DESKRIPSI PERBANDINGAN LAMA PERSALINAN DAN ESTIMASI JUMLAH DARAH PADA PERSALINAN METODE ILA (INTRATHECAL LABOR ANALGESIA) DAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG BERSALIN RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG
Nicky Tanjung Pitaloka Dr. Bagoes Widjanarko, MPH Ester Ratnaningsih, SST, M.Keb
Abstract Background : ILA method (Intrathecal Labor Analgesia) aimed at parturients to reduce pain so that can change of stress into positive emotions, which affects the increase of uterine contractions so the delivery process become better Objective : To compared duration of labor and blood estimated on delivery used ILA method and normal delivery. Study Design : The study was a descriptive study withretrospective cohort design by comparing the duration of labor and the estimated amount of blood between the treatments group (ILA Method of labor) with a total of 23 parturients, and with the control group (Normal Delivery) with a total of 269 parturients in Delivery Room at Panti Wilasa Citarum Semarang Hospital in 2014. Results : Duration of labor in the treatments group of primiparous, the average active phase of the first stage of 1 hour 23 minutes and 20 minutes of the second stage, the first stage of the control group long active phase of 4 hours 49 minutes and the second stage 42 minutes. For multiparas treatments group, the average length of the active phase of the first stage 1 hour 3 minutes and 16 minutes of the second stage, in the control group long active phase of the first stage in 3 hours 11 minutes and 24 minutes of the second stage, and for the third stage both in primipara and multiparas same which tend to average over 5 minutes. The amount of bleeding labor, the average of primipara treatments group, in the III stage 285cc, in the IV stage 83cc, in the control group, the III 166 cc, in the IV stage 68cc. The average for the multiparas treatments group, in the III stage 235cc, in the IV stage 78cc, in the control group, the III stage 170cc, in the IV stage 69cc. Conclusion : The ILA method is proven to shorten labor in the duration of labor both in primiparous and multiparous, but the ILA method can not reduce the amount of blood in the stage III and stage IV. Keywords : Intrathecal Labor Analgesia, duration of labor, normal delivery, the amount of bleeding labor, uterine contractions.
morbiditas (kesakitan). Pada bagian ini, derajat kesehatan masyarakat di Indonesia digambarkan melalui Angka Mortalitas; terdiri atas Angka Kematian Bayi (AKB), Angka
Kerangka Pemikiran Derajat kesehatan masyarakat dapat dinilai dengan melihat beberapa indikator yang mencerminkan kondisi mortalitas (kematian), status gizi dan 1
lama (prolonged labor) dapat membahayakan ibu dan janin. Dunia kedokteran selalu berupaya untuk menemukan metode yang tepat yang dapat digunakan untuk mengurangi bahkan menghilangkan rasa nyeri selama persalinan berlangsung. Ada beberapa metode, baik nonfarmakologik maupun farmakologik. Namun, belum ada metode yang memenuhi tiga hal penting yang perlu diperhatikan untuk menghilangkan rasa sakit persalinan, 3 hal tersebut adalah: keamanan, kemudahan dan jaminan terhadap homeostasis janin. Hingga kemudian dikenal metode yang dinilai hampir tidak memiliki efek samping baik pada ibu maupun pada janin dibandingkan dengan metode lainnya, metode ini disebut metode ILA (Intrathecal Labor Analgesia). Metode ILA adalah metode anestesi spinal (subarachnoid) dengan tindakan penyuntikan obat anestesi regional ke dalam ruang subarachnoid atau ruang intrathecal (punggung bagian bawah) ibu, yang diberikan pada saat pembukaan diatas 4 cm. Dosis ILA yang dianggap tepat adalah berisi kombinasi ropivacain 3,0 mg dengan clonidine 75 µg, ditambah dengan fentanyl 25 µg. Penggunaan ropivacain 3,0 mg dapat melindungi fungsi motor dan memberikan dorongan yang lebih efektif (Stocks GA, 2005). Menurut Minty, penelitian di Kanada pada tahun 2009 mengungkapkan bahwa penggunaan metode ILA dapat mempercepat pembukaan serviks. Hal ini dikarenakan kandungan fentanyl pada dosis ILA yang disuntikkan ke dalam ruang intratekal menyebabkan dilatasi
