MEDISCH MEDISCH CONTACT CONTACT
COLOFON COLOFON INHOUD INHOUD
WHKBT.t\D \', Df.KO T, KlJ}/\E Wt:i-XBL,\DVANnKKONr\KUJKI: C:DERLt 1) HI. MAAT'i("f/ IJ'PI} roT NFDI.RI.A\DSCHEMAAI\CHAPPI]TOT BEVORDHUNG DlR GE.GF.\r.i:sKussT EH/W .\7" HhvoKDFRiNC DI:R
Tu_ 030 - 2823911 THI.. 030-2823911
Redactie Redactie prof. dr C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur prof, dr J.C.M. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur mw mr Ankone, mwmrJ.C.M. Ankone, plaatsvelVangend hooldredacteur plaatsvervangend hoofdredacteur A.A. te Velde, eindredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw drs W.G. Kallofen. redacteur m w dC.R. r s Wvan . G . der Kaltofen, mw Sluijs, redacteur redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs R.N. Otten, redacteur-verstaggever drs R.N. Otten, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mw C.M. drs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever Schouten, secrelaresse mw C.M. secretaresse M.M. Schouten, Slolp, secrelaresse mw M.M. Stolp, secretaressePosladres Redaclieadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Redactieadres Postadres LB Ulrechl Utrecht 3502 Lomanlaan 103 Postbus 20052 leleloon Utrecht 030-2823384 3502 LB Utrecht telefoon 030-2823384 Bestuur Medisch Contact F.N.M. Bierens. voorzilter Bestuur Medisch Contact dr C.J. Jonkman, vice-voorziller F.N.M. Bierens, voorzitter dr A.J.E.A. Hoppener, secrelarls drC.J. Jonkman, vice-voorzitter dr H.W.M. Anten, penningmeesler drR.J.E.A. Hoppener, secretaris mw dr C. Vermeulen-Meiners dr H.W.M. Anten, penningmeester Secretariaat bestuur mw dr C. Vermeulen-Meiners Postbus690 Secretariaat bestuur 2900 AR Capelle aid IJssel Postbus 690 Adviseurs namens hetIJssel 2900 AR Capelle a/d hoofdbestuur der KNMG: Adviseurs namens het mw U. Roschar-Pel hoofdbestuur der KNMG: Th.M.G. van Berkestijn mw U. Roschar-Pel Th.M.G. van Berkestijn Ontwerp & prepress: DTP-sludio Diap V.O.F., Velp Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F., Velp Abonnementen Voor niel-Ieden van de KNMG zijn de koslen Abonnementen voor een abonnemenl f 199,50 (inclusief BTW); Voor niet-leden de KNMG zijn dezeepost: kosten Belgle 4.000 Bfr;van overige landen per voor een abonnement f 199,50 (inclusief BTW); 1330,-/per luchtpost: f 450,-; sludenten-nielBelgie 4.000 Bfr; overige landen per zeepost: KNMG-Ieden f 82.50; losse nummers: f 13,50. f 330,-/per luchtpost: f 450,-; studenten-nietAbonnementen & Ledenservice KNMG-leden f 82,50; losse nummers: f 13,50. Missel uilgeveriJ bv Planelenbaan 100.&Postbus 1110 Abonnementen Ledenservice 3600 Maarssen MissetBC uitgeverij bv 0346·558238/0346-558239 leletoon Planetenbaan 100, Postbus 1110 (mw van de Meent- van den Haml 3600A.BC Maarssen mw N. Agterberg) telefoon 0346-558238/0346-558239 lelelax 0346-554287 (mw A. van de Meant- van den Ham/ m w N . Agterberg) Advertenties telefax 0346-554287 Missel uilgeverij bv Planetenbaan 100, Poslbus 1110 Advertenties BCuitgeverij Maarssen - 3600 Misset bv Teleloon: 0346-558222/fax: Planetenbaan 100, Postbus 0346-554287 1110 Advertenties: C.N. Nieuwlands IJ.H. Fleury 3600 BC Maarssen - Verkoop personeelsadvertenties en Telefoon: 0346-558222/fax: 0346-554287 verkoopnabewerking: mw M. Nadorp Fleury Advertenties: C.N. Nieuwlands/J.H. 0346-558245/fax: 0346-554287 - Teleloon: Verkoop personeelsadvertenties en - VerkoopcoOrdinator:.J.H. verkoopnabewerking: mwFleury. M. Nadorp Advertenlies kunnen zonder opgaal van Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287 redenen geweigerd worden. - Verkoopcoordinator: J.H. Fleury, Advertenties kunnen zonder opgaaf van Druk redenen geweigerd worden. Druk De redaclie beslist over de inhoud van hel redaclioTijl Offset, Zwolle nele gedeelle. Het besluur is voor het gevoerde beleid veranlwoording verschuldlgd aan de AlgeDe redactie beslist over de inhoud van het redactiomene Vergadering van de KNMG. De besluren van nele gedeelte. bestuur is voor het zijn gevoerde de KNMG en deHet beroepsveremgingen voor de beleid aan de Algeinhoud verantwoording van het officieel verschuldigd gedeelle verantwoordelijk. mene Vergadering van de KNMG. De besturen Medisch Contact wordt door Mlsset uilgeverlj bv van in de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de hcentle ullgegeven voor de KNMG. inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. ©1995, KNMG Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. ©1995, KNMG Lid Nsdsrlandss organ/sails van )rVAK Tijdschrifl-U Itgevers (NOTU J
l
^-|VAK
Me 14 M C NR NR14
Lid Nederlandse organisatie van Tijdschrift-Uitgevers (NOTU)
Jaargang 5 1 / 5 april 1996
M
c c
l _ - ; i - i j ^ ,.
''«S^
kid ;
ACTUEEL 469 C. Spreeuwenberg 469 C. Spreeuwenberg Doktershulp bij de dood Doktershulp bij de dood 470 J.F.M. Bergen 470 J.F.M. Bergen Boter bij de vis Boter bij de vis 471 Sabine E. Wildevuur 471 Sabine E. Wildevuur Eredoctoraat voor prof.dr E.L. Barrett-Connor: "Mannen hebben Eredoctoraat voor prof .dronder E.L. Barrett-Connor: "IMannen hebben voordeel van onderzoek vrouwen" voordeel van onderzoeic onder vrouwen"
'•'^' T '•'
•^i^^^^'/.2
473 A.M. Vermaas en F.H.M. Corstens A.M. Vermaas F.H.M. Corstens 473 Professioneel statuutenacademisch medisch specialist. Een zelfregulatiemodel Professioneel statuut academisch medisch specialist. Een zeifreguiatiemodei
PRAKTI"'K !#*,% 475 S. Mulder, A. Bloemhoff, S. Harris, L. T.B. van Kampen en W Schoots 4 75 S. Mulder, A. Bloemhoff, S. Harris, L.T.B. van Kampen en W. Schoots als gevolg van ongevallen. Aanknopingspunten ten Letsels behoeve van preventie Letseis als gevolg van ongevalien. Aanicnopingspunten ten behoeve van preventie
RECHT 480
a
ETHIEK
E.G.H. Kenter
De 4 8 0intersubjectiviteit E.G.H. Kenter van het ondraaglijk lijden. Wie bepaalt? 483 T.1.Oei De intersubjectiviteit van het ondraagiijic iijden. Wie bepaalt? TBS, en behandelbaarheid. Problemen en 4 8 3 recidivegevaar T.I. Del mogelijke oplossingen TBS, recidivegevaar en behandeibaarheid. Probiemen en 485 D. W Oppedijk en J.J.F. Verkade mogeiijke opiossingen TBS, en de noodzaak van een 485 IBS,D.wils(on)bekwaamheid W. Oppedijk en J.J.F. Verkade somatische ingreep. Een gecompliceerde casus TBS, IBS, wils(on)bekwaamheid en de noodzaak van een 488 C. Wever en A. Pos somatische ingreep. Een gecompliceerde casus De zin van filosofisch onderwijs aan geneeskundestudenten. Een 488 C. WeverenA. Pos garantie voor het afleveren van kritische artsen? De zin van f ilosof isch onderwijs aan geneeskundestudenten. Een 492 Babette M.J. de Kanter-Loven garantle voor het afleveren van kritische artsen? Arts en praktijk. Veelgestelde vragen. Wet Klachtrecht Clienten 492 Babette M.J. de Kanter-Loven Zorgsector Arts en praktijk. Veelgestelde vragen. Wet Klachtrecht Clienten Zorgsector
, OFFICI EEL 495
KNMG
Oproep. Kandidaatstelling leden Hoofdbestuur 495 KNMG
Oproep. Kandidaatstelling leden Hoofdbestuur En verder: ·462 MediSem - 463 Brieven - 468 Gezondheidszorg en mensenrechten • En verder: ·482 Boek· 491 Benchten • Ziekte• 463 tussen verbeelding en werkelijkheid -en 496 Agenda • 462 ·494 MediSein Brieven • 468 Gezondheidszorg mensenrechten • • 482 Book • 491 Berichten • Foto omslag: AndreenRuigrok, Landsmeer •494 Ziekte tussen Sludio verbeelding werkelijkheid '496 Agenda • Foto omslag: Studio Andre Ruigrok, Landsmeer
JAARGANG51 5 1/5 / 5 APRIL APRIL1996 1 996 JAARGANG
461 461
MEDISCH CONTACT
MAXIMUMPRIJZEN GENEESMIDDELEN Minister Borst-Eilers heeft op 27 maart voor 3.000 geneesmiddelen de wettelijl<e maximumprijs bekendgemaakt. Fabrlkanten krijgen vier weken de tijd om te reageren, daarna stelt de bewindsvrouwe de prijzen definitief vast. Het stellen van maximumprijzen aan geneesmiddelen leidt dit jaar tot een besparing van ongeveer 500 miljoen gulden. Daarna wordt een besparing van 700 miljoen gulden per jaar verwacht. Dat komt neer op een gemiddelde daling van 20% ten opzichte van de prijzen van dit moment. De maatregel is het gevolg van de in januari door de Eerste Kamer aanvaarde Wet Geneesmiddelenprijzen, die de minister de bevoegdheid geeft om maximumprijzen voor geneesmiddelen vast te stellen. Dit maximum is gelijk aan het rekenkundig gemiddelde van de prijzen van vergelijkbare geneesmiddelen in Belgie, Engeland, Duitsland en Frankrijk. Het gaat om de prijzen die fabrlkanten, groothandelsenimporteurs bij de apotheek in rekening mogen brengen. Op het in rekening brengen van een hogere prijs staat een forse boete. Ten minste tweemaal per jaar zai het ministerie van VWS de prijzen herzien. De minister publiceert zo spoedig mogelijk de prijzen van een tweede groep geneesmiddelen. • ONCOLOGISCHEZORG Er moeten landelijke richtlijnen komen voor de diagnostiek en behandeling van de verschillende vormen en stadia van kanker. Een nieuw op te richten onafhankelijk orgaan, het Landelijk Oncologisch Beraad (LOB) meet toezien op het maken van deze richtlijnen; ook moet het nagaan of de richtlijnen in de praktijk worden toegepast. Dit staat in een advies over samenwerking in de (top)oncologie dat onlangs werd aangeboden aan minister Borst-Eilers. De kwaliteit van de oncologische zorg in Nederland is volgens de adviseurs in het algemeen goed. Toch zijn er verbeteringen mogelijk, onder andere in de taakverdeling binnen de top-oncologische zorg. Verbetering van de samenwerking, afstemming en onderlinge informatie-uitwisseling tussen de betrokken instituten en beroepsgroepen op basis van een gemeenschappelijke visie, zijn daarvooressentieel. In het advies wordt geconcludeerd dat patienten niet altijd op de goede piek geholpen worden: soms onnodig in een topklinisch ziekenhuis, andere keren niet of te laat doorverwezen door een perifeer ziekenhuis. De adviseurs vinden dat de behandelingsmogelijkheden van de verschillende tumorsoorten in ziekenhuizen waar oncologische zorg wordt verleend, moeten worden geinventariseerd: dat vergemakkelijkt 462
BERICHTEN
een adequate doorvenwijzing en leidt tot een juiste verdeling van patienten over de verschillende centra. Op basis van de inventarisatie zou men moeten komen tot een accreditatie van ziekenhuizen; de verschillende behandelingsmogelijkheden worden dan per ziekenhuis zichtbaar en toetsbaar. De integrale kankercentra in de regie's spelen een belangrijke rol in het realiseren van netwerken tussen ziekenhuizen en beroepsbeoefenaren. De IKC's adviseren over de juiste behandeling, werken aan deskundigheidsbevordering, stellen regionale protocollen op en dragen zorg voor de registratie van patienten. De adviseurs vinden dat de werkwijze van de integrale kan-
ke gevolgen van (chronische) lage-rugklachten in kaartte brengen. Behalve dat het lets zegt over de financiele gevolgen blijkt uit onderzoek, dat is uitgevoerd onder 650 patienten met chronische lage-rugklachten uit 26 huisartspraktijken, dat het beleid bij deze klachten zeer divers is. Het effectonderzoek naar de waarde van diagnostiek en behandeling van lage-rugklachten is volgens de onderzoekers over het algemeen van slechte kwaliteit: sterke bewijzen voor de effectiviteit van de meeste behandelingen ontbreken. Desondanks concluderen de onderzoekers dat ontstekingsremmers bij acute lage-rugklachten het meest effectief lijken. In de eerstelijns zorg zou het beleid vooral gericht moeten zijn op het voorkomen van chronische klachten. • MEER VERKEERSDODEN ln 1995 zijn 1.334 personen bij verkeersongevallen om het leven gekomen. Dit betekent een toename ten opzichte van de jaren daarvoor; vanaf 1989 tot en met 1993 was er sprake van een dalende tendons. Opvallend is het groeiend aantal dodelijke slachtoffers onder jongeren van 15 tot en met 17 jaar. Het aantal slachtoffers in deze groep steeg van 52 in 1994 naar 75 vorig jaar. Ook het aantal dodelijke slachtoffers op wegen waar 120 kilometer per uur mag worden gereden nam toe, van 75 in 1994 tot 106 in 1995. Op andere wegen deden zich geen belangrijke verschuivingen voor. Vorig jaar moesten 11.688 mensen metverwondingen als gevolg van deelname aan het verkeer in het ziekenhuis worden opgenomen, ongeveer evenveel als de jaren daarvoor. •
#
kercentra periodiek moeten worden geevalueerd, mede omdat er sprake is van onderlinge diversiteit. Het uittopdeskundigen samengesteld LOB zou de uitvoering van de aanbevelingen moeten stimuleren en bewaken. In een eerste reactie zei de minister van VWS dat er bij haar geen twijf el bestaat over het belang van richtlijnen. Veel wetenschappelijke oncologische kennis wordt nog niet in praktijk gebracht. Het LOB kan bijdragen aan het omzetten van kennis in richtlijnen voor die praktijk. Daan/oor moet echter wel voldoende draagvlak zijn in het veld. Binnen de oncologie heeft men steeds meeraandacht voor goede palliatieve zorg, waarbij samenwerking tussen hulpverleners thuis en in het ziekenhuis noodzakelijk is. Een Landelijk Oncologisch Beraad zou zich dan ook op die transmurale samenwerking moeten richten, aldus de minister. • CHRONISCHE LAGE-RUGKLACHTEN De totale kosten van lage-rugklachten werden in 1991 voor heel Nederland geschat op ongeveer 9,3 miljard gulden. Dat bedragbestond voor ongeveer 700 miljoen gulden uit directe medische kosten en voor 8.600 miljoen gulden uit indirecte kosten als gevolg van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Dit blijkt uit een onderzoek van het Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek (EMGO), dat is verbonden aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Dit instituut kreeg in 1992 van de Ziekenfondsraad de opdracht de financiele en maatschappelijJAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1996
BEZWAARSCHRIFTPROCEDURE ZIEKTEWET EN AAW/WAO Het bestuur van het TIjdelijk instituut voor coordinatie en afstemming in de uitvoering van de sociale zekerheid, kortweg: Tica, heeft een advies vastgesteld waarin de kaders zijn aangegeven voor een proef met een bezwaarschriftprocedure bij medische geschillen in het kader van de Ziektewet en de AAW/WAO. Op verzoek van staatssecretaris Linschoten gaan de bedrijfsverenigingen experimenteren met een bezwaarschriftprocedure. Sinds 1 januari 1994 zijn publiekrechtelijke organen verplicht belanghebbenden in de gelegenheid te stellen bezwaarte maken tegen een beslissing. Voor medische geschillen werd hierop tot 1 januari 1997 een uitzondering gemaakt. Het experiment moet meer duidelijkheid scheppen in de working, de kosten en de effecten van het invoeren van een medische bezwaarschriftprocedure. • M C NR14
IN CONTACT
C O N T A C T Plaatsen van bijdragen in de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze ondersctirijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te Itorten. Om dit te voorlcomen wordt schrijvers verzocht zich in hun ingezonden brieven tot hoofdzaiten te beperl<en.
KNMGenNSF
N DEZE RUBRIEK (MC nr 11/1996, biz. 347) beschuldigt de secretarisgeneraal derKNMG, de heerVan Berkestijn, de NSF ervan de lezer van de NSF Nieuwsbrlef nummer 49 onjuist te informeren. De heer Van Berkestijn stelt, dat het niet waar zou zijn dat de NSF niet aan de KNMG-conferentie over de wachtlljstproblematiek heeft mogen deelnemen; letterlijk: "Dit bericht is onjuist. Tijdens de waciitlijstoonferentie waren twee vertegenwoordigers van de NSF aanwezig." Even verder vervolgt hij, dat "de NSF zich indirect via de LSV tot de KNMG heeft gewend en vervolgens alsnog is toegelaten. De voorzitter van de NSF was hiervan blijkbaar niet op de hoogte, want op 10 januari 1996 schrijft hij een brief aan de KNMG om zijn misnoegen te uiten". En ten slotte schrijft de heer Van Berkestijn: "Pas op de dag voor de conferentie verzocht de directeur van de LSV mij een delegatie van de NSF aan de deelnemerslijst toe te voegen. Dat verzoek is ingewilligd." Tot zover de weergave door de KNMG. Nudefeiten: Kort voor de conferentie, nadat de NSF via derden was geinformeerd over de organisatie van deze conferentie en duidelijk werd dat de NSF als representatieve organisatie door de KNMG was gepasseerd, heeft de directeur van de NSF de heer Van Berkestijn verzocht om de NSF als representatieve organisatie tot de conferentie toe te laten. De heer Van Berkestijn wenste de NSF-directeur niet eens te woord te staan en Net via zijn beleidsmedewerkster weten dat de NSF niet zou worden uitgenodigd, "aangezien de medisch specialisten reeds voldoende door de LSV vertegenwoordigd waren". Dat vervolgens de NSF zich niet door de KNMG de deur heeft laten wijzen en toch - officieus onder LSV-vleugels - met twee personen de conferentie is binnengekomen, doet aan het feit dat de NSF als zodanig door de KNMG niet was uitgenodigd, niets af. Ook schrijft de heer Van Berkestijn: "Nooit is door de stuurgroep, de KNMG of het ministerie van VWS van de NSF een verMC NR14
MEDISCH CONTACT
BRIEVEN
zoek om toelating tot deelname ontvangen." Ook dit is een onjulste weergave van zaken. Het verzoek is wel ingedlend. Weliswaar laat, vanwege het feit dat de NSF niet eerder op de hoogte was. Hoe kan je eerder een verzoek indienen om aan een evenement te mogen deelnemen als je niet eens weet dat er iets wordt georganiseerd? De NSF is van mening, dat de NSF Qberhaupt niets zou hoeven te verzoeken. De KNMG heeft als organisator de plicht de NSF als representatieve organisatie van 2.300 medisch specialisten uitte nodigen. De NSF heeft er geen genoegen mee genomen dat de KNMG dit heeft geweigerd en heeft de heer Van Berkestijn laten weten dat dit consequenties zai hebben voor de samenwerking tussen beide organisaties. De KNMG zou er ten slotte beter aan doen zich te hervormen en haar beleid te wijzigen. Zij zou een steun en bindmiddel dienen te zijn voor alle medici in dit land, in plaats van steeds weer verdeeldheid te zaaien, artsen tegen elkaar uit te spelen en stelling te nemen tegen de eigen beroepsgroep. Doorgaan met dit beleid en doorgaan met pogingen de achterban onjuist te informeren, is tot mislukken gedoemd en zaI het einde van de huidige KNMG betekenen. In de NSF Nieuwsbrief stond over de conferentie te lezen dat de "KNMG daartoe alle betrokken partijen heeft uitgenodigd, behalve de NSF Door de NSF buiten te sluiten, gaat de KNMG door met haar antiNSF-beleid van de afgelopen jaren." Van deze vriendelijke weergave is geen woord onjuist. De NSF heeft de KNMG juist gespaard door geen melding te maken van vele andere details en feiten. De heer Van Berkestijn heeft - tot heden - derhalve niets te klagen. Vlijmen, maart1996 Namens hetbestuur van de NSF, drH.F.Aarts
Naschrift Niemand van de lezers van Medisch Contact zit te wachten op een kinderachtige welles-nietesdiscussie. Ik heb slechts de onjuiste indrukdie in het NSF-bulletin is gewekt als zou de NSF niet aan de conferentie hebben deelgenomen, willen wegnemen. De brief van collega Aarts bevestigt de aanwezigheid van de NSF. Indien de NSF op mijn brief van 17 januari had geantwoord en haar bezwaren had uiteengezet, was het wellicht in een gesprek mogelijk geweest de gerezen misverstanden uit de wereld te helpen. • Utrecht, maart 1996 Th.M.G. van Berkestijn JAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1 9 9 6
Hoezoanoniemf
N SEPTEMBER 1995 kregen alle artsen in Nederland een brief, ondertekend door de hoofdinspecteur Gezondheidszorg, J. Verhoeff, en de voorzitter van de KNMG, J. Lanphen, met het verzoek om medewerking bij de 'Evaluatie Meldingsprocedure Euthanasie'. Uitgebreid werd ingegaan op de bescherming van de privacy van de artsen. Binnen het kader van dit onderzoek lijkt dit ook wel gewaarborgd. Evenwel, in een eerder stadium wordt het door de betrokken instanties met de privacy niet zo nauw genomen. Wat is het geval: Na een melding van euthanasie wordt door de gemeentelijk lijkschouwer op het Bformulier van de overlijdensverklahng (dat naar het CBS gaat) ook de naam van de euthanaserend arts vermeld. Ook de doodsoorzaak (euthanasie) staat op dit formulier. De naam van de euthanaserend - en op dat moment dus strafrechtelijk van moord verdachte - arts wordt bekendgemaakt aan het CBS, een 'derde' instantie, die deze naam in het geheel niet nodig heeft. Navraag bij de GGD bevestigt deze procedure. De privacy van de arts wordt geheel onnodig geschonden! Ik roep dan ook de betrokken instanties (Hoofdinspectie, KNMG, GGD'en en Openbaar Ministerie) op om nadere afspraken te maken omwille van de privacy van de betrokken artsen. Hilversum, februari 1996 R. Pekelharing, huisarts
Naschrift De Inspectie voorde Gezondheidszorg deeltonsmee: De heer Pekelharing richt zijn pijien op de verkeerdedoelen. Immers: het B-formulier is gebaseerd op het bepaalde in artikel 6 van de Wet Uitoefening Geneeskunst en wordt vastgesteld bij Ministeriele Beschikking, incasudievan 10augustus1957, Stcrt 163 van de (toenmalige) minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. Geen van de door de heer Pekelharing genoemde instanties heeft bemoeiing met de inrichting van het formulier, laat staan dat zij daarover 'nadere afspraken' zouden maken. Het mechanisme waarop de heer Pekelharing doelt, staat al sinds jaar en dag op het B-formulier en vindt toepassing in alle gevallen dat de gemeentelijk lijk3 463
MEDISCH CONTACT
schouwerzijn rol vervult. In alle andere gevallen vermeldt de behandelend arts zelf zijn naam op het B-formulier. Het is dus geenszins zo dat dit lets met euthanasie of met de meldingsprocedure te maken heeft. Redactie Medisch Contact
Hartrevalidatie
0
IJ DEZEN een reactie naar aanleiding van de recensie van dr F.W.A. vanAsbeck in Medisch Contact d.d. 19 januari (IVIC nr 3/1996, biz. 98) betreffende het proefschrift 'Hartrevalidatie in Nederland geregistreerd en geevalueerd'J Wij vinden het van belang het gedane onderzoek te situeren in de context waarbinnen het heeft plaatsgevonden. Wij zouden de auteur willen bedanken voor zijn heldere bespreking van het proefschrift. Er is echter een punt waarop we zouden willen reageren. Zoals dr Van Asbeck reeds terecht heeft aangegeven is een aanbodregistratie niet het beste middel om de hartrevalidatie uit zijn impasse te halen. Het proefschrift had echter een heel ander doel. Het heeft de gang van zaken in de hartrevalidatie in Nederland in kaart gebracht; vervolgens zijn deze cijfers afgezet tegen de formele doelstellingen van hartrevalidatie, het gevoerde beleid, terwiji ze worden vergeleken met het buitenland. Naast enquetes per zlekenhuis werden individuele prospectieve registratielijsten van patienten verzameld (N = 4.792). In binnen- noch in buitenland is een studie bekend die zo omvattend is geweest en waarvan de data zo valide en betrouwbaar zijn. Wij zijn verheugd dat de verzamelde gegevens ook zijn gebruikt om het gevoerde beleid en de stand van zaken in Nederland tetoetsen. Een van de belangrijkste conclusies, op basis van de verzamelde gegevens, uit het proefschrift is dat er in de praktijk een grote variatie in indicatiestelling voor hartrevalidatie met haar verschillende onderdelen bestaat.2 Dit is mede aanleiding geweest tot pogingen om de indicatiestelling voor hartrevalidatie nader te preciseren. Zo heeft de Revalidatie Commissie een 'taskforce' samengesteld met het doel een zorginhoudelijke visie te ontwikkelen ten aanzien van de hartrevalidatie. Beide auteurs van dit stuk waren hierbij betrokken. De gegevens die verzameld zijn in het kader van dit proefschrift zijn hierbij gebruikt.^ In dit rapport wordt een nieuwe
464
BRIEVEN
visie op revalidatie van hartpatienten ontwikkeld, waarin de behoefte van de individuele patient centraal staat en niet de toevallige mogelijkheden die een bepaald zlekenhuis biedt. Daarnaast zijn de gegevens van het proefschrift gebruikt tijdens een consensusbijeenkomst betreffende de inbreng van de klinisch psycholoog bij hartpatienten.''^ Centraal staat hier de indicatie voor psychologische zorg en de vraag weike interventies door psychologen kunnen worden gegeven. Recentelijk is een nieuw rapport verschenen over de hartrevalidatie, waarin de visie van de 'taskforce' wordt omgezet in concrete aanbevelingen met betrekking tot de vraag hoe revalidatie eruit dient te zien. Een inventarisatie op zich is dus niet het middel om de impasse in de cardiorevalidatie te bestrijden. De verzamelde gegevens hebben er wel toe bijgedragen dat er een andere benadering van hartrevalidatie tot stand aan het komen is. • Geldrop, februari 1996 drP.H.G.M. Soons, klinisch psyctioloog drF.W.H.M. Bar, cardioloog LIteratuur 1. Soons PHGM. Hartrevalidatie in Nederland geregistreerd en geSvalueerd. Een inventariserend onderzoel< naar hartrevalidatie in Nederland. Proefsctirift. IVIaastricht: Universitaire Pers, 1995. 2. Soons PHGM, Bar FWHM. Revalidatie van tiartpatienten tijdens opname en na ontslag uit liet zlekenhuis: cijfers en trends. Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:1036. 3. NederlandseHartstichting. Hartrevalidatieopmaat: nieuwe visies. Den Haag, 1990. 4. CBO. De inbreng van de klinisch psycholoog bij de behandeling van coronaire hartpatienten. Amsterdam, 1992. 5. Soons PHGM. Organisatie en financiering. ln:NIP. De inbreng van de klinisch psycholoog bij de behandeling van coronaire hartpatienten. De voorbereidingswerkgroep ingesteld door de sectie Psychologen Algemene Ziekenhuizen van het NIP. Amsterdam, 1992. 6. Nederlandse Hartstichting/Nederlandse Vereniging voorCardiologie. Richtlijnen Hartrevalidatie Deel I. Den Haag, 1995.
