De invloed van prenatale risicofactoren op de postnatale hechting tussen moeder en kind
Meike Berkers (s432214)
Universiteit van Tilburg Bachelorthesis Begeleidster: Drs. Charlotte Vreeswijk december 2010
Samenvatting In dit onderzoek is nagegaan of prenataal door verloskundigen al risicofactoren gesignaleerd kunnen worden die een goede postnatale moeder-kind hechting in de weg staan. Hiervoor is voor het eerst gebruik gemaakt van de recent ontwikkelde signaleringslijst voor verloskundigen, gebaseerd op de „Dunedin Family Service Indicator‟ (FSI) uit Nieuw-Zeeland, die kindermisbruik en verwaarlozing voorspelt, en de „Maternal – Postnatal Attachment Scale‟, voor het meten van de hechting tussen moeder en kind zes maanden na de geboorte. Aan het onderzoek hebben 279 vrouwen deelgenomen in de leeftijd van 19 tot en met 45 jaar. Zij werden geworven via verloskundigenpraktijken. De signaleringslijst voor verloskundigen kon de hechting tussen moeder en kind niet adequaat voorspellen. Er werden geen relevante significante resultaten gevonden. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn het gebrek aan deelnemers bij wie één of meerdere prenatale risicofactoren aanwezig zijn, de selectie van de items op de signaleringslijst en de subjectieve manier waarop hechting gemeten is. Vervolgonderzoek wordt, met het belang op vroegtijdige herkenning en interventies, aangeraden.
2
Inleiding Volgens Cerezo, Pons-Salvador & Trenado (2008) vormt hechting tussen moeder en kind een van de belangrijkste pijlers in de sociaal-emotionele ontwikkeling van een kind. Deze hechting blijkt een goede indicator te zijn voor de latere interactie tussen moeder en kind en mogelijke problemen die in relatie staan met het ouderschap. De definitie van hechting is volgens Rees (2008): “een voortdurende emotionele verbondenheid die families bindt, kinderen beschermt en hen klaarstoomt voor onafhankelijkheid en het ouderschap.” Omdat kinderen afhankelijk zijn van hun ouders, wordt de kwaliteit van hechting tussen ouders en kind beïnvloed door alles wat kinderen leren. Vroege hechting verankert aannames omtrent waarden, betrouwbaarheid en veiligheid met levenslange implicaties. Kinderen die inadequaat gehecht zijn hebben een grotere kans op geestelijke gezondheidsproblemen, vroeg ouderschap, middelengebruik, gebrek aan kwalificaties, werkloosheid, dakloosheid en betrokkenheid in criminaliteit als slachtoffer of dader (Rees, 2008). Onderzoek van Morton & Browne (1998) toont aan dat kinderen die minder veilig of inadequaat gehecht zijn met hun moeder een verhoogde kans hebben om mishandeld te worden in hun jeugd dan kinderen die wel veilig gehecht zijn en dat zij meer problemen hebben met het vormen van relaties met leeftijdsgenoten, partners en de eigen kinderen. Onveilig gehechte kinderen die mishandeld zijn hebben meer kans dat zij later hun eigen kinderen gaan mishandelen, waardoor kindermishandeling als het ware over kan gaan van de ene generatie op de volgende (Morton & Browne,1998). Moeders die onveilig gehecht zijn met hun kind hebben in de eerste plaats vaak zelf een inadequate hechting met hun eigen ouders of moeder gehad in hun jeugd, waardoor zij moeilijk in staat zijn om relaties op te bouwen en te onderhouden. Zij vertonen vaak ongevoelig, koel, ontoegankelijk en ongepast gedrag richting hun kinderen en zijn in het algemeen ook meer geneigd om boos, opdringerig en verwerpelijk gedrag te vertonen 3
(Morton & Browne, 1998). Muir, Monaghan, Gilmore, Clarkson, Crooks & Egan (1989) vinden voldoende bewijs voor het feit dat ouders die dit soort gedrag jegens hun kinderen gebruiken een verhoogde gevoeligheid vertonen voor andere psychologische ziekten van serieuze aard. Murray, Fiori-Cowley, Hooper & Cooper (1996) tonen in hun onderzoek aan dat moeders die in de eerste week na de geboorte inadequaat gehecht zijn met hun kind een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van een postnatale depressie en Stith, et al., (2009) stellen dat ouders die hun kind mishandelen vaak hyperreactief zijn, een grotere kans hebben om verwikkeld te zijn in familieconflicten en een lage familiecohesie hebben en dat ouders die hun kind verwaarlozen vaak een hoge mate van stress ervaren en een lage zelfwaardering hebben. Cerezo, Pons-Salvador & Trenado (2008) vonden dat moeders met een hoog risico op de mogelijkheid voor kindermishandeling, gebaseerd op een score op de zogeheten „abuse