Kematian Balita (AKABA), dan Angka Kematian Ibu (AKI). Berdasarkan hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2012 yang mencatat angka kematian ibu (AKI) 359/100.000 kelahiran hidup. Angka ini melonjak tinggi dibandingkan dengan hasil SDKI 2007 yang hanya 228/100.000 kelahiran hidup. Angka kematian ibu Provinsi Jawa Tengah tahun 2012 berdasarkan laporan dari kabupaten/ kota sebesar 116,34/100.000 kelahiran hidup, ada peningkatan bila dibandingkan dengan AKI pada tahun 2011 sebesar 116,01/100.000 kelahiran hidup. Berdasarkan dari laporan Puskesmas jumlah kematian ibu maternal di Kota Semarang pada tahun 2013 sebanyak 29 kasus dari 26.547 jumlah kelahiran hidup atau sekitar 109,2/100.000 kelahiran hidup menurun jika dibandingkan dengan tahun 2012 yaitu 29 kasus dari 27.448 jumlah kelahiran hidup atau sekitar 77,5/100.000 kelahiran hidup. Di sisi lain, pengukuran derajat kesehatan masyarakat juga dapat dilihat dari morbiditas (angka kesakitan). Morbiditas disini, meliputi nyeri dan sakit pada persalinan. Nyeri dan sakit adalah suatu kondisi yang paling tidak disukai dan bahkan ditakuti terutama oleh ibu hamil dan ibu yang hendak bersalin. Rasa nyeri diperlukan untuk mengenali adanya kontraksi uterus selama proses persalinan. Tapi terkadang rasa nyeri tersebut bisa menimbulkan akibat patologis yang dirasakan terus-menerus, ditambah rasa cemas dan ketakutan yang dialami klien. Ini dapat mengakibatkan keletihan sehingga mengakibatkan penurunan kontraksi uterus, dan proses persalinan yang
2
serviks yang lebih cepat. Fentanyl yang disuntikkan intratekal mengakibatkan posforilasi dan inaktifasi myosin rantai kinase dan menyebabkan kontraksi uterus dengan menimbulkan tenaga pada miosit, sehingga berdampak kontraksi meningkat kuat, dan mampu mempercepat waktu persalinan. Sedangkan penggunaan clonidine intratekal mampu memperpanjang analgesia spinal dengan ropivacain dan fentanyl dengan efek samping dapat menyebabkan hipotensi. ILA merupakan analgesia yang aman pada persalinan, mempunyai komplikasi minimal, dan efektif mengatasi nyeri selama proses persalinan (Nasaldi, 2010). Dampaknya adalah kontraksi uterus menjadi lebih baik sehingga pembukaan jalan lahir berjalan lebih efektif, dan persalinan berjalan lebih cepat dan normal. Ibu akan tetap merasakan kontraksi, meskipun hanya sedikit sehingga membuat stress ibu menurun. Kontraksi yang baik mempunyai membuat perdarahan menjadi tidak berlebihan. Dosis fentanyl pada ILA termasuk pada golongan opioid yang dapat membuat uterus relaksasi. Relaksasi uterus pada persalinan dengan metode ILA dapat mempengaruhi proses involusi uterus. Involusi uterus yang terhambat dapat menjadikan ibu mengalami perdarahan dan komplikasi lainnya. Tapi pada kenyataannya, pada persalinan metode ILA tidak didapatkan pasien yang mengalami perdarahan. Hal ini masih menjadi hal yang perlu untuk diteliti. Dewasa ini, metode ILA masih belum begitu populer di Indonesia. Namun, semakin bertambah tahun,
peminatnya sedikit bertambah. Hal ini selain dipengaruhi oleh biaya persalinan dengan metode ini cukup tinggi, juga dipengaruhi oleh faktor psikologis ibu yang ingin merasakan sakitnya melahirkan. Begitu pula yang terjadi juga di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang, dalam rentang tahun 2013, dari total 1.273 ibu yang bersalin di Ruang Bersalin, 25 ibu (2%) diantaranya bersalin dengan menggunakan metode ILA, 664 ibu (52,2%) bersalin dengan Sectio Caesarea, 35 ibu (2,7%) bersalin dengan bantuan Vacum Ekstraksi, dan sisanya (43,1%) dengan persalinan spontan. Metode Penelitian Penelitian yang dilakukan adalah penelitian deskriptif, dengan desain kohort retrospektif yang dilakukan dengan menggunakan dua kelompok studi yaitu kelompok perlakuan (mendapat paparan intervensi) dan kelompok kontrol (tidak mendapat paparan intervensi). Pada penelitian kohort retrospektif ini, paparan intervensi sudah terjadi pada masa lampau sebelum dimulainya penelitian, sehingga variabel-variabel tersebut diukur melalui catatan historis. Dan selanjutnya membandingkan antara kelompok perlakuan dengan kelompok kontrol untuk mengetahui proporsi kejadian berdasarkan riwayat ada tidaknya paparan. Metode deskripsi ini digunakan untuk mengetahui perbandingan lamanya persalinan dan estimasi jumlah darah pada persalinan metode ILA dan persalinan normal. Dalam penelitian ini yang menjadi populasi adalah seluruh ibu yang bersalin dengan metode ILA yang berjumlah 23 ibu dan bersalin normal berjumlah 269 ibu di Ruang
3
dikelompokkan (grouped data). Pada penelitian ini, data yang digunakan adalah data yang tidak dikelompokkan, dan akan dihitung.