Ver^ekeraaren homeopathie
EEDS DERTIEN jaar ben ik inmiddels praktizerend huisarts; al veel langer lid van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij 'tot bevordering' der Geneeskunst. Inkomstenproblemen, kwaliteitseisen, 24-uurs bereikbaarheid, toekomstige budgettering via FOZ, verslechterend contact met specialisten door hun budgetteringsproblematiek en uiteindelijk
JMRGANG 5 1 / 5 APRIL 1996
IN CONTACT
'burn out' bij huisartsen, zijn slechts enkele van de items die mij steeds meer bezighouden. Discussies binnen de huisartsengroep, op verzoek van de LHV, moeten ideeen opieveren hoe wij het vak van huisarts in de toekomst overeind kunnen houden. Totaal verbijsterd vernam ik de beslissing van het lokale Ziekenfonds Oost-Nederland dat klassieke homeopathie door nietartsen uitgeoefend, voor 80% wordt vergoed tot een maximum van f 625,-- per jaar. Tevens gaat de Moerman-therapie extra gehonoreerd worden. Daar zakt mijn broek van af! De reguliere geneeskunde moet steeds meer bezuinigen. Gaan de opbrengsten hiervan nu naarde kwakzalverij? Zo'n nietarts homeopaat hoeft geen avonden en nachten c.q. weekends te werken; hij kan niet eens gecorrigeerd worden bij disfunctioneren, daar hij geen arts is. Wel toucheert zo iemand bij 500 patienten een hoger inkomen dan wij bij 2.500. Dit is een officiele beleidsbeslissing van een regulier ziekenfonds! Dat bij mij zorg inkoopt voor f 120,--per verzekerde per jaar en flO,-- boven de 1.600 patienten! Moeten wij straks iriscopie en iatrosofie gaan f robelen, omdat we hiermee wel voldoen aan de vraag van de verzekerden van deze maatschappij? In iedergeval lijkt het erop dal we hiervoor wel een maatschappelijk draagvlak hebben in de Nederlandse samenleving. Misschien kunnen we ons dan ook weer nuttig voelen, doordat we adequaat beloond worden en lets doen wat de mensen van ons verlangen! De vraag is echter of een universitaire opleiding dan geen handicap is. Bevordering van de Geneeskunst lijkt mij dit echter niet. Is het niet tijd dat mijn KNMG aan politiek en VNZ eens duidelijk probeert te maken dat dit niet kan? Laat men dan de gehele zorg maar inkopen bij kwakzalvers a f 625,- per persoon per jaar. Ik pas er zo langzamerhand voor! Enschede, maart 1996 R.C. Sardeman, tiuisarts
Naschrift Collega Sardeman wijst op de vergoeding door Zorgverzekeraar Oost-Nederland van klassieke homeopathie en een extra honorering voor Moerman-therapie. Uit navraag blijkt dat het gaat om opneming in het aanvullende verzekeringspakket, dat naast de ziekenfondsverzekering wordt aangeboden. Dat is een particuliere verzekering waarvan de verzekeraar de aard, de inhoud en de omvang van de dekking geheel naareigen inzicht mag invullen. Anders dan bij de ZFW- en AWBZ-verzekering is er geen sprake 3 MC NRl4
IN CONTACT
van toezicht door de Ziekenfondsraad. Van KNMG-zijde is er meermalen op gewezen dat waar verzekeraars van hulpverleners verwachten dat zij aan kwaliteitseisen voldoen, ditzelfde ook van de verzekeraars mag worden geeist. Goed verzekeraarschap zou de pendant moeten zijn van goed hulpverlenerschap. Naar de mening van de KNMG zouden zorgverzekeraars geen aanbiedingen moeten doen als de Moerman-therapie en andere therapieen waarvan de werking nooit is aangetoond. De wetgever biedt niet of nauwelijks mogelijkheden om dergelijk verzekeringsaanbod tegen te gaan. Bij een terugtredende overlieid wordt het daarom des te belangrijker dat patienten, verzekeraars en ook arisen toezien op een verantwoorde en gepaste samenstelling van (aanvullende) verzekeringspakketten. De beroepsgroep zou het lokaal of regionaal overleg met verzekeraars kunnen benutten om de door collega Sardeman geschetste ontwikkelingen te bestrijden. • Utrecht, maart 1996 Th.M.G. van Berkestijn, secretaris-generaal der KNMG
Ziekenhuis nieuwestijl
LIJKENS HET redactiestatuut van Medisch Contact (IVIC nr 11/1996 biz. 383) is aanprijzing van homeopathische en natuurmiddelen in het officiele KNMGorgaan toegestaan. Met tussenpozen hebben de lezers inderdaad kunnen genieten van de tekstschrijvers van VSM, dat met zijn advertenties de exploitatie van MC a! menigmaal verlichtte. Niet zelden vie! er op de teksten van - zoals collega Moussault in deze rubriek (MC nr 6/1996, biz. 175) al diagnostiseerde - "kwakzalver VSM" wel lets aan te merken. Jaren geleden moest de redactie naar aanleiding van gerezen protest zich haasten te erkennen dat zij onvoldoende had opgelet, toen VSM homeopathische behandeling propageerde bij erysipelas. De advertentie werd onmiddellijk verboden. In 1988 maakte wijien dr D. Hoogendoorn zich vrolijk over de VSM-advertentie waarin Coffea D3 werd aanbevolen tegen slapeloosheid. Hij vroeg zich, ook al in deze rubriek, af of niet hetzelfde effect kon worden bereikt door voor het naar bed gaan de "laatste achtergebleven druppel koffie aan het kopje te ontworstelen"! De huidige serie VSM-advertenties met 'drs H.G. Bodde, huisarts' in de hoofdrol MC NR14
BRIEVEN
(waarom vermeldt hij ook niet zijn kandidaatsexamen?) heeft natuurlijk ook al enige tijd veler ergernis opgewekt, maar de meeste artsen hebben andere zorgen. Nu de oproep van collega Moussault om de advertentie "zonder opgaaf van redenen te weigeren" geen effect heeft gehad en de advertentie zelfs gewoon blijft verschijnen na de meezending met MC van het Geneesmiddelenbulletin op 8 maart, nu wordt het mij te machtig. Dat drs Bodde en VSM na kennisneming van de conclusie uit dat Geneesmiddelenbulletin ("Niets wijst erop dat homeopathie een groter effect kan hebben dan placebotherapie") zouden besluiten hun excuses aan te bieden en de advertentie in te trekken, ach, dat had ik wel gehoopt, maar eerlijk gezegd niet verwacht. En daarom ben ik van mening dat redactie of bestuur van MC nu zo langzamerhand zelf moeten ingrijpen. De tekst bestaat wederom geheel uit aanvechtbare uitspraken, maar ik wens deze maal vooral aanstoot te nemen aan VSM's bewaring dat de "klassieke homeopathie" een medisch specialisme zou zijn, door hen zelfs expliciet geplaatst tegenover de huisartsgeneeskunde. Ik heb bij het Centraal College voor de erkenning en registratie van medisch specialisten nog even gei'nformeerd, maar nee hoor, ik had niets gemist: secretaris van het CC mr J.C. de Hoog Net mij weten dat de klassieke homeopathie echt niet behoort tot een van de 29 erkende medisch specialismen! Als de leden van de KNMG onverhoopt tot in lengte van jaren in hun eigen blad advertenties voor homeopathica zullen moeten verdragen, mogen zij dan misschien ten minste vragen van dit soort enormiteiten verschoond te blijven? • Hoorn, maart 1996 C.N.M. Renckens, medisch specialist
Gestigmatiseerdah kwakzalver^ K VERBAAS MIJ steeds meerover de telle strijd met woorden van de tegenstanders van de alternatieve geneeskunde, die ik liever 'additieve geneeskunde' noem. Ook ik werd in een co-schap met alternatieve geneeskunde geconfronteerd en ik vond die een uitbreiding van de therapeutische mogelijkheden. Die woordenstrijd roept bij mij reminiscenties op aan het Staphorster boertje, dat indertijd met zijn volksgeneeskunde door tienduizenden patienten werd geconsulteerd.^ Ik wil een parallel trekken.
JAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1 9 9 6
MEDISCH CONTACT
Anno nu kiest ongeveer 38% van de patienten voor de alternatieve geneeswijzen. Het valt mij telkens op dat het gelijkgezinden z\]r\ die met kracht van argumenten hun standpunt uitdragen van het absolute gelijkiegen het alternatiefen de kwakzalverij, en dat zij een geneeskunde voorstaan met daarbij behorend medicijn ('jalousie de metier'?). - B.J.F. Moussault (MC nr 6/1996, biz. 176) zet zich af tegen de homeopathische 'apotheker'-advertenties van VSM. Mij ontgaat de reden waarom. Is het omdat de heer Bodde de homeopathische therapie onder de aandacht brengt? Of omdat hij twee petten opzet door als huisarts de klinische homeopathie aan te bevelen? Of zit het in artikel V.2 van de 'Gedragsregels voor artsen', dat anderen met een vrij beroep, zoals advocaten en architecten, wel mogen adverteren en artsen niet? En als laatste: is het omdat VSM de 'geneesmiddelen' vercommercialiseert? - C.P. van der Smagt (MC nr 6/1996, biz. 175) breekt in zijn slotopmerking een lans voorde serieuze homeopathische artsen. Maar in de geneeskunde is de ervaring alles, therapie is immers altijd een poging; ook met SRL-gelei. Niettemin signaleert Van der Smagt hierin een gevaardal onderkend dient te worden. Ik vind, zowel in het geval van de VSM als in dat van de KNMP, dat ervoor moet worden gewaakt dat men op de stoel van de arts gaat zitten en dat men zich opwerpt als de geneesmiddelendeskundige (MC nr 2/1995, biz. 49). De enige geneesmiddelendeskundigen, vind ik, zijn artsen: zij bepalen door de diagnose te stellen welk medicament dat zij voorschrijven c.q. laten bereiden goed is voor de patient, nietde farmaceut. In dezen neem ik dan ook niet plaats op de stoel van de farmacoloog. - G.D.deJong (MCnr 17/1995, biz. 535) stelt, dat na 1880 de reguliere geneeskunst ontstond. Ook ik heb mij laten vertellen dat in de jaren 1865-1875 in London de tweedeling ontstond over de keus: homeopathie of allopathie. De allopathie won het. Niet omdat de homeopathie slechter was, maar omdat de heren doktoren aan de farmacie meer konden verdienen. Die farmaceutische kennis woei mee naar 'Groot'Pruisen. Uit de Pruisische tijd is overgebleven dat, sinds in november 1941 het Ziekenfondsbesluit in werking trad,^ homeopathische middelen konden worden vergoed omdat allopathische artsen die ook weleens voorschreven, en daardoor meer patienten en meer inkomsten hadden. - Ik ben het ermee eens dat Renckens c.s. weinig succes zullen hebben bij het aanpakken van de alternatieve genezers. Dat lukte ook niet in 1880 bij de oprichting van de Vrije Universiteit door Abraham Kuyper, toen werd vastgesteld dat er een moge- 3 465
MEDISCH CONTACT
lijkheid diende te zijn voor onderwijs in de homeopathie; dankzij zijn inspanning bestaat daar nog steeds een universitaire leerstoel voor de liomeopathische geneesmiddelenleer.^ Dit Is eveneens een antwoord aan Van der Smagt (IVIC 31 -32/ 1995, biz. 968 derde kolom midden). Het verklaart de strijd in 1992-1993 van de Verenlging tegen de Kwakzalverlj tegen deze leerstoel. Van der Smagt erkent indirect de homeopathie: wanneer die aan een universitelt zou worden gedoceerd. - C.N.M. Renckensc.s. (MCnr6/1995, biz. 71) - van wie mr F.E. Boon zo moe wordt (MC nr 12/1995, biz. 370): ik bewonder uw vereniging voor haar niet-aflatende kritiek en haar strijd tegen dilettantenpraktijken, die in ieder geval mijn geest scherpen. Maar, meneer Renckens, wanneer een homeopathisch arts zich in eerste instantle houdt aan artlkel 1.7 van de gedragsregels, dan is hi] toch geen kwakzalverc.q. boerenbedrleger, opiichter of knoeler die zijn patienten wat op de mouw spelt? Zijn niet alle arisen volgelingen van Hippocrates, wiens eed zij ooit hebben afgelegd? Met verwondering heb Ik deze reacties gevolgd. Zij hebben mlj ertoe aangezet Hippocrates er eens op na te slaan. Met alle respect: Renckens c.s. en Hippocrates kunnen mijns Inzlens nooit vrienden zijn. Hippocrates maakte met zijn kllnische observatle de geneeskunst tot een zelfstandige wetenschap door haar min of meer los te maken van de natuurfllosofle en door zijn pogen om door het vormen van theorieen boven de empirie uit te komen. Kenmerkend voor zijn instelling is het streven om niet slechts de ziekte te beschouwen, maar de gehele persoon van de zieke in zijn Individuele omstandigheden. Een andertyplsch kenmerk van zijn geneeskunst was dat geen zieken werden behandeld, maarziekten. Ziek-zljn betekende voor Hippocrates een strijd tussen de zielKteoorzaken en de natuur, die naar genezing en behoud van het lichaam streeft. Het doel van de therapie moest zijn, de natuurlljke krachten te helpen en vooral niet tegen te werken. Hippocrates kende twee manieren van genezen: 1. similia similibus curentur. De ziekte ontstaat door Invloeden die werken op een wljze gelljksoortig aan die dergeneesmiddelen, en de zlektetoestand wordt opgeheven door middelen, die gelljksoortlge verschijnselen teweegbrengen ('homolos' 'pathos'); 2. contraria contrariis curentur, de allopa-
466
BRIEVEN
thlsche geneeskunst. De klachten van de zleke kunnen worden genezen door een daaraan tegengestelde behandellngswijze ('alios' 'pathos'). Niet duidelijk is weike van de twee geneeswijzen Hippocrates prefereerde, maar hij wordt In elk geval zowel door de homeopathie als door de reguliere, universitaire medische wetenschap gezlen als grondlegger van onze huldlge geneeskunde. De Griekse beschaving, die veel waarde hechtte aan ethische problemen, heeft het medischgevjeten wakker geschud. De Grieken hebben noortgesteld dat arisen moeten handelen volgens sfarre voorschriften. Plato schrljft: "Alles wat de mens betreft is zo variabel en zo ongelljk, dat er geen vaste regels te maken zijn die kunnen gelden voor alle gevallen en op ieder tijdstip."^ En moeten nu al die arisen, die de eed op Hippocrates hebben afgelegd en in zijn voetsporen zijn getreden, bij het kiezen van die ene therapie als kwakzalver worden gestigmatlseerd door hun collegae die de andere therapie kozen? Ik vind het onbegrijpelljk. • Amsterdam, maart 1996 Valerie M. Con/er, co-assistent, Universiteit van Amsterdam Noten 1. Blecourt WJC de. De geneeskundige praktijk van Peter Stegeman (1840-1922). Volkskundig Bulletin juni 1991,17.2, bl2.173 e.v. 2. Duijvelaar C, Wisseborn E. De geschiedenis van de homeopathie in Nederland. Doctoraalscriptie. Wageningen: Landbouwuniversiteit Wageningen, 1993. 3. Ontleend aan 'Geschiedenis van de geneeskunde en chirurgie' en 'Geschiedenis van de homeopathie in Nederland'.
(Sport)medisch adviescentrum
N MEDISCH CONTACT staat een interview met sporiarts Desiree Wierper over haar werk In het Sportmedisch Adviescentrum 'Klein Rosendael' (MC nr 10/1996, biz. 311). Ikdenkdat een dergelijk Instituut een goede aanvulling kan zijn op het huldlge medische aanbod. Zeer verbaasd ben Ik echter over het felt dat tussen neus en lippen door wordt vermeld dat niet-sporters zich tot het centrum kunnen wenden voor een algehele checkup en dat het sportmedisch adviescentrum bedrijven aanstelllngskeurlngen en periodieke keurlngen aanbiedt. Ik heb in mijn opielding tot hulsarts begrepen dat het nut van een 'algehele check-up' zeerdiscutabel Is, terwiji de negatieve (somatiserende) consequenties niet afwezig zijn.
JAARGANG51 / 5 APRIL 1 9 9 6
IN CONTACT
Over aanstelllngskeurlngen heeft de KNMG recent nog een protocol vervaardigd.^ In dIt protocol wordt gesteld, dat de keurend arts aantoonbaar voldoende kennis en vaardigheden moet hebben om de belastbaarheid ten opzlchte van de te venwachten belasting door de functle te kunnen beoordelen. Op basis hiervan lljkt mlj een hiertoe opgeleid soclaal-geneeskundige de meest geschlkte persoon om een dergelijke keuring te verrlchten. Ik denk dat de gezondheidszorg In Nederland erblj gebaat is als de werkers in deze zorg zich beperken tot die zaken waan/oor zij zijn opgeleid. Dit betekent voor een sporiarts: het behandelen van sporiletsels en het verrlchten van keurlngen om sporiletsels tevoorkomen. Arnhem, maart 1996 G.H. Wiectiers, pral
Naschrift Praktijkzoekend huisaris H.C. WIechers blljkt helaas onvoldoende op de hoogte van het beroep sporiarts. Een sportarts Is, na een vierjarige speclallsatle, een geregistreerd sociaal-geneeskundige. Naast het behandelen van sportletsels en het verrlchten van preventleve sportkeurlngen Is hij, julst door z'n speclallsatle, op de hoogte van alle aspecten van het belasting/belastbaarheidsmodel. De toegevoegde waarde van een bezoek aan de sportarts is de specifleke deskundigheld in het begelelden van 'active living'. Door het op verantwoorde wljze begelelden bij een actievere levensstijl kunnen bepaalde gezondheldsrisico's vermlnderen, hetgeen julst niet somatlserend werkt. Het aanbieden van een regelmatig meetmoment (in de vorm van een perlodleke keuring) Is hierblj zeker zinvol om het effect van de begeleiding te evalueren. • Rozendaal, maart 1996 D. Wierper-Heijnen, sportarts
Vo-gtrckkui^ipwccdNre Imlpmiddelcu De procedure is intussen weer veranderd! N HETARTIKEL'Verstrekklngsprocedure hulpmiddelen' beschrijven VIsser c.s. de situatle sinds januari 1994.^ Vanaf 1994 vallen de hulpmiddelen inderdaad onder de AWBZ. Per 1 januari S MC
NR14
MEDISCH CONTACT
BRIEVEN
IN CONTACT
1996 is de situatie evenwel weer gewijzigd: evenals de geneesmiddelen zijn ook de hulpmiddelen overgeheveld naar de particuliere en de ziekenfondsverzekering. Daarnaast is de tliuiszorg in de AWBZ gebleven. De nieuwe situatie is onoverziclitelijk geworden. Een verpleegbed bijvoorbeeld wordt via de thuiszorg geleverd vanuit de AWBZ. Gaat de ziekte langer dan 6 maanden duren, dan meet liet verpleegbed geleverd worden via de zorgverzekeraar vanuit de particuliere of de ziekenfondsverzekering. In fiun artikel stellen Visserc.s. voorde aanvraag-machtigingsprocedure in een kosten-batenanalyse te evalueren. Ik ondersteun dit voorstel en vraag tevens
aandacht voor de schatting die Tempelaar heeft gemaakt bij geneesmiddelen:^ een afgewezen aanvraag zou aan personeel en administratie f 100,-- kosten en een toegestane aanvraag f25,~ tot M 0 , ~ . In het artikel worden loophulpen en verpleegbedden besproken. Gezien de gescfiatte kosten van een aanvraag-machtigingsprocedure zou het te ovenwegen zijn voor loophulpen deze procedure af te schaffen. EIke verzekerde zou dan een loophulp kunnen afhalen. Er dient dan wel een borg te worden betaald om te zorgen dat de loophulp na gebruik weer wordt ingeleverd. Apeldoorn, maart 1996 J.E. Kuit, adviserend geneeskundige Literatuur
Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten Bravo! N DE EERSTE TIJD na de oprichting in 7 3 was er veel kritiek op het pensioenfonds in verband met de hoge premies bij lage uitkeringen. Het leek mij tijd nu eens - zeker namens vele, zo niet alle, pensioengerechtigden onze grote dankbaarheid uit te spreken aan de opeenvolgende besturen en directies voor de uitstekende leiding en daardoor zeer gunstige ontwikkeling door alle jaren been.
1. Visser R, Groothoff JW, Post D. Verstrekkingsprocedure hulpmiddelen. Hoe bevalt de huidige regeling in de praktijk? Medisch Contact 1996; 51 (10): 326-8. 2. Tempelaar AF. Effect regelgeving op prescriptiegedrag. Is controle noodzakelijk? [Ingezonden brief]. Medisch Contact 1995; 50 (48): 1539-40.
Rechtzetting
Loosdrecht, maart 1996 drH. van Marker) Lichtenbelt
VORIGE WEEK zijn de woorden van NWO-NCW-voorzitter drA.H.G. Rinnooy Kan (MC nr 13/1996, biz. 434) abusievelijk verlucht met een foto van LVSGdirecteur B.J.H.M. Reerink.
In het artikel 'Waarover NHG-standaarden? Zes jaar wikken door de NHG-Adviesraad Standaarden' (MC nr 11 /1996) is de figuur op biz. 362 verminkt overgekomen. Hieronder de juiste versie.
Figuur Volgorde en omvang van ondenverpkeuze voor standaarden tot 1 mei 1995.
voor NAS aanvaard 16
^
suggesties 138
1
1
in afwachting van schifting 12
afgewezen
19 2 21
-^
.
•5
2
'
(herhaalde) schifting 110
in beraad
i
40 '
aanvaard voor toetsing 51
9
^
0
0
60
43
i
3
toetsing 60 (discussiestukl<en lOx) (splitsing 2x)
^ aanvaard 57 i
y
I
afgew/ezen 3
J
splitsing2x
projectomschrijving 59
i overdrachtaanASO 75
M C NR14
JAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1996
467
MEDISCH CONTACT
G E Z O N D H E I D S Z O R G
E N
M E N S E N R E C H T E N
In China is niemand veilig
^ r ^ EN VIJFDE VAN de wereldbevolm^ king wordt geregeerd door een * -^ overheid die de meest fundamentele mensenrecliten aan haar (politie)laars [apt. Ondanl<s de dramatische economisciie veranderingen In de afgelopen tien jaar blijven schendingen van mensenrechten in China aan de orde van de dag. Duizenden mensen met een eigen mening, politiel<e dissidenten, verdedigers van mensenrechten en leden van religieuze of etnische groepen zitten in de gevangenis, velen alleen maar omdat zij voor hun overtuiging uitkwamen. Honderdduizenden zitten in werkkampen, zonder ooit te zijn aangeklaagd, zonder enige rechtsgang. IVIarteling is endemisch in China, ondanks de verklaring van de overheid dat zij daar tegen is. Met feit dat de overheid niets doet om marteling te voorkomen of te bestraffen, suggereert dat marteling in feite deel uitmaakt van de geinstitutionaliseerde gang van zaken en de officiele politiek. De meest voorkomende vormen van marteling zijn: slaan, schoppen, zweepslagen, het gebruik van elektrlsche stokken die krachtige schokken geven, langdurig gebruik van handboelen en beenijzers op een manier die veel pljn doet, en ophangen aan de armen, vaak gecomblneerd met stokslagen. De elektrische-schokstokken (diangun) worden vastgemaakt aan gevoellge lichaamsdelen, zoals oksels, voetzolen, mond en geslachtsdelen. PIkant en schandallg is het feit dat tot voor kort het buitenland deze stokken aan China leverde. In 1995 gaf de directeur van een Britse firma toe dat zijn bedrljf elektrlsche stokken had geleverd aan China, een jaar na de neergeslagen opstand in Peking in 1989, wetend dat de Chinese autoriteiten van plan waren ze te gaan namaken. Ookfirma's uit Taiwan en de Verenigde Staten hebben elektrischeschokapparaten aan China verkocht. Discrlminatle en onderdrukking van nationale en etnische groepen Is offlcleel verboden. TIentallen minderheldsgroepen in
468
autonome gebieden hebben zwaarte lijden. In Tibet zijn, sinds daar vanaf September 1987 weer meer demonstraties voor onafhankelijkheld worden gehouden, dulzenden mensen vastgezet of doodgeschoten. Volwassenen en kinderen komen In de gevangenis wegens vreedzame actlvltelten als het zingen van een Tlbetaans lied, het tonen van de nationale vlag of het ultdelen van pro-afhankelijkheldsblaadjes. Een voorbeeld: de 20jarige boeddhlstlsche non Phuntsog YangkyI zat voor 5 jaar In de gevangenis wegens deelname aan een demonstratle
geexecuteerd dan in alle andere landen van de wereld bij elkaar. Voor steeds meer misdaden mag de doodstraf worden toegepast. In 1995 zijn mensen geexecuteerd vanwege bijvoorbeeld diefstal, fraude, belastingontduiking en het publiceren van pornografie. Het venwijderen van organen voor orgaantransplantatle mag alleen gebeuren met schriftelijke toestemming van de gevangene of diens famllle. Gevangenen die In beroep zijn gegaan tegen hun veroordeling, horen vaak pas een paar uur voor hun executie dat hun beroep is afgewezen. De daaropvolgende 'toestemming', als die al wordt gevraagd, kan nauwelijks vrljwillig worden genoemd. De nauwe banden tussen de jurldlsche en medische diensten, de geheimzinnigheid en de grote behoefte aan geld in de ziekenhulzen maken het waarschljniijk dat de behoefte aan organen de planning van de terdoodveroordelingen bemvloedt. Naar schatting komt negentig procent van de transplantatienieren van veroordeelde gevangenen.
in 1992. Zij werd zwaar geslagen nadat zij samen met andere nonnen nationalistische llederen had gezongen, op 11 februarl 1994. Nadat de medische staf van de gevangenis haar medicatie toedlende omdat ze 'onbeheerst' sprak, verloor ze het bewustzijn. Drie maanden later werd ze overgebracht naar het politieziekenhuls In Lhasa, waar ze op 4 juni stierf. Onafhankelljk medlsch onderzoek naar de doodsoorzaak bleef achtenwege. Andere schendingen van mensenrechten met medische aspecten betreffen geboortebeperking, doodstraf en orgaandonatie. De een-kindpolltiek In China heet vrljwillig te zijn, maar mensen die zlch er niet aan houden worden gestraft. Vrouwen die opnieuw zwanger raken, worden vaak gedwongen tot abortus en sterillsatle. Onder druk van de overheid werden artsen In het verleden gedwongen om 'te veel' geboren kinderen te vermoorden. Elk jaar worden in China meer mensen
Op 13 maart is Amnesty International gestart met een campagne voor de mensenrechten In China. Er worden aanbevelingen gedaan aan de Chinese regering voor onderzoek naar en preventie en berechting van schendingen van de mensenrechten. De Internationale gemeenschap wordt opgeroepen waar mogelijk de dialoog met de Chinese autoriteiten hierover aan te gaan. Ten aanzien van de beschreven praktijken nodlgen wij arisen en andere medische werkers uit actle te ondernemen In de vorm van het schrijven van brieven, en - ook voor komende actles - deelname aan het Medlsch Schrljfnetwerk. •
JAARGANG51/5APRIL1996
Adeline van Waning, psychiater Voor adressen en meer informatie: Medisciie Beroepsgroep Amnesty Internationai, Keizersgracht620, 1017 ER Amsterdam, tel. 020-6264436 (wo en do).
MC NR14
MEDISCH CONTACT
HOOFDREDACTIONEEL
COMMENTAAR
Doktershulp bij de dood
O
NLANGS HEEFT Chabot een bundel opstellen gepubliceerd over de rol van de dokter bij de zelfgekozen dood.^ Aan de orde komen 'sterven op drift', psychotherapie, doktershulp bij zelfdoding en zelfdoding zonder doktershulp. De bundel is een weerslag van een worsteling. Immers, hulp van de artsen bij het beeindigen van leven blijkt voor Chabot geen uitgemaakte zaakte zijn. Enerzijds wil hij medicalisering indammen, maar anderzijds wil hij de ogen niet sluiten voor de realiteit dat artsen het monopolie hebben om middelen voorte schrijven. Dit laatste brengt hen in een positie waarin ze macht uitoefenen zowel door te doen als door te laten wat er van hen wordt gevraagd. Deze dubbele machtspositie maakt de arts tot een gevangene: hi] kan nooit goed doen. De tegenstrijdigheid die dit oproept loopt als een rode draad door dit boek. Het boek is de vrucht van het strafproces waarin de hulp die Chabot heeft verleend bij de zelfdoding van een lichamelijk gezonde vrouw tot in de hoogste gerechtelijke instantie is beoordeeld. Direct in het begin neemt Chabot het misverstand weg dat de titel van zijn eerdere boek over deze zaak heeft veroorzaakt:^ de term 'zelf beschikt' was van zijn patiente afkomstig; niet zelfbeschikking maar barmhartigheid gaf de doorslag voor zijn beslissing de vrouw te willen bijstaan. Chabot wijst er nog eens op hoezeer een morfine-injectie ter verlichting van lijden en een dodelijke injectie naast elkaar liggen. In Nederland verwerpen we de theorie van het dubbele effect en verwachten we van artsen dat zij eerlijk zijn over hun intenties. "Euthanasie is een laatste schakel in de lange keten van (niet-)behandel-beslissingen en pijnbestrijding die aan het sterven voorafgaat, maar deze schakel kan naar voren schuiven wanneer de patient ervoor kiest om bepaalde behandelingen, zoals kunstmatige voeding, niet te ondergaan." Volgens Chabot speelt de veranderende stervensweg die de plaats inneemt van het natuurlijke sterven van onze voorouders een rol bij de toegenomen vraag om levensbeeindiging. Als het gaat om de verschuiving van de snelle dood door ongevallen en infectieziekten naar de trage, slopende dood ten gevolge van ziekten als kanker, heeft Chabot gelijk. Maar ik volg hem niet als hij de technologie en het medisch activisme - de term is niet van de auteur - de schuld geeft. Bij de gevallen van euthanasie waarbij ik direct of indirect betrokken ben geweest, speel-
MC NR14
den de medische technologie of allerlei levensverlengende therapieen niet of nauwelijks een rol. De venwijzing naar medisch activisme is ook strijdig met het gegeven dat huisartsen veel vaker met de vraag om euthanasie worden geconfronteerd dan medisch specialisten. Chabot is zich zeer bewust van de gevaren van manipulatie van de stervende door de familie of de dokter. De (non-)verbale boodschap "Ga nu maar, het is genoeg geweest" kan de angst bevestigen tot last te zijn en niet langer een beroep op de zorg te mogen doen. Vanzelfsprekend gaat Chabot in op de casus-'Netty Boomsma'. Nog eens geeft hij aan dat een DSM-diagnose (i.e. depressie in engere zin, eenmalige episode, ernstig, zonder psychotische kenmerken; in het kader van een gecompliceerd rouwproces) lang niet altijd de aanwezigheid impliceert van psychiatrische pathologie. De depressieve stemming was invoelbaar, patiente had een goede gevoelsmodulatie en het ontbrak haar aan anhedonie in vitale zin en aan slaapstoornis in vitale zin. Chabot meent dat haar doodswens niet voortkwam uit haar somberheid, maar dat doodswens
C. Spreeuwenberg en somberheid het gevolg waren van het feit dat alles wat haar leven zin gaf, verdwenen was. Chabot persisteert in zijn opvatting dat zijn patiente niet ziek was, een opvatting waarmee ik moeite heb, maar waan/an ik de redenatie wel begrijp. Een mens kan ook aan en door andere zaken dan ziekte lijden. Chabots conclusie maakt de vraag des te klemmender of een arts in lijdenniet-door-ziekte een taak heeft. Hij geeft zes voorbeelden van categorieen artsen die zich met regelmaat met niet-zieke patienten inlaten: de huisarts die gezonde vrouwen bij een bevalling bijstaat, de plastisch chirurg, de gynaecoloog bij vragen om IVF, de arts die abortus pleegt, de bedrijfsarts, de psychotherapeut die een narcistische persoonlijkheid behandelt. Op dit punt overtuigt de argumentatie mij nog steeds niet. Ervan uitgaande dat mevrouw Boomsma niet ziek was en alleen dood wilde, is de vraag waarom een arts hieraan zou meewerken. Heeft hij in zo'n situatie het recht - van plicht zai Chabot niet willen spreken - in extremis iemand nabij te blijven door van een hem alleen toekomende bevoegdheid: het voorschrijven van dodelijke middelen, gebruik te maken? In zijn 'Open brief aan mijn critici' beklemtoont Chabot dat het juist deze bevoegdheid is die hem ertoe bracht te helpen. Ik erken zijn
JAARGANG51 / 5 APRIL 1 9 9 6
dilemma en respecteer de keuze die hij heeft gemaakt, maar voor mij is onze bevoegdheid gekoppeld aan werkzaamheden op het domein van de geneeskunde: het lijden-door-ziekte, handicap of gebrek. Met het oog op situaties waarin artsen geen euthanasie of hulp bij zelfdoding willen verlenen, bespreekt Chabot alternatieven buiten de sfeer van artsen. In weerwil van publicaties in de pers vind ik Chabot nogal terughoudend over versterving, de dood door het onthouden van vocht en voedsel. Hij acht deze door Verbrugh genoemde methode geschikt voor mensen die niet geteisterd worden door honger en/of dorst of de kracht opbrengen deze te overwinnen.^ Oude mensen en sommige mensen in een eindstadium van kanker komen hiervoor in aanmerking. Toepassing bij dementen stuit op het praktisch probleem welk gedrag als voedselweigering mag worden geduid. Van de 'plastic zak'-methode wordt gezegd dat het voordeel is dat deze onafhankelijk van de arts kan worden toegepast en dat de middelen (benzodiazipines en een goede zak) vrij gemakkelijk verkrijgbaar zijn, maar dat de doeltreffendheid te wensen overlaat. Chabot spreekt niet alleen over dokters macht, maar ook over diens onmacht. In het laatste hoofdstuk beschrijft hij hoe een ongetwijfeld zieke vrouw die mede dank zij de geboden hulp haar grenzen steeds weer verlegde, het heft in handen nam nadat er geen diagnose kon worden gesteld. Chabot worstelt met macht en onmacht. De met de onttovering van onze wereld hand in hand gaande versnippering van zingeving aan lijden vormt de crux die het euthanasiedebat compliceert. Ondanks het feit dat we vandaag de Goede Vrijdag gedenken, is de werkelijkheid dat het merendeel van de artsen noch van de patienten kan terugvallen op een christelijke of andere heilsleer: zij staan er zelf voor Ik kan niet alles uit dit boek beamen. De wijze echter waarop Chabot, die zegt niet aan ethiek te doen, over de goede en de kwade aspecten van doktershulp bij de dood nadenkt, verdient ons respect en biedt de gelegenheid onze argumenten te (her)overwegen. • Literatuur 1. Chabot BE. sterven op drift. Over doodsverlangen en onmacht. Nijmegen: SUN, 1996. 2. Chabot BE. Zelf Beschikt. Amsterdam: Balans, 1993. 3. Verbrugh HS. 'Menseiijk sterven' [Brief aan de redactie]. Medisch Contact 1995; 50: 472.
