Mindannyian ismétlünk. Ki így, ki úgy. A

y l o h i psp {
j p  z ê w zp j o v s np h p ê {hu | s t
u €

hŽ„•„—„‘ꌖ>—>–ˆŽêÀ꓈•–ˆ™ˆ•5†ŒIŽ tˆ‘œˆ–êj–„…„±¡ê}ˆ•–ˆŠ‹Œêh‘‘„¢ v•–5Š’–êv•™’–Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êp‘—>ˆ—±êh“˜—5†ŒI–êzˆ…>–ˆ—Œê>–êyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êv–—5œ±êoˆŒ“>ŠŒ„ê yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êv–—5œ±¡êr’“’‘œ„¾„Šœ–>•Q—ˆŽêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êv–—5œ„¢ hêŒ–>—>–ˆŽê–„5—’–±ê‡Œ–‰˜‘Ž†Œ’‘5Œ–±ê‰’•5„ê„꓈•–ˆ™ˆ•5†ŒI­êtˆŠ‰ŒŠœˆ‹ˆ—L꒏œŽ’•ê„ꐌ‘‡ˆ‘‘„“Œê>ˆ—ê–’•5‘ꌖ±ê ‡ˆêˆŠœˆ–ê“–Œ†‹Œ5—•Œ„Œê>–ꑈ˜•’IŠŒ„ŒêˆŠ…ˆ—ˆŠˆ‡>–ˆŽ‘>±ê„Šœ–>•Q>–ˆŽêˆ–ˆ—>‘ꎌ‰ˆˆˆ——ꉒ•5—êH—‹ˆ—­êtˆŠˆˆ‘‹ˆ—ê ’—’•’–ê ™Œ–ˆŽˆ‡>–…ˆ‘±ê …ˆ–>‡…ˆ‘±ê ‹„5–ê >–ê 5—5–ê –’•5‘ê >–ê ˆ>Žˆˆ—Œê >–ê Š’‘‡’Ž’‡5–Œê ‰’œ„„—’Ž…„‘­ê hê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI…„‘ꉒ‘—’–ê’‡„‰ŒŠœˆ‘Œêˆ••ˆê„ꍈˆ‘–>Š•ˆ±ê‹’Šœê‘ˆê—>™ˆ––QŽêH––ˆê5–ê‹„–’‘Iê—Q‘ˆ—ˆŽŽˆ±ê>–ê‹’Šœê >–•ˆ™ˆŠœQŽ±ê ‹„ê ‘ˆê ŽH™ˆ—ˆ‘Qê ˆŠ‘œŒ™5‘˜Iê ‰’•5…„‘ê ˆˆ‘—ŽˆŒŽ­ê hê “ˆ•–ˆ™ˆ•5†ŒIê ˆˆ‘–>Š>—ê —H……ê Œ‘—ê –5ê >™ˆê ŽH•Q‹„—5•’—5Ž±ê ‡ˆê ˆ>ˆ—Œê ˆB•5–„ê >Šê ‘ˆê ˆŠœ–>Šˆ–­ê hê ˆˆ‘–>Šê ˆŠœˆ–ê –„5—’––5Š„Œ‘„Žê Ž’‘Ž•>—ê ˆŠ‘œŒ™5‘˜5–Œê‰’•55•„ꈊœêˆ–ˆ——„‘˜5‘œê˜—„—ê•5­ r˜†––„™„Ž®ê“ˆ•–ˆ™ˆ•5†ŒI±ê‘ˆ˜•’“–Œ†‹’IŠŒ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI±ê„Šœ–>•Q>–ˆŽ±ê–—•’Žˆ |‘Œ‘—ˆ‘—Œ’‘„ê•ˆ“ˆ—Œ—Œ’‘–êÀ꓈•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘– wˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘ꌖê„ê–“ˆ†Œ‰Œ†±ê‡œ–‰˜‘†—Œ’‘„ê‰’•ê’‰ê•ˆ“ˆ—Œ—Œ’‘­êp—ꆄ‘ꅈꒅ–ˆ•™ˆ‡êŒ‘ꆄ–ˆ–ꒉꆈ•—„Œ‘ê“–œ†‹Œ„—•Œ†ê’•ê ‘ˆ˜•’’ŠŒ†„ê‡Œ–’•‡ˆ•–ê„‘‡ê‹ˆ„‡êŒ‘˜•Œˆ–­êp—ꆄ‘ꐄ‘Œ‰ˆ–—ꌗ–ˆ‰êŒ‘ꐒ—’•ê…ˆ‹„™Œ’•±êŒ‘ꘖˆê’‰ê„‘Š˜„Šˆ±êŒ‘ꄘ‡Œ—Œ™ˆê „‘‡ê ™Œ–˜„ê “ˆ•†ˆ“—Œ’‘ê „‘‡ê Œ‘ê ˆ’•œê „‘‡ê †’Š‘Œ—Œ™ˆê “•’†ˆ––ˆ–­ê p‘ê —‹ˆê †’˜•–ˆê ’‰ê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê šˆê ˜–—ê “„œê „——ˆ‘—Œ’‘ê—’ê—‹Œ–ê“‹ˆ‘’ˆ‘’‘±ê‘’—ꗒꐌ–—„ŽˆêŒ—ꉒ•ê’—‹ˆ•ê–ŒŒ„•ê“‹ˆ‘’ˆ‘„±ê„‘‡ê—’ꕈ†’Š‘Œ–ˆêŒ—ꌉꌗؖꌑ‡Œ•ˆ†—ꉒ•ê ’‰ê„‘Œ‰ˆ–—„—Œ’‘ê—’’­ê{‹ˆê“‹ˆ‘’ˆ‘’‘ꒉ꓈•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘ê‹„–ê…ˆˆ‘ꎑ’š‘ꉒ•ê’•ˆê—‹„‘ê’‘ˆê‹˜‘‡•ˆ‡êœˆ„•–±ê…˜—êŒ—ê Œ–ê‘’—꜈—ꉘœê˜‘‡ˆ•–—’’‡­êz’ˆê†’‘†•ˆ—ˆê„‘Œ‰ˆ–—„—Œ’‘–ꒉꆈ•—„Œ‘ê„–“ˆ†—–ꒉꗋŒ–ê“‹ˆ‘’ˆ‘’‘ê„•ˆê‡ˆ–†•Œ…ˆ‡êŒ‘ê „ê†„–ˆ¾‹Œ–—’•œ­ rˆœêš’•‡–®ê“ˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘±ê‘ˆ˜•’“–œ†‹’’ŠŒ†„ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘±ê‹ˆ„‡¾Œ‘˜•œ±ê–—•’Žˆ yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¨²ê¡¨Â¤Ã®ê¡¦¨À¡§¥­ sˆ™ˆˆ>–Œê†B®êtlu€lzêjzhih±êv•–5Š’–êv•™’–Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êp‘—>ˆ—ê ¡¥¢¨êi˜‡„“ˆ–—±êz„‘„—I•Œ˜ê˜­ê¡©­êl¾„Œ®êˆ‘œˆ–†–Íœ„‹’’­†’

M

indannyian ismétlünk. Ki így, ki úgy. A munkánk során is ismétlünk, és ismétlődéseket látunk. Sokféle ismétlés van. Mi különbözteti meg az egyik fajta ismétlést a másiktól? Melyik hátráltat és melyik visz előre? Az ismétlődés az események sajátos időbeli szerveződése. A környező világ eseményei, a nappal és az éjszaka váltakozása a mindennapok ritmusát adja, és ebbe illeszkedik bele életünk ritmusa; a lélegzetvétel, a szívdobogás, az alvás és ébrenlét, az evés és ivás, az emésztés, a szükséglet és a kielégülés. A testi működés folytonos visszatérés, és éppen így állandó és változó.

