MOŽNOSTI PREVENCE A DEPISTÁŽE KARDIOVASKULÁRNÍCH CHOROB U PUBESCENTŮ A ADOLESCENTŮ

Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 Rok 2007

MUDr. Radoslav Goldmann, Mgr. Martina Cichá, Ph.D. Katedra antropologie a zdravovĕdy (vedouci: doc. RNDr. Jan Šteigl, CSc.), Pedagogická fakulta Univerzity Palackĕho v Olomouci

MOŽNOSTI PREVENCE A DEPISTÁŽE KARDIOVASKULÁRNÍCH CHOROB U PUBESCENTŮ A ADOLESCENTŮ Byla provedenda sonda u souboru dospívajících jedinců (v Olomouci a Českĕm Tĕšíně), a cílem zjistit, zda by již v tomto mladistvĕm vĕku bylo možnĕ nalĕzt určite znaky, nebo soubor znaků, které by jejich nositele řadily ke kandidátům aterosklerózy a metabolického syndromu X, potažmo kardiovaskulárnich onemocnĕni. Zjišt’ováno a posuzováno bylo 14 somatometrickŷch a fyziologickŷch znaků a indexů. V souladu se stanovenými referenčními mezemi byly patologické hodnoty laboratorních nálezů zjištĕny u 44% probandů. U mnoha jedinců šlo o různé kombinace abnormálnich nebo patologických hodnot. Sledovány byly také počty jedinců, u nichž se patologické laboratorni nálezy kumulovaly, a u nichž by se dala předpokládat možnost závažnĕjší metabolické poruchy. Takových jednců bylo v našem souboru 13%. Dále byly sledovány z našefo poledu významné kombinace pozitvity laboratornich nálezů a ostatnich sledowaných (antropometrických) parametrů. Najvýznamniĕjší byly kombinace patologických laboratornich nálezů a abnormálnich hodnot WHR, BMI a obvodu pasu, případnĕ množstvi celkovĕho tĕlesnĕho tuku (OMRON). U 75% jedniců, u nichž byla nalezna kumulace (dvojkombinace nebo trojkombinace) patologických krevnich nálezů, nebyla současnĕ zjištĕna nadváha nebo dokonce obezita. Klíčová slova: ateroskleróza, metabolický syndrom, rizikovĕ faktory, prevence, depistáž

OPTIONS IN PREVENTION AND DETECTION OF CARDIOVASCULAR DISORDERS IN PUBESCENTS AND ADOLESCENTS A probe in the set of adolescents (in Olomouc and Českỳ Tĕšín) was carried out in order to discover whether certain signs or a set signs identifying the candidates of atherosclerosis and metabolism syndrome X or cardiovascular disorders as such could be found at such a young age. Fourteen somatometrical and physiological signs and indexes were investigated and assessed. According to the set reference limits, pathological values of laboratory findings were found in 44% subjects. In many individuals, these included various combinations of abnormal or pathological valurs. The survey also observed the number of individuals cumulating the

144

Człowiek – Zdrowie

laboratory findings considered as the most important by authors and in whom a possible serious metabolism disorder could be foreseen. These individuals represented 13% of our set. The authors also observed significant combinations of positive laboratory findings and other observed (anthropometrical) parameters. Combinations of pathological laboratory findings and abnormal WHR, BMI values and waist perimeter or the quantity of total body fat (OMRON) were the most importatnt. Overweight or even obesity were not stated in 75% of individuals with cumulated (double or triple combination) pathological blood findings. Key words: atherosclerosis, metabolism syndrome, hazard factors, prevention, detection.

