Niet-aangeboren hersenletsel op de pediatrie : tips vanuit het revalidatiecircuit Denis Jaeken,kinderrevalidatie arts Genk April 2012
Inhoud • Wat kunt u vandaag van een revalidatie arts verwachten bij kinderen met acuut nietaangeboren hersenletsel ? • Wat betekent dit praktisch in geval van ernstige fysieke en neuromotorische problemen ?
1
Rehabilitation Medicine : ABPMR - American Board of Physical Medicine and Rehabilitation •
•
Physical medicine and rehabilitation (PM&R), also referred to as physiatry, is a medical specialty concerned with diagnosis, evaluation, and management of persons of all ages with physical and/or cognitive impairment and disability. This specialty involves diagnosis and treatment of patients with painful or functionally limiting conditions, the management of comorbidities and coimpairments, diagnostic and therapeutic injection procedures, electrodiagnostic medicine, and emphasis on prevention of complications of disability from secondary conditions. Physiatrists are trained in the rehabilitation of neurologic disorders, and in the diagnosis and management of impairments of the musculoskeletal (including sports and occupational aspects) and other organ systems, and the long-term management of patients with disabling conditions. Physiatrists provide leadership to multidisciplinary teams concerned with maximal restoration or development of physical, psychological, social, occupational and vocational functions in persons whose abilities have been limited by disease, trauma, congenital disorders or pain to enable people to achieve their maximum functional abilities.
Definitie Kinderrevalidatie • “Kinderrevalidatie is een specialisatie in de geneeskunde die zich richt op lichamelijk gehandicapte kinderen die in hun ontwikkeling worden bedreigd door de gevolgen van een ziekte of een aangeboren of verworven aandoening. • (Meihuizen – de Regt, de Moor en Mulders 2003; Boek : Kinderrevalidatie , hoofdstuk 1: Kinderrevalidatie: een plaatsbepaling)
2
Definitie Kinderrevalidatie 2 • Kinderrevalidatie beoogt het herstel van de (potentieel) verstoorde interactie met de omgeving en het bereiken van een optimale graad van autonomie en maatschappelijke participatie. • Het onderzoek en de behandeling vinden plaats in een pedagogisch kader en richten zich zowel op de ontwikkeling van het kind als op de gevolgen voor het gezin. • (Meihuizen – de Regt, de Moor en Mulders 2003; Boek Kinderrevalidatie , hoofdstuk 1: Kinderrevalidatie: een plaatsbepaling )
WHO International Classifications Related Classifications International Classification of Primary Care (ICPC)
REFERENCE Classifications
I nternational C lassification of D iseases
Derived Classifications
International Classification of Diseases for Oncology, Third Edition (ICD-O-3) The ICD-10 Classification of
International Classification of External Causes of Injury (ICECI) The Anatomical, Therapeutic, Chemical (ATC) classification system with Defined Daily Doses (DDD) ISO 9999 Technical aids for persons with disabilities – Classification and Terminology
D iagnostic & S tatistical Manual M ental Disorders
I nternational C lassification of F unctioning, Disability & Health Based on Huib Ten Napel, 20 June 2008
Mental and Behavioural Disorders Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology, Third Edition (ICD-DA) Application of the International Classification of Diseases to Neurology (ICD-10-NA)
ICF, Children & Youth Version (ICF -CY) 6
3
ICF,WHO,2001 Interaction of Concepts ICF 2001 Health Condition (disorder/disease)
Body function&structure (Impairment)) (Impairment
Activities (Limitation)
Environmental Factors
Participation (Restriction)
Personal Factors
Niveaus van functioneren Anatomische eigenschappen en functies
Activiteiten
Participatie
4
ICF •
•
Body structures
Body functions – – – –
– 1 Structures of the nervous system – 2 The eye, ear and related structures – 3 Structures involved in voice and speech – 4 Structures of the cardiovascular, immunological and respiratory systems – 5 Structures related to the digestive, metabolic and endocrine systems – 6 Structures related to the genitourinary and reproductive systems – 7 Structures related to movement – 8 Skin and related structures
– – – –
1 Mental functions 2 Sensory functions and pain 3 Voice and speech functions 4 Functions of the cardiovascular, haematological,immunological and respiratory systems 5 Functions of the digestive, metabolic and endocrine systems 6 Genitourinary and reproductive functions 7 Neuromusculoskeletal and movement-related functions 8 Functions of the skin and related structures
ICF • Activities and Participation – 1 Learning and applying knowledge – 2 General tasks and demands – 3 Communication – 4 Mobility – 5 Self-care – 6 Domestic life – 7 Interpersonal interactions and relationships – 8 Major life areas – 9 Community, social and civic life