168

Felnövünk, kialakulnak viselkedésünk számunkra ismerős formái, melyekre megbízhatóan támaszkodhatunk, kialakul az a készlet, amelynek elemei szükség szerint jelennek meg életünk során a vágy és a szándék hálózatában. A világ az ismerős dolgok, emberek és helyzetek révén válik számunkra otthonossá. A lelki zavarok és agysérülések során ez a biztonságos tájékozódási keret szűnhet meg, vagy függesztődhet fel időlegesen. Az ismétlődés jóllehet biztonságot ad, de be is határolhatja életünket; hajlamosak vagyunk ismételni dolgainkat, függetlenül attól, hogy milyen mértékben teszi lehetővé életünk kibontakoztatását. Bizonyára yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¨²ê¡¨Â¤Ã®ê¡¦¨À¡§¥­

sokunk számára ismerős a rácsodálkozás vagy rádöbbenés, hogy „már megint” vagy „még mindig” azt tettem, amit korábban elhatározottak szerint inkább elkerülni kívántam volna. Olykor nehéz megóvni magunkat ugyannak a hibának a megismétlésétől; még inkább így van ez akkor, ha nem is jutunk ennek tudatára, ismételjük, de nem vesszük észre, hogy ismételjük. Valamely helyzet vagy gondolat, képzet is fogságba ejthet minket, tudjuk, hogy körben járunk, de nehéz belőle kilépni, benne tartjuk magunkat – ekkor nagy segítség lehet a megsegítő, kimozdító külső szempont megjelenése. Az ismétlések sokszálú és sokértelmű jelenléte átszövi életünket. Megtartó erőt képviselnek egyfelől, de hátráltathatják is életünket. Ez utóbbiak kifejezett formát ölthetnek egyes pszichés és agyi zavarok esetén. Ezekben az esetekben az ismétlés mintegy elháríthatatlan kényszerként jelentkezik, ahogy a kényszeres zavarban szenvedő például újra és újra megnézi, hogy bezárta-e az ajtót, vagy pedig túllépheti azt a határt, amely után, ahogy később látni fogjuk, a tudni és a tenni elválik egymástól. Például az agysérült személy tudja ugyan, hogy csak egy kört kell rajzolnia a feladatban, mégis több kört rajzol egy helyett. Ez utóbbi példák révén már közelebb kerülünk a szorosabban vett témánkhoz. Hiszen az a fajta ismétlés, amit mi, a rehabilitációs teamben dolgozók az agysérült betegekkel végzett munkánk során gyakorta tapasztalunk, és amit a rehabilitáció során figyelembe kell vennünk, elüthet formájában és intenzitásában attól, amelyet mindennapjai során mindenki átél és megtapasztal. E szokatlan repetíció megnyilvánulhat látható és hallható formában, a személy cselekvésében, beszédében, de lehet olyan is, amely inkább az ember észlelésében, gondolkodásában, emlékezeti folyamataiban érhető tetten, s amelynek felismerése és megfelelő gondozása sajátos figyelmet és empátiát kíván.

A perszeveráció jelensége Miről is van szó? Az idegrendszeri károsodást szenvedett személyeket kezelő osztályokon – ezekről lesz szó elsődlegesen – találkozhatunk olyan betegekkel, akiknek viselkedése szokatlan ismétlődéseket mutat; például öltözködés során újra és újra felveszik és leveszik valamely ruhadarabjukat, ezért nem tudnak felöltözni. Vannak olyan beszédzavarban szenvedő betegek is, akik szavakat, mondatokat ismételnek, még ha ennek a környezet számára nincs is különösebb értelme. A viselkedés e sajátos formáját perszeverációnak nevezzük. Ez tehát: a motoros viselkedés, beszéd, észlelés, gondolkodás, emlékezés olyan újra előfordulása, amely az adott helyzetben inadekvát. tˆ‘œˆ–êj–„…„®êhŽ„•„—„‘ꌖ>—>–ˆŽêÀ꓈•–ˆ™ˆ•5†ŒIŽê

A perszeveráció jelenségére a XIX. sz. végén figyelt fel a neurológiai problémával küzdő betegeknél Jackson12 és Pick.21 Ezt a sajátosan ismétlődő viselkedést Neisser nevezte el perszeverációnak,20 ez után a századforduló körül Liepmann adott erről klasszifikáló leírást,16 majd Wilson és Walshe határolta pontosabban körül.28 Arra törekedtek, hogy a jelenség egyes típusait, formáit is elkülönítsék. A perszeveráció fogalomkörét Cattel munkásságában ki is emeli a klinikum keretei közül.5 Már a bevezetőben is láthattuk, hogy mennyire jelen van a visszatérő viselkedés, nem kóros formában, mindannyiunk életében. Éppen ezért talán nem annyira meglepő, hogy Cattel megkísérelte mint viselkedéses jellemzőt személyiségfaktorként a személyiségelméletek részévé tenni (ahogy személyiségfaktor például az extroverzió vagy az introverzió). Ez a törekvés mindazonáltal nem járt eredménnyel, mivel a perszeveráció nem vált elfogadottá külön személyiségfaktorként a személyiségelméletekben. A múlt század 60-as éveiben Lurija, az iskolateremtő orosz neuropszichológus vizsgálta és differenciálta a jelenséget,17,18 majd Sandson és Albert javasolt egy újabb terminológiát,24 mely azóta is többé-kevésbé elfogadott. A taxonómiai változatokról és változásokról Hotz és Helm közölt azután egy átfogó, kétrészes tanulmányt.9,10 Újabban Possin és munkatársai faktoranalitikus vizsgálata részben alátámasztani látszik a Sandson- és Albert-féle taxonómiát.22 A Sandson- és Albert-féle terminológia szerint24 az inadekvát módon visszatérő viselkedés (a legtágabb értelemben véve) többé-kevésbé elkülöníthető három fő formában jelenhet meg. Lehet az, hogy a viselkedés azért sajátosan ismétlődő, mert a személy nem képes az adott cselekvéssort befejezni, pedig befejezhetné, hiszen a célt már elérte. Ezt a formát nevezzük folytatási (continuous) perszeverációnak. Ez nyilvánul meg abban, mikor a betegtől azt kérjük, hogy rajzoljon egy kört, de ő egy helyett több kört rajzol. Ebben a formában tehát a befejezni tudás képessége sérül. Ettől eltérő az a perszeverációs forma, amikor a személy ugyan jól befejezi az adott cselekvéssort, de mikor ezt követően egy másikat kellene elindítani, akkor is az előbbibe kezd bele újra. Ez a visszatérési (recurrent) perszeveráció. Erről beszélhetünk például akkor, ha a személy, mondjuk, jól megrajzol egy kört, de ha ezután egy négyzetet kell rajzolnia, nem négyzetet, hanem megint csak egy kört formál. Ebben az esetben tehát a személy látszólag befejezi a megelőző feladatot, de a következőt nem tudja elindítani, és az új kezdet helyett a korábbi mozdulatokba csúszik vissza. A harmadik fajta perszeveráció a gondolkodás rugalmatlanságával kapcsolódik össze és szempont (stuck-in-set) perszeverációnak nevezhetjük: ez a min-

