Negatieve symptomen: niet-farmacologische behandelmethoden
Parallelsymposium 10 e Phrenos Psychosecongres, 13-11-2014 Claire Kos, Aaltsje Malda, Leonie Bais Voorzitter: Rikus Knegtering
Even voorstellen Dr. Rikus Knegtering Leonie Bais, MSc Claire Kos, MSc Aaltsje Malda, MSc
Dit symposium
Negatieve symptomen
Repetitieve Transcraniale Magnetische Stimulatie Transcranial Direct Current Stimulation Gedragsactivatietraining (BAT) Conclusie
Negatieve symptomen
Samenhangende begrippen
Libido verlies
Negatieve symptomen
Depressie
Anhedonie Apathie
Samenhangende begrippen
Negatieve Libido symptomen verlies Depressie Anhedonie Apathie
Samenhangende begrippen
Libido verlies
Negatieve symptomen Apathie
Anhedonie
Depressie
Onderzoek naar negatieve symptomen bij schizofrenie in Groningen Relatie libido en negatieve symptomen (Liemburg, de Boer, Knegtering) Relatie functies van voorste hersengebieden en negatieve symptomen (Aleman, Liemburg, Knegtering, Dlabac-de Lang e.a) Uit welke factoren bestaan negatieve symptomen (Liemburg e.a.) Relatie tussen antipsychotica (dosis), negatieve symptomen, maatschappelijk herstel en stemming (Wunderink e.a., Lako e.a., de Boer e.a.) Behandeling van negatieve symptomen/apathie met TMS, TDCS, BAT (Aleman, Bais, Dlabac de Lange, Kos eva…..)
De Boer 2014 (proefschrift); Liemburg et al 2013; Wunderink e.a. 2014; Dlabac de Lange
Onderzoek naar negatieve symptomen in Groningen, enige conclusies De relatie libido en negatieve symptomen is onduidelijk Waarschijnlijk een relatie tussen hypofunctie van de voorste hersengebieden en negatieve en cognitieve symptomen Negatieve symptomen bestaat uit tenminste 2 factoren; wrs. samenhangende met de functie van verschillende netwerken in de hersenen. Dopamine antagonisten en partiele agonisten (antipsychotica) hebben weinig of geen gunstig effect op negatieve symptomen (clozapine?) Hogere dosering van antipsychotica hangen samen met slechter sociale herstel en meer depressie (negatieve symptomen?) Meta-analyse: Transcraniele Magnetische Stimulatie (TMS) verbetert negatieve symptomen, de beste methode staat niet vast. De Boer 2014 (proefschrift); Liemburg et al 2013: Dlabac de Lange/Bais et al 2012-2014
Apathiestudie
Transcranial Direct Current Stimulation TDCS
TDCS +
TDCS -
BANS-studie
Transcranial Magnetic Stimulation TMS
Gedragsactivatie voor negatieve symptomen
TMS/BAT +
BAT
TMS +
TMS -
Effectiviteit en tolerabiliteit Mechanismen (fMRI, NIRS, netwerken, neuropsychologie)
Vele handen… TRENSS Jozarn i Dlabac de Lange, Leonie Bais, Andre Aleman, Rikus Knegtering Apathiestudie Claire Kos, Nicky Klaasen, Leonie Bais, Esther Opmeer, Marie -José van Tol, Rikus Knegtering & André Aleman BANS-studie Aaltsje Malda, Marieke Pijnenborg, Nienke Boonstra, Andre Aleman
En vele anderen zoals: Amrita Mahabir, Daisy vd Werff, Anita Wessels, Nienke Ridder, Teatske Hof, Arnoud Cornelissen, Ben Evers, Bertil Bakker, Bert Visser, Johan Arends, Annerieke de Vos, Klaas-Pieter Touw, Anneke Zijlstra, Frank van Es, Lex Wunderink, Edith Liemburg, Stynke Castelein
repetitieve Transcraniale Magnetische Stimulatie
Leonie Bais
De hersenen De hersenen bestaan uit 60 miljard neuronen, met elk 5000 – 10.000 verbindingen 125 biljoen synapsen
Signalen worden doorgegeven d.m.v. elektrische activiteit (actiepotentialen)
Magnetische stimulatie vroeger Er werd al vroeg met magnetische stimulatie geëxperimenteerd
D’Arsonval, Magnussen & Stevens
Magnetische stimulatie nu: TMS Transcraniale Magnetische Stimulatie Elektromagnetische inductie Magnetische pulsen passeren de schedel en activeren onderliggende hersengebieden tot 2 cm diep.