scale‟, tweemaal zoveel kans hebben op het tonen van ongepaste uitvoering van gedrag dat bedreigend of beschadigend kan zijn voor de optimale ontwikkeling van het kind. Volgens Condon & Corkindale (1998) kan de hechting tussen moeder en kind op twee manieren gemeten worden. Driekwart van de instrumenten die in onderzoeken gebruikt wordt om hechting te meten maakt gebruik van gedragsobservatie, dat in sterke mate focust op de affectieve respons in plaats van op overtuigingen of attitudes. Enkele nadelen van gedragsobservatie zijn de hoge kosten en arbeidsintensiviteit, kleine steekproeven en gelimiteerde perioden van observatie, beïnvloeding door externe factoren en gebrek aan overeenkomstigheid tussen observanten. Een tweede manier om hechting te meten is volgens de onderzoekers erg ondervertegenwoordigd in voorgaand onderzoek en betreft het afnemen van vragenlijsten. Deze brengen subjectieve ervaringen van ouders in relatie tot hun kinderen in kaart en meten ook verwachtingen, evaluaties en emotionele respons richting het kind en de mate waarin deze factoren de hechting tussen ouder en kind beïnvloeden (Condon & Corkindale, 1998).
4
Vroegsignalering van risicofactoren Muir, Monaghan, Gilmore, Clarkson, Crooks & Egan (1989) benadrukken het belang om risicofactoren met betrekking tot een inadequate hechting vroeg te signaleren en families op te sporen waarvan de kinderen een vergroot risico op misbruik of verwaarlozing lopen vanwege een aantal redenen. Zoals eerder genoemd is er bewijs dat ouders die dit soort gedrag tegenover hun kinderen gebruiken een verhoogde gevoeligheid vertonen voor andere psychologische ziekten van serieuze aard. Een tweede argument dat genoemd wordt is dat medewerkers uit zowel de kinderpsychiatrie als de ontwikkelingspsychologie interessante resultaten, positief van aard, rapporteren over vroege interventies met betrekking tot de relatie tussen ouder en kind. Ook stellen zij dat er over het algemeen slechte resultaten van een behandeling naar voren komen als patronen van misbruik al zijn vastgesteld en dat de ervaring leert dat het moeilijk is om verankerde patronen in de interactie tussen een ouder en een kind te veranderen. Condon & Corkindale (1998) toonden aan dat hechting en de relatie tussen moeder en kind op jonge leeftijd een belangrijke voorspeller vormt voor hechting op latere leeftijd, hoewel er groei mogelijk is. De relatie tussen prenatale risicofactoren en de kans op opvoedingsproblemen, kindermisbruik en verwaarlozing van het kind werd door Muir, Monaghan, Gilmore, Clarkson, Crooks & Egan (1989) onderzocht met behulp van de „Dunedin Family Services Indicator‟ (FSI), een checklist voor het voorspellen van kindermisbruik en verwaarlozing die werd ingevuld door medewerkers van de regionale afdeling sociale dienstverlening. Deze checklist bestond uit tien items die informatie omvatten over de ontwikkelings- en psychologische geschiedenis van de toekomstige moeder, haar medische en psychiatrische geschiedenis, de momentele psychosociale status en haar verwachtingen. De afhankelijke variabele die gemeten werd was de factor „afstaan van het kind‟, omdat dit een onomstotelijke indicator is voor het falen in ouderschap. Naar aanleiding van het aantal risicofactoren dat aanwezig was, 5
werd een indeling gemaakt van vrouwen met een hoog risico, gemiddeld risico, laag risico en geen risico. De resultaten uit de eerste groep van 200 vrouwen toonden aan dat de meeste ouders die hun baby hebben moeten afstaan uit de hoge risicogroep kwam, daarna uit de gemiddelde risicogroep en dat het laagste percentage vrouwen afkomstig was uit de lage risicogroep. Geen van de ouders die hun kind moesten afstaan kwam uit de geen risicogroep. In de tweede onderzoeksgroep, waarbij door maatschappelijk werk al meerdere interventies waren toegepast, was het percentage moeders dat haar baby moest afstaan minder dan de helft dan in de eerste groep. Ook hier wordt weer het belangrijke effect van vroegtijdige herkenning duidelijk (Muir, Monaghan, Gilmore, Clarkson, Crooks & Egan, 1989). In het tweede stadium van het onderzoek werd als afhankelijke variabele opvoedingsproblemen gemeten, uitgedrukt in de variabelen doorverwijzing naar-, negatieve rapportages van- of aankloppen bij hulpinstanties. Er werden negatieve resultaten gevonden in 95% van de moeders met een hoog risico, 67% bij die met een gemiddeld risico, 73% bij de moeders met een laag risico en 