Cannabisgebruik en onbehandelde HIV-infectie: weinig bekende risicofactoren voor vroegtijdig perifeer arterieel vaatlijden

Cannabisgebruik en onbehandelde HIV-infectie: weinig bekende risicofactoren voor vroegtijdig perifeer arterieel vaatlijden dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg, S. van der Geer, co-assistent, dr. E. Hauben, patholoog*, J.A. Charbon, chirurg en prof. dr. D.A. Legemate, chirurg**

Samenvatting Een 32-jarige vrouw meldde zich met pijn in het been en een ontstoken grote teen. Haar voorgeschiedenis vermeldde langdurig cannabisgebruik (dagelijks ongeveer 10 cannabissigaretten gedurende 15 jaren) en een 8 jaar onbehandelde infectie met HIV. Bij lichamelijk onderzoek en angiografie werd ernstig perifeer arterieel vaatlijden (PAV) van het linker onderbeen aangetoond. Ondanks revascularisatie door middel van een femorodistale bypass bleek het voetgangreen progressief, hetgeen uiteindelijk een onderbeensamputatie noodzakelijk maakte. Bij histopathologisch onderzoek werden intimafibrose en trombose met rekanalisatie, alsmede fragmentatie van de membrana elastica interna gevonden. Bij PAV is er een doorbloedingsstoornis van veelal de onderste extremiteiten, waardoor meestal oudere patiënten worden getroffen en waarvan de oorzaak nagenoeg altijd atherosclerose is. Als ischemische symptomen zich openbaren bij jonge individuen (<40 jaar) moeten andere ziektebeelden, waaronder vaatontstekingen of posttraumatische vaatletsels, als oorzaak worden uitgesloten. Zowel cannabisgebruik als onbehandelde HIV-infecties kunnen het ontstaan van PAV op jonge leeftijd bevorderen. Stoppen met cannabis lijkt een gunstig effect te hebben op de ischemische symptomen. Echter, het is onbekend of behandeling van de HIV-infectie het beloop van vroegtijdig PAV kan beïnvloeden. Bij deze beslissing moet het gegeven dat antivirale therapie bij HIV een verhoogd cardiovasculair risico met zich meebrengt, worden meegewogen. Bij de besproken patiënt werd op basis van het geheel van de histopathologische bevindingen de HIV-infectie als oorzaak van het PAV het waarschijnlijkst geacht. Inleiding Perifere doorbloedingsstoornissen bij ouderen worden vaak door atherosclerose veroorzaakt. Bij jonge individuen (<40 jaar) moeten zeldzame oorzaken van perifeer arterieel vaatlijden (PAV) worden uitgesloten. In eerste instantie irrelevante anamnestische gegevens kunnen dan bij nader onderzoek toch van belang blijken. Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenis worden twee weinig bekende risicofactoren voor vroegtijdig PAV geïllustreerd. * Laboratorium voor pathologie van de Stichting PAMM, Eindhoven ** Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. chirurgie, Amsterdam. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

Ziektegeschiedenis Patiënt A, een 32-jarige negroïde vrouw, presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met een pijnlijke, recent zwart geworden grote teen van de linker voet. Zij vermeldde dat de kleurverandering was ontstaan na een gedeeltelijke verwijdering van een ingegroeide en ontstoken teennagel tijdens een bezoek aan de pedicure. Ook gaf zij inspanningsafhankelijke pijn in de linker kuit en voet aan, die al meer dan een halfjaar bestond. De loopafstand bedroeg ongeveer 100 m, waarna zij moest stoppen wegens pijnklachten in de linkervoet. In de medische voorgeschiedenis werd een HIV-infectie gerapporteerd, die aanwezig was sinds patiënte 24 jaar was. Zij zou het virus via seksueel contact opgelopen hebben. Patiënte had therapie met antivirale medicatie geweigerd, hoewel diverse artsen haar wél behandeling hadden geadviseerd. Haar CD4-CD8-verhouding was toen zij 26 jaar was laag normaal: 0,85 (normaal: 0,8-2,8); na deze datum vonden geen metingen plaats. Incidenteel gebruikte zij paracetamol en naproxen, en sinds haar 17e jaar rookte zij 10 cannabissigaretten per dag. Zij rookt de cannabis in de vorm van zuivere ‘wiet’, zonder bijmenging van tabak. Andere sigaretten rookte zij niet; ook zou zij nooit eerder andere soft- of harddrugs hebben gebruikt. In het verleden zou zij ooit een luesinfectie hebben doorgemaakt, waarvoor succesvolle behandeling had plaatsgevonden. Haar moeder was op 57-jarige leeftijd gestorven aan een myocardinfarct. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een jonge, vitale en obese vrouw met een lengte van 1,70 m en een gewicht van 107 kg. De bloeddruk was 140/90 mmHg, het hart sloeg 70 maal per min, regulair en equaal. Aan hart en longen werden geen bijzonderheden geconstateerd. Bij inspectie was de linker voorvoet gezwollen en was de linker hallux droognecrotisch tot aan het metatarsofalangeale gewricht. De pulsaties van de A. femoralis waren beiderzijds krachtig, echter, distaal hiervan, dat is vanaf de A. poplitea, waren aan de linkerzijde geen pulsaties meer voelbaar. Aan de rechterzijde daarentegen waren knie- en voetpulsaties wél aanwezig. Bij biochemisch onderzoek (referentiewaarden tussen haakjes) bleek de hemoglobineconcentratie verlaagd tot 4,7 mmol/l (7,5-10,0) met een hematocriet van 0,22 (0,35-0,45). Het leukocytenconcentratie was 5,6 x 109/l (4,0-10,0), de bezinking 134 mm/1e uur (3-12) en C-reactieve proteïne was 108 mg/l (<8). De CD4CD8-ratio was verlaagd tot 0,37. Andere bepalingen ter uitsluiting van vroegtijdig PAV, waaronder me81

tingen van antitrombine, proteïne C, proteïne S, lupus anticoagulans, factor II (protrombine), factor V (Leiden) en factor VIII, hadden alle niet-afwijkende uitslagen. Wel was de homocysteïnespiegel in nuchter afgenomen bloed licht verhoogd, te weten 21 µmol/l (4-15). Onderzoek van Treponema pallidum (lues) met behulp van 3 tests, de T. pallidum-partikelagglutinatie(TPPA)-, de ‘fluorescent treponemal antibody’ (FTA)- en de ‘venereal disease research laboratory’ (VDRL)-test, sloten een actieve luesinfectie feitelijk uit. Onder de diagnose ‘PAV in stadium Fontaine IV van het linker been’, dat wil zeggen necrose of gangreen, werd in het vaatlaboratorium een enkel-armindex van de bloeddruk bepaald, die sterk verlaagd was: 0,39 (> 0,9). Aanvullend onderzoek met behulp van magnetische resonantie-angiografie (MRA) toonde een normaal kaliber van zowel de infrarenale aorta als de iliacale trajecten en de A. femoralis pars communis beiderzijds. Links was de A. femoralis pars superficialis volledig geoccludeerd, evenals de A. poplitea en de onderbeenarteriën (figuur 1). Wel was er nog een kort stukje A. peronea net boven de enkel zichtbaar (figuur 2). Aan het rechterbeen werden geen duidelijke afwijkingen gezien. Er werd een directe punctie via de linkerliesslagader verricht die het angiografisch open zijn van de distale A. peronea bevestigde. Het uitstroomtraject in de voet bleek zeer beperkt. Gezien het ernstig ischemisch ontstekingsbeeld werd besloten tot revascularisatie met behulp van een bypass. Bij exploratie in de lies werden forse lymfekliervergrotingen aangetroffen. Het was opvallend

