1461 C. Spreeuwenberg Het derde 'Zorg in Tel' Gezaghebbende kwantitatieve en kwalitatieve gegevens

COLOFON INHOUD

Redactie prof. dr C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur mw mr J.C.M. Ankone, plaatsvervangend hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur mw drs W.G. Kaltofen, redacteur mw C.R. van der Sluijs, redacteur drs R.N. Otten, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur, redacteur-verslaggever mw C.M. Schouten, secretaresse mw M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030-2823384 Bestuur Medisch Contact F.N.M. Bierens, voorzitter dr C.J. Jonkman, vice-voorzitter dr R.J.E.A. H6ppener, secretaris dr H.W.M. Anten, penningmeester mw dr C. Vermeulen-Meiners

Secretariaat bestuur Postbus 890 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het heofdbestuur der KNMG: mw U. Roschar-Pel Th.M.G. van Berkestijn

Ontwerp & prepress: DTP-studio Diap V.O.F.,Velp Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 199,50 (inclusief BTW); Belgi~ 4.000 Bfr; overige landen per zeepost: f 330,-/per luchtpost: f 450,-; studenten-nietKNMG-leden f 82,50; Iosse nummers: f 13,50. Abonnementen & Ledenservice Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon 0346-558238 / 0346-558239 (mw A. van de Meent- van den Ham/ mw N. Agterberg) telefax 0346-554287 Advertenties - Misset uitgeverij bv Planetenbaan 100, Postbus 1110 3800 BC Maarssen Telefoon: 0346-558222/fax: 0348-554287 Advertenties: Mw C.H.F. de Vaal/J.H. Fleury: 0346-558244/240 - Personeelsadvertenties en verkoopnabewerking: mw M. Nadorp Telefoon: 0346-558245/fax: 0346-554287 - VerkoopcoTrdinator: - J.H. Fleury, tel. 0346-558240 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden.

MEDISCH CONTACT

1461 C. Spreeuwenberg Het derde 'Zorg in Tel' Gezaghebbende kwantitatieve en kwalitatieve gegevens. 1465

Roel O t t e n

Medisch Contact/Ttouw invitational conference over: De waskracht van de biologische psychiatrie De filosofie van de speelgoedauto is te simpel.

1469

G.J.A. Hamilton

Ziektekostenverzekering in Europees perspectief Nederland 'de grote stelselwijziging' voorbij. 1473

J.P. Dijkmans, S. T.B. van Bentum, J. Keyzer en L.M. Harms

Feed.back aan huisartsengroepen vanuit een diagnostisch centrum Naar een doelmatig gebruik van aanvullend onderzoek in de eerste lijn.

1476

Ingrid Elie

MC-ONDERZOEK. Huisartsen en medische informatie in de media 5: Leidt publiciteit in kranten tot huisartsbezoek?

1483 Uitspraak arrondissementsrechtbank Alkmaar d.d. 26 april 1995. Opzettelijke levensbe~indiging pasgeborene met ernstige aangeboren afwijkingen: noodtoestand aanvaard De zaak-Prins.

En verder: 91458 M e d i S e i n

91459 B r i e v e n

91462 Z i e k t e t u s s e n v e r b e e l d i n g e n w e r k e l i j k h e i d 91464 G e z o n d h e i d s z o r g e n m e n s e n r e c h t e n 91490 O f f i c i e e l

9 91463 M C 5 0 j a a r

9

91489 M e d i c i e n m e d i a

9

91 4 9 2 A g e n d a

9

Druk Tijl Offset, Zwolle

De redactie beslist over de inhoud van bet redactionele gedeelte. Her bestuur is voor her gevoerde beleid verantwoordingverschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingenzijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Misset uitgeverij bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. 91995, KNMG i '~TVA

MC NR.46

K

~ Lid Nederlandseorganisatievan Tijdschrift-Uitgevers(NOTU)

JAARGANG50/17 NOVEMBER1995

1457

MEDISCH CONTACT PRIVI~-KLINIEKEN NIET VERBIEDEN Private bouw, dat wil zeggen bouw gefinancierd buiten de collectieve (premie)sfeer om, meet worden toegestaan in de gezondheidszorg. Dit adviseert de commissie Herziening wet ziekenhuisvoorziening, aan voorzitter: T.E.D. van der Grinten, minister Borst van VWS. Het is het eerste advies uit hot werkprogramma van de Raad veer de Volksgezondheid en de Zorggerelateerde dienstverlening (RVZ), de opvolger van de Nationale Raad veer de Volksgezondheid. Bouwen is nu omgeven met veel tijdrovende bureaucratie en overheidsbemoeienis. Het instellingsmanagement heeft weinig eigen verantwoordelijkheid. Bouwen zonder vergunning is verboden. De commissie wil naar een wezenlijk ander bouwbeleid, dat verder gaat dan de voornemens van de minister om instellingen meer vrijheid te geven. Hot grootste deel van de bestaande wetgeving (Wet ziekenhuisvoorzieningen) kan verdwijnen. De kerntaak van de overheid omvat niet hot bouwen, maar vooral de omvang en bestemming van de collectieve middelen die veer de zorg beschikbaar worden gesteld. De commissie vindt een toenemende privatisering in de gezondheidszorg onvermijdelijk. De schaarste aan collectieve voorzieningen - zie de bestaande wachtlijsten - maakt dat noodzakelijk; daarnaast wil de burger meer keuzemogelijkheden. Privatisering is geen directe bedreiging veer hot collectieve gefinancierde stelsel, aldus de commissie. Hot opheffen van de wachtlijsten zal als terugkoppelingmechanisme werken. ~ LOKALE PROJECTEN Minister Borst van VWS heeft 74 Iokale projecten veer een gefntegreerde organisatie van de medisch-specialistische zorg goedgekeurd, waarvan 37 onder voorwaarden. De minister heeft dit op 2 november in een brief aan de Tweede Kamer bekendgemaakt. Bij de nu (al dan niet voorwaardelijk) goedgekeurde projecten zijn meer dan 90 ziekenhuizen betrokken. AIs de vijf experimenten die onder toezicht van de Ziekenfondsraad plaatsvinden (in Rijnmond, Noord Holland Noord, Emmen, Bergen op Zoom en Venlo/ Venray) worden meegerekend, doen bijna alle ziekenhuizen mee. De 37 projecten waarvoor de minister een voorbehoud heeft gemaakt, krijgen tot 1 december de tijd om de puntjes op de i te zetten. Het voorbehoud geldt dan bijvoorbeeld het meedoen van alle poortspecialismen of het aanscherpen van kwaliteits- en doelmatigheidsprojecten die onderdeel zijn van de Iokale zorg. De specialisten die aan de Iokale projecten meedoen, worden gevrijwaard van een tariefkorting van maximaa1150 miljoen gulden, die per 1 april 1995 is ingegaan. De minister heeft hierover op 17 november 1994 afspraken ge1458

BERICHTEN maakt met de organisatie van medisch speciatisten, zorgverzekeraars en ziekenhuizen.

ZORGONDERZOEK NEDERLAND De organisatie en financiering van projecten en onderzoek in de volksgezondheid krijgt een nieuwe structuur. Minister Borst heeft hiertoe samen met de voorzitter van het Praeventiefonds een convenant ondertekend. Hiermee is de start van een nieuwe organisatie bezegeld. De naam van de nieuwe organisatie: Zorg Onderzoek Nederland, Intermediair veer onderzoek en ontwikkeling op het terrein van ge-

zondheid, preventie en zorg. Voorzitter wordt drs D.J.D. Dees, oud-staatssecretaris van volksgezondheid. De organisatie, voorlopig nog opererend onder de vlag van het Praeventiefonds, zal zowel wetenschappelijk onderzoek als projecten en experimenten gaan financieren. Zodra de wettelijke basis is geregeld, zal het Praeventiefonds opgaan in de nieuwe organisatie. De belangrijkste taak van Zorg Onderzoek Nederland wordt het opstellen en zorgdragen veer de realisatie van programma's die worden uitgevoerd op verzoek en met gelden van VWS, Ziekenfondsraad of derden. Onderzoek, projecten en experimenten zullen van directe betekenis moeten zijn veer de praktijk van de gezondheidsbevordering, de gezondheidsbescherming en de gezondheidszorg. Onder de projecten vallen onder andere voorlichtingscampagnes, zorgalternatieven of experimentele preventie programma's. De nieuwe organisatie zal anders gaan functioneren dan het Praeventiefonds. De minister van VWS en de Ziekenfondsraad zullen aandachtsgebieden formuleren en randvoorwaarden (inhoud, omvang, tijd en gold) bepalen waaraan het onderzoek en projecten op deze aandachtsgebieden meet voldoen. De nieuwe organisatie installeert per aandachtsgebied een programmacommissie, die zal bestaan uit inhoudsdeskundige leden. Deze commissies stellen de feitelijk programma's op en werken ze uit tot concrete voorstelien veer onderzoek, project of experiJAARGANG50 / 17 november1995

ment. Na vaststelling door de minister of de Ziekenfondsraad worden de programma's in het veld onder de aandacht gebracht. Door op deze manier de aanvraag van onderzoeksgelden en subsidies te stimuleren, ontstaan meer mogelijkheden veer een topdown aansturing van onderzoek en projecten. Een speciale commissie (de 'PEO-commissie') van het Praeventiefonds is bezig de taken van de nieuwe organisatie nader uit te werken. Veer wat betreft het wetenschappelijk onderzoek zal nauw worden samengewerkt met het NWO-gebiedsdeel medische wetenschappen. ~

GOED EN GOEDKOOP Driekwart van de Nederlandse bevolking vindt dat iedereen recht heeft op elke medische handeling, ongeacht wat die kost. Ruim twee op de drie personen vinden echter dat degenen die bewust algemeen bekende risico's nemen (roken, gevaarlijke sporten) ook zelf voor de ziektekosten moeten opdraaien. Een goede gezondheidszorg is volgens driekwart van de ondervraagden een onderdeel van onze cultuur; 86% zou zich schamen als in een welvarend land als Nederland arme mensen slechte zorg krijgen. De overheid wordt volledig verantwoordelijk geacht veer de kwaliteit en de kosten van de gezondheidszorg. Dit blijkt uit een onderzoek van het Nipo, dat op 8 november werd gepresenteerd tijdens het symposium 'Veer alle Zekerheid' ter gelegenheid van het 50-jarig bestaan van het Nipo. Ongeveer de helft van de ondervraagden vindt dat de huisarts ook in het weekend veer minder ernstige zaken veer zijn pati~nten beschikbaar meet zijn zonder dat daar een eigen bijdrage tegenover staat. Hoewel hij weet wat een huisartsconsult en dergelijke kost en weet wat hij betaalt aan ziektekostenpremies, heeft de consument geen reele prijsbeleving. De maximale bedragen die men bereid is te betalen zijn per jaar gemiddeld f66,-- veer ziekenfondsverzekerden en f224,-- veer particulier verzekerden. AIs de hoge verwachtingen van de gezondheidszorg financieel niet meer realiseerbaar zijn, zou tweederde bereid tot een extra premiebijdrage van f 30,--. Het draagvlak veer een verplicht eigen risico is gering: een kleine meerderheid vindt dit geen goede maatregel. Alleen de hogere inkomens en particulier verzekerden die op dit moment al een eigen risico hebben, zijn voorstander van zo'n maatregel. Her voorstel van minister Borst veer de invoering van een basispakket wordt door driekwart van de Nederlandse bevolking positief ontvangen. Het pakket meet wel zeer uitgebreid blijven. Een op de drie Nederlanders vindt het huidige ziekenfondspakket alte beperkt. 9 M@ NR.46

IN CONTACT

Plaatsen van bijdragen in de rubdek 'in Contact' houdt nlet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich hat recht voor brleven in te korten. Om dit te voorkomen wont schrijvers verzocht zlch In hun Ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.

BRIEVEN

aan bedrijven aangeboden waarbij de bedrijfsartsen een directe verwijs- en behandelfunctie wordt toegekend. Het lijkt erop dat de huisarts om financieel-economische redenen links en rechts wordt ingehaald door bedrijfsartsen onder hat goedkeurend oog van verzekeraars. Wat blijft er zo over van de poortwachters- en co6rdinerende rol van de huisarts ook voor de werkende bevotking? Waarom zouden huisart-

MEDISCH C O N T A C T

sen drie jaar moeten worden opgeleid en actief aan verplichte nascholing doen, als de bedrijfsarts het met minder denkt te kunnen? Wat blijft er over van het centraal medisch dossier dat de huisarts voor werkenden en niet-werkenden beheert? Wat blijft er over van de functie van gezinsarts, als alia werkenden in een gezin ook nog eens een extra 'huis'arts hebben bij hun baas? Hoe onafhanketijk is [ ]

Bij de voorplaat

B

E DISCUSSIE tussen de voorzitter van de KNMG, mw Lanphen, en de voorzitter van de NVAB, dhr Ostendorf, in MC nr 43/ 1995, blz. 1359, geeft al aan dat het niet helemaal botert tussen bedrijfsartsen en curatief werkende artsen. Voor een belangrijk deel kan de 'schuld' hierin worden geschoven op de uitvoering van de recent ingevoerde Wet op de arbeidsomstandigheden (Arbo-wet) en de Wet Terugdringing Ziekteverzuim (WTZ). Ook het marktgericht werken van de expanderende verzekeraars en (hun?) arbodiensten is er debet aan dat met name huisartsen en bedrijfsartsen toenemend in elkaars vaarwater raken. Of daar de patient beter van wordt, valt te betwijfelen. Waar liggen voor ons de bezwaren? 1. In een recente nota waarin het bestuursstandpunt van de NVAB over het verrichten van curatieve handelingen door bedrijfsartsen wordt gepropageerd, klinkt duidelijk bet geluid door van de bedrijfsarts die op de stoel van de huisarts wil gaan zitten. In sommige gevallen zou het efficienter zijn (minder werkverzuim), in andere gevallen zou de specifieke kennis van de bedrijfsarts een snellere diagnose en behandeling geven. Daarnaast zouden "veranderende opvattingen van werkgevers met betrekking tot de rol van de bedrijfsarts, respectievelijk arbodienst, aanleiding kunnen geven tot een gerichte vraag naar curatieve dienstverlening". Wettelijk is de bedrijfsarts inderdaad 'bevoegd'. Of hij ook dezelfde 'bekwaamheid' aan de dag kan leggen als de huisarts met zijn kennis van de totale patient en zijn (niet alleen arbeids)milieu, durven wij te betwijfelen. Een andere twijfel die wij hebben betreft de vrije artsenkeus. Op papier ja, maar wat als een pati6nt toch wil verzuimen om zijn eigen arts in plaats van de (indirect) door zijn baas betaalde bedrijfsarts te consulteren? Verder zou voor de betaling van deze curatieve activiteiten door bedrijfsartsen "het door de ziektekostenverzekeraar gehanteerde vergoedingensysteem moeten gelden". Uit wiens budget eigenlijk? AI zou deze nota een opinierend stuk zijn, dan nog is de intentie van hat bestuur duidelijk. 2. AIs gevolg van de nieuwe wetgeving hebben werkgevers grote financi~le belangen bij een zo kort mogelijk ziekteverzuim van hun werknemers. De gevolgen hiervan worden weer herverzekerd en arbodiensten met al dan niet controlerende artsen worden ingehuurd om de werknemer gezond of ten minste arbeidsgeschikt te houden. Er worden allesomvattende collectieve verzekeringspakketten M C NR. 46

j. Roorda (1894-1947) Met de nodige voorzichtigheid, gelet op de gevoeligheid die nu eenmaal aan het thema 'collaboratie en verzet' eigen is, kan generaliserend worden vastgesteld dat de bezettingsjaren ook binnen het medisch beroep een moeilijk voorspelbare scheiding der geesten hebben teweeggebracht. Over de mechanismen die binnen de menselijke geest voor de uitkomst van deze scheiding en selectie verantwoordelijk zijn, valt ook een halve eeuw na dato nog weinig zinvols te melden; de uitkomst zelf was in ieder geval niet zelden verrassend. Onder druk van de omstandigheden die aan de bezettingsjaren eigen waren, bteken maatschappefijk geprofileerde en stoere karakters de beschutting te zoeken van de anonimiteit, waardoor zij een publieke stellingname uit de weg gingen, terwijl lieden die in de stilte van een vredige samenleving een onopgemerkt bestaan leidden, zich onverwacht ontpopten als gedreven verdedigers van en strijders voor humaniteit en gerechtigheid. Binnen die laatste categorie verdient Jan Roorda een ereplaats. Hij was op 22 september 1894 te Haarlem geboren, studeerde geneeskunde aan de Groningse universiteit en werd daar in 1919 bevorderd tot arts. AIs assistent bij de psychiater E.D. Wiersma wijdde Roorda zich aan een proefschrift over de reactietijdbepaling bij psychosen, dat hij in 1921 met succes verdedigde. Ruim een kwart eeuw zou Roorda nadien als huisarts te Haarlem werkzaam zijn, volgens zijn in-memoriamschrijver op alom gerespecteerde wijze, niet het minst door hat luisterend oor dat hij voor psychische aandoeningen bood. Vanuit de luwte van deze praktijk trad Roorda in 1930 in de nationale schijnwerper, toen hij zich met enkele geestverwanten tot het hoofdbestuur van de Maatschappij richtte met de bedoeling hier steun te vinden voor initiatieven waardoor de vertegenwoordigers van

JAARGANG5 0 / 1 7 NOVEMBER1995

de medische beroepen zich vanuit hun specifieke verantwoordelijkheid teweer zouden stellen tegen de toenemende oorlogsdreiging. Het resultaat was de oprichting van het Comite inzake OorIogsprofylaxis, waarmee de Maatschappij zich onder aanvoering van Roorda op het pad van de medische polemologie begaf. De opmerkelijke acties van dit comite, waaronder de beroemde open brief 'Aan de Staatslieden' (oktober 1935), verdienen nog eens uitvoeriger te worden geboekstaafd. De constatering dat deze profylaxe zonder succes is gebleven (Heringa) lijkt me een verkeerde beoordefing van de aard van Roorda's initiatief, dat immers niet het accent legde op het vermogen de oorlog te keren maar op de verantwoordelijkheid van de medicus zich te keren tegen de motieven tot oorlogsvoering. 'It belongs to the task of medical men to enlighten mankind on the psychological side of the war problem and to try to prevent psychological errors', schreef hij in de bundel 'Medical Opinions on War', die door hem werd geredigeerd en die in 1938 door de Maatschappij werd uitgegeven. Gelet op deze voorgeschiedenis wekte Roorda's optreden in bezettingstijd geen verwondering: zijn naam wordt met gulden letters teruggevonden in de annalen van het medisch verzet en van Medisch Contact. Zijn plotselinge en vroegtijdige overlijden in 1947 heeft Roorda enigszins in de schaduw geplaatst van zijn medestanders die zelf de lauweren van de naoorlogse samenleving in ontvangst konden nemen: zijn portret op de omstag van Medisch Contact is hopelijk de opstap tot een meer blijvende herinnering aan deze persoonlijkheid die onder oorlogsdreiging en feitelijke bezetting uit de schuilhoek van zijn huisartspraktijk leiding- en richtinggevend te voorschijn kwam. prof.dr M.J. van Lieburg

1459

MEDISCH CONTACT

de bedrijfsarts eigenlijk in een concurrerende markt van arbodiensten, waar het 'opentrekken van een blik controleurs' onderdeel is van sommige reclamecampagnes? Wij menen dat bedrijfsartsen zich bezig moeten blijven houden met hun primaire taak en zich geen huisarts-allures moeten laten aanmeten Iouter om hun 'produkr een meerwaarde te geven of de werkgever en/of de verzekeraar ter wille te zijn. Want als we echt over efficiency praten, zou het zinvoller zijn om, zoals in Duitsland, de huisarts de niet-sanctionerende werkadvisering als onderdeel van de behandeling te laten geven: dat doen we vaak toch al. De kosten van het formaliseren daarvan zouden uit de pot kunnen komen waaruit nu de arbodiensten worden betaald. 9 Leiderdorp, november 1995

Ben Crul, Cees Esser, huisartsen en voorzitters respectievelijk van DHV Rijnland/Midden Holland en DHV Rotterdam

B

E DISCUSSIE in Medisch Contact tussen Ostendorf en Lanphen (MC nr 43/1995, blz. 1359) naar aanleiding van een column van laatstgenoemde (MC nr 31-32/ 1995, blz. 972) behoeft commentaar. Lezers van dit tijdschrift hebben de laatste jaren kunnen constateren dater wat Ioos is in de bedrijfsgeneeskunde. AIs gevolg van veranderde wet- en regelgeving zijn posities van alle betrokkenen onder druk komen te staan, waardoor onder meer de zo gewenste samenwerking aan terechte discussie onderhevig is. De column van Lanphen getuigt daarvan en geeft helder weer waar het in de kern om gaat, namelijk dat privatisering van de Ziektewet een marktmechanisme tussen belanghebbenden in gang heeft gezet, waardoor de gezondheid van de werknemer in gevaar is gekomen. Zorg voor de gezondheid van werknemers door middel van gezonde arbeidsomstandigheden is niet meer bet ultieme doel van arbodiensten. Zij maken zich niet sterk op een wijze die Jongh als volgt beschreef: "De bed@sgeneeskunde dient als ideaal voor ogen te houden ( ... ) waarlijk primaire preventie te bedrijven, dat wil zeggen de omstandigheden zo te verbeteren dat hierin geen bedreigingen voor de gezondheid meer voorkomen (...)". Preventieve activiteiten, gericht op de relatie arbeid-gezondheid, met het doel beroepsziekten, arbeidgebonden aandoeningen te voorkomen en gezondheid te bevorderen, zijn 1460

BRIEVEN tot derderangs activiteiten gedegradeerd. Het is geen toeval dat wanneer over 'de klant' wordt gesproken alleen aan de betaler (de werkgever) wordt gedacht. De werknemer komt in het spel niet meer voor. Laat Ostendorf er niet omheen draaien: het is toch duidelijk dat de open communicatie tussen curatieve sector en niet-curatieve sector van de baan is? De huidige bedrijfsarts heeff in verband met zijn nieuwe controletaken overeenkomstig de wetten TZ en Arbo een positie waarin hij de financi~le belangen van de werkgever behartigt. En gezien zijn verplichting tot gegevensverstrekking kan hij moeilijk als medebehandelaar worden gezien. Het is volstrekt helder dat de arts werkzaam bij welke arbodienst dan ook zich op dit moment nadrukkelijk bezig houdt met 'de gegrondheid van afwezigheid door ziekte', daarbij door middel van formulieren en procedures gebruik makend van zogenoemde werkhervattingsadviezen. De door de wetgever genoemde 'ondersteuningstaak' is daarmee verworden tot 'controletaak'. De bedrijfsartsen in Nederland en hun NVAB zijn niet in staat geweest hun onafhankelijke positie te waarborgen. Met slechts licht gemor wordt het versleten verzekeringsgeneeskundige paradigma overgenomen om zodoende aan de druk van de broodheer (werkgever, arbodienst) te voldoen. Hoewel niet door Nederland geratificeerd, heeft de vereniging verzuimd om gebruik te maken van het ILO-verdrag, waarin wordt gesproken van een vereiste, volledige professionele onafhankelijkheid van het 'personeel' van de arbodienst en niet slechts van die van bedrijfsartsen. Ook de binnen de EG afgewezen taak van de bedrijfsarts om de gegrondheid van afwezigheid door ziekte te beoordelen, is niet voor beleid en standpuntbepaling benut. Symptomatisch daarvoor is het verschijnsel dat in verschillende zogenaamde 'collectieve contracten' met de gedragsregels voor artsen een Ioopje wordt genomen; de Arbo-unie verklaart openlijk lak te hebben aan KNMG-gedragsregels voor artsen. De onafhankelijkheid is eveneens 'verkocht' door van het omslagstelsel over te gaan op het verrichtingenstelsel, waardoor de afnemers vat hebben gekregen op de arbodiensten en de inzet kan worden gereguleerd tot een verbrokkeld en nauwelijks ter zake doend samenstel van verrichtingen. Verwijtbaar is daarbij dat de NVAB zich niet sterk heeft gemaakt voor wetenschappelijk onderzoek om zo voor eens en voor altijd antwoord te geven op de steeds terugkerende wensen van werkgevers om verzuimende werknemers te controleren. Werkgevers hebben het recht niet om te zeuren over lange wachttijden voor behandeling, indien ze zelf niet nadrukkelijk kiezen voor preventie van arbeidgebonden ziekten maar in hun beleid niet verder komen dan individugebonden onderzoek en de bedrijfsarts inzetten voor repressief onderzoek naar de gegrondheid van afwezigheid door ziekte. Om bijvoorbeeld een beter inzicht te krijgen in de gevolgen van ziekte op de belastbaarheid zouden de betrokken organisaties met voortvarendheid wetenJAARGANG50/17 november 1995

IN CONTACT

'Met Pincet en Penseel' Ter gelegenheid van het KNMG-congres 1995, 24 en 25 november in Utrecht, zullen leden van 'Met Pincet en Penseel' exposeren in de Van Nieuwenhuizenzaat in Domus Medica aan de Lomanfaan 103. Na 25 november zal de tentoonstelling nog geruime tijd te bezien zijn. schappelijk onderzoek moeten starten. Opvallend is eveneens het gebrek aan professionele belangstelling voor beroepsziekten. Hoewel er een wettelijke verplichting voor werkgevers bestaat om beroepsziekten te melden, heerst er bij bedrijfsartsen een schromelijk gebrek aan inzet en professionaliteit om zich deze problematiek eigen te maken. Het zal dan ook niet toevallig zijn dat bij de opleidingen voor arbeids- en bedrijfsgeneeskunde een afnemende aandacht voor fysische, chemische en biologische factoren in relatie tot arbeid valt te constateren, terwijl aspecten die te maken hebben met 'werken in en aan de organisatie' een steeds grotere prioriteit krijgen. Ostendorf heeft boter op het hoofd, wanneer hij zich geraakt voelt door her gebruik van de term 'arboarts'. Zeker hij zou moeten weten dat binnen de NVAB al jaren lang onduidelijkheid heerst over de terminologie: bedrijfsarts, arts voor arbeid en gezondheid (AAG), bedrijfsarts 'nieuwe stijI', arbeidsgeneeskundige, arboarts. Onzekerheid over essenti~le begrippen binnen een vereniging is een ernstig symptoom van verval. Het 'huwelijk' tussen verzekeringsgeneeskunde en arbeiden bedrijfsgeneeskunde is daar debet aan. Het is een verbintenis die tot 'echtscheiding' is gedoemd. Laat de NVAB helder vaststellen wat ze wil. Wanneer zij op de ingeslagen weg voortgaat, is dat een keuze voor een verzekeringsgeneeskundige aanpak en een accordering van de daarbij behorende maatschappelijke positie. Dat is op zich niet erg, maar heeft tot gevolg dater in Nederland geen bedrijfsartsen meer (zullen) bestaan. Bedrijfsartsen die zich behoren te kunnen beroepen op onafhankelijkheid, gebaseerd op deskundigheid, om zich zodoende te kunnen gedragen als een 'horzel in de pels'. 9 Glimmen, november 1995

E. Meijer, bedrijfsarts

Literatuur

Bergh B van den. Het verhaal van de moraal. Over Arbo-zorg op bet grensvlakvan commercieen solidafiteit. Lezing minisymposium'Van BGD tot Arbodienst', Leeuwarden18 februafi 1994. Jongh J, Dotter HJ. Bedrijfsgezondheidszorg.Leiden: Stafleu, 1979: 14-5. MeijerE. De onafhankelijkheidvan de bedrijfsarts.TSG 1987; 10: 338-9. Meijer E. Koning Klant en de vedoedering van de bedrijfsgezondheidszorg.TBV 1994: 142-3. Meijer E. Spoedcontrolesdoor arbo-artsen. Medisch Contact 1994;49: 1557-8. Smits PBA, Kroon PJ, van Dijk FJH. Takenvan de bedrijfsarts. TSG 1992; 3: 211-4. MC NR.46

COMMENTAAR

HOOFDREDACTIONEEL

MEDISCHCONTACT

Het derde 'Zorg in Tel'

Eo

NKELE WEKEN geleden produceerde een onderzoekscommissie nder leiding van Van der Zwan voor de derde maal een rapport 'Gezondheidszorg in Tel'? Belangrijke items uit de eerdere rapporten waren de cijfermatige onderbouwing van de produktiviteitsstijging in de ziekenhuissector gedurende de jaren tachtig en de introductie van het begrip 'zorgkloof', het verschil tussen de financiele middelen om aan de vraag naar zorg te voldoen en het daarvoor door de overheid ter beschikking gestelde budget. Dit derde rapport onderscheidt zich van de vorige twee in de zin dat het nu vrijwel alle institutionele zorg omvat. Nieuw is de aandacht voor transmurale zorg, hier gedefinieerd als "de zorg die op een andere plaats wordt verleend dan in traditionele structuren gewoon zou zijn" en daarmee een breder terrein omvattend dan de NRV voor ogen had. 2Transmurale zorg betreft niet alleen de curatieve zorg, maar ook de ouderenzorg, de geestelijke gezondheidszorg en de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Opal deze terreinen wordt het aantal pati~nten dat baat zou kunnen hebben bij transmurale zorg aanzienlijk hoger ingeschat dan het aantal mensen dat dergelijke zorg daadwerkelijk krijgt. Transmurale zorg speelt in op maatschappelijke ontwikkelingen waarin een flexibel, op de situatie van de patient afgestemd, zorgaanbod hoog wordt gewaardeerd. Transmurale zorg kan de institutionele zorg ontlasten, bijvoorbeeld als patienten korter of minder vaak behoeven te worden opgenomen. Terecht wordt erop gewezen dat tegenover de veronderstelde kwaliteitswinst voor de patient in een aantal gevalfen ook vermindering van doelmatigheid staat. Zo kost het ongetwijfeld meer tijd als een specialist in het kader van palliatieve zorg een patient aan huis bezoekt. Een ander nadeel is dat extramuralisatie van de relatief lichtste groep pati6nten betekent dat de gemiddelde zorgzwaarte van de in een instelling opgenomen patient toeneemt. AIs hiermee bij de financiering geen rekening wordt gehouden, kan transmurale zorg derhalve gepaard gaan met kwaliteitsverlies voor de niet bij een transmuraal zorgproject betrokken patient. Uit een oogpunt van bedrijfsvoering bestaat er voorts enige spanning tussen de voor doelmatigheid noodzakelijke standaardisatie van zorg en de door de patient gevraagde 'zorg op maat'. Naast de niet te onderschatten ingewikkeldheid van het aansturen van transmurale zorg door uiteenlopende partners is de huidige financiering een krachtige rem. Oeze heeft vrijwel altijd een tijdelijk karak-

