COLOFON
MEDISCH CONTACT
INHOUD
WEOCBLAD VANDE
Jaargang 49 / 2 1 o k t o b e r 1 9 9 4
NEDERWJDSCmMi BEVOttDERlNGim
TF.L.Q30-
Redactie prof, dr C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur mwmrJ.C.M. Ankone, plaatsvervangend hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw drs W.G. Kaltofen, redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs P.G. Visch, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur, mw C M . Schouten, secretaresse mw M.M. Stolp, secretaresse redacteur-verslaggever Redactieadres Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht telefoon 030-823384 Bestuur Medisch Contact F.N.M. Bierens, voorzitter dr C.J. Jonkman, vice-voorzitter dr R.J.E.A. Hoppener, secretaris dr H.W.M. Anten, penningmeester mw dr C. Vermeulen-Meiners Secretariaat bestuur Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: mw M.H.D.J. Zwart-van der Weerd Th.M.G. van Berkestijn Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F., Velp Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 179,50 (inclusief BTW); Belgie 3.600 Bfr; overige landen per zeepost: f 295,-/per luchtpost: f 415,-; studenten-nietKNMG-leden f 67,50; losse nummers: f 13,50. A b o n n e m e n t e n & Ledenservice Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 03465-58238 (mw A. van de Meent- van den Ham) telefax 03465-54287 Advertenties - Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 03465-58222/58244 (P.P.J. Verhoeff/J.H. Fleury) telefax 03465-54287 - Verkoopnabewerking: 03465-58245 (mw M. Nadorp) fax:03465-54287 - Hoofd advertentie-exploitatie: - mw drs Y.C.C.M. Joosten 03465-58222 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden.
1309 C. Spreeuwenberg Multistrategieen voor orgaanwerving 1311 Ans Ankone Rinnooy Kan: "Regeringsbeleid in principe kansrijk." Convergeren zonder normaliseren heeft geen zin 1314 A.J. van Horssen, C.N. Hilgeman, M. Hengeveld en G.G. Persijn Weefseldonatie. Donoraanbod vanuit de huisartspraktijk 1317 H.M. Evenhuis, R.A. van Beek, K. Cuperus-Sijthoff, C.H.A. van Schie en F. Schuckink Kool Medische zorg voor verstandelijk gehandicapten. Een eigen vakgebied 1319 P.F.M. Verhaak, D. Collljn, D. Wijkel, C. Cornelis-van der Feltz en F. Huijse Psychiatrisch consult in de liuisartspraktijk. Somatiserende patienten 1322 J.A.M. van Oers Een geografisch informatiesysteem voor iokaai gezondheidsbeieid. Het Rotterdams Epidemioiogisch Buurtkenmerken Systeem 1325 A.I.E.M. Daams, H. W.M. Plagge en I.M. Mur-Veeman Verwijspatronen van huisartsen naar GGZ. Een onderzoek in Limburg 1328 H.J. van der Reijden Wetgeving gezondiieidszorg. Zelfreguiering in de zorg. Een beiangrijke bijdrage aan de kwaiiteit 1330 J. Legemaate Wetgeving gezondheidszorg. Wetgeving en zelfreguiering: een paar apart 1332 N.J.NIcolai KNMG-congres 1994. "Ja, maar dokter, het voelt toch anders!" Sekseverschillen en seksespecifiek discriminerend denken in de geestelijke gezondheidszorg 1336
KNMG. Beschrijvingsbrief 212de Algemene Vergadering
Druk TIjI Offset, Zwolle De redactie besllst over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde Deleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergaaering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. © 1 9 9 4 , KNMG
^(MJ I
VAKTtJDSCHRiFTEN
MC NR. 42
En verder: • 1306 Brieven • 1308 Gezondheidszorg en mensenrechten • 1310 Voorzitterscolumn LHV- 1316Berichten • 1324 Praktijkperikel • • 1334 Boeken • 1335Ziekte in de literatuur • 1336 Officieel • 1348 Agenda •
Lid Nederlandse organisatie van Tijdschrift-Uitgevers (NOTU)
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
1305
MEDISCH CONTACT
IN
C O N T A C T
Plaatsen van bijdragen In de rubriek 'In Contact' houdt niet In dat de redactle de daarin weergegeven zlenswijze onderschrljft. De redactle behoudt zlch het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen wordt schrijvers verzocht zlch In hun Ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.
De arts die euthanasie weigert aar aanleiding van een artikel in Medisch Contact nr. 37/1994, biz. 1166, wil ik graag reageren. Mijn reactie betreft de bijdrage van het KNMG-secretariaat: 'De arts die euthanasie weigert, een kwestie van zorgvuldlgheid', en daarvan de laatste passages, waarin wordt aangegeven dat het accent de komende jaren moet verschuiven van normontwikkeling (via rechtszaken) naar het ondersteunen van artsen bij het nemen van moeilijke beslissingen bij euthanasie. Ook wordt aangegeven, dat de KNMG waar mogelijk ontwikkelingen zai ondersteunen die kunnen leiden tot meer duidelijkheid voor arts en patient en die een bijdrage kunnen leveren aan het voorkomen van crisissituaties. Een deel van de problemen die artsen ondervinden bij deze besluitvorming kan mijns inziens worden ondervangen door ondersteuning van forensisch geneeskundigen te vragen. Binnen de meldingsprocedure voor euthanasie hebben forensisch geneeskundigen in hun rol van gemeentelijk lijkschouwer de taak de schouw te verrichten, van de arts het verslag en de overige bescheiden in ontvangstte nemen, zich een mening te vormen over de betrachte zorgvuldigheid en over dit alles verslag te doen aan de Officler van Justitle. Bij'de uitvoering van deze opdracht is het noodzakelijk dat de forensisch geneeskundige de zorgvuldigheidseisen niet alleen kan beoordelen vanuit de medische optiek maar ook uit juridisch oogpunt. Met deze combinatie van deskundigheden zijn de forensisch geneeskundigen dan ook bij uitstek in staat een arts te helpen de vertaalslag te maken van de materiele (in dit geval medischinhoudelijke) criteria naar de formele (juridische) eisen die bij euthanasie gelden. Bij de Gewestelijke Gezondheidsdienst Gooi en Vechtstreek is op basis van de meldingsprocedure een euthanasieprotocol ontwikkeld. Gekozen is voor het aanwijzen van een contactpersoon binnen de GGD: de coordinator euthanasie. Hetvoordeel hiervan is, dat er in de regie Gooi en Vechtstreek een arts aanspreekbaar is voor alle zaken die over euthanasie gaan. Bovendien staat in het protocol dat de euthanasie vooraf kan worden gemeld bij de coordinator; in de praktijk wordt dit vrijwel steeds
1306
BRIEVEN
gedaan, waardoor de coordinator de mogelijkheid krijgt van tevoren een aantal zaken in de gaten te houden. Het melden vooraf vindt in principe plaats in de fase waarin de arts reeds het besluit heeft genomen in te gaan op de euthanasiewens van de patient. In dit gesprek kunnen de zorgvuldigheidseisen worden doorgenomen. Voor een aantal artsen blijkt het een probleem te zijn de inhoudelijke criteria van de KNMG om te zetten in de formele eisen van Justitle; het gesprek vooraf voorziet voor hen dan ook in een behoefte. Meestal wordt het gezamenlijk nalopen van de zorgvuldigheidseisen reeds als een steun ervaren. Regelmatig kan door adviezen worden voorkomen dat er problemen ontstaan. Zo kan het advies worden gegeven, dat ertoch liever nog een andere, meer onafhankelijke arts wordt geraadpleegd. In een ander geval wordt geadviseerd extra duidelijk in het verslag aan te geven waaruit het lijden van de patient bestaat. Uiteraard is het niet de bedoeling bij deze melding vooraf aan de arts toestemming te geven de euthanasie te verrichten. De forensisch geneeskundige moet zich zijn positie dan ook goed realiseren; het is immers van belang dat hij zijn onafhankelijkheid bewaart. Een enkele keer worden in het voorgesprek vragen gesteld die erop duiden dat de arts nog geen definitieve beslissing heeft genomen om de euthana-
sie te verrichten. Duidelijk wordt dan aangegeven dat de arts de verantwoordelijkheid voor de euthanasie zelf dient te nemen en dat de Officier van Justitie op basis van de melding en de stukken achteraf toetst of de euthanasie aan de criteria voldoet. Een enkele keer wordt geadviseerd contact op te nemen met een collega of met de KNMG. Door het melden vooraf wordt bewerkstelligd dat er geen onzorgvuldigheden plaatsvinden. Bovendien wordt de duidelijkheid bevorderd door het gebruik van een meldingsformulier met een vragenlijst. Deze lijst bevat de aandachtspunten zoals zij in de meldingsprocedure zijn opgenomen. De arts stelt zijn verslag op door de vragenlijst volledig in te vullen. Aan de hand hiervan wordt de melding door de Officier van Justitie getoetst. Het meldingsformulier is door de GGD aan alle artsen in de regie toegezonden. Omdat het niet nodig is achteraf nog eens allerlei informatie te verzamelen, wordt een snelle afhandeling bevorderd. Het euthanasieprotocol van de GGD Gooi en Vechtstreek is in 1992 door middel van een enquete onder de huisartsen geevalueerd. De resultaten waren positief. De artsen in de regio waren over het geheel genomen zeertevreden. Zij stellen zich weliswaar toetsbaar op inzake de euthanasie, maar door de vooraf gegeven helderheid en inzichtelijkheid van de procedure weten zij waar zij aan toe zijn. Sindsdien is het protocol slechts op details gewijzigd. Hoewel het protocol in de regio Gooi en C
Bij de voorplaat
De Oost- en West-Indische waranda De titelprent die in 1693 werd toegevoegd aan de vertaling van de door Willem Piso (1611-1678) verbeterde editie van het inmiddels in brede kring bel<ende werl< van Jacob Bontius (15921631), verschenen in 1642 onder detitei: 'De medicina Indorum libri IV', geeft een levendig tafereei van tiet mediscti bedrijfin en om liet liospitaal te Batavia. Wie door dit tafereei nog niet tot nieuwsgierigheid geprikkeld was, moest toch wel doordeveelomvattendetitel van dit boek worden aangesproken, namelijk: 'Oost- en West-Indische warande, vervattende de leef-konst ende geneeskonst daer gebruyckelijk. Alsmede korte historie der specerijen, boom ende aerd-gewassen, dieren en andere vremdigheden'. In ieder geval werd het werk nog in 1769 een Engelse vertaling waardig gekeurd. Bontius was een Nederlandse tropenarts avant la lettre, die samen met Jan Pietersz. Coen in 1627 naar Batavia voer en vandaar naar de Molukken en
JAARGANG49/21 OKTOBER 1994
Timor reisde. Van de lotgevallen tijdens deze reis, van zijn medische en biologische waarnemingen en van zijn eigen ervaringen metde beriberi en de dysenterie die hem tijdens de reis plaagden, deed Bontius op boeiende wijze verslag. Op de prent is rechts het hospitaal te Batavia te zien, met de kribben langs de muur en met op de voorgrond een medicus die zich met de uroscopie bezighoudt en een chirurgijn die naast een tafel met chirurgische instrumenten en verbandmateriaalzit. Aan de linker kant enkele tafereeltjes met inlanders enpatienten die zich in de richting van het hulpverlenende duo begeven. Hetachterste groepje inlanders lijkt bezig met een beroking of, zoals Bontius het noemt, een 'staving'. De andere onderdelen laten zich aan de hand van de inhoud van de 'Oost- en Wet-lndische warande' minder gemakkelijk identificeren. • prof.dr M.J. van Lieburg
M C NR.42
BRIEVEN
IN CONTACT
Vechtstreek zeker niet bedoeld is om actief hulp te bieden in de besluitvormingsprocedure, kan een deel van de problemen die zich voordoen wel op deze manier worden opgevangen. Ik hoop met deze reactie een bijdrage te hebben geleverd aan de discussie over de mogelijkheden ondersteuning te bieden aan arisen die te maken liebben met euthanasie. Bussum, September 1994 mwB.W. Topman, sociaal-geneeskundige, coordinator forensische geneeskunde GGD Gooi en Vechtstreek ^^^*^»;^^.*-^i
< te4M»\-"j£«»i«stl:-«»*i*
Beroepsintoxicatie (1) AMAZZINI, DE GRONDLEGGER van de arbeidsgeneeskunde, mag dan enkele eeuwen geleden weliswaar hebben gewezen op het belang van het standaard afnemen van een beroepsanamnese, Spreeuwenberg en Kastelein denken daar blijkbaar anders over, getuige hun kanttekeningen bij de afspraken van het Gentraal Medisch Tuchtcollege d.d. 9 december 1993 betreffende een klacht over het medisch handelen bij een jonge classificeerder die is komen te overlijden aan de gevolgen van een toxisch longoedeem. Dit verwondert mij. Immers, was het ook niet dezelfde Ramazzini die in zijn De MorbisArtificum Diatriba (1713) veel beroepen en werkzaamheden beschreef die in verband konden worden gebracht met ziekten van de luchtwegen? En ook nu kan werkgerelateerde longproblematiek zowel in haar acute als in haar chronische verschijningsvorm bepaald niet als zeldzaam worden beschouwd. Toxisch longoedeem, maar ook aandoeningen als beroepsastma, toxische koorts en extrinsieke allergische alveolitis hebben daarbij als karakteristiek dat zij vaak niet zozeer aanleiding geven tot klachten op het werk, maar zich juist na het werk in de avond en nacht voor het eerst manlfesteren. Confrontatie met een patient met plotselinge aanvallen van benauwdheid en hoesten dient, zeker wanneer er geen sprake is van een CARA-voorgeschiedenis, dan ook altijd de gedachten naar beroepsmatige blootstelling als oorzaaktelatenuitgaan. De reactie van Spreeuwenberg en Kaste-
MC NR. 42
lein vormt eens te meer een reden om meer aandacht te vragen voor de relatie arbeid en gezondheid in het medisch curriculum, maar in het verlengde hiervan evenzeer in de opieiding tot huisarts. In ieder geval heb ik deze mij reeds langer bekende casus in mijn ondenwijs aan medisch studenten gehanteerd als een dramatisch voorbeeld van het niettijdig onderkennen van een beroepsintoxicatie waar dit met het hierop gespitst zijn wel degelijk mogelijk was. Emmen, September 1994 T.M. Pal
Beroepsintoxicatie (2) LS CONSTRUCTIEMEDEWERKER, werkzaam aan boord van schepen, wil ik reageren op het commentaar 'Moet een arts in elk consult aan een intoxicatie denken?' van Kastelein en Spreeuwenberg (MC nr. 33-34/1994, biz. 1053). Ik begrijp dat ik er niet op hoef te rekenen dat als ik plotseling lets mankeer, mijn huisarts erop verdacht moet zijn dat ik wel eens een giftige stof ingeademd zou kunnen hebben. Kennelijk weten de schrijvers niet dat er bij moderne industriele techniek op allerlei momenten giftige stoffen vrij kunnen komen. Onlangs werd ik acuut benauwd toen een collega autogeen laswerk aan een freonleiding deed. Gelukkig begreep de spoedeisende hulpafdeling van het plaatselijke ziekenhuis wel wat er aan de hand was: cyanidevergiftiging. Denken aan beroepsintoxicatie toch maar opnemen in de NHG standaarden? Heemskerk, September 1994 L.A.N. Bruijns
Dmgsbeleid, nietkgaliseren, maar helpen genezen R IS EEN DRUGBELEID dat succes heeft, namelijk het beleid van Zweden, dat noch tolerant noch repressief is, maar restrictief wordt genoemd.' Volgens het Swedish National Institute of Public Health gaf in 1982 nog 18% van de rekruten aan dat zij minstens eenmaal drugs hadden gebruikt; in 1988 was dat 6%. In 1970 meldde 5% van de rekruten dat zij de afgelopen maand drugs hadden gebruikt; in 1988 was dit minder dan 1%. Tegelijkertijd liep ook de AIDS-besmetting JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
MEDISCH CONTACT
Rechtzetting Arts en ziekteverzuim In de bijdrage 'Arts en ziekteverzuim' van mw mr R.M.S. Doppegieter (Arts en praktijk, MC nr. 38/1994, bIz. 1183) is ten onrechte vermeld dat kleine werkgevers niet onder de wettelijke plicht vallen om zich bij het uitvoeren van het basispakket arbozorg (verzuimbegeleiding van zleke werknemers, periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek en arbeidsgezondheidskundig spreekuur en schriftelijke risico-inventarisatie en -evaluatie) te laten bijstaan door een gecertificeerde arbodienst. Dat deze plicht ook voor kleine werkgevers geldt, betekent onder meer dat ook een huisarts(engroep) of een specialistenmaatschap voor de ondersteuning bij het uitvoeren van deze taken een contract met een arbodienst zullen moeten aangaan.
terug. In januari 1993 was het totale aantal HIV-dragende druggebruikers 633, van wie 56AIDS-patienten. In de provincie Stockholm daalde het aantal nieuw ontdekte HIVdragers onder druggebruikers van 83 per jaar in 1987 tot 16 in 1992. Toch is er in Zweden geen inruilprogramma voor naalden en spuiten, omdat men bij gebruikers en publiek niet de indruk wil wekken dat het inspuiten van drugs wordt goedgekeurd of aanvaard. Toen in 1985 bleek dat 142 drugsgebruikers besmet waren met het HIV-virus, besloten regering en parlement dat voortaan het doel moest zijn alle drugspuiters te behandelen. Anders gezegd: niet het verschaffen van schone spuiten, maar 'offensieve zorg voor gebruikers' werd beschouwd als de meest doeltreffende beschermingtegenAIDS. De gemeentes kregen subsidie voor het opzetten van specials drugsvrije centra, waarvan er nu ongeveer 100 bestaan. Na de gedwongen isolatie en ontwenning ontwaken de patienten als het ware uit een droom, waardoorze een nieuwe kijk krijgen op hun situatie en meestal gemotiveerd zijn om vrijwillig aan de behandeling mee te werken. Naast goede behandeling van de drugsverslaafden, kent Zweden ook een politiebeleid dat niet alleen is gericht op het bestrijden van de groothandel in drugs, maar ook op het doorbreken van de straathandelconnecties. Doordat straatdealers systematisch worden opgepakt, weet de drugsgebruiker niet meer waar hij zijn drugs moet kopen. Bovendien ziet het publiek dat de politie werkelijk lets doet. IVIaar het belangrijkst is de goede voorlichting. Zweden heeft al vroeg de illusie verloren dat drugs - en vooral hennepprodukten onschuldige genotmiddelen zijn. Waar het om gaat is juiste informatie geven, niet alleen aan jongeren, maar ook aan ouders, leraren, politie, overheidspersoneel, etc. 3
1307
MEDISCH CONTACT
BRIEVEN
Alle scholen moeten les geven over alcohol, drugs en tabak. Hasj kan de hersenen beschadigen en de weerstand tegen infecties (tuberculose) verminderen. Hasjrook bevat meer kankerverwekkende stoffen dan tabaksrook. Verder verhoogt gebruik van hasj de kans dat men ook andere
IN CONTACT
drugs, zoals heroine en cocaine, gaat gebruiken.2 Waarom zouden wij niet eens ons licht opsteken bij onze toekomstige Euro-partners? Het is toch ongetwijfeld beter de slachtoffers die men drugs wil geven op te vangen in een inrichting waarzij kunnen genezen? • Rotterdam, September 1994 K.F.Gunning, arts, voorzitterLandelijk Comite Drugpreventie
G E Z O N D H E I D S Z O R G
Noten en literatuur 1. A restrictive drug policy. Swedish National Institute of Public Health. 2. Science 1970; 170: 1320-2, 1971; 173: 72-3,1973; 179: 391 -3.Nature 1971; 230:593-4,1975; 241:137-9. Nahas/Patton. Marihuana, Biological Effects. Permagon Press 1979:145, 209, 371, 377. G.G. Nahas. Keep off the Grass. Permagon Press, 1979:240. JAMA 1971; 216:1965-9. Substance and Alcohol Actions/Misuse 1980; 1: 93100. Biological Psychiatry 1980; 15: 657-90. Gunning FK. Dokters en dope. Utrecht: NIAD, 1994
M E N S E N R E C H T E N
Politiegeweld in Kosovo Medische actie Amnesty International ' N DE MEDIA wordtvrijwel dagelijks aandacht besteed aan voormalig / Joegoslavle. De nog steeds voortdurende burgeroorlog in Bosnie Hercegovina en de internatlonale inspanningen om deze te beeindigen staan hierbij centraal. IVIaar ook in een ander deel van voormalig Joegoslavie vindt op grove schaal onrecht plaats. Het betreft de provincie Kosovo, een vergeten uithoek, waar in toenemende mate sprake is van politiegeweld, gericht tegen etnische Albanezen. Kosovo is een provincie in het zuiden van de republiek Servie, met ongeveer twee miljoen inwoners, van wie 85% Albanees is. Er bestaat een lange traditie van rivaliteittussen de etnische Albanezen en de Serviers. De Albanezen streven naar zelfbestuur, de Servische reactie is de zekere mate van zelfbestuur die altijd bestond juist steeds meer terug te draaien, vaak met grot geweld. In de periode na het uiteenvallen van de republiek Joegoslavie in 1992 bood de aanwezigheid van een missie voor bewaking van de mensenrechten van de Europese Conferentie voor Veiligheid en Samenwerking nog enige garantie tegen dit geweld. Maar in 1993 gaven de Servische autoriteiten deze missie de opdracht Kosovo te verlaten. Dit vertrek werd gevolgd door een groot aantal politieke arrestaties van etnische Albanezen. Het gaat vooral om degenen die tot een politieke groepering behoren, om leraren, intellectuelen en mensenrechtenactivisten.Totjuli 1994 werden meer dan 85 mensen tot gevangenisstraf veroordeeld. De arrestaties gaan gepaard met intimidatie en mishandelingen, zoals slaan, schoppen en in sommige gevallen hettoedienen van elektrische schokken. Amnesty International beschikt over ooggetuigeverslagen en andere documentatie, bijvoor1308
beeld foto's, als bewijsmateriaal hierover. Een 18-jarige scholier werd uit een bus gehaald; later werden met mesjes symbolen van 'de Servische eenheid' in zijn huid gekerfd. Een 90-jarige man werd tijdens een huiszoeking door de politie geslagen; zijn relaas: "Om ongeveer drie uur 's middags kwamen vijftien of zestien politiemannen en twee staatsofficieren uit Pristina plotseling aanrijden in drie politiejeeps en een auto van de staatsveiligheidsdienst. De twee staatsofficieren en vijf politiemannen begonnen mi] te intimideren en eisten de illegale wapens die ik in mijn
bezit zou hebben. Ik heb hun toen herhaaldelijk verteld, dat ik of mijn familie niet in het bezit waren van wapens en dat zij zich daarvan konden overtuigen. Vervolgens werd ik door de een na de ander onophoudelijk geslagen. Dit ging door tot een uur of half vijf en ik raakte buiten bewustzijn. Het medisch onderzoek en de foto's vormen het bewijs van het letsel dat mij is toegebracht. De venwondingen zijn voor mij levensbedreigend." Vooralsnog hebben de Servische autoriteiten nauwelijks opgetreden om dergelijke vormen van politiegeweld te voorkomen. Er werd bijna nooit een onderzoek naar de toedracht ingesteld en de daders zijn op een enkele uitzondering na nooit gestraft. Amnesty International is een campagne JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 994
gestart om meer bekendheid te geven aan dit politiegeweld in Kosovo. Het doel is de Servische autoriteiten op de hoogte te stellen van de Internationale bezorgdheid over de schendingen van de mensenrechten in deze provincie, opdat zij maatregelen treffen om hier een eind aan te maken. Voorts wordt de autoriteiten verzocht een onderzoek in te stellen naar de gevallen die bekend werden en de verantwoordelijke politiebeambten voor de rechtbank te brengen. Daarnaastzullen de politiebeambten worden geinformeerd over de internatlonale bepalingen inzake de behandeling bij arrestatie en inbewaringstelling. Uit de genoemde voorbeelden van mishandeling moge duidelijk worden, dat de slachtoffers van het politiegeweld medische behandeling nodig hebben, Ook bij het verzamelen van bewijsmateriaal spelen medici een belangrijke rol. Daarom verzoekt Amnesty verzoekt ook medici en anderen werkzaam binnen de gezondheidszorg mee te doen aan deze campagne. Dit kan op verschillende manieren, bijvoorbeeld door het schrijven van brieven aan de Servische autoriteiten of aan de Servische medische beroepsorganisatie. Ook het plaatsen van artikelen over dit politiegeweld in de vakpers behoort tot de mogelijkheden. • M. Stegeman, arts, medische beroepsgroep Amnesty International De medische beroepsgroep verzoekt u deel te newer) aan deze actie. Voor nadere informatie kunt u zicl^ wenden tot tiet secretariaat van de medisclie beroepsgroep, Amnesty Internationai, Keizersgractit 620, 1017 ER Amsterdam, fax 020-6240889; tei 020-6264436, toestel 71 (woensdag en donderdag). M C NR.42
MEDISCH CONTACT
HOOFDREDACTIONEEL
COMMENTAAR
Multistrategieen voor orgaanwerving y ^ m • M^M
EZEWEEKORGANISEERIde Stichting Orgaan-en Weefseldonorvoorlichting voor het tiende achtereenvolgende jaar de Nationale Donorweek. Doel van deze actie is het onderwerp 'orgaan- en weefseldonatie na overlijden' doorgedegen voorlichting onder de aandacht van een zo breed mogelijk publiektebrengen. Sinds in 1966 in Leiden de eerste niertransplantatie in ons land werd uitgevoerd, hebben verbeterde transplantatietechnieken en immunosuppressieve therapieen ertoe bijgedragen dat steeds meer patienten van transplantaties kunnen profiteren. Thans worden organen als nier, cornea, huid, hart, bot, pancreas, lever en longen getransplanteerd. Echter, naarmate detechnische mogelijkheden voor transplantatie zijn verbeterd, afstoting effectiever kan worden bestreden en de scala aan transplantatiemogelijkheden toeneemt, groeit de behoefte aan donororganen- en weefsels. Helaas bestaat er een behoorlijke discrepantie tussen vraag en aanbod. Dit verschijnsel doet zich niet alleen voor in Europa, maar ook in de Verenigde Staten: daar is de wachtlijst tussen 1987 en 1991 met ruinn 75% gegroeidJ Teneinde donor en ontvanger goed op elkaar te kunnen afstemmen participeert ons land samen met de andere Beneluxlanden, Duitsland en Oostenrijk in Eurotransplant. Voorts is ons land verdeeld in regie's mettransplantatiecordinatoren, die verantwoordelijk zijn voor een goed verloop van de donatieprocedure.^ Het is evident dat er een brede strategie nodig is om het aantal donoren te verhogen. Geschat wordt immers, dat het aantal potentiele donoren in ons land tweemaal zo hoog is als het aantal gerealiseerde donoren.^ Het eerste dat voor zo'n brede strategie nodig is, is dat het onderwerp 'leeft' bij het publiek. De Stichting Donorvoorlichting onderneemt tal van activiteiten om donatie en het donorcodicil onder de aandacht van het publiek te brengen. Een zo'n activiteit is het uitgeven van het boekje 'De meest gestelde vragen over orgaan- en weefseldonatie', waarin op allerlei vragen die mensen kunnen hebben duidelijk antwoord wordt gegeven. Nu is het natuurlijk niet voldoende dat donatie aandacht krijgt; het gaat er uiteindelijk om dat de meerderheld (60%) van de Nederlandse bevolking die bereid is tot orgaandonatie deze bereidheid ook via het donorcodicil kenbaar maakt.'' Willen de voorlichtingsactiviteiten effect hebben, dan is het voorts
MC NR. 42
noodzakelijk dat het geneeskundig zorgsysteem zijn bijdrage hierop doet aansluiten. Dat kan onder meer door voorlichting en registratie van de aanwezigheid van een donorcodicil bij degenen die het dichtst bij de patient staan, de huisartsen. In dit nummer laten Van Horssen c.s. zien dat de bijdrage van huisartsen veelal een passieve is: bij 96% is een donorcodicil weliswaar verkrijgbaar, maar het komt niet vaak voor dat een huisarts zelf het initiatief neemt inzake orgaan- en weefseldonatie. Nu een aantal huisartsengroepen voor zijn patienten een gezondheidskrant uitbrengt, is het goed denkbaar dat huisartsen daarin periodiek hun patienten oproepen een codicil in te vullen en dit bij hen te melden. Slechts weinig huisartsen informeren naar de houding ten opzichte van donatie en leggen hierover lets vast. Dit is jammer, omdat de wil van de patient hieruit goed te distilleren zou zijn; het is goed mogelijk dat dit later het verkrijgen van medewerking door de familie zou vergemakkelijken.
C. Spreeuwenberg De constatering van Van Horssen en de zijnen, dat de meerderheld van de huisartsen bereid is zich actiever dan tot nu toe op te stellen, meet worden uitgebuit. Een mogelijkheid bijvoorbeeld is, dat de programmatuur van huisartsinformatiesystemen huisartsen dwingt periodiek naar de aanwezigheid van een donorcodicil en de houding van betrokkenete vragen. Een groot aantal artsen dat de familie spreekt na het overlijden van een patient heeft een blinde viek voor orgaan- en weefseldonatie. Dat geldt in het ziekenhuis, maar zeker ook thuis. Er bestaat ongetwijfeld schroom om het onderwerp 'donatie na overlijden' ter sprake te brengen. Een gesprek hierover wordt vergemakkelijkt als de schouwende arts weet wat de patient ten aanzien van donatie heeft gewild. Thuis speelt mogelijk ook mee, dat huisartsen er zich niet van bewust zijn dat ook in een uitvaartcentrum uitname van weefsels kan plaatsvinden; dit betreft dan huid, cornea en hartklep-pen; voor een orgaan als bot moeten overledenen snel naar een ziekenhuis worden overgebracht. Het zou goed zijn artsen in de opieiding te leren hoe zij als een patient is overleden het ondenwerp 'donatio' ter sprake kunnen brengen. Immers, de wijze waarop daarover met de nabestaanden wordt gecommuniceerd, draagt bij aan de acceptatie van donatie door die nabestaanden. Het kan mensen voldoe-
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
ning geven, als zij weten dat de overledene zich nog voor een ander nuttig heeft kunnen maken. Door donatie niet ter sprake te brengen, dragen we bij aan het kernprobleem van de huidige regeling, namelijk dat de burger de kwestie van de orgaandonatie ver van zich kan houden.* Tot de strategie om het aantal donoren te vergroten behoort ook de wettelijke regeling. Deze wordt bepaaid door de absoluutheid waarmee we hechten aan individuele autonomie in een situatie waarin een individu door een betrekkelijk geringe inspanning verhoudingsgewijs veel kan bijdragen aan de in kwaliteit en kwantiteit van het leven van een ander lid van de gemeenschap.^ Onze morele opvattingen hierover worden immers door de wetgeving ter zake gecodificeerd. Sinds 1991 heeft de Tweede Kamer een voorstel van Wet op de orgaandonatie in behandeling. In feite wordt daarin de huidige situatie bevestigd, dat er toestemming voor donatie meet zijn verkregen, hetzij door een in een codicil vastgelegde wil van betrokkene, hetzij door toestemming van de nabestaanden. Het geen-bezwaarsysteem ("Wie zwijgt, stemttoe") wordt verworpen, omdat dit van te weinig respect voor de belangen van de nabestaanden zou getuigen. Het vorige kabinet heeft tevens afgezien van het oorspronkelijke plan om codicillen centraal te registreren. Indien het verkrijgen van meer donoren als een groot maatschappelijk belang wordt aangemerkt, zou het nieuwe kabinet zich nog eens op het wetsvoorstel moeten bezinnen. Zijn de argumenten voor een 'neen, tenzij' wel valide? Kan de overheld zelf ook niet actiever zijn door centrale registratie te bevorderen? Tenslotte kan ik me voorstellen dat de beroepsgroep het aansnijden van de vraag naar donatie na overlijden rekent tot de normen waaraan artsen hebben te voldoen. Ook daarvoor kan het systeem van 'ja, tenzij' gelden. •
Literatuur I.Evans RW. Need, demand, and supply in organ transplantation. Transplant Proc 1992; 24: 2152-4. 2.Stevens P. Orgaandonatie; de praktijk. Medisch Contact 1994; 39: 1115-6. 3.KoddeJH,KerkhoffAHM.Schattingvan het aantal donororganen in 1988 en 1989 in 13 ziekenhuizen met een hoofdfunctie neurochirurgie. Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:17. 4.Netten AR van. Jaarverslag 1993. Hilversum: Stichting Orgaan- en Weefselvoorlichting, 1994. 5.Kokkedee W. Postmortale orgaandonatie. Medisch Contact 1994; 49: 117-8. 6.Council on Ethical and Judicial Affairs. Strategies for Cadaveric Organ Procurement. JAMA 1994; 272: 809-12.