20% bij de moeders met geen risico. Opvallend is dat alle moeders tezamen die werden gescreend als behorende tot een risicogroep slechts een vierde deel van alle deelnemers vormden, maar verantwoordelijk waren voor driekwart van alle negatieve uitkomsten. De grootste voorspeller in alle groepen was het item „frequente adreswijziging‟. Negen procent van de populatie werd gedefinieerd als hoog risico en als de drie risicogroepen gecombineerd worden betekent dit dat 23% enig risico heeft. De conclusie van de onderzoekers is dat het meetinstrument, de FSI, ervoor kan zorgen dat een deel van de toekomstige moeders die verdere toetsing en mogelijk interventies nodig hebben geïdentificeerd wordt. Er wordt aangeraden deze toepassing in Nieuw-Zeeland te gebruiken en te testen in andere landen met gelijke culturen zodat het eventueel ook daar gebruikt kan worden(Muir, Monaghan, Gilmore, Clarkson, Crooks & Egan, 1989).
6
Uit onderzoek van Monaghan & Buckfield (1981) blijkt dat onder andere de volgende risicofactoren die vroeg gesignaleerd kunnen worden het meest voorkomend zijn bij moeders met een hoog risico op het (moeten) afstaan van het kind: slechte relatie met eigen ouders (100%), waarschijnlijk incompetent om het kind op te voeden (94.5%), inadequate huisvesting (89.1%), slechte staat van werkgelegenheid (89.1%), abnormale en onrealistische verwachtingen van het kind (75,6%), sociale isolatie (59,4%), huwelijksproblemen of meerdere familieproblemen (59.4%). Tevens had na twee jaar 45.9% van de moeders met een hoog risico nog een zwangerschap gehad met een andere vader dan die van het eerste kind. Hierbij leggen de onderzoekers de nadruk op een onvermogen om relaties te behouden. De cijfers geven aan bij hoeveel procent van de deelnemers met een verhoogd risico op het moeten afstaan van het kind de betreffende risicofactor aanwezig was.
Prenatale risicofactoren en hechting Rees (2008) stelt dat: “risicofactoren voor inadequate hechting al voor de geboorte geïdentificeerd zouden moeten worden en advies al vroeg zou moeten worden aangedragen”. Hoewel verscheidende studies hebben aangetoond dat signalen van mogelijke problemen die zich voor kunnen doen tijdens het ouderschap al aanwezig zijn voordat het kind is geboren, wordt in veel medische settings nog weinig gebruik gemaakt van succesvolle prenatale screening (Sommerfeld & Hughes, 1987). Sommerfeld & Hughes (1987) stellen dat het gebrek aan prenatale screening voornamelijk te wijten is aan het gebrek aan een bruikbaar en betrouwbaar meetinstrument voor de toetsing van prenatale risicofactoren. Ook komt naar voren dat professionals in medische settings zelden overeenstemming bereiken over het risico dat een zwangere vrouw loopt met betrekking tot opvoedkundige problemen, zelfs niet wanneer er specifieke instructies worden gegeven.
7
Er zijn slechts een paar onderzoeken die prenatale risicofactoren en postnatale hechting met elkaar in verband brengen. Huth-Bocks, Levendosky, Bogat & von Eye (2004) vonden in hun onderzoek dat een meer negatieve hechting werd gesignaleerd bij moeders die minder bevredigende sociale steun ontvingen tijdens de prenatale periode en dat grotere prenatale sociale steun is gerelateerd aan een betere postnatale sociale steun, dat weer gerelateerd is aan een veilige en betere hechting tussen moeder en kind. Verdere toonden zij aan dat risicofactoren zoals armoede, alleenstaand ouderschap, huiselijk geweld en een lage SES de sterkste voorspellende variabelen waren met betrekking tot een inadequate hechting tussen moeder en kind. De resultaten in het onderzoek van Arnott & Meins (2008) tonen aan dat representaties van ouders voor de geboorte van een kind en over de hechting met het kind sterk gerelateerd zijn aan de sociaal-emotionele ontwikkeling van een kind. Yarcheski, Mahon, Yarcheski, Hanks, & Canella (2009) vonden in hun onderzoek veertien voorspellende factoren die van invloed (kunnen) zijn op moeder-kind hechting: sociale steun, angst, depressie, zelfwaardering, zwangerschapsduur, prenatale testen, geplande zwangerschap, leeftijd, etniciteit, huwelijke staat, inkomen, educatie en hoog risico. Vijf zeer sterke voorspellers die genoemd worden zijn: sociale steun, zwangerschapsduur, prenatale testen, geplande zwangerschap en leeftijd. Sociale steun bleek de meest sterkte voorspeller in relatie tot hechting tussen moeder en kind (Yarcheski, Mahon, Yarcheski, Hanks, & Canella, 2009).