Bersalin Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang dalam rentang tahun 2014. Sampel yang digunakan adalah seluruh populasi yaitu seluruh ibu yang bersalin dengan metode ILA dan normal di Bagian Rekam Medik Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang dalam rentang tahun 2014. Kriteria inklusinya adalah ibu yang bersalin dengan metode ILA dan normal di Bagian Rekam Medik Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang dalam rentang tahun 2014 yang datanya lengkap (ada catatan lamanya persalinan dan estimasi jumlah darah pada lembar Pengawasan 10 dan partograf). Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah Non Probability Sampling yaitu dengan pengambilan sampel jenuh. Sampel jenuh adalah teknik penentuan sampel bila semua anggota populasi digunakan sebagai sampel. Analisis univariat dilakukan terhadap tiap-tiap variabel dari hasil penelitian, yaitu untuk mengetahui jumlah ibu yang bersalin dengan metode ILA dan spontan normal, dan untuk mengetahui lamanya persalinan dan estimasi jumlah darah di Ruang Bersalin Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Tahun 2014. Pada umumnya analisis ini hanya menghasilkan distribusi dan presentasi dari tiap variabel. Analisis data penelitian deskriptif berfungsi untuk meringkas, mengklasifikasikan, dan menyajikan data yang merupakan langkah awal dari analisis lebih lanjut dalam penggunaan uji statistik. Pada penelitian ini, analisis deskriptif yang digunakan adalah rata-rata hitung (mean). Mean dapat dilakukan untuk data yang tidak dikelompokkan (ungrouped data) maupun data yang
Hasil Penelitian Data persalinan yang didapat di Ruang Bersalin Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang dalam rentang tahun 2014 sebanyak 1532 ibu bersalin. rincian persalinan tahun 2014 di Ruang Bersalin Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang setiap bulan. Terdapat total 1532 ibu bersalin yang terdiri dari 640 ibu bersalin spontan, 23 ibu bersalin spontan dengan ILA, 804 ibu bersalin secara Sectio Caesarea, 16 ibu bersalin spontan dengan bracht karena letak bayi sungsang, dan 49 ibu bersalin dengan Vakum Ekstraksi. Dari 640 ibu bersalin spontan, didapatkan data ibu bersalin normal sebanyak 269 yang memenuhi kriteria inklusi penelitian. Rata-rata hasil lama kala I fase aktif 1 jam 23 menit dan kala II 20 menit pada kelompok perlakuan primipara, sedang pada kelompok kontrol primipara lebih lama yaitu rata-rata lama kala I fase aktif 4 jam 49 menit dan kala II 42 menit, dan untuk rata-rata kala III cenderung sama yaitu mendekati 5 menit pada persalinan metode ILA dan pada persalinan normal. Artinya waktu persalinan kala I maupunkala II pada kelompok kontrol lebih lama dibandingkan kelompok perlakuan kategori primipara. Rata-rata hasil lama kala I fase aktif 1 jam 3 menit dan kala II 16 menit pada kelompok perlakuan multipara, sedang pada kelompok kontrol multipara lebih lama yaitu rata-rata lama kala I fase aktif 3 jam 11 menit dan kala II 24 menit, dan untuk kala III cenderung sama yaitu rata-rata selama 5 menit. Artinya