a

b

hoe gaaf de slagaders eruit zagen, met name waren er geen verkalkingen. Er werd een veneuze bypass aangelegd vanaf de A. femoralis tot aan de A. peronea net craniaal van het bovenste spronggewricht. Ondanks succesvolle revascularisatie en een open transplantaat hield patiënte veel pijn in de voet en klaarde het ontstekingsbeeld onvoldoende op. In eerste instantie volgde wegens progressieve necrose amputatie van de grote teen, later een onderbeenamputatie. Bij pathologisch onderzoek van het onderbeen werd trombose in de slagaders gezien met reorganisatie. Er was geringe intimaverbreding met plaatselijk duplicatie en fragmentatie van de membrana elastica interna. Met uitzondering van een enkele calcificatie ter hoogte van de tunica media toonde deze geen bijzonderheden. Er was opvallende fibrose van de tunica adventitia met toename van de vasa vasorum. Rond deze laatste structuren was uitgebreide infiltratie met lymfocyten en plasmacellen aanwezig. Er bleek ook een infiltraat in de wand van de vasa vasorum aanwezig. Met behulp van standaard histologische en immuunhistochemische kleuringen konden secundaire vaatinfecties door schimmels, mycobacteriën, Epstein-Barr-virus, Cytomegalovirus, Herpesvirus en lues uitgesloten worden. Immunohistochemisch onderzoek toonde dat het lymfocytaire infiltraat rond de vasa vasorum bestond uit een gemengde T- en B-celpopulatie, wat een T-lymfocytaire angiitis uitsloot. Vergelijkbaar histologisch onderzoek van de vergrote lymfklieren in de lies liet, behalve met HIV samenhangende lymfadenopathie, ook geen aanwezigheid van micro-organismen zien.

c

Figuur 1. Beelden van de arteriële vaatboom van patiënt A bij magnetische resonantie-angiografie. Opvallend is het gave aortoiliacale traject (a). Er is een volledige occlusie van de linker A. femoralis, pars superficialis en de A. poplitea (a, b). Net boven het enkelgewricht is nog een stukje open A. peronea zichtbaar (c).

82

Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

Het postoperatieve ziektestadium werd gekenmerkt door goede stompgenezing, waarna patiënte intensieve revalidatie kreeg. Bij de laatste follow-up was zij met een onderbeenprothese goed mobiel. Zij bleef onder controle van een Internist voor haar HIV-infectie. Beschouwing De voorliggende casus betreft een 32-jarige vrouw met zeer ernstig obstruerend perifeer vaatlijden. Atherosclerose als oorzaak was onwaarschijnlijk, gezien de ernst en het focale karakter, dit ondanks aanwezige risicofactoren, zoals positieve familieanamnese (hartinfarct bij de moeder), licht verhoogde homocysteïnespiegels en obesitas. Bij jonge patiënten met doorbloedingsstoornissen van het onderbeen moet de clinicus zeldzame oorzaken van ischemie uitsluiten. Thrombangiitis obliterans (ziekte van Buerger), syndroom van Raynaud, ziekte van Behçet, hypercoagulabiliteitssyndromen en ‘popliteal entrapment’ kunnen door anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedanalyse en angiografische beelden uitgesloten worden (tabel 1). Echter, bij deze ziektegeschiedenis speelden andere factoren een rol, namelijk chronisch cannabisgebruik en een onbehandelde HIVinfectie. Relatie tussen cannabisgebruik en vroegtijdig PAV Kan cannabisgebruik leiden tot vroegtijdig PAV? Sterne beschrijft al in 1960 een groep jonge Marokkaanse cannabisrokers bij wie zich ernstige doorbloedingsstoornissen van de onderste extremiteiten ontwikkelden1. Na jarenlange publicatiestilte worden er sinds 1999 in een aantal casuïstische publicaties cannabisgebruikers beschreven met vergelijkbare ziekte-

a

b

beelden2-7. In tabel 2 worden de gegevens van deze cannabisrokers (n = 52) opgesomd. De meeste patiënten zijn mannen, slechts 2 zijn vrouwen. De leeftijd varieert tussen de 18 en 40 jaar. Het merendeel rookt behalve cannabissigaretten ook gewone nicotinehoudende sigaretten ten tijde van het ontstaan van PAV. Echter, PAV is ook beschreven bij cannabisrokers die al meer dan 10 jaar zijn gestopt met het roken van gewone sigaretten5. Er lijkt een directe relatie te bestaan tussen de hoeveelheid gerookte cannabis en het optreden en de ernst van PAV. Maar ook bij een geringe belasting van in totaal ongeveer 250 cannabissigaretten kunnen ernstige doorbloedingsstoornissen ontstaan4. Ter vergelijking: onze patiënte had naar schatting meer dan 50.000 cannabissigaretten gerookt. De onderste extremiteiten worden 10 maal zo vaak aangedaan als de bovenste. De in cannabis aanwezige vasoconstrictieve stof tetrahydrocannabinol (THC) wordt verantwoordelijk geacht voor het ontstaan van PAV. Deze stof heeft in een rattenmodel een dosisafhankelijke, voorbijgaande hypertensieve werking, gevolgd door langdurige hypotensie en bradycardie. De aangetoonde perifeer vasoconstrictieve werking van THC is vergelijkbaar met die van norepinefrine8. Tot op heden is het onduidelijk of het toxische THC leidt tot karakteristieke microscopische en macroscopische veranderingen van de bloedvaten. Er is namelijk slechts bij enkele patiënten uit de cannabisrokende populatie pathologisch onderzoek van de bloedvaten verricht. Er zijn bij deze patiënten tekenen van vasculitis vastgesteld, zoals trombose en endarteriitis samengaand met geringe inflammatie van de media door granulocyten en mononucleaire cellen7.

c

Figuur 2. Beelden van de arteriële vaatboom van patiënt A bij angiografie (a, b, c): deze komen overeen met die van figuur 1; het uitstroomtraject in de linker voet is marginaal. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

