NEKLIDNÉ A NESOUSTØEDÌNÉ DÍTÌ ve škole a v rodinì

��

��

��

��

��

PaedDr. et Mgr. Hana Žáèková, PaedDr. Drahomíra Jucovièová

NEKLIDNÉ A NESOUSTØEDÌNÉ DÍTÌ ve škole a v rodinì Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 220 386 401, fax: +420 220 386 400 www.grada.cz jako svou 3883. publikaci Odpovìdná redaktorka Jana Jindrová Sazba a zlom Radek Vokál Návrh a realizace obálky Antonín Plicka Autoøi obrazové pøílohy Ivana Rùžièková, ing. Daniel Sekyra Poèet stran 240 Vydání 1., 2010 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod © Grada Publishing, a.s., 2010 Obrázek na obálce © fotobanka Allphoto ISBN 978-80-247-2697-7 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6947-9 (elektronická verze ve formátu ) © Grada Publishing, a.s. 2011

5.ledna.2010, Radek Vokál, 4.tisk - OSVIT

OBSAH

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1. Terminologie – døívìjší a souèasná . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2. Etiologie – pøíèiny vzniku ADHD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3. Diagnostická kritéria ADHD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3.1 Diagnostický postup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3.2 Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4. Popis základních projevù ADHD . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Základní projevy ADHD v jednotlivých vývojových stadiích dítìte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Porucha pozornosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Hyperaktivita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Impulzivita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Percepènì motorické poruchy . . . . . . . . . . . . . . 4.5.1 Poruchy motoriky a senzomotorické koordinace . 4.5.2 Poruchy percepèních a kognitivních funkcí . . . 4.6 Poruchy pamìti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7 Poruchy myšlení a øeèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8 Emoèní poruchy a poruchy chování . . . . . . . . . . . 4.9 Shrnutí základních projevù ADHD u dìtí školního vìku 4.10 Vliv ADHD na prožívání a chování dìtí . . . . . . . . .

. . . . . . 22 . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

23 27 30 33 35 35 36 38 40 43 50 53

5. Možnosti ovlivòování projevù ADHD pomocí výchovného vedení . 5.1 Obecné zásady výchovného vedení . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Nesprávné výchovné postupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Možnosti ovlivòování poruchy pozornosti . . . . . . . . . . . . . 5.4 Možnosti ovlivòování hyperaktivity . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Možnosti ovlivòování impulzivity . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Možnosti ovlivòování poruch motoriky a motorické koordinace . 5.7 Možnosti ovlivòování poruch pamìti, zejména pamìti krátkodobé 5.8 Možnosti ovlivòování percepèních poruch . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

55 55 62 65 69 74 75 77 82

5.9

Možnosti ovlivòování poruch myšlení a øeèi vèetnì komunikace . . 92 5.9.1 Komunikace dìtí s ADHD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 5.9.2 Komunikace pedagogù s rodièi dìtí s ADHD . . . . . . . . 98 5.10 Možnosti ovlivòování emoèních poruch a poruch chování . . . . . 103 5.10.1 Øešení výchovných problémù . . . . . . . . . . . . . . . . 109 5.10.2 Jak øešit výchovné problémy – shrnutí . . . . . . . . . . . 130 6. Ovlivnìní projevù ADHD pomocí relaxaèních technik . 6.1 Pùsobení relaxaèních technik . . . . . . . . . . . . . 6.2 Specifika použití relaxaèních technik u dìtí s ADHD 6.3 Obecné zásady pro nácvik relaxaèních technik . . . . 6.4 Kdy a kde cvièíme relaxaèní techniky . . . . . . . . 6.5 Vlastní relaxaèní techniky . . . . . . . . . . . . . . 6.5.1 Rùzné typy poloh pro relaxaèní cvièení . . . . 6.5.2 Relaxaèní cvièení . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.3 Dechová cvièení . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.4 Jógová cvièení . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.5 Hudební relaxace . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

132 136 137 139 143 145 145 154 164 171 176

7. Ovlivòování projevù ADHD pomocí farmakoterapie a kognitivnì behaviorální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 7.1 Farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 7.2 Kognitivnì behaviorální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 8. Postavení dítìte s ADHD ve škole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 8.1 Právní pøedpisy MŠMT ÈR upravující pøístup k žákùm se specifickými poruchami uèení a chování . . . . . . . . . . . . 190 9. Období dospívání hyperaktivních dìtí . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 9.1 Volba dalšího vzdìlávání a povolání u hyperaktivních dìtí – kariérové poradenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 10. Období dospìlosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 11. Klady a zápory hyperaktivity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 12. Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Pøíloha 1 – Bezradník . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pøíloha 2 – Ukázka pravidel . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pøíloha 3 – Orientaèní dotazník pro uèitele k ADHD . . . . . Pøíloha 4 – Dotazník pro uèitele ke kariérovému poradenství Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seznam použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

229 231 232 233 235 238

Úvod

/

7

ÚVOD

Neklidné a nesoustøedìné dìti zde zøejmì vždy byly a rozhodnì i budou. Na jejich výskyt upozoròují v èeském jazyce bìžnì užívané termíny pro velmi živé dìti, jako napøíklad „živé støíbro“ nebo „dìti z hadích ocáskù“. Ostatnì v odborné literatuøe je vždy zmiòována studie Antonína Heverocha z roku 1904 s názvem Dítì neposeda, rovnìž Swierkoszová (2006) uvádí pøíbìh Tyránek publikovaný J. Arbesem v Pedagogických rozhledech dokonce již v roce 1890 a tamtéž byl v roce 1910 otisknutý èlánek F. Strnada s názvem Výstøední žák. Obsah obou èlánkù je popisem typicky hyperaktivního dítìte, v prvém pøípadì i s výhledem do dospìlosti, ve druhém jsou popsány metody práce, které byly efektivní pøi práci s tímto dítìtem – v podstatì odpovídají souèasným poznatkùm o výchovném vedení hyperaktivních dìtí. Významným pøínosem pak byla zejména publikace z roku 1961 s názvem Psychopatologické projevy pøi lehkých dìtských encefalopatiích (autoøi O. Kuèera, J. Jirásek, Z. Matìjèek, Z. Žlab, J. Dittrich a další), dále monografie Z. Tøesohlavé a kol. z roku 1974 shrnující všechny dosavadní poznatky obohacené vlastními zkušenostmi i zkušenostmi ze specializovaných tøíd pro žáky s lehkou mozkovou dysfunkcí, které byly v naší zemi zøizovány od sedmdesátých let minulého století. Èili hyperaktivní dìti zde vždy byly, jen byly oznaèovány rùznými termíny. Nejsou tedy pouze „produktem souèasné doby“, jak bývá nìkdy laicky podsouváno. Ve vnímání problematiky tìchto dìtí dochází s novými poznatky, které vìda pøináší, ke zmìnám: mìní se nejen terminologie, ale i názory na pøíèiny vzniku poruchy, na zmìny poruchy ve vývoji dítìte, rozšiøuje se výèet pøíznakù, které porucha vykazuje. Mìní se ale také pohled na možnosti terapie poruchy, kde dochází k posunu od individuální terapie – ať už lékové, èi nelékové – k terapii psychosociální, zamìøené nejen na dítì, ale i na prostøedí, ve kterém žije, zejména na prostøedí školy a rodiny. Jako optimální se také jeví multidisciplinární pøístup k øešení této problematiky, tj. spolupráce odborníkù, kteøí o dítì peèují (psychologù, speciálních pedagogù,

8

/

Neklidné a nesoustøedìné dítì ve škole a v rodinì

psychiatrù, neurologù èi dalších odborníkù), a rodièù, uèitelù a vychovatelù tìchto dìtí. Pro své chování, kdy èasto reagují velmi nestandardnì v bìžných situacích, bývají hyperaktivní dìti – a to zejména v období školního vìku – vnímány pedagogy a èasto i rodièi jako problémové. Tato publikace je proto zamìøena zejména na praktické návody a postupy, jak výchovnì vést hyperaktivní dìti a jak s nimi pracovat v rodinì i ve škole tak, aby jejich problematika byla co nejvíce eliminována nebo alespoò zmírnìna, aby pøestaly být tyto dìti vnímány jako „problém“. Postupy výchovného vedení tìchto dìtí jsou ovìøené v praxi, odpovídají èeským sociokulturním podmínkám i našim výchovným tradicím. Domníváme se totiž, že pøi souèasném trendu èasto nekritického a neadekvátního pøejímání rùzných teorií a pracovních metod ze zahranièí bývá opomíjen fakt, že nelze vše aplikovat na prostøedí, které má odlišné sociokulturní prostøedí a výchovné tradice. Nehledì na to, že nìkteré postupy – u nás již dávno známé a ovìøené – bývají èasto zbyteènì „objevovány“ znovu. Nemìli bychom také zapomínat na významný pøínos èeské pedagogiky a psychologie – v podstatì J. A. Komenským poèínaje a profesorem Zdeòkem Matìjèkem konèe. Tato publikace by mìla také pøispìt k tomu, aby hyperaktivní dìti pøestaly být vnímány jako problém, který je neøešitelný – vèasné a správné výchovné vedení hyperaktivního dítìte mùže nejen zmírnit problémy, které tyto dìti mají, ale nìkterým i pøedejít. Zejména tìm, které vedou k negativnímu prožívání tìchto dìtí a ke vzniku tzv. sekundární problematiky, která z primárních projevù poruchy nevyplývá, ale úzce s nimi souvisí – jedná se napø. o negativní prožívání sebe sama, což vede ke sníženému sebepojetí a následnì k vytváøení nových mechanizmù v chování dítìte, které sice vedou ke kompenzaci negativních pocitù, ale èasto opìt negativnì pùsobí na okolí. Vzniká tak „zaèarovaný kruh“, kdy dítì kvùli své problematice dlouhodobì prožívá neúspìch, což se snaží kompenzovat napø. poutáním pozornosti okolí, vìtšinou ale opìt neadekvátním a negativním zpùsobem. Správným výchovným vedením dítìte a jeho postupným smìøováním k sebepoznání a seberegulaci jeho chování mùžeme napomoci k pøerušení tohoto „zaèarovaného kruhu“ a otevøít dítìti cestu do života, která mùže být úspìšná. Cílem by mìlo být i poznání, že hyperaktivita nemá jen negativa, ale také svá pozitiva, kterých lze využít. A že i negativa lze ovlivnit a kompenzovat, aby bylo hyperaktivní dítì v životì spokojené a úspìšné.

Terminologie – døívìjší a souèasná

/

9

1. TERMINOLOGIE – DØÍVÌJŠÍ A SOUÈASNÁ

Terminologie užívaná k oznaèování hyperaktivních dìtí se mìnila podle pojetí jejich problematiky a získávání nových poznatkù o ní. První poznatky o hyperaktivních dìtech lze nejen u nás, ale i ve svìtì zachytit koncem první poloviny a v prùbìhu druhé poloviny dvacátého století (pøibližnì od roku 1830), o pøesnìjší ohranièení této problematiky se pokoušeli autoøi na poèátku dvacátého století. V roce 1930 byl poprvé použit pozdìji ve svìtì bìžnì užívaný termín minimální mozková dysfunkce (MBD), podle kterého byl i u nás používán termín malá mozková dysfunkce (MMD). Od padesátých let dvacátého století byl u nás používán termín lehká dìtská encefalopatie (LDE), v šedesátých letech se zaèal pomalu prosazovat termín lehká mozková dysfunkce (LMD) (Swierkoszová, 2006). Tento termín byl používán v podstatì déle než tøicet let, nová terminologie se u nás zaèala velmi pomalu prosazovat od druhé poloviny devadesátých let dvacátého století a víceménì se prosadila teprve po roce 2000. Za tuto dlouhou dobu se termín LMD stal bìžným nejen pro odbornou, ale i laickou veøejnost a v praxi bývá leckdy používán pro ozøejmìní a sjednocení termínù v soubìhu s novou terminologií dodnes. Výše uvedené termíny vycházely pøednì z etiologie syndromu, od devadesátých let se ve svìtì zaèala prosazovat terminologie zamìøená spíše na popis projevù syndromu. V souèasné dobì se pro hyperaktivní dìti používají nejèastìji dva termíny, které vycházejí z desáté revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10, ICD-10) Svìtové zdravotnické organizace a z pojetí Americké psychiatrické asociace (podle DSM-IV), oba se svým vznikem datují do devadesátých let (1992, 1994). V souladu s Mezinárodní klasifikací nemocí Svìtové zdravotnické organizace je užíván termín hyperkinetická porucha a její subtypy – porucha pozornosti a aktivity a hyperkinetická porucha chování. Hyperkinetická porucha chování je diagnostikována, pokud je porucha aktivity a pozornosti doplnìna i problematikou v chování dítìte – opozièním chováním a agresí, pøípadnì i jinými poruchami chování.

10

/


V èeské terminologii se používají i oznaèení typu hyperkinetický nebo hyperaktivní syndrom, hypokinetický nebo hypoaktivní syndrom. Èastìji se mùžeme setkat se zkratkou ADHD, která vychází z terminologie Americké psychiatrické asociace – jedná se o oznaèení pro syndrom deficitu pozornosti spojený s hyperaktivitou (ADHD) anebo syndrom deficitu pozornosti bez pøítomnosti hyperaktivity (ADD). V dalším textu budeme užívat termín ADHD, protože ADD lze chápat jako podøazený pojem. Tyto syndromy oznaèují dìti, které jsou nepozorné a nadmìrnì aktivní, impulzivní. Jedná se o pøíznaky trvající dlouhodobì, chronicky, které jsou zøetelné již od raných vývojových stadií a neodpovídají mentálnímu vìku dítìte. Výraznì vystupují zejména v situacích, které jsou nároèné na udržení pozornosti, kontroly pohybù a tlumení impulzù. Jsou tedy zjevné zejména v období vstupu dítìte do základní školy, která tyto situace navozuje. Podle Paclta (2007) se obì diagnostické kategorie do jisté míry pøekrývají, ale termín ADHD zahrnuje mírnìjší, parciální poruchy a nezahrnuje poruchy chování. ADHD lze diagnostikovat, pokud se u dítìte vyskytuje alespoò jedna porucha ze dvou (porucha pozornosti nebo hyperaktivita/impulzivita) a pokud se objevuje buï v domácím, nebo školním prostøedí. Termín hyperkinetický syndrom zachycuje podle nìj závažnìjší pøíznaky, vèetnì poruchy chování, a lze jej diagnostikovat, pokud se pøíznaky objevují jak v domácím, tak ve školním prostøedí. Podle Swierkoszové (2006) je termín ADHD popisnìjší, poskytuje širší pojetí syndromu a je pro depistáž a následnou terapii a reedukaci užiteènìjší. Navíc je bìžnì užívaný v odborné literatuøe psychologické a pedagogické jak ve svìtì, tak již i u nás. Zaèíná se také prosazovat mezi laickou veøejností. Termíny hyperkinetický syndrom a syndrom poruchy pozornosti s hyperaktivitou jsou termíny pocházející z lékaøské (psychiatrické) terminologie. V poradenské psychologické a pedagogické praxi zahrnujeme hyperaktivní dìti pod termín specifické poruchy chování (SPCH), který je u nás používán od osmdesátých let minulého století. Tento termín používá i aktuálnì platná školská legislativa, napø. zákon è. 561/2004 Sb., o pøedškolním, základním, støedním, vyšším odborném a jiném vzdìlávání (školský zákon), vyhláška MŠMT è. 73/2005 Sb., o vzdìlávání dìtí, žákù a studentù se speciálními vzdìlávacími potøebami a dìtí, žákù a studentù mimoøádnì nadaných. Termín specifické poruchy chování (v literatuøe lze též zaznamenat termín specifické vývojové poruchy chování) naznaèuje i odlišení problematiky tìchto dìtí od prostých poruch chování. Jejich specifikem je to, že se jedná o problematiku vrozenou, za kterou dìti nemohou a kterou svými vlastními silami ani zpoèátku nedokážou ovlivnit – na rozdíl od poruch chování, které nejèastìji vznikají vlivem sociokulturního prostøedí nebo v dùsledku

Terminologie – døívìjší a souèasná

/

snížených rozpoznávacích schopností u dìtí s mentální retardací èi jinými zdravotními oslabeními ap. Specifické poruchy chování, které se velmi èasto vyskytují v kombinaci se specifickými poruchami uèení, bývají z tohoto dùvodu zahrnuty do obsáhlejšího termínu specifické poruchy uèení a chování (SPUCH). Tyto dìti jsou pak vedeny jako žáci se speciálními vzdìlávacími potøebami a podle souèasných platných právních pøedpisù jim má být vìnována zvýšená péèe.