Doel, onderzoeksvraag en relevantie Ondanks dat uit bovenstaande de grote noodzaak naar verrijking van wetenschappelijke kennis over risicofactoren tijdens de zwangerschap en de relatie met latere opvoedkundige problemen naar voren komt, met name de hechting tussen moeder en kind, is er een groot gebrek aan relevante en recente literatuur die de relatie tussen deze twee variabelen - prenatale risicofactoren en postnatale hechting - in kaart brengt. Het is, enerzijds
8
met het oog op het voorkomen van mishandeling, misbruik en verwaarlozing van kinderen en anderzijds omdat de mate van hechting verdere implicaties kan hebben voor de sociaalemotionele ontwikkeling van het kind, relevant om in kaart te brengen of prenataal al factoren gesignaleerd kunnen worden die een goede postnatale moeder-kind hechting in de weg staan. Dit onderzoek is opgezet met als doel te onderzoeken of verloskundigen mogelijk latere problemen in de hechting tussen moeder en kind kunnen voorspellen. Uiteraard is nieuwe informatie die uit dit verkennende onderzoek naar voren komt een goede zet in de richting van toekomstig onderzoek, waar de medische wereld profijt van kan hebben. Een vroege prenatale screening kan leiden tot een vroege onderkenning van mogelijke problemen. Resultaten kunnen bovendien het belang en het tijdstip van inzetten van vroegtijdige interventies bepalen, waarvan het gunstige effect uit voorgaande onderzoeken is gebleken. Hypothesen Op basis van de literatuur is de algemene verwachting dat zwangere vrouwen waarbij verloskundigen veel prenatale risicofactoren signaleren een minder goede mate van hechting met hun kind zullen hebben dan moeders met weinig tot geen prenatale risicofactoren. Moeders met enkele risicofactoren zullen tevens minder goed gehecht zijn met hun kind dan moeders waarbij geen prenatale risicofactoren gesignaleerd zijn. Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat sociale steun een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van hechting tussen moeder kind. De verwachting is dan ook dat moeders die onvoldoende of minder sociale steun ervaren negatiever gehecht zijn met hun kind. Hetzelfde geldt in het bijzonder voor moeders waarbij de risicofactoren alleenstaand ouderschap, huiselijk geweld, frequente adreswijziging, waarschijnlijk incompetent om het kind op te voeden en abnormale en onrealistische verwachtingen van het kind gesignaleerd zijn. Een laatste hypothese is dat zowel moeders met veel gesignaleerde prenatale risicofactoren als de moeders met weinig tot geen prenatale gesignaleerde risicofactoren affectie tonen naar het kind, uitgedrukt in plezier 9
in interactie met het kind, maar dat moeders die in een hogere risicocategorie vallen meer vijandigheid richting het kind vertonen dan moeders in de lage risicocategorie. In dit onderzoek zal hechting onderzocht worden aan de hand van de factoren: kwaliteit van de hechting, de afwezigheid van vijandigheid en plezier in interactie met het kind, gescoord op de Maternal Postnatal Attachment Scale (Condon & Corkindale, 1998).
