PARTICULIER Verzoek om schadevergoeding Met dit formulier kunt een verzoek om vergoeding van schade indienen op grond van de Beleidsregel met betrekking tot de behandeling en beoordeling van aanvragen voor schadevergoeding of nadeelcompensatie Ruimte voor de Rivier (Beleidsregel schadevergoeding Ruimte voor de Rivier (Staatscourant 2009 nr. 82). Zie ook www.ruimtevoorderivier.nl. Dit formulier is niet bedoeld voor het indienen van bouwschadeclaims. Dit formulier dient ervoor om de procedure zo spoedig mogelijk te laten verlopen. De schadecommissie behoudt zich het recht voor aanvullende informatie te vragen. Vergeet u niet het formulier te ondertekenen? Uw persoonsgegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en alleen voor bovenstaand doel worden gebruikt.
U kunt aan dit formulier geen rechten ontlenen.
1. Persoonlijke gegevens Naam : …………………………………………………………………………………… Voornamen (voluit) : …………………………………………………………………… Geslacht : ……………………………………………………………………………….. Geboortedatum : ……………………………………………………………………….. Huisadres : ……………………………………………………………………………….. Postcode en woonplaats : ……………………………………………………………… Schadeadres (indien dit adres afwijkt van huisadres) : ……………………………….. Telefoonnummer waarop u overdag bereikbaar bent:…………………………………. Emailadres : ………………………………………………………………………………… Bank- of gironummer (geen spaarrekening): …………………………………………… In zijn hoedanigheid van q eigenaar q huurder q pachter q anders, namelijk …………………………………………………………. Eventuele gemachtigde: Naam en voorletters:…………………………………………………………………………………………… Adres:…………………………………………………………………………………………………… ……………… Postcode en woonplaats:…………………………………………………………………………………….. Telefoon:………………………………………………………………………………………………… Wij verzoeken u het machtigingsformulier dat is bijgevoegd mee te sturen waaruit blijkt dat u deze persoon gemachtigd heeft namens u dit verzoek in te dienen.
2. Omschrijving schade a) Aard van de schade: Welke schadelijke gevolgen / nadeel ondervindt u / verwacht u te ondervinden (bijvoorbeeld: waardevermindering, inkomensschade)? Wij verzoeken u dit hieronder of in een aparte bijlage weer te geven. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… b) Duur van de schadeoorzaak Op welk tijdstip is de schade ontstaan en wanneer is deze eventueel beëindigd? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… c) Omvang van de schade Op welk bedrag taxeert u de schade? (uw eigen taxatie volstaat. Indien de Minister besluit een onafhankelijke schadecommissie in te schakelen, zal deze commissie een geobjectiveerde taxatie van de beweerdelijk geleden schade uitvoeren. Indien bij de indiening en de behandeling van het verzoek zowel het inroepen van rechts- dan wel andere deskundigenbijstand, als de kosten daarvan redelijk zijn te achten, kunnen deze kosten voor vergoeding in aanmerking komen.) € ……………………………… Wij verzoeken u, indien mogelijk, een nadere motivering van het door u getaxeerde bedrag hieronder of in een aparte bijlage aan te geven. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….…………………………………………………………………………………………………….
Heeft u zelf kosten gemaakt om de schade te voorkomen of te beperken? q Ja q Nee Zo ja, welke maatregelen heeft u getroffen en wat voor kosten zijn daar mee gemoeid? ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. Ondervindt u naast nadelen ook voordelen van het infrastructurele werk? Hierbij kunt u denken aan betere ontsluiting of minder verkeer in uw straat. q Ja q Nee Zo ja, welke voordelen kunt u onderscheiden? ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. Wanneer u verder nog op- en / of aanmerkingen heeft die naar uw mening niet onvermeld kunnen blijven dan kunt u deze hieronder, dan wel op een aparte bijlage, vermelden. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. ….……………………………………………………………………………………………………. Indien u bij vraag 2 geantwoord heeft dat sprake is van waardevermindering, wilt u dan tevens vraag 3 beantwoorden? Indien uw schade niet bestaat uit een waardevermindering, dan kunt u vraag 3 onbeantwoord laten.
3. Gegevens object van de schade (alleen in te vullen als u bij vraag 2 heeft ingevuld dat sprake is van waardevermindering) a) Gegevens woning/perce(e)len Kadastrale gegevens: Gemeente : ………………………………………………………………………. Sectie : …………………………………………………………………………… Perceelsnummer : ………………………………………………………………. Is de woning / het perceel q in eigendom (vul vraag b in) q in huur (vul vraag c in) q in pacht (vul vraag c in) q anders, namelijk ………………………………………(bv. vruchtgebruik) b) Indien in eigendom Datum aankoop : …………………………………………………………………………. Datum notariële akte : …………………………………………………………………… Bent u thans eigenaar van de woning / het perceel q Ja q Nee Heeft u het voornemen de woning / het perceel te verkopen q Ja q Nee Indien u voornemens bent de woning te verkopen, beschikt u over een taxatierapport t.b.v. verkoopprijs? q Ja q Nee Zo ja, graag een kopie bijvoegen. Indien u de woning / het perceel reeds hebt verkocht: Datum verkoop : ……………………………………………………………………….. Datum notariële akte : ………………………………………………………………….. c) Indien u huurder/pachter bent Naam verhuurder / verpachter : ………………………………………………………… Adres verhuurder / verpachter : ………………………………………………………… Postcode en woonplaats verhuurder / verpachter : ……………………………………. Telefoonnummer verhuurder / verpachter : ……………………………………………… Datum ingang huur / pacht : ………………………………………………………………. Datum beëindiging huur /pacht: (indien van toepassing) : ………………………………… (Graag een kopie van het huur- of pachtovereenkomst bijvoegen)
4. Besluiten of feitelijke handelingen ter uitvoering van de PKB Ruimte voor de Rivier die volgens aanvrager oorzaak zijn van schade Door welk(e) besluit(en) of handeling(en) meent u schade te lijden of te hebben geleden? …….……………………………………………………………………………………………………… …………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………….……………………………………………………………………………………… ………….…………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………….…………….………………………………………………………………………………… …………….……………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Heeft u nog bij een andere instantie verzocht om vergoeding van schade die veroorzaakt is door een plan en / of besluit als bedoeld in vraag 4 van dit aanvraagformulier? q Nee q Ja Zo ja, welke instantie is dit? ……………………………………………………………………………………………………………
Ondergetekende verzoekt de Minister van Infrastructuur en Milieu een vergoeding toe te kennen in verband met schade op grond van het gestelde in de Beleidsregel schadevergoeding Ruimte voor de Rivier. Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats : ……………………………………………………………………….. Datum : ……………………………………………………………………….. Handtekening van de aanvrager:
Handtekening van eventuele gemachtigde:
Verzenden van de aanvraag om vergoeding van schade: U dient dit formulier samen met de eventuele bijlagen te sturen naar: Programmadirectie Ruimte voor de Rivier t.a.v. Secretaris Schadeloket Ruimte voor de Rivier Postbus 8155 3503 RD Utrecht Telefoon: 088-7971111 Wilt u bij het verzoek de volgende stukken meezenden: • • • •
machtiging; eventueel stukken ter onderbouwing van de hoogte van de schade; kopie van de eigendomsakte; kopie van het huurcontract, pachtovereenkomst, de gebruikersovereenkomst.
