Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program 1.5. 2008. 2008. június 17.
Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság Bánkuti Péter Horváth-Sziklai Attila Dr. Hankó Balázs Dr. Samu Antal Dr. Soós Gyöngyvér Dr. Szabó Sándor
1
Előszó Kant Immanuel szerint „a Dolgoknak ára, az Életnek értéke van.” Tehát az egészségpolitikának, csak financiális megközelítése nem releváns. Bár számos publikáció igazolta a helytelen gyógyszerhasználatból származó egészségkárosodások drámai következményeit, s a gyógyszerészi gondozás/terápia menedzsment prevenciós és költségmegtakarító szerepét: ezen téma megközelítése etikai szempontból is megkerülhetetlen. A gyógyszerészi gondozás annak a szemléletváltásnak az eredménye, amely az elmúlt két évtizedben a termékről (gyógyszer), a személyre (beteg) terelődött át, igazolva a gyógyszertár egészségügyi intézmény-,s a gyógyszerészet hivatás jellegét! 1241-ben, mikor II. Frigyes törvényileg is szétválasztotta az orvosi és a gyógyszerészi hivatást, Végh Antal professzor szerint, az orvosok azzal kárpótolták magukat, hogy az idők során specialistákká lettek, míg a gyógyszerek, specialitásokká váltak, a magisztrális gyógyszerkészítés – amely a szakma több évszázados alapja – a volumen 1-2%-ára zsugorodott, s a gyógyszerész gyógyszertárában, „szellemi munkanélkülivé” vált. Hepler 1990-ben tett „pharmaceutical care” megfogalmazásával elindította azt a gyógyszerészi folyamatot, amit a FIP, Europharm Forum és PGEU is magáévá tett, kijelölve azt az irányt, amely a gyógyszerészi tevékenységet kognitív és disztribúciós tevékenységre osztotta. Számos ország (USA, UK, Svájc, Spanyolország, Portugália) kormánya, a gyógyszerész szervezetekkel kötött szerződés alapján anyagilag támogatja azt a kognitív tevékenységet (recept validálás, betegadat felvétele, orvosi konzultáció, prevenciós programokat (diabetes, hypertonia, dyslipidemia, elhízás) amelyek a népegészségügyi célkitűzések sikerét hatékonyan segítik. A módosított gyógyszertörvényben is rögzítésre került, hogy az egészségügyi miniszter felhatalmazást kapott, hogy a gyógyszerészi gondozás szakmai és financiális kereteit, rendeletben szabályozza. A fenti etikus célokon túlmenően, gazdasági kihatása is van a gyógyszerészi gondozásnak, amely a liberalizáció káros hatásainak kivédésére, a gyógyszertári működés stabilizációját is segíti. Imponáló módon több, mint 500 gyógyszertár kapcsolódott a magyarországi gyógyszerészi gondozási modellkísérletekhez, ami EU szinten is kiemelkedő! Jól eső tudat, hogy van felemelő, közös szakmai cél, amely újra egységbe szólíthatja a méltatlanul kezelt magyar gyógyszerésztársadalmat. Deák Ferenc szerint, „amit erő és hatalom elvett, azt az idő és jószerencse visszahozhatja”, de mi nem a jósszerencsére várunk, hanem a gyógyszerészi gondozás gondolatának megvalósítására, amely kellő „fegyver” lehet, elveszettnek hitt bástyáink visszavételére. Napóleon szerint „a földi hatalom két eszköze a kard és a gondolat. De a gondolat hosszú távon legyőzi a kardot!” Budapest, 2008. 01. 10. Dr. Szabó Sándor
2
Tartalomjegyzék 1. Bevezetés 1.1. Kardiovaszkuláris betegségek epidemiológiája 1.2. Gyógyszerészek részvétele a gondozásban 1.3. Gyógyszerészi gondozás területén elért hazai eredmények 1.4. A metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program főbb célkitűzései 2. Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program 2.1. A program szervezeti felépítése, személyi, tárgyi és egyéb feltételei 2.1.1. A program szervezeti felépítése 2.1.1.1 Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság (GYGSZB) 2.1.1.2. Résztvevő gyógyszertárak 2.1.1.3. Szakmai és civil szervezetek 2.1.2. A program eszköze 2.1.3. A program személyi feltételei 2.1.3.1. A gyógyszerésszel szemben támasztott feltételek 2.1.3.2. Háziorvos 2.1.3.3. Beteg 2.1.4. A program tárgyi feltételei 2.1.5. A program időtartama 2.1.6. Továbbképzési kötelezettség 2.1.6.1. Alapozó és kötelező továbbképzések 2.1.6.2. Szemináriumok a metabolikus szindróma betegségek prevenciójáról, gyógyszerterápiás monitorozásról 2.1.7. Etikai normák 2.1.8. Adatvédelem, titoktartás és az adatgyűjtés etikája 2.2. A program protokollja 2.2.1 Az egészséges életmód promóciója a metabolikus szindróma betegség megelőzése érdekében (prevenció első szintje) 2.2.1.1. Célkitűzés 2.2.1.2. A célpopuláció kiválasztása 2.2.1.3. Betegoktatás, egészségpromóció 2.2.2. A metabolikus szindróma korai diagnózisa érdekében való együttműködés 2.2.2.1 Célkitűzés 2.2.2.2. A célpopuláció kiválasztása 2.2.2.3. Gyógyszertári mérések, ellenőrzések 2.2.2.3.1. Vérnyomás 2.2.2.3.2. Vércukor 2.2.2.3.3. Vérzsír-szint 2.2.2.3.4. Elhízás mértéke 2.2.2.4. A gyógyszertárban mért értékek eredményének közlése, értékelése, orvoshoz irányítás, metabolikus szindróma gyógyszerészi prevenciós adatlap, és referáló levél kitöltése és irányítási protokoll 2.2.2.4.1. Vérnyomásérték szerinti
3
5 5 7 7 7 9 9 9 9 9 9 9 9 9 10 10 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 13 13 15 15 15 15 15 15 15 15
16 16
2.2.2.4.2. Vércukorérték szerinti 2.2.2.4.3. Vérzsír-szint érték szerinti 2.2.2.4.4. Elhízás mértéke szerinti 2.2.2.5. Metabolikus szindróma felmérése 2.2.2.6. Visszacsatolás 2.2.2.7. Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottságának küldendő tájékoztatás 2.2.2.8. Dokumentációk 2.2.3. Diagnosztizált betegek gyógyszerterápiás menedzsmentje 2.2.3.1 Célkitűzés 2.2.3.2. Célpopuláció kiválasztása 2.2.3.3. Kardiovaszkuláris rizikó meghatározása 2.2.3.4. Kardiovaszkuláris kockázatnak megfelelő anyagcsere paraméterek 2.2.3.5. A betegek gyógyszerelésének áttekintése, gyógyszerterápiás nyomonkövetés 2.2.3.5.1. A betegek gyógyszerelésének áttekintése az első alkalommal 2.2.3.5.2. Betegoktatás, gyógyszerszedési együttműködés fokozása 2.2.3.5.3. Gyógyszerelési probléma felmérése 2.2.3.5.4. Gyógyszerelési probléma (GYP) vizsgálata 2.2.3.5.5. Gyógyszerelési probléma felmérését követő lépés 2.2.3.6. Visszacsatolás 2.2.3.7. Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottságának küldendő tájékoztatás 2.2.3.8. Dokumentációk 3. Mellékletek 1. melléklet: Betegbeleegyező nyilatkozat 2. melléklet: Metabolikus szindróma gyógyszerészi prevenciós adatlap 3. melléklet: Módszertani levél a gyógyszertári vérnyomásmérésről 4. melléklet: Módszertani levél a biológiai paraméterek vérből (testnedvekből) gyógyszertárban történő meghatározásához 5. melléklet: Módszertani levél az elhízás mértékének megállapításához a gyógyszertárban 6. melléklet: Módszertani levél a testsúly csökkentésének elősegítésére a gyógyszertárban. Az egyén testsúly csökkentésének elősegítése kalóriaméter-lépésszámláló készülékkel. 7. melléklet: Metabolikus szindróma beteglap 8. melléklet: Referáló levél a háziorvos részére a gyógyszertárban végzett metabolikus szindróma felmérésről 9. melléklet: Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási kódlap 10. melléklet: Metabolikus szindróma gyógyszerterápiás betegadatlap 11. melléklet:Betegegyüttműködő készséget fokozó hűtőmágnes 12. melléklet: Gyógyszerelési probléma gyógyszerészi intervenció 13. melléklet: Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program harmadik szintjéhez tartozó tevékenységek jelentési adatlapját 14. melléklet: Orvosi válaszlevél 15. melléklet: Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási protokoll folyamatábra
4
18 19 20 22 22 23 23 24 24 24 24 25 26 26 27 27 28 29 30 31 31 32 33 34 35 41 47
53 56 59 61 63 66 68 70 73 75
1. Bevezetés 1.1. Kardiovaszkuláris betegségek epidemiológiája Az Egészségügyi Világszervezet 2002-es jelentése felhívja a figyelmet arra, hogy viszonylag kisszámú, megelőzhető kockázati tényező aránytalanul nagymértékben tehető felelőssé a betegségterhek növekedéséért és a korai halálozások magas számáért. A fejlett ipari országokban becslések szerint az összes betegségteher közel 50 százaléka a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint és az elhízás, fizikai inaktivitás következménye (1. táblázat). A táblázat százalékosan megmutatja a funkcióvesztéssel súlyozott életéveket a rizikótényezők vonatkozásában Rizikó tényezők
Összes DALY %
magas vérnyomás
12,8
dohányzás
12,3
alkoholfogyasztás
10,1
magas koleszterinszint
8,7
túlsúly
7,8
elégtelen zöldség/gyümölcs fogyasztás
4,4
fizikai inaktivitás
3,5
Összesen
59,6
1. táblázat: A 7 leggyakoribb rizikó faktor hozzájárulása a DALY-hoz, WHO Európa, 2000 (DALY: Disabilty adjusted life years, funkcióvesztéssel súlyozott életévek) Az elmúlt években végzett epidemiológiai felmérések (OLEF2000, OLEF2003, Népegészségügyi jelentés 2004), valamint a szakmai kollégiumok állásfoglalásai alapján az alábbiak állapíthatóak meg. A magyar lakosság saját egészségéről alkotott véleménye meglehetősen szomorú képet mutat az Európai Unióban élőkéhez képest. Hazánkban háromszor annyian vélik egészségüket rosszabbnak vagy sokkal rosszabbnak, mint az EU átlaga. A KSH adatai szerint a haláloki struktúrában 45 év felett férfiaknál és nőknél a keringési rendszer betegségeinek nagyarányú emelkedése észlelhető. A keringési rendszer megbetegedésében szenved a nők 39%-a és a férfiak 32%-a. Az Európai Unión belül a születéskor várható élettartam tekintetében férfiaknál és nőknél Litvánia és Lettország után Magyarországon a legrosszabbak a mutatók. Tekintettel e betegségek magas mortalitására, az akut esemény lezajlása után viszszamaradó életminőség- és munkaképesség-csökkenésre, valamint arra a tényre, hogy a hogy a cardio- és cerebrovascularis betegségek jelentős részét csak tünetileg lehet kezelni, a rizikófaktorok felderítése és a terápia minél előbbi megkezdése alapvető jelentőségű.
5
2003-ban a nők 29%-a, a férfiak 42%-a dohányzott, nagy többségük (a nők 25%-a és a férfiak 38%-a) napi rendszerességgel. A nők tizede, a férfiak csaknem negyede erős dohányos, azaz naponta legalább 20 szál cigarettát szív el, a 2000-es adatokhoz hasonlóan. Az elhízás mértékét a testsúly és a testmagasság egymáshoz viszonyított értéke alapján állapítjuk meg, az általánosan elfogadott testtömegindex (Body Mass Index: továbbiakban BMI) segítségével. Az eredmények szerint a nők 29%-a, a férfiak 38%-a túlsúlyos, elhízottnak tekinthető minden ötödik felnőtt. A 65 év feletti elhízott férfiak aránya csaknem kétszeresére (30%-ra) növekedett a 2000-es 17%-ról. Túlsúlyos vagy elhízott, így számos betegség szempontjából fokozott kockázatú csoportba tartozik az idős férfiak valamivel több, mint 70%-a. A halálozás a testtömegindex változásával J alakú görbét mutat. Különösen magas 12-szeres a kockázat a súlyosan elhízottak csoportjában. A súlyosan elhízottak körében, ahol a jellemző kardiovaszkuláris betegségek is jelen vannak, a hirtelen halál előfordulásának kockázata 40szeres. Az utóbbi években különbséget teszünk az elhízás típusa szerint, a hasi (alma) típusú elhízás - szemben a csípőtáji (körte) elhízással - nagyobb kockázatot jelent különböző szervrendszerek betegségeiben megállapítható halálozásra. Ebbe a csoportba tartoznak a kardiovaszkuláris betegségek (hypertonia, ischaemia, keringési elégtelenség acut myocardialis infarctus), egyes daganatos betegségek (férfiaknál colorectalis carcinoma, prostata carcinoma, nőknél emlő-, méhnyak- és petefészekrák, epehólyag-carcinoma), valamint a 2-es típusú diabetes mellitus. A fizikai aktivitás mérésére nincs nemzetközileg elfogadott mutatórendszer, ezért a nemzetközi összehasonlítás nehéz. A 2000-ben végzett Országos Lakossági Egészségfelmérés adatai alapján a nők kétötöde és a férfiak harmada ritkábban, mint hetente vagy soha nem végzett testmozgást (munkavégzés és/vagy sport) a kérdezést megelőző egy évben. Rendszeresen (hetente többször) tette ugyanezt a nők fele és a férfiak mintegy kétharmada. Az összefüggéselemzések alapján a kutatók megállapították, hogy az iskolázottság növekedésével és az anyagi helyzet javulásával mindkét nemben nagyobb a rendszeres testmozgásra való igény. Ha a fizikai munkavégzést nem, csak a kifejezetten sportolási céllal végzett testmozgást tekintjük, a helyzet jóval kedvezőtlenebb: a férfiak harmada, a nők ötöde sportol (saját bevallása szerint!). A sportolással eltöltött időre vonatkozó adatok azonban ennél rosszabb képet mutatnak: a férfiak naponta átlagosan 14, a nők 8 percet töltenek el sétával, sporttal, testedzéssel A kardiovaszkuláris megbetegedések egyik leggyakoribb rizikófaktora a hypertonia betegség. A magas vérnyomás előfordulási gyakorisága hazánkban 29%, mely 70%-kal magasabb az EU átlagnál (17%), de a legrosszabbnak számító Portugália 22%-os értékénél is jelentősen magasabb. A hypertonia megfelelő kezelésével a kardiovaszkuláris mortalitás 21%-kal csökkenthető, a gyorsabb vérnyomáskontroll 45%-kal csökkenti a stroke, 24%-kal a miocardialis infarctus mortalitását, 34%-kal a szívelégtelenség miatti hospitalizáció kockázatát. Magyarországon egyes becslések a cukorbetegek száma 7-8% azaz 700-800.000, ebből az érintettek kb. 90%-a 2-es típusú diabeteses. Zimmet adatai szerint minden ismert 2-es típusú betegre legalább még egy fel nem ismert számítható. A kardiovaszkuláris eredetű megbetegedések és halálozás szempontjából kiemelt kockázati tényező az elhízás, magas vérnyomás, lipid- és szénhidrát-anyagcsere zavar együttes előfordulása, melyet metabolikus szindrómának nevezünk.
6
1.2. Gyógyszerészek részvétele a gondozásban A gyógyszerészi gondozási gyakorlat számos nyugati országban a mindennapos tevékenység része, melyet nemzeti és nemzetközi protokollok útmutatásával végeznek. Ezek közül kiemelendő a WHO európai régiójához kapcsolódó nemzetközi gyógyszerész szervezet az EuroPharm Forum, mely a kardiovaszkuláris betegségek területén 2 protokollt is kidolgozott: gyógyszerészi cukorbeteg gondozási irányelvek, és hypertonia gyógyszerészi gondozási protokoll. Az első program a St. Vincent deklaráció, míg a hypertonia gondozási program a WHO CINDI programjával való együttműködésen alapul. A gyógyszerészi gondozás eredményességét, hatékonyságát számos esetben vizsgálták, melynek során bizonyosságot nyert ezen tevékenység létjogosultsága. Vizsgálatok mellett, ún. országos felmérések is jelzik a gyógyszerészi tevékenység fontosságát (pl.: portugál példa, SCRIP vizsgálat, svájci, németországi metabolikus szindróma program). 1.3. Gyógyszerészi gondozás területén elért hazai eredmények A gyógyszerészi szakmai szervezetek a diabetes és a hypertonia modellkísérletet befejezték, a kardiovaszkuláris megbetegedések sorában újabb területen (dyslipidaemia) kezdődtek meg 2007 tavassán a továbbképzések így megteremtődött az alapja egy új terület a metabolikus szindróma program elindításának. Az elért eredmények a gyógyszerészi gondozás szakmai indokoltságát alátámasztják. A diabetes területén több mint 500 gyógyszertár végezte el az akkreditációhoz szükséges továbbképzéseket, a modellkísérlet első évében több mint 80 ezer vércukorszint-mérésre került sor. A gyógyszerészek a betegek közel 20%-át irányították orvoshoz, elősegítve ezzel számos új diabeteses eset korai felismerését. A hypertonia modellkísérletben összehasonlító vizsgálat eredményével igazolták a gyógyszerészi tevékenység eredményességet. Az öngyógyítás-öngyógyszerelés területén a protokollként alkalmazható összeállítások a Gyógyszerészet c. folyóiratban havonkénti ritmusban jelennek meg 1.4. A metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program főbb célkitűzései A program fő tevékenységi területei az alábbiak: -
Tájékoztatás az egészséges életmódról, a metabolikus szindróma betegség megelőzésének lehetőségeiről. A korai diagnózis szükségességének tudatosítása. A gyógyszertárat felkereső betegek metabolikus szindróma szempontjából történő rizikójának meghatározása. A fokozott kockázatú személyek felismerése, orvoshoz irányítása. A betegek adherenciájának, terápiahűségének (gyógyszeres, életmód) javítása. A vérnyomás, koleszterin-, triglicerid- és vércukorszint önellenőrzés széles körű elérhetőségének biztosítása. A betegek oktatása, hogy képesek legyenek jobban együtt élni betegségükkel. A terápiás eredmények monitorozása. A gyógyszerek alkalmazásával kapcsolatos problémák azonosítása, megelőzése és megoldása. A gyógyszerészi tevékenység, valamint a beteg állapotának dokumentálása és értékelése. A gyógyszerész-orvos-beteg szakmai együttműködés elősegítése.
7
A továbbiakban ismertetett ajánlás az Europharm Forum vonatkozó protokolljai: - Ask about your Medicine, - Hypertonia, - Pharmadiaβ protokollja alapján, A spanyol gyógyszerészi gondozási munkacsoport által kidolgozott Gyógyszerterápiás probléma klasszifikáció, és ún. Dader metódus alapján, és a vonatkozó Egészségügyi Minisztériumi irányelvek, a már lezajlott magyarországi gyógyszerészi gondozási vizsgálatok (Gyógyszerészi Diabetes Prevenciós Program, Hypertonia program) eredményeit figyelembe véve került kidolgozásra. Az ajánlás javaslatot tesz: -
Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság feladataira, a programhoz szükséges személyi és tárgyi feltételekre, a programban résztvevők oktatásának tartalmi követelményeire, a figyelembe veendő etikai és adatvédelmi szempontokra, a gyógyszerészi gondozás protokolljára, értékelési szempontjaira és mellékletként csatolja a szükségesnek tartott formanyomtatványokat.
