NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden

M13

NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden Eerste herziening

Huisarts Wet 2003;46(14): 848-58. De standaard en vooral de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 1990;33:440-6, en Geijer RMM, Burgers JS,Van der Laan JR, Wiersma Tj, Rosmalen CFH, Thomas S, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts, deel 1. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999: 252-64). Bartelink ML, Stoffers HEJH, Boutens EJ, Hooi JD, Kaiser V, Boomsma LJ

Belangrijkste wijzigingen De richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van perifeer arterieel vaatlijden zijn in grote lijnen ongewijzigd, maar de controle en de behandeling van risicofactoren voor harten vaatziekten bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden zijn aangescherpt vanwege de relatie tussen perifere atherosclerose en atherosclerose elders in het lichaam. Inmiddels is ook duidelijk dat bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden remming van de trombocytenaggregatie kan worden aanbevolen.

Kernboodschappen c Perifeer arterieel vaatlijden komt voor met of zonder typische klachten of symptomen. Bij de vorm met klachten of symptomen is het lokale beloop slechter. c Voor het aantonen van perifeer arterieel vaatlijden moet de enkel-armindex worden bepaald. Bepaling van de enkel-armindex in de huisartsenpraktijk heeft voordelen, maar veronderstelt afspraken binnen een groter samenwerkingsverband van huisartsen. c Voor de morbiditeit en overleving zijn de manifestaties van atherosclerose elders in het lichaam van meer belang dan die in de perifere vaten.

c Het beleid bestaat uit looptraining en stoppen met roken, en daarnaast uit aanpak van cardiovasculaire risicofactoren. c Bij perifeer arterieel vaatlijden worden trombocytenaggregatieremmende middelen aanbevolen.

Inleiding De NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van patiënten met klachten van perifeer arterieel vaatlijden. Bij perifeer arterieel vaatlijden gaat het om manifestaties van algemeen aanwezige atherosclerose in de arteriën distaal van de aortabifurcatie, dat wil zeggen het stroomgebied van de beide arteriae iliacae communes. Tot het klachtenpatroon van perifeer arterieel vaatlijden behoort claudicatio intermittens, waarbij tijdens lopen pijn ontstaat in de beenspieren (kuit, dijbeen, bil), die na rust binnen 10 minuten volledig verdwijnt en opnieuw optreedt na inspanning. Andere klachten, zoals koudegevoel en doofheid in het been, kunnen ook wijzen op perifeer arterieel vaatlijden. De diagnose perifeer arterieel vaatlijden kan worden gesteld door bepaling van de enkel-armindex: de ratio van de met een dopplerapparaat gemeten

214

NHG-Standaarden voor de huisarts 2009

systolische druk aan beide enkels (a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis) en de conventioneel gemeten systolische druk aan de arm (a. brachialis). De prevalentie van (asymptomatisch) perifeer arterieel vaatlijden in de open bevolking, gemeten met de enkel-armindex, neemt toe van 8% op 55jarige leeftijd, tot 56% boven de leeftijd van 85 jaar. In de huisartsenpraktijk ligt de prevalentie van perifeer arterieel vaatlijden met klachten of symptomen (claudicatio intermittens) tussen 2 en 7 per 1000 patiënten. Het aantal nieuwe gevallen per jaar, bepaald met de enkel-armindex, is in de open bevolking ongeveer 10 per 1000 personen ouder dan 40 jaar.1 De prevalentie en incidentie van perifeer arterieel vaatlijden is bij mannen en vrouwen vrijwel gelijk, maar mannen ontwikkelen wel eerder claudicatioklachten.1 Eén op de drie personen met een verlaagde enkel-armindex heeft klachten. Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden met of zonder klachten hebben een vergelijkbaar verhoogd risico op coronaire hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Bij patiënten met risicofactoren voor harten vaatziekten maar zonder klachten of symptomen van perifeer arterieel vaatlijden, kan de diagnose alleen worden gesteld door actieve opsporing (meting van de enkel-armindex). Op dit moment is het echter nog niet duidelijk bij welke patiëntengroepen opsporing en adequate behandeling van cardiovasculaire risicofactoren (kosten)effectief is, zodat hiervoor vooralsnog geen richtlijnen voor de huisartsenpraktijk gegeven kunnen worden. Deze asymptomatische patiënten worden in deze standaard dan ook niet besproken. Adequate diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met klachten van perifeer arterieel vaatlijden zijn enerzijds van belang om lokale progressie van het vaatlijden in de benen tegen te gaan en anderzijds om manifestaties van atherosclerose elders in het lichaam te voorkomen. Roken is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van perifeer arterieel vaatlijden. Andere risicofactoren zijn een familiaire belasting voor harten vaatziekten, diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie.2 Ook hyperhomocysteïnemie speelt een rol bij het ontstaan van perifeer arterieel vaatlijden.3 Anamnese, lichamelijk onderzoek en zo nodig bepaling van de enkel-armindex door of op initiatief van de huisarts vormen de basis van de diagnose perifeer arterieel vaatlijden. Bij de behandeling van perifeer arterieel vaatlijden blijven stoppen met roken en (gesuperviseerde) looptraining de belangrijkste interventies die de huisarts kan adviseren. De medicamenteuze mogelijkheden zijn beperkt.

Ter preventie van andere manifestaties van atherosclerose bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden wordt acetylsalicylzuur geadviseerd. Perifeer arterieel vaatlijden is een chronische aandoening, waarbij naast de huisarts verschillende specialisten betrokken kunnen zijn, zodat samenwerkingsafspraken van belang zijn. Onderdelen van de samenwerking zijn: diagnostiek, afstemming van controles met indicaties voor terugverwijzing, behandeling van risicofactoren, aanpak van het stoppen met roken, looptraining en indicaties voor invasieve behandeling.

Achtergronden De enkel-armindex (gemeten in rust of na inspanning) geeft informatie over de arteriële circulatie in de onderste extremiteiten. Deze index is het quotiënt van de bloeddruk die aan beide enkels met een dopplerapparaat en aan de arm wordt gemeten. Bij een goede arteriële beencirculatie is de enkel-armindex in rust groter dan 1. Een enkel-armindex in rust kleiner dan 0,9 wordt als criterium voor perifeer arterieel vaatlijden beschouwd.4 Afhankelijk van de klachten en verschijnselen bij lichamelijk onderzoek worden bij een enkel-armindex kleiner dan 0,9 vier stadia (volgens Fontaine) onderscheiden.5 Stadium 1: typische klachten van claudicatio intermittens ontbreken. Stadium 2: er zijn typische klachten van claudicatio intermittens. Deze klachten worden wisselend beschreven. De patiënt omschrijft de klacht als pijn, soms als een moe en stijf gevoel of als krampen, meestal in de kuit. De klachten treden op bij lopen. De pijn is zelden hevig. Bij stilstaan verdwijnen de klachten, maar ze komen terug als de patiënt verder loopt. Als de patiënt sneller loopt of een heuvel op gaat, ontstaan de klachten eerder. De patiënt heeft geen klachten als hij zit of staat. Soms is er een eenzijdig koudegevoel in de voet. Stadium 2a: met een door de patiënt geschatte maximale loopafstand > 100 meter. Stadium 2b: met een door de patiënt geschatte maximale loopafstand < 100 meter. Stadium 3: er zijn ischemische klachten aan voet of been in rust en/of trofische stoornissen. Meestal is er sprake van hevige pijn, vooral in de voorvoet en aan de tenen. In het begin heeft de patiënt alleen ’s nachts last door het wegvallen van de orthostatische druk. Bij veel patiënten vermindert de pijn als ze het been buiten het bed laten afhangen of als ze even uit bed gaan. De meest voorkomende symptomen zijn tekenen van een verminderde huidcirculatie, zoals koude, dove voeten, nagelafwijkingen,

M13 Perifeer arterieel vaatlijden

verminderde haargroei op tenen en onderbenen en slecht genezende huidwondjes. Soms is de voet ook wat gezwollen en erythemateus. Stadium 4: er zijn ulcera of er is dreigende necrose of gangreen aan de voet. Van kritische ischemie is sprake bij stadium 3 en 4 en als de met een dopplerapparaat gemeten systolische enkeldruk lager is dan 50 mmHg. De meeste patiënten met perifeer arterieel vaatlijden die de huisarts bezoeken, verkeren in stadium 2. Het beloop hiervan is doorgaans weinig progressief, maar bij ongeveer 25% van de patiënten treedt binnen vijf jaar progressie naar stadium 3 of 4 op. Uiteindelijk ondergaat 1,5 tot 5% van de patiënten een amputatie.6 Bij bevolkingsonderzoek waarin ook asymptomatische patiënten zijn opgenomen, liggen deze cijfers lager: 5 tot 10% ontwikkelt na verloop van tijd ernstige klachten en hiervan ondergaat uiteindelijk een klein gedeelte een amputatie.6 Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden ervaren vaak een mindere kwaliteit van leven doordat ze minder energie hebben, frequenter pijn hebben en in hun mobiliteit beperkt zijn. Deze patiënten hebben een levensverwachting die ongeveer tien jaar korter is dan die van personen zonder perifeer arterieel vaatlijden. De sterfte aan andere harten vaatziekten is bij deze patiënten driemaal zo hoog als bij mensen zonder perifeer arterieel vaatlijden.7 Bovendien wordt bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden tweemaal zo vaak een aneurysma van de aorta abdominalis gevonden.8 Factoren die de prognose van perifeer arterieel vaatlijden negatief beïnvloeden zijn een hogere leeftijd (>70), familiaire belasting voor harten vaatziekten, roken, ernst van de klachten, aanwezigheid van verscheidene vernauwingen, coronaire en cerebrovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus en een lage enkel-armindex.6

Richtlijnen diagnostiek De patiënt komt in aanmerking voor diagnostiek bij klachten die typisch zijn voor perifeer arterieel vaatlijden, maar ook als er minder typische klachten van de benen zijn, loopproblemen of pseudoradiculair aandoende klachten. Ook kan het vermoeden van perifeer arterieel vaatlijden ontstaan bij lichamelijk onderzoek dat om een andere reden verricht wordt.

215

Anamnese De huisarts besteedt aandacht aan klachten, risicofactoren voor harten vaatziekten en overige punten. Klachten: – aard van de klacht: pijn en andere vervelende sensaties, waaronder ook temperatuurverschillen in het been van bil tot voet, die optreden bij inspanning en verminderen in rust; linksrechtsverschil;5 – maximale loopafstand (meer of minder dan 100 meter);5 – duur van de klachten en snelheid van progressie; – rustpijn en nachtelijke pijn die afneemt als de patiënt opstaat of de benen laat hangen; – afwijkingen van huid of nagels aan de voeten, zoals wondjes of zweertjes; – kwaliteit van leven: beperking van lichamelijke (waaronder ook seksuele) activiteit, werk of alledaagse bezigheden. Risicofactoren voor harten vaatziekten: – roken; – harten vaatziekten bij ouders, broers of zusters voor het zestigste levensjaar; – bekende hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus. Overige punten: – gebruik van medicijnen die de vaatdiameter beïnvloeden (bijvoorbeeld ergotaminepreparaten); – andere uitingen van harten vaatziekten; – bij mobiliteitsbeperkende aandoeningen als COPD, hartfalen, artrose of reuma blijft perifeer arterieel vaatlijden langer onontdekt.5 Lichamelijk onderzoek De huisarts beoordeelt de volgende punten en let daarbij op links-rechtsverschillen: – de huid (vooral van de tenen, met aandacht voor wondjes), nagels, beharing van voeten en onderbenen; – de huidtemperatuur van voeten en onderbenen; – pulsaties van de a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis en a. femoralis (duidelijk aanwezig, verzwakt of afwezig). Palpeer de a. poplitea als de a. femoralis pulseert, maar palpaties over de voetarteriën ontbreken; – auscultatie van de a. femoralis om een souffle op te sporen. Te grote druk van de stethoscoop kan een artificiële souffle opwekken.