4
Ruang Bersalin Rumah Sakit Panti Wilasa yaitu kombinasi marcain 5,0 mg dengan catapres 75 µg, dan fentanyl 25 µg. Penggunaan marcain 5,0 mg sama dengan penggunaan ropivacain, yaitu dapat melindungi fungsi motor dan memberikan dorongan yang lebih efektif. Sedangkan catapres 75 µg yang mengandung clonidine 75 µg intratekal mampu memperpanjang analgesia spinal dengan marcain dan fentanyl dengan efek samping dapat menyebabkan hipotensi. Kandungan fentanyl pada dosis ILA yang disuntikkan ke dalam ruang intratekal menyebabkan dilatasi serviks yang lebih cepat. Fentanyl yang disuntikkan intratekal mengakibatkan posforilasi dan inaktifasi myosin rantai kinase dan menyebabkan kontraksi uterus dengan menimbulkan tenaga pada miosit, sehingga berdampak kontraksi meningkat kuat, dan mampu mempercepat waktu persalinan. Analgesia regional (tanpa fentanyl) yang terlalu kuat dapat menghilangkan desakan untuk melahirkan kepala pada kala II (Refleks Fergusson) dan kelemahan otot dapat mengganggu upaya ekspulsif, yang seringkali mengakibatkan perdarahan pada kala III dalam proses persalinan. Namun penggunaan campuran anestesi lokal dengan fentanyl dapat melindungi fungsi motor dan memberikan kontraksi yang lebih efektif. Pada penelitian ini, dilihat dari aspek lama persalinannya, dari kala I fase aktif sampai selesainya kala II, dengan melakukan pendataan, dan dilakukan uji beda rerata. Diterangkan bahwa pada fase aktif terjadi proses persalinan yang cepat dan terjadi penurunan bagian bawah
waktu persalinan kala I maupun kala II pada kelompok kontrol lebih lama dibandingkan kelompok perlakuan dalam kategori multipara. Hasil rata-ratapada kelompok perlakuan kategori primipara, stimasi jumlah darah kala III sebanyak 285 cc, dan kala IV sebanyak 83 cc. Sedangkan pada kelompok kontrol, didapatkan hasil rata-rata estimasi jumlah darah kala III sebanyak 166 cc, dan kala IV sebanyak 68 cc. Artinya bahwa estimasi jumlah darah pada Kala III dan kala IV pada kelompok kontrol dan perlakuan kategori primipara terdapat perbedaan, yaitu didapatkan kelompok perlakuan mempunyai nilai estimasi jumlah darah persalinan lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol pada kategori primipara. Hasil rata-rata pada kelompok perlakuan multipara, estimasi jumlah darah kala III sebanyak 235 cc, dan kala IV sebanyak 78 cc. Sedangkan pada kelompok kontrol, didapatkan hasil rata-rata estimasi jumlah darah kala III sebanyak 170 cc, dan kala IV sebanyak 69 cc. Artinya bahwa estimasi jumlah darah pada Kala III dan kala IV pada kelompok kontrol dan perlakuan kategori multipara terdapat perbedaan, yaitu didapatkan kelompok perlakuan mempunyai nilai estimasi jumlah darah persalinan lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol pada kategori multipara.