8
2. Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program 2.1. A program szervezeti felépítése, személyi, tárgyi és egyéb feltételei 2.1.1. A program szervezeti felépítése 2.1.1.1 Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság (GYGSZB) A GYGSZB a program operatív irányítója, szakmai koordinátora, előkészítő, lebonyolító, értékelő és ellenőrző testülete. Feladata a program folyamatainak megszervezése, a résztvevő gyógyszertárak kiválasztása a felvetődő problémák megoldása, a résztvevők továbbképzésének biztosítása, betegoktatási és információs anyagok, valamint a program elvégzéséhez szükséges eszközök biztosítása. A program eredményeinek kiértékelését a beérkezett dokumentumok alapján a Bizottság végzi. 2.1.1.2.Résztvevő gyógyszertárak A programban a gyógyszertárak önkéntes jelentkezés alapján a protokollban rögzített személyi és tárgyi feltételek teljesítését követően vehetnek részt. A protokoll gyógyszertári betartásáért a tanfolyamot sikeresen elvégzett gyógyszerész felel. A Bizottság a sikeres vizsgát tett gyógyszerészek adatait továbbítja az Országos Tisztifőgyógyszerésznek a programban történő részvétel ajánlásával. A személyi és tárgyi feltételek megléte esetén az ÁNTSZ engedélyezi a tevékenység végzését, melyet a program lebonyolítása során ellenőriz. 2.1.1.3. Szakmai és civil szervezetek A program a hazai gyógyszerészi és orvosi szervezetek (Magyar Gyógyszerészi Kamara, Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság, Magángyógyszerészek Országos Szövetsége, a Magyar Hypertonia Társaság, Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége) szakmai támogatásával valósul meg. 2.1.2. A program eszköze A nemzetközi és hazai szakmai irányelvek alapján készített, az előzetes magyarországi programok eredményei alapján módosított, 2.2. fejezetben szereplő protokoll. Az egyes területekhez (diabetes, hypertonia, dyslipidaemia, obesitas) kapcsolódó protokoll elemek külön-külön is alkalmazhatóak, azonban a cél, az hogy a metabolikus szindróma minden egyes területének gyógyszerészi gondozását együttesen végezzék a gyógyszerészek. 2.1.3. A program személyi feltételei 2.1.3.1. A gyógyszerésszel szemben támasztott feltételek A megfelelő feltételekkel rendelkező gyógyszertárban dolgozó gyógyszerész a szükséges oktatásokon részt vett és azok anyagából sikeres vizsgát tett, megfelelő szakmai elhivatottsággal és kommunikációs készséggel rendelkezik, a program feltételeit elfogadja. A szükséges végzettségek és képzések a programban való részvételhez a következők: - Gyógyszerészi diploma és metabolikus szindróma gyógyszerészi továbbképzés, vagy azzal ekvivalens - az ekvivalenciát a GYGSZB vizsgálja - már megszerzett (diabetes, hypertonia, dyslipidaemia) továbbképzés. A programban való részvételhez szükséges 9
a metabolikus szindróma IV. (protokoll gyakorlat orientált ismertetése) továbbképzésen való részvétel. 2.1.3.2. Háziorvos A programba bevont gyógyszertár körzetében praktizáló, a programban a gyógyszerésszel együttműködő orvos. Tudomásul veszi a gyógyszerész tevékenységét és együttműködik vele. A szekunder és a tercier prevenció keretében hozzá irányított beteget a szakmai protokollok alapján kezeli és az elvégzett vizsgálatok kimeneteléről, tájékoztatja a gyógyszerészt. A gyógyszerésznek a program indítása előtt a körzetében praktizáló háziorvosokat tájékoztatnia szükséges. Ehhez a GYGSZB a megfelelő tájékoztató levelet a gyógyszerészek rendelkezésére bocsátja. 2.1.3.3. Beteg A programban az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. sz. törvény értelemében az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő személyt – függetlenül annak egészségi állapotától – a megnevezés szerint betegnek tekintjük. -
Az első szint (primer prevenció) esetén: a gyógyszertárat felkereső (a programban résztvevő) beteg. A második (szekunder prevenció) szint esetén: a gyógyszertárat felkereső, anyagcsere paramétereinek önellenőrzését kérő, és vagy meghatározott kockázati faktorokkal rendelkező beteg Harmadik szint (tercier prevenció) esetén: a gyógyszertárat felkereső már diagnosztizált, hypertoniás, cukorbeteg, dyslipidaemias, (hypercholesterinaemia, hypertrigliceridaeimia) és/vagy elhízott beteg.
2.1.4. A program tárgyi feltételei A gyógyszertárral szemben támasztott követelmények a következők: -
Első szint: o strukturált kérdőív, formanyomtatvány o a témában írott szakmailag elfogadott minőségű betegtájékoztató anyagok. Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság betegtájékoztató kiadványa. o a 41/2007 EüM rendelet szerinti információs hely a gyógyszertárban.
-
Második szint: o az első szintnél megköveteltek, továbbá o a Módszertani levélben rögzített szakmai szempontoknak megfelelő: vércukor; koleszterinszint-triglicerid szint mérő készülék; vérnyomás mérő készülék; testzsír meghatározó készülék; lépésszámláló készülék. o olyan elhatárolható hely az officinában, vagy a gyógyszertár egyéb, elhatárolható területén ahol a mérőhely kialakítható a módszertani levelekben rögzítettek szerint o az önellenőrzés biztonsági intézkedései feleljenek meg a módszertani levélben rögzített előírásoknak o mérleg, magasság mérő, nomogram tábla
10
-
Harmadik szint o Az előző szinteken megköveteltek, továbbá a gyógyszerterápiás problémák kiértékeléséhez használt dokumentációs anyagok. o A szolgáltatás nyújtásánál elérhető hivatalosan használható számítógépes program.
A programban használható készülékekkel szemben támasztott követelmények különböznek a beteg által otthon önellenőrzésre használható készülékek követelményeitől. Ez utóbbiak megfelelőségi kritériumairól a protokoll nem rendelkezik. A beteg kérésre esetén erről a gyógyszerész tájékoztatást ad. 2.1.5. A program időtartama A program teljes lefutásának várható időtartama előkészítéssel és értékeléssel együtt egy év. A gyógyszerészi gondozási program az első éves értékelés után, és az ezt követő módosításokat követően időkorlát nélkül kerül meghirdetésre. 2.1.6. Továbbképzési kötelezettség A gyógyszerész programban való részvételéhez szükséges, hogy meghatározott továbbképzéseken vegyen részt és annak anyagából sikeresen vizsgázzon. A továbbképzéseket a GYGSZB a szakmai szervezetekkel és Egyetemekkel közösen hirdeti meg, szervezi, gondozza. A gyógyszerész programban való folyamatos részvételének feltétele, hogy a gyógyszerész a Bizottság által szervezett szinten tartó továbbképzéseken vegyen részt. A továbbképzések alapozó és szeminárium-jellegűek. 2.1.6.1. Alapozó és kötelező továbbképzés A továbbképzés tematikája a következő: • Metabolikus szindróma; • Hypertonia; • Diabetes mellitus; • Elhízás és • Dyslipidaemia klinikuma, terápiája • Gyógyszerterápiás menedzsment alapjai • Metabolikus szindróma gyógyszeres kezelése • Metabolikus szindróma nem gyógyszeres kezelése • Kommunikációs ismeretek A felkészülést segítő ajánlott irodalom: Diabetes mellitus, a gyógyszerészi gondozás alapelvei. Budapest, Galenus kiadó, 2005. Soós Gyöngyvér. Gyógyszerészi Gondozás. Budapest, Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság, 2004. Dobson Szabolcs. A magas vérnyomás gyógyszerészi gondozása. Budapest, Magyar Gyógyszerészi Kamara, 2005.
11
2.1.6.2. Szemináriumok a metabolikus szindróma betegségek prevenciójáról, gyógyszerterápiás monitorozásról A kardiovaszkuláris betegségekkel, továbbá gyógyszerterápiás monitorozással kapcsolatos ismeretek és készségek naprakészen tartása érdekében a gyógyszerésznek kötelezően látogatnia kell a szemináriumokat és egyéb tanfolyamokat (egy évben 2 alkalommal). Ezek a szemináriumok lehetőséget adnak a gyógyszerészeknek arra, hogy kollégáikkal megosszák tapasztalataikat, tudásukat. 2.1.7. Etikai normák A közreműködő orvosok és gyógyszerészek szakmájuk etikai szabályait kötelesek betartani. A programban résztvevőknek kötelezettséget kell vállalniuk a program által megkövetelt fokozott etikai normák betartására és betartatására. A gyógyszerésznek és a többi egészségügyi szakembernek egymás iránti bizalommal együtt kell működnie az összes probléma megoldása és a betegek szükségleteinek figyelemmel kísérése érdekében. Minden, a programban résztvevő beteget tájékoztatni kell a folyamat végzése szempontjából releváns információkról. A tájékoztatás nyelvezetében alkalmazkodni kell az illető személy megértő képességeihez. Tiszteletben kell tartani a beteg személyi autonómiáját és a kezelésével kapcsolatos döntések meghozatalához szükséges információval kell őt ellátni. Az információ átadás hatékonysága a gyógyszerész kommunikációs képességeinek javításával növelhető. A gondozási folyamat során vezetett adatlapokat a beteg személyi jogainak tiszteletben tartásával és titoktartással kell vezetni. A gyógyszertári tájékoztatást és oktatást nyugodt körülmények között és a titoktartás szabályait betartva kell végezni. 2.1.8. Adatvédelem, titoktartás és az adatgyűjtés etikája A program résztvevői az egészségügyi és személyes adatok védelméről rendelkező jogszabályokat, az egészségügyi és a gyógyszertörvény betegjogi, etikai szabályait, a Magyar Gyógyszerészi Kamara etikai kódexében foglaltakat kötelesek betartani. A programban való részvételhez a beteg jóváhagyását kell kérni. Ennek írásbeli rögzítése szükséges (1. melléklet). Az adatokat csak anonimizált formában lehet adatfeldolgozásra továbbítani. Az eredmények monitorozása céljából sorra kerülő adatgyűjtésről az orvosokat és a betegeket tájékoztatni kell. Az adatbázisok szerkezete és kezelése olyan legyen, hogy elkülönüljenek egymástól az egyes betegek gondozásához szükséges azonosítható, valamint a populáció gondozásának támogatásához szükséges anonim adatok.
12
2.2. A program protokollja 2.2.1 Az egészséges életmód promóciója a metabolikus szindróma betegség megelőzése érdekében (primer prevenció) 2.2.1.1. Célkitűzés Cél, hogy a metabolikus szindróma (hypertonia, diabetes, dyslipidaemia, elhízás) kialakulásának kockázati tényezőivel rendelkező személyek tájékoztatást és tanácsokat kapjanak - kockázati tényezőikről és arról, hogy - miként változtathatnak az életmódjukon annak érdekében, hogy megelőzhető vagy késleltethető legyen a metabolikus szindrómához tartozó betegségek kialakulása. 2.2.1.2. A célpopuláció kiválasztása A gyógyszerész a gyógyszertárba belépő betegnél célirányos kérdéseivel, illetve kiváltott gyógyszerei alapján az alábbi betegeknél kezdi meg a prevenciós folyamatot: • kardiovaszkuláris kockázatnak kitettek o 45 év feletti és/vagy o Elhízottak (BMI>25kg/m2) és/vagy o Cukorbeteg és/vagy Gyógyszert szed rá Mért vércukorértéke meghaladja a normál értéket o Dyslipdaemiás beteg és/vagy Gyógyszert szed rá Mért koleszterin, triglicerid értéke meghaladja a normál értéket o Hypertonia beteg és/vagy Gyógyszert szed rá Mért vérnyomás értéke meghaladja a normál értéket o Dohányos A beteg hozzájárulása esetén (1. melléklet) felveszi a beteg és háziorvosának általános adatait, továbbá az általános kockázati tényezőit a metabolikus szindróma gyógyszerészi prevenciós adatlap (2. melléklet; továbbiakban prevenciós adatlap) szerint: - Dohányzik-e a beteg? - Életkora férfiak esetében meghaladja-e a 45 évet, nők esetében az 55 évet? - Fizikailag inaktív-e? Hetente kevesebb mint 5 alkalommal végez legalább 30 perc időtartamú közepes intenzitású, vagy 3 alkalommal legalább 20 percig nagy intenzitású mozgást? - Van-e családi kardiovaszkuláris rizikó? Első fokú hozzátartozók között 2-es típusú cukorbetegség, stroke, szívinfarktus, angina férfiak esetében 55 éves, nők esetében 65 éves kor előtt? 2.2.1.3. Betegoktatás, egészségpromóció A gyógyszerész azon betegeket, akinek legalább 1 általános kockázati tényezője van az alábbiakról tájékoztatja: - A fennálló kockázati tényezők. - Metabolikus szindróma és annak szövődményei - Az egészséges életmód előnyei, a kockázati tényezők csökkentése érdekében.
13
-
A testsúlycsökkentő lehetőségek, a fizikai aktivitás növelésének előnyei, diéta. A hypertoniat súlyosbító, az anyagcsere betegség progresszióját fokozó tényezők (dohányzás, túlzott só- és alkoholfogyasztás) csökkentése.
A beteg ellátása írott kiadványokkal. A gyógyszerész átadja a GYGSZB és a további releváns betegtájékoztató kiadványokat. Az információs kiadványok az alábbi témaköröket foglalják magukban: - Ismertető a fizikai aktivitás fokozásának lehetőségeiről. - Egészséges táplálkozással kapcsolatos ajánlás. - Ismertető a BMI érték csökkentésének lehetőségeiről. - Ismertető a metabolikus szindróma betegségről és szövődményeiről. A beteg további tájékoztatása A gyógyszerész a betegnek minden esetben köteles felajánlani a további tájékoztatás lehetőségét.
14
2.2.2. A metabolikus szindróma korai diagnózisa érdekében való együttműködés (prevenció második szintje) 2.2.2.1.Célkitűzés A program második szintjének célkitűzései az alábbiak: - Felhívni a betegek figyelmét a nagy kardiovaszkuláris kockázattal járó metabolikus szindróma kialakulásának veszélyére, betegség kezdetét jelző tünetekre. Hangsúlyozni, hogy vérnyomásukat, anyagcsere paramétereiket (vércukor-szint, koleszterin-szint, triglicerid-szint), valamint testtömeg indexüket és haskörfogatukat rendszeresen ellenőriztessék. - Biztosítani az önellenőrzés lehetőségét azon betegek számára, akik vérnyomásuk, valamely anyagcsere-paraméterük (vércukor, koleszterin, triglicerid), testtömeg indexük illetve haskörfogatuk mérését kérik. - Orvoshoz irányítani azokat a betegeket, akiknél a normál értéket meghaladó érték mérhető. - A metabolikus szindróma kritériumait teljesítő betegek orvoshoz irányítása. - Az orvoshoz irányított betegek állapotának nyomon követése. 2.2.2.2. A célpopuláció kiválasztása Megegyezik a 2.2.1.2.-ban leírtakkal, kiegészítve azon betegekkel akik saját kezdeményezésükre kérik valamely anyagcsere paraméterük ellenőrzését a gyógyszertárban. 2.2.2.3. Gyógyszertári mérések, ellenőrzések kezik, vagy ha a gyógyszertárban a beteg igényli, a gyógyszerész segít a beteg protokollban jelzett paramétereinek megmérésében 2.2.2.3.1. Vérnyomás A program során a „Módszertani levél a gyógyszertári vérnyomásmérésről” c. 3. melléklet szerint kell eljárni, betartva az önellenőrzésre vonatkozó szabályokat. 2.2.2.3.2. Vércukor A mérés során a „Módszertani levél a biológiai paraméterek vérből (testnedvekből) gyógyszertárban történő meghatározásához” c. 4. melléklet szerint kell eljárni, betartva az önellenőrzésre vonatkozó szabályokat. 2.2.2.3.3. Vérzsír-szint A program során a „Módszertani levél a biológiai paraméterek vérből (testnedvekből) gyógyszertárban történő meghatározásához” c. 4. melléklet szerint kell eljárni, betartva az önellenőrzésre vonatkozó szabályokat. 2.2.2.3.4. Elhízás mértéke A program során a „Módszertani levél az elhízás mértékének megállapításához a gyógyszertárban” c. 5. melléklet szerint kell eljárni, betartva az önellenőrzésre vonatkozó szabá-
15
lyokat. A gyógyszerész a BMI értéket, illetve haskörfogatot megméri és/vagy mindezen folyamatokat a megfelelő műszer segítségével elvégzi. 2.2.2.4. A gyógyszertárban mért értékek eredményének közlése, értékelése, orvoshoz irányítás, metabolikus szindróma gyógyszerészi prevenciós adatlap, és referáló levél kitöltése és irányítási protokoll A gyógyszerész rögzíti az önellenőrzés eredményét a metabolikus szindróma beteglapon (7. melléklet). Feljegyzi a beteg nevét, gyógyszertár és saját nevét, valamint gyógyszertárban mért értékeket, és jelöli az utolsó étkezés óta eltelt időt is. Megjelöli az általa adott gyógyszerészi ajánlást. Ha az irányítási protokoll megengedi a betegnek javasolható egy következő gyógyszertári vizit, amikor értékelhetik az életmód változtatás addig elért eredményeit, vagy annak hatástalansága esetén a beteget orvoshoz irányítja. Ez az alkalom egyszer ismételhető. A metabolikus szindróma beteglapot a beteg részére át kell adni. A gyógyszerész a 2.2.1.3. pontban foglaltak szerint felvette a beteg és háziorvosa általános adatait, valamint az általános kockázati tényezőket. Ezt követően a mért eredményeket rögzíti a prevenciós adatlapon, majd az alábbi táblázatok, és az irányítási protokollnak megfelelően jár el. Ezt is dokumentálni szükséges a 3 példányos prevenciós adatlapon (2. melléklet). Ha a beteg diagnosztizált hypertoniás, vagy cukorbeteg, vagy dyslipidaemias, elhízott beteg az alábbi irányítási kategóriák a diagnosztizált terület esetében nem vonatkoztathatóak. A protokoll 3. szintjén foglaltak szerint kell eljárni, de a diagnózis tényét a prevenciós adatlapon a metabolikus szindróma együttes felmérése miatt rögzíteni kell. 2.2.2.4.1. Vérnyomásérték szerinti A gyógyszerész a mért, illetve számított értékeket az alábbiak szerint értékeli, és irányítja háziorvosához a beteget.
Normális vérnyomás Emelkedett-normális vérnyomás Kóros vérnyomás I. fokozat (enyhe hypertonia) II. fokozat (középsúlyos hypertonia) III. fokozat (súlyos hypertonia)
Kezdeti vérnyomásérték (Hgmm) Systolés Diastolés <130 <85 130-139 85-89
Ellenőrzés, betegirányítás, nyomonkövetés Minden évben Minden évben
140-159
90-99
1 hónapon belül ellenőrzés
160-179
100-109
Azonnali háziorvoshoz irányítás
>180
>110
Azonnali háziorvoshoz irányítás
2. táblázat: Mért vérnyomásértékeknek megfelelő irányítási protokoll (forrás: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve: A hypertoniabetegség kezelése. A Belgyógyászati Szakmai Kollégium és a Magyar Hypertonia Társaság)
-
A normális vérnyomáskategóriájú betegeknél, a gyógyszerész tájékoztatja a beteget o az egészséges életmód jelentőségéről, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságáról, o a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, o a magas vérnyomás betegségről, ennek szövődményeiről, tüneteiről, 16
o az évenkénti vérnyomáskontroll szükségességéről. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd. 2.2.1.3.). -
Az emelkedett-normális vérnyomás kategóriába eső betegeknél a gyógyszerész felhívja a beteg figyelmét, o hogy vérnyomásértéke meghaladja a normális értéket, o az egészséges életmód fontosságára, o a metabolikus szindrómára és annak szövődményeire, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságára, o a magas vérnyomás betegségre, ennek szövődményeire, tüneteire, o az évenkénti vérnyomáskontroll szükségességére. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd. 2.2.1.3.).
-
Enyhe hypertonia fokozatú betegek esetében a gyógyszerész felhívja a beteg figyelmét, o hogy vérnyomásértéke meghaladja a normális értéket, és enyhe hypertoniája van, o a metabolikus szindrómára és annak szövődményeire, o a magas vérnyomás betegségre, ennek szövődményeire, tüneteire, o hogy melyek azok a módosítható kockázati tényezők, melyekkel a betegség további kialakulását késleltetheti, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságára. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd. 2.2.1.3.). o Tájékoztatja a beteget az életmód változtatás szükségességéről és annak lehetőségeiról, majd közösen megállapodnak a beteg által vállalt változatásban, amely a vérnyomás csökkentését célozza. Ezt a prevenciós adatlapon, és a metabolikus szindróma beteglapon is feltünteti. o Időpontot egyeztetnek a következő vérnyomáskontrollra, ezt a prevenciós adatlapon, és a beteglapon is feltüntetik.