469
MEDISCH CONTACT
VOORZIHERSCOLUMN
LHV
K N M G
V S G
Boter bij de vis
"W T * O R I G JAAR heeft de Pari• X taire Werkgroep HuisartsenW zorg (PWH) - een werkgroep van huisartsen, verzekeraars en overheid een gemeenschappelijke visie ontwikkeld op de toekomstige financiering van de huisartsenzorg in ons land. De P W H kwam daarnaast met aanbevelingen voor veranderingen in de honoreringsstructuur, in combinatie met intensivering van bepaalde huisartsentaken. Heel concreet wordt in het rapport gesproken over voorschrijven op stofnaam, het aanpakken van programmatische preventie, hulp aan asielzoekers en terughoudendheid bij het verwijzen naar paramedische hulpverlening, naast de bijdrage aan transmurale zorg, huisartsenhulp in achterstandswijken en een extra accent op de EHBO-functie van de huisarts. Uitvoering van de aanbevelingen zal bijdragen aan de realisering van de overheidswens tot een nog grotere doelmatigheid in de zorg. Tegelijkertijd wordt een honoreringssystematiek voorgesteld die enerzijds meer recht doet aan het uitgangspunt 'loon naar werken' en anderzijds huisartsen behoedt voor de jaarlijkse dreiging van tarief kortingen omdat er meer werk is verricht en de kosten daardoor hoger uitvallen dan de overheid had geraamd. Toen de minister op 26 September het rapport van de werkgroep in ontvangst nam, kwam de taakverzwaring voor de huisarts ter sprake. Letterlijk gebruikte ze toen de woorden "boter bij de vis", ofwel: als de huisartsen er extra taken bijkrijgen, moeten ze financieel in staat worden gesteld die taken ook uit te voeren. De beroepsgroep moet de mogelijkheid krijgen de voorgestelde intensivering ook daadwerkelijk uit te voeren. De bewindsvrouwe zegde verder toe te willen meewerken aan de oplossing van een aantal bestaande knelpunten
470
in de honoreringsstructuur. Het ging daarbij om extra middelen voor huisartsen in achterstandswijken, om het opheffen van de zogeheten kostenknik in het ziekenfondsabonnement, om een speciale toeslag voor ouderen als compensatie voor de gevolgen van de 'wetVan Otterloo' en om een extra bijdrage ten behoeve van de decentrale beroepsorganisatie. De minister zei het vertrouwen te hebben dat dergelijke maatregelen te realiseren zouden zijn binnen het budget dat voor huisartsenhulp beschikbaar is. Voor de LHV was dat de reden om het PWH-rapport met een positief advies aan de Ledenvergadering voor te
J.F.M, Bergen leggen. Immers, niet alleen in de toekomst zouden welkome veranderingen in de honorering hun beslag krijgen, maar ook op korte termijn zou financiele pijn bestreden kunnen worden; daarmee doel ik op de eerder genoemde knelpunten. Sinds eind September is er op vele fronten hard gewerkt. We hebben als LHV veel energie gestoken in het realiseren van de taken die op ons bord liggen. De programmatische preventie is succesvol van start gegaan met de griepvaccinatie in het najaar; het resultaat is een hogere vaccinatiegraad bij de risicogroepen. Er is verder meegewerkt aan de beperking van de verwijzing naar fysiotherapie, ook al hadden sommige leden daar moeite mee. En voor het voorschrijven op stofnaam is een implementatieprogramma ontwikkeld, waarbij we overigens niet mogen vergeten dat er in veel plaatsen al initiatieven waren ontwikkeld. Voorts is gekeken naar de randvoorwaarden waaronder huisartsenhulp aan asielzoekers kan worden verleend; de beroepsgroep kiest hierbij eveneens een actieve opstelling. Ook ten aanzien van de oplossing van de financiele knelpunten is veel werk ver-
JAARGANG51 / 5 A P R I L 1 9 9 6
zet. Verzekeraars en huisartsen werden het eens over de gewenste maatregelen en tarieven. Het was de bedoeling deze op 1 januari 1996 te laten ingaan, zo nodig met terugwerkende kracht. Inmiddels is echter de datum van 1 april al gepasseerd. Terecht beginnen de leden ons te vragen wanneer zij de voorgestelde maatregelen geconcretiseerd zien. Dat de kost voor de baat uitgaat, daar is de beroepsgroep inmiddels aan gewend. Maar het uitblijven van de voorgespiegelde verbeteringen is voor mij steeds moeilijker uit te leggen aan de doorsneehuisarts. Bijna onvoorstelbaar is de verklaring dat het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg geen oordeel wenst uit te spreken over de door verzekeraars en huisartsen afgesproken tarieven omdat nog niet helder is of de minister er voldoende geld voor heeft; dit ondanks het feit dat de bewindsvrouwe zelf heeft aangegeven daar het volste vertrouwen in te hebben. Uitvoering geven aan de uitkomsten van de P W H blijft voor ons onlosmakelijk gekoppeld aan het oplossen van de financiele knelpunten. Het is voor de beroepsgroep uiterst demotiverend om met voile vaart de ingeslagen weg te vervolgen als de schijn wordt gewekt dat anderen om een of andere reden geen invulling willen geven aan de gemaakte afspraken. Het wordt voor mij als voorzitter steeds lastiger mijn leden ervan te overtuigen dat schijn bedriegt. Zij confronteren mij immers met de uitspraak van de minister zelf: "boter bij de vis". • J.F.M. Bergen, voorzitter LHV
M C NR14
MEDISCH CONTACT
Eredoctoraat voor prof.dr E.L. Barrett-Connor:
"Mannen hebhen voordeelvan onderzoek onder vrouwen yy Waarom leven vrouwen langerdan niannenfMet deze vraag houdt epideyniohge en arts prof.dr E.L. Barrett-Connor zich al ruim vijfentwintigjaar bezig. Een antwoordheeft ze nog nietgevonden, "maar ik kom dichterbij ". Voorhaar inspanningen op hoar onderzoeksgebied ontvingzij onlangs een eredoctoraat van de Universiteit Utrecht.
mensen in ieder land waar ik kom ertoe te bewegen onderzoek te doen." Hart- en vaatziekten geen mannenzaak De energieke Barrett-Connor, in fuchsiakleurig mantelpakje en grote goudkleurige oorbellen, is na een 'sabbatical' periode van vier maanden in Melbourne, Australie, kort in ons land om haar eredoctoraat van de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit Utrecht in ontvangsttenemen. Zij krijgt de onderscheiding voor haar baanbrekende onderzoek naar hart- en vaatziekten onder vrouwen. In de lounge van hotel 'Pays Bas' in het centrum van Utrecht vertelt zij over haar werk. Veel tijd heeft zij niet, dezelfde middag nog wordt door de Utrechtse Universiteit een sym-
posium voor haar gehouden. Er is geen tijd om bij te komen van haar 'jet lag'. Het is niet de eerste keer in Nederland voor Barrett-Connor. Zij isaljarenlang adviseur voor de Nederlandse Hartstichting. Afgelopen jaar was zij tevens lid van de commissie 'vrouwen en hart- en vaatziekten', inhetkadervanhetthema'Hartenvrouw', waarmee de Hartstichting op de risico's wees die vrouwen lopen om hart- en vaatziekten te krijgen. Hart- en vaatziekten werden lange tijd gezien als typische mannenziekten. Barrett-Connor vestigde er de aandacht op dat vrouwen een even grote kans hebben op hart- en vaatziekten als mannen. Vrouwen krijgen een hartinfarct alleen gemiddeld tien jaar later; de klachten openbaren zich meestal pas na de over- 3
Sabine E. Wildevuur y ? EN ECHTGENOOTvan een van m^ de participanten verzocht mij te J K ^ s t o p p e n met mijn onderzoek onder vrouwen. Hij leefde in een appartementencomplex met zes weduwen en zijn vrouw. 'Die vrouwen overleven ons mannen toch allemaal. Waarom doet u dan onderzoek onder vrouwen en niet onder mannen?'" Juist het felt dat vrouwen gemiddeld langer leven dan mannen was voor prof.dr Elizabeth L. Barrett-Connor (1935) de aanleiding om de relatie tussen vrouwen en gezondheid nader te onderzoeken. Aangezien hart- en vaatziekten de grootste doodsoorzaak vormen, is veel van haar onderzoek hierop gericht. Naast het opzetten en begeleiden van talloze onderzoeken in de Verenigde Staten, reist zij als onafhankelijkadviseur de wereld rond om vergelijkbaar klinisch onderzoek elders tepromoten. Barrett-Connor: "Onderzoek, hoe groots opgezet ook, in de Verenigde Staten alleen kan geen antwoord geven op de vraag wat de risicofactoren zijn voor het ontstaan van harten vaatziekten onder vrouwen. I k probeer MC NR 14
Prof.dr Elizabeth Barrett-Connor: "Waarom leven vrouwen langerdan mannen?" Foto: Ton Minnen
JAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1 9 9 6
471
MEDISCH CONTACT
gang, terwiji ze bij de mannen al tussen hun dertigste en veertigste levensjaar kunnen optreden. Barrett-Connor toonde aan dat hart- en vaatziekten bij vrouwen vaak niet onderkend en te weinig behandeld worden.
Gezond oud worden De thuisbasis van de epidemiologe en arts is al sinds vijfentwintig jaar de Universitelt van Californie, San Diego, waar zij hoogleraar Family and Preventive Medicine is aan de Faculteit der Geneeskunde. Barret-Connor raakte na haar geneeskundestudie gemteresseerd in epidemiologisch onderzoek en onderzocht als jonge onderzoekster een breed spectrum van
VROUWEN EN GEZONDHEID
natuurlijke bescherming van vrouwen door hormonen kan misschien ook lets betekenen voor mannen." Meer klinischepidemiologisch onderzoek Waarom kiest zij voor zo'n breed terrein van onderzoek, raakt ze daardoor het overzicht niet kwijt? Barrett-Connor: "Integendeel. Desterkte, maar ook de zwakte van de moderne wetenschap is dat de onderzoekers zich steeds verder specialiseren. Daardoor raken ze het overzicht kwijt; zij leggen geen verband tussen bijvoorbeeld osteoporosis en borstkanker. Wij daarentegen denken dat mensen met een hoog eigen oestrogeengehalte minder kans hebben
"De natuurlijke bescherming van vrouwen door hormonen kan misschien ook iets betekenen voor mannen" infectieziekten, zonder zich daarbinnen daadwerkelijk te specialiseren. Diarree onder reizigers, infectieziekten bij thuisverpleging, zijn enkele titels op haar publicatielijst. Wie die lijst met vierhonderd wetenschappelijke publicaties nader bekijkt, zai in eerste instantie geen rode draad ontdekken. Barrett-Connor: "Naarmate ik zelf ouderwerd raakte ik meer gemteresseerd in hoe je gezond oud kunt worden." Zij richtte zich steeds meer op onderzoek naar ziekten onder mensen van middelbare en oudere leeftijd. De vraag die de epidemiologe blljftintrigeren, is: "Waarom leven vrouwen langer dan mannen?" Dat daar niet uit een hoek een antwoord op te geven is, wordt duidelijk ult het uiteenlopen van de ziekten die zij bestudeert: harten vaatziekten, diabetes, osteoporosis, kanker. Maar ook de invloed van hormonen, de relatie tussen leefstijl en ziekte, en de kwaliteit van leven maken deel uit van haaronderzoeksprojecten. Invloed van hormonen Barrett-Connor dicht een belangrijke rol toe aan hormonen bij het ontstaan van ziekten. "Alsjekijkt naar mijn onderzoek, dan lijkt het of ik me steeds verder specialiseer. Eerst vrouwen gezondheid, dan vrouwen met hart- en vaatziekten. Maar mijn overtuiging is dat hormonen een centrale rol spelen bij het ontstaan van ziekten, maar ook bij de kwaliteit van leven; die hormonen worden waarschijniijk al voor de geboorte aangemaakt in de hersenen." Zij kan ditvermoeden (nog) niet bewijzen, maar hoopt dat eens alle stukjes als een puzzel in elkaar zullen passen. "Misschien dat we dan kunnen verklaren waarom vrouwen langer leven dan mannen. De 472
op osteoporosis en meer op borstkanker. Ik denk niet dat het allemaal afzonderlijke ziekten zijn, maar dat hormonen de link vormen. Het is niet mogelijk om het hele heelal te bestuderen. Het is de true om in een onderzoek zoveel mogelijk factoren te onderzoeken en met elkaar in verband te brengen." Als voorbeeld noemt Barrett-Connor de zogeheten Rancho Bernardo-studie, waarmee zij in 1972 haar onderzoekscarriere startte. Dit is een (prospectief) onderzoek naar de risicofactoren voor hart-en vaatziekten. Tussen 1972 en 1974 werden alle volwassen inwoners van Rancho Bernardo (Californie) benaderd om te participeren; 82 procent (n = 6.110) stemde toe in het onderzoek, dat tot op heden voortduurt. Barrett-Connor: "Het aardige van de Rancho Bernardo-studie is dat je een hele populatie over een langere tijd kunt volgen. We zijn uitgegaan van hartziekten bij vrouwen, maar vervolgens hebben wij ook onderzoek naar onder andere osteoporosis en geheugenverlies erbij betrokken. Het is betrekkelijkeenvoudig om zoietstoe te voegen aan een al bestaand onderzoek." Uit het onderzoek kwam naar voren dat de kans op hartziekten minder groot was bij vrouwen die oestrogenen namen. De menopauze en het tekort aan oestrogenen zou een verklaring kunnen zijn voor de toename van de kans op hartziekten. Maardeze resultaten zijn niet gebaseerd op klinisch epidemiologisch onderzoek. "De vrouwen die oestrogenen kregen zijn namelijk ook vrouwen die dunner en gezonder zijn en uit een hogere maatschappelijke klasse komen. We moeten verder onderzoek doen, niet alleen in de Verenigde Staten maar ook in andere landen." JAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1 9 9 6
ACTUEEL
Enthousiaste deelnemers Barrett-Connor lijkt deuitgelezenpersoon om dergelijk onderzoek mee te helpen opzetten. Zij kan zeer gericht het probleem analyseren, een onderzoeksvraag opstellen en het verband leggen tussen de verschillende onderzoeken. Maar, verzucht de epidemiologe, het wordt steeds moeilijkerom in de Verenigde Staten fondsen te werven voor epidemiologisch onderzoek. "Er is meer en meer aandacht - en dus ook geld - voor de moleculaire celbiologie en de genetica. Maar we zijn complementaire onderzoeksgebieden, en we hebben elkaar nodig." Het mag dan moeilijk zijn om geld te krijgen, over het werven van vrouwelijke deelnemers heeft Barrett-Connor niet te klagen. "De vrouwen die meedoen aan het onderzoek zijn erg enthousiast. Een onderzoeker waarschuwde ons toen we het PEPI (Postmenopausal Estrogen/ Progestin lnterventions)-onderzoek startten, dat we niet genoeg vrouwelijke proefpersonen zouden krijgen. Toen we de advertentie hadden geplaatst stond de telefoon roodgloeiend. De vrouwen wilden meewerken aan het vinden van een antwoord, ookal hadden zij niet direct zelf iets aan de resultaten. Maar zij begrepen dat deze belangrijk konden zijn voor hun kinderen of kleinkinderen." Barrett-Connor blijft pleiten voor zoveel mogelijk onderzoek. De Nederlandse Hartstichting heeft onderzoeksvoorstellen liggen voor onderzoek naar de relatie tussen hart- en vaatziekten en oestrogeen en progesteron. Een dergelijk onderzoek loopt sinds drie jaar in de Verenigde Staten: het vijfjarige HERS (Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study)-onderzoek, waarin 2.800 vrouwen met een hartziekte participeren om na te gaan wat de invloed van hormonen is op het verloop van de ziekte. "Helaas kunnen we per keer maar een soort oestrogeen en een soort progesteron bestuderen. Er is nu een voorstel om in Nederland onderzoek te starten onder vrouwen met hartziekten, maar met een andertype oestrogeen en progesteron om te zien of deze hormonen beter beschermen tegen hartziekten. De Nederlandse Hartstichting is bezig de onderzoeksvoorstellen op dit gebied te selecteren." Barrett-Connor kan niet nalaten te benadrukken hoe hard de "cijfers nodig" zijn. "Neem de bijdrage van oestrogenen op het ontstaan van borstkanker. Als er vijftig procent kans bestaat op borstkanker als de vrouw oestrogenen neemt, dan neemt ze een andere keuze dan dat de kans twintig procent is. Er is meer informatie nodig, zodat vrouwen een betere keuze kunnen maken." •
M C NR14
MEDISCH CONTACT
Professioneel statuut academisch medisch specialist Een zelfregulatiemodel maar een beperkte vrijheid om de behandeling van een patient niet op zich te nemen of een voorgenomen behandeling af te breken.^ Het medisch handelen van de arts is gebonTussen de professionele autonomie van den aan medisch-professionele normen en de medisch specialist en de gezagsveraan wettelijke, maatschappelijke en finanhioudingen zoals die binnen een ciele regels."^ De medisch-professionele au(academisch) ziel<enhuis geiden, tonomie betreft alleen het gebied van de bestaat een spanningsveid. Een medisch-professionele deskundigheid; met regeiing die dit spanningsveid verduiandere woorden: aan de hand van medischdeiijl
A.M. Vermaas en EH.M. Corstens
MC NR14
JAARGANG51 / 5 APRIL 1 9 9 6
thesie, oordeelde het Centraal Medisch Tuchtcollege," "dat op de arts de verantwoordelijkheid rust de familie adequaat te informeren, ook als hem door de directie verboden was zelf met de familie contact te hebben". Dat betekent niet dat een arts niet gebonden is aan richtlijnen inzake het afdelingsbeleid. De arts zai zich moeten verantwoorden waarom hij hiervan afwijkt.'^ Of het hierbij gaat om een staflid of een assistant in opieiding speelt eveneens een rol; immers, de professionele deskundigheid en de daaruit voortvloeiende autonomie van een staflid is groter en rechtvaardigt eerder een beroep daarop. Ontwikicelingen in de jurisprudentie Problemen ten aanzien van al dan niet vastgelegde verantwoordelijkheden en het soms niet-adequatetoezichtvanoplelders/supervisoren komen de laatste jaren met grote regelmaat in de tuchtrechtelijke jurisprudentie naar voren." Indien gebrek aan supervisie mede de oorzaak is van een onjuiste behandeling van de patient, is de supervisor ten minste medeverantwoordelijk, aldus het Centraal Medisch Tuchtcollege." Het gerechtshof in 's-Hertogenbosch oordeelde overeenklachttegeneenbestuurderwegens tekortschieten in het geven van leiding met betrekking tot de organisatie van het medisch handelen, als volgt: "De zelfstandigheid waarmee een arts op grond van zijn medische deskundigheid kan werken, wordt vanzelfsprekend beperkt door de eisen die de organisatie stelt, alsmede door de positionele relatie tot de bestuurder die de algemene verantwoordelljkheid draagt voor het realiseren van de doelstelling."'^ Mede naar aanleiding van uitspraken van het Centraal Medisch Tuchtcollege waarin het eropneerkomtdatdedirecteurverantwoordelijk is voor het beleid, hetgeen onder meer tot uitdrukking komt in het (doen) opstellen van protocolJen,'*' is in het St Radboud Ziekenhuis te Nijmegen een instructie voorartsassistenten opgesteld, waarin bevoegdheden en verantwoordelijkheden van arts-assistenten in relatie tot de organisatie van het ziekenhuis zijn vastgelegd. Het spanningsveid tussen gezagsrelaties en professionele autonomie kan zich uiten door aanwijzingen van het ziekenhuis en/of het afdelingshoofd aan specialisten betreffende aspecten van het medisch beleid. Actue- 3
473
MEDISCH CONTACT
PROFESSIONEEL STATUUT
REDACTIONEEL
le ontwikkelingen in de jurisprudentie geven aan dit spanningsveld een nieuwe dimensie; bijvoorbeeld het vaststellen van een budget voor specifieke medische behandelingen waar de specialist aan is gehouden,'^ maar ookeenstrafreclitelijkeveroordelingvaneen anesthesist wegens dood door schuld als gevolg van defecte narcose-apparatuurJ^
kundige beroep hebben hieraan bijgedragen. gen in wetgeving en jurisprudentie is dat proDe Wet op de beroepen in de individuele ge- cestoetejuichen.* zondheidszorg (BIG) geeft onder meeraan verpleegkundigen een eigen professionele integratie ziekenhuis-specialist autonomie. Dat komt onder meer tot uiting professioneei statuut in een eigen tuchtrecht.^' - Artikel 3.1: "Een specialist is verantwoormrA.M. Vermaas, delijk voor de behandeling." prof.dr F.H.M. Corstens, Dit wil zeggen, dat op een bepaald moment voor een bepaalde beslissing altijd een speNijmeegs model Academisch Ziekenhuis Nijmegen Een professioneei statuut in de juiste zin des cialist aanspreekbaar is. Dit uitgangspunt is St Radboud overeenkomstig de persoonlijke tuchten woords gaal uit van gelijkwaardigheid van strafrechtelijkeaansprakelijkheid. Indeprakpartijen.DeGroningse variant, gebaseerd op de instructiebevoegdheid van de Raad van tijk wordt deze bepaling als lastig ervaren, Bestuur, ondervond in Nijmegen weinig aan- omdat bij een behandeling in een acadehang. De Amsterdamse variant bleek, gezien misch ziekenhuis meestal meer dan een liet langdurige tijdsverloop dat met een der- specialist betrokken is. Dat laat echter onverlet dat voor ieder gelijk CAO-traject gemoeid is, op korte terbehandelingsmoment een specialist een bemijn geen tiaalbare kaart te zijn. Gezoclit slissing neemt waarop hij kan worden aanwerd naar een toepasbaar Nijmeegs model. gesproken. Een recente uitspraak van het Besloten werd een model-professioneel staHof Leeuwarden laat hiervan een voorbeeld Literatuuren noten tuut te ontwikkelenJ^ De voordelen hiervan 1. Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk zien: Klaagster verwijt een KNO-arts onder zijn dat het niet'van bovenaf'wordtopgelegd. andere dat de ingreep niet, zoals afgespro- onderzoek. Staatsblad 1992: 593, artikel 12.16 lid 1. Bovendien kan een modelregeling snel en ken, onder plaatselijke narcose, doch onder 2. Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk eenvoudig worden aangepast aan de speci- algehele narcose was uitgevoerd. Het Hof onderzoek. Staatsblad 1992: 593. Artikel 12.16, lid 5. Het gebruik van de instructiebevoegdheid betekent nafieke afdelingssituatie. Als nadeel wordt er- was van oordeel dat de arts kan worden ver- drukkelijk niet dat de instructie niet in samenspraak met varen dat het geen direct bindende (dwingen- weten dat hij de wenselijkheid van totale het Stafconvent tot stand werd gebracht. de) werking heeft. Indien echter de model- anesthesie niet met klaagster heeft bespro3. Artikel 7:460 BW. regeling breed wordt gedragen en binnen de ken, terwiji hij wel met klaagster over de toe- 4. RoscamAbbingHDC. Professionele autonomie en afdelingen hierover afspraken worden ge- passing van lokale anesthesie heeft gespro- vrijheid van medisch handelen. Medisch Contact 1991; 46: 1283-4. maakt, zai dat niet alleen verhelderend wer- ken, hetgeen voor haar reden was om met 5. President rechtbank Haarlem, 17 September 1993, ken, maarzekerookjuridische waarde heb- de ingreep in te stemmen. Daaraan doet niet KG, 93, 371. ben. Dit is door het Scheidsgerecht voor het af dat de avond voor de ingreep klaagster 6. Artikel 7:453 BW. 7. Leenen HJJ. Handboek Gezondheidsrecht, GeNederlandse Ziekenhuiswezen ten aanzien door de anesthesist ervan op de hoogte was van het Model-toelatingscontract van de gesteld dat volledige narcose zou worden zondheidszorg en recht. 1991: 27-43. 8. HR 9-11-1990, RvdW 1990/199. LSV/NZRookerkend.^" toegepast.^^ Voor het Nijmeegse professioneei statuut stonden drie uitgangspunten voomp: 1. De wettelijke verantwoordelijkheid van het afdelingshoofd voor de geneeskundige behandeling kan niet worden overgenomen door het decentrale management. 2. De medische stafleden zijn gebonden aan het afdelingsbeleid zoals dat door de medische staf is vastgesteld. 3. De verantwoordelijkheid van het afdelingshoofd laat de professionele autonomie van de individuele specialist in de concrete behandelsituatie, onverlet. De modelregeling legt, naast de bovengenoemde bepalingen, onder meervast: algemene bepalingen inzake het handelen van de medisch specialist; behandeling; vastleggen en beheer van patienteninformatie; kwaliteitsbevordering; doelmatige bedrijfsvoering; samenwerking; en een geschillenregeling (een soort 'minitrage'). Twee artikelen gaven intern aanleiding voor discussie. - Artikel 3.2: "Hetafdelingshoofd moetovereenkomstig zijn wettelijke verantwoordelijkheid zorg dragen voor een structuur op de afdelingdieeenzorgvuldigeafstemmingvan het beleid van andere hulpverieners en het medisch beleid kan garanderen." Deze bepaling zou er tien jaar geleden wellicht heel anders uit hebben gezien. IVIet namedeontwikkelingen inzake het verpleeg474
Slotbeschouwing Ontwikkelingen in regelgeving en rechtspraak leiden ertoe dat het ziekenhuis wordt gezien als het integrerende kader voor de medisch-specialistische zorg. Dat heeft tot gevolg dat medisch specialisten in toenemende mate venweven worden met de instelling.^^ Dit leidt ertoe dat de vraag naar meer duidelijkheid omtrent de relatie van de medisch specialist met het ziekenhuis, toeneemt. De professionele autonomie wordt genormeerd door de professionele standaard.Verschillende actoren spelen daarbij een rol. De instelling moet zorgen voor een organisatorische structuur die een verantwoorde zorg kan garanderen. De beroepsbeoefenaren moeten invulling geven aan de professionele standaard. Naarmate beroepsbeoefenaren en instellingen daartoe beter in staat zijn, zaI de overheid minder behoefte hebben om zelf normerend op te treden.^" Het model-professioneel statuut voor de medisch specialist in het AZN is bij uitstek een methode om het zelfregulerend vermogen van de medisch specialist in samenspraak met het ziekenhuis te ontwikkelen. Naarmate de medisch specialist en het ziekenhuis daar beter in zullen slagen, zaI dat een exemplarische waarde hebben voor de wijze waarop de medische professionals en instellingen met elkaar omgaan. Gezien de ontwikkelinJAARGANG 51 / 5 APRIL 1996
9. Rechtbank Groningen, 17 november 1988. 10. HR 21 -11 -1980, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1982:32:252. 11. Centraal Medisch Tuchtcollege 8 oktober 1992, Staatscourant 1993; nr 106. 12. SNZ 24-06-1985, 93; SNZ, 24-04-1984, 78. 13. Centraal Medisch Tuchtcollege 15 december 1994; Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1995/42 en Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1995/43, met noot Kastelein. 14. Centraal Medisch Tuchtcollege 8 September 1992, staatscourant 1993; nr 104. 15. Hof Den Bosch 11 maart 1981, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1981/24. 16. President rechtbank Leeuwarden, 23 december 1987, Nederlands Juristenblad 1988, 981; Hof Den Bosch, 11 maart1981,TijdschriftvoorGezondheidsrecht 1981/24; Centraal Medisch Tuchtcollege 7 mei 1992, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1993/16; Medisch Tuchtcollege Eindhoven, 12 September 1994, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1995/49. 17. President rechtbank Haarlem, 17 September 1993, 93,371. Gevers JKM. Professionele autonomie, vrijheid van medisch handelen en beperkte middelen. Medisch Contact 1991; 46(43): 1281-2. 18. President rechtbank Leeuwarden, 23 december 1987, Nederlands Juristenblad 1988: 981. 19. Een vergelijkbare regeling bestaat ook ten behoeve van andere beroepsgroepen zoals bedrijfsjournalisten. Daarnaast is een dergelijke regeling ook denkbaar voor andere beroepsgroepen in de gezondheidszorg (verpleegkundigen, fysiotherapeuten en dergelijken). 20. SNZ29april1981,38. 21. Wet BIG, Staatsblad 1993: 655. 22. Hof Leeuwarden, 21-12-1994, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1995/51. 23. Door onder andere de WGBO, artikel 7:462 BW, WV Kwaliteit Zorginstellingen en rapport commissieBiesheuvel 'Gedeelde zorg-betere zorg', 1994:103. 24. Hubben JH. Professionele autonomie; grenzen en dynamiek. Gezondheidsrecht in perspectief 1993:66 e.v.