1309
MEDISCH CONTACT
VOORZITTERSCOLUMN
LHV
K N M G
V S G
De kost gaat voor de baat j n ^ E DOCUMENTAIREm m SERIE O P televisie over JL^^ het werk van de plattelandsdokter toont ons wekelijks de huisarts midden in de samenleving, dichtbij de mensen en sterk betrokken bij hun medische en maatschappelijke problemen. Hoewel stadsartsen zich in het decor van een plattelandsgemeente waarschijnlijk minder goed zuUen herkennen, geldt die herkenning wel voor de basiskenmerken van het vak. De bijzondere relatie tussen huisarts en patient is de hart van het vak en maakt de functie van huisarts in de gezondheidszorg zo uniek. Samen met de patient bekijken welke hulpverlening het meest toegesneden en gewenst is, sterk afhankehjk van de persoonhjke omstandigheden: dat is het speciaHsme van de huisarts. De beroepsgroep heeft zich afgelopen jaren sterk gemaakt voor de erkenning van die speciahteit. Ook in organisatorisch opzicht hebben de huisartsen van ons land hun zorg ontwikkeld tot een voorziening in het centrum van de zorgverlening. Dat die bijzondere functie ook door anderen wordt erkend, doet ons natuurhjk goed. In de pohtiek wordt aan de huisarts vandaag de dag een prominente plaats in de zorg toebedeeld. ImpHciet stond dat al in het rapport van de commissie-Dunning, maar expHciet kwam dat heel duidelijk naar voren in de studie van de commissie-Biesheuvel. Het nieuwe kabinet heeft aangegeven voor de komende periode bij de conclusies van die laatstgenoemde commissie te willen aansluiten; in het 'Financieel Overzicht Zorg' staat, dat ze "samen met de adviezen van de commissieWelschen over modernisering van de ouderenzorg belangrijke aankno-
1310
pingspunten vormen voor het beoogd beleid 1995 en komende jaren". Het beleid gaat uit van een verdere versterking van de positie van de huisarts, waarbij 'samenwerking met andere zorgverleners' een kernbegrip is. In de toelichting verklaarde de nieuwe minister van VWS -ik moet nog wennen aan die afkorting - zelfs, dat de poortwachtersfunctie van de huisarts ook op particulier verzekerden van toepassing moet zijn. Indachtig het rapport-Dunning merkt het kabinet op, dat een belangrijk thema voorts is het gefundeerd "nee" verkopen.
H. Knook Dat wil zeggen dat de patient duidelijk moet worden gemaakt dat aan bepaalde verlangens niet tegemoet wordt gekomen, als bijvoorbeeld de effectiviteit van een behandeling niet vaststaat. Uiteraard past hierbij ook een gefundeerd "ja" zeggen, wanneer dat in het belang van de patient is. Voor de huisartsen is dit alles niet lets compleet nieuws. Al eerder heb ik gesteld, dat de huisarts in feite de vleesgeworden trechter van Dunning is. De beroepsgroep heeft zich de afgelopen jaren ingespannen om een bijdrage te leveren aan een zo doelmatig mogelljke en tegelijkertijd kwalitatief hoogwaardige zorgverlening. De nadruk die het kabinet nu op dat thema legt, betekent alleen dat in de spreekkamers van de huisartsen nog meer discussie nodig zal zijn. Dat vraagt om inzet, energie en tijd. Huisartsen weten dat het soms gemakkelijker is discussies als deze uit de weg te gaan. Al met al stel ik vast, dat de beroepsgroep van de huisartsen tevreden kan zijn met de onderkenning van haar taken en kwaliteiten door de pohtiek. Toch ben ik niet vrij van zorgen over de
JAARGANG49/21 OKTOBER 1994
nabije toekomst. In de financiele paragraaf van het F O Z wordt namelijk duidelijk gemaakt dat ook de huisartsen volgend jaar moeten inleveren. Naast een zogenaamde efficiencykorting die aan alle vrijeberoepsbeoefenaren wordt opgelegd, moeten de huisartsen overschrijdingen van eerdere jaren compenseren. Overschrijdingen die naar het gevoelen van de beroepsgroep een gevolg zijn van een grotere werkdruk. Het kabinet heeft aangekondigd een voorgenomen aanwijzing aan het C O T G te sturen; dat zou kunnen betekenen, dat de overheid de door LHV en verzekeraars overeengekomen tarieven in neerwaartse richting gaat bijstellen. Ik maak me zorgen over dit allesoverheersende automatisme van de budgetdiscipline. Immers, een centrale rol van de huisarts bij een doelmatiger zorg van kwalitatief niveau vereist de inzet van de gehele beroepsgroep. En ik zie aankomen dat die inzet in gevaar komt, wanneer de dreiging van een tariefingreep in daden wordt omgezet. De beroepsgroep heeft de afgelopen jaren veel gei'nvesteerd, ook in letterlijke zin, als het bijvoorbeeld om automatisering, de CAO-doktersassistenten en de deskundigheidsbevordering gaat. Ons adagium daarbij was: "De kost gaat voor de baat." Ik heb die lijn altijd vol overtuiging verdedigd, ook in de ledenkring. De overheid zou dezelfde instelling moeten hebben. De LHV heeft het ministerie haar zorgen kenbaar gemaakt. Wij vertrouwen crop, dat de minister de dialoog met de beroepsgroep wil aangaan om samen te bezien hoe kan worden voorkomen dat uitgerekend het overheidsbeleid blijvende vooruitgang in de weg zal staan. • H. Knook, voorzitter LHV
MC NR.42
MEDISCH CONTACT
Rinnooy Kan: aRegeringsbeleid inprincipe kansrijk"" Convergeren zonder nominaliseren heeft geen zin Ans Ankone
VNO-voorzitter dr A.H.G. Rinnooy Kan is bezorgd over de kostenontwikkeling in de Nederlandse gezondheidszorg. De daling van de kosten als onderdeel van het bruto binnenlands produkt in de jaren tachtig is in een stijging omgeslagen. DecoUectivering, uitsluiting van 'moral hazards', een drietrapsraket en vermijding van inkomenspolitiek via de gezondheidszorg acht Rinnooy Kan instrumenten die van wezenlijk belang zijn voor "die wonderlijke markt".
T
YIJDENS HET TV-DEBAT met staatssecretaris Simons, op 3 oktober 1991 in Societeit De Witte in Den Haag, wilde VNO-voorzitter A.H.G. (Alexander) Rinnooy Kan aantonen, dat de stelselwijziging in wezen volksverlakkerij was. De hele operatie zou zijn inM C NR. 42
gegeven door de poging van iiet kabinetLubbers III de inkomens te nivelleren en Dit is het derde interview in een reel<s hetfinancieringstekortte reduceren. Rinwaarin diverse l
"De laatste jaren was ergeen sprake meer van strenge kostenbewaking " "Dat crisisbesef is kennelijk alleen op WVC aanwezig", luidde Rinnooy Kans kritiek. "Het huidige stelsel is zo gek nog niet. Nederland vormt internationaal geen uitschieter." Wie kreeg er gelijk? Nederland nummer drie Rinnooy Kan heeft vanuit zijn werkkamer een prachtig zicht op de majestueuze boog die zich over de Utrechtse Baan in Den Haag uitstrekt. Hij heeft wat vertraging opgelopen door de files. Erwordt wat nagepraat over het 'Oudenrijndebat', dat plaatsvond in een tent in het hartje van filerijdend Nederland. Met MC's eerste vraag is Rinnooy Kan het volstrekt niet eens. Het is een provocerende vraag: waarom wordt het percentage van het bruto binnenlands produkt (BBP) dat aan gezondheidszorg wordt besteed zo streng bewaakt, terwiji de burgers aan gezondheidszorg de prioriteit geven? "Quod non. Was er maar een strenge bewaking. De beeldvorming daarover is JAARGANG49/21 0KT06ER 1994
men, terwiji andere Europese landen die klap al ge'i'ncasseerd hebben. Die vergelijking met andere Europese regimes is veel relevanter. Nog twee a drie jaar en we staan bovenaan. Dat is niets om trots op te zijn. Het spijt me voor u en voor iedereen die met gezondheidszorg te maken heeft: er moet weer strenger worden bewaakt." Drietrapsraket Rinnooy Kan heeft ook bezwaar tegen de tweedehelftvandevraag:"De burger voelt en zegt wel dat gezondheidszorg prioriteit heeft boven alle andere belangen, maar de feitelijke bereidheid om er daadwerkelijk meer geld aan te besteden is zeer beperkt. Men wil vooral meer gezondheidszorg als het op kosten van de linker of de rechter buurman kan. Als we de mensen proberen warm te krijgen voor een eigen risico of eigen bijdrage, is Leiden in last. In eenAmerikaansonderzoek werd op een geraffineerde manier gevraagd hoeveel het meer mocht kosten 3 1311
MEDISCH CONTACT
INTERVIEW
ACTUEEL
drijven bleken zich niette realiseren hoeveel winst er te boeken viel door direct persoonlijk te reageren op verzuim door dechefvandeafdeling,nietdoordepersoneelsafdeling. Wij hebben ook de discussie gevoerd over positieve en negatieve prikkels, heel kort door de bocht: extra vakantiedagen als je niet verzuimt en minder dagen als je wel verzuimt. Het probleem is echter, dat zieke werknemers in sommige situaties wachtlijsten tegenkomendiedeverzuimduurverderoprekken dan strikt noodzakelijk is, en dat kost hun geld. Daaruit zijn de initiatieven tot bedrijvenpoli's te verklaren. Als daarmee een soort tweedeling tussen werkenden en nJet-werkenden zou ontstaan, vind ik dat hoogst onwenselijk. "De bedrijvenpoli's moet je toch vooral zien, vrees ik, als een indirecte klacht tegen hetfunctioneren van het huidige systeem. Een structureleverbetering van het systeem moet daar een antwoord op geven.Tussentijdsishetonvermijdelijk,dat ondernemingen in gevallen van extreme nood dan maar hun eigen weg zoeken om het verzuimprobleem opgelostte krijgen. Die speciale routes zijn niet goedkoop. Ze zouden eigenlijk kansloos moeten zijn en ze zullen echt wel verdwijnen als men beter terecht kan in de reguliere zorg."
Foto: Bert Houweling, foto Stokvis
en daaruit bleek een geweldige discrepantie tussen de vraag en de bereidheid er extra op toe te leggen. Als je eenmaal ziek bent, is geen enkele uitgave je te gering; in die zin is de vraag onbeperkt. IVIaar behoudens in tijden van crisis, is de bereidlieid tot meer betalen veel minder groot dan wordt gesuggereerd. Dat is een van de wonderlijke eigenaardigheden van deze markt, als je het a! een markt kunt noemen. Je moet een systeem zien te creeren waarin burgers meer worden gedwongen om die afweging te maken, maar dan ook met de eigen portemonnaie in de fiand. Ik vind de plannen van dit kabinet in de richting van decollectivering, meer de lusten en lasten bij elkaar brengen op het niveau van de burger, dan ook een heel verstandige ontwikkeiing. Een 'drietrapsraket' bestaande uit AWBZ, basispakket en een flink deel aanvullende zorg, is lets wat het RCO (de Raad van de Centrale Ondernemingsorganisaties; red.) samen 1312
met de MHP (de Vakcentrale van IVIiddelbaar en Hoger Personeel; red.) al jaren heeft bepleit. Daar komt nu steeds breder support voor. Een heel natuurlijke ontwikkeiing." Bedrijvenpoli's Werkgevers zijn eveneens gebaat bij een goede gezondheidszorg, met name om het hoge ziekteverzuim terug te dringen. "Daar zit een probleem. Nietwaarhetgaat
De specialisten en 'Biesheuvel' De kritiek op het plan-Simons was dan wel ongezouten, maar Rinnooy Kan constateert toch dat er veel is gebeurd. "We weten nu ongeveer wat we willen. Mevrouw Borst zei zoiets als: "De gezondheidszorg is af. De voornaamste prioriteit moet zijn rustig te werken. Niet meer van die ingewikkelde commissies maar, wetende waar we nu naar toe willen werken, stapje voor stapje de goede kant op." Dat zou winst zijn. Ik hoop dat ze gelijk heeft. Je zou het haast wel denken." Zo'n stapje in de goede richting vindt Rinnooy Kan het kabinetsbesluitdeadviezen van de - nog door Simons ingestelde commissie-Biesheuvel overte nemen. Hij is een van de vele partijen die door de commissieisgeconsulteerd.Hetpleidooi van specialisten voor vrij ondernemerschap moet hem toch aanspreken. Rinnooy Kan wil in ieder geval een moge-
'Wij hebben erop aangedrongen het loondienstverbandniet verplicht te steUen " om de Wet terugdringing ziekteverzuim (WTZ). Het belang daarvan is door iedereen onderkend; de winst die daarmee de laatste jaren is geboektblijkt wel uit destatistieken. De VNO heeft daar ook andersoortigeaandachtvoorgevraagd.VeelbeJAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
lijkmisverstandwegwerken: "Wij hebben er juist op aangedrongen dat loondienstverband voor specialisten niet verplichtte stellen en nadrukkelijk die specialisten die daadwerkelijk als vrijeondernemer willen functioneren die mogelijkheid ook te 3 MC NR. 42
INTERVIEW
ACTUEEL
gunnen. Biesheuvel heeft dat gehonoreerd. Dus die angstvisioenen, van een baan van negen tot vijf zonder wezenlijke verantwoordelijkheid voor eigen professioneel handelen, zijn ongerechtvaardigd: er is ruimte voor creativiteit en ik hoop dat die ook wordt benut. "Maar, zo stelde Biesiieuvel en ik vind dat niet onredelijk, dan moet je het Inkomen van die vrije ondernemers ook echt uit de markt halen. Dan kunnen die specialisten niet enerzijds die vrije positie claimen en anderzijds toch met een vast norminkomen willen rekenen. Er zijn overigens wel varianten te bedenken op dat thema. Je kunt bijvoorbeeld prestatieprikkels inbouwen, lioe dan ook te meten. Decentraal uitgevoerde experimenten zouden daar uitsluitsel over kunnen geven. Ik tieb zeker niet de neiging om daar een landelij-
lijke neiging om er dan ook maar flink gebruik van te maken. Dat heeft een soort OV-jaarkaart-effect. Alles wat dus ruikt naar eigen risico, eigen bijdragen, noclaimkorting, dat samenspel van instrumenten, werkt positief." Vreest Rinnooy Kan dan niet dat minder bedeelden diet 200 nauwelijks kunnen opbrengen, om van de premies voor aanvullende verzekeringen nog maar niet te spreken? "Maar daar staat toch een verlaging van de premie tegenover?Zekerwanneer ook de rest van het pakket wordt verdund. Daardoor komt koopkracht vrij en die kan worden besteed aan aanvullende verzekeringen, of niet, naar eigen keuze. Als u zegt dat de mensen die beslissing niet altijd kunnen maken en dat wij ze dan bij de hand moeten houden: dat is niet mijn
"Ik hoop dat de overheiddit tijdschriftgoedleesf ke formule voor aan te bevelen die overal moet worden opgevolgd. Delen in winst of verlies is niet het belangrijkste punt en loondienst evenmin, een hoogleraar heeft dat ook. Het gaat erom dat je artsen hun professionele autonomie gunt. De specialisten zijn mans genoeg om een oplossing voor die honorering te vinden en de directies kunnen daar best weerwerk tegenleveren.lVlaarikonderschrijfwelde filosofieuithetrapport-Biesheuvel.datwe toe moeten naar een andere verhouding tussen ziekenhuis en specialisten." Het OV-jaarkaart-effect Ook de volgende vraag (de vragen zijn vooraf toegestuurd) is Rinnooy Kan niet welgevallig. Zij gaat over de afwenteling van door de overheid bewaakte solidariteit naar opiossingen in de private sfeer, zoals het verplichte eigen risico in het regeerakkoord van f 200. Dat mag dan de wig-problematiek verkleinen, maar is dat, wat de koopkracht betreft, geen vestzakbroekzakpolitiek? "Afwentelen is zo'n negatief woord. Ik veronderstel dat dit niet zo is bedoeld. Ik vind dat juist een positieve ontwikkeling. De burger mag op dit moment best in staat worden geachtzelfzijnkeuzeste kunnen maken, zelf ook te beslissen over de mate waarin hij zich wil indekken tegen risico's die kunnen voortvloeien uit zijn gezondheid. Naarmate je in staat bent de kosten af te wentelen op die anonieme gemeenschap van medebetalers, is er alle reden te vrezen voor een hogere zorgconsumptie dan verstandig is. De verzekeraars noemen dat 'moral hazard': wanneer het eenmaal betaald is en zeker als het door anderen wordt betaald,hebje een natuurM C NR. 42
beeld van de Nederlandse burger. En als u zegt dat de sociaal-economisch zwakkeren een hogere medische consumptie hebben, dan kan ik u Internationale studies (zie de bijiagen bij het FOZ; red.) laten zien die aangeven dat daar een combinatie van effecten debet aan is. Een ervan is dat OV-jaarkaart-effect. Dat zou ik er graag uit willen halen. Ik denk ook dat het in ons gezamenlijk belang is dat te doen. Daar durf ik best een weddenschap over aan te gaan." Inkomenspolitiek Fel wordt Rinnooy Kan als het gaat over het bedrijven van inkomenspolitiek via de gezondheidszorg. "Daar kunnen we kort over zijn: ik vind dat buitengewoon slecht. Dat is een van onze principiele punten van kritiekophetvoorgesteldekabinetsbeleid. Ook op allerlei andere plekken zit er toch weer inkomenspolitiek waar het niet thuishoort. Het is bovendien vaak nivellerend beleid, hetgeen, niet alleen naar onze waarneming, om andere redenen ongewenst is. Dat is een beweging de verkeerde kant uit. Een paar voorbeelden van maatregelen met een nivellerend karakter: het afschaffen van de kinderpremie, de bejaardenoorden naar de AWBZ, het toevoegen van de WBO-middelen aan de ziekenfondskas. Ik vind het ook heel ongelukkig dat het eigen risico van f 200 wordt ingeruild tegen een stukje nominale premie, in plaats van tegen de inkomensafhankelijk premie. Onze stelling voor de gezondheidszorg is echt: convergeren (particuliere verzekeraars en ziekenfondsen onder een regime; red.) zonder nominaliseren heeft geen zin." Inkomenspolitiek moet via de fiscus worJAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 994
MEDISCH CONTACT
den bedreven, vindt Rinnooy Kan en vele deskundigen op het gebied van overheidsfinancien met hem. Maar de Nederlandse overheid blijft de oude koers varen. Rinnooy Kan: "Het blijft 'frappeztoujours'. Ikhoopdatzedittijdschriftgoedlezen.De W D wil het principe wel eens met de mond belijden, maar nu ze regeringspartij is hoor ik er weinig van. Ik hoop dat ze zich nog eens achter de oren krabben en tot een andere stelling komen." Geen natuurlijke concurrentie mogelijk Verrassend voor een ondernemingslustige als Rinnooy Kan is, dat hij marktwerking in de gezondheidszorg maar zeer beperkt mogelijk acht. "Het blijft een wonderlijke markt, omdat er sprake is van een geweldig grote vraag. Bovendien heerst er onder aanbieders geen natuurlijke concurrentie. Ik denk dat de overheid hoe dan ook een rol moet blijven spelen. Dat is een onaangename rol, namelijk een rantsoenerende rol. Het is de kunst om de convergentie zo op te tuigen dat we enerzijds de vraagexplosie zien te vermijden en anderzijds de kostenconcurrentie kunnen bevorderen. Wat dat betreft acht ik het regeringsbeleid, in principe althans, kansrijk. Het probleem is echter: in hoeverre mag de overheid zich bemoeien met de particuliere verzekeraars? Ik vermeld hier de EG-wetgeving, waarbij de schaderichtlijnen zeer complex zijn. Nederland is niet het enige land waar dat mededingingsperspectief wrikt. De EuropeseCommissie zit daar flink mee in de maag. "Ik wil onderstrepen dat wij die convergentie als proces nuttig achten, maar als doel op zich niet zo geweldig relevant. We moeten zeker niet opnieuw vervallen in blauwdrukken. Vast staat dat, indien er geen sprake is van verregaande nominalisering, die convergentie er niet zai komen. Als je, zoals de PvdA, een verhouding 80-20 inkomensafhankelijk-nominaal blijft aanhouden, zaI dat een onneembare blokkade blijken te zijn. Een complete convergentie is overigens niet de enig mogelijke weg. Samenwerking tussen verzekeraars is reeds een beproefd recept. De heer Wiegel heeft nu de beide clusters onder zijn gelederen. Dat is een convergentiedie,alshetresultaatvaneen natuurlijk proces, mij het meest aanspreekt. Op het aanvullende pakket zaI men elkaar wel beconcurreren. Dat is de paradox van de markt, waarin eike markt wel zijn evenwicht vindt. De overheid moet dat evenwicht, waar nodig,aanduwen.De overheid is en blijft partij, maar hopelijk wel wat meer op afstand. Mevrouw Borst zaI een competente minister zijn. Maar het is een zwaar vak. We wachten maar af." • 1313
MEDISCH CONTACT
Weefseldonatie Donoraanbod vanuit de huisartspraktijk
A.J. van Horssen, C.N. Hilgeman, M. Hengeveld en G.G. Persijn Gezien het donorpotentieel enerzijds en de grote bereidheid van huisartsen tot het ondernemen van donorwervings- en aanmeldingsactiviteiten anderzijds lijkt het goed mogelijk de rol van de huisarts op dit gebied uittebreiden. J T ^ ESTICHTING Bio Implant Serm ^ vices (BIS) is een in 1988 door ^L^F deStichtingEurotransplantopgerichte non-profit organisatie. BIS coordineertdonatieproceduresvooriiartkleppen, huid, botweefsel en cornea's en distribueert hartkleppen, botweefsel en cornea's. Kwaliteit en veiligheid staan hierbij centraal. Tevens wordt wetenschappelijk onderzoek verricht naar de transplantatieresultaten met het doel het transplantatieproces (ex- en implantatle en preservatie) te optimaliseren. Verder beoogt BIS het aantal weefseldonoren te vergroten. De afgelopen jaren zijn de mogelijkheden van weefseltransplantatie vergroot en worden goede resultaten bereikt. Dit alles heeft geleid tot een groeiende behoefte aan weefsels. Het aantal ter beschikking komende weefsels groeit echter niet in gelijke mate met de vraag. Om wachtlijsten te voorkomen en/ of te reduceren is toename van het weefselaanbodderhalve noodzakelijk. Ditgebeurt door het informeren en het bewust maken van personen die beroepsmatig bij het overlijden van mensen zijn betrokken en die mogelijk als schakel kunnen dlenen tussen donor en BIS. Huisartsen kunnen een belangrijke schakel vormen tussen de potentiele donor en BIS, zij krijgen immers dikwijis te maken met patienten die thuis overlijden. Daarnaast kunnen zij een belangrijke rol spelen in het bewustwordingsproces van het publiek. In de praktijk blijken huisartsen op zeer beperkte schaal donoren aan te melden: van hettotale aantal aanmeldingen bij BIS is slechts 2,6% afkomstig van 1314
de huisarts. Onderzoek meet inzicht geven in de oorzaken van deze situatie. Opzet Om beter ge'informeerd een wervingsbeleid te ontwikkelen dat is gericht op huisartsen, is een analyse van de rol van de huisarts van belang. Het doel van dit onderzoek is door analyse van de actor huisarts inzicht te krijgen in: - de huidige rol van de huisarts op het gebied van donorwerving en -aanmelding; - de potentiele rol van huisarts in het donorwervings- en aanmeldingsproces; - de oorzaken van een eventuele discrepantie tussen huidige en potentiele rol; - mogelijke activiteiten vanuit BIS en de huisarts om een eventuele kloof tussen de huidige en de potentiele rol te dichten. (Dit
Informeren Het komt niet vaak voor dat patienten de huisarts vragen stellen over orgaan- en weefseldonatie. De huisarts is redelijk in staat deze vragen te beantwoorden. Het boekje 'De meest gestelde vragen over orgaan- en weefseldonatie' (Stichting Donorvoorlichting, 1991) zou de huisarts hierbij steun kunnen bieden. Bij bijna alle ondervraagde huisartsen (96%) zijn donorcodicils verkrijgbaar. Bij 22,6% van de huisartsen zijn ze echter alleen op verzoek bij de assistent(e) en/ of in de behandelkamer verkrijgbaar. Vragen naar de aanwezigheid van een donorcodicil of naar de houding ten opzichte van donatie Dit kan bestaan uit:
Huisartsen informeren niet ofnauwelijks bij nabestaanden of de overledene in het bezit was van een donorcodicil punt wordt in dit artikel niet besproken, maar komt verderop zeer beknopt aan de orde in paragraaf: 'Conclusie en aanbevelingen'.) Deze aspecten zijn in een vragenlijst verwerkt en verzonden aan 160 Nederlandse huisartsen. Resultaten De respons op de vragenlijst van het onderzoek bedraagt 45,5%. Het resterende deel van de huisartsen blijkt - bij steekproefsgewijze navraag - de vragenlijst voornamelijk niet te hebben geretourneerd wegens tijdgebrek. De huidige rol van de huisarts en diens assistent(e) op het gebied van donorwerving en -aanmelding De rol van de huisarts en diens assistente kan bestaan uit: - het informeren van patienten: het beantwoorden van vragen en het ter beschikking stellen van een donorcodicil; - het vragen naar de aanwezigheid van een donorcodicil of naar de houding ten opzichte van donatie; - het aanmelden van donoren. JAARGANG49/21 OKTOBER 1994
- Vragen naar en registreren (in het medisch dossier) van de aanwezigheid van een donorcodicil of de houding van de patient ten opzichte van donatie. De registratie van de houding van patienten geeft een houvast om bij overlijden het donatievraagstuk onder de aandacht van de nabestaanden te brengen. - Informeren bij de nabestaanden of de overledene over een donorcodicil beschikt. - Nabestaanden omtoestemmingvragen voor het aanmelden van een overledene als weefseldonor, wanneer deze niet door middel van een donorcodicil en/of testament te kennen heeft gegeven na overlijden organen en weefsels tewillen afstaan. Huisartsen informeren niet of nauwelijks bij nabestaanden of de overledene in het bezit was van een donorcodicil. In nog mindere mate vragen zij toestemming aan nabestaanden voor het aanmelden van een overledene als weefseldonor, wanneer deze niet door middel van een donorcodicil en/of testament te kennen heeft gegeven na overlijden donortewillen zijn. De meerderheid van de huisartsen (84%) uit deze steekproef vraagt nooit of zel- S MC NR.42
WEEFSELDONATIE
REDACTIONEEL
den naar de houding van de patient ten opzichtvandonatieenregistreertditbijvoorbeeld in liet medisch dossier. Aanmelden van donoren Van de geenqueteerden heeft 9,3% wel eens donoren aangemeld. Geen van hen is echter bekend met BIS. De respondenten geven aan dat het aantal donoraanmeldingenkantoenemen.mitshulsartsen meer alert zijn en meer inltiatieven ontplooien aangaande donorwerving en -aanmelding, er een handleiding voor weefseldonatie komt, de beladenheid van het onderwerp wordt verminderd en/of wetgeving omtrent donatio wordt geregeld. Huisartsen die wel eens donoren hebben aangemeld, blijkenfrequenterteinformeren naar de aanwezigheid van een donorcodicil bij overlijden dan huisartsen die nooit donoren hebben aangemeld. De potentiele rol van de huisarts in het donorwerving en aanmeidingsproces Deze rol is afhankelijk van het potentiele donoraanbod in de huisartspraktijk en de bereidheid van huisartsen activiteiten op het gebied van donorwerving en -aanmelding teontplooien en/of tevergroten. Donorpotentieel Ult de onderzoeksgegevens betreffende het donorpotentieel blijkt, dat donorwerving binnen de huisartspraktijk zich het best kan richten op cornea- (90,1 %), huid(72,8%) en - in mindere mate - op hartklepdonatie (16,2%). Deze percentages zijn gebaseerd op het leeftijdscriterium en een tijdsduurvan minder dan twee uurtussen het tijdstip van overlijden en het in kennis stellen van de huisarts. Indien men uitgaat van een maximale tijdsduur van 9 uur, bedraagt het donorpotentieel 99%, 79,6%, respectievelijk 18,2% {label). Het botdonorpotentieel is beperkt. Uitnamevanbotweefseldientnamelijkvanwege steriliteitseisen in een operatiekamer van een ziekenhuis plaats te vinden. Botdonoren vanuit de huisartspraktijk mag men dus niet of nauwelijks verwachten. Daadwerkelijke effectuering van dit potentieel is enerzijds afhankelijk van de activiteiten van huisartsen op het gebied van
donorwerving en -aanmelding en anderzijds van de houding van de overledene/ nabestaanden ten aanzien van donatie. Bij de berekening van het donorpotentieel van huid-, hartklep- en botweefsel is geen rekening gehouden met contra-indicaties, zoals maligniteiten. Huisartsen zijn ervan overtuigd, dat het aantal aanmeldingen vanuit de eigen praktijk kan toenemen. Een beperkt donorpotentieel is dus geen waarschijniijke oorzaak voor de beperkte rol van huisartsen inzake donorwerving en -aanmelding. Bereidheid van fiuisartsen donorwervings- en aanmeldingsactiviteiten te ondernemen De bereidheid donorwervings- en aanmeldinggsactiviteiten te ondernemen kan als volgt tot uitdrukking komen: - bereidheid tot het vragen naar de aanwezigheid van een donorcodicil of de houding van de patient ten opzichte van donatie en deze gegevens bijvoorbeeld in het medisch dossier te registreren; - eenbijdragewillenleverenaanhetvergroten van het donoraanbod; - het erkennen van de zinnigheid en het tonen van bereidheid tot het invullen van
M C NR. 42
bij ieder overlijden met de donatiegedachte wordt geconfronteerd. Aan de huisartsen is gevraagd of het zinvol is een dergelijk (aangepast) toestemmingsformulier in de huisartspraktijk te hanteren. Slechts 18,7% verklaart niet bereid te zijn een dergelijk formulier in te vullen. Het meest aangedragen argument hiervoor is dat de overlijdenspapieren meestal langere tijd (een dag) na overlijden worden ingevuld. Aan het vergroten van het donoraanbod vanuit de praktijk is 69,3% bereid medewerking te verlenen; daarentegen kan 25,3% zijn mening daarover niet uitspreken. De oorzaken van een eventuele discrepantie tussen huidige en potentiele rol Ondanks een groot weefseldonorpotentieel binnen de huisartspraktijk melden huisartsen vrij weinig donoren aan. De oorzaak van dit lage niveau kan liggen op de volgende gebieden: patient- c.q. artsgebonden en faciliterende factoren. Patientgebonden (de attitude van patienten ten opzichte van donatie) en faciliterende factoren (zoals de aanmeldingsprocedure) lijken geen rol te spelen in de
Ondanks een groot weefseldonorpotentieel binnen de huisartspraktijk melden huisartsen weinig donoren aan een donatieformulier; - bereidheid tot het op eigen initiatief voorleggen van de toestemmingsvraag tot weefseldonatie aan de nabestaanden van de overledene. De meerderheid van de ondervraagden (86,7%) is bereid patientente vragen naar de aanwezigheid van een donorcodicil en dit gegeven in het medisch dossier vast te leggen. Huisartsen zijn echter minder bereid tot het vragen naar en het registreren van de tiouding van de patienten ten opzichte van orgaan- en weefseldonatie (77,3%). Het meedelen van de houding van de patientten aanzien van donatie bij verwijzing naar een specialist in het ziekenhuis lijkt moeilijk te liggen. In sommige ziekenhuizen wordt bij de overlijdenspapieren een donatieformulier gevoegd.zodatdeverantwoordelijkearts
Tabel. Weefseldonorpotentieel in absolute aantallen.
corneadonorpotentieel huiddonorpotentiee! botdonorpotentieel hartklepdonorpotentieel
MEDISCH CONTACT
perhulsartspraktilk 2uur 9uur 9 10 9 10 2 2 2 2
landelijk niveau (gezameniijke prattljken) 2uur 9uur 58.565 64.350 47.470 51.864 11.121 12.457 10.585 11.868 JAARGANG49/21 OKTOBER 1994
discrepantie tussen de huidige en theoretische rol van de huisarts op het gebied van donorwerving en -aanmelding. Factoren die ten grondslag liggen aan deze discrepantie zijn met name artsgebonden. Hieronder kan men verstaan: - de attitude van huisartsen ten opzichte van donatie; - moeilijkheden met of opzien tegen het stellen van de toestemmingsvraag; - informatiegebrek: (on)bekendheidmet de mogelijkheid tot weefseldonatie, (on)bekendheid met donatiecriteria, (on)bekendheid met aanmeldingsprocedure. De meerderheid (94,6%) staat (zeer) positief ten opzichte van orgaan- en weefseldonatie. Een verband tussen de variabelen 'houding van de huisarts' en 'het aanmelden van donoren' is binnen dit onderzoek niet aantoonbaar: zowel huisartsen met een positieve als huisartsen met een negatieve houding ten opzichte van donatie hebben (bijna) nooit donoren aangemeld. De afwezigheid van een verband zou erop kunnen wijzen dat het niet aanmelden van donoren niet het gevolg is van een negatieve houding, maar van andere factoren: informatie- entijdgebrek, opzien tegen het stellen van de toestemmingsvraag, etc. De meerderheid van de respondenten 3 1315
MEDISCH CONTACT
WEEFSELDONATIE
(82,7%) is bekend met de mogelijkheid van weefseldonatie; 73,3% is bekend met de mogelijkheid van weefseldonatie binnen de huisartspraktijk. Van de ondervraagdehuisartsen is 72% onfae/fend met de criteria waaraan een overledene moet voldoen om een geschikte weefseldonor te zijn; 52% ziet op tegen het onder de aandacht brengen van het donatievraagstuk bij nabestaanden van de overledene. Op de vraag of er behoefte bestaat aan informatie omtrent het stellen van de toestemmingsvraagantwoordt61,3%van de huisartsen bevestigend. Eurotransplant heeft in samenwerking met de Nederlandse Hartstichting en de Nierstichting Nederland het programma European Donor Hospital Education Programme (EDHEP) ontwikkeld. Dit programma is erop gericht artsen en verpleegkundigen te leren omgaan met het voorleggen van het donatievraagstuk aan de nabestaanden van de overledene. Eurotransplant is bij 92% van de ondervraagde huisartsen bekend, slechts 10,6% van de ondervraagden is bekend met de Stichting BIS. Dit verschil in bekendheid kan worden verklaard in de bestaansduur van de organisaties: BIS bestaat 5 jaar, Eurotransplant 25 jaar.
