O D
2009
NDER
OKTERS
Wereldkampioenschap kaatsen De kunst van het mooi oud worden Grenzen in de sport onder dokters-2.indd 1
bladzijde 1
6/17/2010 1:06:57 PM
Wereldkampioenschap kaatsen Het woord coaching wordt de laatste jaren vaak gebruikt: sporters worden gecoacht om hun prestaties te verbeteren, werkzoekenden hebben een job-coach om werk te vinden, ministers laten zich coachen om beter over te komen en managers coachen hun medewerkers naar betere resultaten. Grofweg is coaching in twee soorten te verdelen. Enerzijds kan coaching gezien worden als begeleiding of mentorschap. Er is een bepaalde ongelijkheid tussen coach en gecoachte: de coach weet vaak het antwoord al, de gecoachte nog niet. De coaching gaat van de coach (manager of instantie) uit. Anderzijds is coaching een instrument om tot een antwoord te komen op een vraag, probleem of wens tot gedragsverandering. Er is sprake van gelijkheid tussen coach en gecoachte. De coach weet het antwoord ook niet, maar zet zijn persoon en vaardigheid in om de gecoachte het antwoord te laten vinden. De gecoachte vraagt zelf om een coach. In dit artikel wil ik beschrijven waarvoor coaching in de dokterspraktijk kan worden ingezet en hoe de werkwijze van coaching is. In de praktijk van een huisarts, een bedrijfsarts, maar ook van een medisch specialist, wordt geregeld de vraag gesteld: hoe kan voorkomen worden dat er weer klachten ontstaan? Kan een coach daarbij helpen? Er is niet meteen therapie of behandeling nodig; er is wel sprake van een wens tot verandering en doorbreking van een patroon. Zo wordt coaching ingezet bij het voorkomen van ziekte door stress, het verduidelijken van onbehagen, het nemen van lastige beslissingen, problemen op het werk, vastgelopen relaties, de wens zich fitter en energieker te voelen en ter vermindering van verzuim. Als een coach hierbij kan helpen, wat is dan een goede coach en waar
vind ik die? Elke coach heeft een of meer specialiteiten. De een richt zich voornamelijk op relationele vragen, anderen op competenties of het coachen van bepaalde groepen zoals samenwerkende klantenteams, of bepaalde beroepen zoals advocaten of artsen. In tegenstelling tot het BIG-register voor artsen, zijn registers voor coaches niet verplicht. Het belangrijkste register is het ´Register van beroepscoaches´ van de stichting Nederlandse Orde van Beroepscoaches (NOBCO). Daarnaast is er het keurmerk van de Stichting Coach!, een samenwerkingsverband van een drietal opleiders, en het certificaat van de ICF, International Coaching Federation. Om opgenomen te worden in een van deze registers moet de coach minimaal op HBO niveau zijn opgeleid, minstens 100 uur coachervaring hebben en meer dan 10 coachingstrajecten en een toetsingstraject (zoals beoordelingen van gesprekken van de coach met de cliënt, een klanttevredenheidsonderzoek en/of een assessment) hebben doorlopen. Een andere selectiemethode is de coach simpelweg om referenties te vragen en na te gaan of hij is aangesloten bij een beroepsorganisatie en of hij, in geval van klachten, een klachtenreglement hanteert. Ook kan het zoeken naar een passende en gekwalificeerde coach worden overgelaten aan een intermediair, zoals Coaching Nederland of ICAS. Dergelijke organisaties hebben de coaches vooraf getoetst op kwaliteit, kennen hun specialisaties en verzor-
gen nascholing. Maar het beste is toch wel een eigen netwerk van coaches te hebben, waar je vaak naar verwijst en die je goed kent. Vertrouwen in de coach is de basis van een goed coachtraject. Het inzetten van een coach wordt niet vergoed door de ziektekostenverzekering. Het wordt nu nog vaak betaald door werkgevers, arbeidsongeschiktheidsverzekeringen als de MOVIR of door de gecoachte zelf. Naar mijn mening zet een goede coach zichzelf in als instrument om bij de ander een verandering te bewerkstelligen. Dat betekent automatisch dat de gecoachte een wens tot verandering moet hebben. De coach en de gecoachte zijn in interactie en beïnvloeden elkaar. Een coach zet daarbij flexibel bepaalde werkwijzen in afhankelijk van de coachvraag en de persoonlijkheid van de gecoachte. Elke coach heeft zijn eigen voorkeur voor een bepaalde methode. Alle methoden zijn gericht op het begeleiden van resultaatgerichte veranderingsprocessen. Belangrijke werkwijzen zijn: NLP (neuro-linguïstische programmering), Functionele Analyse volgens het Michigan stressmodel, REA (Rationeel Emotieve Analyse). Alles is gericht op het zichtbaar maken van patronen en het maken van vrije en bewuste keuzes in het veranderen van patronen.