11

12

/


2. ETIOLOGIE – PØÍÈINY VZNIKU ADHD

Pøíèiny vzniku hyperaktivity u dìtí bývají nìkdy nejasné. Jako nejèastìjší pøíèina vzniku hyperaktivity bývá uvádìno drobné difúzní poškození mozku vznikající v období vývoje a zrání centrální nervové soustavy. Pøíèinou tohoto poškození je vìtšinou nedostatek kyslíku (hypoxie) nebo krvácení do mozku (které èasto vzniká jako dùsledek dlouhodobìjšího nedostatku kyslíku – v dùsledku toho dochází k poškození nebo až k odumírání mozkových bunìk). Tato poškození vznikají negativním pùsobením rùzných vlivù v období tìhotenství, v dobì porodu nebo v raném dìtství (Vágnerová, 1999; Èerná, 1999) – napø. nepøíznivý zdravotní stav matky v tìhotenství, komplikace v prùbìhu porodu, nedonošenost (výraznì nezralá mozková tkáò je znaènì zranitelná – je známá skuteènost, že náchylnìjší k rùzným druhùm poruch jsou chlapci) nebo i pøenošenost dítìte, infekèní a horeènatá onemocnìní po porodu, úrazy hlavy, déletrvající stavy bezvìdomí ap. V poslední dobì se ale uvádí velký podíl genetických faktorù jako pøíèina vzniku hyperaktivity. To potvrzují nejen výzkumy, ale i dlouhodobé poznatky z praxe, kdy bývá hyperaktivní nìkdo z rodièù èi prarodièù nebo i sourozencù (jak dìtí, tak i jejich rodièù èi prarodièù) – ukazuje se, že hyperaktivita se èastìji dìdí po mužské linii. Èastou pøíèinou vzniku hyperaktivity bývá i kombinace obou výše uvedených faktorù, kdy napøíklad otec dítìte je hyperaktivní a matka mìla rizikové tìhotenství spojené s obtížným, protrahovaným porodem. Jiní autoøi uvádìjí i další etiologické modely (Paclt, 2007): kognitivní, kdy dominují obtíže s útlumem èinnosti (dítì netrpí rychlými reakcemi, ale nedostatkem útlumu, pomalými útlumovými reakcemi), neurobiologický, který uvádí odchylky ve stavbì a èinnosti nìkterých mozkových struktur, biochemický, který odhaluje nedostatek nìkterých neurotransmiterù (pøenašeèù informace mezi mozkovými buòkami – neurony), tj. dopaminu, noradrenalinu a serotoninu, a koneènì již výše zmínìný model genetický.

Etiologie – pøíèiny vzniku ADHD

/

13

Pøestože pøíèiny vzniku hyperaktivity mohou být èasto nejasné a nepodaøí se nám je odhalit, z výše uvedeného je zøejmé, že se u dìtí jedná vždy o problematiku vrozenou (nebo èasnì získanou) a že se jedná o obtíže, které dítì samo z velké míry nemùže ovlivnit. Tyto projevy však lze vhodnì zvolenou terapií a výchovným pøístupem k dítìti postupnì ovlivnit tak, aby pro nì nebyly zatìžující.

14

/


3. DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA ADHD

ADHD lze diagnostikovat, pokud se jedná o déletrvající problematiku (pøíznaky by se mìly projevovat nejménì po dobu šesti mìsícù) a pokud je pøítomna alespoò jedna z dále uvedených poruch: porucha pozornosti, hyperaktivita s impulzivitou. Podle toho diagnostikujeme: n n n

!

ADHD s pøevahou poruchy pozornosti, ADHD s pøevahou hyperaktivity a impulzivity, ADHD s poruchou pozornosti, hyperaktivitou a impulzivitou (kombinovaný typ). Pro oznaèení syndromu poruchy pozornosti bez hyperaktivity se také užívá oznaèení ADD.

Diagnostická kritéria ADHD podle DSM-IV popisují jednotlivé pøíznaky syndromu tak, jak je lze zachytit u všech vìkových kategorií, od pøedškolního vìku až po dospívání – starší školní vìk. Pøíznaky jsou posuzovány v porovnání s ostatními dìtmi stejného vìku a srovnávány s mentálním vìkem dítìte. Dìti s ADHD se vìtšinou významnì liší svými projevy od projevù svých vrstevníkù a jejich chování neodpovídá jejich vìku – èasto se chovají jako vìkovì mladší dìti, mívají i kamarády v nižších vìkových kategoriích. I zde se ale projevuje nerovnomìrné zrání – nìkteré projevy chování dítìte odpovídají vìku, jiné mu nedostaèují, v nìkterých pøípadech (zejména u nadaných dìtí) vìk pøedbíhají. Pøíznaky je nutno pozorovat, jak již bylo výše øeèeno, dlouhodobì, po dobu více než šesti mìsícù – viz následující tabulka, body A, B a C. Diagnózu ADHD lze udìlit, pokud byly u dítìte zaznamenány nìkteré ze 14 pøíznakù uvedených v diagnostických kritériích podle DSM-IV. U dìtí pøedškolního vìku musí být pøítomno 10 ze 14 pøíznakù, u dìtí mladšího školního vìku 8 ze 14, u dìtí staršího školního vìku 6 ze 14 pøíznakù (in Paclt, 2007) – viz následující tabulka, body A, B a C.

Diagnostická kritéria ADHD

/

15

Diagnostická kritéria pro diagnózu ADHD podle DSM-IV A. Porucha, trvající nejménì 6 mìsícù, pøi níž se objevuje nejménì 8 z následujících 14 symptomù, a to v takové míøe, že projevy dítìte neodpovídají jeho vìku: 1. Èasto si neklidnì pohrává s rukama, bezúèelnì pohybuje nohama anebo se vrtí na židli. V dobì dospívání mùžeme omezit kladnou odpovìï na tuto položku pouze na takové pøípady, kdy adolescent hovoøí o tom, že prožívá subjektivní pocity vnitøního neklidu. 2. Dítì má potíže s tím, aby vydrželo klidnì sedìt, i když je o to požádáno. 3. Lehko je vyruší (pøípadnì odvedou od práce) vnìjší stimuly. 4. Ve hrách s pevnì stanovenými pravidly èi ve spoleèenských (resp. skupinových) stimulacích mu dìlá potíže vyèkat, dokud na nì nepøijde øada. 5. Èasto vyhrkne odpovìï na otázku ještì pøedtím, než ji ten, kdo se ptá, vùbec staèil vyslovit (což vede k èastým chybám). 6. Dìlá mu potíže øídit se instrukcemi jiných osob (a není to kvùli opoziènímu, negativistickému chování ani kvùli nepochopení), napøíklad mu dìlává potíže dokonèit nìjakou práci. 7. Dìlá mu potíže soustøedit se, ať už na úkoly, nebo pøi hrách. 8. Èasto „pøebíhá“ od jedné nedokonèené èinnosti ke druhé. 9. Dìlá mu potíže hrát si tiše. 10. Èasto je nadmìrnì povídavé, pøekotnì hovoøí. 11. Èasto pøerušuje jiné anebo jim skáèe do øeèi, napøíklad se plete do her jiných dìtí. 12. Èasto to vypadá, jako že neposlouchá, co se mu øíká. 13. Èasto ztrácí vìci, které jsou nezbytné pro školní práci èi celkovì pro rùzné dùležité èinnosti, ať už doma, nebo ve škole (napø. hraèky, tužky, knihy, domácí úlohy). 14. Èasto se zapojuje do fyzicky nebezpeèných èinností, aniž by bralo v úvahu možné následky (pøitom to nedìlá kvùli tomu, že by vyhledávalo nebezpeèí pro nebezpeèí), napøíklad vbíhá do vozovky, aniž by se pøedtím rozhlédlo.

16

/


B. Nemoc se zaèíná výraznìji projevovat obvykle pøed sedmým rokem vìku. C. Nemoc nesplòuje kritéria vše zachvacující vývojové poruchy (pervasive development disorder). Kritéria závažnosti ADHD (doplnìno z hlediska pedagogicko-psychologické praxe): n

Mírný typ ADHD Jen málo symptomù, pokud vùbec nìjaké z tìch, které jsou potøebné ke stanovení této diagnózy, se projevuje v nadmìrné míøe. Školní a spoleèenská angažovanost dítìte trpí v tomto stupni poruchy jen minimálnì anebo vùbec ne. U dítìte kolísá schopnost koncentrace pozornosti, celkovì jsou patrné výkyvy, dominující symptomy jsou zvládnutelné bez speciální péèe, v rámci individuálního pøístupu.

n

Støední typ ADHD Symptomy èi míra (spoleèenské) funkèní újmy kolísají mezi „mírnou“ a „vážnou“. U dítìte je patrný neklid, nesoustøedìní, pøekotné reakce, emoèní nestabilita, snížená sebekontrola aj. Dítì vìtšinou již potøebuje kromì individuálního pøístupu i další speciální péèi.

n

Vážný typ ADHD Ze symptomù potøebných ke stanovení diagnózy se mnoho projevuje v nadmìrné míøe. Újma, ať už se týká èinností doma, ve škole nebo v pøátelství s vrstevníky, je (témìø) vše zachvacující. U dítìte je èasto zjevný výrazný neklid, zjevný sklon k rizikovému chování, nápadné obtíže v soužití s ostatními, nízká nebo nulová schopnost sebekontroly a sebeovládání. Èastá je i kombinace se specifickými poruchami uèení. Další speciální péèe je nezbytná.


/

17

3.1 DIAGNOSTICKÝ POSTUP Diagnostika ADHD je v naprosté vìtšinì záležitostí týmové spolupráce – lékaøù (pediatra, neurologa, psychiatra – viz Paclt, 2007), psychologù a speciálních pedagogù – a to zvláštì v pøípadech, kdy je stanovení diagózy nejednoznaèné. Lékaøské vyšetøení je nìkdy nutné i z dùvodu vylouèení jiných pøíèin a posouzení pøípadné medikace. Nìkteøí autoøi uvádìjí, že by lékaøské vyšetøení mìlo psychologickému vyšetøení pøedcházet (Pokorná, 2002). V praxi se ale nìkdy setkáváme – zejména u pøedškolních dìtí – s tím, že lékaø (nejèastìji pediatr) problémy dítìte související s projevy ADHD bagatelizuje a nepošle rodièe s dítìtem k dalšímu vyšetøení, které by mohlo vèas a výraznì pøispìt ke zmírnìní pøípadného nepøíznivého vývoje. Nìkdy jsou také dìti s podezøením na ADHD automaticky posílány na neurologické vyšetøení, aby se portvrdil èi vyvrátil syndrom ADHD. I pøes veškerý pokrok v souèasné medicínì nemusí však být dodnes napø. zcela jednoznaènì zachyceny abnormity pøi EEG vyšetøení, mùže být i naprostá absence neurologických známek – zvláštì u neorganických pøíèin (i když tato skupina dìtí je podstatnì ménì poèetná). Zmiòujeme se o tom proto, že byly v praxi zaznamenány pøípady, kdy u dítìte s „podezøením“ na ADHD (pøestože výstupy z provedené komplexní pedagogické, speciálnì pedagogické a psychologické diagnostiky na syndrom ADHD jednoznaènì ukazovaly) byla na základì následného neurologického vyšetøení bez zjevného nálezu diagnóza ADHD vylouèena a projevy dítìte byly pøehodnoceny pouze jako dùsledek nevhodného výchovného vedení v rodinì. Dítìti pak nebyla poskytnuta potøebná péèe, ve škole bylo jeho chování opakovanì klasifikováno sníženou známkou a následující vývoj dítìte byl znaènì nepøíznivý. Nyní se zamìøíme na možnost diagnostikovat ADHD na základì komplexního pedagogického, speciálnì pedagogického a psychologického vyšetøení, které však je samozøejmì nìkdy žádoucí doplnit výsledky jiných odborných vyšetøení (napø. neurologického, psychiatrického, pediatrického, endokrinologického, logopedického aj.), zejména bude-li dítì kvùli závažnosti své poruchy potøebovat následnì péèi tìchto odborníkù. Pøíslušné údaje o chování dítìte a o pøíznacích ADHD získáváme z nìkolika zdrojù: cenným zdrojem je pedagogická diagnostika, která vychází z dlouhodobého pozorování a rozborù práce dítìte. Uèitelé ji poskytují formou vypracovaného tzv. školního dotazníku nebo samostatnou, písemnì zpracovanou pedagogickou diagnostikou (dùležité jsou napø. informace porovnávající výkon žáka v prùbìhu vyuèování a v jednotlivých pøedmì-