M C NR.46

ter, waardoor de betrokken patient noch de zorgaanbieders wordt gegarandeerd dat de desbetreffende vorm van zorg blijvend is. Wil de zorgvernieuwing slagen, dan zal transmurale zorg voor de zorgaanbieders aantrekkelijk moeten worden gemaakt. Thans worden zij immers geconfronteerd met een onzekere en discontinue financiering en met nieuwe, complexe zorgstructuren zonder dat daar voordelen tegenover staan. Het rapport gaat gedetailleerd in op de gedurende de afgelopen jaren gerealiseerde en de in de Iopende kabinetsperiode verwachte produktiviteitsontwikkeling van de verschillende categorieen instellingen. Hiermee kan een veel genuanceerder beeld worden geschetst. Het volume aan verrichtingen in de ziekenhuizen groeide tussen 1982 en 1992 jaarlijks met 2,7%; het volume aan verpleging en verzorging nam in die periode af met 0,6%. Het totale volume groeide

daarmee met 1,5%. Verwacht wordt dat deze toename de komende drie jaar op jaarbasis 2,7% zal bedragen. Voor de verpleeghuizen wordt een jaarlijkse groei van de vraag verwacht van 2,4% en voor de verzorgingshuizen een daling van 0,5%, voor de zorg voor verstandelijk gehandicapten een groei van 2,4% en voor psychiatrische ziekenhuizen van 1,7%, voor de RIAGG's van 4,8% en voor de thuiszorg als geheel van 0,9%. De vier sectoren van de NZf (omzet in 1994:28 miljard gulden!) voorzien de komende jaren een jaarlijkse toename aan vraag van 2,1%. Het technologisch geori6nteerde ziekenhuis heeft meer mogelijkheden om een grotere arbeidsproduktiviteff te bewerkstelligen dan de andere sectoren. Een voorwaarde voor groei van de arbeidsproduktiviteit in de andere sectoren is dater gefnvesteerd wordt in kapitaal en middelen. Nieuwe gebouwen, aangepaste uitrusting, tilliften en andere gebruiksvoonNerpen kunnen de zelfredzaamheid van bewoners en daarmee de produktiviteit van de arbeid verhogen. De commissie komt tot de conclusie dat de raming van het volume van zorg volgens het Budgettair Kader Zorg (BKZ) totaal irrealistisch is, dat de raming van de Ioonontwikkeling, de sectorspecifieke prijsontwikkeling en de prijsontwikkeling van kapitaal niet deugt en dat efficiency-kortingen in het FOZ tweemaal worden ingezet. De intertemporele budgetdiscipline houdt hiermee grote risico's voor de toekomstige ontwikkelingen in de zorg in. Naast de genoemde 2,1% toename aan produktievolume vergen de loon- en prijsontwikkelingen naar schatting 2,6% extra. Door produktiviteitsverbeteringen kan

JAARGANG50 / 17 NOVEMBER1995

0,4% worden opgevangen. In totaal heeft de institutionele groei derhalve jaarlijks 4,3% nodig. Het kabinet stelt volgens het FOZ echter jaarlijks 3,5% beschikbaar. De institutionele zorg komt jaarlijks dus 0,8% tekort. De commissie constateert dat een aantal voorstellen uit haar vorige rapport door het kabinet is overgenomen. Dit geldt echter niet voor de door haar bepleite grotere groeiruimte voor de zorgsector. Bovendien vreest de commissie dat het kabinet voor geneesmiddelen en hulpmiddelen te grote bedragen heeft ingeboekt. In een aantal sectoren lijkt de produktiviteitsverhoging tot kwaliteitsvermindering te hebben geleid. Met Van Montfort vreest de commissie dat rationaliseren gaat leiden tot

rantsoenering2

De commissie doet een groot aantal suggesties, waarvan de belangrijkste zijn het verkrijgen van betere cijfers en meer inzicht in de relatie tussen produktiviteitsverhoging en kwaliteit van de geleverde prestatie. Daarnaast wordt het kabinet gemaand ernst te maken met de pakketuitdunning en met helderheid over het derde compartiment. Reguliere instellingen moeten private middelen kunnen aantrekken zonder dat ze op het collectieve, reguliere budget worden gekort. Hoewel over het laatste nog wel wat discussie mag worden gevoerd, hebben Van der Zwan c.s. belangrijk werk geleverd. Het is te hopen dat hun rapport een serieuze rol zal spelen in de komende begrotingsbehandeling. Duidelijk is tevens dat de commissie zich met elk rapport een volgende opdracht verschaft. Het is te hopen dat zij de volgende keer ook de huisartsenzorg bij haar berekeningen betrekt: huisartsen zijn belangrijke partners in de zorg en genereren veel kosten voor de institutionele zorg. De commissie moet kortom op de ingeslagen weg doorgaan. Zij voorziet aanbieders en patienten van gezaghebbende kwantitatieve en kwalitatieve gegevens om met de overheid het gesprek over haar beleid aan te gaan. 9

Literatuur

1. Onderzoekscommissieo.l.v.A.v.d. Zwan.Gezondheidszorg in Tel 3. Utrecht: Nederlandse Zorgfederatie, 1995. 2. NationaleRaadvoor de Volksgezondheid/Collegevoorziekenhuisvoorzieningen.Transmuralesornatischezorg. Zoeterrneer:NRV,1995. 3. MontfortAWPWvan. Zorgverlening:een kwestie van instellingen ondernemen.Inaugurelerede EUR. Utrecht:NZi, 1995.

t 46t

MEDISCH CONTACT

Het temmen van het beest

Ev

lNDELIJK WAS ER dan een doktersroman die het driestuierniveau ontsteeg: 'Ons mankeert niets' van Willem Jan Otten. 1 De plot is eenvoudig: Justus keert als huisarts terug naar het dorp van zijn jeugd, als opvolger van dokter Daan. Justus trouwt met Hilde en begint een verhouding met Steffie. Geaccepteerd wordt hij als huisarts niet; de patienten blijven Daan als de ware huisarts beschouwen. Dan vraagt Daan of Justus op een nauwkeurig aangegeven tijdstip langs wil komen. Justus voelt dat Daan zelfmoord wil plegen. Hij twijfelt, maar doet niets. Daan sufcideert zich inderdaad. En tijdens die laatste, hectische nacht ontdekt Hilde zijn relatie met Steffie. Justus zal zich, vermoedt hij, moeten verantwoorden voor het medisch tuchtcollege. Hij schrijft een pleidooi: dit boek. Maar hoe objectief is de wereld, verteld door de ogen van de verdachte zelf? Willem Jan Otten misleidt de lezers van zijn roman. Voor de duidelijkheid: dit is een compliment. De misleiding bestaat hieruit dat hij niet kiest voor een alleswetende verteller, maar voor een man die de 'werkelijkheid' kleurt en vervormt naar zijn eigen perspectief. Ottens keuze voor een huisarts-schrijver is belangrijk, want 'Ons mankeert niets' is daarmee de uitkomst van een verbeeldend bewustzijn en als zodanig een typische Otteneske roman. 2 Op het eerste gezicht oogt de schets van de dokterspraktijk met een stabiele pati6ntenpopulatie vrij normaal en de consulten zijn herkenbaar. Vrijwel meteen echter valt bij Justus een zekere achteIoosheid op: het meisje Mireille klampt zich als een aapje aan haar moeder vast en verstijff als Justus haar wil aanraken om de hoestklachten te onderzoeken. Het kind heeft blauwe plekken, die de moeder tracht te verbergen. "Ze is gevallen", verklaart ze. De huisarts weet dat hier sprake is van kindermishandeling. Hij "wachtte, maar de trillende onderlip van de moeder werd geen klacht". Hij vraagt niet door en doet niets. Er lijkt bij Justus sprake van een soort gekweldheid die sluimert onder het oppervlak van de dagelijks routine, maar die duidelijker

1462

wordt wanneer hij de patient omschrijft als "een soms chaotisch, razend, bevreesd, schuimbekkend beest, dat getergd de arena binnenstormde op zoek naar de oorzaak van wat hem pijnigde". Waar de plot eenvoudig is, is de structuur dat allerminst. Otten hanteert de briefvorm waarin Justus zich verdedigt, als zelfrechtvaardiging. Otten heeft voldoende techniek in huis om een thriller-achtig scenario uit te werken, waarbij de vragen gaandeweg worden 9 opgelost. Zo ontdekt Justus pas laat dat zijn voorganger Daan een relatie had met de twee vrouwen uit Justus' leven, Steffie en Hilde. Daarmee ging Daan hem niet alleen voor als huisarts maar ook als minnaar. De rol van Justus is dus complex

omdat hij niet belangeloos tegenover Daan stond. Ottens misleiding van de lezer gaat nog verder. Door Justus zich op de zelfmoord van Daan te laten focussen, lijkt het alsof de volgende vragen, wellicht ook voor het tuchtcollege, centraal staan: Hoe moet de gewetensvolle huisarts patienten benaderen van wie hij weet dat ze zelfmoord willen plegen? Moet een arts de doodswens van zijn patienten respecteren? Of getuigt het juist van respect als hij zijn uiterste best doet om hun wanhoopsdaad te verhinderen? Het is daarentegen waarschijnlijker dat zijn verweer een andere kwestie betreft; als hij zich al moet verdedigen, want dat is allerminst zeker. "l'ijdens die bewuste nacht stelt hij via een telefonisch consult de diagnose 'oorontsteking' bij een kind dat achteraf een hersenvliesontsteking blijkt te hebben. Juist deze ernstige kwestie raakt hem nauwelijks. Overigens hoeft hij zich daarover eigenlijk geen zorgen te maken, omdat hij volgens goed huisartsgeneeskundig gebruik handelde - het kind had pas sinds kort koorts en vertoonde geen alarmsymptomen. 3 In reacties op 'Ons mankeert niets' is zonder uitzondering uitsluitend ingegaan op het (vermeende) ethische dilemma rond Daans zeifmoord. Nogmaals: met opzet stuurt Otten de lezer ook in die richting. Daarom wil ik een antwoord op die schuldvragen hier nu juist omzeilen door op iets te wijzen wat in de

JAARGANG50/17 november1995

kritiek niet is genoemd. Wat Justus namelijk ontbeert, is een gebrek aan empathie en belangstelling voor zijn medemens. Nergens komt de lezer bijvoorbeeld te weten waarom hij van Hilde zegt te houden en ook zijn fascinatie voor Steffie is meer een voorkeur voor haar abnormale fysieke uiterlijk dan werkelijke interesse. Justus' gevoelloosheid valt te vergelijken met die van Meursault, de hoofdpersoon uit 'L'~tranger' van Albert Camus, 4 die onbekommerd van een film geniet nadat hij een moord pleegde; of met de hoofdpersoon uit Kafka's 'Der Prozess', Sdie, in aanvulling op de gangbare interpretatie dat hij het slachtoffer is van een vermorzelende samenleving, ook en misschien zelfs veeleer het slachtoffer lijkt van zijn eigen arrogantie en onvermogen tot communiceren, e In de keuze voor Justus als verteller ligt de zwakte van de roman, omdat bij een verteller zonder aandacht voor de medemens alle andere personen weinig diepgang krijgen - een groot manco van dit boek. Vooral de vrouwen acteren als figuren uit een doktersroman - een Iogische consequentie van een liefdeloze verteller. Daarnaast is Justus als vertelinstantie toch ook de kracht van het boek. Otten laat de lezer deelnemen in Justus' tekortkomingen en maakt de lezer zo een beetje medeplichtig. Op die manier toont de roman op pijnlijke wijze de neergang van de zwijgzame Justus. Om zich te rechtvaardigen is hij gedwongen te spreken, waarmee zijn contactuele armoede en onmacht duidelijker wordt naarmate zijn zwijgen verder verbrokkelt. 9 Literatuur/Noot

1. OttenWJ. Onsmankeertniets.Amsterdam:Van Oorschot, 1994. 2. OttenWJ. De letterpiloot.Amsterdam:VanOorschot, 1994. 3. MeulenPvan der, UitewaalPJM,BoomsmaLJ et aL NHG-Standaard'Kinderenmet Koorts'. Huisarts en Wetenschap1992; 35 (13): 512-7. 4. CamusA. Devreemdeling.Amsterdam:De Bezige Bij, 1972. 5. Kafka E Het proces. Vertaling: A. van Nahuys. In: Verzameld werk. Amsterdam: Querido, 1983: 9179, 6, Met dank aan drA. Oderwald en de deelnemers aan de reeks colleges 'Literatuur en geneeskunde', Vrije Universiteit, Amsterdam 1995.

MC NR.46

MEDISCHCONTACT

Medisch Contact in 1987

Het rapport-Dekker: 6en marktkraam te ver?

O

P 26 MAART 1987 werd om 11.00 uur het inmiddels reeds beruchte rapport van de commissie-Dekker officieel geopenbaard. Nat00 rlijk was er al wat van uitgelekt, en dat had veel onrust gezaaid. Waarom moest her kabinet zo nodig Wisse Dekker, hoewel hoogleraar, maar vooral voorzitter van de Raad van Toezicht van zoiets als de NV Philips Gloeilampenfabrieken, over de gezondheidszorg laten adviseren? Om het schokeffect? Om de gezondheidszorg eens te laten zien wat men in de bedrijfswereld doet met een bedrijf in moeilijkheden? Reeds op scherp gezet door de budgettering, was het veld inderdaad geschokt. Om de deur niet meteen dicht te gooien werd weliswaar clichematig geconcludeerd dat er w~l iets in zat, om vervolgens geen spaan heel te laten van zoiets'onmogelijks' als marktwerking in de'gezondheidszorg. Mensen die in de geest van 'Dekker' initiatieven ontplooiden werden als ordinaire geldwolven verguisd; Boerema was er een ongelukkig voorbee~d van. En de regering? Die maakte spoorslags gebruik van een aantal 'Dekker'-adviezen, vooral die tot capaciteitreducties. Vervolgens waren er drie 'Dekker-brieven' nodig, eerst op 5 juni, dan op 3 november, en pas een jaar later een definitief standpunt. Het was alsof de regering zelf geen raad wist met wat zij over zich had afgeroepen. Niemand was er klaar voor, voor die basisverzekering die in 1992 gereed moest zijn, tegen een voor ieder gelijke en vanwege 'Oort' in de belastingheffing gefntegreerde premie, voor een aanvullend pakket van bijna 15%, voor marktwerking tussen verzekeraars en verzekerden, tussen aanbieders en patienten en tussen verzekeraars en aanbieders. Marktwerking zou aanzetten tot meer doelmatigheid, dat was de winst. Dus iedereen zou er beter van worden, hield de regering de burgers voor, alleen de koopkracht van de hoge inkomens en van kinderloos gehuwden zou iets dalen. Wat is er van 'Dekker' terechtgekomen? Was regeren in dit geval vooruitzien? Per slot van rekening zaten er toch ook hoogleraren in de commissie-Dekker die echt thuis zijn in de gezondheidszorg, zoals Dunning en Leenen, en diende de DG van MC NR.46

Volksgezondheid, Van Londen, de initiator van de zo milde Nota-2000, de commissie van advies. Analyse van Medisch Contact van dat jaar is een interessante bezigheid. Mensen die toen de toekomst wisten te voorspellen verdienen namelijk achteraf nog een pluim. De regering nam de gewraakte voorstellen op hoofdlijnen over, maar van de stapsgewijze uitvoering kwam weinig terecht. Prof.dr J.A.M. Maarse voorzag waar het mis zou gaan: "Congruentie tussen de doeleinden op macro-niveau en de doelstellingen van de instelling is zeker niet verzekerd, zelfs niet wanneer instellingsdirecties de doelstellingen op macro-niveau onderschrijven." Het gebrek aan financi~le 'incentives' verhinderde tot daden over te gaan. Zelfs een ambtenaar van WVC, dr E. Elzinga, had deze kritiek, op persoonlijke titel. Maarse vond 'Dekker'slechts een momentopname, maar wel een weergave van de brede internationale discussie over de noodzaak de rol van de overheid in de samenleving te herzien. De overheid deed dit echter op eigen houtje en introduceerde veranderingen die geen gelijke pas hielden met een adequate getalsmatige onderbouwing. "Deze veranderingen treffen onder meer de maatschappelijke legitimering van de intramurale gezondheidszorg, de ontwikkeling van strategisch management, alsook meer ondernemingsgericht denken binnen de instellingen." De invoering van de budgettering zou nog maar kinderspel zijn, zo waarschuwde Maarse, bij de significante veranderingen die de instellingen te wachten stonden. Hij voorspelde, dat de ziekenhuizen intensiever met verzekeraars zouden gaan samenwerken, dat ziekenhuizen gedwongen zouden worden meer aandacht te besteden aan prijsstelling en prijsbeleid, dat de thuiszorg een g rote vlucht zou nemen, dat concurrentie de kwaliteit van de medische zorg zou opdrijven en dat specialisten onder de budgetovereenkomsten tussen de instellingen en de verzekeraars zouden worden gebracht. Dat betekent oorlog, concludeerde Maarse. LSV-voorzitter C.F.A. Heijen was het daar JAARGANG50/ 17NOVEMBER1995

kennelijk mee eens en verwoordde dit, zoals gewoonlijk, zeer plastisch: "Bij hevige verontwaardiging kunnen mensen gaan stotteren. Zo vergaat het nu mij. Waar te beginnen in dit chaotische beleid?" En verder: "lndien de bakker bij u om de hoek aan de zich steeds meer uitbreidende wijk, die om steeds meer brood vraagt, waardoor de bakker steeds vroeger moet opstaan om steeds m6er brood te bakken, m66r brood verkoopt, wordt hij verplicht zijn broden af te prijzen omdat de totale omzet niet mag stijgen. Dat is WVC-beleid. (...) De medisch specialisten werken aan dit WVC-beleid niet mee." Die partij was dus onbereikbaar. De KNMG wilde zo snel mogelijk bij de besluitvorming over'Dekker'worden betrokken, "die niets mindervoorstelt dan de gehele gezondheidszorg in ijltempo totaal op de kop te zetten", aldus voorzitter W.H. Cense, samen met de voorzitters van de maatschappelijke verenigingen. Het advies-Dekker werkte als een splijtzwam. De huisartsen bijvoorbeeld zagen erwel toekomst in. LHV-voorzitter Van de Zandt stelde: "Het wordt tijd dat we in de gezondheidszorg ~en lijn trekken." Hij bedoelde vooral: betere samenwerking door de specialisten. En voor wat hoort war. De huisartsen toonden zich bereid tot veranderen, mits er meer geld kwam voor permanente educatie, uitbreiding van het aantal huisartsen en loon naar werk. Bedrijfsgeneeskundige drs W.G. Kuis gaf gehoor aan de oproep van de hoofdredacteur van Medisch Contact, prof.dr J.C. van Es, om met creatieve voorstellen tot doelmatigheid te komen. Hij hield een pleidooi voor eerlijke en relevante communicatie met - of liever door- de curatieve zorg en doorvoering van protocollaire geneeskunde door de geneesheren, in navolging van de bedrijfgeneeskundigen. De macht van in concurrentie bedreven verzekeraars werd alom gevreesd en niet het minst door de ziekenfondsen. Veel ziekenhuisdirecteuren zouden sneuvelen in hun strijd met de medische staven om doelmatigheid zichtbaar te maken. En prof.dr E. Borst-Eilers gaf de discussies over keuzen in de zorg een spoor door te stellen: "Behoefte is geen autonoom gegeven." 9 1463

MEDISCHCONTACT

'Death by shaking' in Israel

A

BDAL-SAMAD HARIZAT, een 30jarige computerdeskundige in Hebron, wordt in de nacht van 21 op 22 april thuis gearresteerd. De 22e wordt hij eind van de middag in coma in het ziekenhuis opgenomen. Op de 23e komt een lid van de Veiligheidsdienst samen met een beambte bij de familie, die tot dan vergeefs heeft gezocht waarAbd aI-Samad gevangen zit. De familieleden horen dat Abd aI-Samad "wat vermoeid is"; ze worden uitgebreid ondervraagd over diens medische toestand en krijgen dan toestemming om hem in het ziekenhuis op te zoeken. Hun wordt dringend verzocht al z'n medicijnen en recente medische onderzoeksrapporten mee te brengen. De familie maakt duidelijk dat Abd aI-Samad bij zijn arrestatie kerngezond was, geen medicijnen slikt en dater geen medische rapporten zijn. Abd aI-Samad Harizat sterft op 25 april zonder bij bewustzijn te zijn gekomen. De forensisch pathologen worden - in strijd met VN-richtlijnen - niet in staat gesteld de plaats van ondervraging te bezoeken. Autopsie toont blauwe plekken boven aan de borstkas en binnen de schedel rechts een bloeding, een pari6taal subduraal hematoom. Samen suggereren deze dat er sprake is geweest van de martelmethode van gewelddadig schudden, met hersenbeschadiging tot gevolg. (Bekend in de kindermishandelingliteratuur is het 'shaken baby syndrome', met vergelijkbare consequenties.) De methode houdt meestal in dat de gevangene op een stoel wordt gezet, de voeten geboeid aan de poten en de handen aan de rugleuning; de gevangene wordt door de ondervragers met twee handen bij de kraag gepakt en heftig door elkaar geschud, op een wijze dat de hoofd-halsstabiliteit wordt verstoord. Deze methode is sinds het begin van de jaren tachtig bekend en lijkt de afgelopen jaren steeds vaker gebruikt te worden. 'Shaking' is ~ n van de vormen van martelen die in wezen officieel door de Isra61ische regering worden toegestaan. Het wordt systematisch door Israelische veiligheidsdiensten gebruikt tegen Palestijnse

1464

gevangenen. Andere 'ondervraagtechnieken' omvatten slaan, langdurige slaapdeprivatie, lang staan of zitten in een pijnlijke houding ('shabeh'), blootstelling aan hitte en kou, opsluiting in een zeer kleine ruimte en het opzetten van een stinkende kap. In 1991 heeft Isra61 het VN-Verdrag tegen Foltering en Andere Wrede, Onmenselijke of Onterende Behandeling of Bestraffing geratificeerd. Maar ook is er een rapport uit 1987 van de zogenoemde commissieLandau, die vindt dat er"matige fysieke druk" mag worden uitgeoefend vanuit de opvatting van "het mindere van twee kwaden". Daarmee wordt bedoeld dat bij uitzonderlijke dispensatie deze matige fysieke druk toegestaan is, als bijvoorbeeld via een bekentenis zou kunnen worden voorkomen dat een bom ontploft in een ge-

bouw vol mensen. De richtlijnen ten aanzien van "matige fysieke druk" zijn nooit openbaar gemaakt. De emoties die leidden tot instellen van de dispensatie mogen invoelbaar zijn, feitelijk gaat het om martelen. De VN hebben zich na onderzoek en toetsing aan het Verdrag tegen Foltering duidelijk tegen deze praktijk uitgesproken. In Isra61 heeft de dood van Abd aI-Samad een sterke publieke discussie op gang gebracht over het gebruik van marteling, met name de 'shaking'-methode. Mensenrechtenorganisaties, waaronder de Associatie van Isra~lische en Palestijnse Physicians for Human Rights, zijn naar het gerecht gestapt. Een commissie die deze praktijken opnieuw heeft onderzocht, heeft nu een wetsvoorstel gedaan dat om actie vraagt. Enerzijds wordt gesteld dat martelen een speciale misdaad is, die met tien tot twin-

JAARGANG 50/ 17 november1995

tig jaar gevangenis kan worden bestraft. Anderzijds: het gevaar zit hem in de definitie van martelen die gegeven wordt, waarbij namelijk"pain or suffering inherent in interrogation procedures or punishment according to law" niet tot marteling wordt gerekend. In z'n huidige vorm zou de wet kunnen betekenen dat nu gebruikelijke praktijken bij ondervraging gelegaliseerd zouden worden - in flagrante tegenspraak met het VN-Verdrag tegen Foltering. Amnesty International heeft er, op grond van een groot aantal rapportages over deze praktijken, herhaaldelijk bij de autoriteiten op aangedrongen de beschuldigingen te onderzoeken en schuldigen te berechten. In mei van dit jaar heeft ze tegenover premier Rabin haar grote zorg uitgesproken in verband met de dood van Abd aI-Samad Harizat. In mei brachtAmnesty ook een rapport uit over Israel en de bezette gebieden, inclusief de gebieden onder Palestijns bestuur: 'Human rights: a year of shattered hopes'. In het in oktober verschenen rapport van Amnesty International over de dood van Abd aI-Samad Harizat door 'shaking' wordt de Isra~lische regering dringend opgeroepen zich aan haar internationale verplichtingen te houden en alle vormen van marteling strafbaar te maken. Ook wordt erop aangedrongen het beschreven wetsvoorstel in die zin te herzien, voordat het voorstel in de Knesset wordt besproken. Amnesty roept de internationale gemeenschap, en met name artsen, juristen en anderszins betrokkenen, dringend op om op korte termijn actie te ondernemen ten aanzien van de Israelische regering, de eigen overheid en bijvoorbeeld de Israelische beroepsverenigingen van artsen en juristen, om legalisering van martelen in Israel te voorkomen. Adeline van Waning,

psychiater

Voor adressen en meer informatie bent u welkom bij het secretariaas Medische Beroepsgroep Amnesty Intemational, Keizersgracht 620, 1017 ER Amsterdam, tel 020-6264436 (wo en do).

MC NR.46

MEDISCHCONTACT

Invitational conference MC-Trouw:

De waskracht van de biologische psychiatrie

Roel Otten ET GIST IN de psychiatrie. De oede resultaten met psychormaca bij de behandeling van depressieve klachten roepen vragen op over de effectiviteit van andere, 'zachtere' therapievormen. Waar pillen vroeger niets anders konden zijn dan symptoombestrijding, lijken ze het nu ook in de genezing te gaan winnen van de psychotherapie. De discussie over 'pillen of praten', in eerste instantie vooral onder psychiaters gevoerd, heeft met het verschijnen van 'De breinstorm' van Emma Brunt ook een maatschappelijke pendant gekregen. In M C NR. 46

het boek, een bundeling van haar columns in het Parool, beschrijft Brunt haar ervaringen met Prozac. Het antidepressivum deed binnen enkele weken, wat jaren psychotherapie niet voor elkaar kreeg: haar depressies verdwenen als sneeuw voor de zon. Brunt vraagt zich in haar columns af waarom haar psychiater haar niet op Prozac heeft gewezen. Was het onkunde, arrogantie? Niet alleen de pati~nte Brunt, ook de hoogleraar psychiatrie Kahn trad naar buiten met een Iofzang op de antidepressiva. In een serie programma's over de geestelijke gezondheidszorg concludeerde Paul Witteman in een gesprek met Kahn, dat d~s in 80 tot 90 procent van de gevallen in drie maanden goede resultaten te bereiken zijn met antidepressiva. Kahn weersprak het niet. In 'De mens als speelgoed' trekt de biologisch psychiater R.H. van den Hoofdakker ongemeen fel van leer tegen het boekvan Brunt. Die geeft wel een goede schets van een depressie, maar legt te veel nadruk op pillen als de oplossing. Haar boek is een exponent van het 'biodenken', waarin de mens wordt gereduceerd tot simpele biologische mechanismen, tot speelgoed. H ij beschuldigt haar van naiviteit en simplistisch reductionisme. De kritiek van Van den Hoofdakker op Brunt was aanleiding voor de derde bijeenkomst in de serie invitational conferences die Medisch Contact organiseert in samenwerking met het dagblad Trouw. Beide boeken dienden als brandstof voor een discussie over grenzen en mogelijkheden van de biologische psychiatrie. Een discussie op meerdere fronten en niveaus: over niet aangetoonde werkzaamheid, de arts-pati~ntrelatie, de publieke rol van wetenschappers, niet of slecht behandelde depressies. Inleiders: publiciste Emma Brunt, psychiater prof.dr R.H. van den Hoofdakker en psychiater dr W.A. Nolen. Discussieleider: mrA.J. Heerma van Voss, hoofdreacteur van het Maandblad Geestelijke Volksgezondheid.

