Cannabisgebruik en onbehandelde HIV-infectie: weinig bekende risicofactoren voor vroegtijdig perifeer arterieel vaatlijden

Casuïstische mededelingen

Cannabisgebruik en onbehandelde HIV-infectie: weinig bekende risicofactoren voor vroegtijdig perifeer arterieel vaatlijden m.r.m.scheltinga, s.van der geer, e.hauben, j.a.charbon en d.a.legemate Perifere doorbloedingsstoornissen bij ouderen worden vaak door atherosclerose veroorzaakt. Bij jonge individuen (
40 jaar) moeten zeldzame oorzaken van perifeer arterieel vaatlijden (PAV) worden uitgesloten. In eerste instantie irrelevante anamnestische gegevens kunnen dan bij nader onderzoek toch van belang blijken. Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenis worden twee weinig bekende risicofactoren voor vroegtijdig PAV geïllustreerd. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 32-jarige negroïde vrouw, presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met een pijnlijke, recent zwart geworden grote teen van de linker voet. Zij vermeldde dat de kleurverandering was ontstaan na een gedeeltelijke verwijdering van een ingegroeide en ontstoken teennagel tijdens een bezoek aan de pedicure. Ook gaf zij inspanningsafhankelijke pijn in de linker kuit en voet aan, die al meer dan een halfjaar bestond. De loopafstand bedroeg ongeveer 100 m, waarna zij moest stoppen wegens pijnklachten in de linker voet. In de medische voorgeschiedenis werd een HIV-infectie gerapporteerd, die aanwezig was sinds patiënte 24 jaar was. Zij zou het virus via seksueel contact opgelopen hebben. Patiënte had therapie met antivirale medicatie geweigerd, hoewel diverse artsen haar wél behandeling hadden geadviseerd. Haar CD4-CD8-verhouding was toen zij 26 jaar was laag normaal: 0,85 (normaal: 0,82,8); na deze datum vonden geen metingen plaats. Incidenteel gebruikte zij paracetamol en naproxen, en sinds haar 17e jaar rookte zij 10 cannabissigaretten per dag. Zij rookt de cannabis in de vorm van zuivere ‘wiet’, zonder bijmenging van tabak. Andere sigaretten rookte zij niet; ook zou zij nooit eerder andere soft- of harddrugs hebben gebruikt. In het verleden zou zij ooit een luesinfectie hebben doorgemaakt, waarvoor succesvolle behandeling had plaatsgevonden. Haar moeder was op 57-jarige leeftijd gestorven aan een myocardinfarct. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een jonge, vitale en obese vrouw met een lengte van 1,70 m en een gewicht van 107 kg. De bloeddruk was 140/90 mmHg, het hart sloeg 70 maal per min, regulair en equaal. Aan hart en longen werden geen bijzonderheden geconstateerd. Bij inspectie was de linker voorvoet gezwollen en was de linker hallux droognecrotisch tot aan het metatarsofalangeale gewricht. De pulsaties van de A. femoralis waren beiderzijds krachtig, echter, distaal hiervan, dat is vanaf de A. poplitea, waren aan de linker zijde geen pulsa-

Máxima Medisch Centrum, De Run 4600, 5504 DB Veldhoven. Afd. Chirurgie: hr.dr.M.R.M.Scheltinga en hr.J.A.Charbon, chirurgen; mw.S.van der Geer, co-assistent. Afd. Pathologische Anatomie: mw.E.Hauben, patholoog. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Chirurgie, Amsterdam. Hr.prof.dr.D.A.Legemate, chirurg. Correspondentieadres: hr.dr.M.R.M.Scheltinga ([email protected]).