bladzijde 2
onder dokters-2.indd 2
6/17/2010 1:06:58 PM
De kunst van het mooi oud worden Enkele jaren geleden werd op initiatief van het KNMG-district Groningen contact gezocht met de District Huisartsen Vereniging (DHV) en het District Specialistenberaad (Later District Orde Medische Specialisten) om gezamenlijk de problemen aan te pakken die zich voordeden bij de acute zorg.
Velen was het niet duidelijk hoe de toegang tot de acute zorg geregeld was. Deze drie artsenorganisaties benaderden de provincie en de zorgverzekeraar Menzis. Beiden verklaarden zich bereid organisatorisch en financieel een bijdrage te leveren aan het project “Verbetering acute zorg buiten kantooruren in Groningen”. Een stuurgroep werd opgericht en ARGO Rijks Universiteit Groningen BV ingeschakeld. Het ging hierbij om doktersdiensten, GGZ, thuiszorg, apothekers, verloskundigen, patiëntenorganisaties, ziekenhuizen etc. etc. Een megaproject; hoe breng je dit alles samen en leg je de vorderingen vast? De uitkomsten werden op bovengenoemd congres, voorgezeten door Rob van Gijzel, gepresenteerd. In dit verslag een sterk verkorte samenvatting van een dag met vele eminente sprekers, maar uitgebreid te lezen op www.KNMG.nl district Groningen. Rogier van Boxtel sprak zijn grote waardering uit voor de hulpverleners in de acute zorg die onder soms moeilijke omstandigheden hun werk doen maar altijd klaar staan. Doelmatig omgaan met zorg betekent samenwerking in en met een sterke eerste lijn. Dankzij het project zijn er steeds minder zelfverwijzers op de spoedeisende hulp in het ziekenhuis. Altijd goed bereikbaar zijn, ruime spreekuurtijden en zelfs de ser-
vice dat de dokter op huisbezoek gaat, worden door samenwerking mogelijk gemaakt. Peter Wognum, projectleider Sneller Beter van het ministerie van VWS, stelt dat de acute zorg vooral regionaal moet worden ingevuld binnen landelijke kaders, uitgaande van het klantenperspectief. Vervolgens noemt de heer Wognum 14 actiepunten. Hij geeft Groningen een 9 voor de onderwerpen die aan de orde zijn gesteld maar voor het tempo van het proces een kleine voldoende. Peter van Linschoten, directeur ARGO, gaf de cijfers van het onderzoek naar ervaringen van patiënten. De acute zorg als geheel krijgt een 7,8. Leerpunt: 20% van de patiënten vindt dat te weinig informatie gegeven werd over de acute aandoening. Het vervoer naar huis vormde voor 10% een probleem. Iris van Bennekom, de directeur van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie vertelde dat patiënten met een acute zorgvraag drie dingen willen: duidelijkheid, snelheid en goede zorg. Gemeten naar de eisen van de patiëntenorganisaties heeft het project een positieve score van slechts 50%. Advies: sluit acute en reguliere zorg op elkaar aan, kijk naar acute zorg overdag van
de huisarts en integreer ook acute mondzorg. Joke Lanphen, huisarts en bestuurslid van de Vereniging Huisartsenposten Nederland, roemde het rapport Acuut naar beter. Het schetst een prachtige oplossing t.a.v. het ene loket, het telefonisch netwerk tussen HAP, GGZ, thuiszorg en Avond-NachtWeekend-Zorg. Uit onderzoek van de VHN trok zij onder meer de conclusies dat het veld in beweging is. De trend is: de huisartsenpost gaat richting SEH. Er is een schat aan informatie beschikbaar. In het middagprogramma werden diverse