169

dig változó és alakuló helyzethez történő hajlékony, flexibilis alkalmazkodás sérülése. Legjobban olyan feladathelyzetben mutatható fel, amelynek megoldása a vezérlő szempontok rugalmas változtatását igényli, ilyenek például a kombinációs, logikai fejtörők, amelyek éppen a (szempont) változtatás képességét teszik próbára. Fontos persze azt is megnézni a perszeverációs jelenség diagnosztikájánál, mi az, ami csak hasonlóan ismétlő jellegű viselkedés, de mégsem tekinthető perszeverációnak. Ebbe a körbe sorolhatók a különféle echoláliák, illetve echopraxiák. Ezekben a beteg a környezetében elhangzott szavakat, mondatokat, gesztusokat, cselekvéseket utánozza, és nem mintegy játékból, vagy tanulás, gyakorlás részeként, hanem valami belső automatizmusnak engedelmeskedve. Ezt azért nem tekintjük perszeverációnak mert itt a személy külső dolgot utánoz, míg a perszeveráció során, mondhatnánk, saját magát. Lényeges továbbá elkülöníteni a perszeverációtól a feladatmegoldásnál alkalmazott korrekciós kísérleteket, amikor például optikus ataxia esetén a betegnek többször is ki kell javítania magát sikertelen célzómozgásai miatt. Nézzük meg most sorra, milyen különféle jellemző előfordulásai vannak a perszeveratív viselkedésnek. Megkülönböztethetünk motoros, nyelvi, vizuális, auditív és emlékezeti, gondolkodásbeli perszeverációkat. Az, hogy mennyire feltűnő, mennyire közvetlenül látható, vagy pedig csak különböző feladathelyzetekben vehető észre, nagy vonalakban leginkább a beteg általános állapotától, a trauma, stroke stb. óta eltelt időtől, a sérülés súlyosságától, valamint helyétől függ. Lehet, hogy a beteg a mindennapi szokásos viselkedésformákban már nem ismétel, de a háttérben még jelen van ez mint lehetőség, és egyes feladatok megoldását a mindennapok összetettebb helyzeteiben még nagyban hátráltatja a perszeveráció. Erre figyelemmel kell lennünk a rehabilitáció során. A perszeveráció megjelenése a mozgások, például a helyváltoztatás, járás, illetve hétköznapi aktivitások, étkezés, öltözködés újratanulásakor az egyébként viszonylag jó képességűnek tűnő beteg esetén is lassíthatja a javulás menetét. Prognosztikailag tehát nem elhanyagolható szempont,25 amire a terápiás terv kidolgozásánál is figyelemmel kell lennünk, majd e gyakorta nem látványos viselkedéses mozgásszervezési problémát a tanítás során szem előtt kell tartanunk, hogy jobban átláthassuk és oldhassuk az ezzel összefüggő esetleges elakadásokat.

A perszeverációk különféle formái A motoros perszeverációk közvetlen viselkedéses szinten mutatkoznak meg. Elég gyakori, és sokféle konk-

170

rét megjelenési formája lehet. Például azt kérjük a betegtől, hogy rajzoljon egy kört – és ahogy azt előbb már említettük –, körözve sok kört rajzol egymásra, vagy egymás mellé rajzol sokat, s ha azután már négyzetet kellene rajzolni, újra csak kört formál.17 Vagy ha azt a feladatot adjuk a betegnek, hogy kopogja le azt a ritmust, amit mintaként kopogtunk, akkor a ritmust visszaadja, de aztán még sokat hozzátesz. Továbbá megesik, hogy jól lekopogja a mintaként adott ritmust, de a következőnél is a korábbit üti.17 Lehet, hogy járástanulás során is csak az egyik lábát kezdi emelgetni, holott már a másik lába is képes volna mozdulni. Vagy ha egy általunk megadott sormintát kell tovább folytatni, gyakori, hogy a sorminta egyik elemét kezdi el a lap végéig ismételni. Ha egy sorminta megrajzolása után kap egy újabbat, másfélét, előfordulhat, hogy az előző sorminta elemei újra megjelennek.2,17 A gyógytorna közben pedig lehet, hogy a következő gyakorlat során az előző feladat elemei jönnek elő mozgásában, viselkedésében. A perszeveráció nyelvi megnyilvánulása a nyelvi jelek használatának sajátos zavara, amely a különféle afáziás formáknak gyakori velejárója1,4,8,11 (további tájékozódásra lásd az Aphasiology idézett számát, amely teljesen a nyelvi perszeverációról szól). Jelen lehet beszédben, írásban, olvasásban. Az akut és rehabilitációs osztályokon a legfeltűnőbb perszeverációs megnyilvánulás talán az, amikor a beteg – általában súlyos afáziában szenvedve – minden kommunikációs szituációban ugyanazt a szót ismételgeti. Vagy másvalakinél azt tapasztalhatjuk, hogy spontán beszédében vagy kérdésekre adott válaszaiban gyakoriak a szóismétlések. Általában a szófajban egyezés van, így főnév helyett főnevet, ige helyett igét ismétel. A tapintás révén történő tárgymegnevezés esetén is megjelenhet perszeveráció, például a bekötött szemű beteg helyesen nevezi meg a kezébe adott ceruzát, de ezt követően a papírzsebkendőt is ceruzának mondja.11 Ugyanígy ismételhet akkor is, ha képeket kell megneveznie, vagy különálló betűket olvasnia, vagy kérdésekre írásban válaszolnia.8 Az 1. ábrán az előbbiekben említett perszeverációkra nézzünk néhány példát egy agysérült személy vizsgálati anyagából. Ezen az ábrán jól látható, hogy a személy adatainak leírásánál miként perszeverált. Szinte ugyanazt a szótagot ismételte az írásában (folytatási perszeveráció), és szintén ezt írta a kör megrajzolása helyett is (a kör rajza 1.) (visszatérési perszeveráció). Mikor arra kértük, hogy ne a szót írja le, hanem rajzolja a kört, íves-szögletes kombinált formát alakított ki: téves mozgásminta aktiválódott (a kör rajza 2.). Ezt követően a háromszög rajzolása helyett az előbbi formát szögletesítette, miáltal az téglalappá vált. Azután ezt yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¨²ê¡¨Â¤Ã®ê¡¦¨À¡§¥­