Zie ook het artikel op bl. 2374. samenvatting Een 32-jarige vrouw meldde zich met pijn in het been en een ontstoken grote teen. Haar voorgeschiedenis vermeldde langdurig cannabisgebruik (dagelijks ongeveer 10 cannabissigaretten gedurende 15 jaren) en een 8 jaar onbehandelde infectie met HIV. Bij lichamelijk onderzoek en angiografie werd ernstig perifeer arterieel vaatlijden (PAV) van het linker onderbeen aangetoond. Ondanks revascularisatie door middel van een femorodistale bypass bleek het voetgangreen progressief, hetgeen uiteindelijk een onderbeenamputatie noodzakelijk maakte. Bij histopathologisch onderzoek werden intimafibrose en trombose met rekanalisatie, alsmede fragmentatie van de membrana elastica interna gevonden. Bij PAV is er een doorbloedingsstoornis van veelal de onderste extremiteiten, waardoor meestal oudere patiënten worden getroffen en waarvan de oorzaak nagenoeg altijd atherosclerose is. Als ischemische symptomen zich openbaren bij jonge individuen (
40 jaar) moeten andere ziektebeelden, waaronder vaatontstekingen of posttraumatische vaatletsels, als oorzaak worden uitgesloten. Zowel cannabisgebruik als onbehandelde HIV-infecties kunnen het ontstaan van PAV op jonge leeftijd bevorderen. Stoppen met cannabis lijkt een gunstig effect te hebben op de ischemische symptomen. Echter, het is onbekend of behandeling van de HIV-infectie het beloop van vroegtijdig PAV kan beïnvloeden. Bij deze beslissing moet het gegeven dat antivirale therapie bij HIV een verhoogd cardiovasculair risico met zich meebrengt, worden meegewogen. Bij de besproken patiënt werd op basis van het geheel van de histopathologische bevindingen de HIV-infectie als oorzaak van het PAV het waarschijnlijkst geacht. ties meer voelbaar. Aan de rechter zijde daarentegen waren knie- en voetpulsaties wél aanwezig. Bij biochemisch onderzoek (referentiewaarden tussen haakjes) bleek de hemoglobineconcentratie verlaagd tot 4,7 mmol/l (normaal: 7,5-10,0) met een hematocriet van 0,22 (0,35-0,45). Het leukocytengetal was 5,6 × 109/l (4,0-10,0), de bezinking bleek 134 mm/1e uur (3-12) en de concentratie C-reactieve proteïne was 108 mg/l (
8). De CD4-CD8-ratio was verlaagd tot 0,37. Andere bepalingen ter uitsluiting van vroegtijdig PAV, waaronder metingen van antitrombine, proteïne C, proteïne S, lupus anticoagulans, factor II (protrombine), factor V (Leiden) en factor VIII, hadden alle niet-afwijkende uitslagen. Wel was de homocysteïnespiegel in nuchter afgenomen bloed licht verhoogd, te weten 21 µmol/l (4-15). Onderzoek van Treponema pallidum (lues) met behulp van 3 tests, de T. pallidum-partikelagglutinatie(TPPA)-, de ‘fluorescent treponemal antibody’(FTA)- en de ‘venereal disease research laboratory’(VDRL)-test, sloten een actieve luesinfectie feitelijk uit. Onder de diagnose ‘PAV in stadium Fontaine IV van het linker been’, dat wil zeggen necrose of gangreen, werd in het vaatlaboratorium een enkel-armindex van de bloeddruk bepaald, Ned Tijdschr Geneeskd 2004 27 november;148(48)

2403

A. femoralis pars superficialis

distale takken van de A. profunda femoris

A. poplitea

R

L

a aorta

A. iliaca externa

A. profunda femoris A. femoralis pars superficialis

A. femoralis pars communis

takken van de A. profunda femoris

b

A. poplitea A. tibialis anterior A. peronea

A. tibialis posterior

A. peronea

c figuur 1. Beelden van de arteriële vaatboom van patiënt A bij magnetische-resonantieangiografie. Opvallend is het gave aortoiliacale traject (a). Er is een volledige occlusie van de linker A. femoralis, pars superficialis en de A. poplitea (a, b). Net boven het enkelgewricht is nog een stukje open A. peronea zichtbaar (c). 2404