-
Ha a beteg a II., vagy III. fokozatú hypertonia kategóriába tartozik, a gyógyszerész, felhívja a beteg figyelmét, o hogy a mért vérnyomás érték meghaladja a normális értéket, és ezért azonnali orvosi kivizsgálás szükséges - ezt a beteglapon is rögzíti-, o a metabolikus szindrómára és annak szövődményeire, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságára, o a magas vérnyomás betegségre, ennek szövődményeire, tüneteire, o hogy melyek azok a módosítható kockázati tényezők, melyekkel a betegség progreszszióját mérsékelheti. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd. 2.2.1.3.). o Motiválja a beteget a háziorvos felkeresésére. Tájékoztatja a beteget, hogy az orvosi vizsgálat a magas vérnyomás betegség mihamarabbi felderítése miatt szükséges. Ennek előnye a szövődmények kockázatának mérséklése. o Orvoshoz irányítja a beteget. Referáló levelet (8. melléklet) tölt ki a háziorvosnak. Ezt a beteggel és levélben, vagy faxon eljuttatja a háziorvoshoz. A referáló levél mellé csatolja a prevenciós adatlap egy példányát. Szükség esetén telefonon felhívja a háziorvost, egyeztet a betegről. Mindezeket a prevenciós adatlapon dokumentálja.
-
17
2.2.2.4.2. Vércukor érték szerinti A gyógyszerész a mért, illetve számított értékeket az alábbiak szerint értékeli, és irányítja háziorvosához a beteget. Étkezés időpontja
Mért érték kapilláris vérből
Éhgyomri (8 órája nem evett)
< 5,6 mmol/l 5,6-6,1 mmol/l > 6,1 mmol/l
Étkezés után
< 7,8 mmol/l 7,8-11,0 mmol/l > 11,1 mmol/l
Kategória Normális emelkedett éhomi vércukorszint lehetősége valószínűleg kóros vércukorszint, emelkedett vércukorszint cukorbetegség lehetősége, valószínűleg kóros vércukorszint, emelkedett vércukorszint Normális csökkent glükóztolerancia lehetősége, valószínűleg kóros vércukorszint, emelkedett vércukorszint cukorbetegség lehetősége, valószínűleg kóros vércukorszint, emelkedett vércukorszint
Ellenőrzés, betegirányítás, nyomonkövetés Évenkénti vércukorkontroll, egészségpromóció Egészségpromóció, orvoshoz irányítás Egészségpromóció, orvoshoz irányítás Évenkénti vércukorkontroll, egészségpromóció Egészségpromóció, orvoshoz irányítás Egészségpromóció, orvoshoz irányítás
3. táblázat: Mért vércukorértékeknek megfelelő irányítási protokoll -
Normális vércukorszintű betegeknél a gyógyszerész tájékoztatja a beteget o az egészséges életmód fontosságáról, o a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságáról, o a cukorbetegségről, annak tüneteiről és szövődményeiről, o valamint az évenkénti vércukorkontroll szükségességéről. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd. 2.2.1.3.).
-
valószínűleg kóros vércukorszint, emelkedett vércukorszintű betegek esetében a gyógyszerész tájékoztatja a beteget, o hogy vércukorértéke meghaladja a normális értéket, és ezért azonnali orvosi kivizsgálás szükséges - ezt a beteglapon is rögzíti-, o a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságáról, o a cukorbetegségről, annak tüneteiről és szövődményeiről, o hogy melyek azok a módosítható kockázati tényezők, melyek csökkentésével a betegség progresszióját késleltetheti. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd. 2.2.1.3.). o Motiválja a beteget a háziorvos felkeresésére. Tájékoztatja a beteget, hogy az orvosi vizsgálat a cukorbetegség mihamarabbi felderítése miatt szükséges. Ennek előnye a szövődmények kockázatának mérséklése. o Orvoshoz irányítja a beteget Referáló levelet (8. melléklet) tölt ki a háziorvosnak. Ezt a beteggel és levélben, vagy faxon eljuttatja a háziorvoshoz. A referáló levél mellé csatolja a prevenciós adatlap egy példányát. Szükség esetén telefonon felhívja a háziorvost, egyeztet a betegről. Mindezen tevékenységeket a prevenciós adatlapon dokumentálja.
-
18
2.2.2.4.3. Vérzsír érték szerinti A gyógyszerész lehetőség szerint a mért összkoleszterin (Össz-C) és triglicerid (TG) értékek tudatában a Friedewald-egyenlet segítségével kiszámítja az LDL-koleszterin (LDL-C) értéket. Az összefüggést csak akkor lehet alkalmazni, ha a triglicerid-szint, nem haladja meg a 4,5 mmol/l értéket. LDL-C = Össz-C - (HDL-C + TG/2,2) A gyógyszerész a mért, illetve számított értékeket az alábbiak szerint értékeli, és irányítja háziorvosához a beteget. Összkoleszterin-szint < 5,2 mmol/l 5,2-6,2 mmol/l > 6,2 mmol/l LDL-C < 2,6 mmol/l 2,6-3,3 mmol/l 3,4-4,1 mmol/l 4,2-4,9 mmol/l > 4,9 mmol/l HDL-C < 1,0 mmol/l ≥ 1,6 mmol/l Triglicerid < 1,7 mmol/l 1,7-2,3 mmol/l > 2,3 mmol/l
Kívánatos Határérték emelkedett Emelkedett
Ellenőrzés 1 év múlva Ellenőrzés 1 hónap múlva Orvoshoz irányítás
Optimális Optimális felett Határérték emelkedett Emelkedett Jelentősen emelkedett
Ellenőrzés 1 év múlva Ellenőrzés 1 hónap múlva Orvoshoz irányítás Orvoshoz irányítás Orvoshoz irányítás
Alacsony Emelkedett
Orvoshoz irányítás Ellenőrzés 1 év múlva
Kívánatos Határérték Emelkedett
Ellenőrzés 1 év múlva Ellenőrzés 1 hó múlva Orvoshoz irányítás
4. táblázat: A mért és számított vérzsír értékeknek megfelelő irányítási protokoll -
A normális (kívánatos, optimális) lipidszintű betegeknél, a gyógyszerész tájékoztatja a beteget, o Az egészséges életvitel fontosságáról és a metabolikus szindróma rizikó tényezőiről tájékoztatja a beteget. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd. 2.2.1.3.).
-
Az emelkedett-normális (határérték emelkedett, optimális felett, határérték) kategóriába eső betegeknél a gyógyszerész felhívja a beteg figyelmét, o hogy adott vérlipidszintje meghaladja a normális értéket o a hyperlipidaemia betegségre, tüneteire, szövődményeire o hogy melyek azok a módosítható kockázati tényezők, melyekkel vérzsír-szintjét csökkentheti o a metabolikus szindrómára és annak szövődményeire o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságára o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd. 2.2.1.3.). o Továbbá a beteggel egyezteti, és motiválja a beteget hogy melyek lesznek azok az életmódváltozások, melyekkel a vérzsír-szint csökkentést az elkövetkező hónapban el akarják érni. Ezt a prevenciós adatlapon, és a metabolikus szindróma beteglapon is feltünteti. o Időpontot egyeztetnek a következő vérzsír-szint kontrollra, ezt a prevenciós adatlapon, és a beteglapon is feltüntetik.
19
-
-
Ha a beteg az emelkedett-kórosan emelkedett vérzsír-szint kategóriába tartozik, a gyógyszerész tájékoztatja a beteget, o hogy vérzsír-szint értéke meghaladja a normális értéket, és ezért azonnali orvosi kivizsgálás szükséges - ezt a beteglapon is rögzíti -, o a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságáról, o a hyperlipidaemia betegségről, annak szövődményeiről, tüneteiről, o hogy melyek azok a módosítható kockázati tényezők, melyekkel a betegség további kialakulását késleltetheti. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd. 2.2.1.3.). o Motiválja a beteget a háziorvos felkeresésére. Tájékoztatja a beteget, hogy az orvosi vizsgálat a hyperlipidaemia betegség mihamarabbi felderítése miatt szükséges. Ennek előnye a szövődmények kockázatának mérséklése. o Orvoshoz irányítja a beteget Referáló levelet (8. melléklet) tölt ki a háziorvosnak. Ezt a beteggel és levélben, vagy faxon eljuttatja a háziorvoshoz. A referáló levél mellé csatolja a prevenciós adatlap egy példányát. Szükség esetén telefonon felhívja a háziorvost, egyeztet a betegről. Mindezen tevékenységeket a prevenciós adatlapon dokumentálja. 2.2.2.4.4. Elhízás mértéke szerinti
A gyógyszerész a mért, illetve számított értékeket az alábbiak szerint értékeli, irányítja háziorvosához a beteget. Mért BMI érték (kg/m2) <18,5 kg/m2 18,5-24,9 kg/m2 25-29,9 kg/m2 30-34,9 kg/m2 35-39,9 kg/m2 >40 kg/m2 Mért haskörfogat érték (cm) Férfi < 94 94-102 >102 Nő < 80 80-88 > 88
Kategória Kórosan sovány Kívánatos testtömeg, normális Túlsúly I. fokú elhízás II. fokú elhízás III. fokú elhízás (morbid) Kategória
Irányítás, nyomonkövetés Ellenőrzés 1 év múlva Ellenőrzés 1 év múlva* Ellenőrzés 3 hó múlva Ellenőrzés 3 hó múlva Orvoshoz irányítás Orvoshoz irányítás Irányítás, nyomonkövetés
Normális Fokozott kockázat Jelentősen fokozott kockázat
Ellenőrzés 1 év múlva* Ellenőrzés 3 hó múlva Orvoshoz irányítás
normális Fokozott kockázat Jelentősen fokozott kockázat
Ellenőrzés 1 év múlva* Ellenőrzés 3 hó múlva Orvoshoz irányítás
5. táblázat: Elhízás mértékének megfelelő irányítási protokoll -
A normális BMI, vagy haskörfogat kategóriájú betegeknél, a gyógyszerész tájékoztatja a beteget, o az egészséges életmód fontosságáról, o az elhízás betegségről, tüneteiről, szövődményeiről, o a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, o szükséges esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságáról, o valamint a folyamatos testsúlykontroll fontosságáról. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd. 2.2.1.3.). 20
o *genetikai prediszpozíció, kockázati tényező, társbetegség esetén fokozott, negyedévenkénti kontroll szükséges. Ezt a gyógyszerész egyezteti a beteggel, és motiválja a beteget, hogy melyek lesznek azok az életmódváltozások (ha szükségesek), melyekkel a testsúlykontrollt meg kívánják valósítani. Ezt a prevenciós adatlapon, és a metabolikus szindróma beteglapon is feltünteti. o Időpontot egyeztetnek a következő kontrollra, ezt a prevenciós adatlapon, és a beteglapon is feltüntetik -
Túlsúlyos, I. fokú elhízási, vagy haskörfogat szerint fokozott kockázati kategóriájú betegeknél a gyógyszerész tájékoztatja a beteget, o hogy a mért érték magasabb a normálisnál, ez kifejezetten a genetikai prediszpozícióval, illetve társbetegséggel rendelkezők esetében jelent nagyobb kockázatot, o az elhízás betegségről, tüneteiről, szövődményeiről, o hogy melyek azok a módosítható kockázati tényezők, melyekkel az elhízás mértékét csökkentheti, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságáról, o a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd. 2.2.1.3.). o Továbbá a beteggel egyezteti, és motiválja a beteget hogy melyek lesznek azok az életmódváltozások, melyekkel a testsúly csökkentését (5-10%) az elkövetkező hónapokban (3 hónap) el akarják érni. Ezt a prevenciós adatlapon, és a metabolikus szindróma beteglapon is feltünteti. o Felajánlja a betegnek a kaloriméter lépésszámláló berendezés használatát. A műszerre vonatkozó adatokat (6. melléklet) tartalmazza. o Időpontot egyeztetnek a következő kontrollra, ezt a prevenciós adatlapon, és a beteglapon is feltüntetik.
-
II., vagy III. fokú elhízási kategóriába, vagy jelentősen fokozott kockázatú haskörfogat értékkel rendelkezők esetében a gyógyszerész tájékoztatja a beteget, o hogy a mért érték jelentősen magasabb a normálisnál, ez kifejezetten a genetikai prediszpozícióval, illetve társbetegséggel rendelkezők esetében jelent nagy kockázatot, o a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, o az elhízás betegségről, annak szövődményeiről, tüneteiről, o hogy melyek azok a módosítható kockázati tényezők, melyekkel a betegség progreszszióját késleltetheti, o szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságáról. o Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd. 2.2.1.3.). o Motiválja a beteget a háziorvos felkeresésére. Tájékoztatja a beteget, hogy orvosi vizsgálat szükséges az elhízás okának mielőbbi felderítése és a betegség szövődményeinek mérséklése érdekében. Felajánlja a betegnek a kaloriméter lépésszámláló berendezés használatát. A műszerre vonatkozó adatokat (6. melléklet) tartalmazza. o Orvoshoz irányítja a beteget Referáló levelet (8. melléklet) tölt ki a háziorvosnak. Ezt a beteggel és levélben, faxon eljuttatja a háziorvoshoz. A referáló levél mellé csatolja a prevenciós adatlap egy példányát. Szükség esetén telefonon felhívja a háziorvost, egyeztet a betegről. Mindezen tevékenységeket a prevenciós adatlapon dokumentálja.
-
21
2.2.2.5. Metabolikus szindróma felmérése A gyógyszerész a rendelkezésére álló adatok alapján értékeli, hogy fennáll-e a valószínűsége a metabolikus szindrómának. A metabolikus szindróma fennállásának kritériumai az alábbiak: - A mért vérnyomás értéke meghaladja vagy szisztolés, vagy diasztolés vonatkozásban 130/85 Hgmm értéket, vagy a beteg diagnosztizált magas vérnyomásos beteg (gyógyszert szed rá) - A mért éhomi vércukorértéke meghaladja, vagy egyenlő 5,6 mmol/l értékkel, vagy a beteg diagnosztizált cukorbeteg (gyógyszert szed rá). - A mért HDL koleszterin értéke nem éri el férfiak esetében az 1,0 mmol/l értéket, nők esetében az 1,3 mmol/l értéket. - A mért triglicerid értéke meghaladja a 1,7 mmol/l értéket, vagy a beteg diagnosztizált hyperlipidemia-s beteg (gyógyszert szed rá). - Haskörfogata férfiak esetében meghaladja a 102 cm-t, nők esetében a 88 cm értéket. Abban az esetben ha a felsoroltak közül, három vagy több kritérium fennáll a beteg esetében, metabolikus szindróma valószínűségéről beszélhetünk, és a beteget orvoshoz kell irányítani. A gyógyszerész tájékoztatja a beteget: - az egészséges életmód fontosságáról, - a gyógyszeres kezelésben való együttműködés fontosságáról - szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságáról, - a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, - hogy melyek azok a módosítható kockázati tényezők, melyekkel a betegség progresszióját késleltetheti. - Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd. 2.2.1.3.). - Orvoshoz irányítja a beteget o Referáló levelet (8. melléklet) tölt ki a háziorvosnak. Ezt a beteggel és levélben, vagy faxon eljuttatja a háziorvoshoz. A referáló levél mellé csatolja a prevenciós adatlap egy példányát. o Szükség esetén telefonon felhívja a háziorvost, egyeztet a betegről. Abban az esetben ha a metabolikus szindróma kritériumai közül 2 feltétel teljesül, de a betegnek a felmérés szerint kettő vagy több a metabolikus szindróma prevenciós adatlapon jelölt általános rizikótényezője van a beteget szintén orvoshoz kell irányítani. A gyógyszerész tájékoztatja a beteget: - az egészséges életmód fontosságáról, - szükség esetén a dohányzás abbahagyásának fontosságáról, - a metabolikus szindrómáról és annak szövődményeiről, - hogy melyek azok a módosítható kockázati tényezők, melyekkel a betegség további kialakulását késleltetheti. - Írott betegtájékoztatót ad ki (lsd. 2.2.1.3.). - Orvoshoz irányítja a beteget o Referáló levelet (8. melléklet) tölt ki a háziorvosnak. Ezt a beteggel és levélben, vagy faxon eljuttatja a háziorvoshoz. A referáló levél mellé csatolja a prevenciós adatlap egy példányát. o Szükség esetén telefonon felhívja a háziorvost, egyeztet a betegről. - Mindezen tevékenységeket a prevenciós adatlapon dokumentálja. 2.2.2.6. Visszacsatolás A gyógyszerész a program során a betegnek minden esetben felajánlja a további tájékoztatás lehetőségét. 22
A gyógyszerész az orvoshoz irányított betegek állapotát köteles figyelemmel kísérni. A betegtől a következő gyógyszertári vizit alkalmával megkérdezni, hogy felkereste-e háziorvosát és tájékoztatást kérhet az orvosi vizsgálat eredményéről. Ezt a prevenciós adatlapon feltünteti. A gyógyszerész szükség esetén kapcsolatba lép a beteg háziorvosával, hogy a folyamatot elősegítse. Ennek eredményét a prevenciós adatlapon rögzíti. Ezt a folyamatot segíti az ún. orvosi válaszlevél (14. melléklet). A gyógyszerész a diagnosztizált betegeknek biztosítja a gyógyszerterápiás lehetőségekkel kapcsolatos további tájékoztatást, a program 3. szintjét. Azon betegek esetében, akiket a gyógyszerész 1 vagy 3 hónapos kontrollra hívott vissza a protokoll szerint, értékeli, hogy a kitűzött célt elérték-e. - Ha a kitűzött célt elérte a beteg, a beteg további legalább negyedévenkénti ellenőrzése szükséges. Ezt prevenciós adatlapon rögzíteni kell. - Ha a kitűzött célt (normális kategória) a beteg nem érte el, azonban a mért értékei javultak, és újabb kockázati tényező nem jelentkezett, motiválja a beteget, szükség esetén újradefiniálják az életmód változtatás terén elvégzendő feladatokat. Újabb gyógyszertári vizit kijelölése. Ennek időköze nem haladhatja meg az előző időköz hosszát. - Ha a kitűzött célt (normális kategória) nem érte el a beteg, vagy újabb kockázati tényező jelentkezett. A gyógyszerész ebben az esetben orvoshoz irányítja a beteget. Motiválja a beteget az orvosi segítség igénybe vételére. Kitölti a referáló levelet. Dokumentálja a tevékenységet a prevenciós adatlapon. 2.2.2.7. Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottságnak küldendő tájékoztatás A gyógyszerész köteles a Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottságnak (GYGSZB) minden negyedévben (határidők: 08.08.30., 08.11.30., 09.02.30. 09.05.30.) a metabolikus szindróma gyógyszerészi prevenciós adatlap harmadik példányát (amelyen a beteg és háziorvos személyes adatai nem, csak a beteg kódszáma szerepelnek) (2. melléklet) megküldeni (levélben). 2.2.2.8. Dokumentációk A gyógyszertárnak a betegbelegyező nyilatkozatokat (1. melléklet) kronológiai sorrendben kell lefűznie. A metabolikus szindróma gyógyszerészi prevenciós adatlap 3 példányos. Ennek első példányát a gyógyszertár betegre bontottan gyűjti. Második példányát a referáló levél mellékleteként megküldi a háziorvosnak, harmadik példányát pedig negyedévenként a GYGSZB-nak megküldi. A metabolikus szindróma beteglapot (7. melléklet), a gyógyszerész minden esetben átadja a betegnek a releváns adatok felvezetése után. A referáló levelet (8. melléklet) a gyógyszerész szükség esetén értelemszerűen kitöltve megküldi a háziorvosnak. Ebből nem kell a gyógyszertárnak másolatot megtartania, a referáló levél küldését a prevenciós adatlapon kell csak rögzíteni. A gyógyszerésznek a betegekről egy összefoglaló kódlapot kell vezetnie amelyen a beteg négyjegyű számkódja és beteg neve, lakcíme szerepel. A kódszámot a gyógyszerész adja, célszerűen előfordulási sorszám szerint (9. melléklet). Minden esetben, amikor ugyanazon betegről új prevenciós adatlap, vagy egyéb betegadatlap készül, ott a már megadott kódszámot kell szerepeltetni, Valamennyi jelzett dokumentumot (betegbeleegyező nyilatkozat, metabolikus szindróma gyógyszerészi prevenciós adatlap első példánya, kódszámokat tartalmazó adatlap) az egészségügyi adatvédelmi törvény rendelkezése szerinti ideig kell megőrizni.