Conclusie en aanbevelingen De huidige rol van de huisartsen op het gebied van donorwerving en -aanmelding bestaat met name uit het al dan niet beschikbaar stellen van donorcodicillen en het incidenteel beantwoorden van vragen omtrent orgaan- en weefseldonatie. Gezien het donorpotentieel enerzijds en de grote bereidheid van huisartsen tot hetondernemen van donorwervings- en aanmeldingsactiviteiten anderzijds, lijkt het goed mogelijk de rol van de huisarts op dit gebied uitte breiden. Er is dus sprake van een discrepantie tussen de huidige en (gezien het donorpotentieel) de theoretische rol van de huisarts (laag niveau van geeffectueerde donoren). Factoren die ten grondslag liggen aan deze discrepantie zijn met name artsgebonden. Het opheffen van deze discrepantie en dus het uitbreiden van de huidige rol van de huisarts kan geschieden door verandering van de attitude van de kant van huisartsen op de volgende aspecten: - hetstructureei informeren bij de nabestaanden of de overledene over een donorcodicil beschikt; - het op structureie wijze nabestaanden
REDACTIONEEL
om toestemming vragen voor het aanmelden van een overledene als weefseldonor bij afwezigheidvaneenwilsbeschikking; - hetstructureei vragen naar en registreren van de houding van de patient ten opzichte van donatio; - het doen invullen van een donatieformulier. Deze attitudeverandering zou moeten leiden tot een toename in het donoraanbod vanuit de huisartspraktijk. •
Literatuur - Beleidsplan Bio Implant Services. BIS, Leiden, 1992. - Hertzberger LI. Donatieformulier. Medisch Contact 1992;47:107-9. - Huizingh E. Inleiding SPSS/PC+ en Data Entry. Amterdam: Addison-Wesley, 1991. - Jaarverslag Bio Implant Services, 1991. - Kotler P, Clarke RN. Marketing for Health Care Organizations. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice Hall Inc., 1987. - Litjens J, Tjabbes H. Donorwervingsplan. BIS, Leiden, april 1992. - Porter M. Concurrentiestrategie: Analysemethoden voor bedrijfstakken en industriele concurrenten. Amsterdam: Sijthof, 1987. - SegersJHG. MethodenvoordeSocialeWetenschappen. Assen/Maastricht: Van Gorcum, 1989. - Wijnen RMH et al. Donors gezocht. Medisch Contact 1991; 46:1442-4.
Voorbehouden handelingen Over de implicaties van de Wet BIG voor de zorg- en dienstverlening aan mensen met een (lictiamelijke) handicap heeft de Nederlandse Federatie Voorzieningencentra Lichamelijk Gehandicapten (NFVLG) de brochure 'Voorbehouden handelingen' uitgebracht. Aan heldere informatie over dit onderdeel van de Wet BIG werd met name onder verzorgenden, directies en (huis)artsen een grote behoefte geconstateerd. Over de fe/csf van de brochure is overieg geweest met de inspecteur Gehandicaptenzorg.
De voorwaarden waarondereen nietzelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar toch tot voorbehouden handelingen bevoegd is, worden in het boel<je op een rij gezet. Ookin een bespreking van de aansprakelijkheidsposities is voorzlen. De NFVLG heeft aan de Wet BIG eisen en voorwaarden voorde ontwikkeling van modellen ontleend. Deze modellen bieden instellingen een handreiking voor heldere afspraken met de (huis)arts over de wijze waarop de uitvoering van voorbehouden handelingen zai piaatsvinden. De
brochure geeft in het kort een praktische uitwerking van de regels die de Wet BIG aan artsen en verzorgenden stelt. Overigens is de doelgroep nietalleen te vinden in de sector van de (lichamelijke) gehandicaptenzorg, maar ook in de bejaardenen de thuiszorg. De brochure 'Voorbehouden handelingen bij de zorg- en dienstverlening aan mensen met een (lichamelijke) handicap' kost all-in f 7,50. Ze kan worden besteld bij de NFVLG, Postbus 413, 3500 AK Utrecht, tel. 030-331124. •
Lindeboomprijs Najaar 1995 hopen de Stichting Historia Medicinae en de Stichting Pieter van Foreest voorde derde maalde Gerrit Arie Lindeboom Prijs uit te reiken. Deze prijs, een penning en een bedrag van f 15.000,-, wordt verleend voor een of meer oorspronkelijke medisch-historische publikaties die in de vijfjaar voor de 1316
toekenning zijn verschenen ofpersklaar gemaakt. De prijs wordt toegekend aan personen die de Nederlandse nationaliteit bezitten en niet ouder zijn dan 60 jaar. Kandidaten kunnen zich aanmelden of voorgedragen worden, bij voorkeur door twee hoogleraren. Kandidaten wordt verzocht hun publikaties, in JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1994
tweevouden vergezeldvan eenkortcurriculum vitae, voor 1 maart 1995 tezenden aan drH. L Houtzager, secretaris der beoordelingscommissie Lindeboomprijs, p/a Vakgroep Metamedica, Sectie Medische Geschiedenis, KamerD-318, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam. • MC NR. 42
MEDISCH CONTACT
Medische zorg voor verstandelijk gehandicapten Een eigen vakgebied H.M. Evenhuis, R.A. van Beek, K. Cuperus-Sijthoff, C.H.A. van Schie en F. Schuckink Kool De Nederlandse Vereniging van Artsen in de Zwakzinnigenzorg (NVAZ) beijvert zich voor een eigen opieiding na het artsexamen en erkenning als medisch specialisme. 'WW'T IL (57) FIETSTop haardrieMM/ wieler langs met het tevreden WW gezicht van de werknemer die op een doordeweekse dag vrij is. "Ik kom straksbijjeopiietspreekuur, tioor!", roept ze. "Oja, voor een ogentest", tierinnerik me het lijstje voor die dag. "Ja, maar oak voorm'n voeten!", roept ze nog achterom. Sinds ik haarpillen tegen slaperigheid heb voorgeschreven, is onze verhouding ronduit hartelijk geworden. Ze komt stralend binnen als ze aan de beurt is en ontdoet zich van haar schoenen. Een kapot plekje, daar krijgt ze wat tegen. En dan de ogentest. Ik ga aan de andere kant van de onderzoekkamer staan met de plaatjeskaart en zij moet een oog afdekken. Ze doethetkeurig en spiekt niet, hoewel ze het tweede rijtje al niet meer kan onderscheiden. "Maar heb jij geenbhl?", vraagik. "Ja", kniktze. "Heb je hem bijje?" "Nee. "Ikzie op de kaartdat ze twee jaar geleden een bril voor in de verteen een leesbril heeftgekregen. "Gebruikje die niet?", vraagik voorzichtig. Op haar gezicht verschijnt een koppige uitdrukking en zwijgt. "Je trekt een gezicht alsofje denkt: die stomme brilzet ik nodit op", probeer ik. Ze stuift op: "Ik zet die bril niet op!" "Maar waarom niet?" "Omdat ik er slaperig van word", improviseert ze. "Maar nu toch niet meer?" De maat is vol voor Wil. "Ik zet hem niet op!", bijt ze me toe. Ze beent zander te groeten weg en slaat met een dreun de deur achter zich dicht. Ik vrees dat het met die brillen niets meer wordt. Een paar weken later kom ik haar tegen met een bril op. Ik kijk verbaasd. Ze glimlacht. Deze schets uit de praktijk van een arts MC NR. 42
voor verstandelijk gehandicapten illustreert enkele specifieke aspecten van liet werk van deze beroepsgroepJ Bijvoorbeeld dat het begrip 'wilsonbekwaam' betrekkelijk is en eerder een kwestie van 'meer of minder' dan van 'wel of niet'; en verderdatactievediagnostieknodigisom zintuigstoornissen op het spoorte komen. Ook licht verstandelijk gehandicapten klagen hier zelden spontaan over, terwiji famine, verzorgers of onderwijzend personeel doorgaans pas lets merken wanneer de achteruitgang in een gevorderd stadium is. Begeleiding en controle blijven nodig nadat de bril of het hoorapparaat is voorgeschreven. De arts voor verstandelijk gehandicapten is gewend met patienten om te gaan die niet cooperatief zijn, meestal als gevolg van angst of onbegrip. Vooral bij ernstig verstandelijk gehandicapten en mensen met gedragsstoornissen kan dit gebrek aan medewerking het diagnostisch en therapeutisch proces beinvloeden. Een voortdurende afweging van het belang van medische handelingen enerzijds en de belasting voor de patient anderzijds is dan ook een integraal onderdeel van het vak en vereist regelmatig overleg met de betrokken specialisten. Bovendien ontbreekt vaak een duidelijke auto-anamnese, zodat men af moet gaan op de waarnemingen van verzorgers, naasteventuele signalen van de patient. Een voorbeeld is nachtelijke onrust als gevolg van reflux van maagzuur, een afwijking die juist in deze populatie veel voorkomt als gevolg van houdingsafwijkingen. Vaak zai dan ook een begeleider meekomen op het spreekuur om toe te lichten wat er aan de hand is. Bij informatie en overleg zijn doorgaans behalve de patient ook zijn familie en/of begeleiders betrokken. Dit stelt specifieke eisen aan de gespreksvoering en veronderstelttevens kennis van ethische en juridische aspecten. Etiologische diagnose In de hier beschreven schets speelt op de achtergrond een ander belangrijk aspect van de medische zorg voor verstandelijk gehandicapten een rol: de etiologische diagnose van de verstandelijke handicap JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
en de daaraan gerelateerde lichamelijke en soms psychiatrische - morbiditeit. Diagnostiek naar de oorzaak van de ontwikkelingsachterstand - van groot belang voor 'genetic counseling' van families - wordt bij jonge kinderen verricht door kinderartsen, veelal in samenwerking met kinderneurologen en klinisch genetici. De uitkomsten van nog niet gepubliceerd inventariserend onderzoek suggereren, dat gerichte verwijzing en coordinatie door een deskundig arts voorverstandelijk gehandicapten het aantal etiologische diagnoses bevordert. Hetzelfde geldt voor vroege diagnostiek van motorische en zintuigstoornissen, van belang voor behandeling en begeleiding. Het initiatieftot etiologische diagnostiek op latere leeftijd, bijvoorbeeld wanneer nieuwe diagnostische technieken beschikbaar komen, ligt bij dehuisartsc.q.de instituutsarts. Zo dient, nu het gen-defect is geidentif iceerd dat de basis vormt van het fragiele X-syndroom, inhaaldiagnostiek gericht op dit syndroom te worden verricht bij volwassen verstandelijk gehandicapten. Aangezien de verstandelijke handicap bij dit syndroom meestal niet ernstig is, zaI deze inhaaldiagnostiek met name in extramuralevoorzieningen moeten plaatsvinden. Bij Wil werd pas toen ze 53 was het PraderWilli-syndroom gediagnostiseerd. Hoewel de etiologie van dit syndroom nog niet bekend is, levert syndroomherkenning aanknoplngspunten voor de diagnose van bijkomende verschijnselen. Wil vertoont het eigenzinnige gedrag dat nogal eens bij dit syndroom voorkomt. De problemen die sinds vele jaren bestonden als gevolg van haar vraatzucht, woedebuien en slaapaanvallen, alle typisch voor het syndroom, en de gunstige reactie op behandeling met anafranil zijn onlangs beschreven in een klinische les.^ De laatste jaren wordt geleidelijk vooruitgang geboekt in de ontrafeling van de pathogenese van dit en andere etiologische syndromen. In dit proces spelen de observaties van praktisch in de zorg voor verstandelijk gehandicapten werkzame artsen een belangrijke rol.
Levensloopgeneeskunde Ook in de populatie verstandelijk gehandicapten treedt vergrijzing op. Dankzij 3 1317
MEDISCH CONTACT
systematisch onderzoek van arisen in deze zorg neemt de kennis toe over specifiek tijdens de levensloop optredende pathologie, gerelateerd aan het etiologisch syndroom, de nnate van verstandelijke handicap en mogelijk de wijze van iiuisvesting.Voorbeeldenzijnde frequent bij volwassenen met het syndroom van Down optredende zintuigstoornissen, schildkllerafwijkingen, depressles en dementie. Neurologische en psychiatrische aandoeningen Artsen voor verstandelijk gehandicapten worden tevens geconfronteerd met sterk verhoogde prevalenties aan neurologische en psychiatrische aandoeningen, waarbij diagnostiek en behandeling vaak specifieke eisen stellen. Epilepsie kan moeilijk te behandelen zijn; bovendien meet rekening worden gehouden met afwljkende reacties op anti-eplleptica. Ook komen veel motorische stoornissen voor, waarbij tijdens de levensloop specifieke secundaire problemen optreden. Zo lijden kinderen en volwassenen met cerebrale verlammingen nogal eens aan voedingsproblemen, obstipatie, incontinentie, decubitus, scoliose met als gevolg luchtweginfecties en reflux van maagzuur, of pijniijkedislocatievandeheupgewrichten. Psychiatrlschediagnostiekwordtbemoeilijkt door de beperkte uitdrukklngsvaardigheid van verstandelijk gehandicapten. Hoewel vanzelfsprekend intensief wordt samengewerkt met medisch specialisten, paramedici en gedragswetenschappers, heeft de arts voor verstandelijk gehandicapten een centrale signalerende en coordinerende rol. Medische zorg voor verstandelijk gehandicapten In Nederland wonen op dit moment ongeveer 120.000 verstandelijk gehandicapten, van wie ongeveer 35.000 in instituten. Degenen die thuis en in gezinsvervangende tehuizen wonen, maken gebruik van de normale eerste- en tweedelijns gezondheidszorgvoorzieningen. Wei zijn aan dagverblljven en gezinsvervangende tehuizen vaak (niet specifiek opgeleide) 'team-artsen' verbonden in een (part-time) adviserende functie (naar schatting circa 150). De medische zorg in instituten wordt veelal geboden door (evenmin specifiek opgeleide) instituutsartsen (circa 200), tenwijineurologen, psychiaters en klinisch genetici hier nogal eens als consulent optreden. Bij- en nascholing geschiedt via PAOGcursussen aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en een cursus van de Stichting Sociale Gezondheidszorg te Utrecht. Het vakgebied 'arts voor verstandelijk 1318
ZWAKZINNIGENZORG
gehandicapten' heeft zich geleldelijk aan ontwikkeld,eerst op basis van praktische ervaring en sinds enkele jaren toenemend ook op basis van wetenschappelijk onderzoek, dat wordt uitgevoerd samen met medisch specialisten of beoefenaarsvan basiswetenschappen. Gezien de toenemende tendons tot extramurale huisvesting van de verstandelijk gehandicapten, is het gewenst dat huisartsen en specialisten meer dan nu gebruik kunnen maken van deze specifieke kennis, bijvoorbeeld in de vorm van telefonische advisering, poliklinische consulten en bijscholing. Ook zouden er regionaal diagnostische screenings (bijvoorbeeld voor etiologische en zintuigdiagnostiek) kunnen worden georganiseerd vanult de centra voor verstandelijk gehandicapten. Nederlandse Vereniging van Artsen in de Zwalczinnigenzorg De 13 jaar oude Nederlandse Vereniging van Artsen in de Zwakzinnigenzorg (NVAZ) beijvert zich voor een eigen opleiding na het artsexamen en erkenning als medisch specialisme. Het door haar in 1992/1993 uitgebracht rapport 'De ontwikkeling van de opieiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten' word met instemming ontvangen door het WerkverbandvanOudersinlnternaten(WOI),het ministerle van WVC en de Geneeskundlge Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid.^Terondersteuningvanditproces van professionalisering is onlangs door het hoofdbestuur van de KNMG een begeleidingscommissie ingesteld. Gemengde werkgroepen In de afgelopen jaren zijn enkele landelijke werkgroepen opgericht, samengesteld uit in de zorg voor verstandelijk gehandicapten werkzame artsen en vertegenwoordigers van universitaire medischspeciallstische disciplines, die als taak hebben het opstellen van richtlijnen voor diagnostiek en behandeling en het initieren en op elkaar afstemmen van wetenschappelijk onderzoek. Voorbeelden zijn de werkgroepen 'Down syndroom en veroudering' (NVAZ) en 'Slechthorendheid bij verstandelijk gehandicapten' (NVAZ en CBO), waarin tevens logopedisten uit deze zorg een belangrijk aandeel hebben.
REDACTIONEEL
Barth, Universiteit van Amsterdam) en de leerstoei Zorgmanagement in de psychiatrie, de psychogeriatrie en de zwakzinnigenzorg' (prof.dr G.H.M.M. ten Horn, Rijksuniversiteit Utrecht). Een eigen universitaire leerstoei zou een belangrijke impuls betekenen voor het wetenschappelijk onderzoek in deze sector en voor gestructureerde contacten met andere onderzoekers. Internationale contacten Internationale contacten vinden plaats via onder andere de driejaarlijkse congressen van de I nternational Association of Scientific Studies on Mental Deficiency, de jaarlijkse rondetafelconferentie 'Ageing and Mental Handicap' en - beide recent opgericht - de Medical Association of Mental Handicap en de European Association for Mental Health in Mental Retardation. Conclusie De medische zorg voor verstandelijk gehandicapten kent veel specifieke aspecten die samenhangen met de etiologische diagnose en specifieke tijdens de levensloop optredende somatische en psychiatrische comorbiditeit,de mate van verstandelijke handicap, de wijze van huisvesting en de noodzaak tot overleg met familie en/ of begeleiders. Op basis van praktische ervaring en in toenemende mate wetenschappelijk onderzoek heeft zich een eigen vakgebied ontwikkeld. Een eigen opieiding na het artsexamen is dan ook in ontwikkeling, terwiji wordt geijverd voor erkenning als specialisme en een universitaire leerstoei. • H.M. Evenhuis, R.A. van Beek, K. Cuperus-Sijthoff, C.H.A. van Schie, F. Schuckink Kool, (bestuurs)leden van de Nederlandse Vereniging van Artsen in de Zwakzinnigenzorg De auteurs brachten vorig jaar een rapport uit waarin de specifieke deskundigheid van de beroepsgroep der artsen in de zwakzinnigenzorg Is besctireven. Literatuur
Leerstoei Het vakgebied 'medische zorg voor verstandelijk gehandicapten' is als zodanig niet universitair vertegenwoordigd. Wei zijn aan meerdere medische faculteiten leerstoelen verbonden die gedeeltelijk te maken hebben met dit vakgebied, zoals de diverse leerstoelen klinische genetica, de leerstoei Aangeboren en erfelijke ziekten van het zenuwstelsel (prof.dr P.G. JAARGANG49/21 OKTOBER 1994
1. Evenhuis HM. Dat bepaal ik zelf wel. Schetsen uit het dagelijl(s leven in Hooge Burch. Zwammerdam: Hooge Burch, 1993. 2. Helbing-Zwanenburg B, Evenhuis HM, Kamphuisen MAC Prader Willi-syndroom en slaperigheid-. diagnostische waal
M C NR.42
MEDISCH CONTACT
Psychiattisch consult in de huisartspraktijk Somatiserende patienten REM. Verhaak, D. CoUijn, D. Wijkel, C. Cornelis-van der Feltz en F. Huijse Aan de moeizame omgang van huisartsen met hun 'somatiserende' patienten, zou een in liet zieltenhuis ontwiltiteid model van consuitatieve psychiatrie een positieve bijdrage l(unnen ieveren. Verslag van een haaibaarheidsstudle. • N DE HUISARTSGENEESKUNDE is altijd al aandacht gevraagd voor / het fenomeen 'somatiserende patient'.^ Llpowsl
Een dergelijke aanpak klinkt aantrekkelijk in het geval van somatiserende patienten in de huisartspraktijk. Een van de aansprekende kenmerken is de overeenkomst die de geschetste aanpak vertoont Mogelijke opiossing Een mogelijke vorm waarin specialistische met dewerkwijze die een huisarts als zijndeskundigheid zou kunnen worden inge- de ideaal heeft aangeleerd: denken in een bracht, is het consulteren van psychiaters aantal 'parallelle sporen' (lichamelijk en door huisartsen." In de consuitatieve psy- psychisch) en niet eerst alle mogelijke lichiatrie, een onderdeel van de zieken- chamelijke verklaringen uitsluiten alvohuispsychiatrie, is ervaring opgedaan met rens psychologische en sociale verklade afstemming van lichamelijke en psychi- ringen als 'rest-categorieen' in besche zorg bij patienten bij wie het vermoe- schouwingtenemen.Eenandervoordeel den van co-morbiditeit bestaat. Hiervoor is de nauwe betrokkenheid van de beis het integraal geneeskundig model uitge- handelend geneesheer bij het geheel, werkt waarbinnen volgens een vaste sys- zodat de patient niet het gevaar loopt tematiek relevante biologische en psycho- nodeloos in een specialistisch circuit te logische factoren en factoren in het zorg- belanden. Van de andere kant wordt wel systeem en de sociale omgeving worden de nodig geachte specialistische deskundigheid ingebracht. betrokken.'^" moeizame verhouding tussen eerstelijnsgezondheidszorg en geestelijke gezondheidszorg.^'"
Het psychiatrisch consult volgens dit model houdt in, dat de behandelend arts (specialist of huisarts) en consultatief psychiater een voorgesprek hebben over de patient in kwestie, waarna er een gesprek met drie deelnemers plaatsvindt: de behandelend arts, de patient en de consultatief psychiater. De laatste laat in zijn anamnese de verschillende factoren uit het biopsychosociale model (biologisch, psychologisch, sociaal steunsysteem en gezondheidszorg systeem) systematisch de revue passeren, voor zover deze relevant zijn. Het is dus niet juist te veronderstellen, dat
Een dergelijk psychiatrisch consult zou dientengevolge een bijdrage kunnen Ieveren aan de geschetste moeizame omgang van de huisarts met somatiserende patienten en aan de verlangde versterking van de eerste lijn.
Haaibaarheidsstudle Teneinde vast te stellen of dit in het ziekenhuis ontwikkelde model zich leent voortoepassing in de huisartspraktijk is het afgelopen jaar een haaibaarheidsstudle uitgevoerd. Deze haaibaarheidsstudle ward gefinancierd door het Onderzoekscentrum 1 e-2e lijn van het VUen uitgevoerd door het Nivel, Depsychiater heeft niet alleen aandacht voor depsychische ziekenhuis, de psychiatrisch consuitatieve dienst van kant van hetprobleem het VU-ziekenhuis en het onderzoekscentrum 1 e-2e lijn. De psychiatrisch con(specialistische) diagnostiek en een hoge de psychiater alleen aandacht heeft voor suitatieve dienst gaf psychiatrische consulten in een aantal huisartspraktijken, medische consumptie, zowel in de eerste de psychische kant van het probleem. Deze gegevens leiden tot het formuleren het Nivel onderzocht in hoeverre de bealsindetweedelijn.^"^ Het is voor de huisarts vaak lastig om uit van een voor de patint aanvaardbare hy- oogde doelgroep somatiserende patiendeze vicieuze cirkel te geraken. Daarom, pothese over zijn klachten, gevolgd door ten hiermee werd bereikt en het onderen vanwege het feit dat deze categorie een advies met betrekking tot een concrete zoekscentrum 1 e-2e lijn voerde rond de patienten zich in de praktijk niet naar de integrale aanpak, inclusief de rol van de gerealiseerde psychiatrische consulten geestelijke gezondheidszorg (GGZ) laten huisarts en de familie. De behandelend arts een procesevaluatie uit.'^ verwijzen, wordt al jaren gepleit voor ver- blijft nadrukkelijk de verantwoordelijke groting van de competentie van de huis- behandelaar, met dien verstande dat het Methode arts op dit terrein.* Dit verloopt echter niet advies natuurlijk het advies om te verwij- De studie zocht een antwoord op de vraprobieemloos, onder andere vanwege de zen kaninhouden.Na verloop van tijdvindt gen: sterke scheiding tussen somatische en er een nagesprek plaats: de 'booster-ses- 1. Is het mogelijk de binnen het VU-ziegeestelijke gezondheidszorg en de soms sie'. kenhuis ontwikkelde vorm van consul- 3 M C NR. 42
JAARGANG49/21 OKTOBER 1994
1319
MEDISCH CONTACT
tatieve psychiatrie toe te passen in de huisartspraktijk? 2. Hoe verlopen psychiatrische consulten in de praktijk ? 3.Welke patienten worden bereikt met deze consultaties? Gedurende zeven maanden liadden zes huisartsen uit een waarneemgroep in een forensengenneenteindebuurtvanhetVUzlekenhuis de gelegenheid een consult aan te vragen bij twee psychiaters, werkzaam bij de psychiatriscli consuitatieve dienstvan hetVU-ziekenhuis. Deze consulten werdennauwkeuriggeboekstaafd.
SOMATISATIE
aangevraagd; de gemiddelde behoefte kan hiermee gesteld worden op eenmaal per arts per maand. In dit opzicht waren er overigens ook verschillen tussen artsen: een arts heeft drie consulten gehad, eenanderdertien. Indien een consult wenselijkwerdgeacht bij een bepaalde patient, werd dit gewoonlijk ook gerealiseerd. De patienten bleken weinig weerstand te bieden tegen een dergelijk voorstel door de huisarts, die dit tevoren ook wel in zijn besciiouwingen zai hebben betrokken. Slechts twee van de aangezochte patienten hebben geweigerd.
REDACTIONEEL
men van het biopsychosociale model (BPSS-model) aan de patient na afloop van het consult, werd door de meeste deelnemende artsen zinvol geacht. De huisartsen bewaren desamenvatting in de status om haar na te kunnen slaan. Voor de consulent-psychiater is het BPSS-model ook praktisch, omdat het in korte tijd een overzicht geeft van verbanden tussen lichamelijke en psychosociale problematiek, medlsch consumptiegedrag en dergelijke.
In de vragenlijsten die huisartsen en patienten achteraf invulden, werden in het algemeen positieve oordelen gegeven over de sfeer van de consulten. Huisartbetitelden de consulten vrijwel unaDe voomaamstepatientencategorie waarvoor consult werd sen niem als zinvol, verhelderend, relevant en gevraagdwas die met somatisatie ah hoofdprobleem leerzaam. Patienten beoordeelden de consulten in grote meerderheid als veilig De psychiater bracht ieder consult scheDe consulten, bijgewoond door de huis- en zinvol, en met lets meer terughoudentnatisch in kaart, waarbij de relevante bioarts, verliepen in grote lijn zoals ze op basis dheid als verhelderend en ontspannen. logische, psychische en sociale factoren van de ervaringen in het ziekenhuis wa- Een andere vraag is of de consulten het werden aangegeven. Volgens dit schema ren gepland. Als aanvulling op het zieken- gewenste effect opieverden. Hierop was werden bevindingen, diagnoses en behulsmodel was in het experiment een 'fol- deze 'pilot-study' niet gericht, maar afleidsadviezen vastgelegd en teruggeraplow up'-sessie na vier weken gepland tus- gaand op uitspraken van artsen en patienporteerd naar huisarts en patient. sen huisarts en consultgevend psychia- ten met betrekking tot het opvolgen van De consultvragende huisarts werd geter. De ervaring leerde dat deze sessie de gegeven adviezen is enige scepsis vraagd naar de steer van hetpsychiatrisch beter kon worden uitgesteld tot een week over lange-termijnveranderingen gerechtconsult en het effect ervan. De patient werd gevraagd naar zijn verwachtingen, In de meeste gevaUen dat de huisarts vonddar er sprake was zijn kwalificatie van het consult, en, achteraf, in hoeverre men de gegeven adviezen van somatiseren werd een consult niet nodiggehad had opgevolgd en de klachten verdwenen waren. Bovendien werd gedurende een of acht na het consult, omdat de kans dan vaardigd. Adviezen aangaande medicaweek in alle deelnemende praktijken een groter was dat de huisarts de patient al tie en het raadplegen van een somatisch screeningsonderzoek verricht, teneinde weer had gezien. specialist werden in meerderheid opgevast te stellen in hoeverre de doelgroep De voomaamstepatientencategorie waar- volgd. De meeste gegeven adviezen wamet deze consulten werd bereikt en welvoor consult werd gevraagd was die met ren echter andersoortig (praktische advieke kenmerken deze had. Hiertoe vulden zen, gedragsaanpassingen raadplegen somatisatie als hoofdprobleem. alle patienten tussen de 18 en 65 jaar die Daarnaast was er volgens de diagnose van psychische hulpverleners of paramelanger dan een jaar in de praktijk stonden van de psychiater in een aantal gevallen dici) en hiervan werd maar een minderingeschreven op het spreekuur een aansprake van verslaving, een depressieve held opgevolgd. tal vragenlijsten in, waarin gezondheidsstemmingsstoornis of een angststoornis. toestand (zowel psychisch als somatisch), Wat betreft de patienten met emotionele Bereik doelgroep functionele status, neiging tot somatiseren stoornissen was de interventie eenduidig Gedurende een week werden door alle en gebruik van medische voorzieningen en met name gericht op het aanpakken van bezoekende patienten tussen de 18 en 65 werden gemeten. Over iedere patient die de onderliggende stoornis met behulp van jaar vragenlijsten ingevuld. Ook de huiseen vragenlijst had ingevuld, vulde de psychofarmaca en een gesprekscontact. artsen vulden over iedere patient een forhuisarts ook een korte vragenlijst in, waar- Met betrekking tot de hoofddoelgroep, de mulier in, waarop onder andere werd aanin hij onder andere aangaf in hoeverre er somatiserende patienten, bleek een psy- gegeven of er in de ogen van de arts sprasprake was van somatiseren (volgens de chiatrisch consult in de huisartspraktijk ke was van somatiseren en indien dat het hierboven gegeven definitie van Lipowhaalbaar en zinvol te zijn, zowel wat de geval was, of hij een psychiatrisch consult ski), en of hij voor de betreffende patient potentieel voorbijgaande als de waar- wenste. een psychiatrisch consult zou wensen. schijnlijk chronische somatiseerders be- Op deze wijze werden 421 patienten geTen slotte werden de deelnemende artsen treft. In het eerste geval lag de nadruk op screend, van wie 75 (18%) in de ogen van achteraf ge'i'nterviewd. de opiossing van het onderliggend psy- de huisarts somatiseerden. Voor 17 hierchisch conflict, zo nodig door middel van van (23% van de somatiseerders) achtte doorverwijzing naar het algemeen maat- de huisarts een consult wenselijk. In de Resultaten schappelijk werk (AMW) of de regionale meeste gevallen dat de huisarts vond dat GGZ voor een ambulant gesprekkencon- er sprake was van somatiseren werd een Haalbaarheid en praktijk tact; in het tweede geval lag de nadruk op consult dus niet nodig geacht. Gevraagd Aanvankelijk werd rekening gehouden suggesties - aan zowel patient als huis- naar de reden waarom, was het meest met 1 consultaanvraag per huisarts per arts - om zo adequaat mogelijk met het voorkomende antwoord, dat huisarts en week. Uiteindelijk is er echter sprake gesomatiseren om te gaan. patient het somatiseren samen konden weest van 45 gerealiseerde consulten, Het geven van een samenvatting in de terhanteren. De arts achtte zichzelf vaar- S door zes huisartsen In zeven maanden 1320
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
MC NR.42
dig genoeg om hiermee om te gaan en vaak vond hij dat de patient ook wel voldoende inzicht in de problematiek had. Een klein aantal patienten werd niet voor consult voorgedragen omdat ze a! onder behandeling waren bij bijvoorbeeld RIAGG of AlViW, of omdat de huisarts de patient niet geschikt achtte. Alle patienten vulden vragenlijsten in. Somatiserende patienten scoorden hoger op de vragenlijsten die somatisatie, angst en depressie maten. Ze beoordeelden hun algemene gezondheid en functioneren slechter dan niet-somatiserende patienten. Hun medische consumptie was hoger. Somatiserende patienten voor wie psy-
een objectiveerbare ziektecategorie, maar veeleer als een proces van betekenisgeving, waarbij de patient, de huisarts en de interactie tussen beiden in het geding is. In veel gevallen blijkt de arts in de praktijk van mening te zijn dit goed te kunnen hanteren, in een minderheid kan hij hierbij de hulp van de consultatieve psychiater gebruiken. De huisarts is daarbij onontbeerlijk voor de 'casefinding': een patient is een somatiseerder wanneer zijn huisarts dat vindt. Dit oordeel van de arts gaat vaak gepaard met het gevoel dat de moed hem in de schoenen zinkt op het moment dat die patient een voet in de spreekkamer zet. Op zich echter is dat oordeel niet van een zekere validiteit ge-
Somatisatie isgeen objectiveerbare ziektecategorie chiatrisch consult werd gewensten patienten voor wie dat niet het geval was, verschilden ook onderling en wel op dezelfde wijze als de somatiseerders als totaliteit verschilden van de niet-somatiseerders. De somatiseerders voor wie consult werd aangevraagd zijn te beschouwen als de 'slechtste' groep. Andere belangwekkende verschillen tussen somatiseerders voor wie wel en voor wie niet een consult werd aangevraagd, zijn de hogere frequentie waarmee de eersten een zogenoemd 'heartsink'-gevoel bij de huisarts opriepen en het verband dat dezen zelf aangeven tussen hun lichamelijke klachten en mogelijke psychische oorzaken. Concluderend zouden we mogen stellen, dat een psychiatrisch consult door de huisarts bij de meeste somatiseerders niet nodig werd geacht, maar dat hij wel diegenen eruit haalde die er wat betreft hun psychisch en lichamelijkfunctioneren het slechtst aan toe waren. Een andere conclusie, die in verband met toekomstig effectonderzoek niet van belang ontbloot is, is dat ook met de meetinstrumenten die het best discrimineren tussen somatiseerders en niet-somatiseerders een relatief grote groep patienten zai worden geselecteerd van wie de huisarts vindt dat er geen sprake is van somatisatie, laat staan dat hij er een psychiatrisch consult voor zou willen hebben. Conclusie Een psychiatrisch consult bij somatiserende patienten zoals dat in het ziekenhuis door consultatiefwerkende psychiaters is ontwikkeld, is uitvoerbaar in de huisartspraktijk en wel tot tevredenheid van alle betrokkenpartijen.Bijdoorsneepraktijken mag men verwachten dat er gemiddeld eens in de maand gebruik van zaI worden gemaakt. Somatisatie meet niet worden opgevat als MC NR, 42
MEDISCH CONTACT
SOMATISATIE
REDACTIONEEL
speend. Patienten die in de ogen van de huisarts somatiseren en voor wie hij consult aanvraagt, zijn er in allerlei opzichten ook slecht aan toe. Forceert men echter zo'n consult bij alle patienten die volgens screeningslijsten somatiseerders zijn, dan blijkt demeerderheiduitfout-positievente bestaan, een fenomeen dat wijd verbreid is in geval van screening in slecht omschreven populaties. Kortom, een psychiatrisch consult houdt zekere beloftes in om de omgang van huisartsen met bepaalde groepen patienten tevergemakkelijken.Deresultaten van deze haalbaarheidsstudie rechtvaardigen in onze ogen groter opgezette en beter gecontroleerde experimenten met deze interventie. Men hoede zich echter voor de illusie dat daarmee het in de inleiding geschetste probleem van de onbehandelde lichamelijke manifestaties van psychische problematiek uit de wereld is. •
Literatuur 1. Verhaak PFM. Functionele klaohten, de nieuwe kleren van de keizer? Huisarts en Wetenschap 1988, supp. 2. Lipowski ZJ. Somatization: the concept and its clinical application. American Journal of Psychiatry 1988; 145: 1358-68. 3. Craig TKJ, BoardmanAP. Somatization in primary care settings. In: CM Bass, ed. Somatization. Physical Symptoms and Psychological Illness. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1990. 4. Escobar Jl, Burham IVIA, Karno M, Forsythe A, Golding J. Somatization in the community. Archives of General Psychiatry 1987; 44: 713-8. 5. Escobar Jl, Golding JM, Hough RL, Karno M. Burnam MA, Wells KB. Somatization in the community: relationship to disability and use of services. American Journal of Public Health 1987; 77: 837-40. 6. Goldberg DP, Bridges K. Somatic presentation of psychiatric illness in primary care setting. Journal of Psychosomatic Research 1988; 32:137-44. 7. Rosen G, Kleinman A, Katon W. Somatization in Family Practice: a biopsychosocial approach. Journal of Family Practice 1982; 14: 493-502. 8. Nieuwe nota Geestelijke Volksgezondheid. Rijswijk: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1984. 9. BensingJM.WatmankeertdeRIAGG? Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1986; 12: 1211-24. 10. Bidder D de, Visser J. Tussen de lljnen. De relatie tussen eerste lijn en geestelijke gezondheidszorg onderzocht. Utrecht: NcGv/Nivel, 1987. 11. BuisWJMN. Psychlatrischediagnostiekenadvles ten dienste van de huisarts. Proefschrift. Amsterdam: Uitgeverij Thesis, 1990. 12. Huyse FJ. Systematic Interventions in Consultation/ Liaison Psychiatry Academisch proefschrift. Amsterdam: Free University Press, 1989. 13. Huyse FJ. Systeemdenken in consultatieve psychlatrle. In: Tilburg Wvan, Mulders F, red. Systeemdenken in de psychlatrle. Utrecht: Bunge, 1987. 14. Huyse FJ, Swain JJ, Hammer JS, Zwaan T, Hengeveld MW, Interventions in consultation-liaison psychiatry: the development of a schema and a checklist for operationalized Interventions. General Hospital Psychiatry 1988; 10: 88-101. 15. Collijn D, Wijkel D, Feltz-Cornelis CM van der, Verhaak P, Huijse FJ. Psychiatrische consulten bij somatiserende patienten in de huisartspraktijk. Een haalbaarheidsstudie. Utrecht: Nivel/VU, 1994.