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 27 november;148(48)

fibula tibia L A. peronea

a A. femoralis pars communis A. profunda femoris

femur

L

b tibia

A. peronea

c figuur 2. Beelden van de arteriële vaatboom van patiënt A bij angiografie (a, b, c): deze komen overeen met die van figuur 1; het uitstroomtraject in de linker voet is marginaal. die sterk verlaagd was: 0,39 ( 0,9). Aanvullend onderzoek met behulp van magnetische-resonantieangiografie (MRA) toonde een normaal kaliber van zowel de infrarenale aorta als de iliacale trajecten en de A. femoralis pars communis beiderzijds. Links was de A. femoralis pars superficialis volledig geoccludeerd, evenals de A. poplitea en de onderbeenarteriën (figuur 1). Wel was er nog een kort stukje A. peronea net boven de enkel zichtbaar (figuur 2). Aan het rechter been werden geen duidelijke afwijkingen gezien. Er werd een directe punctie via de linker liesslagader verricht die het angiografisch open

zijn van de distale A. peronea bevestigde. Het uitstroomtraject in de voet bleek zeer beperkt. Gezien het ernstig ischemisch ontstekingsbeeld werd besloten tot revascularisatie met behulp van een bypass. Bij exploratie in de lies werden forse lymfkliervergrotingen aangetroffen. Het was opvallend hoe gaaf de slagaders eruit zagen, met name waren er geen verkalkingen. Er werd een veneuze bypass aangelegd vanaf de A. femoralis tot aan de A. peronea net craniaal van het bovenste spronggewricht. Ondanks succesvolle revascularisatie en een open transNed Tijdschr Geneeskd 2004 27 november;148(48)

2405

plantaat hield patiënte veel pijn in de voet en klaarde het ontstekingsbeeld onvoldoende op. In eerste instantie volgde wegens progressieve necrose amputatie van de grote teen, later een onderbeenamputatie. Bij pathologisch onderzoek van het onderbeen werd trombose in de slagaders gezien met reorganisatie. Er was geringe intimaverbreding met plaatselijk duplicatie en fragmentatie van de membrana elastica interna. Met uitzondering van een enkele calcificatie ter hoogte van de tunica media toonde deze geen bijzonderheden. Er was opvallende fibrose van de tunica adventitia met toename van de vasa vasorum. Rond deze laatste structuren was uitgebreide infiltratie met lymfocyten en plasmacellen aanwezig. Er ontstond ook een infiltraat in de wand van de vasa vasorum. Met behulp van standaardhistologische en immuunhistochemische kleuringen konden secundaire vaatinfecties door schimmels, mycobacteriën, Epstein-Barr-virus, Cytomegalovirus, herpesvirus en lues uitgesloten worden. Immunohistochemisch onderzoek toonde dat het lymfocytaire infiltraat rond de vasa vasorum bestond uit een gemengde T- en B-celpopulatie, wat een Tcellymfocytaire angiitis uitsloot. Vergelijkbaar histologisch onderzoek van de vergrote lymfklieren in de lies liet behalve met HIV samenhangende lymfadenopathie ook geen aanwezigheid van micro-organismen zien. Het postoperatieve ziektestadium werd gekenmerkt door goede stompgenezing, waarna patiënte intensieve revalidatie kreeg. Bij de laatste follow-up was zij met een onderbeenprothese goed mobiel. Zij bleef onder interngeneeskundige controle voor haar HIV-infectie.

beschouwing De voorliggende casus betreft een 32-jarige vrouw met zeer ernstig obstruerend perifeer vaatlijden. Atherosclerose als oorzaak was onwaarschijnlijk, gezien de ernst en het focale karakter, dit ondanks aanwezige risicofactoren, zoals positieve familieanamnese (hartinfarct bij de moeder), licht verhoogde homocysteïnespiegels en obesitas. Bij jonge patiënten met doorbloedingsstoornissen van het onderbeen moet de clinicus zeldzame oorzaken van ischemie uitsluiten. Thrombangiitis obliterans (ziekte van Buerger), syndroom van Raynaud, ziekte van Behçet, hypercoagulabiliteitssyndromen en ‘popliteal entrapment’ kunnen door anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedanalyse en angiografische beelden uitgesloten worden (tabel 1). Echter, bij deze ziektegeschiedenis speelden andere factoren een rol, namelijk chronisch cannabisgebruik en een onbehandelde HIV-infectie. TABEL