• Environmental Factors – 1 Products and technology – 2 Natural environment and human-made changes to environment – 3 Support and relationships – 4 Attitudes – 5 Services, systems and policies
5
Kinder RAP : gebaseerd op het activiteiten en participatie niveau van de ICF - CY KINDDOMEINEN
OMGEVINGSDOMEIN
Bewegingsvaardigheden
Persoonlijke Verzorging
Leervaardigheden
Sociaal-emotioneel functioneren
Communicatie
Dag programma
Familie
Niet aangeboren hersenletsel
6
Wanneer overgang naar revalidatiecentrum ? • De medische toestand is stabiel • Er is enige vorm van communicatie mogelijk : – logopedie – comastimuleringsprogramma (H. Eilander)
Lichamelijke aandachtspunten : in ziekenhuisfase
• • • •
Conditiedefect : dagprogramma Mondfunktiestoornissen : eten en drinken Fijne Motoriek : ADL Grove motoriek : houding en beweging
7
Onderzoek motoriek • Staat van alertheid beschrijven • Op stoornis niveau : kracht, mobiliteit van gewrichten, spierlengte en TONUS • Op aktiviteitenniveau : liggen, zitten, staan, lopen, voortbewegen • Aandacht voor abnormale houding of beweging: links versus rechts , proximaal versus distaal, verergeren bij willekeurige motoriek ( tremor,dysmetrie )? • Secundaire letsels : fracturen , perifere zenuwen
TONUS REGULARISATIE • Weerstand die men voelt bij het passief bewegen van een lidmaat – Hypertoon : teveel spanning – Normotoon : normale spanning – Hypotoon : te weinig spanning – Dystoon : wisselende spanning
• Spasticiteit
8
Definitie Spasticiteit • Spasticity is a motor disorder characterized by a velocitydependent increase in tonic stretch reflexes (‘muscle tone’) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome." (Lance 1980) • Pyramidaal syndroom :klinische kenmerken – – – –
Snelheidsafhankelijke weerstand Hyperreflexie Bewegen in patroon Pathologische reflexen
Spasticiteit - Rigiditeit • Catch and release (Tardieu) • “Between the bone and the nerve there is the muscle” (Tardieu) • Clonus : snelheid van uitdoven bepaalt ernst • Rigiditeit : loden pijp ; snelheidsonafhankelijk; tijdens gehele beweegtraject; zowel agonist als antagonist • In ICF = 1 verzamelbegrip : F72 : spastische parese
9
Spastische Hemiplegie / Unilaterale spasticiteit
Spastische Diplegie / Bilaterale cerebrale parese , benen > armen
10
Spastische Tetraparese/ Bilaterale cerebrale parese, armen >/= benen
Behandeling Spasticiteit • Medicamenteus Orale medicatie : Benzodiazepines, Baclofen, …
Functionele unit: Botuline toxine
samen
Multisegmenteel : Intrathecale Baclofen
• Kinesitherapie – Doorbewegen – Bewegingsmanagement
11
Doorbewegen • Doorbewegen is het langzaam, voorzichtig en voornamelijk passief (maar bij voorkeur ook actief) bewegen van de gewrichten Het wordt meestal gedaan door de kinesitherapeut ; • Nadelen : – effect van doorbewegen snel weg als de patiënt na de behandeling niet blijft bewegen; – vrij arbeidsintensief
Op lengte houden van spieren • Spieren kunnen niet op lengte gehouden worden door enkele malen per dag door te bewegen, echter wel door positionering. • Tardieu bewees dat spieren zich door langdurige rek (meer dan 6 uur per dag) aanpassen door toename van het aantal sarcomeren, zodat ze niet verkorten • Spieren verkorten zelden door tonusverhoging, wel soms door secundaire letsels op spierniveau of door continue spierdysbalans
12
Spierverkortingen voorkomen • Positionering – Lighouding ; evt.zit/stahouding – Orthesen – Invloed zwaartekracht
• Kinesitherapie – Niet doorbewegen om spierverkorting tegen te gaan, wel om ontspanning te betrachten – De kinesist is de bewegingsprofessional in revalidatie team – Trachten actieve beweging in de antagonisten uit te lokken
Oefentherapie
• Taakspecifiek oefenen is aangewezen ( activiteitenniveau) • Geen plaats meer voor traditionele neurologische oefenmethoden (bvb.NDT)
13
Orthesen • Orthesen of orthetische hulpmiddelen zijn hulpmiddelen die extern worden aangebracht om functies van het bewegingsapparaat en anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging te wijzigen of te ondersteunen – Orthesen voor wervelkolom en schedel – Armorthesen – Beenorthesen
Rustspalken Fractomed,… Aanmeten/passen Niet doordrukken
14
Aktief Orthesen
AFO / EVO
15
Zitvoorzieningen Ligorthesen
Sta orthesen
16
Zich zelfstandig voorbewegen • Lopen is ten opzichte van rolstoelrijden geen hogere vorm van voortbewegen, alleen een andere manier. • Waar het om gaat is het betrchten van de zelfstandigheid van voortbewegen • Snel starten in een rolstoel leidt vaak sneller tot weer lopen
Loophulpmiddelen
17
CONCLUSIE • Revalidatie is er voor personen met fysieke en/of cognitieve stoornissen en beperkingen • De revalidatie arts stuurt een multidisciplinair team aan • Doel van kinderrevalidatie is het bereiken van een optimale graad van autonomie en maatschappelijke participatie • In een pedagogisch klimaat en met oog voor het gezin/kindsysteem
CONCLUSIE • Acute fase niet-aangeboren hersenletsel : – Overgang naar revalidatie – Motoriek : tonus - spasticiteit – Houding en beweging – Taakspecifiek oefenen – Orthesen
18