a formát ismételte az ezt követő feladatokban, különböző nagyságban, mikor négyzetet, kockát, poharat, asztalt és házat kellett rajzolnia. Az is megfigyelhető az utóbbi három konkrét jelentésű rajz esetén, hogy a rajzokat betűkkel is ellátta, amelyek nagy része ismétlődött. Az emberrajznál megszűnt a forma perszeverálása, csak az előbbi betűket ismételte meg. A vizuális perszeveráció olyan észleletet jelent, amely folytatólagosan fennmarad, vagy ismétlődik akkor is, ha tárgya már nincs jelen, vagy nem ott van, ahová a tekintet irányul. Ellentétben a fentiekben bemutatott nyelvi és motoros formával, erről a perszeverációs változatról – mivel nem közvetlenül megfigyelhető – csak akkor lehet tudni, ha a személy beszámol róla. Ebben a – viszonylag kevés betegnél leírt – perszeverációs formában előfordul, hogy a fixált tárgy megduplázódik vagy megtöbbszöröződik, egymás mellett elhelyezkedve (de nem a szemizmok paréziséből eredő kettős látás miatt), vagy a megpillantott tárgy vizuális képe fennmarad. Rehabilitációs munkánk során találkoztunk már olyan beteggel, aki tükörbe nézve a szemét többszörözve, és ahogy mondta, „szemsornak” látta. A szakirodalomban beszámolnak olyan betegről, aki miután a kertben megpillantotta feleségét, bárhová nézett a szobában, mindig őt látta, és ez csak órák multával szűnt meg. Van úgy, hogy a vizuális képek órákkal később lépnek fel eredeti elevenséggel, vagy a hosszabb ideig fixált tárgyat akár napokig is észleli a személy, és például beveri a fejét a falba, miután egy nem valóságos, csak annak vélt ajtón akar benyitni. De olyan is előfordul, hogy a mozgó tárgyat a személy – stroboszkóppal létrehozott képekhez hasonlatos módon – állóképek egymást követő, egy ideig fennmaradó sorozataként észleli. Leírtak olyan esetet is, ahol a látszólagos (perszeverált) kép nem takarta el a valóságos tárgyat, hanem átlátszó maradt, s így mintegy rávetült arra a tárgyra, amire a személy nézett.14 Az auditív perszeveráció olyan – szintén kevés személynél megfigyelt – hangillúzió, amelynek során a személy újra hallja a korábbi hangészleletet.6,13 Például egy nő hallotta, amint két ember üdvözli egymást, és ezután mintegy tíz percen keresztül újra és újra hallotta. Olykor csak egy szó marad meg, és az ismétlődik hosszan. Lehetnek nem verbális hangok is az auditív perszeveráció forrásai, zajok, vonatzakatolás, ajtócsapódás, de egészen komplex zenei részletek is; jellemzően tökéletes másaiként az eredetinek, konkrét viselkedéses válaszkövetkezményekkel. Például az előbb említett nő egy alkalommal annyira biztos volt abban, hogy újra a csengőt hallja, hogy kiment ajtót nyitni. De írtak olyan személyről is, aki 24 órával később újra hallotta a teljes Csendes éjt, zongorával és harangjátékkal.13 tˆ‘œˆ–êj–„…„®êhŽ„•„—„‘ꌖ>—>–ˆŽêÀ꓈•–ˆ™ˆ•5†ŒIŽê

¡­ê5…•„­êr­êh­±êˆŠœê–Rœ’–ꉕ’‘—5Œ–„‘ê–>•Q—ê…ˆ—ˆŠêB•5–„ê>–ê •„„

Lényeges kiemelni és szem előtt tartani, hogy a vizuális és auditív perszeverációk nem hallucinációk. Nem az esetleges pszichotikus állapot jelzői. A személy általában tudja, hogy valami korábbinak az ismétlődése, és érzi, hogy inkább csak illúzió. Ugyan meghökkentő, de nem fenyegető számára, tartalmilag inkább neutrális. Főleg célzott feladathelyzetben válik láthatóvá az emlékezeti, gondolati perszeveráció.3,15,19,23 Az emlékezeti feladatok gyakran megkövetelik az adott feladatrészhez tartozó emlékkép előhívását. Ekkor előfordulhat, hogy a beteg nem a megfelelő, hanem a feladat korábbi helyzetéhez tartozó emlékképet ismétli meg.26,27 Ha ez gyakori, akkor feltételezhetjük az emlékezeti perszeveráció jelenlétét. Ehhez is kapcsolható az egyes, flexibilis gondolkodást megkövetelő feladatokban megfigyelhető megtapadás egy adott szempontnál vagy kategóriánál. Ha megnehezedik a szempontváltás, akkor a személy hajlamos a változó feladathelyzetben ugyanahhoz a szemponthoz ragaszkodni, noha az hátráltatja a megoldást.

A perszeverációk értelmezéséről A perszeverációs jelenség okaira vonatkozó szerteágazó és nem egységes elméleti háttér részletes kifejtése, a lokalizációkra vonatkozó összefüggések ismertetése meghaladja ezen leíró jellegű tanulmány kereteit.

171

Annyi azonban feltétlenül kiemelendő, hogy a perszeveráció lehetséges mechanizmusaira vonatkozóan többféle feltevés született, melyek kellően még nem tisztázott módon, de alkotói lehetnek ezen inadekvát ismétlésnek. A figyelmi problémák, kiváltképp a szelektív figyelem csökkenése és a figyelem váltásának nehézsége,5,9,17,24 az emlékezeti folyamatok diszfunkciója,9,17 illetve a motoros minták sérülése9,17,18 játszhat ezek szerint szerepet az egyes perszeverációs formákban. Ennek hátterében az elégtelen gátlási mechanizmusok állhatnak. A perszeveráció általában nem önmagában fordul elő, hanem más tünetekkel együtt jelentkezik. Attól függően, hogy mik ezek a társtünetek és mennyire súlyosak, tudhatjuk meg, hogy az adott perszeveráció a hétköznapi életben milyen nehézségeket fog okozni (a nehézségekkel kapcsolatban lásd a következő részben ismertetett esetet). Előfordulhat, hogy a beteg tudatában van annak, hogy mi a feladat, mégsem tudja azt végrehajtani, például leállítani a mozgást, vagy újat indítani, s maga is csodálkozik utólag a történteken. Ez olyan, mintha szétválna a szándék és a tett. Ahhoz, hogy a beteg képes legyen az ismétlési késztetését még időben legátolni vagy korrigálni, szükséges, hogy tudatában legyen annak, hogy nem az történik, amit akart (a 2. ábrán példát láthatunk az önkorrekcióra). Más esetben a feladat végrehajtása közben a beteg elfelejti, mi a feladat, és nincs tudatában annak, hogy helytelenül ismételget, így esélye sincs arra, hogy helyesen végezze azt el, vagy korrigáljon. Fontos megjegyezni, hogy nem olyan akaratgyengeségről van szó, amelyről a beteg tehetne, hiszen a perszeveráció az agyi károsodás következménye. Van, amikor leállítható a motoros perszeveráció verbális mediálással, intendálással, azonban ez nem mindig segít. Ilyenkor a beteg szavakkal ugyan vezényelheti magának a megfelelő motoros cselekvésprogramot, mégsem a szerint tesz. Ekkor elveszti tehát a verbális szabályozáson keresztül megvalósuló cselekvésreguláció képességét. A változó környezethez történő alkalmazkodáshoz alapvetően szükséges, hogy ami nem aktuális, azt legátoljuk, hogy helyébe egy új választ hozhassunk aktívan létre. Ez a gátlás és az aktiválás célszerűen zajló és egymással kölcsönhatásban álló folyamatai által valósulhat meg. A korábbi válaszmintát legátoljuk, az újat aktiváljuk, előhívjuk vagy éppen kialakítjuk. Ezek nélkülözhetetlen összetevői az önszabályozási folyamatoknak, és dinamikus működésük gyakran zavart szenved különböző agysérülések következtében. Ennek egyik következménye lehet az agysérült beteg előbbiekben ismertetett perszeverációs tünete. Annak ábrázolására, hogy a perszeverációs probléma hogyan jelenik meg a hétköznapi tevékenységek