83

Tabel 1. Bekende oorzaken, anders dan atherosclerose, van vroegtijdig (<40 jaar) perifeer vaatlijden congenitale metabole: ziekte van Ehlers-Danlos, ziekte van Marfan, pseudoxanthoma elasticum anatomische: ‘popliteal entrapment’-syndroom*, coarctatio aortae, ‘popliteal artery adventitial cystic disease’† arteriitis ziekte van Behçet, ziekte van Buerger, ziekte van Takayasu, arteriitis temporalis, syndroom van Raynaud, polyarteriitis nodosa fibromusculaire dysplasie bestraling, intoxicaties (ergotamine) hypercoagulabiliteit (onder andere hyperhomocysteïnemie, aanwezigheid van antifosfolipideantilichamen) overige (onder andere diabetes mellitus)

Tabel 2. Beschrijving van cannabisrokende patiënten met vroegtijdig (<40 jaar) perifeer arterieel vaatlijden (PAV) uit de literatuur1-7 aantal

n = 52

geslacht

mannen: 50, vrouwen: 2

leeftijd in jaren

18-40

roken (nicotine)

> 95%

PAV in been:arm

10:1

aangedane zijde

meestal bilateraal

angiogram

meestal crurale afwijkingen, zelden iliacale of femoropopliteale

noodzaak tot amputatie

>75%

* Compressie van de A. poplitea door de mediale kop van de M. gastrocnemius. † Cysteuze verandering in de tunica adventitia van de A. poplitea.

oorzaak

tetrahydrocannabinol

therapie

stoppen met cannabis

Een mogelijke samenhang tussen cannabis en PAV is onvoldoende tot de medische stand doorgedrongen9, 10. Kennis in dezen is echter van direct praktisch belang, gezien het advies dat onlangs werd gegeven over medicinale toepassingen van cannabis bij een reeks van aandoeningen9. Zo is in 2002 de Opiumwet aangepast en is het mogelijk geworden om cannabis legaal te verstrekken aan patiënten met multiple sclerose, overmatige misselijkheid en braken (bij chemo-, radio- en HIV-combinatietherapie), chronische pijnsyndromen, syndroom van Gilles de la Tourette en palliatieve behandeling van kanker en aids. Gezien het gesuggereerde verband tussen cannabis en PAV lijkt het raadzaam om terughoudendheid te betrachten bij het voorschrijven van medicinale cannabis bij bovengenoemde patiëntengroepen die eveneens aangetoond PAV hebben. Het wordt uit de literatuurgegevens niet duidelijk wat de optimale behandeling is van de jonge cannabisgebruiker met vroegtijdig PAV. Conservatieve therapie met anticoagulantia, heparine of prostacyclinen biedt op de lange termijn waarschijnlijk weinig soelaas. Ook chirurgische reconstructies lijken weinig effect te sorteren2-7. De belangrijkste behandelingsstrategie is onthouding van cannabishoudende producten. Zo blijkt bij diverse cannabisrokende patiënten met PAV dat het volledig stoppen van cannabisgebruik een gunstige invloed uitoefent op het beloop van PAV4-7.

ming of PAV. Ook kan cellulaire atypie met abnormale expressie van endotheliale adhesiemoleculen, zoals E-selectine en VCAM (vasculair-cell adhesionmolecule), een rol spelen bij veranderde vaateigenschappen. Een ander mechanisme vormt het angioproliferatieve effect van HIV, hetgeen kan leiden tot Kaposi-sarcomen, met mogelijk een rol voor humaan herpesvirus 813. In hoeverre het progressief deficiënte immuunsysteem kan bijdragen aan secundaire vaatinfecties met andere virussen, zoals Cytomegalovirus, microbacteriën en schimmels, is eveneens onbekend. Wel lijken deze organismen onder bepaalde omstandigheden vasculotroop te kunnen zijn, waardoor het vaatendotheel secundair beschadigd kan worden, met PAV tot gevolg14. Het is echter twijfelachtig of dit laatste mechanisme een rol heeft gespeeld in deze casus. Er zijn vanuit pathologisch standpunt onvoldoende aanwijzingen dat HIV leidt tot een geheel aparte vorm van vasculopathie. De schaarse rapporten beschrijven dat de geoccludeerde vaten georganiseerde trombus bevatten15. De intima is relatief vrij van tekenen van atherosclerose. De media en met name de adventitia bevatten vaak chronische inflammatoire cellen, zoals monocyten en plasmacellen. Typisch is een leukocytoclastische vasculitis van de vasa vasorum, waardoor lokaal elasticiteitsverlies kan ontstaan en focaal ischemie van het betrokken deel van de vaatwand. Overigens worden deze bevindingen zowel bij HIV-gerelateerde aneurysmata als bij door HIV ontstane PAV gezien, wijzend op een gemeenschappelijk pathofysiologisch werkingsmechanisme15. De pathologische bevindingen van onze patiënt pasten niet volledig binnen dit beschreven beeld. Immers, er was bij haar meer sprake van een lymfocytaire dan van een leukocytoclastische vasculitis van de vasa vasorum.

Relatie tussen HIV en PAV Is er bij de beschreven jonge patiënte met vroegtijdig optredende PAV ook een oorzakelijke rol weggelegd voor haar onbehandelde, asymptomatische HIV-infectie? Het HIV-virus blijkt het slagaderlijke systeem met name op visceraal niveau aan te tasten. Maar ook arteriën in huid, zenuw- en spierweefsel en in het centrale zenuwstelsel kunnen worden aangedaan11. Recent is eveneens gerapporteerd over beschadiging van grote vaten, die leidde tot aneurysmavorming12. Over het verband tussen aanwezigheid van HIV en PAV is weinig gepubliceerd. De exacte pathofysiologie is nog onvoldoende opgehelderd. Sommigen suggereren verschillende mechanismen, zoals lokaal toegenomen lekkage van eiwit en HIV-geïnfecteerde monocyten met een ontstekingsbeeld tot gevolg12. Het virus zou dan mogelijk kunnen leiden tot een gegeneraliseerde ontstekingsreactie met aneurysmavor84