216


Bij afwijkende pulsaties van de voetarteriën ausculteert de huisarts het hart en palpeert hij de aorta abdominalis.8 Tevens meet de huisarts de bloeddruk.9 Overwegingen De diagnose perifeer arterieel vaatlijden kan met grote zekerheid worden uitgesloten als de huisarts op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen vindt voor deze aandoening. Bij goed pulserende voetarteriën zonder typische klachten is de kans op perifeer arterieel vaatlijden zeer klein en is bepaling van de enkel-armindex niet nodig.10 Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek kan perifeer arterieel vaatlijden slechts bij een kleine groep patiënten met grote zekerheid worden aangetoond (zie noot 10). Typische claudicatioklachten alleen zijn niet bewijzend. Er zijn enkele patiëntgebonden kenmerken die de kans op perifeer arterieel vaatlijden zodanig verhogen dat bepaling van de enkel-armindex aangewezen is:10, 11 – klachten van claudicatio intermittens; – huidtemperatuur van één voet duidelijk lager dan van de andere voet; – afwijkende pulsaties van de a. tibialis posterior en/of a. dorsalis pedis aan een voet; – souffle bij auscultatie van de a. femoralis. Heeft de patiënt de bovenstaande symptomen en rookt hij ook, dan neemt de voorafkans met een factor 2 toe.10 In voorkomende gevallen komen de volgende differentiële diagnosen in aanmerking: veneuze aandoeningen (bijvoorbeeld varicose, trombose), myo-tendinogene aandoeningen (bijvoorbeeld tendovaginitis), gewrichtsaandoeningen, interne aandoeningen (bijvoorbeeld jicht, diabetische polyneuropathie en vasculopathie) en neurologische aandoeningen (bijvoorbeeld hernia nuclei pulposi, polyneuropathie, wervelkanaalstenose, caudasyndroom) of het restless legs-syndroom. De wijze waarop de huisarts tussen deze aandoeningen kan differentiëren, valt buiten het bestek van deze standaard. Aanvullend onderzoek De huisarts kan de enkel-armindex op verschillende manieren (laten) bepalen: – in de eigen praktijk. De huisarts of de praktijkassistente bepaalt de enkel-armindex in rust.11 Daarbij wordt de bloeddruk aan beide enkels gemeten met een dopplerapparaat en aan één arm met de bloeddrukmeter; deze waarden worden

met elkaar vergeleken. Voor een betrouwbare interpretatie wordt aanbevolen alle metingen drie keer te verrichten.4 De praktijk moet hiervoor beschikken over een dopplerapparaat dat geschikt is voor arteriële vaten (transducer van 8 MHz of eventueel 5 MHz). Het doppleronderzoek in de eigen praktijk heeft voordelen, maar veronderstelt scholing en het onderhouden van ervaring met het dopplerapparaat.11 – bij een vaatfunctieafdeling.12 Dit onderzoek vindt bij voorkeur plaats op verzoek van de huisarts, zonder verwijzing, bijvoorbeeld via een diagnostisch centrum. Indien dit niet mogelijk is, vindt verwijzing naar een specialist plaats (vaatchirurg). Bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (zie Evaluatie) worden de nuchtere bloedglucosespiegel en het serumcholesterolgehalte bepaald.2, 9 Rijst bij palpatie het vermoeden van een aneurysma van de aorta abdominalis, dan wordt echografie aangevraagd om de diameter van de aorta te beoordelen.8 Evaluatie De huisarts besluit of er sprake is van perifeer arterieel vaatlijden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met de meetuitslagen van de enkel-armindex. De interpretatie van de enkel-armindex is als volgt: – perifeer arterieel vaatlijden is vrijwel zeker (kans >95%) bij een eenmalige enkel-armindex kleiner dan 0,8 óf bij een gemiddelde van drie bepalingen kleiner dan 0,9; – perifeer arterieel vaatlijden is vrijwel uitgesloten (kans <1%) bij een eenmalige enkel-armindex groter dan 1,1 óf bij een gemiddelde van drie bepalingen groter dan 1,0; – bij een gemiddelde enkel-armindex van 0,9 tot en met 1,0 kan de diagnose perifeer arterieel vaatlijden niet met zekerheid worden gesteld. De huisarts overweegt alternatieve diagnosen (zie Overwegingen). Bij een aanhoudend vermoeden van perifeer arterieel vaatlijden volgt verwijzing voor nadere diagnostiek. Bij 3 tot 5% van de patiënten met diabetes mellitus kan de enkel-armindex door stuggere vaatwanden hoge waarden (>1,1) opleveren, die dan onvoldoende inzicht geven in mogelijke pathologie. Voor de huisarts is het dan ook van belang bij patiënten met diabetes mellitus alert te zijn op uitingen van perifeer arterieel vaatlijden en eventueel ook bij een hoge enkel-armindex te verwijzen voor aanvullende diagnostiek.


Tabel 1

217

Waarden van de enkel-armindex (EAI) na 1 x of 3 x meten en het te volgen beleid

EAI <0,8 (1 x of <0,9 (3 x)

0,9 <EAI <1,0

EAI >1,1 (1 x) of 1,0 (3 x)

Perifeer arterieel vaatlijden aange-

Perifeer arterieel vaatlijden moge-

Perifeer arterieel vaatlijden uitgeslo-

toond

lijk

ten

c optimaliseer risicoprofiel c lokaal vaatlijden stadium 1 en 2: stoppen met roken en looptraining via huisarts; subjectief invaliderend: overweeg invasieve interventie: verwijzen c stadium 3 en 4 of enkeldruk <50 mmHg: stoppen met roken en looptraining via huisarts; invasieve interventie: verwijzen

c overweeg andere diagnose? c eventueel nader onderzoek, afhankelijk van anamnese, lichamelijk onderzoek en risicofactoren

c overweeg andere oorzaak klachtenpatroon c bij verdacht klachtenpatroon en diabetes mellitus toch perifeer arterieel vaatlijden overwegen (3-5% van de patiënten met diabetes mellitus type 2 heeft hoge waarden)

Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden die op grond van hun klachten of bevindingen bij lichamelijk onderzoek in stadium 3 of 4 vallen (zie Achtergronden) of bij wie een enkeldruk van minder dan 50 mmHg wordt gevonden, komen in aanmerking voor verwijzing (tabel 1).

Richtlijnen beleid Het beleid bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden is enerzijds gericht op vermindering van de klachten, verbetering van de kwaliteit van leven en vertraging van de progressie, en anderzijds op vermindering van de kans op andere harten vaatziekten.13 Bij behandeling van perifeer arterieel vaatlijden tot en met stadium 2 (claudicatio intermittens zonder klachten in rust of trofische stoornissen) is conservatieve therapie de eerste keus. Het gaat dan om looptraining en stoppen met roken. Bij alle stadia is de aanpak van risicofactoren voor harten vaatziekten belangrijk. De medicamenteuze behandeling van deze risicofactoren heeft echter weinig effect op het beloop van de klachten van perifeer arterieel vaatlijden.2, 14 Voorlichting Perifeer arterieel vaatlijden is een chronische, geleidelijk progressieve aandoening die de patiënt gunstig kan beïnvloeden door regelmatig te oefenen en niet te roken. Reeds vanaf enkele weken na het begin van de behandeling kan verbetering optreden, maar soms laat die langer op zich wachten.15 Om de progressie van het vaatlijden te beoordelen en vanwege de risicofactoren voor harten vaatziek-

ten zijn regelmatige controles aangewezen. Bij alarmsymptomen, zoals acuut ontstane pijn, snelle progressie van de klachten, pijn in rust of snelle verkleuring van voeten of tenen, moet de patiënt eerder dan afgesproken terugkomen. Ter ondersteuning van de mondelinge adviezen is voorlichtingsmateriaal beschikbaar via de Vereniging van Vaatpatiënten, de Nederlandse Hartstichting en het NHG.16 Niet-medicamenteuze behandeling Stoppen met roken Stoppen met roken is essentieel bij het beleid van perifeer arterieel vaatlijden vanwege het effect op de lokale klachten en de loopafstand, en ook omdat de noodzaak tot operatie en eventuele amputatie vermindert. Verbetering van de enkel-armindex treedt doorgaans pas na jaren op.15 Stoppen met roken heeft ook een gunstig effect op andere harten vaatziekten, zoals ischemische hartziekten en CVA’s. Stoppen met roken heeft de meeste kans van slagen als men daarbij het stappenplan hanteert zoals beschreven in de minimale interventiestrategie (MIS) die besproken wordt in de NHG-Handleiding Stoppen met roken. Hierbij gaat het om het inschatten en zo mogelijk vergroten van de motivatie om te stoppen met roken. Bij gemotiveerde patiënten kan de huisarts de stoppoging met nicotinevervangers of andere medicatie ondersteunen. Afhankelijk van de regionale mogelijkheden is groepsbehandeling of verwijzing naar een antirookpolikliniek te overwegen.17

218


Looptraining Looptraining heeft een gunstig effect op de loopafstand bij patiënten met claudicatio intermittens. Een verbetering van de loopafstand met 90 tot 190% is mogelijk. Adviseer de patiënt dagelijks te lopen en dit minimaal drie tot zes maanden vol te houden. Er is niet vastgesteld wat de beste vorm van looptraining is, maar enige supervisie of begeleiding is voor de motivatie van de patiënt wel belangrijk. Begeleiding door een fysiotherapeut is omschreven in een richtlijn en komt in aanmerking voor vergoeding door de ziektekostenverzekeraars.18 Looptraining heeft ook zin na chirurgische interventie. Wordt de mobiliteit ernstig beperkt door andere aandoeningen, dan is looptraining niet goed mogelijk. De huisarts kan de instructies voor looptraining met NHG-patiëntenbrieven of ander voorlichtingsmateriaal ondersteunen.16 Voetverzorging Door de verminderde weefseldoorstroming loopt de patiënt met perifeer arterieel vaatlijden meer risico op huidproblemen van de voeten, die door slechte genezing kunnen leiden tot gangreen en uiteindelijk tot amputatie. De huisarts bespreekt de voetverzorging en overweegt indien nodig de hulp in te roepen van een pedicure of podotherapeut. Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling van patiënten met perifeer arterieel vaatlijden is gericht op beïnvloeding van de risicofactoren voor harten vaatziekten. Voor de behandeling van hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus wordt verwezen naar de betreffende NHG-Standaarden.13, 19 Daarnaast wordt gestart met acetylsalicylzuur in een dosering van 80 mg per dag. Het middel wordt bij voorkeur op dezelfde tijd ingenomen op de nuchtere maag. Acetylsalicylzuur reduceert het risico op cerebrale en coronaire vaatziekten met ongeveer een kwart, maar heeft weinig effect op het beloop van het perifeer arterieel vaatlijden.20 Als acetylsalicylzuur niet verdragen wordt, kan clopidogrel (75 mg per dag) worden voorgeschreven.21 De effectiviteit van behandeling van hyperhomocysteïnemie met vitamine B6 en foliumzuur is niet aangetoond.3 Hetzelfde geldt voor gebruik van oestrogenen bij postmenopauzale vrouwen.21 De medicamenteuze interventies waarover de huisarts vandaag de dag bij perifeer arterieel vaatlijden kan beschikken, zijn geen vervanging voor looptraining, stoppen met roken of, indien geïndiceerd,

radiologische of chirurgische ingrepen. Vasodilatantia (zoals xantinolnicotinaat) zijn niet effectief gebleken.22 Middelen als pentoxifylline of buflomedil hebben een gering effect op de loopafstand, maar de klinische relevantie is beperkt. Mogelijk kunnen ze een rol spelen bij patiënten met ernstige vormen van perifeer arterieel vaatlijden die niet in aanmerking komen voor invasieve behandeling.23 Het effect van ginkgo biloba is onvoldoende aangetoond.24 Ook chelatietherapie als behandeling van perifeer vaatlijden moet op grond van ontbrekend bewijs worden afgeraden.25 Voor anticoagulantia is geen plaats bij chronische ischemie van het been. Anticoagulantia kunnen wel worden toegepast bij acute trombotische gebeurtenissen, na interventies en wellicht bij de profylaxe van restenose na interventies.20 Controles Perifeer arterieel vaatlijden is een chronische aandoening, zodat deze patiënten regelmatig gecontroleerd moeten worden. Aanbevolen wordt na het stellen van de diagnose de eerste drie maanden maandelijks te controleren en vervolgens driemaandelijks gedurende het eerste jaar. Bij de controles wordt aandacht besteed aan: – het beloop van de klachten, de ondervonden last in werk en vrije tijd, de mate van (im)mobiliteit en sociale belemmeringen;13 – de mate waarin de adviezen over stoppen met roken en looptraining zijn opgevolgd en de moeilijkheden die daarbij zijn ondervonden; – de regulatie van cardiovasculaire risicofactoren. Extra oplettendheid is geboden bij patiënten die door andere aandoeningen beperkt mobiel zijn, omdat dit kan leiden tot onderschatting van de ernst van de vaatobstructie. Vervolgens wordt lichamelijk onderzoek verricht (zie aldaar). Let daarbij vooral op (dreigende) huiddefecten, in het bijzonder van de drukpunten aan de voeten. Een belangrijk aandachtspunt bij de controles is het schoeisel. Vooral bij vaatpatiënten met diabetes mellitus is alertheid geboden.26 Afhankelijk van de bevindingen wordt de behandeling ongewijzigd voortgezet of bijgesteld. Als de klachten stabiel blijven en de risicofactoren voor harten vaatziekten adequaat zijn behandeld, kan in een later stadium de controlefrequentie verminderd worden naar ten minste jaarlijks.27 Een deel van de controles van de risicofactoren voor harten vaatziekten kan worden uitgevoerd door de praktijkassistente of praktijkondersteuner. Ook na specialistische interventie kan de huisarts de verdere controles uitvoeren, met speciale aan-


dacht voor het (nog) niet aangetaste been en de cardiovasculaire risicofactoren. Bij patiënten bij wie een amputatie noodzakelijk bleek, volgt de huisarts actief de zelfredzaamheid van de patiënt met zijn prothese. Ook hier is de controle van het niet-geamputeerde been (voet) minstens zo belangrijk als het opsporen van problemen met de stomp of de prothese.28 Na een chirurgische of endovasculaire ingreep is het vroegtijdig opsporen en behandelen van een restenose van belang voor het resultaat op langere termijn.29