172

során, és hogy miként nehezítheti meg a mindennapi életvitelt, mutatjuk be az alábbi esetet, amely egy frontálisan sérült betegről szól. (A frontális lebenyt érintő agysérülésben szenvedő betegeknél egyébként a leggyakoribb a perszeverációs jelenségek előfordulása.)

Esetbemutatás A 62 éves, közlekedési balesetben mindkét oldali frontális lebenyén agysérülést szenvedett férfit (I. K.) a felesége kísérte ambuláns vizsgálatra három évvel a balesetét követően. I. K. balesete után rehabilitációs kezelésben vett részt, ami után önellátásra és a hétköznapi otthoni teendők elvégzésére alkalmas állapotban tért haza. A neuropszichológiai konzultációt a feleség kérte, mivel az utóbbi fél évben májelégtelenséggel összefüggő műtétek sorozata után azt tapasztalta, hogy a férjével egyre nehezebbé vált az együttlét, és ő a kimerülés, összeomlás határára jutott. I. K. ugyan kísérettel érkezett, de a saját lábán. Járásában, mozgásában plégia, parézis vagy kóros mozgás jele nem volt felfedezhető. Mindkét testfelét szimmetrikusan használta, bár mozgása kissé lassú volt. A feleség elmondása szerint férje megváltozott, egyre agreszszívabb lett, nem tesz semmit, önmagától nem kel fel, nem eszik, nem iszik, nem tisztálkodik, az alapvető önellátási teendőket sem végzi el. Különösen ébredés után és elalvás előtt nehéz vele. Éjszaka jön-megy, állandóan a WC-re jár. Férje erre reggel egyáltalán nem emlékszik. A feleség reggel gyakran arra ébred, hogy a férje a WC vízöblítő tartályának zsinórját egymás után sorozatosan lehúzza, meg sem várva, hogy a tartály megteljen vízzel, miközben a WC-kagylóban már rég nincs semmi. Önmagától a férje nem mosakszik, a feleségének kell irányítania. Gyakran azt tapasztalja az asszony, hogy férje csak áll a szoba közepén és semerre nem megy. Elfelejti, amit tesz. Úgy kell rászólnia és nógatnia, hogy továbbmenjen. Öltözni egyedül el sem kezd. Mikor az asszony szól a férjének, hogy öltözzön át, és vegye fel a kikészített ruhát, a férfi gyakran a pizsamájára húzza fel a nappali öltözetét. Máskor, ha időben szól a felesége, hogy vegye le a pizsamát, majd ezután vegye fel a nadrágját és a pulóverét, akkor meg az öltözés „hevében” I. K. a pulóverére veszi fel a korábban levetett pizsamáját. Ételt a férfi nem készít magának, önmagától lényegében nem eszik, bár olyan is előfordult, hogy mikor nem volt otthon a felesége, akkor válogatás nélkül mindenfélét összeevett a hűtőből, amit csak ott talált. Felesége szerint nem rág, és nagyon mohón „nyel”. Beszélgetés során gyakran egymás után ugyanazokat a mondatokat és történetrészleteket ismételgeti. A feleség beszámolójára a férfi igen ingerülten reagált, közölte, hogy yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¨²ê¡¨Â¤Ã®ê¡¦¨À¡§¥­

elköltözik, vesz egy nagy házat, és majd abban jól el lesz egyedül. „Őt ne nézze senki hülyének!” Mikor az exploratív beszélgetés során I. K. arról beszélt, hogy mi a problémája, leginkább arra panaszkodott, hogy őt mindenki hülyének nézi. Ezt meghallván felesége elkezdte mondani, hogy „úgysem lennél képes eltartani magad”, mire a férj „de majd én megmutatom, hívom a lányaimat”-tal válaszolt. Érezhetően a házaspárnál valami ismerős játszma kezdődött, s mielőtt teljesen belemerültek volna egy általuk veszekedésbe és fenyegetőzésbe záruló körbe, kívülről megszakítottuk a játszmát. Világossá vált, hogy a házaspár nem tud önmagától megküzdeni a sérülésből adódó változásokkal, és a meglévő, premorbid viselkedési minták nem elégségesek problémájuk megoldásához. A feleség panasza arról, hogy már nem bírja tovább, úgy tűnt reális alapokon nyugodott. Kérdése, hogy mit tegyen, valódi tanácstalanságot takart és segítségkérésként volt felfogható. Egy problémaorientált vizsgálat következett, amelyben a fenti panaszok hátterének tisztázása volt a cél. A kérdések: Képes-e I. K. mozgásos-cselekvéses tervet kialakítani, megtartani, illetve megváltoztatni? Képes-e a hibáit észlelni, majd próbálja-e korrigálni? Hogyan reagál a problémák visszatükrözésére? Menynyire spontán és mennyire képes irányítást elfogadni és végrehajtani? Megjelenik-e valamilyen önreflektív viselkedés, realitáskontroll, decentrálás? A szavait és cselekedetét mennyire tudja összhangba hozni? Kérdés volt, hogy, hétköznapi kifejezéssel élve, I. K. mennyire ura önmagának. A teljes vizsgálat leírása helyett itt a férfi vizsgálatából egy részletet mutatunk be, különös tekintettel a perszeverációs természetű hibákra. A Lurija-féle kerítéspróbáknál17 (e változatra lásd 2) a feladat az volt, hogy a megadott mintát (mindegyik hosszú sor felett) másolja le I. K. a minta alatt, és folytassa tovább a sor végéig, mint egy sormintát. Az első mintánál, a váltakozó háromszögeknél látható (2. ábra), hogy az egyik irányból a másikba átmenetnél (lent a csúcs, ill. fent a csúcs) kétszer is elmarad a váltás (folytonos perszevárció), ill. látható, hogy kétszer is ellenáll a perszeverációs hajlamának, elindulna az ismétlés, de le tudja állítani és vált – önkorrekció. A második mintánál megpróbálja beindítani a másolást, azonban az elemeket nem kapcsolja egymáshoz, a helyes és a korrektív kísérletek küzdenek a perszeveratív késztetéssel. I. K. amint túlhalad a megadott sorminta egyszerű lemásolásán, megfigyelhető, hogy az előző feladat sormintájába csúszik vissza, tehát az előző programot perszeverálja végig (visszatérési perszeveráció). A harmadik mintánál sikeresebbnek tűnik a feladat végrehajtása, ami különös, hogy az előző kerítés elemei most jelennek meg. Ebben a feladatrészben az tˆ‘œˆ–êj–„…„®êhŽ„•„—„‘ꌖ>—>–ˆŽêÀ꓈•–ˆ™ˆ•5†ŒIŽê