Weergave gehavend

In een gezelschap van psychiaters, huisJAARGANG50 / 17 NOVEMBER1995

artsen, een socioloog en een vertegenwoordigster van de Cli~ntenbond, beet Emma Brunt de spits af met een reactie op het boek van Van den Hoofdakker. "Waarom is die man zo boos? En waarom uitgerekend op mij?", vroeg Brunt zich af. "Van den Hoofdakker doet alsof we fu ndamenteel van mening verschillen, terwijl ik het in grote lijnen met hem eens ben. Hij doet geen recht aan mijn boek." In haar boek beschrijft Brunt het ontstaan van een langdurige depressie. Niet klinisch en van buitenaf, maar als patient. Na zeven jaar praten met haar psychiater had ze er genoeg van. Haar depressieve periodes namen niet af; integendeel: ze kwamen vaker en met grotere hevigheid. Twee jaar geleden stelde ze haar psychiater voor om te beginnen met Prozac, een antidepressivum. "Omdat ik geen zin had om nog eens zeven jaar met een psychiater te praten over de echtscheiding en een dode vader." Ze verwachtte niet veel van het middel. "lk ben iemand die vooral sociologisch en psychoanalytisch denkt: in termen van 'nurture' en 'nature'. Ikwas dan ook oprecht verbaasd dat de biologische aanpak effect sorteerde. En snel ook." Wie denkt dat Brunt de 'wonderpir daarmee zalig heeft verklaard, heeft het volgens haarverkeerd begrepen:"Uiteraard was ik opgelucht in deze eerste euforie, die in mijn boek, dacht ik, tamelijk ironisch wordt toongezet. Maar dat betekent niet dat ik vind dat praattherapie~n door antidepressiva overbodig worden, zoals meneer Van den Hoofdakker mij in de schoenen schuift." Brunt bestrijdt dat zij de menselijke hersenen beschouwt als een speelgoedautootje, zoals Van den Hoofdakker beweert. Volgens hem denkt ze simplificerend en biologisch reductionistisch. Brunt: "lk denk niet in termen van ~6n enkele oorzaak. Ik ken wel degelijk een rol toe aan erfelijke factoren en door slechte ervaringen gevoede overgevoeligheid voor afwijzing en verlies. Op dat punt zijn Van den Hoofdakker en ik het roerend eens." Ze benadrukt dat haar boek een ontwikkeling aangeeft. De bundel is opgebouwd uit columns, die een momentopname zijn, aangevuld met stukken die ze later 1465

MEDISCHCONTACT heeft geschreven en waarin ze zichzelf corrigeert. Juist uit die stukken blijkt dat ze niet langs monocausale lijnen denkt. Brunt bestrijdt dat ze van iedere arts verwacht dat hij altijd weet wat hij doet. Wie dat denkt, schat het perspectief van het boek niet op zijn waarde. Het gaat om het pati~ntenperspectief. Het perspectief van iemand die hoopt dat haar arts er in ieder geval meer van begrijpt dan zijzelf. "Waar zijn artsen anders voor, en waar is de vertrouwensrelatie tussen arts en patient anders op gebaseerd? Ik heb gepleit voor een betere samenwerking tussen patient en arts. Psychiaters en huisartsen kunnen scheutiger zijn met informatie over alternatieve behandelingsmogelijkheden en met redenen waarom ze voor therapie A of B kiezen. AIs je kanker hebt, mag je in ieder geval nog meepraten. Er zijn opties, die je bespreekt met een behandelaar, die zijn kennis metje deelt. Is het te veel gevraagd als je die keuzemogelijkheid ook verwacht in de psychiatrie?" Biodenken Waarom had Van den Hoofdakker zich zo ge~rgerd aan het boek van Brunt? Van den Hoofdakker: "Het gaat niet om dit soort incidenten. Die incidenten vinden plaats in een context. We raken meer en meer beland in de trend van het biodenken. Of her nou gaat over mest, wasmiddelen, milieu of gezondheid: er liggen gewoon biologische mechanismen aan ten grondslag. Het heeft niets meer met onze cultuur te maken, maar alles met onze biologie. De hele verculturalisering van de mens, die bij wijze van spreken tot in zijn hersenpan komt, dreigt te worden ondergespoeld door mensen die zeggen dat het maar eens uit moet zijn met dat gepraat, want het helpt toch allemaal niets." B. van der Goot, psychiater bij een RIAGG, vraagt zich af of Van den Hoofdakker de door hem gesignaleerde trend op de hele psychiatrie van toepassing acht. Zo ja, dan wil hij dat bestrijden. "De meeste mensen die psychiatrische hulp krijgen, komen bij een RIAGG terecht. Een groot aantal van hen krijgt een combinatie aangeboden van medicatie en gesprekstherapie." Van den Hoofdakker: "Nee, ik praat over de biologische psychiatrie, met haar simpele reductionisme, niet over de psychotherapie. Mijn centrale punt is steeds, dat in weerwil van alle adhesiebetuigingen aan het zogenaamde psycho-bio-sociale model, zowel in de praktijk als in het onderzoek er niet veel van terechtkomt." Zowel het boek van Brunt als het optreden van Kahn in het programma van Paul Witteman beschouwt hij als exponenten van die ontwikkeling. En dat is een ernstige misvatting. "Biologie wordt beschouwd 1466

INVITATIONALCONFERENCEMC-TROUW: als zogenaamde harde wetenschap: dat gaat over moleculen en chemie. Het heeft de schijn van hardheid, maar het is natuurlijk zo zacht als boter. Biologie is niet de simpele filosofie van een speelgoedauto, maar een buitengewoon ingewikkeld vak. Een reductionist zegt: we worden gemaakt door de genen. Een verst&ndige reductionist zegt: natuurlijk, als de genen daartoe de gelegenheid krijgen." Hij verwijt Brunt uiteindelijk alleen naMteit: gezien haar achtergrond zou ze beter moeten weten. Van den Hoofdakkers kritiek op Kahn is op de eerste plaats methodologisch van aard. Kahns uLtspraken golden voor een kleine groep ernstig depressieve pati~nten, die met antidepressiva, elektroshock, slaapdeprivatie, op korte termijn goed geholpen konden worden. Uit een groeiend aantal Iongitudinale studies blijkt iets heel anders: een groot aantal knapt niet blijvend op, recidiveert of wordt chronisch.

mw drs E. Brunt

JAARGANG 50/ 17 november1995

ACTUEEL Dat zijn de mensen die zich nu tot Kahn wenden, en die mensen zijn dus misleid. Natuurlijk is de communicatie via de televisie een andere dan onder wetenschapsmensen, maar er zijn grenzen aan eerlijke voorlichting. "Bovendien: als die pillen werken, waar5m werken ze dan? Men suggereert dat men dat weet, maar daar weten we niets van af. Het is hetzelfde als 'waskracht' in wasmiddelenreclames. Vezels die volkomen verdorven zijn en dan met een speciaal middel weer tot leven komen. De simpele causaliteit die ermee wordt gesuggereerd." Psychiater W.A. Nolen valt hem bij: "Er is in Frankrijk een antidepressivum op de markt dat precies de tegenovergestelde werking heeft van Prozac of serotonine." De professie doet niet w a t ze doen moet Toch is Nolen, ondanks dat hij het in =1

Foto's: Erwin de Leeuw, fotobureau 't Sticht

MC NR.46

ACTUEEL

grote lijnen met hem eens is, positiever dan Van den Hoofdakker over het boek van Brunt en het optreden van Kahn. De Kerngroep biologische psychiatrie, ingesteld door het toenmalige ministerie van WVC, onderzocht enkele jaren geleden de toepassingsmogelijkheden van de biologische psychiatrie, en kwam tot de conclusie dater ongeveer 100.000 Nederlanders ten onterechte niet biologischpsychiatrisch worden behandeld. Er is toen niet onderzocht waarom er zoveel mensen onbehandeld rondliepen. Nolen, lid van de kerngroep: "We dachten dater een flinke storm zou uitbreken als we met die resultaten naar buiten kwamen. Maar wat was het gevolg: ~en recensie in de krant." Brunts boek heeft in dit opzicht beter werk gedaan, aldus Nolen. Het mag hier en daar dan feitelijke onjuistheden bevatten, het slaagde er veel beter in dan het 'genuanceerde' rapport van de kerngroep, de aandacht te vestigen op onderbehandeling van depressies in Nederland. Het optreden van Kahn had hetzelfde effect. Nolen: "Misschien bedoelde hij dat men binnen zes maanden redelijk opknapt, in plaats van drie. Dan nog was de uitspraak van Kahn waardevol. Bij heftige depressies kunnen we gunstige resultaten boeken met antidepressiva. Het probleem is dat zeer veel van deze patienten niet worden herkend; omdat ze zich niet presenteren, maar ook omdat ze door de dokter niet worden herkend. Worden ze wel herkend, dan is de behandeling vaak niet goed: of het nu gaat om psychotherapie, een medicamenteuze behandeling of een combinatie van beide. Na de uitzending werd Kahn overstelpt met 'TVpatienten', van wie ik de nodige heb gezien. En dan blijkt dat pati~nten lang niet altijd adequaat behandeld worden. In de helft van de gevallen waarbij mij als depressiedeskundige werd gevraagd om een second opinion, is mijn conclusie: pas nou maar gewoon het protocol toe dat nationaal en internationaal al een aantal malen is gepubliceerd." Volgens Nolen stimuleren Brunts boek en Kahns optreden de patient om een wezenlijke vraag te stellen aan zijn psychiater: "lk ben al zes maanden depressief, waarom ben ik nog niet beter? Waarom behoor ik tot die 20 procent of 30 procent die niet opknapt?" Nolen: "En ik hoop dan maar dat het niet gaat om die 50 procent tot 80 procent die niet adequaat wordt behandeld. Want dat is op dit moment de praktijk: de professie doet niet wat de professie moet doen."

Beroepsattitude ?

Volgens psychiater Van Dantzig is het een grof schandaal dat de professie niet doet MC r~R.46

INVITATIONAL CONFERENCE MC-TROUW:

MEDISCH CONTACT

prof.dr R.H. van den Hoofdakker

wat ze moet doen. "AIs bet om kanker zou gaan zouden de kranten te klein zijn, maar nu het om geestelijk leed gaat kraait er geen haan naar. Het zou interessant zijn om uit te zoeken hoe dat kan." Belangrijker vindt hij het echter naar de beroepsgroep zelf te kijken. Met name naar de opleiding. Psychiaters wordt eerder afgeleerd dan aangeleerd in een biopsycho-sociaal model te denken. Er zijn geen specialistenexamens. Bovendien vraagt hij zich af hoeveel psychiaters, opgeleid v66r 1980, serieus kennis hebben genomen van de ontwikkelingen in de farmacologische psychiatrie. "Het ergste vind ik dat een simpele therapie uit onkunde niet wordt toegepast. Dat is het structurele probleem." Zitman, hoogleraar psychiatrie inAmsterdam: "Natuurlijk moet de kwaliteit omhoog. Maar dat betekent nog niet dat we her dSs helemaal fout doen." Nolen: "lnderdaad, die grote groep niet goed behanJAARGANG50/ 17 NOVEMBER1995

delden is geen aanklacht tegen de psychiatrie. Het is een heterogene groep van in de eerste en tweede lijn niet herkende en niet goed behandelde patienten." Volgens Gercama, huisarts en universitair docent aan de basisopleiding, ligt er bij artsen te veel nadruk op kennis en kunde. "Het gaat om een basale beroepsattitude en de wijze waarop je van daaruit met de patient communiceert. De patient poneert lekenhypothesen, die vaak ag ressie opwekken bij de arts. Dat uit zich op twee manieren: de patient wordt niet serieus genomen of de patient wordt gepakt op zijn gebrek aan kennis. Ook Van den Hoofdakker reageert zo door Brunt de les te lezen over haar gebrek aan kennis. Terwijl Brunt haar boek vanuit een patientenperspectief schreef. Waarom kan hij het niet daarbij laten? In de opleiding zou systematische aandacht moeten worden besteed aan het aanleren van vaardigheden op dit gebied." 1467

MEDISCHCONTACT

INVITATIONALCONFERENCEMC-TROUW:

ACTUEEL bleem van de professie, maar van ons allemaal als consument. 'Blaming the body' ligt ons beter, en als ik het goed begrijp is dat de diepste wortel van de onrust van Van den Hoofdakker."

dr W.A. Nolen

Van Dantzig: "AIs het waar is dat er 100.000 pati6nten perjaar worden gemist, dan is dat een gebrek aan kennis en kunde, onafhankelijk van de opstelling van de pati6nt. Het zijn geen zaken waarover kan

goede theorie. Dat maakt dat een psychiater, maar ook zijn cli6nt, gemakkelijk ontspoort in een bepaalde richting. Psychiater Van Tilburg: "AIs ik een langdurige psychotherapie met iemand heb, duurt

"Een dokter moet linksom of rechtsom dejuiste diagnose kunnen stellen" worden gesproken op het menselijk vlak. Een dokter moet linksom of rechtsom de juiste diagnose kunnen stellen. AIs we dat niet goed doen, moeten we de hand in eigen boezem steken." Verschillende aanwezigen merken op dat het voor psychiaters niet eenvoudig is om te werken op het snijvlak van psyche, lichaam en samenleving. Er bestaat nog geen bio-psycho-sociaal model, geen 1468

het lang voordat ik een lichamelijke afwijking zie, langer dan wanneer ik hem voor het eerst zie. Het combineren van die brillen is een kunst." Huisarts Van Aarnhem: "Maar niet nieuw! Huisartsen werken al tientallen jaren met dat bio-psycho-sociale model. Ik zeg niet dat we het altijd goed doen, maar het is wel ons dagelijks werk." Van Tilburg: "Het is niet alleen een proJAARGANG50/17 november1995

Het werkt! Maar als een overgesimplificeerde reductionistische benadering wetenschappelijk en in de therapeutische praktijk niet voldoet, hoe is de populariteit ervan dan te verklaren? Volgens de socioloog Schnabel heeft de psychiatrie blijkbaar behoefte aan verwetenschappelijking en is dat in de biologische psychiatrie goed merkbaar. Evenals Van den Hoofdakker en Nolen merkt hij het aan de samenstelling van de grote psychiatrie congressen. "In 1980 was ik voor het eerst op een groot Amerikaans congres met 12.000 psychiaters. Toen werd er nog veel over psychoanalytische concepten gesproken. Gaje er nu heen, dan vindt je zelfs geen bijzaaltje meer waar erover wordt gesproken." "Die verwetenschappelijking werkt als uitsluitingsmechanisme: je mag niet meepraten alsje er niet in zit. In de bio-psychosociale psychiatrie is het veel lastiger om zin van onzin te onderscheiden. Die kritiek is vanuit de rest van de geneeskunde voelbaar." De behoefte aan mechanismen die een ja/nee-karakter hebben, die kunnen onderscheiden tussen leken en deskundigen, is groot volgens Schnabel. De psychiaters zijn in Amerika bijna uit de medische wereld gestuurd. Dat heeft alles met geld te maken, met inkomen. Die trend, gevoegd bij de meer algemeen maatschappelijke trend om de nadruk te leggen op lichamelijke oorzaken, drijft de psychiatrie in de armen van de farmaceutische industrie. Van den Hoofdakker: "Op de grote wereldcongressen over psychiatrie gaat het over ratten, receptoren en medicamenten. Er wordt met geen woord meer gesproken over het gedrag van mensen. "En ik garandeer u, als de budgetten in de gezondheidszorg verder teruglopen, zullen ook de mensen bij de RIAGG's nee moeten verkopen. Dan wordt het te duur om met al die mensen gesprekken te voeren en zal men pillen moeten uitdeleno Het is misschien uit de lucht gegrepen, maar als ik zie waar het geld naar toe gaat en waar ik het vandaan moet halen: uit de hoek van het heel simpele reductionisme." 9 Literatuur

EmmaBrunt,Debreinstorm.UitgeverijDeArbeiderspers,Amsterdam/Antwerpen.125 blz. ISBN90-2950779-9. R.H. van den Hoofdakker,De mensals speelgoed. Bohn StafleuVan Loghum,Houten/Diegem.191 blz. ISBN90-313-1914-7. MC NR.46

MEDISCHCONTACT

Ziektekostenverzekerin g i" n Europeesperspectief Nederland 'de grote stelselwijziging' voorbij G.J.A. Hamilton De europeanisering van de markteconomie~n vraagt orn een nieuwe Europese benadering van de sociale bescherrning in her algemeen en die op het gebied van de gezondheidszorg in het bijzonder. Nederland - niet langer dogmatisch gebonden aan het concept van een nationale (volks)verzekering - kan zich in de internationale discussie flexibel en creatief opstellen. G

EZONDHEIDSZORG EN sociale zekerheid zijn onderwerpen :lie binnen de Europese Unie historisch sterk nationaal worden bepaald. Elk land kent zijn eigen systemen van gezondheidszorgfinanciering. Diverse lidstaten kennen basisvoorzieningen in de vorm van een uit belastingopbrengsten gefinancierde nationale gezondheidsdienst, in een aantal andere is de gezondheidszorgfinanciering in belangrijke mate ingebed in het stelsel van sociale verzekeringen. Landen met een stelsel van sociale ziektekostenverzekering zijn: Belgie, Duitsland, Frankrijk, Luxemburg en Nederland. Deze landen hebben elkaar zeker befnvloed, maar zij hebben in de inrichting van hun sociale zekerheidsstelsel alsook in de ordening van hun stelsels van gezondheidszorg elk een autonome ontwikkeling gevolgd. In deze landen bouwen de sociale-ziektekostenverzekeringssystemen voort op private initiatieven van onderlinge verzekering (ziekenfondswezen, mutualiteit). In Nederland heeft de ziekenfondsverzekering zich relatief zeer lang zonder overheidsbemoeienis ontwikkeld. Pas in 1941 is de verplichte verzekering gei'ntroduceerd voor werknemers met een loon onder een bepaalde grens. Voor de uitvoering van die verzekering is aangesloten bij de bestaande private ziekenfondsen, die overigens aan toelatingsvoorwaarden moesten gaan beantwoorden. Overal in de Europese Unie spelen naast de sociale ziektekostenverzekeringen c.q. de nationale gezondheidsdiensten de Me NR.46

particuliere ziektekostenverzekeringen een rol. De markt voor deze verzekeringen wordt sterk bepaald door hetgeen de nationale stelsels niet in hun dekking meenemen. Bijzonder aan Nederland is, dat bijna 40% van de bevolking voor de 'normale' ziektekosten (huisarts, specialist, ziekenhuis) is aangewezen op een particuliere ziektekostenverzekering (in Duitsland is dat 10%, in alle andere landen gelden wettelijk geregelde sociale systemen voor - nagenoeg - de gehele bevolking). In Nederland is de overheid zich sinds de jaren '80 in toenemende mate gaan bemoeien met de particuliere ziektekostenverzekeringsmarkt. Belangrijke drijfveren hiertoe waren de verantwoordelijkheid voor een goede toegankelijkheid van de zorg voor ieder en een aanvaardbare lastenverdeling. Naast de ziekenfondsverzekering en de particuliere verzekeringen speelt in Nederland sinds 1968 de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een rol. Het stelsel van ziektekostenverzekeringen is in Nederland de laatste tien jaar voortdurend in beweging geweest. Plannen voor een nieuw nationaal stelsel zijn blijven steken, en we zijn terug op de weg van stapsgewijze modificaties. In dit artikel wordt aandacht besteed aan enige Europees-rechtelijke aspecten van de ziektekostenverzekeringen. Bepleit wordt bij verdere stappen in de stelselontwikkeling nadrukkelijker aandacht te geven aan de gewenste ontwikkeling van de ziektekostenverzekeringen in Europees en internationaal verband. Europa en de zorgstelsels De verscheidenheid in stelsels in de diverse landen - niet alleen op het gebied van de zorg, maar op het gehele terrein van desocialezekerheid-waser uiteraard ook ten tijde van het tot stand komen van het Verdrag tot oprichting van de Europese Economische Gemeenschap. Van meet af aan is harmonisatie van deze stelsels als een moeilijke opgave beschouwd. Het verdrag bevatte dan ook geen duidelijke opdracht de sociale wetgevingen van de lidstaten te harmoniseren. JAARGANG50/17 NOVEMBER 1995

De voornaamste drijfveer voor de bemoeienis met de sociale zekerheid was voor de EG/EU steeds de doelstelling belemmeringen voor het vrije verkeer van personen weg te nemen. Artike151 van het EG-verdrag bepaalt, dat de Raad van de Europese Gemeenschap maatregelen vaststelt die op het gebied van de sociale zekerheid noodzakelijk zijn voor het tot stand komen van het vrije verkeer van werknemers. Het gaat hier niet om harmonisatie van de sociale zekerheid, maar om co6rdinatie: het verbinden en op elkaar afstemmen van de werking van de natiohale sociale-zekerheidsstelsels ter regulering van zaken waaraan transnationale aspecten zijn verbonden en, in ruimere zin, ter bescherming van de sociale zekerheid van migrerende personen. Voor migrerende burgers moet duidelijk zijn onder welk regiem van sociale-zekerheidsregime zij vallen. Hoewel de verordening grensoverschrijdend verkeer vergemakkelijkt door belemmeringen in de sociale-zekerheidssfeer te verlichten, stoelt zij nog in sterke mate op de gedachte dat bewoners van een lidstaat in beginsel deel hebben aan de nationale solidariteitsgemeenschap en in beginsel alleen gebruik maken van gezondheidszorgvoorzieningen in eigen land. Met name in grensstreken stuit deze gedachte in toenemende mate op weerstand. Er wordt dan ook- overigens eveneens binnen de toepassingsmogelijkheden van de verordening - naar wegen gezocht om zorg dichtbij, 6ok over de grens, voor grensbewoners toegankelijk te maken. Het voorlopig laatste hoofdstuk in de geschiedenis van het verdrag is eind 1991 in Maastricht geschreven. Voor de gezondheidszorg is het van belang dat in het verdrag voor het eerst afzonderlijk aandacht wordt besteed aan gezondheid en volksgezondheid. AIs een van de taken van de gemeenschap wordt in artikel 3 van het verdrag vermeld: het leveren van een bijdrage tot het verwezenlijken van een hoog niveau van bescherming van de gezondheid. In het verdrag is een nieuw artikel 129 opgenomen, waarin wordt bepaald dat ~1 1469

MEDISCH CONTACT

de gemeenschap ertoe bijdraagt een hoog niveau van bescherming van de volksgezondheid te verzekeren door de samenwerking tussen de lidstaten te bevorderen en, indien nodig, hun activiteiten te ondersteunen. Het nieuwe artikel is interessant door zijn reikwijdte, alsook door de daarin vervatte beperkingen. De aandacht richt zich op preventie, gezondheidsvoorlichting en gezondheidsonderwijs. De tekst van het verdrag spreekt niet van het bevorderen van een gemeenschappelijk beleid op het gebied van de gezondheidszorg. Dit bevestigt de opvatting die al vanaf het in werking treden van het verdrag wordt gehuldigd (maar niet met zoveel woorden in het verdrag is neergelegd), dat de bevordering van een goede gezondheidszorg en het waarborgen van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg tot de eigen beleidsruimte van de lidstaten behoren. Pogingen in het UnieVerdrag van Maastricht om ook concrete bepalingen met betrekking tot de sociale bescherming opgenomen te krijgen, zijn mislukt. Toch heeft de Europese Unie op het terrein van sociaal beleid en volksgezondheid de laatste jaren enkele actieprog ramma's ontwikkeld. Zo publiceerde de Europese Commissie in april 1995 ten vervolge op het Groenboek (1993) en het Witboek (1994) over het Europees sociaal beleid een SociaalActieprogramma (COM 95-134). Hierin wordt met betrekking tot de ziektekostenverzekeringen het volgende aangekondigd: - Via aanpassingen van de coSrdinatieverordeningen zal de toegang tot grensoverschrijdende gezondheidszorg voor gezinsleden van werknemers worden vergemakkelijkt (eerste helft 1996) en zal de verstrekking van spoedeisende medische behandelingen worden uitgebreid tot in de Europese Unie woonachtige onderdanen van derde landen. - Ten aanzien van aanvullende ziektekostenverzekeringen bereidt de commissie een mededeling voor waarin de huidige situatie wordt beoordeeld en waarin de problemen en obstakels worden aangegeven die deze vorm van verzekering kan opwerpen voor de mobiliteit binnen de Europese Unie. Voor 1997 wordt een aanbeveling aangekondigd inzake de zorgverzekedng voor hulpbehoevende personen (degenen die langdurig hulp en permanente verzorging nodig hebben, onder wie veel ouderen). Het beleid op het gebied van de volksgezondheid dat niet door bindende communautaire bepalingen wordt gereguieerd, blijft een nationale bevoegdheid. Artikel 3B van het EG-Verdrag formuleert 1470

VERZEKERINGSSTELSEL

het subsidiariteitsbeginseL Dit houdt in, dat wat niet tot de exclusieve bevoegdheid van de unie behoort door de lidstaten wordt geregeld. De unie mag alleen subsidiair optreden als dat noodzakelijk is om bepaalde doelstellingen te bereiken. De nationale overheden moeten echter bij hun beleid op het gebied van de gezondheidszorg rekening houden met de regels van de interne markt. Voor de gezondheidszorg zijn in dit verband onder meer van belang de richtlijnen, gebaseerd op het beginsel van vrij verkeer van diensten, die met betrekking tot de schadeverzekeringen zijn uitgewerkt (73/239/EEG, 88/ 357/EEG en 92/49/EEG). Particuliere ziektekostenverzekeraars kunnen dankzij deze richtlijnen in beginsel toegang krijgen tot alle EU-landen. Eisen ten aanzien van solvabiliteit en reservevorming, en de regelingen ten aanzien van het toezicht, zijn vergaand geharmoniseerd. De laatste jaren krijgen verzekeringsconcerns geleidelijk aan belangstelling voor het aanbieden van ziektekostenpolissen in meerdere landen. Veel particuliere verzekeraars zijn evenwel hog sterk nationaal georinteerd. Hoewel de vrijheid bestaat zelf invulling te geven aan polisvoorwaarden, plegen veel verzekeraars tot dusver het recht op vergoedingen territoriaal af te bakenen. In zoverre is er praktisch nog weinig onderscheid met de sociale ziektekostenverzekering. Daar komt bij dat, zoals we nog zullen zien, de EG-richtlijnen inzake het verzekeringsbedrijf juist ten aanzien van de ziektekostenverzekeringen nog ruimte laten voor door individuele lidstaten vast te stellen bepalingen ter bescherming van het algemeen belang. Het particuliere verzekedngsbedrijf dat in beginsel op de gehele Europese markt kan opereren, moet met die nationale regels rekening houden. In elk geval kan worden vastgesteld, dat de wetgeving inzake het particuliere verzekeringsbedrijf verdergaand geharmoniseerd is dan de wetgeving inzake de sociale verzekeringen. Convergentie Nederlandse

in het stelsel

van

ziektekostenverzekeringen

Nederland is de fase van de grote stelselherziening in de financiering van de gezondheidszorg voorbij. Onder de kabinetten-Lubbers II en Lubbers III was het streven gericht op het tot stand brengen van 6~n algemene zorgverzekering voor de gehele bevolking. De stelselherziening is blijven steken. De doelen die zijn gesteld en de 'timetables' die erbij hoorden, zijn niet gehaald. Een aantal Europeesrechtelijke vragen rond de haalbaarheid van het door Dekker/Simons beoogde stelsel is niet meer actueel. JAARGANG50/17 november 1995

REDACTIONEEL

Sleutelwoord in het regeerakkoord van 13 augustus 1994 is 'convergentie'. Hiermee bedoelt het regeerakkoord waardoor het kabinet-Kok zich laat leiden: het streven de ziekenfondsverzekering en de particuliere ziektekostenverzekeringen dichter naar elkaar toe te laten groeien. In de bijlage 'Volksgezondheid' van het regeerakkoord wordt convergentie gedefinieerd als: "a. het tot stand brengen van een zelfde pakket voor ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden in het verplichte deel van de ziektekostenverzekering; "b. het geleidelijk naar elkaar toegroeien van de wijze van premieheffing." De inhoud van het verzekeringspakket wordt versoberd, in beginsel volgens de criteria van noodzakelijke en gepaste zorg zoals deze zijn gedefinieerd in het rapportDunning (Keuzen in de zorg, november 1991 ). AIs eerste stap is per 1 januari 1995 het pakket tandheelkundige zorg in de ziekenfondsverzekering sterk beperkt. Aan particuliere verzekeraars wordt, zo was de bedoeling, een aantal verplichtingen opgelegd: - het aanbieden van een pakket met een bepaalde inhoud; - een verplicht eigen risico aan de voet van f200,--; - acceptatieplicht; - bandbreedte voor de premie. DeAWBZwordt'teruggebracht'totverzekering voor de onverzekerbare risico's, zij het dat langdurige verpleging en verzorging in voile breedte (dus ook bejaardenhuiszorg) daartoe wordt gerekend. Hulpmiddelen, geneesmiddelen en revalidatie gaan terug naar ziekenfondsverzekering/ particuliere verzekering. In een brief aan de Tweede Kamer van 20 maart 1995 (Zorg in het regeerakkoord, TK 24124 nr 1) heeft minister Borst haar plannen ten aanzien van de zorgverzekeringen en kostenbeheersing uitgewerkt. Voor het verzekeringsstelsel wordt een ordening in drie compartimenten nagestreefd: eerste compartiment (A WBZ). Dit compartiment bevat in de eindsituatie langdurige zorg en onverzekerbare risico's. Deze worden door een volledig procentuele premie gefinancierd via de AWBZ;

tweede compartiment (Ziekenfondswet, ZFW); Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen, WTZ);particulier; Kontaktcommissie Publiekrechtelijke Ziektekostenverzekeraars voor ambtenaren, KPZ). In dit compartiment, dat betrekking heeft op kortdurende zorg (hulp van huisarts, specialist, ziekenhuis), is op termijn sprake van de in het regeerakkoord genoemde verptichte ziektekostenverzekering. Het compartiment bevat een door ::] M C NR,46

REDACTIONEEL

de overheid vastgesteld pakket aan zorgaanspraken. Uitgangspunt is het huidige ZFW/WTZ-pakket (plus uit de AWBZ terug te hevelen verstrekkingen). De uiteindelijke financi~le sturing zal geschieden door middel van verzekeraarsbudgettering. Bij de ziekenfondsen wordt een verdere ontwikkeling van het stelsel van normuitkeringen nagestreefd. Bij particuliere verzekeraars wordt invoering van een systeem van een bandbreedte onderzocht; - d e r d e c o m p a r t i m e n t . Dit compartiment bevat zorg die niet tot de compartimenten 1 en 2 behoort. Het betreft al die zorg die nu reeds geen deel uitmaakt van het ZFWpakket, en die zaken die in de komende periode, mede op basis van het toepassen van de methode-Dunning, uit het pakket worden verwijderd. In dit compartiment gaat het om een puur private aangelegenheid. Verzekeraars zijn vrij zorgvormen al dan niet als verzekering aan te bieden. Zij mogen zelf de premiehoogte en overige verzekeringsnormen, bijvoorbeeld het acceptatieregiem, vaststellen. Burgers kunnen zelf beslissen over het al dan niet opteren voor een aanvullende verzekering dan wel kiezen voor het rechtstreeks voor eigen rekening nemen van de kosten van deze zorg. Bij het naar elkaar toe doen groeien van ziekenfondsverzekering en particuliere ziektekostenverzekeringen rijst de vraag hoe het uiteindelijke stelsel te kwalificeren zal zijn. Is er sprake van een sociaal stelsel met marktelementen of van een privaat stelsel met overheidsregulering? Of blijven er duidelijk twee componenten naast elkaar bestaan? In her licht van het Europees recht heeft de nationale overheid bij de inrichting van een sociaal stelsel grotere vrijheden dan bij het reguleren van diensten die onder het vrije verkeer vailen. De vraag is hoever de overheid kan gaan in het reguleFen van, met name, de particuliere verzekeringen. Slaat het particuliere stelsel om in een sociaal stelsel of blijft het onderdeel van de particuliere schadeverzekeringen? Wat onder een sociaal stelsel van ziektekostenverzekering moet worden verstaan, is nooit op Europees niveau ge~xpliciteerd. Aanknopingspunten kunnen worden gevonden in het arrest-Poucet en Pistre van 17 februari 1993, RZA 1993 nr 94. Uit het arrest kan worden afgeleid, dat het (EG-)Hof van Justitie wat betreft de ziektekostenverzekering in kwestie groot belang hechtte aan de volgende omstandigheden: De desbetreffende wet berust op een systeem van verplichte verzekering. De wet streeft een sociaal doel na en beantwoordt aan het solidariteitsbeginsel. MC NR.46

VERZEKERINGSSTELSEL

Het solidariteitsbeginsel komt tot uitdrukking door het feit dat het stelsel gefinancierd wordt door bijdragen evenredig aan het inkomen uit arbeid en pensioenuitkeringen. De solidariteit houdt een herverdeling in van inkomen tussen de meer welgestelden en degenen die, wanneer de desbetreffende wet niet zou bestaan, gezien hun middelen en gezondheidstoestand niet de nodige sociale dekking zouden genieten. De uitvoering van de wet is toegewezen aan sociale fondsen, waarvan de activiteit onder toezicht staat van de staat. - De uitvoeringsorganen hebben geen enkele mogelijkheid invloed uit te oefenen op de hoogte van de premies, het gebruik van de middelen en de bepaling van de hoogte van de uitkeringen (verstrekkingen). Het Hof bepaalde, dat uitvoeringsorganen die binnen een dergelijk stelsel opereren geen ondernemingen zijn in de zin van de artt. 85 en 86 van het EG-Verdrag. Het Europees mededingingsrecht, dat afspraken en feitelijk afgestemde gedragingen omtrent marktgedrag tussen ondernemingen verbiedt, is dus op de uitvoeringsorganen van de sociale zekerheid niet van toepassing. Het zou onjuist zijn genoemde punten aan te merken als harde 'criteria' waaraan het Hof in voorkomend geval ook andere sociale ziektekostensystemen zal toetsen. Het ging in het onderhavige arrest om e6n specifieke Franse (ziektekosten)regeling. Nederland heeft de vrijheid om eigen keuzes te maken in de ontwikkeling van zijn stelsel. Voorshands heeft de Centrale Raad van Beroep de conclusies van het arrest-Poucet en Pistre doorgetrokken naar de Nederlandse ziekenfondsen (uitspraak van 24 jan uari 1995, RZA 1995, nr 68). Wanneer de overheid op enig moment met nadere wetgeving komt ten aanzien van wat thans de particuliere verzekering binnen het tweede compartiment is, zal zij duidelijk moeten maken of de voorgenomen maatregelen beogen dit segment onderdeel te doen zijn van het sociale stelsel of dat deze worden genomen binnen het raam van de Europese schadeverzekeringsrichtlijnen. Wat het laatste betreft is art. 54 van de Derde Schadeverzekeringsrichtlijn (92/ 49/EEG) van belang. Dit artikel geeft lidstaten de mogelijkheid om ten aanzien van ziektekostenverzekeringen die de door het wettelijk stelsel van sociale zekerheid geboden dekking geheel of gedeeltelijk kunnen vervangen, te verlangen dat de verzekeringsovereenkomsten voldoen aan de door die lidstaat vastgestelde bepalingen ter bescherming van het algemeen belang. Het artikel laat dus ruimte -