M C NR14
MEDISCH CONTACT
Letsels alsgevolg van ongevallen Aanknopingspunten ten behoeve van preventie
S. Mulder, A. Bloemhoff, S. Harris, L.T.B. van Kampen en W. Schoots Ongevallen hebben een aandeel van 4% in de totale medische kosten van ziekten in Nederland. De preventie van ongevallen is daarom een belangrijke taak voor overheid en betrokken veldorganlsaties. Gegevens over omvang en aard van de ongevallen kunnen helpen bij het uitvoeren van preventieve activiteiten.
O
NGEVALLEN VORMEN in Nederland een groot probleem. In 1987 is berekend dat jaarlljks ongeveerdrie miljoen mensen medisch moeten worden behandeld als gevolg van een ongeval.^ Jaarlijks overlijden ongeveer 3.500 personen aan de gevolgen van een ongeval, ofwel 3% van alle doden in Nederland.^ Ongevallen leiden bovendientot ongeveer 90.000 ziekenhuisopnamen per jaar; dit is 5% van het totaal aantal ziekenhuisopnamen in Nederland. Dit grote aantal ongevallen brengtveelpersoonlijk leed en maatschappelijke kosten nnetzlch mee. Zo hebben Koopmanschap c.s. berekend dat ongevallen met 1,7 miljard gulden alleen al een aandeel hebben van 4% in de totale medische kosten van ziekten In Nederland;^ongevallen neemt daarmee de zesde plaats in. De preventie van ongevallen is daarom een belangrijke taak voor overheid en betrokken veldorganlsaties. Gegevens over omvang en aard van de ongevallen kunnen helpen bij het uitvoeren van preventieve activiteiten. Informatie over de gevolgen van ongevallen kan ook worden gebruikt voor het verbeteren van de zorg. In Nederland leverteen aantal registraties achtergrondinformatie over ongevallen, maar tot nog toe betreft dat bronnen die zich richten op een bepaald aspect van ongevallen, bijvoorbeeld alleen prive-ongevallen via het Prive Ongevallen Registratie Systeem van de Stichting Consument en Veiligheid of met name gegevens over de behandeling via bijvoorbeeld via de Landelijke Medische Registratie van MC NR14
SIG Zorginformatie. Om recente informatie te krijgen over omvang, aard en gevolgen van alle categorieen ongevallen (verkeer, prive, sporten bedrijf) is in 1992/1993 een enquete-onderzoek uitgevoerd." Deze informatie is in eerste Instantie bedoeld om prioriteiten te kunnen stellen ten aanzien van de preventie van ongevallen. In dit artikel gaan we met name in op de gevolgen van ongevallen. Methode Het betrof een onderzoek waarbij gedurende de periode augustus 1992 tot en met juli 1993 telefonisch aan ruim 25.000 huishoudens is gevraagd of daar een prive-, verkeers-, sport-, en/of bedrijfsongeval was gebeurd in devoorafgaande periode; deze periode varieerde van vier weken voor prive-ongevallen en sportblessures en drie maanden voor verkeersongevallen tot zes maanden voor bedrijfsongevallen. Voor verkeersongevallen, sport-
blessures en bedrijfsongevallen is informatie verzameld over de medisch en nietmedisch behandelde ongevallen, voor prive-ongevallen is alleen gevraagd naar medisch behandelde letsels. In dit artikel beperken we ons tot de ongevallen waarvoor medische behandeling gegeven is. Een ongeval is gedefinieerd als: een plotseling optredende, ongewilde en onvoorziene gebeurtenis, die resulteert in fysiek letsel. Het telefonisch inten/iew bestond uit twee delen: een screening en een vervolgvragenset. De screeningsvragen zijn gesteld aan het gezinshoofd om na te gaan of iemand van het huishouden binnen de vastgestelde terugvraagperiode een ongeval volgens de vastgestelde definlties was overkomen. De vervolgvragen zijn gesteld aan die leden van het huishouden die volgens de screening een ongeval hadden gehad. Bij deze vragen ging het erom meerinzichtte krijgen in deachtergron- 3
Tabel 1. Aantallen medisch behandelde ongevalsslachtoffers per ongevalscategorie in de enquete en geschat voor Nederland (inclusief 95% Bl). ongevalscategorie
sciiatting Nederland
enquete
verkeersongeval prive-ongeval sportblessure bedhjfsongeval
363 560 379 492
totaal
340.000 1.600.000 1.100.000 230.000
1.692
± ± ± ±
36.000 140.000 110.000 21.000
3.000.000 ± 170.000
* Door de overlap van de ongevalscategorieen komt de som van de aantallen voor de vier categorleSn niet overeen met het totaal.
Tabel 2. Percentages medisch behandelde ongevalsslachtoffers naar localisatie letsel per ongevalscategorie (multirespons). localisatie letsel
verkeersongeval
priv^ongeval
sportblessure
bedrijfsongeval
totaal
32 33 16 47 3
26 34 12 36 0
8 20 11 83 •
14 48 20 22 0
19 31 13 44 0
131
108
102
104
107
hoofd/nek bover)steledemater] romp onderste ledematen overig totaal X'= 217,9; df= 12; p = 0,000
JAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1 9 9 6
475
MEDISCH CONTACT
ONGEVALLEN
den en de gevolgen van het ongeval; ondenwerpen waren bijvoorbeeld: locatie van het ongeval, betrokken voertuigen, betrokken producten, wijze van ontstaan van het ongeval, tak van sport, actlviteit op het moment van het ongeval, de medische behandeling. Door middel van weging- en extrapolatieprocedures zijn op grond van deze informatie landelijke schattingen te maken voor de omvang van ongevallen in heel Nederland. In totaal zijn gegevens verzameld van ruim 67.000 personen (respons 71 %). Van 2.742 personen is informatie verzameld over prive-, sport-, verkeers- en bedrijfsongevallen.
REDACTIONEEL
Tabel 3. Percentages medisch behandelde ongevalsslachtoffers naar type letsel per ongevalscategorie (multirespons). localisatie ietsel
verlceersongevai
priveongeval
sportblessure
bedrijfsongevai
totaai
41 40 13 5 16 3 21
37 25 13 7 8 2 26
8 24 35 14 6 9 22
36 26 11 6 6 8 27
26 25 20 9 8 5 24
139
118
118
120
117
open wond kneuzing verstuiklrtg, verrekking splerscheuring fractuur overbelasting overig totaal X^ = 253,4; df= 18; p = 0,000
Resultaten Achtereenvolgens gaan we in op de omvang van het ongevalsprobleem, het soort behandeling dat men voor het letsel heeft gehad en het gebruik van medicijnen ten tijde van het ongeval. Omvang In totaal zijn 1.692 ongevallen gerapporteerd waarvoor medische behandeling noodzakelijk was; dit komt overeen met jaarlijks drie miljoen personen die in Nederland medisch worden behandeld voor een ongeval (tabel 1). Van deze drie miljoen slachtoffers heeft ruim de helft betrekking op prive-ongevallen, ruim eenderde op sportblessures, 11 % op verkeersongevallen en 8% op bedrijfsongevallen. (Door de overlap van de ongevalscategorieen is de som van deze percentages meer dan 100%.) Opgelopen verwonding Wat betreft de localisatie van het letsel blijkt dat 44% van de medisch behandelde slachtoffers door het ongeval een verwonding heeft opgelopen aan de onderste ledematen (fade/2). Verder heeft eenderde een letsel aan de arm gekregen, eenvijfde het hoofd venwond en 14% de
Tabel 4. Percentage medisch behandelde ongevalsslachtoffers naar opgelopen verwonding (multirespons). opgelopen verwonding
percentage
verstuiking, verrekking onderste ledematen open wondbovenste ledematen hoofdwond kneuzing onderste ledematen kneuzing bovenste ledematen splerscheuring onderste ledematen wond onderste ledematen
14
fractuur bovenste ledematen overig
4 56
romp. Deze verdeling verschilt per ongevalscategorie. Zo is bij verkeers- en prive-ongevallen de localisatie relatief vaak het hoofd, in tegenstelling tot bij sportblessures. De onderste ledematen zijn relatief vaak en de bovenste ledematen relatief minder vaak de localisatie van sportblessures. Het tegenovergestelde geldt voor bedrijfsongevallen: relatief minder vaak de onderste en vaker de bovenste ledematen. Het type /efse/is meestal een open wond
120
100 n
8060
huisarts
D
EHziekenhuis/poli
Q
specialiBI
W
ziekenhuisopname
•
EH-er/overig prot.beh
40
476
privSongeval
sportblessure
bedrijfsongeval
10 10 9 7 6
119
totaal
Figuur. Percentage medisch behandelde ongevalsslachtoffers naar belangrijkste behandeling per ongevalscategorie.
verkeersongeval
10
totaal
JAARGANG51 / 5 APRIL 1996
(26%), een kneuzing (25%) of een verstuiking of verrekking (20%). De verdeling van het type letsel voor sportblessures wijkt in belangrijke mate af van de overige ongevalscategorieen (tabel 3). Medisch behandelde sportblessures zijn relatief vaak spierscheuringen (14% tegenover 5-7% voor de rest) en verstuikingen en verrekkingen (35% tegenover 11-13% voor de rest). Het type letsel 'overbelasting' komt bij zowel sportblessures als bedrijfsongevallen relatief vaak voor, namelijk 8% respectievelijk 9% tegenover 2% voor verkeersongevallen en 3% voor prive-ongevallen. Fracturen komen relatief vaak voor bij verkeersongevallen (16% tegenover 6-8% voor de rest). De meest voorkomende verwondingen (fai)e/4) zijn: verstuiking of verrekking van de onderste ledematen, een wond aan de bovenste ledematen, een hoofdwond en een kneuzing van de onderste ledematen. Bij het opstellen van tabel 4 is uit praktisch oogpunt uitgegaan van maximaal twee verwondingen per slachtoffer. Soort behandeling Bekijken we hoeveel medisch behandelde ongevalsslachtoffers door de diverse behandelaarszijnverzorgd(fabe//en5en 6), dan blijkt ongeveertweederde door 3 M C NR14
Tabel 5. Aantallen medisch behandelde ongevalsslachtoffers 95% betrouwbaarheidsinterval, multirespons).
naar type behandeling
EHBOterplaatse ziel<enhuisopname overige professionele beiiandeling overig
580.000 ±79.000 K0.000± 58.000 3.000.000 ±170.000
totaal
Tabel 6. Percentages medisch behandelde ongevalsslachtoffers ongevalscategorie (multirespons). verkeersongeval
ziekenhuisopname eerste-hulpafdeling'polikiir)iek specialist
1 43 20
iiuisarts
66
EHBOterplaatse 6 overige professionele bet]ar)deling 13 overig 16 totaal
(inclusief
2.000.000 ±140.000 830.000 ±89.000 440.000 ±66.000 270.000 ±51.000 59.000 ±20.000
huisarts eerste-hulpafdeling/polikliniek specialist
type behandeling
MEDISCH CONTACT
ONGEV ALLEN
REDACTIONEEL
171
naar type betiandeling per
prlveongeval
sportblessure
bedrijfsongeval
totaal
2 31 16 80 4 11 7
1 19 11 56 14 32 18
2
36 15 65 15 20 11
2 28 15 68 9 19 12
151
151
164
153
X'^211.6;dt=18;p = 0,000
een huisarts behandeld te zijn, ofte wel twee miljoen slachtoffers. Ruim een kwart (830.000 slachtoffers ) is behandeld op een afdeling Eerste Hulp/polikliniek, terwijl 59.000 slachtoffers in het ziekenhuis zijn opgenomen. Voor letsels als gevolg van een prive-ongeval raadpleegt men relatiefvaakde huisarts (80% tegenover 5366% voor de overige categorieen). Verkeersongevallen en bedrijfsongevallen worden relatief vaak gemeld op een afdeling Eerste Hulp/pollkliniek (respectieve-
lijk 43% en 36% tegenover 19% en 31 % voor sport- en prive-ongevallen). Verkeersongevallen leiden bovendien vaker tot ziekenhuisopname, namelljk In 7% van de geregistreerde ongevallen tegenover 1 -2% voor de overige categorieen. Verder valt op dat relatief veel sport- en bedrijfsongevallen door een EHBO'erterplaatse worden behandeld. Van de dhe behandelmomenten Is bekeken wat de belangrijkste behandeling Is, waarblj als volgorde (van meest naar minst
Tabel 7. Percentages medisch behandelde ongevalsslachtoffers behandeltraject tfuisarts eerste-hulpafdelir]g/polikliniek huisarts + fysiotherapeut fyslotherapeut EHBOterplaatse eerste-hulpafdeting/poliktiniek+specialist huisarts + eerste-hulpafdelin^polikliniek eerste-hulpafdeling/polikliniek+huisarts slachtofferzelf/gezinslid+huisarts huisarts + specialist EHBO ter plaatse + huisarts overig totaal
naar behandeltraject
belangrljk) is aangehouden: ziekenhuisopname, eerste-hulpafdeling ziekenhuis of pollkliniek, specialist, huisarts, EHBO ter plaatse, overige professionele behandeling (behandeling doorfyslotherapeut, bedrljfsarts, tandarts, revalldatie). Kijken we naar de verdeling van de medisch behandelde ongevalsslachtoffers overde mogelljke behandellngen/behandelaars, dan blijkt dat voor ruim de helft de huisarts de belangrijkste behandelaar was en voor ruim een kwart de eerstehulpafdeling van een ziekenhuis of de pollkliniek (figuur). In totaal is 2% van de slachtoffers naar aanleiding van het ongeval in een ziekenhuis opgenomen. Deze verdeling verschllt echter per ongevalscategorie. Zo geldt voor sportblessures relatief minder vaak de behandeling op een eerste-hulpafdeling van een ziekenhuis of een pollkliniek als belangrijkste medlsche behandeling (19% tegenover 29-39% voor de overige categorieen) en relatief vaak een EHBO'er ter plaatse van het ongeval en overige professionele behandeling (27% tegenover 4-11% voor de overige categorieen). Voor letsels als gevolg van een prIve-ongeval Is de belangrijkste behandeling relatief vaak die door een huisarts (59% tegenover 44-48% voor de overige drie categorieen). Voor de behandeling van verkeersslachtoffers is vakereen ziekenhuisopname noodzakelljk, namelljk in 7% van de gevallen. Tabel Zgeeft een overzicht van de meest voorkomende behandeltrajecten wat betreft de eerste drie behandelmomenten voor de medisch behandelde ongevalsslachtoffers. De meeste slachtoffers (39%) zijn alleen door een huisarts behandeld. Vergelljken we het behandeltraject per ongevalscategorie, dan komt naar voren dat slachtoffers van een prive-ongeval 3
voorde eerste drie
behandelmomenten.
verkeersongeval
priveongeval
sportblessure
bedrljfsongeval
totaal
33
11 3 1 2 7 4 4 4 2 2 26
49 7 5 1 2 4 4 4 2 3 1 18
31 5 7 12 8 2 1 2 2 2 27
25 11 10 1 7 4 3 5 5 3 3 23
39 7 6 5 4 3 3 3 3 3 2 22
100
100
100
100
100
X= = 253,1; df = 33; p = 0,000
MC NR14
JAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1 9 9 6
477
MEDISCH CONTACT
relatief vaak alleen door de huisarts worden behandeld (49% tegenover 25-33% voor de overige categorieen). Sportblessures worden relatief vaak alleen door de fysiotherapeut behandeld (12% tegenover 1 % voor de overige categorieen). Slachtoffers van sen bedrijfsongeval worden relatief vaak door de huisarts en de fysiotherapeut behandeld (10% tegenover 37% voor de overige categorieen). Ven/vondingen, opgelopen door een bedrijfsongeval en sportblessures, worden relatief vaak op de plaats van het ongeval behandeld, namelijkvoor7% respectievelljk8% tegenover 2% voor verkeers- en priveongevallen. Nadrukkelijkmoet worden opgemerktdat ruim een kwart (28%) van alle ongevalsslachtoffers op het moment van ondervragen nog onder behandeling was. Dat betreft met name personen die alleen nog door de huisarts zijn behandeld (17%) of door de huisarts en de fysiotherapeut (15%). Slachtoffers van een bedrijfsongeval zijn relatief zelden nog onder behandeling (17%). Dit verschil is te verklaren door de langere terugvraagperiode voor bedrijfsongevallen,waardoordekansgroter is dat men op het moment van ondervragen de behandeling heeft afgerond. Wei opvallend is dat het percentage personen dat nog onder behandeling is voor verkeersongevallen(25%)ongeveereven hoog is als voor prive-ongevallen (27%) en sportblessures (32%), ongeacht de langere terugvraagperiode voor verkeersongevallen. Medicijngebruik Van alle medisch behandelde slachtoffers gebruikte 10% ten tijde van het ongeval medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven. In bijna eenderde van deze gevallen gaat het om medicijnen voor harten bloedvaten {tabel 8). Ook pijn- en koortswerende middelen en medicijnen tegen astma zijn redelijk vaak genoemd (respectievelijk 15% en 14%).
ONGEVALLEN
Deze informatie kunnen we vergelijken met gegevens voor de Nederlandse bevolking.^ Volgens het CBS gebruikt bijna een derde van de Nederlanders medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven. Dit is dus veel vaker dan het aandeel van 10% dat volgens het onderhavige onderzoek geldt voor ongevalsslachtoffers. Ook het soort medicijnen wijkt af. Zo worden pijn- en koortswerende middelen en medicijnen tegen astma in 'Ongevallen in Nederland' tweemaal zo vaak genoemd als voor de Nederlandse bevolking. Daarentegen worden medicijnen tegen reuma, tegen maag- en darmklachten, tegen allergie, en slaap- en kalmeringsmiddelen volgens het onderzoek minder vaak gebruikt. Discussie Inherent aan de gekozen onderzoeksopzet is dat de slachtoffers slechts tot kort na het ongeval worden gevolgd. Voor bedrljfsongevallen geldt dat het ongeval zes maanden of korter geleden gebeurd is en voor verkeersongevallen drie maanden. Voor prive- en sportongevallen is deze periode slechts maximaal een maand. Deze terugvraagperiode is noodzakelijk omzoveelmogelijkherinneringsverlieste vermijden: als het ongeval te lang geleden gebeurd is, vergeet men de exacte toedracht. De periode van terugvragen heeft als beperking dat een flink aantal mensen (ongeveer een kwart) op het moment van ondervragen nog onder behandeling was. Informatie over gevolgen als verzuim, blijvend letsel en het totale behandeltraject is dus slechts voor een deel van de slachtoffers volledig beschikbaar. Uit het onderzoek is wel bekend dat van de ondervraagde slachtoffers bijna de helft aangeeft naar aanleiding van het ongeval gedurende een bepaalde periode de dagelijkse bezigheden niet te hebben kunnen uitvoeren. Bij slachtoffers van bedrijfsongevallen is dit percentage hoger: 70%, en bij sportblessures lager: 36%.
Tabel 8. Percentages medisch behandelde ongevalsslachtoffers van het ongeval naar soort medicijn. soort medlcl|n voor hart- en bloedvaten pijn- en koortswerende middelen tegen astma slaap- en kalmeringsmiddelen tegen suikerziekte tegen allergie hormonen tegen reuma, gewrichtspijn tegen maag- en darmklachten overig totaal
478
die medicijnen gebruikt ten tijde
percentage
31 15 14 8 5 3 3 3 3 11 100
JAARGANG51 / 5 APRIL 1996
REDACTIONEEL
CBS en Nimawo hebben informatie gepubliceerd over de prevalentie van functionele beperkingen.^ Hieruit blijkt dat een beperking in de loopfunctie als gevolg van een ongeval 65.500 bedraagt en een beperking in de hand-/armfunctie 51.500. Op grond van 'Ongevallen in Nederland' kan worden geschat dat ongeveer 200.000 van de medisch behandelde slachtoffers aangeeft dat het ongeval tot een blijvend letsel heeft geleid, van wie een kwart (ongeveer 55.000 slachtoffers) een beperking in het lopen aangeeft en 19% (ongeveer 40.000 slachtoffers) een beperking in de hand-/armfunctie. De verschlllen in de resultaten van beide onderzoeken zijn waarschijniijk grotendeels te verklaren door de korte terugvraagperiode voor 'Ongevallen in Nederland'. Als we het aandeel ziekenhuisopnamen en het aandeel f racturen beschouwen als indlcatorvoordeernstvan het letsel, kunnen we concluderen dat verkeersongevallen resulteren in de ernstigste letsels. De overige drie ongevalscategorieen ontlopen elkaar niet veel met betrekking tot de ernstvan het letsel. In 1986/1987 is een nagenoeg identiek onderzoek uitgevoerd als het onderhavige, al zijn bedrijfsongevallen toen buiten beschouwinggelaten.^ Vergeleken metde resultaten van dat onderzoek, is hettotaal aantal medisch behandelde ongevalsslachtoffers (exclusief bedrijfsongevallen) toegenomen met 11 %. De geconstateerdetoenamevanmedischeconsumptielijkt zich vooral te hebben voorgedaan bij letsels die worden behandeld door de huisarts. Zo heeft voor het onderzoek in 1992/ 1993 vaker de belangrijkste behandeling door de huisarts, maarmindervaak op een eerste-hulpafdelingofeenpolikliniekvan een ziekenhuis plaatsgevonden. Een mogelijke oorzaak hiervoor is de neiging van de bevolking om voor minder ernstige letsels medische hulp te zoeken. Toch kan ook de werkelijke toename van het aantal letsels als gevolg van ongevallen, met name minder ernstige, een reden zijn. Ook met betrekking tot het gebruik van medicijnen zien we een verschil met het onderzoek uit 1986/1987. Het percentage slachtoffers dat ten tijde van het ongeval medicijnen gebruikte, is voor beide onderzoeken ongeveer gelijk, maar er is een verschil wat betreft het soort medicijn. I n het onderzoek over 1992/1993 gebruikten de slachtoffers vaker medicijnen voor hart- en bloedvaten, vaker slaap- en kalmeringsmiddelen, maar minder vaak antibiotica. Informatie van het CBS toont voor de Nederlandse bevolking een andere trend aan voor het aandeel van slaap- en kalmeringsmiddelen en voor medicijnen voor hart- en bloedvaten, namelijk een lichte daling.^^ Het aandeel van antibio- 3 M C NR14
tica is volgens het CBS ongeveer gelijk gebleven. Het onderzoek geeft een globaal inzicht in de incidentie van ongevallen als totale groep, maar ook voor de vier ondersclieiden ongevalscategorieen. Voor het stellen van algemene prioriteiten ten behoeve van preventie levert een onderzoek als 'Ongevallen in Nederland' voldoende aanknopingspunten. Wil men echter een stap verder gaan en prioriteiten stellen binnen de vier ongevalscategorieen, dan is meer informatie nodig, bij voorkeur op structurele basis. Gedetailleerde informatie over incidentie, toedracht en gevolgen van de ongevallen vormt de basis voor indicatoren voor liet stellen van prioriteiten. Momenteel worden via diverse registraties gegevens over ongevallen vastgelegd. Via de Landelijke Medische Registratie bijvoorbeeld worden voor alle ongevalscategorieen behandelingsgegevens geleverd, terwiji bijvoorbeeld het Prive Ongevallen Registratie Systeem vooral preventiegegevens bevat, maar uitsluitend over prive-ongevallen. Er bestaat nog geen registratie van alle categorieen ongevallen waarin zowel medische gegevens worden vastgelegd als gegevens ten behoeve van de preventie. De afgelopen jaren is gebleken dat hier wel een duidelijke behoefte aan bestaat.^^ Als expliciet beleidsvoornemen is dan ook in de nota over het volksgezondheidsbeleid 19951998 van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport opgenomen dat er een registratie zai worden opgezet van alle letsels die worden gemeld op de eerstehulpafdelingen van de ziekenhuizen.^" In samenwerking met een flink aantal belanghebbenden (waaronder ziekenhuizen) is de Stichting Consument en Veilig-
heid bezig een dergelijke registratie voor te bereiden;'' deze registratie in minimaal vijftien ziekenhuizen moot basisinformatie leveren ten behoeve van het preventiebeleid, maar ook ten behoeve van het verbeteren van de zorg van de slachtoffers. Conclusies Ongevallen vormen in Nederland nog steeds een zeer omvangrijke bedreiging voor de gezondheid en een belangrijke aanleiding tot uitgaven in de gezondheidssector. Ongevallen hebben bovendien ernstige consequenties, met name wat betreft de aard van de behandeling en de omvang van het verzuim. De aard van de gevolgen verschilt sterk per ongevalscategorie. De eerste-hulpafdeling en de huisarts nemen gezamenlijk 80% van de ongevalsslachtoffersvoorhun rekening. Dit percentage is, vergeleken met gegevens van 1986/1987, ongeveer gelijkgebleven. We zien voor ongevalsletsels wel een verschuiving in het soort behandeling, namelijk een af name van het aantal slachtoffers dat op de eerste-hulpafdeling is behandeld en een toename van het aandeel van door een huisarts behandelde letsels. Onduidelijk is of het hier gaat om wat ernst betreft vergelijkbare letsels waardoor zich een wijziging heeft voorgedaan in het verwijzingsbeleid of dat het gaat om minder ernstige letsels die bijvoorbeeld ook door de huisarts kunnen worden behandeld. • ONGEVALLEN
ir S.Mulder, Stichting Consument en Veiligherd
irA. Bloemhoff, TNO Preventie en Gezondheid
mimimm:^'m''m ':^-*^ Landelijke contactpersonen mwdrs P.M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute Psychotherapeutisctie Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 0318-572141
R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071-5170661
H. van BeriKestijn, psychiater Van Ketwich Verschuurlaan 7 9721 SB Groningen, tel. 0517-398818/398832 (overdag)/050-274963 ('s avonds)
J.J.C. Marlet, zenuwarts Etnalaan 27, 5801 KAVenray, tel. 0478-581610
MC NR14
MEDISCH CONTACT
ONGEV ALLEN
REDACTIONEEL
'^'^'^ j^.i^C
S. Harris MA, Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid SWOV
irL.T.B. vanKampen, Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid SWOV
W. Schoots, Stichting Consument en Velligheid
Literatuur 1. Montfoort GLM van, Galen WChC van, Harris S. Ongevallen in Nederland. Een onderzoek naar prive-, verkeers-, sport- en bedrijfsongevallen in de periode augustus 1986-augustus 1987. Amsterdam: Stichting Consument en Veiligtieid, 1988. 2. PORS 1991, Jaaroverzicht Prive Ongevallen Registratie Systeem. Amsterdam: Stichting Consument en Velligheid, 1993. 3. Koopmanschap MA, Rooijen L van, Bonneux L. Kosten van ziekten in Nederland. Erasmus Universiteit Rotterdam, 1991. 4. Mulder S, Bloemhoff A, Harris S, Kampen LTBvan, Schoots W. Ongevallen in Nederland, opnieuw gemeten. Een enquete-onderzoek in de periode augustus 1992-augustus 1993. Amsterdam: Stichting Consument en Velligheid, 1995. 5. Centraal Bureau voor de Statistiek. Vademecum gezondheidsstatistiek1994. 's-Gravenhage:sdu, 1994. 6. Centraal Bureau voor de Statistiek en Nederlands Instituut voor Maatschappelijk Werk Onderzoek. Lichamelijke beperkingen bij de Nederlandse bevolking, 1986/ 1988. 's-Gravenhage: sdu, 1990. 7. Centraal Bureau voor de Statistiek. Vademecum gezondheidsstatistiek 1989. 's-Gravenhage: sdu, 1989. 8. StuurgroepToekomstscenario'sGezondheidszorg. Ongevallen in het jaar 2000: scenario's over ongevallen traumatologie 1985-2000. Utrecht: Bohn, Scheltema SHolkema, 1988. 9. College van Ziekenhuisvoorzieningen. Advies inzake traumazorg. Utrecht: College van Ziekenhuisvoorzieningen, 1991. 10. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Gezond en wel. Het kader van het volksgezondheidsbeleid 1995-1998. Den Haag: sdu, 1995. 11. Mulder S, Hoyinck SG, Zantvoord HW. Haalbaarheidsstudies naar een geharmoniseerde registratie van ongevalspatienten in ziekenhuizen, Amsterdam, Stichting Consument en Velligheid, 1995.
