Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
MODUL
PERDARAHAN INTRAKRANIAL SPONTAN 1. Definisi Perdarahan intrakranial spontan adalah perdarahan yang terjadi intrakranial, dan dapat terjadi pada parenkim otak atau ruang meningen, yang terjadi spontan tanpa adanya trauma.
2. Waktu Pendidikan
TAHAP I TAHAP II S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 PROGRAM MAGISTER (beban dihitung dengan SKS) >=40SKS
S8
TAHAP III S9 S10 S11
Program Magister Neurologi Tesis Program Profesi Bedah Saraf Pogram Bedah Dasar Program Bedah Saraf Dasar PROGRAM KEPROFESIAN (beban dihitung berdasarkan kompetensi) GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI Kranial KONGENITAL ICD 10 - Bab XVII Spinal INFEKSI ICD 10 - Bab I Kranium Supratentorial NEOPLASMA ICD 10 - Bab II
Infratentorial Spinal Saraf Tepi
TRAUMA ICD 10 - Bab XIX
Kranial Spinal Saraf Tepi
DEGENERASI ICD 10 - Bab VI & XIII VASKULER ICD 10 - Bab IX
Spinal Saraf Tepi Intrakranial Spinal
FUNGSIONAL ICD 10 - Bab VI & XXI
1
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
Pendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 3 tahap, yaitu : 1. Tahap Pengayaan (tahap I): a. Lama pendidikan 7 semester yaitu semster 1 s/d semester 7, peserta didik diberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap ini dapat dipergunakan untuk mengambil program magister. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di akhir masa pendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residen sudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenis kelainan vaskular dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak. 2. Tahap Magang (tahap II) : a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu dari semester 8 s/d 9 . Peserta didik mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen sudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus perdarahan intrakranial spontan minimal 3 kasus. 3. Tahap Mandiri (tahap III) : a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu dari semester 10 s/d 11. Peserta didik menyelesaikan pendidikan sampai kompetensi bedah saraf dasar. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen III, yaitu di akhir masa pendidikan tahap III residen telah mencapai kompetensi tingkat III. Residen sudah harus mampu menangani kasus perdarahan intrakranial spontan minimal 3 kasus. Kompetensi bedah saraf dasar : 1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampai mencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengan tetap dalam pengawasan konsulen) 2. Teknik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbatas pada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1 dan 2; teknik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebih tinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalam Indeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang. Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yang masuk dalam CPD.
JENIS PENYAKIT Vaskuler
Intrakranial AVM Simpel Kompleks
Spinal
Aneurysm Cavernoma Spontaneous ICH AVM AV fistula
KETERANGAN
ICD 10
IK IK IK IK 1 2 3 4 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G P
TAHAP I TAHAP II
TAHAP III
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2
.
.
.
3
.
.
.
2
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1
.
.
.
