in a dog by Britt THEVELEIN
Promotor:
Prof. Dr. Hilde de Rooster
Copromotor: DVM. Matan Or
Case report in the context of the master thesis © 2014 Britt Thevelein
FOREWORD I would like to thank my promotor, Prof. Dr. Hilde De Rooster and copromotor, Matan Or, for all the help and support during the creation of this master thesis. Furthermore, I would like to thank my parents for all the moral support and especially my father, for proof reading my master thesis.
TABLE OF CONTENTS
Abstract ................................................................................................................................. 1 Samenvatting ........................................................................................................................ 2 1 Introduction ....................................................................................................................... 3 2 Case ................................................................................................................................. 4 3 Discussion .......................................................................................................................14 References ...........................................................................................................................23
ABSTRACT A 12-year-old, female, Scottish Collie weighing 15.5 kg was presented with an ulcerated, large mass on the dorsal head region. Initially, a malignant process was suspected. However, after complete staging of the mass, including surgical biopsies, a diagnosis of trichoblastoma was made. Therefore, the atypical appearance of this trichoblastoma was misleading. The tumour was surgically excised and the defect was successfully reconstructed using one rotation and one advancement flap. There were no complications after surgery. Two months postoperatively, the growth of new hair was remarked. The hair from the flap was slightly darker and longer than the original fur of the head. However, the symmetry of the facial region was preserved and an aesthetic result was achieved.
1
SAMENVATTING Een vrouwelijke Schotse Collie van 12 jaar oud en 15,5 kg werd aangeboden met een geulcereerde, grote massa dorsaal op het hoofd. De massa werd aanvankelijk verdacht van kwaadaardig te zijn. Er werd echter een trichoblastoma gediagnosticeerd na stagering van de massa met inbegrip van chirurgische biopsies. Het atypische uitzicht van dit trichoblastoma was misleidend tijdens het stellen van de diagnose. De tumor werd chirurgisch verwijderd en het defect werd gereconstrueerd met een rotatieflap en een advancement flap. Er werden geen complicaties na de chirurgie opgemerkt. Twee maand postoperatief was er reeds groei van nieuw haar te zien. Het haar van de flap was donkerder en langer dan de originele vacht van het hoofd. Hoedanook, de symmetrie van het voorhoofd werd hersteld en een zeer acceptabel esthetisch resultaat werd bereikt.
2
1
INTRODUCTION
Trichoblastoma is a new name for tumours which were previously classified as basal cell tumours (Goldschmidt & Hendrick 2002; Hauck 2013). This tumour type arises from the primitive hair germ epithelium (North & Banks 2009). Trichoblastomas are considered common tumours in dogs (Hauck 2013). In a large survey of follicular tumors and tumorlike lesions presented at a teaching hospital, trichoblastomas comprised 25% of the follicular lesions and approximately 2,5 % of all skin biopsies (Abramo et al. 1999). In this population, the mean age at the time of diagnosis was 6 to 9 years. Breeds which appear to be at increased risk are Poodles, Cocker Spaniels, Kerry Blue Terriers, Bichon Frise and Collies (Scott et al. 2001; Abramo et al. 1999; Goldschmidt et al. 2000). Trichoblastomas are most commonly located on the head (60%) and neck (26%) most commonly (Abramo et al. 1999; Scott et al. 2001; Goldschmidt & Hendrick 2002). Lesions are usually solitary, dome shaped, firm, 1 to 2 mm in diameter but much larger dimensions are possible (Gross et al. 1992). They are often alopecic, ulcerated, and melanotic (Scott et al. 2001; Gross et al. 1992; Goldschmidt & Hendrick 2002). Regardless of their appearance, all trichoblastomas appear benign in their biological behaviour. The treatment of choice is usually surgical excision (Scott et al. 2001; Hauck 2013; Goldschmidt & Hendrick 2002). Large defects in the region of the head often require some form of reconstructive surgery (Degner 2007). Care must be taken to minimize tension on eyelids and maintain the integrity of the facial nerve (Degner 2007). Selection of the most appropriate method of closure is based on the size and location of the defect, the donor tissues available for closure, and the inherent tissue elasticity unique to the species, breed, and individual patient (Pavletic 2010c). Skin defects of the forehead are generally closed with local subdermal plexus flaps or axial pattern flaps (Pavletic 2010c). Free skin grafts may also be employed for facial wound reconstruction but are seldom necessary (Degner 2007). The colour and pattern of hair growth of the head often differs from the rest of the body. Therefore, cosmetic results largely depend on the ability to use flaps or grafts with similar hair growth and colour (Fossum 2013; Pavletic 2010c). This case report describes the clinical course and successful treatment of a large, ulcerated, atypical trichoblastoma on the forehead of a 12-year-old, female, Scottish Collie. The created skin defect was successfully reconstructed using a rotation flap and an advancement flap.