'm:'^m:m£m^[m:^m
drs W.l-i. Melles, theoloog, psychotherapeut Groot Hertoginnelaan 5,1405 EA Bussum, tel. 035-6918361
K. Visser, psychiater Middelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 013-5159550
drJ. Pols Cederlaan 4, 9401 RG Assen, tel. 0592-314731 ('s avonds)
J.M. Komen, huisarts Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov.), tel. 074-2439046 / 074-2912131
prof.dr M.M.W. Richartz Postbus 88, 6200 AB Maastricht, 181.043-3685330
W.Chr.F. de Vries De Wingerd 11, 7641 GT Wierden, tel. 0546833110/833333 (overdag), 0546-574774 ('s avonds).
prof.dr W.J. Schudel AZR-Dijl
Anonieme dokters Werkgroep IJsselstein, tel. 035-6914097/ 078-6912292
drM.J. van Trommel, psychiater Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, 181.010-4610750
JAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1 9 9 6
Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070-3479979/ 070-3559547
479
MEDISCH CONTACT
De intersubjectiviteit van bet ondraaglijk lijden Wie bepaalt? E.G.H. Renter Het moment waarop euthanasie zou mogen worden uitgevoerd wordt bepaald door het ondraaglijke en uitzichtloze karakter van het lijden. Het vaststellen van wat ondraaglijk en uitzichtloos is, is evenwel een subjectieve aangelegenheid. Toch is een mate van objectivering mogelljk. • NDEDISCUSSIESmetbetrekking tot euthanasie is onder meer de con/ troverse actueel over liet moment waarop euthanasie zou mogen worden uitgevoerd. De problemen rond euthanasie spelen zich af op verschillende grensgebieden: tussen reiigie, ethiek, recht en geneeskunde. Aan die grenzen wordt de laatste jaren van verscheidene kanten getrokken. Bljvoorbeeld In november 1993 door de voornnallgeministervanJustitie,HirschBallin,die toen de mening uitte dat euthanasie alleen in de stervensfase mag worden uitgevoerd.' Sommige arisen waren en zijn het daarmee grondig eens. Zij voelen zich soms onder druk gezet door patienten die om euthanasie verzoeken voor de stervensfase.^ Inmiddels heeft de l-1oge Raad met zljn ultspraak In 1994 over de zaakChabot "ondraaglijk psychisch lijden" erkend als criterlum bij euthanasie en hulp bij zelfdoding. De stervensfase is dus geen noodzakelljke voorwaarde in de beslultvorming meer.^ Beschouwt men de juridische kant van de problematiek, dan wordt snelduidelljk dat euthanasie nog steeds strafbaar is volgens de artikelen 293 en 294 van het Wetboek van Strafrecht. Echter, de arts kan zich beroepen op een noodtoestand ten gevolge van een conflict van pllchten: enerzijds de plicht om het leven te beschermen (en hetWetboek van Strafrecht na te leven), anderzljds de plicht om de patient op diens verzoekeen menswaardig levenseinde te bieden. In feite wordt de strafbaarheld bepaald doorte toetsen aan zorgvuldigheidseisen. De wettelijke verankeringen van de sinds 480
1990 bestaande toetsingsprocedure be- van het begeleidlngstraject de arts een treffen nietde inhoud, maarde voorwaar- ultspraak te doen over diens princlplele denwaaronder geen vervolging wordt in- bereidheid passief of actlef euthanasegesteld." rend te handelen en concrete afspraken Hoeveel randvoorwaarden erook worden te maken over de mogelljke afbakening gesteld aan de beslultvorming rond eutha- vanhetziekteproces,ondankshetfeitdat nasie, altijd blijven subjectieve factoren er dikwijis geen voorspelbaar verloop Is. een rol spelen. De vraag is of er ook een Paradoxaal genoeg vermindert door deze conflict van pllchten bestaat als de patient benadering de vraag naarfeitelljke uitvoering van levensbeelndlglng. Anderzljds Is voor de stervensfase In een voor hem of haar ondraaglijke en uitzichtloze toestand door de openlijke bespreking van euthanasie mogelljk het totaal aantal gevallen het verzoek tot levensbeelndlglng doet. Anderen spreken Never van een conflict toegenomen. van motieven, in het geval dat een arts nog Deze wijze van stervensbegeleiding allerlel mogelijkheden zlet in behandeling vraagt van de hulpverleners beschikbaar-
Hoeveelvoorwaarden erook worden gesteld aan de besluiWorming rond euthanasie, altijd blijven subjectieve factoren een rolspelen en verllchting van het lijden en daarblj de Indruk heeft dat het verzoek van de patient niet zozeer wordt Ingegeven door de mate van lijden op dat moment, maar vooral door de angst voor het toekomstig lijden.^ HIerdoor zou het bestaande lijden alsnog ondraaglijk worden voor de patient. Als er zo'n verschil van mening bestaat over het moment van uitvoering, dan isde begeleiding nog niet goed uitgekristalliseerd en meet er nog heel wat worden besproken. Open benadering Stervensbegeleiding en begeleiding van een levensbedrelgend ziekteproces zijn in feite hulpverleningen in de laatste levensfase, gericht op een menswaardige wijzevansterven.Hierbij kan euthanasie, als onderdeel van stervenshulp, de laatste handeling zijn bij het waardig en zinvol laten sterven van iemand op zijn eigen wljze. In de praktijk zai de arts trachten in die laatste fase zoveel mogelljk structuur aan te brengen en controle op het proces te bieden door middel van steun, troost, verzachtingvan lijden, hetwegnemen van angst en het afbakenen van de grenzen van het lijden. Dikwijis vraagt de patient aan het begin JAARGANG51/5APRIL1996
held, bereikbaarheld en betrokkenheld. Dat wll zeggen; toenemend frequente gesprekken en interactie tussen hulpvraag en aanbod van hulp. Inhoudelijk is er bij dit begeleidingsproces geen verschil tussen hulp thuis of hulp in het ziekenhuis. Patient en arts komen meestal uit op hetzelfde moment van uitvoering. Het verzoek om euthanasie wordt dan niet ingegeven door de verwachting dat het overlljden nabij Is of uit angst voor het lijden, maar door het ondraaglijke en uitzichtloze karakter van het lijden. Beslisrecht Echter, inherent aan dit ultgangspunt Is de vraag: wie bepaalt wat ondraaglijk lijden is? Is het alleen de patient, of de arts, de ethicus, de socioloog, de rechter, of een hogere macht?^ Er zijn voorstanders van het exclusieve beslisrecht van de patient. Zij zouden het euthanaticum in handen van de patient wlllen geven. De patient bepaalt dan zelf het moment waarop aan het ondraaglijk, uitzichtloos lijden een eind wordt gemaakt. Dit zou de arts ontlasten en de patient minder afhankelljk maken. In leder geval maakt het in moreel op- 3 MC NR14
REDACTIONEEL
zicht geen verschil uit in verantwoordelijkheid van de hulpverlener of het euthanaticum door hem zelf wordt toegediend of dat het in handen van de patient wordt gegeven. Dit is ook het standpunt van het hoofdbestuur van de KNMG.'' De 'laatste pil' in handen van de patient geven werkt om genoennde reden vertroebelend. Het is verwerpelijk, omdat het gevaar bestaat dat deze zogeheten Drionpil onverantwoord impulsief of vanwege een tijdelijke depressie wordt ingenomen of voor of door derden kan worden aangewend/ Omstandigheden tijdens de ziekte-episode kunnen wisselen, waardoor ook de beleving van het lijden kan wisselen: vandaag kan de patient wanhopig zijn, morgen kan hij weer hoop hebben als de geboden behandeling aanslaat en het leven weer de moeite waard is. Het subjectieve van de ondraaglijkheid wordt ook bepaald door individuele verschillen in normen en waarden, waarvan de evidentie voor een ander niet altijd even invoelbaar kan zijn. Zo kan een en dezelfde complicatie bij een bepaald ziektebeeld door verschillende patienten totaal verschillend worden beleefd. Twee voorbeelden: PatienteA, 55 jaar, was altijd bang voor medisch handelen. De gedachte bijvoorbeeld aan bloedaf nanne was voor haar een waarspookbeeld.Daaromdissimuleerde zij lange tijd haar klachten over 'etalagebenen' om zo de dokter te ontwijken. Uiteindelijk - op aandrang van haar echtgenoot - meldde ze zich toch met haar klachten. Bij onderzoek bleken ernstige perifere arteriele circulatiestoornissen en necrotische plekken op de rechtervoet. Na uitleg over de ernst van de zaak raakte zij in paniek en weigerde aanvankelijk doorverwijzing. Zoals vermeld zag zij erg op tegen allerlei medisch handelen. Ze was bang voor amputatie en zei Never dood te willen dan te worden behandeld. Een week later was ze van gedachte veranderd - door de pijn, de grotere wond en de druk van haar echtgenoot. Direct werden door de chirurg de rechter arteria profunda femoris, poplitea en tibialis posterior geexploreerd; deze bleken totaal inoperabel. Enige dagen later volgde amputatie van het onderbeen. Na het aanmeten van een prothese en intensieve prothesetraining in het verpleeghuis kwam zij weer thuis. Ze keek positief terug op het verloop. Ze had de ingrepen moedig doorstaan en haar situatie inmiddels aanvaard. Patiente B, 74 jaar, had een lange voorgeschiedenisvan vaatlijden. In 1966 werd sympatectomie rechts verricht, in 1969 eindarterectomie van a.femoralis superM C NR14
EUTHANASIE
ficialis. Vanaf 1970 ontstonden ook links claudicatioklachten. In 1976 werd sympatectomie links verricht. Vanaf 1981 kreeg zij angina pectoris bij coronaire insufficientie. In 1984 werd een bifurcatieprothese ingebracht. In 1986 werd desobstructie van a.carotislinks verricht. In 1988 kreeg zij ernstige klachten van oorsuizen en geluidsintolerantie. In 1993 kreeg ze arteriitis temporalis, bij polymyalgia rheumatica acuta, die behandeld werd met hoge doses prednisolon. In 1994 kreeg ze carotisstenose rechts. Bind 1994 ontstond occlusie van de by-
MEDISCH CONTACT
partner hebben ervaren. Daartoe leggen zij hun grenzen ten aanzien van draaglijk lijden vast door middel van een wilsbeschikking, aangereikt door de Vereniging voorVrijwillige Euthanasie. Echterdikwijis wordt de vroeger aangegeven grens in voorkomende gevallen verschoven. Het incasseringsvermogen en de hang naar het leven blijken dan sterker dan de verlossing van het lijden door de dood. Zou de behandelendartsdus de maatstaf voor het ondraaglijke moeten bepalen? Ook bij artsen bestaat intersubjectiviteit
Zou depatient niet au serieux worden genomen als niet hij maaranderen de maatstafvan het lijden bepalen f pass rechts. Desobstructie had minder dan drie maanden effect. Er ontstond necrose aan de rechter eerste teen. Operatieve desobstructie werd door de vaatchirurgontradenwegensde ernst van het vaatlijden. Hij adviseerde amputatie, hetgeen patiente weigerde. Beenamputatie was voor haar een onverdraaglijke gedachte. Het zou haar onwaardig maken en ontluisteren. Ze zou zich verminkt weten. Tegen operaties zag ze niet op; dat bleek wel uit haar voorgeschiedenis. Ze was familiairbelast. Haarvader, haaroomen haar broer hadden ook ernstig vaatlijden. Haar vader had destijds een beenamputatie ondergaan. Door haar opnameswegens vaatoperaties had ze genoeg gezien en besproken om te weten wat amputatie voor haar betekende. Ze vroeg om euthanasie. Die mogelijkheid had ze al ter sprake gebracht toen het probleem nog theoretisch was. De pijn nam heftig toe niet alleen bij lopen maar ook in rust. Ms Contin werd na drie dagen gebruik verder geweigerd; het maakte haar suf en misselijk. Op verzoek ging ze nogmaals voor en second opinion naar de specialist van het academisch ziekenhuis, die haar niet anders konden bieden dan amputatie. Na herhaalde uitvoerige gesprekken in aanwezigheid van haar echtgenoot en nadat ook links necrotische plekken ontstonden, werd uiteindelijk euthanasie uitgevoerd. Niet alleen is er intersubjectiviteit bij de beleving van een zelfde ziekteverloop bij twee verschillende patienten, maar ook na de metamorfose van een gezond persoon tot patient. Zo komt het herhaaldelijk voor dat gezonden zichzelf de ellende willen besparen die zij bij hun dierbare levensJAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1 996
met betrekking tot inschatting van ondraaglijk lijden. Zo komt het voor dat patienten van arts veranderen, omdat de ene arts niet en de andere wel bereid is euthanasie uit te voeren wegens verschil van mening over het karakter van het lijden. Gezamenlijk besluit Zou de patient niet au serieux worden genomen, als niet hij maar anderen de maatstaf van het lijden bepalen?^ Hier toont het subjectieve van het ondraaglijk lijden zich van twee kanten: enerzijds de patient, met diens beleving van ondraaglijk, uitzichtloos lijden en anderzijds de hulpverlener, die zich in die beleving moot vinden. Het is een essentiele voorwaarde datde overtuigingen van beiden worden vereenzelvigd. Wie verzoekt om euthanasie deelt niet alleen het medisch-technische probleem - hoe een eenzame en onmenselijke dood te voorkomen - maar ook de ethische en juridische implicaties. Behalve de patient en de familie moet ook de arts als hulpverlener volledig achter het besluit staan. Zo mag men niet van een arts die van oordeel Is dat euthanasie nooit is toegestaan, verwachten dat hij meewerkt door te verwijzen. Dat maakt de verwijzend arts medeplichtig aan lets wat hijzelf beschouwt als misdaad. Objectivering Weliswaar is het ondraaglijke subjectief - het is de beleving door de patient van ontluistering, uitzichtloosheid, duurzaamheid, onomkeerbaarheid en ondermijning van vitale functies - toch is een mate van objectivering mogelijk.^ Bij een combinatie van verlies aan vitale functies, zoals incontinentie, gedwongen verblijf in bed, benauwdheid, passageproblemen van voedsel en faeces, is door 3 481
MEDISCH CONTACT
EUTHANASIE
de opsomming van de waarneembare problemen door iedereen het ondraaglijk lijden gemakkelijk vast te stellen. Moeilijker wordt de objectivering als de patient nog ambulant is en er geen sprakeisvanterminaallijden.lndatgevalmoet de behandelend arts nagaan of alle medische en sociale mogelijkheden die het lijden van de patient weer draaglijk zouden kunnen maken, zijn voorgelegd. Bovendien wordt in de praktijk liet ondraaglijke karakter geobjectiveerd door meerdere keren te spreken over het verzoek om euthanasie, waardoor de duurzaamheid van het verzoek kan worden bevestigd, en door de getulgenissen te horen
van een aantal betrokkenen, zoals de famine, de behandelend arts, de arts-consulent. Zowordtnietalleenhetdraagvlakvanhet ondraaglijk lijden verbreed, maar ook de hulpverlening verstevigd en het verzoek om euthanasie consistent en geloofwaardig gemaakt. •
482
E
L
E
T
T
E
R
en hulp bij zelfdoding. Medisch Contact 1994; 49: 579-80. 2. Witsenburg BC. Dood op verzoek. Medisch Contact 1995; 50; 1293-4. 3. Peelers M, Rookhuizen M. Een strijd van lange adem. Relevant. NVVE 1994; 3/4: 3-5. 4. Nota van toelichting bij het Besluit van 17 december 1993. Staatsblad 688: 7-10. 5. Buve JDJ. Beoordeling van ondraaglijk lijden is primair zaak van omstanders. Jansen DG. Wie de sterfbeker drinkt, lijdt ondraag-
MEDISCHE BESUSSINGEN BIJ HET LEVENSEINDE
E.G.H. Kenter, huisarts te Aerdenhout Literatuur 1. Valk-van Marwijk Kooy de RP. Euthanasie
De 194 pagina's zijn ingedeeld in drie delen, respectievelijk betiteld als: 1. Beleven en handelen, 2. Aanpak van de depressie, en 3. Mobiliseer je lichaam. W.A.J. van de Sande. Depressie over- Dee! 1: 'Beleven en handelen' opent met winnen: werkboek vooreen een summiere beantwoording van de zelfhulpmethode. vragen: Hoe herken je een depressie? Swets en Zeitlinger, Lisse 1995. ISBN 90-(n.b. een pagina) en: Wat is een depressie?, met een puntsgewijze opsomming 265-1427-1. 194 biz. Prijsf38,-. van lichamelijke kenmerken (overlgens m T U DE GRENZEN aan de profes- zonder gewichtsverliesi), psychische kenmerken, beide met veel "soms" en / ^ / sionele zorg hoe langer hoe "vaak" zonder dat weglating daarvan als ^ • meergaanbenauwen, neemtde "altijd" kan worden opgevat, en ten slotte aandacht voor zelfzorg en zelfmanageeen aantal depressieve handelwijzen. ment en voor actieve patientenparticlpatie De 'functie van depressieve klachten' aan eigen behandeling steeds meertoe. wordt als vorm van aanpassing beschreConform het evenwichtsmodel blijft de ven, waarmee depressie "in principe een slingertussen deze beide opties in de positieve betekenis" wordt toegekend. gezondheidszorg de balans zoeken tusNa toelichting op deze aspecten volgt de sen professionele behandeling en begeleibeschrijving van een aantal qua symptoding enerzijds en zelfwerkzaamheid van men aan depressie ven/vante aandoeninpatienten anderzljds. Deze pendelbegen, zoals overspannenheid, burn-out, weglng heeft ook zijn spin-off op de boepost-traumatische stress-syndroom, chrokenmarkt van (on)welzijn en (gemis aan) nische vermoeidheid, hypoglycemie, geluk. In het samenspel tussen professiohyperventllatie tot en met het psychonals en gezondheidszorg-behoeftigen organisch syndroom. worden in toenemende handreikingen van De in het eerste deel gegeven, overigens deskundigen aan patienten in het veld relevante, informatie laat de patient-lezer gebracht. met het probleem ult alle genoemde mogeOnder de veelbelovende titel 'Depressie lijkheden en de interpretatie daarvan zelf overwinnen' beoogt Van de Sanden (n.b. zijn waarschijniijkheidsdiagnose te moeten Van de Sande op de titelpagina) als psystellen, zij het met de wegwijzer: "Je huischoloog een dergelijke handreiking te arts of psychiater kan je daar meer over bleden aan mensen die lijden aan een vertellen" en de toevoeging: "Het is duide(milde vorm van) depressie. lijk dat wanneer een depressie uitsluitend In tutoyerende vorm richt deze als "werkwordt veroorzaakt door een ziekte, vergif boek voor een zelfhulpmethode" aangekondigde handleiding zich tot hen die lijden of gebrek (Hoe voor de lezer te weten? JB) er iets anders aan de hand is dan waar dit onder in depressieve zin verstoorde stemboek voor bedoeld is. In ieder geval is het ming. In eerste instantie blijkt deze patiendan noodzakelijk adequate maatregelen te tenhandlelding bedoeld als "onderdeel van nemen (maar weike? JB)." een behandeling". Daarnaast echter ook, Deel 2: 'Aanpak van de depressie' concre"in geval van niet te ernstige klachten", als tiseert de beoogde zelfactiviteit in 10 mozelfstandig door te werken doe-het-zelfdules ter afwerking in 18 weken. Van de boek. Bij de beoordeling ervan dienen daarvoor gereserveerde ruim 100 bladzijderhalve beide oogmerken te worden den zijn er 90 grotendeels bianco, bebetrokken. Daartoe volgt eerst een overstemd ter invulling op gegeven instructies zicht van de inhoud met kanttekeningen met voorbeelden. In een imperatieve stiji over de daaraan gegeven vorm. G
REDACTIONEEL
D
JAARGANG51 / 5 APRIL 1996
lijk. Berghmans RLP. Ontluistering valt niet te beoordelen. NRC Handelsblad 5 oktober 1995: 8. 6. Standpunt Hoofdbestuur KNMG inzake euthanasie. Augustus 1995; 26-7. 7. Kastelein WR, Spreeuwenberg C. Arts moet aanwezig zijn bij inname van dodende middelen. Uitspraak Medisch Tuchtcollege Amsterdam d.d. 14januari 1994. Medisch Contact 1994; 45:1434.
van: doe dit, laat dat, probeer zus en realiseer je zo, volgen stapsgewijs opgebouwde concrete, pragmatische instructies, waaronder paradoxale als: "De beste controle is spontanlteitl", evenals een aantal uitdagingen van irrationele depressieve gedachten. In deel 3: 'Mobiliseer je lichaam' komt de zelfzorg voor eigen lichamelijke conditie aan de orde wat betreft ademhaling, houding, slaap, voeding, eindigend met een niet nader toegelichte opsomming van medicijnen, vergiften, syndromen, ziekten, voedingstekorten en verslavingsmiddelen, die "gepaard kunnen gaan met depressie of overeenkomstige symptomen". Een en ander onder het motto 'Raadpleeg uw huisarts bij herkenning'. Een relevant zaakregister en (onvolledige) lijst van hulpverleningsinstanties en patientenverenigingen sluit dit werkboek af. Al met al, met de nodige kritische kanttekeningen, een boek van praktisch nut voor die huisartsen, psychologen en psychiaters die ter protocollaire, niet-medicamenteuze aanpak van hun therapeutische begeleiding behoefte hebben hun algemene adviezen te kunnen concretiseren in voor het dagelijks leven bruikbare adviezen in geval van matig depressieve klachten. Zij dienen wel over een aantal onvolkomenheden heen te kunnen zien en niet op zoek te zijn naar theoretische funderingen. Ult mijn contact met de uitgever bleek dat ze deze uitgave vanaf april 1996 voorziet van een handleiding onder dezelfde titel van dezelfde schrijver, voor behandelaars met deze methode van zelfhulp. Hopelijk is daarin de vooralsnog node gemiste empirisch getoetste effect-evaluatie te vinden. Zelfstandig gebruik van dit werkboek door depressieve mensen zonder begeleiding lijkt te veel aan initiatief en activiteit te vragen van onderhavige doelgroep van patienten, die nu juist aan een tekort van deze persoonlijkheidskenmerken laboreren. • prof.drJ.J.C.B. Bremer M C NR14
MEDISCH CONTACT
TBS, recidivegevaar en behandelhaarheid Problemen en mogelijke opiossingen T.I.Oei Terbeschikkingstelling (TBS) is een strafrechtelijke maatregel die wordt opgelegd aan een ernstig psychisch gestoorde dader van een zwaar delict, die waarschijniljk zonder behandeling zai recidiveren. Het probieem in Nederland op dit moment Is dat er te welnig plaatsen zijn voor ter beschlkking gestelden en er tegelljkertljd vaker TBS wordt opgelegd. N NEDERLAND IS de terbeschikkingstelling (TBS) een strafrechteijke maatregel die door de rechter / wordt opgelegd als de dader van een zwaar delict ernstig psychisch gestoord is en waarschijniljk zonder verpleging/behandeling zaI recidiveren. Zo'n ter beschlkking gestelde wordt dusdanig gevaarlijk geacht dat hij, ter beveiliging van de maatschappij, voor lange{ere) tijd vast moetzitten. 'TBS-waardig' zijn die delicten waarop wettelijk minimaal vier jaar gevangenlsstrafstaat. Hetgaathieromzeerernstige delicten die de rechtsorde schokken: moord, doodslag, verkrachting, brandstichting met slachtoffers en dergelijke. Het probieem in Nederland is op dit moment dat erte welnig plaatsen zijn voorter beschikking gestelden en tegelijkertijd dat er vergeleken met enkele jaren geleden vaker TBS wordt opgelegd. Dit is bekend aan zowel de beleidmakers (overheid) als de behandelaars. Hetzelfde probieem, doch van een andere orde (lange(re) gevangenisstraffen en mindersnelle behandeling) doetzich voor in de Verenigde Staten. Daar heeft men geenTBS-inrichtingen, maarwel 'behandelgevangenissen'. Zijn persoonlijke ervaringen hiermee besprakprof. Courtless, hoogleraar 'forensic science and sociology' aan de universiteit van Washington DC, in zijn voordracht op een internationaal congres in 's-Gravenhage, waar Ik deze voordracht van commentaar voorzag.i In deze bijdrage zaI Ik eerst een samenM C NR14
vatting geven van Courtless' betoog. Daarna zaI ik ingaan op de specifiek Nederlandse situatie en problematiek. De 'behandelgevangenis' in de VS Courtless maakt gewag van het felt dat in de Verenigde Staten - sinds enige tijd hardere straffen (of zwaardere sancties) worden opgelegd aan hen die zich aan een ernstig delict hebben schuldig gemaakt. Kennelijk worden verpleegmogelijkheden minder vaak overwogen dan langere gevangenisstraffen. In Courtless' betoog komen eerst de mogelijkheden voor ernstig psychisch gestoorden in de behandelgevangenis 'Patuxent Institution'(Maryland) aan de orde en vooral de rol van deze gevangenis sinds 1955. Het gaat over de - onbeperkt lange of langdurige - verpleging aldaar van ernstig gestoorde psychopaten en over delinquenten die 'juridisch' niet krankzinnig waren, maar die uit medisch oogpunt bezien wel als zodanig kunnen worden beschouwd. Vervolgens schetst Courtless de recente veranderingen in 'Patuxent': daar verblijven nu meer adolescenten met minder ernstige delicten. Een van de redenen voor deze verandering is dat daders van ernstige delicten hetzij niet (meer) in behandeling worden genomen, hetzij pas na een lange detentieperiode. De reclassering komt er derhalve ook pas laat aan te pas. Deze categorie delinquenten krijgt hierdoor niet de gewenste en noodzakelijke verpleging (behandeling), met als gevolg een blijvendgevaar voor recidive. In plaats dat zij in 'Patuxent' voor hen relevante vaardigheden aanleren, worden zij slechts in 'bewaring' genomen en vastgehouden in de gevangenis; daar gaan zij zowel psychisch als lichamelijkachteruit. De verandering van de populatie in 'Patuxent' is bovendien het resultaat van de - thans vaker in de VS gehoorde - publieke roep om genoegdoening in plaats van resocialisatie. Daarnaast is er sprake van een explosief toenemende gevangenispopulatie. Voor het voortbestaan van 'Patuxent' wordt dan ook gevreesd, mede vanwege JAARGANG51 / 5 APRIL 1996
verdere bezuinigingen. Deze 'behandelgevangenis' stond al niet zo sterk vanwege het gebrek aan kwaliteitstoetsing en -bewaking. Behandelplannen en evaluatieve behandelmomenten ontbraken er. Courtless vindt dat daardoor een gebrek aan expertise ontstond ten aanzien van het doen van valide voorspellingen omtrent de effectiviteit van verschillende gevangenisprogramma's. Dat de soms verre van accurate voorspellingen betreffende het wel of niet bestaan van recidivegevaar vaak aanleiding gaven tot heftige onenigheid in de staf, was nog tot daar aan toe, maar dat deze vermoedelijk mede oorzaak geweest zijn van een verlies aan vertrouwen bij collega-behandelaars uit de geestelijke gezondheidszorg en beleidmakers was moeilijk te aanvaarden. De 'behandelgevangenis' bleek dus niet zo'n succes te zijn als beleidmakers en behandelaars hadden venwacht. Courtless voert als belangrijkste reden de ambigue opvatting waarmee 'Patuxent' haar activiteiten moest ontplooien aan. Zij had tot taak enerzijds het gedurende lange tijd vasthouden van delinquenten ter beveiliging van de maatschappij, anderzijdshetverstrekken van behandeling op vrijwillige basis, gericht op resocialisatie. Een 'opiossing' die wel tot problemen aanleiding moest geven! Natuurlijk is een en ander wel terug te voeren tot de thans meer verzakelijkte samenleving. Tot zover Courtless. Herkenbaar Ook in Nederland spelen ontwikkelingen als die in l\/laryland, waaronder de lange gevangenisstraffen, hettoegenomen percentage jeugdige criminelen en het aanhoudende tekort aan cellen - getuige het nog steeds substantiele heenzendingen van afgestraften - een rol van betekenis. De ontwikkelingen in Maryland zijn voor de Nederlandse situatie, ofschoon herkenbaar - zij het dat wij geen behandelgevangenis kennen, maar wel TBS-inrichtingen - toch van een iets andere orde. De ontwikkelingen zijn herkenbaar vanwege (al dan niet) doorgevoerd efficiency- en effectonderzoek. Ik noem onder meer de reorganisatie van de reclasse- S 483
MEDISCH CONTACT
ring, de bouw van nieuwe cellen en het tekort aan TBS-plaatsen. De ontwikkelingen zijn van een andere orde, gezien de rol van de psychiatrische en psychologische rapporteur en vanwege de betekenis die resocialisatie heeft in de humane opvattingen van het Nederlandse strafrecht: iedere veroordeelde van een ernstig delict heeft in Nederland recht op ver-
TBS
telljke rechtsgang zeker geen ondergeschlkte rol. Veeleer bekleedt deze de positie van (toegevoegde) getuige-deskundige, die de rechter - waar nodig - bijstaat. Zo kan de rechter tot de overtuiging geraken dat de verdachte al dan niet ziek is/ was (ten tijde van het delict), en derhalve al dan niet behandeling behoeft/ De behoefte van de rechter om te weten
Iedere veroordeelde in Nederland heeft recht op die verpleging ofbehandeling waardoorhij minder recidivegevaarlijk wordt andering van zijn persoonlijkheid, althans de kans om door verpleging en behandeling datgene te verwerven waardoor hij minder recidivegevaarlijk wordt! Rol forensisch gedragsdeskundige In Nederland is het advies van de forensisch gedragsdeskundige(psychiater/ psycholoog) van belang voor de rechter, wanneer deze wordt geconf ronteerd met een mogelijk psychisch gestoorde justitiabele.Toerekeningvanstrafbaargedrag (schuld) en opiegging van straf zijn immers afhankelijk van de vraag of de (verdachte) justitiabeletoerekeningsvatbaar is. Met andere woorden: is de verdachte al dan niet geestelijk gebrekkig ontwikkeld?, is er bij deze soms sprake van een ziekelijke stoornis van zijn geestvermogens?De zienswijze van de gedragsdeskundige ten aanzien van die vragen blijkt een belangrijke leidraad voor de rechter te zijn. In bijna alle gevallen waarin de rechter een gedragsdeskundige raadpleegt blijkt dat er sprake is van een meer of mindere mate van toerekeningsvatbaarheid.^ Het relevante tijdstip voor de vraag of verdachte in vrijheid zijn wil kan bepalen is het tijdstip van tiet delict.^ Bij het Pieter Baan Centrum, de Psychiatrische Observatiekliniek van het Gevangeniswezen, wordt het als volgt geformuleerd: "Op grond van het bovenstaande zijn wij van mening dat onderzochte ten tijde van het plegen van het hem ten laste gelegde felt weliswaar de ongeoorloofdheid hiervan heeft kunnen inzien, doch in mindere mate dan de gemiddeld normale mens in staat is geweest zijn wil in vrijheid - overeenkomstig een dergelijk beset - te bepalen. ( ... ) (derhalve) concluderen de ( ... ) (gedragsdeskundigen), dat onderzochte ten tijde van het plegen van het hem ten laste gelegde feit lijdende was aan een zodanige gebrekkige ontwikkeling (en/of ziekelijke stoornis) van zijn geestvermogens), dat dit feit - indien bewezen - hem in verminderde mate kan worden toegerekend." De forensisch psychiater speelt bij defei-
484
of de psychisch gestoorde verdachte zodanig gevaarlijk is dat hij voor lang(er)e tijd in bewaring moot worden gesteld, vormt een uitvloeisel van zijn rechterlijke taak. Het rechterlijk oordeel is niet alleen gericht op bestraffing.^ De rechter beoogt ook het mogelijk resoclaliseren van de vrijgekomenjustitiabele. Uiteenoogpuntvan(specifieke) preventie dient de justitiabele te worden verpleegd, zodat het gevaar voor recidive minder wordt en maatschappelijk 'aanvaardbaar'. De fase waarin de justitiabele vastzit, moet dan ook vooral
REDACTIONEEL
haar taak is. In gevallen waarin zwakbegaafden wederom ernstige zedendelicten plegen, zai de behandelprognose uitermate moeilijk, zo niet hopeloos zijn. Bij gebrek aan beter grijpt de rechter nogal eens naarstrafoplegging voor lange(re) duur Dat is uiteindelijkonbevredigend. Het is dan ook zeer wenselijk dat de rechter meer mogelijkheden krijgt aangereikt op het terrein van behandelingen van de geestelijke gezondheidszorg.^ Samenwerking Aan de maatschappelljke eis van vermindering van recidivegevaar wordt tegemoetgekomen, indien de samenwerking op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg tussen Justitie en Volksgezondheid toeneemt. Een psychisch gestoorde justitiabele moet dezelfde kansen krijgen als een (niet-criminele) zieke. Thanswijstdepraktijkuitdatermeercontact bestaat tussen instellingen op het gebied van de algemene gezondheidszorg en van de justitiele geestelijke gezondheidszorg. Deze ontwikkeling juichik van harte toe. Ik zou deze ontwikkeling nog verder willen aanmoedigen. Ik denk dan met name aan de bestrijding van de lan-
Praktische afspraken tussen Volksgezondheid en Justitie komen beide departementen tengoede worden benut voor het opdoen van dfe vaardigheden weike het gevaar van recidive kunnen doen afnemen. Veelal wordt dan gedacht aan het opieggen van een 'maatregel', waarbij de justitiabele wordt geplaatst in een speciaal behandelinstituut, zoals een psychiatrische kliniek of inrichtingvoorterbeschikkinggestelden.'' Niet geoutilleerd Bij vrij 'hopeloze' gevallen kan de gedragsdeskundige, als behandelaar, weinig hulp bieden. Bij agressieve zedendelinquenten, zoals kernpedofielen, die (al dan niet herhaaldelijk) recidiveren, bijvoorbeeld adviseert de gedragsdeskundige aan de rechter doorgaans (verdere) dwangverpleging. Het risico van een recidive is dan veel te groot en dat is voor de maatschappij niet acceptabel; ook al is zo'n ernstig psychisch gestoorde amper behandelbaar, doch wel goed begeleidbaar, en ook al is hij niet direct gevaarlijk, doch wel op de wat langere termijn. In een dergelijk geval zaI de TBS-inrichting indien de rechter de terbeschikkingstelling (herhaaldelijk) verlengt, ertoe overgaan zo'n persoon (heel lang, om niette zeggen levenslang) opgenomen te houden. De vraag is of een TBS-inrichting daan/oor geoutilleerd is en - f undamenteler - of dat JAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1 9 9 6
ge wachttijden voor zogeheten TBS-passanten.^ Mogelijke opiossingen Als mogelijke opiossingen zie ik een uitbreiding van het aantal forensisch-psychiatrische klinieken (FPK's) en forensisch-psychiatrische afdelingen (FPA's) en hiermee samenhangend een snelle(re) doorstroming van ter beschikking gestelden uit TBS-inrichtingen naar perifere psychiatrische ziekenhuizen, en vergroting van de nazorgcapacitelt door de reclassering. Met betrekking tot het laatste blijkt, dat Justitie voor de komende tijd meer geld heeft uitgetrokken ten behoeve van uitbreiding van de zorgactiviteiten van de reclassering.^ Wat de eerste opiossing betreft, pleit ik ervoor dat ieder (middel)groot psychiatrisch centrum, alwaar een (gedeeltelijk dan wel volledig erkende klinische) opleiding bestaat voor aanstaande psychiaters, een forensisch-psychlatrische klinlek/forensisch-psychiatrische afdeling krijgt, al dan niet met overheidssteun.'"" Het is in het belang van de overlieid dat. er meer plaatsen voor ter beschikking gestelden in het leven worden geroepen. De inrichtingen mogen niet verworden tot hopeloze bewaarplaatsen.'^ Er is be- 3 MC
NR14
REDACTIONEEL
hoefte aan een minimumaanbod aan verpleeg- en zorgmogelijkheden, met uitzicht op verbetering van het psychische gedrag.^^ Het is in liet belang van aanstaande (forensisch) psychiaters dat zij in hun opleiding (meer) ervaring opdoen met de beliandeling en verpleging van patienten met ernstige psychiatrische problemen. Uitdaging Zou het niet mogelijk zijn, dat er tussen Voll<sgezondheid en Justitie pral
MEDISCH CONTACT
TBS
afspral<en worden gemaakt teneinde aan deze voor beide departementen belangwekkende problematiek meer het hoofd te bieden? Een gezamenlijke opiossing komt mijns inziens tegemoet aan de behoefte van beide departementen. Het dient bovenal de noden van TBS-gestelden, voor wie verbetering van hun specifieke problemen in hetbijzondertastbaar wordt bij een substantiele vermindering van recldlvegevaar." Per slot van Tokening venwachtdemaatschappij vermindering van dat gevaar.
