Behandelmethoden om obesitas te bestrijden
Student:
F.A.Th. Broers 1820842
Begeleider:
Drs. Th. de Haan Donderdag 08 juli 2010
1
0.1 ABSTRACT De kans om een coronaire hartziekte te krijgen vergroot aanzienlijk als patiënten lijden aan obesitas. Tal van behandelmethoden zijn door onderzoekers opgesteld, waarvan in deze studie er drie zijn onderzocht, te weten duurtraining, therapie en een combinatie van voorgaande twee. De studie van Andersen et.al.(1999) toonde aan dat het niet uitmaakte of je therapie volgde of een duurtrainingsprogramma. Perri et.al. (1988) concludeerde dat een combinatie van therapie en duurtraining beter was dan een behandelmethode die bestond uit enkel duurtraining of enkel therapie. Het verdient daarom aanbeveling om bij de behandeling van obesitas duurtraining te combineren met therapie.
0.2 INHOUDSOPGAVE 1
Inleiding
Individueel en maatschappelijk belang beschrijven en onderzoeksvraag valideren
2.1
Wat is obesitas
Met welke definitie wordt in dit verslag gewerkt?
2.2
Duurtraining &
Beschouwing n.a.v. wetenschappelijk artikel. Wat voor invloed
Obesitas
heeft duurtraining op obesitas
Intervisiestudie &
Beschouwing n.a.v. wetenschappelijk artikel. Wat voor invloed
Obesitas
heeft deze specifieke intervisiestudie op obesitas?
Conslusie
Conclusie: hier zal de vraag die gegeven is in hoofdstuk 0
&
worden beantwoord
Discussie
Hoe betrouwbaar is de conclusie? Zijn de wetenschappelijke
2.3
3
artikelen bestrouwbaar? Suggesties voor verder onderzoek 4
Literatuurlijst
Referenties van gebruikte literatuur
2
1.0 INLEIDING Obesitas wordt tegenwoordig gezien als een ernstige aandoening, waar volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) meer dan elf procent van de Nederlandse bevolking aan lijdt. De ziekte staat beter bekend als zwaarlijvigheid, dikheid of corpulentie. De gevolgen hiervan zijn ernstig. Zo neemt de kans op een coronaire hartziekte met 56,2% toe als in de vroege kinderjaren al sprake is van obesitas (Jaddoe, V.W.V. et.al. (2005)). Andere ziektebeelden die geassocieerd worden met obesitas zijn: verhoogde kans op diabetes type II, verhoogde (ongezonde) cholesterol waarden en rugpijn. Bovendien hebben Jans, M.P. et. al.(2007) vastgesteld dat patiënten die lijden aan obesitas zich vaker ziek melden dan gezonde werknemers. Oplossingen om dit ziektebeeld te verhelpen zijn er. Zo kan men kiezen om een maagband te laten plaatsen of een liposuctie toe te passen. Dit zijn rigoureuze maatregelen, echter is het wel doeltreffend (Hunstad, J.P.(1996)). In deze studie wordt onderzocht hoe patiënten zelf obesitas kunnen bestrijden, bijvoorbeeld in de vorm van training. Zoek op internet naar wat de intensiteit, frequentie en tijd moet zijn van zo een training en je krijgt een grote hoeveelheid aan (misleidende) data. Bewegen is een vaag begrip op deze websites: Er zit immers verschil tussen een half uur joggen en een half uur wandelen, terwijl in beide situaties er een half uur bewogen is.
Daarom zal het er in deze studie niet gaan of training zinvol is, maar welke behandelmethode er het beste toegepast kan worden. De behandelmethoden die in deze studie onderzocht worden, zijn:
I.
Duurtraining
II.
Therapie
III.
Duurtraining in combinatie met therapie
3
De onderzoeksvraag volgt uit het voorgaande: “Welke van de drie genoemde behandelmethoden1 is het meest effectief voor de behandeling van obesitas?”