ÚVOD Přes všechny úspĕchy, kterých bylo v poslední dobĕ dosaženo v boji proti kardiovaskulárním chorobám, ve statistikách figurují kardiovaskulární onemocnĕní jako příčina smrti stále na prvním místě, a to nejen v ČR, ale i v ostatních vyspĕlých zemích světa. V praxi to znamená, že v naší republice umírá ročně na kardiovaskulární choroby asi 60.000 lidí. Převážná část těchto chorob srdce a cév je podmínĕna aterosklerózou. Navzdory masovému výskytu a intenzivnímu, desítky let trvajícímu výzkumu, není dodnes přesně známa etiologie této nemoci. Známe pouze celou řadu faktorů, které se na jejím vzniku podílejí. Nazýváme je rizikovými faktory. Rizikové faktory dělíme na: 1. neovlivnitelné rizikové faktory: • genetické faktory-ty považujeme za pozitivní a závažné, zjistí-li se manifestace aterosklerózy (infarktu nebo mozkové mrtvice) nebo náhlá smrt v antecedenci u příbuzného prvního stupně před 55. rokem věku, jde-li o muže (otce), a před 65. rokem věku, jde-li o ženu (matku). Epidemiologické studie ukazují na genetický základ, ve smyslu metabolického syndromu, obdobného diabetu mellitu 2. typu (NIDDM). Hledání přesného genetického základu je však zatím příliš komplikované pro významnou heterogenitu těchto onemocnění. Zatím se nepodařilo prokázat vlastní genetický defekt, ve smyslu přítomnosti specifického genu pro diabetes mellitus 2. typu nebo pro metabolický syndrom. • pohlaví-výrazně vyšší riziko tohoto onemocnění bylo prokázáno u mužů. • věk-jelikož je ateroskleróza onemocnění dlouhodobé, je zřejmé, že klinicky manifestních případů přibývá s věkem. Je prokázáno, že incidence kardiovaskulárních chorob významně stoupá u mužů nad 55 let a u žen nad 65 let. 2. ovlivnitelné rizikové faktory: • zvýšený krevní tlak; • hyperlipoproteinémie, tj. Skupina metabolických onemocnění, charakterizovaných změnami hladin krevních tuků v plazmě. V praxi je to především cholesterol a triglyceridy (tricylglyceroly). Riziko představuje (v pořadí podle klinické významnosti): – zvýšená hladina triglyceridů (TG) v krvi, – snížená hladina HDL cholesterolu v krvi, – zvýšená hladina LDL cholesterolu v krvi, – zvýšená hladina celkového cholesterolu v krvi;

Radoslav Goldmann, Martina Cichá – Možnosti a depistáže kardiovasculárnich chorob…

• • • • • •

145

porucha látkové přeměny sacharidů (diabetes mellitus); kouření; obezita; nedostatek tělesné aktivity; zvýšená hladina homocysteinu v krvi; zvýšená hladina kyseliny močové v krvi (hyperurikémie). Nezávisle na výskytu dny je rizikovým faktorem aterogeneze, a patří tedy krizikovým faktorům ischemické choroby srdeční.

Tyto rizikové faktory mají úzkou vazbu k tzv. metabolickému syndromu (metabolický syndrom X, Reavenův syndrom, syndrom inzulínové rezistence). Pro inzulínovou rezistenci svědčí zvýšená hladina plazmatického inzulínu při normální glykémii. Hyperinzulinémie je stav, kdy je hladina plazmatického inzulínu vyšší, než hladina očekávaná pro danou plazmatickou kocentraci glukózy. Stanovení inzulínové rezistence je však v praxi značně obtížné pro náročnost používaných metod (např. Metoda inzulínového clampu, intravenózní glukózový toleranční test apod.). Metabolický syndrom je onemocnění s velmi vysokým výskytem v populaci. Ve starších věkových skupinách postihuje až 60% populace. To jsou ti jedinci, kteří se dožijí plného klinicky vyjádřeného rozvoje metabolického syndromu. Někteří nemocní ovšem mohou zemřít dříve, než se tento syndrom manifestuje v plném rozsahu, což jeho celkový výskyt v populaci zdánlivě snižuje.Metabolickým syndromem je tedy ohroženo asi 50% populace. Některé studie ukazují, že jedinci, kteří se narodili s nízkou porodní hmotností (tzv. Fetální malnutrice nebo small baby syndrom) mají později, tedy v dospělosti, vyšší riziko vzniku cukrovy 2. typu a metabolického syndromu. Podle WHO z roku 1999 je metabolický syndrom definován takto: 1. glykoregulační porucha – přítomnost alespoñ jedné ze tří uvedených složek, tj.: • diabetes mellitus 2. typu (NIDDM); • porucha glukózovétolerance (IGT); • průkaz inzulínové rezistence (metodou glukózového clampu); 2. přítomnost alespoñ dvou ze čtyř uvedených složek: • abdominální (jablkovitá, androidní) obezita: poměr pas/boky (WHR) >0,85 u žen, > 0.9 u mužů, BMI. 30; • hypertenze: krevní tlak > 160/90 torrů; • dyslipidémie: TG (triglyceridy) > 1,7 mmol/l, nebo HDL cholesterol < 1,0 mmo/l u žen a < 0,9 mmo/l u mužů; • mikroalbuminurie: > 20 μg/min (11). V současné době je platná i poněkud odlišná, klinická definice metaboliclého syndromu podle Mezinárodní diabetologické federace z roku 2005, která je založena na přítomnosti tří a více z níže uvedených kritérií: • abdominální obezita (obvod pasu u muže ≥ 94 cm, u ženy ≥ 80cm) – základní charakteristický rys metabolického syndromu (toto kritérium by mělo být přítomno vždy); • hypetriglyceridémie (> 1,7 mmol/l); • nízký HDL cholesterol (u muže < 1,0 mmol/l, u ženy < 1,3 mmol/l); • arteriální hypertenze (> 130 torrů systolický tlak a/nebo > 85 torrů diastolický tlak);