-

JAARGANG50/17 NOVEMBER1995

MEDISCH CONTACT

aan de lidstaten maatregelen te treffen ten aanzien van ziektekostenverzekeringen die voor groepen van de bevolking dezelfde functie vervullen als de sociale verzekering voor andere groepen. In de overwegingen bij de richtlijn is een aantal randvoorwaarden geformuleerd. Zo mogen de maatregelen de vrijheid van vestiging of van dienstverlening niet nodeloos beperken. Er mag ook geen onderscheid worden gemaakt in de maatregelen tussen ondernemingen op grond van de lidstaat van herkomst. De speelruimte voor de overheid om binnen het kader van art. 54 regels te stellen, is beperkter dan wanneer binnen het kader van de sociale zekerheid nader wordt gereguleerd. Van de zijde van de zorgverzekeraars is gestipuleerd, dat convergentie beter'in het veld' gestalte kan krijgen dan dat deze bij wet wordt afgedwongen. Wanneer hetgeen de overheid wil bereiken ook door goed marktgedrag kan worden gerealiseerd, kan wetgeving achterwege blijven. In de jongste kabinetsvoorstellen (maart 1995) wordt de Wet op de convergentie voorlopig in de ijskast gezet. Het kabinet heeft besloten nate gaan of de weg van vrijwillige convergentie verder kan worden bewandeld. Nagestreefd wordt met verzekeraars afspraken te maken over premiestelling (bandbreedtemodel) en over het volgen in de polissen van ten minste het aansprakenpakket van de verplichte ziekenfondsverzekering. In een brief aan deTweede Kamer van 1 september 1995 (TK 1994-1995, 24 124, nr 18) deelt de minister mee, dat over medewerking van de particuliere verzekeraars aan vrijwillige convergentie per 1 januari 1996 (wijzigingen in pakket in verband met terugheveling van onder meer geneesmiddelen en beperking fysiotherapie; acceptatie zonder selectie van eigen verzekerden voor alle over te hevelen voorzieningen; geen 'basispolis' zonder eigen risico van f 200,--; beperkte premie-bandbreedteregeling) overeenstemming bereikt is. Verder overleg volgt. Het is evident dat bij de weg van vrijwillige convergentie het mededingingsrecht in het geding is, aangezien particuliere verzekeraars wel ondernemingen in de zin van het rnededingingsrecht zijn. Binnen het kader van de verordening van 21 december 1992 betreffende de toepassing van art. 85 lid 3 van het Verd rag op bepaalde groepen van overeenkornsten, besluiten en onderling afgestemde feitelijke gedragingen in de verzekeringssector (Pb nr L 398/7 van 31 december 1992) is er ruirnte voor samenwerking en afstemming die de toegankelijkheid van de zorg ten goede kornt. Voor bindende afspraken is evenwel geen ruirnte. Binnen de wettelijke ziekenfondsver- -~ 1471

MEDISCH CONTACT

zekering wil het kabinet de concurrentie tussen zorgaanbieders en tussen zorgverzekeraars (ziekenfondsen) versterken. De overheid gaat ervan uit, blijkens een recente opdracht aan de Economische Controle Dienst (zie mijn noot bij genoemde uitspraak van de Centrale Raad van Beroep), dat het Nederlandse mededingingsrecht op de ziekenfondsen van toepassing is. De vraag is, hoe de eventuele toepasselijkheid van het mededingingsrecht zich verhoudt tot de specifieke toezichtwetgeving die de Ziekenfondswet en de AWBZ kennen. De stellingname van de overheid kan overigens repercussies hebben in het licht van het Europees mededingingsrecht. Waarom zou een ziekenfonds wel 'ondernemer/ onderneming' zijn naar Nededands mededingingsrecht, maar niet naar Europees recht? Een beleidskeuze aan te sturen op volledige toepasselijkheid van het (Europees) mededingingsrecht op de gedragingen van de ziekenfondsen zou ertoe kunnen leiden dat de overheid haar grip op de ziekenfondsverzekering verliest, althans de mogelijkheid om deze verzekering te reguleren (bijvoorbeeld wat betreft inkomensafhankelijke premies) beperkt ziet. Daarmee zou Nederland in strijd kunnen komen met de geldende verdragsverplichtingen die het uit hoofde van sociale-zekerheidsverdragen (Europees Sociaal Handvest, Verdragen van de lnternationale Arbeidsorganisatie), waarbij Nederland zich verbonden heeft aan het in het kader van de sociale zekerheid regelen van de ziektekostenverzekering voor bepaalde groepen werknemers (arbeiders in de industrie en handel, huispersoneel, landarbeiders) volgens vastgelegde minimumnormen. Het zo maar aanmerken van ziekenfondsen als 'ondernemingen' is verdragsrechtelijk en uit een oogpunt van nationale beheersing van de sociale ziektekostenverzekering dus niet zonder gevaar, al biedt de gedachte interessante aanknopingspunten voor de verdere ontwikkeling van de ziektekostenverzekeringen en de internationale regelgeving ter zake. Naar een Europese markt van ziektekostenverzekeringen Vastgesteld kan worden, dat de grenzen tussen de wettelijk geregelde sociale ziektekostenverzekering en de door overheidsregulering beheerste particuliere ziektekostenverzekering aan het vervagen zijn. Die ontwikkeling doet zich niet alleen voor in Nederland, maar ook in andere landen en met name in Duitsland. In de sociale ziektekostenverzekering zijn marktelementen ingebracht (ziekenfondsen moet weer ooncurreren om de gunst van de verzekerden en Iopen financieel 1472

VERZEKERINGSSTELSEL

risico); in de particuliere verzekeringssector zijn maatregelen getroffen om de negatieve gevolgen van te ver doorgeschoten concurrentie (met name uitsluiting van zwakke groepen) tegen te gaan. De WTZ vervult functies die vergelijkbaar zijn met die van de Ziekenfondswet. Vooralsnog blijft formeel binnen het tweede compartiment het duale bestel (een 'publiek' ziekenfondsblok en 'privaat' verzekeringsblok) gehandhaafd. Wie altijd voorstander is geweest van een gefntegreerde (nationale) basisverzekering, zal die situatie betreuren. Nu die situatie niet anders is, kan ookworden gewezen op het voordeel dat het voorlopig voortduren van deze status quo uit Europees oogpunt bezien heeft. Vanuit Nederland kan aan de discussie in breder Europees verband over de gewenste ontwikkeling van de zorgverzekeringen op basis van praktische ervaring met meerdere modaliteiten worden deelgenomen. Evenals in de periode van Dekker/Simons worden de bewegingen op de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt en het Nederlandse 'convergentiemoder door andere Europese landen thans met grote belangstelling gevolgd. Anno 1995 kan de vraag worden gesteld of de ~ng-nationale benadering die altijd uitgangspunt is geweest in het concept van de sociale ziektekostenverzekering, niet als achterhaald moet worden beschouwd. Vanuit Europees perspectief zou een evolutie in de richting van (re)privatisering van de sociale ziektekostenverzekeringen interessant kunnen zijn, omdat die sneller tot een meer gefntegreerd Europees bestel zou kunnen leiden dan het volgen van de weg van convergentie van de publiekrechtelijke sociale stelsels. Wanneer het concept van de privaatrechtelijke verzekering als uitgangspunt wordt gekozen en ziekenfondsen in de onderscheiden landen niet langer uitvoeringsorganen zouden zijn van publiekrechtelijk geregelde nationale sociale ziektekostenverzekeringen (dus: 'ondememingen' worden) kan zich gemakkelijk een 'europeanisering' van de zorgverzekeringsmarkt voltrekken. Om bestaande niveaus van dekking te handhaven blijft nationale regelgeving nodig, maar het zou dan gaan om bijzondere regelingen voor de 'private' zorgverzekeringen & la de WTZ of de onlangs in lerland van kracht geworden regelgeving voor de private zorgverzekeringen. Aan wettelijke regelgeving zou overigens minder behoefte zijn indien waarborgen, gericht op toegankelijkheid van noodzakelijke zorg (basispakket, 'non-exclusion', verantwoorde premieontwikkeling), kunnen worden gecreerd door goede mededingingsregelingen van de zorgverzekeJAARGANG50/17 november 1995

REDACTIONEEL

ringsbranche. Die zouden binnen het kader van het Europees mededingingsrecht dan wel toelaatbaar moeten zijn. Op termijn laat zich een Europese harmonisatie van de regelgeving inzake (private) ziektekostenverzekeringen denken. Naast de Europese verzekeringsrichtlijnen voor de schade- en levensverzekeringen die deze harmonisatie voor de desbetreffende sectoren in belangrijke mate hebben bewerkstelligd, zou een specifieke richtlijn voor de zorgverzekeringen (of ruimer: voor de 'human risk'-verzekeringen) moeten worden ontwikkeld. De 20ste eeuw was de eeuw van de nationale sociale zekerheidsstelsels. In de 21ste eeuwvraagt de europeaniseringen verdere internationalisering ('globalisering) van de markteconomie6n om een nieuwe Europese en internationale benadering van de sociale bescherming in het algemeen en die op het gebied van de gezondheidszorg in het bijzonder. Nederland, de grote stelselwijziging voorbij, is niet langer dogmatisch gebonden aan het concept van een nationale (volks)verzekering en kan zich in de internationale discussie flexibel en creatief opstellen. Wanneer er geleidelijk aan wordt afgekoerst op een gereguleerde Europese/ internationale markt van zorgverzekeringen, zullen de vigerende internationale sociale-zekerheidsverdragen (Raad van Europa, InternationaleArbeidsorganisatie) niet buiten beschouwing kunnen blijven. Die verdragen reflecteren in veel opzichten (verzekerdenkringen, aansprakenpakketten) het maatschappijbeeld van de Westeuropese staten van de jaren vijftig en zijn hoe dan ook aan modernisering toe. 9

mr G.J.A. Hamilton,

directieadviseur Juridische en Internationale Zaken bij Zorgverzekeraars Nederland, tevens voorzitter van de Association Internationale de la Mutualit~

Literatuur

Fiedler E. Konvergenz der Systeme? Neue Wege zwischen GKV und PKV. Die Ersatzkasse, VdAK, juni 1995: 211 e.v. Hamilton GJA. De betekenis van 1992 voor de sociale ziektekostenverzekering.Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1989; 5:327 e.v. I-lermans I-IEGM, Tiems I. Convergentie in de ziektekostenverzekering: mogelijkheden en belernmeringen in Eu ropees perspectief. Sociaal Recht 1995; 4:113 e.v. Roscam Abbing HDC. Patient en gezondheidszorg in het recht van de Europese Gemeenschap. Preadvies, 1993. Steyger E. Het Europees recht en nationale stelsels van sociale zekerheid. Sociaal Maandblad Arbeid 1994; 1: 19en 1994; 2:65 e.v. Zorg dichtbij, 66k over de grens. Rapport van de Bijzondere Euregionale Commissie Grensoverschdjdende Gezondheidszorg Euregio Maas-Rijn. September 1994.

MC NR.46

MEDISCHCONTACT

Feed-back aan huisartsengroepen vanuit een diagnostisch centrum Naar een doelmatig gebruik van aanvullend onderzoek in de eerste lijn

J.P. Dijkmans, S.T.B. van Bentum, J. Keyzer en L.M. Harms In 1994 is in het Diagnostisch Centrum Eindhoven een project gestart om tot een rationeel gebruik van diagnostische faciliteiten te komen. N DE REGIO zuidoost-Brabant werken huisartsen op verschillende anieren aan de kwaliteitsverbetering van het huisartsgeneeskundig handelen. Dit wordt steeds meer gedaan op het niveau van de huisartsengroep. Het belangrijkste uitgangspunt voor het kwaliteitsbeleid van de DHV Zuidoost Brabant is het invoeren van NHG-standaarden in de praktijk. In aansluiting hierop is in 1994 in samenwerking met het Diagnostisch Centrum Eindhoven (DCE) begonnen met het terugkoppelen naar de huisartsen van gegevens betreffende aangevraagde diagnostiek. De rapportage wordt per huisartsengroep besproken. Dit project heeft tot doel bij te dragen aan rationeel en doelmatig gebruik van diagnostische faciliteiten door de huisarts. De afgelopen twintig jaar is het totale volume van klinisch-chemisch onderzoek voor huisartsen sterk toegenomen. Met Im

name door de toename van screeningsen monitoring-activiteiten werd bij artspati6ntcontacten in 1990 driemaal zoveel bloedonderzoek verricht als in 1970.1 Er blijken tussen huisartsen grote verschillen te bestaan in het aanvragen van aanvullende diagnostiek. Bezinning op het gebruik hiervan is dan ook op zijn plaats. Een manier om het eigen handelen te evalueren, is terug te blikken op gegevens betreffende de aangevraagde diagnostiek. De laatste jaren zijn er verschillende vormen van feed-back met betrekking tot diagnostiek beschreven. 2-6 In enkele centra wordt gebruik gemaakt van een schriftelijke, indMduele feed-back; het aanvraaggedrag van een huisarts wordt over een voorafgaande maand geanalyseerd en becommentarieerd. Daarnaast is gerapporteerd over andere methoden om laboratoriumaanvragen gerichter te laten verIopen, zoals het uitgeven en bespreken van protocollen en het geven van voorlichting over de kosten. 7-90ok werd onderzoek verricht naar het effect op het aanvraaggedrag bij vermindering van het aantal voorgedrukte bepalingen en bij een probleemgeori~nteerde opzet van het aanvraagformulier.lO, De tot nu toe beschreven vormen van terugkoppeling voldeden niet aan de moge-

Methode

Figuur. Voorbeeld: overzichtvan terugkoppeling op het aanvraagpatroon van een willekeurige huisarts.

MC NR.46

lijkheden en doelstellingen binnen het district Zuidoost-Brabant. Wij wilden een methode die op korte termijn praktisch en financieel haalbaar zou zijn en bovendien zou aansluiten bij de nascholingsactiviteiten in groepsverband. Voor een effectieve overdracht van informatie en het bewuster omgaan met aanvullende diagnostiek is bespreking van de rapportage van essentieel belang. Daarom is een vorm van feed-back opgezet waarbij de huisarts schriftelijk een overzicht van zijn aanvragen ontvangt, met hieraan gekoppeld een bespreking in de huisartsengroep. Bij de opzet van het project hebben wij ons een aantal vragen gesteld: - Wat is de variatie in het aanvraaggedrag van huisartsen in de regio? - I s terugrapportage, gevolgd door groepsgewijze bespreking, een bruikbare methode om tot een bewust en doelmatig gebruik van diagnostische faciliteiten te komen? - Hoe is de acceptatie en waardering van deze vorm van terugkoppeling? - Wat zijn de kosten van de gebruikte methode? In de beschouwing zullen tevens de vooren nadelen van deze vorm van feed-back worden besproken.

JAARGANG50/17 NOVEMBER 1995

Artsen uit een huisartsengroep ontvangen per brief uitleg over de te ontvangen feedback. Hierbij gevoegd is een schrijven van de districtshuisartsenvereniging met een aanbeveling om deel te nemen aan het project. Via een ingesloten vragenlijst kunnen enkele praktijkindicatoren, waaronder de praktijkgrootte, worden opgegeven. Met deze gegevens wordt het aantal aangevraagde onderzoeken uit voorgaand jaar, per 1.000 patienten, berekend. De ongestructureerde gegevens van het gebruikte informatiesysteem zijn hiervoor met een zelfgemaakt programma verwerkt tot overzichten per huisarts. De afzonderlijke laboratoriumbepalingen en biometrische onderzoeken zijn hiervoor op medische gronden ingedeeld in vijftien hoofdgroepen (zie voor een grafisch overzicht de figuur). Elke huisarts ontvangt D 1473

MEDISCH CONTACT

FEED-BACK

een individueel rapport en een overzicht van de aanvragen van de hele huisartsengroep. Tevens wordt de mediaan van de aanvragen van vergelijkbare praktijken weergegeven. De mediaan is een maat voor bet aanvraagpatroon van de 'gemiddelde huisarts'. Afhankelijk van de ligging van de praktijk wordt de mediaan van 33 stadspraktijken of de mediaan uit 24 dorpspraktijken vermeld. Een op diagnostisch gebied ervaren huisarts evalueert de aanvragen en voorziet ze van een persoonlijk schriftelijk com-

Variatie in aanvraaggedrag Wat betreft de variatie in het aanvraaggedrag zijn voor een aantal veel gebruikte tests de verschillen in de tabelweergegeven. We zien een grote spreiding in het gebruik van diverse tests. Voor detectie van de ziekte van Pfeiffer wordt bij 38% van de huisartsen minder dan 10 aanvragen per jaar gevonden per 1.000 pati6nten; 24% maakt bij meer dan 20 patienten gebruik van deze test. Een groot percentage (ongeveer 50% van de huisartsen) vraagt de bepaling van de ASAT frequent

Huisartsen reagerenzeerpositief opfeed-back mentaar. De co6rdinatie van het project wordt uitgevoerd door een huisarts die hiervoor een 0,2 aanstelling heeft. Van een aantal bepalingen wordt bij dit commentaar enige basisinformatie gevoegd. Deze informatie is afgestemd op NHG-standaarden en regionaal kwaliteitsbeleid betreffende diagnostiek. Voor de inhoudelijke bespreking van de rapportage is gekozen voor een bespreking per huisartsengroep: het diagnostisch overleg. Deze bespreking duurt ongeveer 2 uur. De bruikbaarheid van deze methode van feed-back ten aanzien van bewust en doelmatig gebruik van diagnostische faciliteiten wordt afgeleid uit het aantal individuele actiepunten die op het eind van elk diagnostisch overleg worden afgesproken. De acceptatie en de waardering door de huisartsen zijn nagegaan met behulp van een schriftelijke enqu~te. Resultaten Van de 99 aangeschreven huisartsen hebben er 96 de vragenlijst ingevuld. Met 15 huisartsengroepen werd een diagnostisch overleg afgesproken. Uiteindelijk zijn 87 huisartsen bij de inhoudelijke bespreking aanwezig geweest.

aan. Wat betreft de TSH zijn er eveneens grote verschillen in aanvraagcijfers: 36% van de artsen heeft minder dan 20 tests per 1.000 pati6nten nodig, 19% meer dan 40. Van de 69 artsen die relatief weinig de ureumbepaling laten verrichten, vragen er 56 (70% van de gehele groep) minder dan 10 tests aan. Het merendeel van de huisartsen vraagt creatinine aan als maat voor de nierfunctie. De mediaan van het totaal aantal testaanvragen per 1.000 pati~nten over 1994 is 957 voor stadspraktijken en 626 voor dorpspraktijken.

Bruikbaarheid methode Het aantal individuele actiepunten dat in het diagnostisch overleg naar voren kwam, was hoog. AIs actiepunten worden onder andere genoemd: het selectiever aanvragen van de Pfeiffer-test; de ASATbepaling bij screening op leverfunctiestoornissen verminderen; alert zijn op schildklierafwijkingen (bepaling van het TSH); geen ureumbepaling gebruiken ter screening van de nierfunctie. Een groot aantal artsen besloot nauwkeuriger om te gaan met de jaarlijkse controle van diabetes mellitus; zij namen zich voor jaarlijks albumine in de urine te laten

Tabel . Variatie in aanvraagbeleid in 1993 met betrekking tot enkele tests per aantallen huisartsen N = 80).

aantal tests Pfeiffer-test TSH creatinine ureum ASAT alkalische fosfatase

weinig 30 28 10 69 38 27

matig 31 23 16 11 21 26

veel zeer veel 14 5 13 16 37 7 . . . . 10 11 11 16

De classificering is relatief en niet normerend bedoeld. Aantal tests per 1.000 pati~nten: weinig is met betrek king tot Pfeiffer-test: 1-10, TSH: 1-20, creatinine en ureum: 1-20, ASAT en alkalische fosfatase: 1-15; matig is met betrekking tot Pfeiffer-test: 11-20, TSH: 21-30, creatinine en ureum: 21-40, ASAT en alkalische fosfatase: TSH: 31-4••creatinineenureum: 41-6••ASATena•ka•ische 16-30; vee•ismetbetrekkingt•tPfei•er-test:21-3•• fosfatase: 31-45; zeer veel is met betrekking tot Pfeiffer-test: > 30, TSH: > 40, creatinine en ureum: > 60, ASAT en alkalische fosfatase: >45.

1474

JAARGANG50 / 17 november 1995

REDACTIONEEL

bepalen en met behulp van fundusfotografie de ogen regelmatig te controleren op retinopathie. Ook geven zij aan de diagnostiek en de controle van CARA-pati~nten intensiever op te pakken door frequenter gebruik te maken van allergietests en vaker de Iongfunctie te laten verrichten.

Waardering van de feed-back De participerende huisartsen reageren zeer positief op de gegeven feed-back. Van de deelnemende huisartsen waardeert 95% deze vorm van terugkoppelen als een zinvolle tot zeer zinvolle activiteit. De beschreven vorm wordt in 90% van de 80 respondenten in een frequentie van een keer per jaar wenselijk geacht, 10% vindt een tweejaarlijkse rapportage voldoende. Kosten Na aftrek van de aanloopperiode (2 maanden) is een re61e kostenberekening voor deze methode te maken Om jaarlijks honderd artsen feed-back te geven, zijn voor de co6rdinerend arts 30 werkdagen nodig De automatisering en administratieve ondersteuning is te begroten op eveneens 30 dagen De materiaalkosten beperken zich tot maximaal f500 per jaar De totale kosten komen hiermee op circa f25.000 per jaar:f250,- per huisarts per jaar. Beschouwing

Evaluatie van de gebruikte methode Individuele schriftelijke feed-back met daarnaast een uitgebreide mondelinge feed-back in de huisartsengroep blijkt een goed bruikbare en aanvaarde methode om tot een bewust gebruik van diagnostische facititeiten te komen. De huisartsengroep kan het aanvraaggedrag evalueren en de diagnostiektoetsen aan NHG-standaarden en regionale protocollen. Er worden via het diagnostisch overleg werkafspraken gemaakt betreffende aanvullende diagnostiek. Een voordeel van de inhoudelijke bespreking in de huisartsengroep is onder andere dat niet-rationele argumenten die een aanvraag kunnen bepalen, worden besproken.1213 Zo kan bij aanvragen ter geruststelling of op verzoek van de patient richting worden gegeven aan tests die men in dergelijke situaties kan verrichten. TM Tevens krijgt de huisarts informatie over de algemene principes van de medische besliskunde en kan ervaring worden opgedaan met het op constructieve wijze toetsen van het eigen medisch handelen met dat van collegae. Daarnaast biedt de groepsgewijze terugkoppeling enige praktische voordelen. D M C NR. 46

REDACTIONEEL

Ten eerste sluit deze vorm goed aan bij de werkvorm van DHV Zuidoost Brabant betreffende de invoering van regionaal kwaliteitsbeleid en is deze goed uit te voeren door een in aanvullende diagnostiek geinteresseerde huisarts. Ten tweede heeft het overleg met de huisartsengroepen als aanvullend positief effect dat het diagnostisch centrum goed op de hoogte blijft van eventuele kritiek en individuele wensen ten aanzien van de diagnostische ondersteuning. Ten slotte is de terugkoppeling bij gebruik van een adequaat automatiseringssysteem op korte termijn en met een redelijke tijdsinvestering te realiseren. Automatiseringsafdelingen zullen enig werk moeten verzetten om de ongestructureerde gegevens op een geschikte wijze te presenteren. Mogelijk is

FEED-BACK

advisering via een computerprogramma direct bij het formuleren van de aanvraag werkzaam is. De ondersteuning met de computer werd door de huisartsen als positief ervaren. Nader onderzoek naar de werkzaamheid met koppeling aan huisarts informatiesystemen is echter nodig. 6 Feed-back op aanvragen van diagnostisch onderzoek wordt reeds lang toegepast op het Diagnostisch Co6rdinerend Centrum (DCC) in Maastricht en op het Medisch Diagnostisch Centrum Eemland (MDCE) te Amersfoort. 23Er wordt bij deze vorm van feed-back commentaar gegeven naar aanleiding van specifieke pati~nten; gewerkt wordt aan de hand van de originele aanvraagformulieren. Een voordeel is, dat men concreet vanuit medisch besliskundige optiek kan ingaan op een diagnostische vraagstelling van de huisarts.

MEDISCH CONTACT

artsengroepen worden gegeven. De huisarts heeft hiermee een bruikbaar toetselement in handen ter evaluatie met betrekking tot aanvullende diagnostiek. Er zal onderzoek worden verricht naar de effecten van deze methode op de verandering in het gebruik van diagnostische faciliteiten. 9

J.R Dijkmans, huisarts, co6rdinator terugkoppelingsproject DCE

S. T.B. van Bentum, huisarts te Eindhoven, co6rdinator kwaliteitsproject DHV Zuidoos! Brabant

drJ. Keyzer, klinisch chemicus, DCE

dr L.M. Harms, huisarts, medisch co6rdinator DCE

Een probleemgericht aanvraagformulier kan het gebruik van tests effectiefsturen dit te organiseren in samenwerking met andere diagnostische centra of huisartsenlaboratoria. De Samenwerkende Artsenlaboratoria in Nederland (SAN) hebben in 1994 een Commissie Feedback ingesteld. Deze zal ten behoeve van de aangesloten laboratoria richtlijnen formuleren om de opzet van feedbackprojecten te ondersteunen. Een nadeel van de gebruikte methode is, dat uit de jaarlijkse overzichten niet altijd zichtbaar wordt of de verschillen in aanvraaggedrag het gevolg zijn van de eigen werkwijze of dat zij ook door andere variabelen worden veroorzaakt. We willen daarom in de toekomst een aantal nieuwe parameters rapporteren, zoals de leeftijdsverdeling van patienten bij wie onderzoek is verricht.

Plaatsbepaling ten opzichte van andere methoden Naast de beschreven methode kunnen andere activiteiten plaatsvinden om tot een doelmatiger gebruik van diagnostische faciliteiten te komen. Zo is uit het onderzoek van Smithuis en anderen gebleken dat een probleemgericht aanvraagformulier effectief het gebruik van tests kan sturen.ll Een landelijk aanvraagformulier met deze opzet wordt momenteel ontwikkeld door het Nederlands Huisartsengenootschap in samenwerking met de Samenwerkende Artsenlaboratoria in Nederland (SAN) en de Nederlandse Vereniging van Klinisch Chemici (NKVC). In Nijmegen werd onlangs onderzocht of M C NR. 46

Deze persoonlijke feed-back blijkt een effectieve vorm van terugkoppeling te zijn met duidelijk aantoonbare effecten op het gebruik van laboratoriumbepalingen en andere aanvullende diagnostiek. Deze pati~ntgerichte methode lijkt echter minder goed toepasbaar voor een groot regionaal diagnostisch centrum met geheel geautomatiseerde administratie en is daarnaast arbeidsintensief. Een ander nadeel van de pati~ntgerichte methode is het ontbreken van een vergelijking van het eigen handelen ten opzichte van andere artsen in de huisartsengroep en ten opzichte van de mediaan. In besprekingen met groepen is met name deze vergelijking met collegae erg zinvol gebleken. Het kan artsen motiveren om minder gewenste tests niet meer aan te vragen en tot dan toe ongebruikte mogelijkheden beter te benutten. Tevens wordt hierdoor de uniformiteit van het medischdiagnostisch handelen in een huisartsengroep bevorderd. Conclusie Behalve vanuit het oogpunt van kwaliteitsverbetering blijkt terugkoppeling ook vanuit financieel oogpunt nuttig te zijn. 23 Het is te verwachten dat ook de hier beschreven feed-back zeer kosteneffectief zal zijn. De kosten van f250 per huisarts zijn daarbij in de orde van grootte van 1% van het bedrag dat met de aanvullende diagnostiek gemoeid is. Gezien de resultaten van dit eerste onderzoek en gezien het enthousiasme van de huisartsen zal jaarlijks feed-back aan h uisJAARGANG50 / 17 NOVEMBER1995

Literatuur 1. Bosch WJHM van den, Bor JHJ, Lisdonk EH van de. Twintig jaar aanvullende diagnostiek in de huisartsenpraktijk. Huisarts en Wetenschap 1993; 36: 365-9. 2. Winkens R, Improving test ordering in general practice.Proefschrift Maastricht. Amsterdam: Thesis Publishers, 1994. 3. Ott~ GJ den" Het effect van pers~176 feed" back op her aanvraagpatroon van huisartsen, onderzoek te Amersfoort. Medisch Contact 1994; 49: 1215-6. 4. Pop P. Aanvullende diagnostiek door de huisarts. Effecten van onder andere persoonlijke feed-back. The Practitioner (Nederlandse editie) 1992; 9: 585-91. 5. Winkens RAG, Pop P, Grol RPTM, Kester ADM, Knotnerus JA. Effect of feed-back on test ordering behaviour of general practitioners. Br Med J 1992; 304: 1093-6. 6. Oosterhuis WP et al. Ervaringen met verschillende methoden voor het verbeteren van het aanvragen van laboratoriumbepalingen in de huisartsenpraktijk. Ned "i'ijdschrift voor Klinische Chemie 1995; 20: 72-5. 7. Fraser CG, Woodford FP. Stategies to modify the testrequesting patterns of clinicians. Ann Clin Biochem 1987; 24: 223-31. 8. Fowkes FGR, Hall R, Jones JH et al. Trial of strategy for reducing the use of laboratory tests. Br Med J 1986; 292: 883-5. 9. Tierney WM, Miller ME, McDonald CJ. The effect on test ordering of informing physicians of the charges for outpatient diagnostic tests. N Engl J Med 1990; 322: 1499-504. 10. Zaat JOM, Eijk JThM van, Bonte HA. Mag het ook een testjeminder? Huisarts en Wetenschap 1991; 34: 72-7. 11. Smithuis LOM, Geldrop WJ van, Lucassen PLB. Beperking van het laboratoriumonderzoek door een probleemgeori~nteerd aanvraagformulier. Huisarts en Wetenschap 1994; 37: 464-5. 12. Dijksterhuis PH, Boven C van, Lamberts H. Waarom aanvullend onderzoek? De functie van het aanvultende onderzoek voor de huisarts. Huisarts en Wetenschap 1994; 37: 467-72. 13. Boven C van, Dijksterhuis PH, Lamberts H. Defensief handelen door huisartsen bij aanvullend onderzoek. Huisarts en Wetenschap 1994; 37: 473-7. 14. Dinant GJ, Wijk MAM van, Janssens HJEM, Somford RG, Jager CJ de, Beusmans GHMI, Dijkstra RH, Wiersma Tj. NHG-Standaard Bloedonderzoek. AIgemene principes en uitvoering in eigen beheer. Huisarts en Wetenschap 1994; 37: 202-11. 1475

MEDISCHCONTACT

Medici en media

Hu#artsen en medische informatie in de media 5: Leidt publiciteit in kranten tot huisartsbezoek?