Epicrise Het is onmogelijk om de meest dominante risicofactor voor het vroegtijdig arterieel vaatlijden bij onze patiënte te identificeren, maar pathologisch onderzoek kan hierin wel een bijdrage leveren. De aanwezige intimafibrose en trombose met rekanalisatie worden zowel bij cannabisgebruik als bij HIV-vasculitis gezien. Fragmentatie van de membrana elastica interna wordt beschreven bij HIV-vasculitis, maar Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

niet bij trombotische angiitis gerelateerd aan cannabisgebruik. Op basis van het geheel van deze histologische bevindingen lijkt het beeld het best te passen bij een HIV-gerelateerde vasculitis. Er zijn momenteel wereldwijd ongeveer 40 miljoen mensen met HIV besmet, waarbij Zuid-Afrika het zwaarst is getroffen13. Uit dit gedeelte van Afrika zijn de laatste jaren berichten verschenen waarin een sterke samenhang tussen HIV en PAV wordt gesuggereerd. Zo worden 18 HIV-patiënten beschreven van gemiddeld 37 jaar van wie het merendeel bij presentatie een amputatie moest ondergaan15. Anderen rapporteren over 17 jonge HIV-patiënten met chronische doorbloedingsstoornissen van hun benen. Ondanks vasculaire interventies moest bij 13 van hen een onder- of bovenbeenamputatie plaatsvinden (T.V. Malaudzi, schriftelijke mededeling, 2003). Bij 6 van 8 jonge HIV-patiënten met chronische ischemie van de arm vonden eveneens amputaties plaats (B. Pillay, schriftelijke mededeling, 2003). De aanwezigheid van onbehandelde HIV is onmiskenbaar verbonden met een agressieve vorm van vroegtijdig optredend arterieel vaatlijden. De relatie tussen HIV en arterieel vaatlijden roept veel vragen op. Het is vooralsnog onbekend of antivirale behandeling het ontstaan van (vroegtijdig) PAV voorkomt. Reconstructieve vaatchirurgie is bij deze patiënten vaak weinig effectief, mogelijk omdat de occlusies over zeer lange trajecten worden geconstateerd terwijl de uitstroomtrajecten matig zijn13. De uitgangssituatie voor bypasschirurgie is onder deze omstandigheden ongunstig16. Ook is onduidelijk welke onbehandelde HIV-patiënt nu eigenlijk een risico loopt op het krijgen van vroegtijdig PAV. Een lage verhouding CD4-CD8 (<0,4) bevordert mogelijk dit risico. Het is onzeker wanneer aan onbehandelde HIV-patiënten met manifeste PAV antivirale therapie voor hun vaatlijden moet worden geadviseerd. Bij de overweging om bij hen deze therapie te starten moet het met dergelijke medicatie samenhangende toegenomen cardiovasculaire risico eveneens worden meegewogen17. Conclusie Er zijn voldoende aanwijzingen dat cannabisgebruik en HIV-infectie als risicofactoren van vroegtijdig PAV moeten worden beschouwd. Veel onduidelijk-

Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

heden over de pathofysiologie moeten echter nog worden opgehelderd. De ziektegeschiedenis van onze patiënte illustreert dat genoemde risicofactoren ook in ons land moeten worden onderkend. Bronvermelding Dit artikel is eerder gepubliceerd in Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148 (48): 2403-2408. Literatuur 1. Sterne J, Ducastaing C. Les arterites du cannabis indica. Rev Atheroscler 1960; 53:143-147. 2. Schneider F, Abdoucheli-Baudot N, Tassart M, Boudghene F, Gouny P. Cannabis et tabac. Co-facteurs favorisant l’arteriopathie obliterante juvenile. J Mal Vasc 2000; 25: 388-389. 3. Constans J, Dubiez P, Baste JC, Barcat D, Parrot F, Conri C. Arteriopathie du cannabis. Presse Med 1999; 28: 2154. 4. Cazalets C, Laurat E, Cador B, Jan F, Rolland Y, Jego P, et al. Arteriopathies du cannabis: quatre nouveaux cas. Rev Med Interne 2003; 24: 127-130. 5. Schneider HJ, Jha S, Burnand KG. Progressive arteritis associated with cannabis use. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18: 366-367. 6. Groger A, Aslani A, Wolter T, Noah EM, Pallua N. Ein seltener Fal von Cannabis Arteritis. VASA 2003; 32: 95-97. 7. Disdier P, Granel B, Serratrice J, Constans J, Michon-Pasturel U, Haculla E, et al. Cannabis arteritis revisited - ten new case reports. Angiology 2001; 52: 1-5. 8. Adams MD, Earnhardt JT, Dewey WL, Harris LS. Vasoconstrictor actions of delta8- and delta9-tetrahydrocannabinol in the rat. J Pharmacol Exp Ther 1976; 196: 649-656. 9. Bijl D. Medicinale cannabis en cannabinoïden. Geneesmiddelenbulletin 2004; 38: 17-24. 10. Hall W, Solowij N. Adverse effects of cannabis. Lancet 1998; 352: 1611-1616. 11. Gherardi R, Belec L, Mhiri C, Gray F, Lescs M, Sobel A, et al. The spectrum of vasculitis in human immunodeficiency virusinfected patients. A clinicopathologic evaluation. Arthritis Rheum 1993; 36: 1164-1174. 12. Nair R, Robbs J, Naidoo NG, Woolgar J. Clinical profile of HIVrelated aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 235-240. 13. Woolgar JD, Robbs JV. Vascular surgical complications of the acquired immunodeficiency syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 473-479. 14. Chetty R.Vasculitides associated with HIV infection. J Clin Pathol 2001; 54: 275-278. 15. Nair R, Robbs J, Chetty R, Naidoo NG, Woolgar J. Occlusive arterial disease in HIV-infected patients: a preliminary report. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 353-357. 16. Scheltinga MR, Poeze M, Haan MW de, Tordoir JH, Kitslaar PJ. Prosthetic femorocrural bypass surgery and adjuvant arteriovenous fistulae. Ann Vasc Surg 2003; 17: 203-209. 17. Friis-Moller N, Sabin CA, Weber R, d’Arminio Monforte A, ElSadr WM, Reiss P, et al. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD) Study Group. N Engl J Med 2003; 349: 1993-2003.

85

Een patiënt met een compartimentsyndroom en een hyperkaliëmie: acute nierinsufficiëntie op de intensive care K.S. Simons, assistent i.o. tot internist, J. de Koning, internist-intensivist en dr. A.W.L. van den Wall Bake, internist