219

karakter van de hemodynamische arteriële obstructie(s) kan de behandeling door de vaatchirurg of interventieradioloog worden uitgevoerd.30 Ten opzicht van vaatchirurgische ingrepen is het aandeel van interventieradiologie (percutane transluminale angioplastiek, al of niet met stent) bij de behandeling van claudicatio intermittens toegenomen.30 Bij de behandeling van patiënten met perifeer arterieel vaatlijden is samenwerking tussen huisarts en specialist van groot belang; de aandachtspunten zijn in de inleiding genoemd.

Consultatie en verwijzing Totstandkoming De huisarts verwijst zo mogelijk naar een multidisciplinair vaatteam en anders naar een vaatchirurg voor nadere diagnostiek en/of behandeling in de volgende situaties: – als een bepaling van de enkel-armindex nodig is die niet in eigen beheer kan worden uitgevoerd (diagnostiek); – bij een gemiddelde enkel-armindex van 0,9 tot en met 1,0 en twijfel over de diagnose (diagnostiek); – bij patiënten met diabetes mellitus en een vermoeden van perifeer arterieel vaatlijden (diagnostiek); – perifeer arterieel vaatlijden stadium 2 met snelle progressie van de klachten (behandelopties evalueren);30 – perifeer arterieel vaatlijden stadium 2 met blijvende klachten of duidelijke subjectieve invalidering ondanks looptraining (behandelopties evalueren); – perifeer arterieel vaatlijden stadium 3 en 4 of een enkeldruk <50 mmHg (behandelopties evalueren); – vermoeden van trombose of embolie (behandeling); – een aneurysma van de aorta abdominalis met echografisch een diameter van meer dan 5 centimeter (behandeling).8 Bij de verwijzing geeft de huisarts informatie over de stappen die in het diagnostisch traject reeds zijn gezet, over de stand van zaken betreffende de risicofactoren voor harten vaatziekten en over de resultaten van het stoppen met roken en de looptraining. Na verwijzing wordt bij een patiënt met claudicatio intermittens in eerste instantie de enkelarmindex bepaald, zo nodig aangevuld met een looptest of een duplexscanning.12 Dit laatste onderzoek heeft een belangrijke plaats gekregen bij de beslissing welke specialistische interventie de voorkeur verdient. Afhankelijk van de lokalisatie en het

In maart 2002 begon een werkgroep met de revisie van de NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden. De werkgroep bestond uit dr. M.L. Bartelink, dr. H.E.J.H. Stoffers, E.J. Boutens en dr. V. Kaiser, allen huisartsen, en dr. J.D. Hooi, epidemioloog. In april 2003 werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar vijftig huisartsen, die at random uit het NHG-ledenbestand waren getrokken. Er werden achttien commentaarformulieren retour ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten dr. J.D. Banga, internist, dr. H.J.M. Hendriks, fysiotherapeutepidemioloog, prof.dr. P.J.E.H.M. Kitslaar, vaatchirurg, H. Laman, revalidatiearts, prof.dr. D.A. Legemate, vaatchirurg-epidemioloog, drs. M.A. de Booys, namens de Vereniging van Vaatpatiënten, drs. A.C. van Loenen, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, namens het College voor zorgverzekeringen, dr. M. Eskes, arts MPH, namens de redactie van het Diagnostisch kompas, en J. van Engeldorp-Gastelaars namens het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers. Naamsvermelding als referent betekent niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In juni 2003 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De begeleiding van de werkgroep en de redactie van de standaard berustte bij L.J. Boomsma, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid van het NHG.

© 2003 Nederlands Huisartsen Genootschap

220


Noot 1 In een Nederlands populatieonderzoek van 7983 55plussers, bij wie een lage enkel-armindex een indicator was voor perifeer arterieel vaatlijden, wordt de prevalentie van zowel symptomatisch als asymptomatisch vaatlijden gegeven. Voor de gehele bevolking ging het om 19,1% (95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) 18,1-20), voor mannen 16,9%, voor 1 vrouwen 20,5%. De verschillen in voorkomen tussen mannen 1 en vrouwen waren niet significant, maar mannen ontwikkel2 den wel vaker en eerder claudicatioklachten dan vrouwen. De prevalentie neemt toe met de leeftijd, van 8,1% bij 55-59 jaar 1 tot 55,8% bij 85-plussers. Andere onderzoeken geven verge2-4 lijkbare getallen. Rasverschillen konden niet worden 5 aangetoond. Asymptomatisch vaatlijden kwam vaker voor dan sympto2 matisch vaatlijden (22% heeft symptomen). Prevalentiecijfers uit morbiditeitsregistraties door huisartsen betreffen patiënten die bij de huisarts bekend zijn wegens 6,7 claudicatio intermittens. Bij vergelijking van de onderzoeken in de huisartsenpraktijk en de populatieonderzoeken blijkt dat de prevalentie van perifeer arterieel vaatlijden hoger is dan bij de huisarts bekend is (ijsbergfenomeen). Van 6979 patiënten ouder dan 70 jaar die rookten of bekend waren wegens diabetes mellitus, bleek 29% met de enkel-armindex vastgesteld perifeer arterieel vaatlijden te hebben; 83% van deze patiënten kende deze diagnose, maar slechts 49% 3 daarvan was bekend bij de huisarts. De incidentie van perifeer arterieel vaatlijden in een open populatie (n=2327), gemeten met de enkel-armindex, was 9,9 per 1000 personen (95%-BI 7,3-18,8); bij mannen 7,8 (95%-BI 4,920,3), bij vrouwen 12,4 (95%-BI 7,7-24,8). Voor symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden lag de incidentie op 1,0 per 1000 (95%-BI 0,7-7,5); bij mannen 0,4 (95%-BI 0,3-10), bij vrouwen 8 1,8 (95%-BI 1,0-10,3). De incidentie neemt toe met de leeftijd. In het Transitieproject was de incidentie van claudicatio intermittens 2,8 nieuw ontdekte ziektegevallen per 1000 patiënten per jaar; 2,7 bij mannen en 3 bij vrouwen. In de groep 2544-jarigen was de incidentie 0,5 per 1000 per jaar. Dit liep op 6,7 tot 12,6 per 1000 per jaar bij personen van 75 jaar en ouder. 1 Rutgers D, Meijer WT, Hoes AW, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Prevalentie van perifere arteriële vaatziekte en claudicatio intermittens bij personen van 55 jaar en ouder: het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2851-6. 2 Stoffers HEJH, Rinkens PELM, Kester ADM, Kaiser V, Knottnerus JA. The prevalence of asymptomatic and unrecognized peripheral arterial occlusive disease. Int J Epidemiol 1996;25:282-90. 3 Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317-24. 4 Fowkes FGR, Housley E, Cawood EHH, Macintyre CCA, Ruckley C, Prescott RJ. Edinburgh Artery Study. Prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial occlusive disease. Int J Epidemiol 1996;25:282-90. 5 Ness J, Aronow WS. Prevalence of coronary artery disease, ischemic stroke, peripheral arterial disease and coronary revascularisation in older African-Americans, Asians, Hispanics, whites, men and women. Am J Cardiol 1999;84:932. 6 Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999. 7 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartsenpraktijk. Bussum: Coutinho, 1998. 8 Hooi JD, Kester AD, Stoffers HE, Overdijk MM, Van Ree JW, Knottnerus JA. Incidence and risk factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive disease: a longitudinal study. Am J Epidemiol 2001;153:666-72.

Noot 2 Perifeer arterieel vaatlijden is een uiting van gegeneraliseerde atherosclerose. Volgens een review kwam de aandoening samen met coronaire hartziekten voor bij 15,2% van de patiënten, samen met cerebraal vaatlijden bij 7,1% van de pa1 tiënten, en gecombineerd met beide bij 3,3% van de patiënten. In een populatieonderzoek waarin 474 patiënten met perifeer arterieel vaatlijden werden gevonden, bleek 29% van de mannen met perifeer arterieel vaatlijden ook een coronaire hartziekte te hebben, terwijl de prevalentie in de groep zonder perifeer arterieel vaatlijden 11% was. Voor vrouwen waren deze 2 getallen respectievelijk 21% en 9%. Uit twee patiëntcontroleonderzoeken (n=280 en n=784) en uit een cohortonderzoek (n=3659) blijken de risicofactoren voor het ontwikkelen van perifeer arterieel vaatlijden: familiaire belasting voor harten vaatziekten, leeftijd, roken, diabetes, hypertensie, verhoogd cholesterol, verhoogd LDL-cholesterol, fibrinogeen en verhoogde 3-5 cholesterol/HDL-cholesterol-ratio. In een Rotterdams cohortonderzoek onder 6450 55-plussers bleek dat 69% van het aantal gevallen van perifeer arterieel vaatlijden kon worden toegeschreven aan bekende risicofactoren voor harten vaatziekten, waaraan roken met 18% de 6 grootste bijdrage leverde. In andere cohortonderzoeken (n=3659 en n=1592) is aangetoond dat roken de belangrijkste 5,7 risicofactor is voor perifeer arterieel vaatlijden. Cohortonderzoeken naar een eventueel beschermend effect van geringe 8,9 alcoholconsumptie laten tegenstrijdige resultaten zien. 1 Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet 2001;358:1257-64. 2 Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, Fronek A. The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk. Vasc Med 1997;2:221-6. 3 Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for systemic atherosclerosis. JAMA 2001;285:2481-5. 4 Leng GC, Papacosta O, Whincup P, Wannamethee G, Walker M, Ebrahim S, et al. Femoral atherosclerosis in an older British population: prevalence and risk factors. Atherosclerosis 2000;152:167-74. 5 Hooi JD, Kester AD, Stoffers HE, Overdijk MM, Van Ree JW, Knottnerus JA. Incidence and risk factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive disease: a longitudinal study. Am J Epidemiol 2001;153:666-72. 6 Meijer WT, Grobbee DE, Hunink MGM, Hofman A, Hoes AW. Determinants of peripheral arterial disease in the elderly. The Rotterdam Study. Arch Int Med 2000;160:2934-8. 7 Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes FG. Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease: Edinburgh Artery Study. Eur Heart J 1999;20:344-53. 8 Jepson RG, Fowkes FG, Donnan PT, Housley E. Alcohol intake as a risk factor for peripheral arterial disease in the general population in the Edinburgh Artery Study. Eur J Epidemiol 1995;11:9-14. 9 Vliegenthart R, Geleijnse JM, Hofman A, Meyer WT, Van Rooy FJ, Grobbee DE, et al. Alcohol consumption and risk of peripheral arterial disease, the Rotterdam Study. Am J Epidemiol 2002;155:332-8. Noot 3 In een patiëntcontroleonderzoek (n=80) was de gemiddelde homocysteïneconcentratie bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden 14,90 micromol/l versus 11,32 micromol/l 1 bij de controlegroep (p<0,001). In een cohortonderzoek (n=632) vond men per 5 micromol homocysteïnestijging, na correctie voor leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk, cholesterol en diabetes, dat de odds-ratio voor een aorto-iliacale obstructie toenam met 1,41 (95%-BI 1,05-1,89), voor een femoropopliteale obstructie met 1,03 (95%-BI 0,70-1,52) en voor een crurale obstructie met 0,82 (95%-BI 0,59-1,15). De onderzoekers conclu-