Ingrid Elie Ter gelegenheid van het 50-jarig bestaan van Medisch Contact heeft de auteur van dit stuk, werkzaam bij de Amsterdamse School voor Sociaal Wetenschappelijk Onderzoek, in opdracht van MC een onderzoek uitgevoerd onder de titeh 'Huisartsen en medische informatie in de media'. Onderzocht is onder andere welke veranderingen zich in de afgelopen twintig jaar hebben voorgedaan in de hoeveelheid medische informatie in de media, welke mening huisartsen hebben over die medische media-informatie en welke invloed zij hiervan merken in hun praktijk. In een aantal artikelen in Medisch Contact wordt van dit onderzoek verslag gedaan. Uit het vorige artikel bleek dat alle ondervraagde huisartsen wel eens een patient op hun spreekuur hebben gezien die refereerde aan medische informatie in de media. Van de vijf aan huisartsen voorgelegd 'mediacasussen' had die over het verhoogde risico op prostaatkanker als gevolg van sterilisatie de meeste invloed in de praktijk, volgens de huisartsen. Ook van de casussen 'gevaar van Imigran', 'vleesetende bacterie' en 'gevaar van siliconenprotheses' merkte een groot aantal huisartsen invloed. In het algemeen verwachtten meer huisartsen invloed te merken dan dat er daadwerkelijk invloed gemerkt hadden. In dit artikel staat de berichtgeving over deze casussen in de media centraal. NSCHULDIGE BACTERIE pioti seling dodelijk, luidde de kop van een kranteartikeU Hierwordt gedoeld op een agressieve stam van de bacterie streptococcus pyogenes, die zich een weg door het lichaam zou vreten 2 en daarom al gauw de naam 'vleesetende bacterie' kreeg. De vleesetende bacterie was e~n van de t 476

vijf casussen die in een enqu6te aan 153 huisartsen is voorgelegd. Over deze casussen kregen de huisartsen met name vragen over de door hen verwachte en bemerkte invloed in de praktijk. In het vorige artikel in deze reeks is hierop uitvoerig ingegaan. In dit artikel staan deze vijf casussen wederom centraal, nu niet vanuit het perspectief van de huisarts: nu gaat de aandacht uit naar de wijze van berichtgeving in de landelijke kranten. 34 Aan de hand van een bespreking van vijf casussen komen de volgende vragen aan de orde: - Wat (en wanneer) is er over vijf alarmerende berichten in landelijke kranten geschreven? In welke mate leidt publiciteit over deze berichten tot ongerustheid of verwarring? - Worden in de berichten in kranten adviezen gegeven met betrekking tot huisartsbezoek? - Bestaat er een verband tussen verontrustende berichtgeving in kranten en het bezoek aan de huisartsen?

Casus 1. V l e e s e t e n d e b a c t e r i e Over de vleesetende bacterie verschenen

in de landelijke kranten dertien artikelen (zie overzicht 1).s In het eerste artikel wordt verwezen naar Gloucester (Engeland), waar een opmerkelijk aantal bacteri~le infecties de gezondheidsautoriteiten voor een raadsel plaatste. "Van de vijf besmette mensen overleden er reeds twee" (het Parool 6 mei 1994). Pas bijna drie weken na verschijning van dit bericht meldde hetAIgemeen Dagblad (25 mei 1994) dat in Nederland in de afgelopen 18 maanden 21 mensen aan het virus waren overleden. Volgens de Telegraaf (25 mei 1994) zouden dater reeds 28 zijn. Op 24 mei 1994 wees het ministerie van WVC artsen en gezondheidsdiensten via een brief op het 'cluster' van infectie met een agressieve vorm van de bacterie streptococcus pyogenes in Engetand. Aan artsen werd gevraagd bacteriekweken op te sturen naar het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygi~ne (RIVM) in Bilthoven. Het RIVM probeerde zich, volgens de Volkskrant van 26 mei 1994, aan de hand van het ingezonden materiaal een beeld te vormen van de 'agressieve' streptokokkenstammen in Nederland.

Overzicht 1. Chronologische weergave van koppen van kranteartikelen over de vleesetende bacterie.

datum

kopkranteartikel

6 mei 1994 Onschuldigebacterieplotselingdodelijk

krant het Parool

25mei1994 Vleesetendviruseist6 levens.WVC waarschuwtvoorbacterie.Bacil

eistzes levensin Groot-Brittannie 25 mei 1994 Vleesetendebacileisthier28 levens.Alarmberichtoverdodelijkeinfectie

aan GGD's

25 mei 1994 Paniekovervleesetendebacteriesterkoverdreven 25 mei 1994 Agressievebacteriesteltartsennog vooreen raadsel 26mei1994 GGD-enoverspoeldmetvragenovervleesetendebacterie 26 mei 1994 Bacterieangstschuldvan media.Paniekoverstreptokokkengesust 27mei 1994 Strepto(column) 28mei1994 Vleesetendvirus(ingezondenbrief) 28 mei 1994 Vleesetendebacteriewel degelijkeen probleem 6juni 1994 Horror-bacterielusthelemaalgeenvlees!Gatenin huidgevolgvan

afweerreactielichaam 10juni1994 Geensprakevan epidemiedoorvleesetendebacil 9jufi 1994 TriaatleetVS in levensgevaar JAARGANG50 / 17 november1995

AlgemeenDagblad de Telegraaf Trouw het Parool deTelegraaf de Volkskrant de Volkskrant AlgemeenDagbiac het Parool de Telegraaf de Telegraaf NRC Handelsblad MC NR.46

REDACTIONEEL

MC-ONDERZOEK

Overzicht 2. Chronologische weergave van koppen van kranteartikelen over het verband tussen sterilisatie en prostaatkanker.

datum

kop kranteartikel

krant

17februari 1993

Sterilisatiegeeftgroterekansop prostaatkanker Sterilisatieverhoogtkansenop kankeraan prostaat Artsen:wellichtverbandtussensterilisatieen prostaatkanker Mannenkankeronderzoekgeadviseerdna sterilisatie Controlevan prostaatna sterilisatie Controlena sterilisatienietzinvol.Artsen:Meeronrustover prostaatkanker Urologenschietenzichin eigenvoet. Huisartsengebelgdover oproepprostaatonderzoek Onthutsendbericht(column) TussensterilisatJeen prostaatkankerbestaatgeenbewezen verband Prostaatkanker (vraag) Jaarlijksecontrolevan mannenna sterilisatieonnodig Bovende vijftig regelrnatigprostaatonderzoek.Weiniginzicht in verloopvan dezekanker Sterilisatie(vraag)

het Parool deTelegraaf Trouw deVolkskrant het Parool

18februari 1993 18februari 1993 18februari 1993 18februari1993 19februari 1993 19februari 1993 20 februari 1993 4 maart 1993 25 mei 1 9 9 3 7juli 1993 9 september1994 31 maart 1 9 9 5

Het Parool verwees naar een soortgelijke brief die het ministerie in 1992 verstuurde naar aanleiding van melding van ernstige streptokokkeninfecties door drie ziekenhuizen in Nederland (het Paroo128 mei 1994). De nu aan de orde zijnde brief van WVC was volgens Trouw (25 mei 1994) verzonden naar aanleiding van berichten in de Telegraaf. 6 In Engeland beschuldigden de gezondheidsautoriteiten de pers ervan onverantwoordelijke verhalen over de bacterie de wereld in te sturen. Volgens de media zouden hieraan reeds 12 mensen zijn overleden. De Britse gezondheidsautoriteiten wezen erop dat slechts 7 dodelijke gevallen vaststonden en dat de andere vijf 'media-gevallen' waren (de Volkskrant 26 mei 1994). Zowel Trouw (25 mei 1994) als de Volkskrant (26 mei 1994) als het Parool (28 mei 1994) wees op de mogelijke behandeling met antibiotica en de goede resultaten ervan.

Lezer krijgt geen adviezen over huisartsbezoek In geen van de verschenen artikelen werd de lezer geadviseerd de huisarts te raadplegen. Er werden zelfs geen symptomen beschreven waaraan de lezer een mogelijke infectie met de vleesetende bacterie zou kunnen herkennen, waarmee dan impliciet zou worden geadviseerd de huisarts te bezoeken. Berichtgeving in het algemeen nuancerend In het algemeen schreven de Nederlandse landelijke kranten op genuanceerde wijze over de vleesetende bacterie. In de MC NR.46

AlgemeenDagblad deTelegraaf AlgemeenDagblad NRCHandelsblad AlgemeenDagblad de Volkskrant AlgemeenDagblad AlgemeenDagblad

Telegraaf werd expliciet gemeld d a t e r geen reden is voor ongerustheid. Alleen het Parool is dubbelzinnig met zijn boodschappen. Op 6 mei 1994 meldt deze krant dat "talloze mensen drager van de bacterie zijn, zonder dat ze er zelf iets van merken. In zeldzamegevallen kan de bacterie echter het lichaam binnendringen en leiden tot ernstige bloedvergiftiging die tot afbraakvan vetweefsel leidt. ''7 Deze boodschap, gecombineerd met het gegeven dat "de ziekte over het algemeen goed te bestrijden is met penicilline", zou niet leiden tot paniek of ongerustheid op grote schaal. Later, op 25 mei 1994, stond in het Parool, dat "antibiotica maar weinig helpen tegen de vleesetende bacterie". Verwarring zaaide deze krant ook over de risicogroepen. Eerst waren dit "verzwakteen oudere pati~nten"; later had de krant het echter over het risico dat juist jongeren zouden Iopen. In het begin van de jaren tachtig zouden in de Verenigde Staten vaak relatief jonge mensen zonder duidelijke aanleiding aan een streptokokkeninfectie zijn overleden. Tevens meldde de krant dat de gemiddelde leeftijd van door het RIVM geregistreerde gefnfecteerde pati~nten 38 jaar was. Over die behandeling waren de overige kranten uit dit onderzoek het wel met elkaar eens: de infectie zou goed te behandelen zijn; 80% geneest en slechts in extreme gevallen vindt amputatie plaats. Wat betreft de genezing onderschreven de kranten dat hoe eerder pati~nten worden behandeld, des te groter de kans is op herstel. Hoewel de berichtgeving in de dagbladen over de kans een infectie op te Iopen en te genezen zodanig was dat ze niet tot veel. JAARGANG50/ 17NOVEMBER 1995

MEDISCHCONTACT

ongerustheid hoefde te leiden, zou vermelding van het aantal dodelijke slachtoffers in Nederland ongerustheid kunnen veroorzaken. Immers, volgens het Algemeen Dagblad en de Volkskrant is er sprake van 21 doden, volgens Trouw en het Parool van 20, en volgens de Telegraaf zelfs van 28 (en later weer van 21 ). Alleen de Telegraaf en het Parool vergeleken het aantal mensen dat overleed aan een infectie met de vleesetende bacterie met het aantal mensen dat jaarlijks overlijdt aan de directe complicaties van griep; bij de vleesetende bacterie waren dater volgens het Parool 20 en bij griep 2.000, de Telegraaf sprakvan respectievelijk"enige tientallen" en "enige duizenden". C a s u s 2. V e r b a n d t u s s e n sterilisatie en prostaatkanker

Het Parool meldde op 17 februari 1993 naar aanleiding van de publikatie van een onderzoek in de JAMA, dat mannen die een vasectomie hebben ondergaan tussen de 56% en 66% meer kans zouden hebben op prostaatkanker. Voor mannen bij wie de ingreep twintig jaar of langer geleden plaatsvond, zou dit percentage tussen de 85 en 89 liggen. Tevens werd aangegeven dat in de JAMA is gewezen op de geringe betekenis die onderzoeken voor de medische praktijk hebben. Trouw en ook de Volkskrant berichtten een dag later (18 februari 1993) dat volgens de Nederlandse Vereniging van Urologen (NVU) de studie geen sluitend bewijs had geleverd, maar dater naar aanleiding van het onderzoek mogelijk ongerustheid onder pati6nten kon ontstaan. Daarom adviseerde deze vereniging dat mannen die zich langer dan twintig jaar geleden hadden laten steriliseren of die destijds 40 jaar of ouder waren, jaarlijks hun prostaat moesten laten controleren. De Telegraaf en het Parool van 18 februari 1993 berichtten hetzelfde. Een dag later verscheen een reactie van huisartsen op het advies van de urologen. Dr Thomas van het Nederlands Huisartsen Genootschap (N HG) was van mening dat de uitlatingen van de urologenvereniging "dom en voorbarig" waren. "De urologen zijn veel te ver gegaan: het is voorbarig om alle gezonde mannen zonder klachten nu al voor te houden dat we hen met regelmatig onderzoek voor prostaatkanker kunnen behoeden" (de Telegraaf 19 februari 1993; zie overzicht2). In hetAIgemeen Dagblad van 19 februari 1993 stond, dat volgens het NHG pas een bevolkingsonderzoek zou kunnen plaatsvinden als er een duidelijk antwoord kon worden gegeven op de vraag: kan een pati6nt beter voor de aandoening worden geholpen als die vroeg wordt opgespoord dan wanneer wordt gewacht tot zich 1477

MEDISCH CONTACT

ziekteverschijnselen voordoen? Tweede belangrijke vraag: zijn er goede onderzoeksmethoden om vroege stadia van de op te sporen ziekte te herkennen? Deze twee vragen zijn bij prostaatkanker nog niet goed te beantwoorden en daarom kan aan de pati6nten geen betrouwbaar advies worden gegeven, aldus het NHG in het Algemeen Dagblad. Op 3 maart 1993 schreef NRC HandetsbiRd voor het eerst over deze casus in de vorm van een overzichtsartikel. De teneur van dit artikel was, d a t e r "geen echte bewijzen zijn voor het verband tussen vasectomie en prostaatkanker". Later schreef ook de Volkskrant (7 juli 1993) dat de meeste nieuwe geraadpleegde onderzoeken geen verband lieten zien en dat de urologen daarom van het eerder gegeven advies terugkwamen. Met deze berichten over het niet-bewezen zijn van het risico en het intrekken van het advies was de berichtgeving over deze zaak in de kranten afgedaan. Echter, niet bij het publiek. Dit blijkt uit de vragen van lezers in de rubriek 'Spreekuur, vraag en antwoorden' van het Algemeen Dagblad. Zowel op 25 mei 1993 en 9 september 1994 als op 31 maart 1995 werden vragen van (ongeruste) lezers over het verband tussen sterilisatie en prostaatkanker beantwoord.

Advies tot onderzoek voor bepaalde groepen gesteriliseerde mannen

In bijna alle artikelen die over dit onderwerp zijn verschenen werden adviezen gegeven over huisartsbezoek. De Tele-

MC-ONDERZOEK

graaf gaf het"klemmende" advies van de NVU op 18 februari 1993 als volgt weer: "Enige tienduizenden mannen boven de vijftig jaar, die zich destijds hebben later steriliseren, zullen zich voortaan ieder jaar moeten later controleren op kanker Ran de prostaat. Het betreft sterilisaties die ten minste vijftien jaar geleden zijn uitgevoerd." Het advies gold ook voor manneR die zich hadden lateR stefiliseren toen zij reeds ouder waFeR dan veertig. Volgens Trouw (18 februari 1993) en NRC Handelsblad (4 maart 1993) betrof het manneR die geen vijftien maar meer dan twintig jaar geleden waren gesteriliseerd. De Volkskrant en het Parool (18 februari 1993) spraken in algemene termen en meldden dat dit gold voor mannen van vijftig jaar en ouder die gesteriliseerd waFeR. Deze adviezen weken ook licht van elkaar af wat betreft de noodzaak tot onderzoek. Waar de Telegraaf sprak van een "klemmend" advies en Trouw van "moeten lateR controleren", sprak het Parool van "... zouden er goed aan doeR zich te lateR onderzoeken".

Huisartsen spreken urologen tegen

De meest opmerkelijke tegenstrijdigheid is waar te nemen in de mening van uroIogen en huisartsen. Het NHG reageerde een dag na het advies van de urologen afwijzend. Het advies werd door de huisartsen "voorbarig en onrustmakend" genoemd (Algemeen Dagblad 19 februari 1993). In de Telegraaf van diezelfde dag werd zelfs gesproken van een "dom maar

Overzicht 3. Chronologische weergave van koppen van kranteartikelen over de bijwerkingen van Imigran. 8 datum 18januari 1993

kop kranteartikel Kansop infarctgroternagebruikvan anti-migrainemiddel: Vrouwvan 47 binnenuur na injectiegetroffendoorhartaanval 18januari 1993 Vrouw(47)krijgthartinfarctna Imigran-injectie.Migraine-medicijn levensgevaarlijk 18januari 1993 Fabrikantvan Imigranwijzigttekstbijsluiterna hartinfarctvrouw 18januari 1993 MiddeltegenmigraineImigranomstreden 18januari 1993 Waarschuwingtegenmigrainemiddel 19januari 1993 Tweedemeldingvan hartinfarctnagebruikvan Imigran 19januari 1993 Imigransomste snelvoorgeschrevenOngerustheidoRder medicijn-gebruikersna hartaanvalmigraine-pati~nte 19januari 1993 Imigranverdachtvan veroorzakenhartinfarctbij vrouw 23januari 1993 ZoekactienaargebruikersImigran 23januari 1993 Speurtochtnaargebruikersvan Imigran-medicijn 23januari I993 KNMPzoektnaarpatiw Tmigran 25januafi 1993 Zwarekopzorgendoorhoofdpijnmiddel 26januari 1993 Anti-migrainemiddel(ingezondenbrief) 27januari 1993 ApothekersverzochtomopsporingImigran-klanten 27april 1993 Neurologen vindenaanvalWVCop Imigranonterecht 7december 1993 MeerwaardeImigrannietwetenschappelijkbewezen 8 december1993 Klassiekemigrainemiddelenzijnna Imigrannietineensinferieur

1478

krant

Algemeen Dagblad deTelegraaf Trouw NRCHandelsblad het Parool AlgemeenDagblad deTelegraaf de Volkskrant AlgemeenDagblad deTelegraaf bet Parool Trouw AlgemeenDagblad de Volkskrant de Volkskrant Trouw de Volkskrant

JAARGANG50/17 november 1995

REDACTIONEEL

goed gemeend advies", waarvan de huisartsen vreesden "dat dit verkeerd zal uitpakken"; de huisartsen waren van mening dat ze manneR niet voor prostaatkanker kunnen behoeden door regelmatig onderzoek. De secretaris van de NVU, dr T. Boon, reageerde als volgt op de reacties van huisartsen: "We wisten vooraf dat de huisartsen niet gelukkig zouden zijn met ORS advies. We wilden ongeruste manneR slechts een houvast geven. Zo van: ongerust? Ga naar je huisarts of uroloog!" Deze verschillen van mening tussen uroIogen en huisartsen kunnen bij de lezer leiden tot ongerustheid en twijfel. AIs later blijkt (alleen in de Volkskrant van 7 juli 1993) dat de urologen hun eerder gegeven advies weer intrekken, kan de lezer helemaal het gevoel krijgen dat hij niet meer weet wie hij kan geloven of wat hij moet doen. C a s u s 3. B i j w e r k i n g e n v a n Imigran Op 18 januari 1993 werd aan de publiciteit rond Imigran een geheei nieuw hoofdstuk toegevoegd. Ging de publiciteit tot dan toe over de prijs en de vergoeding van het middel, vanaf dat moment stond het middel zelf ter discussie. Alle kranten meidden bijwerkingen van het middel. Een publikatie in het NTvG vormde de aanleiding hiervoor. Daadn werd de casus beschreven van een 47-jadge vrouw die een hartinfarct kreeg binnen een uur na toediening van een Imigran-injectie. Het verband tussen de injectie en het hartinfarct werd in de kranten als "zeer waarschijnlijk" bestempeld (overzicht 3). Het Parool, Algemeen Dagblad, Trouw (18 januari 1993) en de Volkskrant (19 januari 1993) meldden dat het al bekend was dat Imigran bij drie tot vijf procent van de gebruikers een drukkend gevoel op de borst zou kunnen veroorzaken. Deze symptomen zouden kunnen lijken op die van een acuut hartinfarct. Het Bureau Bijwerkingen Geneesmiddelen had daarom al eerder geadviseerd terughoudend te zijn met het gebruik van Imigran. Glaxo, de fabrikant van Imigran, had naar aanleiding van die bijwerkingen besloten de bijsluitertekst van Imigran te wijzigen. Op 19januari 1993 schreef het Algemeen Dagblad dat een tweede geval bekend was. Het betrof een 55-jarige vrouw die zichzelf al een jaar lang regelmatig injecteerde met dit middel en die in de zomer van t992 plotseling een hartinfarct had gekregen. Zij zou naar aanleiding van publikaties over Imigran en hartinfarcten haar ervaring hebben gemeld bij het Bureau Bijwerkingen. Ook de Nederlandse Vereniging van Migrainepatienten (NVM) merkte invloed: _,R MC NR.46

REDACTIONEEL

MC-ONDERZOEK

Overzicht 4. Chronologische weergave van koppen van kranteartikelen over de risico's van borstimplantaten met siliconengeleL 9 datum

kop krantearUkel

krant

11juni 1991 28 oktober 1991 3januari 1992 7januari 1992 7januari 1992 8januari 1992 8januari 1992 9januari 1992 11januari 1992 11januari 1992 1februari1992 11februari 1992 18februari 1992 24 februari1992 29 februari1992 8 april 1992 18juni 1992 20juni 1992 16juli 1992 30juli 1992 9januari 1993 11januari 1993

Bevrijding(column) Vrouwenen chirurgenvrezenverbodsiliconen-borst 'zondertitel'1~ Alarm VS over siliconen in borsten 'Siliconenborsten' leverengevaarop WVC: Geenverbodop siliconen borsten Gebruik siliconen in borstprothesesmag voorlopig nog Openheidover alle risico's met siliconengevraagd Kamervragenover risico's silicoon bij borstprothese Teveelophefover borst vergroting Gevaarvan siliconen hog onderschat(ingezondenbrief) Dat borstprothesenkondenlekkenwist fabrikant a120jaar Siliconenbij borst operatieniet verboden Staptegen prothesesmet sil!conenonnodiggeacht Rechtszaakdoorkruistonderzoekborstprotheses 'zondertiter 'zondertifel' De Ioodzwareverhalenoversiliconen protheses weinig redentoiongerustheidover siliconen borstprothesen Siliconen implantaat(ingezondenbrief) VS: Naderonderzoekborstimplantaten Opnieuwtwijfel over borstprothese.Steunpunten Consumentenbondinventariserenklachten Verlaatonderzoeknaarsiliconen Klachtenover siliconen-borstenonderzocht Serie klachtenvanwegesiliconenborstprothese Veelvrouwenklagenover borstprotheses 'Schadelijkheidsiliconen nog steedsniet bewezen'. Amerikaansearisen vindenverbodop borst implantaten betutteling Borstprothesesmet siliconen niet zondergevaar Meervrouwenklagenover borstprothese Weer onderzoeknaar borstprothesen 30 miljoenvoor vrouwendie ziekwerdenvan iekkendeborstimplantaten Proefdierniet bestandtegensiliconen.Onderzoekuit 1975 muisstil gehouden Steun bij schadeborstprothesen Consumentenbond verzameltklachtenover borstprothesen Aardappelmeel als vulmateriaalborstprothesen Aardappelmeel in borst prothese Siliconen in borstenzou volgensonderzoekniet schadelijkzijn Druppelvoor druppel met siliconenvergiftigd. 'Fabrikanten als doodvoor proces' Geen bewijsvoor ziektenna siliconen borstimplantaat Soja in borstprotheses Een verwoestleven Omstredenborstprothesenna protestengeregistreerd.'Kritiek komt ook voort uit onbegripvoor de ingreep' 'Mindersnel ziek met siliconen borsten'

NRC Handelsblad de Volkskrant AIg Dagblad NRC Handelsblad het Parool AIg. Dagblad de Volkskrant AIg. Dagblad Trouw het Parool het Parool Trouw NRC Handelsblad de Volkskrant de Volkskrant AIg. Dagblad AIg. Dagblad

14augustus 1993 30 november 1993 4 december1993 12december 1993 15december1993

30 november1993 14december1993 14januari 1994 7maart 1994 11april 1994 25 mei 1994 3juni 1 9 9 4 11juni 1 9 9 4 11juni 1 9 9 4 17juni 1994 18juni 1994 23juni 1994 20 augustus 1994 7 oktober 1994 16maart 1995 23juni 1995

MC NR.46

mrouw

NRC Handelsblad NRC Handelsblad de Telegraaf de Telegraaf bet Parool de Volkskrant de Telegraaf de Volkskrant

de Telegraaf AIg. Dagblad de Volkskrant de Telegraaf Trouw de Telegraaf het Parool NRC Handelsblad TrOuw het Parool de Volkskrant het Parool NRC Handelsbiad het Parool AIg. Dagblad Trouw de Volkskrant

JAARGANG50/ 17 NOVEMBER 1995

MEDISCHCONTACT zij kreeg een stroom van telefoontjes van verontruste Imigran-gebruikers (Algemeen Dagblad 19 januari 1993). Diezelfde dag schreef de Telegraaf dat de NVM het betreurde dat berichten over hartproblemen door Imigran bij een aantal gebruikers tot ongerustheid hadden geleid. Glaxo schreef deze toe aan het gegeven dat Bureau Bijwerkingen niet expliciet had vermeld dat de vrouw die een hartinfarct kreeg volledig hersteld was en dat daardoor de indruk was gewekt dat de vrouw zou zijn overleden. Enige dagen later verschenen berichten dat de apothekersorganisatie KNMP had besloten aile Imigran-gebruikers op te sporen. Volgens Trouw (25 januari 1993) zouden alle pati~nten "een brief met korte uitleg, mede gebaseerd op de waarschuwing van de inspectie voor de volksgezondheid" krijgen, aldus de KNMP. In datzelfde artikel toonde de LHV zich verbaasd over dit initiatief van apothekers.AIs alle Imigran-gebruikers deze brief zouden krijgen, zou dit tot ongerustheid kunnen leiden; daarnaast zouden de apothekers zich hierdoor op het terrein van de huisartsen begeven. Vanaf april 1993 ontstond naar aanleiding van een artikel in NTvG een discussie over de werkzaamheid en veiligheid van t rnigran en ergotamine bevattende middelen.

Ernstige maar zelden voorkomende bijwerkingen Naar het zich op het eerste gezicht liet aanzien, en zoals uit de koppen van de artikelen bleek, zou de angst de Imigrangebruikers wel eens om het hart kunnen slaan als ze de berichten over de bijwerkingen ervan zouden lezen. De Telegraaf kopte met "Migraine-medicijn levensgevaarlijk" en ook de overige kranten maakten uitgebreid melding van de grotere kans op een hartinfarct na gebruikvan Imigran. Het bleek om ernstige bijwerkingen te gaan. Maar het ging in eerste instantie echter om een enkel (en later nog een tweede) geval van een patient die een hartinfarct kreeg. De kans om een infarct te krijgen is dus klein, zeker gezien de grote hoeveelheid mensen die Imigran gebruiken. Naast deze kleine kans op ernstige bijwerking schreven de kranten dat het bekend was dat lmigran in drie tot vijf procent van de gevallen een drukkend gevoel op de borst kon geven. Glaxo bestreed dit en meldde dat vijf miljoen migraine-aanvallen met Imigran waren behandeld en dat bij slechts vijf pati#nten een drukkend gevoel op de borst was geconstateerd (Algemeen Dagblad 18 januari 1993 en het Parool 19 januari 1993). Soms werd getracht niet alleen de ne- D 1479

MEDISCH CONTACT

gatieve bijwerkingen te benadrukken. In de Telegraaf van 19 januari 1993 werden ook duidelijk positieve kanten aan Imigran gemeld en in een ingezonden brief in het Algemeen Dagblad zette een lezer een aantal gevaren van de ergotamine bevattende preparaten op een rijtje. Echter, in latere artikelen in Trouw en de Volkskrant werd weer gemeld dat de nadelen van ergotamine vaak zouden worden overdreven en dat het middel niet zo slecht zou zijn als voorstanders van Imigran beweerden. Bij klachten en vragen kunt u naar uw (huis)arts Om ongerustheid te voorkomen of weg te nemen, werd in bijna alle artikelen van 18 januari 1993 het advies van de inspecteur van de Volksgezondheid aan de gebruiker aangehaald. Gebruikers moesten zich onmiddellijk melden bij hun arts, wanneer zij pijn op de borst ervoeren na het injecteren of innemen van Imigran. Ook de KNMP adviseerde contact op te nemen met een arts of apotheker, maar niet alleen in het geval van pijn op de borst, ook "bij ongerustheid of vragen adviseren wij met specialist, huisarts of apotheker te praten" (Trouw 25 januari 1993).

Casus 4. Risico's van borstimplantaten met siliconengelei Op 11 juni 1991 verscheen in NRC Handelsblad een column waarin terloops werd ingegaan op siliconenborsten en waarin werd gewezen op eenAmerikaans onderzoek waaruit bleek dat siliconen kankerverwekkend zijn (althans bij een kwart van de ratten bij wie ze zijn ingebracht). En op 28 oktober van dat jaar schreef de Volkskrant dat de Food and Drug Administration (FDA) van mening was dat er onvoldoende onderzoek naar de schadelijkheid was gedaan. Zie ook overzicht 4. Het Algemeen Dagblad schreef op 3 januari 1992 dat de Amerikaanse consumentenorganisatie van de regering eiste siliconengelei onmiddellijk te verbieden en de resultaten van een onderzoek ernaar niet af te wachteno In het Parool (7 januari 1992) werd vermeld, dat de FDA aanwijzigingen had dat siliconen-implantaten kunnen leiden tot afweerreacties en bindweefselvorming in omringende weefsels. Ook NRC Handelsblad (7 januari 1992) schreef hierover en voegde eraan toe dat de American Medical Association (AMA) "ongelukkig" was met een "moratorium", maar dat de AMAzich wel bewust was dat siliconen-implantaten kanker kunnen veroorzaken. Het Parool schreef verder in het eerder genoemde artikel, dat "de problemen niet in Nederland zijn gesignaleerd en opschorting van de behandeling hier 1480

MC-ONDERZOEK

vooralsnog niet wordt overwogen", aldus het ministerie van Volksgezondheid in antwoord op kamervragen. Ookvolgens Nederlandse medici was de Amerikaanse maatregel overdreven. De gezondheidsautoriteiten in Nederland stuurden in het voorjaar van 1992 wel een brief aan alle medici met het verzoek eventuele onvoorziene bijwerkingen van implantaties in Den Haag te melden (het Parool 14 augustus 1993). Mede als reactie op de houding van artsen en die van de Nederlandse overheid verscheen een aantal achtergrondartikelen in de kranten. Het betrof veelal verhalen van (pati~nten opgetekend door) medewerkers van het Steunpunt voor Vrouwen met Siliconen Implantaten (SVS). Hierin werden de problemen beschreven die vrouwen als gevolg van de implantaten kregen en werd de houding van artsen en overheid afgekeurd. De volgende klachten werden toegeschreven aan siliconen: "reuma, darm-, nier- en blaasklachten, jeuk, vergeetachtigheid, vermoeidheid, rugpijn, gewrichtsklachten, slechte ogen, enz." (Trouw 20 juni 1992 en de Volkskrant 14 december 1993). En ongeveer een maand later verscheen in NRC Handelsblad een artikel onder de titel "Weinig reden tot ongerustheid over siliconen borstprotheses". Hierin werd een overzicht gegeven van de ontwikkelingen en werden de gevaren genuanceerd. Dit artikel werd twee weken later gevolgd door een ingezonden brief van de secretaris van de SVS waarin werd aangegeven dat er wel reden bestond tot ongerustheid. Op 30 november 1993 verscheen in het Algemeen Dagblad een bericht met onder andere de resultaten van een onderzoek uitgevoerd in opdracht van de SVS. "lmplantaties van borstprotheses met siliconen kunnen leiden tot een pijnlijke verharding van de borsten en lekkage van de siliconen. De vraag blijft echter, hoe groot deze risico's zijn en welke andere risico's er verder bestaan", was e~n bevinding. Uit de verschillende artikelen bleek dat ook een aantal andere instanties onderzoek verrichtte op dit gebied, bijvoorbeeld het RIVM en de Consumentenbond. Ook het Bureau Bijwerkingen zou onderzoek willen laten doen. Bij Bureau Bijwerkingen waren 13 meldingen binnengekomen van complicaties met siliconen in borstprotheses (de Telegraaf 4 december 1994); het betrof misvorming van de borst, spierafwijkingen en afstotingsverschijnselen. Een dag of tien later (15 december 1994) berichtte de Telegraaf naar aanleiding van een publikatie in de JAMA, dat ookAmerikaanse artsen de verhalen over de mogelijke gezondheidsrisico's "schromelijk overdreven" vonden. JAARGANG50 / 17 november 1995

REDACTIONEEL

In 1994 (de Volkskrant 17 juni 1994 en NRC Handelsblad 23 juni 1994) en ook in 1995 bleek uit de resultaten van onderzoek dat men er opnieuw niet in is geslaagd enige vorm van bewijs te vinden voor de stelling dat siliconenborstprotheses reumatische of op auto-immuunziekten lijkende aandoeningen veroorzaken. Het omgekeerde lijkt eerder het geval: vrouwen met een siliconenborstimplantaat zouden een geringere kans hebben op zulke aandoeningen dan vrouwen zbnder (de Volkskrant 23 juni 1995). Veel tegenstrijdigheden, veel onrust Het valt op dater ongeveer evenveel visies op de risico's bestaan als er partijen bij betrokken zijn. De FDA meende dat implantaten kunnen leiden tot afweerreacties en bindweefselvorming en verzocht artsen geen siliconen meer te gebruiken. Het ministerie van WVC stelde dat deze problemen in Nederland niet gesignaleerd zijn en dater geen verbod op hoeft te komen. Ook de Nederlandse medici bestempelden de Amerikaanse maatregel als overdreven. Volgens sommigen werd in de Verenigde Staten ten onrechte een hetze gevoerd. De artsen erkenden in het algemeen wel dat een implantaat wordt omkapseld en dat de borst stugger wordt; een aantal van hen vond dat een implantaat het aantonen van een tumor in de borst kan bemoeilijken. De mening van de SVS, gebaseerd op ervaringen van pati~nten, kwam overeen met die van de FDA: een beschadigde prothese vergiftigt het lichaam druppelsgewijs, waardoor er klachten ontstaan. Om het geheel nog gecompliceerder te maken, verschenen er in 1995 in de media berichten, afkomstig uit de Verenigde Staten, waarin Amerikaanse artsen de risico's bestreden en ook artikelen, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek dat aantoont dat vrouwen zeker geen extra risico Iopen door die prothesen. Bij de lezers en vooral bij vrouwen die zo'n prothese hebben of er een overwegen, zullen deze verschillende berichten onrust teweeg kunnen brengen. Geen duidelijk advies aan lezers In een aantal artikelen kregen de lezers een advies met betrekking tot huisartsbezoek. De eerste keer gebeurde dit in de Volkskrant al op 8 januari 1992. Hierin werd een advies van WVC aan de draagsters van siliconenprotheses weergegeven. Hun werd geadviseerd, als zij medische problemen zouden ondervinden, contact op te nemen met hun arts. Meer dan een maand later werd in een artikel in NRC Handelsblad een uitspraak van staatssecretaris Simons aangehaald; deze ging ervan uit "dat vrouwen met -~ MC NR.46

REDACTIONEEL

siliconenprotheses zich in geval van klachten door hun arts laten onderzoeken en zo nodig laten behandelen". In het,~lgemeen Dagbiad van 30 november 1993 (zo'n anderhalf jaar na de eerste publiciteit over het onderwerp) werd devolgende uitspraaktoegeschreven aan onderzoekers die in opdracht van de SVS onderzoek deden: "De gevoeligheid voor siliconen verschilt van mens tot mens. Het is zeker niet nodig dat iedereen met een siliconenborstprothese die laat verwijderen. Wel bevelen wij aan dat vrouwen met dergelijke implantaten bij hun huisarts of specialist melding maken van gezondheidsklachten die vermoedelijk door prothese worden veroorzaakt." Dit melden van de klachten bleek echter niet bedoeld om de arts de mogelijkheid te bieden de ongerustheid bij de pati6nt weg te nemen, maar om een overzicht te krijgen van alle klachten. "Artsen kunnen deze klachten centraal melden bij het Bureau Bijwerkingen van WVC (...), waardoor meer inzicht in aard en omvang van de problemen wordt verkregen", aldus de onderzoekers.