Relatie tussen cannabisgebruik en vroegtijdig PAV Kan cannabisgebruik leiden tot vroegtijdig PAV? Sterne beschrijft al in 1960 een groep jonge Marokkaanse cannabisrokers bij wie zich ernstige doorbloedingsstoornissen van de onderste extremiteiten ontwikkelden.1 Na jarenlange publicatiestilte wordt er sinds 1999 in een aantal casuïstische publicaties cannabisgebruikers beschreven met vergelijkbare ziektebeelden.2-7 In tabel 2 worden de gegevens van deze cannabisrokers (n = 52) opgesomd. De meeste patiënten zijn mannen, slechts 2 zijn vrouwen. De leeftijd varieert tussen de 18 en 40 jaar. Het merendeel rookt behalve cannabissigaretten ook gewone nicotinehoudende sigaretten ten tijde van het ontstaan van PAV. Echter, PAV is ook beschreven bij cannabisrokers die al meer dan 10 jaren met het roken van gewone sigaretten zijn gestopt.5 Er lijkt een directe relatie te bestaan tussen de hoeveelheid gerookte cannabis en het optreden en de ernst van PAV. Maar ook bij een geringe belasting van in totaal ongeveer 250 cannabissigaretten kunnen ernstige doorbloedingsstoornissen ontstaan.4 Ter vergelijking: onze patiënte had naar schatting meer dan 50.000 cannabissigaretten gerookt. De onderste extremiteiten worden 10 maal zo vaak aangedaan als de bovenste. De in cannabis aanwezige vasoconstrictieve stof tetrahydrocannabinol (THC) wordt verantwoordelijk geacht voor het ontstaan van PAV. Deze stof heeft in een rattenmodel een dosisafhankelijke, voorbijgaande hypertensieve werking, gevolgd door langdurige hypotensie en bradycardie. De aangetoonde perifeer vasoconstrictieve werking van THC is vergelijkbaar met die van norepinefrine.8 Tot op heden is het onduidelijk of het toxische THC leidt tot karakteristieke microscopische en macroscopische veranderingen van de bloedvaten. Er is namelijk slechts bij enkele patiënten uit de cannabisrokende populatie pathologisch onderzoek van de bloedvaten verricht. Er zijn bij deze patiënten tekenen van vasculitis vastgesteld, zoals ‘trombose en endarteriitis samengaand met geringe inflammatie van de media door granulocyten en mononucleaire cellen’.7 Een mogelijke samenhang tussen cannabis en PAV is onvoldoende tot de medische stand doorgedrongen.9 10 Kennis in dezen is echter van direct praktisch belang,

1. Bekende oorzaken, anders dan atherosclerose, van vroegtijdig (
40 jaar) perifeer vaatlijden

congenitale metabole: ziekte van Ehlers-Danlos, ziekte van Marfan, pseudoxanthoma elasticum anatomische: ‘popliteal entrapment’-syndroom*, coarctatio aortae, ‘popliteal artery adventitial cystic disease’† arteriitis ziekte van Behçet, ziekte van Buerger, ziekte van Takayasu, arteriitis temporalis, syndroom van Raynaud, polyarteriitis nodosa fibromusculaire dysplasie bestraling, intoxicaties (ergotamine) hypercoagulabiliteit (onder andere hyperhomocysteïnemie, aanwezigheid van antifosfolipideantilichamen) overige (onder andere diabetes mellitus) *Compressie van de A. poplitea door de mediale kop van de M. gastrocnemius. †Cysteuze verandering in de tunica adventitia van de A. poplitea.