221 2

deren dat er alleen een verband bestaat met hoge obstructies. Een verhoogde homocysteïneconcentratie en verlaagde waarden van vitamine B6 en foliumzuur geven onafhankelijk van elkaar een verhoogd risico op manifestaties van atheroscle3 rose. Toediening van vitamine B6 en hoge doses foliumzuur verlagen de homocysteïneconcentratie in bloed volgens een 4 meta-analyse (14 onderzoeken, n=1114) met 25 tot 30%. Op klinische eindpunten zijn tot dusverre echter geen gunstige effecten van deze behandeling aangetoond. Derhalve wordt behandeling van matig verhoogde homocysteïnespiegels niet 5 aanbevolen. 1 Loncar R, Hrboka V, Tabakovic-Loncar V, Ostojic Z, Deussen A. Screening of plasma homocysteine in peripheral arterial disease. Ann Med 2001;33:48-54. 2 Hoogeveen EK, Kostense PJ, Jakobs C, Rauwerda JA, Dekker JM, Nijpels G, et al. Hyperhomocysteinemia is not associated with isolated crural arterial occlusive disease: The Hoorn Study. J Intern Med 2000;247:442-8. 3 Robinson K, Arheart K, Refsum H, Brattstrom L, Boers G, Ueland P, et al. Low circulating folate and vitamin B6 concentrations: risk factors for stroke, peripheral vascular disease and coronary artery disease. European COMAC group. Circulation 1998;97:437-43. 4 Homocysteine Lowering Trialists’ Collaboration. Lowering blood homocysteine with folic acidbased supplements: meta-analysis of randomised trials. BMJ 1998;316:894-8. 5 Wiersma T, Assendelft WJJ. Behandeling van matig verhoogde homocysteïnespiegels is prematuur. Huisarts Wet 2002;45:409-10. Noot 4 Een enkel-armindex kleiner dan 0,9 geldt als criterium voor perifeer arterieel vaatlijden. De betrouwbaarheid van de enkel-armindex is vergeleken met de uitkomsten van uitgebreid onderzoek naar vernauwingen in een vaatlaboratorium. Zo kon in een eerstelijnsonderzoek (n=117) een ROCcurve worden berekend voor de diagnostische waarden van de enkel-armindex: bij een afkappunt van 0,9 is een gemiddelde sensitiviteit van 82% en een gemiddelde specificiteit van 98% gevonden voor de aanwezigheid van perifeer arterieel vaatlij1 den, gebaseerd op het onderzoek in het vaatlaboratorium. Het criterium van 0,9 is ook in richtlijnen voor specialisten 2 overgenomen. Ook bij de bepaling van de enkel-armindex moet rekening worden gehouden met de biologische en meetvariabiliteit. Dit is vooral van belang bij meetwaarden rond 0,9. Uit onderzoek in de Nederlandse huisartsenpraktijk blijkt dat men rekening moet houden met een marge van ongeveer 0,15 rond de gemeten waarde. Daarom wordt bij waarden rond 0,9 geadviseerd 3 drie bepalingen te doen. Bij patiënten met diabetes mellitus is het meten van de enkel-armindex niet altijd valide, omdat vooral bij hen niet-comprimeerbare arteriën kunnen voorkomen. Bij ongeveer 5% van de patiënten met diabetes mellitus is de enkel-armindex verhoogd (groter dan 1,1), terwijl er wel sprake is van perifeer arterieel vaatlijden. Bepaling van de enkel-armindex is uitvoerbaar in de huisartsenpraktijk en kan worden gedelegeerd aan de praktijkassistente. De bepaling wordt routinematig verricht in vaatfunctieafdelingen van ziekenhuizen en ook in een aantal diagnostische centra. Geschat wordt dat circa 25% van de Nederlandse huisartsen een dopplerapparaat voor vasculaire diagnostiek 4 tot zijn beschikking heeft. 1 Stoffers HEJH. Noninvasive vascular tests in general practice. A literature review. In: Peripheral arterial occlusive disease. Prevalence, and diagnostic management in general practice [proefschrift]. Maastricht: Universitaire Pers Maastricht, 1995.

2 Centraal Begeleidings Orgaan voor de intercollegiale toetsing. Claudicatio intermittens. Consensusbijeenkomst. Utrecht: CBO, 1998. 3 Stoffers HEJH, Kester ADM, Kaiser V, Rinkens PELM, Kitslaar PJEHM, Knottnerus JA. The diagnostic value of measurement of the ankle-brachial pressure index in primary health care. J Clin Epidemiol 1996;49:1401-5. 4 De Haan J. De NHG-standaarden en de praktijkvoering van de huisarts. Huisarts Wet 1998;41:16-8. Noot 5 De in de tekst weergegeven klassieke Fontaine-classi1 ficatie berust op anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij stadium 2 ligt de enkel-armindex meestal tussen 0,5 en 0,9. Volgens een review (17 onderzoeken, n=2455) bleken bij 15,3% van de patiënten die verwezen werden naar een vaatpolikliniek, andere beenklachten voor te komen dan beenklachten opge2 wekt door lopen. In een patiëntengroep die een polikliniek interne geneeskunde of orthopedie bezocht vanwege beenklachten (n=590), was bij 77,1% van die patiënten sprake van 3 perifeer arterieel vaatlijden. Bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden stadium 2 of hoger zijn bij lichamelijk onderzoek afwijkingen te vinden zoals abnormale pulsaties van de voetarteriën, een souffle over de a. femoralis, of temperatuur4 verschil tussen links en rechts. 1 Centraal Begeleidings Orgaan voor de intercollegiale toetsing. Claudicatio intermittens. Consensusbijeenkomst. Utrecht: CBO, 1998. 2 McGee SR, Boyko EJ. Physical examination and chronic lower-extremity ischaemia. A critical review. Arch Intern Med 1998;158:1357-64. 3 McGrae-McDermott M, Mehta S, Greenland P. Exertional leg symptoms other than intermittent claudication are common in peripheral artery disease. Arch Intern Med 1999;159:387-92. 4 McGrae-McDermott M, Greenland P, Liu K, Guralnik JM, Criqui MH, Dolan NC, et al. Leg symptoms in peripheral arterial disease. Associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA 2001;286:1599-606. Noot 6 Voor iedere honderd patiënten die de huisarts bezoeken met de klacht claudicatio intermittens, zijn er volgens een review nog honderd met claudicatio intermittens die dat niet doen en driehonderd personen met asymptomatisch perifeer 1 vaatlijden. Van de personen met asymptomatisch vaatlijden ontwikkelt op lange termijn (>5jaar) maar een kleine groep 2 (5-10%) claudicatio intermittens. Bij patiënten die bekend zijn wegens claudicatio intermittens neemt de enkel-armindex jaarlijks af met gemiddeld 3 0,014. Er wordt geschat dat op lange termijn 25% van deze groep ernstiger klachten krijgt, terwijl 5% een operatie moet ondergaan en 2% een amputatie. Binnen vijf jaar overlijdt 30% door een vasculaire oorzaak en 5 tot 10% door een niet-vascu1,3,4,7 In het eerste jaar na het stellen van de diaglaire oorzaak. nose claudicatio intermittens is de kans op klinische verslech1 tering of operatie groter dan daarna. Ongunstige prognostische factoren bij patiënten met claudicatio zijn vooral roken, leeftijd (>70 jaar), familiaire belasting voor harten vaatziekten, aanwezigheid van coronairlijden en cerebrovasculaire aandoeningen, multipele stenosen in de vaten en een lage enkel-armindex (<0,5), geen vasculaire recon1-4 structie en diabetes mellitus. Lipiden hebben geen direct 1-4 verband met de prognose van claudicatio. Blijkens cohortonderzoek (n=3659) gaat een lage enkel-armindex gepaard met een grotere kans op progressie van ischemie van het been en een grotere kans op cardiovasculaire morbiditeit en 4,5 mortaliteit. Perifeer arterieel vaatlijden werd beschouwd als een contraindicatie voor het gebruik van bètablokkers. Het belang van deze contra-indicatie is inmiddels genuanceerd. Bij een cross-

222


over-onderzoek onder 24 hypertensieve patiënten met claudicatioklachten bleek behandeling met bètablokkers niet te leiden tot een significante vermindering van de bloedstroom in 6 vergelijking met ACE-remmers. Ook een meta-analyse liet weinig schadelijke effecten van selectieve bètablokkers bij patiënten met claudicatioklachten zien. Zo is er geen duidelijke reductie van de afstand waarmee zonder pijn kan worden ge7 lopen of van de afstand die maximaal kan worden afgelegd. Tegen gebruik van bètablokkers bij patiënten met claudicatioklachten bestaat dan ook weinig bezwaar. 1 Dormandy J, Heeck L, Vig S. The natural history of claudication: risk to life and limb. Semin Vasc Surg 1999;12:123-37. 2 Hooi JD, Stoffers HEJH, Knottnerus JA, Van Ree JW. The prognosis of non-critical limb ischaemia: a systematic review of population-based evidence. Br J Gen Pract 1999;49:49-55. 3 Aquino R, Johnnides C, Makaroun M, Whittle JC, Muluk VS, Kelley ME, et al. Natural history of claudication: longterm serial follow-up study of 1244 claudicants. J Vasc Surg 2001;34:962-70. 4 Hooi JD, Stoffers HEJH, Kester ADM, Van Ree JW, Knotterus JA. Peripheral arterial occlusive disease: prognostic value of signs, symptoms, and the ankle-brachial pressure index. Med Decis Making 2002;22:99-107. 5 Leng GC, Fowkes FGR, Lee AJ, Dunbar J, Housley E, Ruckley CV. Use of the ankle-brachial pressure index to predict cardiovascular events and death: a cohort study. BMJ 1996;313:1440-4. 6 Van de Ven LL, Van Leeuwen JT, Smit AJ. The influence of chronic treatment with betablockade and angiotensin converting enzyme inhibition on the peripheral blood flow in hypertensive patients with and without concomitant intermittent claudication. A comparitive cross-over trial. Vasa 1994;23:357-62. 7 Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1991;151:1769-76. Noot 7 Bij patiënten met claudicatio is de levensverwachting vooral verkort door sterfte aan andere harten vaatziekten dan 1-3 perifeer arterieel vaatlijden. Uit grote follow-uponderzoeken (meer dan 3000 patiënten) blijkt dat een lage enkel-armindex een goede voorspeller is van de totale mortaliteit bij patiënten 4,5 met perifeer arterieel vaatlijden. Bij het stellen van de diagnose heeft ongeveer de helft van de patiënten al coronaire afwijkingen (blijkend uit klachten of afwijkingen op het ECG) en heeft een vijfde een cerebrovasculaire ziekte (anamnestisch 2,4 of aantoonbaar bij lichamelijk en aanvullend onderzoek). Uit een Nederlands cohortonderzoek (n=3654) blijkt dat de prevalentie van harten vaatziekten twee- tot driemaal hoger is bij mensen met perifeer arterieel vaatlijden (symptomatisch 6 of asymptomatisch) dan bij mensen zonder deze aandoening. Tegen deze achtergronden is aandacht voor andere cardiovasculaire aandoeningen zinvol bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. 1 Leng GC, Lee AJ, Fowkes FGR, Whiteman M, Dunbar J, Housley E, et al. Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1996;25:1172-81. 2 Dormandy J, Heeck L, Vig S. The natural history of claudication: risk to life and limb. Semin Vasc Surg 1999;12:123-37. 3 Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, Fronek A. The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk. Vasc Med 1997;2:221-6.