Het verslag zal worden voorafgegaan door een definitie van obesitas, waarna verschillende onderzoeken worden besproken en vervolgens zal een conclusie getrokken worden en een discussie gehouden worden op basis van voorafgaande.
2.1 WAT IS OBESITAS? Shashikiran, U et.al.(2004) hebben een onderzoek gedaan naar hoe en waarom obesitas zich ontwikkelt. Zij stellen dat obesitas een complexe multifactoriële chronische ziekte is. Deze aandoening ontwikkelt zich door een interactie tussen genotype en milieu. Ondanks dat de onderzoekers niet weten hoe en waarom obesitas ontstaat, zien zij wel een sterke integratie van sociale, behavioristische, psychologische, metabole en genetische factoren die allemaal hun bijdrage leveren aan de ontwikkeling van obesitas. In de afgelopen jaren is een sterke stijging gezien in de prevalentie van obesitas overal in de wereld. Daarnaast zien Shashikiran et.al. een sterke stijging in de prevalantie van type II diabetes, hypertensie en coronaire hartafwijkingen, die gecorreleerd zijn aan obesitas. Ze verwachten dat deze regressie in de loop der jaren doorzet.
Om een definitie te kunnen geven in de vorm van een formule is de Body Mass Index (BMI) een veelgebruikte maat. De BMI wordt als volgt berekend:
Volgens de Dietary guidelines for Americans (1990) worden aan de BMI-waarden de volgende uitspraken gedaan wat gewicht (en ook obesitas) betreft: 1
De drie behandelmethoden zijn: I duurtraining II therapie en III duurtraining in combinatie met therapie
4
Tabel 1: BMI en overgewicht
BMI (
)
Obesitas waarde
<20
Ondergewicht
20 - 25
Normaal gewicht
>25
Overgewicht
>30
Obesitas (Erg gevaarlijk)
>35
Zwaar overgewicht (“Heavy obesity)
Volgens Cole et.al.(2000) geldt voor kinderen onder de achttien een iets andere verdeling dan hierboven te lezen valt. Voor het verdere betoog is dit gegeven echter niet van belang. Er is veel onderzoek gedaan naar de correlatie tussen deze waarden en een hogere kans op vervroegd overlijden door coronaire én cardiovasculaire ziekten. Uit een cohortstudie van Stevens et.al.(1998) blijkt dat er sprake is van een hogere morbiditeit in de overgewichtklasse t.o.v. het normale gewicht. Bij deze studie zijn 62.116 mannen en 262.019 vrouwen uit Amerika twaalf jaar lang gevolgd. De proefpersonen waren ingedeeld in BMI klassen; van 19.0 tot 19.9, van 20.0 tot 20.9 enz. tot de laatste klasse die bestond uit BMI > 32.0. Alle groepen bestonden uit mensen die niet rookten, geen alcohol dronken, blank waren en geen medische klachten hadden m.b.t. coronaire ziekten & cardiovasculaire ziekten.
Bij start van het onderzoek vroegen Stevens et.al. naar de staat van gezondheid, lengte en gewicht. Elk jaar daarna is er een medische keuring uitgevoerd, en is gekeken naar afwijkingen (of pathologieën) in het cardiovasculair stelsel. In deze twaalf jaar is er een aantal proefpersonen overleden. Mocht dat gebeurd zijn, dan is gevraagd naar de oorzaak van overlijden.
De BMI groepen die onder “normaal gewicht” vallen hadden significant lagere kans om te overlijden aan coronaire en cardiovasculaire ziekten dan de groepen met ondergewicht én overgewicht/obesitas. Dit ondersteunt het vermoeden dat obesitas gevaarlijk is.
5
2.2 AËROBE TRAINING: BETER DAN ÉNKEL PRATEN OVER OBESITAS? In het onderzoek van Andersen et.al.(1999) is een splitsing gemaakt tussen enerzijds regelmatig sportende obese vrouwen (de Physical Activity Group (PAG)) en anderzijds vrouwen die te horen kregen over hun obesitas en wat ze eraan konden doen (de Lifestyle Group (LSG)). Doel van het onderzoek van Andersen et.al. was om te kijken of aerobe training beter obesitas kon behandelen dan enkel het effect van praten tegen mensen over hun ziekte.