Beweging van de duim Een enkele puls op de primaire motoschors kan een beweging van bv. een vinger opwekken.
Repetitieve TMS Herhaaldelijk (repetitief) toedienen van TMS-pulsen in een hoge frequentie zorgt ervoor dat
neuronen gaan vuren neurotransmitters worden vrijgemaakt waardoor hersengebieden actiever worden
Negatieve symptomen en hersenactiviteit Minder activiteit in de prefrontale cortex
(Siever and Davis,
2 0 0 4 ; Ta n e t a l . , 2 0 0 7 )
Prefrontale cortex speelt belangrijke rol bij dopamineregulatie in de middenhersenen deze regulatie is mogelijk verstoord bij schizofreniepatiënten ( L a r u e l l e e t a l . , 2 0 0 3 ; M e y e r - L i n de n be r g
et
al., 2002) Dorsolaterale prefrontale cortex
rTMS als behandeling? Verminderde activiteit in frontale gebieden
+ Activerende werking van hoogfrequente rTMS
= Een behandeling voor negatieve symptomen?
rTMS en bijwerkingen Lichte hoofdpijn Spiertrekkingen in het gezicht Kleine kans op een epileptisch insult, daarom is epilepsie een contra-indicatie
De eerste behandelstudies Hajak ea. deed in 2004 de eerste behandeling van negatieve symptomen Positieve resultaten in een groep van 70 schizofreniepatiënten
Sinds die tijd zijn er 12 andere RCT’s gepubliceerd
Dosering van rTMS Frequentie in Hertz (aantal pulsen per seconde) Duur van de behandeling Intensiteit van de magneetpuls
Aantal magneetpulsen
De studies op een rijtje
Conclusie: Het beste resultaat werd gevonden bij behandelingen van 3 weken en 10 Hz
Een behandelstudie in Groningen Een gerandomiseerde placebogecontroleerde studie 32 deelnemers: 16 echte behandeling en 16 placebobehandeling Hoogfrequent (10 Hz) 3 weken lang elke werkdag 20 minuten per sessie
Een behandelstudie in Groningen
Negatieve symptomen verbeterde 15% meer in de echte groep ten opzichte van de placebogroep
Dlabac et al., 2014
rTMS in Groningen: het vervolg De Apathiestudie: grote multicenter studie naar de neurale basis en behandeling van apathie bij schizofrenie
Geïnitieerd in het UMCG Samenwerking met:
Lentis GGz Drenthe GGz Leeuwarden Dimence Mediant # Sander Martens Photography
De Apathiestudie Focus op apathie meest invaliderende negatieve symptoom
Vermindering van vrijwillig, doelgericht gedrag
Minder initiatief Lusteloosheid Onverschilligheid?
Sterke voorspeller
Klinische praktijk Sociaal functioneren
De Apathiestudie De behandeling: 2 weken elke werkdag 1 keer per dag
6 minuten per dag Theta burst stimulatie effectiever
Placebo gecontroleerd
Transcranial Direct Current Stimulation
Claire Kos
TDCS
Neurostimulatie middels zwakelektrische stroom
Hoe werkt tDCS?