3
2
CASE
A 12-year-old, female, Scottish Collie weighing 15.5 kg was presented at the faculty of veterinary medicine in Merelbeke (University of Ghent) with an ulcerated mass on the dorsal head region (fig 1). The owners noticed a circular mass that had been present for the past 3 years as a small nodule, 2 cm in diameter, in the median plane of the forehead, 10 cm above the level of the eyes. During the past month, this mass had grown and the owners consulted their own veterinarian. The veterinarian punctured the mass but performed no further diagnostic tests. No treatment was given. The mass grew substantially in the following two weeks and since a week the owner noticed that the surface was eroded. A purulent, hemorrhagic discharge was present. No trauma was witnessed by the owners but the dog was kept mostly outside. The dog seemed more lethargic to the owners but no other abnormalities were observed. On physical examination, the dog was quite alert and responsive. She had a body condition score of 1/5. A mass of approximately 10 cm in diameter and 5 cm in height was noted on the forehead. The mass had shifted to the right ventral aspect of the head, compressing the right eye from above. Drainage openings were present on the ventral and left side of the mass. The mass was covered with dried hair, puss, clotted blood and necrotic tissue giving it a crusty aspect (fig 1). Consequently, the margins of the mass were unclear making it difficult to asses its full extent. The mass was warm on palpation in certain areas. No other relevant abnormalities were found on physical examination.
Fig. 1 Pictures on the day of the intial presentation of the dog at the Faculty of Veterinary Medicine (University of Ghent). A 12-year old Scottish collie was presented with a large eroded mass on the forehead, partially compressing the right eye.
To evaluate the general health of the dog, a blood sample was drawn and analysed. On hematology, a moderate anemia was present (hematocrit of 28.6 %, reference range 37.3 – 4
61.7 %) without any clear signs of regeneration. Biochemistry or ionogram did not reveal any significant changes. As a first step in further diagnostics, FNA’s and radiographs were advised. On cytology, necrotic cells, neutrophils and intra- and extracellular rod-shaped bacteria were seen, indicating an active bacterial infection. Some epithelial and some mesenchymal cells were also noted but their presence could not be interpreted. Except for the presence of a bacterial infection, the cytology was inconclusive. A lateral radiograph of the cranium was taken to evaluate the extent of the mass and its possible origin. A large heterogeneous soft tissue mass overlying the calvarium from the frontal bone to the occipital bone was seen. Thinning of the cortex in the region of the occipital crest in correspondence with the mass was observed (fig 2). A periostal reaction ventral to the body of the atlas was present. As an underlying neoplastic disease was expected, staging was necessary. Radiographs of the thorax were taken to look for metastatic disease. Right-left lateral, left-right lateral and ventrodorsal radiographs were taken. Benign osteomas were seen and atelectasis of the caudal part of the cranial lung lobe due to the anesthesia was noted in this dog (fig 3).
Fig. 2. Laterolateral radiograph of the cranium. A large heterogeneous soft tissue mass overlying the calvarium from the frontal bone to the occipital bone was seen. Thinning of the cortex in the region of the occipital crest in correspondence with the mass was observed. A periostal reaction ventral to the body of the atlas was present.
5
Fig. 3.
Left: ventrodorsal radiographs of the thorax Right: lateral radiograpgh of the thorax Benign osteomas were present and atelectasis of the caudal part of the cranial lung lobe was observed.
The next diagnostic step was to take surgical biopsies of the mass. The dog was sedated with methadon 0,8 mg/kg (Comfortan, Eurovet) and induced with propofol to effect (PropoVet, Abbott Laboratories). Anesthesia was maintained with inhalation of isoflurane (IsoFlo, Abbott Laboratories). The skin around the mass was clipped and surgically prepared with a margin of 3-5 cm (fig 4). The surgical field was draped with sterile cotton sheets creating an aseptic environment. The necrotic skin was removed (fig 5). The wound was cleaned and debrided with saline under pressure of approximately 8 psi (using a 20cc syringe and 19G needle). Wedge biopsies of 2 by 3 cm were taken for histopathology. Material for bacterial culture and sensitivity testing was collected with a sterile swab from the centre of the mass. A tie-over bandage was applied to protect the wound (fig 6). Stay sutures surrounding the wound were placed with Nylon 1 (Ethilon, Ethicon). A 10 by 10 cm absorbing compress was placed as a contact layer.
6
Fig. 4. Picture of the mass after the skin was clipped and surgically prepared.
Fig. 5. Picture of the mass after the necrotic tissue was removed.
Fig. 6. Picture of the tie-over bandage applied to protect the wound
Pending the bacteriology and histopathology results, therapy was started with carprofen 2 mg/kg bid (Norocarp, Norbrook Laboratories), methadon 0,2 mg/kg qid (Comfortan, Eurovet) and amoxicilin 16 mg/kg potentiated with clavulanic acid 4 mg/kg bid (Kesium, Eurovet). The dog was hospitalized for the night. The next day the dog was sedated as previously described to reevaluate the wound. The bandage was removed under aseptic conditions. A small amount of purulent discharge was present. The wound was cleaned again and a new bandage was applied as described above. The dog was sent home on tramadol 3 mg/kg PO tid (Tramadol, Sandoz), carporfen 2 mg/kg bid and amoxicilin 16 mg/kg potentiated with clavulanic acid 4 mg/kg bid in anticipation of the histopathology results. The dog was represented twice weekly for a bandage change. The bacterial culture yielded the growth of Proteus vulgaris. The strain showed resistance to amoxicillin on sensitivy testing, therefore the antibiotics were replaced by enrofloxacin 6 mg/kg sid (Xeden, Eurovet). On histopathology of the biopsy samples, a ribbon type trichoblastoma with deep ulceration and a chronic active inflammation reaction was seen (fig 7).