Aan het onderzoek deden veertig obese vrouwen mee (BMI waarde van gemiddeld 32.9
bij baseline2). Deze vrouwen werden willekeurig ingedeeld in één der twee
groepen. Na het experiment vond er na een jaar nog een follow up meeting plaats.
In de PAG groep kregen de twintig vrouwen driemaal per week (steeds één of twéé dagen rust) een aerobics step les, voorafgegaan door een warming up en afgeslotenmet een dynamic stretch cooling down3. De intensiteit van deze les in begin was ongeveer 7.0 tot 8.5
(Metabole equivalent (MET)), tot aan het eind van
de studie (zestien weken) 10.5 tot 11 MET’s. Het laatste resultaat komt overeen met wat onderzoekers Scharff Olson et.al.(1998) vonden bij hun meting van de MET bij een “reguliere” step-aerobicsles. De frequentie en tijd (45 minuten effectief stepsles) bleven de gehele studie ongewijzigd.
De LSG groep werd geadviseerd om minstens elke dag dertig minuten te bewegen. Om tot dertig minuten te komen werd onder andere de suggestie gewekt om de auto te laten staan voor korte ritten en die te gaan wandelen. Om een en ander toch aan te sturen is er een wekelijkse intervisie waar wordt besproken hoe het de proefpersonen die week vergaan is. Om proefpersonen een indicatie te geven over hoe zij presteren is een accelerometer meegegeven (Bio-trainer; Individual
2
“Baseline” ; in dit geval betekent deze term de BMI waarde voor proefpersonen voordat zij met het eigenlijke experiment begonnen zijn. 3 Dynamic betekent dat de desbetreffende spier herhalend een beetje wordt opgerekt en weer wordt ontspannen
6
Monitoring Systems, Md), die weergeeft hoeveel calorieën zijn verbruikt. Aangeraden werd om per dag 1200 kcal4 te verbruiken.
Concluderend kan gezegd worden dat bij de PAG er na acht weken géén significant verschil te meten was tussen de baseline en dat moment (in BMI, dit gegeven wordt in dit gehele hoofdstuk gebruikt bij gevonden verschillende waarden). Er werd een rwaarde gevonden van 0.35 met bijbehorende p=0.12 (α=0.05). Na de zestien weken was het verschil met de nulmeting wel significant verschillend (p=0.02) Bij de LSG groep werd na acht weken wél een significant verschil gemeten (p = 0.04), maar het verschil tussen week acht en week twaalf was niet meer significant te noemen. Tussen de groepen was het verschil (Between P-waarde p = 0.08) niet significant. Dat zou betekenen dat het niet uitmaakte in welke groep je gezeten had. Beide hadden ongeveer hetzelfde resultaat tot gevolg. Ook het verschil tussen triglyceride cellen (vetcellen) was niet significant verschillend (p=0.10), maar wel van de nulmeting (p<0.001). Opvallend was dat beide groepen na een jaar (bij de follow up meeting) gemiddeld vijf kilogram per persoon waren aangekomen. Dit resultaat is significant minder dan de baseline. Er kan dus gezegd worden dat het in deze studie niet uitmaakte of je in de PAG zat of in de LSG.