18

/

* Neklidné a nesoustøedìné dítì ve škole a v rodinì

tech, projevy chování, dosavadní využívané zpùsoby práce se žákem, pozitivní výsledky žáka, spolupráce s rodinou atd.). Dùležité údaje získáváme formou cílenì zamìøeného anamnestického dotazování, kdy zjišťujeme prùbìh tìhotenství i porodu a vývoj dítìte od narození po tzv. zlomové body – vstup do MŠ, nástup do ZŠ, pøechod na druhý stupeò ZŠ, pøípadnì i období dospívání. Rozhovorem s rodièi zjišťujeme nejen to, jaké má dítì projevy chování, jaké výchovné strategie rodièe využívají, ale také jak dítì pøistupuje ke školní práci, k pøípravì na ni, jaké jsou jeho vrstevnické vztahy, jaké má zájmy. Další cenné údaje nám poskytne pozorování chování dítìte pøi rozhovoru, v testové situaci, pøi psaní, ètení, poèítání nebo i pøi høe. Nemìli bychom opomíjet ani pozorování projevù dítìte v jeho pøirozeném prostøedí, vìtšinou ve škole, školní družinì, zájmovém kroužku. Projevy chování dítìte se výraznì mìní, pokud je pouze v individuálním kontaktu s dospìlým èlovìkem, který mu vìnuje svou pozornost – v této situaci na dítì pùsobí menší množství rušivých vlivù, než pokud je ve vrstevnické skupinì, pøi bìžné školní práci, kdy na nì pùsobí mnoho rozlièných vlivù a kdy si musí pozornost dospìlého i vrstevníkù získávat. Pøi psychologickém vyšetøení zjišťují psychologové výrazné nerovnomìrnosti v jednotlivých výkonech v intelektových testech, kdy nìkteré výkony dítìte odpovídají nadprùmìrným nebo velmi dobøe prùmìrným výkonùm (èasto se jedná o všeobecné vìdomosti, sociální orientovanost, pokud není pøidružena sociální nezralost èi porucha chování, velmi èasto i schopnost abstraktního a logického myšlení, pokud nedošlo k mírnému vývojovému opoždìní). Oproti tomu snížené výkony – èasto i do oblasti podprùmìru – vykazují subtesty, které jsou nejvíce ovlivnìny pøíznaky poruchy, zejména kolísáním koncentrace pozornosti, porušenou krátkodobou pamìtí (což se projeví zejména v subtestu zamìøeném na matematiku a opakování èísel), tendencí k impulzivním (vìtšinou chybným) øešením a rovnìž i percepènì motorickými poruchami (kde je výkon ovlivnìn poruchou zrakové diferenciace, schopnosti prostorové orientace a pøedstavivosti) a také poruchou schopnosti analyzovat a syntetizovat, což se promítá zejména do neverbálních zkoušek testu. Vìtšinou bývá také podstatný rozdíl mezi verbální a neverbální èástí intelektových testù (proto je nezbytné realizovat obì èásti testu). Celkový výsledek testu je pak poruchou zkreslen – i zde je èasto zjevné, že dítì „má na víc“. Speciální pedagogové pøi speciálnì pedagogickém vyšetøení pak vìtšinou potvrzují poruchy v percepènì motorické oblasti, které jsou èasto ovlivnìny i kolísáním koncentrace pozornosti, poruchou krátkodobé pamì-


/

19

ti a impulzivitou. To se negativnì promítá do školní výkonnosti dìtí – souèástí vyšetøení je i diagnostika školních schopností a dovedností. Dítì navíc èasto netrpí pouze ADHD, ale i specifickými poruchami uèení. Proto je nedílnou souèástí speciálnì pedagogického vyšetøení i pøípadné stanovení druhu a stupnì specifické poruchy uèení (nebo i jejich kombinace) a dalších možných ovlivòujících faktorù, jako jsou užívané strategie uèení, zpùsoby hodnocení aj. Poruchu pozornosti lze diagnostikovat i speciálnì zamìøenými testy – nejbìžnìji užívaný je Èíselný ètverec (Jirásek), Trail making test (tzv. Test cesty), Test pozornosti (Bourdon; Toulos, Pieron) a Test koncentrace pozornosti (Kuèera). Vypovídající údaje o úrovni pozornosti mùže poskytnout i Test obkreslování (Matìjèek, Vágnerová), Reyova-Osterriethova komplexní figura aj. Cenné údaje mùžeme zjistit i z projektivních technik, napø. z kresby postavy. Pomoci mohou také nìkteré screeningové posuzovací škály pøeložené ze zahranièních zdrojù (viz Zelinková, 2003; Swierkoszová, 2006; Paclt, 2007), které mají vypracované normy, ale nejsou standardizované, takže je lze využít pouze jako orientaèní. Souèástí vyšetøení je také posouzení aktuálního prožívání dítìte, jeho sebepojetí. Využívá se napø. Dotazník sebepojetí školní úspìšnosti (SPAS – Matìjèek, Vágnerová), pøípadnì i míry úzkostnosti dítìte (dotazník CMAS), nebo i jiné osobnostní dotazníky (JEPI). Nìkteré z výše uvedených dotazníkù èi testových metod jsou v souèasné dobì již zastaralé a nejsou standardizovány na souèasnou populaci, ale vzhledem k tomu, že zatím nejsou k dispozici jejich aktuální verze èi ekvivalentní náhrady, využíváme jejich výsledky a bereme je pouze jako orientaèní. Typické pro dìti s ADHD je, že jejich výkony, a to zejména školní, neodpovídají jejich schopnostem – bývají na nižší úrovni. Je zde výrazný rozpor mezi intelektovými schopnostmi dítìte a jeho výkonovou kapacitou, což ovlivòuje negativnì zejména školní výkon dítìte. Uèitelé èasto udávají, že dítì pracuje pod úrovní svých schopností, že „má na víc“ a že „kdyby se více snažilo a dávalo pozor, byly by jeho výsledky mnohem lepší“. Napøíklad i nadprùmìrnì inteligentní dítì, které má ADHD a jehož školní výkon je dobrý, pracuje svým zpùsobem pod úrovní svých schopností a i v tomto pøípadì je patrná disproporce mezi jeho skuteènými schopnostmi a podávaným výkonem. Takové dítì musí èasto vydat mnohem více energie, aby dovedlo „prodat“ to, na co skuteènì má – tøeba už jen na to,

20

/


aby udrželo pozornost, aby se nedopouštìlo zcela zbyteèných chyb (pøehlédne znaménko, zadání pouze „pøelétne“ a nìkterý údaj mu unikne, opomene dokonèit druhou èást úkolu, jeden úkol v písemné práci „pøeskoèí“ a vùbec to nezaregistruje, pøedložené zadání si vyloží jinak, chybnì si zapamatuje diktované zadání, práci z rùzných dùvodù nedokonèí – sleduje napø. dìní ve tøídì a zapomene pokraèovat v práci aj.). Nìkdy proto bývají tyto dìti v pedagogické terminologii oznaèovány pojmem „podvýkonní žáci“.

3.2 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Syndrom poruchy pozornosti s hyperaktivitou je tøeba odlišit od jiných obtíží, pøi kterých má dítì rovnìž poruchu koncentrace pozornosti, jedná impulzivnì, je hyperaktivní. Tyto pøíznaky ale u tìchto dìtí nejsou pøíznaky syndromu ADHD – plynou z jiného primárního postižení, pøípadnì souvisejí se sociální, sociokulturní situací dítìte. Jako základ diferenciální diagnostiky uvádí napø. Paclt (2007) odlišení ADHD od mentálního postižení (mentální retardace), emoèních poruch a poruch uèení. Od ADHD oddìlujeme i nedostatek pøíležitosti ke vzdìlání a nedostateèný kontakt s jazykem zemì, ve které dítì žije a je vzdìláváno (týká se pøedevším dìtí z etnických skupin). Neklidné a nesoustøedìné mohou být dìti i vlivem reakcí na aktuální stres, na zátìž – jedná se ale o aktuální, vìtšinou krátkodobì se vyskytující pøíznaky, které nejsou chronické a mívají vztah k urèité stresující události. Sem lze zahrnout stresující události týkající se rodiny (rozvodové situace, úmrtí), zmìny v prostøedí dítìte (stìhování, zmìna školy), dále se jedná o posttraumatické stresové reakce (zneužívání, týrání, závažné úrazy) a bolestivá, chronická èi traumatická onemocnìní (nesoustøedìností a psychomotorickým neklidem napø. trpí dìti s nìkterými typy alergií, kožními onemocnìními, epilepsií ap.). Vágnerová (1999) uvádí, že projevy hyperaktivity (nejedná se ale o syndrom ADHD) mohou trpìt i dìti s urèitou citovou deprivací, dìti, u nichž nebylo realizováno výchovné vedení, které by nastolilo urèitý øád, jenž dává dítìti pocity stability, jistoty a bezpeèí, a dále i dìti, které reagují na urèitou zátìž (stres) neurotickou reakcí, která je ale vždy vázána na konkrétní událost, místo èi èlovìka. V poslední dobì bývá v odborném tisku upozoròováno na to, že poruchy koncentrace pozornosti vznikají i v dùsledku pøetížení èi dlouhodobého zatížení jednostrannì pùsobícími podnìty, což bývá spojováno napø. s neadekvátním využíváním PC techniky (v pøípadì dìtí se èasto jed-


/

21

ná o poèítaèové hry, které dìti hrají neúmìrnì dlouhou dobu, i nìkolik hodin dennì). Swierkoszová (2006) uvádí odlišení tzv. generalizované poruchy pozornosti (UADD), kdy dítì netrpí hyperaktivitou, ale lze u nìj pozorovat nedostatek koncentrace pozornosti. Tyto dìti bývaly v døívìjší terminologii oznaèovány jako dìti s lehkou mozkovou dysfunkcí – hypoaktivní formou nebo také jako dìti s hypokinetickým èi hypoaktivním syndromem (dále v textu budou uvádìny jako hypoaktivní dìti). Jedná se o dìti, které trpí také poruchou koncentrace pozornosti, ale dominuje u nich pomalé osobnostní pracovní tempo, pasivita až letargiènost. Zdají se být myšlenkami nìkde jinde, èasto utíkají do svých vlastních, vnitøních svìtù, nezøídka u nich pozorujeme i tzv. denní snìní. Nìkdy pùsobí tyto dìti až dezorientovanì, jako by byly „mimo realitu“. Nejednají impulzivnì, jejich reakce jsou spíše zpomalené. Pùsobí apaticky, proto bývají nezøídka vnímány jako líné, pohodlné. Pøestože nereagují bezprostøednì, bývá i u nich pozorována emoèní labilita a nízká frustraèní tolerance – dlouho nereagují a posléze na minimální podnìt zareagují neadekvátnì prudce.

22

/


4. POPIS ZÁKLADNÍCH PROJEVÙ ADHD

Mezi základní projevy syndromu ADHD patøí pøedevším porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita (viz také kap. 3). Mimo tyto základní projevy syndromu ADHD lze u hyperaktivních dìtí pozorovat i pøidružené poruchy, které s vlastním syndromem úzce souvisejí. Jedná se o percepènì motorické poruchy – poruchy motoriky, motorické a senzomotorické koordinace a dále i poruchy percepèních funkcí, zejména zrakového a sluchového vnímání. Dále pozorujeme poruchy kognitivních funkcí, zejména poruchy pamìti (zvláštì tzv. provozní pamìti), které úzce souvisejí s poruchou koncentrace pozornosti, a rovnìž i poruchy v oblasti myšlení a øeèi, vèetnì zvláštností v komunikaci dìtí s ADHD – vše opìt souvisí s impulzivitou a percepènì motorickými poruchami. S prožíváním sebe sama souvisí u dìtí s ADHD i emoèní poruchy a následnì i poruchy chování. Souvislost s ADHD mají i vývojové poruchy uèení, které mají svùj podklad v poruše percepènì motorických funkcí a u hyperaktivních dìtí bývají nezøídka umocnìny kolísáním schopnosti koncentrace pozornosti, impulzivitou a poruchami pamìti a øeèi. Nìkteré z tìchto poruch bývají u dìtí pozorovány již od útlého vìku, jiné zaènou vystupovat výraznìji v obdobích, kdy jsou na dítì kladeny zvýšené nároky. Vìtšinou již pøi vstupu do mateøské školy bývá požadována urèitá míra pozornosti a korekce chování dítìte – hyperaktivita, impulzivita, emoèní poruchy a poruchy chování se do jisté míry zaènou projevovat a ztìžovat dítìti jeho socializaèní proces. Nejvìtší nároky na výkonnost dítìte ale klade základní škola – vstup do základní školy bývá pro dítì s ADHD zlomovým.

Popis základních projevù ADHD

/

23

4.1 ZÁKLADNÍ PROJEVY ADHD V JEDNOTLIVÝCH VÝVOJOVÝCH STADIÍCH DÍTÌTE U menších dìtí, napø. ve vývojovém období kojence, není ještì snadné hyperaktivitu nebo hypoaktivitu rozpoznat. Dìti ale nìkdy bývají neklidnìjší než ostatní, mají poruchy biorytmu (Èerná, 1999; Vágnerová, 1999), tj. poruchy rytmu spánku a bdìní (ve dne spí, v noci bdí), a to v mnohem vìtší míøe než ostatní dìti a tyto poruchy pøetrvávají déle. U dìtí bez poruchy biorytmu dochází ke srovnání výkyvù v rytmu bdìní a spánku vìtšinou nìkolik týdnù po narození. Hyperaktivní dìti mívají tyto poruchy mnohem déle, èasto i nìkolik let – špatnì usínají, v noci se èasto budí. Nìkteré hyperaktivní dìti rovnìž pomìrnì záhy odmítají odpolední spánek, což narušuje v budoucnosti adaptaci dítìte v mateøské škole. Hyperaktivní kojenci nìkdy také hùøe sají, bývají proto dokrmováni nebo je nutné pøejít na umìlou výživu. Èasto a zdánlivì bez pøíèiny pláèí. Takoví kojenci zpùsobují matkám již v tomto raném vìku mnoho obtíží – jsou neklidní, podráždìní, køièí, jsou plaètiví, i když byly uspokojeny všechny jejich potøeby. Matky se cítí unavené, frustrované tím, že neuspokojují potøeby svého dítìte, nerozumí mu a nedokážou je uklidnit, a tak již od této doby mùže být ohrožen vztah matky a dítìte. Matkám se rovnìž v tomto období dostává prvních negativních zpìtných vazeb z jejich okolí – bývají partnerem nebo i prarodièi osoèovány, že nejsou schopné se postarat ani o tak malé dítì. To èasto u matek pøispívá ke vzniku pocitu vlastní neschopnosti, nekompetentnosti nebo až viny. Narušení stability psychiky matky mùže nakonec vyústit až v nepøijímání, odmítání dítìte nebo vést k partnerským èi mezigeneraèním krizím. Statistiky uvádìjí vysoké procento rozvodovosti u rodièù hyperaktivních dìtí (i když zde samozøejmì pùsobí i jiné faktory než jen obtíže s výchovou hyperaktivního dítìte). Oproti tomu hypoaktivní dìti nemívají problémy s usínáním, naopak spí hodnì a bývají velmi klidné. Rodina v tomto období ještì nepociťuje významnìjší obtíže. Ve vývojovém období batolete bývají hyperaktivní dìti zvýšenì pohyblivé, jakoby bez zábran, trpí èastìji než ostatní dìti rùznými úrazy. Vydrží dlouho bez spánku, ale nedokážou se déle soustøedit na hru. Již v této dobì mùžeme pozorovat zvýšenou neobratnost, neohrabanost. Dostavují se první afektivní výbuchy – dìti na své „neúspìchy“ a omezení, která jim z dùvodu jejich vlastní bezpeènosti kladou rodièe, zaèínají reagovat zlostí až agresí (nièí napø. hraèky, ubližují jiným dìtem nebo zvíøatùm). Neadekvátnì silnì reagují na menší podnìty – tento jev oznaèujeme jako nízkou frustraè-