Pembahasan Dosis ILA yang dianggap tepat menurut Penelitian di Kanada (2007) oleh Minty adalah berisi kombinasi ropivacain 3,0 mg dengan clonidine 75 µg, ditambah dengan fentanyl 25 µg. Sedangkan untuk dosis ILA yang digunakan oleh dokter anestesi di
5
menit. Yang artinya dari kedua penelitian ini didapatkan kesimpulan yang sama yaitu waktu persalinan kala I maupun kala II pada kelompok kontrol lebih lama dibandingkan kelompok perlakuan kategori primipara. Pada kelompok perlakuan, intervensi ILA pada penelitian ini diharapkan memberikan dampak pada penurunan rasa nyeri yang biasanya menjadi penyebab stres pada primigravida. ILA merupakan suatu analgesia pilihan pada persalinan yang merupakan kombinasi tiga obat didalamnya yang bekerja sinergis, dan mampu mengubah persepsi ibu primipara yang dianggap stres, dari stres menjadi eustress. Perubahan stres menjadi eustress disebabkan perubahan persepsi dan mengekspresikan stress respone sehingga meningkatkan kontraksi otot uterus. Menurut penelitian Soetrisno (2009) dijelaskan bahwa stress diklasifikasikan menjadi stress persepsi dan stress response. ILA memberikan pengaruh terhadap pembentukan stress persepsi. Dijelaskan pula bahwa persepsi memiliki 3 (tiga) tahap yaitu seleksi, organisasi dan interprestasi. Dimana ILA yang diberikan kepada ibu hamil akan berpengaruh terhadap proses seleksi, organisasi dan interprestasi. Sehingga menimbulkan perubahan persepsi stress dari stres menjadi eustress. Perubahahan persepsi stres ini yang selanjutnya akan mengakibatkan posforilasi dan inaktifasi myosin rantai kinase dan menyebabkan kontraksi uterus. Menimbulkan tenaga pada miosit, berdampak kontraksi meningkat kuat, sehingga mampu mempercepat waktu persalinan. Berdasarkan hal tersebut dampak
janin melalui jalan lahir, dan pola ini berlangsung bervariasi. Disfungsi uterus pada fase aktif/ fase pembukaan ditandai oleh tidak adanya kemajuan persalinan, karena salah satu karakteristik utama persalinan normal adalah kemajuan partograf untuk menyederhanakan dan memudahkan dalam pengawasan, fase laten tidak digunakan lagi. Pengawasan dan pencatatan dimulai saat pembukaan 3 cm. Didasarkan pada lama persalinan menurut partograf WHO (World Health Organization) disampaikan bahwa pengawasan kemajuan persalinan dimulai saat kala I fase aktif/ saat pembukaan 3 cm, yang bertujuan untuk mempermudah pengawasan. Dan adanya pendapat, bahwa mulai timbulnya persalinan kala I fase laten sulit untuk ditentukan. Data persalinan normal dilakukan pada kriteria persalinan seperti janin tunggal, berat badan lahir bayi 2500 gram sampai dengan 4000 gram, presentasi belakang kepala, dilahirkan pada usia kehamilan aterm, dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan alat, tidak ada komplikasi baik pada ibu maupun janin, dan kurang dari 24 jam, dan dalam kategori ini ibu primipara seperti dalam kriteria inklusi pada penelitian ini. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Pungki WahyuWidianto pada tahun 2011, lama waktu persalinan pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan yang masing-masing terderi dari 15 sampel, ada perbedaan yang signifikan, didapatkan hasil lama kala I <13 jam dan kala II < 1 jam 20 menit pada kelompok perlakuan, sedang pada kelompok kontrol lebih lama pada kala I >13jam dan kala II > 1 jam 25 6
timbulnya kontraksi miometrium dengan dampak terjadinya perdarahan. Hsp berperan pada inti miosit, kontraksi uterus, dan perdarahan intrapartum. Konsep yang berpendapat bahwa Hsp ikut berperan dalam kontraksi uterus merupakan perkembangan yang baru. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Alexy dan Avisar (2008) menyatakan bahwa Hsp akan mempengaruhi terjadinya posforilasi pada myosin inaktif menjadi myosin aktif-P dan Aktomyosin fosfat menjadi aktomiosin sehingga akan menimbulkan tenaga pada otot uterus, sehingga timbul kontraksi, sehingga mencegah terjadinya perdarahan berlebihan. Kontraksi akan terjadi apabila didapatkan interaksi myosin yang sudah mengalami fosforilasi.