4
Ter vergelijking: gemiddeld heeft een vrouw per dag 2000 kcal nodig (voedingscentrum)
7
2.3 INTERVISIESTUDIE; EEN HULPMIDDEL TEGEN OBESITAS? Wat gebeurt er als je naast therapie, ook een trainingsprogramma opstelt als een behandelmethode tegen obesitas? Perri et.al.(1988) hebben onderzoek gedaan naar een samenwerking van therapie en fysieke training. In het design van Perri et.al. is er sprake van vijf groepen. De eerste groep zal alleen gedragstherapie (die o.a. de vraag beantwoordt waarom obesitas ongezond is) omvatten, gebaseerd op het programma ontwikkeld door Johnson & Stalonas(1978), twintig weken lang, met een frequentie van eenmaal per week. De ander vier groepen omvatten steeds een behandelelement extra. Groep twee heeft naast gedragstherapie ook nog een postbehandelend contact, waarin na de gedragstherapieën bekeken wordt of de proefpersonen zich nog houden aan de gemaakte afspraken bij de gedragstherapie. De derde groep heeft naast de behandelelementen van de tweede groep, ook nog een “social influence maintaining program ”(SIMP). Dit element, dat zijn oorsprong heeft in het operant conditioneren, geeft een bonus, in de vorm van dollars, voor de proefpersonen die daadwerkelijk zijn afgevallen. In deze vorm van therapie wordt gebruikt gemaakt van Thorndike’s (1928) law of effect, die stelt dat gedrag met een positieve uitkomst wordt versterkt. Het aantal dollars dat proefpersonen konden verdienen was vastgesteld volgens het fixed – ratio5 principe. De vierde groep mist het SIMP, maar heeft daarvoor in de plaats een bewegingsprogramma. Het bewegingsprogramma bestond in beginsel uit duurtraining, viermaal per week en twintig minuten per sessie. Dit werd opgebouwd naarmate de training vorderde. De frequentie nam toe tot zesmaal per week, de tijd nam toe van twintig minuten naar dertig minuten en de intensiteit bleef over de gehele training gelijk. De laatste groep bevatte alle behandelelementen uit de groepen één tot en met vier.
Proefpersonen (N = 123, man = 26, vrouw = 97) hadden allemaal obesitas (BMI > 30) en werden at random toegewezen aan een groep.
5
“Fixed – ratio” : Als een proefpersoon een kg lichter woog dan in de week ervoor werd hij beloond met een dollar. Was hij twee kg afgevallen dan kreeg hij drie dollar. Dit in tegenstelling tot een beloningssysteem van “Fixed – Interval” waarbij je per kg (bijvoorbeeld) een dollar krijgt.
8
Nadat de resultaten van alle groepen bekend waren, is een MANOVA uitgevoerd om verschillen tussen de groepen bloot te leggen. Elke groep was significant
verschillend t.o.v. het startgewicht (p<0.002, groep I t.o.v. nulmeting), wat betekent dat elke vorm van therapie die gebruikt is doeltreffend is. Echter, de ene groep was wat doeltreffender dan de ander, te zien in de figuur hieronder. Tabel 2 : Resultaten van Perri et.al., Mean (M) en Standaarddeviatie (SD) in Kg afgevallen,
Groep
V
IV
III
II
I
M ná behandeling
13.67
13.05
11.34
13.17
10.80
SD
5.85
4.83
3.07
5.35
7.60
M ná 6 maanden
17.75
15.19
13.54
15.79
8.94
SD
11.66
6.21
6.17
11.77
8.76
M ná 12 maanden
15.70
12.79
13.35
12.88
5.67
SD
14.29
7.63
7.37
12.44
6.90
M ná 18 maanden
13.54
9.14
8.34
11.41
3.60
SD
15.16
6.41
7.47
12.13
6.18
Result.
Het valt op dat bij vrijwel alle groepen, de standaarddeviatie hoog is. Een groot aantal proefpersonen zou volgens de standaarddeviatie weer op zijn start gewicht gekomen zijn. Dit is het sterkst bij groepen V en I. Concluderend kan gezegd worden dat de vijfde groep het meeste gewicht is verloren. Ná 18 maanden is het significant verschillend van alle andere groepen (p<0.002). Het blijkt dat combinatie van de vier aangeboden behandelelementen tot het beste resultaat leiden: Gedragstherapie, zowel tijdens als ná behandeling, duurtraining en een beloningsprogramma. Enkel gedragstherapie om obesitas te bestrijden is daarentegen wel effectief, maar na achttien maanden blijkt het gewichtsverlies t.a.v. de nulmeting het kleinst.
