PERIFEER ARTERIEEL VAATLIJDEN Patiënt met mogelijk perifeer arterieel vaatlijden
Huisarts - anamnese, lichamelijk onderzoek, EAI - inventarisatie cardiovasculaire risicofactoren /behandeling - stadium 2: looptraining 3-6 maand onder begeleiding van gespecialiseerd fysiotherapeut
- onvoldoende effect looptraining - stadium 3-4 - systolische enkeldruk < 50 mm Hg
Vaatchirurg - diagnose atherosclerose en uitbreiding, - chirurgische behandeling
Hart- vaat verpleegkundige screening of inventarisatie cardiovasculaire risicofactoren is verricht
ja
Huisarts: verdere behandeling
nee
Hart- vaatverpleegkundige doet risico inventarisatie
< 55 jaar niet-atherosclerotisch vaatlijden (b.v.vasculitis) discrepantie risicoprofiel-vaatlijden
Huisarts : medische interventie en leefstijladviezen
Polikliniek voor preventie van hart- en vaatziekten
Achtergrondinformatie Doel van de werkafspraak: behandeling/begeleiding van patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (PAV) in de eerstelijn door de huisarts. Slechts voor een kleine groep is behandeling door een specialist nodig. Een milde PAV met loopklachten en een EAI van b.v. 0,8 kan prima in de eerstelijn worden behandeld. De werkafspraak sluit aan bij de MCC werkafspraken “Cardiovasculair risicomanagement” en “Hypertensiepoli MCL”. Geraadpleegd is de NHG-Standaard “Perifeer arterieel vaatlijden”, 2003 en de herziening 2014. In de NHG-Standaard wordt de term “chronisch obstructief vaatlijden (claudicatio intermittens en kritische ischemie) ” gebruikt. In deze werkafspraak blijft perifeer arterieel vaatlijden gehandhaafd. Perifeer arterieel vaatlijden van de benen is atherosclerose distaal van de aortabifurcatie en kan voorkomen met en/of zonder typische symptomen. PAV is een manifestatie van gegeneraliseerde atherosclerose. Daarom hebben zowel patiënten met als zonder klachten een verhoogd risico op een coronaire hartziekte of cerebrovasculaire aandoeningen. Voorkomen Prevalentie van asymptomatisch PAV, gemeten met de enkel-armindex, varieert van 8% van de 55 jarigen tot 56% van mensen ouder dan 85. In de huisartsenpraktijk is de prevalentie van PAV mét symptomen 2-7 per 1000 patiënten. Het komt bij mannen en vrouwen evenveel voor maar mannen ontwikkelen eerder claudicatio klachten. Eén op de drie personen met een verlaagde EAI heeft geen klachten. Risicofactoren voor het ontstaan van PAV zijn: roken, familiaire belasting voor hart- en vaatziekten, mannelijk geslacht, diabetes mellitus, hypertensie, hypercholesterolemie. Diagnose: wordt gesteld aan de hand van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het meten van de enkel-armindex.
PAV wordt ingedeeld in stadia uitgaande van EAI < 0,9: stadium 1 : geen typische klachten stadium 2 : met typische claudicatio klachten: stadium 2a: loopafstand >100 m stadium 2b: loopafstand <100 m stadium 3 : ischemische klachten aan voet of been in rust en trofische stoornissen stadium 4 : ulcera of dreigende necrose of gangreen aan de voet
Bij patiënten met PAV komt een aneurysma van de aorta abdominalis twee maal zo vaak voor. Behandeling: bestaat globaal uit het optimaliseren van de cardiovasculaire risicofactoren en anderzijds uit revascularisatie door looptraining of invasieve interventie door de vaatchirurg. Concreet komt het neer op: - stoppen met roken - inventarisatie en optimalisatie van cardiovasculaire risicofactoren - starten met trombocytenaggregatie-remmers - bij stadium 2 looptraining 3-6 maanden, bij voorkeur onder begeleiding van een daartoe gespecialiseerde fysiotherapeut (verbetering met 90–190% van de loopafstand is mogelijk). Verwijzing naar de vaatchirurg: - Bij verdenking op acute ischemie is spoedverwijzing naar de vaatchirurg geïndiceerd - stadium 2 bij onvoldoende effect van looptraining of invaliderende claudicatio - stadium 3 en 4 - systolische enkeldruk < 50 mm Hg. Bij verwijzing kan de huisarts aangeven of optimalisatie van de cardiovasculaire risicofactoren is gestart, dan wel of hiermee een start kan worden gemaakt.
Gang van zaken na interventie door de vaatchirurg Als de vaatchirurg de diagnose PAV en de uitbreiding daarvan heeft vastgesteld c.q. chirurgische behandeling heeft ingezet, dient de patiënt verder in het kader van cardiovasculair risicomanagement e te worden behandeld, bij voorkeur in de 1 lijn.