drP.F.M. Verhaak, psycholoog, Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijns gezondheidszorg
drD. Collijn, psycholoog, ten tijde van het onderzoek werkzaam bij het Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijns gezondheidszorg; thans werkzaam bij Medische Psychologle aan de Rijksunlversitelt LImburg
drD. Wijkel, socloloog, onderzoekscentrum 1e-2e lljn, Vrlje Unlversltelt Amsterdam
drs CM. van der Feltz-Cornelis en dr F. Huijse, psychiaters, vakgroep Psychlatrle, Vrlje Unlversltelt Amsterdam
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
1321
MEDISCH CONTACT
Een geografisch informatiesysteem voor lokaal gezondheidsbeleid Het Rotterdams Epidemiologisch Buurtkenmerken Systeem beleid is een essentieel onderdeel van het 'Healthy Cities Project'van de WereldgezondheidsorganisatieWHO.^OokdeNederlandse regering onderstreept in de Voor Rotterdam is een geografisch Nota 2000 het belang van lokaal bestuur informatiesysteem ontwiklield om een gezondheidsbeleid te ontwikkewaarmee inzicht kan worden verkrelen dat is toegesneden op de lokale omgen in de gezondheidssituatie van standigheden. Bij de ontwikkeling en onbuurten en dat ook kan worden dersteuning van een lokaal gezondheidsgebruikt voor epidemioiogisch beleid is een belangrijke rol weggelegd onderzoek. Bovendien maakt fiet voor de gemeentelijke gezondheidsInformatiesysteem de bestaande dienst.^ epidemiologisciie informatie beter beschikbaar voor beleidsmakers. Ten behoeve van lokaal gezondheidsbeleid dient aan vier noodzakelijke voorTf_W ET TOEPASBAAR MAKEN waarden voldaan te worden:^ r~m van epidemiologische kennis - politiek commitment, een basisvoorJL JL voor het lokale bestuur is een waarde voor de ontwikkeling en implebelangrijke taak van een gemeentelijke mentatie van een nieuw gezondheidsgezondheidsdienst (GGD). Inzicht in de beleid; gezondheidssituatie van de algemene - intersectoralesamenwerking, omdatde populatie is hierbij gewenst, zowel op het gezondheidssector alleen niet in staat is niveau van de totale genneente als op het de complexe problemen gerelateerd aan wijk- en buurtniveau. Gezondheidsver- gezondheid op te lessen; schillen tussen populaties in verschillen- - participatie van de bevolking, nodig bij de geografische gebieden kunnen inzicht de ontwikkeling en evaluatie van gezondgeven in de gezondheidseffecten van be- heidsbeleid en het zoeken naar gezondpaalde blootstellingen en aanleiding vor- heidsbevorderende opiossingen; men tot gerlchte interventies. Voor dit doel - onderzoek en epidemiologische inforheeft de GGD van Rotterdam een geogra- matie, als basis voor hette voeren beleid. fisch informatiesysteem ontwikkeld, waar- Voor een uitgebreide beschrijving van de bij drie vragen centraal stonden: gezondheidssituatie is het nodig dat ge1. Is het mogelijk een geografisch informa- gevens van verschillende beleidssectoren tiesysteem op te zetten waarmee inzicht met elkaar in verband worden gebracht. kan worden verkregen in de gezondheids- Deze informatie zai resulteren in een zosituatie van buurten? genoemde 'community diagnosis' van de 2. Kan een dergelijk geografisch informa- buurt. Een dergeiijke 'community diagnotiesysteem worden gebruikt voor epide- sis' beschrijft de gezondheidstoestand miologisch onderzoek? van de populatie, fungeert als waarschu3. Kan een dergelijk informatiesysteem wingssysteem voor specifieke gezondworden gebruikt voor de ontwikkeling en heidsproblemen in de buurt en het kan de ondersteuning van lokaal gezondheids- mogelijkheden voor de evaluatie van het lokaal gezondheidsbeleid en lokale gebeleid? Eerst wordt ingegaan op het belang van zondheidszorg verbeteren." Wijken en een lokaal gezondheidsbeleid, de rol van buurten worden door de lokale politiek beonderzoek en de mogelijkheden van een schouwd als een goede basis voor de ontgeografisch informatiesysteem daarbij. wikkeling van (gezondheids)beleid en zijn Daarna wordt een aantal voorbeelden van ook voor de bevolking herkenbare geograhet gebruik van een geografisch informa- fische eenheden. Een geografisch infortiesysteem bij de GGD Rotterdam gege- matiesysteem, waarin informatie over gezondheid en aan gezondheid gerelateerven. de factoren op buurtniveau wordt verzameld, waarmee ruimtelijkeverdelingen en Lokaal gezondheidsbeleid De ontwikkeling van lokaal gezondheids- patronen zichtbaar kunnen worden ge-
J.A.M. van Oers
1322
JAARGANG49/21 OKTOBER 1994
maakt en waarmee de aandacht kan worden gevestigd op belangrijke gezondheidszaken, lijkt in deze context een veelbelovend instrument. Geografische informatiesystemen Een geografisch informatiesysteem kan gezien worden als een speciale vorm van een databasemanagementsysteem (DBMS); de informatie die wordt opgeslagen is gerelateerd aan een geografisch kenmerk.5^ Het soort informatie dat wordt geproduceerd met behulp van een geografisch informatiesysteem is afhankelijk van het type gebruiker: onderzoekers en beleidmakers. Onderzoekers moeten in staat worden gesteld onderzoek uit te voeren, gebaseerd op informatie die opgeslagen is in het geografisch informatiesysteem. De taak van de beleidmakers is de evaluatie van beleidsalternatieven, onder andere gebaseerd op informatie die wordt aangeleverd door onderzoek. Degroeiende bewustwording van geografisch bepaalde problemen en de toenemende complexiteit en hoeveelheid van ruimtelijke gegevens betekent dat er een toenemende behoefte bestaat aan beleidsondersteunende instrumenten voor deze twee groepen gebruikers. Daarnaast zijn er geinteresseerde burgers, workers in het veld, pressiegroepen en diverse sociale (lokaal georienteerde) organisaties die continu willen worden geinformeerd over onderwerpen als: demografie, gezondheid, gezondheidszorg en fysieke en sociale omgeving. Het is aannemelijk, dat er een grote potentiele vraag is naar informatiesystemen die de meest actuele informatie over dergeiijke onderwerpen beschikbaar maakt voor deze gebruikersgroepen.^ Gezondheidsbeleid wordt vorm gegeven en uitgevoerd op verschillende bestuurlijke niveaus. Alhoewel elk niveau wordt geconfronteerd met dezelfde gezondheidsonderwerpen, bestaan er aanzienlijke verschillen tussen deze niveaus. De WHO houdt zich met name bezig met beleid waarbij op wereldschaal trends worden bestudeerd en nieuwe beleids-
M O MR. 42
REDACTIONEEL
programma's worden vormgegeven. Geografische informatiesystemen worden op dit niveau gebruikt om verschillen in gezondlieidtussenlidstatenduidelijl
MEDISCH CONTACT
LOKAALBELEID
schreven hoe het lokale gezondheidsbeleid kan worden ondersteund door het Rebus als monitoring-instrument.
een verdere differentiatie in de allocatie van mensen en middelen voor de wijkverpleging.'^
Sociaal-economische status en sterfteverschillen tussen buurten Onderzoek werd gedaan naar de verschillen in sterfte tussen inwoners in Rotterdamse buurten en naar de relatie met de sociaal-economische status. Dit onderzoek liet zien, dat de sterfte hoger is in buurten met een gemiddeld lagere sociaal-economische status dan in buurten met een gemiddeld hogere sociaal-economische status. Na correctie voor sterfte in verpleeghuizen bleek dat dit verband
Verband tussen alcoholgebrulk, bars, drankwinkels en verkeersongevallen Deze studie was gericht op het verband tussen het percentage alcoholgebruikers, liet aantal bars, het aantal drankwinkels en het aantal verkeersongevallen per buurt. Significante correlaties werden gevonden tussen het percentage alcoholgebruikers en verkeersongevallen per buurt, het aantal bars en verkeersongevallen per buurt en het percentage alco-
Op nationaal niveau is informatie nodig overde gezondheidssituatie en gezondheidszorgper regio voor mannen en vrouwen ongeveer gelijk was. In het onderzoek werd tevens nagegaan of de verandering van het jaarlijkse sterftecijfer in de periode 1978-1987 voor alle buurten hetzelfde was, of dat de verschillen tussen buurten met een lage en een hoge sociaal-economische status groter of kleinerwarengeworden. Het bleek dat in de periode 1978-1987 buurten met een lage sociaal-economische status geen andere trend in sterfte vertonen dan buurten met een hoge sociaal-economische status. Geconcludeerd kan worden, dat diverse buurten in Rotterdam gekarakteriseerd worden door zowel sociaal-economische en gezondheidsproblemen. Deze sociaal-economisch ongelijkheid in gezondheid is een belangrijk onderwerp in het huidige Rotterdamse gezondheidsbeleid." Sociaal-economische status en het gebrulk van wljkverpleglng De relatie is onderzochttussen de sociaaleconomische status van een buurt en het gebrulk van de wljkverpleglng. Gecorrigeerd werd voor verschil in leeftijdsopbouw, het aantal patienten in verpleeghuizen en het beperkte aanbod van de zorg. Dit onderzoek liet zien, dat er geen verband bestaat tussen het aantal patienten in zorg in een bepaalde buurt en de sociaal-economische status van die buurt. Wei werd een verband gevonden tussen het aantal huisbezoeken door de wljkverpleglng en de sociaal-economische status van een buurt. Patienten uit een buurt met een lage sociaal-economische status kregen meer huisbezoek van de wijkverpleging dan patienten in een buurt met een hoge sociaal-economische status. Hoewel een dergelijk verband geen causaliteitaantoont, kan hetwel leidentot JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
holgebruikers en het aantal drankwinkels per buurt. Alhoewel er een zekere mate van verstoring optreedt, zijn de waargenomen relaties tussen verkeersongevallen enerzijds en het percentage alcoholgebruikers en bars anderzijds goed te verklaren. De relatie tussen alcoholgebrulk en drankwinkels ligt lets onduidelijker: meer alcoholgebruikers kan leiden tot meerwinkels, maarandersomishetevengoed voorstelbaar. Causaliteit is in onderzoek met een dergelijke opzet niet te geven, maar toch kan kennis over de geografische relaties tussen alcoholgebruik, verkeersongevallen en het aantal bars bruikbaar zijn voor de verdere ontwikkeling van een intersectoraal gezondheidsbeleid.'^ De ondersteuning van lokaal gezondheidsbeleid De informatie uit Rebus kan worden gebruikt om een algemene'community diagnosis' van de bevolking samen te stellen. De informatie maakt het mogelijk buurten op objectieve wijze met elkaar te vergelijken aan de hand van een groot aantal indicatoren. Mede op basis van het Rebus zijn politieke keuzes gemaakt voor buurten die momenteel extra aandacht krijgen.i" In andere gevallen is specifieke, gedetailleerde informatie nodig over een buurt, om bewoners en werkers in die buurt te ondersteunen bij de ontwikkeling van buurtgerichte activiteiten. In een aantal buurten in Rotterdam zijn, op basis van het Rebus, mede door de bewoners zelf plannen ontwikkeld voor gezondheidsbevorderende activiteiten.'^
Conclusies In deze studie is aangetoond dat het mogelijk is een geografisch informatiesys1323
MEDISCH CONTACT
LOKAAL BELEID
REDACTIONEEL
teem te ontwerpen dat kan worden gebruikt om inzicht te krijgen in de gezondheidssituatie van buurten waarbij gebruik wordt gemaakt van bestaande gegevensbronnen. Voor Rotterdam is een dergelijk systeem ontwikkeld.
grafische verbanden tussen alcoholgebruik, bars, drankwinkelsen verkeersongevallen. De resultaten kunnen aanleiding vormen voor de ontwikkeling van gezondheidsbeleid buiten de gezondheidssector zelf.
Dit artikel is gebaseerd op het proefschrift 'A Geographic! nformatlon System for Local Public Health Policy'. Dehandelsuitgave van dit proefschrift is in 1993 verschenen bij Van Gorcum inAssen (ISBN 90-232-2745-X).
Op de tweede plaats is aangetoond, dat de verzamelde informatle gebruikt kan worden voor het doen van gezondheidsonderzoek. Voorbeelden worden gegeven vanuit verschillende gezichtspunten. Om gezondheldsverschillen zichtbaarte maken voor het lokaal bestuur is onder-
Dederdevraagindezestudiewas.ofeen geografisch informatiesysteem kan worden gebruikt voor de ontwikkeling en ondersteunlng van lokaal gezondlieidsbeleid. Aangetoond werd, dat een geografisch informatiesysteem de bestaande epidemiologische informatie beter beschikbaar
Literatuur
De informatie uit hetRotterdams Epidemiologisch Buurtkenmerken Systeem kan worden gebruikt om een algemene 'community diagnosis'van debevolkingsamen testellen zoek uitgevoerd naardesterfteverschillen tussen buurten. Deongelijkeverdeling van gezondheid heeft geleid tot een grotere aandacht voor de achtergestelde gebieden in Rotterdam. Er werden beleidsvoorstellen en activiteiten ontwikkeld met grote aandacht voor buurtgericht werken. In het tweede voorbeeld wordt aandacht gegeven aan de mogelijkheid voor ondersteuning van de lokale gezondheidszorg. Het gevonden verband tussen het aantal bezoeken door de wijkverpleging en de sociaal-economische status van de buurt kan worden gebruikt voor een correctie voor sociaal-economische status bij de toewijzing van mensen en middelen aan de verschillende buurten. Een voorbeeld vanuit een derde gezichtspunt laat zien hoe het informatiesysteem kan worden gebruikt om intersectoraal beleid te ondersteunen en te stimuleren. Een onderzoek werd gedaan naar de geo-
maakt voor beleidmakers. Het is echter moeilijk om aan te tonen dat een enkel instrument daadwerkelijk een ondersteunende rol speelt in het beleidsproces. Wei is het zo, dat de verzamelde informatie op verschillende manieren en op verschillende niveaus in de stad wordt gebruikt. In het algemeen kan worden gesteld, dat Rebus de voorwaarden verbetert voor interactie tussen onderzoekers en beleidmakers. De informatie fungeert als een gezamenlijke referentie voor de verschillende krachten in het gezondheidszorgveld. Het draagt bij aan een grotere bewustwording van gezondheid en aan gezondheid gerelateerde onderwerpen, en heeft gezondheid (hoger) op de politieke agenda geplaatst. • drJ.A.M. vanOers, GG' (Rotterdam en omstreken,Afdeling Epidemiologie en Beleid
1. Ashton J, ed. Healthy Cities. Buckingham: Open University Press, 1992. 2. Nota 2000. Over de ontwikkelingen van gezondheidsbeleid: feiten, beschouwingen en beleidsvoornemens. Leidschendam: Ministerievan Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1986. 3. Cosijn J. Het Gezonde Steden Project. Achtergronden en Praktijk. Assen: Van Gorcum, 1992. 4. Haglund BJA. The community diagnosis concept. A theoretical framework for prevention in the health sector. Scandinavian Journal of Primary Health Care 1988; Supp11:11-21. 5. Star J, Estes J. Geographic Information Systems. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice Hall, 1990. 6. Bracken I, Webster C. Information technology in geography and planning. London/New York: Routledge, 1990. 7. Twigg L. Health based geographical information systems: their potential examined in the light of existing data sources. Social Science and Medicine 1990; 30: 143-55. 8. Health for All database. WHO regional Office for Europe, Copenhagen, 1992. 9. Bloemberg BPM, Doornbos G, Oostrom MA van. Regionale gezondheidsprofielen. Presentatie van gegevens uit bestaande registraties. Bilthoven: RIVM, 1992. 10. Oers JAM van, Reelick NF. Quantitative indicators for a healthy city. The Rotterdam Local Health Information System. Journal of Epidemiology and Community Health 1992;46:293-6. 11. Oers JAM van, Teeuwen JHM. Sociaal-economische status en sterfteverschillen tussen Rotterdamse buurten. Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg 1991; 69: 55-60. 12. Oers JAM van, Koning-van den Berg van Saparoea FP. Sociaal-economische status en het gebruik van wijkverpleging in Rotterdam. Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg 1992; 70: 299-302. 13. Oers JAM van, Garretsen HFL. The geographic relationship between alcoholuse, bars, liquorshops and trafflcaccidents in Rotterdam. Journal for Studies on Alcohol 1993; 54: 739-44. 14. Oers JAM van, Gilst ECH van, Garretsen HFL, Verbeek HA. Een gezonde kijk op Rotterdam en de Rotterdammers. Rotterdam: GGD-Rotterdam en omstreken, afdeling Epidemiologie, 1993. 15. JongeAAM de, Gilling NEA, Gilst ECH van. Gezond en wel in Feijenoord. Rotterdam: GGD-Rotterdam en omstreken, afdeling Epidemiologie, 1990 (rapportnummer 73).
Draaideurpsychiatrie
Korte door artaen geschreven slgnalementm. NIeuwa perlkelen vrorden gaarn* Ingawacht door da radactla.
1324
EN 25-JARIGE VROUW heeft, getuige een van de vele ontslagbrieven van het psychiatrisch ziekenhuis Z, een "lange anamnese van psychiatrische opnames. Er is neiging tot automutilatie en dissociatie. Patiente heeft klachten van faalangst, afhankelijkheid en sociale angsten. Ook is er sprake van auditieve hallucinaties met imperatief karakter." De recentste ontslagbrlef opende als volgt:
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1994
II
"Patiente is ontslagen uit vrijwillig verblijf omdat de behandeling voortijdig is afgebroken. Pte. onttrok zich aan de afspraken onder andere door overmatig drankgebruik." Hoe is het mogelijk dat patiente zich in het psychiatrisch ziekenhuis te buiten kon gaan aan overmatig drankgebruik? Zij kon de alcohol vrij kopen in de kantine van het psychiatrisch ziekenhuis Z! •
M C NR.42
MEDISCH CONTACT
Verwijspatronen van huisartsen naar GGZ Een onderzoek in Limburg A.I.E.M. Daams, H.W.M. Plagge en I.M. Mur-Veeman De beschikbaarheid van hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg is de belangrijkste factor in het verwijsgedrag van liuisartsen naar RIAGG, PAAZ en APZ; inlioudelijke motieven spelen een duldelljk ondergeschikte rol. T T ^ IJPSYCHISCHEENpsychiatriM^r sche problemen heeft de huisarts J t ^ F verschillende verwijsmogelijkheden: het algemeen psychiatrisch ziekenhuis(APZ),depsychiatrischeafdeling van het algemeen ziekenhuis (PAAZ) en de regionale installing voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG). In de toekonnst zai de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) waarschijniijk in functionele termen zijn omschreven. Het ministerie van WVC heeft het begrip 'functiegerichte financiering binnen de GGZ' reeds nader uitgewerkt en een vijftal functies geformuleerd/ Voor de zorgaanspraken worden verzekeraars in toenemende mate gebudgetteerd. Hierdoor neemt hun belang bi] de sturing van zorg toe. Zo krijgen zij de vrijheid tot contracteren, waardoorzij een differentiatie in zorgprodukten kunnen stimuleren.^ Met het oog hierop is het voor zorgverzekeraars belangrljk Inzichtte hebben in de huidige patientenstromen. Eind 1992 is in opdracht van LI ASS ziektekostenverzekeringen en onder auspicien van de Rijksunlversiteit Limburg onderzoek verricht naar de verwijspatronen van huisartsen op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg.^ Het onderzoeksgebied omvat de regie's Westelijke Mijnstreek, OostelijkZuid-LimburgenMiddenLimburg. Centraal staan de verwijsmotivatie van de huisarts en de verwijspatronen binnen de GGZ. De verwijsmotivatie is de beweegreden voor huisartsen om te verwijzen naar een bepaalde hulpverlener of instelling. Onder'verwijzen'verstaat Van de Sande:" "elk advies aan de patient of instemmen met de wens van de patient om naar een andere hulpverlener/ M C NR. 42
hulpverleningsinstantie te gaan ter nadere diagnose en/of therapie. Of de patient in werkelijkheid ook gaat is de arts niet altijd bekend." Deze definitie van verwijzen is in het onderzoek gehanteerd voor het begrip 'verwijsgedrag'. Het verw/yspatroon is de wijze waarop wordt verwezen naar de diverse hulpverleners en instellingen. In een studie in Midden-Limburg is reeds gevonden dat niet de soort psychosociale problematiek doch de kenmerken van de huisarts en de omgeving van de huisarts een bepalende invloed op de verwijzing hebben (tabel 1).^^ De kenmerken van de arts zijn van invloed op de verwijsmotivatie en op het verwijsgedrag. De kenmerken van de huisarts kunnen worden onderverdeeld in de aspecten die zijn weergegeven in het schema.^ Het onderzoek richt zich op de in het schema opgenomen factoren, waarbij de volgende onderzoeksvragen zijn geformuleerd: 1. Wie zijn de verwijzers naar de RIAGG, de PAAZ en het APZ in het primaire werkgebied van LIASS ziektekostenverzekeringen? 2. Zijn de verschillende verwijzers gelijk vertegenwoordigd bij onderlinge vergelijking van deze instellingen? 3. Weike factoren zijn voor de huisartsen bepalend bij de keuze voor een instelling bij verwijzing?
Schema. De relatie tussen de kenmerken van de huisarts, verwijsmotivatie, verwijsgedrag en venvijspatroon. Kenmerken van de huisarts: persoonsgebonden aspecten - deskundigheid en geschiktheid - indicatiestelling - affiniteit organisatiegebonden aspecten van de praktijk - praktijkvorm - praktijkgrootte - vestigingsjaar van de huisarts organisatiegebonden aspecten van de omgeving - beschikbaarheid - continuiteit - integrate zorg T T T ven/vijsmotivatie T T • verwijsgedrag T T T verwijspatroon
4. WeIke regiogebonden organisatorische factoren zijn bepalend voor de verwijzing van de huisarts naar de RIAGG, de PAAZ of het APZ? 5. In welkematevenwijzen huisartsen naar vrijgevestigde psychiaters en eerste- 3
Tabel 1. De afstand van de praktijk van de huisarts totde insteliing versus hetaantai naar die insteiling. slOlcm
afstand tot Instelling 11-21 l(m 21-31 km £31 lun
aantal verwijzingen
verwijzingen
totaal 161 missing
RIAGG (aantal huisartsen) poliPAAZ (aantal huisartsen) poliAPZ (aantal huisartsen)
13,03
9,06
(119) 5,73 (106)
(24) 4,19 (34)
4,59 (43)
1,74 (33)
(20)
3,27
2,5
1,25
18 2,5 (2) 1,38
PAAZ (aantal huisartsen)
(104)
(33)
APZ (aantal huisartsen)
3,07 (44)
1,14
(2) 0,50
(33)
(20)
JAARGANG49/21 OKTOBER 1994
19 0,56 (40)
25 22
0,63 (40)
24
1325
MEDISCH CONTACT
lijns psychologen en wat zijn de redenen voor deze verwijzing? De vragen 1,2 en 5 hebben betrekking op het verwijspatroon en het verwijsgedrag. De verwijsmotivatie komt aan de orde in de derde en vierde onderzoeksvraag. Methode Het onderzoek, dat plaatsvond in het najaar van 1992, was grotendeels kwantitatief maar kende ook een beperkt kwalitatief deel. In het kwantitatieve deel zijn de gegevensoptweemanierenverzamelden geanalyseerd. Eerst vond een analyse plaats van verwijsgegevens van instellingen die aan het onderzoek hebben meegedaan: de RIAGG (n=3), de PAAZ (n=5) en het APZ (n=1). Deze instellingen bevinden zich alle binnen het LIASS-werkgebied. Een PAAZ heeft in verband met tijdgebreknietmeegewerkt aan het onderzoek. Tevens is een schriftelijke enquete voorgelegd aan alle 295 huisartsen in hetzelfde gebied. De enquete, waarbij gebruik is gemaakt van een aantal items uitbestaandevragenlijsten,^^ had betrekking op alle aspecten die in het onderzoeksmodei zijn aangegeven (zie schema). Aan de huisartsen is, bij gebrek aan harde verwijscijfers, ook gevraagd een schatting te geven van het gemiddelde aantal verwijzingen naar de RIAGG, poll PAAZ, poliAPZ, PAAZ enAPZ over hetjaar 1991. De resultaten van de enquete zijn dan ook een indicatie voor het aantal verwijzingen van de huisartsen naar deze instellingen en niet de feitelijke verwijscijfers. De enquete is geanalyseerd met behulpvan hetSPSS/PC+ programma. Bij de analyse is gebruik gemaakt van maten als: gemiddelde, standaarddeviatie en aantal valide casussen. Om significante verschillen tussen de verschlllende groepen verwijzers aan te kunnen tonen, is verder gebruik gemaakt van een'one-way Anova'. Het kwalitatieve gedeelte van het onderzoek werd uitgevoerd om de antwoorden van de huisartsen in een breder kaderte kunnen plaatsen. Het betrof een semigestructureerd interview met sleutelpersonen van de genoemde instellingen. De enquete van de huisartsen werd als leidraad voor deze interviews gebruikt. Resultaten Er zijn 295 vragenlijsten aan huisartsen verzonden waarvan na een reminder 162 (55 procent) ingevuld zijn geretourneerd. Verwijsmotivatie Ten aanzien van de verwijsmotivatie lijken met name de terugkoppeling naar de huisartsendewachtlijstprobiematiekteieiden tot het niet of minder frequent verwijzen naar een bepaalde instelling. De huisart1326
VERWIJSPATRONEN
REDACTIONEEL
sen melden dat er bij alle instellingen sprake is van zeer weinig berichtgeving over de verwezen patienten. Uit de analyses komt echter geen verband tussen het aantal verwijzingen en de berichtgeving van de instellingen aan de huisarts naar voren. Wei is weinig overleg tussen instelling en huisarts voor een deel van de huisartsen een reden om niette verwijzen naar de RIAGG (26,3% van de huisartsen), poll PAAZ (20,0% van de huisartsen), PAAZ (15,6% van de huisartsen), poliAPZ (13,2% van de huisartsen) of APZ (15,0% van de huisartsen) te verwijzen. Opvallend is overigens de discrepantie tussen de berichtgeving die volgens de instellingen aan de huisartsen wordt gegeven en de berichtgeving die de huisartsen zeggen te ontvangen. Alle RIAGG's zeggen de huisarts bericht te geven over de aankomst van de patient, de beeindiging en het resultaat van de hulpverlening. Over de voortgang berichten ze de huisarts op diens verzoek of indien er veranderingen in de situatie van de patient zijn opgetreden. Voor de poll APZ en het APZ geldt hetzelfde als voor de RIAGG's. Over de voortgang van de behandeling van klinische patienten wordt de huisarts lang niet altijd op de hoogte gebracht. Over poliklinische patienten krijgt de huisarts bericht als er veranderingen in de situatie van de patient zijn opgetreden. Ten aanzien van de poliklinische behandelingen door een PAAZ meldt slechts een PAAZ dat er bericht over de aankomst van de patient wordt gestuurd; twee PAAZ'en sturen ook tussentijds bericht over de voortgang indien erveranderingen zijn. Alle PAAZ'en zeggen de huisarts bericht te geven over de beeindiging en het resultaat van de behandeling. Bij de klinische behandelingen geven twee PAAZ'en bericht aan de huisarts over de opname. Bij veranderingen in het ziektebeeld rapporteren
Tabel 2. De regio van de praktijkvestiging instellingen.
Verwijsgedrag
Over de verwijsgedrag bepalende aspecten is het volgende te melden. Praktijkgebonden aspecten en regiogebonden aspecten blijken het meest van invloed te zijn. Er is een significant verschil (df = 142; F = 3,90; p = 0,01) in verwijzing naar de RIAGG tussen artsen werkzaam in een gezondheidscentrum (gemiddeld 7,01 verwijzing per huisarts in 1991), solisten (gemiddeld 11,43 verwijzingen), artsen werkzaam in een duopraktijk (gemiddeld 13,94 verwijzingen) en artsen werkzaam in een groepspraktijk (gemiddeld 13,52 verwijzingen). Een kanttekening hierbij is, dat het aantal artsen werkzaam in een gezondheidscentrum een kleine groep betreft (n=11). De regio kan van invloed zijn op dit verschil in verwijzingen. Van de groepspraktijken bevindt zich namelijk 78,3% en van de huisartsen werkzaam in gezondheidscentra 63,6% in regio B. I n tabel 1 is een overzicht gegeven van de afstand van de huisartspraktijk tot de instelling in relatie met het aantal verwijzingen naar die instelling. Voor alle instellingen geldt, dat de huisarts minder verwijst indien de afstand van zijn praktijk tot die instelling groter is. In tabel 2 is per regio het gemiddeld aantal verwijzingen van de huisarts naar deverschillende instellingen weergegeven. Hierbij valt op, dat in regio C in vergelijking tot de andere twee 3
versus het aantal verwijzingen naar de
A
regio
alle PAAZ'en, evenais over de beeindiging van de behandeling. In de drie regie's is het bestaan van wachtlijsten een reden voor huisartsen om niet naar de RIAGG te verwijzen. In een regio (regie C) is het wachtlijstprobleem voor minder huisartsen een reden (45,7%) om niet naar de RIAGG tevenwijzen dan in de andere regie's (A: 89,4%, B: 73,1%). De RIAGG in de regio C blijkt overigens een minder grote wachtlijst te hebben dan de RIAGG's in de andere twee regie's.