146

• hyperglykémie nalašno nebo diagnostikovaný diabetes mellitus 2. typu či zhoršená glukózová tolerance (1)1. Dřívější práce zdůrazñovaly při studiu metabolického syndromu především význam přejídání a androidní (jablkové) obezity, dnes se však ukazuje, že ještě větší význam má nedostatek pohybové aktivity. Souvisí to s tím, že hlavním inzulinorezistentním orgánem je ztukovatělá příčně pruhovaná svalovina. Některé studie u dospělé populace dokonce prokazují, že z hlediska vývoje metabolického syndromu je lepší být fyzicky zdatný a obézní (fit-fat) než fyzicky nedatný a štíhlý (unfit-unfat). Ukázalo se totiž, že úmrtnost štíhlých, tělesně nezdatných jedinců na kardiovaskulární choroby jr vyšší než úmrtnost jedinců fyzicky zdatných obézních, a že pravidelná fyzická aktivita dokáže významně ovlivnit inzulínovou rezistenci ve smyslu zlepšení, a tím i snížit kardiovaskulární riziko. Také hemoreologické poruchy a poruchy fibrinolýzy jsou považovány za rizika metabolického syndromu a aterosklerózy. Nejvíce se v této souvislosti hovoří o zvýšení hladiny tzv. plazminogen aktivátori inhibitoru – 1 (PAI-1), který vede k poruše fibrinolýzy. Za významné se také považuje zvýšení hladiny fibrinogenu v krvi (hyperfibrinogenémie). Nejvíce jsou ohroženi ti jedinci, u nichž se vyskytuje kombinance rizikových faktorů (zejména poruchy metabolismu lipidů, hypertenze, obezity a inzulínové rezistence – NIDDM). Vyskytne-li se u jedince více rizikových faktorů současně, jejich efekt se nesčitá, ale doslova násobí! Takové stavy bývají označovány termínem plurimetabolický syndrom. Z uvedeného je zřejmé, že rizikové faktory aterosklerózy a metabolického syndromu, které vytvářejí predispozici ke vzniku závažných kardiovaskulárních onemocnění, jsou prakticky totožně. Víme, že tepenné aterosklerotické zmény se vyvíjejí pomalu, dlouhodobě, v podstatě desítky let. Totéž platí o jedinci s vyjádřeným metabolickým syndromem. Tato nezpochybnitelně prokázaná fakta nás přivedla k myšlence provést v rámci výzkumného záměru naší katedry (viz níže) sondu u souboru dospívajících jedinců, kteráby se pokusila dát odpověd‘ na otázku, zda by již v tomto mladistvém věku bylo možné nalézt určité znaky nebo soubor znaků, které by jejich nositele řadily ke kandidátům aterosklerózy, metabolického syndromu, potažmo kariovaskulárních onemocnění. Vycházeli jsme z předpokladu, že případný pozitivní výsledek, prokázaný u našeho souboru by mohl napovědět, zda by takové systematicky prováděné vyšetřování u všech mladistvých mohlo přispět k detekci ohrožených jedinců ještě před manifestací prvních známke onemocnění. Chtěli jsme ověřit, zda by námi zvolené spektrum vyšetření (znaků) bylo možné využít k depistáži kandidátů aterosklerózy (metabolického syndromu) v této věkové skupině. Vybrali jsme několik pro nás použitelných a dostupných znaků (vyšetření) připadajících pro tento účel v úvahu, s plným vědomím toho, že nejde o medicínský, ale o antropologický přístup k dané problematice. Naším cílem bylo pokusit se alespoñ orientačně odpovědět na otázku, zda by kromĕ známých rizikových faktorů bylo možné najít některé další znaky 1

Upraveno autory.


147

(fyziologické, somatometrické), které by alespoñ s jistou pravděpodobností mohly předpovědět, že určitý mladistvý jedinec bude v budoucnu ohrožen vývojem aterosklerózy (metabolickéhosyndromu). Kladne zjišténi jeho uplateněni v praxi by pak mohlo zvýšit účinnost primárni prevence kardiovaskulárnich onemocněni úpravou životniho stylu. Jak uvádi Vrublová, primárni prevence by mèla být takě součásti školských instituci, kde v současnè době absentuje role školniho lékaře a školni semestry, kteři by v rámci spolupráce s pedagogy vytvářeli jednak tvůrči programy zdravi a jednak dohliželi na zdravé prostředi ve škole (15).