23
2.2.3. Diagnosztizált betegek gyógyszerterápiás menedzsmentje (Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program: harmadik szintje) 2.2.3.1 Célkitűzés A metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program harmadik szintjének célkitűzései az alábbiak: - A magas vérnyomás, cukorbetegség, dyslipdaemia, elhízás betegség, illetve metabolikus szindrómában szenvedő betegek kezelésének gyógyszerészi támogatása. - Életmóddal, gyógyszeres kezelésükkel kapcsolatos oktatás, életminőségük javítása és betegségük progressziójának csökkentése érdekében. - A terápiás eredmények monitorozása. - A gyógyszerszedéssel kapcsolatos problémák azonosítása, megelőzésük, és/vagy megoldásuk. - Terápiahűség (adherencia), és együttműködő készség fokozása. - A terápia sikerességének javítása érdekében végzett gyógyszerészi tevékenység, a beteg állapotának dokumentálásával és folyamatos értékelésével. 2.2.3.2. Célpopuláció kiválasztása A gyógyszerész a gyógyszertárba belépő betegnél célirányos kérdéseivel, illetve kiváltott gyógyszerei alapján a gyógyszert szedő cukorbetegeket, hyperlipidaemiás, magasvérnyomás, elhízott betegeket vonja be a programba. A beteg a gondozási programról szóló tájékoztatás birtokában nyilatkozhat arról, részt kíván-e venni a programban. A program harmadik szintje kiterjed a prevenció második szintjén kiszűrt, orvoshoz irányított és diagnosztizált betegekre is. A gyógyszerész a beteg és háziorvosa általános adatait rögzíti a metabolikus szindróma gyógyszerterápiás betegadatlapon (10. melléklet). 2.2.3.3. Kardiovaszkuláris rizikó meghatározása A gyógyszerész a betegnek feltett célirányos kérdéseivel, gyógyszerkiváltás adatainak figyelembe vételével, orvosi dokumentáció és a hozzátartozók tájékoztatása alapján, valamint a gyógyszertári mérések segítségével meghatározza a beteg kardiovaszkuláris rizikóját. - Igen nagy kockázatú állapot o Kardiovaszkuláris betegség és Cukorbetegség, vagy Erős dohányzás Metabolikus szindróma - Nagy kockázati kategória o Koszorúér betegség o Perifériás érbetegség o Cerebrovaszkuláris betegség o Diabetes mellitus o Krónikus veselégtelenség - Kardiovaszkuláris tünetektől mentes, nagy kockázatú állapot o Legalább egy súlyos kockázati tényező jelenléte Összkoleszterinszint > 8 mmol/l Vérnyomásérték > 180/110 Hgmm Testtömegindex > 40 kg/m2
24
-
o Legalább egy önmagában nagy kockázatot jelentő tényező Családi halmozódás (elsőfokú hozzátartozó, korai kardiovaszkuláris esemény férfi < 55 év, nők < 65 év) Boka-kar index ≤ 0,9 o Metabolikus szindróma Közepes, alacsony kockázati kategória o Az előzőekben felsorolt tényezők egyike sem teljesül.
A gyógyszerész a kardiovaszkuláris rizikó felmérését rögzíti a metabolikus szindróma gyógyszerterápiás betegadatlapon. (10. melléklet). 2.2.3.4. Kardiovaszkuláris kockázat becslésére alkalmas anyagcsere paraméterek A beteg esetében a szakmai protokollok szerint az alábbi célértékek elérése ajánlott (11. táblázat). A gyógyszerész az egyes gyógyszerész-beteg találkozások alkalmával lehetőség szerint megméri a beteg vérnyomását, vércukrát, vérzsír-szintjét, ellenőrzi az elhízás mértékét. A méréseket a 2.2.2.3. Gyógyszertári mérések szerint kell elvégezni. A gyógyszerész a mérések eredményét folyamatosan rögzíti a metabolikus szindróma gyógyszerterápiás betegadatlapon. (10. melléklet). -
Ha a beteg a kívánt célértéket eléri, a gyógyszerész tájékoztatja a beteget: o A mért érték nem haladja meg a célértéket. o Tovább motiválja a jó anyagcsereértékek megőrzésére. Ha a beteg mért értéke a kívánt célértéket nem éri el a gyógyszerész tájékoztatja a beteget: o hogy a mért érték meghaladja a célértéket, o a továbbra is fennálló fokozott kardiovaszkuláris kockázatra, o az életmód változtatás szükségességéről és annak eredményességéről, o kérdéseivel felméri a beteg gyógyszeres terápiához mutatott adherenciáját, o a beteg nem kielégítő paraméteréről referáló levélben tájékoztatja a kezelő orvosát (8. melléklet). Kockázati kategória
Vérnyomás Hgmm
Vércukorszint (mmol/l) Önellenőrzéssel
TC (mmol/l)
LDL-C (mmol/l)
HDL-C (mmol/l)
TG (mmol/l)
Igen nagy kockázatú állapot
< 130/80
Éhomi: < 5,6 Pp: < 7,5
< 3,5
< 1,8
>1,0(ffi) >1,3(nő)
< 1,7
Nagy kockázat
< 130/80
Éhomi: < 5,5 Pp: <7,5
< 4,5
< 2,5
>1,0(ffi) >1,3(nő)
< 1,7
< 140/90
Éhomi: <5,5 Pp: <7,5
< 5,0
< 3,0
>1,0(ffi) >1,3(nő)
< 1,7
< 130/85
Éhomi: <5,5 Pp: <7,5
< 5,0
< 3,0
>1,0(ffi) >1,3(nő)
< 1,7
< 140/90
Éhomi: <5,5 Pp: <7,5
< 5,2
< 3,4
>1,0(ffi) >1,3(nő)
< 2,3
Kardiovaszkuláris tünetektől mentes nagy kockázat Metabolikus szindróma esetén Közepes, alacsony kockázat
6. táblázat: Kardiovaszkuláris kockázat szerinti célértékek 25
BMI (kg/m2)/ haskörfogat (cm) < 25 Ffi < 94, nő < 80 < 25 Ffi < 94, nő < 80 < 27 Ffi < 102, nő < 88 < 27 Ffi < 102, nő < 88 < 30 Ffi < 102, nő < 88
2.2.3.5. A beteg gyógyszerelésének áttekintése, a gyógyszeres terápia nyomon követése A gondozás 3. szintjébe bevont betegek esetében a gyógyszerelés szisztematikus áttekintése is szükséges. Ez az első gyógyszerész-beteg találkozás esetében a beteg részletes kikérdezését, gyógyszerelési anamnézis felvételét teszi szükségessé. Ismételt gyógyszerész-beteg találkozásokkor a változásokat, és a kitűzött terápiás célok elérését kell értékelni. A folyamatot minden esetben protokoll szerint kell végezni, és dokumentálni. 2.2.3.5.1. A beteg gyógyszerelésének áttekintése az első alkalommal Célja, hogy a gyógyszerész feltérképezze a beteg fennálló egészségügyi problémáit és a beteg által szedett gyógyszereket, és ezeket egymással kapcsolatba tudja hozni. Kitölti a metabolikus szindróma gyógyszerterápiás betegadatlap vonatkozó részeit. (10. melléklet). A beteg kikérdezésének három része van: - Orvos által diagnosztizált és nem diagnosztizált egészségügyi problémák feltárása o Ebben a fázisban a beteget a fennálló egészségügyi problémáiról kell kikérdezni, azokhoz való viszonyát tisztázni (elégedett-e a kezeléssel, szükségét érzi-e a terápián való változtatásnak, van-e olyan panasza, amelyet jelenleg még nem, vagy eredménytelenül kezelnek) - Gyógyszerelés o A beteg által jelenleg szedett gyógyszerekkel kapcsoltban fel kell tenni 9 általános és 1 az együttműködésre vonatkoztatott kérdéscsoportot. Ezzel felmérhető a beteg gyógyszerismerete és adherenciája. A beteg által elmondottak alapján jelölhető ki a szükséges betegoktatás és motiválás. 1. Milyen betegségre írták fel ezt a gyógyszert? 2. Ki írta fel a gyógyszert? 3. Hogyan hat a gyógyszer? 4. Mióta szedi? 5. Milyen adagban szedi a gyógyszert? 6. Mikor veszi be a gyógyszert? 7. Meddig szedi, szedte a gyógyszert? 8. Van-e valamilyen nehézsége a gyógyszerszedéssel kapcsolatban? 9. Tapaszalt-e valami szokatlant, különöset a gyógyszerrel kapcsolatban? 10. Együttműködő készségre vonatkozó kérdések - Az előző gyógyszerkiváltás óta előfordult, hogy o elfelejtette bevenni a gyógyszerét? o figyelmetlen volt a gyógyszerszedéssel kapcsolatban? o ha jobban érzi magát, abbahagyja a gyógyszerszedést? o ha rosszabbul érzi magát a gyógyszerszedéstől, abbahagyja a gyógyszerszedést? - Általános áttekintés o A gyógyszerész kérdéseivel felméri, hogy van-e olyan egészségügyi probléma, melyről a beteg nem számolt be, illetve, hogy szed-e olyan gyógyszert, amiről eddig nem számolt be. Az áttekintés során a alábbi területekre kell rákérdezni. 1. Fej, haj 2. Fül, szem, orr, torok, száj, nyak, 3. Kezek (ujjak, köröm stb.) 4. Karok, karizmok 5. Szív 6. Tüdő
26
7. Emésztőrendszer 8. Vesék, húgyúti rendszer 9. Nemi szervek 10. Láb, lábfejek (ujjak, köröm stb.) 11. Vázizom rendszer 12. Bőr 13. Pszichiátriai problémák, központi idegrendszeri problémák 14. Egyéb - Dohányzás - Alkoholfogyasztás - Kávéfogyasztás - Vitaminok, táplálék-kiegészítők szedése - Speciális vakcináció - Gyógyszer, egyéb allergiák A további gyógyszerész-beteg találkozások alkalmával csak a releváns kérdéseket szükséges feltenni. 2.2.3.5.2. Betegoktatás, gyógyszerszedési együttműködés fokozása A gyógyszerész a 2.2.3.5.1-ben feltett 1-10. kérdésekre adott válaszok alapján, szükség esetén megfelelő betegtájékoztatást végez, és írott kiadványokkal látja el a beteget. Ha a 10. kérdéscsoportra a beteg legalább 2 esetben nemmel válaszol, a beteg gyógyszerszedési együttműködése nem megfelelő. Ez esetben az együttműködő készség javítása szükséges. A gyógyszerésznek ennek érdekében: - Fel kell derítenie, hogy milyen okok vezetnek az együttműködés hiányára o Szándékos non-adherencia hátterében állhat gyógyszermellékhatás, a beteg azon érzése, hogy nem hat a gyógyszer, a napi többszöri adagolás miatt a gyógyszer az ára miatt elérhetetlen egyéb ok Ebben az esetben 2.2.3.5.4. pont szerinti gyógyszerelési problémát azonosítva kell eljárni. o nem szándékos non-adherencia a beteg elfelejti bevenni a gyógyszert Ebben az esetben a gyógyszerésznek motiválnia kell a beteget, és segítségül például gyógyszerszedési együttműködést fokozó betegtájékoztatót ad a betegnek (11. melléklet: betegegyüttműködést fokozó hűtőmágnes). A kiadott hűtőmágnest a gyógyszerésznek a beteg gyógyszeres terápiája szerint kell kitölteni. A terápia során történt változásokat jelezni. 2.2.3.5.3. Gyógyszerelési probléma felmérése Elsőként a beteg által felsorolt egészségügyi problémákat kell számba venni. Ezen belül lehetőség szerint rögzíteni kell - a betegség diagnózisának idejét, - a betegség a beteg elmondása és a mért anyagcsere adatok alapján kontrollált-e, eléri-e a kitűzött célértékeket (igen/nem). A célértékeket 2.2.3.4. pont szerint kell értékelni. - Aggasztja-e a beteget ez az egészségügyi probléma, zavarja-e mindennapjait (igen/nem). A beteg által szedett gyógyszereket a az indikációra vonatkozó rovat sorban, sorokban kell szerepeltetni. - A gyógyszer szedésének kezdetét, 27
-
a szedett gyógyszerkészítményt és hatóanyagát, rendelt és szedett dózisokat kell feltüntetni. Majd a beteg ismeretét és adherenciáját kell értékelni. o A 2.2.3.5.1. pontban felsorolt kérdésekre adott válaszok alapján az együttműködési készség 3 kategóriába sorolható: 1 nagyon hiányos ismeret/nem együttműködő beteg; 2 részleges ismeretek/részben együttműködő beteg; 3 elegendő tájékozottság/együttműködő beteg. o 1-es, illetve 2-es kategória esetében a 2.2.3.5.3. pontban foglaltak szerint kell eljárni. 2.2.3.5.4. Gyógyszerelési probléma (GYP) vizsgálata
A gyógyszerelési probléma vizsgálatához a beteg egészségügyi problémájának és a szedett gyógyszerek ismerete szükséges. Ezen lépés célja, hogy a gyógyszerész értékelje, hogy a gyógyszerterápiás célokat elérte-e a beteg. Amennyiben nem, milyen gyógyszerelési probléma akadályozhatja ezt meg. A vizsgálatban használt Granadai harmadik besorolás alapján a gyógyszerelési problémák az alábbiak lehetnek:
GYP1 GYP2
GYP3 GYP4 GYP5 GYP6
Szükségesség Gyógyszeresen nem kezelt egészségügyi probléma. A betegnek van olyan betegsége, melyre szükséges lenne, de nem kap gyógyszeres kezelést. Indokolatlan gyógyszerszedés okozta egészségügyi probléma. A beteg olyan egészségügyi problémától szenved, amely egy olyan gyógyszer szedésének következménye, melyre nincs szükség a terápiában. Eredményesség Minőségi eredménytelenség. Az adott gyógyszeres kezeléssel a beteg nem éri el a célértékeket, a gyógyszer elégséges hatásának, vagy alkalmazásának hiányosságai miatt. Mennyiségi eredménytelenség. Az adott gyógyszeres kezeléssel a beteg nem éri el a célértéket, mely a dozírozási problémákra vezethető vissza Biztonságosság Minőségi biztonságossági probléma. Gyógyszer okozta egészségügyi probléma Mennyiségi biztonságossági probléma. Gyógyszer dózisa okozta egészségügyi probléma 7. táblázat: Gyógyszerelési problémák
A gyógyszerelési problémák kategorizálásánál a gyógyszerésznek három alapkérdést és egy kiegészítő kérdést kell feltenni: - Szükséges-e az adott gyógyszer szedése? A gyógyszer szedése akkor minősül szükségesnek, ha ezt az adott egészségügyi probléma indokolja. Ha ez nem áll fenn, a gyógyszer szedése szükségtelennek minősül (GYP2). Ha a gyógyszer szedése szükséges akkor teendő fel a következő kérdés. - Eredményes-e a szedett gyógyszer? A gyógyszer szedése akkor tekinthető eredményesnek, ha az adott egészségügyi problémánál a terápiás célt elérte a beteg (2.2.3.5.1. pont szerinti célértékek). Ha ez nem történt meg, de a gyógyszer magasabb dózisával, más adagolásával feltehetően elérhető lenne, akkor mennyiségi eredménytelenségről beszélünk (GYP4). Ha így sem érhető el a kellő hatás, minőségi eredménytelenség áll fenn (GYP3). A GYP3 kategória magában foglalja a betegegyüttműködés hiányára visszavezethető eredménytelenséget is. Ezt követően tehető fel a harmadik kérdés. - Biztonságos-e az adott gyógyszer szedése? Az adott gyógyszer akkor nem tekinthető biztonságosnak, ha van olyan fennálló vagy potenciális egészségügyi probléma, amely a vizsgálati lapon feljegyzésre került és az adott gyógyszernek köszönhető, vagy valamely 28
egészségügyi probléma rosszabbodását okozza. Ha ez a szedett gyógyszer dózisával függ össze, akkor mennyiségi (GYP6), ha annak minőségével, akkor dózistól független minőségi (GYP5) biztonságossági problémáról van szó. Mindezek után feltehető egy kiegészítő kérdés: - Van-e olyan egészségügyi probléma a vizsgálati adatlapon, amelyre a beteg nem szed gyógyszert, de indokolt lenne? Ebben az esettben a kategorizált gyógyszerelési probléma (GYP1). A gyógyszerész a gyógyszerelési probléma vizsgálatát dokumentálja a metabolikus szindróma gyógyszerterápiás betegadatlapon (10. melléklet). A gyógyszerelési probléma vizsgálatának algoritmusát a következő ábra mutatja be.
1. ábra: Gyógyszerelési probléma meghatározási algoritmus Gyógyszerelési probléma esetén a gyógyszerész kitölti a 2 példányos gyógyszerelési probléma gyógyszerészi intervenció adatlapot (12. melléklet). 2.2.3.5.5. Gyógyszerelési probléma felmérését követő lépés A gyógyszerelési probléma azonosítása esetén a következő lépés a gyógyszerészi tevékenység megtervezése és kivitelezése. Ezáltal elősegítve a gyógyszerelési probléma megoldását, vagy megelőzését. Ha több gyógyszerelési probléma is fennáll egy időben, akkor mindig a legnagyobb kockázatú megoldásával kell kezdeni a sort. Ezután jöhet a következő gyógyszerelési probléma megoldása. A detektált gyógyszerelési probléma okát is fel kell tárni. Ezek a gyógyszerelési problémáknak megfelelő csoportosításban az alábbiak lehetnek:
29
Gyógyszerelési probléma GYP1 GYP2 GYP3 GYP4 GYP5 GYP6
Gyógyszerelési probléma feltételezett oka Gyógyszerkiválasztás (Szükséges gyógyszer hiánya) Indokolatlanul alkalmazott készítmény Hatástani csoporton belüli duplikáció Gyógyszerkiválasztás Non-adherencia Dozírozás (adag, gyógyszerforma) Interakció Mellékhatás Dozírozás (adag, gyógyszerforma) Egyéb:
8. táblázat: Gyógyszerelési probléma oka A gyógyszerész a gyógyszerterápiás tervben az alábbi javaslatokat fogalmazhatja meg: - Dozírozás változtatásának javaslata o Hatáserősség változtatása o Dozírozás (adagolás, gyógyszerforma) változtatása - Gyógyszerelés változtatásának javaslata o Új gyógyszer szedése o Gyógyszer elhagyása o Gyógyszer helyettesítés (nem generikus helyettesítés) - Betegoktatás o Szándékos non-adherencia csökkentés o Nem szándékos non-adherencia csökkentése o Nem gyógyszereléssel összefüggő életmód-tanácsadás A gyógyszerész a megfogalmazott gyógyszerterápiás terv megvalósítására az alábbi kommunikációs csatornákat használhatja: - Beteggel történt szóbeli egyeztetés - Beteggel történt egyeztetés, írásos dokumentum kiadása - Orvossal történt szóbeli egyeztetés - Orvos írásbeli tájékoztatása Gyógyszerelési probléma esetén a gyógyszerész kitölti a 2 példányos gyógyszerelési probléma gyógyszerészi intervenció adatlapot (12. melléklet), és orvoshoz irányítás esetén ennek egyik példányát mellékeli a referáló levélhez. A gyógyszerésznek minden esetben meg kell jelölnie a következő gyógyszerészi vizit idejét, és legkésőbb ekkor ki kell értékelni a gyógyszerelési terv megvalósulását. Elfogadta, vagy nem fogadta el az orvos, beteg a javaslatot, megoldódott vagy nem oldódott meg az egészségügyi probléma. A következő alkalommal, ha változott a gyógyszerelés vagy a beteg egyéb státusza, ezt a metabolikus szindróma gyógyszerterápiás betegadatlapon jelölni szükséges (10. melléklet). 2.2.3.6. Visszacsatolás A gyógyszerész az orvoshoz irányított betegeket köteles nyomonkövetni. A betegtől a következő alkalommal megkérdezni, hogy felkereste-e háziorvosát. Ha igen, tájékoztatást kérni annak kimeneteléről. Ezt a gyógyszerelési probléma gyógyszerészi intervenció adatlapon (12. melléklet) feltünteti. A gyógyszerész szükség esetén felveszi a személyes kapcsolatot a beteg háziorvosával, hogy a folyamatot elősegítse. Ha az orvoshoz irányított betegéről sem a háziorvostól, sem pedig a betegtől nem kapott tájékoztatást, felveszi a kapcsolatot a háziorvossal.