Methode Onderzoeksgroep Aan dit onderzoek hebben 470 vrouwen deelgenomen in de leeftijd van 19 tot en met 45 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 33 jaar. Zij waren ten tijde van de start van het onderzoek allen in verwachting van één kind. De moeders hadden gemiddeld al tussen de één en de twee kinderen, met een reikwijdte van nul tot vijf kinderen. De totale zwangerschapsduur van de vrouwen betrof 30 tot en met 42 weken, met een gemiddelde totale zwangerschapsduur van 39,3 weken. Aan het onderzoek hebben 10 alleenstaande moeders deelgenomen. Het grootste gedeelte van de groep deelnemers was afkomstig uit Nederland met een gemiddeld opleidingsniveau van HAVO/VWO/MBO en een gemiddeld gezinsinkomen van tussen de 1500 en 3000 euro per maand. Vrouwen die niet voldoende Engels of Nederlands spraken werden uitgesloten van deelname, evenals vrouwen die in verwachting bleken te zijn van een meerling. Procedure Het onderzoek is een kwantitatief onderzoek van verkennende aard. De deelnemers in dit onderzoek werden geworven via vier verloskundigenpraktijken gevestigd in de regio Eindhoven. Tijdens het eerste of tweede consult bij de verloskundige ontvingen de deelnemers een folder met informatie over het onderzoek. Vrouwen die mogelijk geïnteresseerd waren om deel te nemen aan het onderzoek werd naar hun telefoonnummer 10
gevraagd. Zij werden door de onderzoekers telefonisch benaderd met de vraag of ze, eventueel na verdere informatie, wilden deelnemen aan het onderzoek. De vrouwen die instemden kregen een toestemmingsformulier toegezonden wat zij ondertekend moesten retourneren. In de eerste week na de bevalling werd door een verloskundige, gebaseerd op oordeel van een groep verloskundigen werkzaam in de praktijk en/of het dossier van de cliënt, de „signaleringslijst voor verloskundigen‟ ingevuld. De deelnemers waren er niet van op de hoogte dat de verloskundigen deze risicofactoren zouden bijhouden, maar hebben wel allen toestemming gegeven om gebruik te maken van het patiëntendossier en het opvragen van relevante gegevens bij andere verloskundigen. Zes maanden na de geboorte ontvingen de deelnemers de „Maternal – Postnatal Attachment Scale‟, ofwel de MPAS, die zij via het internet met een persoonsgebonden nummer konden invullen of die zij schriftelijk konden retourneren via een bijgevoegde envelop. Voor deelname aan het volledige onderzoek ontvingen de deelnemers een beloning van vijftig euro. Alle gegevens zijn anoniem verwerkt. Het gehele project is goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie. Instrumenten In dit onderzoek is gebruik gemaakt van twee verschillende vragenlijsten. De eerste vragenlijst betreft de „signaleringslijst voor verloskundigen‟, gebaseerd op de eerder genoemde „Dunedin Family Services Indicator‟ (FSI), een checklist voor het voorspellen van kindermisbruik en verwaarlozing. De tweede vragenlijst waarvan gebruik is gemaakt is de „Maternal – Postnatal Attachment Scale‟, voor het meten van de hechting tussen moeder en kind zes maanden na de geboorte. Deze werd ingevuld door de moeders zelf.
Signaleringslijst voor verloskundigen. De FSI, die in enkele voorgaande onderzoeken is gebruikt om prenatale risicofactoren met betrekking tot verwaarlozing en misbruik van kinderen in kaart te brengen, vormt de basis voor de vragenlijst die is ontwikkeld voor dit 11
onderzoek. De oorspronkelijke lijst is ontwikkeld en voor het eerst toegepast in NieuwZeeland en bestaat uit negen items. Na gebruik concludeerden de onderzoekers dat het meetinstrument effectief is en was het advies om deze toepassing in andere landen met gelijke culturen te testen, zodat bekeken kan worden of risicofactoren mogelijk al prenataal geïdentificeerd kunnen worden (Muir, Monaghan, Gilmore, Clarkson, Crooks & Egan, 1989). De onderzoekers die de FSI ontwikkeld en geïmplementeerd hebben dragen de volgende voordelen van het gebruik van de FSI aan: “1. de items op de FSI zijn hoofdzakelijk objectief, 2. de vragenlijst hoeft niet te afgenomen te worden door iemand die daarvoor specifiek is getraind, 3. de procedure richt het vizier op moeders die de aandacht van hulpverleners anders niet hadden getrokken, 4. de verpleegkundige staf wordt meer betrokken en kan bruikbare rapportages toevoegen, 5. de medische staf kan de FSI raadplegen in het dossier van de patiënt” (Muir, Monaghan, Gilmore, Clarkson, Crooks & Egan, 1989). De Nederlandse signaleringslijst voor verloskundigen, afgekort DFSI, bestaat uit zeventien items die mogelijke risicofactoren weergeven, waaronder de negen risicofactoren van de originele FSI. De checklist is in Nederland nog niet eerder gebruikt. Verloskundigen kunnen de checklist invullen door „ja‟ of „nee‟ aan te kruisen achter elk van de zeventien items en een eventuele toelichting per vraag of een algemene opmerking te noteren. De items richten zich op moeilijke situaties of gebeurtenissen in het verleden, bijvoorbeeld: “moeder is voorafgaand aan de bevalling meer dan twee keer verhuisd” of “eerder kind is het gezin is mogelijk mishandeld of verwaarloosd”. Andere items kijken naar de competentie of bekwaamheid van de moeder om het kind op te voeden, zoals het item: “moeder heeft onrealistische verwachtingen van het kind” en weer andere items focussen op de steun die moeder ontvangt, zoals: “moeder ervaart onvoldoende steun van haar partner”. Omdat de lijst in dit onderzoek voor het eerst in deze hoedanigheid is toegepast in Nederland, is er nog weinig te zeggen over de betrouwbaarheid en validiteit ervan.