Casus 5. Bijwerkingen anti-rimpelpil I m e d e e n

Op 7 augustus 1993 schreef het Parool dat bet altematieve voedingssupplement Imedeen bijwerkingen heeft. Een 67-jarige man kreeg een opgezwollen gezicht en handen en hevig jeukende uitslag op armen en romp na gebruik; deze bijwerkingen verdwenen vlot na het staken van het gebruik van Imedeen. Trouw (18 augustus 1994) berichtte hier een dag of tien later over en beschreef een tweede geval (overzicht 5). Volgens Trouw bestaat het voedingssupplement Imedeen onder andere uit gevriesdroogde eiwitten uit het kraakbeen van diepzeevis. Het zou de dikte van de (verouderde) huid vergroten en zichtbaarheid van rimpels verminderen. Later berichtten het Algemeen Dagblad (19 augustus 1993), de Volkskrant (20 augustus 1993) en de Telegraaf (21 augustus 1993) over de bijwerkingen. Het enige nieuws hierin is, dat het Geneesmiddelenbulletin wees op de keerzijde van alternatieve middelen, die soms ernstige bijwerkingen kunnen hebben, terwijl de werkzaamheid nooit is aangetoond. Over de bijwerkingen van Imedeen is in vergelijking tot de andere casussen weinig gepubliceerd. Imedeen was echter al eerder in de media geweest. In februari 1993,11 toen het net op de markt was, schreven alle kranten over een wetenschappelijk onderzoek naar de werking van dit middel. De resultaten van dit onderzoek waren voorbarig aan de pers doorgespeeld, voordat deze in de vakpers waren getoetst; het desbetreffende onderM C NR, 46

MEDISCH CONTACT

MC-ONDERZOEK

Overzicht 5. Chronologische weergave van koppen van kranteartikelen over de bijwerkingen van de anti-rimpelpil Imedeen. 12

datum

kopkranteartikel

7 augustus 1993 18 augustus 1993 19augustus 1993 20 augustus 1993 21 augustus 1993 25augustus 1993

Anti-rimpelpil heefternstigebijwerkingen Anti-rimpelpilbrengnaast'verjonging'ook uitslag Anti-rimpelmiddelheeftbijwerkingen.Bureau:Imedeen oorzaakvan uitslagen jeuk Anti-rimpelmiddelmet eiwitvan vis heeftbijwerkingen Gezwollengezichten handenna gebruikvan anti-rimpelpil Anti-rimpeirniddel(ingezondenbrief)

zoek (dat mede tot stand kwam na een financi61e bijdrage door de importeur van Imedeen) toonde aan dat het middel effectief zou zijn.

Onplezierige bijwerkingen die vlot weer verdwijnen

De in de kranten verschenen artikelen over Imedeen vertonen veel overeenkomst. Ze waren nagenoeg aliemaai gebaseerd op het Geneesmiddelen Bulletin. De inhoud van de artikelen overziend, kan worden geconcludeerd dat deze niet zullen hebben geleid tot verwarring of ongerustheid. Er zaten geen tegenstrijdigheden in de teksten en er werd geen paniek gezaaid. Er was sprake van slechts twee slachtoffers. Dat zijn erweinig, aangezien het gaat om een populair middel. De kans op het krijgen van die bijwerkingen is dus klein. Bovendien werden de bijwerkingen als niet ernstig omschreven: het Parool sprak van "onplezierige" bijwerkingen. Het zou gaan om een gezwollen gezicht, opgezette handen en jeuk. Bovendien bleken de bijwerkingen niet van blijvende aard te zijn, want zo schreven alle kranten: "na staken van de behandeling met Imedeen volgde vlot herstel". Een deel van de berichtgeving over Imedeen kan beter worden omschreven als cynisch dan als onrust veroorzakend. Het Parool, Trouw, Algemeen Dagblad en de Telegraaf meldden dat een vrouw na gebruik zo'n groot oedeem kreeg (haar huid was zo gezwollen) dat volgens een dermatoloog "de rimpels inderdaad waren verdwenen". TabeL Aantal huisartsen dat invloed bemerkte

van de casus in de praktijk.

aantalhuisartsendat invloedbemerkt@ 1. vleesetende bacterie " 2. verbandsteritisatie/prostaatkanker 3. bijwerkingen van Imigran 4. risico's van borstimplantaten 5. bijwerkingen anti-rimpelpilImedeen

JAARGANG50 / 17 NOVEMBER1995

64 104 51 59 t

krant

het Parool Trouw AlgemeenDagblad de Volkskrant deTelegraaf AtgemeenDagblad

Naar de huisarts gaan niet nodig

In geen van de artikelen werd de lezer direct geadviseerd de huisarts te raadplegen. Er werd wel een manier aangegeven om van die bijwerkingen af te komen: stoppen met de behandeling bleek de beste manier. Eigenlijk werd impliciet aangegeven dat het niet eens nodig is de huisarts te bezoeken als je last hebt van de bijwerkingen.

Verband berichtgeving en invloed in de huisartspraktijk waarschijnlijk

Uit het vorige artikel bleek dat van medische informatie in de media weliswaar invloed in de praktijk merkbaar is, maar dat deze geringer is dan huisartsen verwachtten. De hoeveelheid in de praktijk bemerkte invloed wordt vergeleken met aspecten over de wijze van berichtgeving als het al dan niet opwekken van ongerustheid en het geven van adviezen de huisarts te bezoeken. Overigens moet wel de kanttekening worden gemaakt dat de berichtgeving op de televisie, in regionale kranten, in tijdschriften, via radio en alle andere media buiten beschouwing is gelaten. Natuurlijk wordt de praktijk tevens bepaald door de berichtgeving in deze media. Daarnaast is slechts aandacht besteed aan het al dan niet veroorzaken van ongerustheid en het al dan niet geven van het advies de huisarts te raadplegen. Wellicht zijn er nog factoren in de wijze van berichtgeving die het huisartsbezoek beinvloeden. De te noemen verbanden moeten daarom met enige voorzichtigheid worden geinterpreteerd (zie tabel). Wat zagen de 153 huisartsen nu van de vijf verontrustende berichten in de kranten? Ondanks de vrij genuanceerde, niet sensationele, berichtgeving over de vleesetende bacterie, merkten 64 huisartsen invIoed in hun praktijk. Vooral ongerustheid dreef pati6nten met vragen naar-~ 1481

MEDISCH CONTACT

het spreekuur. De oorzaak van dit relatief hoge cijfer kan gelegen zijn in de ongrijpbaarheid van zo'n vleesetende bacterie en in het feit dat er werd gezegd dater doden waren gevallen. Ook kan de invloed van andere informatiebronnen hebben bijgedragen. Immers, ook op de televisie en in de familiebladen, waarvoor de tot de verbeelding sprekende naam 'vleesetende bacterie' interessante kost is, is over deze bacterie bericht. Van de berichten over een verband tussen sterilisatie en prostaatkankerhebben zelfs 104 huisartsen iets bemerkt. Ze kregen vooral vragen van ongeruste en angstige pati~nten en verzoeken tot onderzoek. Deze onrust kan (deels) worden verklaard uit de tegenstrijdige boodschappen die de verschillende betrokkenen uitzonden. Voor leken is het moeilijk te bepalen wie er gelijk heeft. Ze kunnen evenmin uit de voeten met de portee van het bericht dat gesteriliseerde mannen een tweemaal zo hoge kans hebben op prostaatkanker. Hebben ze enig idee hoe hoog deze kans normaal is? In de kranten werd mannen bovendien expliciet geadviseerd de huisarts te bezoeken. Tevens speelt mee dat de berichten op een groot aantal mannen betrekking hadden. Immers, van de groep mannen tussen de 17 en 51 jaar was eind 1994 12,2% gesteriliseerd; van 1972 tot 1994 zijn er in Nederland bij mannen 791.000 sterilisaties uitgevoerd. TM Van de berichten over de bijwerkingen van Imigranhebben 51 huisartsen een invloed gemerkt. Die invloed bestond uit de vraag om het gebruik te be~indigen en uit ongerustheid. De berichtgeving was in dit geval eenduidig. De bijwerkingen van Imi-

Landelijke contactpersonen mw drs F.M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute

Psychotherapeutische Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 0318-572141

R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium'

Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071-5170661

MC-ONDERZOEK

gran, zoals ze in de kranten zijn beschreven, zijn zeer emstig maar komen slechts sporadisch voor. Het in de kranten opgenomen advies van de Geneeskundige Inspectie aan gebruikers om zich bij klachten onmiddellijk bij hun arts te melden, heeft in bepaalde mate bijgedragen aan het bezoek aan de huisarts. Van de casus over de risico's van borstimplantaten met siliconengelei hebben 59 van de 153 huisartsen invloed bemerkt in de praktijk. Patienten hadden specifieke vragen of waren ongerust. Uit de berichtgeving blijkt dat de Amerikaans FDA, het ministerie van WVC, de artsen en de pati~nten tegengestelde meningen hadden. Deze varieerden van "Er zijn in Nederland geen gevallen bekend" tot aan deze implantaten toegeschreven reuma en autoimmuunziekten. Volgens de kranten zouden in Nederland tussen de 25.000 en 30.000 vrouwen een dergelijke prothese hebben. Slechts e6n huisarts heeft invloed bemerkt van het bericht over bijwerkingen van de anti-rimpelpil Imedeen. Dit kan worden verklaard door het feit dat daarover relatief weinig is geschreven in de media, de beschreven bijwerkingen niet ernstig of blijvend zijn, en de verschijnselen na staken van inname van Imedeen verdwijnen. Huisartsen hadden ook verwacht dat ze weinig van dit bericht zouden merken. Uit het bovenstaande blijkt dat - behoudens bij de casus van de vleesetende bacterie - het gedrag van pati~nten overeenkwam met het advies over het al dan niet bezoeken van de huisarts. De conclusie die uit de vijf casussen kan

drs W.H. Melles, theoloog, psychotherapeut

REDACTIONEEL

worden getrokken, is dat de kranteartikelen over medische onderwerpen een rol spelen in de informatievoorziening en beinvloeding van het gedrag van pati~nten. In een volgend zullen de bevindingen uit het onderzoek in een breder kader worden geplaatst. 9

drs LH, P.M. Elie, Amsterdamse School voor Sociaal Wetenschappelijk Onderzoek

Noten 1. Het Parool 6 mei 1994. 2. Actueel 2-9 juni 1994. 3. Gekozen werd voor de volgende kranten:Algemeen Dagblad, NRC Handelsblad, het Parool, de Telegraaf, Trouw en de Volkskrant. 4. De artikelen uit deze kranten zijn verkregen via de archieven c.q. de afdelingen Documentatie van de desbetreffende kranten. 5. Wanneer hier over'artikelen'wordt gesproken, worden daaronder zowel nieuwsberichten begrepen als toeIichtende of analyserende stukken en commentaren. Waar sprake is van een ingezonden brief, column of vraag in een vragenrubriek wordt dit in de tabel achter de kop aangegeven. 6. Of er op 24 mei 1994, zoals Trouw meldt, een artikel in de Teiegraaf heeft gestaan is niet duidelijk. Op het redactiearchief van de Telegraaf kon men geen artikel vinden. 7. Cursivering niet in het oorspronkelijke artikel. 8. Artikelen over de prijs en vergoeding van Imigran zijn niet in dit overzicht opgenomen. 9. Artikelen die alleen betrekking hebben op de schaderegeling ervan zijn hier niet opgenomen. 10. De artikelen zonder titel zijn twee- of drieregelige berichten uit de rubriek 'Buitentand kort' van het Algemeen DagbIad. 11. En in NRC Handelsblad op 3juni 1993. 12. Artikelen over het op de markt brengen van Imedeen en onderzoek naar de effecten van Imedeen zijn niet in dit overzicht opgenomen. 13. Het totaal aantal huisartsen is 153. 14. C~ M~ Registratie Peilstati~ Ne" derland. Verslag 1994. Utrecht: Nivel, 1995.

K. Visser, psychiater

Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 035-6918361

Middelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 013-5159550

dr J. Pols

J.M. Komen, hu~a~s

Cederlaan 4, 9401 RC Assen, tel. 0592-314731 ('s avonds)

prof.dr M.M. W. Richartz

Prof. Lorentzstraat13,7557 AV Hengelo(Ov.), te1.074-2439046/074-2912131

W.Chr.F. de Vries

Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-3685330

De Wingerd 11,7641 CT Wierden, tel. 0546833110/833333 (overdag), 0546-574774 ('s avonds).

Van Ketwich Verschuurlaan 7 9721 SB Groningen, tel. 0517-398818/398832 (overdag)/050-274963 ('s avonds)

prof.dr W.d. Schudel AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel 010-4633227

Anonieme dokters

J.J.C. Marlet, zenuwarts

Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750

H. van Berkestijn, psychiater

Etnalaan 27, 5801 KA Venray, tel. 0478-581610

t 482

dr M.J. van Trommel, psychiater

JAARGANG50 / 17 november 1995

WerkgroeplJsselstein, tel. 035-6914097/ 078-6912292 Pa~nerwerkgroep Den Haag, tel. 070-3479979/ 070-3559547

M@ NR.46

MEDISCHCONTACT

De zaak-Prins

Opzettelijke levensbe indigingpasgeborene met ernstige aangeboren afwijkin gen: noodtoestand aanvaard Uitspraak arrondissementsrechtbank Alkmaar d.d. 26 april 1995 A

AN DE gynaecotoog Prins wordt ten laste gelegd het opzettelijk en met voorbedachten rade althans opzettelijk be#indigen van het leven van de pasgeboren baby Rianne. De baby had een aantal zeer ernstige aangeboren afwijkingen, bestaande uit een waterhoofd, open rug met dwarslaesie ten gevolge waarvan de onderste lichaamshelft verlamd zou blijven en incontinentie voor faeces en urine, een zeer emstige geestelijke achterstand, waardoor de levensduur beperkt zou zijn en er sprake zou zijn van een langdurige pijnbeleving. De gynaecoloog Prins heeft na herhaald en klemmend verzoek daartoe van de ouders tot be#indiging van het leven van de baby besloten na overleg met de kinderarts, de neuroloog en de neurochirurg. De rechtbank passeert het ontvankelijkheidsverweer van de gynaecotoog, overwegende dat de rechtbank niet gebleken is dat op enig moment door het Openbaar Ministerie het vertrouwen is gewekt niet tot vervolging te zullen overgaan dan wel dat het Openbaar Ministerie van zijn bevoegdheid tot vervolging op een niet te rechtvaardigen wijze gebruik heeft gemaakt. Ook verwerpt de rechtbank het verweer dat er geen sprake was van opzettelijk en met voorbedachten rade iemand van het leven beroven op grond dat hier geen sprake was van levensberoving, doch van het kiezen voor een niet-chirurgische behandeling. De rechtbank aanvaardt het beroep van de gynaecoloog op noodtoestand, waarbij de rechtbank de bevindingen en conclusies van een drietal deskundigen ovemeemt. Naar het oordeel van de rechtbank is een beroep op noodtoestand ingeval van levensbe#indiging bij een pasgeborene door een arts aanvaardbaar wanneer tenminste is voldaan aan een viertal voorwaarden: a. er moet sprake zijn van een uitzichtloos, ondraaglijk en niet te genezen lijden dat niet dan wel niet op medisch zinvolle wijze kan worden verzacht; b. zowel de totstandkoming van de beslissing als de uitvoering daarvan dient aan maatstaven van zorgvuldigheid te beantwoorden; c. het handelen van de arts dient te beantwoorden aan wetenschappelijk verantwoord M C NR 46

medisch inzicht en aan in de medische ethiek geldende normen; d. levensbe#indiging dient niet anders te geschieden dan op uitdrukkelijk herhaald en consistent verlangen van de ouders. De drie gehoorde deskundigen hebben onder meer met verwijzing naar het rapport van de Nederfandse Vereniging voor Kinderartsen 'Doen of laten' bevestigd dat in het onderhavige geval is gehandeld naar wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en in overeenstemming met de in de medische ethiek geldende normen. De rechtbank concludeert, dat de afwijkingen bij de baby dusdanig ernstig waren dat naar een in medisch-ethische kring heersende opvatting medisch handelen zinloos was. Het achterwege laten van chirurgisch ingrijpen zou onafwendbaar tot het overlijden van het kind leiden. Het kind leed ondraaglijke pijn, die niet effectief kon worden bestreden anders dan met behulp van middelen die centrale demping tot gevolg zouden hebben. De keuze tot het toedienen van euthanatica heeft de arts gemaakt op herhaald verzoek van de ouders en na [consultatie van] een niet aan het team van het ziekenhuis waarin de arts werkzaam was verbonden neurochirurg, die diagnose en de slechte prognose van de baby had bevestigd. (Hoger beroep ingesteld, red.) De rechtbank overweegt (post alia, red.):

(...)

I. T e n l a s t e l e g g i n g Aan verdachte is ten laste gelegd, dat hij, op of omstreeks 25 maart 1993, in de gemeente Purmerend, te zamen en in vereniging met een of meet anderen, althans alleen, Primair: opzettelijk en met voorbedachten rade - namelijk na kalm beraad en rustig overleg - de (op 22 maart 1993 geboren) baby Rianne een injectie met (ongeveer) 50 milligram, althans een hoeveelheid, ketamine (intramusculair) heeft toegediend en/of (vervolgens) een injectie met (ongeveer) 25 milligram, althans een hoeveelheid,succinylhydrochloride heeft toegediend, althans e6n of meer stoffen en/ JAARGANG50 / 17 NOVEMBER1995

of een of meer combinaties van e~n of meer stoffen in een voor die baby dodelijke dosis heeft toegediend, waardoor die Rianne is komen te overlijden, en aldus en in ieder geval die Rianne van het leven heeft beroofd; Subsidiair: opzettelijk de (op 22 maart 1993 geboren) baby Rianne, een injectie met (ongeveer) 50 milligram, althans een hoeveelheid, ketamine (intramusculair) heeft toegediend en/of (vervolgens) een injectie met (ongeveer) 25 milligram, althans een hoeveelheid, succinylhydrochloride heeft toegediend, althans een of meer stoffen en/of een of meer combinaties van 66n of meer stoffen in een voor die baby dodelijke dosis heeft toegediend, waardoor die Rianne is komen te overlijden, en aldus en in ieder geval die Rianne van het leven heeft beroofd. II.

Voorvragen

De ontvankelijkheid van het Openbaar Ministerie Door de raadsman van de verdachte is aangevoerd dat het Openbaar Ministerie in deze zaak niet-ontvankelijk dient te worden verklaard, nu het - in strijd met beginselen van een behoorlijke procesorde- de bevoegdheid tot het instellen van een strafvervolging gehanteerd heeft voor een ander doel dan waarvoor deze gegeven is, zonder dat zulks alsnog gerechtvaardigd wordt door een redelijkeen billijke belangenafweging. Daartoe is door de raadsman gesteld, samengevat, dat het niet aangaat tegen deze verdachte een strafvervolging in te stellen, niet zozeer om een uitspraak te verkrijgen over het al dan niet laakbaar zijn van het medisch levensbe~indigend handelen als wel in de eerste plaats met het oog op de rechtsontwikkeling op dit punt. In dit verband is door de raadsman aangevoerd dat aanvankelijk door het openbaar ministerie was besloten de verdachte niet (verder) te vervolgen, maar dat vanwege de minister van Justitie is bevorderd dat alsnog tot strafvervolging diende te worden overgegaan. Daarbij is door de raadsman gewezen op een publikatie van W. Sorgdrager en E. Borst-Eilers in Medisch Contact nr. 12/1995, blz. 381-384. -~ 1483

MEDISCHCONTACT De rechtbank overweegt met betrekking tot dit verweer als volgt: Het Openbaar Ministerie heeft, nadat bet op 25 maart 1993 ervan in kennis was gesteld dat de verdachte opzettelijk thanatisch had gehandeld, op 10 mei 1993 een gerechtelijk vooronderzoek tegen de verdachte gevorderd, in het kader van welk onderzoek de verdachte als zodanig is verhoord en berichten van deskundigen zijn ingewonnen. Dit gerechteiijk vooronderzoek is gesloten op 9 mei 1994. De verdachte is van deze sluiting op wettige wijze in kennis gesteld. Vervolgens is op 12 juli 1994 een kennisgeving van verdere vervolging aan de verdachte in persoon betekend. Het is de rechtbank niet gebleken dat op enig moment voordat aan de verdachte de genoemde kennisgeving van verdere vervolging is uitgereikt, bij hem vanwege het Openbaar Ministerie het vertrouwen is gewekt dat niet tot (verdere) vervolging zou worden overgegaan. Gelet hierop, alsmede gelet op de vrijheid van het Openbaar Ministerie al dan niet tot vervolging over te gaan en voorts gelet op het bepaalde in artikel 5 van de Wet op de Rechterlijke Organisatie, meebrengende dat de minister aan een officier van justitie ter zake van de vervolging aanwijzingen kan verstrekken die deze tot nakoming verptichten, is de rechtbank niet tot het oordeel kunnen komen dat het Openbaar Ministerie van zijn bevoegdheid tot het (verder) vervolgen van de verdachte ter zake van het aan de verdachte te laste gelegde gebruik heeft gemaakt op een niet te rechtvaardigen wijze. De rechtbank is daarbij van oordeel dat de belangen van de verdachte om niet te worden onderworpen aan verdere strafvervolging ter zake van het ten laste gelegde niet van dien aard zijn dat deze in de weg kunnen staan aan een strafrechtelijke toetsing van zijn handelen, gelet op het belang van deze toetsing voor de samenleving als geheel. Immers, deze toetsing betreft een thanatisch handelen van de verdachte, een gedraging die het leven en de dood van een mens betreft en naar zijn aard behoort tot die feiten waarover de strafrechter zijn oordeel dient te kunnen uitspreken. Het verweer ter zake van de niet-ontvankelijkheid wordt derhalve niet door de rechtbank gevolgd. Nu de rechtbank ook overigens niet is gebleken van feiten en omstandigheden die aan de ontvankelijkheid van het Openbaar Ministerie in de weg kunnen staan, is het Openbaar Ministerie dus in de vervolging ontvankelijk. III. B e w e z e n v e r k l a r i n g

Bewijsverweer

De verdachte heeft de hem primair ten iaste gelegde gedraging erkend. Volgens de verdachte kan deze gedraging echter niet worden aangemerkt als iemand opzettelijk en met voorbedachte rade van het leven beroven. De verdachte heeft hiertoe aangevoerd dater geen sprake is van levensberoving,omdat het kiezen voor niet-chirurgische behandeling van Rianne K. inhield een keuze voor haar dood, nu de bij haar geconstateerde afwijkint 484

UITSPRAAK gen op termijn onafwendbaartot de dood zouden leiden. Volgens de verdachte kan geen leven worden benomen als dat leven reeds aan de dood is overgegeven. De rechtbank verwerpt dit verweer. De verdachte heeft Rianne K. euthanatica toegediend juist omdat haar natuurlijke dood niet zeer nabij was. Onder deze omstandigheden kan de gedraging van de verdachte votgens de rechtbank in strafrechtelijke zin niet anders worden aangemerkt dan als opzettelijke levensberoving. De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het primair ten laste gelegde feit heeft begaan, met dien verstande dat bewezen wordt verklaard: dat hij op 25 maart 1993, in de gemeente Purmerend, te zamen en in vereniging met anderen, opzettelijk en met voorbedachten rade - namelijk na kalm beraad en rustig overleg - de op 22 maart 1993 geboren baby Rianne een injectie met 50 milligram ketamine (intramusculair) heeft toegediend en vervolgens een injectie met ongeveer 25 milligram succinylhydrochloride heeft toegediend, waardoor die Rianne is komen te overlijden, en aldus die Rianne van het leven heeft beroofd. IV, H e t b e w i j s De rechtbank grondt haar beslissing dat de verdachte het bewezen verklaarde feit heeft begaan, op de feiten en omstandigheden die in de volgende bewijsmiddelen zijn vervat. (Het betreft de verklaringen van de verdachte, de anesthesist en een verpleegkundige.) Politie Zaanstreek/Waterland/Purmerend, opgemaakt in de wettelijke vorm door de opsporingsambtenaren Buren-van Slageren en De Graaf, inhoudende als verklaring van O; afgelegd tegenover de verbalisanten: 4. een geschrift, zijnde een verslag als bedoeld in artikel 29 t van de Wet op de Lijkbezorging d.d. 25 maart 1993 opgemaakt door L, lijkscbouwer der gemeente Purmerend, inhoudende, zakelijk weergegeven, onder meer: ik heb persoonlijk het lijk geschouwd van Rianne, geboren op 22.03.93, overleden op 25.03.1993; ik ben er niet van overtuigd dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden. Het verslag vermeldt als bijzonderheid: levensbeeindiging bij ernstig aangeboren afwijkingen; 5. een geschrift, zijnde een kopie van een uittreksel uit een register der gemeente Purmerend, inhoudende dat op 25 maart 1993 is overleden: Rianne, geboren op 22 maart 1993. V. D e s t r a f b a a r h e i d v a n h e t f e i t Het bewezen verklaarde feit levert op: medeplegen van moord. VI. De s t r a f b a a r h e i d van de ve~lachte Door de verdachte is aangevoerddat niet van opzettelijke levensberoving kan worden gesproken omdat hij als behandelend arts volgens de regelen van zijn kunst heeft gehan-

JAARGANG50 / 17 november1995

REDACTIONEEL deld, hetgeen de wederrechtelijkheid aan zijn gedraging ontneemt. De rechtbank zal dit verweer niet volgen. Immers, ook in het geval de verdachte gehandeld zou hebben overeenkomstig de in zijn beroepsgroep ter zake geldende standaard, dan betekent zulks op zichzelf genomen niet dat de desbetreffende standaard congruent is met hetgeen naar strafrechtelijke maatstaven wel of niet behoort. Dit verweer wordt daarom verworpen. De rechtbank sluit zich voor de verwerping van voornoemd verweer aan bij de opvatting van de Hoge Raad, weergegeven in zijn arrest d.d. 21 oktober 1986, NJ 1987, 607, inhoudende dat zelfs in het geval van euthanasie - welk geval zich hier niet voordoet - het lege artis handelen van een arts in beginsel valt onder de werking van het strafrecht, ook al zou dat handelen onder omstandigheden kunnen worden aangemerkt als handelen overeenkomstig de medische standaard. Hieruit volgt dat voor de straffeloosheid van de medicus niet reeds voldoende is dat overeenkomstig de regels van zijn kunst werd gehandeld. Ten aanzien van de strafbaarheid van de verdachte wat betreft het ten laste gelegde heeft de raadsman aangevoerddat zijn client in een noodtoestand heeft gehandeld, nu hij moest kiezen uit niet met elkaar in overeenstemming te brengen plichten, te weten enerzijds het behouden van het leven van Rianne K., anderzijds al het mogelijke te doen om een ondraaglijk en uitzichtloos lijden van Rianne K. te verlichten. De door zijn client in de gegeven omstandigheden, welke door de raadsman uitvoerig zijn beschreven in de in het geding gebrachte pleitnota, gemaakte keuze, namelijk het op actieve wijze be~indigen van het leven van Rianne K., is, nu alternatieven ontbraken, redelijkerwijs gerechtvaardigd te achten en de verdachte dient dan ook volgens zijn raadsman van alle rechtsvervolging te worden ontslagen. Naar het oordeel van de rechtbank kan een be roep op noodtoestand in geval van actieve levensbeeindigingbij een pasgeborene door een arts worden aanvaard, indien tenminste aan de volgende voorwaarden is voldaan: a. er moet sprake zijn van een uitzichtloos ondraaglijk en niet te genezen lijden dat niet, dan wel niet op medisch zinvolle wijze, kan worden verzacht; b. zowel de totstandkoming van de beslissing tot levensbe~indigingals de uitvoering van die beslissing dient te beantwoorden aan maatstaven van zorgvuldigheid; c. het handelen van de arts dient te beantwoorden aan wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en aan in de medische ethiek geldende normen; d. levensbeeindiging dient niet anders te geschieden dan op uitdrukkelijk, herhaald en consistent verlangen van de betrokken ouder(s) als wettelijk vertegenwoordiger(s) van de pasgeborene. In dit verband overweegt de rechtbank als volgt: D MC NR.46