előző minta perszeverációja és a jelen minta egyfajta kontaminációja, elegye fedezhető fel. A kerítéspróbák után a Lurija-féle konfliktusos reakció próba17 következett. A feladatban a vizsgálatvezető ha egyet koppant, a betegnek kettőt kell koppantania, ha viszont a vizsgálatvezető kettőt koppant, akkor egy koppantás a válasz. I. K. egyre megfelelően kettőt koppantott, viszont kettőre hármat. Mikor visszamondta az instrukciót, akkor kiderült, hogy úgy vélte, hogy hármat kell koppantania kettőre. A rosszul visszaadott instrukciót kijavítottuk, majd I. K. helyesen elismételte a feladat instrukcióját. Ezután egyre helyesen kettőt, majd ha kettő koppintást hallott, hármat koppantott. Hétszer fogtunk neki a feladatnak újra, de a kijavított és helyesen megismételt instrukció után sem volt képes a korrekcióra. Vagy rosszul rögzült az instrukció, amit képtelen volt legátolni (bár verbálisan elismételte a helyes instrukciót), és újra és újra visszacsúszott a hibásan rögzült mintához, azt perszeverálta, vagy a hibázásának megfelelően fogalmazta át magában a feladatot. Nem túlzás azt mondani, hogy a verbalitás elvesztette cselekvést reguláló szerepét, vagy talán fogalmazhatunk úgy is, hogy itt a tudni és a tenni szétválik egymástól. Az egyik szerző (V. A.) által kidolgozott Azonosítási szintek vizsgálati feladatban a vizsgálati személynek az a feladata, hogy nevezzen meg 12 képet (pl. óra, macska, létra…), majd ezt követően azonnali emlékezeti felidézésben sorolja fel, miket látott. Ezután pedig egy felismerési feladatrész következik. Ebben a vizsgálati személynek 24 kép közül egyenként meg kell mondania, hogy az adott kép az előzőekben bemutatott 12 kép valamelyike-e, vagy nem szerepelt. Tehát minden egyes képnél egy döntést kell hozni és eszerint válaszolni, hogy volt, illetve nem volt. I. K. helyesen megnevezte a képeket, ezt köve-

¢­ê5…•„­ês˜•Œ„¾‰>ˆêŽˆ•B—>–“•I…5Žêp­êr­¾‘5êÂmw®ê‰’œ—’‘’–꓈•¾ –ˆ™ˆ•5†ŒI±ê}w®ê™Œ––„—>•>–Œê“ˆ•–ˆ™ˆ•5†ŒI±êmwÐ}w®ê„êŽ>—‰>ˆê“ˆ•¾ –ˆ™ˆ•5†ŒIꈏˆŠœˆ±êr®êH‘Ž’••ˆŽ†ŒIŽÃ

173

tően 4-et idézett fel, majd a felismerési feladatban a 24 képet meglátva el kezdte ezeket is megnevezni. Hiába kértük tőle, hogy ne nevezze meg a képeket, csak mondja azt, hogy volt-e, vagy sem, képtelen volt a kérésnek megfelelni. Az előző feladatrész instrukciója szerint végezte a feladatot (szempont-perszeveráció), sőt egy idő után minden egyes képre „igen”-t („volt”-ot) kezdett mondani, perszeverálni (folytonos perszeveráció). A képek megnevezése adekvát volt, tehát neuropszichológiai szűrés szinten a vizuális észlelésben feltűnő probléma nem mutatkozott. A spontán beszéde nem tartalmazott perszeverációkat, azonban tematikailag sokszor visszatért bizonyos csomópontokra (emlékezeti zavar is). Az adatlapot a személyes adatokra vonatkozóan megfelelően kitöltötte, viszont a dátummal problémája volt (idői dezorientáltság). Az adatlap kitöltése alapján világosan látható volt, hogy az olvasás és az írás alapszinten megfelelő. I. K. a figyelmi szelekciót, megosztást, váltást igénylő feladatban – Pieron-teszt7 – azonban nagyon gyenge teljesítményt mutatott. A megadott célelemeken kívül sorozatosan ráállt, hogy minden elemet áthúz (folytonos perszeveráció), olykor azonban a célelemeket sem jelölte meg. Végül az egyébként 5 percig tartó feladatot 3 perc után dühösen feladta. Összefoglalva, a vizsgálati helyzetben jól modellezhetővé váltak a hétköznapi életben megjelenő problémák, a beteg nagyfokú másokra utaltsága, mindennapi önszabályozási képességének súlyos zavara, aminek egyik oka a perszeverációs viselkedése. Mindezek által objektivizálható volt a feleség leírása. A problémára irányuló és részleges neuropszichológiai vizsgálat alapján pontosabban körülhatárolhatóvá és megfogalmazhatóvá vált, hogy a beteg képességének megfelelően mi az, ami a hétköznapi tevékenységek szintjén elvárható tőle, mik a teljesíthetetlen elvárások, és mi az, ami bár segítséggel, de megoldható számára. A vizsgálatot követő beszélgetés során a házaspár számára reális, a pillanatnyi jelennek megfelelő, mindennapokra vonatkozó szempontok fogalmazódtak meg a jövőjükkel kapcsolatos terveik kidolgozásához. Általában a valódi, csökkent képességekkel való szembenézés bár kezdetben gyakran dühöt, kétségbeesést, szomorúságot, gyászt vált ki, azonban a reális

alapokon nyugvó célok kitűzésének nélkülözhetetlen feltétele. A képességek és a célok, elvárások összehangolása hosszú távon a problémával kapcsolatos együttélést, belenyugvást, esetleg elfogadást hozhatja meg. Hogy milyen döntés született bennük a jövőbeli életüket tekintve, és hogy azt melyikük milyen „szabadságfokon” hozta meg, nem tudjuk. Remélhetjük csupán, hogy a neuropszichológiai konzultáció számukra hozzájárult a realitásoknak jobban megfelelő elvárásrendszer és életforma kidolgozásához, amelyben mindkettőjük számára lehetőség nyílt, ha nem is nehézségek nélküli, de harmonikusabb mindennapokra.