24

/


ní toleranci. Negativizmus a afektivní reakce mùžeme sice v tomto vývojovém období pozorovat i u ostatních dìtí, ale u dìtí s ADHD se projevují nezvykle silnì a trvají mnohem déle. Vnímavý rodiè pøi srovnávání svého dítìte s jinými jeho vrstevníky zaèíná v této dobì stále více pociťovat, že není vše úplnì v poøádku. Dochází ke konfliktùm se sociálním okolím, dítì bývá vnímáno jako „nadmìrnì živé“, ale také jako „zlobivé“ nebo „hùøe zvladatelné“, a to jak rodièi a prarodièi, tak i rodièi svých vrstevníkù. Èastá jsou nedorozumìní nejen v rodinì, ale i s cizími lidmi a dìtmi, se kterými se dítì dostává do kontaktu pøi høe v parku, na vycházkách, pøi nakupování atd. Nepøimìøené chování dítìte bývá považováno za dùsledek nezvládnuté výchovy. V rodinì dochází rovnìž k výmìnám názorù na správné a vhodné výchovné vedení dítìte – nejhorší je, když matka zùstane osamocena, je obviòována i svým partnerem. Nezøídka dochází ke køížení stylù výchovy, kdy se rodièe nedohodnou na jednotném postupu, což dítìti perspektivnì škodí nejvíce (nauèí se využívat situace a „zneužívat“ výchovnì „slabšího“ rodièe). Výjimeèné nejsou ani situace, kdy jsou rodièe nejistí, bezradní, mají výèitky svìdomí, stydí se za své dítì, nerozumí mu. U tìchto dìtí také èasto pozorujeme opoždìný vývoj øeèi i celkovì opoždìný nebo nerovnomìrný vývoj (nìkteré projevy odpovídají vìku dítìte nebo ho i „pøedbíhají“, jiné jsou výraznì opoždìny). Hyperaktivní dìti napøíklad „pøeskoèí“ nìkterou z vývojových fází – nelezou, ale hned chodí, èasto první krùèky zaznamenáváme už okolo desátého mìsíce vìku. U hypoaktivních dìtí bývá naopak nìkdy vývoj opoždìn, a to jak v rozvoji motorických schopností, tak v rozvoji øeèi. Reagují pomaleji, vše jim trvá déle, bývají ve všem poslední. Déle se také uèí novým èinnostem a sociálním návykùm. Okolí je vnímá spíše jako tìžkopádné, nešikovné, nìkdy i hloupé. Nerovnomìrný vývoj, hyperaktivita nebo hypoaktivita, zvýšená afektivita a emocionalita bývají èastou pøíèinou problémù pøi vstupu dítìte do pøedškolního zaøízení – nezøídka se stává, že je docházka do mateøské školy z dùvodu horší adaptability dítìti omezena buï jen na dopoledne, nebo dokonce jen na nìkteré dny, pøípadnì je mu odepøena úplnì. Nìkdy se objevují i problémy se sebeobsluhou (dítì je neobratné, tìžkopádné, neustále si obléká trièko obrácenì ap.). Pøetrvávají také potíže s delším soustøedìním na jednu èinnost – dìti buï u jedné èinnosti déle nevydrží vùbec, nebo pouze èásteènì, pak ji opouštìjí a už se k ní nevracejí. V praxi to znamená, že si zaènou hrát s jednou hraèkou, záhy ji ale opustí a vezmou si jinou. Nic je déle nezaujme. Jindy zase dìti vydrží déle u èinnosti, která je baví, zajímá, která jim jde (napø. hraní se stavebnicí Lego), u èinností, které je již tak moc nezajímají, však opìt nevydrží, nedokážou se na nì soustøedit. Èasté bývá,


/

25

že dìti nìkteré èinnosti odmítají vykonávat (napø. dìti, které mají obtíže v grafomotorice, nerady kreslí, podobnì dìti, které mají problémy v oblasti zrakové percepce a krátkodobé pamìti, nerady hrají pexeso). I nadále mívají tyto dìti èastìji úrazy, pøíèinou jsou jednak poruchy motoriky a motorické koordinace, ale i jejich impulzivní jednání, jakoby bez zábran. V lepších pøípadech mívá dítì se silnìjší formou poruchy v mateøské škole „jen“ výchovné problémy. Ke stabilitì rodiny a k pozitivnímu prožívání mateøské èi otcovské role takováto situace samozøejmì nepøispívá, a tak se mnohdy stává, že pøi nástupu do základní školy jsou již rodièe natolik „vyèerpaní“ (postiženi syndromem „vyhoøení“, který je u rodièù tìchto dìtí velmi èastý), že jen tìžko navazují kontakt a spolupráci se školou. O to více, že u tìchto dìtí z výše uvedených dùvodù bývá realizováno odložení školní docházky o jeden i více rokù z dùvodu nerovnomìrného zrání centrální nervové soustavy (pøípadnì z dùvodu závažných poruch øeèi, zdravotních dùvodù, sociální nezralosti ap.). V praxi se ale nìkdy rovnìž stává, že u nìkterých dìtí s ADHD nebyl realizován odklad školní docházky, aèkoli by pro jejich nerovnomìrné zrání i samotnou poruchu bylo vhodné jej realizovat. Dùvodem tohoto veskrze chybného kroku bývá fakt, že tyto dìti jsou èasto pro provoz bìžné mateøské školy velmi zatìžující, a tudíž je tendence co nejdøíve je vøadit do základní školy. Tím je ale vývoji dítìte a jeho problematiky spíše pøitíženo, pokud dítì není ve všech složkách tzv. školní zralosti zralé, pøipravené pro školní docházku. Hrozí tak nejen eskalace problematiky plynoucí z ADHD, ale i vznik pøidružených specifických poruch uèení. Avšak ne u všech dìtí s ADHD je nezbytný odklad školní docházky – situaci je tøeba posuzovat individuálnì. Škola pak již klade mnohem vyšší nároky na koncentraci pozornosti a tlumení impulzivity a projevù hyperaktivity. Porucha koncentrace pozornosti se projeví zejména v situacích, které nejsou pro dítì motivující a musí se jim podøídit (zejména pokud je pro dítì uèivo nezáživné, nudné, výuka monotónní, dlouhotrvající a beze zmìn). Dítì má rovnìž problémy s podøizováním se pravidlùm práce v kolektivu, s dokonèováním úkolù a nezøídka i s podøízením se autoritì dospìlého. První negativní, pro dítì ale silnì traumatizující zážitky tak mùže dítì získat velmi brzo po nástupu do základní školy, jiné dìti si je ale již nesou z období pøedškolního, kdy je získaly pøi navštìvování mateøské školy. V dùsledku dlouhodobé zátìže, kterou pøináší výchova hyperaktivního dítìte pro rodièe, dochází i k èastým nedorozumìním v komunikaci rodiny a školy. Kvùli tomu nezøídka dochází i k nìkolika zmìnám škol, což ke zdárnému vývoji dítìte nepøispívá.

26

/


U dìtí v pøedškolním a školním vìku pozorujeme zejména: n n n n n n n

poruchu pozornosti, hyperaktivitu, impulzivitu, percepènì motorické poruchy, poruchy pamìti, poruchy myšlení a øeèi, emoèní poruchy a poruchy chování.

Nìkteøí autoøi (Serfontain, 1999; Vágnerová, 1999) k tìmto projevùm pøidávají i poruchy spánku a pøijímání potravy (poruchy biorytmu a vegetativních funkcí). Ty se vìtšinou projevují již od raných vìkových stadií (viz výše) a bývají prvními ukazateli poruchy. Umocnìny jsou i negativními reakcemi ze strany okolí dítìte, které na dítì pùsobí psychosomaticky. Tím se svým zpùsobem vytváøí „zaèarovaný kruh“, kdy má dítì potíže s jídlem èi spaním, z okolí je na nì vytváøen tlak, aby jedlo èi spalo, a v dùsledku toho se jeho obtíže spíše umocòují, než aby vymizely. Snížený pøíjem potravy u nìkterých hyperaktivních dìtí mùže vést – zejména ve vývojovém období puberty – až k mentální anorexii. V praxi byly zaznamenány pøípady mentální anorexie jak u hyperaktivních dívek, tak u chlapcù, všechny ale mìly již psychosomatický podtext daný dlouhodobými nároènými životními situacemi, kterými si dìti kvùli hyperaktivnímu syndromu prošly – jednalo se o dìti s dlouhodobým negativním prožíváním sama sebe a s negativními reakcemi na jejich chování ze strany okolí, o tzv. nepøijímané dìti. U nìkterých hyperaktivních dìtí bývá zaznamenána i urèitá vybíravost v jídle, u jiných naopak zvýšený pøíjem potravy, zejména pak nápojù, což bývá dáváno do souvislosti s hyperaktivitou, a tudíž zvýšeným výdejem energie. Pokud hyperaktivní dítì pøijímá neadekvátnì nízké množství potravy, hrozí mu vyèerpání. Zvýšený pøíjem potravy bývá èasto zaznamenán zejména u hypoaktivních dìtí, které bývají nezøídka až obézní. U hyperaktivních dìtí byly rovnìž zaznamenány poruchy spánku témìø všeho druhu – od obtížného usínání po noèní buzení, noèní dìsy, somnambulizmus (námìsíènost) a v nìkterých pøípadech šlo i o noèní pomoèování. Nìkteré dìti, které pozdì usínaly, pak vyžadovaly dlouhodobìjší spánek (což v rámci školní docházky nelze realizovat), jiné naopak vstávaly velmi brzy (okolo páté, šesté hodiny ranní). V každém pøípadì byl ale jejich spánek nedostateèný, hrozilo vyèerpání a zvýšená unavitelnost, které pak umocòují problematiku plynoucí z ADHD. Potøebu vyšší spánkové dotace


/

27

èasto vykazují také hypoaktivní dìti. Na potøebu kvalitního a adekvátnì dlouhého spánku upozoròuje zejména Peterová (in Peterová, Žáèková, 2007). Nekvalitní a krátký spánek totiž negativnì ovlivòuje školní výkonnost dìtí – tyto dìti se pak ještì hùøe než obvykle soustøedí, jsou unavené, podráždìné, nezøídka mají sklon k afektivním výbuchùm, zvyšuje se i jejich tendence k impulzivnímu reagování. Projevy plynoucí z poruchy jsou nevyspáním ještì více umocnìny. Paclt (2007) dále uvádí souvislost s nìkterými zdravotními problémy dìtí (alergie, astma, èasté a opakované zánìty horních cest dýchacích, strabizmus) a rovnìž zaznamenává zvýšenou úrazovost dìtí. Z emoèních poruch kromì zvýšené afektivity a úzkostnosti uvádí i obsedantnì kompulzivní poruchu a dále – zejména v dospívání a dospìlosti – abúzus alkoholu a drog.

4.2 PORUCHA POZORNOSTI Pro dìti s ADHD bývá typické, že jsou roztìkané, nesoustøedìné, nepozorné. Snadno se dají vyrušit z èinnosti jakýmkoli podnìtem. Nejsou odolné vùèi vlivu vedlejších, rušivých podnìtù. Jako by nedokázaly odlišit, co je dùležité a co ne, „dávají pozor na všechno“ – jejich pozornost není výbìrová, vzhledem k poruše CNS neumí dostateènì rozlišit a utlumit nepodstatné podnìty. Poruchu schopnosti koncentrace pozornosti mùžeme pozorovat již u pøedškolních dìtí, které si nevydrží déle hrát s jednou hraèkou, nevydrží u déle trvající hry, hùøe se pøizpùsobují pravidlùm hry, nedokonèí hru, tìkají od jedné vìci ke druhé. Hùøe se soustøedí i na poslech pohádky. Stále vyžadují nové podnìty, nezøídka se nudí, zejména pokud jsou ponechány samy sobì. Nejvíce ale jejich porucha koncentrace pozornosti vystoupí v momentech, kdy je nutno, aby se soustøedily na èinnost, která pro nì není pøíliš motivující, nezajímá je, což více vystupuje v období školní docházky (nejèastìji školní práce, domácí pøíprava na školní práci). V praxi bývá bìžné, že rodièe popisují, jak dlouho jim trvá pøíprava na vyuèování, vypracovávání domácích úkolù, popisují, jak se dítì obtížnì soustøedí, nedává pozor, je myšlenkami nìkde úplnì jinde. Jeho pozornost upoutává nejen cokoli, co je v dìtském pokoji, zvuky z vedlejší místnosti, ale i to, co se dìje za oknem na ulici, pøípadnì i jeho vlastní „vnitøní“ podnìty – napø. okamžitý nápad, který s danou èinností vùbec nesouvisí. Dítì také využívá všech možností,

28

/


jak od této èinnosti uniknout, nebo ji alespoò pøerušit. Má tendenci nedokonèovat práci, neplnit úkoly. Oproti tomu stojí situace, kdy se dítì dokáže dobøe soustøedit na èinnosti, které je zajímají, baví (stavba oblíbené stavebnice, poèítaèové hry, sledování televize ap.).

!

Velkou roli ve schopnosti koncentrovat pozornost u dítìte s ADHD hraje motivace a adekvátní stimulace.

Tyto dìti bývají také charakterizovány jako netrpìlivé – úkoly a èinnosti, které vyžadují vìtší soustøedìní, trpìlivost, pøípadnì trvají dlouhou dobu, nedokážou vìtšinou vùbec vykonat, pøípadnì dokonèit – pøestane je zajímat, bavit, èasto na neúspìch reagují afektem, agresí. Nìkteøí autoøi uvádìjí (Paclt, 2007), že problém hyperaktivního dítìte není jen v jeho zvýšené tìkavosti nebo snadné odklonitelnosti pozornosti, ale v irelevantní (neodpovídající) stimulaci dítìte, která v rámci úlohy sníží jeho celkový výkon. Problém je ve snížené vytrvalosti pøi plnìní zejména takových úloh, které nepøinášejí bezprostøední pozitivní odezvu, která je pro dítì významná. Pak je pozornost snáze sklonitelná k jinému, pro dítì „zajímavìjšímu“ úkolu. Což mùže ale být silnì subjektivní – dítì pak soustøedí svou pozornost na cokoli, co je pro nì zajímavìjší a co nesouvisí se školní èinností. Problém tedy není jen porucha pozornosti, ale i vytrvalosti. Tato teorie poukazuje na vysoký podíl motivace dítìte k èinnosti, s èastým poskytováním pozitivní zpìtné vazby proto, aby byla udržena jeho pozornost a sníženo její kolísání. Pøi psychologickém vyšetøení kladl psycholog otázky z verbální èásti testu intelektových schopností (pokud examinátor neaplikuje nìkteré zásady práce s hyperaktivními dìtmi, nejedná se o pøíliš pestrou a motivující èinnost). Dítì sice odpovídalo, ale pøi každé pøíležitosti se vracelo k tomu, co je zaujalo: „Veèer sluníèko zapadá na západì. A támhle ten obraz, co máte na zdi, ten máme doma taky, je na nìm Karlùv most a ten se mi moc líbí…“ Pøi jedné z dalších otázek: „To je, když nìkdo volá o pomoc. A pan školník kropí dvùr. To je dobøe, už byl dìsnì zaprášenej…“