30
Ezt a folyamatot segíti az ún. orvosi válaszlevél (14. melléklet). Ennek eredményét a gyógyszerelési probléma gyógyszerészi intervenció adatlapon (12. melléklet) rögzíti. 2.2.3.7. Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottságnak küldendő tájékoztatás A gyógyszerész köteles a Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottságnak (GYGSZB) minden negyedévben (határidők: 08.08.30., 08.11.30., 09.02.30. 09.05.30.) a metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program harmadik szintjéhez tartozó tevékenységek jelentési adatlapját (13. melléklet) megküldeni (levélben, faxon). Továbbá meghatározott időszakonként a betegre vonatkozó metabolikus szindróma gyógyszerterápiás betegadatlap (10. melléklet) anonimizált formáját megküldeni. 2.2.3.8. Dokumentációk A gyógyszertárnak a betegbelegyező nyilatkozatokat (1. melléklet) kronológiai sorrendben kell lefűznie. A metabolikus szindróma gyógyszerterápiás betegadatlapot (10. melléklet) a gyógyszertárban betegek szerint rendszerezetten kell tárolni. Gyógyszerelési probléma gyógyszerészi intervenció adatlap (12. melléklet) 2 példányos. Ennek 2. példányát a referáló levélhez mellékelni kell. Az első példányt a 10. melléklettel közösen betegbontásban kell a gyógyszertárban tárolni. A referáló levelet (8. melléklet) a gyógyszerész szükség esetén értelemszerűen kitöltve juttatja el a háziorvosnak. Ebből nem kell a gyógyszertárnak másolatot megtartania, a referáló levél küldését a Gyógyszerelési probléma gyógyszerészi intervenció adatlapon jelölni szükséges. A metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program harmadik szintjéhez tartozó tevékenységek jelentési adatlapját (13. melléklet) a gyógyszerésznek értelemszerűen kitöltve kell, hogy a GYGSZB-nak eljutassa. Erről a patikának másolatot kell megtartania. Az alábbi dokumentumokat (betegbeleegyező nyilatkozat, metabolikus szindróma gyógyszerterápiás betegadatlap, gyógyszerelési probléma gyógyszerészi intervenció adatlap első példánya, a gondozási program harmadik szintjéhez tartozó jelentési adatlap másolati példánya) az egészségügyi adatvédelmi törvény rendelkezése szerinti ideig kell megőrizni.
31
3. MELLÉKLETEK
32
1. melléklet Betegbeleegyező nyilatkozat Betegbeleegyező nyilatkozat: Hozzájárulás az adatkezeléshez, adattovábbításhoz és adatfelhasználáshoz Alulírott ezúton hozzájárulok ahhoz, hogy a(z)
(gyógyszertár) (gyógyszertár személyi jogos vezetője)
a „Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási” program során tudomására jutott egészségügyi adatokat, amennyiben azt egészségem érdekében szükséges, kezelőorvosom tudomására hozza, valamint az anonimizált személyes és egészségügyi adatokat a program koordinátora (Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság – GYGSZB) részére továbbítsa. Hozzájárulok, hogy a GYGSZB a program eredményességének érdekében a tudományos elemzéshez és tudományos publikációkhoz az anonimizált mérési adatokat kezelje és feldolgozza.
…………………………………………., 200…. év …………………….hó …... nap
Beteg neve: …………………………………………………….
Beteg kódszáma:
Személyi igazolvány száma: ………………………………….. Aláírás:…………………………………………………………
Tanuk …………………………….. (név)
…………………………….. (név)
…………………………….. (szem.ig. szám)
…………………………….. (szem.ig.szám)
33
2. melléklet
34
3. melléklet Módszertani levél a gyógyszertári vérnyomásmérésről Az oszcillometriás gyógyszertári vérnyomásmérés menete
1. Célkitűzések A lakosság számára elérhetővé tenni a cardiovascularis rizikó szempontjából fontos vérnyomás paraméterek önellenőrzését, valamint meghatározni ennek a méréspontossági követelmény rendszerét a WHO CINDI programjával együttműködő EuroPharm Forum Gyógyszertári Hipertónia Gondozási protokoll irányelvei és eszközrendszere alapján1. Biztosítani a gyógyszertárak számára az önellenőrző vérnyomásmérő készülék működésének, használatának oktatását, bemutatását a rendelkezésre álló legkorszerűbb információk alapján és szabályozott mérési körülmények között. Biztosítani az önellenőrzésre alkalmas eszközök használatát, mint szolgáltatást a gyógyszertárakban, szabályozott keretek között, ezáltal elősegítve az esetleges betegségek korai felismerését. A szív- és érrendszeri betegségek tüneteinek, valamint a metabolikus szindróma elemeinek együttes szűréséhez, értékeléséhez az orvos-szakma és gyógyszerészek együttműködésével validált mérőeszközökkel és bio-informatikai értékelő rendszerrel az orvos szakma koordinálása mellett integrált intézményi és lakossági prevenciós programok valósuljanak meg. A szűrések pontos, validált eredményeit biztonságos adatvédett digitális adatgyűjtési rendszerrel valamint digitális adathalmaz elemző bio-informatikai értékelő módszerekkel valószínűségi függvényekkel operálva diagnosztikai összefüggéseikben, térhálóként feldolgozásra majd archíválásra kerüljenek. A hosszú távú sikeres prevencióhoz és betegség-terápia politikához megfelelő pontos digitalizált adatbázis, statisztikai elemzés, evidencia, referencia álljon folyamatosan aktualizálva, dinamikus formában megújulva az egészségügy rendelkezésre.
2. Jogszabályi háttér Az önvérnyomás mérésre szolgáló készülék használatának minőségbiztosítási, pontossági jogszabályi háttere biztosított. Az önellenőrzésben közreműködő személy csak a mérés megfelelő kivitelezésére, illetve a Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási programban elsajátított ismeretek továbbadására szorítkozhat és szükség esetén fel kell hívnia a figyelmet az orvos felkeresésére. A pontos mérés kivitelezésének támogatásakor az önellenőrzésre és eszközre vonatkozó minőségbiztosítási szabályokat be kell tartani. A testfelülettel érintkező anyagok szennyeződése - pl. a mandzsetta külső borítója -, amelyeket a fertőzés szempontjából nem ismerünk, potenciálisan veszélyesnek tekintendők. A testnedvekkel – verejték, izzadság - szennyezett anyagoknak az önellenőrzési folyamat ismétlésénél előírásnak megfelelően tisztán kell tartani, illetve fokozott elhasználódás esetén cserélni kell. A származó egészségügyi kockázatok kiküszöbölése érdekében az alábbi intézkedések érvényesítése indokolt: 35
• •
A gyógyszertári személyzet szükség esetén segítséget nyújt a páciensnek a vérnyomásmérés szakszerű kivitelezésében - pl. mandzsetta felhelyezés -, de a mérést a páciens végzi (önellenőrzés történik). A pácienssel való kapcsolatban a szokásos egészségügyi kockázat, pl. fertőzések elkerülése érdekében az általánosnak megfelelően védekezik, pl. közvetlen test kontaktus, cseppfertőzés stb. elkerülése.
3. Felelősség A személyi jogos gyógyszerész felelős a szabályok betartásáért, az előírt eszköz alkalmazásáért, a vérnyomásmérés megfelelő kivitelezésének bemutatásáért és a vizsgálati eredmény minőségbiztosításáért.
4. A helyes önvérnyomásmérés menete 4.1. A mérőhely kialakításának követelményei Az alábbi tényezőket kell figyelembe venni a mérőhely kialakításánál: • A vérnyomásmérés az erre elkülönített zajmentes mérési helyen történjen • Ne legyen erős mágneses tér, mikro-, CB-hullámú sugárforrás: pl. rádiótelefon, számítógép, mikrohullámú sütő stb. a mérőhely közvetlen környezetében (1 méteren belül) • A mérőhely közvetlen napfény vagy UV-sugárzás expozíciójának ne legyen kitéve (az esetleges fotometriai mérés befolyásolhatja). • A hőmérséklet a mérés végzésekor 10 °C és 40 °C között legyen. • A mérési hely felületének egyszerűen tisztíthatónak kell lennie, a padló felmosható legyen (ne padlószőnyeges helyiségben történjen a mérés). • Biztosítani kell a dolgozó számára megfelelő kézmosási lehetőséget, a beteg számára dezinficiáló törlőkendőt, habot vagy folyadékot. • Méréssorozatokhoz biztosítani kell elektromos 220V hálózati csatlakozást az eszköz hálózati adapteréhez. 4.2. A vérnyomásmérés általános előírásai •
•
A Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program hipertónia oktatás elvégzésével a tevékenység végzésére jogosítványt szerzett gyógyszerész köteles az esetleges egészségi veszélyekre, megtanítani a megfelelő biztonsági szabályok betartására. A szükséges megelőzési intézkedések betartását ellenőrizni kell. Az üzemzavar, baleset esetén szükséges intézkedésekről, az önvérnyomást segítő személyzetet oktatni kell, illetve a mentés, mentesítés feltételeit a vonatkozó előírásoknak megfelelően biztosítani kell
4.2.1. Az eszköz tárolása, karbantartása, tisztítás, higiénia A Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program elvégzésével a tevékenység végzésére jogosítványt szerzett gyógyszerésznek meg kell határoznia, hogy milyen gyakorisággal és milyen módon történik a mérési hely, valamint a mérőeszközök tisztítása. A mérőeszközök tárolásánál, tisztításánál karbantartásánál, javításánál figyelembe kell venni a gyártó előírásait.
36
Fontos a személyi higiénia és az előírások betartása, a mosdóhelyiségben kézmosószappannak, megfelelő dezinficiáló készítménynek, kézápolónak és egyszer használatos papírtörlőnek kell lennie. 4.2.2. A tisztítás során keletkezett hulladék kezelése A potenciálisan fertőző tartozékot, mandzsetta (ami testnedvekkel érintkezésbe kerülhet) az önellenőrzésre vonatkozó, valamint gyári előírások betartásával fokozottan tisztán kell tartani. A gyógyszerész segítséget nyújt abban, hogy a tisztításhoz felhasznált anyagok és eszközök hulladékai környezetet kímélő módon kerüljenek megsemmisítésre. 4.3. A mérésben közreműködő személyzet betanítása A program személyi feltételeinek az a gyógyszerész felel meg, aki elvégezte az akkreditált gyógyszerészi hipertónia oktatást, és ezt igazolni tudja. A program technikai kivitelezésében közreműködőket a gyógyszerésznek oktatásban kell részesítse. A program személyi feltételeinek megfelelő gyógyszerész felelős az önellenőrzésben közreműködő alkalmazottak megfelelő képzéséért. Az oktatásnak magában kell foglalnia a méréssel kapcsolatos technikai és minőségbiztosítási ismereteket. Az így oktatott személyzet jogosult az önellenőrzés technikai kivitelezését segíteni, a szükséges adminisztrációt elvégezni, de nem jogosult gyógyszerészi gondozást végezni.
5. A vérnyomásmérő eszköz pontosságának minimálisan előírt minőségi és műszaki követelményeinek biztosítása Annak ellenére, hogy a patikai a vérnyomás önellenőrzések csak előzetes és tájékoztató jellegű eredményt adnak, mely alapján sem diagnózis nem állítható fel, sem terápia nem indikálható a kifejezetten nagyszámú sorozatmérés és hosszú távú statisztikai elemzés miatt szükséges, hogy a vizsgálati eredmény pontos, megbízható legyen. Ennek előfeltétele: -
-
a vérnyomásmérő mérőműszer gyári pontossági kritériumoknak megfelelő félévenkénti EU MDD -vel összhangban2, ISO 2000 minőségbiztosított, dokumentált gyártó-szerviz általi kalibrálása az Országos Mérésügyi Hivatal által igazoltan engedélyezett és hitelesített dinamikus mérési etalon szimulátorral, valamint a vérnyomásmérő műszer ISO 2000 minőségbiztosítási rendszerben működő kalibráló műhelyben történő karbantartása, illetve a mérési folyamat időszakos szakszerű ellenőrzése.
Olyan vérnyomásmérő eszköz használható, melynél: 1. A műszer rendelkezik a márkanévvel jegyzőkönyvezett, dokumentált nemzetközi validációval, megfeleléssel és ajánlással az Európai Hipertónia Társaság protokollja alapján3,4. A készülékek egymás közti megfeleltetése a tömeges sorozatmérések miatti minőségi és statisztikai követelmények miatt nem elfogadható, mert az adott készülék tényleges validációja nem történt meg. 2. A műszer rendelkezik a Metabolikus szindróma programban nagy számban előforduló, a program célcsoportjának számító túlsúlyos és obese méretű karral rendelkező/validált obese (22-42 cm) mandzsettával. 3. A műszer kalibrálásáról a forgalmazó legalább évente gondoskodik. 37
4. A műszer alkalmas kell legyen az ajánlott egymás utáni legutolsó 10 percen belüli legkevesebb kettő, illetve három mérésből álló sorozat átlagolására is annak érdekében, hogy a valós vérnyomásértéket optimális 2 illetve, három mérés esetén is megkaphassuk 5. A műszer gyártója beszerzi az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet tanúsítását arról, hogy a műszer a gyógyszertárban a gyógyszerészi gondozás során tömegmérésre alkalmas feltételeknek megfelel. Ezt a tanúsítványt a Bizottságnak bemutatja. 5.1. A vérnyomásmérő eszköz megfelelősége Az alkalmazott mérőeszköz önellenőrzésre alkalmas, csak hivatalosan ISO minőségbiztosított gyártó és forgalmazó által forgalmazott és hivatalos engedéllyel rendelkező, a szükséges minőségbiztosítási feltételeknek megfelelő, gyártói szervizzel, gyártói pontosság ellenőrző mérőhellyel rendelkező tisztítható és dezinficiálható vérnyomásmérő műszer és tartozék, mandzsetta lehet. 5.2. A vérnyomásmérő műszer ellenőrzése A készülék pontosság ellenőrzése bekapcsoláskor a modern készülékek esetében automatikusan megtörténik. Ennek hiányában a készüléket gyártói szervízzel 5. pontban leírtak szerint ellenőriztetni kell és a kontroll dokumentációjáról, időpontjáról jegyzőkönyvet kell vezetni.
6. A mérés folyamatának leírása A mérés lépéseinek standardizált módon kell megtörténnie. A mérés lépései a következők: - A mérés előkészítése (a hely és a szükséges eszköz előkészítése, a mérőkészülék bekapcsolása) - A páciens kioktatása. - Mandzsetta felhelyezés – a páciens az útmutatás után, felügyelet mellett, önállóan vagy segítséggel végzi. - Mérés és értékek kijelzése (automatikus) - A felhasznált, szennyezett tisztító anyagok eltávolítása. - A mérés végeztével a mérési hely, szükség esetén az eszköz tisztítása. 6.1. Részletes mérési folyamatleírás
38
1. A következő eszközöknek kell a méréskor rendelkezésre állniuk: - Megfelelő vérnyomásmérő készülék, használati útmutatóval - Fertőtlenítőspray, kendő (esetleg oldat vagy hab) - Mérési lap - Információs prospektusok. 2. Készülék működőképességének ellenőrzése, páciens felkészítése. 3. A mérést nyugodt körülmények között normál magasságú asztalnál kell elvégezni. Ezért a beteget mérés előtt ültessük le a konzultációs sarokban lévő asztalhoz, maradjon legalább öt percig nyugalomban. Alkarját nyitott tenyérrel felfelé fektesse az asztalra úgy, hogy könyöke is feküdjön az asztalon. Mérés közben a beteg karját lazítsa el, ne mozogjon, ne beszélgessen háta kényelmesen legyen támasztva, lába ne legyen keresztbe. 4. A mérés zavartalansága érdekében kérjük meg a mért egyént, hogy ha karja egyébként nem meztelen vegye le a kardigánját, pulóverét vagy zakóját, de – tekintettel a nyilvános mérőhelyre - egy vékony blúz, ing fennmaradhat, az a mérést nem zavarja. Mindenképpen kevésbé, mintha feltűrné ingujját és elszorítaná a verőerét. Tekerje a mandzsettát a beteg felkarja köré úgy, hogy a mandzsetta és a kar közé beférjen két ujja. A mandzsetta a bicepszére, a könyökhajlat fölé a szívvel egy magasságba kerüljön. Fektesse a beteg karját egy asztalra, tenyérrel felfelé. A gumicső ne legyen megcsavarodva, a karja közepén helyezkedjen el. 5. A testmozgás, sportolás, evés, ivás, kávé, dohányzás és alkoholfogyasztás befolyásolja a vérnyomást, ezért, mivel nyugalmi vérnyomást kell a betegnél mérni, mérés előtt feltétlenül kérdezzük meg, hogy az előbb felsoroltak közül fennáll-e valamelyik tényező befolyásoló hatása. Ha igen, a mérést halasszuk el. 6. A méréshez a mandzsettát olyan szorosan és olyanformán kell felhelyezni, hogy teljes szélességében egyenletesen feküdjön a felkaron. 7. Mérés elindítása. 8. Egymás utáni méréseknél a mérések között 1-2 perc várakozási időt kell beiktatni ahhoz, hogy a vérerek visszaálljanak nyugalmi állapotukba. 9. A mérési eredmény közlése, összehasonlítása a célértékkel. 10. A mérési eredmény felírása a mérőlapra. Fontos az egyéb befolyásoló körülmények dokumentálása. Szükség esetén a pácienst orvoshoz kell irányítani. 11. A mérés befejeztével a mandzsetta levételele, mérési hely, szükség esetén a szennyeződött eszközök tisztítása, dezinficiálása. 12. Hulladékok eltávolítása. 6.2. Teendők nem várt mérési eredmény esetén A beteg állapotának ellentmondó mérési eredmény esetén a mérés ismétlése szükséges. Azonos - nem elfogadható - eredmény esetén kontrollmérés végzése szükséges. Más - második alkalommal már reális - eredmény esetén a hiba meghatározása szükséges.
7. Tanácsadás, felvilágosítás Tanácsadáskor a következő tényezőket kell figyelembe venni: -
A mérési eredményt befolyásoló körülményeket (környezeti hatások, esetleges gyógyszerhatás,). Egyértelműen tudatosítani kell a betegben, hogy diagnózis megállapításához vagy terápia indikálásához az orvos felkérésére van szükség. A mérési eredményekről írásos dokumentációt kell adni.
39
Emellett a beteg kérésére szükséges, hogy a mérésben közreműködő személyzet tájékoztatni tudja a beteget a mért eredmény értékéről (normális tartomány), az orvoshoz fordulás sürgősségéről és azokról a tényezőkről, melyek a mérési eredményt befolyásolhatták (pl. étkezés, gyógyszerek). Javasolt, hogy álljon rendelkezésre olyan szakhatóság által kontrollált információs anyag, melynek átadásával segítik a páciensek egészségtudatos magatartását, a mért paraméterrel kapcsolatos betegségek, illetve kockázatok megismerését. A dokumentumon (hátoldalon) szerepelhetnek még a rizikócsoport szerinti célértékek, vagy az erre vonatkozó további tájékoztatás. Tekintettel arra, hogy a kívánatos értékek betegségenként vagy rizikócsoportonként eltérőek, egyszerű normál értékeket nehéz megadni.
Irodalomjegyzék: 1.
WHO CINDI Pharmacy Based Hypertension Management Model: Protocol and Guidelines /2005 WHO/ WHO Regional Office for Europe, Scherfigvej 8, DK-2100 Copenhagen, Denmark
2.
EU Medical Device Directive.
3.
HYPERTONIA és NEPHROLÓGIA 2008, 12(S2): 85-156 /Kiadja MEDINTEL Egészségügyi Szakkönyvkiadó/ Hypertoniabetegség Felnőttkori és Gyermekkori Kezelésének Szakmai és Szervezeti Irányelvei, A Magyar Hypertónia Társaság állásfoglalása és ajánlása. Nyolcadik kiadás, 2008 január.
4. ESH International Protocol, BP use for Special cases The Journal of clinical hypertension. Suppl.A vol.8 No. 5.
May 2006 – P-203; European Society of Hypertension – EuropeanSociety of Cardiology 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension; European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003, European Society of Cardiology Guidelines for the management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053; European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement E O'Brien, R Asmar, L Beilin, Y Imai, JM Mallion, G Mancia, T Mengden, M Myers, P Padfield, P Palatini, G Parati, T Pickering, J Redon, J Staessen, G Stergiou & P Verdecchia. Journal of Hypertension 2003, Vol 21, 5: 821848
40
4. melléklet Módszertani levél a biológiai paraméterek vérből (testnedvekből) gyógyszertárban történő meghatározásához 1. Célkitűzések A lakosság számára széles körben és egyszerűen hozzáférhetővé tenni a kardiovaszkuláris rizikó szempontjából fontos paraméterek önellenőrzését (vércukor, koleszterin, triglicerid, stb.). Meghatározni az önellenőrzések alkalmával végzett páciens közeli gyorsteszt minőségbiztosítási követelményeit. Biztosítani a gyógyszertárak számára az önellenőrző eszközök árusításakor a készülék működésének, használatának bemutatását szabályozott körülmények között Biztosítani az önellenőrzésre alkalmas eszközök használatát, mint szolgáltatást a gyógyszertárakban, szabályozott keretek között, ezáltal elősegítve az esetleges betegségek korai felismerését.