2406

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 27 november;148(48)

2. Beschrijving van cannabisrokende patiënten met vroegtijdig (
40 jaar) perifeer arterieel vaatlijden (PAV) uit de literatuur1-7

TABEL

aantal geslacht leeftijd in jaren roken (nicotine) PAV in been:arm aangedane zijde angiogram noodzaak tot amputatie oorzaak therapie

n = 52 mannen: 50, vrouwen: 2 18-40  95% 10:1 meestal bilateraal meestal crurale afwijkingen, zelden iliacale of femoropopliteale  75% tetrahydrocannabinol stoppen met cannabis

gezien het advies dat onlangs werd gegeven over medicinale toepassingen van cannabis bij een reeks van aandoeningen.9 Zo is in 2002 de Opiumwet aangepast en is het mogelijk geworden om cannabis legaal te verstrekken aan patiënten met multiple sclerose, overmatige misselijkheid en braken (bij chemo-, radio- en HIVcombinatietherapie), chronische pijnsyndromen, syndroom van Gilles de la Tourette en palliatieve behandeling van kanker en aids. Gezien het gesuggereerde verband tussen cannabis en PAV lijkt het raadzaam om terughoudendheid te betrachten bij het voorschrijven van medicinale cannabis bij bovengenoemde patiëntengroepen die eveneens aangetoond PAV hebben. Het wordt uit de literatuurgegevens niet duidelijk wat de optimale behandeling is van de jonge cannabisgebruiker met vroegtijdig PAV. Conservatieve therapie met anticoagulantia, heparine of prostacyclinen biedt op de lange termijn waarschijnlijk weinig soelaas. Ook chirurgische reconstructies lijken weinig effect te sorteren.2-7 De belangrijkste behandelingsstrategie is onthouding van cannabishoudende producten. Zo blijkt bij diverse cannabisrokende patiënten met PAV dat het volledig stoppen van cannabisgebruik een gunstige invloed uitoefent op het beloop van PAV.4 7 Relatie tussen HIV en PAV Is er bij de beschreven jonge patiënte met vroegtijdig optredende PAV ook een oorzakelijke rol weggelegd voor haar onbehandelde, asymptomatische HIV-infectie? Het HIV-virus blijkt het slagaderlijke systeem met name op visceraal niveau aan te tasten. Maar ook arteriën in huid, zenuw- en spierweefsel en in het centrale zenuwstelsel kunnen worden aangedaan.11 Recent is eveneens gerapporteerd over beschadiging van grote vaten, die leidde tot aneurysmavorming.12 Over het verband tussen aanwezigheid van HIV en PAV is weinig gepubliceerd. De exacte pathofysiologie is nog onvoldoende opgehelderd. Sommigen suggereren verschillende mechanismen, zoals lokaal toegenomen lekkage van eiwit en HIV-geïnfecteerde monocyten met een ontstekingsbeeld tot gevolg.12 Het virus zou dan mogelijk kunnen leiden tot een gegeneraliseerde ontstekingsreactie met aneurysmavorming of PAV. Ook kan cellulaire atypie met abnormale expressie van endotheliale adhesiemoleculen, zoals E-selectine en vasculaire-celadhesiemolecuul (VCAM), een rol spelen bij veranderde vaateigenschappen. Een