Jiní autoøi (Vágnerová, 1999) dávají sníženou schopnost koncentrace pozornosti do souvislosti s celkovou zmìnou aktivaèní úrovnì vyplývající z hyperaktivity, s kolísáním výkonnosti a se zvýšenou unavitelností a nižší tolerancí k zátìži. Porucha pozornosti negativnì ovlivòuje veškeré poznávací procesy (percepènì motorické poruchy, poruchy pamìti, myšlení a øeèi – viz dále kap. 4.5 až 4.7). Kolísání schopnosti koncentrace pozornos-


/

29

ti má negativní dopad i na výkonnost dìtí – i zde je pozorováno kolísání ve výkonnosti, což zápornì ovlivòuje i schopnost uèení dìtí, jejichž výkonnost pak neodpovídá jejich schopnostem. Poruchy pozornosti souvisejí i s potížemi v sociální adaptaci dìtí, protože jsou rušivým jevem vyvolávajícím negativní reakce ze strany sociálního okolí dìtí. U dìtí pozorujeme zejména nepøimìøené kolísání koncentrace pozornosti – fluktuaci pozornosti, zdánlivì bez pøíèiny, kdy je negativnì ovlivnìna délka trvání koncentrace pozornosti – dítì se chvilku soustøedí dobøe, pak reaguje snížením pozornosti nebo jejím výpadkem („vypne“) a pak je schopno opìt chvíli vnímat. I tady je schopnost koncentrace pozornosti ovlivnìna snazší a rychlejší unavitelností tìchto dìtí. Tyto dìti jsou tìkavé, nesoustøedìné, jeví se jako netrpìlivé (zde je souvislost s jejich tendencí k impulzivnímu jednání). I proto èasto ve škole podávají nerovnomìrné výkony – jednou mají hezké známky, jindy tøeba i v tomtéž uèivu selhávají. Dále trpí rozsah pozornosti, který je neadekvátní, pøíliš malý. Dìti jsou pak schopné pøijmout pouze omezené množství informací, èímž opìt trpí jejich schopnost uèení a je ovlivnìna i schopnost zapamatování nových informací. Cílené zamìøení pozornosti pro nì vùbec není samozøejmé ani jednoduché a èasto je stojí znaèné úsilí. Proto se jejich pozornost také brzy unaví (není to projev nedostateèné vùle, ale nedostateèné zralosti a rychlé unavitelnosti centrální nervové soustavy). Na délce trvání koncentrace pozornosti se tedy podílí i rychlá unavitelnost dìtí s ADHD. Pozornost mùže být i ulpívavá, kdy ulpí na jednom podnìtu a tìžko se od nìj odpoutává. Dítì se dlouho nemùže odpoutat od pro nì zajímavého, poutavého podnìtu a soustøedit se na nìco jiného – napø. najednou zaène znovu mluvit o tom, o èem se mluvilo pøed chvílí, stále se k danému tématu vrací, aèkoli je již „vyøešeno“, nebo následující, od pøedchozího odlišný úkol øeší stejným zpùsobem jako ten pøedcházející, stereotypnì opakuje minulou chybu ap. Pozornost dìtí s ADHD bývá také oznaèována jako nevýbìrová, kdy dítì relativnì „dává pozor na všechno“, nedokáže odlišit podstatné od nepodstatného, a tím pádem dochází k vytìsòování nìkterých informací, takže si dítì zapamatuje jen nìkteré, náhodnì uložené v pamìti, které nemusí být dùležité, a naopak mùže dojít k vytìsnìní dùležitých informací. Intenzita koncentrace pozornosti mùže být i slabší, je snáze odklonitelná jakýmikoli podnìty, které dítìti pøipadají subjektivnì zajímavìjší, pøitažlivìjší.

30

/


S poruchami koncentrace pozornosti souvisí i fakt, že tyto dìti i v øeèi, v komunikaci s ostatními skáèou nejen impulzivnì do øeèi, ale také pøeskakují z tématu na téma, zaènou náhle mluvit o nìèem jiném, co je zrovna napadne. Je pro nì nelehké udržet linii hovoru. Èiní jim obtíže soustøedit se na obsah øeèi druhého, zvláštì když je dlouhá, monotónní nebo nejednoznaèná. Je pro nì velmi tìžké poèkat, až druhý domluví (nìkdy proto bývají neprávem oznaèovány za nevychované, nerespektující autoritu – napø. paní uèitelka dítìti nìco naléhavì vysvìtluje a ono se najednou zeptá na nìco úplnì jiného!). Reagují také jen na èást informace a pak buï zbyteènì chybují, nebo reagují neadekvátnì, a tím pádem èasto vytváøejí konfliktní situace. Bìžné jsou zbyteèné konflikty z nedorozumìní. S poruchami pozornosti, ale i pamìti, souvisí i to, že na pokyny reagují tyto dìti opoždìnì, èasto je nutné je i nìkolikrát opakovat, a pøesto si je nìkdy vzápìtí nepamatují. Pøi èastém opakování pokynù bývá navíc dítì zahlceno sluchovými podnìty, a proto je pøestává vnímat (èasto ví, že mu bylo nìco øeèeno, ale obsah mu èásteènì nebo zcela uniká). Rodièùm i uèitelùm se zdá, že dìti „mají nìco s ušima“, že nerozumìjí, co po nich chtìjí, nebo že jsou neposlušné. Celkovì lze øíci, že schopnost koncentrace pozornosti u dìtí s ADHD se jeví jako u vìkovì mladších dìtí a že kvùli jejím poruchám dìti èasto reagují na rùzné situace neadekvátnì – nedokážou rozlišit, co je dùležité a co ne, na co reagovat a na co ne. Poruchy pozornosti u dìtí s ADHD se podílejí rovnìž na jejich schopnosti dokonèit práci – tím, jak kolísá koncentrace pozornosti, prodlužuje se neadekvátnì práce nutná ke splnìní úkolu, stoupá únava dítìte, a tím se snižuje i snaha a ochota práci dokonèit. Nedokonèení práce, nesplnìní úkolù bývá pro dìti s ADHD charakteristické. Kvùli poruchám pozornosti, které dítìti ztìžují jak adaptaci na sociální prostøedí, tak schopnost uèení, prožívá dítì dlouhodobì stresové situace, které se perspektivnì negativnì odrážejí v jeho prožívání, formují jeho psychiku.

4.3 HYPERAKTIVITA Hyperaktivita bývá uvádìna jako nadmìrná nebo vývojovì nepøimìøená úroveò motorické èi hlasové aktivity. Popisovány jsou pohyby, které nejsou nezbytné ani potøebné (vrtìní, neklid), a pohyby, které neodpovídají zadané úloze nebo celkové situaci, které jsou bezúèelné. V øeèovém projevu se hyperaktivita odrazí nadmìrným øeèovým projevem


/

31

(co do množství a vìtšinou i hlasitosti), èastými komentáøi, skákáním do øeèi èi vydáváním atypických zvukù (napø. brumláním) (Paclt, 2007). Jak uvádí Train (2001), mezi základní projevy hyperaktivity patøí neustálý pohyb dítìte, dítì se stále vrtí, hraje si s rukama, poskakuje, padá ze židle, pošťuchuje ostatní dìti, èmárá si, stále mluví, ruší ostatní. V našich podmínkách bývá tato stálá fyzická aktivita oznaèována jako psychomotorický neklid, a to silnìjší – pokud se týká celého tìla – již zmínìná zvýšená pohyblivost, èasto i nekoordinované, rychlé pohyby, které zpùsobují napøíklad výše uvedené padání ze židle èi jiné úrazy (nìkteré dìti dokážou upadnout i na zcela rovné cestì bez pøekážek). Jemný psychomotorický neklid pak zahrnuje jemné, ale v podstatì stálé drobné pohyby rukou èi nohou (již zmínìné hraní si s rukama, dìti si mnou ruce, hrají si s prsty, potøebují mít stále nìco v rukách, neustále na nìco sahají, komíhají a kopají nohama), drobné jemné pohyby celého tìla (ošívání se ap.). Dítì je vìtšinou v celkovém napìtí, nejen fyzickém, ale i psychickém. Psycholožka nacvièovala v rámci kognitivnì behaviorální terapie s dospívajícím chlapcem chování u pøijímacího pohovoru na støední školu formou hrané scénky. Chlapec zaklepal, vstoupil, slušnì pozdravil, pøedstavil se a poèkal, až bude vyzván, a teprve pak se posadil. Snažil se sedìt klidnì a vyrovnanì hovoøit, ale jak byl zvyklý, okamžitì popadl na stole ležící propisovací tužku a mimodìk si s ní zaèal hrát. Otázka psycholožky znìla: „Víš, já tì už dlouhou dobu znám a hrát si s mými tužkami mùžeš, ale myslíš, že to dobøe zapùsobí na pøijímací komisi, když jim sebereš tužku?“ Nicménì nácvik se podaøil, úskalí pøijímacího pohovoru zvládl chlapec velmi dobøe a byl pøijat na støední školu.

V pedagogické praxi jsme zaznamenaly hovorové, ale velmi pøiléhavé oznaèení, že tyto dìti se stále „hemží“, jsou to hemživé dìti. Jedná se o velmi pøiléhavé oznaèení psychomotorického neklidu. Psychomotorický neklid se mùže projevovat i jemnými záškuby mimického svalstva, bývá uvádìno, že tyto dìti „grimasují“. V souvislosti s ADHD bývá zmiòována i tzv. tiková porucha a Tourettùv syndrom, které jsou uvádìny jako komorbidní (souèasnì existující) porucha s ADHD (Paclt, 2007). Co se týèe øeèového projevu, bývá zaznamenána jeho pøekotnost – dìti ze sebe chrlí slova a je patrno, že nìkdy ani nestaèí slovy vyjádøit své myšlenky, až se nìkdy zajíkají èi zadýchávají. Protože jsou impulzivní, skáèou do øeèi, chtìjí okamžitì uplatnit nápad, který právì dostaly. Èasto také mluví velmi hlasitì, až køièí, aniž by si to uvìdomovaly, a diví se, pokud chceme, aby mluvily potichu, aby ztišily hlas. Ve skupinì ostatních dìtí se chtìjí

32

/


prosadit, a tak se pøekøikují, jsou velmi hluèné. Uèitelé ze specializovaných tøíd pro dìti se speciálními vzdìlávacími potøebami èasto uvádìjí, jaký je rozdíl mezi dìtmi z bìžných tøíd a hyperaktivními dìtmi, když se úèastní rùzných spoleèných akcí. „Jejich“ dìti jsou rozpoznatelné na první pohled, protože jsou velmi neklidné, nepostojí chvilku v klidu, ale zejména jsou všude slyšet, pøekøikují se, neodhadnou intenzitu svého hlasu a po upozornìní vydrží být ménì hluèné pouze chvilku, posléze se opìt vracejí ke své bìžné „normì“. V jiných pojetích bývá hyperaktivita pojímána jako zmìna aktivaèní úrovnì (Vágnerová, 1999), kdy pøevládá zvýšená úroveò aktivity centrální nervové soustavy, hyperaktivita. Nedochází k bìžným útlumovým reakcím (napø. pøi únavì), aktivaèní úroveò je stále zvýšena. To se prakticky projevuje tak, že dítì je stále aktivní, i když je unavené, je stále v pohybu, stále od nìèeho k nìèemu tìká. Pøitom je v podstatì unavené, nespokojené, v nepohodì, ale aktivitu pøerušit nedokáže. Nìkdy tyto dìti pùsobí jako zdánlivì neunavitelné, rodièe hyperaktivních dìtí tvrdí, že „jsou k neutahání“. Pøesto je jejich nervová soustava pøetížená, protože nedokážou zaznamenat signály únavy a vèas si odpoèinout. Pøetrvává u nich aktivace organizmu, aniž by nastal pøirozený útlum – útlumové reakce jsou pomalejší. Také zde se vlastnì tyto dìti projevují jako vývojovì mladší – každý rodiè asi zažil u svých dìtí, když byly malé, situaci, kdy se u dítìte propásla pøíležitost, kdy mìlo jít spát, a dítì pak bylo tzv. pøetažené – bylo stále aktivní, ale nespokojené, mrzuté a usnout samo nedovedlo. Tímto zpùsobem, byť ponìkud s nadsázkou, mùžeme popsat i zvýšenou aktivitu, hyperaktivitu dítìte. Jak bude ještì dále popsáno, nìkteré hyperaktivní dìti mívají obtíže s usínáním, dlouho se pøevalují v posteli, vymýšlejí si rùzné dùvody, proè vstát. Èasto pozdì usínají a spánek pak dohánìjí dopoledne (pokud mohou) nebo chodí unavené, nevyspalé do školy. Dìti, které trpí generalizovaným syndromem poruchy pozornosti (UADD) – nìkdy se také setkáváme s oznaèením ADD (jak již bylo výše uvedeno, pojetí tohoto syndromu jsou u rùzných autorù odlišná) – netrpí hyperaktivitou, ale pozorujeme u nich tzv. hypoaktivitu – tyto dìti jsou velmi pomalé, tìžkopádné, utlumené až apatické. Bývají nemotorné, neohrabané. Nereagují pohotovì na pokyny, ve škole nestíhají vypracovat zadané úkoly vèas, bývají ve všem poslední. Rodièe i uèitelé si stìžují, že „kam je postavíte, tam zùstanou“. Zatímco hyperaktivní dìti bývají nazývány „živým støíbrem“, hypoaktivní si èasto vyslouží pøirovnání „spící panna“ nebo „mouchy, snìzte si mì“. Z tohoto dùvodu také bývají vìtšinou


/

33

zcela nespravedlivì oznaèovány jako „líné“, pøestože jsou jenom pomalé. Protože nestihnou vše vypracovat vèas, zvýšenì chybují a bývají oznaèovány jako neschopné se cokoli nauèit, pøípadnì i „hloupé“. Pøitom inteligence pøímo nesouvisí s rychlostí, existuje spousta pomalých, peèlivých a pøitom vysoce inteligentních lidí, kteøí jsou v životì úspìšní v pracovních oborech, jež tyto vlastnosti pøímo vyžadují. Bohužel se ale i v souèasné dobì setkáváme s tím, že hyperaktivita bývá vnímána jako synonymum pro zlobení a hypoaktivita jako synonymum pro nedostatek nadání. Pøièemž ani jedno ani druhé nemusí se zlobením èi sníženým nadáním vùbec souviset. Hypoaktivní dìti bývají také èasto zvýšenì unavitelné, na únavu vìtšinou reagují ještì prohloubeným útlumem, apatií, nìkdy ale také reagují podráždìnì. Obtížnìji se aktivizují, èasto je tøeba zvýšené a cílenì zamìøené motivace, aby podaly žádoucí výkon a zaèaly reagovat adekvátnìji. Je ale tøeba mít na mysli, že pro nì charakteristické pomalé osobnostní a pracovní tempo je vrozené a nelze je umìle urychlovat, protože pøi vyvíjení tlaku na rychlost dítì znejistí, èasto se dostaví i panické reakce a dítìti hrozí neurotizace.