7
Fig. 7 Histologic figures of the biopsies, stained with hematoxylin and eosin stain. Left: Overview picture of the well defined multinodular mass, at the level of the dermis expanding into the subcutis. The overlying epithelium was ulcerated with a crater shaped area of fibrosis, necrosis and a marked infiltration of neutrophils, plasmacells, lymfocytes and macrophages and some hemosiderophages. Right: Detail picture. The mass formed ribbons and nests of basaloid epithelium (arrows) surrounded by a variable ammount of collagen connective tissue. These findings indicated the presence of a ribbon type trichoblastoma with deep ulceration and a chronic active inflammation reaction.
Although the mass was large, surgical removal of the tumour was advised given the benign nature of the tumour and the fact that the dog was still in good general health. The surgery was scheduled 2 weeks after the initial presentation. The dog was anesthesized as described above. A constant rate infusion of fentanyl 5 μg/kg/h (Fentadon, Eurovet) was used for extra analgesia. Cefazoline 20 mg/kg IV (Cefazoline, Sandoz) was given preoperatively and once (after 90 minutes) during surgery. The head and the whole neck region were extensively clipped and prepared for surgery (fig 8).
Fig. 8. Picture before the surgery. The head and neck region were extensively clipped and cleaned under anesthesia.
Fig. 9. Dorsal view during surgery. The tumour was resected with a margin of 1 cm resulting in a defect of approximately 8 by 10 cm.
8
A two-staged procedure was performed. At first a margin of 1 cm was drawn around the tumour with a surgical marker. The skin incision and dissection of the subcutaneous tissues were made along that line. The tumour was bluntly dissected and resected including the deep fascia layer (fig 9). Macroscopically, the tumour was multinodular and heterogenous (fig 10 and 11). The resected tissue measured approximately 10 by 8 by 5 cm. Representative samples were sent for histopathology.
Fig. 10. Dorsal aspect of the receted tumour
Fig. 11. Cross section of the resected tumour.
In the second stage, the defect was reconstructed with a rotation flap and an advancment flap (fig 12). An outline was drawn on the skin of the right lateral neck region with the surgical marker to mark the area that would be used as a rotation flap. The facial nerve was manipulated during the dissection and preparation of the flap. The skin defect was partially closed with the rotation flap (fig 13). The remaining defect was closed with a double advancement flap technique (H-plasty) from the occipital and dorsal neck region (fig 14). The scutiform cartilage was fixed to the fascia of the temporal muscle with 3 horizontal matress sutures using polydioxanone 3/0 (PDS II, Ethicon) to restore the natural position of the ear. Two closed suction drains, created from a fenestrated butterfly catheter connected to a 20mL syringe, were placed. The drains exited through two separate skin incisions behind the ears. Nylon 3/0 (Ethilon, Ethicon) was used for a chinese fingertrap suture to fixate the drains (fig 15). The skin was apposed with cruciate sutures using Nylon 3/0 (fig 16).
9
Fig. 12. Left: Schematic drawing of the rotation flap (shaded). Red line: created defect, blue full line: incision. Right: Schematic drawing of the advancement flap (shaded). Red line: created defect, green line: incision.
Fig. 13. Lateral view during the surgery. An incision was made in ventrocaudal direction along the line drawn with a surgical marker indicating the rotation flap.
10
Fig. 14. Dorsal view during the surgery. After underminding the area for the advancement flap, 2 stay sutures in the corners of the flap were placed to position the flap.
Fig. 15. Two drains, created from a fenestrated butterfly catheter, were placed. The drains exited through two separate skin incisions behind the ears. Both drains were fixed with a Chinese finger trap suture.
Fig. 16. Dorsal view at the end of the surgery. The skin was apposed with cruciate sutures.
Fig 17. Picture after the surgery. The drains were each connected to 50mL syringes creating a closed suction drainage system. An Elizabethan collar was used to prevent automutilation of the wound.
Fig. 18. Rostrolateral view 3 days after surgery. The flap looked clean and dry but the borders of the flap were slightly red and the edges were darker in colour.
Fig. 19. Dorsal view on the same day as the previous image.