B
verschlllende
C totaaliei
aantal verwijzingen
missing RIAGG iaantal huisartsen)
11,28 (41)
11,92 (60)
14.05 142)
18
poll PAAZ (aants^ huisartsen)
3,66 (41)
5.34 (59)
6,91 (42)
19
poliAPZ (aantal huisartsen)
171
3,56 (59)
0,79 (41)
20
PAAZ (aantal huisartsen)
2,20
3,16 (57)
3,78 (41)
22
2.13 160)
0.73 (41)
19
(41)
APZ
(41) 1,22
laantsi huisartsen)
(41)
JAARGANG49/21 OKTOBER 1994
M C NR.42
regie's veel RIAGG- en (poll) PAAZ-verwijzingen plaatsvinden en weinig APZverwijzingen. HetontbrekenvaneenAPZ in deze regio heeft blijkbaar weinig APZverwijzingen tot gevolg. In regio B wordt over de gehele linie meer verwezen dan in de andere twee regio's. De andere onderzoclite aspecten, zoals taakopvatting, gemiddeld aantal patienten dat een huisarts per week ziet en aantal jarenvanvestiging.blijkengeenrelatiete vertonen met het aantal verwijzingen. Verwijspatroon
De huisarts blijkt de belangrijkste verwijzertezijn voor RIAGG en poll APZ {tabellen 3 en 4). Dit geldt niet voor de kliniek van het APZ, waar de RIAGG de grootste verwijzer is. Het aandeel in de verwijzingen van de huisarts is bij een RIAGG duidelijk geringer dan bij de andere twee RIAGG's. Voor een van deze twee RIAGG's is dit te verklaren op basis van de richtlijn dat in principe alle verwijzingen viade huisarts moeten lopen. Een deel van het verschil Is ook te wijten aan een registratieprobleem.De criteria om een patient te boeken onder 'eigen Initiatief of 'verwezen door huisarts' zijn niet bij alle RIAGG's gelijk. Het is niet mogelijk de verwijzers naar de PAAZ'en onderling te vergelijken omdat slechts een PAAZ zijn venwijzers registreert. Het is eveneens niet mogelijk gebleken de verwijzers naar de poll APZ te vergelijken met de RIAGG's, omdat een groot deel van de clienten van
Tabel3. Aandeel van de verschillende verwijzers bij de RIAGG's. verwijzer
RIAGG regio A
regio B
regio C
65%
64%
47%
eigen initiatief
4%
5%
28%
AMW
8%
4%
2%
23%
27%
23%
huisarts
overigen
MEDISCH CONTACT
VERWIJSPATRONEN
REDACTIONEEL
Tabel 4. Aandeel van de verschillende ven/vljzers bij APZ en poll APZ. verwijzer
poiiAPZ
huisarts
31%
poiiAPZ IdinielfAPZ RIAGG overigen
APZ 7% 38%
26% 6% 37%
31% 24%
de poiiAPZ afkomstig is van het APZ. Ten aanzien van de verwijzingen naar de vrijgevestigde psychiater en de eerstelijns psycholoog h e t v o l g e n d e (tabel 5): Met name in regio Cverwijzen veel huisartsen naar de vrijgevestigde psychiater. In de regio's A en Bverwijzen meer huisartsen
De huisarts blijkt de belangrijkste verwijzer te zijn voor RIAGG en poiiAPZ naar de eerstelijns psycholoog dan in regio C. De belangrijkste redenen voor huisartsen om te verwijzen naar zowel de vrijgevestigde psychiater als de eerstelijns psycholoog zijn: a. op verzoek van de patient; en b. lange intakeprocedures worden zovermeden. Conclusie en beschouwing De onderzoeksresultaten doen veronderstellen dat vooral organisatiegebonden aspecten van de omgeving, met name de beschikbaarheid van zorgverleners, invloed uitoefenen op de verwijsmotlvatie en het daaruit voortvloeiende verwijsgedrag van huisartsen. Deze aspecten blijken, op grond van de beschikbare gegevens, van meer gewicht te zijn dan persoonsgebonden aspecten als deskundigheid, affiniteit en indicatiestelling. Ook organisatiegebonden aspecten van de praktijk, zoals vorm en grootte, lijken een minder belangrijke rol te spelen. Wat betreft de beschikbaarheid van zorgverleners bleek het vooral te gaan om de mogelijkheid dat zorg op het benodigde moment inderdaad kon worden geleverd en om de geografische nabijheid van zorgverleners. In dit verband is bijvoorbeeld het relatiefgrote aantal verwijzingen naar vrijgevestigde psychiaters in regio C niet verbazingwekkend. Er is in die regio immers sprake van een relatief groot aantal vrijgevestigde psychiaters. Het aanbod lijkt bepalend te zijn voor de wijze waarop met de vraag wordt omgegaan. Overigensdienttewordenopgemerkt, dat deze conclusies zijn gebaseerd op beperktonderzoek.Terughoudendheidisop zijn plaats. Dit neemt echter niet weg dat de hypothese mag worden gesteld, dat verwijsmotlvatie en verwijsgedrag in de eerste plaats zijn gebaseerd op de beschikbaarheid van de gevraagde zorg in de (directe) omgeving. Indien de huidige verwijzingen inderdaad tot stand komen
Tabel 5. Het percentage huisartsen dat venvijst naar de vrijgevestigde psychiater en de eerstelijns psycholoog versus regio. verwjjzing naar
regio A
regio B
regio C
vrijgevestigde psychiater
56,5%
55,2%
82,6%
eerstelijns psycholoog
80,9%
73,1%
44,4%
MC NR. 42
op grond van nabij en beschikbaar aanbod, zouden de consequenties hiervan voor het huidige beleid in de richting van functionele zorg nader moeten worden bezien. Een dergelijk aanbodgericht verwijsgedrag past immers niet bij het belangrijkste uitgangspunt voor functionelezorg:
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
vraaggericht werken. Daarin spelen inhoudelijke, kwaliteitsgerichte en doelmatigheidsoverwegingen een rol, evenals de aansluiting op de vraag naar zorg (zorg op maat). De vraag of aanbod op een bepaald moment in een bepaalde regio (toevallig) aanwezig is mag daarbij in principe niet relevant zijn. Gelet op het bovenstaande, achten wij het van belang dat de hypothese wordt getoetst met behulp van een breder en diepgaand onderzoek. Verwijsstromen en de rol van de huisarts als verwijzer zouden hierin centraal moeten staan. •
drsA.I.E.M. Daams, ten tijde van het onderzoek student Beleid en Beheer, Rijksuniversiteit Limburg, heden beleidsmedewerker RIAGG MiddenLimburg
H.W.M.PIagge sociaal geneeskundigeAGZ, adviserend geneeskundige LIASS ziektekostenverzekerlngen
drI.M. Mur-Veeman, universltair hoofddocent, vakgroep Beleidswetenschap, Rijksuniversiteit Limburg
Literatuur 1. Invoerlngsmaatregelen tweede fase stelselwijziging ziektekostenverzekering. Tweede Kamer vergaderjaar 1991-1992, 22393, nr 20. 2. Advies Ziekenfondsraad. Functiegericht verstrekkingenstelsel psychiatrische hulp. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1990. 3. DaamsAIEM. Huisartsen GGZ: hoe weloverwogen verder? Doctoraalscriptie Rijksuniversiteit Maastricht. 1992. 4. Sande JCAM van de. De huisarts en de (ambulante) geestelijke gezondheidszorg. Scriptie in het kader van de opieiding tot sociaal geneeskundige, Tak Algemene Gezondheidszorg. Utrecht: Stichting Spciale Gezondheidszorg, 1985. 5. Schuurman AR. Huisarts en RIAGG: drie recenteonderzoeken. Medisch Contact 1991; 46 (10): 310-2. 6. Visser J, Ridder D de. Huisartsen over de geestelijke gezondheidszorg: Deelrapport van het onderzoek Tussen de lijnen'. Utrecht: NcGV & Nivel, 1987. 7. Het verwijspatroon van huisartsen naar instellingen voor AGGZ in de regio Groningen. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1987. 8. Nationaie Raad voor de Volksgezondheid. Rapport Kwaliteitseisen goed medewerkersschap. Zoetermeer, 1990.
1327
MEDISCH CONTACT
Zelfregulering in dezorg Een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit H J. van der Reijden
kel uit deze serie terecht als groot goed beoordeeld).
Op macroniveau is er in de gezondheldszorg weinig sprake van zelfregulering; hier gaat het met name om wet- en regelgeving om het volume te sturen binnen de financiele kaders. Op meso- en microniveau kan zelfregulering een belangrijke bijdrage betekenen op het gebied van verbetering van de kwaliteit van zorg en van de continuiteit van de zorgverlening.
Macroniveau Over het FOZ zou ik het niet willen hebben,aangezJen zelfregulering ten aanzien van de kosten op macroniveau iets is wat je een marktgerichte beroepsgroep niet most vragen. Ook over de gedragsregels is in deze serie genoeg gezegd. In deze bijdrage wil ik eerst ingaan op het (medisch-)inhoudeli]ke gedeelte, waar zelfregulering een grote mate invloed op de kwaliteit van zorg kan krijgen en op zaken waarbij de beroepsgroep in mijn ogen verplicht is het voortouwte nemen; vervolgens over de invloed van het zogeheten middenveld: de ziektekostenverzekeraars.
J T ^ EOVERHEIDMOETveelminm M der sturen", kopte het NRC/ ^ L ^ ^ Handelsblad op 19 September. Sleutelwoord is hier 'zelfregulering': het terugtreden van de overheid met het overlaten van de regulering aan het veld. Dezelfde dag, in een andere krant, kondigde onze nieuwe bewindsvrouwe op VWS, Borst-Ellers, in haar eerste beleidsnota aan het huidige gezondheidszorgsysteem niette gaan voorzien van een geheel nieuwe blauwdruk, maar eerst grondig onderhoud te gaan plegen. Dit houdt in, dat er op de grote lijnen geen echte wijzigingen in het stelsel te verwachten zijn en dat de mate van regulatie op macroniveau niet aan inhoud zai veranderen. Het 'Financieel Overzicht Zorg' (FOZ) zaI voorlopig hetvolumeregulerendeonderdeelvande gezondheidszorg in Nederland blijven. 'Zelfregulering' is een gecompllceerd begrip. Spelers in dit veld zijn de financiers, de artsen en de patienten. De spelregels liggen in de wetgeving vast en het is hier en nu de vraag in hoeverre dit spel kan worden gespeeld met meer door de spelers ontwikkelde kaders. In principe kan worden gesteld, datziektekostenverzekeraars de kwantiteit van de zorg reguleren en de zorgaanbieders de kwaliteit en daarmee het inhoudelijke aspect van de zorg. Ook de medlsch-ethische regelgeving en de gedragscodes die de beroepsgroep zichzelf opiegt kunnen als onderdeel van de zelfregulering worden beschouwd (door Spreeuwenberg In het eerste arti-
1328
Los van de technologische en de demografische ontwikkelingen in de zorgsector is de conclusie, dat deze sector met dezelfde hoeveelheid middelen een intensievere hoeveelheid zorg dient te leveren, voor velen helder. Het is op dit moment duidelijk dat een aantal verbeteringen in de gezondheidszorg moot worden verkregen door een scala aan maatregelen binnen de beroepsgroep zelf. Niet dat dit een extern opgelegd 'moeten' is. Neen, veeleer dient de beroepsgroep hierin zelf het voortouw te nemen alvorens de overheid een aantal zaken dwingend opiegt. Dit betreft onder meer het doelmatiger en efficienter omgaan met de steeds beperktere middelen die ons ten dienste staan. Managementparticipatie Om te beginnen het verbeteren van de infrastructuurten aanzien van besluitvorming en verantwoordelijkheid. Een hele mond vol, die ook is samen te vatten in het begrip 'managementparticipatie' of 'het geintegreerd medisch bedrijf, om met het Platform Curatieve Zorg (PCZ) te spreken. Hoe kan je sturen en processen bemvloeden als je niet zelf deel uitmaakt van het sturingsmechanlsme? Alle koepelorganisaties zijn het er in ieder geval reeds over eens dat dit de weg is die meet worden ingeslagen. Mijn ervaJAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1994
ring is, dat het vasthouden aan produktieafspraken in een (academisch) ziekenhuis met een sterke nadruk op managementparticipatie goed valtterealiseren. In een perifeer ziekenhuis, waar de produktieprikkel haar invloed kan laten gelden, is dit minder het geval. Maar is deze situatie zo maar te vertalen naar hettotale gezondheidszorgveld? Wat betreft de omvang van de hoeveelheid zorg ben ik van mening, dat een zekere mate van centrale regie altijd noodzakelijk blijft, zeker daar waar het de dure - lees topklinische zorg - functies betreft. Concurrentie in de zorg is een aardig idee om een ieder zo efficient en doelmatig mogelijk te laten werken, doch we moeten de keerzijde niet uit het oog verliezen. Op het moment dat een ziekenhuisdirectie twee PICA'S - vallend onder de centrale regie van de Artlkel 18 WZV-sfeer - voor de prijs van een aan de ziektekostenverzekeraars offreert om zo een groter stuk van de markt te verkrijgen, is het gevaar groot dat de grens tussen doelmatigheid en kwaliteit aan hetvervagen is. 'Evidence based medicine' Naast het efficient runnen van een organisatie is het doelmatig verlenen van de zorg van uiterst belang. Het ontwikkelen van richtlijnen en standaarden, zoals dat metdeNHG-standaardenisgegaan,komt voort uit gedachtengoed dat zich niet beperkt tot de eerste lijn. In meer academische termen wordt gesproken over 'evidence based medicin', wat leidt tot richtlijnen in het klinisch handelen. Het eerst doorspitten van de literatuur om te bezien wat in grote, vaak 'multi-center trials' effectief is bevonden, vormt de basis voor het geheel. De grote ontwikkeling van afdelingen Klinische Epidemiologie in het laatste decennium is hieraan nauw gerelateerd. De deskundigheid van deze discipline maakt het mogelijk de resultaten van verschillende onderzoeken vergelijkbaarte maken (meta-analyse) en verder om nieuw klinisch-wetenschappelijk onderzoek zo te begeleiden dat de kwaliteit van de uitkomsten zowel in de na- 3 M O NR.42
REDACTIONEEL
tionale als in de Internationale tijdschriften als een relevante bijdrage wordt gezien die zinnig is voor het veld. Onze bewindsvrouwe heeft in haar Vorig leven' als bijzonder hoogleraar in hetAMC hiertoe mede een aanzet gegeven. De basis voor dit alles is de 'trechter van Dunning'. Uit de tekst van de regeringsverklaring blijkt, dat men in de uitvoering hiervan een belangrijke taak voor de beroepsgroep zietweggelegd. PACE De regels en richtlijnen waaraan vanuit de beroepsgroep in het CBO en in menige toetsingscommissie grote bijdragen worden geleverd, dienen te worden vastgelegd in handboeken, zodat het veld conform het bedrijfsleven een keurmerk kan krijgen c.q. kan worden geaccrediteerd.Eengrootaantalziekenhuizenis nu zeer actief bezig deze kwaliteitsborgingsnormen te ontwikkelen in het Proefproject Accreditatie (PACE) en te implementeren in de afdelingen. Het blijkt dat niet alleen de instellingen zelf hier groot belang aan hechten, maar dat ook de overheid hierin een mogelijkheid ziet de zelfregulering van het veld te toetsen. Zo bleek bij een recent bezoek van de Geneesmiddeleninspectie aan onze apotheekdatde elders in het kader van PACE voor een apotheek geformuleerde normen reeds als referentiekader voor het inspectiebezoek worden gehanteerd. Klachten Deterugkoppelingnaarde patient vormt het sluitstuk in een stukje zelfregulering. De Wet klachtrecht clienten zorgsector geeft op hoofdiijnen aan op weike wijze hieraan moet worden vorm gegeven. Het blijkt dat defeitelijke invulling, waarbij ook de KNMG-richtlijnen een rol spelen, nog niet eenduidig is geregeld. De wet geeft aan dat er een klachtenregeling per installing dient te zijn, maar laat zich niet uit over de mate van onaf hankelijkheid en invulling. Hierin kan het veld zelf een grote rol spelen. In het achterhoofd moet worden gehouden, dat een belangrijk deel van de klachten van patienten over attitude en communicatie gaat en dat de verbeteringen op dit vlak niet zozeer afhankelijk zijn van externe deskundigen die voor de validatie van klachten worden gepositioneerd, maar veel meer van de wijze waaropartsen in hetbegeleidenvan hun patienten worden geinstrueerd; zowel in de medische (basis)opleiding als in de nascholing. Lokaal overleg Over de invloed op het delicate systeem van afspraken op het gebied van kwaliteit en van volume tussen ziektekostenMC NH. 42
MEDISCH CONTACT
WETGEVING GEZONDHEIDSZORG
verzekeraars en zorgverleners het volgende: De/cwa//te/f van de zorg is, zoals betoogd, een belangrijke drijfveer in het systeem van zelfregulering. Maar inhoud en beoordeling van de kwaliteit van zorg zijn zaken die toch ook in het lokaal overleg met de ziektekostenverzekeraars aan de orde komen. Gezien de toenemende rol die de ziektekostenverzekeraars - of Never: zorgverzekeraars - claimen als beoordelaars van de kwaliteit van de door hen ingekochte zorg, lijkt het erop dat de regiefunctie voor een groot deel van de zelfregulering
op. Zijn we er dan? Is dat voldoende om te spreken over: een wezenlijke bijdrage aan de zelfregulering van het zorgcircuit? Ik denk van niet. Daarvoor is het systeem van wet- en regelgeving te uitgebreid. De resultante van het begrip 'terugtredende overheid' is uitbreiding van regelgeving op het desbetreffende gebied, met name om de financiele kaders veilig te stellen, met andere woorden: een door geldelijke prikkels gestuurde ontwikkeling. Dit houdt in, dat de overheid misschien wel bezuinigt door zich uit bepaalde circuits terug te trekken, maar dat het veld in dezen de reke-
De beroepsgroep zalzich duidelijk dienen teprofileren, wil zelfsturing niet doorslaan naar centrale sturing in handen komt van degenen die ook de financiering voor de zorg reguleren. Enig tegengas van de beroepsgroep zelf is in dezen wenselijk. Bij de vo/umevraag, die door de ziektekostenverzekeraars mede gereguleerd wordt, komt een veel principielere vraag om de hoek kijken, namelijk of het veld uberhaupt wel in staat is zichzelf te reguleren, doordat er door de wet- en regelgeving beperkingen zijn opgelegd. Zolang namelijk de besparingen op microniveau, dat wil zeggen op de kosten per individuele patient, niet ten goede komen aan diegenen die deze bezuinigingteweegbrengen, maar in het budget dat nu door de ziektekostenverzekeraar wordt beheerd, lijkt mij dat niet mogelijk. Als voorbeeld het verhaal van de CVApatient. Deze meestal wat oudere patienten met een acuut CVA zijn moeilijk te plaatsen in de ziekenhuizen door het lange beslag op de bedden die deze patientencategorie met zich meebrengt. Experimenten (mesoprojecten) die de zorg van het ziekenhuis eerder overneemt in andere instellingen, zoals verpleeg- en/of verzorgingshuizen, gaan vaak gepaard met het tegelijkertijd overhevelen van een stukje budget dat immers bij de patient of. Never gezegd, bij de verplaatste zorg hoort. Dat het lege bed echter meteen weervolligtmeteendezelfdezorgzwaarte behoevende patient is een zaak die niet opeens met minder budget kan worden opgevangen. Indien de WTG het mogelijk zou maken het totale zorgpakket per diagnose in te kopen, waarbij de compartimenten van eerste, tweede en derde lijn worden overschreden, zou dit in mijn ogen een verbetering zijn die als zelfregulering en tegelijkertijd als bijdrage aan het begrip 'transmurale zorg' kan worden gekenschetst.
ning gepresenteerd krijgt, daar voor de uitvoering, de bewaking en de coordinatie van het woud der groeiende regelgeving extra mankracht dient te worden ingezet. Ten slotte Op macroniveau is er dus weinig sprake van zelfregulering. Hier gaat het met name om wet- en regelgeving om het volume te sturen binnen de financiele kaders. Op meso- en microniveau kan zelfregulering een belangrijke bijdrage betekenen aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg en met name van de continuTteit van de zorgverlening. Hiervoor zai mijns inziens een wettelijk kader noodzakelijk blijven. Verder dient de beroepsgroep zich hierin duidelijk te profileren, wil zelfregulering niet doorslaan naar centrale sturing. • H.J. van derReijden, directeurAlgemene Medische Dienst, AMC, Amsterdam
De Ziekenfondsraad met haar advies 'Clientgebonden budget'gaat die richting JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
1329
MEDISCH CONTACT
Wetgeving en xelfregulering: eenpaar apart J. Legemaate Zelfregulering: een nuttig instrument, waarvan een behoedzaam gebruik moet worden gemaakt. j r ^ E AFGELOPEN MAANDEN is m M \nde themareeks die dit tijdJL^^ schrift heeft gewijd aan wetgeving op het gebied van de gezondlieidszorg een indrukwel
gebracht, veelal aangevuld met nog gedetailleerdere uitvoeringsbesluiten. Een voorbeeld van het laatste wordt gevormd door de erkenningsbesluiten voor ziekenhuizen, RIAGG's en dergelijke op grond van de Ziekenfondswet en de AWBZ. Vanuit wetenschap, beleid en praktijk werden in toenemende mate vraagtekens geplaatst bij de uitvoerigheid van de regelgeving. Gesteld word, dat de wetgever zijn mogelijkheden overschatte en dat creativiteit en bereidwilligheid in het veld werden gesmoord in een steeds bureaucratischer cultuur van overheidsregulering.^
In de loop van de jaren tachtig is een kentering in het overheidsbeleid zichtbaar, mode in het verlengde van de reeds eerder ingezette discussie over de noodzaak van deregulering. Erkend wordt, dat het instrument wetgeving zijn grenzen heeft Onder zelfregulering wordt in dit verband en dat er een belang is gelegen in het toeverstaan het geheel of gedeeltelijk rege- kennen van eigen verantwoordelijkheid len van een bepaald terrein of een bepaald aan het veld. Het nieuwe beleid ter zake thema binnen de gezondheidszorg door wordt uiteengezet in de in 1991 door de een of meer partijen in het veld. Zelfre- toenmalige minister van Justitie gepubligulering is dan het alternatief voor ingrij- ceerde nota 'Zicht op wetgeving'.^ In deze nota constateert de regering, dat waar pen door de overheid. Is wetgeving in alle gevallen nodig? Kan mogelijk meer ruimte gelaten moet worsoms niet worden volstaan met zelfre- den voor zelfregulering of voor mengvorgulering? Kiest de overheid in bepaalde men van wetgeving en zelfregulering: een gevallen te snel voor zelfregulering? Zijn globale norm in de wet, uitwerking door er op bepaalde terreinen beleidsmatige het veld (geconditioneerde zelfregulemotieven om tot zelfregulering te komen? ring). De nota laat zich evenwel nauweHet navolgende bevat een terugblik op de iijks uit over de vraag aan de hand van themaserie aan de hand van deze vragen. weike criteria kan worden bepaald hoe in De opkomst van het fenomeen 'zelfre- concrete situaties een keuze uit het specgulering'wordt erinbenaderdvanuit twee trum tussen volledige zelfregulering en invalshoeken: de relatie zelfregulering- gedetailleerde wetgeving moet worden wetgeving en de relatie zelfregulering- gemaakt. Gedacht moet worden aan criteria als:^ overheidsbeleid. - de betekenis van het aan de orde zijnde onderwerp voor de (rechts)positie van Zelfregulering en wetgeving De benadering vanuit de eerste invalshoek betrokkenen; accentueert de veranderingen die zich - de ingrijpendheid en de gevolgen voor hebben voorgedaan in de opvattingen over de patient van de aan de orde zijnde aande mogelijkheden en de beperkingen van gelegenheid; de wetgever. Tot in de jaren tachtig gaf het - de rol die wordt gespeeld door derdenoverheidsbeleid blijk van een grote mate belangen; van vertrouwen in het instrument wetge- - de feitelijke situatie waarin de patient ving. Met name ook op het gebied van de verkeert; gezondheidszorg werdentamelijke gede- - het belang van duidelijkheid en rechtstailleerde wettelijke regelingen tot stand zekerheid. 1330
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1994
Uiteraard moet zelfregulering aan bepaalde voorwaarden voldoen, wil het een middel zijn dat kan worden toegepast. Zelfregulering moet betrokkenen voldoende binden en moet niet alleen het groepsbelang, maar ook het algemeen belang in het ooghouden."^ Hoe moeten we in het licht van de genoemde criteria aankijken tegen de wetgeving(svoorstellen) die in de themareeks aan de orde zijn geweest? Enkele voorbeelden: - Wetsvoorstel Klachtrecht Het wetsvoorstel klachtrecht clienten zorgsector (23040) word in maart 1993 bij de Tweede Kamer ingediend. Het draagt de zorgaanbieder op een regeling voor de behandeling van klachten te treffen. De zorgaanbieder mag zelf weten hoe hij deze regeling invult. Gelet op het belang van het klachtrecht voor de rechtspositie van de patient, kan worden gesteld dat in dit wetsvoorstel te veel ruimte voor zelfregulering wordt gelaten. Hierdoor kunnen grote verschillen ontstaan tussen de klachtenregelingen van instellingen en hulpverleners, waardoor het klachtrecht van de patient in het gedrang kan komen. Onder meer op basis van de hierboven genoemde criteria kan worden verdedigd dat de wet minimum-eisen voor goede klachtenbehandeling moet bevatten. - WGBO Het wetsvoorstel geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) bevat een regeling van de belangrijkste patientenrechten. De WGBO is als het ware voorafgegaan door zelfregulering, in de vorm van de in 1990 tussen KNMG en (hettoenmalige) LP/CP overeengekomen 'modeiregeling arts-patient'. Made inwerkingtreding van de WGBO kan een deel van de inhoud daarvan vervallen. Er blijft echter voor zelfregulering in de vorm van een modelregeling naast de WGBO wel degelijk ruimte: voor het verdiepen van in de WGBO geregelde onderwerpen en voor het regelen van aangelegenheden die deze wet niet noemt. Ook de in de WGBO genoemde zorg van een goed hulpverlener (in relatie tot de professionele standaard) zai door zelfregulering moeten worden 'ingevuld'. Hier is een zinvoile ver- • M C NR.42
REDACTIONEEL
houding tussen wetgeving en zelfregulering mogelijk. - Keuringen en persoonsregistraties De Wet Persoonsregistraties en het wetsvoorstel op de medisciie keuringen (23259, initiatiefvoorstel-Kohnstamm) betreffen verschillende onderwerpen, maar hebben overeenkomsten op het punt van de mogelijkheden voor zelfregulering. Beide regelingen zijn tamelijk gedetailleerd, lietgeen gelet op de relatie tussen de onderwerpen en grondwettelijke bepalingen inzake persoonlijke levenssfeer en lichamelijke Integriteit begrijpelijk is. Nlettemin laten beide regelingen ruimte voor nadere uitwerking en reglementering van specifieke kwesties door instellingen en/ of organisaties van of namens beroepsbeoefenaren. Hier gaat de wetgever verder dan liet stellen van een globale norm, maar legt hij op bepaalde punten wel een verbinding met de uitwerking in en door lietveld. - WetBOPZ De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrischeziekenhuizen (BOPZ) isinjanuari 1994 van kracht geworden. Zij regelt - kort gezegd - de onvrijwillige opneming in een psycliiatriscli ziekenliuis. Een gedwongen opneming vormt een uitzondering op het grondwettelijke recht op persoonlijke vrijheid en behoortdientengevolge met de nodige rechtswaarborgen te zijn omgeven. De Wet BOPZ geeft daar blijkt van. De wet bevat criteria en (vooral) minitieuze procedures. Op sommige punten is de wet onnodig gedetailleerd en ingewikkeld, maar duidelijk is dat de aard van het onderwerp (vrijheidsbeneming) een uitvoerige regeling van de wetgever vereist en zichnietleent voor zelfregulering. Deze voorbeelden laten zien, dat in de verhouding tussen wetgeving en zelfregulering verschillende variaties mogelijk zijn. Ook is in het licht van de genoemde criteria soma kritiek mogelijk op de keuzen die ter zake door de regering worden gemaakt. Het wetsvoorstel Klachtrecht illustreert dit. Zelfregulering en overheidsbeleid De tweede invalshoek: de verhouding tussen zelfregulering en overheidsbeleid, heeft een algemener karakter. Het gaat hier niet uitsluitend om gebreken van het instrument wetgeving, maar om andere, inhoudelijke of financiele motieven voor het overdragen van verantwoordelijkheden aan de veldpartijen. De gedachte is, dat het bevorderen van de kwaliteit van zorg en het stimuleren van doelmatigheid en kostenbeheersing beter kunnen worden bereikt door de veldpartijen taken en verantwoordelijkheden MC NR. 42
MEDISCH CONTACT
WETGEVING GEZONDHEIDSZORG
te geven. Deze invalshoek treffen we aan bij de onderwerpen die aan het slot van de themareeks aan de orde zijn gekomen, zoals de regeling van de zorgaanspraken inABWZenZiekenfondswet,decontractuele verhoudingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, en meer in het algemeen de vormgeving van het stelsel van zorg. Hier ligt voorts een verband met de opzet van het wetsvoorstel Kwaliteit Zorginstellingen. Ook op het terrein van de sociale zekerheid is er sprake van een herverdeling van taken en verantwoordelijkheden, weike resulteert in de verschuiving van overheid naar veld. Deze invalshoek rond zelfregulering laat een veel diffuser en minder consistent beeld zien dan de verhouding zelfregulering-wetgeving. De criteria voor het kiezen van variaties uit het spectrum zelfregulehng-overheidsregulering zijn rond de tweede invalshoek aanzienlijk gecompliceerder. De aard van de overheidsverantwoordelijkheid is hier anders. Deze omvat de uitgangspunten van rechtvaardigheid en solidariteit. Ten aanzien van zowel de toegankelijkheid van de zorg als het stelsel van sociale zekerheid behoort de overheid te waken voor ongewenste gevolgen van zelfregulering. Waar het ene onderdeel van het stelsel zich leent voor vormen van zelfregulering, vergt het andere juist (gedetailleerde) wetgeving. De passages over de volksgezondheid in het regeerakkoord (met name bijiage 1) maken dit duidelijk. Detoegenomen handelingsvrijheid van de veldpartijen mag er niet toe leiden dat de positie en aanspraken van kwetsbare groepen patienten (chronisch zieken, psychiatrische patienten, verstandelijk gehandicapten) worden verzwakt. Ook meet worden voorkomen dat maatregelen in de sfeer van de sociale zekerheid voor mensen uit deze groepen de toegang tot de arbeidsmarkt bemoeilijkt. Dat het veelal gaat om Indirecte en onbedoelde gevolgen, doet aan de verantwoordelijkheid van de overheid niet af. Een complicatie is verder, dat er van een monocausale relatie met een bepaalde wettelijke regeling of met een beleidsmatige keuze voor zelfregulering vaak geen sprake is. Dit maakt het uitstippelen van een beleid inzake zelfregulering er niet eenvoudigerop. Uit een aantal bijdragen aan de themareeks blijkt dan ook van een behoorlijke scepsis ten aanzien van de recente ontwikkelingen betreffende het stelsel van zorg en de sociale zekerheid, zowel waar het gaat om de gekozen vormgeving als om de kans dat de gestelde doelen (met name kostenbeheersing) kunnen worden gerealiseerd. Bij kostenbeheersing als argument voor zelfregulering of verschuiving van verantwoorde-