ander mechanisme vormt het angioproliferatieve effect van HIV, hetgeen kan leiden tot Kaposi-sarcomen, met mogelijk een rol voor humaan herpesvirus 8.13 In hoeverre het progressief deficiënte immuunsysteem kan bijdragen aan secundaire vaatinfecties met andere virussen, zoals Cytomegalovirus, microbacteriën en schimmels, is eveneens onbekend. Wel lijken deze organismen onder bepaalde omstandigheden vasculotroop te kunnen zijn, waardoor het vaatendotheel secundair beschadigd kan worden, met PAV tot gevolg.14 Het is echter twijfelachtig of dit laatste mechanisme een rol heeft gespeeld in deze casus. Er zijn vanuit pathologisch standpunt onvoldoende aanwijzingen dat HIV leidt tot een geheel aparte vorm van vasculopathie. De schaarse rapporten beschrijven dat de geoccludeerde vaten georganiseerde trombus bevatten.15 De intima is relatief vrij van tekenen van atherosclerose. De media en met name de adventitia bevatten vaak chronische inflammatoire cellen, zoals monocyten en plasmacellen. Typisch is een leukocytoclastische vasculitis van de vasa vasorum, waardoor lokaal elasticiteitsverlies kan ontstaan en focaal ischemie van het betrokken deel van de vaatwand. Overigens worden deze bevindingen zowel bij HIV-gerelateerde aneurysmata als bij door HIV ontstane PAV gezien, wijzend op een gemeenschappelijk pathofysiologisch werkingsmechanisme.15 Het pathologiebeeld van onze patiënt paste niet volledig binnen dit beschreven beeld. Immers, er was bij haar meer sprake van een lymfocytaire dan van een leukocytoclastische vasculitis van de vasa vasorum. Epicrise Het is onmogelijk om de dominantste risicofactor voor het vroegtijdig arterieel vaatlijden bij onze patiënte te identificeren, maar pathologisch onderzoek kan hierin wel een bijdrage leveren. De aanwezige intimafibrose en trombose met rekanalisatie worden zowel bij cannabisgebruik als bij HIV-vasculitis gezien. Fragmentatie van de membrana elastica interna wordt beschreven bij HIV-vasculitis, maar niet bij trombotische angiitis gerelateerd aan cannabisgebruik. Op basis van het geheel van deze histologische bevindingen lijkt het pathologiebeeld van onze patiënte het best te passen bij een HIVgerelateerde vasculitis. Er zijn momenteel wereldwijd ongeveer 40 miljoen mensen met HIV besmet, waarbij Zuid-Afrika het zwaarst is getroffen.13 Uit dit gedeelte van Afrika zijn de laatste jaren berichten verschenen waarin een sterke samenhang tussen HIV en PAV wordt gesuggereerd. Zo worden 18 HIV-patiënten beschreven van gemiddeld 37 jaar van wie het merendeel bij presentatie een amputatie moest ondergaan.15 Anderen rapporteren over 17 jonge HIV-patiënten met chronische doorbloedingsstoornissen van hun benen. Ondanks vasculaire interventies moest bij 13 van hen een onder- of bovenbeenamputatie plaatsvinden (T.V.Malaudzi, schriftelijke mededeling, 2003). Bij 6 van 8 jonge HIV-patiënten met chronische armischemie vonden eveneens amputaties plaats (B.Pillay, schriftelijke mededeling, 2003). De aanNed Tijdschr Geneeskd 2004 27 november;148(48)

2407

wezigheid van onbehandelde HIV is onmiskenbaar verbonden met een agressieve vorm van vroegtijdig optredend arterieel vaatlijden. De relatie tussen HIV en arterieel vaatlijden roept veel vragen op. Het is vooralsnog onbekend of antivirale behandeling het ontstaan van (vroegtijdig) PAV voorkomt. Reconstructieve vaatchirurgie is bij deze patiënten vaak weinig effectief, mogelijk omdat de occlusies over zeer lange trajecten worden geconstateerd terwijl de uitstroomtrajecten matig zijn.13 De uitgangssituatie voor bypasschirurgie is onder deze omstandigheden ongunstig.16 Ook is onduidelijk welke onbehandelde HIV-patiënt nu eigenlijk een risico loopt op het krijgen van vroegtijdig PAV. Een lage verhouding CD4-CD8 (
0,4) bevordert mogelijk dit risico. Het is onzeker wanneer aan onbehandelde HIV-patiënten met manifeste PAV antivirale therapie voor hun vaatlijden moet worden geadviseerd. Bij de overweging om bij hen deze therapie te starten moet het met dergelijke medicatie samenhangende toegenomen cardiovasculaire risico eveneens worden meegewogen.17

injury, must be excluded. Use of cannabis and untreated HIV infection are both relatively unknown risk factors for the onset of premature non-atherosclerotic arterial disease. Stopping the smoking of cannabis appears to have a favourable effect on the ischaemic symptoms. Whether treatment of HIV-infection can affect the course of premature peripheral vascular disease is unknown. When deciding whether or not to give antiviral therapy, care providers should also consider the increased cardiovascular mortality rates associated with these treatment regimens. In the case described, the HIV-infection was considered the most likely cause of the peripheral artery disease, based on all the histopathological findings.