11
The dog was hospitalized for 3 days after surgery. Postoperative analgesia consisted of methadon 0,4 mg/kg IV qid and the constant rate infusion of fentanyl was continued for 2 days. Additionally, gabapentine 13 mg/kg PO tid (Neurontin, Pfizer) was administered to minimalize sensory nerve stimulation. Cefazoline 20 mg/kg IV tid (Cefazoline, Sandoz N.V.) was continued postoperatively for 24 hours. Enrofloxacine was administered IM 5mg/kg sid (Baytril, Bayer) until the dog started eating, thereafter enrofloxacine was continued PO. The wound was cleaned and treated with 10% polyvidone iodine gel (iso-Betadine Gel, Meda Manufacturing) tid. The dog started eating and drinking the day after the surgery hence, all IV medication was switched to PO administration whereby methadon was replaced with tramadol 3 mg/kg PO tid (Tramadol, Sandoz). The activity of the dog was restricted and food and water were offered at the level of the head to prevent tension on the wound. An Elizabethan collar was used to prevent automutilation of the wound (fig 17). The right eye was treated with eye cream (Opticorn Ad, Ecuphar) tid-qid because the menace reflex and the palpebral reflex of the right eye were absent after surgery. The drains were removed 3 days postoperatively, because they produced less than 1 mL fluid over 24 hours. At this timepoint, the borders of the flap were slightly red and the edges were darker in colour (fig 18 and fig 19). Other than that, the flap looked clean and dry. The dog was discharged from the hospital on the same day. A postoperative control was performed after 2 weeks. The dog was bright, alert and responsive and had gained 2 kg. The reconstructed skin was pale pink and the growth of new hair was remarked. The stiches were removed (fig 18 and 19). The menace reflex and the palpebral reflex of the right eye were still absent so continued treatment with the eye cream was advised. Two months after the surgery the dog was represented. The demarcation line between the fur of the advancement flap and the original fur of the head could be distinguished clearly. Although the fur of the flap was slightly darker and longer, the cosmetic result was better than expected (fig 20 and 21). The menace reflex and the palpebral reflex of the right eye were still absent and further treatment with the eye cream was advised.
12
Fig. 18. Postoperative control after 2 weeks, before removal of the stitches. The reconstructed skin was pale pink and regrowth of hair was visible.
Fig. 19. Image on the same day as the previous image, after removal of the stitches.
Fig. 20. Lateral (left) and dorsolateral (right) view 2 months after surgery. The hair of the advancement flap is slightly darker and longer compared to the surrounding fur. Fig. 21. Dorsolateral view on the same day as the previous image
13
3
DISCUSSION
Hair follicle tumours, such as trichoblastoma, are generally benign and have a good prognosis following surgical resection (Goldschmidt & Hendrick 2002; Hauck 2013). In the case presented here the size and location of the lesion made complete excision and reconstruction a challenge. After excision of the tumour, the created skin defect was successfully closed combining a rotation flap and an advancement flap. Trichoblastomas are common skin tumours in dogs derived from the primitive hair germ epithelium (Scott et al. 2001; Abramo et al. 1999). Mean age at presentation is 6 to 9 years old but cases are reported both in younger and older dogs (Abramo et al. 1999). The dog in this case was 12 years old when she was presented but the nodule had been present for the past 3 years. Most textbooks name cocker spaniels and poodles (Scott et al. 2001; Hauck 2013) as predisposed breeds, but also Bichon Frisés, Shetland Sheepdogs, Kerry Blue terriers and Collies have been reported to be overrepresented (Gross et al. 1992; Goldschmidt et al. 2000). This case describes a trichoblastoma in a Scottish Collie, further confirming this breed as being predisposed. Trichoblastomas are usually located on the head and neck and the base of the ear is a typical location (Gross et al. 1992; Goldschmidt & Hendrick 2002; Abramo et al. 1999). This coincides with the location of the tumour in this case, on the forehead, reaching from the base of the ears up to 2 cm above the eye. Trichoblastomas are usually presented as well circumscribed, firm nodules that are dome shaped (Gross et al. 1992; Scott et al. 2001; Goldschmidt & Hendrick 2002). Most tumours are 1-2 cm in diameter but much larger lesions, exceeding 30 cm in rare instances, may occur (Gross et al. 1992). The overlying epidermis may be alopecic, melanotic and larger masses are often ulcerated (Gross et al. 1992; Scott et al. 2001; Goldschmidt & Hendrick 2002). Lesions are usually solitary but rare cases of multicentric trichoblastoma have been reported (Campos et al. 2014; Goldschmidt & Hendrick 2002). In the case reported here, a solitary, multilobular and ulcerated trichoblastoma measuring approximately 10 by 8 by 5 cm was seen. In contrast to the usual appearance of this type of tumour, in this case, the size and appearance was highly atypical, since this trichoblastoma was a solitary, multilobular and ulcerated mass measuring approximately 10 by 8 by 5 cm. The diagnosis of trichoblastoma in this case was made after histopathological examination of surgical biopsies. A ribbon type trichoblastoma was seen. There are several histological subtypes of trichoblastoma. The ribbon type is reported most frequently, whereas medusoid, trabecular, granular cell, spindle cell and clear cell are less common (Hauck 2013; Sharif & 14