Samenvatting Een 32-jarige man werd opgenomen op de intensive care met een ernstige rabdomyolyse op basis van een compartimentsyndroom. Kort na opname ontwikkelde hij tevens een ernstige nierinsufficiëntie met een levensbedreigende hyperkaliëmie op basis van de rabdomyolyse waarop gestart werd met intermitterende hemodialyse. Na ongeveer anderhalve maand kon patiënt ontslagen worden en bleek bij controle op het spreekuur zijn nierfunctie genormaliseerd te zijn. Acute nierinsufficiëntie op de Intensive Care is een veel voorkomend probleem. Traditioneel wordt qua etiologie onderscheid gemaakt in een prerenale, renale en postrenale vorm. In het geval van een prerenale nierinsufficiëntie is er onvoldoende doorbloeding van de nier, waarbij de nier als reactie hierop natrium probeert te retineren. Kenmerk van deze vorm is de reversibiliteit ervan bij herstel van de doorbloeding en een lage fractionele natriumexcretie. Bij een postrenale nierinsufficiëntie kan stuwing van de urine schade aan pyelum, verzamelbuizen en nefronen geven. In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt kan de urineproductie normaal zijn. Bij een acute nierinsufficiëntie dient dan ook altijd een postrenale vorm uitgesloten te worden met een echografie, waarbij dient te worden opgemerkt dat deze niet 100% sensitief is en dat deze dus bijvoorbeeld na enkele dagen kan worden herhaald om de betrouwbaarheid te vergroten. Van een renale nierinsufficiëntie mag pas worden gesproken indien de pre- en postrenale vorm zijn uitgesloten. Bij IC-patiënten is de meest voorkomende oorzaak van een renale nierinsufficiëntie een Acute Tubulus Necrose (ATN). ATN kent twee vormen, een ischemische en een toxische vorm. De ischemische vorm wordt veroorzaakt door intrarenale vasoconstrictie, waarbij er voornamelijk ischemie van het niermerg ontstaat. Hierdoor raken de metabool actieve tubuli beschadigd. De meest voorkomende oorzaken van ATN zijn sepsis, hypotensie tijdens of na chirurgische ingrepen en contrastnefropathie. Bij sommige patiënten is ATN te voorkomen door zorgvuldig op de volumestatus te letten en voorzichtig te zijn met medicijnen die de autoregulatie van de nier beïnvloeden. De prognose is over het algemeen goed: bijna altijd treedt er een (gedeeltelijk) herstel op van de nierfunctie binnen 1 tot 3 weken. 86

Casus Een 32-jarige man was door de politie in het park gevonden en naar de Spoedeisende Hulp gebracht. Hij was liggend op een bankje aangetroffen, nadat hij de dag ervoor veel bier had gedronken en cocaïne had gesnoven. Zijn voorgeschiedenis vermeldde forse nicotine-, alcohol- en cocaïneabusus. Patiënt had behoudens pijn en tintelingen aan de beide benen geen klachten. Bij onderzoek werd een adequaat reagerende, hemodynamisch stabiele man gezien met een lichaamstemperatuur van 33 graden Celsius en een opvallend diepe Kussmaul-ademhaling. Bij inspectie werden verschillende wonden op zijn hoofd en linkerknie gezien. Over de longen werden beiderzijds voortgeleide rhonchi gehoord. Het rechterbeen was dik en livide verkleurd en er waren distaal met Dopplerregistratie geen pulsaties meetbaar, bij goede liespulsaties. Laboratoriumonderzoek (tabel 1) liet een ernstige hyperkaliëmie, verhoogde creatinine en leverenzymwaarden, een ernstige metabole acidose en een sterk verhoogd CK-gehalte zien. Tevens was er een evidente myoglobinurie. Een ECG liet piekende T-toppen zien. Een echo van het been liet een diep veneuze trombose van de vena poplitea rechts zien. Geconcludeerd werd dat er een compartimentsyndroom van het rechterbeen was op basis van langdurige compressie en immobilisatie. De onderkoelde patiënt had verder secundair een trombosebeen, rabdomyolyse met massaal celverval en een beginnende nierinsufficiëntie. Patiënt werd op de Intensive Care opgenomen, geïntubeerd en opgewarmd. Gezien de levensbedreigende hyperkaliëmie kreeg patiënt calcium en glucose i.v. en natriumpolystyreensulfonaat (Resonium-A®). De chirurg werd geconsulteerd. Deze verrichtte een 2-loges-fasciotomie en legde een loge van het bovenbeen open. Hierna was er herstel van de doorbloeding van het been. Ter preventie van verdere verslechtering van de nierfunctie werd gestart met hyperhydratie, geforceerde diurese met een furosemideperfusor en werd de urine kunstmatig gealkaliniseerd met natriumbicarbonaat. Desondanks liep de creatinineconcentratie verder op, ontstond er opnieuw een progressieve hyperkaliëmie en was er nauwelijks diurese. Besloten werd te starten met intermitterende hemodialyse. Het verdere IC-beloop werd gecompliceerd door een luchtweginfectie met meerdere microorganismen, een candida-sepsis en een wondinfectie. Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2

Tabel 1. Laboratoriumgegevens van patiënt op dag 1, 2, 10 en 28 na opname. Bepaling

dag 1

dag 2

hemoglobine (mmol/l)

11,4

8

leukocyten (x10ˆ9/l)

16,1

3,9

dag 10

dag 28

5,6

7,3

10,4

15,3

normaalwaarden 8,5-11,0 4,0-10,0

trombocyten (x10ˆ9/l)

203

100

61

365

150-400

natrium (mmol/l)

139

133

137

137

135-145

kalium (mmol/l)

8,4

fosfaat (mmol/l) geïoniseerd calcium (mmol/l)

7,3

5,1

4,7

3,5-5,0

3,27

2,86

2,22

0,85-1,45

0,73

0,84

chloride (mmol/l)

103

102

102

creatinine (µmol/l)

253

391

573

ureum (mmol/l) creatinekinase (U/l)

18,5 250960

ASAT (U/l) ALAT (U/l)

1081

LDH (U/l)

25

38,6

1,15-1,30 100-105 229 16,1

50-105 3,0-6,3

192500

1721

<200

2614

193

<40

673

91

<45

10581

1021

<450

p02 (mmHg)

89

75

109

80-100

pC02 (mmHg)

42

60

55

35-45

pH

7,06

HC03- (meq/l)

7,23

22

22

-20

-7

-4

29

197

153

306000

2410

BE CRP (mg/l) myoglobine (urine,U/l)

7,19

11

Daarnaast was er pleuravocht links aanwezig, waarvoor tijdelijk drainage nodig was. Tevens bleek de patiënt drager van een hepatitis C te zijn en was hij tijdens de gehele opname bij vlagen erg onrustig en opstandig. Uiteindelijk bleef patiënt respiratoir stabiel na detubatie en kon hij worden overgeplaatst naar de verpleegafdeling. Hier knapte patiënt geleidelijk verder op en werd hij gerevalideerd. Ten aanzien van het been werd ongeveer een maand na de fasciotomie een Thierschplastiek op de huiddefecten geplaatst. De nierfunctie verbeterde en uiteindelijk kon na 4 weken worden gestopt met hemodialyse. Patiënt kon anderhalve maand na opname ontslagen worden uit het ziekenhuis. Bij een poliklinische controle afspraak bleek de nierfunctie volledig te zijn hersteld. Acute nierinsufficiëntie kan worden gedefinieerd als een plotselinge en aanhoudende achteruitgang in de nierfunctie, resulterend in de ophoping van stikstofbevattende (ureum, creatinine) en niet-stikstofbevattende afvalproducten. Afhankelijk van de ernst en duur treden ook metabole verstoringen op zoals acidose, hyperkaliëmie, ontregeling van de volumeregulatie, en effecten op andere orgaansystemen. In de moderne westerse geneeskunde is acute nierinsufficiëntie bij opgenomen patiënten niet zeldzaam. Afhankelijk van de gebruikte definitie variëren de aantallen in de recente literatuur. Verwarrend hierbij is, dat de verschillende auteurs zeer verschillende definities hanteren. Deze variëren van een stijging van het serumcreatinine met 44 µmol/l, een stijging van het serumcreatinine met meer dan 50%, tot een daling van de nierfunctie die dialyse noodzakelijk maakt1. In Engeland werd in een onderzoek van de ziekenhuispopulatie een incidentie van dialyseafhankelijk nierfalen van 203 per miljoen patiënten per jaar gevonMedisch Journaal, jaargang 34, no. 2