4 Leng GC, Fowkes FGR, Lee AJ, Dunbar J, Housley E, Ruckley CV. Use of the ankle-brachial pressure index to predict cardiovascular events and death: a cohort study. BMJ 1996;313:1440-4. 5 Hooi J, Stoffers HEJH, Kester ADM, Van Ree JW, Knotterus JA. Peripheral arterial occlusive disease: prognostic value of signs, symptoms, and the ankle-brachial pressure index. Med Decis Making 2002;22:99-107. 6 Stoffers HEJH, Rinkens PELM, Kester ADM, Kaiser V, Knottnerus JA. The prevalence of asymptomatic and unrecognized peripheral arterial occlusive disease. Int J Epidemiol 1996;25:282-90. Noot 8 Bij onderzoek onder 186 patiënten met perifeer arterieel vaatlijden werd op een vaatpolikliniek bij 25% van hen met behulp van echografie een arteriosclerotische vernauwing van meer dan 70% in de extracraniale carotiden aangetroffen. De vernauwing was geassocieerd met roken, mannelijk ge1 slacht en een souffle over de carotiden. Een dergelijke forse vernauwing veroorzaakt niet altijd klachten en is op zichzelf ook geen indicatie voor vasculair ingrijpen. Vanwege het ontbreken van consequenties is het luisteren naar de carotiden bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden niet meer nodig. Een aneurysma van de aorta abdominalis groter dan 4 cm 2 komt voor bij 1,2 tot 1,4% van de mannen ouder dan 50 jaar. In een cohortonderzoek onder 5328 55-plussers bleken patiënten met claudicatioklachten of een enkel-armindex <0,9 als uitingen van perifeer arterieel vaatlijden tweemaal zo vaak een aneurysma van de aorta abdominalis te hebben als personen zonder deze klacht of symptomen (odds-ratio (OR) respectie3 velijk 1,9 (95%-BI 0,7-5,0) en 2,1 (95%-BI 1,3-3,3)) . Een vergelijkbare frequentietoename bleek uit onderzoek onder 531 pa4 tiënten die verwezen waren naar een vaatpolikliniek. Daarnaast gaat een sterk vernauwde en verwijde aorta abdominalis vaker gepaard met perifeer arterieel vaatlijden (OR 2,1 (95%-BI 5 1,2-3,4) voor mannen en 2,4 (95%-BI 1,1-5,0) voor vrouwen). Bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden wordt palpatie van de buikaorta aanbevolen. De opbrengst van palpatie van de aorta bleek in een transversaal onderzoek in de huisartsenpraktijk: onder 4171 mannen met een verhoogd risico op harten vaatziekten werden 60 (1,4%) door de huisarts palpatoir verdachte buikaorta’s gevonden; bij 25 (0,6%) patiënten werd echografisch een aneurysma van 5 cm of meer aangetoond. De kans op een aneurysma groter dan 5 cm bij een palpabele zwelling in de buik is derhalve ongeveer 40%. Echter, door palpatie van de buik wordt ongeveer de helft van de aneurysmata niet 6 opgespoord. Een aneurysma kan alleen door echografisch onderzoek worden aangetoond. Echografisch onderzoek is geïndiceerd bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden en een palpabele zwelling in de buik. Routinematige echografie van de buik als screening op aneurysmata bij mensen met perifeer arterieel vaatlijden wordt vooralsnog niet aanbevolen omdat de kosten en baten daarvan nog onvoldoende in kaart zijn gebracht. Uit een cohortonderzoek van 267 patiënten met een aneurysma bleek na vijf jaar dat in de groep met een aneurysma tot 4 cm 4% geruptureerd was, 13% electief geopereerd en 38% overleden als gevolg van andere harten vaatziekten. In de groep met een aneurysma van 4-5,5 cm waren deze cijfers res7 pectievelijk 21%, 42% en 54%. Afhankelijk van de diameter van de aorta kan men kiezen voor vervolgen met echografisch onderzoek of operatie. Echter, bij patiënten met een aortadiameter kleiner dan 5,5 cm heeft een electieve operatie geen voorde8 len boven een afwachtend beleid. Dit impliceert dat verwijzing pas is aangewezen bij een aortadiameter van ten minste 5 cm. De onderzoeken gaan nog uit van operatief ingrijpen en niet van een endoprothese, die mogelijk gunstiger effecten 8 zou kunnen hebben.


223

1 Cheng SW, Wu LL, Ting AC, Lau H, Wong J. Screening for

2

3

4

5

6

7

asymptomatic carotid stenosis in patients with peripheral vascular disease: a prospective study and risk factor analysis. Cardiovasc Surg 1999;7:303-9. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Chute EP, Hye RJ, Makaroun MS, et al. The aneurysm detection and management study screening program. Arch Int Med 2000;160:1425-30. Pleumeekers HJC, Hoes AW, Hofman A, Van Urk H, Van der Does E, Grobbee DE. Selecting subjects for ultrasonographic screening for aneurysms of the abdominal aorta: four different strategies. Int J Epidemiol 1999;28:682-6. Wolf YG, Ots SM, Schwend RB, Bernstein EF. Screening for abdominal aortic aneurysms during lower extremity arterial evaluation in the vascular laboratory. J Vasc Surg 1995;22:417-21. Van den Bosch MA, Van der Graaf Y, Eikelboom BC, Algra A, Mali WP, for the SMART study group. Distal aortic diameter and peripheral arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2001;34:1085-9. Zuhrie SR, Brennan PJ, Meade TW, Vickers M. Clinical examination for abdominal aortic aneurysm in general practice: report from the Medical Research Council’s General Practice Research Framework. Br J Gen Practice 1999;49:731-2. Galland RB, Whiteley MS, Magee TR. The fate of patients undergoing surveillance of small abdominal aortic aaneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:104-9.

Tabel 2

8 Blankensteijn JD. De behandeling van het aneurysma van de aorta abdominalis. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:639-44. Noot 9 Als er aanwijzingen zijn voor perifeer arterieel vaatlijden bij lichamelijk onderzoek, let de huisarts op andere uitingen van harten vaatziekten. Naast onderzoek van het hart is de bloeddruk een ingang om het cardiovasculaire risico in te schatten. Daarnaast zou men kunnen letten op uitingen van familiaire hypercholesterolemie zoals een arcus lipoides voor het veertigste levensjaar, peesxanthomen en hyperlipemie. De prevalentie van familiaire hypercholesterolemie in de algemene bevolking is echter laag. Daarom wordt geadviseerd bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden eerst het cholesterolgehalte te bepalen. Noot 10 Als patiënten met beenklachten zich presenteren met typische claudicatio intermittens, is de kans dat ze perifeer arterieel vaatlijden hebben 30 tot 45%; hebben ze geen claudicatioklachten, dan is de kans dat ze geen perifeer arte1 rieel vaatlijden hebben 93%. In tabel 2 worden de voorafkans en de achterafkans op perifeer arterieel vaatlijden bij claudicatioklachten, de risicofactoren en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek weergegeven. De enkel-armindex reduceert de onzekerheid over de diagnose perifeer arterieel vaatlijden bij claudicatioklachten tot 10%. Dit betreft vooral patiënten met 1 een enkel-armindex tussen 0,9 en 1,0.

Achterafkans op perifeer arterieel vaatlijden op basis van klachten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek en risicofactoren. Voorafkans 40-75-jarigen met ’beenklachten’ 9% Man >60 jaar

Vrouw >60 jaar

19%

10%

CI+

CI-

CI+

CI-

43%

14%

29%

8%

LO+

LO-

LO+

LO-

LO+

LO-

LO+

LO-

96%

10%

85%

3%

92%

6%

76%

2%

RF+

RF-

RF+

RF-

RF+

RF-

RF+

RF-

RF+

RF-

RF+

RF-

98%

85%

27%

4%

94%

63%

97%

80%

20%

1%

91%

54%

CI=claudicatio intermittens: +=aanwezig; -=afwezig. LO=lichamelijk onderzoek: temperatuurverschil huid, voetpulsaties (a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis), souffle a. femoralis. LO+=één bevinding positief; LO-=alle bevindingen negatief. RF=risicofactoren en voorgeschiedenis: coronairlijden in voorgeschiedenis, diabetes mellitus in voorgeschiedenis, roken, hoge bloeddruk. RF+=één risicofactor positief; RF-=alle risicofactoren ontbreken.

224


Tabel 3

Waarde van bevindingen bij lichamelijk onderzoek voor de diagnose perifeer arterieel vaatlijden

Item

Sensitiviteit (%)

Specificiteit (%)

LR+

LR-

Afwijkende voetpulsaties

63-95

73-99

3,0-44,5

0,1-0,4

Geruis over a. femoralis

20-29

96

4,7-5,7

0,8

Eenzijdig koud onderbeen

10

98

5,8

0,9

Afwijkende kleur

24-35

87

1,6-2,8

0,7-0,9

Verlengde capillaire refill

25-28

85

1,6-1,9

0,9

Trofische veranderingen

43-50

71

1,4-1,6

0,8

LR=’likelihood’-ratio van een positieve (+) of negatieve (-) testuitslag. De ’likelihood’-ratio of aannemelijkheidscoëfficiënt is bij een positieve testuitslag (LR+=Se/(1-Sp)) de verhouding tussen de kans op een positieve testuitslag bij personen met de ziekte en de kans op een positieve testuitslag bij personen zonder de ziekte (waarde zo hoog mogelijk). De ’likelihood’-ratio bij een negatieve testuitslag (LR-=(1-Se)/ Sp) geeft de verhouding aan tussen de kans op een negatieve testuitslag bij personen met de ziekte en de kans op een negatieve testuitslag bij personen zonder de ziekte (waarde zo dicht mogelijk bij nul).

Uit een systematische review van zeventien artikelen (n=2455) komt een vergelijkbaar beeld naar voren. Uit de review blijkt een hoge specificiteit van een aantal bevindingen bij lichamelijk onderzoek; dit wijst op het ontbreken van deze bevindingen bij gezonden. De bedoelde bevindingen zijn vermeld in tabel 3. De sensitiviteit ervan is echter laag, met uitzondering van de afwijkende voetpulsaties. Dit betekent dat deze vaak ontbreken bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. De positieve ’likelihood’-ratio voor abnormale pulsaties, een souffle over de a. femoralis en een eenzijdig koud onderbeen is redelijk. Daarmee is de achterafkans bij aanwezigheid van dit kenmerk bij lichamelijk onderzoek wel duidelijk hoger dan de 2 voorafkans. Over de diagnostische betekenis van combinaties van klinische gegevens zijn de resultaten beschikbaar van onderzoek dat is uitgevoerd in achttien Nederlandse huisartsenpraktijken (n=3654). Alle personen van 45-80 jaar kregen een vragenlijst over klachten en risicofactoren over vaatlijden. Uit de groepen met een lage score en een hoge score werden steekproeven getrokken, die werden uitgenodigd voor nader onderzoek, waarbij onder andere een enkel-armindex werd bepaald. Met behulp van multivariate analyses kon worden bepaald dat tien klinische kenmerken onafhankelijk van elkaar de kans op perifeer arterieel vaatlijden verhogen: mannelijk geslacht (OR 1,5), leeftijd >60 jaar (OR 2,2), claudicatioklachten (OR 3,5), bij palpatie aan de ene voet een lagere huidtemperatuur dan aan de andere (OR 2,5), afwijkingen in pulsaties van de voetslagaders (OR 7-16, dat wil zeggen een OR van 7 bij twijfel over de pulsaties en een OR van 16 bij ontbreken van de pulsaties), souffle over de a. femoralis bij auscultatie (OR 3,5), roken (OR 2,1), verhoogde bloeddruk bij lichamelijk onderzoek (OR 1,5), coronairlijden (OR 1,7) en diabetes mellitus (OR 1,6) in de voorgeschiedenis. Aldus blijkt dat lichamelijk onderzoek een grote discriminerende bijdrage levert aan de klinische diag1,2 nostiek. Als de beide voetarteriën goed palpabel zijn, sluit