REDACTIONEEL Met betrekking tot de verdachte en de omstandigheden van Rianne K. heeft in het gerechtelijk vooronderzoekeen drietal deskundigen van verslag en advies gediend, te weten: prof.dr C. Versluys, emeritus hoogleraar neonatologie, prof.dr J.W. Wladimiroff, hoogleraar in de gynaecologie en obstetrie, verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, en prof.dr I.D. de Beaufort, hoogleraar in de gezondheidsethiek, verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, afdeling Medische Ethiek. I. Door de deskundige Versluys is op 22 maart 1994 gerapporteerd als volgt: "a. Werdhiergehandeldnaarwetenschappelijk verantwoord medisch inzicht? Antwoord: Ja Verantwoording: Uitgaande van de mij ter beschikking gestelde gegevens concludeer ik dat Rianne K lijderide was aan, - een ernstige vorm van hydrocephalus (waterhoofd) - een hoge myelomeningocele (open rug) - een knik kyphose (bochel) een verlamming beneden thoracaal 12, waartoe ook een verlamming van de anuskringspier en een enervatiestoornis van de blaas behoort - klompvoetjes, dystrophie (verschrompeling) van de benen. Deze bij de geboorte onverwacht vastgestelde afwijkingen zijn geverifieerddoor verscheidene artsen met deskundigheid en ervaring ter zake en bevestigd door beeldvormend onderzoek. Er bestond een hoge mate van consensus over de prognose bij maximale medische inzet die rond de volgende functionele punten door mij kort werd samengevat, met enkele commentaren van mijn kant als nadere detaillering: Communicatie en verstandelijke vermogens: gelet op de geringe hersenschil waarschijnlijk uiterst beperkt. Commentaar: cerebrale stoornis afhankelijk van de dikte van de hersenschil en andere factoren waarover mij gegevens ontbreken. Enige vorm van communicatie zeker verwacht. Zelfredzaamheid: niet kunnen zitten of Iopen. Waarschijnlijk slechts zeer beperkte zelfszorg mogelijkheid. Commentaar: naast de evidente gevolgen van een verlamming onder de twaalfde borstwervel, voegen zich later bij deze kinderen vaak handfunctiestoornissen soms ook spreekstoornissen, slikstoornissen, ademhalingsstoornissenen nekpijn door de inklemming van bepaalde hersendelen in het achterhoofdsgat als complicatie van de bestaande hersenafwijking. Het spreekt voor zich dat de invaliditeit hierdoor toeneemt en kostbare compensatiemogelijkheden wegvallen. Afhankelijkheid van het medisch circuit: blijvend, bij chirurgische correctie zou het om herhaalde ingrepen gaan. Commentaar: Chirurgische correcties zouden allereerst de sluiting van het rugdefect en een drainage van het waterhoofd betreffen. De ingebrachte drain geeft, vaker wel dan niet, aanleiding tot -

-

M e

NR.46

UITSPRAAK complicaties, zoals infecties en verscheidene malen zijn in de jeugdjaren heroperaties nodig. Daarnaast zijn er de orthopedische ingrepen gericht op de rugwervelafwijkingen in een poging om gesteund zitten toch nog mogelijk te maken. Ook doen zich als gevolg van een onvoldoende besturing van de blaas door het zenuwstelsel stuwingen en infecties in de urinewegen voor die tot operatie(s) aanleiding geven om nierfalen te voorkomen. In het eerste levensjaar moet men zich een opnameduur van 3-5 maanden voorstellen, waarna heropnamen en op den duur bij kinderen met een dermate ernstige afwijking vaak dagbehandeling of institutionalisering. Lijden: Op het moment pijn, die echter door pijnstillende middelen zou kunnen worden verzacht, waarbij gevreesd werd voor een langdurig subcoma met ademhalingsproblemen. Bij het overleven zonder chirurgische correcties is een sterke uitzetting van het hoofd te verwachten. Bij overleven na chirurgische correctie ontstaat de situatie als hierboven beschreven, (comm:) gepaardaan incontinentie voor urine en ontlasting en grote kans op epilepsie. Het ondergaan van verscheidene andere vormen van therapie en de pogingen om bestaande handicaps te compenseren vraagt van het kind een grote inspanning. Levensduur: bij chirurgische correctie van zowel hydrocephalus als rugdefect is jarenlang leven mogelijk. Zonder correctie waarschijnlijk beperkt tot enkele weken tot maanden. Commentaar: maar door het levensverlengend effect van zeer intensieve verpleging mogelijk langer. Alles is dus sterk afhankelijk van het al of niet beperkte inzetten van medisch-verpleegkundig levensverlengd handelen. Er zijn in hoofdlijnen 4 beleidskeuzen mogelijk op grond van deze gegevens. 1. Chirurgische correctie. Bij een casus als de onderhavige zullen neurochirurgen in overleg met ouders zeer terughoudend zijn om tot operatie over te gaan. Ook de internationale literatuur beschrijft een dergelijke situatie als een contra-indicatie tot operatie. Deze uitspraak wordt niet zozeer gedaan wegens de technische onmogelijkheid maar gelet op de leefbaarheid van het latere leven (zie b). De sterfte gedurende de operatie behoeft niet groot te zijn. 2. Pijnbestrijding met verzachting van lijden tot doel en de dood als mogelijk onbedoeld gevolg. Theoretisch zou het mogelijk zijn juist zoveel medicamenten te geven dat de pijn (waarschijnlijk) niet wordt ervaren maar juist zo weinig dat de dood hierdoor niet intreedt. Hierdoor zou het leven gerekt kunnen worden als men sondevoeding geeft totdat infectie of medicamenteuze overdosering of een andere complicatie de dood veroorzaakt. Het hoofd kan intussen zeer groot worden, waardoor de vraag om alsnog opereren vanwege 'de verpleegbaarheid' aan de orde kan komen. Met nadrukdient er nogmaals opte worden gewezen dat het toepassen van verpleegkundige technieken die zeker levensverlengd zijn en het op humane gronden toch vaak behandelen van intercurrente ziekten in feite JAARGANG50 / 17NOVEMBER1995

MEDISCHCONTACT het natuurlijk beloop van de ziekte befnvloeden. 3. Opzettelijke levensbeeindiging. In dit geval zeer snel uitgevoerd en met effectieve euthanatica. Meer gebruikeiijk is om in dergelijke situaties die zich een tiental malen per jaar in Nederland voordoen, op gevoelsmatige gronden langzaam opklimmende medicatie te geven die in enkele dagen tot de dood voert. Kenmerkend voor opzettelijke levensbe~indiging, zoals het begrip binnen de Nederlandse Kindergeneeskunde wordt gehanteerd, is de intentie van doden, buiten de stervensfase. De dood is niet slechts het voorziene gevolg van de behandeling (zoals bijvoorbeeld het beeindigen van een beademing). Het levensbekortend handelen vindt niet plaats in het kader van verzachting/bekorting van de stervensfase. Bij opzettelijke levensbe6indiginggaat het om kinderen die op dat moment niet van medisch levensverlengend handelen afhankelijk zijn, al kunnen zij dat wel zijn geweest of in de nabije toekomst vrijwel zeker worden. 4. Feitelijke opzettelijke levensbe~indiging onder andere titel. Om andere dan puur geneeskundige redenen (zie b) werd vooral enkele decenni6n geleden en wordt wellicht nu weer vaker een beleid als onder drie gevoe rd maar verantwoord als behandeling van onbewezen complicaties, ziekten en symptomen die om pijnbestrijding zouden vragen, echter in dosering waaruit de bedoeling 3 blijkt. Dit kan zeer bewust als pseudo-keuze 3 gebeuren of in een gedachtengang waarin de scherpte van de hier gebruikte onderscheidingen minder fel wordt beleefd. Kenmerkend is de geringe openheid naar buiten over het opzettelijk levensbe~indigendkarakter van de handeling. Gelet op de onduidelijkheid van de situatie kunnen ook doseringen van de als euthanaticabedoelde medicamentente hoog zijn voor pijnbestrijding maar te laag zijn voor euthanatisch effect, met een zeer langdurige onzekerheid als gevolg. Tot hiertoe een zoveel mogelijk waardevrije geneeskundig-wetenschappelijke(bio-medische) benadering onder vermelding van gebruikelijke handelingsalternatieven.De eenzijdigheid van deze benadering, waartoe een goede arts zich nooit zal beperken, roept op tot de vraag naar wat in een dergelijke situatie zinvol medisch handelen zou zijn: b. Is hier gehandeld in overeenstemming met de in de medische ethiek geldende normen? Antwoord: Op dit punt bestaat binnen de beroepsgroep geen consensus, maar bij Rianne is opzettelijke levensbe~indiging op morele gronden zeer goed verdedigbaar als uitweg uit een impasse, terwijl er onder kinderartsen wel eenstemmigheid is over de respectabiliteit van deze keuze. Verantwoording: In plaats van een ethische beschouwing, waartoe andere deskundigen beter in staat zijn, kies ik voor een beschrijving van de huidige consensus en dissensus in de beroepsgroep zoals verwoord in de rapporten 'Doen of Laten' van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en het betreffende deelrapport Maatschappij voor Geneeskunst en zoals in discussies ter D 1485

MEDISCHCONTACT zake naar voren gekomen. Aanvullend geef ik expliciet de eigen opvattingen ter zake weer. De bespreking vindt plaats aan de hand van de vier onder a. geformuleerde beleidskeuzen (alternatieve handelswijzen): ad 1. Chirurgische correctie. Medisch levensverlengend handelen zowel als het nalaten ervan dient moreel verantwoord te worden. Een brede consensus binnen de medische beroepsgroep steunt in principe het betrekken van 'leefbaar leven' criteria bij dergelijke beslissingen. De ernstige te voorziene handicaps van Rianne K zouden in vele, zo niet alle centra in Nederland in overleg met de ouders, opgevat zijn als zware argumenten om van een operatie af te zien. In geval van verschil van mening tussen artsen en ouders zouden deze een andere arts hebben moeten kunnen kiezen. Gelet op het getekende toekomstbeeld lijkt een levensverlengende operatie onverantwoord. De ouders waren het hier kennelijk mee eens. Hiermee wordt principieel uitgesproken dat het leven voor Rianne dreigender is dan de dood. Dat wil zeggen dat voor haar ook bij maximale liefdevolle verzorging door ouders en omgeving, ondanks de vaak indrukwekkende inzet van het kind zelf, ondanks het feit dat ook dit leven zijn kleine vreugden zal kenhen, naar ons beste weten en voelen leed en uitzichtsloosheid de overhand zullen hebben. Er zijn tenslotte grenzen aan wat kinderen en gezinnen kunnen dragen. Er zijn ook grenzen aan de zin-beleving. Dit vormt het centrale argument om aan het leven hier niet het voordeel van de twijfel te geven. ad 2. Pijnbestrijding met verzachting van lijden tot doel en de dood als mogelijk onbedoeld gevolg zou voor een aantal artsen een aanvaardbaar alternatief zijn. Bij een deel van hen zou er een vloeiende overgang naar optie 4 zijn. Voor degene die zowel optie 1 als 3 afwijzen en 4 oneerlijk achten vormt dit zelfs de enige acceptabele tussenweg: - de arts voorkomt zoveel mogelijk lijden en is zo min mogelijk bezig met een leven te verlengen dat nauwelijks leefbaar is - de arts gaat niet verder dan de medische competentie, dat is: verantwoordelijkheid dragen voor het al of niet behandelen van een patient. Opzettelijke levenbeeindiging is principieel onaanvaardbaar. het "natuurlijk beloop" van de ziekte wordt zoveel mogelijk in stand gehouden en deze moeilijke periode voor het kind en zijn ouders wordt menselijk ondersteund, liever dan deze met behulp van medicamenten te bekorten. De kans op 'natuurlijke sterfte' is groot. deze toch voor de ouders en mogelijk voor het kind moeilijke periode wordt als onvermijdelijk geaccepteerd. - juridisch is deze keuze voor de arts minder bedreigend. (dit argument is oneigenlijk maar niet ongebruikelijk) ad 3. Opzettelijke levensbeCindiging. Een aantal artsen acht opzettelijke levensbeeindiging in de situatie van een pasgeborene als Rianne, indien de dood niet op korte termijn spontaan intreedt, het enige oprechte alternatief van volledige chirurgische correctie. Allereerst een citaat uit het NVK-rapport'Doen t 486

UITSPRAAK of Laten' p. 51-52 betreffende de bij Rianne bestaande situatie: "Argumenten voor opzettelijke levensbe~indiging, hetgeen dan gezien wordt als minst slechte uitweg uit het dilemma, komen voort uit de morele verantwoordelijkheid om geneeskundig handelen niet tot onbarmhartigheid te laten verworden. Van hieruit wordt een uitzondering op de norm "Gij zult niet doden" bepleit omdat het leven hier juist dreigender is dan de dood en daarom niet als een 'goed' ontnomen wordt. De verantwoordelijkheid voor de gevolgen van het afzien van levensverlengend handelen neemt hier de plaats in van de hierboven benadrukte verantwoordelijkheid voor immers in dat willens en wetens de dood voor het kind verkozen werd door operatief ingrijpen nate laten." Vrijwel alle kinderartsen kunnen de mening van hen die opzettelijke levensbeCindiging in zulk een noodsituatie als optie verkiezen respecteren, ook indien zij dat niet voor zichzelf kunnen verantwoorden. Sommige artsen beperken de mogelijkheid van opzettelijke levensbeCindiging tot situaties waarin het kind op dat moment lijdt, zoals in wel steeds bestreden kan worden en dat ook afgezien van dit momentane lijden rekening gehouden moet worden met het perspectiefloze leven dat als een lijdensweg in het verschiet ligt en dat dit op zich een opzettelijke levensbeCindiging kan wettigen. Aangezien bij goede toekomstkansen voor Rianne zeker de weg van zorgvuldige pijnbestrijding was gekozen moet in dit geval de geringe leefbaarheid van het latere leven als belangrijkste argument worden aangemerkt al kan in de persoonlijke motivatie de pijn een belangrijke rol hebben gespeeld. Terwijl in het rapport 'Doen of Laten', mede gelet op het belang van de vaststelling dat het vrijwel steeds gaat om situaties die verband houden met medisch handelen of het afzien daarvan, gekozen werd voor een daarmee verbonden argumentatie verdient ook een andere redenering vermelding: omdat de barmhartigheid de basis der geneeskunst is zal ook los van de verantwoordelijkheid voor eerder of toekomstig medisch handelen in extreme situaties de keuze voor de dood, als een zelfstandige 'act of mercy' moreel verantwoord en zelfs geboden kunnen zijn. Bij een dergelijke argumentatie zijn er in feite slechts twee keuzemogelijkheden voor medisch handelen: hetzij een zo goed mogelijke chirurgische correctie, hetzij zorg gericht op een zo goed mogelijke dood. Afgezien van deze verschillen zullen de artsen die voor optie 3 kiezen, hoewel dit voor eenieder een zeer moeilijke keuze is, optie 2 in dit geval verwerpen vanwege de tweeslachtigheid die erin verborgen ligt, de grote onzekerheid en onduidelijkheid die er vaar uit volgt en de absurde situatie die bij konsekwent doorvoeren van zulk een beleid ontstaat. ad 4. Feitelijke opzettelijke levensbeCindiging onder andere titel: Deze keuze wordt wel in vertrouwelijk overleg bepleit, gelet op de huidige onduidelijke juridische situatie met als gevolg: een ervaring van juridische bedreiging door de arts, het gelet op dejuridische gevolJAARGANG50 / 17 november1995

REDACTIONEEL gen zeer afhoudende beleid vanuit ziekenhuisdirekties in situaties waarin opzettelijke levensbeCindiging wel moreel verantwoord wordt geacht, het felt dat ouders in hun rouwverwerking zeer bedreigd kunnen worden door verhoor op een politiebureau of in een anderszins onder de gegeven omstandigheden belastende situatie (ondanks herhaalde verzekeringen van het tegendeel vanuit het openbaar ministerie!). Deze pseudo-keuze 3 is uiteraard structureel ongewenst. Andere artsen zijn niet geneigd te treden in een scherp theoretisch onderscheid tussen nalaten van levensverlengend handelen, stervensbegeleiding en opzettelijke levensbeeindiging met een beroep op het vaak in de praktijk zeer geringe verschil en vanuit de denkwijze der geneeskunst die soms anders is dan de juridische. Voor wat betreft de ongewenstheid van een dergelijke grensvervaging gepaard aan afgifte van een verklaring van natuurlijke dood verwijs ik naar het rapport 'Doen of Laten' p. 5657 dat daarop naar aanleiding van de juridische aspecten ingaat. Hier is het van belang te wijzen op de geringe openheid naar de ouders toe, terwijl de ouders doorgaans impliciet zeer goed weten water gaande is, hetgeen de communicatie ten zeerste stoort en ook de verwerking belemmert. Openheid, medeleven en het gevoel gerespecteerd te worden zijn daarbij immers fundamenteel. Besluitvorming: In grote lijnen voldoet de besluitvorming aan de richtlijnen zoals geformuleerd door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde ('Doen of Laten', bijlage 1.3). Vooral van belang is het goede contact met de ouders. Zij komen over als gebalanceerd, goed geTnformeerd, eensgezind, consistent en vooral van harte begaan met het lot van hun dochtertje. Opvallend is de belangrijke rol van de pastor, die op het laatst ook samen met een verpleegkundige zeer menselijk bij het overlijden aanwezig is. Storend is de late komst van de neurochirurg. De kinderartsen en obstetrici organiseerden een zorgvuldige besluitvorming waarbij enerzijds goed naar de ouderlijke stem gehoord wordt en anderzijds de eigen verantwoordelijkheid duidelijk overeind blijft. Persoonlijke afweging: Ik kan mij als medicus en als mens geheel vinden in de opzettelijke levensbe~indiging voor Rianne. Ik acht het zeer moedig dat van de hier gemakkelijk te verwerkelijken optie 4 werd afgezien en dat in de openheid werd gehandeld. Het feit dat in deze zeer bijzondere omstandigheid vanuit een breed gedragen resp. gerespecteerde beslissing de obstetricus de directe verantwoordelijkheid op zich nam kenmerkt het gedrag van de goede arts. Optie 1 acht ik beslist onjuist, omdat het kind er naar mijn beste weten en voelen niet mee geholpen is, dit terwijl helpen juist de kern der geneeskunst is. Optie 2 zou ik hier hooguit kiezen als een aanzet tot optie 3, gelet op de juridisch minder bedreigende situatie als Rianne op deze wijze overleed. Anderzijds zou ik vanwege het formalistisch karakter van deze constructie de stem van de ouders MC NR.46

REDACTIONEEL en anderen die bij dit beleid een lijdensweg voor het kind vreesden zwaar laten wegen, temeer daar ik daar zelf ook ervaringen mee heb, die allerminst bemoedigendzijn. Ook zou ik onduidelijkheid naar de ouders toe vrezen in een situatie waarin openheid goud is. Ik kies moreel zonder twijfel voor optie 3 (opzettelijke levensbeeindiging) als de meest barmhartige uitweg uit een dilemma. Hoewel ik persoonlijk voor een geleidelijker stervensfase zou hebben gekozen, kan men niet anders dan onder de indruk komen van de gezamenlijkheid van het afscheid. Het beste wat aan Rianne nog gegeven kon worden was een menswaardige dood." II. De deskundige Wladimiroff heeft op 6 april 1994 het navolgende rapport uitgebracht: Het oordeel gaat eerst in op de wetenschappelijk-professionele aspecten, vervolgens op de ethisch-maatschapelijke aspecten (normen, procedures). Het oordeel start op het moment dat de geboorte heeft plaatsgevonden. Op de vraag of de heer Prins naar huidige wetenschappelijk verantwoorde inzichten heeft gehandeld is het antwoord bevestigend. De argumentatie voor deze oordeelsvorming is als volgt: 1. De heer Prins heeft zowel de kinderarts ats de neuroloog en de neurochirurg (AMC) gevraagd orn een gefundeerde uitspraakte doen over de zekerheid, de uitgebreidheid en de ernst van de afwijkingen. Het betrof een ernstige vorm van hydrocefalieen een grote spina bifida met dwarslaesie op thoracale 12. Tevens heeft de heer Prins gevraagd aan de neuroloog en de neurochirurg om zich uit te spreken over de functionele consequenties van de afwijkingen, de mogelijkheden van chirurgische correctie en de levensduur alsmede kwaliteit van leven met betrekking tot lichamelijk en geestelijk functioneren van het kind. Erwas consensustussen de kinderarts, de neuroloog en de neurochirurg dat wat betreft het kind: de onderste lichaamshelft verlamd zou blijven; er incontinentie voor faeces en urine zou zijn; zich ernstige geestelijke achterstand zou ontwikkelen mocht het in leven blijven; - de levensduur beperkt zou zijn; ergeen kwaliteit van leven zou bestaan, dat wil zeggen continue volledige afhankelijkheid van het medisch circuit; geen communicatie met anderen; langdurige pijnbeleving; verblijf in een inrichting. 2. De volgende vraag die dient te worden beantwoord is of op medisch-ethische en maatschappelijke gronden beeindiging van het leven van Rianne verdedigbaar is. Daarbij dient tevens de procedure die gevolgd is te worden betrokken. Het belang van het kind werd door de heer Prins centraal gesteld. Er was sprake van een combinatie van zeer ernstige afwijkingen, welke - hoewel niet direct na de geboorte tot de dood leidend - tot kwantitatief en kwalitatief zeer ernstige inperking van de levenskansen zou kunnen leiden. Dit valt afte leiden uit -

MC NR.46

UITSPRAAK de eerder genoemde consensusuitspraak van de kinderarts, neuroloog en neurochirurg. Het inwilligen van een verzoek van de ouders tot levensbe~indiging - over de procedure later - is mijns inziens in dit geval dan ook verdedigbaar. De volgende vraag is dan: waarom is gekozen voor een actieve be~indiging van het leven en niet voor een passief, dat wil zeggen afwachtend en ondersteunend (pijnstillers), beleid? De argumentatie ter verdediging van een actief beleid lijkt te zijn geweest: De kans op een korte of langere tijd van nietleefbaar leven, een leven zonder uitzicht, een leven van ontreddering. Een operatief ingrijpen zou niet tot verbetering hebben geleid. Er waren duidelijke tekenen dat het kind zeer veel pijn leed (verkrampt, gillen bij aanraking, veel huilen). Een passief beleid werd als een onnodige belasting van ouders en kind gezien. Voordat ik een antwoord geef op de vraag of de weg die door de heer Prins is gevolgd, verdedigbaar is, nog enkele opmerkingen over de gevolgde procedure. Uit de proceduregang valt het volgende op te maken: De ouders hebben bij herhaling, klemmend echter vrijwillig een verzoek gedaan tot be~indiging van het leven van Rianne. - De heer Prins heeft"een overlegteam" gecreeerd, dat wil zeggen naast de kinderarts zijn een collega gynaecoloog, een neuroloog en een neurochirurg alsmede een pastoor en iemand van de verpleging betrokken geweest bij de oordeelsvorming. Er lijkt echter geen consensusuitspraak te zijn gedaan over het voorstel van de heer Prins om het leven van Rianne actief te beeindigen. Dr W, kinderarts, was op basis van zijn levensovertuiging tegen be~indiging van het leven. Dr Z, neuroIoog, stond in feite een passief beleid voor, echter kon wel steunen her intreden van de dood onder het alibi van de pijnbestrijding. De neurochirurg A is niet betrokken geweest bij de besluitvorming tot actieve levensbeeindiging. De heer Prins heeft zijn besluit om tot zijn daad over te gaan medegedeeld aan de directeur patientenzorg. - De technische uitvoering van de levensbe~indiging is correct geweest. De heer Prins heeft de gemeentelijke lijkschouwer (de heer L) ingelicht over de nietnatuurlijke dood van Rianne. Kortom, er lijkt aan de zorgvuldigheidseisen zoals ook omschreven in de lokale euthanasieprocedure tegemoet te zijn gekomen. Concluderend, heeft de heer Prins: volgens de huidige wetenschappelijke stand van zaken gehandeld; - de zorgvuldigheidseisenverbonden aan de procedure tot levensbe~indiging gevolgd. Het antwoord op de vraag waarom voor een actief beleid is gekozen, lijkt vooral te liggen in het lijden van Rianne (veel pijn bij aanraking, overmatig huilen), zoals dat vooral door de ouders en de heer Prins werd ervaren. Het lange lijden boven op de uitzichtloosheid van bet leven, zoals ee rder omschreven, werd als ondraaglijk voor het kind beschouwd. Een -

-

-

JAARGANG50/ 17 NOVEMBER1995

MEDISCHCONTACT passief beleid zou de situatie nog voor een onbepaalde tijd slepend houden. De gevolgde benadering is mijns inziens voor huidige medisch-ethische begrippen, niet laakbaar. III. Het zeer uitgebreide en gedocumenteerde bericht, gedateerd maart 1994, van de deskundige De Beaufort houdt als conclusie het navolgende in: De heer Prins heeft aan de voorwaarden zoals gesteld aan de besluitvorming voldaan. Het besluit over te gaan tot actieve levensbeeindiging kan als moreel gerechtvaardigd worden beschouwd. Er is grote consensus, dat levensbe6indigendhandelen in het geval van een pasgeborene met een zeer ernstige spina bifida op grond van een onleefbaarlevenprognosegerechtvaardigd is. De ouders hebben een zeer belangrijke rol in de besluiten oordeelsvorming gespeeld. Dat gekozen is voor actieve/opzettelijke levensbeeindiging, is in dit geval goed te rechtvaardigen. Wie meent dat het besluit niet moreel gerechtvaardigd was, zal aannemelijk moeten maken: dater altijd een moreel doorslaggevend verschil is tussen nalaten/staken van behandelen en actieve levensbe~indiging en dat actieve levensbeeindigingaltijd moreel ongerechtvaardigd is; en/of - dater in dit geval geen voldoende redenen waren om voor actieve levensbe~indiging te kiezen; en/of dat het besluit om niet te behandelen niet gerechtvaardigd was (en afortiori de actieve levensbe~indiging niet), omdat het leven van Rianne wel een leefbaar leven zou zijn of omdat het nooit moreel aanvaardbaar is een oordeel te geven over de leefbaarheidvan het leven. Argumenten die of in het algemeen, of met betrekking tot Rianne, niet overtuigend zijn. De heer Prins heeft toen hij op 25 maart 1993 tot levensbe~indiging van Rianne overging, gehandeld in overeenstemming met de in de medische ethiek geldende normen. De rechtbank neemt de bevindingen en conclusies van voornoemde deskundigen over. In dit verband maakt de rechtbank nog melding van een door de heer en mevrouw K., ouders van Rianne, ondertekende schriftelijke verklaring, inhoudende dat voornoemde ouders vrijwillig en in overtuiging van onbehandelbaar zijn van de afwijkingen van hun kind, besloten hebben tot levensbe~indiging van Rianne. De rechtbank is op grond daarvan en op grond van hetgeen overigens door de verdachte ter terechtzitting is aangevoerd, gekomen tot de navolgende bevindingen: De verdachte heeft euthanatica toegediend aan een ongeveer vier dagen tevoren geboren baby, Rianne K. Bij de geboorte van deze baby is bij haar een aantal zeer ernstige lichamelijke afwijkingen geconstateerd en geverifieerd door diverse als ter zake kundig te achten artsen. Deze afwijkingen waren dusdanig ernstig dat naar in medisch-ethische kring heersende opvatting het inzetten van een behandeling, allereerst bestaande uit het sluiten van de open rug, evident medisch ~1 1487

MEDISCHCONTACT zinloos was. Door het team van de artsen aan wier zorg Rianne K was toevertrouwd, is, gelet op de diagnose en de slechte prognose, in overleg met de ouders, op 22 maart 1993 besloten tot het achterwege laten van chirurgisch ingrijpen ter zake van de open rug. De rechtbank neemt op grond van de stukken als vaststaand aan dat met die keuze het intreden van de dood als een natuurlijk gevolg van de geconstateerde afwijkingen onafwendbaar was. Enkel het moment waarop de dood vervolgens zou intreden, was niet zeker; het zou enkele weken tot maanden kunnen betreffen. Rianne K. leed ondraaglijke pijn, die zich uitte in grimassen, slaan met de armpjes, overmatig huilen en in hoog gillen als zij werd aangeraakt. Deze pijn was niet effectief te bestrijden anders dan met behulp van middelen die centrale demping tot gevolg zouden hebben. Effectieve pijnbestrijding zou echter vanwege dat gevolg tot zodanige onwenselijke complicaties leiden dat deze wijze van behandelen, naar de rechtbank begrijpt, niet als medisch zinvol kon worden beschouwd. Verdachte heeft, daarbij oordelend zoals naar zijn inzicht een gewetensvol arts in dit geval dien4dete oordelen, als de enige te bewandelen weg gekozen voor het toedienen van euthanatica. Die keuze heeft de verdachte gemaakt nadat hem was gebleken van de bij herhaling geuite, consistente en ernstige wens van de ouders van Rianne K. dat hij tot actieve levensbe6indiging van Rianne zou overgaan en onder de voorwaarde dat een niet aan het medisch team van het Waterlandziekenhuis verbonden neurochirurg de diagnose en de slechte prognose van Rianne K. zou bevestigen, welke voorwaarde is vervuld. Toen de verdachte op 25 maart 1993 overeenkomstigzijn voornemen het leven van Rianne K. op uitdrukkelijk verlangen van haar ouders be~indigde in het bijzijn van deze ouders, een lid van de verpleegkundige staf en de ziekenhuispastor - laatstgenoemden waren op de hoogte van de omstandigheden waarin Rianne K. zich bevond en waren ermee bekend dat het leven van Rianne K. op actieve wijze zou worden be~indigd - had de verdachte zich er van tevoren bij de aan het

UITSPRAAK ziekenhuis verbonden anesthesist van vergewist welke middelen ten aanzien van de levensbeeindigingvan Rianne K. doeltreffend en het minst belastend voor haar en voor haar ouders zouden zijn, welke middelen hem tot dat doel door deze anesthesist zijn verstrekt. De ouders waren door de verdachte zorgvuldig ingelicht over de toediening en de werking van de betreffende euthanatica en deze ouders waren ook anderszins niet alleen door de verdachte maar ook, en in het bijzonder, door de ziekenhuispastor tijdens verscheidene gedurende langere tijd gevoerde gesprekken begeleid op de weg naar de dood van hun baby. Blijkens het verhandelde ter terechtzitting heeft de verdachte tevoren ook geconsulteerd collegae, verbonden aan hetAcademisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit te Amsterdam, heeft hij het in het Waterlandziekenhuis gebruikelijkeformulier'Verslag van de behandelend arts in verband met euthanasiemelding aan de gemeentelijk lijkschouwer' tevoren ingevuld, terwijl de neuroloog Z toen ook heeft ingevuld het formulier 'Verklaring van geconsulteerde arts euthanasie', waarin is opgenomen dat deze zich ervan heeft overtuigd dat het besluit tot euthanasie (de rechtbank verstaat hier: levensbe~indiging) naar zijn mening uit medisch zowel als uit ethisch oogpunt gerechtvaardigd was. Ook heeft de verdachte tevoren aan de gemeentelijke lijkschouwer L bericht dat hij voornemens was het leven van een zwaar defecte pasgeborene te be~indigen. Direct na het overlijden van Rianne K heeft de verdachte deze lijkschouwer op de hoogte gesteld van dat overlijden en hem na zijn aankomst in het ziekenhuis het bovengenoemde verslag ter hand gesteld. Deze lijkschouwer heeft in aansluiting daarop nog op diezelfde dag de officier van justitie van het gebeurde in kennis gesteid. Aan de nazorg van de ouders is vervolgens door verdachte, door de ziekenhuispastor G en de verpleegkundigealle mogelijke aandacht gegeven. Gelet op vorenstaande, zoals ter terechtzitting naar voren gekomen, komt de rechtbank tot het oordeel dat, nu

REDACTIONEEL er sprake was van een ondraaglijk lijden van Rianne K., waarbij genezing uitgesloten en verzachting niet als re~el alternatief te achten was; zowel de voorbereiding van de besluitvorming van de verdachte ter zake van het levensbeeindigend handelen bij Rianne K. als de besluitvorming op zichzelf, evenals de wijze waarop aan de uitvoering van die besluitvorming gestalte is gegeven, hebben beantwoord aan maatstaven van zorgvuldigheid, wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en in de medische ethiek geldende normen; de ouders van Rianne K. uitdrukkelijk, herhaald en consistent om de levensbeSindiging hebben verzocht, de verdachte de plichten en belangen welke tegenover elkaar stonden, zorgvuldig tegen elkaar heeft afgewogen en daarbij een keus heeft gemaakt die - gelet op de bijzondere omstandigheden - redelijkerwijs bezien gerechtvaardigd is te achten. Hieruit volgt dat de verdachte heeft gehandeld in de door de raadsman bedoelde noodtoestand. Het desbetreffende verweer treft dan ook doel. Gelet hierop zal de rechtbank tot de beslissing komen de verdachte niet-strafbaar te verklaren wat betreft het hem ten laste gelegde (en hiervoor bewezen verklaarde en gekwalificeerde) feit.