7,38-7,42 21-28 0+/-2 <8 negatief

den, waarbij het in 72 patiënten per miljoen per jaar een zogenaamde ‘acute on chronic’ nierinsufficiëntie betrof. Dit zijn patiënten, bekend met een chronisch gestoorde nierfunctie, die tijdens de opname dialyseafhankelijk werden2. Op de IC is de incidentie van nierfalen aanzienlijk hoger. De opgaven wisselen tussen 5 en 20 procent van de opgenomen patiënten, uiteraard sterk afhankelijk van de samenstelling van de onderzochte ICpopulatie. Bij het merendeel van de patiënten met acuut nierfalen is tevens sprake van multipel orgaanfalen, waarbij de hoogste incidentie wordt gezien bij de patiënten met sepsis. In deze groep loopt de frequentie van acuut nierfalen op van 19% bij patiënten met matig ernstige sepsis, naar 23% bij ernstige sepsis en 51% bij septische shock met positieve bloedkweek3. Pathogenese, indeling acute nierinsufficiëntie in prerenaal, postrenaal, en renaal Bij de diagnostiek van patiënten met acuut nierfalen is de veel gebruikte indeling in prerenaal, renaal, en postrenaal zeer functioneel. Bij elke patiënt met acuut nierfalen, ook op de IC, dienen allereerst prerenale en postrenale vormen te worden uitgesloten, alvorens men concludeert dat er van een renale vorm van nierfalen sprake is. 1. Prerenale nierinsufficiëntie Met prerenale nierinsufficiëntie wordt die categorie patiënten bedoeld bij wie er een reversibele stijging van het serumcreatinine optreedt ten gevolge van een afname van de renale doorbloeding en de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Deze situatie doet zich voor tijdens een toestand van volumedepletie (bijvoorbeeld bij vochtverlies als gevolg van diarree, 87

braken, of verdamping bij wonden, of vochtverlies in de ‘derde ruimte’ zoals optreedt bij pancreatitis of sepsis), of daling van het hart minuut volume door andere oorzaken (hartfalen, extreme vasodilatatie bijvoorbeeld bij leverfalen). De snelle reversibiliteit is het kenmerk van prerenale nierinsufficiëntie, met herstel van de GFR naar de voorheen bestaande waarde zodra de nierdoorbloeding weer op peil wordt gebracht. Bij prerenale nierinsufficiëntie is er geen structurele schade toegebracht aan de nier door de episode van verminderde doorbloeding. Als uiting van de intacte functie produceert de nier in deze situatie een geconcentreerde urine, waarbij hij maximaal natrium tracht te retineren om het circulerend volume te herstellen. Dit ziet men terug bij meting van de natriumconcentratie in de urine, die in deze situatie laag is (minder dan 20 mmol/l). Een nog exacter parameter hiervoor is de fractionele natrium excretie (FENa). Dit is de verhouding tussen uitgescheiden Na en de hoeveelheid glomerulair gefiltreerd Na en kan worden berekend met de formule: [Na]urine x[kreatinine]serum x100% [Na]serum x[kreatinine]urine Bij prerenale nierinsufficiëntie is de FENa minder dan 1%. Bij acute tubulusnecrose (ATN) is de FENa >2%; bij waarden van de FENa tussen 1 en 2% kan er zowel sprake zijn van prerenale nierinsufficiëntie als ATN. Indien de toestand van onvoldoende nierdoorbloeding ernstig is, of langer duurt, zal de prerenale nierinsufficiëntie overgaan in acute tubulus necrose (ATN). Bij deze renale vorm van nierinsufficiëntie, waarbij wel structurele schade aan de nier wordt toegebracht, wordt hieronder uitgebreider beschreven. Bij ATN is de nier niet langer in staat geconcentreerde urine met een laag Na gehalte te produceren en worden hogere waarden voor de FENa gevonden. Als alternatief voor de FENa wordt tegenwoordig ook wel de fractionele excretie van ureum (FE ureum) gebruikt, die op vergelijkbare wijze kan worden berekend4. Vooral bij patiënten die diuretica hebben gebruikt (inclusief mannitol) of die glucosurie hebben, is de fractionele excretie van ureum een betere parameter voor het onderscheid tussen prerenale nierinsufficiëntie en ATN. Bij prerenale nierinsufficiëntie is de FE ureum <35%. 2. Postrenale nierinsufficiëntie Postrenale nierinsufficiëntie wordt veroorzaakt door een bemoeilijkte afvloed van de urine uit de nieren. Vaak wordt hierbij de denkfout gemaakt dat een normale of zelfs hoge urineproductie deze vorm uitsluit. Zolang echter de obstructie van de urinewegen niet volledig is, kan bij postrenale nierinsufficiëntie een normale urineflow gehandhaafd blijven, echter ten koste van een te hoge druk proximaal van de vernauwing. Deze verhoogde druk wordt retrograad doorgegeven aan het pyelum, de verzamelbuizen en de individuele nefronen, en deze belemmert de normale functie. In de praktijk moeten we vooral aan postrenale nierinsufficiëntie denken bij oudere mannen met prostaatlijden, patiënten die slechts één functionerende nier hebben en patiënten met een maligniteit in buik en bekken. Bij elke patiënt met een acute nier88