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
lijkheden is voorzichtigheid geboden. Met name op het terrein van de gezondheidszorg zai de overheidsverantwoordelijkheid die besloten ligt in artikel 22 van de Grondwet (het sociale grondrecht op gezondheidszorg) intact moeten blijven. Wordt zelfregulering een 'alibi voor vrijblijvendheid',^ dan kunnen rechten van individuen worden geschaad. Slotbeschouwing De discussie over de mogelijkheden en onmogelijkheden van zelfregulering is sinds het begin van de jaren tachtig sterk toegenomen. Die discussie kan worden belichtvanuittweeinvalshoeken.Aanvankelijk lag het accent vooral op de zelfregulering als alternatief voor wetgeving, vanwege de aan het laatste instrument verbonden nadelen en beperkingen. In de loop dertijd is de discussie verbreed naar zelfregulering als instrument om bepaalde beleidsdoelen en/of een maatschappelijke herverdeling van verantwoordelijkheden tebereiken. De in de themareeks behandelde onderwerpen laten zien, dat in de verhouding wetgeving-zelfregulering voor verschillende vormen kan worden gekozen, maar ook dat zelfregulering geen wondermiddel is. Het ene onderwerp is beter geschikt voor zelfregulering dan het andere. Te veel zelfregulering, of zelfregulering op basis van onjuiste motieven, kan tot een tekort aan bescherming leiden, zowel waar het gaat om de individuele rechtspositie als waar het gaat om de toegankelijkheid van de zorg of de maatschappelijke gevolgen van een herverdeling van verantwoordelijkheden. Daarnaast hebben 'zelfreguleerders' soms de neiging om veel detaillistischerte zijn dan de wetgever in een vergelijkbaar geval zou zijn geweest. Zelfregulering is een nuttig instrument, waarvan evenwel een behoedzaam gebruik moot worden gemaakt.* prof.mrJ. Legemaate, hoogleraar gezondheidsrecht, Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, stafmedewerker KNMG Literatuur LRoscamAbbingHDC. KwaliteitsbewaKing en -bevordering in de gezondheidszorg; evenwicht tussen wetgeving en zelf ordenen. Ned Tijdschr Geneesi
1331
MEDISCH CONTACT
''Ja, maar dokter, het voelt tochanders!" Sekseverschillen en seksespecifiek discriminerend denken in de geestelijke gezondheidszorg N.J. Nicolai In denken noch in handelen zijn wij ooit sekseneutraal. •^•^ LK HISTORISCH TIJDPERK m-^ vormt zijn eigen beelden over » ^ w a t mannelijk of vrouwelijk geacht wordt te zijn. Zo zagen de Grieken vrouwen als het omgekeerde van mannen: de baarmoeder en eierstokken het naar binnen gekeerde equivalent van de testes en de penis. Volgens de Grieken was er dan ook een sekse, met twee variaties.Vanafde Renaissance begon het idee veld te winnen, dat er twee zeer verschillende seksen waren: het tweeseksen- of seksueel-dimorfisnnemodel, waarblj er wezenlijke verschillen werden gepostuleerd in de anatonnie en de fysiologie van mannen en vrouwen.^ Vanaf het eind van de negentiende eeuw heeft de strijd om het unisex-nnodel en het tweeseksenmodel ook in de psychologie gewoed. Momenteel overheerst het seksueel dimorfisme. Dit uit zich de laatste jaren In een poging een psychologie van vrouwen te ontwikkelen.^ In de geneeskundeontkomen wij niet aan de invloed van dergelijke culturele beelden. In deze bijdrage zai Ik nagaan hoe dit uitwerkt in de geestelijke gezondheidszorg. 'The eye of the beholder' Het effect van het onderzoekers-'bias'op het gebied van seksespecifiek gedrag is vooral in de jaren zeventig uitgebreid onderzocht. Beroemd zijn de onderzoeken bij baby's van Seavey c.s., Condry en Condry en Fagot:^ ^ aan verschillende proefpersonen werd de opdracht gegeven het gedrag van een baby te observeren en te beschrijven; de ene groep kreeg te horen dat het een meisje betrof, de andere dat het om een jongetje ging en aan een controlegroep werd niets over de sekse medegedeeld. In al deze onderzoeken bleek het gedrag van de kinderen stelselmatig in stereotiepe termen te worden benoemd. Zo was baby X voor de groep onderzoekers die meenden dat 1332
het een jongetje was een explorerend ventje, terwiji voor anderen het meisje X duidelijk in haar spel de behoefte aan contact vertoonde. The eye of the beholder' heeft dus een grote Invloed heeft op wat aan observeerbaar gedrag valt waar te nemen. De invloed van seksestereotiepe opvattingen, wanneer het om niet-waarneembare zaken gaat als klachten, symptomen, die immers voor een groot deel via taal worden overgebracht, zaI nog groter zijn. Sekse en psychopathologie In de psychiatrie worden diagnoses gesteld met een schijnbaar neutraal en atheoretisch classificatiesysteem, de DSM, nu in versie IV. Bij nader onderzoek blijkt psychopathologie noch diagnostiek sekseneutraal te zijn. Een voorbeeld is de prevalentie van schizofrenie in de populatie. Statistisch is de kans op een schizofrene psychose even groot voor vrouwen als voor mannen. Kijken we naar leeftijd en leefomstandigheden, beloop en prognose, dan zien we dat schizof renie een jongemannenziekte is. Als vrouwen schizofreen worden, gebeurt dat later in het leven, zijn de symptomen vaak gemengd met stemmingsstoornissen, is het beloop minder ernstig, maar blijven zij wel langer opgenomen op chronische afdelingen.^ Ook op ander terrein is er verschil in psychiatrische problematiek tussen de seksen. Ontwikkelingsstoornissen komen meer voor bij jongetjes dan bij meisjes.' Jongetjesvertonenvakerstoornissenals hyperactiviteit en impulsief gedrag. Stoornissen in gender-identiteit zien we vaker bij mannen dan bij vrouwen.^ Deze oververtegenwoordiging van jongens verschuift later. Vrouwen blijken vanaf hun adolescentie vaker hulp te zoeken en vertonen meer dan mannen stoornissen op het gebied van stemming, eten en 11chaamsbeleven. Enigszins ongenuanceerd wordt wel eens gesteld, dat psychische problemen van mannen naar buiten gericht (alloplastisch) zijn en die van vrouwen naar binnen gericht (autoplastisch).^ JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 994
De onbegrepen tool von de andere sekse De verschillen tussen sekse en gender Devraag is of deze verschillen biologisch zijn of te maken hebben met sociale factoren. Dit 'nature'-'nurture'-debat wordt de laatste tijdgenuanceerddoortheorievorming op het gebied van genetica, gender, de rol van sociale constructen en deverhouding draagkracht-draaglast. Zo zijn sommige genetische defecten verantwoordelijk voor een bepaalde kwetsbaarheid voor psychiatrischeziekte, maar of deze kwetsbaarheid leidt tot de ziekte is afhankelijk van de expressiviteit van het gen en de omstandigheden waaronder een individu opgroeit. Er blijkt sprake te zijn van een biologische kwetsbaarheid bij schizofrenie en bipolaire beelden, maar er is ook relatie met opvoedingeneensocialestructuurwaarin de ziekteverschijnselen meer of minder ernstig worden of als problematisch geetiketteerd worden. Zo is er een seksegebonden verschil in de manier waarop men met klachten en problemen omgaat: 'coping'-stijien. Ook is er verschil in hulpzoekend gedrag (vrouwen zoeken eerder hulp dan mannen) en last but not least verschil in de manier waarop klachten gemeten en worden geregistreerd. Een voorbeeld: voor de invoering van de DSMIli-R maakten vrouwen voor 80% het patientenbestand van agorafobici uit; dit gaf aanleiding tot velerlei theorieen over de relatie tussen sekse en angst:^° men veronderstelde dat mannen hun angst eerder externaliseren. Nu paniekstoornis met en zonder agorafobie van elkaar worden onderscheiden, blijkt dat het percentage mannen met de diagnose paniekstoornis (zonder agorafobie) in de registratie toeneemt. Beide seksen vertonen even vaak angsten, maar de expressie van de angst verschilt en dientengevolge ookdewaarnemingenregistratie.Hetzelfde geldt voor een eetstoornis als anorexia nervosa: de voor deze typische 'meidenkwaal' kenmerkende combinatie van obsessief bezig zijn met het llchaam, perfectionisme en angst voor gewichtstoename blijkt echter ook bij mannen voorte komen: bij fanatieke joggers en fitnessfreaks. 3
M C NR. 42
REDACTIONEEL
Er blijkt ook verschil tussen de seksen in dezelfrapportagevanklachten.Zoblijken mannen de op een bepaald moment in hun leven aantoonbare depressieve perioden eerder te 'vergeten' dan vrouwen." Een centrale rol in de relatie tussen sekse en psychopathologie speelt liet begrip 'gender'.' Gender' is meer dan ons woord voor geslacht. Het verwijst naar de sociaal-culturele betekenis die mannelijklieid en vrouwelijklieid in een gegeven cultuur tieeftJ^'^ Onderdeel van gender is de subjectieve gender-identiteit: het gevoel tot het ene of het andere geslacht te behoren . De ontwikkeling van de gender-identiteit vindt plaats vanuit de kerngenderidentiteit.^^" Deze kern-genderidentiteit biijkt al vast te iiggen op de ieeftijd van 18 tot 20 maanden, dus nog voor het kind weet van de implicaties van het geslachtsverschil en de betekenis van genitale seksuaiiteit en reproduktie. Deze kern-genderidentiteit vormt een cognitief schema, waarop alie andere ervaringen een bekrachtigende of uitdovende working hebben. Er is een verschil tussen sekse en (kern-)geslachtsidentiteit. Het gevoel een jongetje of meisje te zijn hoeft niet samen te vallen met de genetische sekse of de anatomie van de seksuele organen. Socialisatie: de opvoeding tot meisje of jongen, vrouw of man, grijpt aan op dit cognitieve schema. Men vermoedt,datdit cognitieve schema op zijn beurt weer invloed heeft op de neurofysiologische organisatie van de hersenen. Onderzoek naar verschillen tussen meisjes en jongens levert op, dat op psychologisch niveau de verschillenft/nneneen sekse groter zijn dan de verschillen tussen de seksen. Wei blijkt consistent de trend aanwezig dat jongetjes zich meer agressief gedragen en een beter ruimtelijk inzicht vertonen, terwiji meisjes zich sneller verbaal ontwikkelen.^ Deze verschillen worden door de socialisatie getemperd of juist benadrukt. Naast de nadruk op de verschillen in gedrag ontstaat in de opvoeding een nadruk op verschillenderollen en taken. Deze normatieve aansporingen vormen als het ware een laag bovenop de identiteitsontwikkeling. In de sekserollen zit een duidelijkasymmetrie.lVleisjesmogen minder en krijgen strakkere gedragsvoorschriften dan jongens. Bovendien blijken veel meisjes andere dingen door te maken, zoals seksueel misbruik binnen het gezin, terwiji jongens eerder fysiek mishandeld worden.'= Deze verschillen in jeugdervaringen hebben implicaties voor latere psychopathologie.'^'^ Later in het leven bestaat op basis van de taakverdeling tussen de seksen een verschil in de mate van belasting en de soort M C NR. 42
MEDISCH CONTACT
KNMG-CONGRES1994
'life-events'. Veel 'vrouwenklachten' blijken een beroepsziekte te zijn, zoals het in de jaren zeventig bekend geworden 'huisvrouwsyndroom' en heden ten dage het 'overbelaste werkende moeders'-syndroom. Risico's en bescherming in work en relaties Iiggen voor mannen en vrouwen anders; zo blijkt het huwelijk mannen tegen psychische decompensatie te beschermen, terwiji het voor vrouwen een risicofactor vormt. Vrouwen blijken tweemaal zo vaak depressief te zijn als mannen (eenmaandsprevalentie 10,2% tegenover 5,6,%).'^-^^ Uit een meta-analyse waarover Weissmann en Klerman in 1981 publiceerden,^' blijkt dat dit gegeven eerder te maken heeft met sociale factoren dan met een biologische kwetsbaarheid. Brown en Harris vonden, 22 dat depressies bij vrouwen het resultaat waren van een interactie tussen kwetsbaarheidsfactoren,luxerendefactoren en belastende factoren. Bebbington en zijn collega's bevestigden in hun onderzoek,^^ dat niet zozeer sekse als wel pariteit een significant verband vertoont met het optreden van depressies bij vrouwen. Naast de belasting van het moederschap en gebrek aan sociale steun speelt ook de belasting in dehuwelijksrelatie. Uit onderzoek van Romkensblijkt,^''dat mishandeling van vrouwen in relaties veel meer voorkomt dan ooit werd verondersteld. De relatie tussen mishandeling en klachten van apathie, hulpeloosheid, angst, depressieenrecidiverendesuicidepogingen is de laatste jaren overtuigend aangetoond.^25 Alfa- en beta-'bias' Het is dus van belang bij het diagnostiseren van de klachten waarmee vrouwen c.q mannen op het spreekuur komen onderscheid te maken tussen gender en sekse, tussen luxerende factoren, tussen kwetsbaarheid op basis van sekse of op basis van jeugdervaringen, tussen de verschillen in de reele belasting tussen mannen en vrouwen in het huidige bestaan en de aanwezigheid van beschermendefactoren zoals socialesteun.Wanneer dit niet gebeurt, kunnen twee soortenfouten ontstaan: -a/fa-denkfouten:demaximaliseringvan het verschil tussen mannen en vrouwen; -be/a-denkfouten:deminimaliseringvan het verschil. Bij de maximalisering van het verschil ligt de nadruk op de grote cognitieve, emotionele en lichamelijke verschillen tussen mannen en vrouwen.Vaak worden deze verschillen dan in termen van biologie gegoten.^s Vrouwen zijn in deze opvattingen relationeel, mannen meer gericht op dominantie en hierarchie op grond van de JAAFiGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1994
prenatale invloed van testosteron. Een grote nadruk op de emotionele en cognitieve verschillen tussen de seksen in de geestelijke gezondheidszorg leidt tot de bantering van een dubbele standaard en vandeveronachtzamingvanbijvoorbeeld het maatschappelijk verschil in waardering voor vrouwelijke eigenschappen, de effecten van 'life-events', opvoeding en traumatisering in de kindertijd en de reele belastende factoren in het actuele bestaan. Wanneer geen acht geslagen wordt op de verschillen in sekse en gender ontstaan fouten van de andere orde. Dit blijkt uit het feit dat in veel proefdieronderzoek naar de effecten van medicijnen geen verschil gemaakt wordt tussen de seksen. De bij mannen gevonden resultaten worden zonder meer geextrapoleerd naar vrouwen. Ook wordt in veel onderzoek naar depressie geen melding gemaakt van de sekse of de gender. De nadelige effecten hiervan betreffen bijvoorbeeld de farmacologische effecten van geneesmiddelen. Vrouwen zijn gevoeliger voor doseringen van antipsychotische medicatie dan mannen; een lage dosering is vaak hoog genoeg. Vrouwen reageren beter op nontricyclische antidepressiva dan op tricyclische antidepressiva. Het effect op zwangerschap, lactatie en de interactie met hormonale veranderingen van veel psychofarmaca blijkt nauwelijks te zijn onderzocht.2^ Conclusie Van belang in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg is, dat wij in ons denken en handelen nooit sekseneutraal zijn. Altijd hebben wij te maken met attitudes - ook onbewuste - die invloed uitoefenen op wat we waarnemen. Dit geldt zowel voor de arts als voor de patient. De patient is ook gesocialiseerd in bepaalde opvattingen over mannelijkheid en vrouwelljkheid en zai zich overeenkomstig gedragen. Het zou een illusie zijn te menen dat iemand zich daaraan kan onttrekken. • Nelleke Nicolai is als psychiater-psychotherapeut verbonden aan de Polikliniek Psychosomatische Gynaecologie en Seksuologie van het Academlsch Ziekenhuis Leiden en werkzaam in eigen praktijk te Rotterdam
De bij dit artikel behorende literatuurlijst kan bij de redactie worden opgevraagd.
1333
MEDISCH CONTACT
G E L E T T E R D Gerard Scholten en Eric Verkaar, red. Organisatie en management in de gezondfieldszorg. Instellingen tussen externe afstemming en interne integrate. Uitgevehj Lemma bv, Utrecht 1994.200 biz. ISBN905189 101 6. Prijs: 56,-. m T " A EEN KORTE introductie van / ^ / de spelers in de gezondheidsJL ^ zorgwordtallereersteenbeschouwing gegeven over organisatie en management in de gezondheidszorg. In de daarop volgende vijf hoofdstukken worden de door de auteurs gedefinieerde functionele managementgebieden behandeld. Zij onderscheiden: strategisch management, financieel management, l<waliteitsmanagement, personeelsmanagement en logistiek management. Het boek wordt afgesloten met een bescliouwing over de positie van het management binnen instellingen van gezondheidszorg. Hierbij wordt met name ingegaan op de dubbele rol (intern respectievelijk extern) die het management heeft. De auteurs hebben gekozen voor een uniforme opbouw van de hoofdstukken, die het boek prettig leesbaar maakt. Zo nu en dan worden praktijkvoorbeelden gegeven. leder hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvatting en een summiere, nogal willekeurig samengestelde lijst met aanbevolen literatuur. De auteurs zijn erin geslaagd ingewikkelde theorieen helder en vooral toepasbaar weer te geven. Op twee plaatsen in het boek is echter onvoldoende naar de praktijk gekeken. In het hoofdstuk over strategisch management beweren de auteurs, dat het verstandig is als manager de doelstellingen zo lang mogelijk vaag te houden om daarmee de onderhandelingsruimte zo groot mogelijk te houden; deze strategie is doorzichtig en wordt ook nauwelijks meer geaccepteerd. Van kwaliteitsmanagement wordt een nogal theoretisch en mijns inziens te rooskleurig beeld geschetst. Het belangrijkst voor het kunnen uitvoeren van kwaliteitsmanagement is een duidelijke visie bij de top van de organisatie, die wordt uitgedragen naar elk organisatieonderdeel. Wordt dat verzuimd, dan blijft kwaliteitsmanagement een margjnale activiteit. Resumerend kan het boek worden getypeerd als een leerboek waarin de diverse aspecten van het management in de gezondheidszorg worden geintroduceerd. Naast de door de auteurs gedefinieerde doelgroep van de studenten, wil ik de medisch specialisten die interesse hebben in management- dan wel
1334
beleidsparticipatie hieraan graag toevoegen. drM.A. Dutree, arts
R. Grol, red. Kwaliteitsbewaldng in de verpleegtiuisgeneeslfunde.Methoden van intercoliegiale toetsing. VUGA Ultgeverij bv, 's-Gravenhage, 1991. 208 biz. ISBN 90-5250-147-5. Prijs f 52,25.
J.C. van Es, J.N. Keeman, E. Mandema en M. Verstraete, red. Het Medisch Jaar W ^ EVERPLEEGHUISGENEES1994. M ^ KUNDEIShetrecentsterkende Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/ ^ " ^ ^ specialisme van de geneeskunde; het is nog volop in ontwikkeling. Binnen Zaventem, 1994.248 biz. ISBN 90-313de beroepsgroep van verpleeghuisartsen 1671-7. Prijs f 95,-. vinden echter al geruime tijd activiteiten y ^ E REDACTIE VAN Het Medisch plaats in het kader van kwaliteitsbewaking, M M Jaar heeft reeds in 1993 aange- waaronder intercollegiate toetsing. Dit boek doet verslag van de ervaringen JL^^ kondigd te streven naar een van twee intercollegiate toetsingsgroepen ander beleid bij de samenstelling van het van verpleeghuisartsen. Gedurende ongeboekwerk. Vroeger werden auteurs uitgeveer vierjaar kwamen beide groepen nodigd een belangrijke ontwikkeling in hun maandelijks bij elkaar om zich op verschilvakgebied te beschrijven in voor leken begrijpelijke termen. Met ingang van de 20e lende belangrijke thema's uit de verpleeghuisgeneeskundete richten. jaargang heeft men auteurs gezocht die in Het boek heeft het karakter van een werkstaat moesten zijn de belangrijkste ontwikboek en poogt de ervaringen zo goed kelingen op hun vakgebied te beschrijven mogelijk toegankelijk te maken voor andevoor niet-ingewijden. De namen van de auteurs die men bereid heeft gevonden een ren. In het eerste deel van het boek wordt uiteengezet wat intercoliegiale toetsing bijdrage te leveren staan borg voor de inhoudt en hoe deze vorm van toetsing kwaliteit van deze opdracht. volgens een zes-stappenplan in zijn werk gaat. Aan de begeleiding van de intercolieToch hebben sommige auteurs ervoor giale toetsingsgroep wordt een apart gekozen er een enkel onderdeel van hun vakgebied uit te lichten en aan de hand van hoofdstuk gewijd; er wordt naar gestreefd uitvoering en bewaking van de toetsing dit voorbeeld een belangrijke ontwikkeling snel in handen te geven van de groep zelf. te illustreren. Schmidt beschrijftzo op Vervolgens worden in elf hoofdstukken de heldere wijze de endoscopische neusdiverse richtlijnen beschreven die het bijholtechirurgie en Van Vroonhoven de resultaat waren van de activiteiten van de minimaal invasievechirurgie. toetsingsgroepen; over vier somatische De overige auteurs geven een overzicht in ondenwerpen zijn richtlijnen ontwikkeld: vogelvlucht van hun vakgebied. Zeer uitdiagnostiek en beleid ten aanzien van voerig is bijvoorbeeld de bijdrage van De obstipatie, diabetes mellitustype II, uriLeeuw en Birkenhager over de interne geneeskunde. Enige overlap met het artikel neweginfecties en indicaties voor cathetergebruik. Als psychosociale thema's worvan Van Zwieten over de klinische farmaden behandeld: contacten met de familie cologie was daarbij niette vermijden. In de bijdragen over huisartsgeneeskunde, van patienten, de omgang van de verpleeghuisarts met patienten en verpleging kindergeneeskunde en sociale geneeskunde wordt ook ingegaan op de organisa- en de problematiek van het wel of niet behandelen. Tenslotte worden vier richtlijtorische aspecten en komt de opieiding en nen beschreven die betrekking hebben op het onderzoek ter sprake. praktijkvoering: het instrumentarium van de verpleeghuisarts, praktijkmanagement, Als recensent hoop ik dat de redactie er ook routine-laboratoriumonderzoek en inde komende jaren in zai slagen auteurs te fectiepreventie. vinden en nog niet besproken vakgebieden, zoals de psychiatrie, aan de orde te Inmiddels vindt intercoliegiale toetsing laten komen. Daarbij lijkt het wenselijk te binnen de verpleeghuisgeneeskunde op streven naar eenvormigheid en te letten op ruime schaal plaats. Voorjaar 1994 zat de moeilijkheidsgraad. Vooral de wat ouder ongeveer een derde van de totale beroepswordende lezer, zoals ondergetekende, groep van verpleeghuisartsen in een toetheeft er soms moeite mee de gedachtensingsgroep. Ook voor de arisen met ervagang van een enkele auteur te volgen. ring in intercoliegiale toetsing zaI het boek De mensen die op de hoogte willen blijven nog een boel nieuwe informatie bevatten. van de vorderingen van de geneeskunde Het wordt in het bijzonder aanbevolen voor wordt dit Medisch Jaar weer van harte verpleeghuisartsen (in opieiding), die er aanbevolen. nog mee moeten starten. • H.J. Dokter JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
J.W.RM. Konings MC NR.42
MEDISCH CONTACT
I
N
Gevleugelde visites categorle behoort het felt wanneer een arts zelf met een doorgaans ongesteld lichaam te worstelen heeft. HIj verlangt dan terecht naar huis en haard, mits hij doet "wat zljne wankele gezondheid te onschadelljker voor zijne patienten maken kan". Daarnaast Is haast verdedigbaar wanneer het sporadisch gebeurt. De arts is ook een mens en kent "minlustige" momenten, want de geneeskunst is vermoeiend en afmattend voor hem die haar naar waarde beoefent. Een stijging van het aantal zleken kan een mogelljke oorzaak zijn van grotere spoed. Dit Is dan niet laakbaar, maar zelfs toe te julchen. De arts moot er echter voor waken zlch al te zeer op zijn vaardig oog te verlaten en moot bedenken dat een onbeduidende koorts op een zware zlekte kan dulden. Dat de Deze behartenswaardlge opmerklngen zljn patient vaak de arts door ongehoorzaameen opstapje voor een anonleme auteur heid, betweterlj, gemelljkheld en wantrouom In de Vaderlandsche letteroefenlngen In wen de deur voortljdig uitdrijft, onderkent 1833 een driedellge artikelenreeks te wljde auteur. Maar deze houding mag weer den aan 'De te groote speed sommlger niet voortkomen ult een onaangename geneesheeren bIj het bezoeken hunner bejegening of behandellng. Tot slot mag de patienten'. HIj trekt in de rubriek 'Mengelarts op verontschuldiging rekenen wanwerk' ten strijde tegen de grote haast die neer hij zlch in zljn studeervertrek terugsommige artsen aan de dag leggen bij het trekt om zijn vakkennis uit te brelden. Ook visitelopen. Hierbij gaat hij in op de oorzahier echter de restrictie, dat hij zijn roeping ken en gevolgen van deze haast. De rechtniet mag vergeten door zich te wijden aan vaardlglng voor zichzelf vindt in het slothet bestuderen van de meest zeldzame gedeelte plaats. Hij doet dit In fraai taalgezlekten om op die wijze faam In de medlbruik en In een tijd dat de klassieke retorica sche wereld te verwerven. nog werd ondenwezen en gebrulkt. Want Is het bovenstaande soms nog verdedigalvorens In te gaan op de oorzaken stemt baar, de volgende zaken zljn laakbaar, met de auteur lezers en artsen welwillend: voorop gemakzucht. Hoe te denken over "Hoog waardeer Ik uwe verdiensten, omdat hem die - ik doe de auteur onrecht wanmij eigen lljden geleerd heeft, zuike artsen op prijs te stellen, wier kunde, geduld, llefde neer Ik hem nu niet zou citeren - "uit wanlust in zljn beroep, hetzlj uittraagheld, of en godsdienstig gevoel de menselljke om andere dergelljke berispenswaardlge ellendezoo weldadig verzachten ..." oorzaken, zijn huls met verveling verlaat, De goeden due niet te na gesproken, is het dat des lijders met weerzin binnentreedt, droef voor de patient "nu eens aan de er al geeuwende en gapende vertoeft, en onwetendheid des eenen, dan weder aan het, hoe eer hoe Never, weder uitsnelt, om de te groote overijilngs des anderen ter prooije te zljn." Enkele voorbeelden vergeet opnieuw de rust te gaan nemen, die hij zoo node vaarwel zeide". Verder is overdreven de auteur hier niet te vermelden, zoals de zucht naar gewin verfoellljk: "WIe het elgen ervaring als kind dat de arts na "de courant doorsnuffeld te hebben" zljn elgen- altaar bedlent, moot ervan leven; wIe zich lijke doel vergeten was en vertrekken wllde! der Geneeskunst wljdt, er bestaan in vinden." De financiering was ook toen een Maar weike zljn nu de oorzaken van die zorg: het aantal bezoeken mag niet toenegrote haast in een vak waar het motto bij men om het tijdelljk vermogen te vergroultstek hoort te zljn: haast u langzaam? HIj ten. De lust tot vermaak wordt veroormaakt een onderscheid tussen geheel of deeld. Het is blljkbaar niet ongewoon om gedeeltelijk te verontschuldigen en volstrekt onaanvaardbare haast. Tot de eerste met de bilk op het horloge zo snel mogelljk
* IN DE VORIGE EEUWzei de Utrechtse hoogleraar Van Geuns / tijdens een college het volgende: "Neem Ik het grote aantal onkundlgen, die de Geneeskunst ultoefenen, in aanmerklng, en de overhaasting tevens, waarmede zoo vele geneesheeren, en onder dozen ook de zoodanlgen, wien het overigens geene kennis ontbreekt; hunne bezoeken bij de kranken afleggen, dan meen Ik er, na veeljarlge ondervlnding, openlijk voor te mogen ultkomen, dat het menschdonn er ongelijk beter aan toe, en de sterflijsten veel gerlnger zouden zljn, zoo er In het geheel geene arisen waren, en de lijders hunne genezing, met Inachtneming van gepast dieet, alleen aan natuur en tijd overlieten."
MC NR. 42
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
naar schouwburg, socletelt of concert te Snellen. De auteur klopt de emotles op: "Ik, door uwtoedoen, het brood dersmarte etende, glj de keur der lekkernijen. Ik, door uw toedoen, het water der verdrukking drinkende, glj den ultgelezensten der wijnen!" Ten slotte heeft de geneesheer die een gebrek toont aan op rede en godsdienst gebaseerde menslievendheld het verkeerde beroep gekozen: "Waarlijk, Ik ken geen walstaltlger, ondragelijker schepsel, dan de Arts, in wiens borst geen vonkje van menschenliefde blaakt, en die zljnen patienten behandelt, als de tlmmerman zijn hout, de metselaar zijne steenen." HIj meet betrokken zljn, treuren met detreurenden, en geen ijskoude, onbewogen en ternauwernood antwoordende man. Het Is duidelijk: grote haast Is meestal laakbaar want het welzijn van de patient Is in gevaar. Al zlet de auteur ook in dat lange visites niet noodzakelljkerwijs goede visites hoeven te zljn. Hij merkt dit verschljnsel vooral In zijn rljke omgeving op en verzucht: "Indien dit aan het groene hout geschledt, wat zai dan aan het dorre geschiedeni, met andere woorden, als de rljke alzoo bezocht wordt, wat zai dan het dee! des armen wezen!" NIets blljft zonder gevolg, dus ook te grote spoed onder artsen. Als voornaamste gevolg noemt onze zegsman de onbekendheid met de zieke en de zlekte, een zorgeloosheld bij de samenstelling van recept (iedereen weet "hoe onmeedogend vele Apothekers in hunne berekeningen te werk gaan") en dieet plus de onopmerkzaamheld ten aanzien van de ziekenverzorgers. De naam van de auteur blljft helaas onbekend, al vindt hij dat zelf niet jammer: het betoog meet voor zichzelf spreken. Wei geeft hij toe dat hij geen arts Is: "Arts ben ik niet, gelijk ik reeds te kennen gaf, en U welllcht uit heel mljn schrijven zai gebleken zijn, maar een veeljarig lljder, en, als zodanig, niet geheel verstoken van alle geneeskundige kennis, tot zeer duren, en dikwijis ook zeer smartelijken, prIjs verkregen." Een leek legt de vinger op de pols van de geneeskunde. • Frans Meulenberg, coordinator standaardenontwikkeling bij het Nederlands Hulsartsen Genootschap
1335
OFFICIEEL
MEDISCH CONTACT
K
N
M
L
G
H V
L
S V
LAD
L
V S G
Beschrijvingsbrief 212de Algemene Vergadering N
M
Beschrijvingsbrief voor de 212de Algemene Vergadering van de Konini
Agenda I.