1
2
3
1
3
Tingkat Pengayaan, dalam periode ini Tingkat Kognitif harus dapat mencapai 6 (K6)
2
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
JENIS PENYAKIT
ICD 10
TAHAP I TAHAP II
TAHAP III
IK 1
IK 2
IK IK 3 4
Tingkat Magang, dalam periode ini disamping K6, Psikomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3 (A3) Tingkat Mandiri semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5
S : Semester
G : Magang
M : Mandiri
K : Kognitif
: A : Afektif
P : Psikomotor
3. Tujuan Umum 1. Mampu mengenali perdarahan intrakranial spontan 2. Mampu mengobati perdarahan intrakranial spontan sesuai kompetensi mandiri
4. Tujuan Khusus
1. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, perdarahan intrakranial spontan 2. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan perdarahan intrakranial spontan. 3. Mengetahui pengobatan berbagai jenis kelaainan vaskuler susunan saraf 4. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis perdarahan intrakranial spontan 5. Mampu membuat diagnosis banding neoplasma susunan saraf 6. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan perdarahan intrakranial spontan 7. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa perdarahan intrakranial spontan 8. Mampu melakukan tindakan operasi perdarahan intrakranial spontan 9. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus perdarahan intrakranial spontan 10.Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 11.Mampu memberi informed consent
5. Strategi Pembelajaran a Pengajaran dan kuliah pengantar
b Tinjauan Pustaka
Kuliah tatap muka 50 menit
Presentasi ilmu dasar : 1 kali tiap 1 kali, telaah kepustakaan submodul penyakit Presentasi kasus : 1 kali tiap jenis presentasi kasus : 1 kali submodul penyakit
b Diskusi Kelompok
2 x 50 menit diskusi kasus tiap submodul penyakit menyangkut 2 x 50 menit diskusi kasus diagnosis, operasi dan penyulit
d Bed side teaching
Bedside teaching minimum 3 kali ronde diikuti bedside teaching setiap submodul penyakit 3
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
e Bimbingan Operasi operasi magang operasi mandiri
6. Persiapan Sesi
memenuhi minimal 3 kasus sebagai prasyarat untuk instruksi/evaluasi operasi sampai dinyatakan lulus
melakukan operasi mendiri sejumlah minimal 3 kasus sebagai prasyarat untuk maju ke ujian kompetensi tingkat nasional
1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup a. Insidens, patogenesis, perdarahan intrakranial spontan b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan perdarahan intrakranial spontan. c. Pengobatan berbagai jenis kelaainan vaskuler susunan saraf d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis perdarahan intrakranial spontan e. Diagnosis banding perdarahan intrakranial spontan f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan perdarahan intrakranial spontan g. Pengobatan medikamentosa perdarahan intrakranial spontan h. Tindakan operasi perdarahan intrakranial spontan i. Penyulit tindakan bedah pada kasus perdarahan intrakranial spontan j. Tindak lanjut yang diperlukan k. Informed consent 2. Lampu x ray 3. Audio-visual
7. Referensi
1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994
8. Kompetensi
JENIS KOMPETENSI
a. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, perdarahan intrakranial spontan
TINGKAT KOMPETENSI K 6
P
TAHAP
A
P E
4
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
N G A Y A A N
Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan b. (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan perdarahan intrakranial spontan.
6
Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis perdarahan intrakranial spontan
6
2
3
e. Mampu membuat diagnosis banding neoplasma susunan saraf
6
2
3
f.
6
2
3
6
5
5
c. Mengetahui pengobatan berbagai jenis kelainan vaskuler susunan saraf
d.
Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan perdarahan intrakranial spontan
g. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa perdarahan intrakranial spontan
h. Mampu melakukan tindakan operasi perdarahan intrakranial spontan i. j.
Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus perdarahan intrakranial spontan Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan
k. Mampu memberi informed consent
6
6 6 6 6
5 5 5 5
M A G A N G
5
M A N D I R I
5 5 5
9. Gambaran Umum Perdarahan intrakranial spontan adalah perdarahan yang terjadi intrakranial. Perdarahan ini dapat terjadi pada parenkim otak atau ruang meningen, yang terjadi spontan tanpa adanya trauma. Perdarahan intrakranial spontan terjadi sebanyak 8-13% dari seluruh kasus stroke. Perdarahan intrakranial dapat menekan struktur yang berada disekitarnya dan dapat menimbulkan gejala klinis berupa defisit neurologis.
10. Contoh Kasus
Contoh kasus dibuat sesuai dengan jenis penyakit pada submodul.
11. Tujuan Pembelajaran
Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana perdarahan intrakranial spontan.
12. Metode
Metode Pembelajaran 1. 2. 3. 4.
Tinjauan Pustaka Diskusi Kelompok Bed side teaching Tindakan Operasi Mandiri a. Peserta didik harus erlebih dahulu melakukan asistensi operasi (magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudian 5
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
melakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakan lulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri. b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yang akan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asisten terhadap pasien secara mandiri. c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harus membuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik, selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporan operasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapan yang ditetapkan daam daftar tilik.