Reinacher 2006; Scott et al. 2001; Gross et al. 1992). Lesions with overlapping patterns are not infrequent (Gross et al. 1992). FNA’s were also taken in this case. However, no conclusive diagnosis could be made from these results. This may be due to the ulceration and secondairy bacterial infection which may obscure the underlying cellular architecture. On cytology of a trichoblastoma, basal epithelial cells may be seen but histology is usually necessary for a definite diagnosis (Bohn et al. 2006; MacNeill 2011). On the initial presentation of the dog described in this case report, the gross appearance of this lesion (large and ulcerated) was misleading and a malignant process was suspected. This emphasizes the importance of a complete clinical workup, including biopsies, before making any conclusions as a cytologic diagnosis is not always possible The treatment of choice for trichoblastoma is surgical excision (Hauck 2013; Scott et al. 2001; Goldschmidt & Hendrick 2002; North & Banks 2009; Campos et al. 2014). Incomplete excision may result in tumor recurrence (Goldschmidt & Hendrick 2002). In the case presented above, the tumour was surgically removed with a margin of 1 cm and the skin defect was closed using reconstructive surgery. In the follow up period of 4 months after the surgery, no recurrence of the mass was noticed. Trichoblastomas may also respond to chemotherapy (Campos et al. 2014). Chemotherapy may be usefull to reduce large tumours in size before surgery (Campos et al. 2014). In this case chemotherapy was not administered preoperatively because little is known about its efficacy and prompt intervention was warranted because of the ulceration and necrosis. Given its benign nature, observation without treatment has also been proposed as an option for this type of tumour (Scott et al. 2001). However, the tumour may grow to much larger dimensions, making surgical excision in a later stage more difficult (Kirpensteijn & van Nimwegen 2012). In the case presented here, the tumour had been present for 3 years as a nodule of 2 cm in diameter and then expanded rapidly over the course of a month. In addition, the surface of the mass became eroded. The excision of this large, ulcerated mass was much more difficult than the removal of a nodule of 2 cm. Therefore, surgical excision in an early stage may be advised (Kirpensteijn & van Nimwegen 2012). Furthermore, malignant transforation to a trichoblastic carcinoma has been in described in humans, in cases that were left untreated for a long time (Regauer et al. 2000; Schulz et al. 2005). Malignant transformation was not yet described in veterinary literature. Excision of tumours with adequate surgical margins in the facial area often results in large skin defects that require some form of reconstructive surgery (Pavletic 2010c; Degner 2007). The method of closure depends on the size and location of the defect, the surrounding donor tissues and the tissue elasticity (Pavletic 2010c). Before the surgical excision of a tumour, skin tension and elasticity should be assessed and the method of closure should be planned 15
(Fossum 2013; Ryan et al. 2012). Benign tumours can be excised with relatively small margins of normal tissue (1 cm) in all directions (Fossum 2013; Kirpensteijn & van Nimwegen 2012; Ryan et al. 2012). In the case described above, 2 types of local subdermal plexus flaps were used, namely a rotation flap and an advancement flap. A subdermal plexus flap is a partially detached segment of skin and subcutaneous tissue which is stretched or rotated to fill a nearby defect (Pavletic 2010a; Hunt 2012). Its blood supply is derived from the remaining cutaneous attachment and the subdermal plexus (Hunt 2012; Fossum 2013). Successful use of these flaps depends on the availability of mobile, elastic skin in a neighboring area (Pavletic 2010a; Hunt 2012). The lines of skin tension should be evaluated before surgery to determine the most appropiate way to create a flap without an excessive amount of stretching (Hunt 2012). Any secondary defect created by the transfer of the flap to the defect should be closed directly and without tension (Pavletic 2010a; Hunt 2012). Because it is dependant for survival on the subdermal plexus at its base, the flap must not be too narrow (Hunt 2012). A set length/width ratio is not applicable because the cutaneous circulation differs regionally and individually (Pavletic 2010a; Hunt 2012). The length of the flap should be as short as possible to cover the defect without tension (Pavletic 2010a; Hunt 2012). Local flaps are both simple and economical to perform (Pavletic 2010a). Information regarding skin flap survival rates in veterinary medicine is scarce, in one study, mean flap survival rate was 89 % (De Carvalho Vasconcellos et al. n.d.) and in another 75 % (Hunt et al. 2001). Three local flap patterns can be used to reconstruct wounds on the facial region: advancement flap, rotation flap, and the transposition flap (Degner 2007). An advancement flap is created in loose, elastic skin adjacent to the wound. Two incisions are made perpendicular to the wound and the flap is stretched forward into the defect (fig 21) (Fossum 2013; Pavletic 2010a; Hunt 2012). This flap is simple to create and widely used on many areas of the body including the face and forehead (Pavletic 2010a; Hunt 2012). An alternate technique is to make two advancement flaps on each side of the wound in opposite directions. This technique is called H-plasty based on the resulting H-shaped closure achieved (Kirpensteijn & ter Haar 2013; Pavletic 2010a). Advancement flaps have been used succesfully for the reconstruction of forehead defects both in animals and humans (Ebrahimi & Nejadsarvari 2013; Hunt 2012). An advancement flap was used in the patient described above because this technique is simple and there was ample loose skin in the dorsal neck region. Consequently, it was possible to close a large part of the defect without tension. The hair from the skin of the neck had only a slight difference in colour and growth pattern and 16
therefore a good cosmetic result could be expected (Pavletic 2010a; Fossum 2013). The main disadvantage of the advancement flap is the occurrence of elastic retraction along the length of the flap. This may lead to wound dehiscence or distortion of the distant wound margin (Pavletic 2010a; Hunt 2012). The suture line of the advancement flap ended approximately 3 cm above the eyes and therefore gave rise to a minimal amount of tension on the upper eyelids (Pavletic 2010a; Hunt 2012). To prevent excessive tension and to decrease the risk of dehiscence of the wound, the patient was kept calm and food and water were offered at a higher level for a week after surgery.