dit perifeer arterieel vaatlijden vrijwel uit (negatief voorspellende waarde van 98%); zijn beide voetpolsen niet palpabel, dan is de positief voorspellende waarde circa 40%. Voor het stellen van de diagnose kan men bij de meeste patiënten niet volstaan met anamnese en lichamelijk onderzoek, maar is bepaling van de enkel-armindex noodzakelijk. 1 Stoffers HEJH, Kaiser V, Kester ADM, Rinkens PELM, Knottnerus JA. Diagnostic value of signs and symptoms associated with peripheral arterial occlusive seen in general practice. A multivariable approach. Med Dec Making 1997;17:61-70. (Zie ook Stoffers HEJH. Ingezonden. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1614-5.) 2 McGee SR, Boyko EJ. Physical examination and chronic lower-extremity ischaemia. A critical review. Arch Intern Med 1998;158:1357-64. Noot 11 Uit een onderzoek in drie Nederlandse gezondheidscentra bij 117 patiënten, waarbij de enkel-armindex - bepaald door huisartsen of praktijkassistenten - vergeleken werd met de bevindingen van het vaatlaboratorium, zijn de volgende interpretaties van de waarden van de enkel-armindex bij pa1 tiënten uit de huisartsenpraktijk afgeleid, die ook internatio2 naal worden gehanteerd: – perifeer arterieel vaatlijden is vrijwel zeker aanwezig (kans >95%) bij een eenmalig gemeten enkel-armindex <0,8 of een gemiddelde van drie metingen <0,9; – perifeer arterieel vaatlijden is vrijwel uitgesloten (kans >99%) bij een eenmalige enkel-armindex >1,1 of een gemiddelde van drie metingen >1,0. De huisarts die het dopplerapparaat voor de bepaling van de enkel-armindex in de praktijk wil gebruiken, zal ervaring moeten opbouwen en onderhouden, en de uitkomsten zullen geijkt moeten worden met die van een vaatlaboratorium. Een op ervaring uit twee duopraktijken gebaseerde schatting leert dat bij een praktijkomvang van 3000 patiënten met een ge-


middeld percentage ouderen, ongeveer tweemaal per maand een dopplerbepaling zal worden uitgevoerd. Daarom verdient het aanbeveling deze taak te delegeren naar één persoon in een huisartsengroep of (groeps)praktijk, bijvoorbeeld een assisten3 te. Eén bepaling (1 arm, 2 benen) vergt circa 10 minuten. Bepaling van de enkel-armindex volgens bovenstaande vuistregels reduceerde in de ’Limburg POAD Study’ de proportie patiënten met beenklachten bij wie men nog enigszins 4 onzeker is over de diagnose, tot circa 10%. 1 Stoffers HEJH, Kester ADM, Kaiser V, Rinkens PELM, Kitslaar PJEHM, Knottnerus JA. The diagnostic value of the measurement of the ankle-brachial systolic pressure index in primary health care. J Clin Epidemiol 1996;12:1401-5. 2 Fowkes FGR, Housley E, Macintyre CCA, Prescott RJ, Ruckley CV. Variability of ankle and brachial systolic pressures in the measurement of atherosclerotic peripheral arterial disease. J Epidem Community Health 1988;42:128-33. 3 Stoffers HEJH, Kaiser V. Het gebruik van het pocketDoppler-apparaat bij perifere arteriële vaataandoeningen. Een literatuuronderzoek. Huisarts Wet 1994;37:333-8. 4 Stoffers HEJH. Peripheral arterial occlusive disease. Prevalence and diagnostic management in general practice [proefschrift]. Maastricht: Universitaire Pers Maastricht, 1995. Noot 12 Als aanvulling op de bepaling van de enkel-armindex in rust kunnen in het vaatlaboratorium enkele tests worden uitgevoerd. Looptest: de enkel-armindex wordt een aantal malen bepaald nadat de patiënt op een loopband gelopen heeft. De looptest heeft twee belangrijke voordelen. Ten eerste kan arteriële insufficiëntie beter worden opgespoord door daling van de enkel-armindex tijdens het lopen (een gevolg van spierarbeid). Ten tweede kunnen de pijnvrije en de maximale loopafstand worden beoordeeld. Een daling van de index >30% ten opzichte van de rustindex of een absolute daling van de enkeldruk >20 mmHg heeft een hoge sensitiviteit (>90%) voor de detectie van arteriële afwijkingen. De specificiteit varieert van 75 tot 1 100%. Een belangrijk nadeel van de looptest is dat de uitvoering buiten het vaatlaboratorium nauwelijks gestandaardiseerd is. Gebruik in de huisartsenpraktijk wordt derhalve niet aanbevolen. Duplexscanning (de combinatie van echografie en ’pulsed’ dopplersignaalanalyse) biedt de mogelijkheid ernst en lokali2 satie van arteriële obstructies te onderzoeken. De resultaten van een meta-analyse toonden een sensitiviteit aan van 80 tot 86% en een specificiteit van >95% voor de detectie van hemodynamisch significante stenosen en occlusies in de aorto-iliacale en femoropopliteale arteriën vergeleken met de ’gouden stan3 daard’-angiografie. Het is niet te verwachten dat deze resultaten kunnen worden verbeterd, aangezien angiografie en duplexscanning beide onderhevig zijn aan een zekere mate van 2,3 interwaarnemervariatie. Op basis van het resultaat van de duplexscan kan veelal worden beoordeeld of een patiënt in aanmerking komt voor een percutane transluminale angioplastiek (PTA) of een operatie. Indien PTA mogelijk lijkt, kan de patiënt direct worden gepland voor deze interventie, zon1,4,5 Aander eerst nog diagnostische angiografie te verrichten. vullende angiografische opnamen kunnen zo nodig tijdens de percutane interventie worden gemaakt. Bij een dergelijke werkwijze blijkt dat een PTA in ongeveer 80 tot 90% succesvol 5,6 kan worden uitgevoerd. Indien duplexscanning uitwijst dat PTA niet mogelijk is, kan worden gekozen voor operatie of conservatieve behandeling. Als voor operatie wordt gekozen, is voor het bepalen van de chirurgische reconstructie vaak nog 1,6 aanvullende angiografie noodzakelijk. 1 Centraal Begeleidings Orgaan voor intercollegiale toetsing. Claudicatio intermittens. Consensusbijeenkomst. Utrecht: CBO, 1998.

225

2 Koelemay MJW, Den Hartog D, Prins MH, Kromhout JG, Legemate DA, Jacobs MJHM. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography. Br J Surg 1996;83:404-9. 3 De Vries SO, Hunink MGM, Polak JF. Summary received operating characteristic curves as a technique for metaanalysis of the diagnostic performance of duplex ultrasonography in peripheral arterial disease. Acad Radiol 1996;3:361-9. 4 Consensus arteriële claudicatio intermittens. Hartbulletin 1997;28:173-219. 5 Smet AEA, De Visser K, Kitslaar PJEHM. Duplex scanning for grading aortoiliac obstructive disease and guiding treatment. Eur J Vasc Surg 1994;8:711-5. 6 Elsman BHP, Legemate DA, Van der Heijden FHWM, De Vos HJ, Mali WPTM, Eikelboom BC. Impact of ultrasonographic duplex scanning on therapeutic decision making in lower limb arterial disease. Br J Surg 1995;82:630-3. Noot 13 Uit vergelijkend onderzoek onder patiënten met claudicatio intermittens en een controlegroep blijkt dat de eerstgenoemde groep zich minder energiek voelt, minder mobiel is, meer pijn heeft, sneller emotioneel reageert en slechter slaapt. De claudicatiopatiënten zijn vooral beperkt in hun huishoudelijke, sociale en vakantieactiviteiten. De beperkte 1,2 mobiliteit is daarbij de verbindende onderliggende factor. De kwaliteit van leven, gemeten in een patiëntcontroleonderzoek (n=214), verbeterde direct na een operatie bij patiënten met claudicatioklachten, maar niet als er al kritische ischemie 3 was opgetreden. In een ander patiëntcontroleonderzoek onder 146 patiënten bleek dat de kwaliteit van leven toenam met de doorgankelijkheid van de vaten na operatie, maar na een follow-upperiode van een jaar niet het niveau van gezon4 den bereikte. 1 Kitslaar PJEHM. Consensus diagnostiek en behandeling van arteriële claudicatio intermittens. Samenvatting en conclusies. Hartbulletin 1997;6:181-4. 2 Klevsgard R, Hallberg IR, Risberg B, Thomson MB. Quality of life associated with varying degrees of chronic lower limb ischaemia: comparison with a healthy sample. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:319-25. 3 Klevsgard R, Hallberg IR, Risberg B, Thomson MB. The effects of successful intervention on quality of life in patients with varying degrees of lower-limb ischaemia. Eur J Endovasc Surg 2000;19:238-45. 4 Klevsgard R, Hallberg IR, Thomson MB, Risberg B. A 1-year follow-up quality of life study after hemodynamically successful or unsuccessful surgical revascularisation of lower limb ischaemia. J Vasc Surg 2001;33:114-22. Noot 14 Als de huisarts de diagnose perifeer arterieel vaatlijden stelt, is het van belang een compleet risicoprofiel voor harten vaatziekten te maken. De richtlijnen voor behandeling van risicofactoren zijn beschreven in de NHG-Standaarden Hypertensie, Cholesterol en Diabetes mellitus type 2. Noot 15 Roken is de belangrijkste risicofactor voor perifeer arterieel vaatlijden (zie ook noot 2). In populatieonderzoek onder 1592 patiënten van 55 tot 74 jaar die vijf jaar werden vervolgd, bleek bij de rokers meer perifeer arterieel vaatlijden op te treden. Het effect van roken kon ten dele worden verklaard 1 door een aantal andere factoren. De odds-ratio voor roken en perifeer arterieel vaatlijden was voor zware rokers 3,94 (95%-BI 2,04-7,62) en voor matige rokers 1,87 (95%-BI 0,91-3,85). Na correctie voor factoren als gebruik van antioxidanten, bloeddruk, alcoholinname, HDL-cholesterol, bloedviscositeit, plasmafibrinogeen en factoren die door de vaatwand worden ge-

226


produceerd, zoals de Von Willebrand-factor, bleek de oddsratio voor roken af te nemen tot respectievelijk 2,72 (95%-BI 1 1,13-6,63) en 1,70 (95%-BI 0,72-3,99). Stoppen met roken is belangrijk vanwege de langere levensverwachting, onder meer door de invloed op andere harten vaatziekten, door minder progressie van claudicatioklachten en door minder invasieve ingrepen en betere resultaten na een 1,2 operatie bij niet-rokers. Op basis van een meta-analyse van vier onderzoeken met 184 patiënten over het effect van stoppen met roken op de loopafstand bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden, konden geen conclusies worden getrokken 3 door de heterogeniteit van de uitkomsten. 1 Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes FG. Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease: Edinburgh Artery Study. Eur Heart J 1999;20:344-53. 2 Smith I, Franks PJ, Greenhalgh RM, Poulter NR, Powell JT. The influence of smoking cessation and hypertriglyceridaemia on the progression of peripheral arterial disease and the onset of critical ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:402-8. 3 Girolami B, Bernardi E, Prins MH, Ten Cate JW, Hettiarachchi R, Prandoni P, et al. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifilline or nafronyl. Arch Intern Med 1999;159:337-45. Noot 16 Vereniging van Vaatpatiënten, p/a Stichting Hoofd, Hart en Vaten, Postbus 123, 3980 CC Bunnik, telefoon 030-6594651. Website: www.vvvp.nl of www.shhv.nl. NHG-Patiëntenbrieven. Website: www.nhg.org/patientenbrieven. Nederlandse Hartstichting, Postbus 300, 2501 CH Den Haag, telefoon 0800-3000300. Website: www.hartstichting.nl. Noot 17 Het aantal patiënten met perifeer vaatlijden dat daadwerkelijk stopt met roken is niet hoog: in een onderzoek onder 415 patiënten met claudicatioklachten die verwezen waren voor een operatie, bleek na één jaar 27% gestopt te zijn. Stoppen met roken leek in de eerste drie jaar geen effect te hebben op de eindpunten afname van de enkel-armindex en 1 progressie tot kritische ischemie. Het effect van rookstopstrategieën is matig. Het aantal stoppers varieert van 2,5% (95%-BI 1-3%) bij een eenmalig advies om te stoppen met roken, tot 19% bij patiënten die met medicatie een intensief begeleidingspro2 gramma volgen. In de huisartsenpraktijk is het maximale 3 aantal stoppers circa 18%. Het toegevoegde effect van nicotinepleisters of -kauwgom is 5 tot 8% en beperkt zich tot de eerste drie maanden; na één jaar is er geen relevant verschil meer tussen gebruikers en niet-gebruikers wat betreft het percenta2-4 ge stoppers. Het van antidepressiva afgeleide middel bupropion levert een geringe extra bijdrage aan het stoppen met 2,5 roken (9% stoppers; 95%-BI 5-14). De inbreng van de huisarts bij het stoppen met roken is vooral het inschatten en zo mogelijk verhogen van de motivatie. Daarbij kan de huisarts gebruikmaken van een counselingtechniek volgens de minimale interventiestrategie (MIS), die besproken wordt in de NHG6 Handleiding Stoppen met roken. 1 Smith I, Franks PJ, Greenhalgh RM, Poulter NR, Powell JT. The influence of smoking cessation and hypertriglyceridaemia on the progression of peripheral arterial disease and the onset of critical ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:402-8. 2 West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;55:987-99. 3 Pieterse ME, Boekema AG, Mudde NA, Seydel ER, De Vries H. Stoppen met roken via de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1992;35:338-41.