Metode Diagnostik
1. Pemeriksaan klinis neurologik 2. Alat bantu diagnostik a. Pemeriksaan X ray, b. EMG / EEG c. Alat neuroradiologi lain. 3. Metode diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostik konvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak semata-mata berorientasi pada alat-alat diagnostik canggih.
13. Rangkuman
Perdarahan intrakranial spontan adalah perdarahan yang terjadi intrakranial. Perdarahan ini dapat terjadi pada parenkim otak atau ruang meningen, yang terjadi spontan tanpa adanya trauma. Perdarahan intrakranial spontan terjadi sebanyak 8-13% dari seluruh kasus stroke. Perdarahan intrakranial dapat menekan struktur di sekitarnya dan menimbulkan gejala klinis berupa defisit neurologis. Tatalaksana perdarahan intrakranial spontan adalah medikamentosa dan operatif untuk evakuasi hematoma.
14.
Evaluasi
Organisasi Evaluasi 1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf 2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf 3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbb a. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada akhir setiap semester b. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akan dilakukan tindakan / operasi. 4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modul bedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalam program CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini, dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi sama ketentuan yang berlaku.
Tahap Evaluasi
5. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikan aspek kognitif di tahap pengayaan.
6
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
6. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah sejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sesuai dengan jenis penyakit pada submodul 7. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah sejumlah tindakan operasi mandiri sebagai dengan jenis penyakit pada submodul
Metode dan Materi Evaluasi
peserta didik melakukan sebagai prasyarat evaluasi peserta didik melakukan prasyarat evaluasi sesuai
1. Ujian Tulis dan Lisan 2. Penilaian kemampuan melakukan tindakan 3. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruh
Hasil Penilaian IPDS
1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telah ditetapkan 2. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase di Bagian/Departemen Bedah Saraf.
15. Instrumen Penilaian 1 Kemampuan Inform Consent 2 Penilaian Ilmiah
a. Teori & Penyakit
b. Instrument & Penyakit
3 Penilaian Kecakapan
4 Penilaian Rehabilitasi
16. Penuntun Belajar
Instruksi & Bimbingan Diskusi dan Ujian Diskusi dan Ujian
Poliklinik, Bedside teaching & Kamar Operasi Instruksi & Bimbingan
1. Kisi-kisi materi dan buku referensi 2. Kisi-kisi materi AV fistula spinal : a. Insidens, patogenesis, perdarahan intrakranial spontan b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan perdarahan intrakranial spontan. c. Pengobatan berbagai jenis kelaainan vaskuler susunan saraf d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis perdarahan intrakranial spontan e. Diagnosis banding perdarahan intrakranial spontan f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan perdarahan intrakranial spontan g. Pengobatan medikamentosa perdarahan intrakranial spontan h. Tindakan operasi perdarahan intrakranial spontan i. Penyulit tindakan bedah pada kasus perdarahan intrakranial spontan j. Tindak lanjut yang diperlukan k. Informed consent
7
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
17. Daftar Tilik RINCIAN DAFTAR TILIK
ADA TA
TL
L
Menentukan indikasi bedah saraf 1 2
Uraian atau keluhan tentang gejala utama Cara datang (sendiri/rujukan)
Kelengkapan riwayat penyakit 1 2
Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang membawa ke dokter Edit
Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat, waktu, oleh, siapa), serta hasilnya
Deskripsi keadaan kulit 1 2
Bekas luka operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi Daerah yang akan dioperasi
Deskripsi kelainan saraf yang dijumpai Pemeriksaan penunjang 1 2
X-Ray, CT scan, MRI
Laboratorium darah
Hasil konsultasi persiapan operasi Catatan status gizi Obat-obatan yang masih diberikan Inform consent 1