Fig. 21: (Pavletic 2010a) Top: skin incisions are made equal to the width of the defect. The flap is carefully undermined and the skin progressively incised until the flap is sufficiently mobile to stretch over the defect. Bottom: The flap is sutured into position.
Rotation flaps are usually used to close triangular defects (Pavletic 2010a; Hunt 2012; Fossum 2013; Kirpensteijn & ter Haar 2013). They are semicircular flaps that rotate into the adjacent recipient bed (fig 22) (Pavletic 2010a; Hunt 2012; Fossum 2013; Kirpensteijn & ter Haar 2013). Rotation flaps are usually created in a stepwise fashion until the flap is long enough to cover the wound without tension (Hunt 2012). This flap is particularly useful to reconstruct wounds in proximity to the eyelids, as it minimizes tension on the eyelids (Degner 2007). Therefore, a rotation flap was used in the case described above in the region where the wound came closest to the right eye. Another reason for using this technique is its simplicity and the fact that no secondary defect is created when using this flap (Pavletic 2010a).
17
Fig 22: Rotation flap (Pavletic 2010a)
Another type of local subdermal flap that is often used succesfully in the facial region is the transposition flap (Pavletic 2010a; Hunt 2012; Yates et al. 2007). This is a rectangular flap, with one border adjacent to the wound, that is rotated into the defect over 45-90 degrees (fig 23) (Pavletic 2010a; Hunt 2012; Fossum 2013; Buiks et al. 2013). Development of flaps at a greater angle to the defect result in less tension on the wound edges and can bring more loose skin to the wound than flaps with a smaller angle (Pavletic 2010a; Hunt 2012). However, the length of the flap decreases with an increasing arc of rotation (Hunt 2012). The patient described in this case report, had a very large defect on the forehead. Developing a transposition flap of sufficient length to cover the defect would have been difficult notwithstanding the abundant loose skin in the lateral neck region. As a result, an advancement flap was preferred to cover most of the defect. Nevertheless, transposition flap have been used successfully in the forehead region to close smaller defects (Pavletic 2010a; Hunt 2012). An advantage of using transposition flaps compared to advancement flaps on the forehead, near the eyes, is the absence of elastic retraction which may result in tension on the upper eyelids (Pavletic 2010a).
18
Fig. 23: Transposition flap (Pavletic 2010a)
Another option that may be used to reconstruct facial defects is an axial pattern flap (Buiks & ter Haar 2013; Degner 2007). Axial pattern flaps incorporate a direct cutaneous artery and vein at the base of the flap which supply blood flow and drainage (Fossum 2013; Wardlaw & Lanz 2012; Pavletic 2010b). The incorporation of a direct cutaneous artery and vein into the base of skin flaps enables single-stage transfer of large areas of skin and more consistent survival of the flap (Yates et al. 2007; Wardlaw & Lanz 2012; Pavletic 1990). Overall survival rate of axial pattern flaps is 87 to 100 %, which is higher than the survival rate for subdermal plexus flaps (Wardlaw & Lanz 2012; Trevor et al. 1992). In another retrospective clinical study, complete flap survival was only 30 %, the other 70 % had partial necrosis of the distal flap (Aper & Smeak n.d.). However, that study involved a specific flap design in an anatomic location that is difficult to close (Aper & Smeak n.d.). Common postoperative complications are wound drainage, partial dehiscence of the sutured flap, distal flap necrosis, infection, oedema, and seroma formation (Trevor et al. 1992). Axial pattern flaps used in facial reconstructive surgery are the caudal auricular, the angularis oris or facial and the superfical temporal artery axial pattern flap (Wardlaw & Lanz 2012; Pavletic 2010b; Buiks & ter Haar 2013). The caudal auricular axial pattern flap is used to reconstruct defects in the neck, facial area and caudodorsal part of the skull including the ear (fig 24) (Fossum 2013; Wardlaw & Lanz 2012; Pavletic 2010b; Buiks & ter Haar 2013). This flap was considered as an alternative technique to reconstruct the wound in the case described above. One study shows that mean flap survival is 85 % with incorporation of the caudal auricular artery and vein, compared to 64 % in control flaps after ligation of the vessels (Smith et al. 1991). A very long caudal auricular axial pattern flap would have to be 19
created to cover the whole defect in this patient. The longer the flap is, the more it is prone to necrosis, especially at the tip (Wardlaw & Lanz 2012).
Fig. 24: Schematic representation of the caudal auricular artery axial pattern flap. Thecoloured part of the dog depicts the estimated area that can be reached by the flap (Buiks & ter Haar 2013).