Befejezés Összegzésképpen elmondható, hogy az önszabályozási és önkontroll-folyamatok zavarának egyik, a mindennapi életet megnehezítő formája perszeverációként jelentkezik. Amikor valaki nem tudja abbahagyni azt, amit már valójában befejezett, nem tud megállni, és felhagyni azzal, ami már nem időszerű, nem tud új cselekvéses programot elsajátítani, hanem a régit ismétli, és mindennek gyakran nincs is a tudatában, akkor nincs lehetősége hibáit észrevenni, korrigálni. Rugalmasan tanulni a tévedésekből az egyik legnagyobb kihívás. A változtatás, a szempontváltás képessége nélkülözhetetlen feltétele a folyamatosan változó társas környezetben történő fejlődésnek, és e környezet alakításának. Másrészt viszont a bevált és a jelenben is aktuális minták gyakorlata és megtartási képessége adja életünk biztonságos keretét. A megtartás és a változtatás között fennálló dinamikus egyensúly teszi lehetővé a személyiség kibontakozását. Mindannyian ismétlünk. Ki így, ki úgy. A munkánk során is ismétlünk, és ismétlődéseket látunk. Sokféle ismétlés van. Mi különbözteti meg az egyik fajta ismétlést a másiktól? Melyik hátráltat és melyik visz előre? Olykor nehéz megóvni magunkat ugyannak a hibának a megismétlésétől; még inkább így van ez akkor, ha nem is jutunk ennek tudatára, ismételjük, de nem vesszük észre, hogy ismételjük. Valamely helyzet vagy gondolat, képzet is fogságba ejthet minket, tudjuk, hogy körben járunk, de nehéz belőle kilépni, benne tartjuk magunkat…

pyvkhsvt ¡­ê hŒ–’‘ê yê Æê o˜•šŒ—ê s®ê v‘ê “ˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘ê Œ‘ê „“‹„–Œ†–­ê i•„Œ‘ê ¡©¦§²ê©ª®ê¤¢©¾¤¤¨­ ¢­ê h‘‘’‘Œê nt±ê wˆŠ‘„ê hq±ê tŒ†‹ˆê jt±ê ˆ—ê „­®ê t’—’•ê “ˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘®ê„ꉘ‘†—Œ’‘ꒉꗋˆê–Œ‡ˆê„‘‡ê—‹ˆê–Œ—ˆê’‰ê„ꆈ•ˆ…•„ê ˆ–Œ’‘­êl˜•’“ˆ„‘êuˆ˜•’’Šœê¡©©¨²ê¤ª®ê¨¤¾©ª­

174

£­ê h˜„ê {®ê ~’•ŽŒ‘Šê tˆ’•œê „‘‡ê wˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘ê Œ‘ê }ˆ•…„ê m˜ˆ‘†œ­êuˆ˜•’“–œ†‹’’Šœê¢ªª¤²ê¡¨½¡®ê¦©¾§§­ ¤­ê i˜†ŽŒ‘Š‹„êo~®êp‘—•’‡˜†—’•œêˆ––„œ®êwˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘ê‹„““ˆ‘–·ê h“‹„–Œ’’Šœê¢ªª§²ê¢¡ê¡ª½¡¡Ã®ê©¡¦¾©¢§­

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª¨²ê¡¨Â¤Ã®ê¡¦¨À¡§¥­

¥­ê j„——ˆêyi®ê{‹ˆê•Œ‡‡ˆê’‰ê“ˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘­êp±êpp­êµj•ˆ„—Œ™ˆêˆ‰‰’•—´ê„‘‡ê ‡Œ–“’–Œ—Œ’‘ê•ŒŠŒ‡Œ—œ­êq’˜•‘„ê’‰êwˆ•–’‘„Œ—œê¡©¤¦²ê¡¤®ê¢¢©¾¢¦§­ ¦­ê kŒêkŒ’êhz±êmŒˆ‡–êtjꄑ‡êy’š„‘êhq®êw„Œ‘„†’˜–Œ–êÀêh˜‡Œ—’•œê wˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘®ê {š’ê j„–ˆ–ê „‘‡ê „ê yˆ™Œˆšê ’‰ê —‹ˆê sŒ—ˆ•„—˜•ˆ­ê l“Œˆ“–Œ„ꢪª§²ê¤¨Â©Ã®ê¡¨ª¡¾¡¨ª¦­ §­ê k˜Œ‘ê qê >–ê j–ˆ•‘œŒŽ‘>ê w
®ê hê wŒˆ•’‘ê ‰ŒŠœˆˆ™Œ–Š5Iê —ˆ–—ê —ˆ–—ŽH‘œ™ˆ­êt˜‘Ž„>ˆŽ—„‘Œêr’’•‡Œ‘5†ŒI–ê{„‘5†–êI‡–ˆ•—„‘Œê –’•’„—„±ê ¥­ê ŽH—ˆ—­ê i˜‡„“ˆ–—ê t˜‘Ž„QŠœŒê r˜—„—IŒ‘—>ˆ—±ê ¡©¨¥­ ¨­ê n’——–êzq±êy’†‹ˆ——„êhp‡±êj‹Œ“’’——Œês®êtˆ†‹„‘Œ––ꘑ‡ˆ•œŒ‘Šê “ˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘ꌑꄓ‹„–Œ„®êˆ™Œ‡ˆ‘†ˆê‰•’ê„ê–Œ‘Šˆê†„–ˆê–—˜‡œ­ê uˆ˜•’“–œ†‹’’ŠŒ„ꢪª¢²ê¤ª®ê¡©£ª¾¡©¤§­ ©­ê o’—ên±êoˆêlu®êwˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘­êw„•—êp®ê„ꕈ™Œˆš­êi•„Œ‘êp‘˜•œê ¡©©¥²ê©½¢®ê¡¥¡¾¡¥©­ ¡ª­êo’—ê n±ê oˆê lu®ê wˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘­ê w„•—ê pp®ê „ê –—˜‡œê ’‰ê “ˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘ꒉꆏ’–ˆ‡ê‹ˆ„‡êŒ‘˜•œ­êi•„Œ‘êp‘˜•œê¡©©¥²ê©½¢®ê ¡¦¡¾¡§¢­ ¡¡­ê o˜‡–’‘êhq®êwˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘­êi•„Œ‘ê¡©¦¨²ê©¡®ê¥§¡¾¥¨¢­ ¡¢­ê q„†Ž–’‘êqo®êi•„Œ‘ꡨ§©²ê¢®ê£¢£¾£¥¦­êÂp‡>Œêo˜‡–’‘±ê¡¡Ã ¡£­ê q„†’…–ê s±ê mˆ‡„‘ê t±ê kŒ„’‘‡ê zw±ê ˆ—ê „­®ê w„Œ‘„†’˜–Œ–®ê “ˆ•–Œ–—ˆ‘—ê ’•ê •ˆ†˜••Œ‘Šê „˜‡Œ—’•œê –ˆ‘–„—Œ’‘–­ê j’•—ˆ›ê ¡©§£²ê ©®ê ¢§¥¾¢¨§­ ¡¤­ê rŒ‘–…’˜•‘ˆêt±ê~„••Œ‘Š—’‘êlr®êhꖗ˜‡œê’‰ê™Œ–˜„ê“ˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘­ê qêuˆ˜•’êuˆ˜•’–˜•Šêw–œ†‹Œ„—•œê¡©¦£²ê¢¨®ê¤¦¢¾¤§¥­ ¡¥­ê sˆˆê nw±ê z—•„˜––ê l±ê s’•Œ‘Šê k~±ê ˆ—ê „­®ê zˆ‘–Œ—Œ™Œ—œê ’‰ê ‰ŒŠ˜•„ê ‰˜ˆ‘†œê’‘ê—‹êmŒ™ˆêw’Œ‘—ê{ˆ–—ꗒꉒ†„ê‘ˆ˜•’’ŠŒ†„ê‡œ–‰˜‘†—Œ’‘­ê {‹ˆêjŒ‘Œ†„êuˆ˜•’“–œ†‹’’ŠŒ–—ê¡©©§²ê¡¡½¡®ê¥©¾¦¨­ ¡¦­ê sŒˆ“„‘êo®ê…ˆ•êz—H•˜‘Šˆ‘ꇈ–êo„‘‡ˆ–ê…ˆŒênˆ‹Œ•‘Ž•„‘Žˆ‘­ê iˆ•Œ‘êr„•Šˆ•±ê¡©ª¥­êÂp‡>Œêo˜‡–’‘±ê¡¡Ã ¡§­ê s˜•Œ„êhy®êhꋒ’Žˆ…ˆ‘œê–Œ‘‡•I5Œ­êp‘®ês˜•Œ„êhy®ê}5’Š„—’——ê —„‘˜5‘œ’Ž­êi˜‡„“ˆ–—±ên’‘‡’„—êrŒ„‡I±ê¡©§¥²ê¡ª¨¾¡¤¥­