4.4 IMPULZIVITA Impulzivní jednání bývá popisováno jako okamžitá reakce na podnìt, kdy chybí fáze rozmyšlení – dítì jedná podle svého prvotního nápadu, aniž by si rozmyslelo postup a domyslelo dùsledky nebo následky svého jednání. Èasto také reaguje nezvykle prudce, intenzivnì. Dítì jedná okamžitì, na první popud, v podstatì bez zábran, zbrkle, což velmi èasto vytváøí nebezpeèné, ohrožující situace jak pro dítì, tak pro jeho okolí. Dokáže napø. bez rozmyslu a rozhlížení vbìhnout do silnice, protože na druhé stranì uvidìlo kamaráda, a riskuje tak úraz, nehodu. Svým zpùsobem je impulzivní jednání spojeno se sníženými volními, ovládacími schopnostmi. I zde je vidìt nerovnomìrné zrání dítìte, vìtšinou jedná jako dítì vývojovì mladší. Chybí sebekontrola, sebeovládání je snížené. Øíká se, že dìti „myslí až potom“. Jejich chování bývá hluèné, spontánní, živelné, zbrklé – bývají oznaèovány jako „velká voda“. Co je v tu chvíli napadne, to dìti okamžitì a bez rozmyslu vykonají (dùsledek toho, že vzhledem k poruše CNS není v rovnováze proces vzruchu a útlumu, schopnost žádoucího útlumu je snížená, reaktivita je naopak zvýšená). Nedovedou domýšlet dùsledky svého jednání – na urèitý podnìt

34

/


jednají impulzivnì ihned, aniž by si své jednání rozmyslely a domyslely dùsledek. Tyto dìti mívají též obtíže v komunikaci s ostatními – hovoøí pøíliš mnoho, dìlá jim problémy i pøestat hovoøit. Skáèou nejen do øeèi, ale i z tématu na téma, zaènou náhle mluvit o nìèem jiném, co je zrovna napadlo. Pøi rozhovoru èasto impulzivnì vykøikují, komentují, „skáèou“ do øeèi. Pokyn èasto nedoposlechnou do konce, a tak vykonají jen èást toho, co jim bylo uloženo. S impulzivním jednáním souvisejí i obtíže pøi vykonávání èinností, které vyžadují delší èas – málokdy je dokonèí. Pøi práci èasto zmatkují. V prùbìhu práce nebo hry jim také zaène unikat cíl, úèel, postup èinnosti, což souvisí i s poruchou soustøedìní, koncentrace pozornosti. Pøitom nedokonèování èinností mùže být v budoucnu pro dìti velkým hendikepem – narušuje uèební návyky, snižuje kvalitu a efektivitu uèení, brání jim perspektivnì uspìt i v zamìstnání (pokud nedokonèují èinnosti, bývají vnímány jako nespolehlivé, nevýkonné). Tyto dìti èasto také obtížnì snášejí okamžité nesplnìní svého pøání, požadavku (projev opoždìného zrání CNS – stejnì se chovají i vìkovì mladší dìti) – neumìjí trpìlivì poèkat, až na nì pøijde øada, všechno chtìjí ihned (kamarád jim napø. nechce pùjèit hraèku, tak si ji vezmou násilím, uèitel jim nemùže hned vìnovat pozornost – proto si ji vynutí zlobením). Podle Paclta (2007) se jedná o nedostaèivost v útlumu chování reagujícího na situaèní požadavky. Je to propojeno s volním úsilím, dítì trpí nadmìrnou impulzivitou, urèitou nebrždìností v chování. Tyto dìti rychle odpovídají èi konají, aniž by poèkaly na dokonèení instrukce, aniž by adekvátnì zhodnotily, co se od nich v té které situaci oèekává. Selhávají v uvažování o potenciálnì negativních, destruktivních èi život ohrožujících následcích, a tak se zapojují do rizikových èinností. Tím vzniká již výše zmínìné riziko úrazù. Tyto dìti mají problém zapojovat se do èinností, které vyžadují urèitý øád (napø. rùzné hry, kolektivní sportovní èinnosti). Radìji volí èinnosti, které znamenají brzkou odmìnu a ménì práce (toho využíváme v terapii tìchto dìtí, kdy pracujeme v kratších úsecích a motivujeme je pozitivním oceòováním, rychlou pozitivní zpìtnou vazbou). Jejich impulzivním jednáním vznikají omyly jako dùsledek impulzivních øešení a nadmìrné aktivity. Vágnerová (1999) upozoròuje v souvislosti s impulzivitou tìchto dìtí na vyšší citlivost k vnìjším podnìtùm, která se projevuje zvýšenou dráždivostí. Z tohoto dùvodu reagují dìti na bìžné podnìty nepøimìøenì, pøíliš intenzivnì. Upozoròuje i na fakt, že takový zpùsob jednání vede k rychlejšímu vyèerpání, k únavì dítìte a s tím související mrzuté náladì.


/

35

Toto negativnì ladìné prožívání dìtí pak vytváøí svým zpùsobem opìt podklad k impulzivním, negativnì ladìným reakcím, což mùže dlouhodobì zápornì ovlivòovat prožívání dìtí a vést k negativnímu prožívání sama sebe, ke snižování sebepojetí dìtí. Porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita jsou považovány za základní projevy syndromu ADHD. Dále uvedené poruchy nìkteøí autoøi buï neuvádìjí, nebo uvádìjí jen nìkteré z nich a považují je za pøidružené (komorbidní) k základnímu syndromu ADHD (Paclt, 2007). Jiní autoøi (Serfontain, 1999; Vágnerová, 1999; Èerná, 1999) je naopak uvádìjí a považují za další pøíznaky syndromu ADHD. K tomuto pojetí se pøikláníme jednak proto, že následující pøíznaky do obrazu chování, jednání a prožívání dìtí s ADHD patøí, jsou velmi èasto zaznamenávány a dítìti pùsobí obtíže pøi školní práci i v bìžném životì, dále proto, že mívají pøímou souvislost s výše uvedenými základními projevy poruchy, a rovnìž i proto, že je na nì zamìøena reedukaèní a terapeutická èinnost, která by mìla pojímat dítì komplexnì, se všemi projevy poruchy. Nakonec všichni autoøi se shodují, že syndrom ADHD je multidimenzionální záležitostí a podle toho je tøeba s dítìtem pracovat.

4.5 PERCEPÈNÌ MOTORICKÉ PORUCHY 4.5.1 PORUCHY MOTORIKY A SENZOMOTORICKÉ KOORDINACE Poruchy motoriky se u tìchto dìtí projevují obtížemi v jemné nebo i hrubé motorice (pohybech). Tyto dìti bývají neohrabané, neobratné, nešikovné. Jejich pohyby jsou málo koordinované, nepøesné, zvláštì souhra pohybù horních a dolních konèetin. Èasto je patrné i zvýšené svalové napìtí, pohyby jsou køeèovité. Nìkdy vázne proces integrace jednotlivých pohybù v celek (napø. pøi tanci, aerobiku ap.). Proces automatizace pohybù je dlouhodobìjší. V oblasti jemné motoriky to bývá zvláštì nápadné – dìti mívají problémy v sebeobsluze: pøi zavazování tkanièek, zapínání knoflíkù a celkovì v oblékání, pøi jídle (jezení pøíborem) ap. Èasto rozbíjejí vìci jak pøi domácích pracech, tak pøi hraní. Mají problémy i pøi høe s ostatními dìtmi, zvláštì pøi rùzných pohybových soutìživých hrách. Ve škole mívají obtíže v tìlesné, výtvarné nebo i pracovní výchovì.

36

/


Èasto zaznamenáváme problémy s písmem, které bývá hodnoceno jako pomalé, neúhledné, neuspoøádané, neèitelné. Obdobné potíže mohou mít také v rýsování a kreslení. Dìti, které mají poruchu i v mikromotorice oèních pohybù, mívají problémy se ètením. V souvislosti s poruchami vnímání, myšlení, pamìti a pozornosti se u nich vyvíjejí specifické vývojové poruchy uèení (dyslexie – porucha ètení, dysortografie – porucha pravopisu, dysgrafie – porucha grafického projevu, dyskalkulie – porucha matematických schopností). Je-li porušena motorika mluvidel, objevuje se artikulaèní neobratnost, kdy má dítì problémy v øeèi, ve vyslovování obtížných, delších slov (napø. slova typu nejnebezpeènìjší – nejpeènìjší, lokomotiva – lomokotiva), nebo tzv. specifické asimilace øeèi (obtíže pøi vyslovování slov obsahujících sykavky nebo mìkké a tvrdé slabiky: napø. prázdniny – práznyny, cvrèci – cvrèi), pøitom jednotlivé hlásky vysloví dobøe. Serfontain (1999), který zahrnuje poruchy motoriky a motorické koordinace mezi základní pøíznaky syndromu ADHD, uvádí i starší název pro dìti s poruchou pozornosti a hyperaktivity používaný v anglosaské odborné literatuøe: syndrom nemotorného dítìte. Upozoròuje na typické obtíže, které dítì má v oblasti hrubé motoriky (pøi jízdì na kole, míèových hrách ap.) a v oblasti jemné motoriky – pøi sebeobsluze (zavazování tkanièek, zapínání knoflíkù) a perspektivnì i pøi psaní. Zmiòuje také problémy v koordinaci pohybù. Vágnerová (1999) popisuje hyperaktivní dìti jako neobratné, nemotorné, které mimo výše uvedené poruchy koordinace pohybù trpí i poruchou harmoniènosti pohybù, pøestože tyto dìti bývají spíše hypermobilní. Upozoròuje na fakt, že zmínìné problémy snižují sociální statut dìtí, protože jsou neúspìšné napø. v míèových hrách – v praxi bývají tyto dìti považovány za outsidery (protože ostatním dìtem kazí hru svou neobratností, stávají se terèem posmìškù, ostatní dìti se je snaží nezøídka ze svého støedu vytìsnit). Pøidáme-li k tomu horší podøídivost tìchto dìtí pravidlùm hry, neschopnost prohrávat èi uznat prohru a pøipustit neúspìch, tvoøí tato porucha závažný sociální problém ve vrstevnické skupinì dítìte. 4.5.2 PORUCHY PERCEPÈNÍCH A KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ Poruchy percepèních funkcí (sluchového a zrakového vnímání) bývají dávány do souvislosti s dysgnózií – lehèí poruchou nebo opoždìním vývoje v oblasti vnímání. Jedná se konkrétnì o obtíže v pøesnìjší diferenciaci, analýze a syntéze vjemù (Vágnerová, 1999).


/

37

Tyto dìti trpí ve velké míøe deficity v percepèní oblasti, a to jak sluchové, tak i zrakové. Jde zde o poruchu funkce, ne orgánu – sluch i zrak je v poøádku, ale navenek se zdá, jako by dítì „špatnì vidìlo a slyšelo“. V oblasti zrakového vnímání jde napø. o špatné rozlišování podobných tvarù (pøi ètení napø. písmen tvarovì podobných – b-d, a-o-e, m-n...), projevují se i poruchy pravolevé orientace a orientace v prostoru – dítì nerozlišuje vùbec nebo jen s obtížemi pravou a levou stranu a ruku, rovnìž se hùøe orientuje v èase. Také sluchovì hùøe rozlišuje napø. podobné zvuky nebo hlásky, což se projevuje zvláštì pøi psaní diktátù, kdy dítì sluchovì nerozliší shluk souhlásek (kostka – koska, ètvrtek – ètvtek). Nìkdy se mùžeme setkat s tím, že izolované percepèní funkce nevykazují u dítìte žádný deficit, problém však nastává ve fázi intersenzorické integrace (napø. pøi psaní diktátù) nebo pøevádìní podnìtù (napø. zrakových na sluchové). U nìkterých dìtí bývá narušeno i vnímání vlastního tìlesného schématu, které spolu s poruchami jemné a hrubé motoriky èasto zpùsobuje neúspìšnost tìchto dìtí nejen v hodinách tìlesné výchovy (napø. pøi provádìní cvikù, v poøadových cvièeních), ale i ve sportu a zájmových èinnostech (napø. v tanci), èímž bývá mnohdy snižován i jejich spoleèenský statut. Výše uvedené poruchy mají pøímou souvislost se vznikem specifických vývojových poruch uèení (napø. dyslexie, dysortografie, dysgrafie, dyskalkulie, dyspraxie). Zaznamenány byly u tìchto dìtí i poruchy kognitivních funkcí (viz níže) – nìkdy vázne sluchová pamìť (dítì má problém zapamatovat si výklad, který je veden pouze ústnì). Mimo poruch sluchového a zrakového vnímání zde spolupùsobí porucha analyticko syntetické èinnosti, která je nezbytná pro výuku ètení a psaní – dítì v tomto pøípadì nedokáže složit a rozložit slovo z písmen a hlásek (po stránce sluchové i zrakové). Dopad mùžeme pozorovat i v bìžném životì, kdy dítì napø. „nevidí“ pøedmìt ve skupinì jiných (èi naopak) – pošlete napø. dítì do lednièky pro máslo a s urèitostí mùžete pøedpovìdìt, že vám za chvíli oznámí, že tam žádné máslo není (i když mu leželo prakticky pøed oèima). Má také problémy analyzovat jednotlivé pohyby v komplexu pohybù nebo skloubit jednotlivé pohyby v celek.