SOUBOR A METODIKA Pro účely této studie jsme nakonec posuzovali 14 niže uvedených somatometrickŷch a fizjologických znaků, či souborů téchto znaků, resp. Z nich vypočítanŷch indexů: 1. BMI (body mass index, Queteletův index; télesna hmotnost/tělesná výška); 2. WHR (waist/hip ratio; obvod /obvod boků); 3. obvod pasu; 4. obvod boků (gluteálni); 5. obvod zápěsti; 6. celkowý tělesnŷ tuk (zjišt’ovaný metodikou OMRON); 7. triglyceridy; 8. celkový cholesterol; 9. HDL cholestelor; 10. LDL cholestrol; 11. kyselina močová; 12. krevni tlak v klidu (TK); 13. počet tepů (pulsů) za 1 min (P) v klidu; 14. klidovou EKG křivku. Vyšetřovani (měřeni) zvolených parametrů jsme provádeli v průběhu měsiců březen a duben 2004 na těchto školách: • na Střednim odborněm učilišti, Odbornem učilišti a Praktickě škole (SOU, OU, a PrŠ) v Olomuci, • na Základni škole (ZŠ) Pod Zvonek v Ćeskiěm Téšíné, • na Gymnáziu v Českém Těšíné; u celkem 302 probandů (tj. u necelných 60% osovenŷch jedinců)-viz tab. 1. Tab. 1. Počty probandů na jednolivých školách, s rozdělenim podle pohlaví (v absolutních i relativních číslech) Školy

Všichny probandi

Chlapci

Dívky

SOU, OU a PrŠ v Olomuci

145 (48%)

43 (14,2%)

102 (33,8%)

ZŠ v Českém Těšíné

79 (26,1%)

43 (14,2%)

36 (11,9%)

Gymnáziu v Českém Těšíné

78 (25,9%)

33 (11%)

45 (14,9%)

Všechny školy

302 (100%)

119 (39,4%)

183 (60,6%)


148

Probandy našeho souboru byli žáci, žákyné, studenti a studentky ve věku od 11 do 23 let, s tim, že dritvá vétšina probandů se pohybovala ve véku do 18 let (90,3%), resp.do 20 let (97,6%). Přesně počty všech probandů, počty chlapců a divek v jednolivých vékovych kategoriich-viz tab. 2. Tab. 2. Počty Všech probandů, počty chlapců a divek, s rozdělenim podle véku (v absolutních i relativních číslech) Véková kategorie

Všichny probandi

Chlapci

Dívky

11

6 (2%)

2 (0,7%)

4 (1,3%)

12

14 (4,6%)

5 (1,7%)

9 (3%)

13

22 (7,3%)

15 (5%)

7 (2,3%)

14

21 (6,9%)

11 (3,6%)

10 (3,3%)

15

32 (10,6%)

15 (5%)

17 (5,6%)

16

58 (19,2%)

18 (5,9%)

40 (13,3%)

17

65 (21,5%)

17 (5,6%)

48 (15,9%)

18

55 (18,2%)

27 (8,9%)

28 (9,3%)

19

12 (4%)

3 (1%)

9 (3%)

20

10 (3,3%)

2 (0,7%)

8 (2,7%)

21

2 (0,7%)

1 (0,3%)

1 (0,3%)

22

3 (1%)

2 (0,7%)

1 (0,3%)

23

2 (0,7%)

1 (0,3%)

1 (0,3%)

302 (100%)

119 (39,4%)

183 (60,6%)

Celkem

Pokud jde o vlastini metodiku měření a vyšetřowání, antropomatrická data byla ziskána standardini antropometrickou metodikou podle Fettera. Obvod pasu jsme měřili v misté viditelného pasu nebo v polovině vzdálenosti mezi lopatou kosti kyčelini a dolim okrajem žeber. Podle Fettera je obvod pasu definiovan jako hrizontálni obvod břicha na nejužšim mistě nad kyčlemi2. Odběr venózni krve proveden standardni metodou ráno, po 14-hodinovém lačněni. V připade celkového cholesteloru šlo o enzymatické fitometrickě stanovi setem firmy Pliva-Lichema, v připadé HDL chlesterolu o primě enzymatické fotometrické stanovi setem firmy Human, v případě triglycerdů o enzymatické fotometrickě stnoveni setem firmy BioVendor, v případě kyseliny močové o enzymatickě fotometrické stanoveni (s urátooxodázou a peroxidázou) setem firmy Dot Diagnostic. Všechny tyto analýzy byly provádeny na automatickiém biochemickiem analizátoru ADVIA 1650 firmy BioVendor. LDL cholesterol byl stanoven výpoctem dle Friedewalova vzorce: LDL cholestelor = celkovy cholestelor – triglyceridy: 2,2+HDL cholesterol.