The angularis oris axial pattern flap is based on the angularis oris artery and vein and tributaries of the facial artery and vein (therefore it is also called the facial axial pattern flap) (Wardlaw & Lanz 2012; Yates et al. 2007). It can be used to cover defects involving the rostral and lateral nasal regions and the maxilla (Buiks & ter Haar 2013). This flap was not considered for closing the defect described above because it does not reach the forehead. The superfical temporal axial pattern flap is based on the superfical temporal artery and vein (Wardlaw & Lanz 2012; Fossum 2013; Pavletic 2010b). The flap is used to cover defects involving the maxilla and the maxillofacial area (Buiks & ter Haar 2013; Pavletic 2010b). The width of the flap is limited rostrally by the eye and caudally by the ear, therefore the width of the flap is equal to the length of the zygomatic arch (Buiks & ter Haar 2013). This flap was not ideal for the reconstruction in this case report because it does not extend far enough dorsally. Closure of large defects is oftern associated with excessive dead space and a potential risk of postoperative seroma formation and/or dehiscence (Hunt 2012). Drains evacuate fluid from tissues and minimalize dead space (Fossum 2013; Campbell 2013). Drains help 20
maintain contact between a flap and its bed and prevent seroma formation (Fossum 2013; Campbell 2013). Passive drains depend on gravity for fluid evacuation whereas active drains require a vacuum. Active drains increase drain efficiency and decrease the risk of drainrelated infection (Fossum 2013; Campbell 2013). Negative pressure can be applied intermittently or continuously. Continuous negative pressure ecourages tissue apposition which is beneficial for flap take and minimalizes the opportunities for bacteria to proliferate (Campbell 2013; Fossum 2013). In the patient described above, 2 closed suction drains were placed to minimalize the dead space and to decrease seroma formation, thereby promoting contact flap adherence (Hunt 2012). Closed suction drains placed under flaps are usually removed after 48-72 hours, when drainage has diminished (Fossum 2013). In this case, 2 closed suction drains were placed and the drains were removed after 72 hours when they produced less than 1 mL over 24 hours. In addition to the risk for postoperative seroma formation, the other major complications often encountered after subdermal plexus flaps are infection, skin edge dehiscence and necrosis (Hunt 2012). To prevent these complications in the patient described above, a careful sterile technique was used, the skin edges were manipulated gently and the flap did not dry out during the procedure (Hunt 2012). Furthermore, antibiotics were administered perioperatively. The drains that were used to prevent seroma formation, also promote adherence of the flap to underlying subcutaneous tissues which encourages neovascularisation and decreases tension along the flap edge (Hunt 2012). Furthermore, exercise was restricted for the first 2 weeks after surgery and an elisabethan collar was used to prevent automutilation. Gabapentin was used to decrease the neuropathic component (anti-hyperalgic action) of postoperative pain, improving the quality of postoperative analgesia (Clivatti et al. 2009). During the development of the rotation flap the right facial nerve was noticed and manipulated (fig 25). It is possible that branches of the facial nerve were damaged when the flap was undermined. This could account for the facial nerve paralysis that was noticed after surgery and was still present after 2 months.
The colour and pattern of hair growth of the head often differs from the rest of the body. Therefore, cosmetic results depend on the ability to use flaps with similar hair growth and colour (Pavletic 2010c; Fossum 2013). In this case the fur of the advancement flap was slightly darker and longer than the original fur of the head. However, the symmetry of the face was preserved and the cosmetic outcome was very good.
21
Fig. 25 Lateral view of the superficial branches of the facial (yellow) and trigeminal nerve (orange) (Evans & de Lahunta 2013)
In conclusion, this case report describes the clinical management and surgical excision of a large, atypical ulcerated trichoblastoma on the forehead of a dog. Initially, a malignant process was suspected and complete stageing of the mass was performed. However, after surgical biopsies, a diagnosis of trichoblastoma was made. The treatment of choice for this benign tumour is surgical excision. In this case, the mass was removed and the defect was successfully reconstructed using two subdermal flaps, a rotation flap and an advancement flap. The use of subdermal flaps was preferred to an axial pattern flap because the technique is more simple and less invasive and moreover, also recommended according to Halsted’s principles. After surgery, there were no complications such as seroma formation, infection, skin edge dehiscence or necrosis. After 2 months, the dog showed new hair growth on the head. The hair from the flap was slightly darker and longer than the original fur of the head. However, the overall cosmetic result was pleasing. Future research comparing subdermal flaps and axial pattern flaps in the facial region, may point out which has the highest rate of success and results in the best aesthetic appearance. Furthermore, the prevalence of this atypical, large, multilobular type of trichoblastoma may be examined.