12
Maternal – Postnatal Attachment Scale. In dit onderzoek zal moeder-kind hechting in kaart gebracht worden met deze vragenlijst, afgekort MPAS. De lijst bestaat uit een aantal stellingen, waarbij de antwoordcategorieën verschillen van twee tot vijf mogelijke opties en in een bepaalde aflopende of oplopende volgorde staan, bijvoorbeeld: „Heel vaak‟ tot „Nooit‟ of van „Intens plezier bij het idee‟ tot „Negatieve gevoelens bij het idee‟. Deze hechtingsschaal omvat drie subdomeinen: kwaliteit van de hechting, de afwezigheid van vijandigheid en plezier in interactie met het kind. Zo is een item dat onderdeel is van het domein „kwaliteit van hechting‟ de stelling: “als ik met de baby ben, voel ik me gespannen en angstig”. Binnen het domein „plezier in interactie met het kind‟ wordt de stelling “als ik niet bij de baby ben, merk ik dat ik aan de baby denk” geformuleerd en het domein „afwezigheid van vijandigheid‟ omvat onder andere het item: “wanneer ik voor de baby zorg, voel ik me geïrriteerd”. De drie domeinen samen geven een totaalscore die de mate van hechting tussen moeder en kind uitdrukt. Uit het onderzoek van Condon & Corkindale (1998), waarin deze MPAS werd onderzocht, blijkt dat de interne consistentie van deze lijst erg hoog is, met een Cronbach‟s alpha van 0.78. Wanneer de test meerdere malen en op verschillende momenten wordt afgenomen en er gekeken wordt naar de test – hertest betrouwbaarheid, wordt er bij het uitvoeren van een gepaarde t-test een t-waarde gevonden van 0.81. Dit geeft aan dat er geen significant verschil is tussen de verschillende metingen. Tussen de metingen werd een duidelijk significante correlatie gevonden van 0.86. Met een intraclass correlatiecoëfficient (ICC) van 0.70 wordt aangetoond dat de test – hertest betrouwbaarheid van dit instrument acceptabel hoog is (Condon & Corkindale, 1998). Naast betrouwbaarheid richtten de onderzoekers zich ook op de validiteit van het instrument. Er wordt gesteld dat de lijst een hoge indruksvaliditeit lijkt te hebben, hoewel dit nog niet definitief vastgesteld is. Tevens wordt er bewijs gevonden voor een goede constructvaliditeit door het instrument te
13
vergelijken met andere variabelen die een negatieve invloed op hechting zouden hebben, zoals angst en depressie (F= 25.8, p < 0.001). Ook de discriminante validiteit bleek significant te zijn (p < 0.001); het instrument classificeerde een groot percentage (81%) van deelnemers die in het hoogste of laagste kwart vielen. De conclusie van de onderzoekers is dat het instrument als betrouwbaar en valide kan worden bestempeld (Condon & Corkindale, 1998).
Statistische analyses Om antwoord te geven op de vraag: “kunnen prenataal al factoren gesignaleerd worden die een goede postnatale moeder-kind hechting in de weg staan?” zijn een aantal statische analyses uitgevoerd. Voor de verwerking van de data is gebruik gemaakt van het programma PASW 18.0 voor Microsoft Windows. In de eerste plaats is beschrijvende statistiek uitgevoerd op de algemene en demografische gegevens van de deelnemers, de DFSI en de MPAS. Er is een totale score op de hechtingsschaal berekenend en een totale score op de signaleringslijst. Daarna is de MPAS onderverdeeld in de subschalen kwaliteit van hechting, afwezigheid van vijandigheid en plezier in interactie. De DFSI werd ingedeeld in de risicogradaties geen risico (0 of 1 risicofactoren), enig risico (1 of 2 risicofactoren), matig risico (3 of 4 risicofactoren), en hoog risico (meer dan 5 risicofactoren). Alleen deelnemers waarbij zowel de signaleringslijst voor verloskundigen als de Maternal – Postnatal Attachment Scale volledig waren ingevuld werden meegenomen in het onderzoek. Er zijn correlaties berekend tussen de totale score op de DFSI en de totale score op de MPAS, tussen de totale score op de MPAS en de variabelen geen risico, enig risico, matig risico en hoog risico van de DFSI en zijn er correlaties berekend tussen de totale score op de DFSI en de drie subschalen van de MPAS en tussen de variabelen geen risico, enig risico, matig risico en hoog risico en de drie subschalen van de MPAS.