De gespecialiseerd hart- vaatverpleegkundige (van de polikliniek voor preventie van hart- en vaatziekten) screent of inventarisatie van cardiovasculaire risicofactoren is verricht en behandeling/begeleiding is gestart
Als inventarisatie nog niet is verricht, dan inventariseert de hart- vaatverpleegkundige de cardiovasculaire risicofactoren
Daarna worden de patiënten verwezen volgens afspraak naar de 1 lijn voor medische interventies en leefstijl-adviezen. De hart- vaatverpleegkundige bereidt de patiënt voor op een vervolg door de huisarts
Patiënten worden doorverwezen naar de polikliniek voor preventie van hart- en vaatziekten bij: - een leeftijd <55 jaar - verdenking op niet-atherosclerotisch vaatlijden (b.v. vasculitiden) - bij een discrepantie tussen het opgemaakte cardiovasculair risicoprofiel en de mate van het arteriële vaatlijden.
e
Voor het overige blijven de bestaande landelijke en regionale indicaties bestaan voor verwijzing naar e de 2 lijn voor: hypercholesterolemie (cholesterol >8 mmol/l of totaal cholesterol/HDL >8) familiaire cholesterolemie hypertriglyceridemie (triglyceride >5mmol/l) verdenking secundaire hypertensie diabetes mellitus type 1 en diabetes mellitus type 2 bij mensen <18 jaar Samenstelling van de werkgroep: dhr. J. Begeman, huisarts; dhr. A.K. Jahrome, vaatchirurg; mw. dr. F.L. Ubels, internistvasculair geneeskundige; mw G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC Leeuwarden november 2010 herziening juni 2014
SCHEMA PERIFERE AANGEZICHTSVERLAMMING IN DE 1E LIJN (uit concept-CBO richtlijn)
Aangezichtsverlamming
ja Patiënt < 15 jaar
Kinderarts
nee ja
Alleen onderste aangezichtsmusculatuur (centrale aangezichtsverlamming)
Neuroloog
nee KNO alarmsignalen - geleidelijk ontstaan, langzaam progressief - hevige (peri)auriculaire pijn - trauma - gehoorverlies, evenwichtsstoornissen, tinnitus, vertigo - otorrhoe en/of aanwijzing voor otitis - vesiculae in en rond het oor of mond
ja
KNO-arts
nee Neurologische alarmsignalen - erythema migrans, radiculopathie, artritis en koorts - hoofdpijn, nekstijfheid - multipele hersenzenuwuitval - spraak- en/of slikstoornissen - parese en/of coördinatiestoornissen van arm/been
ja
Neuroloog
nee
Idiopathische Perifere Aangezichtsverlamming
Behandeling - House-Brackmann 1-2-3: geen - House-Brackman ≥ 4:(oog sluit niet): corticosteroïden en valaciclovir - Onvoldoende sluiting oog (H-B>2): lubricantia / horlogeglasverband - controle
Rood oog
ja
Oogarts
nee Voorlichting, alarmsignalen bespreken, evt. lubricantia voorschrijven voor oog, controle na 2 dagen e
Bij geen/onvoldoende effect van behandeling in de 1 lijn na 2-4 weken: verwijzing naar KNOarts of neuroloog
WERKAFSPRAAK IDIOPATHISCHE PERIFERE AANGEZICHTSVERLAMMING
BIJ KINDEREN Dit deel van de werkafspraak gaat over Idiopatische perifere aangezichtsverlamming bij kinderen ouder dan 1 maand en jonger dan 15 jaar. Kinderen met (een verdenking op) idiopathische perifere aangezichtsverlamming dienen altijd verwezen te worden naar de kinderarts. Epidemiologie Incidentie bij kinderen < 15 jaar: 2,4 per 100.000 per jaar (beduidend lager dan bij volwassenen). Een geïsoleerde perifere facialis parese als gevolg van Lyme Borreliose komt vrijwel uitsluitend bij kinderen voor (frequentie rond 30 %). Beloop Van de kinderen met een perifere aangezichtsverlamming herstelt 90% spontaan volledig. Ongeveer 80% van de kinderen toont beginnend herstel binnen 2 weken na start van de parese. In ongeveer 6% treedt een recidief op. Classificatie volgens House-Brackmann Om de ernst van de perifere aangezichtsverlamming te bepalen wordt gebruik gemaakt van de House-Brackmann schaal. Bij jonge kinderen is het beoordelen van uitval van de aangezichtsmusculatuur soms moeilijk. Een belangrijke differentiatie is de onmogelijkheid om het oog te sluiten (evt. dreigreflex). Dit past bij een classificatie IV of hoger en heeft behandelconsequenties.
Anamnese en Lichamelijk onderzoek zie IPAV volwassenen. De anamnese is erop gericht zoveel mogelijk andere oorzaken uit te sluiten. Denk hierbij aan ziekte van Lyme, otitits, mastoïditis, cholesteatoom, virale infecties (VZV, herpes zoster, EBV, CMV) en zeldzame oorzaken zoals maligniteit en Melkersson-Rosenthal syndroom. Vragen naar verschijnselen die passen bij ziekte van Lyme (erythema migrans, radiculopathie, artritis, koorts).
Aanvullend onderzoek door de kinderarts -
Volledig bloedbeeld en differentiatie en CRP Serologie (antistof bepaling in bloed) op Lyme, EBV, CMV en HSV Onderzoek van liquor (inclusief aantal leucocyten en differentiatie, Borrelia antistoffen en intrathecale antistofsynthese) wanneer er sprake is van een recente tekenbeet, erythema migrans, dubbelzijdige perifere aangezichtsverlamming, hoofd/nekpijn, meningeale prikkeling, radiculopathie/arthritis en/of bij aanwezigheid van antistoffen in het bloed.
Behandeling Zie behandeling volwassenen. Bij kinderen aangepaste dosering Prednisolon 1 mg/kg met maximum van 60 mg per dag, gedurende 7 dagen. Daarna afbouwen met 10 mg per dag. Valaciclovir 60 mg/kg/dag in 2 doses (max. 3000 mg/dg) gedurende 7 dagen).
34-5
