Péče o K/N na chirurgickém oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním žlučníku Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace: 1. Na základě zjištěných údajů u konkrétního klienta navrhněte plán oše péče. 2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy. 3. Které potencionální ošetřovatelské problémy mohou nastat? 4. Zhodnoťe hodnoty FF, BMI.
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
Pohlaví:
VZ
muž
51 let
10 5.9.2012
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
Věk:
10
X
přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd.
propuštěn domů přeložen na jiné odd. umístění do DD
"bolest vpravo pod žebry" Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
dyspepsie, cholelithiáza v roce 2005 hemikolectomie
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
kontrastní látka při CT vyšetření
Farmakoterapie /FA/: Novalgin 1 - 1 -1, Indometacin supp. 1 - 0 -1, Tramal 100 mg 0 - 0 -1, Lactuloza 10ml ráno na lačno
70/min
TK TT P D
FF:
140/90 36,6 ◦C 72 min 20 min
Vyšetření:
CT mozku urea, iontogram CRP glykémie
2 SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
Kategorie:
X X
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA ANO X NE Porucha orientace: spavý neklid ANO X NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5
ANO X NE 1. Charakter tupá bodavá svíravá pálivá řezavá pulzující vystřelující neurčitá
4. Ovlivnění bolesti Pomáhá:
6
7
8
9 10
Zhoršuje:
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy NE X ANO na dálku X na blízko nevidomý pomůcky X
brýle jiné
čtení
ŘEČ - problémy ANO X NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
SLUCH - problémy ANO X NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
pravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO X NE snížení citlivosti ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: ANO Zhoršuje: X NE doma v nemocnici Alternativní postupy: obtížné usínání mělký spánek Léky: bez medikace časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
X
NE strach úzkost stres jiné
ANO
Léky:
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: ANO ANO dříve X NE X NE dušnost námahová klidová počet let noční počet cigaret/den kašel suchý vlhký Léky: záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
Hmotnost
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 179 cm Výška BMI
85 kg
?
Zvyklá frekvence 5 x denně příjmu potravy
Zvyklý příjem 1,5 - 2 l/24 hod tekutin
Z jídelníčku vylučuje
Druh tekutin voda, čaj
Dieta:
2
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy Ordinovaná dieta při 2 hospitalizaci Příjem tekutin v 1,5 l nemocnici Známky dehydratace suché rty
ANO umělý chrup zvracení nadýmání sonda
sliznice
X
NE
Horní
ANO X NE bolest hlavy
Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením ANO X NE bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky Frekvence vyprazdňování stolice co dva, tři dny Problémy s vyprazdňováním stolice NE X ANO Alternativní postupy X doma X v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama
pleny
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 1 X denně Způsoby: koupel doma Změny na kůži NE X ANO suchá vyrážka opruzeniny dekubity
X
otoky operační rána i.v. kanyla drén jiné
www.zlinskedumy.cz
X X X
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 2 NE Pomůcky, úroveň dopomoci: X ANO v chůzi příjmu potravy hygieně umyvadlo, hygienické pomůcky vyprazdňování podložní mísa, urinál oblékání
praktický lékař stomatolog ženský lékař
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO ANO X NE
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