2. Jogszabályi háttér 2.1.
Az önellenőrzésre szolgáló készülék használatának jogszabályi háttere biztosított. Az önellenőrzésben közreműködő személy csak a mérés megfelelő kivitelezésére, illetve a Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási programban elsajátított ismeretek továbbadására szorítkozhat és szükség esetén fel kell hívnia a figyelmet az orvos felkeresésére. Nem tehet terápiás javaslatot és nem nyilatkozhat esetleges betegség meglétéről vagy annak súlyosságáról.
2.2.
A pontos mérés kivitelezésének támogatásakor az önellenőrzésre vonatkozó minőségbiztosítási szabályokat be kell tartani.
2.3.
A humán anyagminták, amelyeket a fertőzés szempontjából pontosan nem ismerünk, potenciálisan veszélyesnek tekintendők. A vérrel szennyezett anyagoknak az önellenőrzés előírásnak megfelelő elhelyezéséről gondoskodni kell, az azzal való esetleges foglalatoskodás biológiai kockázatát mérlegelni kell. Ennek a kockázatnak a kiküszöbölése érdekében az alábbi intézkedések érvényesítése indokolt: A gyógyszertári személyzet segítséget nyújt a páciensnek a mérés szakszerű kivitelezésében, de a mérést a páciens végzi (önellenőrzés történik), A pácienssel való kapcsolatban adekvát védelmet használ. A vizsgálat során felhasznált és megsemmisítésre kerülő anyagok és eszközök (tesztcsík, lándzsa) szakszerű és az önellenőrzés előírásnak megfelelő végleges elhelyezésénél betartja a folyamatában meghatározott előírásokat, a tőle telhető módon kizárja a közvetlen kontamináció lehetőségét.
-
3. Felelősség A személyi jogos gyógyszerész felelős a szabályok betartásáért, a vérvizsgálat megfelelő kivitelezésének bemutatásáért, és a vizsgálati eredmény minőségbiztosításáért. 41
4. Megfelelő körülmények biztosítása a biológiai paraméterek szárazkémiai vizsgálatához 4.1 Mérőhely kialakításának követelményei Az alábbi tényezőket kell figyelembe venni a mérőhely kialakításánál. -
Ne legyen erős mágneses tér, mikro-, CB–hullámú sugárforrás: pl. rádiótelefon, számítógép, mikrohullámú sütő stb. a mérőhely közvetlen környezetében (1 méteren belül). A mérőhely közvetlen napfény vagy UV sugárzás expozíciójának ne legyen kitéve (az esetleges fotometriai mérést befolyásolhatja). A hőmérséklet a mérés végzésekor 18◦C – 30 ◦C között legyen. A szárazkémiai tesztcsíkok tárolását előírás szerint, általában 2◦C -30 ◦C, száraz helyen kell biztosítani a tesztek leírásában foglaltak szerint. A mérési hely felületének egyszerűen tisztíthatónak kell lennie, a padló felmosható legyen (ne padlószőnyeges helyiségben történjen a mérés). Biztosítani kell a dolgozó számára megfelelő kézmosási lehetőséget, a beteg számára dezinficiáló törlőkendőt, habot vagy folyadékot.
4.2 A biológiai anyagokkal történő munka előírásai -
-
A metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program elvégzésével a tevékenység végzésére jogosítványt szerzett gyógyszerész köteleles a biológiai anyaggal dolgozó munkatársat felvilágosítani az esetleges egészségi veszélyekre, megtanítani a megfelelő biztonsági szabályok betartására. A dolgozó kérése esetén - annak ellenére, hogy a kontaminációs veszély minimális – biztosítani kell számára ingyenes Hepatitis B elleni védőoltást. A szükséges megelőzési intézkedések betartását ellenőrizni kell. Üzemzavar, baleset esetén szükséges intézkedésekről, post-expozíciós profilaxis lépéseiről az önellenőrzést segítő személyzetet oktatni kell.
4.2.1. Tisztítás, higiénia Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program elvégzésével a tevékenység végzésére jogosítványt szerzett gyógyszerésznek meg kell határoznia, hogy milyen gyakorisággal és milyen módon történik a mérési hely, valamint a mérőeszközök tisztítása. A mérőeszközök tisztításánál figyelembe kell venni a gyártó előírását. Fontos a személyi higiénia (kesztyű viselése) és előírások betartása, a mosdóhelyiségben kézmosó szappannak, megfelelő dezinficiáló készítménynek, kézápolónak és egyszer használatos papírtörlőnek kell lennie. 4.2.2. Keletkezett hulladék kezelése A potenciálisan fertőző hulladékot (ami vérrel érintkezésbe kerülhet és az éles, hegyes hulladékot (lándzsák, tűk) az önellenőrzésre vonatkozó előírások betartásával kell kezelni. A gyógyszerész segítséget nyújt abban, hogy a méréshez használt anyagok és eszközök hulladékai környezetet kímélő kerüljenek megsemmisítésre.
42
4.3. A mérésben közreműködő személyzet betanítása A program személyi feltételeinek az a gyógyszerész felel meg, aki elvégezte az akkreditált gyógyszerészi diabetes és/vagy hyperlipidaemia oktatást, és ezt igazolni tudja. A program technikai kivitelezésében közreműködőket a gyógyszerésznek oktatásban kell részesítse. A program személyi feltételeinek megfelelő gyógyszerész felelős az önellenőrzésben közreműködő alkalmazottak megfelelő képzéséért. Az oktatásnak magába kell foglalnia a biológiai anyagokkal való foglalkozás szükséges szabályait, a méréssel kapcsolatos technikai és minőségbiztosítási ismereteket. Az így oktatott személyzet jogosult az önellenőrzés technikai kivitelezését segíteni, a szükséges adminisztrációt elvégezni, de nem jogosult gyógyszerészi gondozást végezni.
5. A program minőségi követelményeinek biztosítása Annak ellenére, hogy a patikai önellenőrzések csak előzetes és tájékoztató jellegű eredményt adnak, mely alapján sem diagnózis nem állítható fel, sem terápia nem indikálható, szükséges hogy a vizsgálati eredmény megbízható legyen. Ennek előfeltétele a mérőműszerek és a mérési folyamat időszakos szakszerű ellenőrzése. Csak olyan eszközök használhatók, melyeknél a kontrollvizsgálatok elvégzésére lehetőség van. 5.1. A mérőeszköz megfelelősége Az alkalmazott mérőeszköz önellenőrzésre alkalmas, csak hivatalosan forgalmazott és hivatalos engedéllyel rendelkező, a szükséges minőségi feltételeknek megfelelő, tisztítható és dezinficiálható műszer lehet. A kontamináció megelőzése érdekében csak a készüléken kívüli (a készülékből kivett, attól fizikailag elkülönült tesztcsíkra történő) felcseppentéssel lehetséges. Ha műszer mégis szennyeződik akkor annak megfelelő fertőtlenítése szükséges. Vércukormérés esetén biztosítani kell a plauzabilitási próba lehetőségét nem várt eredmény esetén, amelynek előfeltétele, hogy a készülékek által használt vércukormérő tesztcsíkok dobozának oldalán vizuális összehasonlításra alkalmas színskálát kell elhelyezni. 5.2. A műszer ellenőrzése A készülék ellenőrzése fotometriás eszközöknél bekapcsoláskor, vagy a tesztcsík behelyezésekor a modern készülékek esetében automatikusan megtörténik. Ennek hiányában ellenőrző színcsíkkal kell a készüléket ellenőrizni. Ellenőrzés kontroll oldattal: - Kontroll oldattal történő mérés szükséges 100 mérésenként, vagy legalább kéthavonta l alkalommal. Két vagy többszintű kontroll oldat használandó. - A klinikai állapotba nem illő eredmény esetén (pld. hypoglikaeémias tünetek esetén magas mért érték stb.) a mérés megismétlésén kívül, kontroll oldattal történő ellenőrzés szükséges. A kontrollok időpontjáról és a kontroll-mérési eredményekről jegyzőkönyvet kell vezetni. 5.3. A mintavételi eszköz megfelelősége Kizárólag egyszer használatos, és erre a célra kifejlesztett eszköz használata engedélyezett. Az egyszerhasználatos mérőeszközzel szemben támasztott követelmény, hogy az ujjszúró újra
43
történő felhasználását a rendszer ne engedje. Az eszköznek meg kell felelnie annak a követelménynek, hogy a vizsgálatot segítő vagy közreműködő személy a páciens által használt lándzsával ne sérthesse meg magát. A feltételnek azok az egyszer használatos lándzsák felelnek meg, amelyeknél a tű automatikusan visszahúzódik és újabb szúrás nem lehetséges. Az ilyen eszközök használat után a gyűjtés és megsemmisítés fázisaiban sem okozhatnak sérülést, így ezek teljesen biztonságosak. A veszélyes hulladék elhelyezése biztonságos legyen. Ehhez biztosítani kell a megfelelő edényt is. A műszer gyártója beszerzi az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet tanúsítását arról, hogy a műszer a gyógyszertárban a gyógyszerészi gondozás során tömegmérésre alkalmas feltételeknek megfelel. Ezt a tanúsítványt a Bizottságnak bemutatja.
6. A mérés folyamatának leírása A mérés lépéseinek standardizált módon kell megtörténnie. A mérés lépései a következők: - A mérés előkészítése (a hely és a szükséges eszközök előkészítése, a mérőkészülék kódolása). - A páciens tájékoztatása - Mintavétel (vérvétel) – a páciens az útmutatás után, felügyelet mellett, önállóan végzi. - Mérés (automatikus kijelzéssel). - A felhasznált, szennyezett anyagok eltávolítása (tesztcsík, lándzsa stb.). - A mérés végeztével a mérési hely, szükség esetén az eszköz tisztítása. 6.1. Részletes mérési folyamatleírás 1. A következő eszközöknek kell a méréskor rendelkezésre állnia: - Megfelelően kódolt készülék, használati útmutatóval. - A kódnak megfelelő tesztcsík. - Fertőtlenítő spray, kendő (esetleg oldat vagy hab). - Ujjszúró lándzsák. - Gumikesztyű - Mérési lap. - Információs prospektusok 2. Készülék működőképességének ellenőrzése és tesztcsík ellenőrzés (megfelelő kódolás, lejárati idő). 3. A páciens felkészítése. 4. Vérvételi eszköz előkészítése. 5. Mintavétel helyének kiválasztása. Általában a 3,., 4. ujjbegy oldala ajánlható. 6. Szükség esetén vérbőség segítése (kar lógatása, kéz dörzsölése, esetleg melegvizes kézmosás). 7. A mintavétel helyének fertőtlenítése. Meg kell várni, míg a fertőtlenítő folyadék teljesen elpárolog. 8. Szúrás, ami csak speciális egyszerhasználatos ujjszúróval végezhető, és ismételt szúrásra a tű nem alkalmas (blokkolt). Pár pillanatig várni kell, amíg a megfelelő nagyságú vércsepp kialakul. Ha szükséges, az ujj enyhe masszírozásával lehet segíteni a megfelelő nagyságú minta képződését. Az erős préselés nem megfelelő, mert szövetnedv keveredik a vérhez, s ez a mérési eredmény pontosságát befolyásolja. Ujjszúró esetében nem használhatók a be-
44
tegek számára kifejlesztett eszközök, mert ezeknél az ujjbegyszúróknál lehetőség van az ismételt szúrásra, valamint az eszköz szennyeződésére. Az előbbi a lándzsacsere elmulasztásának lehetőségével, az utóbbi a kontamináció veszélye miatt a fertőzés kockázatát jelentősen megnöveli. Más szúróeszközök (pld. injekciós tű) használata az indokoltnál nagyobb szövetroncsolás mellett a szövetnedv-kapilláris vér arány eltolódása miatt mérési pontatlansághoz vezet, emellett nem biztosítható a már használt tűvel történő ismételt szúrás elkerülése. 9. Felcseppentés készüléken kívüli mintafelvétellel történik. 10. Mérés elindítása. 11. A szúrás helyének esetleges ellátása. 12. A mérési eredmény közlése, összehasonlítása a célértékkel. 13. A mérési eredmény felírása a mérőlapra. Fontos az étkezéstől eltelt idő, vagy egyéb befolyásoló körülmények dokumentálása. Szükség esetén a pácienst orvoshoz kell irányítani. 14. A mérés befejeztével a mérési hely, szükség esetén a szennyeződött eszközök tisztítása, dezinficiálása. Hulladékok eltávolítása. 6.2. Teendők nem várt mérési eredmény esetén Mivel a kóros vércukorértékek a beteg szempontjából sürgős beavatkozást igényelnek, váratlan kórosan magas vagy kórosan alacsony érték esetén a beteg tájékoztatása elött plauzabilitási próbát kell végezni. Szükség esetén a vizsgálat megismétlendő, s csak ezen vizsgálatok eredményének fényében tájékoztatható a kóros értékről a páciens, és irányítható mielőbb a megfelelő ellátást biztosító intézménybe. Más – második alkalommal már reális – eredmény esetén a hiba meghatározása szükséges. Nem várt, kórosan magas értékek előfordulhatnak a még fel nem ismert betegségek esetében, vagy nem megfelelően kontrollált betegnél. Amennyiben az újból elvégzett mérés is a magas vérszintnek megfelelő, a mérési eredmény nagy valószínűséggel pontos. Ilyen esetekben javasolt, hogy a páciens keresse fel kezelőorvosát és végeztessen laboratóriumi kontroll vizsgálatot.
7. Tanácsadás, felvilágosítás Tanácsadáskor a következő tényezőket kell figyelembe venni.
- A mérési eredményt befolyásoló körülményeket (az utolsó étkezés időpontja, esetleges -
gyógyszerhatás, interkurrens betegség fennállása). Egyértelműen tudatosítani kell a betegben, hogy diagnózis megállapításához, vagy terápia indikálásához az orvos felkeresésére van szükség. A mérési eredményekről írásos dokumentációt kell adni.
E mellett a beteg kérésére szükséges, hogy a mérésben közreműködő személyzet tájékoztatni tudja a beteget a mért eredmény értékéről (normális tartomány), az orvoshoz fordulás sürgősségéről és azokról a tényezőkről, melyek a mérési eredményt befolyásolhatták (pld. étkezés, gyógyszerek). Javasolt, hogy álljon rendelkezésre olyan, szakhatóság által kontrollált információs anyag, amely átadásával segítik a páciensek egészségtudatos magatartását, a mért paraméterrel kapcsolatos betegségek, illetve kockázatok megismerését.
45
A dokumentumon (hátoldalon) szerepelhetnek még a rizikócsoport szerinti célértékek, vagy az erre vonatkozó további tájékoztatás. Tekintettel arra, hogy a kívánatos értékek betegségenként vagy rizikócsoportonként eltérőek, egyszerű normálértékeket nehéz megadni.
Irodalomjegyzék
-
1/2002 (I.11.) EüM rendelet Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ: Tájékoztató a betegellátás során a vérrel és testváladékokkal terjedő vírusfertőzések megelőzéséről (Epinfo, 2003)
-
Prof. Karádi István: A kardiovasculáris terápiás konszenzus konferencia lipidcsökkentő ajánlásai (Metabolizmus, 2004. március)
-
Dr. Gyimesi András: A diabétesz mellitus és a kardiovaszkuláris szövődmények epidemiológiája (Metabolizmus, 2003. október)
-
Prof. Halmos Tamás: Bevezető az Orvostovábbképző Szemle Diabetológiai különszámához, 2004. november
-
Prof. Dr. Pados Gyula: Az új európai irányelvektől a hazai terápiás konszernzusig, (Metabolizmus, 2004, március)
-
Protection of Laboratory Workers from Infectious Diseases Transmitted by Blood, Body Fluids abd Tissues: Sec. Edition Tentative Guideline, 1991, Document M29 – T2 National Committee for Clinical Laboratory Standards
-
Bundesapothekerkammer – Leitlinie zur Qualitätssicherung, Revision 2003. 05.03. Technische Regeln für Biológische Arbeitstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege TRBA 250, 2003. november
46
5. melléklet Módszertani levél az elhízás megállapításához a gyógyszertárban Az egyén test- súlyának tömeg indexének és összetételének meghatározásának menete és testsúlycsökkenés ellenőrzést elősegítő készülék ajánlása.
1. Célkitűzések A lakosság számára elérhetővé tenni a cardiovascularis rizikó szempontjából fontos elhízási paraméterek ellenőrzését, valamint meghatározni ennek a méréspontossági követelmény rendszerét Biztosítani a gyógyszertárak számára a testsúly, testzsír-, testösszetétel ellenőrző készülék működésének, használatának oktatását, bemutatását a rendelkezésre álló legkorszerűbb információk alapján és szabályozott mérési körülmények között. Biztosítani az önellenőrzésre alkalmas eszközök használatát, mint szolgáltatást a gyógyszertárakban, szabályozott keretek között, ezáltal elősegítve az esetleges betegségek korai felismerését. A szív- és érrendszeri betegségek tüneteinek, valamint a metabolikus szindróma elemeinek együttes szűréséhez, értékeléséhez az orvos-szakma és gyógyszerészek együttműködésével validált mérőeszközökkel és bio-informatikai értékelő rendszerrel az orvos szakma koordinálása mellett integrált intézményi és lakossági szűrések valósuljanak meg. A szűrések pontos, validált eredményeit biztonságos adatvédett digitális adatgyűjtési rendszerrel valamint digitális adathalmaz elemző bio-informatikai értékelő módszerekkel valószínűségi függvényekkel operálva diagnosztikai összefüggéseikben, térhálóként feldolgozásra majd archíválásra kerüljenek. A hosszú távú sikeres prevencióhoz és betegség-terápia politikához megfelelő pontos digitalizált adatbázis, statisztikai elemzés, evidencia, referencia álljon folyamatosan aktualizálva, dinamikus formában megújulva az egészségügy rendelkezésre.
2. Jogszabályi háttér A testsúly testzsírtömeg mérésére szolgáló készülék használatának minőségbiztosítási, pontossági jogszabályi háttere biztosított. Az önellenőrzésben közreműködő személy csak a mérés megfelelő kivitelezésére, illetve a Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási programban elsajátított ismeretek továbbadására szorítkozhat és szükség esetén fel kell hívnia a figyelmet az orvos felkeresésére. A pontos mérés kivitelezésének támogatásakor az önellenőrzésre és eszközre vonatkozó minőségbiztosítási szabályokat be kell tartani. A testfelülettel érintkező anyagok szennyeződése - pl. mérőkészüléke felületének borítója -, amelyeket a fertőzés szempontjából nem ismerünk, potenciálisan veszélyesnek tekintendők. A testnedvekkel – verejték, izzadság - szennyezett anyagoknak az önellenőrzési folyamat ismétlésénél előírásnak megfelelően tisztán kell tartani, illetve fokozott elhasználódás esetén cserélni kell. A származó egészségügyi kockázatok kiküszöbölése érdekében az alábbi intézkedések érvényesítése indokolt: 47
-
A gyógyszertári személyzet szükség esetén segítséget nyújt a páciensnek a testsúly, testzsír mérő monitorral történő mérés szakszerű kivitelezésében - pl. készülék beállítása -, de a mérést a páciens végzi (önellenőrzés történik). A pácienssel való kapcsolatban a szokásos egészségügyi kockázat, pl. fertőzések elkerülése érdekében az általánosnak megfelelően védekezik, pl. közvetlen test kontaktus, cseppfertőzés stb. elkerülése.
3. Felelősség A személyi jogos gyógyszerész felelős a szabályok betartásáért, az előírt eszköz alkalmazásáért, a testsúly-, testzsírtömeg megfelelő kivitelezésének bemutatásáért és a vizsgálati eredmény minőségbiztosításáért.