2

Obvod břicha měříme podle Fettera ve výši pupku. Viz Fetter, 1967, s. 47. Zde je ovšem třeba podotknout, že se názor antropologů a lékařů na místo, kde běžně měříme obvod břicha různí. Lékaři měží obvod břicha v místě nejširšího místa na břiše. My jsme se drželi názoru antropologů, a obvod břicha jsme měžili ve výši pupku. Pro učely této studie jsme se ale nakonec rozhodli vycházet pouze z obvodu pasu, jako samostatné obvodové míry, a jako udaje, nezbytného k výpočtu WHR.


149

Měřeni krevniho tlaku jsmae provadiéli rtutovym tonometrem (šířka manžety 13 cm), auskultačni metodou. Méřeni bylo zahájeno po 15 minutach klidu. Bylo provadeno vsedě, na pravé paži, podepřemé na úrovni srdce3. Tep byl sinmán po dobu 1 min. Ssportesterem4, a také elektrokardiografem pri EKG wyšetřeni. Pro účely této studie jsme použili honoty, zjištene při EKG vyšetřeni. EKG vyšetřeni jsme provádéli standardini metodikou na EKG přídtroji firmy SEVIA, po15-minutovém klidu.

VÝSLEDKY A DISKUSE Statistická analýza našeho souboru byla provendena metodami matematické statistyky podle Hintona5 v rámci počitačového programu STATISTICA,cz verze 6. Vzhledem k tomu, že 83,7% probandů se pohybovalo ve vékové kategorii 13-18 let, a somatické parametry u nich nebyly významně odlišné, rozhodli jsme se, že nebudeme stanovovat kriteria patologických nálezů pro jednotlivé věkově skupiny. Také v odborné literatuře jsme věkové kategorizované referencni meze pro každy námi zjištovaný antropometrycký a zejména laboratorni znak nenašli. Vyšli jsme z dostupnych referenčnich mezi pro dospélé, které jsme pro potřeby této prace stanovili arbitrárné. Např. Za rizikový Jsme v naší práci považovali obvod pasu > 80 cm u obou pohlaví, s předpokladem, že vliv pohlaví v tĕchto vĕkových kategoriach není ještĕ tak výrazný jako u dospĕlých. V souladu se stanovenými referenčními mezemi (viz tab. 3) były patologickĕ hodnoty nĕkterých laboratorních nálezů zjíštĕny u 116 jedinců (tj. u 44,1% probandů)6 Toto číslo jec překvapivĕ vysokĕ. Přehaled nalezých patologickŷch hodnot v absolutach absolutach relativnich číslech u těch znaků (souborů znaků), které były pro účely této práce signifikanitní uvádíme v tab. 37. U mnoha jednců šlo o různé kombinace abnormálních nebo patologických hodnot- viz níže. Tab. 3. Přehled nalezených patologickŷch hodnot u zkoumaných parametrů Zkoumané parametry – stanovené referenční meze

Všichni probandi

Chlapci

Dívky

BMI > 25

34 (11,3%)

11 (9,2%)

23 (12,6%)

BMI > 30

2 (0,7%)

0 (0%)

2 (1,1%)

WHR > 0,8

61 (20,4%)

54 (45,4%)

7 (3,9%)

WHR > 0,85

13 (4,3%)

10 (8,4%)

3 (1,7%)

Obvod pasu > 80

29 (9,7%)

6 (5,1%)

23 (12,7%)

3

Podrobněji – viz Hrodek, Vavřinec et al., 2002, s. 326-327. přístrojem k měření typové frekvence pro kondiční a sportovní učely 5 2004 6 U mnoga z nich šlo o nejrůznější kombinace patologickych, resp. abnormálních nálezů. 7 přičemž 100% představuje fakticky počet probandů (všech probandů, chlapců nebo dívek), kteři se zučastnili daného měření, resp. vyšetžení. To platí i pro další vysledky, uvádění v relativních číslech (procentech). Všichni probandi se nezučastnili všech měření, resp. vyšetžení, a počet chlapců a dívek, kteři se vyšetžení zučastnili byl různy. Proto vycházíme z různych četností. 4


150

Zkoumané parametry – stanovené referenční meze

Všichni probandi

Chlapci

Dívky

Mnořství celkového tělesného tuku (v kg) > 13,5 kg

88 (29,9%)

18 (16,1%)

70 (38,5%)

Triglyceridy > 1,5 mmol/l

15 (5,5%)

3 (2,9%)

12 (7,5%)

Celkovy cholesterol > 4,5 mmol/l

74 (28,1)

13 (12,6%)

61 (38,1%)

HDL cholesterol < 1 mmol/l

21 (8%)

14 (13,6%)

7 (4,4%)

LDL cholesterol > 3,5 mmol/l

14 (5,3%)

2 (1,9%)

12 (7,5%)

Kyselina močová > 300 μmol/l u dívek, > 350 μmol/l u chlapců

37 (14,1%)

21 (20,4%)

16 (10%)

Systolicky tlak > 140 torrů

4 (1,3%)

3 (2,5%)

1 (0,5%)

Diastolicky tlak > 80 torrů

26 (8,6%)

9 (7,6%)

17 (9,3%)

Počet tepů / 1 min. < 64

102 (35,7%)

38 (35,2%)

64 (36%)

Počet tepů / 1 min. > 80

53 (18,5%)

20 (18,5%)

33 (18,5 %)

Délka vlny P > 0,1 s.