interessante workshops geboden waaruit gekozen kom worden. Mijn keuze viel op Samenwerking in de eerste lijn met Joost Boskamp, de enorm stimulerende collega uit het team van enthousiaste leden van het districtsbestuur Groningen. De kracht van de samenwerking bleek uit de cijfers van Henk Supheet, manager Doktersdiensten Groningen. In 2007 kwamen er in totaal zo’n 160.000 telefoontjes binnen waarvan 4% van hulpverleners. Het aantal zelfverwijzers in de tweede lijn (SEH) bedroeg in 200710.200. Hiervan was achteraf bekeken 70% ten onrechte gekomen; d.w.z. konden worden opgevangen door de huisarts. Conclusie: Nog slechts 4,5% van de patiënten bewandelt de verkeerde weg. bladzijde 3
onder dokters-2.indd 3
6/17/2010 1:07:01 PM
GRENZEN IN DE SPORT, TRAINING, VOEDING EN DOPING Er zijn veel geruchten en beweringen over doping. Wat is de rol van doping bij topprestaties? Duidelijk is dat de records steeds scherper worden, zoals bij het schaatsen, maar ook bij het fietsen. Maar op de 200, 400 en 800 meter hardlopen zijn sinds 1992 geen records meer gehaald. De familie Malcontent bestaat uit een vader en een moeder die gescheiden zijn, met twee kinderen, Max van 14 jaar en Lidy van 9 jaar. Lidy en Max brengen in het kader van de omgangsregeling eens per 14 dagen het weekend bij hun vader door. Bij het hockeyen in de achtertuin verdraait Max zijn knie. Hij valt kermend op de grond en vader brengt Max naar de huisartsenpost. De dienstdoende huisarts bekijkt de knie en denkt dat er mogelijk sprake is van peesletsel. Max wordt doorgestuurd naar de SEH van het plaatselijke ziekenhuis terwijl de huisarts zegt: “ik wil dat ze in het ziekenhuis onderzoeken of de pees is afgescheurd. In dat geval moet je waarschijnlijk onder het mes bij de orthopedisch chirurg”. Op de SEH wordt de knie onderzocht door een arts-assistent chirurgie die als diagnose geeft dat de knieband van de linker knie vermoedelijk is afgescheurd. Hij overlegt met zijn supervisor, een algemeen chirurg, en zij vinden dat Max opgenomen moet worden om hem de volgende dag te opereren. De arts-assistent legt aan vader en zoon uit wat er moet gebeuren en vader vraagt, naar aanleiding van de opmerking van de huisarts op de post, “moet de operatie niet door een orthopedisch chirurg worden gedaan?” De arts-assistent hoort vader nog zeggen: “als Max hier moet worden opgenomen, dan blijf ik vannacht ook. Ik vraag de buurvrouw mijn dochter naar mijn ex-vrouw te brengen. Daar woont
ze door de week.” Na uitleg door de arts-assistent geeft vader toestemming voor de operatie door de algemeen chirurg en de volgende dag zal Max geopereerd worden. Wie geeft toestemming? Algemeen geldt dat iemand voor een ingreep toestemming moet geven; bij minderjarigen kan dat anders zijn. De wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) onderscheidt drie categorieën minderjarigen.
staat het in de wet. Twee voorbeelden: als je een kind met een chlamydia infectie niet behandelt, kan dat tot onvruchtbaarheid leiden. Het kind wil perse niet dat de ouders geïnformeerd worden, dus je besluit zonder toestemming van de ouders te behandelen om kennelijk ernstig nadeel te voorkomen. Als een 14-jarig meisje vraagt om een abortus en de ouders geven geen toestemming, kan deze toch uitgevoerd worden als het kind het weloverwogen blijft wensen.