4 Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. 5 Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. 6 Cahier Stoppen met roken. Utrecht: NHG, 2000. Noot 18 Loopoefeningen zouden frequente ischemische prikkels aan de spieren toedienen, waardoor een verbetering optreedt van de hemodynamiek. De verbeterde doorbloeding kan echter slechts een deel van de toename van de loopafstand verklaren. Ook andere mechanismen spelen een rol, zoals een verbetering in distributie van bloeddoorstroming, minder afhankelijkheid van een anaëroob metabolisme en een betere zuur1-3 stofutilisatie in de weefsels. Uit een Cochrane-review van tien onderzoeken (n=250) bleek het belang van looptraining: de looptijd nam toe met 6,51 minuten (95%-BI 4,4-8,7) en de 1 loopafstand met 150% (95%-BI 74-230). Looptraining was effectiever dan trombocytenaggregatieremming of angioplastiek na zes maanden en deed nauwelijks onder voor bypasschi1 rurgie. In een andere meta-analyse van tien onderzoeken (n=291) kwam men tot een verbetering van de loopafstand met 105% (95%-BI 28-210). Vanwege de heterogeniteit van de onderzoeken was er geen advies mogelijk over een optimaal loop2 trainingsprogramma. De waarde van looptraining is bewezen, maar de optimale trainingsvorm (loopband of thuis onder 2 supervisie) is niet duidelijk. De motivatie van de patiënt voor looptraining moet echter wel onderhouden worden; daarvoor is begeleiding door de huisarts of fysiotherapeut een extra stimulans. De begeleiding door een fysiotherapeut bij perifeer arterieel vaatlijden is omschreven in een richtlijn en wordt 3 vergoed. 1 Leng GC, Fowler B, Ernst E. Exercise for intermittent claudication (Cochrane shhv 2 Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. 3 Brandsma JW, Robeer BG, Van den Heuvel S, Smit B, Wittens CH, Oostendorp RA. The effect of exercises on walking distance of patients with intermittent claudication: a study of randomized clinical trials. Phys Ther 1998;72:278-86. 4 Jongert MWA, Van Hoek J, Hendriks HJM, KlaasboerKogelman K, Robeer GG, Simens B. Richtlijn ’Claudicatio Intermittens’ Nederlands Paramedisch Instituut. Amersfoort: NPi, 2002. Noot 19 In een Cochrane-review van zeven onderzoeken met 698 patiënten bleek dat lipidenverlaging een duidelijk, zij het niet-significant effect op sterfte had bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (OR 0,21; 95%-BI 0,03-1,17), maar weinig effect op niet-fatale gebeurtenissen (OR 1,21; 95%-BI 0,80-1,83). De effecten op de enkel-armindex en de loopafstand waren 1 niet consistent. Lipidenverlaging heeft vooral effect op gege2 neraliseerde atherosclerose. In een groot cohortonderzoek onder 20.536 patiënten werd vijf jaar lang 40 mg simvastatine gerandomiseerd en geblindeerd toegediend. Dit resulteerde in een absolute risicoreductie van 5,3% (95%-BI 3-7,5) en een ’number needed to treat’ op vasculaire eindpunten bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden van 19 (95%-BI 13-31) in vijf 3 jaar. Bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden die verwezen worden voor een operatie, blijkt dat de risicofactoren voor harten vaatziekten relatief weinig behandeld worden. Dit geldt in het bijzonder voor lipidenverlaging en remming van 4-7 de trombocytenaggregatie. 1 Leng GC, Price JF, Jepson RG. Lipid-lowering for lower limb atherosclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000123.


2 Regensteiner JG, Hiatt WR. Current medical therapies for patients with peripheral arterial disease: a critical review. Am J Med 2002;112:49-57. 3 Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22. 4 McDermott MM, Mehta S, Ahn H, Greenland P. Atherosclerotic risk factors are less intensely treated in patients with peripheral arterial disease than in patients with coronary artery disease. J Gen Intern Med 1997;12:209-15. 5 Anand SS, Kundi A, Eikelboom J, Yusuf S. Low rates of preventive practices in patients with peripheral vascular disease. Can J Cardiol 1999;15:1259-63. 6 Nass CM, Allen JK, Jermyn RM, Fleisher LA. Secondary prevention of coronary artery disease in patients undergoing elective surgery of peripheral arterial disease. Vasc Med 2001;6:35-41. 7 Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317-24. Noot 20 In een systematische review van 24 onderzoeken onder 6036 patiënten met perifeer arterieel vaatlijden bleek dat trombocytenaggregatieremming na een follow-up van 6 tot 48 maanden het optreden van een hartinfarct, CVA of sterfte verminderde van 8,1% in de placebogroep naar 6,5% in de 1 interventiegroep (ARR 0,016 (95%-BI 0,003-0,029)). Een andere meta-analyse van 42 onderzoeken met 9214 patiënten gaf voor een dosis van 75-150 mg acetylsalicylzuur per dag vrijwel identieke uitkomsten. Dit gold voor alle patiënten met perifeer arterieel vaatlijden, al of niet na angioplastiek of opera2 tie. Behandeling met acetylsalicylzuur wordt derhalve gead1-4 viseerd bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. Clopidogrel heeft mogelijk een gering extra effect boven dat van acetylsalicylzuur bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden, en zou gebruikt kunnen worden als acetylsalicylzuur niet 2-5 verdragen wordt of gecontra-indiceerd is. Voor de eerste lijn zijn er echter nog onvoldoende gegevens om clopidogrel te adviseren. Een Cochrane-review waarin verschillende andere vormen van antistolling (oraal en parenteraal) werden besproken, vond geen effect op de uitkomstmaten voor perifeer arterieel vaatlij6 den, noch op andere uitingen van harten vaatziekten. Alleen na bypassoperaties en andere vasculaire reconstructies was er 3 een indicatie voor coumarinederivaten. Uit een recente Nederlandse trial (n=269 geopereerde patiënten) bleek dat er na een bypass met veneus materiaal meer reden was tot antistolling en dat bij niet-veneuze bypasses kon worden volstaan met 7 acetylsalicylzuur. Antistolling na een bypass was ook gunstiger voor andere uitingen van harten vaatziekten, maar ging gepaard met een fors verhoogd risico op bloedingen (per 1000 patiëntjaren dertien events minder ten koste van achttien 7 grote bloedingen). 1 Robless P, Mikhailidis DP, Stansby G. Systematic review of antiplatelet therapy for the prevention of myocardial infarction, stroke or vascular death in patients with peripheral arterial disease. Br J Surg 2001;88:787-800. 2 Antitrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86. 3 Jackson MR, Clagett GP. Antithrombotic therapy in peripheral arterial occlusive disease. Sixth ACCP consensus conference on antithrombotic therapy. Chest 2001;119:283S-299S. 4 Agnelli G. Rationale for the use of platelet aggregation inhibitors in PAD patients. Vasc Med 2001;6:13-5.

227

5 Gorelick PB, Born GV, D’Agostino RB, Hanley DF Jr, Moye L, Pepine CJ. Therapeutic benefit. Aspirin revisited in light of the introduction of clopidogrel. Stroke 1999;30;1716-21. 6 Cosmi B, Conti E, Coccheri S. Anticoagulants (heparin, low molecular weight heparin and oral anticoagulants) for intermittent claudication (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. 7 Dutch Bypass Oral anticoagulants or Aspirin Study group. Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin after infrainguinal bypass surgery: a randomised trial. Lancet 2000;355:346-51 Noot 21 Behandeling met oestrogenen en progestagenen gedurende ten minste één jaar van 2196 postmenopauzale vrouwen verminderde het risico op perifeer arterieel vaatlijden met 52% (95%-BI 0,24-0,85). Een kortere behandeling leverde geen risicoreductie op. Echter, bij dit onderzoek is mogelijk enige bias omdat schriftelijk naar hormoongebruik is gevraagd en omdat vrouwen die hormonen gebruiken mogelijk gemiddeld 1 gezonder zijn. Een ander populatieonderzoek bij 2763 postmenopauzale vrouwen met een coronaire hartziekte leverde geen effect op van oestrogenen met medroxyprogesteron op het ontstaan en de progressie van perifeer arterieel vaatlij2 den. Daarmee is er geen plaats voor oestrogenen en progestagenen bij de preventie van perifeer arterieel vaatlijden. 1 Westendorp ICD, In ’t Veld BA, Grobbee DE, Pols HAP, Meijer WT, Hofman A, et al. Hormone replacement therapy and peripheral arterial disease. The Rotterdam study. Arch Intern Med 2000;160:2498-502. 2 Hsia J, Simon JA, Lin F, Applegate WB, Vogt MT, Hunnighake D, et al. Peripheral arterial disease in randomized trial of estrogen with progestin in women with coronary heart disease: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement study. Circulation 2000;102:228-32. Noot 22 Een pathologisch veranderde atherosclerotische en dus stijvere vaatwand reageert onvoldoende op vasodilaterende prikkels. In effectiviteitsonderzoek blijken vaatverwijders bij atherosclerotische vernauwingen niet effectief. Daarnaast veroorzaken vaatverwijders frequent bijwerkingen als (orthostatische) duizeligheid, flush en blozen, (pulsatiele) hoofdpijn, enkeloedeem en hartkloppingen. Wellicht heeft de reflextachycardie, die vooral optreedt bij vaatverwijders met een korte halveringstijd, een ongunstig cardiaal effect op lange termijn. Er is daarom geen plaats voor vaatverwijdende medicijnen bij perifeer arterieel vaatlijden. De Backer TL, Van der Stichele RH, Warie HH, Bogaert MG. Oral vasoactive medication in intermittent claudication: utile or futile? Eur J Clin Pharmacol 2000;56:199-206. (Cochrane Library). Noot 23 Buflomedil heeft veronderstelde effecten, zoals inhibitie van alfareceptoren, remming van trombocytenaggregatie, toename van de vervormbaarheid van de erytrocyten en afname van de bloedviscositeit. Het werkingsmechanisme dat verantwoordelijk is voor de omstreden, geringe verbetering van de loopafstand bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden, is niet duidelijk. In een Cochrane review van twee onderzoeken werd een geringe statistisch significante verbetering gevonden, maar de klinische relevantie van dit effect is beperkt tot mogelijk ernstige vormen van perifeer arterieel vaatlijden, die niet in aanmerking komen voor invasieve behande1 ling. Pentoxifylline heeft geringe vaatverwijdende eigenschappen, remt de trombocytenaggregatie en verlaagt het fibrinogeengehalte. Vooral de toename van de vervormbaarheid van de erytrocyten wordt verantwoordelijk geacht voor de positieve invloed op de perifere doorbloeding, vooral in de microcirculatie. Hoewel in een groot gerandomiseerd onderzoek