38

/


4.6 PORUCHY PAMÌTI V nìkteré odborné literatuøe bývají uvádìny jako typické pro dìti s ADHD poruchy krátkodobé, tzv. provozní pamìti, která uchovává informace po dobu nìkolika hodin, dnù i týdnù (na rozdíl od dlouhodobé pamìti, která uchovává informace po dobu mìsícù a let). Serfontain (1999) uvádí, že pro dìti s ADHD je nejobtížnìjší zapamatování akustických (verbálnì sdìlených) infomací, které jsou uchovávány sluchovou pamìtí. Dùsledkem je nezapamatování novì získaných informací, které jsou dùležité zejména pro školní práci. Podle Èerné (1999) je postižen celý pamìťový proces: od ukládání a systematizování získaných informací až po jejich vybavování z pamìti. Pamìť tìchto dìtí popisuje jako knihovnu s mnoha svazky, kde je velké množství rùzných údajù, ale kde mnoho dùležitých informaèních zdrojù chybí. Doplòování této knihovny je nesystematické, náhodné a panuje v ní chaos a zmatek. V dùsledku poruch pamìti tyto dìti èasto zapomínají nejen pokyny, ale i své vìci, poøád nìco ztrácejí a hledají, nepamatují si, co kam daly, proè šly právì tam, kam šly, a co tam mìly udìlat. To zpùsobuje problémy zvlášť ve škole, uèitelé si stìžují, že dìti zapomínají pomùcky na vyuèování a domácí úkoly a že stále nìco ztrácejí. Rodièe si naopak stìžují, že si dìti nepamatují, co mají za domácí úkol, že èasto musejí vìnovat zvýšenou pozornost tomu, aby si dítì uèivo zapamatovalo – osvojování, fixace, tøídìní a pohotové vybavení je nároènìjší, pomalejší (nìkdy dítì naopak na zadanou otázku reaguje okamžitì, bez øádného promyšlení odpovìdi). Pro tyto dìti jsou charakteristické poruchy i v oblasti krátkodobé pamìti, ať už auditivní (sluchové), nebo vizuální (zrakové). Tyto poruchy vystihuje dokonale rèení „jedním uchem tam, druhým ven“. Pamìť tìchto dìtí bývá oznaèována jako „prùtoková“. Informaci dítì sice vnímá, ale nezapamatuje si ji. Krátkodobá pamìť (podle Vestera ultrakrátkodobá) trvá jen nìkolik sekund (Vester, 2001), a došlo-li v této chvíli k výpadku, ke kolísání pozornosti, nebyla informace „zapsána“ do krátkodobé pamìti vùbec nebo jen èásteènì, nedojde tudíž k jejímu dokonalému pøenosu do pamìti støednìdobé (po dvaceti až tøiceti minutách) a nakonec ani k pøepisu do pamìti dlouhodobé. (Vester používá termíny ultrakrátkodobá, krátkodobá a dlouhodobá pamìť.) Výsledkem je prostì to, že si dítì pamatuje buï jen èást jemu prezentované informace, nebo vùbec nic. Pokud je napøíklad pokyn, který dítìti dáváme, delší a složitìjší, nezapamatuje si jej vùbec, nebo tøeba jen jeho zaèátek èi naopak konec. To ovlivòuje bìžné èinnosti, které po dítìti vyžadujeme. Z výše uvedených dùvodù dítì nereaguje adekvátnì na po-


/

39

kyny, které jsou mu dávány, a bývá oznaèováno jako zapomnìtlivé, nespolehlivé èi líné. Rodièe se domnívají, že dítì „to dìlá naschvál, protože se mu nechce nic dìlat“. Mùže ale jít o nezapamatování si a druhotnì nepochopení zadávaného úkolu. Stejným zpùsobem ovlivòují poruchy krátkodobé pamìti negativnì pøípravu na vyuèování – dítì si všechny informace nezapamatuje. Uèitelé si tak èasto myslí, že se dítì doma nepøipravuje, protože si ve škole nedokáže vše vybavit, a že rodièe nemluví pravdu, když tvrdí, že se s dítìtem uèili. Dochází tak ke zbyteèným nedorozumìním. Nìkdy se také stává, že (stejnì jako pozornost) i pamìť èasto ulpívá na jedné vzpomínce, od které se dítì dlouho nedokáže odpoutat a stále se k ní vrací, a proto si nemùže vybavit ostatní informace. Celkovì u tìchto dìtí bývá problémem i vybavení konkrétní informace z pamìti, tento proces bývá rovnìž èasto narušen, dítì si nemùže vybavit, vzpomenout si, i když ví, že tuto informaci už nìkdy slyšelo, že ji zná. Zde velmi napomáhá tzv. asociaèní uèení (viz dále), kdy dítìti staèí „napovìdìt“ napø. klíèové slovo nebo jen èást slova èi pøiblížit situaci, ve které došlo k pøijímání informace, a dítì si vše snáze a pak již i lehce vybaví. Snažíme se tak do chaotické „knihovny“ vnést alespoò trochu systému. Poruchy pamìti nezahrnují jen vpeèetìní, „zapsání“ informace do pamìti, ale i její uchování a vybavení si z pamìti – to bývá èasto ztížené, namáhavé, nepohotové. Rodièe i uèitelé bývají velmi èasto po prázdninách nebo nìkdy i jen po prodlouženém víkendu zdìšeni, že dítì pùsobí jako „tabula rasa“ – nepopsaná tabule. Nejenže si dítì již nauèené a procvièené uèivo nepamatuje, ale dokonce tvrdí, že „to ještì nikdy neslyšelo, že to ještì nebrali“. Pomoci mùžeme specifickým pøístupem k pøípravì na vyuèování, jak bude uvedeno v další èásti. Poruchy pamìti spolu s poruchami pozornosti, hyperaktivitou, impulzivitou, poruchami vnímání, motoriky, øeèi a myšlení a dále i s tendencí tìchto dìtí k rigiditì, stereotypnímu používání nauèeného a sníženou schopností se pøeuèovat jsou pomìrnì vážnou pøíèinou vzniku problematiky v uèení a školní neúspìšnosti. Nezøídka jsou podkladem ke vzniku specifických poruch uèení – dyslexie, dysgrafie, dysortografie, dyskalkulie, pøípadnì i dyspraxie, dyspinxie a dysmúzie.

40

/


4.7 PORUCHY MYŠLENÍ A ØEÈI Myšlení se rozvíjí zároveò s øeèí, vzájemnì se ovlivòují, proto se jejich poruchám budeme vìnovat ve stejné kapitole. Jak uvádí Èerná (1999): „Myšlení se rodí v èinnosti a rozvíjí se v úzkém sepìtí s øeèí.“ Jak již bylo uvedeno v kapitole týkající se diagnostiky, zejména diagnostiky rozumových schopností, nebývají rozumové schopnosti významnì narušeny, ale je narušena jejich struktura a je snížena jejich využitelnost v praxi – výkon dítìte neodpovídá jeho schopnostem. Vìtšina autorù se shoduje, že vývoj rozumových schopností je nerovnomìrný, dochází ke kolísání ve výkonnosti, výkyvy jsou velké a zøetelné. Nìkteøí autoøi (napø. Vágnerová, 1999) uvádìjí pøevahu verbálního myšlení nad neverbálním, což je zpùsobeno vlivem zmìny dynamiky psychických procesù u hyperaktivních dìtí, zejména jejich urèitou ulpívavostí a rigiditou v myšlení, tendencí ke stereotypním øešením, ulpíváním na detailech a opomíjením podstatných vztahù. Tyto dìti rovnìž nedokážou skloubit jednotlivosti v celek a postihnout situaci globálnì, negativní dopad má i jejich pøekotnost, impulzivita a sklon k chaotickým øešením pokusem a omylem. Plynulost myšlenkových procesù je narušena také jejich zvýšenou vnímavostí k jakýmkoli dalším podnìtùm. Jiní autoøi (Èerná, 1999) dávají pøevahu verbálního myšlení nad neverbálním do souvislosti s percepènì motorickými poruchami, u tìchto dìtí pak dominuje slovnì pojmové myšlení. U nìkterých ale byla zaznamenána i pøevaha neverbálních schopností nad verbálními, došlo k opoždìní v rozvoji slovnì pojmového myšlení, pøevažuje u nich praktická složka. Podle toho dìlí autorka dìti na tzv. verbální a neverbální typy. Upozoròuje ale na dùležitou skuteènost: školní výkon je postaven na verbální složce, má nároky na urèitou úroveò slovnì pojmového myšlení, a tudíž jsou tzv. neverbální typy dìtí hendikepovány a podávají ve škole snížený výkon. Uvádí rovnìž, že myšlení a øeè staví na senzorice a motorice, které jsou u dìtí s ADHD porušeny, proto dochází k problémùm a ke kolísání výkonnosti. Stejnì jako u pamìti a pozornosti bývá uvádìno, že u dìtí s ADHD bývá myšlení nepružné, ulpívavé až stereotypní, nebo naopak chaotické, zmatené. Dítì lpí na jedné myšlence a nedokáže se od ní odpoutat, stále se k ní vrací. Tìká od podnìtu k podnìtu, neudrží myšlenkovou souvislost. Bývá porušen správný smìr, sled myšlenek. Myšlení mùže být zabíhavé – mohou tak vypadnout podstatné údaje a do popøedí se dostat nedùležité detaily. Dítì se pak zabývá urèitou èástí, a jak již bylo uvedeno, není schopno postihnout situaci globálnì. Objevují se pøekotnosti v myšlení, urèitá nevy-


/

41

rovnanost je postihnutelná i zde: myšlení je buï pøíliš rychlé, nebo naopak pomalé, tìžkopádné, zdlouhavé. Èastá bývá také znaèná kolísavost, nevyrovnanost. Dìti èasto hùøe vnímají souvislosti, jako by jim chybìl smysl pro systém, posloupnost. To je dáváno do souvislosti s poruchami orientace v èase a prostoru. Jako je porušeno tvoøení pojmù v øeèi, je obdobnì porušeno u tzv. neverbálních typù pojmové myšlení (jak již bylo uvedeno, rozvoj myšlení úzce souvisí s rozvojem øeèi). Dìti hùøe zobecòují, tvoøí a rozlišují nadøazené a podøazené pojmy (koèka, pes – zvíøata; stùl, židle – nábytek). Poruchy myšlení, zvl. pozdìji logického, poruchy ve tvoøení pojmù, ve vnímání posloupnosti ap. výraznì ztìžují výuku – zejména matematiky. V myšlení hyperaktivních dìtí bývá zaznamenána opìt urèitá nerovnomìrnost ve zrání, jejich myšlení se pak jeví jako pøíliš dìtské, neodpovídající vìku, infantilní. Je narušena plynulost a harmoniènost myšlení, propojení jednotlivých složek je nedokonalé. Také informace z rùzných zdrojù mají statický, nepropojený ráz (Èerná, 1999). Výèet poruch v oblasti myšlení je velmi široký, až je s podivem, že tyto dìti mívají prùmìrné až nadprùmìrné intelektové schopnosti, a to navíc pøi dalších narušených kognitivních a percepènì motorických funkcích. Touto disproporcí se zabývala polská autorka Wszeborovská-Lipiòská (in Kucharská, 1999). Zaznamenala rovnìž poruchy myšlení u dìtí s dysfunkcemi, které nebyly schopné tzv. lineárního myšlení, kdy z urèitého podnìtu vyvozujeme urèitý následek – jak již bylo øeèeno, u hyperaktivních dìtí je narušena právì tato posloupnost myšlení. Myšlení dìtí s dysfunkcemi pak oznaèuje jako spíše nelineární, difúzní, kdy dítì reaguje na více podnìtù (jak je mu dáno dysfunkcí) a z tìch teprve vyvozuje následek. Tím dokladuje urèitou netypiènost, originálnost v myšlení tìchto dìtí – èasto pøijdou na zcela originální a zajímavá øešení, která ostatní nenapadnou. Z toho autorka vyvozuje kvalitní intelektové schopnosti tìchto dìtí i jejich úspìšnost. S poruchami myšlení souvisí i poruchy øeèi. Poruchy øeèi rozdìluje Vágnerová (1999) do dvou oblastí: n

Poruchy porozumìní øeèi vznikají vlivem poruch sluchové diferenciace a dysgnózie – tyto dìti nechápou význam nìkterých slov a jemné odstíny smyslu sdìlení (bývá uvádìn i jejich menší smysl pro humor, snížené porozumìní jemným narážkám, jako by mìly „dlouhé vedení“). K poruchám porozumìní pøispívá i kolísání pozornosti, kdy se dítì plnì nesoustøedí na to, co druhý èlovìk øíká, a reaguje tak jen na èást informace.

42

n

/


K poruchám aktivní øeèi jsou pøednì øazeny poruchy artikulace a rytmu øeèi. Neobratnost mluvidel zapøíèiòuje vadu øeèi – dyslalii (patlavost), kdy dítì špatnì vyslovuje jednu i více hlásek (nejèastìjší jsou poruchy výslovnosti sykavek – s, c, z, š, è, ž – a také hlásek r a ø). U hyperaktivních dìtí bývají vady výslovnosti déletrvající, víceèetnìjší a úpornìjší, dìti hùøe reagují na reedukaci. V praxi se tak stává, že rodièe po nìkolika letech docházení s dítìtem k logopedovi na nácvik rezignují a dítìti pøetrvává vada øeèi až do dospìlosti. Pøi školní práci je pak výkonnost tìchto dìtí vadou øeèi významnì negativnì ovlivnìna nejen pøi komunikaci, ale i pøi ètení a pøi psaní (dítì píše, jak vyslovuje, tudíž chybnì).

S poruchou motoriky mluvidel souvisí rovnìž artikulaèní neobratnost – dìti mají obtíže s vyslovováním delších, nároènìjších, cizích slov, slov se souhláskovými shluky, pøestože jednotlivé hlásky vysloví dobøe (napø. lokomotiva – kolomotiva, nejnebezpeènìjší – nejpeènìjší, dobrodružství – dobrodruští). Vyskytují se i specifické asimilace – chybná nebo nejednoznaèná výslovnost tvrdých a mìkkých slabik, sykavek ve slovech, v nichž se vyskytují hlásky zvukovì nebo artikulaènì blízké (pøitom jednotlivé hlásky vysloví dítì dobøe, napø. žízeò – žížeò, hodiny – hodyny). Obdobné chyby se pak èasto logicky promítají i do písemného projevu dítìte. Nìkdy bývá øeè dítìte až nesrozumitelná vlivem touhy øíci co nejrychleji co nejvíce informací. Tyto dìti hovoøí pøekotnì, až se zajíkají. Jak již bylo uvedeno, øeè bývá rovnìž nìkdy neadekvátnì hlasitá. Nìkdy lze vypozorovat, že dítì se pøi øeèi opravdu namáhá – kroutí pusou, pøi øeèi otvírá ústa až pøíliš, øeè doprovází pohyby hlavy, rukou, pracuje s celým tìlem. Poruchy øeèi mají samozøejmì výraznì negativní vliv i na školní práci, zvláštì ètení a psaní. Èasto také bývá omezen jazykový cit, problémy pak èiní napø. doplòovaèky izolovaných slov (kdy si dítì nemùže pomoci významem vìty), ale i správné koncovky slov pøi skloòování nebo èasování, rozlišování významù podobných slov aj., což perspektivnì negativnì ovlivòuje jeho výkon v jazykových pøedmìtech (èastý problém zejména u dìtí s dysortografií). U hyperaktivních nebo hypoaktivních dìtí èasto pozorujeme opoždìný vývoj øeèi, dítì zaèíná mluvit pozdìji než jeho vrstevníci, øeè bývá jednodušší, obsahovì chudší. Nìkteøí autoøi ale uvádìjí, že se nemusí jednat o opoždìní øeèi, ale že se jedná spíše o odlišnosti ve vývoji øeèi, která odráží nepøesné, zmatené vnímání tìchto dìtí (Èerná, 1999). Serfontain (1999) zaznamenal sice u nìkterých dìtí opoždìní ve vývoji øeèi, ale u jiných zpoèát-


/

43

ku žádné opoždìní nebylo patrné. Obtíže nastaly až ve fázi, kdy bylo dítì nuceno tvoøit vìty a verbálnì vyjádøit své myšlenky. I on zachytil èasté vady výslovnosti, nezøídka i koktavost. Koktavost spojuje s poruchami krátkodobé pamìti, kdy dítì zapomíná, co už øeklo a co teprve chce øíct – opakuje tak napøíklad nìkolikrát zaèátky slov. Koktavost ale mùže mít souvislost s urèitou pøekotností v øeèi, artikulaèní neobratností, mùže vznikat i vlivem neurotizace – kvùli dlouhodobému vystavování dítìte nároèným životním situacím, do kterých se vinou hyperaktivity dostává. U hyperaktivních dìtí se objevují, stejnì jako u myšlení, i poruchy tvorby pojmù, což má za následek chudší a omezenìjší slovní zásobu, pøi popisu èi vyprávìní si dìti èasto pomáhají slovy tamten, tamto ap. Bývá omezena i schopnost pohotovì se vyjádøit, adekvátnì vyjádøit své myšlenky. Dìti pak mají problémy napø. uplatnit svoje vìdomosti (tøeba pøi ústním zkoušení ve škole), nedokážou ani adekvátnì vyjádøit, co si myslí, co cítí. Serfontain (1999) uvádí, že slohové práce tìchto dìtí jsou obsahovì chudší, prosté a struèné. Stejnì tak ale i øeè druhých (v ústní a nìkdy i písemné podobì) mùže být pro dìti s ADHD obsahovì nejasná, nechápou jednoznaènì obsah sdìlení, klíèovou informaci – mají problémy s pochopením návodu, slovní instrukce, popisu cesty, s postihnutím drobných nuancí v textu. Nevycítí signály podle tónu hlasu, jeho zabarvení ap. (napø. nepoznají, že druhý èlovìk zvyšuje hlas, protože zaèíná být naštvaný). Dochází tak k èastým nedorozumìním, problémùm v komunikaci (nìkdy lze popsat komunikaci s hyperaktivním dítìtem klasickým úslovím: „Já o koze, ty o voze.“). Øeèový projev dìtí s ADHD bývá èasto chaotický, zmateèný (jako projev neuspoøádaného, pøekotného nebo zabíhavého myšlení a rovnìž i impulzivity). Aniž by to dìti zpozorovaly, nìco dùležitého pøeskoèí (význam øeèeného pak mùže být zkreslen), nedopoví, náhle zmìní téma øeèi, vyjádøí se neobratnì až neomalenì, aniž by si to uvìdomily. Jejich øeè pak mùže být z hlediska obsahu pro okolí problematická, hùøe srozumitelná. Stejnì jako myšlení mùže ale i øeè hyperaktivního dítìte ulpívat, být rigidní, nepružná, objevuje se i stereotypní používání nìkterých výrazù, vìt.