pengurangan rasa nyeri pada primipara saat persalinan adalah perbaikan kontraksi uterus, dan pada penelitian ini mampu menunjukkan fakta tersebut, dengan hasil yang signifikan. Efek intrathecal labor analgesia (ILA) terhadap ibu primipara pada lama persalinan antara kelompok kontrol dan Perlakuan menunjukkan dapat memperbaiki waktu persalinan primipara. Data obstetri mengenai banyaknya perdarahan pada persalinan kala III dan IV dipengaruhi oleh kinerja myometrium dengan melakukan kontraksi sehingga mampu arteri spiralis dapat dijepit oleh myometrium. Setelah pengeluaran plasenta, uterus menjadi organ yang penting dalam mengatasi perdarahan dengan kontraksi yang adekuat. Kontraksi uterus yang tidak adekuat sangat berpotensi timbulnya perdarahan yang banyak. Perdarahan banyak/berlebih didefinisikan hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah kala III persalinan selesai. Hal tersebut merupakan konsekuensi pelepasan plasenta dari tempat implantasinya, trauma di traktus genitalia dan struktur di sekitarnya. Dengan demikian perdarahan berlebihan setelah melahirkan dapat dilihat dari penyebabnya, bisa disebabkan oleh atonia uteri, retensi plasenta, dan laserasi traktus genetalia. Sekitar setengah wanita yang melahirkan pervaginam kehilangan darah 500 cc atau lebih, bila diukur secara kuantitatif. Hal tersebut setara dengan pengeluaran darah 1000 cc pada seksio sesarea, 1400 cc pada histerektomi sesarea elektif, 3000 cc sampai 3500 cc untuk sesarea histerektomi darurat. Hsp memegang peranan dalam
Kesimpulan 1. Penggunaan ILA dalam persalinan dapat memperpendek lama waktu persalinan. 2. Estimasi jumlah darah persalinan dengan ILA terbukti lebih tinggi dibandingkan persalinan normal. Saran 1. Bagi Ibu Bersalin, hendaknya harus bisa mengatur kondisi psikologis dan keadaan stress nya sendiri. Karena keadaan psikologis yang meliputi kecemasan, ketakutan, dan kekhawatiran memang dapat mempengaruhi proses persalinan secara garis besar. 2. Bagi Tenaga Kesehatan, pada persalinan dengan metode ILA, dibutuhkan pengawasan dari tenaga kesehatan yang intensif, mengingat juga kontraksi uterus yang tidak dirasakan oleh ibu dan juga efek samping dari
7
kombinasi obat analgesia yang diberikan. Diperlukan 5-10 menit sekali pemeriksaan tanda-tanda vital ibu, dan denyut jantung janin (DJJ) untuk mengetahui adanya bahaya sejak awal. 3. Dibutuhkan koordinasi yang tinggi dari pasien dan tenaga kesehatan khususnya bidan dan dokter yang membantu proses persalinan metode ILA, terutama pada saat kala II, 4. Pada dokumen persalinan, diharapkan untuk tenaga kesehatan lebih disiplin dalam pengisian lembar-lembar dokumen rekam medic pasien termasuk catatan persalinan. 5. Bagi Peneliti Selanjutnya sebaiknya lebih teliti lagi dalam menyaring data persalinan yang telah ada, hingga mendapatkan kriteria inklusi yang benar-benar sesuai dengan penelitian. Perlu juga ditambah dengan pemeriksaan biologis misalnya serum darah Hsp-70 yang diambil pada saat kala II dimulai. Dengan mendapat data Heat Shock Protein (Hsp), kita bisa lebih mengetahui hubungan meningkatnya Hsp dengan kontraksi uterus tingkat sel hingga menyebabkan perdarahan berkurang. Selain itu, peneliti selanjutnya bisa juga menilai bagaimana fetal outcome dengan penilaian APGAR Score agar lebih mengetahui detail pengaruh efek samping penggunaan ILA pada janin, apakah didapat APGAR score yang lebih baik daripada persalinan normal atau tidak.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Daftar Pustaka 1. Saifuddin AB. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.Jakarta:
8
PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2012. h. U-5 Dinas Kesehatan Kota Semarang. Profil kesehatan kota Semarang 2013. [Diaksespadatanggal 20 September 2014]. Didapat dari : http://www.dinkeskotasemarang. go.id/ Profil kesehatan Jawa Tengah 2012. 2013 [Diakses pada tanggal 20 September 2014]. Didapat dari:http://www.dinkesjatengprov .go.id/ Badan Pusat Statistik, Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional. Survey demografi hesehatan Indonesia 2012; 2012. h.18 [Diaksespadatanggal 20 September 2014]. Didapat dari:http://www.menegpp.go.id/ Aprilia Y. Hipnostetri : Rileks, nyaman, dan aman saat hamil & melahirkan. Jakarta:Gagas Media; 2010. h. 102-6; 109 Saifuddin AB. Ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo. Jakarta: PT. Bina PustakaSarwono Prawirohardjo; 2010. h. 428-9, 288-294, 562 Wibisono H, Dewi FK. Solusi sehat seputar kehamilan. Jakarta: Agro Media; 2008.h. 59 Widyanto PW. Lama persalinan primigravida dan kadar hsp 70 pada pemakaian intrathecal labor analgesia. 2011 [Diakses pada tanggal 23 September 2014]Didapat dari: http://digilib.uns.ac.id Minty RG, Kelly L, Minty A, Hammett DC. Canadian Family Phsycian Journal: Singledoseintrathecal analgesia to control labour pain: it a useful alternative toepiduralanalgesia?. Maret, 2007. [Diakses pada
CV.Trans Info Media; 2010. h. 20-4, 28-9, 46-51 17. Rukiah AY, Yulianti L, Maemunah, Susilawati L. Asuhan kebidanan II persalinan.Jakarta: CV. Trans Info Media; 2009. h. 56-8, 6 18. Frasser DM, Cooper MA. Buku ajar bidan myles. Jakarta: EGC; 2009. h. 508-9 19. Cunningham FG, et al. Obstetri william : panduan ringkas ed. 21. Jakarta: EGC; 2009. h. 437-8 20. Chomaria N. Melahirkan tanpa rasa sakit. Jakarta: Gramedia; 2012. h. 56-7 21. Manuaba, IBG. Pengantar obstetri. Jakarta: EGC; 2007. h. 45, 899-901 22. Riyanto, A. Aplikasi metodologi penelitian kesehatan. Yogyakarta: Nuha Medika;2011. h. 71-3 23. Hidayat, AA. Metode penelitian kebidanan dan teknik analisi data. Jakarta: SalembaMedika; 2007. h. 83, 86-7, 98, 145-6. 24. Setiawan A, Saryono. Metodologi penelitian kebidanan. Yogyakarta: Nuha Medika;2010. h. 127-9 25. Hess PE1, Vasudevan A, Snowman C, Pratt SD. Small dose bupivacaine fentanyl spinal analgesia combined with morphine for labor.Juli 2004;97(1):247-52 [Diakses pada tanggal 28 Mei 2015] Didapat dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med/12818975 26. Piper SL, et al. Comparison of Ropivacaine and Bupivacaine Toxicity in Human Articular Chondrocytes. 2008 [Diakses padatanggal 2 Juni2015] Didapat dari:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ m/pubmed/18451389/
tanggal 30 September 2014] Didapat dari : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC1949078/ 10. Missant C, Teunkens A, Vandermeersch E, Van de Velde M. US National Library ofMedicine National Institutes of Health: Intrathecal clonidine prolongs labouranalgesia but worsens fetal outcome: a pilot study. AgustusSeptember2004;51(7). h. 696701. [Diakses pada tanggal 28 Oktober 2014] Didapat dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med/15310638 11. Kusumohadi F. Perdarahan persalinan primigravida dan hsp70 dibandingkan dengan/ tanpa pemakaian intra thecal labor analgesia. 2010. [Diakses pada tanggal 17 November 2014] Didapat dari: http://digilib.uns.ac.id/pengguna. php? mn=showview&id=24188 12. Yanti. Buku ajar asuhan kebidanan persalinan. Yogyakarta: Pustaka Rihama; 2009.h. 64 13. Ridlo A. Pengaruh intra thecal labor analgesia (ILA) terhadap kadarhsp 70, lama persalinan dan fetal outcome. 2011 [Diakses pada tanggal 23 September 2014] Didapat dari : http://digilib.uns.ac.id 14. Nurasiah A, Rukmawati A, Badriah DL. Asuhan persalinan normal bagi bidan.Bandung: PT. Refika Aditama; 2012. h. 2-3 15. Manurung S.Buku ajar keperawatan maternitas: asuhan keperawatan intranatal.Jakarta: CV. Trans Info Media; 2011. h. 104-9 16. Maryunani A. Nyeri dalam persalinan: Teknik dan cara penanganannya. Jakarta:
9