Zo blijkt dat énkel duurtraining of intervaltraining niet de enige sleutel tot succes kan zijn tot behandeling van obesitas.
9
3.1 DISCUSSIE & CONCLUSIE “Welke van de drie genoemde behandelmethoden6 is het meest effectief voor de behandeling van obesitas?”
Om een antwoord op deze vraag te kunnen geven zijn in deze studie drie onderdelen behandeld. Ten eerste is de BMI kritisch benaderd. Volgens de Dietary guidelines for Americans (1990) is er sprake van obesitas als je BMI hoger is dan 30. Aldus Cole et. al.(2000) geldt er voor kinderen een iets andere BMI verdeling, wat betekent dat de diagnose van BMI bij kinderen verschilt ten opzichte van volwassenen. In de manieren om af te vallen verschilt de literatuur behoorlijk. Twee studies die belangrijk onderzoek hebben gedaan zijn onderzocht. De eerste die besproken is, die van Andersen et.al.(1978), vond een significant verschil in gewicht tussen een nulmeting van obese vrouwen enerzijds en na duurtraining anderzijds. Echter, als met een andere groep een lifestyle aanpak wordt gedaan m.b.v. intervisiebijeenkomsten worden er nagenoeg dezelfde resultaten gevonden, wat zou kunnen betekenen dat er niet per se duurtraining gevolgd hoeft te worden om succesvol van obesitas af te komen of om die ziekte te doen verminderen. In het laatste onderzoek van Perri et.al(1988) is gekeken naar het verschil tussen verschillende therapieën alleen en in combinatie met duurtraining. Als er enkel therapie wordt gegeven is er een significante gewichtsafname te meten t.a.v. de nulmeting. Bij toevoeging van duurtraining is het gewichtsverlies nog significanter. Concluderend is therapie in combinatie met duurtraining de beste oplossing.
Er zijn ook punten van kritiek te benoemen. Belangrijke factor is dat de uniformiteit van een aantal begrippen in twijfel kan worden getrokken. Eerste punt van discussie is het begrip “BMI”. Het BMI is een eenheid die voor “gemiddelde” mensen geldt. Voor de meerderheid van de mensen zal dat kloppen. Echter om “30” als magische grens te stellen gaat té ver. Het is niet zo dat als je de dertig bereikt, je dan ineens een stuk ongezonder leeft. Ander punt is dat spiermassa zwaarder is dan vet.
6
De drie behandelmethoden zijn: I duurtraining II therapie en III duurtraining in combinatie met therapie
10
Ook geeft Cole et.al(2000). aan dat voor kinderen onder de achttien een andere BMI berekening nodig is, en zelfs die berekening vind Cole niet voor een ieder individu geldig. Bij het gebruik van BMI als hulpmiddel om obesitas vast te stellen is voorzichtigheid geboden. Ten tweede heeft het onderzoek van Andersen et.al(1978) een lage externe validiteit; het experiment is namelijk maar door veertig vrouwen gedaan. Twintig vrouwen per groep, dat betekent dat de meetwaarden kunnen afwijken als men dezelfde test zou repliceren. Voor mannen kunnen we niet vaststellen hoe aerobe training zich verhoudt tot lifestyle gerelateerde vermindering van obesitas. Ook is het zo dat mannen in alle besproken studies in de minderheid zijn. De reden hiervan wordt in geen enkele studie benoemd. Ook zou er onderzoek gedaan moeten worden naar de “niet trainbaarheid” van proefpersonen. Mensen kunnen weinig of geen affect hebben met een bepaalde training, wat zou betekenen dat die mensen niet afvallen of minder vetcellen produceren. Laatste punt van kritiek is de berekening van de MET. Net als BMI is dit een gemiddelde en betekent ook dat (bijvoorbeeld) de steptraining niet voor iedereen 10 MET kost. Ook verschilt het per les hoe of wat men verbruikt. Het is dan ook raadzaam om voorzichtig om te gaan met dit soort informatie in studies (Byrne et.al.(2005)).