4. A helyes testsúly, testzsír, test összetételének, BMI és RMR /nyugalmi helyzetben elégetett napi kalóriamennyiség/ mérésének menete 4.1. A mérőhely kialakításának követelményei Az alábbi tényezőket kell figyelembe venni a mérőhely kialakításánál: -
A testsúly-, testzsír mérésnek az erre a célra elkülönített, zavarmentes mérési helyen történjen, biztosítva a lábbeli, harisnya, zokni – derékméret vételéhez – felső ruházat levételét. Ne legyen erős mágneses tér, mikro-, CB-hullámú sugárforrás: pl. rádiótelefon, számítógép, mikrohullámú sütő stb. a mérőhely közvetlen környezetében (1 méteren belül) A mérőhely közvetlen napfény vagy UV-sugárzás expozíciójának ne legyen kitéve (az esetleges fotometriai mérés befolyásolhatja). A hőmérséklet a mérés végzésekor 10 °C és 40 °C között legyen. A mérési hely felületének egyszerűen tisztíthatónak kell lennie, a padló felmosható legyen (ne padlószőnyeges helyiségben történjen a mérés). Biztosítani kell a dolgozó számára megfelelő kézmosási lehetőséget, a beteg számára dezinficiáló törlőkendőt, habot vagy folyadékot.
4.2. A testsúly-, testzsír mérés általános előírásai -
-
A Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program obesitas oktatás elvégzésével a tevékenység végzésére jogosítványt szerzett gyógyszerész köteles az esetleges egészségi veszélyekre, megtanítani a megfelelő biztonsági szabályok betartására. A szükséges megelőzési intézkedések betartását ellenőrizni kell. Az üzemzavar, baleset esetén szükséges intézkedésekről, a testsúly-, testösszetétel mérést segítő személyzetet oktatni kell, illetve a mentés, mentesítés feltételeit a vonatkozó előírásoknak megfelelően biztosítani kell
4.2.1. Az eszköz tárolása, karbantartása, tisztítás, higiénia A Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program elvégzésével a tevékenység végzésére jogosítványt szerzett gyógyszerésznek meg kell határoznia, hogy milyen gyakorisággal és milyen módon történik a mérési hely, valamint a mérőeszközök tisztítása. A mérőeszközök tárolásánál, tisztításánál karbantartásánál, javításánál figyelembe kell venni a gyártó előírásait. 48
Fontos a személyi higiénia és az előírások betartása, a mosdóhelyiségben kézmosószappannak, megfelelő dezinficiáló készítménynek, kézápolónak és egyszer használatos papírtörlőnek kell lennie. 4.2.2. A tisztítás során keletkezett hulladék kezelése A potenciálisan fertőző tartozékot, mandzsetta (ami testnedvekkel érintkezésbe kerülhet) az önellenőrzésre vonatkozó, valamint gyári előírások betartásával fokozottan tisztán kell tartani. A gyógyszerész segítséget nyújt abban, hogy a tisztításhoz felhasznált anyagok és eszközök hulladékai környezetet kímélő módon kerüljenek megsemmisítésre. 4.3. A mérésben közreműködő személyzet betanítása A program személyi feltételeinek az a gyógyszerész felel meg, aki elvégezte az akkreditált gyógyszerészi elhízás, testsúly, obesitas oktatást, és ezt igazolni tudja. A program technikai kivitelezésében közreműködőket a gyógyszerésznek oktatásban kell részesítse. A program személyi feltételeinek megfelelő gyógyszerész felelős az önellenőrzésben közreműködő alkalmazottak megfelelő képzéséért. Az oktatásnak magában kell foglalnia a méréssel kapcsolatos technikai és minőségbiztosítási ismereteket. Az így oktatott személyzet jogosult az önellenőrzés technikai kivitelezését segíteni, a szükséges adminisztrációt elvégezni, de nem jogosult gyógyszerészi gondozást végezni.
5. A testsúly, testzsír-, testtömeg összetételt mérő eszköz pontosságának minimálisan előírt minőségi és műszaki követelményeinek biztosítása Annak ellenére, hogy a patikai a testsúly,- testzsírtömeg önellenőrzések csak előzetes és tájékoztató jellegű eredményt adnak, mely alapján sem diagnózis nem állítható fel, sem terápia nem indikálható a kifejezetten nagyszámú sorozatmérés és hosszú távú statisztikai elemzés miatt szükséges, hogy a vizsgálati eredmény pontos, megbízható legyen. Ennek előfeltétele: -
a testsúly-, test zsírösszetétel és RMR-t /nyugalmi helyzetben elégetett napi kalóriamennyisége/ mérő mérőműszer gyári pontossági kritériumoknak megfelelő évenkénti ISO minőségbiztosítási rendszerben működő kalibráló műhelyben történő karbantartása, illetve a mérési folyamat időszakos szakszerű ellenőrzése.
Kizárólag olyan mobil eszköz használható, melynél: 1. A műszer algoritmusa rendelkezik a márkanévvel jegyzőkönyvezett, dokumentált nemzetközi validációval, megfeleléssel és ajánlással. 2. A műszer elektronikus nyomásszenzor mérési módszerrel határozza meg a testsúlyt. 3. A testsúly és felvett egyéni adatok – egyén neme, magassága, kora stb. alapján, validált algoritmussal határozza meg BMI értékét. 4. A testsúly és felvett egyéni adatok – egyén neme, magassága, kora stb alapján, bioimpedancia mérési módszerrel 5 hengeres 4 bemeneti ponton történő méréssel validált algoritmussal határozza meg RMR, azaz a nyugalmi állapotban elégetett napi átlag kalória mennyiségét +/- 120 kcal tűréshatárral, testzsír, vázizom százalékát, valamint kijelzi a viscelaris, zsigeri zsír mennyiségének, illetve mértékét, állapotát. 5. A testsúly és felvett egyéni adatok – egyén neme, magassága, kora stb alapján, bioimpedancia mérési módszerrel 5 hengeres 4 ponton bemeneti ponton történő méréssel validált algoritmussal határozza meg testzsír testtömeghez viszonyított százalékát +/49
3,5% os tűréshatárral, vázizom testtömeghez viszonyított százalékát +/- 3,5% os tűréshatárral. 6. A testsúly és felvett egyéni adatok – egyén neme, magassága, kora stb alapján, bioimpedancia mérési módszerrel 5 hengeres 4 bemeneti ponton történő méréssel validált algoritmussal határozza meg a viscelaris, ill. zsigeri zsír mennyiségének mértékét, állapotát 30 érték fokozattal és 3 állapot szinttel. 7. A műszer pontosságellenőrzése hitelesített súly etalonnal, valamint ISO 2000 minőségbiztosítási rendszerben működő kalibráló gyártói szerviz laborban a időszakosan bármikor 24 órán belül kalibrált cserekészülék biztosításával elvégezhető legyen. 8. A műszer mérőegységének garanciális idő tartama a fenti időszakos bevizsgálások karbantartások, javítások elvégzése biztosított legyen. 9. A műszer gyártója beszerzi az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet tanúsítását arról, hogy a műszer a gyógyszertárban a gyógyszerészi gondozás során tömegmérésre alkalmas feltételeknek megfelel. Ezt a tanúsítványt a Bizottságnak bemutatja. 5.1. Az mérő műszer megfelelősége Az alkalmazott mérőeszköz önellenőrzésre alkalmas, csak hivatalosan ISO minőségbiztosított gyártó és forgalmazó által forgalmazott és hivatalos engedéllyel rendelkező, a szükséges minőségbiztosítási feltételeknek megfelelő, gyártói szervizzel, gyártói pontosság ellenőrző mérőhellyel rendelkező tisztítható és dezinficiálható műszer kell legyen. 5.2. A mérő műszer ellenőrzése A készülék pontosság ellenőrzése bekapcsoláskor automatikusan megtörténik. Ennek hiányában a készüléket gyártói szervizzel 5. pontban leírtak szerint ellenőriztetni kell és a kontroll dokumentációjáról, időpontjáról jegyzőkönyvet kell vezetni.
6. A mérés folyamatának leírása A mérés lépéseinek standardizált módon kell megtörténnie. A mérés lépései a következők: • A mérés előkészítése (a hely és a szükséges eszköz előkészítése, a mérőkészülék bekapcsolása) • A páciens oktatása, lábbeli, harisnya levétele • Egyén adatainak készülékbe rögzítése – a páciens az útmutatás után segítséggel végzi. • Mérés és értékek kijelzése (automatikus) • A felhasznált, szennyezett tisztító anyagok eltávolítása. • A mérés végeztével a mérési hely, szükség esetén az eszköz tisztítása.
50
6.1. Részletes mérési folyamatleírás
1. A következő eszközöknek kell a méréskor rendelkezésre állniuk: • Megfelelő test tömegmérő, testösszetétel monitor készülék, használati útmutatóval • Fertőtlenítőspray, kendő (esetleg oldat vagy hab) • Mérési lap • Információs prospektusok 2. Készülék működőképességének ellenőrzése, bekapcsolása, páciens felkészítése. 3. A mérést nyugodt körülmények között lemeztelenített tenyérrel, lábfejjel, talppal kell elvégezni. 4. A készülék kezelő panelén állítsuk be a mért személy adatait, - neme, kora, magassága és tároljuk el az értékeket. 5. Az mért személy az útmutató ábra szerint vegye kézbe a T alaku kezelőpanellel egybeépített kézi mérőérzékelőt, és álljon a készülék talajon lévő mérleg-érzékelő egységére. A kijelzőn megjelenik a testsúly értéke, majd a kijelző két villanását követően a készülék testzsír mérést és visceláris zsírmérést végez. 6. Amikor a kijelzőn a START jelzés megjelenik a személy ki kell nyújtsa a kezét a T alakú szenzort a kézmarokban enyhe nyomással szorítva. A kijelző kijelzi a mérés folyamatát és a mérés befejezésével újra megjelenik a testsúly. 7. A műszer megfelelő funkciós gombját megnyomva a leírásban jelölt mért értékek elérhetőek és megtekinthetőek. 8. A mérési eredmény közlése, összehasonlítása a célértékkel. 9. A mérési eredmény felírása a mérőlapra. Fontos az egyéb befolyásoló körülmények dokumentálása. Szükség esetén a pácienst orvoshoz kell irányítani.
51
10. A mérés befejeztével a szükség esetén a szennyeződött eszköz felület tisztítása, dezinficiálása. 11. Hulladékok eltávolítása. 6.2. Teendők nem várt mérési eredmény esetén A beteg állapotának ellentmondó mérési eredmény esetén a mérés ismétlése szükséges. Azonos - nem elfogadható - eredmény esetén kontrollmérés végzése szükséges. Más - második alkalommal már reális - eredmény esetén a hiba meghatározása szükséges.
7. Tanácsadás, felvilágosítás Tanácsadáskor a következő tényezőket kell figyelembe venni: -
A mérési eredményt befolyásoló körülményeket (környezeti hatások, esetleges túlzott folyadékbevitel, izzadás, stb.). Egyértelműen tudatosítani kell a betegben, hogy szükség esetén diagnózis megállapításához vagy terápia indikálásához az orvos felkérésére van szükség. A mérési eredményekről írásos dokumentációt kell adni.
Emellett a beteg kérésére szükséges, hogy a mérésben közreműködő személyzet tájékoztatni tudja a beteget a mért eredmény értékéről (normális tartomány), az orvoshoz fordulás sürgősségéről és azokról a tényezőkről, melyek a mérési eredményt befolyásolhatták (pl. étkezés, mozgásszegény életmód stb.). Javasolt, hogy álljon rendelkezésre olyan szakhatóság által kontrollált információs anyag, melynek átadásával segítik a páciensek egészségtudatos magatartását, a mért paraméterrel kapcsolatos betegségek, illetve kockázatok megismerését. A dokumentumon (hátoldalon) szerepelhetnek még a rizikócsoport szerinti célértékek, vagy az erre vonatkozó további tájékoztatás. Tekintettel arra, hogy a kívánatos értékek betegségenként vagy rizikócsoportonként eltérőek, egyszerű normál értékeket nehéz megadni.
Irodalomjegyzék:
-
Validation of OMRON BF 306 in samples of five European population by Dr. P. Deurenberg 1999 Easy grip on body composition measurements, Loy SF, Likes EA, Tanaka K, Validation of skinfold thickness and hand held impedance measurement s for estimaption of body fat percentage…/Asia Pac. J Clin. Nutr. in press/
-
Correspondence: Dr Y Oshima, Research and Development Department, Omron ..... Validation of a leg-to-leg bioimpedance analysis system in assessing body/ /European Journal of Clinical Nutrition/
-
Physical activity, body composition and physical self-esteem: a 3-year follow-up study among adolescents in Sweden Scandinavian Journal of Medicine
52
6. melléklet Módszertani levél a testsúly csökkentésének elősegítésére a gyógyszertárban Az egyén testsúly csökkentésének elősegítése kalóriaméter-lépésszámláló készülékkel 1. Célkitűzések Korunk ülő életmódja az emberi szervezet igényénél kisebb fizikai aktivitással jár, amely az energia leadás hiánya miatt fokozott zsírraktározáshoz, elhízáshoz vezet. A szokássá vált mozgásszegény életmód megváltoztatása nehézségekbe ütközik a kialakult szokások, az indíték hiánya és gyakran a rendszeres mozgás technikai lehetőségének szűk volta miatt, mivel a szabadidősport jelentős anyagi terhet jelent. Optimális kontrollal végzett mozgásprogram kialakítása paciens és gyógyszerész között mellyel az egyén fizikai aktivitás jelentős mértékben – 27% - nő és testtömeg indexe jelentősen 0,38–al vérnyomásértéke 3,8 Hgmm-el csökken a kiindulási értékekhez viszonyítva. A lakosság számára elérhetővé tenni a cardiovascularis rizikó szempontjából fontos magas testsúly csökkentését elősegítő terápiás eszközt, valamint az ezzel történő motivált, fokozott mozgási aktivitás mértékének, kalória elégetésének ellenőrzését, valamint meghatározni ennek méréspontossági követelmény rendszerét Biztosítani a gyógyszertárak számára a testsúly csökkentését elősegítő terápiás eszköz alkalmazásának, használatának, ajánlásának oktatását, bemutatását a rendelkezésre álló legkorszerűbb információk alapján és szabályozott körülmények között. Biztosítani az eszköz ajánlását a gyógyszertárakban, szabályozott keretek között, ezáltal elősegítve az esetleges betegségek megelőzését a befolyásoló tényezők, testsúly fokozott mozgással történő csökkentését.. A szív- és érrendszeri betegségek tüneteinek, valamint a metabolikus szindróma elemeinek együttes szűréséhez kapcsolódóan a sikeres testsúly fogyás eléréséhez napi 12.000-15.000 ellenőrzött lépés egyéni megtétele, melynek ellenőrzése és értékelése az orvos-szakma és gyógyszerészek együttműködésével validált kalorimeter-lépésszámláló mérőeszközök valósuljon meg. Az ellenőrzések validált eredményeit biztonságos adatvédett digitális adatgyűjtési rendszerrel valamint digitális adathalmaz elemző bio-informatikai értékelő módszerekkel valószínűségi függvényekkel operálva diagnosztikai összefüggéseikben, térhálóként feldolgozásra majd archiválásra kerüljenek. A hosszú távú sikeres prevencióhoz és betegség-terápia politikához megfelelő pontos digitalizált adatbázis, statisztikai elemzés, evidencia, referencia álljon folyamatosan aktualizálva, dinamikus formában megújulva az egészségügy rendelkezésre.
2. Jogszabályi háttér A testsúly testzsírtömeg mérésére szolgáló készülék használatának minőségbiztosítási, pontossági jogszabályi háttere biztosított. Az önellenőrzésben közreműködő személy csak a mé-
53
rés megfelelő kivitelezésére, illetve a Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási programban elsajátított ismeretek továbbadására szorítkozhat és szükség esetén fel kell hívnia a figyelmet az orvos felkeresésére.
3. Felelősség Az ellenőrzött felelős az előírt eszköz alkalmazásáért, a testsúly-, testzsírtömeg csökkentés megfelelő kivitelezésének bemutatásáért és a vizsgálati eredmény minőségbiztosításáért.
4. A mérésben közreműködő személyzet betanítása A program személyi feltételeinek az a gyógyszerész felel meg, aki elvégezte az akkreditált gyógyszerészi elhízás, testsúly, obesitas oktatást, és ezt igazolni tudja. A program technikai kivitelezésében közreműködőket a gyógyszerésznek oktatásban kell részesítse. A program személyi feltételeinek megfelelő gyógyszerész felelős az eszköz ajánlásban közreműködő alkalmazottak megfelelő képzéséért. Az oktatásnak magában foglalnia az ajánlással kapcsolatos technikai és minőségbiztosítási ismereteket. Az így oktatott személyzet jogosult az ajánlás technikai kivitelezését segíteni, a szükséges adminisztrációt elvégezni, de nem jogosult gyógyszerészi gondozást végezni
5. A testsúly csökkentését elősegítő kalóriaméter- lépésszámláló mérő eszköz pontosságának minimálisan előírt minőségi és műszaki követelményeinek biztosítása Annak ellenére, hogy ellenőrzések csak előzetes és tájékoztató jellegű eredményt adnak, mely alapján sem diagnózis nem állítható fel, sem terápia nem indikálható a kifejezetten nagyszámú sorozatmérés és hosszú távú statisztikai elemzés miatt szükséges, hogy a vizsgálati eredmény pontos, megbízható legyen. Ennek előfeltétele: -
a kalóriaméter- lépésszámláló mérő eszköz testsúly gyári pontossági kritériumoknak megfelelően +/ 3% -os tűréshatáron belül legyen és az ISO minőségbiztosítási rendszerben működő kalibráló műhelyben ellenőrizhető legyen.
Kizárólag olyan mobil eszköz használható, melynél: 1. A műszer rendelkezik a márkanévvel jegyzőkönyvezett, dokumentált nemzetközi validációval, megfeleléssel és ajánlással. 2. A műszer elektronikus – nem inga elven működő - mozgásérzékelő szenzorral rendelkezik. 3. A felvett egyéni adatok alapján, validált algoritmussal határozza meg a lépésszámot és kalória elégetésének értékét. 4. A műszer elektronikus mozgás érzékelő szenzora és algoritmusa aerob és stacionárius lépésszámok mérésére alkalmas. 5. A műszer elektronikus legalább 41 nap adatait tárolja és legalább, illetve 7 nap adatait képes megjeleníteni. 6. A műszer algoritmusa 60 lépés/perc felett, valamint 10 perces folyamatos mozgást követően az aerob lépést megkülönböztethetően külön számítja. 7. A műszer rendelkezzen számítógéphez kapcsolható és vérnyomásmérővel közös adat elemző rendszerrel bíró változattal.
54
8. A műszer gyártója beszerzi az Egészségügyi Minőségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet tanúsítását arról, hogy a műszer a gyógyszertárban a gyógyszerészi gondozás során tömegmérésre alkalmas feltételeknek megfelel. Ezt a tanúsítványt a Bizottságnak bemutatja.
6. Tanácsadás, felvilágosítás, pl. testsúly és test zsírtömeg ellenőrzésekor Tanácsadáskor a visszatérő egyén estében következő tényezőket kell figyelembe venni: -
-
A lépésszámláló mérési eredményét a testsúly testzsír monitor mérési értékeivel összhangban megtett lépéseket kalóriafogyasztást az életmód változtatás szükségességével értékelni kell, ill. a befolyásoló körülményeket (környezeti hatások, étkezés, további mozgás stb.). egyénnel meg kell beszélni Egyértelműen tudatosítani kell a betegben, hogy szükség esetén életmód változtatásra van szükség, azaz:
Nyugalmi alap kalória felhasználás /kcal/ + Lépésmérővel mért felhasználás /kcal/ ------------------------------------------------------------------= Összesen elégetett napi kalória /kcal/ > Elfogyasztott /kcal/ -
Az esetleges diagnózis megállapításához vagy terápia indikálásához az orvos felkérésére van szükség. A mérési eredményekről írásos dokumentációt kell adni.
Emellett a beteg kérésére szükséges, hogy a mérésben közreműködő személyzet tájékoztatni tudja a beteget a mért eredmény értékéről (normális tartomány), az orvoshoz fordulás sürgősségéről és azokról a tényezőkről, melyek a mérési eredményt befolyásolhatták (pl. étkezés, mozgásszegény életmód stb.). Javasolt, hogy álljon rendelkezésre olyan szakhatóság által kontrollált információs anyag, melynek átadásával segítik a páciensek egészségtudatos magatartását, a mért paraméterrel kapcsolatos betegségek, illetve kockázatok megismerését. A dokumentumon (hátoldalon) szerepelhetnek még a rizikócsoport szerinti célértékek, vagy az erre vonatkozó további tájékoztatás. Tekintettel arra, hogy a kívánatos értékek betegségenként vagy rizikócsoportonként eltérőek, egyszerű normál értékeket nehéz megadni.