Kelainan yang dijumpai
3
Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluarga / penunggu
2 4
Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuhkan Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah pulang
Surat pengantar rawat inap 1
Lampiran daftar tilik
3
Nama konsulen dan asisten
2
Instruksi untuk perawat
Admission 1 2
Kelengkapan administrasi
Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik * Status poliklinik
* Hasil pemeriksaan neuroradiologi * Hasil pemeriksaan laboratorium
8
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
* Hasil konsultasi persiapan operasi
Buat status Medical Record
Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik 1
Riwayat penyakit
3
Hasil pemeriksaan klinis neurologis
2 4
Deskripsi keadaan kulit Status gizi
Buat rencana perawatan 1
Instruksi perawatan dan pengobatan
1
Assesment rencana tindakan, operator dan asisten
3
Konsul toleransi operasi
Persiapan Operasi 2 4
Persiapan alat
Buat daftar operasi
Pra bedah 1
Konsul anestesi
3
Persiapan menjelang operasi
2
Asisten lapor pada operator * Pasang infuse * Cukur gundul
* Cuci daerah yang akan dioperasi dengan sabun * Puasa
* Klisma menjelang ke kamar operasi * Cek kelengkapan status
* Cek dokumen pendukung * Sediakan alat
Kamar operasi 1 2
Dokumen yang disertakan bersama pasien Keadaan pasien
* Terpasang infuse * Cukur gundul
3
Persiapan pasien
5
Dipasang kateter
4 6 7
Dilakukan narkose umum Posisi pasien diatur sesuai standard Persiapan daerah operasi
* Cuci ulang dengan sabun 9
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
* Dibuat marking
* Dilakukan tindakan a dan antiseptic 8 9
* Dilakukan penyuntikan anestesi local
Dipasang plat diatermi Persiapan alat
Tindakan operasi 1
Insisi kulit kepala dgn mempertimbangkan lokasi intraserebral hematoma
3
Membuka Duramater
2 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14
Kraniotomi dan drilling tulang
Evakuasi hematoma secara mikroskopis/ endoskopis Hemostasis
Tutup Dura, duraraph, duraplasy Pasang drain bila perlu Fiksasi tulang
Jahit otot, Fasia dan kulit Dressing luka
Jumlah perdarahan tercatat Jumlah urin tercatat
Jumlah kassa yang dipakai tercatat
Jumlah dan jenis instrumen sesuai prosedur
Pasca Bedah 1
Dokumentasi
* Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK diterima lengkap * Laporan operasi
2
* Laporan Anestesi
Catatan perawatan
* Pemantauan luka operasi
* Pemantauan efek samping * Pemantauan KU rutin * Catatan pengobatan
Pemulangan 1
Catatan keadaan pasien
3
Jadwal kontrol dan konsultasi
2 4 5
Inform concernt pada yang merawat Kelengkapan status dan diagnosis Catatan administrasi & keuangan
10
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
18. Materi Baku Definisi Perdarahan intrakranial spontan adalah perdarahan yang terjadi intrakranial. Perdarahan ini dapat terjadi pada parenkim otak atau ruang meningen, yang terjadi spontan tanpa adanya trauma.
Etiologi dan Faktor Risiko Etiologi perdarahan intrakranial spontan adalah ruptur aneurisma, AVM serebral, diseksi arteri serebral dan lainnya. Faktor risiko terjadinya perdarahan serebral adalah hipertensi, merokok, kontrasepsi oral, konsumsi alkohol dan kehamilan. Epidemiologi Perdarahan intrakranial mencapai puncak pada usia 55-60 tahun dengan 20%nya terjadi pada usia 15-45 tahun. Perdarahan intrakranial spontan menyumbang 3-18% dari seluruh kasus stroke.
Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang. Berdasarkan pemeriksaan klinis dapat ditemukan gejala neurologis dan tandatanda peningkatan tekanan intrakranial. Gejala yang terjadi antara lain sakit kepala, meningismus, perdarahan okular. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain CT Scan. Tatalaksana Tatalaksana perdarahan intrakranial spontan adalah mengatasi faktor risiko, menurunkan tekanan intrakranial dengan medikamentosa dan evakuasi hematoma dengan tindakan operasi.
11
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf
19. Algoritme
20. Kepustakaan 1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994
21. Presentasi
Materi presentasi disesuaikan dengan penyakit intrakranial hematoma.
22. Model
Model pembelajaran menggunakan diseksi kadaver.
12