Programmabureau Ruimte voor de Rivier Griffioenlaan 2 3526 LA Utrecht bus 24103 Postb 3502 MC Utrecht T 088-7972900 www.rijkswaterstaat.n nl
erp Onderwe
Aanvraag om sch hadevergoed ding - particu ulieren
Conttactpersoon mr. Jo oost R.M. van de er Poel Secre etaris Schadeloke et Ruimte voor de Rivierr T 088-7971382
Met ditt formulier kunt k een aan nvraag om v vergoeding van schade in ndienen op g grond van de e Beleidsrege el met betrekking tot de e behandeling en beoordeling van aanvra agen voor sc chadevergoe eding of nade eelcompensa atie Ruimte voor v de Rivie er (Beleid dsregel schadevergoedin ng Ruimte vo oor de Rivierr (Staatscourant 2009 n r. 82). Zie ook www..ruimtevoord derivier.nl. Dit forrmulier is nie et bedoeld vo oor het indie enen van bouwschadecla aims. Dit forrmulier dientt ervoor om de procedurre zo spoedig g mogelijk te e laten verlo open. De sch hadecommissie behoudt zich het reccht voor aanv vullende info ormatie te vragen n. Vergee et u niet hett formulier te e onderteken nen? Uw persoonsgegev vens zullen vertrouwelijk v k worden behandeld en alleen voor bovens staand doel worden gebruikt. U kuntt aan dit form mulier geen rechten ont lenen.
RWS ON NGECLASSIFICE EERD
Pagina 1 van 8
Programmabureau Ruimte voor de Rivier
1. Persoonlijke gegevens Naam : ....................................................................................................... Voornamen (voluit) : ..................................................................................... Geslacht : .................................................................................................... Geboortedatum : .......................................................................................... Huisadres : .................................................................................................. Postcode en woonplaats : .............................................................................. Schadeadres (indien dit adres afwijkt van huisadres) : ................................................................................................................... Telefoonnummer waarop u overdag bereikbaar bent : ....................................... Emailadres : ................................................................................................ Bank- of gironummer (geen spaarrekening) : ................................................... In zijn hoedanigheid van eigenaar huurder pachter anders, namelijk ..................................................................................... Eventuele gemachtigde: Naam en voorletters: .................................................................................... Adres: ......................................................................................................... Postcode en woonplaats: ............................................................................... Telefoon: ..................................................................................................... Wij verzoeken u het machtigingsformulier dat is bijgevoegd mee te sturen waaruit blijkt dat u deze persoon gemachtigd heeft namens u deze aanvraag in te dienen.
RWS ONGECLASSIFICEERD
Pagina 2 van 8
Programmabureau Ruimte voor de Rivier
2. Omschrijving schade a) Aard van de schade: Welke schadelijke gevolgen / nadeel ondervindt u / verwacht u te ondervinden (bijvoorbeeld: waardevermindering, inkomensschade)? Wij verzoeken u dit hieronder of in een aparte bijlage weer te geven. ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... b) Duur van de schadeoorzaak Op welk tijdstip is de schade ontstaan en wanneer is deze eventueel beëindigd? ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... c) Omvang van de schade Op welk bedrag taxeert u de schade? (uw eigen taxatie volstaat. Indien de Minister besluit een onafhankelijke schadecommissie in te schakelen, zal deze commissie een geobjectiveerde taxatie van de beweerdelijk geleden schade uitvoeren. Indien bij de indiening en de behandeling van de aanvraag zowel het inroepen van rechts- dan wel andere deskundigenbijstand, als de kosten daarvan redelijk zijn te achten, kunnen deze kosten voor vergoeding in aanmerking komen.) € ................................................................................................................