Om de hoofdvraag te beantwoorden was het dus handig om gebruik te maken van de BMI. Trainingvorm van Andersen is besproken en hier was na acht weken een significante afname van het BMI te meten, terwijl bij onderzoek van Perri na behandeling de BMI waarde significant lager was dan het onderzoek van Andersen.
Geconcludeerd mag worden dat duurtraining niet significant beter is dan enkel therapie volgen. Echter, als je beide combineert dan blijkt dat een beter significant effect te hebben dan wanneer je alleen gaat sporten of alleen therapie volgen. De beste behandelmethode blijkt dus een combinatie van duurtraining e
11
4. Literatuurlijst Andersen, R.E.; Wadden, A.T.; Bartlett, S.J. Zemel B., Verde T.J., Franckowiak S.C. 1999; Effect of lifestyle Activity vs Structured Aerobic Exercise: A randomized trial. Journal of the Amercan Medical Association 303 (12) 335-340) Byrne, M.N., Hills, A.P., Hunter, G.R., Weinsier, R.L., Schutz, Y. (2005) Metabolic Equivalent, One size does not fit all Journal of Applied Journal 99 1112-1119 Cole, T.J., Belizzi M.C., Flegal, K.M., Dietz, W.H. (2000), Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. British Medical Journal 320 1240 - 1248 Despress, J.P. et.al. (1997), Exercise and sport sciences reviews (25) 271-300 Hunstad, P.J. 1996 Liposuction for obesity. Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery 3 (2) 124 - 131 Jaddoe, V.W.V., Büller, A. Hofman, A. C. S. Hokken-Koelega, M. van Osch-Gevers, R. J. M. Snijders, E. A. P. Steegers, Verburg B.O., Witteman C.J.W. (2005) Vroege oorzaken van hart- en vaatziekten, type−2diabetes en obesitas. Tijdschrift voor kindergeneeskunde 73 (2), 187-191 Jans, M.P., Heuvel v.d. J.P., Hildebrandt, V.H., Bongers, P.M., (2007) Overgewicht, obesitas en verzuim in de Nederlandse bevolking. TSG 85 (5), 268-273 Perri, M.G., McAllister A.D., Gange, J.J., Jordan, R.C., McAdoo W.G., Nezu A.U.(1988) Effects of four maintenance programs on the Long-Term Management of Obesity.Journal of Consultingand Clinical Psychology 56 (4) 529-535 Stalonas, P. M., Jr., Johnson, W. G., & Christ, M. (1978). Behavior modification for obesity: The evaluation of exercise, contingency management, and program adherence. Journal of Consulting arid Clinical Psychology. 46, 463^169. Scharff Olson M, Williford HN 1998. Step aerobics fulfills its promise: high on fitness, low on impact. ACSM Health Fitness J. 2:32-37. Stevens, J., Cai, J., Pamuk, R.E., Williamson, D.F., Thun, M.J., Wood J.L. (1998), The Effect of Age on the Association between Body-Mass Index and Mortality. The New England journal of Medicine 338 (1) 1-8 Stokcunas, M.M., Polo, R.L., Walberg-Rankin, J. (2000) Intervaltraining and modest calorie restriction in the treatment for obesity. Metabolism 44 (34-56) Shashikiran, U., and Sudha, V., and Jayaprakash, B., (2004) What is Obesity? Medical Journal of Malaysia, 59 (1). pp. 130-133. Thorndike, E.L., The Law of Effect (1927), The American Journal of Psychology 39 212 - 222 Watts, K., Jones, T.W., Davis, E.A. & Green, D. (2005) Exercise Training in Obese Children and Adolescents: Current Concepts. Sports Medicine, 35(5) 375-392
12