insufficiëntie dient een echografie van de nieren en urinewegen te worden gedaan ter uitsluiting van postrenale obstructie. Hierbij moet men bedenken dat snelle opheffing van de belemmering van de urineafvloed van groot belang is voor het herstel van nierfunctie. Voorts is het belangrijk zich te realiseren dat echografie, met alle voordelen van snelle beschikbaarheid en veiligheid, niet 100% sensitief is voor de opsporing van postrenale nierinsufficiëntie. In voorkomende gevallen kan het nuttig zijn de echografie na enkele dagen te herhalen en bij gerede verdenking zelfs een ingreep gericht op een eventuele obstructie te verrichten (ureterkatheter, percutane nefrostomie). Na het opheffen van een belemmering van de urineafvloed dient men bedacht te zijn op de soms optredende postobstructieve diurese, die het gevolg is van falende tubulusfunctie en afgenomen vermogen tot concentratie. Hierbij kan soms een groot obligaat urine volume (tot 20 l per dag), met verlies van elektrolyten worden gevonden. Bij dergelijke patiënten is het van belang deze verliezen te compenseren. Door de na een postrenale nierinsufficiëntie vaak nog langdurig gestoorde tubulusfunctie treden soms ook een metabole acidose en hyperkaliëmie op, die eveneens correctie behoeven. 3. Renale nierinsufficiëntie Indien prerenale en postrenale nierinsufficiëntie zijn uitgesloten, is er waarschijnlijk sprake van een (intrinsieke) renale vorm. Vaak zijn hiervoor ook positieve argumenten aanwezig, bijvoorbeeld in de vorm van urineafwijkingen (glomerulonefritis etc.), of de klinische setting (bijvoorbeeld patiënt met tekenen van een systemische vasculitis, rabdomyolyse, gebruik van vergiften etc.). De renale vorm van nierinsufficiëntie kan worden onderverdeeld in de volgende groepen van oorzaken5: 1. Vasculair: bijvoorbeeld vasculitis en maligne hypertensie. 2. Acute glomerulonefritis (GN): bijvoorbeeld postinfectieuze GN, antiglomerulaire basaalmembraan GN of GN in het kader van een systemische vasculitis zoals de ziekte van Wegener. 3. Acute interstitiële nefritis: vaak een uiting van geneesmiddelallergie (bijvoorbeeld penicillines), infecties of auto-immuunziekten. 4. Acute tubulus necrose (ATN): onder te verdelen in ischemische en toxische vormen. Bij de toxische vormen maakt men onderscheid tussen exogene toxinen (aminoglycosiden, röntgencontrast, cisplatina etc.) en endogene toxinen (myoglobinurie, hemoglobinurie, myeloom eiwitten, uraat kristallen etc.). De oorzaak van nierfalen binnen de categorie van ATN is sterk afhankelijk van de populatie die wordt onderzocht. In vele tropische landen zijn tropische ziekten (o.a. malaria) en slangenbeten frequent de oorzaak. In streken waar aardbevingen veel voorkomen zijn crushverwondingen, met de resulterende rhabdomyolyse vaak verantwoordelijk. Op de westerse IC is vooral sepsis de oorzaak van ATN en kan 35-50% van de gevallen hieraan worden toegeschreven6,7. ATN na chirurgische ingrepen is de tweede oorzaak van ATN en is verantwoordelijk voor 20-25% van de gevallen. De in frequentie derde oorMedisch Journaal, jaargang 34, no. 2

zaak van ATN is contrastnefropathie, na toediening van intravasaal röntgencontrast. Op de westerse IC zijn vervolgens de toegepaste nefrotoxische geneesmiddelen uiteraard van groot belang. Pathogenese Acute Tubulus Necrose Twee componenten zijn verantwoordelijk voor de snelle daling van de GFR: een vasculaire component en een tubulaire component. Bij de vasculaire component is er intrarenale vasoconstrictie met een daling van de filtratiedruk. In de beschadigde tubuli treedt vervolgens activatie van de tubuloglomerulaire feedback op met verdere vasoconstrictie als gevolg. Bij de tubulaire component is er obstructie van de tubulus lumina door débris, back leak van tubulaire vloeistof en interstitiële ontsteking. In het geval van de patiënt van de casus was er vermoedelijk een toxische ATN door myoglobine. In zo’n geval vindt er obstructie van de tubuli plaats door myoglobine-eiwitten. Daarnaast ontstaat er door sekwestratie van vocht in het beschadigde spierweefsel ondervulling, hetgeen leidt tot de ischemische schade van de nier. Gezien het veel frequenter voorkomen van ATN bij sepsis en bij ischemie zullen de pathogenetische mechanismen hiervan hierna wat meer in detail worden besproken; voor een zeer gedetailleerde beschrijving van het mechanisme van toxische ATN verwijzen wij naar een recent overzichtsartikel8. Bij ATN ten gevolge van sepsis treedt een gegeneraliseerde arteriële vasodilatatie op met een daling van de perifere weerstand, resulterend in arteriële ondervulling. Compensatoire activatie van de sympathicus, het renine-angiotensine-aldosteron systeem en nietosmotische release van vasopressine pogen de arteriële circulatie op peil te houden, maar deze hemodynamische aanpassingen kunnen leiden tot acuut nierfalen3. In tegenstelling tot de vasodilatatie elders, treedt in de nieren vasoconstrictie op, die tenminste deels kan worden verklaard door release van de sterke vasoconstrictor endotheline (onder invloed van TNFα). Daarbij leidt sepsis, onder andere door endotoxinemie en activatie van de diverse mediatoren-cascades, tot schade aan het endotheel en tot microvasculaire occlusie door kleine thrombi. De door sepsis veroorzaakte endotheelschade in de nier verhindert de normale productie van stikstofoxide, dat de sterke vasoconstrictieve effecten van noradrenaline, endotheline, en angiotensine II kan antagoneren. Het resultaat van constrictie en occlusie van de renale microcirculatie is ischemie van het nefron; de pathogenese van ATN verloopt verder als bij de ischemische vorm van ATN. Bij de ischemische vorm van ATN dient men zich te realiseren dat de nieren onder normale omstandigheden 25% van het hart-minuut-volume ontvangen. Deze renale bloedflow wordt echter niet gelijkmatig over de nier verdeeld. De nierschors ontvangt normaliter het grootste deel. Naar het niermerg toe neemt de bloeddoorstroming progressief af, met als gevolg dat de metabool zeer actieve delen van het nefron (S3 segment van de proximale tubulus en het dikke ascenderende deel van de lis van Henle) reeds in normale omstandigheden een marginale zuurstof toevoer hebben. Bij patiënten met ATN is de nierdoorbloeding met 30-50% afgenomen, waarbij vooral de buiMedisch Journaal, jaargang 34, no. 2