- De minderjarige tot 12 jaar. Dan moeten de ouders namens de minderjarige toestemming geven. Het kind heeft zelf wel recht op informatie.. - Twaalf- tot zestien-jarigen. Zowel de ouders als het kind moeten toestemming geven voor de behandeling. - Zestien jaar en ouder. Deze minderjarigen moeten zelf toestemming geven. Iemand wordt op zijn achttiende jaar meerderjarig, maar in de geneeskundige zorg kan hij vanaf zijn zestiende zelf beslissingen nemen.
Bij gescheiden ouders is de gezagdragende ouder de wettelijk vertegenwoordiger. Bij een echtscheiding is krijgen meestal beide ouders het gezag, dus dan kunnen ze beiden iets zeggen over de geneeskundige behandeling van het kind. Als echter één ouder het gezag heeft, mag deze beslissen over de geneeskundige behandeling, samen met het kind. De niet-gezagdragende ouder mag geen toestemming geven, maar heeft wel recht op algemene informatie. Bijvoorbeeld informatie over hoe het met het kind gaat, en of het al of niet behandeld is.
De vraag was of Max (14) zonder toestemming van zijn beide ouders behandeld kon worden. Om kennelijk ernstig nadeel te voorkomen bij het kind, mag je alleen behandelen met toestemming van het kind, ook na weigering van de behandeling door de ouders, als het kind de behandeling weloverwogen blijft wensen. Zo
Max is 14 jaar, dus zijn mening had gevraagd moeten worden. Door de opmerking van vader, dat hij zijn dochter naar zijn ex zou laten brengen, had de arts-assistent aanleiding om navraag te doen naar de gezagssituatie. Moeder en Max hadden in dit geval gezamenlijk toestemming moeten geven voor de bladzijde 4
onder dokters-2.indd 4
6/17/2010 1:07:03 PM
operatie. De toestemming voor de operatie is dus niet rechtsgeldig gegeven. Bij langduriger behandelrelaties is het verstandig als huisartsen en kinderartsen bij het begin van de behandeling bij de ouders informeren wie het gezag heeft en dat ook opnemen in het dossier. De gezagssituatie is aangetekend in het gezagsregister, dat openbaar is en door iedereen geraadpleegd kan worden. Je zou ook de ouders kunnen vragen om met een uittreksel te komen, als je reden hebt om te twijfelen. Buiten kantoortijden kun je altijd hulp inroepen van een vertegenwoordiger van Jeugdzorg, dag en nacht te bereiken via de telefonische hulpdienst. Deze kan uitzoeken hoe de situatie precies is. Bij homoparen ligt het gezag soms nogal lastig. Soms heeft alleen de biologische vader het gezag, de andere ouder moet via de kantonrechter eerst een adoptie procedure doorlopen. In acute situaties moet je soms gewoon handelen om ernstig nadeel te voorkomen bij het kind.
Vervolg casus, de klacht
Max was aan zijn kniebanden geopereerd en na de operatie wordt een gipsverband aangelegd. Na zes weken wordt hij gecontroleerd en daarna door de fysiotherapeut behandeld. Na tien weken houdt Max pijn en hij heeft spierzwakte in zijn bovenbeen. De artsassistent die hem daarbij onderzoekt zegt: “dat gaat vanzelf over, zo’n stevige jongen moet niet zeuren. Misschien moet je eens wat afvallen, dan wordt de belasting op dit knie minder, dus dat zal dan wel werken”. Moeder en Max consulteren de huisarts wegens de aanhoudende pijnklachten en vragen om controle bij een orthopedisch chirurg. Die zegt: “een algemeen chirurg zegt u? O, collega X, deze operatiemethode was misschien vijf jaar geleden ‘state of the art’, maar een kniespecialist als ik had het nu anders gedaan”. Moeder dient een klacht in tegen de algemeen chirurg bij het regionaal tuchtcollege. Deze luidt als volgt: 1. D e operatie is zonder toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger uitgevoerd.