11 (4,1%)

5 (5,3%)

6 (3,5%)

Délka useku P – Q < 0,1 s.

23 (8,6%)

10 (10,4%)

13 (7,6%)

Délka useku P – Q > 0,2 s.

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

Šiřka komplexu QRS > 0,1 s.

74 (26,8%)

49 (49,5%)

25 (14,1%)

Délka useku Q – T > 0,45 s.

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

Sklon srdečni osy (aQRS) < 30 st.

2 (0,7%)

0 (0%)

2 (1,1%)

Sklon srdečni osy (aQRS) > 90 st.

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

V jistém ohledu specifické było hodnocení EKG křivky, proton při něm nejde porze o zhodnocení kvantitativnich. Dílčí patologické hodnoty ósme uvedli ujedli předchozi tabulce. Po komplexním zhodnoceni EKG nálezů ósme významné patologické nálezy popsali ve 4 připadech (u 1,5%). Šlo o poruchy převodního systemu srdečního, podmíěné zkratovou síňo-komorovou dráhou (tzv. preexcitace typu) L-G-L a W-P-W). Tyto zjemy vsak nejsou pricinne souvislosti s atreosklerozou (metabolickym syndromem). Zvlátšě jasme si všimali jedineů, u nichž se z našeho pohledu nejvýzbamnějši patologickié nálezy kumulovaly, tedy těch, u nichž by se dala předpokládat možnost záwažnéjsí metaboliciě poruchy. Je totiž známo, že při výsuty vice patologických nálezů u těhož jedlince se riziko nesčitá, ale násobni. Jedniců s kumulowanymi laboratoriami patologickými nálezy jsme v našem soboru nalezli 34 (12,8%), přičemž ve 28 připadech (u 8 chlapců a 20 divek) šlo o divojkombinace těchto nalezů, v 6 připadech (u 1 chlapce k 5 divek) o trojkombinace patologických laboratornich nálezů. Z hlediska predispozic k aterskleróze a metabolickiěmu syndromu je největši vŷznam připsován předeviším zvýšené hladiné triglyceridů a snižené hladině HDL cholesterolu. Z klinického pohledu proto v našem soboru považujeme za nejvýznamnéjšsi patologické laboratorni naležy u 1 divky u niż jsme zjistili trojkombinnaci „zvýšenŷ celkowý cholesterol+ zvysene triglycerudy + sniženŷ HDL cholesterol”. Samotné výslekdy antropometrickŷch méřeni nás účelv této studie zajimaly pouze s cilem vytipovat jednice s nadváhou nebo přímo obezitou, především androidniho typu. Dále jsme s nimi pracowali ve vztahu ke zkoumaným fyziologickým znakům.