Irodalomjegyzék:
-
Lépésszámlálóval ellenőrzött testsúlycsökkentés, prof. Dr. Halmy László A randomized trial comparing structured and lifestyle goals in an internet-mediated walking program for people with type 2 diabetes Caroline R Richardson1,2, Kathleen S Mehari1, Laura G McIntyre1, Adrienne W Janney1 Laurie A Fortlage1, Ananda Sen3 Victor J Strecher4 and John D Piette2,5 DFR Pedometer Accuracy Test British Journal of Sports Medicine (BJOSM), Ghent University. Doctors prescribe step-o-meters. WHI British Health Foundation/BBC News.
55
7. melléklet Metabolikus szindróma beteglap
56
Kérdezze meg gyógyszerészét! Mi a metabolikus szindróma? Az elhízottak között igen jelentős mértékben fordul elő magas vérnyomás, jellemző a kóros vérzsír-szint, a magas vércukorszint vagy a cukorbetegség. Ezt az anyagcsere tünetegyüttest, illetve ezek együttes előfordulását nevezzük metabolikus szindrómának. A metabolikus szindrómát „halálos négyesnek” is nevezik mert ezen rizikófaktorok megléte a szívinfarktusra már 4-8 szoros kockázatot jelent, de megnöveli az érelmeszesedés, a koszorúér-betegség, a trombózis, a stroke, kialakulásának esélyét is. A kockázati tényezők többnyire helytelen táplálkozásra és a testmozgás hiányára vezethetők vissza. Magas vérnyomás A magas vérnyomás önmagában nem okoz tüneteket, azonban a tartósan emelkedett vérnyomás súlyos szövődményes szervi károsodásokat okoz. A magas vérnyomás a szívinfarktus és az agyvérzés elsőrendű rizikófaktora, és a legtöbb esetben kimutatható további szív- és érrendszeri betegségek, érelmeszesedések, trombózisok, vesebetegségek hátterében. A vérnyomás érték 130/85Hgmm alatt tekinthető normálisnak, 130-139/85-89 között emelkedett normálisnak. A 140/90 feletti értékeket
pedig kóros vérnyomásnak melynek kezelése szükséges.
tekintjük,
Magas vércukorszint A cukor (glükóz) biztosítja a szervezet energiaellátását. Normál esetben a cukor hamar felszívódik a vérből és beépül a szervezet energiaraktárába. Kóros esetben viszont a sejtek cukorfelvétele lelassul, a vércukorszint emelkedik, tartósan magassá válik. Cukorbetegségről, vagy annak előállapotáról beszélünk, ha az éhomi (8 órája nem étkeztünk) vércukorszint rendszeresen meghaladja a 6,1 mmol/l értéket, étkezés után 7,8 mmol/l fölé emelkedik, és 2 óra múlva sem tér vissza a kiindulási értékre. Önellenőrzéskor mért érték esetében az éhomi érték határa 5,6 mmol/l. A cukorbetegség típusai közül a 2-es típusú felnőttkori cukorbetegség része, a metabolikus szindrómának. Magas vérzsír-szint Magas a vérzsír-szint, ha a koleszterinszint meghaladja az 5,2mmol/l normál értéket. A magas koleszterinszint megnöveli az érelmeszesedés kialakulásának kockázatát. A kockázatot a kis sűrűségű, ún. veszélyeztető, „rossz” LDL-koleszterin emelkedése növeli, míg a nagy sűrűségű, ún. védő hatású, „jó” HDL-koleszterin emelkedése csökkenti. Metabolikus szindrómában egy 57
másik vérzsír, a triglicerid szint is emelkedik. Normál értéke 2,3 mmol/l alatt van. Az elhízás emeli a LDL koleszterin és a triglicerid szintet és csökkenti a védő HDL koleszterin mennyiségét. Elhízás Az alma típusú elhízás (has és a törzs körül) nemcsak esztétikai problémát jelent, hanem a hasi zsírszövetek anyagcseréje különbözik a bőr alatti zsírszövetekétől, és sok olyan további folyamatot kezdeményez mely további kockázati tényezők megjelenését idézi elő. Az elhízás mértékének megállapításában a testtömegindex (angolul Body Mass Index:BMI) nyújt segítséget. Kiszámítása: testsúly (kg-ban) osztva a testmagasság (m-ben) négyzetével (kg/m2). Normális értéke 20-25 között van. 25-30 között túlsúlyosságról, 30 fölött pedig elhízásról beszélünk. Hastáji elhízást jelent az is, ha a haskörfogat meghaladja nőknél a 88 cm-t, férfiaknál a 94 cm-t.
Gyógyszertári mérési lap* Név:……………………………………….
Életmódváltoztatás Testsúlycsökkentés
Gyógyszerész neve:………………………
Elhízás esetén a testsúlycsökkentés javasolt mértéke fél év alatt 7-10%. Ezt fizikai aktivitásának fokozásával és étrendi változásokkal érheti el.
Mérés körülményei: étkezés után…….óra
Fizikai aktivitás
Gyógyszertár neve:………………………
Vérnyomás érték:………./……….Hgmm Vércukor érték:…………………..mmol/l Összkoleszterinszint:……………..mmol/l Trigliceridszint:…………………..mmol/l Testtömegindex:…………………...kg/m2 Haskörfogat:………………………......cm Gyógyszerészi javaslatok
Mihamarabb keresse fel háziorvosát
Gyógyszertári kontroll: 1……………. 2…………….
Életmódváltoztatás
A rendszeres, napi 30-60 perces, heti 5-7 alkalommal végzett mérsékelt-közepes intenzitású testmozgás (pl: gyaloglás 4-5 km/h) csökkenti a metabolikus rizikófaktorok kialakulásának kockázatát. Intenzívebb mozgás (pl.: kocogás 8 km/h) növeli a hatást, de férfiak esetében 40, nők esetében 50 év felett, illetve betegség esetén orvosi konzultáció szükséges. Dinamikus jellegű, aerob mozgásformák ajánlottak (pl.: gyaloglás, kerékpározás, úszás, labdajátékok). A mozgás intenzitása pulzusszámmal jellemezhető aminek célszerű 120-150/perc között lennie. Már fennálló szívérrendszeri, vagy anyagcsere-betegség esetén kisebb intenzitású fizikai aktivitás ajánlott, fokozatosan emelve a terhelést. Elhízásban mérsékelt intenzitású 60-90 percig tartó mozgás ajánlható.
ség, gyümölcsfogyasztás (>400 g/nap). Teljes értékű, nagy rosttartalmú gabonatermékek és halfogyasztás. Csökkentett telített zsírbevitel, 300mg/nap értéket meg nem haladó koleszterinbevitel. Sovány húsok, növényi fehérjeforrások, fölözött, 1% zsírtartalmú tej, sovány tejtermékek fogyasztása. Minimális fogyasztás a hozzáadott cukorral készült üdítőitalokból, élelmiszerekből. Az ételeket kevés sóval, vagy só hozzáadása nélkül kell készíteni. Aki iszik alkoholt, csak mértékkel tegye. Nem otthoni étkezéskor is a fenti ajánlások érvényesek. Dohányzás elhagyása A dohányzás a szív érrendszeri halálozás önálló kockázati tényezője. A „könnyű” cigaretta és a dohányfüst beszívása is fokozza a kockázatot. A dohányzás abbahagyása már egy éven belül csökkenti a szív érrendszeri problémák előfordulásának gyakoriságát. Dohányzásról való leszokáshoz kérje orvosa, gyógyszerésze segítségét! Önellenőrzés Rendszeresen ellenőrizze testsúlyát, vérnyomását, étkezés utáni vércukorszint és vérzsír értékeit.
Étkezés *A mért értékek tájékoztató jellegűek, diagnózis megállapítására, terápia módosítására nem alkalmas. Kérjük informálja kezelőorvosát a mérések eredményéről.
A fizikai aktivitással egyensúlyban lévő energia bevitel javasolható. Bőséges zöld58
Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság 2008.
8. melléklet REFERÁLÓ LEVÉL A HÁZIORVOS RÉSZÉRE A GYÓGYSZERTÁRBAN VÉGZETT METABOLIKUS SZINDRÓMA FELMÉRÉSRŐL
59
REFERÁLÓ LEVÉL A HÁZIORVOS RÉSZÉRE A GYÓGYSZERTÁRBAN VÉGZETT METABOLIKUS SZINDRÓMA FELMÉRÉSRŐL Tisztelt ……………doktornő/doktorúr! ……………………….betegének Kardiovaszkuláris kockázatfelmérése, illetve a gyógyszeresen nem kezelt területeken a gyógyszertárban mért értéke az alábbi volt:
A……/…...Hgmm vérnyomásérték,
B ………..mmol/l vércukorérték (éhomi/pp.)
C…………mmol/l teljes koleszterinszint,…….mmol/l LDL-C…...mmol/l HDL-C
D ………...mmol/l trigliceridszint
E ………..kg/m2 BMI, …….cm haskörfogat
F, Metabolikus szindróma szerint kritériumai közül leglább három fennáll (lsd.:csatolt adatlap).
G, Általános kockázati tényezői, illetve a metabolikus szindróma két kritériuma fennáll (lsd.: csatolt adatlap). Ez felveti további vizsgálatok szükségességét. Kérem, hogy amennyiben a javaslattal egyetért, a betegnél a szükséges vizsgálatokat elvégezni szíveskedjen. Kardiovaszkuláris kockázatfelmérése a már kezelt betegségekben a gyógyszertárban mért értéke az alábbi volt:
A……/…...Hgmm vérnyomásérték,
B ………..mmol/l vércukorérték (éhomi/pp.)
C…………mmol/l teljes koleszterinszint,…….mmol/l LDL-C…...mmol/l HDL-C
D ………...mmol/l trigliceridszint
E ………..kg/m2BMI, …….cm haskörfogat ez meghaladja a ………… kardiovaszkuláris kockázat esetén ajánlott célértéket, és felveti az esetleges terápiamódosítás szükségességét.
F, Betegének gyógyszerelése, gyógyszerelési probléma fennállását/lehetőségét veti fel (lsd.: csatolt gyógyszerelési probléma adatlap). Kérem, hogy a beteg vizsgálatának eredményéről tájékoztatni szíveskedjen! Dátum: Együttműködését előre is megköszönve tisztelettel: Gyógyszerész
Gyógyszertár
60
9. melléklet Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási kódlap
61
Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási kódlap Gyógyszertárban megőrzendő Gyógyszertár neve/címe:...........................................................................................................
Beteg neve
Beteg Kódja
Beteg címe
62
Gyógyszerész aláírása
10. melléklet Metabolikus szindróma gyógyszerterápiás adatlap
63
Metabolikus szindróma gyógyszerterápiás adatlap (2 példányos gyógyszerész-GYGSZB) Beteg neve:……………………………………………………………………………………... Beteg címe:………………………………….Beteg telefonszáma:…………………………… Háziorvos neve:……………………………..Háziorvos elérhetősége:………………………. Gyógyszertárneve/címe:………………………….…………………………............................. Beteg kódszáma:
Beteg neme:
férfi
nő beteg születési éve:
Beteg kardiovaszkuláris kockázatának felmérése
Igen nagy kockázatú állapot
Kardiovaszkuláris tünetektől mentes,
Kardiovaszkuláris betegség és nagy kockázatú állapot
Cukorbetegség, vagy
TC> 8 mmol/l
erős dohányzás, vagy
VérP.> 180/110 Hgmm
metabolikus szindróma
BMI> 40 kg/m2
elsőfokú familiaritás
boka-kar index ≤ 0,9
Nagy kockázati kategória
Koszorúér betegség
Metabolikus szindróma
Perifériás érbetegség
Cerebrovaszkuláris betegség
Közepes, alacsony kockázat
Diabetes mellitus Előzőekben felsorolt kockázatok egyike
Krónikus veseelégtelenség sem teljesül Mért értékek RR (Hgmm) Vércukor éhomi (mmol/l) Vércukor pp. (mmol/l) TC (mmol/l) LDL-C (mmol/l) HDL-C (mmol/l) TG (mmol/l) BMI (kg/m2) Haskörf. (cm)
Dátum Dátum Dátum Dátum Dátum Dátum Dátum Dátum Dátum Dátum
64
Cél érték
Metabolikus szindróma gyógyszerterápiás adatlap (2 példányos) Beteg neve:………………………………… Beteg kódja:
Gyógyszertár neve/címe:……………………………………………………….……………………………............................ Gyógyszerallergia:…………………………………………………………………..
Egészségügyi probléma Kezdete (… év, … hónap)
Megjegyzés
Egészségügyi probléma (betegség)
Gyógyszerelés Kontrol Aggasztja? Kezdete Gyógyszer/hatóanyag (I/N) (I/N) (x éve, y hó)
GYP1: Gyógyszeresen nem kezelt Eü. probléma GYP2: Nem szükséges gyógyszer negatív hatása okozta Eü. Probléma
65
GYP besorolás interv Dózis
Adher Ismeret GYP eredmény 1-3 1-3 kat.
GYP3: Eü. probléma nem hatásos gyógyszer szedése miatt GYP4: Eü. probléma nem hatásos dózis szedése miatt
dátum
GYP5: Gyógyszer okozta Eü. probléma GYP6: Gyógyszer dózisa okozta Eü. probléma
11. melléklet Betegegyüttműködő készséget fokozó hűtőmágnes Bevettem a gyógyszeremet?
66
67
12. melléklet Gyógyszerelési probléma gyógyszerészi intervenció
68
Gyógyszerelési probléma gyógyszerészi intervenció (2 példányos: gyógyszerész-orvos) Beteg neve:……………………………….. Beteg elérhetősége:……………………………... Egészségügyi probléma:………………………………………………………………………. Gyógyszerelési problémában érintett gyógyszerek Gyógyszer neve, kiszerelése, hatáserőssége
Gyógyszerelési probléma azonosítása GYP1 GYP2 GYP3 GYP4 GYP5 GYP6
Gyógyszeresen nem kezelt eü. probléma Nem szükséges gyógyszer negatív hatása okozta Eü. probléma Eü. probléma gyógyszer eredménytelen gyógyszerhatás miatt Eü. probléma nem eredményes dózis szedése miatt Gyógyszerbiztonságossági probléma Gyógyszerbiztonságossági probléma dózis miatt
dózisa
Gyógyszerelési probléma fennállása Fennálló Kockázatot jelent Gyógyszerelési probléma feltételezett oka Interakció Non-adherencia Duplikáció Gyógyszerkiválasztás Mellékhatás Dozírozás (adagolás, gyógyszerforma) Egyéb:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gyógyszerelési probléma megoldása érdekében tett intervenció Hatáserősség változtatása: Dozírozás változtatásának javaslata Dozírozás (adagolás, gyógyszerforma) változtatása: Új gyógyszer szedése: Gyógyszerelés változtatásának javaslata Gyógyszer elhagyása: Gyógyszer helyettesítés: Szándékos non-adherencia csökkentés Betegoktatás Nem szándékos non-adherencia csökkentése Nem gyógyszerelési tanácsadás Egyéb: Választott kommunikációs csatorna Következő beteg vizit ideje: Beteggel szóbeli Beteggel írásbeli Orvossal szóbeli (referáló levéllel) Orvossal írásbeli (referáló levéllel) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Eü probléma megoldva Eü. probléma nincs megoldEredmény va Elfogadott intervenció Nem elfogadott intervenció 69
13. melléklet Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program harmadik szintjéhez tartozó tevékenységek jelentési adatlapját
70
Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozás 3. szint jelentési adatlapja Gyógyszertár neve/címe:........................................................................................................... Gyógyszerésze(ek)neve(i): ....................................................................................................... időintervallum:…………év……..negyedév Gondozás 3. szintjébe bevont betegek száma:…………… Gondozás 3. szintjébe újonnan (negyedév alatt) bevont betegek száma:............................. Kardiovaszkuláris rizikótényezők felmérése:……… ……………… Igen nagy kockázatú állapot:…………………………... Nagy kockázati kategória:……………………………… Kardiovaszkuláris tünetektől mentes nagy kockázati kategória:…………………… Közepes, alacsony kockázati kategória:…………………………. Vérnyomásmérések száma:………………… Célértéket elérő betegek száma:…………………. Célértéket el nem érő betegek száma:………….. Orvoshoz irányítások száma:………. visszajelzés érkezett:……….ebből, terápiaváltás:……nem történt terápiaváltás:… Vércukorszintmérések száma:………………. Célértéket elérő betegek száma:…………………. Célértéket el nem érő betegek száma:………….. Orvoshoz irányítások száma:………. visszajelzés érkezett:……….ebből, terápiaváltás:……nem történt terápiaváltás:…
Vérzsír-szint mérések száma:…………………… Ebből koleszterinszint mérés:………………….. Célértéket elérő betegek száma:…………………. Célértéket el nem érő betegek száma:………….. Orvoshoz irányítások száma:………. visszajelzés érkezett:……….ebből, terápiaváltás:……nem történt terápiaváltás:… Ebből trigliceridszint mérés:………………….. Célértéket elérő betegek száma:…………………. Célértéket el nem érő betegek száma:………….. Orvoshoz irányítások száma:………. visszajelzés érkezett:……….ebből, terápiaváltás:……nem történt terápiaváltás:…
71
Elhízás mértékének felmérés:……………………. Ebből BMI meghatározás:………………. Célértéket elérő betegek száma:…………………. Célértéket el nem érő betegek száma:………….. Orvoshoz irányítások száma:………. visszajelzés érkezett:……….ebből, terápiaváltás:……nem történt terápiaváltás:… Ebből haskörfogat meghatározás……………… Célértéket elérő betegek száma:…………………. Célértéket el nem érő betegek száma:………….. Orvoshoz irányítások száma:………. visszajelzés érkezett:……….ebből, terápiaváltás:……nem történt terápiaváltás:… Gyógyszerelési probléma vizsgálata Gyógyszerelési probléma azonosítása GYP1 GYP2 GYP3 GYP4 GYP5 GYP6
Gyógyszeresen nem kezelt Eü. probléma Nem szükséges gyógyszer negatív hatása okozta Eü. probléma Eü. probléma gyógyszer eredménytelen gyógyszerhatás miatt Eü. probléma nem eredményes dózis szedése miatt Gyógyszerbiztonságossági probléma Gyógyszerbiztonságossági probléma dózis miatt
Gyógyszerelési probléma feltételezett oka Hatáserősség változtatása Dozírozás (adagolás, gyógyszerforma) változtatása Új gyógyszer szedése Gyógyszer elhagyása Gyógyszer helyettesítés Szándékos non-adherencia csökkentés Nem szándékos non-adherencia csökkentése Nem gyógyszerelési tanácsadás Eredmény
Eü probléma megoldva
Elfogadott intervenció Nem elfogadott intervenció Dátum: Gyógyszertár, gyógyszerész
72
Gyógyszerelési probléma feltételezett oka Interakció Non-adherencia duplikáció gyógyszerkiválasztás mellékhatás dozírozás Egyéb:
Választott kommunikációs csatorna Beteggel szóbeli Beteggel írásbeli Orvossal szóbeli (referáló levéllel) Orvossal írásbeli (referáló levéllel)
Eü. probléma nincs megoldva
14. melléklet Orvosi válaszlevél tervezet
73
ORVOSI VÁLASZLEVÉL Tisztelt ……………gyógyszerésznő/úr! Az Ön által hozzám irányított……………………….betegünknél, a szükséges diagnosztikai vizsgálatokat elvégeztem, és a betegnél az alábbi új betegségeket állapítottam meg:
hypertonia
diabetes mellitus
dyslipidaemia
obesitas
metabolikus szindróma Az Ön által hozzám irányított……………………….betegünknél, a szükséges vizsgálatokat elvégezve, a már kezelt területeken az alábbi terápiamódosításokat végeztem:
hatáserősség változtatás
kombinációs kezelés
hatóanyagváltás Az Ön által hozzám irányított……………………….betegünknél, a jelzett gyógyszerelési problémák területén az alábbi terápiamódosításokat végeztem:
hatáserősség változtatás
dozírozás változtatása
új gyógyszer szedése
gyógyszer elhagyása
Gyógyszer helyettesítése Együttműködését megköszönve! Dátum: Orvos
74
15. Melléklet Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási protokoll folyamatábra
75
76