VII. Toepasselijke wettelijke voorschriften

De beslissing is gegrond op de artikelen 40, 47 en 289 van het Wetboek van Strafrecht.

VIII, Seslissing

De rechtbank beslist als volgt: Zij verklaart bewezen, dat de verdachte het onder primair ten laste gelegde feit, zoals hierboven in de rubriek'bewezenverklaring' aangeduid, heeft begaan. Zij verklaart niet bewezen wat aan verdachte meer of anders ten laste is gelegd dan hierboven bewezen is verklaard en spreekt hem daarvan vrij. Het bewezen verklaarde levert het hierboven in rubriek strafbaarheid van het feit vermelde strafbare feit op. Zij verklaart verdachte voor het bewezen verklaarde niet strafbaar. Zij ontslaat hem ter zake van alle rechtsvervolging.

(mrs Posch, Van der Deure en Krijger) Deze uitspraak is overgenomen uit het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht nr 5/1995, waar ze werd gepubliceerd onder nummer 1995/41. Het betreft een door de redactie van dat tijdschrift verkorte versie van de uitspraak van de arrondissementsrechtbank te Alkmaar d.d. 26 april 1995. Eindredactie van de onderhavige publikatie: MC. Inmiddels concludeerde ook het Hof tot ontslag van rechtsvervolging.

1488

JAARGANG50 / 17 november1995

M@ NR.46

MEDISCHCONTACT

Medicaliserin g en technocratiserin g

van de geneeskunde?

Us

lTGANGSPUNTVAN deworkhop'Medicalisering en technoratisering van de geneeskunde?' tijdens het KNMG-congres op 25 november is de gedachte, dat een eenzijdig technocentrisch beeld van de geneeskunde in de media ongewenste consequenties heeft. Dit eenzijdige beeld betreft de arts als technicus die over steeds geavanceerder technieken de beschikking krijgt; hierdoor boekt de geneeskunde steeds meer vooruitgang op de weg naar perfecte diagnostiek en de ontwikkeling van therapeutische technieken. Medisch-wetenschappelijke onderzoekers en de medisch-farmaceutische industrie hebben er belang bij dit beeld uit te dragen en voor de media is het interessanter te berichten over mogelijke doorbraken dan over de weerbarstige dagelijkse praktijk. Dit technocentrische beeld van de geneeskunde heeft echter nadelen: het schept onrealistische verwachtingen bij pati~nten, geeft een scheef beeld van de gezondheidszorg als geheel en kan ertoe bijdragen dat prioriteiten bij onderzoek en ontwikkeling ten onrechte worden gelegd bij high techgeneeskunde. In de workshop vraagt men zich af of de

diagnose klopt en, zo ja, of daar iets tegen te doen is. De sprekers houden een inleiding van 15 & 20 minuten, waarna debat onderling en met het publiek plaatsvindt. Zowel voor als na de pauze vindt een confrontatie theorie-praktijk plaats. Prof. C. Schuyt, hoogleraar sociologie, Universiteit van Amsterdam, ontwikkelt onder de titel 'Medialisering en medicalisering' ter aanduiding van de belangenverstrengeling tussen medici en de media het concept 'medialisering'. Hij zal aanduiden hoe deze bijdraagt aan een eenzijdige ontwikkeling van de geneeskunde: enerzijds toenemende medicalisering met nieuwe technieken, anderzijds inkrimping van basiszorg. Hij zal deze ontwikkeling plaatsen tegen de cultuurhistorische achtergrond van het geloof in de maakbaarheid van het lichaam en de samenleving. Kees Wiese, wetenschapsjournalist, Nieuwsblad van het Noorden, zal onder de titel 'De journalistiek als zondebok' vanuit de praktijk aangeven in hoeverre er van belangenverstrengeling tussen medici en journalisten sprake is. Hij zal

proberen de stelling dat de medische journalistiek aan de leiband toopt van het medisch-technisch complex te ontkrachten. Dr Jose van Dijck, universitair hoofddocent, Faculteit der Cultuurwetenschappen, Rijksuniversiteit Limburg, stelt onder de titel 'Het gevecht om de publieke gunst' aan de orde dat medici en journalisten elkaar over en weer beschuldigen van 'medialisering' van de geneeskunde. Van Dijck zal betogen, dat aan de botsing van beide professionele groepen een breder, cultureel proces ten grondslag ligt, dat wordt gedomineerd door de strijd om de gunst van het publiek. Rob Oudkerk, huisarts en lid van de Tweede Kamer voor de PvdA, is gevraagd uitte leggen hoe hij probeert met zijn TV-programma 'De Spreekkamer' de valkuilen te vermijden die voortkomen uit dit gevecht om de gunst van het publiek. Kun je een medisch TV-programma maken dat de dagelijkse praktijk zonder al te veel dramatisering weergeeft? 9

Mediamarkt

(Multimedia) enpati ntenvoorlichting T

IJDENS 'MEDICI EN MEDIA' op 25 november wordt zowel op de mediamarkt als in een workshop aandacht besteed aan een bijzonder programma. Het gaat om een van de eerste intensieve programma's in Nederland, dat - vooralsnog op kleine schaal - in de pati6ntenvoorlichting is gebruikt. Dit interactieve multimediaprogramma voor

vrouwen met borstkanker is ontwikkeld door her AMC en is te zien op de mediamarkt. Tijdens de workshop krijgt u de gelegenheid om er zelf ervaring mee op te doen. Ook wordt ingegaan op de pre-test onder 25 pati~nten. De resultaten tot nu toe zijn bemoedigend: het medium is positief beoordeeld, door zowel pati~nten, chirurgen als voorlichters. In de toekomst zal het

wellicht ook een goede ondersteuningkunnen zijn bij de voorlichting aan andere pati~ntencategorie6n. De workshop over effectief mediagebruik in bet voortichtingsproces wordt georganiseerd door de Vereniging Pati~nten Voorlichting in samenwerking met het Landelijk Centrum GVO en het AMC, Medische Psychologie. 9

KNMG gaat leden en aspirant-leden benaderen via het digitale muhimediale pad h

AGELIJKS WORDT DE KNMG benaderd om informatie over het doel en de taken van de Maatschappij. De 16 meest gestelde vragen worden nu in een CD-ROMap#icatie op een interactieve en audiovisueel aantrekkelijke manier beantwoord. Een van de belangrijksteaspecten met betrek-

MC NR.46

king tot de uitoefening van de professie zijn de gedragsregels voor artsen, zoals die door de KNMG in een brochure zijn verwoord. Die gedragsregels zijn nu in een database gevat en interactief toegankelijk gemaakt. Tijdens het congres is in de stand van de KNMG op de mediamarkt deze applicatie te bekijken en te

JAARGANG50/ 17NOVEMBER1995

beluisteren; de congresgangers interacteren door middel van een aanraakscherm: de meest gebruiksvriendelijke methode die de moderne technologie tot nu toe heeft opgeleverd. Het programma wordt tijdens het congres uitgereikt. De KNMG is ervan overtuigd dat deze eerste versie een vervolg zal krijgen.

1489

MEDISCH CONTACT

OFFICIEEL

KNMG

Experiment landelijke Geschillencommissie Ziekenhuizen in 1996 van start Begin 1996 zullen naar verwachting vijftien ziekenhuizen die aangesloten zijn bij de aansprakelijkheidsverzekeraar MediRisk vrijwillig meedoen aan her door het ministerie van VWS te subsidi~ren experiment 'Geschillencommissie Ziekenhuizen'. Daarbij zal een landelijke commissie, ondergebracht bij de Stichting Geschillencomrnissies voor Consumentenzaken, g eschillen over zaak- en/of personenschade tussen pati~nt en ziekenhuis gaan behandelen. De patient kan zich tot de Geschillencommissie Ziekenhuizen wenden voor zaken waarbij het niet gelukt is met het ziekenhuis/de specialist en de aansprakelijkheidsverzekeraar tot overeenstemming te komen over de aansprakelijkheid en/of het schadebedrag. De commissie heeft tot taak in een geschil een bindend

advies uit te brengen of een schikking tussen partijen te bevorderen, vastgelegd in een bindend advies. Geschillen moeten zijn ontstaan op ofna I juni 1993 en mogen een bedrag van f7.500,-- niet overstijgen. Het geschil kan in behandeling genomen worden tot vijf jaar na het bekend worden van de schade aan de patient. Het experiment is tot stand gekomen in samenwerking tussen de Consumentenbond, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, KNMG/LSV en MediRisk. Het zal drie jaar duren. Verwacht wordt dat deze snelle en goedkope rechtsgang - de partij die het geschil aanhangig maakt moetf45,-- klachtengeld betalen - voor relatief geringe schades kwaliteitsverhogende effecten binnen de ziekenhuismuren zal hebben. Omdat de betrokken ziekenhuizen zich bereid verldaard hebben om overeenkomstig de nieuwe regeling in de Wet

inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) als centraal aanspreekbare partij op te treden, waarvoor zij binnenkort een toetredingsverklaring zullen tekenen, kunnen in het ziekenhuis werkzame artsen niet direct worden aangesproken. Wel zullen met name bij geschillen over personenschades artsen zeer nauw betrokken zijn. Daarom hebben KNMG/LSV bedongen alleen her experiment te willen ondersteunen voor zover de medische staven in de betrokken ziekenhuizen met deelname instemmen. Binnen het inmiddels vastgestelde Reglement geschillencommissie hebben KNMG/LSV zich ingezet voor een goede regeling van de belangen en de betrokkenheid van artsen, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de commissie. Eventuele nadere informatie kan verkregen worden bij mw mr R.M.S. Doppegieter, juridisch stafmedewerker K N M G (tel. 030-2823765). 9

Convocatie Ledenvergadering 14 december 1995 Het Centraal Bestuur der Landelijke Huisartsen Vereniging convoceert een Ledenvergadering op donderdag 14 december 1995 aanvang 19.00 uur. De vergadering zal worden gehouden in Domus Medica, Lomanlaan 103 te Utrecht (tel: 030- 28 23 911). Agenda 1. Opening 2. Mededelingen 3. Voorstel tot goedkeuring van de notulen van de vergadering van 5 oktober 1995 en 9 november 1995 (besluitvormend)

4. Verkiezingen (besluitvormend): a. Voordracht tot herverkiezing van J.EM. Bergen, huisarts te Oost-Souburg, tot voorzitter van de

t 4~

LHV per 1 januari 1996 b. Voordracht tot herverkiezing in het Dagelijks Bestuur per 1 januari 1996 voor de periode van drie jaar van: J.M. Witmer, huisarts te Noordwolde B.R. Schudel, huisarts te Apeldoorn R.W.M. van Velzen, huisarts te Leiderdorp c. Voordracht voor invulling vacature in her Bestuur van de Stichting Goodwillfonds voor Huisartsen: J.M. Witmer, huisarts te Noordwolde 5. Ontwikkelingen huisartsenzorg (opini~rend, eventueel besluitvormend) Basisaanbod huisartsgeneeskunde Huisarts en begeleiding ziektever zuim 6. Verlening Uitkomsten van Overleg

JAARGANG50 / 17 november 1995

en Beleidskader Overeenkomsten (besluitvormend) 7. Beleidsplan Kwaliteit en Deskundigheidsbevordering 2000 (besluitvormend) 8. Stand van zaken beroepsopleiding (informatie)c) 9. Stand van zaken PWH (informatie)c) 10. Wat verder ter tafel komt 11. Rondvraag 12. Afscheid 13. Sluiting B.R. Schudel, huisarts, secretaris

M@ NR.46

HVRC

MEDISCH CONTACT

OFFICIEEL

Nieuwe inschrijvingen H

V

R

C

De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende huisartsen ingeschreyen in de periode van I iuh 1995 t/m 30 september 1995:

afdeling Huisar tsopleiding Amsterdam UvA september i995 Andringa, P. Bentz van den Berg, D. Bolhuis, L.M. Boog, SJ. van der Brake, P.M.H. te Dokter, P.W.C. Esseveld, K.M. Gerhards, B.S.F. G6bel, F.C.C. Heinemans, F.J.T.M. Hurkmans, J.P.M. Kagenaar, J.C. Keck, A.F. Kingma, H. Kortmann, M.J.W. Kruyswijk, JM. Lekkerkerker, C.M. Loenen Martinet, F.A. van Metselaar, B.M. Perr&,J.M. Praag, D.C. van Ronner, E.B. Rijgwar t, H.H. Schillings, E.M.C. Schoen, D.C. Siriram, P. Smits, M.G. Strootman, F.A. Suchtelen, T.S. van Ubbens, O.H.E. Vogelzang, E.T. War&, D.C. van der

afdellng Huisar tsopleiding Amsterdam VU

jMi 1995 Zwaneveld, NH.J. september 1995 Blankendal, R.A. Blommestein,J.G. Dekker, J.M. lersel, R.L.G.A. van Maas-Westerhof, Y.M. Mierop, T. van

Setten, C.J. van Sok, D. Wolfe, W.I.E.

afdeling Huisar tsopleiding Groningen

lull i995 Kroes.T.L. september 1995 Dreumel, J.A.M. van Eisenga, T. Griffioen, M. Kruyt, H.R. Mengerink, M.A. Meijer, M.R. Nijhof, P.M. Riemersma, R.A. Veenstra, G. Verwaard, J.P. Vries, J. de Wlnkel, H.K.

afdeling Huisar tsopleiding Leiden

augustus 1995 Furth-de Jong, F.R. van Klapwijk-Strmnphler, S.O. septembe~ I995 Bos,J.C. Botman, E.H.M. Goossens, E.M. Hortensius, M. Nassier, J.G. Mak, C. Wildschut, I.CM.

afdeling Huisartsopleiding Maastricht

juli 1995 Bie, C.P. de september 1995 Cremers, H.G.A. Crooijmans, M.J.E. Deurenberg, H.P. Dijk, C.A.A. van Dijk, M.F. van Duysens Power, M.M. Henquet, W.Y.M. Joziasse, J.A. Kmak, W.J.

afdeling Huisar tsopleiding Nijmegen

september 1995 Bergh, E.T.A.M. van den

Uitschrijvingen De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissle van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft ingevolge artikel 1122 van het huishoudelijk reglement van de KNMG besloten onderstaande artsen uit her register van erkende huisartsen uit te schrijven in de periode van ljuli t/m 30 september 1995: Baal, mw J.M. van te Groningen Brouwer, R. te Geldrop Bruyniks-Verwilst, mw C.M. te Rosmalen Duinkerken, J. van tc Goirle Duursema, W te Noordlaren Fopma, D. te Hoofddorp Haag, mw dr H.J. te Rotterdam

MC NR. 46

Janssen, J.M.M. te Utrecht Juffermans, mw C.C.M. te Leiden Kossmann, H.A. te Capdle a/d IJssel Loor, mw H.I. te Winschoten Maas, I.N.M. te Oisterwijk Willems, H.D. te Breda

Rustende huisartsen

Ferwerda,J.H. te Nederlandse Antillen Sigling, H.O. te Amstelveen De Huisarts en Verpleeghuisarts Registra tie Commissie van de Konlnklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevorde

Brihnan, J.] Buiten, J.B. Langerwerf, M.E.A. Mateijsen, M.L.P. Meekes, LA.JM. Panhuizen, D.H.WJ.M. Reijnen, S.G.M. Rijsman, P. Stenvers-Gerrits, M.EJ. Vlake, P.W.J.

afdeling Huisartsopleiding Rotterdam

september 1995 Both, G.M. Cohen Stuart, T.M.C. Doorn, M.B van Ettinger, RC. van Knijnenburg, M.J.W. Lobo, C.M Prins 8ot, M. Sluis M.J.T. van der

afdellng Hulsartsoplelding Utrecht

september 1995 Cozijnsen, M. Damoiseaux, R.A.M.J. Douwes, H.W. Elean, M. Helkens, UJ. Jong, A. de Oerlemans, E.A. Schmeitz, J.J.H.G. Wibbelink, A.H.

Opleiding in buitenland gevolgd

juli1995 Oostendorp, B. van Polling, I.B Vollenhoven, E. van Zeilstra, R.R. augustus 1995 Etten, LA. van Gelderen, M.B. van Gbla, A.K. Janssen, A.GM. Jong, J.C.A.M. de Rooii, M.J.G. van Tettelaar, M. Wennekes, J.H.M.A.J. september 1995 Cleyndert, G.A. Dekker-Borstlap, M.J. Kempen, J H . van Lugt, C.P. van der Luiking, G.J.M. Straalen, J.J. van

ring der Geneeskunst heeft ingevolge artikel 1122 van het Huishoudetijk Reglement van de KNMG beslotea onderstaande artsen uit her register van erkende verpleeghuisar tsen uit te schrijven in de periode van 11uli t/m 30 september 1995: Batenbmg, H.M.P. te Beneden Leeuwen Bekker, J.F. te Delfzijl Berg, mw L H van den te Gorinchem Feldbrugge-Romeijn, mw J.E. te Terborg Gastel, R. van te Rosmalen Goetheer, J.M.C. te Zutphen Kamermans, W. te 's Gravenzande Kraaijenbrink, J.C. te Hoevelaken Krom-van Blijswijk, mw JM.ll.G. te 's-Gravcnhage Mulder, A G.B.M. te Valkenswaard

Herinschrijving

augustus 1995 Briihl, P.C.

Art. 2 van CHG-besluit no.1-

1984 september 1995 Bruce, A.M.

De I tuisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende verpleeghuisartsen ingeschreven in de periode van 1 juli 1995 t/m 30 september 1995: juli 1995: M.O. ter Kuile E.C.J.M. Sarton september 1995: Y.M. Baerveldt A.C.U. Bakkum D.M.T. van den Berg K. Brandwijk RJ. J. Brueren R.M.P.C. Damen R.M. Dijkman M.J,D. Ficken D. Gaasbeek A.AJ. Gerritsen M. van Hattem T.H. Klaasman M.C.ML. Kuijper H.M.M. Kuipers J.E. Lassche I.G.C.M. Leijten HJ.G.M. Meens J.J. van Meeteren J. Nieuwland JM. Nooi A.J. Noordhuis D. van Noort J.T.M.M. Noij S. Scherpenhuizen S.T.R. Sinkeldam LG.N.J. Sirre H.W.G. Smeets JW. Smit M.M.M.J.D. Verkwlen J.G. Verloop M.T. Vorstermans M.M. van de Wetering A. de Wit Borgman A.J.M. Wolf

Roest, A.H. de te 's-Gravenhage Schedler, G.J. te Wageningen Sipsma, prof.& D.H. te Bergum Sluis, H.J. van der te Slochteren Snijders-Drijvers, mw A.J.W.M. teBreda Theunissen, mw A.M.E. te Waalre Vroon-Lagendijk, mw BJ. te Zuiddorpe Wensing, W.FJ. te Valkenswaard

Rustende verpleeghuisartsen

Berg, A. van den te Coevorden Heden-Bekink, mw W.L. van der te Voorschoten Jansen, dr G. te Driebergen Kamps, J.Th.W. te Eersel Kiers, HJ. te Limbricht Louwerse, W.J. te Leusden Neut-Bijl, mw G.P. van der te Oosterbeek Oosterhuis, E.g. te Bilthoven Schalkwijk, M.A. te Amsterdam Smects, W.J.P. te Arnhem Spit, P. te Son Voorthuizen, CJ. van te Doorwerth

JAARGANG5 0 / 17 NOVEMBER1995

Postadres

Postbus 20051 3502 LB Utrecht

Postgironummer

58083-AMRO banknummer 45 64 48 969

KNMG-informatielijn

030-2823339

KNMG-antwoordapparaat

030-282320I

Telefax

030-2823326

Dagelijks bestuur

mw J.M.G. Lanphen, voorzitter prof. dr J.M. Minderhoud, ondervoorzitter J.F.M. Bergen dr J.H. Kingma dr G.M.H. Tanke mw H.A. Bouwman

Secretariaat

T h M . G van Berkestijn, secretaris-generaal dr R.JM. Dillmann, secretaris-arts mw dr W.R. Kastelein, secretaris-jurist RJ. Mutder, secretaris Verenigingszaken en PR K Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken

LHV Landefijke Huisartsen Vereniging drs Chr.R.J. Laffree, algemeen directeur mw G J.M. Venneman, informatrice LSV Landelijke Specialisten Vereniging drs F.W.M. Hal, directeur J.H.v. Doorn-Knul, hoofd communicatie LAD Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband mr AW.JM. van Bolderen, directeur mw J.C. Steenbrink, secretaresse LVSG Landelijke Vereniging van SaciaaI-Geneeskundigen A,L.J.E. Martens, directeur mw P.C,Th. Walstijn, secretaresse mw h Vremans, seoretaresse CC Centraal College veer de erkenning en regiatratie van medische specialisten mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse CSG College veer Sociale Geneeskunde mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse CHVG College voor Huisartsgeneeskunde en Verp/eeghuisgeneeskunde mr J.C. de Hoog, secretaris mw C.S. de Jong, secretaresse aRC Specialieten Registratie Commissie dr J Felderhof, secretaris, bureauhoofd mw J.M Koornneef, hoofd sector visitatie, wed bureauheofd SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commiesie mw mr P.A. van Tilburg-Hadders, secretaris mw D. Hennevelt-Wolters, secretaresse Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur. HVRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr L.R. Kooij, algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris mw drs E.T. Wismeijer, chef de bureau Bibliotheek prof.dr M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16, 8321 EB Urk, fax 0527-686019 Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen E. Iwema Bakker, voorzitter bureau-adres Lemanlaan 103, 3526 XD U[recht, telefoon 030-2823911. De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelJjk veer de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

1491

MEDISCH

CONTACT

21 N O V E M B E R

- 21 NOVEMBER -

Domus Medicate Utrecht:

DO.

voorlichtingsavond Wet Klachtrecht Cli~nten Zorgsector, georganiseerd door de KNMG,

met financi~le steun van het ministerie van VWS. Doelgroep: DHV'en/huisartsen. Inlichtingen: mw K. Weerts, tel. 030-2823382. - 23

NOVEMBER

-

Domus Medica te Utrecht:

DO.

voorlichtingsavond Wet Klachtrecht Cli~nten Zorgsector, georganiseerd door de KNMG,

met financiOlesteun van het ministerie van VWS. Doelgroep: extramuraal werkende specialisten. Inlichtingen: mw K. Weerts, tel. 030-2823382. - 2 4 NOVEMBER -

World Trade Center te Rotterdam:

VR.

symposium 'Seksualiteit in het verpleeghuMs'.

Doelgroep: verpleeghuis- en revalidatieartsen, huisartsen, geriaters, en directies van instellingen voor ouderenzorg. Inlichtingen: Bureau PAOG, mw Y.K.S. Schunselaar, tel. 010-4087881.

- 28 DECEMBER

Doelgroep: hulpverleners, managers, beleidsmedewerkers, vertegenwoordigersvan pati~nten/cliOntenorganisaties,universitaire en HBOdocenten, medewerkers en leden van indicatiecommissies. Inlichtingen: Postacademisch Onderwijs Algemene Gezondheidszorg, mw L. Boonekamp, tel. 030-2538111. - 3 0 NOVEMBER EN 1 DECEMBER -DO./VR.

Hotel Heidepark te Bilthoven:

Erasmus-LSV Medisch Management Programma 'Practicum onderhandelen en conflicthantering'.

Doelgroep: medisch specialisten. lnlichtingen: LSV, mw L. Hen& tel. 030-2823290. - 1 DECEMBER

-

VR.

Erasmus Expo- en Congrescentrum te Rotterdam:

symposium 'Borderline en pseudo-maligne weke.delentumoren'.

Doelgroep: radiodiagnosten, pathologen, chirurgen, radiotherapeuten en internisten. Inlichtingen: IKMN, mw /.P.M. van Beuningen, tel 030-2314868. - 1 DECEMBER

-

VR.

Geertruidenziekenhuiste Deventer: symposium 'NDT in functioneel perspectief'. Doelgroep: medewerkersvan verpleeghuizen, ziekenhuizen, revalidatiecentra en thuiszorg (eerste lijn). /n/ichtingen: A.H. Hi/vers, ZCA Ape~doom, a fd. Fysiotherapie, Postbus 9016, 7300 DS Ape~doom. - 1 DECEMBER

-

VR.

De Doelen te Rotterdam:

- 25

NOVEMBER

-

Sophia Ziekenhuis te Zwolle:

ZA.

wetenschappelijke najaarsvergadering annex tweede-lustrumsymposium Nederlandse Vereniging voor SchisMs en Craniofaciale Afwijkingen (NVSCA), thema: 'SchisMs en functie'.

/n/ichtingen: dr H.J. Remme/ink, tel 0546825875/825655. - 2 7 NOVEMBER ~

MA.

NascholingCentrum Huisartsen te Capelle a/d IJssel: r 'Car: Auto_Mat'. Doelgroep: huisartsen en doktersassistenten. Intichtingen: Bureau Nascholing, tel. 0102200235. - 28 N O V E M B E R Bureau DHV, Bomanshof 4 te Eindhoven:

DI.

voorlichtingsavond Wet Klachtrecht Cli~nten Zorgsector, georganiseerd door de KNMG,

met financi~le steun van het ministerie van VWS. Doelgroep: DHV'en/huisartsen. Inlichtingen: mw K. Weerts, tel. 030-2823382. - 3 0 NOVEMBER -

Zalencentrum Bologna te Utrecht:

DO.

studiedag 'Praktijk, theorie en toekomst van het persoonsgebonden budget binnen de AWBZ, de WGBO en de WVG'. 1 492

AGENDA

NHG-congres 'Huisarts en specialist', bestemd voor alle belangstellenden. tnlichtingen: NHG-bureau, tet. 030-288t700. - 1 DECEMBER VR. Ontmoetingscentrum In de Driehoek te Utrecht:

congres 'Rechtsverhouding ouder-kindderde', georganiseerd door de Nederlandse

Gezinsraad. /n/ichtingen: Neder/andse Gezinsraad, tel 0703548500. - 1 DECEMBER -

VR.

Academisch Ziekenhuis Leiden: symposium '15 jaar klinische genetica: op het kruispunt van techniek en ethiek', ter gelegenheid van het afscheid van prof.dr J.J.P. van de Kamp.

/n/ichtingen: K/inisch Genetisch Centrum Leiden, tel 071-5268033. - 7 DECEMBER -

DO.

World Trade Center te Rotterdam:

conferentie 'Buurtgericht werken aan gezondheidsachterstanden'.

Doelgroep: politici, bestuurders en ambtenaren van gezondheidsdiensten, DHV en gezondheidscentra, zorgverzekeraars, opbouw- en welzijnswerk. tnlichtingen: Congres- en Studiecentrum VNG, tel. 070-3738459/469.

JAARGANG 5 0 / 17 n o v e m b e r

1995

- 7 EN 8 DECEMBER

-

Hotel Heidepark te Btlthoven:

DO/VR.

Erasmus-LSV Medisch Management Programma 'Strategische beleidsontwikkeling' (waaronder medisch beleidsplan).

Doelgroep: medisch specialisten. Inlichtingen: LSV, mw L. Hen& tel. 0302823290. - 8 DECEMBER -

VR.

Domus Medicate Utrecht:

cursus 'Arts en aansprakelijkheid', bestemd voor medici in Nederland. Kosten: f 175,- voor

leden KNMG en VVANf 225,- voor niet-leden. Aanmetding: KNMG, rnw J. Elderman, tel. 0302823204. - 8 DECEMBER

Rotterdam:

-

VR.

symposium 'Onderzoek naar ontwikkeling en beloop van middelenverslaving', een

initiatief van het Platform SociaalEpidemiologisch Verslavingsonderzoek. Doelgroep: onder anderen onderzoekers uit het 'verslavingsveld', hulpverleners en beleidsmakers. In/ichtingen: dr L.A.M. van Goor, tel. 0102121699. " 8 DECEMBER

-

VR.

AMC te Amsterdam:

symposium 'Thuisbehandeling van risicozwangeren'.

Doelgroep: gynaecologen, huisartsen, verloskundigen, verpleegkundigen, ziektekostenverzekeraars, beleidsmakers en medewerkers van thuiszorgorganisaties. /n/ichtingen: mw M.A. van Huis, tel 0205669111 (sein 282) of mw H. R. ledema-Kuiper, tel. 030-2509111 (sein 1335). - 14 D E C E M B E R DO. Onderwijscentrum Academisch Ziekenhuis Utrecht:

studiedag 'Beleid, strategie en transmurale zorg'.

Doelgroep: zorgverleners, instellingsrnanagers en beleidsmedewerkers die in voorbereidende en/of uitvoerende zin betrokken zijn bij transmurale zorg. In/ichtingen: Postacademisch Onderwijs Algemene Gezondheidszorg, m w L. Boonekamp, tel. 030-2538111. - 15 D E C E M B E R Pharos te Utrecht:

-

VR,

symposium 'Cultuur en trauma', georgani-

seerd door de Stichting Pharos in samenwerking met het tijdschrift MedischeAntropologie. /n/ichtingen: Stichting Pharos, tel 0302349800. - 28

DECEMBER

-

DO.

Kennemer Gasthuis te Haarlem:

congres 'De schouder en sport'.

Doelgroep: huisartsen, fysiotherapeuten en diegenen die werkzaam zijn binnen de sportgeneeskunde en de orthopedie. Inlichtingen: mw Y. van Haren, tel. 0235384746.

MC

NR. 4 6