Opening
betrekking tot koppeling en restgroepen aan deAVvoorgelegd. Het verslag van de KUN en de voorstellen van het Hoofdbestuur zullen onderdeel uitmaken van het Rapportenboekje voor de onderhavige Algemene Vergadering. - Besluitvormende bespreking V.Jaarverslagen over 1993 a. Raad van Beroep b. Medisch Contact c. Commissie voor de Geldmiddelen d.Stichting Ondersteuningsfonds e. Bibliotheek van de KNMG (zie verderop in dit nummer) - Besluitvormende bespreking
II. Benoeming van een Commissie van Redactie van hetverhandeldeter Algemene Vergadering
VI. Bestuursvoorziening 1995 (zie verderop in dit nummer) - Besluitvormende bespreking
III.a. Inleiding van de voorzitter met betrekl
Pauze
IV. Structuur KNMG a. Presentatiestrategischetoekomstverkenning aan de hand van scenarioontwikkeling b. Voorstel van het Hoofdbestuur inzake (ont)koppeling lidmaatschappen en restgroepen Toelichting. Bij de evaluatie van de structuur van de KNIVIG is besloten dat met betrekking tot koppeling van lidmaatschappen en de zogeheten restgroepen eerst een onderzoek door de Vakgroep Methoden en Technieken van de Katholieke Universiteit Nijmegen (KUN) zou worden gedaan. Bij agendapunt IV.a wordt een verslag van voornoemde Vakgroep gepresenteerd; onder agendapunt IV.b worden voorstellen van het Hoofdbestuur met
1336
VII. Financiele stukken met het verslag van de Commissie voor de Geldmiddelen over 1993 - Besluitvormende bespreking VIII.De KNMG: een blik in de toekomst; bouwstenen voor een strategische visie voor 1995 en volgende jaren en voorgenomen activiteiten in 1995 Deze nota is op aanvraag verkrijgbaar bij het secretariaat KNMG en zai onderdeel uitmaken van het Rapportenboekje voor de onderhavige Algemene Vergadering. - Besluitvormende bespreking
- Besluitvormende bespreking XI. Stand van zaken met betrekking tot KNMG Code inzake beheer en verkeer van sociaal-medische gegevens in het kader van de uitvoering van de sociale verzekeringswetten (zie verderop in dit nummer) - Besluitvormende bespreking XII. Vervulling van vacatures: Bestuur Medisch Contact Het Hoofdbestuur der KNMG draagtovereenkomstig artikel 901 lid 2 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG de heer F.N.M. Bierens voor voor herbenoeming als lid van het Bestuur van Medisch Contact per 1 januari 1995. Raad van Beroep Het Hoofdbestuur der KNMG draagtovereenkomstig artikel 612 lid 1 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG de heren D. Maingay en K.W. de Jong voor voor herbenoeming als lid van de Raad van Beroep per 1 januari 1995. Commissie voor de Geldmiddelen Het Hoofdbestuur der KNMG draagtovereenkomstig artikel 574 lid 2 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG de heer M.M. Veering voor als lid van de Commissie voor de Geldmiddelen in de vacature die is ontstaan door het aftreden van de heer R.C. Schokker. XIII. Mededelingen van het Hoofdbestuur XIV.Rondvraag
IX. Begroting KNMG 1995 - Besluitvormende bespreking
XV. Sluiting
X. Vaststelling hoofdstukken 13 en 19 van de richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens (groene boekje)(zie verderop in dit nummer)
Zie met betrekking tot het indienen van amendementen op bovenstaande agendapunten artikel 408 van het Huishoudelijk Reglement. •
JAARGANG49/21 OKTOBER 1994
MC NR.42
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
KNMG
C
S G
C
H
V G
SRC
S
G
R
C
H
V R
C
Jaarverslag over 1993 van de Raad van Beroep der KNMG De Raad van Beroep was in het verslagjaar 1993 als volgt samengesteld: mr H.S. Wiarda, voorzitter; dr P. Leguit, plaatsvervangend-voorzitter K.W. de Jong, secretaris dr D. Maingay, penningmeester A.G.W.W. Jannink-Kappelle, archivaris en werd bijgestaan door: mr drs A.J.P. van Beurden, adjunctsecretaris De plaatsvervangende leden waren in 1993: dr A.P. Brinkhorst d r j . Roos mr C.Q. van Daalen W.M.vanderValk Wegens benoeming in het Centraal College trad P. Leguit eind 1993 af en werd aan het Hoofdbestuur van de K N M G gevraagd om A.P. Brinkhorst en me-
vrouw A.G.W.W. Jannink-Kappelle voor een derde periode te benoemen. De Raad heeft in 1993 zes keer vergaderd. Er vond een zitting plaats over een maatschapsgeschil tussen specialisten, waarbij tijdens de zitting overeenstemming werd bereikt en ter plekke een akte van dading werd ondertekend. Twee waarnemingsgeschillen tussen huisartsen deden zich voor. Een geschil werd ingetrokken; een geschil werd aangehouden voor een zitting in 1994. Nadere informatie over de uitspraken kan worden gevonden in de reeds gepubliceerde samenvattingen van de uitspraken van de Raad van Beroep. Van de Districtsraden ontving de Raad van Beroep het jaarverslag van de Dis-
trictsraad Oost over een geschil betreffende praktijkoverdracht en drie geschillen betreffende waarneming. Van de waarneemgeschillen zijn er nog twee in behandeling en is van een de vordering niet toegewezen. Het geschil betreffende de praktijkoverdracht is opgelost door middel van uitleg van de overeenkomst. Het jaarverslag van de Districtsraad Zuid-West betrof twee geschillen over waarneming. Eenmaal werd de vordering door de betrokken arts ingetrokken en eenmaal werd de vordering toegewezen door de Districtsraad. De Raad van Beroep heeft zich in 1993 imensief beziggehouden met de nieuwe structuur en regelgeving van de KNMG-rechtspraak. • K.W. de Jong, secretaris van de Raad van Beroep
Jaarverslag over 1993 van het bestuur van Medisch Contact Inleiding In het jaar 1993 hebben het bestuur en de redactie van Medisch Contact veel energie besteed aan de uitgave, de inhoud en de vormgeving van het blad en verder aan de interne organisatie. De meeste energie is besteed aan de totstandkoming van een profijtelijke en verantwoorde overeenkomst tot het uitgeven van MC. In het tweede kwartaal is een lezersonderzoek gehouden met als doel de redactie te helpen de inhoud van MC beter af te stemmen op de wensen van de lezer. Inhoudelijk is geprobeerd de bewegingen in het veld van de gezondheidszorg goed in kaart te brengen. Gelet is op evenwicht tussen aandacht voor de zorginhoudelijke aspecten van de medische beroepsuitoefening en de op dit moment voor de gezondheidszorg zo belangrijke organisatorische en economische aspecten. Aan het begin van het jaar is er met een nieuwe vormgeving gestart. Met behulp van de kritische opmerkingen vanuit de kring van lezers is deze vormgeving in de loop van het jaar zodanig aangepast dat aan het einde van het jaar kon worden
MC NR. 42
gesproken van een moderne, verantwoorde vormgeving. Het in het vorig jaarverslag aangekondigde voornemen twee jonge, pas afgestudeerde academici als journalist aan te stellen om samen met de plaatsvervangend hoofdredacteur de eigen produkties te verzorgen, werd gerealiseerd. De verandering van de functie van redactiesecretaris door die van plaatsvervangend hoofdredacteur en de uitbreiding van de journalistieke staf maakten aanpassing van de interne organisatie noodzakelljk. De overeenkomst tot het uitgeven van Medisch Contact Per 1 januari 1994 expireerde de termijn van tien jaren van het vigerende exploitatiecontract tussen Wegener-Tijl bv en de KNMG. In 1992 hebben de K N M G en het bestuur aan Wegener-Tijl bv reeds laten weten dat het contract zou worden beeindigd en er derhalve geen gebruik zou worden gemaakt van het recht om de overeenkomst stilzwijgend te verlengen. Het bestuur heeft zich bij de selectie van een contractpartner laten bijstaan door
JAAHGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
drs P H . de Koning van King Pubhshing & Marketing Consultants bv (KPMC). De K N M G had het bestuur gemachtigd de onderhandelingen ter zake te voeren, mits voor voldoende afstemming met de K N M G zorg zou worden gedragen. Een voorbeeld van deze afstemming is de keuze voor een constructie waarin het risico voor de K N M G zo laag mogelijk is. Twee gerenommeerde uitgevers bleken bereid te zijn een overeenkomst aan te bieden waarin - zolang er geen sprake is van een grove verstoring van de advertentiemarkt en van de organisatie K N M G - bij een afgesproken omzet aan advertenties en abonnementen een vaste afdracht aan de K N M G wordt gegarandeerd. Indien de omzet het afgesproken punt overschrijdt worden de extra baten volgens een tevoren afgesproken schema tussen de uitgever en de K N M G verdeeld. Het bestuur is erin geslaagd de K N M G een voorstel te doen voor een tien-jarige overeenkomst tussen de K N M G en de Uitgeversmaatschappij C. Misset bv (thans Misset uitgeverij bv) te Doetinchem. O p 5 augustus 1993 hebben
1337
MEDISCH CONTACT
K
N
OFFICIEEL
M
G
L H V
van de kant van Uitgeversmaatschappij C. Misset bv de algemeen directeur drs D.J. Haank en van de zijde van de K N M G voorzitter drs R.H. Levi en secretaris-generaal drs Th.M.G. van Berkestijn de overeenkomst ondertekend. Het lezersonderzoek Intomart bv heeft in de eerste helft van 1993 in opdracht van K P M C / M C een kwalitatief onderzoek gehouden naar het beeld dat KNMG-leden hebben van Medisch Contact. Als opzet is gekozen voor drie groepsdiscussies op de lokaties 's- Hertogenbosch, Hiiversum en Zwolle. Voor de selectie is gebruik gemaakt van de adressen uit het KNMG-bestand. Voor elke discussie zijn circa 12 personen uitgenodigd, waarbij naast de evenwichtige verdeling over de diverse beroepsgroepen ook is gelet op het geslacht en de leeftijd van de respondenten. Medisch Contact neemt volgens de respondenten een unieke positie in en is niet te vergelijken met andere medische tijdschriften. Het is een opinierend tijdschrift met een forumfunctie dat, naast het geven van bestuurUjke informatie over de KNMG, ook een platform moet zijn voor discussies. De inhoud van M C wordt positief beoordeeld, waarbij vooral de variatie aan onderwerpen als een pluspunt wordt beoordeeld. Af en toe een themanummer zou de leesbaarheid en diepgang verhogen. De lezers van M C hebben een duidelijke en positieve binding met het tijdschrift. Van MC worden vooral achtergronden van nieuwsfeiten verwacht. Volgens sommige respondenten let de redactie echter onvoldoende op kwaliteit en relevantie. Volgens hen is er soms sprake van onevenwichtigheid tussen de keuze van artikelen en ontbreekt er in Medisch Contact informatie over standpunten van de KNMG. Gesuggereerd wordt buitenstaanders en jonge artsen meer bij het blad te betrekken. De toon van M C moet niet te wetenschappelijk of te technisch zijn. De artikelen moeten gemakkelijk leesbaar, kort en bondig zijn en goed worden onderbouwd, bij voorkeur voorzien van een redactioneel commentaar en een samenvatting. Het merendeel van de lezers heeft kritiek op de officiele berichtgeving over de
1338
L S V
KNMG
LAD
KNMG. Het verenigingsnieuws achter in het blad vinden velen niet aantrekkelijk om te lezen. De meesten constateren dat zij op dit moment geen goed beeld hebben van hetgeen de K N M G doet. De redactie zou actiever moeten zijn om over de K N M G te schrijven en daarbij controversiele onderwerpen of niet helemaal uitgekristalliseerde standpunten niet uit de weg moeten gaan. De K N M G profileert zich onvoldoende in MC. O p het tijdstip van het onderzoek was de vormgeving van MC nog niet helemaal uitgekristalliseerd. Vooral de oudere respondenten vonden de nieuwe lay-out rommeliger en schreeuweriger dan voorheen. De jongere respondenten daarentegen deelden deze kritiek niet en vonden MC moderner ogen. De redactie heeft de kritische punten ter harte genomen. Zo wordt er meer aandacht besteed aan de onderwerpen waarvoor de respondenten hun voorkeur uitspraken: de relatie tussen de eerste en tweede lijn, de contractering van huisartsen, de honoreringssystematiek van specialisten, het kwaliteitsbeleid, de adviesorganen, de informatisering en fenomenen als managementparticipatie, budgettering en protocoUering. Vanuit de K N M G is onder meer de rubriek 'Arts en praktijk' gerealiseerd, waardoor de lezers beter op de hoogte worden gehouden van de activiteiten die de KNMGontwikkelt. Het bestuur is voornemens in 1995 wederom een kwalitatief lezersonderzoek te laten uitvoeren. Vormgeving Per 1 januari 1993 wordt de vormgeving van M C verzorgd door DTP-studio Diap v.o.f. te Velp. Vooral in het begin van het jaar kreeg de redactie nogal wat kritiek op de voorplaten en de vormgeving. Gaandeweg is de vormgever erin geslaagd de lay-out rustiger te doen zijn, zonder daarbij het doel - M C een jonger en dynamischer uitstraling te geven - uit het oog te verliezen. Redactioneel belaid In 1993 stond de redactie voor de opgave in korte tijd een groot aantal vernieuwingen in te voeren en met de nieuwe plaatsvervangend hoofdredacteur en de twee journalisten een nieuwe werkrelatie op te bouwen. Een bijzondere handicap was, dat de
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
L V S G hoofdredacteur in het verslagjaar tweemaal is geopereerd en daardoor lang afwezig is geweest. Door deze omstandigheid werd de nieuwe plaatsvervangend hoofdredacteur geconfronteerd met het feit dat ze leiding moest geven aan het ingrijpend veranderingsproces op de redactie, de onderhandelingen over het uitgeven van M C moest begeleiden, betrokken moest zijn bij het lezersonderzoek en zelf substantiele bijdragen moest schrijven voor de rubriek'Actueel'. In plaats van de hoofdredacteur is aan vele vooraanstaande personen uit de gezondheidszorg gevraagd een commentaar te schrijven. Een aantal malen heeft de redactie een speciale bijeenkomst belegd om nieuwe ideeen voor de inhoud van M C te genereren. Veel aandacht kreeg de rubriek 'Actueel'. Conform de wensen van de lezers werd daarin ook aan controversiele standpunten binnen en buiten de kring van de K N M G aandacht besteed. De selectie van ingezonden artikelen en de beoordeling van artikelen op uitnodiging geschiedt op basis van kwaliteit, relevantie en zeggingskracht door de hoofdredacteur, de plaatsvervangend hoofdredacteur en de eindredacteur. 2 o nodig wordt het oordeel van een externe referent ingewonnen. In 1993 werden themanummers geproduceerd over het medisch onderwijs, het thema van het KNMG-congres 'Arts en angst', de richtlijn 'Good Clinical Practice', de rapportages van de K N M G commissie Aanvaardbaarheid Levensbeeindigend handelen en het onderwerp 'gezondheidszorg en levensbeschouwing'. Aan de geriatric is door middel van een themaserie bijzondere aandacht besteed. Bestuur De grote aandacht die moest worden besteed aan het selecteren van een nieuwe contractpartner voor de KNMG, het opstellen van het contract en het begeleiden van de redactie, bracht met zich mee dat er in 1993 een buitengewone inspanning is gevraagd van het bestuur als geheel en een aantal individuele bestuursleden in het bijzonder. De samenstelling van het bestuur is in het verslagjaar niet veranderd en bestaat derhalve uit: F.N.M. Bierens, voorzitter;
MC NR.42
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
KNMG
C
S G
C
H
V G
dr C.J. Jonkman, vice-voorzitter; dr R.J.E.A. Hoppener, secretaris; dr H.W.M. Anten, penningmeester; dr C. Vermeulen-Meiners, lid. Namens het Hoofdbestuur van de KNMG nemen in hoedanigheid van adviseur aan de vergaderingen deel: mw M.H.D.J. Zwart-van der Weerd, lid van het Hoofdbestuur; Th.M.G. van Berkestijn, secretarisgeneraal; R.J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR. De 209e Algemene Vergadering heeft dr R.J.E.A.H6ppener en dr H.W.M. Anten herbenoemd als leden van het bestuur van Medisch Contact. Redactie De ingewikkeldheid van de aan de orde
SRC
S
G
zijnde problematiek en de langdurige ziekte van de hoofdredacteur hebben in 1993 een zware wissel getrokken op de plaatsvervangend hoofdredacteur. Het bestuur is mw mr J.C.M. Ankone dan ook buitengew^oon erkentelijk voor alias wat zij in 1993 heeft gedaan. De redactie was per 31 december als volgt samengcsteld: dr C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur; mw mr J.C.M. Ankone, plaatsvervangend hoofdredacteur; R. A. te Velde, eindredacteur; mw. drs W.G. Kaltofen, redacteur; mw C.R. van der Sluijs, redacteur; drs RG. Visch, redacteur-verslaggever; mw drs S.E. Wildevuur, redacteurverslaggever; mw CM. Schouten, secretaresse.
R
C
H
V R
C
Besluit Het bestuur en de redactie willen een ieder danken die in 1993 heeft bijgedragen aan de produktie van Medisch Contact. Een blad als MC kan niet verschijnen zonder de medewerking van het rijk geschakeerd palet aan auteurs, de briefschrijvers, de recensenten, de externe beoordelaars, de uitgever en de medewerkers van de KNMG. Vooral van de kant van het secretariaat worden dikwijls waardevoUe suggesties gedaan. Een bij zonder woord van dank wil het bestuur uitspreken jegens de redactie, die in staat is gebleken een groot aantal moeilijkheden met souplesse te overwinnen en ondertussen het blad te vernieuwen. • drR.J.E.A. Hoppener,
Jaarverslag over 1993 van de Commissie voor de Geldmiddelen De Commissie voor de Geldmiddelen kwam op 17 augustus 1994 bijeen om de jaarrekening 1993 en de begroting 1995 te bespreken met Medisch Contact, de Stichting Ondersteuningsfonds en de KNMG. De Commissie voor de Geldmiddelen
kwam, in het bij zonder voor wat betreft de begroting van de KNMG, wederom bijeen op 28 September 1994. De samenstelling van de commissie voor de geldmiddelen was als volgt: M.L. van Weert-Waltman, W. Derksen en R.C. Schokker. De heer Schokker is na twee
termijnen niet herkiesbaar. Door het Hoofdbestuur wordt op 18 november 1994 een nieuw lid aan de Algemene Vergadering voorgesteld. • drR.C. Schokker,
Jaarverslag over 1993 van de Stichting Ondersteuningsfonds voor Behoeftige Geneeskundigen en voor Behoeftige Weduwen en Wezen van Geneeskundigen Lopende clienten In het verslagjaar onrvingen 22 personen een financiele ondersteuning. Dit is een daling met 4 clienten. In het jaar waarin de Algemene Vergadering besloot tot afflnanciering over een periode van drie jaar werd door de actuaris voorzien een clientenbestand In 1993 van 29. In het jaar waarin de Algemene Verga-
MC NR. 42
dering besloot tot bevriezing van de plafondnorm voor de uitkeringen, voorzag de actuaris voor 1993 een aantal van 32. In beide gevallen blijkt dat wij daar nu aanzienlijk onder liggen. De begroting van 1993 is gebaseerd op andere berekeningen, zodat de onderschrijding van het verstrekte bedrag uit kwam op/3.500,-.
JAAHGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
Rustende clienten Het aantal rustende clienten (zij nemen geen nieuwe leningen meer op maar hebben nog wel leningen niet afbetaald) steeg met 2 naar 24. Nieuwe aanmeldingen Twaalf personen konden op hun aanvraag om ondersteuning niet worden geholpen (het inkomen was te hoog of de doelstel-
1339
MEDISCH CONTACT
K N M G
OFFICIEEL
L H V
ling strookte niet met het beleid der Stichting). Bestuur Het bestuur vergaderde in het verslagjaar driemaal. De samenstelling bleef ongewijzigd. De jaarstukken van 1992 en de begroting voor 1994 werden in november door de Algemene Vergadering goedgekeurd.
L S V
KNMG
LAD
Door een geringere afbetaling van uitstaande leningen in het verslagjaar moest een aanzienlijk hoger beslag worden gelegd op de reserves dan in 1992 het geval was. In detail zijn de financiele gegevens uitgewerkt in het jaarbericht van de accountant. De belangrijkste en relevante gegevens daaruit zijn bij dit jaarverslag gevoegd. Het gehele rapport (met de for-
L V S G med niet tot het rapport behorende bijlagen) is in het bezit van de leden van de Commissie voor de Geldmiddelen AV en de Financiele Commissie HB. Desgewenst is dit eveneens voor afgevaardigden ter Algemene Vergadering beschikbaar. • N.A. Meursing, secretaris-penningmeester
Jaarverslag over 1993 van de bibliotheek der KNMG In de verslagen betreffende de bibliotheek sinds 1990 is een- en andermaal melding gemaakt van een tweetal actiepunten v^^aardoor het huidige beheer van de boekerij van de K N M G verschilt met dat in de voorgaande jaren. Het eerste actiepunt betreft het verhogen van de bekendheidvan de collectie onder de leden van de KNMG, in de hoop dat daardoor niet alleen de waardering voor het rijke cultuurhistorische en medischhistorische bezit dat in bijna anderhalve eeuw door de Maatschappij is bijeengebracht, zou toenemen, maar dat het de leden ook zou aanzetten tot het afstaan van oude of verouderde medische werken ten behoeve van de collectievorming. In September werd begonnen met het geven van voordrachten over de geschiedenis van de Nederlandse geneeskunde, zoals men die weerspiegeld vindt in het historisch bezit van de Maatschappij. Deze voordrachten werden achtereenvolgens gehouden voor de Maatschappij-afdelingen te Nijmegen, Leeuwarden, Heerlen, Maastricht en Drachten, voor de internisten van het Ziekenhuis De Gelderse Vallei en voor de Landelijke Cursus voor de Geschiedenis der Geneeskunde te Amsterdam. Het tweede actiepunt betreft de 'computerisering' van de catalogus van de boekerij. De tijdrovende bewerking van de bestanden die in de afgelopen jaren werden ingevoerd, is gericht op de samensteUing van een bibliografie van de Nederlandse geneeskunde in de periode 1475-1975. De uitgave van een dergelijke bibliografie vormde de oorspronkelijke doelstelling van de Maatschappij, waarvoor de opbouw van de boekerij ondersteunend was bedoeld. Mede gelet op de problematiek van het bijeenbrengen van alle moderne, na 1940 in Nederland ver-
1340
schenen medische literatuur binnen de collectie zoals die in de Universiteitsbibliotheek staat opgesteld, is bij de besprekingen over het beleidsplan van de bibliotheek besloten deze bibliografische benadering voor de moderne periode te laten prevaleren boven de aanschaf van de onderhavige monografieen en tijdschriften. Door het operationeel worden van modem- en netwerkverbindingen met andere bibUotheken wordt de bewerking van de bibliografie overigens in toenemende mate gefaciliteerd. Gedurende het verslagjaar werd een terughoudend aankoopbeleid gevoerd. Het schaarse aanbod van antiquarische boeken die nog in de Maatschappijbibliotheek ontbreken, de soms extreme prijzen die voor deze werken worden gevraagd en de in het beleidsplan geformuleerde overweging dat uitbreiding van het bezit voor 1800 niet ten koste mag gaan van de collectievorming over de periode na 1800, waren daarvoor verantwoordelijk. Aangekocht werd de 'Pharmacopoea in compendium redacta per Johannem Placotomum', in 1560 uitgegeven te Antwerpen bij de weduwe van Martinus Nutius. Overigens is dit werk geen farmacopee in de strikte zin des woords, maar een private uitgave van het dispensatorium van de medicus Johann Brettschneider (1514-15 76) uit Dantzig, van wie de Maatschappij-bibliotheek reeds een becommentarieerde uitgave van de aforismen van Hippocrates (1562) bezit. Een tweede aankoop betreft een uitgave van de verhandeling van de Franse medicus Nicolas Andry de Boisregard (1658-1742) 'De la generation des vers dans le corps de I'homme', verschenen te Parijs in 1700. Ook deze aankoop completeert het Maatschappij-bezit van de
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 994
werken van Andry, die behalve door dit werk over de helminthologie, in zijn tijd bekendheid genoot vanwege zijn werk over de orthopedic en zijn propaganda voor de thee als preservatief voor de kwade koortsen. Tevens werden enkele jaargangen aangekocht van de 'Kareoler', een medische periodiek die gedurende de Tweede Wereldoorlog verscheen. Van de schenkingen moeten met name die van de huisartsen P.J.F. Athmer te Kerkrade en P.H. Kramer uit Havelte worden genoemd: beide geschenken betroffen doubletten, waarvan echter in het ruilverkeer met andere bibliotheken dankbaar gebruik wordt gemaakt. Dr Kramer zond tevens een foto-album van zijn vader, de gelijknamige Rotterdamse internist. Dit album zal, te zamen met enkele documenten die door de afdeling archief en bibUotheek op de lokatie van de Domus Medica werden toegezonden, aan de handschriftencoUectie van de Maatschappij worden toegevoegd. Het profiel van de handschriftencoUectie en de afbakening met de verzamel- en bewaarfunctie van de zojuist genoemde afdehng archief en bibliotheek zuUen in de nabije toekomst onderwerp van overleg moeten zijn. De boeken, tijdschriften en handschriften uit de collectie van de Maatschappij worden op de leeszaal van de Universiteitsbibliotheek regelmatig gebruikt door wetenschappelijk onderzoekers uit verschillende disciplines. De samenwerking met de Universiteitsbibliotheek, in het bijzonder met de heer A.C. Schuytvlot in zijn functie van custos der Maatschappij-bibliotheek, verliep naar tevredenheid. • prof, dr M.J. van Lieburg
M C NR,42
OFFICIEEL
KNMG
C
S G
C
H
V G
SRC
MEDISCH CONTACT
S
G
R
C
H
V R C
Bestuursvoorziening 1995 ad punt VI Beschnjvingsbrieflllde Algemene Vergadering Ingevolge artikel 16 van de Statuten en artikel 301 van het Huishoudelijk Reglement KNMG is het Hoofdbestuur samengesteld uit 16 personen: a. acht gekozen leden; b. de vier voorzitters van de beroepsverenigingen; c. de vier vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen. ad a. Het Hoofdbestuur KNMG bestaat thans uit de volgende rechtstreeks door de Algemene Vergadering gekozen personen (tussen haakjes is het jaartal van aftreden aangegeven): - mw M.H. van der Hoeven-van Ammers, huisarts te Avenhorn (1997); - N.S. Klazinga, stafmedewerker bij het Centraal Begeleidingsorgaan voor de IntercoUegiale Toetsing te Utrecht (1994); - mwJ.M.G.Lanphen, huisarts teBlaricum(1996); - R.H. Levi, ziekenhuisdirecteur te Amstelveen(1994); - prof.drJ.M. Minderhoud, hoogleraar neurologie te Groningen (1997); - U. Roschar-Pel, huisarts en vertrouwensarts inzake kindermishandeling te Amsterdam (1997);
- W. Stoop, hoofd afdeling CoUectieve preventie, GGD te Ede (1997); - mwM.H.D.J. Zwart-vanderWeerd, huisarts te Nijmegen (1994). Per 31 december 1994 zuUen mw Zwart-Van der Weerd en de heren Klazinga en Levi uit het Hoofdbestuur treden. Ingevolge artikel 304 van het Huishoudelijk Reglement KNMG zijn de volgende personen kandidaat gesteld om zitting te hebben in het Hoofdbestuur der KNMG van 1 januari 1995 t/m 31 december 1998 (overeenkomstig artikel 305 van het Huishoudelijk Reglement KNMG is tussen haakjes vermeld door wie de kandidaten zijn voorgedragen): - R.G.P. Hagenouw, sociaal-geneeskundige GGD te Heerlen (Hoofdbestuur KNMG); - mw N.I. Regensburg, oogarts te Oss (afdeling 's-Hertogenbosch); - mw W. Steuteknuel, sociaal-geneeskundige GGD te 's-Gravenhage (afdeling 's-Gravenhage); - R.A. Thieme Groen, anesthesioloog Sophia-Ziekenhuis te ZwoUe (Hoofdbestuur KNMG). ad b. De voorzitters van de beroepsverenigingen die per 1 januari 1995
qualitate qua deel zullen uitmaken van het Hoofdbestuur der KNMG zijn: - dr G.M.H. Tanke, voorzitter LAD; - J.F.M. Bergen, voorzitter LHV; - F.M.L.H.G. Palmen, voorzitter LSV; - mw H.A. Bouwman, voorzitter LVSG. ad c. In het Hoofdbestuur hebben thans de volgende drie vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen zitting: - dr H.J. van der Reijden, LAD; - J.M.Witmer,LHV; - mw S.M.G.A. van der Lans, LVSG. - Mw N.I. Regensburg was tot 22 September 1994 lid van het Hoofdbestuur als vertegenwoordiger namens de LSV. Per die datum is zij uit het Centraal Bestuur van de LSV getreden en derhalve ook - ingevolge artikel 303 lid 2 van het Huishoudelijk Reglement KNMG uit het Hoofdbestuur. Ingevolge artikel 16 van de Statuten en artikel 301 van het Huishoudelijk Reglement KNMG wordt door het Bestuur van de beroepsvereniging LSV op bindende voordracht voorgedragen voor benoeming: de heer H. Penterman, orthopedisch chirurg te Purmerend. •
Vaststelling hoofdstukken 13 en 19 van de richtliinen inzake het omgaan met medische gegevens ('groene Doekje') ad punt X Beschripingsbneflllde Algemene Vergadering Inleiding De Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens ('groene boekje') zijn aan de Algemene Vergadering d.d. 23 juni 1992 ter goedkeuring voorgelegd. Tijdens deze Algemene Vergadering zijn vanuit de Nederlandse Vereniging van Geneeskundig Adviseurs bij Verzekering Maatschappijen (GAV) bezwaren gekomen. Verschil van inzicht was in het bijzonder gelegen in de positie van de keurend arts in relatie tot de medisch adviseur van de
MC NR. 42
verzekeringsmaatschappij en in de relatie van medisch adviseur tot opdrachtgever verzekeringsmaatschappij. Gezien het verschil van mening is ter Algemene Vergadering besloten de desbetreffende hoofdstukken (13 en 19) voorlopig niet in te voeren en eerst nader overleg te plegen. Inmiddels is het voorstel van Wet op de GeneeskundigeBehandelingsovereenkomst (WGBO) uitgebreid in de Tweede Kamer der Staten Generaal behandeld. Het hgt nu ter goedkeuring bij de Eerste Kamer. In de WGBO is in de discussie over de positie van de keurend arts respectievelijk de medisch adviseur duidelijk-
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1994
heid gekomen. In de Memorie van Antwoord, behorende bij de WGBO, is gesteld dat de medisch adviseur van de verzekeringsmaatschappij (naast de keurend arts) moet worden gezien als een hulpverlener die door het beoordelen van de keuringsgegevens de gezondheidstoestand van de keurling beoordeelt. De medisch adviseur kan, aldus de Memorie van Antwoord, niet als opdrachtgever worden gezien: dat is de verzekeringsmaatschappij. De delegatie van de GAV alsmede de delegatie van de KNMG hebben ervoor
1341
MEDISCH CONTACT
K
N M G
OFFICIEEL
L H V
gekozen de WGBO in dezen te volgen en hebben volledige overeenstemming bereikt over de desbetreffende hoofdstukken. Onderstaand treft u aan: 1. hoofdstuk 13. Keuringen: relatie keurling-keurend arts-geneeskundig adviseur; 2. hoofdstuk 19. Particuliere verzekeringsmaatschappijen: relatie keurlinggeneeskundigadviseur-opdrachtgever. Het Hoofdbestuur verzoekt de Algemene Vergadering in te stemmen met de thans voorliggende versie van beide bovengenoemde hoofdstukken, welke dienen te worden opgenomen in de 'Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens'. Hoofdstuk 13 Keuringen: relatie keurling-keurend arts-geneeskundig adviseur Onder een keuring wordt verstaan: elk medisch onderzoek met betrekking tot een verzekering. De keurling is daarbij de persoon die de keuring ondergaat. Bij keuringen ten behoeve van particuliere verzekeringsmaatschappijen doet zich meestal de situatie voor dat er twee artsen bij betrokken zijn: de arts die het lichamelijk onderzoek doet (de keurend arts) en de arts, die onder meer op basis van het uit het onderzoek voortvloeiend rapport een conclusie trekt en deze aan de opdrachtgever mededeelt (medisch adviseur/geneeskundig adviseur). Beide artsen dienen ter beoordeling van de gezondheidstoestand van de keurling onafhankelijk ten opzichte van de keurling te zijn en over professionele deskundigheid te beschikken. De medisch adviseur van de particuliere verzekeringsmaatschappij kan en mag niet worden aangemerkt als opdrachtgever. De opdrachtgever is de verzekeringsmaatschappij die aan de geneeskundig adviseur opdracht geeft om medische keuringsgegevens te beoordelen. De keuringsopdracht wordt door de geneeskundig adviseur aan de keurend arts verstrekt. Omtrent de inhoud van de opgedragen vraagstelling zal tussen beiden zo nodig overleg zijn. De inhoud en de uitvoering van de keu• Verder te noemen: geneeskundig adviseur. " "Mogelijl(e consequenties" houden afwijl<ende voorwaarden in."
1342
L S V
KNMG
LAD
ring dienen niet in strijd te komen met de grondrechten van de keurling, zoals de 'bescherming van de persoonlijke levenssfeer' en de 'bescherming van de lichamelijke en geestelijke integriteit'. De keurend arts draagt voor het aannemen van de opdracht tot keuring een eigen verantwoordelijkheid; het gevraagde onderzoek dient niet in conflict te komen met zijn professionele standaard. De geneeskundig adviseur zal in zijn berichtgeving, waarin een verzoek tot keuring wordt aangegeven, aan de keurling schriftelijke informatie verstrekken omtrent de keuring, in die zin dat de informatie in ieder geval dient te omvatten de bedoeling van de keuring, de te volgen werkwijze, de procedure met betrekking tot het eventueel later gebruiken van de medische rapportage binnen dezelfde doelstelling en met betrekking tot de overdracht van de keuringsgegevens en aan wie. In deze berichtgeving zal tevens worden opgenomen dat de geneeskundig adviseur de conclusie trekt op basis van de verkregen gegevens en wordt tevens aangegeven dat de keurling de mogelijkheid heeft tot herbeoordeling c.q. herkeuring. De keurend arts zet zijn positie als keurend arts uiteen en gaat bij de keurling na of deze adequaat is geinformeerd; de keurend arts verstrekt aan de keurling vervolgens alle relevante informatie met betrekking tot de inhoud van de medische keuring. De aan de keurling te stellen vragen en het daarbij behorend onderzoek dienen geen onevenredige inbreuk te vormen op diens privacy. De aan de keurling te stellen vragen en de inhoud van het onderzoek moeten relevant zijn voor het doel van de keuring. Het medisch onderzoek mag geen onevenredige belasting voor de keurling met zich meebrengen. De parameters die kunnen dienen om de grenzen van het medisch handelen bij de keuring vast te stellen zijn: - ingrijpendheid van diagnostische methoden: inbreuk op de lichamelijke integriteit; - ingrijpendheid van deeffecten van die methoden i.e. de daardoor vrijkomende informatie, zowel voor de keurling als zijn familie, in psychisch en sociaal opzicht. De ingrijpendheid van deze informatie wordt bepaald door de mate van zekerheid van de prognose, de onbeinvloedbaarheid en de ernst van de aandoening en de mogelijke conse-
JAARGANG49/21 OKTOBER 1994
L V S G
quenties van de prognose (in brede zin). Op basis van reeds verkregen medische informatie kunnen keurend arts en/of geneeskundig adviseur met gerichte toestemming van de keurling aanvullende vragen van feitelijke aard aan de behandelend arts en/of bedrijfsarts en/of verzekeringsgeneeskundige stellen. Deze informatieuitwisseling dient ter voorkoming van dubbel, kostbaar en voor de patient soms hinderlijk onderzoek. Bij de te stellen vragen worden de naam en de functie van de arts, alsmede het doel en de mogelijke consequenties' vermeld. Daarbij geeft de informatievragende arts met toestemming van de keurling aan welke gegevens de keurling zelf heeft verstrekt/bij onderzoek zijn gevonden. De informatieuitwisseling vindt in princlpe schriftelijkplaats, zodat een schriftelijk informed consent altijd aanwezig kan zijn. Dit betekent niet dat er in spoedsltuaties geen ruimte is voor mondeling c.q. telefonisch contact. Deze mondelinge uitwisseling dient met dezelfde zorgvuldigheid plaats te vinden als de schriftelijke. Vanuit die zorgvuldigheid deelt de informatievragende arts aan het eind van het gesprek mee wat hij van het gesprek schriftelijk zal noteren en vraagt daarvoor het fiat van de informatieverstrekkende arts. Indien de situatie zich voordoet dat de keurling tijdens de lopende procedure zijn aan de keurend arts/geneeskundig adviseur verstrekte toestemming tot het opvragen van medische feiten ten opzichte van de informatieverstrekkende arts intrekt, dan zal de arts aan wie de vragen door de keurend arts/geneeskundig adviseur gesteld zijn, geen antwoorden mogen geven. Voor de keurend arts/geneeskundig adviseur ontstaat er dan een nieuwe situatie die op zijn merites moet worden bekeken. Elke keuring is een momentopname. Dit houdt in dat gegevens, verkregen in een eerder gedane keuring met een ander doel, nooit gebruikt mogen worden zonder informed consent van de verzekerde. Er dienen niet meer medische gegevens te worden verzameld dan strikt noodzakelijk voor het doel van de keuring. De keurling kan, voordat de keurend arts het keuringsrapport naar de geneeskundig adviseur zendt, desgewenst gebruik maken van zijn recht op inzage. Wanneer de keurling van dit recht geen gebruik
M C NR.42
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
KNMG
C
S
G
C
H
V G
SRC
S
G
maakt, zal de keurend arts de medische gegevens rechtstreeks aan de geneeskundig adviseur verstrekken. Deze overdracht kan plaatsvinden zonder expliciet aan de keurling toestemming te vragen, daar de geneeskundig adviseur, die een conclusie trekt uit de verzamelde keuringsgegevens, gezien kan worden als rechtstreeks betrokkene bij de uitvoering van het geneeskundig keuringsonderzoek. Het staat de keurend arts vrij op verzoek van de keurling zijn bevindingen met betrekking tot het onderzoek mee te delen.
4. bevestigt dat de uitkering reeds heeft plaatsgevonden, respectievelijk op een later (in de verzekeringsvoorwaarden vastgelegd) tijdstip zal plaatsvinden. De behandelend arts verstrekt uitsluitend de doodsoorzaak; alle andere medische informatie berust onder zijn beroepsgeheim. Wanneer bij een niet natuurlijk overlijden de gemeentelijk lijkschouwer is ingeschakeld, dient deze geen informatie aan derden te geven en dit over te laten aan de Officier van Justitie.
De geneeskundig adviseur stelt de keurling in de gelegenheid mede te delen of hij de uitslag en de gevolgtrekking van het onderzoek wenst te vernemen en, zo ja, of hij daarvan als eerste wenst kennis te nemen teneinde te kunnen beslissen of daarvan mededeling aan anderen wordt gedaan. De keurend arts en de geneeskundig adviseur hebben ieder een eigen persoonlijke en specifieke verantwoordelijkheid voor het geneeskundig handelen. De keurend arts en de geneeskundig adviseur houden alle gegevens, behoudens de conclusie/het advies, verkregen in het kader van de keuring, geheim en zij n er verantwoordelij k voor dat deze gegevens niet voor derden (inclusief de opdrachtgever) toegankelijk zijn. De medische gegevens worden slechts bewaard zolang dat noodzakelijk is in verband met het doel van de keuring, tenzij het bepaalde bij of krachtens de wet zich tegen vernietiging verzet. Indien de keurling zich terugtrekt voor het afsluiten van de verzekeringsovereenkomst, vernietigt de keurend arts/geneeskundig adviseur de medische gegevens.