2. Als algemeen chirurg had u de operatie moeten overlaten aan een orthopedisch chirurg. 3. De operatie is onjuist uitgevoerd, waardoor Max nu pijnklachten houdt en belemmerd wordt in zijn ontwikkeling. Zowel Max als moeder, die haar zoon vaker met de auto moet heen en weer rijden, lijden hierdoor schade. 4. Uw arts-assistent heeft Max onheus bejegend, nl. uitgemaakt voor dikzak. Als opleider bent u hiervoor verantwoordelijk. Het tuchtcollege zal de klachtonderdelen als volgt beoordelen: Het eerste deel van de klacht is gegrond. Het is een fictieve casus, maar we hebben gezien dat moeder het gezag heeft. Hoogstwaarschijnlijk zal het tuchtcollege deze klacht gegrond verklaren. Over het tweede deel van de klacht vermeldt de casus niet veel details. Het tuchtcollege den Haag heeft in 2000 over een vergelijkbare kwestie gezegd, dat het een ongegronde klacht is, want deze operatie is niet zo bijzonder dat een algemeen chirurg deze had moeten overlaten aan een orthopedisch chirurg. Dat onderdeel van de klacht zal waarschijnlijk ongegrond verklaard worden. Op basis van de gegeven informatie kunnen wij hier geen uitspraak doen over het derde deel van de klacht. Een schadeclaim hoort thuis in een civiele procedure, daar spreekt het tuchtcollege zich niet over uit. De arts-assistent heeft niet letterlijk gezegd, “je bent een dikzak”, maar waarschijnlijk heeft Max het wel beleefd als kritiek op zijn gewicht. In algemene zin zal de opleider hier niet verantwoordelijk kunnen zijn.
Vervolg casus, de collega
“Wij als orthopeden vinden dat patiënten recht hebben op de beste zorg. Orthopeden zijn natuurlijk bij uitstek de deskundigen voor knie- en heupoperaties. Algemeen chirurgen moeten hier hun vingers niet aan branden en dat geldt al helemaal voor collega X. Zijn methodes zijn sterk verouderd. Mijn zoon zou niet bij hem onder het mes gaan”. Is actie tegen deze orthopedisch chirurg mogelijk? Leden van de KNMG vallen onder het intern tuchtrecht. Zo’n bejegeningsklacht onderling zou aan het KNMG tuchtcollege voorgelegd kunnen worden. Het doel is: het weren en beteugelen van misslagen van een lid dat daardoor het vertrouwen in de geneeskundige stand ondermijnt. Dat gebeurt een keer of drie per jaar. De klacht kan ongegrond of gegrond verklaard worden, maar daarnaast kunnen waarschuwingen of berispingen worden gegeven, zoals het ontnemen voor een tijdsvak van maximaal vijf jaren van het recht lid te zijn van een bestuur, commissie of enig ander college binnen de federatie van de KNMG. Daarnaast kan een arts geschorst worden als lid van de KNMG.
Het geven van informatie
Omdat briefjes in een echtscheiding vaak voorkomen willen wij onze casus nog vervolgen met een verzoek van moeder: uit het ongeluk van Max blijkt weer eens dat vader onvoorzichtig is met de kinderen. Wilt u een briefje schrijven, waarin u aangeeft wanneer het ongeval heeft plaatsgevonden, hoe het letsel is ontstaan en dat gezien de klachten van Max (er is rust voorgeschreven) de omgangsregeling tijdelijk gestopt moet worden.
De tuchtzaak en krijgt veel mediaaandacht omdat de vader een bekende Nederlander is. Moeder heeft in de tuchtzaak de orthopedisch chirurg als getuige opgeroepen, die Max ook gecontroleerd heeft. De zittingen van het tuchtcollege zijn openbaar, dus er kunnen journalisten in de zaal zitten. Na de zitting wordt de orthopedisch chirurg benaderd door een journalist en in het regioblad verschijnt een artikel waarin hij wordt geciteerd:
bladzijde 5
onder dokters-2.indd 5
6/17/2010 1:07:04 PM