Er blijft dus een uitdaging voor behandelaars en beleidmakers, zowel hier als in de Verenigde Staten. Een uitdaging die naar mijn idee door Courtless' betoog kan worden geconcretiseerd. •
5. En dus op vergelding en generale preventie door de maatschappij. 6. Zie voor de klinisohe behandeling van deTBS-populatie H.J.C. van Marie; Een gesloten systeem. Een psychoanalytisch kader voor de verpleging en behandeling van TBS-gestelden. Gouda Quint BV, Arnhem 1995. Zie ook de recensie van dit boek door T.I. Oei in Delikt en Delinkwent 1995; 25 (10): 1099-110. 7. Onder 'behandelingen' wordt hier verstaan: alle vormen van geestelijke en medisch-psychiatrische zorg en begeleiding die in de algemene psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg voorhanden zijn. In de Volkskrant van 10 februari 1995 heb ik me uitgelaten over differentiatie van behandelingen van ter beschikking gestelden.
Forensisch Psychiatrische Afdeling in het veld van de forensische en reguliere psychiatrie. Utrecht; NZI, 1994; 16. 11. Dat wil niet zeggen dat er reeds voldoende gekwalificeerd personeel voorhanden is, integendeel. Er heerst gebrek aan forensisch geschoolde gedragsdeskundigen (psychiaters, psychologen en psychotherapeuten) en sociotherapeuten respectievelijkverpleegkundigen. Er is derhalve meer behoefte aan verbetering van de personele en materiele infrastructuur binnen de forensische voorzieningen. Zie verder mijn oproep tot professionalisering van psychotherapiemogelijkheden in forensisch gedragskundig verband; T.I. Oei; Functional Method Forensic Psychotherapy, The European Journal of Psychiatry 1995: 9 (3): 151-60.
8. Die ter beschikking gestelden, op 1 april 1995 ruim 140, die vanwege plaatsgebrek nog niet in een TBSkliniek kunnen worden behandeld. Behalve dat er te weinig TBS-plaatsen zijn, is het grote aantalTBS-passanten kennelijk het gevolg van het in 1993 en 1994 grote aantal TBS-opleggingen, en tegelijkertijd de sterke daling van het aantal beeindigde maatregelen.
12. Thans wordt de totale behoefte geraamd op 814 plaatsen, opiopend tot 909 in 1998. Eind 1995 bedroeg de beschikbare capaciteit 647 plaatsen, een tekort derhalve van 167 plaatsen. Tot 1998 blijft er zeker een feitelijk tekort aan TBS-plaatsen. Zie verder noot 2, Van Emmerik, o.c. p. 288. 13. Tijdens de districtspsychiatrische dag in 's-Gravenhage op 17 november 1995 werd alom de behoefte gevoeld aan meer forensisch-psychiatrische plaatsen in algemeen psychiatrische ziekenhuizen. 14. Het is interessant dat het rapport 'Doelmatig behandelen' als een van de adviezen de verdergaande samenwerking tussen TBS-klinieken en psychiatrische centra voorstaat. Dit is mij uit het hart gegrepen! Zie NRC Handelsblad 8 januari 1996.
Zie noot 2, Van Emmerik, o.c, p. 286. 9. Een niet zo grote, maar toch wel belangrijke aanvulling van 15 miljoen gulden is voor 1996 beschikbaar Zie Vrijspraak 1995; 6: 23. 10. Een FPA-bed kost per dag f 313,70, hetgeen amper afwijkt van een gemiddelde detentiepiek in een huis van bewaring (f 350,-). Zie J.P. Wilken: Grensgang - De plaats van de
forensische psychiatrie TBS
T.I. Oei, hoogleraar forensische psychiatrie, vakgroep Strafrechtswetenschappen, KU Brabant te Tilburg
TBS, IBS, wils(on)hekwaamheid en de noodzaak van een somatische ingreep Een gecompliceerde casus D.W. Oppedijk en JJ.E Verkade Hoe te handelen als er zich ernstige somatische problemen voordoen bij een gedwongen opgenomen wils(on)bekwame patient die onderzoek en behandeling weigert. Bovendien: voegt een inbewaringstelling bovenop een terbeschlkkingsteliing wel lets toe?
O
NLANGS WERDEN we in onze TBS-inrichting geconfronteerd met de dringende noodzakelijkheid van een ingrijpende somatische beM C NR14
handeling. Bovendien rezenervragen ten aanzien van de wilsbekwaamheid, hetgeen complicerend werkte. Gaarne leggen we u, met instemming van de patient, de casus en de daarbij opgekomen overwegingen voor. Casus Het gaat om een 60-jarige patient die sinds 1986 in onze TBS-inrichting is opgenomen vanwege een geweldsdelict dat hij heeft gepleegd tijdens een paranoTd-psychotische fase. Patient lijdt bovendien bij tijden aan forse depressies en heeft in het verleden ook suTcidepogingen gedaan. Op somatisch gebied werd hij vanwege doorJAARGANG 51 / 5 APRIL 1996
bloedingsstoornissen van de benen behandeld met anti-stollingsmiddelen. Patient deserteerde uit de open afdeling van de inrichting vanwege onenigheid over de komst van een medepatient. Hij zwierf door het land gedurende drie winterse weken. Na aanhouding werd hij in sterk venwaarloosde toestand weer opgenomen. Hij had geen medicijnen gebruikt en bleek uitgehongerd en uitgedroogd. Nadat hij een rivier was overgezwommen (I?) had hij last gekregen van bevriezingsverschijnselen. Bij onderzoek bleken zijn linkervoet en onderbeen opgezwollen en roodblauw verkleurd. Gedacht werd aan een (veneus) bleed- 3 485
MEDISCH CONTACT
stolsel in het been dan wel aan een (arteriele) doorbloedingsstoornis. Patient weigerde ecliter, in een negativistische stemming, verdere diagnostiel< en beiiandeling. Overigens was er bij hem geen spral<e van een stervenswens. "Hoe nu verder te iiandelen?", vroeg de assistent-psychiater zich af (de inrichtingspsychiater was afwezig). Adviezen werden ingewonnen bij de inrichtingsarts en de internist, bij de Inspectie voor de Geestelijl<e Gezondheidszorg en bij de districtspsychiatrische dienst. Om verder onderzoek en behandeling alsnog mogelijl< te mal<en besloot de assistent-psychiater, overeenl
TBS
REDACTIONEEL
zen (BOPZ) in aanmerking komende inrichting - zodat het goed uitkwam dat de inbewaringstelling alweer was opgeheven.
bleem voordoet bij een psychiatrische patient, kan de vraag naar de wilsbekwaamheid om de hoek komen kijken. Hoe bekwaam is de patient om beslissinProbleemstelling en gen in aangelegenheden van immatehele beschouwing aard te nemen (dat hij een behandeling (niet) wenst)? Het ministerie van Justitle De probleemstelling luldt als volgt: 1. Hoe te handelen als er zich ernstige heeft een 'Handreiking' doen verschijnen somatische problemen voordoen bij ge- voor de beoordeling van wilsbekwaamdwongen opgenomen wils(on)bekwame heid.^ Er dient op voorhand van te worden patienten, die onderzoek en behandeling uitgegaan dat de psychiatrisch patient, na voldoendete zijn genformeerd, bekwaam weigeren? 2. Voegteen IBS, bovenop een TBS, lets is tot het nemen van een beslissing ('informed consent' of 'informed refusal'). Botoe? vendien meet de behandelaar, wanneer er sprake is van een tijdelijke wilsonbeProbleemstelling 1 kwaamheid, bekijken of het mogelijk en wenselijk is om de behandelingsbeslissing Hulp aan gedwongen opgenomenen De overheid heeft verantwoordelijkheld uit te stellen (tot de patient weer bekwaam voor de zorg voor de gezondheid van ge- is) of dat een minder ingrijpende behandetineerden en verpleegden, die immers deling eerst wordt aangewend (bijvooronder haargezag zijn opgesloten. Werge- beeld het toedienen van anti-psychotica lijkookdestrafbepalinginhetWetboekvan om de bekwaamheid te verhogen). Strafrecht (art. 255) over het in hulpeloze Indien de hulpverlener de patient wilstoestand laten van iemand voor wie men onbekwaam acht en somatisch ingrijpen de zorg heeft. Een ter beschikking gestel- zijns inziens noodzakelijk is, wendt hij zich de, zoals onze patient, wordt gedwongen tot decuratorofmentor(indien aanwezig), verpleegd maar kan, behoudens in nood- die zelfstandig een oordeel moot geven situaties, niet gedwongen psychiatrisch over de wilsbekwaamheid met betrekking worden behandeld volgens arresten van tot de concrete behandelingsbeslissing. de Hoge Raad.^ Wel kan men stellen dat Leenen staat uitvoerig stil bij het verschll de overheid, omdat zij ingrijpt in het zelf- tussen de benoemde vertegenwoordiger beschikkingsrecht van de verpleegde van- en de zelfgekozen vertegenwoordiger.^ wege het door diens ziekte veroorzaakte Bedacht meet volgens hem worden dat gevaar, daar een aanbod tot behandeling een benoemde vertegenwoordiger niet tegenover behoort te stellen. Leenen een van het zelfbeschikkingsrecht van de spreekt in dit verband van "quid pro quo".^ patient afgeleid gezag heeft; bij een zelfBinnen de BOPZ is gedwongen behande- gekozen vertegenwoordiger kan daarenling buiten noodsituaties wel mogelijk, tegen worden gesproken van een 'submaar alleen ter verbetering van depsyc/7/- stituted judgment'. Leenen stelt dat de sc/7estoornis die de gevaarlijkheid veroor- zelfgekozen vertegenwoordiger in de zaakt. Ook krachtens de BOPZ is een plaats treedt van de patient en dat de begedwongen somatische behandeling niet noemde louter waakt over het belang van de patient. Bij een conflict tussen de hulpmogelijk. verlener en de zelfgekozen vertegenwoordiger moot de mening van de vertegenNoodtoestand woordiger prevaleren. Voor de hulpverlener bestaat er volgens Stel nu, dat onze patient een zelfgekozen Leenen een hulpverleningsplicht in noodvertegenwoordiger had die tegen operegevallen.^ Wat is een 'noodtoestand'? ren was, dan was dat beslissend geweest! Legemaate geeft de op deze casus wel erg 0ns inziens is er lets voor te zeggen om toepasselijke def initio van 'noodtoestand' bij een meningsverschil met de zelfgezoals die geldt in Ontario:" "Imminent and kozen vertegenwoordigertochderechter serious danger to the life, a limb or a vital in te schakelen; de zorg van een goed organ of the patient [requires] immediate hulpverlener kan daartoe nopen. treatment." De benoemde vertegenwoordiger beharEen arts is echter in beginsel niet gerechtigt het belang van de patient, maar dat tigd een patient een door deze niet gedoet de hulpverlener ook - zij het uitsluiwenste behandeling te doen ondergaan, tend (!) in de medische context. Leenen:^ hoezeer daartoe een medische indicatie de visie van de hulpverlener wijkt niet aanwezig zou zijn.' De plicht tot hulpverzonder meer voor die van de curator of lenen is namelijk nog geen recht om dwang mentor, maar ook het omgekeerde kan op de - wilsbekwame - patient te mogen niet het geval zijn, omdat dan aan de cutoepassen. ratele of het mentorschap de grond zou ontvallen. In een dergelijk geval zai de Wilsbekwaamheid rechter moeten intervenieren. 3 Indien zich een ernstig somatisch proJAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1996
M C NR14
REDACTIONEEL
De Handreiking maakt niet zo'n genuanceerd onderscheid tussen benoemde en zelfgekozen vertegenwoordigers als Leenen doet. Volgens de Handreiking wendt de beiiandelaar bij afwezigheid van curator of mentor zich tot de op grond van de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) in aanmerking komende vertegenwoordiger. Bij een blijvend meningsverschil tussen de vertegenwoordiger en de hulpverlener over de noodzaak van een somatische behandeling bij de wilsonbekwame patient kan de laatste tiet gesctii! desnoods aan de reclitervoorleggen.*' De rechter Omdat liet een forse irreversibele ingreep betreft, iijkthetons.bijdaadwerkelijkverzet van de patint, sowieso van onvoldoende gewicht om als hulpverlener uitsluitend te handelen op grond van de toestemming van een vertegenwoordiger. Dit analoog aan de dwangbehandelingsregeling in de BOPZ (art. 38 lid 5, onder anderen liandelend over de zich daadwerkelijk verzettende patient). Vergelijk ook hetgeen vermeld op pagina 7 van de WGBO-bijIage van Medisch Contact:' "Is de patient wilsonbekwaam maar verzet hij zich tegen een behandeling, dan is de vervangende toestemming van een vertegenwoordiger overigens niet toereikend. In dat geval mag de arts de behandeling ondanks verzet van de patient slechts uitvoeren indien dat nodig is om kennelijk ernstig nadeel voor de patient af te wenden." Ook dan lijkt ons - als er tijd voor is - vooraf gaande rechterlijke toetsing aan te bevelen, waarbij de bewijslast voor dewilsonbekwaamheid bij de hulpverlener rust."* De kortgedingrechter beoordeelt de wilsonbekwaamheid, de afwezigheid van een te respecteren doodswens en de noodzaak van het ingrijpen; zie de uitspraak van de president van de rechtbank Assen en die van de president van de rechtbank Rotterdam:'"' het maakt voor het laten doen van een somatische ingreep niet uit of de wilsonbekwame patient opgenomen is in het kader van de BOPZ of de terbeschikkingstelling dan wel vrijwillig. Zo ook de rechtbank Den Haag over dwang in noodsituaties.^" De ingreep Bij de uitvoering van de inbreuk op het grondrecht van de lichamelijke integriteit, na verkregen rechterlijke toestemming, dienen de algemene beginselen van behoorlijk bestuur in acht te worden genomen. Zo moet de beslissing in redelijkheid, na afweging van alle belangen, tot stand zijn gekomen, zorgvuldig zijn voorbereid en zonder gebruik van een bevoegdheid voor een ander doe! dan waarvoor zij is toegekend.^' MC NRl4
MEDISCH CONTACT
TBS
Bij een amputatie is het belang van het behoud van het leven afgezet tegen de gewenste integriteit van het lichaam. Niet amputeren zou via voortgaand versterf van weefsel en binnendringende infecties leiden tot een zekere dood. Het voorbereidend medisch onderzoek geschiedde in het geval van deze patient door de huisarts, een internist en een chirurg. Zowel de toestand van het been als de algehele toestand van patient werden zorgvuldig en deskundig in ogenschouw genomen. De medici waren eenstemmig in hun oordeel over de noodzaak van een amputatie. En ten slotte: de voorgestelde amputatie diende geen ander doel dan het behoud van het leven van patient, hoewel vluchtgevaarnatuurlijkdoorzo'n ingreep lets wordt verminderd... Probleemstelling 2 Patient was reeds opgenomen, in het kader van een terbeschikkingstelling, vanwege het gevaar voor anderen. Bij een inbewaringstellingkan.integenstellingtot bij een terbeschikkingstelling, ook het gevaar voor zichzelf een rol spelen om een patient gedwongen te doen opnemen. Het bestaan van ernstig gevaar voor zichzelf kan bovendien aanleiding geven tot een gedwongen psychiatrische behandeling, indien volstrekt noodzakelijk. Het aanvragen van een inbewaringstelling was bij onze patient niet zinvol; het draaide namelijk niet om de noodzaak van een gedwongen psychiatrische behandeling, maar om de noodzaak van een somatische behandeling bij een - naar later bleek - tijdelijk wilsonbekwame. Een gedwongen opname in een algemeen ziekenhuis.opdeafdelinglnwendigeGeneeskunde, met behulp van een inbewaringstelling was uniek maar, kijkend naar die inbewaringstelling, niet correct. Het desbetreffende algemeen ziekenhuis is niet een officiele zorginstelling die geschikt is voor het opnemen en behandelen/verzorgen van BOPZ-patienten. Een opname in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis was trouwens wel even overwogen, maar om twee redenen verworpen. Ten eerste zou in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis toch geen adequate somatische behandeling mogelijk zijn. Ten tweede verbleef patient al gedwongen in een TBS-inrichting - ook een 'volgens de BOPZ in aanmerking komende' psychiatrische inrichting. Tot slot Voor de noodzaak van de combinatie TBSIBS zijn ons inziens bij nadere beschouwing nimmer geschikte voorbeelden te bedenken. Een ter beschikking gestelde die een gevaar voor zichzelf gaat vormen, is namelijk reeds gedwongen psychiatrisch JAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1 9 9 6
opgenomen en vooreventueel noodzakelijke somatische ingrepen bij patienten dient de wils(on)bekwaamheid te worden beoordeeld los van het wel of niet vrijwillig opgenomen-zijn van de patient. Wel is de casus onbedoeld een demonstratie van Legemaates pleidooi voor een zoveel mogelijk individualiseren van de onbekwaamheidsbeoordeling:'^ "Steeds zai moeten worden beoordeeld in weike mate deze patient, gelet op de toestand waarin hij verkeert onbekwaam is ten aanzien van de aan de orde zijnde, specifieke aangelegenheid een beslissing te nemen." Toen patient na zijn rondzwerving terugkwam in de TBS-inrichting constateerden de behandelaars een tijdelijke wilsonbekwaamheid. Patient was in hun ogen niet in staat zijn zelfbeschikkingsrecht adequaat uit te oef enen, gelet op zijn ernstige somatische aandoening. In het ziekenhuis liet de patient evenwel zien weer over het vermogen te beschikken de aard en de gevolgen van zijn beslissing te begrijpen en kon hij als een volwassen gesprekspartnerwordenbehandeld(vgl. Van Wijmen).^^* TBS WILSBEKWAAMHEID
mr drs D. W. Oppedijk, geneesheer-directeur/psychiater-jurist,
J.J.F. Verkade, assistent-psychiater,
Rijkslnrichting Veldzlcht
Noten en literatuur 1. Leenen HJJ. Handboek Gezondheidsrecht, Deel 2.Alphenaanden Rijn: Samsom, 1991. 2. HR14-6-1974,NJ 1974, 436. HR15-4-1975,NJ 1975,288. 3. Leenen HJJ. Handboek Gezondheidsrecht. Deel I. Alphen aan den Rijn: Samsom, 1988. 4. Legemaate J. De rechtspositie van vrijwiiiig opgenomen psychiatrische patienten. Proefschrift. Arnhem: Gouda Quint, 1991:254. 5. Rb Breda 15-3-1994, TvGr, 1995, nr 1,1995/9. 6. Handreiking voor de beoordeling van wiisbekwaamheid. IVIinisterie van Justitie, december 1994: 6. 7. Medisch Contact 1995; 50, nr 21 dd 26 mei '95. 8. Pres. Rb. Assen, 7-10-1992. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 1993, nr 1993/19, biz. 98-99. 9. Pres. Rb. Rotterdam, 6-2-1987, Kortgeding, 1987, nr115, biz. 225-226. 10. Rb Den Haag 8-5-1991, NJ 1993/251. I I . Winkels M. De Binnenkooi. Proefschrift RUG. Groningen: Wolters Noordhoff, 1991. 12. Legemaate J. De rechtspositie van vrijwillig opgenomen psychiatrische patienten. Proefschrift. Arnhem: Gouda Quint, 1991:257. 13. Wijmen FCB van. Vertrouwen en verantwoorde zorg. Bij de inwerkingtreding van de WGBO. Medisch Contact 1995; 50 (13): 411-2.