228


bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden een statistisch significante verbetering van de loopafstand werd aangetoond, is de klinische relevantie van het effect (22 m winst in pijnvrije 2 loopafstand) omstreden. Het effect is dermate gering dat dit 3 medicament niet wordt aanbevolen. Iloprost is een prostacyclineanalogon dat intraveneus moet worden gegeven. Het heeft effecten als vasodilatatie en trombocytenaggregatieremming. Het kan eventueel overwogen worden bij klinische behandeling (eventueel dagbehandeling) van patiënten met ernstige thromboangiitis obliterans of kritische ischemie als chirurgische vaatreconstructie niet mogelijk is. Een orale afgeleide is beraprost. De plaats van beide me3,4 dicijnen is nog onvoldoende duidelijk. 1 De Backer TLM, Van der Stichele RH, Bogaert MG. Buflomedil for intermittent claudication (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. 2 Girolami B, Bernardi E, Prins MH, Ten Cate JW, Hettiarachchi R, Prandoni P, et al. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifilline or nafronyl. Arch Intern Med 1999;159:337-45. 3 Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2002. 4 Melian EB, Goa KL. Beraprost: a review of its pharmacology and therapeutic efficacy in the treatment of peripheral arterial disease and pulmonary hypertension. Drugs 2002;62:107-133.

mellitus type 2 geeft geen richtlijnen voor aanvullend vaaton2 derzoek in het kader van voetcontrole. Bij onderzoek van 136 arteriogrammen van patiënten met perifeer arterieel vaatlijden met en zonder diabetes mellitus type 2 bleek na correctie voor andere variabelen, zoals leeftijd, rookgedrag, hypercholesterolemie en manifestaties van atherosclerose, de mate van atherosclerose in de onderbenen bij diabetespatiënten veel 3 ernstiger. Zoals te verwachten, leidde dat tot meer amputaties en een hogere mortaliteit van patiënten met diabetes en peri3 feer arterieel vaatlijden dan van patiënten zonder diabetes. Bij 3 tot 5% van de patiënten met diabetes mellitus kan de enkelarmindex door de stuggere vaatwanden hoog-normale waarden (>1,1) opleveren, die dan onvoldoende inzicht geven in mogelijke pathologie. Derhalve is het voor de huisarts van belang bij patiënten met diabetes mellitus alert te zijn op uitingen van perifeer arterieel vaatlijden en eventueel ook bij een normale enkel-armindex te verwijzen voor aanvullende diagnostiek. 1 Diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, diabetische voet, harten vaatziekten bij diabetes mellitus. Richtlijnen NDF/CBO. Leusden/Utrecht: NDF/CBO, 1998. 2 Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, De Grauw WJC, Cromme PVM, Reenders K, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet 1999;42:67-84. 3 Jude EB, Oyibo SO, Chalmers N, Boulton AJ. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care 2001;24:1433-7.

Noot 24 Ginkgo biloba is een plantenextract van de Ginkgo biloba-boom (maidenhair tree). Het is een middel uit de traditionele Chinese geneeskunde. Het werkingsmechanisme berust mogelijk op een aantal vasoactieve stoffen die op de ’platelet-activating factor’ zouden ingrijpen. Tevens zou een verbetering van het celmetabolisme bewerkstelligd worden. In een overzicht van de onderzoeken naar de werkzaamheid van dit middel blijkt dat er op klachtenniveau enige verbetering te 1 verwachten is. Het aantal gecontroleerde onderzoeken is ech1-3 ter te gering om dit middel aan te bevelen. 1 Kleynen J, Knipschild P. Ginkgo biloba. Lancet 1992;340:1369. 2 Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2002. 3 Drabaek H, Petersen JR, Wiinberg N, Hansen JFW, Mehlsen J. Effect of gingko biloba extract on lower limb symptoms and cognitive function in patiens with intermittent claudication. Ugeskr Laeger 1996;158:3928-31. (Abstract, Cochrane Library).

Noot 27 Het controlebeleid berust op consensus binnen de werkgroep. In de eerste maanden na het stellen van de diagnose perifeer arterieel vaatlijden wordt de begeleiding ingesteld. Omdat de meeste complicaties in het eerste jaar optreden en het noodzakelijk is de patiënt te motiveren de leefadviezen op te volgen, is in het eerste jaar een hogere contactfrequentie noodzakelijk. Bij deze controles is het van belang het beloop van de klachten na te gaan en daarnaast te informeren naar de mate waarin de adviezen worden opgevolgd. Stoppen met roken blijft een aandachtspunt en zal beter lukken als de arts hierop regelmatig terugkomt. Ook het effect van loopadviezen is in het eerste jaar het grootst. Daarnaast kunnen de cardiovasculaire risicofactoren worden geoptimaliseerd. Als er na een jaar een stabiele fase van het perifeer arterieel vaatlijden is aangebroken, is jaarlijkse controle meestal voldoende. De patiënt moet dan wel op de hoogte zijn van mogelijke alarmsignalen die eerdere controle noodzakelijk maken (afsluiting, trombose of embolie). Rauwerda JA, Kasteleijn-Nolst Trenité DGA, Van Oosterhout-Harmsen MJW. Vaatpatiënten in beeld. Knelpunten in de zorg en aanbevelingen. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 1998.

Noot 25 Chelatietherapie is een omstreden behandeling voor perifeer arterieel vaatlijden. Het werkingsmechanisme zou gebaseerd zijn op het binden van calciumionen in de circulatie met behulp van een edetaat(EDTA)-infuus, waarna dit als calciumedetaat wordt uitgescheiden. Mobilisatie van calcium zou selectief gericht zijn op de pathologische afzetting van calcium in atherosclerotische plaques in de bloedvaten. Het in de plaques aanwezige calcium zou vrijkomen, waardoor de pla1 ques zouden slinken. Los van de vraag of een dergelijk werkingsmechanisme plausibel is, is de werkzaamheid in gecontroleerde onderzoeken niet aangetoond. Daarbij zijn er niet onaanzienlijke bijwerkingen (nierfunctiestoornissen, acute hypocalciëmie). Ernst E. Chelation therapy for peripheral arterial occlusive disease: a systematic review. Circulation 1997;96:1031-3. (Cochrane Library). Noot 26 In een uitgebreid overzicht wordt de zorg rond de 1 diabetische voet beschreven. De NHG-Standaard Diabetes

Noot 28 Wanneer een angioplastiek of bypass onvoldoende therapeutisch effect heeft, of als die behandeling niet mogelijk is, moet men bij gangreen of kritische ischemie het been of een gedeelte daarvan amputeren. In het rapport Vaatpatiënten in beeld. Knelpunten in de zorg en aanbevelingen van de Nederlandse Hartstichting zijn verschillende amputatieniveaus met de daarbij behorende consequentie beschreven. Rauwerda JA, Kasteleijn-Nolst Trenité DGA, Van Oosterhout-Harmsen MJW. Vaatpatiënten in beeld. Knelpunten in de zorg en aanbevelingen. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 1998. Noot 29 Ondanks het feit dat verschillende factoren pleiten voor controles na een vasculaire ingreep, is het nut van specialistische controle na een vasculaire interventie voor perifeer arterieel vaatlijden nog onvoldoende aangetoond. Een mogelijke reden om de patiënten in een nacontroleschema op te


nemen, is de tijdige ontdekking van problemen met de recon1 structie. Vooral bij veneuze femorodistale bypasses kan een vroegtijdige restenose ontstaan, maar in 20 tot 30% van de gevallen ook later. Een dergelijke, vaak asymptomatische restenose kan het best worden opgespoord door middel van duplexscanning, omdat de bepaling van de enkel-armindex daarvoor niet voldoet. In een vervolgonderzoek van één jaar onder 293 geopereerde patiënten bleek dit kosteneffectief te zijn ter 2 voorkoming van amputaties. 1 Themanummer. Hartbulletin 1997;6:180. 2 Visser K, Idu MM, Buth J, Engel GL, Hunink MG. Duplex scan surveillance during the first year after infrainguinal autologous vein bypass grafting surgery: costs and clinical outcomes compared with other surveillance programs. J Vasc Surg 2001;33:123-30. Noot 30 Een van de behandelingsmogelijkheden bij perifeer 1 arterieel vaatlijden is een percutane interventie. Uit een Cochrane review van twee onderzoeken bij 98 patiënten bleek het resultaat na een angioplastiek (een dotterprocedure al of niet met inbrengen van een stent) direct goed. De enkel-armindex nam significant toe en ook de loopafstand, maar dit was minder duidelijk als de patiënten (in de interventie- en in de 2 controlegroep) tevens looptraining kregen. Na twee jaar was de arteriediameter in de angioplastiekgroep ruimer dan in de placebogroepen (OR 5,5; 95%-BI 1,8-17), maar de loopafstand of 2 kwaliteit van leven verschilde niet significant. In ernstiger gevallen (vanaf stadium 2B) van perifeer arterieel vaatlijden was angioplastiek vergeleken met looptraining kosteneffec3 tief. In een Nederlands onderzoek van 279 patiënten bij wie dotterbehandeling met directe stentplaatsing werd vergeleken met stentplaatsing in een later stadium, konden geen verschil4,5 len in behandelingsresultaten worden aangetoond. Voor de verschillende vaatchirurgische ingrepen zijn de belangrijkste uitkomstparameters: – de cumulatieve doorgankelijkheidspercentages (’patency’) van de reconstructie op korte en lange termijn; – de met de ingreep gepaard gaande morbiditeit en mortaliteit; – de mate waarin de operatie heeft geleid tot klinische en functionele verbetering van de doorbloeding van de benen. Uit een Cochrane review van zes onderzoeken met ruim 700 patiënten bleek na twaalf maanden dat de vaten na chirurgie beter open waren dan na angioplastiek (PTCA), maar dit onderscheid verdween na vier jaar, zonder verschillen in percentage amputaties of mortaliteit. Vergeleken met trombolyse was de amputatiefrequentie in de bypassgroep lager, maar de mortaliteit niet. Vergeleken met trombo-endarteriëctomie zag men na de bypassoperatie een betere doorstroming, maar geen verschil in mortaliteit of amputatie. Er waren geen significante verbeteringen na een bypassoperatie in vergelijking met 6 loopoefeningen.

229

Operaties zijn, gezien de aanzienlijke morbiditeit die met vaatoperaties gepaard gaat, alleen gerechtvaardigd bij voor de 7 patiënt onacceptabele of invaliderende klachten. Patiënten die een operatie moeten ondergaan bevinden zich meestal in het stadium van kritische ischemie. In een cohortonderzoek van 329 geopereerden bleek na zeven jaar 63% van de patiënten overleden, maar van degenen die overleefden kon 8 65% zelfstandig lopen. Overigens is gebleken dat een gestructureerde benadering van vaatpatiënten, met medewerking van een internist (vasculair-geneeskundige), een meerwaarde heeft en soms operaties 9 kan voorkomen. Bij de behandeling van patiënten met perifeer arterieel vaatlijden zijn vaak verscheidene specialismen betrokken. Dit veronderstelt onderlinge samenwerking, maar ook met de hulpverleners in de eerste lijn. 1 Reekers JA, Mali WPTM. Percutane behandeling. Hartbulletin 1997;6:208-11. 2 Fowkes FGR, Gillespie IN. Angioplasty (versus non surgical management) for intermittent claudication (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. 3 De Vries SO, Visser K, De Vries JA, Wong JB, Donaldson MC, Hunink MG. Intermittent claudication: cost-effectiviness of revascularisation versus exercise therapy. Radiology 2002;222:25-36. 4 Tetteroo E, Van Engelen AD, Van der Graaf Y, Mali WPTM. Endovasculaire stentplaatsing als behandeling van ileacaal vaatlijden. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:16-4. 5 Tetteroo E, Van der Graaf Y, Van Engelen AD, Hunink MGM, Eikelboom BC, Mali WPTM. Geen verschil in effect op claudicatio intermittens tussen primaire stentplaatsing of primaire ballonangioplastiek gevolgd door selectieve stentplaatsing: een prospectief gerandomiseerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144 :167-71. 6 Leng GC, Davis M, Baker D. Bypass surgery for chronic lower limb ischaemie (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. 7 Kitslaar PJEHM, De Smit P. Operatieve behandelingen. Hartbulletin 1997;6:212-6. 8 Holtzmann J, Caaldwell M, Walvatne C, Kane R. Long-term functional status and quality of life after lower extremity revascularisation. J Vasc Surg 1999;29:395-402. 9 Bredie SJH, Wollersheim HCH, Lenders JWM, Stalenhoef AFH. De meerwaarde van een gestructureerde benadering bij vaatpatiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2277-81.

NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden

Recommend Documents