151

Zjistili jsme, ze nadváhou nebo přímo obezitou „trpi” v nasem soboru 84 jedniců (27,9%), a to 54 chlapcu (45,3%) a 30 divek (16,4%).Tyto udaje sou platne, berem-li v uvahu i WHR> 0,8. To i za předpokladu, že u nékterých probandů s WHR>0,8 były nalezeny normálni hodonty BMI a obwodu psau. Proteže jsme však v tomto (jediném!) připadé umyślně pouzili dvoji referernčni mez (jak WHR>0,8,tak WHR>0,85; bez ohledu na Pohlami),musime nyni uvést kolik probandů z našehon soboru bychom zařadili do kategorie „ jednice s nadváchou” nebo přimo „obézni” při respektowáni hranice WHR >0,858. Było by to celkem 47 probandů (15,6 %), a to 17 chlapců (16,5%) a 30 dívek (16,4%). Pokud budeme zcela ignorovat WHR (nebot΄ tento ukazatel je dnes již všeobecně málo použiván9), a budeme brát v potaz pouze hodnotu BMI a obwodu pasu10, pak jsme rizikových jedinců v našem souboru našli celkem 40 (13,2%) z toho 11 chlapců (9,2%) a 29 dívek (15,9%) Pokud jako kritérium nadváhy, resp. obezity vezmeme „pouze” BMI11, pak jsme rizikových probandů v našem soboru nalezli celkem 34 (11,3%), a to chlapců (9,2%) a 23 divek (12,6%). Porze 2 probandi (divky) méli BMI>30. Bude-li tímto kritériem „porze” obvod pasu, za jedince s nadvahou nebo přimo obezitou označime celkem 29 probandů (97%), z toho 6 chlapců (5,1%) a 23 divek (12,7%). Zcela samostané hodnotíme množstvi celkového télesného tutku (metodikou OBRON), pro značné spory ohledně této metodyki. Abornormálni hodnoty jsme ajistili u celkem 88 (29,9) probandů, 18 chlapců (16,1%) a 70 divek (38,5). Titimo rozborem výsledků chcemy současně poukázat na nejednoznačnou průkaznost nadváhy, rep. Obezity, použiváme-li k hodnoceni WHR, BMI nebo obvod pasu (nebo dokonce množství celkového télesného tuku, zjištŇované metodikou OBRON). Sledovali jsme také z našeho pohledu významné kombinace pozitivity laboratornich nálezů a ostatnich sledovaných (antropometrickŷch) parametrů. Z našeho pohledu były nejvyznamnéjši kombinace patologickych laboratornich nálezů a abnormálnich hodnot WHR, BMI a obwodu pasu. U 24 z celkem 32 probandů (75%), u nichž jsme našli kumulacji (dvojkobinaci nebo trojkombinaci) patologických krevnich nálezů nebyla současně zjištěna nadváha nebo dokonace obezita. Tedy pouze 8, tj. 25% probandů mělo současně dvojkombinzci nebo trojkombinaci patologickŷch labotatornich nálezů a současně abnormálni hodnotu WHR > 0,85, nebo BMI, nebo obwodu pasu, připadné kombinaci uvedených abnormálnich hodnot. Zdá se tedy, že totlik zdůrazňovaná a obávaná obezita zde nehraje tak vyznamnou roli, jaká je jí obecně přisuzována. V našem souboru jsme se tedy u žádného z probandů nesetkali s plně vyjádřenym metabolickym syndromem. Je tedy zřejmé, že preventivní i léčebná opatření, at’ už režimowá nebo medikamentózní, musí byt směrována k jednotlivym zjištěnym patologickym nálezům, dříve, než se plně vyjádřeny metabolicky syndrom vyvine 8

I zde za pžedpokladu, že nekteři z probandů s WHR 0,85 meli normální hodnoty BMI a obwodu pasu. 9 Prokázalo se totiž, že vypovední hodnota obvodu pasu je rovnocenná a jednodušší. 10 přičemž nekteři probandů meli „jen” zvyšeny BMI, jiní „jen” obvodu pasu, a nekteři jak zvyšeny BMI, tak i obvodu pasu. 11 BMI je hodnocen o neco lépe než WHR, i když i jeho vyznam je mnohymi autory zpochybňován prostym tvrzením, že obvod pasu řekne o obezite se stejnou spolehlivostí totéž co BMI.


152

a diagnostikuje. Toto zjištění koresponduje s názorem, že v détstvi a dospiváni je lepší, spíše než děti a dospivající zařazovat do diagnozy „metabolický syndrom”, odhalovat a léčit jeho jednotlivé složky, včetně inzulinové rezistence, které se mohou do dospělosti ješté významně měnit (7).