487
MEDISCH CONTACT
Dezin van filosofisch onderwijs aan geneeskundestudenten Een garantie voor het afleveren van kritische artsen? C. Wever en A. Pos Het meest geschikt Ijjkt medische filosofie om impliciete en expliciete claims van de geneeskunde ter discussie te stellen, omdat de student wordt uitgedaagd daarover na te denken en zich een mening te vormen. Een garantie voor het afleveren van kritische artsen kan door de medische filosofie nfet worden gegeven, een aanzet daartoe wel. "W^ INNENEENCULTUURwaarhet m^T bestaansrecht van een bepaalJm,^ de wetenschap in toenemende mate wordt af gemeten aan het nut van het produkt dat ze opievert, zou een vakgebied als de medische filosofie een onzekere toekomst tegemoet kunnen gaanJ IVIedisch-filosofische overpeinzingen lijken op het eerste gezicht geen direct verband te hebben met het concrete genezen van een ziekte en het is juist dit genezen dat in het algemeen als de primaire taak van de geneeskunde wordt gezien. Het nut van de biomedische geneeskunde zelf is onomstreden, daar er weinig twijfel bestaat over haar intrinsieke capaciteit ziekten effectief te genezen, waardoorerweinigbehoefteisdegrondslagen van het biomedisch model aan f ilosof ische beschouwingen bloot te stellen. Het risico bestaat dat de medische filosofie binnen deze manier van denken vhjetijdsbesteding wordt, die niet zonder meer een beroep kan doen op een plaats binnen de medische opieiding. Dat de medische filosofie een plaats binnen de medische opieiding heeft verkregen, is voornamelijk te danken aan het gegeven dat de medische filosofie zich heeft gericht op de - formalistische - medische ethiek, waarmeeze haareigen leven voorlopig lijktte hebben gered.^^ Wanneer wij spreken van formalistische medische ethiek, verwijzen wij naar het 'dominante' model, door Caplan het "ingenieursmodel" genoemd. Binnen dit model zijn morele problemen opiosbaardoorde toepassing van algemene - ethische theorieen en principes." 488
Binnen een geneeskunde die in toenemende mate geethiseerd raakt, lijkt het nut van onderwijs in de formalistische medische ethiek voor zich te spreken. Desalniettemin hebben enkele Amerikaanse onderzoekers gemeend ook het nut van formeel medisch-ethisch onderwijs te moeten kwantiflceren.^^ Men kan zich natuurlijk afvragen in hoeverre het noodzakelijk is de aanwezigheid van formalistische medische ethiek In het medisch curriculum te rechtvaardigen doordeeffectiviteitervantekwantificeren. Legio vakgroepen leveren immers een vaste bijdrage aan de medische opieiding waarvan, ook al bevinden zij zich binnen het biomedisch model, de meetbare relevantie met betrekking tot diagnostische en therapeutische processen evenmin voor zich spreekt:^ "It can be argued that it is not necessary to demonstrate an effect of ethics education for medical students or residents in orderto justify teaching ethics, any more than it is necessary to demonstrate an effect of biochemistry education in orderto justify biochemistry." (D.P. Sulmasy) Wij zullen hier niet het nut van filosofisch onderwijs aan geneeskundestudenten trachten te kwantificeren, maarde z/nvan dit onderwijs aan de hand van onze ervaring bespreken. Als medisch student, student-assistent medische filosofie en ethiek en co-assistent hebben wij ervaring opgedaan met zowel de theoretische als de praktische aspecten van de medische filosofie. Gezamenlijk begeleidden wij de afgelopenjarenruim 500 medisch studenten bij het volgen van werkgroepondenwijs in de medische filosofie en ethiek. Dokter worden en het 'verscholen' curriculum Dokter-zijn is altijd meer dan het doeltreffend stellen van een diagnose en hetformuleren van een behandelingsplan. Zo zai men een houding of, in jargon, attitude moeten vinden ten opzichte van collega's en patienten.^' Verder zaI men, impliciet of expliciet, ook meningen moeten formuleren betreffende zowel wetenschappelijke als buitenwetenschappelijke aspecten van het beroep. Het lijkt waarschijniijk dat JAARGANG 51 / 5 APRIL 1996
de opieiding tot arts naast grondig biomedisch onderwijs een bredere orientatie moetbieden op wathetinhoudtomeen [goede] dokter te zijn.^° Toch beperkt het medisch curriculum zich veelal tot de overdacht van biomedische kennis. Dit komtooktot uiting in het Raamplan 1994.^ De vraag wat het inhoudt om een [goede] dokter te zijn, en met deze vraag samenhangendenormen,waarden, meningen en attitudes, komen wel aan bod, maar dit geschiedt veelal informeel en impliciet; Hafferty en Franks spreken hier van the hidden curriculum [of] moral enculturation." De structuur van het medisch curriculum maakt de student bekend met hoe de moderne geneeskunde zichzelf ziet en hoe zij over ziekte denkt. Een ziekte is in principe een biomedische entiteit en de geneeskunde heeft deze weten te 'beheersen' door het zorgvuldig toepassen van fundamentele - wetenschappelijke - principes. Vakken als geschiedenis van de geneeskunde, medische psychologie, medische sociologie en medische filosofie worden binnen het moderne blokgerichte onderwijs bij voorkeur samengeplaatst, krijgen zelden toegang tot klinische blokken en worden zo aan de zijiijn gezet. Ook tijdens hoorcolleges in het klinisch lijnonderwijs komt deze opmerkelijke gespletenheid naar voren.^^Tijdens het eerste uur presenteert de klinisch specialist een patient, waarbij uitsluitend 'medisch relevante aspecten' worden besproken; het tweede uur staat in het teken van de voorgeschiedenis, waarbij voornamelijk de huisarts het woord voert; in het derde uur komt de klinisch psycholoog aan het woord, en tijdens het laatste uur mag de ethicus een toegift geven: de ethiek hoort erbij, maar wordt "tot een metapositie veroordeeld".'3 De student wordt aldus bekendgemaakt met het centrale thema van de geneeskunde: de patient als wetenschappelijk object.'" Het wekt dan ook geen verbazing dat er in het verloop van de medische opieiding een toenemende ontkoppeling ontstaat tussen zieke en ziekte, waarbij de aandacht zich voornamelijk toespitst op het laatste.'= Wat aan het eind van 3 M C NR14
FILOSOFISCH ONDERWIJS
REDACTIONEEL
de rit blijft hangen, is dat je om een goede dokter te zijn f undamentele - wetenschappelijke - principes goed moet beheersen, over een uitgebreide klinische kennis moet beschikken en, als sluitpost, niet moet vergeten aardig of tenminste correct tegen patiententezijn! Ook inhoudelijk valt het een en ander op. Een casus waarbij, alle medische kennis ten spijt, diagnostiek en/of behandeling falen en de patient overlijdt, is tijdens onze
praktische opieidingservaring zelfs groter kan zijn op de attitude van artsen in etliisclie situaties dan het etiiiekonderwijs dat zij genoten.^^ Kwaliteit van moreel denken IVIet het bovenstaande is nog niets gezegd over de kwaliteit van het 'ethisch' of 'moreel' denken dat men tijdens de opieiding tot arts ontwikkelt. Self suggereert, dat de medische opieidingservaring ethisch den-
Artsen zijn geen huitenstaanders
MEDISCH CONTACT
mening kunnen vormen over bijvoorbeeld de toelaatbaarheid van experimentele behandelingen of de zin van chemotherapie bij een patient van 75 jaar, doen zij dat min of meer vrijblijvend. Dat wil zeggen dat hun mening niet direct van invloed is op een werkelijkheid, omdatz\\ daar buiten staan. De - (be)handelend - arts is geen buitenstaander; het denken en handelen van een arts is direct van invloed op een werkelijkheid waar hij of zij deel van uitmaakt en dus verantwoordelijkheid voor draagt."^^ Zo komt de ethiek terug op de plaats waar zij naar onze mening thuishoort en altijd was: in het hart van de geneeskunde.^^'^^ Met medische ethiek wordt hier niet alleen de, door ons eerder omschreven, formalistische medische ethiek bedoeld:^^ "Medische ethiek is niet toepassing van morele categorieen op het medisch handelen, maar uitleg van de morele dimensie van het medisch handelen. (...) Ziekten en bedreigingen door de dood zijn niet af te zonderen als tijdelijke situaties waarbij het normale leven even buiten haakjes kan worden geplaatst {...). Daarmee en daardoor wordt medisch handelen tot een primaire menselijke zaak. Bij de verantwoording van dat handelen zai blijken dat medische ervaring niet los te maken is van een morele waardering van een levenssituatie." (H.A.M.J. ten Have) Uiteindelijk houden wij hier een pleidooi voor een kritische arts, die medischethische situaties kan (h)erkennen, onder woorden brengen, interpreteren en in een bredere context plaatsen. Dit pleidooi kan angst oproepen voor anarchie. Wij menen echter dat deze angst ongegrond is, daar wij met 'kritisch' niet doelen op het zinloos of ondoordacht leveren van kritiek. Het is slechts deze vorm van onkritische kritiek weike als een 'kanker der interpretatie' tot anarchie zou kun-
opieiding zelden of nooit gepresenteerd; ken inhibeert, tenwijl tegelijkertijd toch een ontevreden patienten worden niet of nau- homogene attitude in ethische situaties welijks aan het woord gelaten, waardoor ontstaat.^ Er is wel eens geopperd dat code indruk kan ontstaan dat de geneeskun- assistenten weerstand hebben tegen de altijd effectief is en per definitie goed deze gang van zaken, maar dat zij binnen doet. Het medisch juiste wordt zo syno- de sterke hierarchie min of meer gedwonniem voor het ethisch goede: medisch = gen worden zich te conformeren.'^" ethisch J^Verschil van inzichttussen twee Moreel denken bestaat in de eerste plaats of meer medici komt niet aan bod en de uit het kunnen herkennen van ethische - vaak heterogene - klachten van een kli- situaties. Christakis vroeg co-assistenten nische patient worden door de intervie- om ethische problemen die zij in hun dawende arts vertaald in bekende klinische gelijkse werkzaamheden tegenkwamen te principes, waardoor het positivistische beschrijven. Uit deze beschrijvingenblijkt ideaalbeeld en het universele karakter van dat co-assistenten weliswaar in staat zijn de medische kennis worden onderstreept. bepaalde ethische problemen te herkenAls co-assistent treed je voor het eerst nen, maardater ookvaak ethische beslisbinnen in de sociale groep van artsen en singen worden genomen die niet als zode werkelijkheid van de patient. Je ont- danig worden (h)erkend. Het lijkt aannemoet voor het eerst concrete rolmodellen melijk dat beslissingen waarover reeds en er wordt van je verwacht dat je partici- impliciet of expliciet een consensus bepeert in een medisch team waar volgens staat, door medici en co-assistenten probepaalde, reeds bestaande en via rolmo- bleemloos worden genomen; het zijn dellen uitgedragen regels wordt gehan- waarschijniijk deze beslissingen die niet deld.' Soma zijn die regels strikt en uni- als ethisch probleem worden (h)erkend.^^ form, in andere gevallen is er sprake van een zekere flexibiliteit. Soms gaat het om Kritische artsen formeelvastgelegdegedragscodes,diebij Dagelijks worden door co-assistenten en het tot stand komen een vorm van discus- medici beslissingen genomen en handesie hebben doorgemaakt. Minstens zo lingen verricht die binnen de beroepsvaak zijn er echter ongeschreven richtlijnen in het spel. In vrijwel alle gevallen geldt dat de overdracht van gedragscodes verMet 'kritisch'wordt niet gedoeld op loopt door het voorbeeldgedrag van oudere collega's; sommigen noemen dit: osmohet zinloos ofondoordacht leveren van kritiek se.'^ Het succesvol integreren in het medisch teaoi wordt vaak door zowel de begeleiders als de co-assistent zelf gezien groep als norm gelden, maar vanuit een nen leiden."^^ Ook de zo nu en dan geuials een bewijs van [medische] competen- analytisch perspectief geen absolute gel- te angst dat een dergelijke ontwikkeling tie en is daarom een belangrijk streven van digheid hebben; er zijn geen of weinig zou kunnen leiden tot emotionele kwetsmenig co-assistent.^ ^'^ De rol van de co- bewijzen voor en er worden nauwelijks baarheid van medici lijkt ons ongegrond assistent bestaat vooral uit het zichzelf pogingen om ondernomen de veronder- en weegt in elk geval niet op tegen voorinpassen in de medische praktijk; de me- stelde waarheden op hun geldigheid te delen die er voor zowel arts als patient uit dische praktijk structureert op deze ma- onderzoeken. kunnen voortkomen.^^ nier als het ware de inbreng van de coLoewy meent, dat dokters er primair zijn assistent. om [medische] problemen op te lessen en Een rol voor de medische De co-schappen vertonen aldus bezien dat er geen enkele reden is van artsen te filosofie? kenmerken van een socialisatieproces. verwachten dat zij 'moreler' zijn dan hui- Aan veel Westerse medische faculteiten Internalisatie van normen en waarden tenstaanders.2° Wij zijn het, binnen de behoort onderwijs in de formalistische speelthierineenbelangrijkerol.Uitonderhuidige context, met dit standpunt on- medische ethiek tot het standaardcurzoek is gebleken dat de invloed van deze eens.^2 Waar buitenstaanders zich een riculum. Dit willen wij hier niet ter dis- 3 MC NR14
JAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1 9 9 6
489
MEDISCH CONTACT
FILOSOFISCHONDERWIJS
cussie stellen. Wei vragen wij ons af of, in het (icht van het bovenstaande, onderwijs in de formaiistisclie medische ethiel< voidoende is. Met andere woorden: kan onderwijs in de formaiistische medische ethiel< alleen erin slagen mediscli studenten te sensibiliseren voor morale dilemma's en hen begeleiden bij het worden van kritische artsen? Sulmasy onderzocht het effect van onderwijs in de formaiistische medische ethiek op de zelfverzekerdheid waarmee artsassistenten ethische problemen benaderen.^ We nemen hierbij aan dat een grote mate van zelfverzekerdheid overeenkomt met de perceptie 'het goede' te doen. Uit dit onderzoek blijkt dat onderwijs in de formaiistische medische ethiek tot een grote mate van zelfverzekerdheid leidt, maar niet tot een verhoogd inzicht in de ethische achtergronden van het probleem; met andere woorden: de artsen wisten weike opiossing 'ethisch juist' was, maar niet waarom. Formaiistische medische ethiek wordt in de medische praktijk vaak aangewend om een - snel - antwoord te geven op de vraag wat mag en niet mag, en wordt zo een 'problem solving activity'. Dit leidt - in extremis momentis - tot het ontkoppelen van handeling en verantwoording.^" ^^ ^° Het gevolg van een dergelijke ontkoppeling kan zijn dat de verantwoording voor een handeling wordt afgeschoven richting ethicus (of jurist). Het fenomeen van de 'oppiepbare' ethicus, die "als een soort filosofisch getrainde loodgieter morele lekken komt dichten", ligt zo binnen handbereikP' Het spreekt voor zich dat dit niet overeenkomt met het hier geschapen beeld van de kritische arts. Onderwijs in de formaiistische medische ethiek alleen lijkt
K N M Dienstverlening
niet voldoende te zijn.^"° Spike stelt dan ook, dat er behoefte is aan "courses [that] would help them [medical students] synthesize their knowledge and develop a deeper understanding of medicine and doctoring", en niet enkel aan ondenwijs dat aansluit op het probleemgerichte denken dat medici zo vaak kenmerkt of onderwijs dat enkel problemen behandelt die artsen zelf aanreiken.^^ De geneeskunde moet zelf als potentieel probleem bespreekbaar worden gemaakt. De vraag is weIke discipline hiertoe een mogelijkheid biedt. De medische psychologie en de medische sociologie lijken hiervoor minder geschikt, omdat ook zij de patient en zijn of haar klacht als '[medical] problem to be solved' benaderen en zich zo in dienst van de geneeskunde stellen; de geneeskunde zelf wordt onaangeroerd gelaten. Een voorbeeld hiervan zijn trainingen in communicatievaardigheden, waar in feite wordt geleerd hoe de student ondanks zijn professionele afstandeiijkheid correct kan communiceren met patienten. Wederom staat het medische verhaal centraal: je leert hoe je de juiste vragen stelt waarmee de juiste informatie over de patient wordt verkregen. Het kritisch aanschouwen en onderzoeken van een normaliteit -'het bouwwerk zelf - is vanouds een van de belangrijkste taken van de fiiosofie.^^ Hebben deze aanschouwing en onderzoeking de geneeskunde in brede zin als centraal thema, dan kan men spreken van medische filosofie. Medisch-filosofisch onderwijs kan het objectiverende medisch denken en de gerichtheid van de geneeskunde op 'problem solving' aan de orde stellen waardoor, in filosofisch opzicht, een 'de/constructie' van de medische praktijk moge-
G
Stel u studeert nog, least Medisch Contact om bij te blijven en bent ook studentlid van de KNMG. Ook voor u nadert de dag dat u voor een specialisatie moet kiezen. Om u in dqze keyj^ te ondersteunen, wordt door de KNMG al sinds jaar en dag het boek 'Mogelijkheden na het artsexamen' uitgegeven, waarin op overzichtelijke wijze de (opleidlng8)CT)ogeli]kheden worden beschreven. Toch kan het zijn dat u met vragen bll|ft zitten? Het secretariaat kan u helpen. Bel (030) 28 23 756. Uw contactpersoon: J. Doets, arts. Of schrijf near secretariaat KNMG, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht.
490
JAARGANG51 / 5 APRIL 1996
REDACTIONEEL
lijk wordt.^ Deconstructie is in dit opzicht geen destructie.^= Medische filosofie lijkt, gezien het bovenstaande, het meest geschikt om impliciete en expliciete claims van de geneeskunde ter discussie te stellen, omdat de student wordt uitgedaagd daarover na te denken en zich een mening te vormen.^^ Een garantie voor het afleveren van kritische artsen is hoogmoedig en kan ook niet door de medische filosofie worden gegeven, maar evenals Kopelman menen ook wij dat de medische filosofie het best is toegerust om hiertoe een aanzet te ge-
FILOSOFIE ONDERWIJS
drs C. Wever, arts
drs A. Pos, co-assistent
Literatuur en noten 1. Gier T de. Het pedagogisch taboe. Medisch Contact 1995; 50(35): 1075-6. 2. Stephen Toulmin stelt overigens, dat de geneeskunde op haar beurt "het leven van de ethiek heeft gered".^ Thans zien we echter dat in de ethiek de medische fiiosofie zelf in de hoek wordt gezet. Zo heeft het Engelstalige tijdschrift voor medische ethiek, The Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, een 'hoek', genaamd: The Philospher's Corner. 3. Toulmin S. How medicine saved the life of ethics. Perspectives in Biology 1982; 25(4): 736-50. 4. Caplan AL. Can applied ethics be effective in healthcare and should it strive to be? Ethics 1983; 93: 311 -9. 5. Self DJ, Schrader D, Baldwin DC, Wolinsky FD. The moral development of medical students; a pilot study of possible influence of medical education. Medical Education 1993; 27: 26-34. 6. Sulmasy DP, Geller G, Levine DM, Faden RR. A randomized trial of ethics education for medical house officers. Journal of IVledical Ethics 1993; 19:157-63. 7. Christakis meant overigens dat de aard van de relatie die een arts met zijn of haar patienten onderhoudt, van invloed is op de ethische beslissingen die door die arts worden genomen.' 8. Christakis DA, Feudtner MA. Ethics in a short white coat: the ethical dilemmas that medical students confront. Academic Medicine 1993; 68: 249-54. 9. Metz JCM, Pels Rijcken-van Erp Taalman Kip EH, Brand-Valkenburg BWM van den. Raamplan 1994 artsopleiding; eindtermen van de artsopleiding. Nijmegen: KUL 1994: 50-5. 10. Naaronze indruk loopt deze bredere orientatie grotendeels parallel met het medische leerproces in engere zin. Wellicht is de scheiding zelfs arbitrair. Mogelijk begint zij al voor de aanvang van de medische studie, bijvoorbeeld door de invloed van literatuur, film en televisie. Bij het begeleiden van pre-klinische werkgroepen in de medische filosofie en ethiek is het ons opgevallen dat veel eerstejaars studenten vaak een duidelijke voorstelling hebben van wat het inhoudt om dokter te zijn. 11. Hafferty FW, Franks R. The hidden curriculum; ethics teaching and the structure of medical education. Academic Medicine 1994; 69(10): 861-71. 12. Dit onderwijs wordt gegeven aan de Vrije Universiteit en de Universiteit van Amsterdam. Aan de hand van praktijksituaties in het ziekenhuis en in de huisartspraktijk wordt besproken wat er zoal komt kijken bij het uitoefenen van de geneeskunde. Hiertoe wordt een aantal ziektebeelden besproken, terwiji het proces van het geneeskundig handelen, dat wil zeggen hetgeen er gebeurt tussen het ontstaan van een klacht of probleem en het opiossenervan, wordt beschreven. Hierbij wordt te- 3
MC NRl4
REDACTIONEEL vens aandacht besteed aan ethische vraagstukken en hun rol in de arts-patientrelatie en de toepassing van klinisch-epidemiologische kennis. 13. Oderwald A, Rolies J. De huid van de geneeskunde - pleidooi voor een narratieve medische ethiek. Zeist: Kerckebosch, 1991, 14. Chesterton GK. The secret of father Brown. In: Sacks 0. An anthropologist on mars. Borzoi books, 1995. 15. Zabrenko RN, Zabrenko LM, The doctor three development stages in the growth of physicians. University of Pittsburgh Press, 1978, 16. Sheenan MN. Why doctors hate medical ethics. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 1994; 3:28995. 17. Fox E, Arnold RM, Brody B. Medical ethics education: Past present and future. Academic Medicine 1995; 70(9): 761-70. 18. Feudtner C, Christakis DA. Making the rounds. The ethical development of medical students in the context of clinical rotations. Hasting Center Report 1994; 24(1): 6-12. 19. Berseth CL, Durand R. Evaluating the effect of a human values seminar series on ethical attitudes toward resuscitation among pediatric residents. Mayo Clinic proceedings 1990; 65: 337-43. 20. Loewy EH. Teaching medical ethics: is it a waste of time? Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 1994; 3: 296-9.
Medische filosofie De European Society for Philosophy of Medicirie and Health Care (ESPI^H) houdt haar tweede lustrum van 14-17 augustus in Wenen. Thema: 'Philosophy of the Health Sciences - from disease prevention to health promotion'; onderbouwing: "In many countries, emphasis in health care has substantially shifted from clinical science, the doctor-patient relationship, the medical profession to broader areas such as the health care system, health care policy, lifestyle, nursing science, care arrangements, environmental problems, health promotion. These transformations have been institutionalised in the emergence of health sciences, sometimes incorporating medicine, sometimes in competition with medicine. The philosophical status of the health sciences, however, is ambiguous and in need of clarification." Inlichtingen/Aanmeldingsformulieren: prof.drH. ten Have, secretaris ESPhAH, Vakgroep Ethische, Filosofische en Historische Grondslagen van de Geneeskunde, Faculteit der l^edische Wetenschappen, Katholieke Universiteit Nijmegen, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 024-3615320, fax 024-3540254. •
Omgangs(on)recht In Nederland werden in 1995 38.000 echtscheidingen voltrokken; 19.000 maal waren daarkinderen bijbetrokken. In zo'n MC NR14
MEDISCH CONTACT
FILOSOFISCHONDERWIJS 21. Dergelijke consensus kan een breder maatschappelijkdraagviak hebben, maar ookvrij exclusief medisch zljn. Een voorbeeld van het eersle is de gedachte over kwaliteit van leven die het medische handelen, of het medische niet-handelen,regelmatigstuurt.Als voorbeeld van het tweede kan de reeds vermelde gelijkschakeling van het medische en het ethische worden genoemd. 22. Wat de auteur precies bedoelt met "moreler" is niet geheel duidelijk. De vertaling van het Engelse 'moral' in het Nederlands levert bovendien problemen op; bij "moreler" gaat de gedachte al snel uit naar 'het wijzende vingertje', het autoritair uitdragen van bepaalde normen en waarden. Dit heeft de auteur waarschijniijk niet voor ogen gehad. Met "more moral" wordt waarschijniijk zoiets bedoeld als 'more moral development': een grotere verdleping in en gevoeligheid voor de morele dimensie van hetvak. 23. Have HAMJ ten. Medische ethiek en gezondheidsrecht in het Nederlands medisch onderwijs. I: Medische ethiek. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138(8): 418-22. 24. Tongeren PJM van. Gevaarlijke aandacht voor de ethiek. Medisch Contact 1992; 47:1378-80. 25. Brewin TB. How much ethics is needed to make a good doctor? Lancet 1993; 341:161-63. 26. Have HAMJ ten, Kimsma GK. Ethiek in de gezondheidszorg. Ethiek en recht in de gezondheidszorg 1990; aanvulling (I): 1-15. 27. HorkheimerM,AdornoThW. Dialectiekderverllch-
5.000 gevallen leidde dit tot een problematische omgangsregeling, vaak omdat conflicten worden uitgevochten met de kinderen als inzet. De Stichting Landelijk Bureau Bestrijding Omgangsonrecht (Stichting LBBO) wil daar wat aan doen. Ze wil deskundigen hulp laten bieden voordat het conflict escaleert of wordt gejuridiseerd. Die hulp zai erop gericht zljn het belang van het kind te dienen, wat voor de stichting inhoudt dat het de kans krijgt om te gaan met beide ouders en met de grootouders van beide kanten. Als steun voor gescheiden ouders die uitzorg om de kinderen een beroep doen op de huisarts of een andere arts maar daar geen gehoor vinden, wil het LBBO een landelijk dekkend circuit van (behalve voor het stichtingsbestuur) anonieme hulpverleners opzetten. Daarvoor zoekt het contact met vrijwilligers/deskundigen: (kinder)artsen en (kinder)psychiaters, op wie een beroep kan worden gedaan terwijl zij daar hooguit een minimale onkostenvergoeding voorkrijgen. Aanmeldingen/lnlichtingen: N.J. M. Mul, arts, Marsstraat 14, 6043 VC Roermond, tel. 0475-340195. •
Hanneke van Hoik Fonds Aan vrouwen die een universitaire opleiding of een vierjarige HBO-opleiding die toegang geeft tot promotie aan een Nederlandse universiteit hebben afgerond.
JAARGANG51 / 5 APRIL 1 9 9 6
ting. Nijmegen: SUN, 1987. 28. Eco U. In een interview met Adriaan van Dis op 29 maart 1989. 29. Barnard D. Reflection of a reluctant clinical ethicist: ethics consultation and the collaps of critical distance. Theoretical Medicine 1992; 13(1): 15-22. 30. Baylis F, Downie J, Ethics education for Canadian medical students. Academic Medicine 1991; 6: 413-4, 31. Willigenburg T van, Ik ben een ethisch ingenieur! In: Brom FAW, Bergh BJ van den, Huibers AK, red, Beleid en ethiek, Assen: Van Gorcum, 1993:189-204, 32. Spike J, The need for teaching philosophy in medical education. Theoretical Medicine 1991; 12: 359-65. 33. Kopelman LM. Philosophy and medical education. Academic Medicine 1995; 70(9): 795-805. 34. Oderwald A. De ondergrondse schaduw van de hoge middagzon; deconstructie van een medische praktijk. In: Buyk P, Humbeeck K, red. Deconstructie, kleine diergaerde voor kinderen van nu (eerste reeks). Antwerpen: RestantXV, 2 1987. 35. De term 'de/constructie' komt uit het werk van de Franse filosoof Jaques Derrida. Zie: 'Positions'. Paris: Editions de Minuit, 1972. 36. Verbrugh HS, red. De verbeelding geeft de doorslag. Rotterdam: vakgroep Filosofie, Ethiek en Geschiedenis van de Geneeskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam, 1995.