14
Vervolgens zijn er twee lineaire regressieanalyses uitgevoerd. De eerste met als afhankelijke variabele de totaalscore op de MPAS en als onafhankelijke variabelen de totaalscore op de DFSI en de tweede regressieanalyse met de totale score op de DFSI als onafhankelijke variabele en de drie subschalen van de hechtingslijst als afhankelijke variabelen. Als laatste zijn er twee multivariaat ANOVA‟s uitgevoerd. Een ANOVA werd uitgevoerd met de variabelen geen risico, enig risico, matig risico en hoog risico en de totaalscore op de MPAS en een tweede ANOVA werd uitgevoerd met de variabelen geen risico, enig risico, matig risico en hoog risico en de drie subschalen (kwaliteit van hechting, afwezigheid van vijandigheid en plezier in interactie) van de MPAS. Er is tevens gecontroleerd voor de assumpties van de regressieanalyses en de ANOVA‟s.
Resultaten Demografische gegevens Alleen de resultaten van de deelnemers bij wie zowel de DFSI als de MPAS volledig waren ingevuld, zijn meegenomen in het onderzoek. Dit heeft het totaal aantal deelnemers teruggebracht naar 279. In Tabel 1 worden de belangrijkste relevante demografische gegevens van deze deelnemers weergegeven.
Correlaties Ten eerste is onderzocht of de totale score op de MPAS samenhang vertoonde met de totale score op de DFSI, waarvoor een correlatie tussen de totaalscores op deze twee lijsten is berekend. Deze resultaten zijn terug te vinden in Tabel 2. Er is geen significante correlatie gevonden tussen deze twee variabelen. Uit de berekende frequenties kwam echter wel naar voren dat de mate van hechting, uitgedrukt in een getal, varieert van 57,63 tot en met een score van 94, met een gemiddelde score van 83,65 en dat het aantal risicofactoren per 15
deelnemer varieert van 0 risicofactoren (bij 216 deelnemers, 77,4%) tot en met 6 risicofactoren (bij 1 deelnemer, 0,4%). In Tabel 2 zijn ook de resultaten te zien van de correlaties tussen de subdomeinen op de MPAS en de vier risicogradaties op de DFSI. Hieruit blijkt een positieve correlatie tussen de variabele „matig risico op de DFSI‟ – deelnemers met 3 of 4 risicofactoren op de signaleringslijst voor verloskundigen - en het subdomein „kwaliteit van hechting‟ op de MPAS (r = 0.134; p = .025). Er zijn geen significante correlaties gevonden tussen de drie subdomeinen op de MPAS en de totale score op de DFSI en tussen de risicogradaties op de DFSI en de totale score op de MPAS.
ANOVA Ten eerste is een multivariate ANOVA uitgevoerd om te kijken of de variabelen geen risico, enig risico, matig risico en hoog risico op de DFSI significant van elkaar verschillen op de totaalscore op de MPAS. Dit leverde geen significante resultaten op. Ten tweede is een ANOVA uitgevoerd met de vier gradaties op de DFSI (geen risico, enig risico, matig risico en hoog risico) en de drie subschalen van de MPAS (kwaliteit van hechting, afwezigheid van vijandigheid en plezier in interactie). Hieruit bleek bij de variabele „hoog risico‟ op de signaleringslijst voor verloskundigen en de subschaal „afwezigheid van vijandigheid‟ een significant resultaat binnen de groep geclassificeerd met een hoog risico (F = 6.463, p = 0.000), wat aanduidt dat deelnemers met meer risico lager scoren op afwezigheid van vijandigheid. Dit is terug te vinden in Tabel 3. Verdere significante verschillen werden niet gevonden.
Regressieanalyse Om te onderzoeken welke variabelen mogelijk predictoren vormen voor de mate van hechting tussen moeder en kind werden twee lineaire regressieanalyses uitgevoerd. De eerste 16
analyse betrof een analyse waarbij de totaalscore op de MPAS werd geregresseerd op de totaalscore op de DFSI. Hieruit bleek – zoals de niet significante correlatie eerder al suggereerde – dat de DFSI geen significante voorspeller bleek voor de hechting tussen moeder en kind, gescoord op de MPAS. Ten tweede is een lineaire regressieanalyse uitgevoerd met de totale score op de DFSI als onafhankelijke variabele en de drie subschalen van de MPAS, kwaliteit van hechting, afwezigheid van vijandigheid en plezier in interactie als afhankelijke variabelen. Ook hierbij werden geen significante resultaten gevonden.