Hoofdstuk 19
Het verstrekken van de doodsoorzaak aan verzekeringsmaatschappijen Met de verzekeringsmaatschappij bestaat sinds begin deze eeuw (de Vrede van Tilburg, 1910) overeenstemming over het feit dat de behandelend arts een verklaring omtrent de doodsoorzaak mag afgeven, mits het daartoe verstrekkende verzoek: 1. uitgaat van de geneeskundig adviseur; 2. vergezeld gaat van een retour-enveloppe welke uitdrukkelijk voor de geneeskundig adviseur is bestemd; 3. vermeldt dat de gevraagde opgave van de doodsoorzaak uitsluitend zal worden gebruikt ten behoeve van de medische statistiek der maatschappij;
MC NR, 42
Particuliere verzekeringsmaatschappijen: relatie keurling-geneeskundig adviseur-opdrachtgever De geneeskundig adviseur verplicht zich een onafhankelijk medisch advies aan een verzekeringsmaatschappij uit te brengen met betrekking tot acceptatie van verzekeringen, aanspraken op verzekeringen en letselschaden. De beoordeling en het uitbrengen van het medisch advies aan de verzekeringsmaatschappij geschiedt onder de persoonlijke verantwoordelijkheid van de geneeskundig adviseur. De directie van de verzekeringsmaatschappij geeft aan welke gezondheidswaarborgen vereist zijn voor de acceptatie van een verzekering. In deze hoedanigheid is zij de opdrachtgever voor de medische keuring. Evenzo is zij de opdrachtgever tot het beoordelen van de aanspraken op de verzekering, respectievelijk het beoordelen van de letselschade. De geneeskundig adviseur heeft voor de uitvoering van deze opdrachten een professioneleeindverantwoordelijkheid. De geneeskundig adviseur van de verzekermgsmaatschappi) kan een arts verzoeken een keuring of ander geneeskundig onderzoek voor hem te verrichten. Hij licht deze arts tevoren in omtrent de reden en het doel van het onderzoek en zal de voor het onderzoek van belang zijnde gegevens verstrekken. Hij draagt er tevens zorg voor dat de (kandidaat-)verzekerde voldoende gei'nformeerd wordt over de aard, de omvang en het doel van het onderzoek. Aan de hand van de ter beschikking staande gegevens, verstrekt door de (kandidaat-)verzekerde en/of verkregen uit geneeskundig onderzoek, wordt door de geneeskundig adviseur het medisch risico
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBEB 1 9 9 4
R
C
H
V R
C
ten aanzien van de verlangde verzekering, de aanspraak van de verzekerde op een lopende verzekering, respectievelijk de letselschade van de gelaedeerde, bepaald; hij verzamelt daartoe zo nodig aanvuUende medische gegevens. Uitsluitend met gerichte, schriftelijke toestemming van de betrokkene zal de geneeskundig adviseur aanvuUende medische informatie vragen. Het dient aan betrokkene duidelijk te zijn welke gegevens het betreft en met welk doel deze worden gevraagd en aan wie. De geneeskundig adviseur draagt er zorg voor dat geen onnodig of onredelijk bezwarend onderzoek wordt verricht. De (kandidaat-)verzekerde wordt door de geneeskundig adviseur op zijn verzoek op adequate en begrijpelijke wijze over de redenen die aan zijn advies/conclusie ten grondslag hebben gelegen, geinformeerd. Dit kan zowel rechtstreeks gebeuren als door tussenkomst van een door betrokkene aan te wijzen arts. Indien aan de geneeskundig adviseur gegevens bekend worden waaruit kan worden afgeleid dat er een acuut gevaar bestaat voor de gezondheid van de (kandidaat-)verzekerde of diens omgeving, zal hij zo spoedig mogelijk de behandelend arts inlichten, dit in overleg met de (kandidaat-)verzekerde of diens omgeving, tenzij dit overleg door bijzondere omstandigheden niet mogelijk is. De geneeskundig adviseur stelt de keurling in de gelegenheid mede te delen of hij de uitslag en de gevolgtrekking van het onderzoek wenst te vernemen en, zo ja, of hij daarvan als eerste wenst kennis te nemen teneinde te kunnen beslissen of daarvan mededeling aan anderen wordt gedaan. Indien inschakeling van een herverzekeraar noodzakelijk is voor de totstandkoming van een verzekering wordt betrokkene, na daartoe geinformeerd te zijn, tenzij hij/zij bezwaar maakt, geacht toestemming te hebben gegeven voor het overleggen van de medische gegevens aan de geneeskundig adviseur van de herverzekeringsmaatschappij. De geneeskundig adviseur zal aan de functionele eenheid, waarbinnen de werkzaamheden worden verricht, slechts die medische gegevens beschikbaar stellen die nodig zijn voor het behandelen van de aanvraag van de verzekering of voor de beoordeling van de aanspraken op de verzekering, respectievelijk het beoordelen van de letselschade.
1343
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
L H V
De functionele eenheid bestaat uit personen die noodzakelijkerwijze betrokken zijn bij het doel waarvoor de medische gegevens zijn gevraagd c.q. verstrekt. Uitsluitend met gerichte, schriftelijke toestemming van de betrokkene zal de geneeskundig adviseur informatie verstrekken aan derden. De geneeskundig adviseur is met betrekking tot de dntvangen medische gegevens gehouden een medisch dossier op te maken en bij te houden. Overeenkomstig de wettelijke voorschriften bewaart hij het medisch dossier in een medisch archief, dat onder zijn verantwoordehjkheid beheerd wordt.
L
S V
KNMG
LAD
De verzekeringsmaatschappij is gehouden er zorg voor te dragen dat de medische gegevens op zorgvuldige wijze kunnen worden opgeborgen in de organisatie en wel zodanig dat geheimhouding van de inhoud daarvan verzekerd is. De geneeskundig adviseur heeft een geheimhoudingsphcht omtrent de hem toevertrouwde medische gegevens tegenover derden. De medewerkers binnen de functionele eenheid hebben een afgeleide geheimhoudingsphcht, die dezelfde omvang heeft als die van de geneeskundig adviseur.
L V S G
De geneeskundig adviseur zal aan de betrokkene op diens schriftelijk verzoek inzage geven in c.q. een afschrift verstrekken van de hem ter beschikking staande medische gegevens, tenzij te verwachten is dat het betrokkene schade zou kunnen doen, indien hij door een ander dan de behandelend arts of een door hem aan te wijzen arts, op de hoogte zou worden gebracht. In dat geval zal betrokkene geinformeerd worden door tussenkomst van deze arts. De verstrekking blijft achterwege voor zover dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. •
Stand van zaken met betrekking tot KNMG-Code inzake beheer en verkeer sociaal-medische gegevens in het kader van de uitvoering van de sociale verzekeringswetten adpunt XI Beschrijvingshneflllde Algemene Vergadermg Tijdens de Algemene Vergadering van 14 juni 1994 is afgesproken om de KNMGCode inzake de uitwisseling van gegevens ingevolge de nieuwe wetgeving op het terrein van de terugdringing van het ziekteverzuim opnieuw te agenderen voor de Algemene Vergadering op 18 november 1994. Opschorting van de bespreking van de Code tot november was nodig in verband met de volgende
drie punten: 1. advies van de Registratiekamer met betrekking tot de diagnosecode; 2. evaluatie-onderzoek inzake meldingsformulieren arbodiensten; en 3. werkgroepactiviteiten inzake 'open communicatie' curatieve sector en arboartsen. Inmiddels is het door de KNMG gevraagde advies van de Registratiekamer ontvangen. Het advies leidt tot aanpassing van de huidige KNMG-Code, in
AUTO-EMBLEEM DIT TWEEZIJDIG te gebruiken artsen-autoembleem heeft tot doel om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast tiet bekende raamembleem van plakplastic voor KNMG-leden gratis verkrijgbaar bij de afdeling Verenigingszaken en Public Relations, Postbus 20051, 3502 LD / Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, teiefoon: 030-823911.
1344
JMRGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1994
die zin dat aan de wettelijk verphchte gegevensoverdracht (ingevolge artikel 50e Organisatiewet Sociale Verzekering) door de arbo-arts aan de arts van de Bedrijfsvereniging een bezwaarmogelijkheidvun de patient/ werknemer vooraf dient te gaan. Aan de Algemene Vergadering zal een aangepaste tekst van de Code worden voorgelegd. Met betrekking tot de punten 2 en 3 kunnen op korte termijn nog geen concrete resultaten worden verwacht. Zodra deze er zijn, zuUen ze in de vorm van een voorstel aan de Algemene Vergadering worden voorgelegd. In het rapportenboekje is tevens een kort overzicht opgenomen van door de KNMG en beroepsverenigingen ondernomen activiteiten op het gebied van de rol van arisen bij arbeidsongeschiktheid. Op een andere plaats in Medisch Contact zal hieraan eveneens aandacht worden besteed. Dit naar aanleiding van een aantal vragen/onduidelijkheden tijdens de vorige Algemene Vergadering in juni. Voorstel aan de Algemene Vergadering Aan de Algemene Vergadering wordt voorgesteld in te stemmen met de aangepaste KNMG-Code naar aanleiding van het advies van de Registratiekamer. •
MC NR.42
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
KNMG
SRC
S
G
R
C
H
V R
Arts en arbeidsongeschiktheid Stand van zaken
N
M
Tijdens de bespreking door de Algemene Vergadering van het onderwerp 'arts en arbeidsongeschiktheid' en de daarop geente KNMG-code inzake beheer en verkeer van sociaal-medische gegevens in het kader van de Wet Terugdringing Ziekteverzuim en de gewijzigde Arbeidsomstandighedenwet (TZ/Arbo) werd duidelijk dat veel artsen onvoldoende op de hoogte zijn van de activiteiten die de K N M G en de beroepsverenigingen op dit gebied hebben ondernomen. O m in deze lacune te voorzien treft u hier een overzicht aan van de activiteiten van de K N M G en de beroepsverenigingen en de rol van de artsen bij de uirvoering van voornoemde gewijzigde sociale verzekeringswetgeving. O p verzoek van (de toenmalige) staatssecretaris Simons organiseerde de K N M G de afgelopen jaren twee conferenties over dearbeidsongeschiktheidsproblematiek en de betrokkenheid van artsen daarbij. Stond tijdens de eerste conferentie op 12 en 13 december 1991 de inventarisatie van de knelpunten centraal, tijdens de vervolgconferentie op 21 en 22 april 1993 stonden de oplossingsrichtingen van deze knelpunten ter discussie. Deze conferentie werd afgesloten met 23 conclusies, die door de aanwezigen vrijwel unaniem konden worden onderschreven en die nu door verschillende organisaties verder worden uitgewerkt. Een belangrijke conclusie was, dat er voor het beheer en verkeer van sociaal-medische gegevens op korte termijn een code moet komen waaruit moet blijken op welke informatie werkgevers en sociale fondsen recht hebben om hun verantwoordelijkheid voor loondoorbetaling, claimbeoordeUng en sociaal-medische begeleiding te kunnen dragen en welk instemmingsrecht de betrokken werknemers daarbij hebben. Tijdens deze laatste conferentie werd eveneens onder meer ingegaan op het N V A B / N W G - r a p p o r t 'Een arts voor arbeid en gezondheid' en de wetsvoor-
MC NR. 42
stellen Terugdringing Ziekteverzuim en WijzigingArbeidsomstandighedenwet. De nadruk lag op het belang van een 'open discussie' tussen de curatieve sector en de sociaal-medisch begeleider. De conclusies uit de vervolgconferentie zijn in juni 1993 in Medisch Contact gepubliceerd. Begeleidingscommissie 'Artsen en Arbeidsongeschiktheid' en werkgroep 'Open Communicatie' Het kabinetsstandpunt van 1 juni 1992 met betrekking tot de sociaal-medische begeleiding, dat ten grondslag lag aan de TZ/Arbo bevatte een drietal uitgangspunten. Twee hiervan, namelijk scheiding van private en publieke taken en bevordering van de concurrentie tussen arbodiensten, zijn via de wetgeving per 1 januari 1994 gerealiseerd. Het derde punt: het bevorderen van een open communicatie ten behoeve van adequate sociaalmedische begeleiding, lijkt overgelaten te zijn aan de partijen in het veld. De K N M G heeft er voortdurend bij de wetgever op aangedrongen om in dit kader maatregelen te nemen. Het pleiten voor een instemmingsrecht in art. 50e Organisatiewet Sociale Verzekeringen (OSV) is daar het duidelijkste voorbeeld van. N u dit na 1 januari jl. zo zichtbaar aan het veld is overgelaten, is vanuit de begeleidingscommissie 'Artsen en Arbeidsongeschiktheid' op initiatief van de K N M G de ^verkgroep 'Open Communicatie' ingesteld. Deze werkgroep zoekt in samenspraak met betrokken partijen naar een werkvorm die niet alleen recht doet aan aspecten van claimbeoordeling, maar die ook de sociaalmedische begeleiding invult en nagaat welke (aanvuUende) voorwaarden hiervoor nog moeten worden gerealiseerd, bijvoorbeeld op het gebied van verduidelijking van taken en verantwoordelijkheden, van toetsingsmogelijkheid/ certificatie-eisen en van afstemming van voorlichtingsactiviteiten. N u de eigen verantwoordelijkheid van de werkgevers door TZ/Arbo vergroot is, is het echter moeizamer om met name met
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1 9 9 4
deze gesprekspartner over de verdere invuUing van de sociaal-medische begeleiding van gedachten te wisselen. In ieder geval moet er meer consensus komen over de verhouding tussen de sociaalmedische begeleiding en de verdeling van de te ondernemen activiteiten van werkgever en arbodienst in het kader van het verzuimbeleid. De kern van het probleem ligt bij uitvoering van de controletaken. Uirvoering door arbo-artsen zal botsen met de voor de sociaal-medische begeleiding noodzakelijke vertrouwensrelatie tussen arts en patient. Zodra het gesprek is afgrond, zal worden teruggerapporteerd aan de begeleidingscommissie 'Arts en Arbeidsongeschiktheid'. De gedachten van deze commissie gaan voorlopig uit naar een beleidsconferentie. Mogelijk valt dit te combineren met de evaluatie van de Sociale Verzekerings Raad (SVR) inzake de gegevensuitwisseling arbodiensten en bedrijfsverenigingen en de spelregels die daarvoor gelden. SVR-onderzoek ter evaluatie van de gegevensuitwisselingarbodienstenbedrijfsverenigingen Tussen de koepels van arbodiensten en de federatie van bedrijfsverenigingen zijn onder voorzitterschap van de SVR afspraken gemaakt over de uitwisseling van gegevens tussen arbodiensten aan bedrijfsverenigingen. Ook de K N M G is, zij het op een laat tijdstip, bij deze besprekingen betrokken. Afgesproken werd de gegevensuitwisseling medio 1994 te evalueren. Dit evaluatieonderzoek heeft inmiddels plaatsgevonden. De resultaten van dit onderzoek komen in September 1994 beschikbaar, waarna in de Stuurgroep 'evaluatie gegevensuitwisseling' discussie zal plaatsvinden over de aan deze resultaten te verbinden conclusies, maar ook over daarmee samenhangende beleidsmatige aspecten. Het gaat daarbij om vraagstukken als: - Wie heeft de verantwoording voor ondernomen activiteiten in het kader van sociaal-medische begeleiding, claimbeoordeUng en reintegratie aan de
1345
OFFICIEEL
MEDISCH CONTACT
N
M
G
L
H V
bedrijfsvereniging (werkgever, arbodienst)? - Dienen of kunnen begeleidende taken van arbodienst en/of bedrijfsarts gecombineerd (te) worden met controlerende activiteiten? - Welke rol kunnen/mogen niet-artsen, onder meer werkzaam bij arbodiensten en bedrijfsverenigingen, spelen In het gegevensbeheer en verkeer in het kader van de TZ/Arbo ? Binnen de stuurgroep is het idee geopperd de resultaten en conclusies uit het evaluatieonderzoek aan een bredere kring van betrokkenen voor te leggen en hiertoe het eind van het jaar een 'invitational conference' te organiseren. Actie richting overheid Op 11 maart 1993 is de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid per brief gewezen op het grote belang van een open en doelmatige communicatie tussen de sociaal-medisch begeleider en de curatieve sector. Hierbij werd gepleit voor een functiescheiding tussen arbo-/bedrijfsarts (begeleider en adviseur) en verzekeringsgeneeskundige(claimbeoordelaar). Op 17 mei 1994 is een vervolgbrief geschreven, waarin bezwaar wordt aangetekend tegen de wijzigingen in het wetsvoorstel terugdringing ziekteverzuim inzake de verplichte gegevensverstrekking door arbo-artsen aan bedrijfsverenigingen zonder daarbij een instemmingsrecht van de werknemer op te nemen (artikel 50e lid 1 OSV). Als belangrijkste bezwaren zijn genoemd het frustreren van de vertrouwensrelatie tussen arboarts en werknemer/patient en de open communicatie tussen curatieve sector en
L
S V
KNMG
LAD
arbo-artsen. De brief is tevens gestuurd naar alle deelnemers van de vervolgconferentie 'Artsen en arbeidsongeschiktheid'. Informatie over handleiding in de vorm van een code In verband met de vele onduidelijkheden over de invuiling van de nieuwe sociale verzekeringswetgevingper 1 januari 1994 heeft de KNMG een code gemaakt waarin de voorwaarden voor de gegevensuitwisseling tussen de diverse betrokken artsen zijn aangegeven. De KNMGleden zijn via Medisch Contact (MC nr. 1/1994, biz. 37) geinformeerd over de nieuwe wetgeving en de uitvoering van de gegevensuitwisseling aan de hand van deze code, alsmede over de invuiling van de meldingsformuheren ten behoeve van de bedrijfsverenigingen. Richtlijn inzake verklaringen over ziekte Naar aanleiding van vele vragen van met name huisartsen heeft de KNMG, in overleg met de betrokken beroepsverenigingen, een richtlijn opgesteld voor behandelend artsen met betrekking tot het invullen van verklaringen over ziekte van de werknemer ter beoordehng van de legitimiteit van het ziekteverzuim door de werkgever (MC nr. 3/ 1994, biz. 105). Adviesaanvraag aan de Registratiekamer In december 1993 heeft de KNMG advies gevraagd aan de Registratiekamer over de voorwaarden voor verstrekking van een aantal privacy-gevoeUge gegevens, zoals
Sekse en communicatie over selcsuaiiteit in de spreelckamer. Wies Weijts, universitair docente, vrouwenstudies, gezondheidswetenschappen, RUL
Bij uitstek seksespecifiek! Kom naar het KNMG-congres 'Als u begrijpt wat ik bedoel, de onbegrepen taal van de andere sekse' op 18 en 19 november 1994 te Tilburg. Voor meer informatie en insciirijfformulier: 030-474450 (VVAA-congressecretariaat) of 030-823202 (KNMG Verenigingszaken en PR)
1346
De onbegrepen tea! van de ondere sekse
JAARGANG49/21 OKTOBER 1994
L
V S G
de diagnose(code). Dit was nodig omdat de meningen van artsen daarover onderling uiteenliepen. Het advies is in juni 1994 ontvangen. In het kort komt het erop neer, dat de patient/werknemer vooraf bezwaar moet kunnen maken tegen de verstrekking van de gegevens aan de bedrijfsvereniging. Een bijsteUing van de huidige KNMG-code op basis van dit advies wordt voorgelegd aan de Algemene Vergadering van november 1994. 'Platform' voor actuele vraagstukken Diverse bedrijfsartsen hebben zich tot de KNMG en de beroepsverenigingen gewend met uiteenlopende vragen over de uitvoering van het takenpakket van de arbo-arts, zoals het uitvoeren van spoedcontroles, invulHng van het meldingsformulier ten behoeve van de bedrijfsvereniging, iriformatieverstrekking aan werknemers, instemmingsrecht van werknemers, welke rechter bevoegd is op te treden bij een geschil tussen werkgever en werknemer over de ziektebeoordeling, ziekengelduitkering als gevolg van zwangerschap, etc. Een aantal vragen is voorgelegd aan de commissie Artsen en Arbeidsongeschiktheid, op andere vragen kon direct aan de verzoekende arts antwoord worden gegeven. Werkgroep Arboplatform Recentelijk werd door de LVSG de Werkgroep Arboplatform in het leven geroepen. De werkgroep behandelt vragen en problemen van artsen die vroeger veelal als verzekeringsgeneeskundige werkten, maar na de veranderingen van 1 januari 1994 als bedrijfsarts werken bij een arbodienst. Aangezien het hier om een veranderingsproces gaat, zowel werkinhoudelijk als qua werkwijze, zijn de nieuwe taken en hoe die zich verhouden tot de vroegere werkzaamheden, niet altijd helder. De bedoeling van het Arboplatform is problemen die door de arboarts worden ervaren in kaart te brengen. Inmiddels heeft een eerste inventarisatie plaatsgevonden. Knelpunten die werden gesignaleerd betroffen onder meer de ovcrdracht van medische informatie binnen en buiten de arbodiensten, de procedure rond 'second opinion' en de procedure rond hcrsteldvcrklaringen. Na deze eerste inventarisatie zal worden gcsprokcn over het aandragen van oplossingen, waarbij de informatievoorzicning aan de betrokken artsen een belangrijke plaats zal krijgen. •
M C NR.42
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
KNMG CSG
'
CHVG
'
SRC
•
SGRC
•
HVRC
KNMG-COLOFON KNMG
Cursus 'Arts en aansprakelijkheid' Het middagprogramma omvat een tweetal workshops. De deelnemers kunnen een keuze maken uit: Op vrijdag 2 december 1994 organiseren "' 'Beroepsgeheim, recht van patient, deKNMG en de WAA een cursus Arts behandelovereenkomst' en en aansprakelijkheid'. •'" 'Claims en schades'. Steeds vaker doen patiemen of hun Aansluitend is er een plenaire discussie, familie een beroep op de (tucht)rechter, waarna de dag informed wordt afgeslowanneer zij ontevreden zijn over de ten. medische behandeling. Artsen komen daardoor voor situaties te staan die niet De cursus is uitsluitend bestemd voor alleen uiterst vervelend zijn, maar ook artsen werkzaam in Nederland en wordt geheel nieuw. Doel van de cursus is, gehouden op vrijdag 2 december 1994 in door goede voorlichting het zorgvuldig Domus Medica te Utrecht. handelen van de arts in geval van conLeden van de KNMG en/of W A A flicten met patienten te bevorderen en betalen/175,00 (inclusief lunch en procedures die tegen artsen worden cursusmateriaal), niet-leden betalen aangespannen tot een minimum te be/225,00. Het cursusmateriaal wordt perken. vooraf toegezonden. In de cursus wordt behandeld met welDe cursus is geaccrediteerd door de Lanke wet- en regelgeving en jurisprudentie delijke Huisartsen Vereniging. de arts te maken kan krijgen in het geval hij of zij wordt aangesproken op fouten Inschrijving bij de beroepsuitoefening. Bovendien U kunt zich telefonisch aanmelden bij komt aan de orde hoe de arts dient te mw J. Elderman, afdeling handelen in geval van confrontaties met Verenigingszaken en PR van de KNMG, de inspectie en gerechtelijke instanties. rechtstreeks telefoonnummer 030 Alle onderwerpen worden besproken 823204. aan de hand van concrete praktijkgevallen. N
M
Programma De eendaagse cursus begint om 09.30 uur en eindigt om 16.00 uur. Het ochtendprogramma bestaat uit vier voordrachten. Aan de hand van praktijkvoorbeelden worden de volgende onderwerpen belicht: •••' 'wat kan de patient?* (mogelijkheden tot het aansprakelijk stellen van de arts); '•" 'wat kan de arts?' (mogelijkheden van de arts in geval hij of zij aansprakelijk wordt gesteld); '•' 'procedures klachtbehandeling'; '•' 'de civielrechtelijke consequenties'. Daarna is er ruimte voor het stellen van vragen.
Na aanmelding ontvangt u een inschrijfkaart voor de keuze van de workshops, alsmede een programma. De inschrijvingen geschieden op volgorde van binnenkomst. Er kunnen maximaal dertig artsen deelnemen. •
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht tel. 030-823911 Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969 KNMG-lntormatlelijn 030-823339 KNMG-antwoordapparaat 030-823201 Telefax 030-823326 Dagelljks bestuur R,H. Levi, voorzilter, mwJ.G.M. Lanphen, ondervoorzitter. H.Knook F.M.L.H.G.Palmen drG.M.H.Tanke mwH.A, Bouwman Secretarlaat Th.M.G. van Berkestijn, secretaris-generaal dr R.J.M. Dillmann, secretaris-arts mw dr W,R, Kastelein, secretaris-jurist R.J Mulder, secretarls Verenigingszaken en PR K. Theunissen, hoofd financieel-economische en adminlstratieve zaken LHV Landelijke Huisartsen Vereniging drs Chr.R.J. Lattree, algemeen directeur mwG.J.M. Venneman, informatrice LSV Landelijke Speciallsten Vereniging drs F.W.M. Hoi, directeur J.H. V. Doorn-Knul, lioofd communicatie LAD Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband mrA.W.J.MvanBolderen, directeur mw J.C. Steenbrink, secretaresse LVSG Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen A.L.J.E. Martens, directeur mw J.A, van Walderveen-van der Louw, secreraresse. CC Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten mr J.C. de Hoog, secretarls mw C.S. de Jong, secretaresse CSG College voorSociale Geneeskunde mr J.C. de Hoog, secretarls mw C.S. de Jong, secretaresse ^HVG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde mr J.C. de Hoog, secretarls mw C S. de Jong, secretaresse SRC Specialisten Registratie Commissie dr J. Felderhof, secretarls mwJ.M, Koornneef, wndbureauhoofd SGRC^ Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie mw mr P.A. van Tilburg-Hadders, secretarls mw D. Hennevelt-Wolters, secretaresse Dagelljks telefonisch berelkbaar van 9.00-12.00 uur. HVRC Huisarts en Verpleeghulsarts Registratie Commissie dr L.R. Koolj, algemeen secretarls N.F. de Pljper, secretarls mwdrsE.T. Wismeijer, chef de bureau Bibliotheek prof, dr M.J. van Lleburg, bibliothecaris p.a. Unlverstteltsblbllotheek, SIngel 425, 1012WP Amsterdam. Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen E. Iwema Bakker, voorzilter bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823911. De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de vereniglngen.
M C NR. 42
JAARGANG 4 9 / 2 1 OKTOBER 1994
1347
MEDISCH CONTACT
M
B U
4 NOVEMBER-26 NOVEMBER
AGENDA
Inlichtingen: Dr G.J. Hoytema Stichting, tel. 053-892409. - 1 5 NOVEMBER-
Dl.
- 1 8 NOVEMBER-
VR.
Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'Onbegrepen gedragsveranderingen bij ouderen'. Doelgroep: huisartsen en verpleeghuisartsen. Inlichtingen: Bureau PAOG, tel. 080-617051.
Erasmus Universiteit Rotterdam: - 4 NOVEMBER VR. bijeenkomst 'Variatie in beleid. De kwaliteit van de medische besluitvorming', georganiJaarbeurs te Utrecht: seerd door het Landelijk Forum Medische congres 'Kwaliteit in de verpleeghuiskunde', - 2 1 NOVEMBER MA. Besliskunde. georganiseerd door de Nederlandse Vereniging Academisch Zlekenhuls Nijmegen, Gehoorzaal Inlichtingen: RUL, sectie Medische Besliskunde, Interne Geneeskunde: van Verpleeghuisartsen. mwE. Jansen, tel. 071-276780. Inlichtingen: Reed Health Care, mw F. iezing met discussie 'Het gebruik van Reyneveld, tel. 020-5153350. vrijheidsbeperkende middeien en maatrege- 1 6 NOVEMBERWO. ien in de psycliiatrie', georganiseerd door de - 7 NOVEMBER WO. DeReehorstteEde: Nijmeegse Colloquia voor Medische Ethiek. De Rode Hoed te Amsterdam: congres 'Zakelijke zorg - zorgelijke zaak?' Inlichtingen: Katholieke Universiteit Nijmegen, congres 'Vrouwen hoeven niet alles Doelgroep: managers, (para-)medici, verpleegvakgroep Ethiek, tel. 080 615320. te slikken. Vrouwen en verantwoord kundigen, pastores, zorgverzekeraars en ethici. medicijngebruik'. Inlichtingen: KVZ, tel. 073-137272. - 2 2 NOVEMBERDl. Inlichtingen: Congressecretariaat, tel. 03456Academisch Zlekenhuls Groningen: 9844. - 1 7 NOVEMBERDO. symposium' Cystic fibrosis-zorg thuis: Sophiaziekenhuls te Zwolle: de praktische consequenties van een - 7 T / M 9 NOVEMBER nascholingsdag 'Overieven', bestemd voor transmuraie aanpak'. diegenen die werkzaam zijn in de begeleiding Hotel Oranje te Noordwijk: Inlichtingen: Congresmanagement, tel. 050van en de hulpverlening aan vluchtelingen, internationaal congres over spierziekte ALS, 636503. slachtoffers van incest, mishandeling, oorlog en georganiseerd door de Motor Neuron Disease - 2 3 NOVEMBER WO. geweld. Association en de Vereniging Spierziekten Inlichtingen: mw G.A. van Dijk, tel. 050-633099. de Rode Hoed te Amsterdam: Nederland. Inlichtingen: VSN, tel. 02154-24867. studiedag'Video-interactievebegeleiding, - 1 7 NOVEMBERDO. babies en jonge kinderen'. Sophiaziekenhuls te Zwolle: Doelgroep: verloskundlgen, huisartsen, - 8 NOVEMBER 01. studiedag 'Overieven. Dwarsverbanden kraamwerk en andere belangstellenden. Biologisch Centrum te Haren: tussen kindermistiandeiing, beroepsInlichtingen: Stichting Lichaamstaal, mwM. studiedag 'Aandacht en onmacht. trauma's en vlucliteiingenproblematiek'. Lenarts, tel. 04756-2473. Ziekenhuiszorg voor ouderen in NoordNederland'. Doelgroep: medewerkers GGD's en RIAGG's, - 2 4 NOVEMBER DO. zlekenhuispsychologen, maatschappelijk Doelgroep onder anderen: (verpleeg)werkers en huisartsen. Domus Medica te Utrecht: huisartsen, mediscti specialisten, directies van Inlichtingen: drs H.J. Poppen, tel. 050-633099. Aigemene vergadering van de NVil/IETC met verpleeghuizen en verzorgingstiuizen. als thema 'Wetenscliappeiijk onderzoek bIj Inlichtingen: drs H.J. Poppen, tel. 050-633099. - 1 7 EN 1 8 NOVEMBER DO./vR. wiisonbekwamen' bestemd voor de leden van KoningshofteVeldhoven: - 1 0 NOVEMBERDO. de Medlsch Ethische Toetslngscommissies Gezond Onderwijs Congres 1994, georganidie lid zijn van de NVMETC en andere Holiday Inn Hotel te Rotterdam: seerd door de Nederlandse Vereniging voor belangstellenden. studiedag over de WGBO; juridische, praktiMedlsch Onderwijs en Faculteit der GeneeskunInlichtingen: Secretariaat, mw V.J. Steinsclie en ethische kwesties. Met medewerking de Rijksuniversiteit Groningen. Postma, tel. 030-739348. van: Ministerie van WVC, KNMG, Nauta Dutilh, Inlichtingen: RU-Groningen, vakgroep Obstetrie Rijksuniversiteit Leiden, VVAA, NVZ en NP/CF. en Gynaecologie, dhrJ. Pols/mwA. de Vries-de Inlichtingen: RPMS Management Informatle - 2 5 NOVEMBER VR. Jong, tel. 050-613008. de Trefkoel dependance Morgenster te GroninCentrunf), tel. 020-6186674. gen: studiedag 'Kind tussen wal en schip'. - 1 8 NOVEMBERVR. - 11 NOVEMBER VR. Congrescentrum Engels te Rotterdam: Doelgroep: jeugdartsen, CB-artsen, DeUithofte Utrecht: symposium 'Epiiepsie: seksuaiiteit en relahoofdverpleegkundigen. studiedag 'Sterven in de grote stad'. ties', georganiseerd door de Nederlandse LIga Inlichtingen: drs H.J. Poppen, tel. 050-633099. Doelgroep: onder anderen huisartsen en wijktegen Epilepsle in samenwerking met Bureau verpleegkundigen. Epilepsia van de vereniging Humanltas. • 2 5 NOVEMBER VR. Inlichtingen: mw L Boonekamp, tel. 030Inlichtingen: Nationaal Epiiepsie Fonds, tel. Laboratorium voor Fysiologle te Leiden: 538111. 030-660144. cursus 'Bioedgroepenantagonismen in de zwangerschap: recente ontwikkeiingen', - 11 NOVEMBER VR. - 1 8 NOVEMBERVR. georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht: Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, RAIte Amsterdam: symposium 'Eetprobiemenbij kinderen', mwP.C.T. Metz, tel. 071-275290. najaarsconferentie 'Suicldaliteit in de geesgeorganiseerd door de psychosoclale afdeling telijke gezondheidszorg: ievenshuip of van het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht. - 2 5 EN 2 6 NOVEMBER VR./ZA. stervensliuip?', georganiseerd door het NederInlichtingen: mwM. Thomas-Holtus/mw drs I. lands centrum voor Geestelijke volksgezondKoningshof te Veldhoven: de Vos, teL 030-320262. lUedisch informatica Congres'94, georganiheid. seerd door de Nederlandse Vereniging voor Inlichtingen: NcGv, tel. 030-971100. - 11 NOVEMBER VR. Medische en Biologlsche Informatieverwerking UniversiteitTwente te Enschede: en de Belgische Vereniging voor Medische - 1 8 NOVEMBERVR. cursus 'Pijn: nieuwe inzichten in meclianisInformatica. DeUithofte Utrecht: men, therapie een preventie'. Inlichtingen: WAA congresservice, tel. 030studiedag 'De Wet Voorzienlngen GeiiandiDoelgroep: (plastisch) chirurgen, revalldatie- en 474450/347. kinderartsen, gynaecologen, neurologen, capten: de eerste ervaringen'. internisten, anaesthesisten en orthopaeden. Inlichtingen: Lydia Boonekamp, tel. 030-538111.
1348
JAARGANG49/21 OKTOBER 1994
M C NR.42