Stimulator Anode Cathode
HOE WERKT TDCS? Verlagen van de drempelwaarde Beinvloeding neurotransmitters Long Term Potentiation
tDCS – VEILIGHEID
Prikkelend / tintelend gevoel
Exclusiecriteria: hoofdhuidproblemen extreem haar metale clips in het hoofd
tDCS bij negatieve symptomen
Verhogen van activatie DLPFC
Verhogen activatie netwerk
tDCS bij negatieve symptomen
Plaatsing elektrodes Anode: DLPFC Cathode: Orbit
tDCS bij negatieve symptomen
Anode: left temporo-parietal Cathode: left DLPFC N = 30 Stimulation duration: 20 min Treatment: 2x p/d, 5 days
tDCS bij negatieve symptomen
AHRS 31% ↓
PANSS pos 15% ↓
PANSS neg 12% ↓
tDCS vs. TMS - Werkingsmechanisme
TDCS
TMS
Elektrische stroom
Magnetisch veld
Minder focale stimulatie
Focale stimulatie
Inhibitie of excitatie (elektrode afhankelijk)
Inhibitie of excitatie (frequentie afhankelijk)
Verhoogde kans op neuronaal vuren
Neuronen vuren
De Apathiestudie
Welke neurostimulatieve methode werkt (beter)?
Is neurostimulatie genoeg?
Gedragsactivatie Therapie BAT
Aaltsje Malda
Behavioral Activation Therapie (BAT) Achtergrond: Toepassing: veelal bij depressie, als onderdeel van Cognitieve Gedragstherapie. Echter: ook effectief als stand-alone behandeling Werking: leer-theoretisch model van depressie:
Toename van voldoening (positieve bekrachtigers)
Activiteit
Behavioral Activation Therapy (BAT) Overlap in verschijnselen van depressie en negatieve symptomen (apathie) Negatieve symptomen als apathie ook (deels) te verklaren vanuit leer-theoretisch model?
Toename van voldoening
Activiteit
En dus: toepassing van dezelfde behandelmethodiek?
Behavioral Activation Therapie (BAT) Focus: vergroten van tevredenheid, goed gevoel, door toename van kleine belonende activiteiten, die passen bij hetgeen de persoon nastreeft Opbouw behandeling: Stap 1. Zicht krijgen op huidige (bekrachtigende) activiteiten monitoring Stap 2. Nieuwe (bekrachtigende) activiteiten bedenken via waarden Stap 3. Plan maken hoe deze activiteiten in te plannen maken van een hiërarchie Stap 4. Anderen betrekken bij het uitvoeren van de activiteiten
Behavioral Activation Therapie Dit klinkt simpel…. Maar dat is het niet!
Beperkte middelen en ideeën voor belonende activiteiten Motivatie Desorganisatie Aandacht
Echter: het biedt zeker ook mogelijkheden! Gestructureerd Focus op ‘goed voelen’
De BANS-studie BANS: Behavioral Activation for Negative Symptoms Wat is het effect van Behavioral Activation ten aanzien van negatieve symptomen bij mensen met schizofrenie, uitgevoerd door verpleegkundigen? Opzet: Multicenter RCT N=148 Subjects: Schizofrenie/schizo-affectieve stoornis Condities: Behandeling (Behavioral Activation) vs controle (Befriending) Uitvoer: zowel Behavioral Activation als Befriending 15 individuele wekelijkse sessies Metingen: voor (T0) en na behandeling (T1) en bij follow up (T2, na 6 maanden) Instrumenten: PANSS, SANS, SENS, AES, PSP, TEPS, MANSA. Neuroimaging: Near Infraredspectro Scopy (NIRS)
Vele handen… TRENSS Jozarn i Dlabac de Lange, Leonie Bais, Andre Aleman, Rikus Knegtering Apathiestudie Claire Kos, Nicky Klaasen, Leonie Bais, Esther Opmeer, Marie -José van Tol, Rikus Knegtering & André Aleman BANS-studie Aaltsje Malda, Marieke Pijnenborg, Nienke Boonstra, Andre Aleman
En vele anderen zoals: Amrita Mahabir, Daisy vd Werff, Anita Wessels, Nienke Ridder, Teatske Hof, Arnoud Cornelissen, Ben Evers, Bertil Bakker, Bert Visser, Johan Arends, Annerieke de Vos, Klaas-Pieter Touw, Anneke Zijlstra, Frank van Es, Lex Wunderink, Edith Liemburg, Stynke Castelein
De Apathiestudie Meer informatie? Folders Website: apathiestudie.wordpress.com Informatiefilm
