Péče o K/N na interním oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním krve krvácivé projevy Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace:
1. Zhoďnoťe výsledky krevních vyšetření.
2. Určete aktuální a potencionální ošetřovatelské problémy u daného klienta. 3. Popište způsob aplikace Fraxiparinu v hotové injekci. 4. Vysvětlete princip diety, kterou je nutné dodržovat při aplikaci antikoagulačních léků.
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
M
Věk:
76 let
1.
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
Pohlaví:
L.J.
11.9.2011 dosud hospitalizován přijat z domu propuštěn domů přivezen RZP přeložen na jiné odd. přeložen z odd. umístění do DD krvácení z nosu, hematomy a krvácející ranky po celém těle x
X
Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí: Jiná závažná onemocnění /OA/:
patologické hodnoty koagulačních faktorů zjištěné při kontrole přijetí k úpravě antikoagulační léčby Warfarinem hypertenze stp.hluboké žilní trombóze a plicní embolii 7/2010 počínající vaskulární demence
Alergie /AA/:
neví
Farmakoterapie /FA/: warfarin 5mg 0-1,5-0 Vasocardin 50mg tbl 1-0-0 Prestarium Neo tbl 1-0-1 Piracetam 1200mg 2-1-0 Stilnox tbl. 0-0-1 dlp. 140/90 TK 36,7°C TT FF: 70 P Vyšetření: 18 D
Quick - 9%, INR 9,33 K- 3,0 mmol/l, gl- 4,2 mmol/l, cholesterol- 5,2 mmol/l FW- 15/30
Kategorie: x
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA NE x ANO Porucha orientace: spavý neklid NE x ANO reakce na oslovení agrese reakce na bolest místem x zmatenost nereaguje jiné x časem osobou situací
www.zlinskedumy.cz
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5
ANO x NE 1. Charakter tupá bodavá svíravá pálivá řezavá pulzující vystřelující neurčitá
4. Ovlivnění bolesti Pomáhá:
6
7
8
9 10
Zhoršuje:
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy ANO x NE na dálku na blízko nevidomý pomůcky
SLUCH - problémy NE x ANO x nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
brýle jiné
ŘEČ - problémy ANO x NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
pravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO x NE snížení citlivosti ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE x ANO Zhoršuje: doma Alternativní postupy: x v nemocnici obtížné usínání mělký spánek Léky: Stilnox tbl. dlp. x časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
NE
x
x
strach úzkost stres jiné
ANO
Léky:
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: ANO ANO dříve x NE x NE dušnost námahová klidová počet let noční počet cigaret/den kašel suchý vlhký Léky: X záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
Hmotnost
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 170 cm Výška BMI
75 kg
?
Zvyklá frekvence 3xdenně příjmu potravy
Zvyklý příjem 1500ml tekutin
Z jídelníčku vylučuje
X
Druh tekutin voda, čaje, džus
Dieta:
žádná
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy
x
Ordinovaná dieta při 2 hospitalizaci Příjem tekutin v 1300 ml nemocnici Známky dehydratace suché rty
umělý chrup zvracení nadýmání sonda
sliznice
ANO
X
x
Horní
ANO x NE bolest hlavy
NE Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením ANO X NE bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky Frekvence vyprazdňování stolice 1 x za den Problémy s vyprazdňováním stolice ANO X NE doma Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama
pleny
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny ob den Způsoby: sprcha doma Změny na kůži NE x ANO suchá vyrážka opruzeniny dekubity
X x
otoky operační rána i.v. kanyla drén jiné hematomy
www.zlinskedumy.cz
X x X x x
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie NE Pomůcky, úroveň dopomoci: X ANO v chůzi doprovod, na delší vzdálenosti přesun na sedačce příjmu potravy poloha, přichystání jídla, dohled hygieně nachystání pomůcek k lůžku, dopomoc a dohled vyprazdňování podložní mísa, močová láhev oblékání dopomoc, dohled nad pravidelnou výměnou prádla
praktický lékař stomatolog ženský lékař
3
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO ANO x NE ANO x NE
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