tenste laag van het niermerg een selectieve reductie ondergaat. Bij de afname van de nierdoorbloeding spelen diverse vasoconstrictieve factoren een rol: angiotensine II, thromboxaan A2, prostaglandine H2, leukotrieen C4 en D4, endotheline en een verhoogde sympathicus activiteit. De renale ischemie leidt tot structurele schade aan endotheel en vasculaire gladde spiercellen en tot toegenomen adhesie van leukocyten aan het endotheel met vasculaire obstructie, leukocyten activatie en ontsteking als gevolg. Op tubulair niveau ontstaat hypoxie van de epitheelcellen (vooral in de gevoelige proximale tubulus en in het dikke ascenderende been van de lis van Henle). De ischemische tubulusepitheelcel verliest zijn gebruikelijke polariteit, waarbij door afbraak van het cytoskelet het Na-K-ATPase wordt verplaatst, vanuit zijn normale basolaterale positie in de cel naar een apicale lokalisatie aan de kant van het tubuluslumen. Hiermee wordt Na ongewenst terug gepompt naar het tubulaire lumen, in plaats van naar het renale interstitium, hetgeen resulteert in een belangrijke functiestoornis van de tubulus. Bij voortgaande ischemie treedt apoptose of necrose op van de tubulus epitheelcellen, met loslating van nog levende en dode cellen van de basale membraan. Deze losgelaten cellen klonteren in het tubuluslumen samen en leiden tot obstructie van de tubuli door débris en daardoor tot functie-uitval van het betreffende nefron. Meer nefronen draineren op dezelfde verzamelbuis. Daardoor kan obstructie van één verzamelbuis door celklontjes leiden tot functionele uitval van een aantal nefronen, zelfs van nefronen met nog intact tubulusepitheel. Tot slot veroorzaakt het verlies van de tubulusepitheelbekleding de mogelijkheid voor de tubulaire urine om via ‘back leak’ weer terug te keren in het renale interstitium, hetgeen de uitscheidingsfunctie uiteraard verder belemmert. Preventie en behandeling van ATN Bij sommige patiënten is het mogelijk ATN te voorkomen door zorgvuldig te letten op de volumestatus en het hart-minuut-volume en nefrotoxische geneesmiddelen te vermijden. Deze maatregelen zijn des te belangrijker bij patiënten bij wie de nierdoorbloeding mogelijk reeds is beperkt door hoge leeftijd, hartfalen, reeds bestaande nierinsufficiëntie, leverfalen, nierarteriestenose of diabetes mellitus. Geneesmiddelen die de autoregulatie van de nierdoorbloeding verstoren, zoals NSAID’s, ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers moeten met grote voorzichtigheid worden toegepast. Indien mogelijk moeten nefrotoxische geneesmiddelen zoals aminoglycosiden worden vermeden of in elk geval zeer zorgvuldig worden gedoseerd op geleide van plasmaspiegel bepalingen. Bij het gebruik van intravasale contrastmiddelen kan toepassing van n-acetylcysteine nierschade waarschijnlijk beperken, mits tevens aandacht wordt besteed aan adequate hydratie van de patiënt9,10. Bij sommige proefdiermodellen van ATN is een gunstig effect beschreven van onder andere mannitol, furosemide, dopamine en calciumantagonisten. Kenmerkend bij al deze modellen is echter dat het geneesmiddel tijdens of zeer kort na de ischemie wordt toegediend. Dit is waarschijnlijk de verklaring dat geen van deze middelen bij patiënten effectief is gebleken, omdat de in89

terventie hier meestal pas in een latere fase mogelijk is. Hoewel hier veel discussie over is, lijkt toediening (binnen 24 uur na het ischemisch insult) van furosemide of mannitol bij oligurische patiënten zinvol te zijn, omdat een oligurische nierinsufficiëntie kan worden omgezet in een non-oligurische. Dit maakt de behandeling soms wat eenvoudiger met betrekking tot de volumeregulatie, doch het heeft geen effect op de ernst of de duur van het nierfalen. Herstel van ATN, prognose Indien het onderliggende probleem, dat tot ATN bij de patiënt leidde, kan worden behandeld (herstel van nierdoorbloeding, vermijden van verdere ischemie, wegnemen van toxische invloeden), is er in het algemeen een goede kans op (gedeeltelijk) herstel van de nierfunctie, door het grote regenererend vermogen van het tubulusepitheel. Reeds binnen enkele dagen treedt deling op van de resterende epitheelcellen, die zo de opengevallen plaatsen weer kunnen opvullen. De laatste jaren zijn ook aanwijzingen gevonden voor herstel via uit het beenmerg afkomstige stamcellen, die de verloren tubulusepitheelcellen kunnen vervangen11,12. In het algemeen is de duur van de nierinsufficiëntie bij ATN tussen 1 en 3 weken, indien zich geen herhaalde schadelijke factoren voordoen. In uitzonderingsgevallen kan het herstel van de nierfunctie echter langer op zich laten wachten. Door de ernst van de onderliggende aandoeningen is de sterfte van patiënten met ATN echter hoog gebleven, ondanks alle vooruitgang in de ondersteunende behandeling met IC zorg en dialyse. Bij nierinsufficiëntie die ernstig genoeg is om dialyse noodzakelijk te maken ligt de hospitaalsterfte nog boven 50% 2. Bij de ernstig zieke categorie van patiënten met multipel orgaanfalen is de mortaliteit nog hoger13.

90

Literatuur 1. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. N Engl J Med 1996; 334: 1448-1460. 2. Metcalfe W, Simpson M, Khan IH et al. Acute renal failure requiring renal replacement therapy: incidence and outcome. QJM 2002; 95: 579-583. 3. Schrier RW, Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004; 351:159-169. 4. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure. Kidney Int 2002; 62: 2223-2229. 5. Lameire NH, Van Biesen W, Vanholder RC. Acute renal failure. Lancet 2005; 365: 417-430. 6. Hoste EA, Lameire NH, Vanholder RC, Benoit DD, Decruyenaere JM, Colardyn FA. Acute renal failure in patients with sepsis in a surgical ICU: predictive factors, incidence, comorbidity, and outcome. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1022-1030. 7. Cole L, Bellomo R, Silvester W, Reeves JH. A prospective study of the epidemiology, mamagement, and outcome of severe acute renal failure in a ‘closed’ ICU system. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 191-196. 8. Kaushal GP, Portilla D, et al. Cellular mechanisms of nephrotoxicity. In: de Broe ME, Porter GA, et al, eds. Clinical nephrotoxins, 2nd edition. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers 2003: 65-76. 9. Guru V, Fremes SE. The role of N-acetylcysteine in preventing radiographic contrast-induced nephropathy. Clin Nephrol. 2004; 62: 77-83. 10. Lin J, Bonventre JV. Prevention of radiocontrast nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2005; 14: 105-110. 11. Rookmaaker MB, Verhaar MC, van Zonneveld AJ, Rabelink TJ. Progenitor cells in the kidney: biology and therapeutic perspectives. Kidney Int 2004; 66: 518-522. 12. Kale S, Karihaloo A, et al. Bone marrow stem cells contribute to repair of the ischemically injured renal tubule. J Clin Invest 2003; 112: 42-49. 13. Guerin C, Girard R, Selli JM, Ayzac L. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units: results from a multicenter prospective epidemiological survey. Intensive Care Med 2002; 28: 1411-1418.

Medisch Journaal, jaargang 34, no. 2