tˆ‘œˆ–êj–„…„®êhŽ„•„—„‘ꌖ>—>–ˆŽêÀ꓈•–ˆ™ˆ•5†ŒIŽê

¡¨­ê s˜•Œ„ê hy®ê hê ’Š5–“ˆ•–ˆ™ˆ•5†ŒIŽê Ž>—ê —B“˜–5•I­ê p‘®ê s˜•Œ„ê hy®ê }5’Š„—’——ê —„‘˜5‘œ’Ž­ê i˜‡„“ˆ–—±ê n’‘‡’„—ê rŒ„‡I±ê ¡©§¥²ê¡¤¦¾¡¥¨­ ¡©­ê t„ˆ–ê qoy±ê }Œ†‹ê q±ê lŒ‘Šê wh{t®ê sˆ„•‘ˆ‡ê Œ••ˆˆ™„‘†ˆê „‘‡ê •ˆ–“’‘–ˆê “ˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘ê Œ‘ê „ê —’—„ê †‹„‘Šˆê ‡Œˆ‘–Œ’‘„ê –‹Œ‰—ê —„–Ž­êi•„Œ‘ê„‘‡êj’Š‘Œ—Œ’‘ꢪª¦²ê¦¢®ê§¤¾§©­ ¢ª­êuˆŒ––ˆ•êh®êhŠêêw–œ†‹Œ„—•Œˆê¡¨©¥²ê¥¡®ê¡ª¡¦­êÂp‡>Œêo˜‡–’‘±ê ¡¡Ã ¢¡­ê wŒ†Žê h®ê h•†‹ê w–œ†‹Œ„—ê uˆ•™ê r•„‘Ž‹ê ¡¨©¢²ê ¢£®ê ¨©¦¾©¡¨­ê Âp‡>Œêo˜‡–’‘±ê¡¡Ã ¢¢­êw’––Œ‘ê rs±ê mŒ’—ˆ’ê q}±ê y’ˆ–†‹ê zj±ê ˆ—ê „­®ê p–ê „ê “ˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘ê „ê “ˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘¸ê h‘ê ˆ™„˜„—Œ’‘ê ’‰ê †’Š‘Œ—Œ™ˆê ˆ••’•ê —œ“ˆ–ê Œ‘ê “„—Œˆ‘—–Ꚍ—‹ê–˜…†’•—Œ†„ê“„—‹’’Šœ­êqêjŒ‘êl›“êuˆ˜•’“–œ†‹’ê ¢ªª¥²ê¢§®ê©¥£¾©¦¦­ ¢£­êy’…Œ‘–’‘ê n±ê z‹„Œ†ˆê {±ê jŒ“’’——Œê s®ê kœ‘„Œ†ê „“‹„–Œ„ê Œ‘ê “•’Š•ˆ––Œ™ˆê –˜“•„‘˜†ˆ„•ê “„–œ®ê hê ‡ˆ‰Œ†Œ—ê Œ‘ê Šˆ‘ˆ•„—Œ‘Šê „ê ‰˜ˆ‘—ê –ˆ”˜ˆ‘†ˆê ’‰ê ‘’™ˆê —‹’˜Š‹—­ê uˆ˜•’“–œ†‹’’ŠŒ„ê ¢ªª¦²ê ¤¤®ê¡£¤¤¾¡£¦ª­ ¢¤­êz„‘‡–’‘êq±êh…ˆ•—êts®êwˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘ꌑꅈ‹„™Œ’•„ê‘ˆ˜•’’Šœ­ê uˆ˜•’’Šœê¡©¨§²ê£§®ê¡§£¦¾¡§¤¡­ ¢¥­ê}„˜Š‹„‘ê u±ê hŠ‘ˆ•ê kê Æê jŒ‘†‹’—ê kt®ê wˆ•–ˆ™ˆ•„—Œ’‘ê „‘‡ê š„‘‡ˆ•Œ‘Šê „–ê „ê “•ˆ‡Œ†—’•ê ™„•Œ„…ˆê „‰—ˆ•ê …•„Œ‘ê Œ‘˜•œ­ê i•„Œ‘ê p‘˜•œê¡©©§²ê¡¡½¡¡®ê¨¡¥¾¨¡©­ ¢¦­ê}ˆ•–ˆŠ‹Œêh±êh…˜êt±êtˆ‘œˆ–êj–®ê{‹ˆê§êj’˜•–ˆ–êtˆ’•œê{ˆ–—ê Àê tˆ„–˜•Œ‘Šê ˆ’•œ¾ê „‘‡ê ˆ›ˆ†˜—Œ™ˆê ‰˜‘†—Œ’‘–­ê i˜‡„“ˆ–—±ê {‹ˆê ¨—‹ê l˜•’“ˆ„‘ê j’‘‰ˆ•ˆ‘†ˆê ’‰ê w–œ†‹’’ŠŒ†„ê h––ˆ––ˆ‘—±ê ¢ªª¥²ê¡¦¤­ ¢§­ê }ˆ•–ˆŠ‹Œê h±ê h…˜ê t®ê hê o>—‰’Š5–ê l>Žˆˆ—ê {ˆ–—­ê t„Šœ„•ê w–Œ†‹’IŠŒ„Œêzˆˆê¢ªª¦²ê¦¡½¢®ê¢¡¡¾¢£¦­ ¢¨­ê~Œ–’‘ê zh±ê ~„–‹ˆê mt®ê i•„Œ‘ê ¡©¡¤²ê £§®ê ¡©©¾¢¤¦­ê Âp‡>Œê o˜‡–’‘±ê¡¡Ã

175