RWS ONGECLASSIFICEERD
Pagina 3 van 8
Programmabureau Ruimte voor de Rivier
Wij verzoeken u, indien mogelijk, een nadere motivering van het door u getaxeerde bedrag hieronder of in een aparte bijlage aan te geven. ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... Heeft u zelf kosten gemaakt om de schade te voorkomen of te beperken? Ja Nee Zo ja, welke maatregelen heeft u getroffen en wat voor kosten zijn daar mee gemoeid? ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... Ondervindt u naast nadelen ook voordelen van het infrastructurele werk? Ja Nee Zo ja, welke voordelen kunt u onderscheiden? ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... Wanneer u verder nog op- en / of aanmerkingen heeft die naar uw mening niet onvermeld kunnen blijven dan kunt u deze hieronder, dan wel op een aparte bijlage, vermelden. ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... RWS ONGECLASSIFICEERD
Pagina 4 van 8
Programmabureau Ruimte voor de Rivier
................................................................................................................... Indien u bij vraag 2 geantwoord heeft dat sprake is van waardevermindering, wilt u dan tevens vraag 3 beantwoorden? Indien uw schade niet bestaat uit een waardevermindering, dan kunt u vraag 3 onbeantwoord laten.
3. Gegevens object van de schade (alleen in te vullen als u bij vraag 2 heeft ingevuld dat sprake is van waardevermindering) a) Gegevens woning/perce(e)len Kadastrale gegevens: Gemeente : ................................................................................................. Sectie : ....................................................................................................... Perceelsnummer : ........................................................................................ Is de woning / het perceel in eigendom (vul vraag b in) in huur (vul vraag c in) in pacht (vul vraag c in) anders, namelijk (bv. vruchtgebruik) ......................................................... b) Indien in eigendom Datum aankoop : .......................................................................................... Datum notariële akte : .................................................................................. Bent u thans eigenaar van de woning / het perceel Ja Nee Heeft u het voornemen de woning / het perceel te verkopen Ja Nee Indien u voornemens bent de woning te verkopen, beschikt u over een taxatierapport t.b.v. verkoopprijs? Ja Nee Zo ja, graag een kopie bijvoegen. Indien u de woning / het perceel reeds hebt verkocht: Datum verkoop : .......................................................................................... Datum notariële akte : ..................................................................................
RWS ONGECLASSIFICEERD
Pagina 5 van 8
Programmabureau Ruimte voor de Rivier
c) Indien u huurder/pachter bent Naam verhuurder / verpachter : ..................................................................... Adres verhuurder / verpachter : ..................................................................... Postcode en woonplaats verhuurder / verpachter : ............................................ Telefoonnummer verhuurder / verpachter : ...................................................... Datum ingang huur / pacht : .......................................................................... Datum beëindiging huur /pacht: (indien van toepassing) : ................................. (Graag een kopie van het huur- of pachtovereenkomst bijvoegen)
RWS ONGECLASSIFICEERD
Pagina 6 van 8
Programmabureau Ruimte voor de Rivier
4. Besluiten of feitelijke handelingen ter uitvoering van de PKB Ruimte voor de Rivier die volgens aanvrager oorzaak zijn van schade Door welk(e) besluit(en) of handeling(en) meent u schade te lijden of te hebben geleden? ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... Heeft u nog bij een andere instantie verzocht om vergoeding van schade die veroorzaakt is door een plan en / of besluit als bedoeld in vraag 4 van dit aanvraagformulier? Nee Ja Zo ja, welke instantie is dit? ................................................................................................................... Ondergetekende verzoekt de Minister van Infrastructuur en Milieu een vergoeding toe te kennen in verband met schade op grond van het gestelde in de Beleidsregel schadevergoeding Ruimte voor de Rivier. Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats : ....................................................................................................... Datum : ......................................................................................................
Handtekening van de aanvrager:
Handtekening van eventuele gemachtigde:
RWS ONGECLASSIFICEERD
Pagina 7 van 8
Programmabureau Ruimte voor de Rivier
Verzenden van de aanvraag om vergoeding van schade: U dient dit formulier samen met de eventuele bijlagen te sturen naar: Rijkswaterstaat Ruimte voor de Rivier t.a.v. mr. Joost R.M. van der Poel Secretaris Schadeloket Postbus 24103 3502 MC Utrecht 088 – 7971382 Wilt u bij de aanvraag de volgende stukken meezenden: • • • •
machtiging; gegevens ter onderbouwing van de hoogte van de schade; kopie van de eigendomsakte; kopie van het huurcontract, pacht- en gebruikersovereenkomst.
RWS ONGECLASSIFICEERD
Pagina 8 van 8