kan het Hanneke van Hoik Fonds financiele ondersteuning bieden; ze moeten wel lid zijn van de Vereniging van Vrouwen metAcademische Opieiding (VVAO). De desbetreffende beurzen zijn bedoeld voorstudieactiviteitenofwerkzaamheden (congressen, studiereizen, cursussen, het doen van onderzoek) binnen het eigen vakgebied. Zo'n beurs is maximaal flO. 000, - groot. In haartestament heeft Hanneke van Hoik bepaald dat het fonds exclusief bestemd is voor VVAO-leden die getrouwd (geweest) zijn, bijvoorbeeld herintredende vrouwen. Nadere inlichtingen en formulieren: secretariaat VVAO, Postbus 13226,3507 LE Utrecht, tel. 030-2721588. •
Anna-Fonds Wie onderzoek doet naarde behandeling en de preventie van aandoeningen van het (menselijk) bewegingsapparaat kan voor een financiele bijdrage een beroep doen op de Stichting 'Anna-Fonds'. Die wilkosten waarin nietanders kan worden voorzien (deels) vergoeden. Ditjaar is in totaal f 25.000,- beschikbaar voor eenofmeerprojecten;totdusverwerdhet beschikbare bedrag over tussen de vier en acht aanvragers verdeeld. Om toezending van een aanvraagformulierkan schriftelijk worden verzochtbij J. Booij, secretaris-penningmeester 'Anna-Fonds', Sterndreef 1, 2771 KA Boskoop. •
491
MEDISCH CONTACT
Veelgestelde vragen
Wet Klachtrecht Clienten Zorgsector niet voor iedereen even duidelijk Omdat het in het belang van alle partljen is een onnodige aanscherping of escalatie van problemen te voorkomen - en het daarP 1 AUGUSTUS 1995 is de Wet om de voorkeur verdient zo mogelijk in een Klachtrecht Clienten Zorgsector eerdere fase tot een opiossing te komen (WKCZ)inwerkinggetreden. Wat van de klacht - is het van belang ook het betekentdeze wet voor dedagelijkse zorg- niet van allerlel formele eisen voorzlene voortraject in de klachtenregeling op te praktijk? De belangrijkste consequentie ervan is wel nemen. De praktijk leert dat naarmate de dat zorgaanbieders die zorg leveren als behandeling van kiachten verder verwijomschreven bij of krachtens de Zieken- derd is van het niveau waarop zlj zijn ontfondswet, deAWBZ en de Wet op de Be- staan, het vinden van een vooralle partljen Jaardenoorden, vanaf 1 november 1995 bevredigende opiossing moellljker wordt. dienen te beschikken over een klachten- Overlgens kan een patient/client noolt op regeling krachtens weike kiachten vanpa- basis van de WKCZ verpllcht worden tot tienten/clienten door een klachtencom- een bemiddellngsgesprek. missie warden behandeid. De Klachtwet geldt voor alle individuele Klachtencommissie vrijgevestigde beroepsbeoefenaren: me- WeIke eisen steit dewetaande samendisch specialisten, huisartsen, maar ook steiling van de klachtencommissie? vrijgevestigde fysiotherapeuten, verlosIn de wet wordt een aantal randvoorwaarkundigen, tandartsen, apothekers, logopedisten, etc. Daarnaast is ze van toepassing ^^flBHMIl^^. opziekenhuizen,verpleeghuizen,gezondiieidscentra, riagg's, consultatiebureaus, bijvoorbeeld vooralcolioj en drugs, priveklinieken, GGD'en, etc. Deze grootse operatie roept, zeals inmiddels Is gebleken, in de praktijk de nodige •*«..— ' 'M vragen op. IVIet liet cog hierop heeft de KNI\/IG behalve schriftelijke informatie, zoals een liandreiking voor het opstellen van het klachtenreglement, een IVIodelregeling Klaclitenbehandeling Gezondheidszorg den gesteld en wordt de Invulling voor een gepubliceerd (MC nr 33-34/1995, biz. belangrijk deel overgelaten aan de zorg1039) en een aantal voorlichtingsbljeenaanbiederzelf. komstengeorganlseerdoverdepraktlsche De commissie moet ult minlmaal drie leden consequenties van de WKCZ. In deze bijbestaan, onder wie een onafhankelijke drage komt een aantal veelgehoorde vra- voorzitter; deze mag niet werkzaam zljn gen en knelpunten aan bod. voor of bIj de zorgaanbleder. Aantekening
Babette M.J. de Kanter-Loven
O
M^
'^^
mmiltri Ivfc
Klachtenbemiddeling Een algemene opmerking vooraf: het belang van een goede klachtenopvang en klachtenbemiddeling niet genoeg worden benadrukt. Veel kiachten llggen In de communicatieve sfeer en gaan met name over bejegening en het geven van (onvoldoende) voorlichting. Een vroegtijdig gesprek tussen betrokkenen kan de lucht zuiveren en heel veel narlgheld voorkomen, zowel voor de klager als voor degene over wie is geklaagd. 492
verdient dat een commissielld dat op enigerlei wljze betrokken is bIj een te behandelen klacht gedurende de behandeling van die klacht terugtreedt ult de klachtencommissie. - Kan een klachtenfunctionaris worden benoemdin de klachtencommissie van de instelling waarhij werkzaam is? DIt Is Inderdaad mogelijk, maar over de vraag of dit verstandig is, zljn de menlngen verdeeld. Een klachtenfunctionaris speelt een zeer belangrljke rol tijdens de klachtenopvang en In de bemlddellngsfase. Een JAARGANG51 / 5 A P R I L
1996
De rubriek 'Arts en Praktijk'omvatbijdragen van stafmedewerkers van de KNMG, die aanbevelingen doen op grond van hun eigen ervaring met het adviseren van leden. klacht die na bemiddeling alsnog aan de klachtencommissie wordt voorgelegd zou dan doordiezelfde klachtenfunctionaris, nu met een andere pet op, moeten worden behandeid. DIt komt (de onpartijdigheld van) de klachtenbehandeling niet ten goede. HIertegenoverstaatdateen klachtenfunctionaris ervaring heeft met de behandeling van kiachten en bekend Is met het rellen en zellen binnen de Instelling, hetgeen weer een voordeel kan zijn. - Bestaan er toetsingsnormen waar een klachtencommissie over kan beschikken? Vanzelfsprekend Is een groot aantal normen te vinden In wetgeving (bijvoorbeeld de WGBO). Maar ook de modelregeling arts-patient en de gedragsregels van de KNMG bevatten belangwekkende normen. Daarnaast kan een leidraad worden gevonden in reeds bestaande tuchtrechtuitspraken.' Ook in de recent verschenen eerste jaarrapportage van de Klachtencommissie Huisartsenzorg van deDHV Utrecht wordt een aantal kiachten over huisartsen uitvoerigbeschreven. Daarin wordt uitvoerigaandacht besteed aan werkwijze en organisatie van een klachtencommissie.^ - WeIke regels gelden er voor Inzage in het dossier van een patient bij de behandeling van een klacht? Gelden deze regels ook ten aanzien van dossiers van overledenpatienten? Inzage in het dossier van de klager Is slechts mogelijk met diens ultdrukkelijke toestemming en met uitzondering van gegevens die betrekking hebben op derden. Het verdient aanbeveling om In de informatie over de klachtenregeling voor patienten te vermelden dat de relevante Informatie voor de behandeling van de klacht wordt gegeven aan alle leden van de klachtencommissie. In het algemeen mag ervan worden uitgegaan dat een overledene zou instemmen 3 MC
NR14
REDACTIONEEL
met inzage in zijn dossier, in liet geval dat een nabestaande een l
ARTS EN PRAKTIJK
klachtenbehandeling worden gevraagd (dat gebeurt tenslotte ook bij geschillencommissies)? Neen. De WKCZ beoogt een laagdrempelige klachtenbehandeling voor patienten. Dit betekent dat in het klachtenreglement geen voorwaarden mogen worden gesteld die strikter zijn dan de wet voorstaat en waardoor een van de partijen in een nadeliger positie wordt gebracht. Het opwerpen van financiele drempels is dan ook niet toegestaan. Of zoals in de Memorie van Antwoord op het wetsontwerp WKCZ (Eerste Kamer, vergaderjaar 1994-1995,23040, nr. 216b) staat te lezen: "De financiele consequenties van de voorgestelde klachtenregeling zullen voor de client bestaan uit een postzegel of een of meer bezoeken aan de instelling. Deze kosten zijn verwaarloosbaar. De zorgaanbieder draagt de kosten van de klachtenregeling." Indien de klager en/of aangeklaagde zich laten bijstaan door een raadsman of anderszins kosten maken, dan komen deze kosten wel voor hun eigen rekening. Klachtrecht voor artsen - Is er een plaatswaar artsen kunnenklagen over patienten/clienten? Bij artsen blijkt behoeftete bestaan aan een dergelijke klachtmogelijkheid, er bestaat echter geen met de klachtenregeling voor patienten/clienten vergelijkbare klachtenregeling voorartsenwaardoorzi] bij een klachtencommissie kunnen klagen over patinten. In de regie Limburg is ten behoeve van huisartsen wel een klachtenregeling opgestelddoordedistrictshuisartsenvereniging, de ziektekostenverzekeraar en het patientenplatform gezamenlijk. Deze klach tenregeling heeft echter alleen betrekking op het eenzijdig opzeggen dan wel niet aangaan van de arts-patientrelatie, niet op klachten over de patient in ruime zin.
MEDISCH CONTACT
waargenomen arts; in een voorkomend geval zaI de patient zich dan moeten wenden tot de klachtencommissie in het woongebied van de waarnemer. - Bij weike klachtenregeling kunnen ex tramuraal werkende vrijgevestigde medisch specialisten zich aansluiten? Deze vraag is niet eenduidig te beantwoorden. In veel gevallen moeten klachtenregelingen nog worden opgesteld en wordt gezocht naar mogelijkheden voor een landelijke of regionale klachtenregeling. In de praktijk blijkt bij de uitvoehng van de klachtenregeling met name het kostenaspect problematisch te zijn. De Nederlandse Vereniging van Extramurale Oogartsen heeft inmiddels een klachtenregeling opgesteld. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie beraden zich over een landelijke klachtencommissie. Extramuraal werkende specialisten kunnen zich mogelijk ook aansluiten bij een bestaande klachtenregeling van een ziekenhuis, een riagg of een districtshuisartsenvereniging.Dezeoptieverschiltsterk per regie. Het komt voor dat aansluiting bij genoemde klachtenregelingen niet mogelijk is vanwege de uiteenlopende specialisaties. Beroepsmogelijkheid - Heeft een klager een beroepsmogelijkheid wanneer hij niet tevreden is met het oordeel van de klachtencommissie? Neen, er is op grond van de WKCZ geen beroepsmogelijkheid van het oordeel van de klachtencommissie. De klager kan in een dergelijk geval zijn klacht voorleggen aan een rechterlijke instantie, bijvoorbeeld het medisch tuchtcollege. •
Niet alle vragen die betrekking hebben op de Wet Klachtrecht Clienten Zorgsector zijn in dit artlkel besproken. Leden van de Klachtenregeling - Moet mijn waarnemer zich ook bij de KNMG kunnen echter altijd bij het secreklachtenregeling aansluiten en waar? Moet tariaat van de KNMG terecht met vragen over deze wet. Voor meer informatie kunt hij daarvoor apart betalen ? u bellen: telefoon 030- 28 23 765. Een waarnemend arts zaI zich als zorgaanbieder dienen aan te sluiten bij een klachtenregeling en daarvoor ook moeten mwmrBabette M.J. de Kanter-Loven juridisch medewerker KNMG en werkzaam betalen. Bijvoorbeeld in de regie Zuid-Nebij het Centrum voor Blo-ethiek en Gezondderland, waarbij zeven DHV'en zich hebheidsrecht, Universiteit Utrecht ben aangesloten, worden alle huisartsen en waarnemers uitgenodigd om zich aan te sluiten bij de regionale klachtenregeling. Noten Een waarnemer sluit zich aan bij de klach1. In de reeks 'Gezondheidsrecht' van de sectie Getenregeling in zijn woongebied. Een huis- zondheidsrechtvan de Katholieke Universiteit Nijmegen bijvoorbeeld drie bundels verschenen waarin gepuarts in dienstverband (hidha) sluit zich aan zijn bliceerde en ongepubliceerde uitspraken in de medische bij de klachtenregeling van degene bij wie tuchtrechtspraak betreffende anesthesiologen, gynaehij in dienstverband werkzaam is. Het kan cologen en huisartsen zijn opgenomen. SOKG over de werkwdjze en organisadus voorkomen dat een waarnemer niet is tie2.vanDraaiboek een klachtencommissie op te vragen bij de SOKG aangesloten bij de klachtenregeling van de Utrecht. JAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1 9 9 6
493
MEDISCH CONTACT
ZIEKTE
TUSSEN
VERBEELDING
EN
W E R K E L I J K H E I D
Een fistel van tijd T^ XlETSVERMOEDENDIiepPhiloc/ ^ / tetes de heilige grot binnen. Een J L T vervaarlijke waterslang beet hem, waardoor hij een wond kreeg die niet helen wilde en die zo vreselijk stonk dat de Grieken, op weg naarlroje, hem achterlieten op het eiland Lemnos. Veel meer zegt Homerus eigenlijk niet over Philoctetes. Maar de Griekse tragedieschrijvers Euripides, Aeschyius en Sophocies piaatsten een vergrootglas op dit detaii en gaven de wond van Philoctetes zo meer aandacht. De Grieken moesten Philoctetes wei achterlaten, schrijft Sophocles, want ze hadden geen moment rust met de man. Hij schreeuwde de hele dag van de pijn, rondstrompelend met zwart geronnen bloed en wild viees aan zijn voet. In de verbanning naar Lemnos zagen sommigen hun stelling bevestigd dat ziekte een vorm van balllngschap ;s,' een vorm van ballingschap waarbij de patient smeekt om medelijden, Zo liet Sophocles de arme Philoctetes zeggen:^ "Heb erbarmen met mij; spreek tot mij; spreek, spreek, als gij vrienden zijt. Nee - antwoord mij." Het is daarnaast juist deze wond die, gedurende de negen jaren ballingschap, de identiteit van Philoctetes bepaalde.' Maar als ziekte ballingschap is, is genezing uitsluitend mogelijk door de patient terug te halen binnen de maatschappij. Dat gebeurde ook. Zonder Philoctetes zou Troje niet vallen, zo beseften de Grieken, en ze haalden hem van het eiland. Via deze klassieke tragedies werd Philoctetes definitief opgenomen in de canon van de literatuur. Ook in de twintigste eeuw, al treedt hij niet op in de meest bekende venwerking van de 'Odyssee', Joyces 'Ulysses' (maarmisschien bedriegt mijn geheugen mij). In het werk van Nobelprijswinnaar Derek Walcott krijgt Philoctetes zelfs een vooraanstaande piek toebedeeld. Waicotts 'Omeros' bestaat uil maar liefst 8.000 regels." Het is een lyrisch gedicht over het eiland St Lucia met een overvloed aan krachtige beelden. Zinnen als "rook laat geen handtekening na op zijn bladzij van Zand" zijn geen uitzondering, metaforen als "de castagnetten van de golven" zijn gewoon. Het gedicht venweeft verschillende verhalen. Allereerst verhaalt het over twee vissers wier vriendschap verstoord wordt door de liefde voor dezelfde vrouw. Parallel daaraan loopt de levensgeschiedenis van het Engelse echtpaar Plunkett. Plunkett schrijft in zijn vrije lijd de geschiedenis van het eiland, waardoor ook het verleden (de kolonisatie van het Caribisch gebied) en het verre verleden (de slavernij) ter sprake komen. Bovendien geeft Walcott kiekjes
494
van de moderne toeristenindustrie. Ten slotte is er nog de auteur zelf die, afkomstig van het eiland maardocerend in Boston, het verhaal regelmatig onderbreekt. Tijden, plaatsen en personen schuiven voortdurend ineen.
Ma Kilman, kroeghoudster en wonderdokter, wacht altijd op hem en staat klaar met het gebruikelijke medicijn: een fles witte cachou, een pot gele vaseline en een emaille teiltje met ijs. Hiermee zaift hij de zweer in.
De schaduw van de klassieke helden is zichtbaar, als "maakte de mythe per eeuw een steeds wijdere kring". Zo leven de blinde zanger Omeros en de vissers Achilles en Hector op het eiland. IVIaar het felste licht komt van Helena - de splijtzwam van hun vriendschap - met een huid gemaakt uit marmer en ebbenhout. Steeds wanneer Helena voorbijkwam "trilde de lucht, gespleten door haar echo, die beefde als een rief'. In het epos draagt de visser Philoctetes een ongeneeslijke wond, "zo geduldig als God hem toestond". Een roestig anker is de oorzaak van de etterende wond, maar Philoctetes is ervan overtuigd dat hij het merkteken draagt van de door kettingen gewonde enkels van zijn voorgeslacht.
Dejeuk in de zweer tinteltalsdetentakels vandezeeanemoon, als de gezwollen blaar van een kwal.
Frans Meulenherg Daarom toont hij trots, voor wat extra geld, zijn litteken aan toeristen. Hij glimlacht zelfs naar hen die "zijn ziel willen vangen met hun camera's". Maar ook de twintigste eeuwse Philoctetes wordt door zijn vrienden in de steek gelaten. De stank van de wond is ondraaglijk: De zweer op zijn scheenbeen, nog niet genezen, als een stralende anemoon.Hetkwam van een schrapend, roestig anker. Het gevorkte ijzer stroopte de huid in een boeggolf. Hij boog naar het schuim, besprenkelde hem met sissend zout. Al gauw zou hij weghobbelen naar de waardeloze schaduw van een amandelboom, tanden opeengeklemd, ze wegwuivend van de schaamte van zijn stank, en weer zouden ze hem alleen laten onder het luipaard-licht. Deze zonsopgang gebeurde er weer hetzelfde. Hij voelde de zweer aan haar draden trekken tot in zijn liezen. Met zijn kreupele hink-stap-sprong, een knie in de hand, verliet hij het strand om de vroege straat op te gaan naar de kroeg van Ma Kilman.
JAARQANG 5 1 / 5 APRIL 1 9 9 6
Want hij geloofde dat het gezwel kwam van de geketende enkels van zijn grootvaders. Waarom genas het anders niet? Dat het kruis dat hij droeg niet alleen dat van het anker maar dat van zijn ras was, voor een dorp zwart en arm als de varkens die wroetten in zijn brandende afval, dan werden gehaakt aan de ankers van het abattoir. Philoctetes wond geneest op wonderbaarlijke wijze, nadat Achilles hem weer bezoekt en zijn bewondering voor hem uitspreekt en hem zo als het ware weer opneemt in de vriendenkring. Ook Ma Kilman levert een bijdrage: ze smeert vuil in haar haar en bidt in de taal van de mieren en haar grootmoeder "om de bloem op Philoctetes' rottende scheen van zijn wortels te rukken". Wanneer Philoctetes opspringt, voelt hij de pijn wegebben "zoals branding door het Zand zakt". Wat de genezing nou precies bewerkstelligt, blijft onduidelijk, maar het lijkt erop dat de wond haar eigen kuur vond. Walcott vergelijkt de wond van Philoctetes aan het slot met de kwelling van de schrijver: "wij deelden een wond, een zelfde genezing." Schrijven heeft voor de auteur een zaivend effect. En de bescheiden plekvan Philoctetes' huidziekte in Homerus' kosmos wordt in schaal uitvergroot tot een raison d'etre. Het gangreen overbrugt bij Walcott eeuwen, van het klassieke Griekenland via de slavernij tot het hedendaagse toerisme op de Caraiben, verbindt ze als een fistel van tijd. •
Literatuur 1. Leder D. Illness and exile: Sophocles' Philoctetes. Literature and Medicine 1990 (9): 1-11. 2. Sophocles. Philoctetes. In: Grene D, Lattimore R, eds. The complete Greek Tragedies. Chicago: University of Chicago Press, 1959. 3. Parham SF. Philoctetes' wound. Literature and Medicine 1990 (9): 12-20. 4. Walcott D. Omeros. Vertaling: Jan Eijkeiboom. Amsterdam: DeArbeiderspers, 1990.
MC NR14
MEDISCH CONTACT
OFFICIEEL
KNMG
CHVG
•
SRC
•
SGRC
•
HVRC
•
KNMG
Oproep
Kandidaatstelling leden Hoofdbestuur N
M
1. Artikel 303 lid 6 van het Huishoudelijk Reglement K N M G bepaalt dat de secretaris-generaal jaarlijks aan de centrale besturen van de beroepsverenigingen en aan de afdelingsbesturen en via een publicatie in Medisch Contact de vacatures in het H B bekendmaakt. Per 1 januari 1997 zal een vacature in het Hoofdbestuur van de K N M G ontstaan voor de door de Algemene Vergadering te kiezen leden. Dit houdt verband met het aftreden per 31 december 1996 van mw J.M.G. Lanphen, thans voorzitter der KNMG. 2. In artikel 304 van het Huishoudelijk Reglement is bepaald dat kandidaten voor de door de Algemene Vergadering te kiezen leden van het hoofdbestuur kunnen worden gesteld door: a. een of meer afdelingen van de KNMG; b. tenminste vijfentwintig afgevaardigden ter Algemene Vergadering van de KNMG; c. het hoofdbestuur. 3. Een kandidaat voor het H B moet zich schriftelijk bereid hebben verklaard een verkiezing c.q. benoeming als lid te aanvaarden. Zijn of haar naam moet voor 1 juU 1996 aan de secretaris generaal worden bekendgemaakt. 4. Indian op 1 juli 1996 het aantal kandidaten kleiner is dan het aantal vacatures, vult het HB de kandidatenlijsten aan tot ten minste het aantal der vacatures. 5. Het Hoofdbestuur streeft ernaar om zoveel mogelijk spreiding over het land te bereiken teneinde de afstand tussen het centrale bestuursapparaat te Utrecht en de afdelingen te verkleinen. Van het nieuw te kiezen Hoofdbestuurslid wordt nadrukkelijk verwacht dat zij of - beschikt over bestuurlijke ervaring; - actiefwerkzaamisindemedische beroepsuitoefening c.q. de gezondheidszorg; - de cursus Kadertraining heeft gevolgd; - naast het vervuUen van de centrale
WtUmB m&WXSKMJB^
bestuurstaken, actief optreedt als contactpersoon tussen de afdelingen in zijn of haar regio en het Hoofdbestuur. Voorts streeft het Hoofdbestuur naar een goede spreiding over disciplines en een gelijk aantal vrouwen en mannen in het bestuur. O p dit moment worden van de 16 bestuurszetels er 7 door vrouwen bezet. Er zijn thans 5 vrouwelijke en 3 mannelijke HB-leden die uit de afdelingen afkomstig zijn. De verdeling over de disciplines is als volgt: - sociaal-geneeskundige (drie); - huisarts (twee); - vertrouwensarts (een); - specialist (twee). O p 1 januari 1997 treedt een vrouw af. Zij is huisarts. Voor wat betreft de spreiding over het land zijn na 1 januari 1997 de provincies in het noorden van het land (Friesland, Drenthe en Overijssel) niet vertegenwoordigd. 6. De lijst van de conform artikel 304 gestelde kandidaten zal via de beschrijvingsbrief voor de Algemene Vergadering van 22 november 1996 in Medisch Contact worden gepubliceerd. 7. In artikel 3 02 van het Huishoudelij k Reglement is bepaald dat het lidmaatschap van het hoofdbestuur onverenigbaar is met: - de status van afgevaardigde of plaatsvervangend afgevaardigde ter Algemene Vergadering; - de status van afgevaardigde of plaatsvervangend afgevaardigde ter Ledenvergadering van een beroepsvereniging; - het lidmaatschap van de Raad van Beroep; - het lidmaatschap van de Geldmiddelen Commissie van de KNMG; - het lidmaatschap van het bestuur van Medisch Contact of van de redactie van Medisch Contact; - enig dienstverband binnen de K N M G of binnen een beroepsvereniging binnen deKNMG.*
Th.M.G. van Berkestijn, arts, secretaris-generaal
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht tel. 030-2823911 Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969 KNMG-intormatieliln 030-2823339 KNMG-antwoordapparaat 030-2823201 Telefax 030-2823326 Dagelijks bestuur mwJ.M.G. Lanphen, voorzitter prof, dr J.M. Minderhoud, ondervoorzitter J.F.M. Bergen dr J H. Kingma drG.M H.Tanke mwH.A. Bouwman Secretariaat Th.M.G. van Berkestijn, secretaris-generaal dr R.J.M. Dillmann, secretaris-arts mrW.P Rijksen, secretarls-jurist R.J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR K. Theunissen, hoofd financieel-economisctie en administratieve zaken LHV Landelijke Huisartsen Vereniging drs Chr.R.J. Laffree, algemeen directeur mw G.J.M. Venneman, informatrlce LSV Landelijke Specialisten Vereniging drs F.W.M. Hot directeur J.H, V, Doorn-Knul, hoofdcommunicatie LAD Landelijke vereniging van Arisen in Dienstverband mr A,W.J.M. van Bolderen, directeur mw J.C. Steenbrink, secretaresse
LVSG Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen drs B.H.J.M. Reerink, directeur mw P.C.Th. Walstijn, secretaresse mw L. Vromans, secretaresse
CC Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten mr J.C, de Hoog, secretaris mw G,S, de Jong, secretaresse CSG College voorSociale Geneeskunde mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse CHVG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde mr J,C, de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse SRC Specialisten Registratie Commissie dr J, Felderhof, secretaris, bureauhoofd mwJ.M. Koornneef, tioofdsectorvisitatie,
wndbureauhoofd
SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie mw mr P,A, Hadders, secretaris mw D, Hennevelt-Wolters, secretaresse Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur. HVRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr L.R. Kooij, algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris mwdrsE.T, Wismeijer, chef de bureau Bibliotheek prof.dr M.J. van Lieburg, bibtiothecaris Industrierondweg 16, 8321 EBUrk, fax 0527-686019 Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen E, Iwema Bakker, voorzitter bureau-adres Lomanlaan 103, 3J526 XD Utrecht, telefoon 030-2623911, De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelljk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berlchtgevlng vanult de verenlglngen.
M C NR14
JAARGANG 51 / 5 APRIt 1996
495
MEDISCH CONTACT
16APRILI-28MEI
U - 1 6 APRIL-
L A N T Dl.
Academisch Medisch Centrum te Amsterdam: congres 'Onzindelijkheid en bedplassen; nieuwe inzichten en behandelingen'. Inlichtingen: TNO Preventie en Gezondheid, mwA. Lambinon, tel. 071-5181699. - 1 8 APRIL-
- 2 3 APRIL -
Dl.
Academisch Ziekenhuis Maastricht: PAOG-refereeravondjeugdgezondheidszorg 0-19 jaar'Pesten'. Doelgroep: consultatiebureau-artsen, school/ jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen, kinder- en jeugdspychiaters. Inlichtingen: PAOG Jeugdgezondheidszorg Limburg, mwM. Wanders, tel. 043-3690690.
DO.
De Reehorst te Ede: symposium 'Borstkanker opnieuw belicht', georganiseerd door de Vereniging van Oncologie Verpleegkundigen in samenwerking met het Integraal Kankercentrum Amsterdam. Inlichtingen: IKA, mw K. van Roode, tel. 0206172903. - 1 8 APRIL-
AGENDA
DO.
- 2 3 APRIL -
Dl.
Vredenburg 19 te Utrecht: studlemiddag 'Dementie: de kwallteit van de bijschoiing'. Doelgroep: docenten, opieidingscoordinatoren, management van instellingen en andere professionals die betrokken zijn bij de bij- en nascholing van verzorgenden en verpleegkundigen in de Intra- en extramurale sector. Inlichtingen: NcGv, dhrS. Aarts, tel. 0302971118.
Slot Doddendael te Ewijk: regionaal symposium KNiUIG-afdeling Nijmegen e.o. 'Transmurale zorg. Door wie en - 2 4 APRIL WO. voorwie?' Inlichtingen: KNMG, afdeling Verenigingszaken NascholingsCentrum Huisartsen te Capelle a/d IJssel: en PR, mwJ.C. Elderman, tel. 030-2823204. cursus 'Subfertiiiteit', georganiseerd door het NascholingsCentrum Huisartsen. - 1 8 EN 1 9 APRIL DO./VR. Inlichtingen: Bureau Nascholing, tel. 010Hotel Heldeparkte Bilthoven; 2200235. Erasmus-LSV iVIediscli ii/lanagement Programma 'Strategische beieidsontwikkeling - 2 5 APRIL DO. (waaronder medisch beleidspian)'. Academisch Medisch Centrum te Amsterdam: Doelgroep: specialisten die op maatschaps- of symposium 'Het veei te vroeg geboren kind', ziekenhuisniveau deelnemen aan de formulein het kader van het thema 'Kwaliteit van ring en uitvoering van het medisch beleidspian. leven en zorg in de kindergeneeskunde'. Inlichtingen: LSV, mwL Hene, tel. 030Inlichtingen: secretariaat kindergeneeskunde 2823290. EKZ/AMC, tel. 020-5663053 of 020-5662202. - 1 8 EN 1 9 APRIL -
DO./VR.
MECCte Maastricht: congres ter gelegenheid van het 10-jarig bestaan van het Academisch Ziekenhuis IVIaastrlcht over de beiangrijkste ontwikkeilngen van 10 jaar academisering. Inlichtingen: Conference Agency Limburg, mw J. vanderPluijm, tel. 043-3619192. - 1 9 APRIL-
VR.
Orangerie te 's-Hertogenbosch: symposium 'Seks tussen genot en gevaar', georganiseerd door het Tijdschrift voor Seksuologie ter ere van zijn 20-jarig jubileum. Inlichtingen: drs M. Moors-Mommers, tel. 0735213456. - 1 9 APRIL-
VR.
Musis Sacrum te Arnhem: jaarvergadering van de Vereniging voor Gezondheidsrecht, met als thema 'Voorspellend medisch onderzoek'. Inlichtingen: mr W.P Rijksen, tel. 030-2823382. - 1 9 EN 2 0 APRIL -
VR./ZA.
'Buitenplaats It Wild' te Eernewoude: symposium 'Transmurale zorg, een nieuwe zorg?'. Doelgroep: huisartsen, gynaecologen, verloskundigen en andere gemteresseerden. Inlichtingen: Congresbureau SCEM, mw M. Witteveen, tel. 0512-302581.
496
kinderartsen, kinderurologen, consultatiebureau- en jeugdartsen, huisartsen en andere gei'nteresseerden. Inlichtingen: Bureau PAOG Amsterdam, tel. 020-5664801. - 9 MEI -
DO.
MECC te Maastricht: symposium 'Gezondheidsbevordering over de grenzen been: preventie in de Euregio', georganiseerd door de GGD Zuidelijk ZuidLimburg ter gelegenheid van het 75-jarig jubileum. Inlichtingen: GGD, mwK. Dirx/mwM. Houben, tel. 043-3821853/73. - 1 0 MEI-
VR.
CBS-gebouw te Utrecht: studlemiddag 'Te gek om los te lopen? De maatschappelijke positle van chronisch psych latrische patienten', bestemd voor mensen die in een professioneel of vrijwillig kader met chronisch-psychiatrisch patienten werken. Inlichtingen: Humanistisch Verbond, G. van Dijk/M. vanAngeren, tel. 030-2392100. - 1 0 MEI-
VR.
Katholieke Universiteit Nijmegen: jaarlijks voorjaarscongres Vereniging voor Filosof ie en Geneeskunde, met als thema 'Geregelde zorg: filosofie van richtlljnen, protocollen en standaarden'. Inlichtingen: EMGO-lnstituut, Faculteit Geneeskunde VU, drD. Willems, tel. 020-4448382. - 2 1 MEI -
Dl.
Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'De vastgelopen behandeling'. - 2 6 APRIL VR. Hoofdgebouw Vrije Universiteit te Amsterdam: Doelgroep: psychiaters en assistenten in opleistudiedag 'Runningtherapie: hardlopen ais ding. therapie in de geesteiijke gezondheidszorg'. Inlichtingen: mw B. Hachmang-Rissenbeek/mw Inlichtingen: drR.J. Bosscher, tel. 020-4448451. I. van derKaaij, tel. 024-3617688/3617052. - 2 6 APRIL -
VR.
Groot Schuylenburg te Apeldoorn: lustrumcongres 'IVIedische zorg voor mensen met een verstandeiijke handicap', ter ere van het 15-jarig bestaan van de Nederiandse Vereniging van Artsen in de zorg voor mensen met een verstandeiijke handicap. Inlichtingen: NVAZ, mw C. Mansveld, tel. 0302823352. - 2 7 APRIL -
ZA.
HydeparkteDriebergen: voorjaarsconferentie van de Protestants Chrlstelljke Artsen Organisatle met als thema 'Dokter, waar begin je (aan)? Over roeping, idealisme en carriere van (aanstaande) artsen.' Inlichtingen: A. Boeyinga, tel. 0168-472400/ 473207. - 3 MEI -
VR.
Vrije Universiteit te Amsterdam: naschoiingscursus 'Jongetje of meisje? Baby met onduidelijk geslacht'. Doelgroep: gynaecologen, verloskundigen.
JAARGANG 5 1 / 5 APRIL 1 9 9 6
- 2 4 MEI -
VR.
NascholingsCentrum Huisartsen te Capelle a/d IJssel: cursus 'Car: auto_mat'. Doelgroep: huisartsen en doktersassistenten. Inlichtingen: Bureau Nascholing, tel. 0102200235. - 2 4 MEI-
VR.
De Reehorst te Ede: symposium 'De spugende zuigeiing'. Doelgroep: consultatiebureau-artsen, wijkverpleegkundigen, huisartsen, logopedisten en andere gei'nteresseerden. Inlichtingen: Congresbureau Seem, tel. 0345576642. - 2 8 MEI -
Dl.
Academisch Ziekenhuis Maastricht: PAOG-refereeravonden jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar 'Scoliose'. Doelgroep: consultatiebureau-artsen, school/jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen, kinder- en jeugdpsychiaters. inlichtingen: PAOG Jeugdgezondheidszorg Limburg, mwM. Wanders, tel. 043-3690690.
MC NR14