1 2

3 4

5

conclusie Er zijn voldoende aanwijzingen dat cannabisgebruik en HIV-infectie als risicofactoren van vroegtijdig PAV moeten worden beschouwd. Veel onduidelijkheden over de pathofysiologie moeten echter nog worden opgehelderd. De ziektegeschiedenis van onze patiënte illustreert dat genoemde risicofactoren ook in ons land moeten worden onderkend. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

abstract Cannabis use and untreated HIV-infection: unknown risk factors for premature peripheral artery disease. – A 32-year-old woman presented with a painful leg and a gangrenous big toe. Her medical history included HIV-infection that had remained untreated for 8 years. In addition, she had smoked about 10 cannabis-cigarettes daily during the previous 15 years. Physical examination and angiography confirmed the presence of severe peripheral artery disease in the left lower leg. She received a femorodistal bypass graft but the gangrene was progressive, ultimately necessitating a lower leg amputation. Histopathological examination revealed intimal fibrosis and thrombosis with recanalisation in combination with fragmentation of the internal elastic membrane. Peripheral artery disease is often associated with lower extremity ischaemia, mostly affecting elderly patients and almost always caused by atherosclerosis. When ischaemic symptoms manifest themselves in young individuals (
40 years), rare causes of obliterative arterial disease, such as inflammation or post-traumatic vascular

2408

Ned Tijdschr Geneeskd 2004 27 november;148(48)

6 7

8

9 10 11

12 13

14 15

16

17

literatuur Sterne J, Ducastaing C. Les arterites du cannabis indica. Rev Atheroscler 1960;53:143-7. Schneider F, Abdoucheli-Baudot N, Tassart M, Boudghene F, Gouny P. Cannabis et tabac. Co-facteurs favorisant l’arteriopathie obliterante juvenile. J Mal Vasc 2000;25:388-9. Constans J, Dubiez P, Baste JC, Barcat D, Parrot F, Conri C. Arteriopathie du cannabis. Presse Med 1999;28:2154. Cazalets C, Laurat E, Cador B, Jan F, Rolland Y, Jego P, et al. Arteriopathies du cannabis: quatre nouveaux cas. Rev Med Interne 2003;24:127-30. Schneider HJ, Jha S, Burnand KG. Progressive arteritis associated with cannabis use. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:366-7. Groger A, Aslani A, Wolter T, Noah EM, Pallua N. Ein seltener Fall von Cannabis Arteritis. VASA 2003;32:95-7. Disdier P, Granel B, Serratrice J, Constans J, Michon-Pasturel U, Haculla E, et al. Cannabis arteritis revisited – ten new case reports. Angiology 2001;52:1-5. Adams MD, Earnhardt JT, Dewey WL, Harris LS. Vasoconstrictor actions of delta8- and delta9-tetrahydrocannabinol in the rat. J Pharmacol Exp Ther 1976;196:649-56. Bijl D. Medicinale cannabis en cannabinoïden. Geneesmiddelenbulletin 2004;38:17-24. Hall W, Solowij N. Adverse effects of cannabis. Lancet 1998;352: 1611-6. Gherardi R, Belec L, Mhiri C, Gray F, Lescs M, Sobel A, et al. The spectrum of vasculitis in human immunodeficiency virus-infected patients. A clinicopathologic evaluation. Arthritis Rheum 1993;36: 1164-74. Nair R, Robbs J, Naidoo NG, Woolgar J. Clinical profile of HIVrelated aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:235-40. Woolgar JD, Robbs JV. Vascular surgical complications of the acquired immunodeficiency syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;24:473-9. Chetty R.Vasculitides associated with HIV infection. J Clin Pathol 2001;54:275-8. Nair R, Robbs J, Chetty R, Naidoo NG, Woolgar J. Occlusive arterial disease in HIV-infected patients: a preliminary report. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:353-7. Scheltinga MR, Poeze M, Haan MW de, Tordoir JH, Kitslaar PJ. Prosthetic femorocrural bypass surgery and adjuvant arteriovenous fistulae. Ann Vasc Surg 2003;17:203-9. Friis-Moller N, Sabin CA, Weber R, d’Arminio Monforte A, ElSadr WM, Reiss P, et al. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD) Study Group. N Engl J Med 2003;349: 1993-2003. Aanvaard op 13 juli 2004