ZÁVÉR Vzhledem k vysokému počtu zachwycenŷch patologických nálezů se zdá, že naše sonda by měla byt pobidkou k pokračováni na větsim počtu poroandů, ne-li u všech mladistvych. Realizacje taktovéto akce ovšem vázne na možnostech nejen finančnich12, ale také organizačnich a personálnich, gdyż neexistuje školni zdravotni služba, ktera by se těmto preventivnim metodám měla předevšim věnovat, nebot je zrejnmie, že předcházeni chorob je ta najlevnějši a nejúčinniejsci a nejúčinnějši :léčebná: metoda. Všechny moderni vědecké poznatky o patogenezi kardiovaskulárnich chorob nepochybně kazují, že je nutné přesunout primárni prevenci do prvnich decenii věku, a to ve smyslu úprawy životniho stylu. Dále je nutné vyhledáváni ohrožených jedinců a včasná diagnostyka kardiovaskulárních chorob, již v prvnich zcela asymptomaticky probihajicich stadiích. Tato sonda a její výsledky naznačuji, že pokud by było možné zajistit kontinuálni sledováni dalio vývoje ohrožených jedinců (u nichž były zwitny některé pozitivni nálezy), pak není pochyb o prospěšnosti takového vyšetřování. Jako jednorázová akce však dává i při dobré metodyce porze orientačni informacji, která nieme předpovědět další vývoj vzhledem k velkěmu množství proměnŷch, které mohou v vot mladistvých nastat. Naše vŷsledky ukazují potřebnost dynamického sledování, ewent. Léčení jednotlivých zwitnych patologických kkazatelů (rizikových faktorů), i když metabolickŷ syndrom ještě neni plně vyjádřen. Pozitvní zjištění některŷých parametrů nebo dokonace jejich kumulacje by měla vést k aktivnímu přístupu ke zdraví, k úpravě životosprávy (pohybové aktivity, výživy apod.), s cilem přiznivě ovlivnit jejich dalši vývoj. Neni pochyły o tom, že u těchto ohrožených jedinců by pak měla tato preventivni opaleni mnohem větši význam než prevence plošně prováděá. Za předpokladu, že by se našly finalni prostředky na provedeni takovédepistážni akce u všech mladistvých, přinejmenšim ve véku mezi 13. a 18 rokem života, je velmi pravdépodobné, že by mnogo z nich mnohlo z taktom depistažni, celostátně organizované akce profitovat. Jak ale uvádějí Šamánek a Urbanom snaha o prevenci i terapii předčasné aterosklerózy a ICH zahrnuje řadu nepříjemnosti jakými jsou dlouhotravajci zména životniho stylu, časno nepřijemná léčyba a v každém pipa pronikavý zásah do osobni swobody. Navic, nutná je podpora rodliny, zejména rodičů. (13) Kličovou roli zde pruto sehrává pediatr, který by měl pro aktivní spolupráci skat nejen mladistvého, ale i jecho rodiče. 12

nepot’ soubot námi provádenych laboratorních vyšetření stojí v současné dobe u jednoho probanda 167,- Kč: separace séra 12,- Kč, vyšetření kyseliny močové 17,- Kč, celkového cholesterolu 18,- Kč, LDL cholesterolu 52,- Kč, HDL cholesterolu 42,- Kč, a triglyceridů 24,- Kč.


153

LITERATURA Buryška J. (2005), Hypertriglyceridemie. In Interní medicína pro praxi 9: 396-398. Češka R. (1999), Cholesterol a ateroskleróza, 2 přepr. vyd. Maxdorf, Praha, 226 pp. Fetter V. et al. (1967), Antropologie. Academia, Praha, 706 pp. Goldmannová D., Goldmann R. (1981): Syndrom preexcitace v dĕtském vĕku. In Prakticky lékaž, 61, 4: 132-137. Hainer V. et al. (2004): Základy klinické obezitologie. Grada Publishing, Praha, 356 pp. Hinton P.R. (2004): Statistics Explained. Routledge, London, 377 pp. Kahn R., Buse J., Ferrannini E. et al. (2005): The metabolic syndrome: Time for a critical appraisal. In Diabetes care. Joint Statement from the American Diabetes Association and the Europe Association for the Stud of diabetes, 28: 2 289-2 304. Hrodek O., Vavřinec J. et al. (2002): Pediatrie. Galén, Praha, 767 pp. Reiterová E. (2000): Základy statistiky pro studenty psychologie. Univerzita Palackého, Olomouc, 101 pp. Soška V. (2001): Poruch metabolizmu lipidů. Diagnostika a léčba. Grada Publishing, Praha, 166 pp. Svačina Š., Owen K. (2003): Syndrom inzulínové rezistence, Triton, Praha, 182 pp. Svačina Š. (2001): Metabolicky syndrom. Triton, Praha, 179 pp. Šamánek M., Urbanová Z. (2003): Prevence aterosklerózy v dětském věku. Galén, Praha, 235 pp. Trojan S. et al. (1999): Lékařská fyziologie. 3 vyd. Grada Publishing, Praha, 612 pp. Vrublová Y. (2005): Primární prevence a její vyznamné místo v edukaci. In Teória, vskum a vzdělávanie v ošetrovatel’stve. Martin, 762-766. Widimsky J. et al. (2004): Hypertenze. Triton, Praha, 590 pp. Tato studie vznikla jako součást řešení vzkumnému záměru MŠMT 154100020 „Vyzkum somatického a pschického stavu populace ČR a aplikacemi v antropagogice, pedagogické psychologii, klinické antropologii a ergonomii” (hlavní řešitel doc. RNDr. Josef Krátoška), kteryy v letech 1999-2004 řešila Katedra antropologie a zdravovědy spolu s Katedrou psychologie a patopschologie Pedagogické fakulty Univerzity Palackého v Olomouci.

MOŽNOSTI PREVENCE A DEPISTÁŽE KARDIOVASKULÁRNÍCH CHOROB U PUBESCENTŮ A ADOLESCENTŮ

Recommend Documents