4.8 EMOÈNÍ PORUCHY A PORUCHY CHOVÁNÍ Vìtšina autorù, kteøí se zabývají hyperaktivními dìtmi, se shoduje, že dìti s ADHD trpí èasto poruchami emocí (citù), bývají silnì emoènì labilní (citovì nestálé), pozorujeme u nich èasté výkyvy nálad, rychlé pøe-

44

/


chody od pláèe ke smíchu a naopak. Jejich citové reakce jsou nìkdy nevypoèitatelné. Do urèitého citového ladìní upadají i zdánlivì bez pøíèiny. Nìkdy je naopak vznik dobré nálady závislý i na klimatických podmínkách, výkyvech atmosférického tlaku. Tyto dìti prostì „reagují na poèasí“ nìkdy zvýšenou vzrušivostí, afektivitou, jindy útlumem. Uèitelé i rodièe takové dítì pak charakterizují jako „náladové“. Vágnerová (1999) uvádí rychlé pøechody od mrzutosti k euforii, citovou nezralost a labilitu až infantilnost, což dává do souvislosti s nízkou frustraèní tolerancí – dítì reaguje na podnìty neadekvátnì, bouølivì, nìkdy i jako dítì vývojovì mladší. To vede k poruchám sebeovládání, afektivním až agresivním reakcím. Mùže to být ale i obranný mechanizmus v situacích, kdy dítì subjektivnì prožívá nadmìrnou zátìž. Okamžitým reagováním tìchto dìtí na podnìty je také znaènì ztížená adaptace na promìnlivé podmínky. Ulpívají na nauèených stereotypech a tìžko se pøeuèují, což se týká i zlozvykù. Opoždìní bylo zaznamenáno i v oblasti socializace a sociálního uèení, jeví se èasto jako sociálnì nezralé. Tyto dìti jsou svým zpùsobem hodnì rigidní až konzervativní a hùøe reagují na náhlé zmìny. Urèitou nepružnost a nepoddajnost, ulpívání na zažitých, a proto pro nì jednodušších postupech popisuje i Serfontain (1999). Tyto dìti si èasto stojí na svém a odmítají mìnit své zvyklosti. Na zmìny reagují neochotou, podráždìností, hnìvem. Jejich snížená schopnost vyrovnat se se zmìnami a zejména pak s neúspìchy vede ke konfliktùm s ostatními dìtmi, uèiteli i rodièi. Zejména pøidává-li se k tomu jejich touha být støedem pozornosti, snaha být ve všem první a „pøevzít velení“. Autor zaznamenává i urèitou citovou plochost až citovou povrchnost tìchto dìtí – dávají ménì najevo své pocity nebo je dávají najevo jiným zpùsobem než ostatní, což je nìkdy tìžko pochopitelné. Zdá se, jako by tyto dìti potlaèovaly své city, aby se s nimi mohly vyrovnat pozdìji a jinde. Zaznamenává i jejich neschopnost pouèit se z døívìjších chyb a neúspìchù. Poruchy sebehodnocení pak považuje za vstupní bránu k paranoie. S výkyvy nálad souvisejí i výkyvy ve výkonnosti tìchto dìtí (je tu ale samozøejmì souvislost také s kolísáním schopnosti koncentrace pozornosti, zvýšenou afektivitou, unavitelností atd.). Tentýž úkol jednou zvládnou dobøe, podruhé ho nezvládnou tøeba vùbec. V žákovské knížce po záplavì jednièek nebo dvojek následuje záplava pìtek nebo ètyøek (z téhož uèiva) a pak opìt jednièek. Hodnì záleží na tom, v jakém jsou zrovna citovém rozpoložení, jakou mají náladu. Pokud dobrou, jejich výkonnost stoupá, pokud špatnou, nic se jim nedaøí a navíc jsou podráždìné a náchylné k afektivním výbuchùm.


/

45

Jak již bylo výše zmínìno, pro dìti s ADHD je typická nízká frustraèní tolerance. To znamená, že podnìty, které ostatním dìtem nevadí a nevyvedou je z míry, dokážou dìti s ADHD dovést až k afektivnímu výbuchu. Reagují neadekvátnì (èasto velmi prudce) i na nevýznamné, slabé podnìty, v podstatì opravdu jako mnohem mladší dìti. Napøíklad na bìžný pokyn rodièe nebo uèitele øeèený nezvýšeným hlasem (napø. „ukliï si vìci“) dítì reaguje køikem nebo až agresí (vùèi vìcem nebo i rodièi èi uèiteli); ve škole napøíklad pozorujeme, že na nechtìné shození sešitu z lavice spolužákem mùže dítì reagovat hrubými nadávkami nebo i kopáním èi bitím spolužáka. Dìti s ADHD se kvùli svým projevùm èasto dostávají do situací, kdy se samy cítí ohroženy reakcemi okolí – i proto mají zvýšenou potøebu bránit se, jsou vnímavìjší a zranitelnìjší. Neadekvátnost jejich reakcí se tak ještì prohlubuje. Aè se to nezdá, mívají proto také výraznì snížené sebevìdomí, sebepojetí. Pøestože hypoaktivní dìti se projevují spíše jako klidné, utlumené, dokážou rovnìž reagovat afektivnì – zdánlivì se u nich neprojevují navenek žádné zmìny v chování, ale postupnì narùstá vnitøní neklid, dítì se cítí nespokojené, „v nepohodì“, a pak staèí malý podnìt a dochází k afektivnímu výbuchu (již zmiòovaná nízká frustraèní tolerance). Pro hyperaktivní (a èasto i hypoaktivní) dìti je afektivní a agresivní jednání mnohdy také ventilem pro delší dobu shromažïované napìtí. Rodièe i uèitelé èasto uvádìjí, že dítì reaguje jako „pøetopený kotel“ – jen jen bouchnout. A pokud se nepodaøí vèas dítì zklidnit, odvést jeho pozornost, vyslechnout je a spoleènì hledat možnosti øešení, pak je exploze nevyhnutelná. Pøestože jsou tyto dìti velmi citlivé a reagují vlastnì nìkdy až pøecitlivìle, mívají obtíže ve vcítìní, vžití se do pocitù ostatních lidí a dìtí. Jedná se o sníženou schopnost vcítìní – empatie. Èasto tak ostatním svým chováním ublíží, a pøitom nevìdí proè. Nedokážou odhadnout, jaké chování od nich ostatní oèekávají. Zdá se, jako by jim chybìl takt a nebyly schopny urèité diplomacie. Neumí vyèíst z výrazu oblièeje druhého èlovìka, zda je spokojený, rozhnìvaný ap. Èiní jim proto obtíže rozlišit, co je vhodné a co naopak nevhodné. Nedokážou napøíklad odhadnout, kdy je vhodné odejít, nedochází jim, že pøekážejí nebo svou pøítomností obtìžují ostatní. Bouølivì vnucují ostatním dìtem své pøátelství, ale stejnì rychle ve svých citech ochladnou. Pro ostatní dìti je toto chování „neèitelné“, a proto nebývají hyperaktivní dìti v kolektivu ostatních dìtí pøijímány. Chovají se, jak se øíká, jako „sloni v porcelánu“.

46

/


Jak již bylo uvedeno, mívají tyto dìti sklon k afektivním výbuchùm, které mohou zaèínat slovní a konèit až fyzickou agresí zamìøenou vùèi okolí, ale nìkdy i vùèi sobì samým. Tato agrese spolu s impulzivním jednáním (bez rozmyslu) mùže vyústit až ve velmi nebezpeèné chování. Navíc po probìhlém afektu, pøípadnì agresivním chování tyto dìti velmi èasto nevnímají, že udìlaly nìco nevhodného, a diví se, proè je jejich okolí nepøijímá. Nevnímají závažnost svého chování, nìkdy mívají i pocit, že na nì mìly svým zpùsobem „právo“, protože se napøíklad bránily, „nezaèaly si“ ap. Nìkdy naopak vìdí, že se zachovaly nesprávnì. Teoreticky dovedou øíct, jak by to mìlo být, a slíbí, že už to neudìlají. Pøesto se velmi èasto v obdobné situaci zachovají stejnì – mají velké obtíže s potlaèením okamžitých reakcí.

!

Nácvik sebeovládání je nároènou a dlouhodobou záležitostí, která však pøi systematickém zpevòování vhodného chování pochvalou a ocenìním pøináší postupnì své plody.

Na druhé stranì jiné dìti pouze neškodnì „šaškují“. Protože nejsou pro své chování vìtšinou okolím pøijímány, snaží se poutat pozornost. Protože to èasto jinak nedovedou, realizují svou touhu po pøijetí nevhodným zpùsobem – pøedvádìjí se, vykøikují, „vytahují se“ pøed ostatními. Principem je: „Když to nejde po dobrém, tak to pùjde po zlém.“ Tím jsou ostatním nepøíjemné, ti si jich proto nevšímají, a tak se vlastnì vytváøí zaèarovaný kruh. Toto chování bývá nìkdy zároveò kompenzací poruch sebehodnocení, které mívají tyto dìti snížené i v dùsledku dlouhodobých neúspìchù. Poutání pozornosti mùže být také výrazem urèité sebestøednosti až egoizmu tìchto dìtí – kvùli snížené schopnosti empatie se nedokážou vcítit do pocitù druhých, nechápou jejich potøeby a jsou hodnì zamìøené na sebe, své pocity a potøeby. Je otázkou, zda se jedná o povahový rys tìchto dìtí, nebo zda je to dáno dlouhodobým vývojem, kdy jim byla díky problematiènosti jejich chování vždy vìnována zvýšená pozornost. Pokud pozornost, na kterou byly zvyklé, nemají, znovu si ji vynucují, a to i nevhodným zpùsobem. Jindy se tyto dìti stávají støedem pozornosti zcela nedobrovolnì, právì kvùli nápadnostem v jejich chování, a touto zvýšenou, èasto však negativnì zamìøenou pozorností ostatních trpí. Nìkteré dìti bývají i zvýšenì vztahovaèné, vše vnímají jako útok na sebe a tak na to také reagují (v praxi jsme zaznamenaly pøíklady, kdy dìti reagovaly fyzickou agresí na pouhý pohled spolužáka, který si vykládaly jako neverbální útok). V dùsledku této vztahovaènosti již a priori oèekávají,


/

47

že budou mít problémy, reagují pak afektivnì, i když nejsou v právu („Zase já, vždycky jsem to já. Nikdy nikdo neprovede nic špatného, jenom já…“). Tuto vztahovaènost lze (pokud není výrazem patologického vývoje osobnosti) považovat víceménì za dùsledek døívìjších negativních zkušeností. Výše uvedené problémy ještì zøetelnìji vystoupí, pokud se ve skupinì vyskytuje více hyperaktivních dìtí – nemívají se èasto navzájem rády (pøestože se nìkdy vyhledávají kvùli spoleèným aktivitám a navzájem se pøitahují), protože jim v navázání užších vztahù brání jejich sebestøednost, pøedvádivost a nìkdy i touha být ve všem první, velet a vést skupinu. Jsou prostì pøíliš stejné na to, aby jim vydržely déle kamarádské vazby. Nezøídka na sebe tyto dìti narážejí, navzájem si vyèítají nesprávné chování a jednání, pøestože jednají stejnì. Vzhledem k výše uvedenému mívají dìti s ADHD èasto obtíže v soužití se svými vrstevníky. Pøestože po kamarádství èasto velmi touží, vìtšinou jim dlouho nevydrží, i když bývají upøímné a bezelstné. Hyperaktivní dìti jsou i v citech nestálé, pøelétavé. Hypoaktivní dìti se mohou díky své pomalosti a tìžkopádnosti stávat terèem slovních i fyzických útokù. Proto tyto dìti mívají sklon k vyhledávání kamarádù mezi mladšími dìtmi, mezi kterými jsou úspìšnìjší a díky své sociální nezralosti, kdy se chovají jako mladší, i lépe pøijímané. Je potøeba si uvìdomit, že dìti s ADHD se kvùli svým projevùm mnohem èastìji dostávají do situací, kdy jsou napomínány, kritizovány, odmítány (a to nìkdy nejen ve škole, ale i mezi svými nejbližšími – v rodinném prostøedí). Tyto dìti ale také touží po náklonnosti, lásce, uznání a obdivu, stejnì jako ostatní dìti (kvùli pøevládajícím každodenním emoènì spíše nepøíznivým situacím ještì o to naléhavìji), ale vzhledem ke snížené schopnosti empatie a zvýšené afektivitì to mnohdy dávají najevo neadekvátním zpùsobem (napø. projevenou náklonnost opìtují tak, že jsou až nepøimìøenì mazlivé, vtíravé až „vlezlé“). Opakované selhávání v rùzných situacích má za následek, že dítì si pøestává vìøit, mùže se uzavírat do sebe, trpìt pocity ménìcennosti, vnímat sebe sama v negativním svìtle, být nešťastné. U dìtí s ADHD bývá èasto zaznamenána zvýšená úzkostnost. Je otázkou, zda vzniká sekundárnì na základì déle trvajících negativních životních zkušeností, nebo zda se jedná o vrozený osobnostní rys a negativní chování je pak kompenzací prožívání pocitù úzkosti. Vlivem dlouhodobého setrvávání v nároèných životních situacích, a zejména nejsou-li tyto adekvátnì øešeny, hrozí u nìkterých dìtí neurotizace – objevují se tiky, koktavost, zvýšená úzkostnost (prožívání neopodstatnìného strachu bez pøíèiny) a dále i bolesti hlavy nebo bøicha pøed odchodem do školy ap.

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

NEKLIDNÉ A NESOUSTØEDÌNÉ DÍTÌ ve škole a v rodinì

Recommend Documents