22
REFERENCES Abramo, F. et al., 1999. Survey of canine and feline follicular tumours and tumour-like lesions in central Italy. The Journal of small animal practice, 40(10), pp.479–81. Aper, R. & Smeak, D., Complications and outcome after thoracodorsal axial pattern flap reconstruction of forelimb skin defects in 10 dogs, 1989-2001. Veterinary surgery : VS, 32(4), pp.378–84. Bohn, A.A., Wills, T. & Caplazi, P., 2006. Basal cell tumor or cutaneous basilar epithelial neoplasm? Rethinking the cytologic diagnosis of basal cell tumors. Veterinary clinical pathology / American Society for Veterinary Clinical Pathology, 35(4), pp.449–53. Buiks, S.C., van Delden, M. & Kirpensteijn, J., 2013. General reconstructive techniques. In Reconstructive Surgery and Wound Management of the Dog and Cat. pp. 49–76. Buiks, S.C. & ter Haar, G., 2013. Chapter 5 Reconstructive techniques of the facial area and head. In Reconstructive Surgery and Wound Management of the Dog and Cat. Manson Publishing/The Veterinary Press, pp. 95–116. Campbell, B.G., 2013. Bandages and Drains. In Veterinary Surgery Small Animal. pp. 221– 230. Campos, A.G. et al., 2014. Multiple trichoblastomas in a dog. Veterinary dermatology, 25(1), pp.48–19. De Carvalho Vasconcellos, C.H., Matera, J.M. & Zaidan Dagli, M.L., Clinical evaluation of random skin flaps based on the subdermal plexus secured with sutures or sutures and cyanoacrylate adhesive for reconstructive surgery in dogs. Veterinary surgery : VS, 34(1), pp.59–63. Clivatti, J., Sakata, R.K. & Issy, A.M., 2009. view of the use of Gabapentin in the Control of Postoperative Pain. , 59. Degner, D.A., 2007. Facial reconstructive surgery. Clinical techniques in small animal practice, 22(2), pp.82–8. Ebrahimi, A. & Nejadsarvari, N., 2013. Upper forehead skin reconstruction with h-flap. Journal of cutaneous and aesthetic surgery, 6(3), pp.152–4. Evans, H.E. & de Lahunta, A., 2013. Cranial nerves. In Miller’s Anatomy of the Dog. pp. 708– 730. Fossum, T.W., 2013. Surgery of the Integumentary System. In Small Animal Surgery. pp. 190 – 288. Goldschmidt, M.H. & Hendrick, M.J., 2002. Tumors of the Skin and Soft Tissues. In Tumors in Domestic Animals, 4th edition. Iowa state press, pp. 45 – 118. Goldschmidt, M.H., Mcmanus, P. & Goldschmidt, K., 2000. Trichoblastoma. University of Pennsylvania School of Veterinary Medicine.
23
Gross, T.L., Ihrke, P.J. & Walder, E., 1992. Epithelial neoplasms and other tumours. In Veterinary Dermatopathology: A Macroscopic and Microscopic Evaluation of Canine and Feline Skin Disease. Mosby Inc. Hauck, M.L., 2013. Subcutaneous Tissues. In Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, 5th edition. Elsevier Inc., pp. 305–320. Hunt, G.B., 2012. Chapter 78 Local or Subdermal Flaps. In Veterinary Surgery Small Animal. pp. 1243–1255. Hunt, G.B. et al., 2001. Skin-fold advancement flaps for closing large proximal limb and trunk defects in dogs and cats. Veterinary Surgery, 30(5), pp.440–448. Kirpensteijn, J. & ter Haar, G., 2013. General reconstructive techniques. In Reconstructive Surgery and Wound Management of the Dog and Cat. pp. 49–76. Kirpensteijn, J. & van Nimwegen, S., 2012. Chapter 82 Specific Disorders. In Veterinary Surgery Small Animal. pp. 1303–1340. MacNeill, A.L., 2011. Cytology of canine and feline cutaneous and subcutaneous lesions and lymph nodes. Topics in companion animal medicine, 26(2), pp.62–76. North, S.M. & Banks, T.A., 2009. Tumours of skin and subcutaneous tissues. In Small animal oncology. pp. 173 – 182. Pavletic, M.M., 1990. Axial pattern flaps in small animal practice. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice, 20(1), pp.105–25. Pavletic, M.M., 2010a. Chapter 11 Local flaps. In Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery. pp. 307–335. Pavletic, M.M., 2010b. Chapter 13 Axial Pattern Skin Flaps. In Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery. pp. 357–400. Pavletic, M.M., 2010c. Chapter 15 Facial reconstruction. In Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery. pp. 433–480. Regauer, S. et al., 2000. Trichoblastic carcinoma (“malignant trichoblastoma”) with lymphatic and hematogenous metastases. Modern pathology : an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc, 13(6), pp.673–8. Ryan, S. et al., 2012. Skin and subcutaneous tumors. In Veterinary Surgical Oncology. pp. 55–86. Schulz, T. et al., 2005. High-grade trichoblastic carcinoma arising in trichoblastoma: a rare adnexal neoplasm often showing metastatic spread. The American Journal of dermatopathology, 27(1), pp.9–16. Scott, D.W., Miller, W.H. & Griffin, C.E., 2001. Neoplastic and Non-Neoplastic Tumors. In Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology. W.B. Saunders, pp. 1235 – 1414. Sharif, M. & Reinacher, M., 2006. Clear Cell Trichoblastomas in Two Dogs. , 354, pp.352– 354. 24
Smith, M.M. et al., 1991. Axial pattern flap based on the caudal auricular artery in dogs. American journal of veterinary research, 52(6), pp.922–5. Trevor, P.B. et al., 1992. Clinical evaluation of axial pattern skin flaps in dogs and cats: 19 cases (1981-1990). Journal of the American Veterinary Medical Association, 201(4), pp.608–12. Wardlaw, J.L. & Lanz, O.I., 2012. Chapter 79 Axial Pattern and Myocutaneous Flaps. In Veterinary Surgery Small Animal. pp. 1256–1270. Yates, G., Landon, B. & Edwards, G., 2007. Investigation and clinical application of a novel axial pattern flap for nasal and facial reconstruction in the dog. Australian veterinary journal, 85(3), pp.113–8.
25