Discussie Dit onderzoek is opgezet om in kaart te brengen of prenataal al factoren gesignaleerd kunnen worden die een goede postnatale moeder-kind hechting in de weg staan. De resultaten tonen een positieve correlatie aan tussen de variabele „matig risico‟ op de DFSI en het subdomein „kwaliteit van hechting‟ op de MPAS (r = 0.134; p = .025). Een verklaring hiervoor geven is lastig, omdat de richting van het verband tegen eerder gevonden resultaten in gaat en niet met de verwachting overeenkomt. Mogelijk gaat het hier om een toevalsbevinding omdat er geen correlaties zijn tussen de andere risicogradaties op de DFSI en het subdomein „kwaliteit van hechting‟. Tevens werd gevonden dat deelnemers met meer risicofactoren, lager scoren op afwezigheid van vijandigheid. Deelnemers met meer prenatale risicofactoren zouden dus vijandiger zijn jegens hun kind dan deelnemers zonder of met weinig prenatale risicofactoren. Dit komt overeen met het onderzoek van Stith, et al., (2009), dat stelt dat ouders die hun kind mishandelen een grotere kans hebben om verwikkeld te zijn in familieconflicten, een lage familiecohesie hebben en dat ouders die hun kind verwaarlozen vaak een hoge mate van stress ervaren en een lage zelfwaardering hebben waardoor zij vijandig gedrag vertonen richting hun kind. De overeenkomst tussen beide onderzoeken zou kunnen liggen in het feit dat deze moeders meer meegemaakt hebben in hun leven, meer
17
stress ervaren of vaker in conflictsituaties verkeren waardoor zij ook een hardere opstelling hebben richting hun kind. Vervolgonderzoek zou kunnen uitwijzen of deze deelnemers ook na een jaar en in de verdere opvoeding van hun kind lager blijven scoren op „afwezigheid van vijandigheid‟ en zou hiervoor oorzakelijke factoren in kaart kunnen brengen. De hypothesen werden allen niet bevestigd. Een mogelijke verklaring voor het gebrek aan significante resultaten zou kunnen zijn dat er wel voldoende deelnemers aan het onderzoek hebben deelgenomen, maar dat er te weinig deelnemers met meerdere of veel risicofactoren tot deze steekproef behoorden. Meer vervolgonderzoek naar deelnemers met meer risicofactoren en de relatie met hechting tussen moeder en kind wordt dan ook aanbevolen om te onderzoeken of het aantal prenatale risicofactoren de hechting tussen moeder en kind kan voorspellen. Om tot een onderzoeksgroep te komen waarbij prenataal meer risicofactoren gesignaleerd kunnen worden, kan gedacht worden aan onderzoek in specifieke instellingen of naar specifieke groepen. Een voorbeeld van een dergelijke specifieke instelling in Nederland zou een opvanghuis voor alleenstaande moeders zijn of een zogeheten „blijf van mijn lijf huis‟. Specifieke onderzoeksgroepen waaraan gedacht kan worden zijn alleenstaande moeders of vrouwen die in verband met zwangerschapsproblemen zijn opgenomen in het ziekenhuis. Een mogelijke verklaring voor het gebrek aan deelnemers met meerdere prenatale risicofactoren zou ten eerste kunnen zijn dat verloskundigen niet van alle informatie omtrent hun cliënten op de hoogte zijn, waardoor sommige risicofactoren over het hoofd gezien worden. Het dossier waarop de gegevens zijn gebaseerd zou onvolledig kunnen zijn, vragen die aan de cliënt gesteld worden kunnen sociaal wenselijk worden beantwoord en mogelijk worden er door cliënten met opzet persoonlijke dingen of beschamende situaties verzwegen. Een oplossing om tot een betrouwbaarder beeld te komen kunnen zijn om deelnemers zelf, anoniem, de signaleringslijst in te laten vullen. Een andere oplossing die wordt aangedragen is om deelnemers op de hoogte te stellen en hen persoonlijk naar de risicofactoren te vragen.
18
Tevens zou samenwerking met andere disciplines, zoals bijvoorbeeld maatschappelijk werk, tot een breder beeld en realistischer beeld van de cliënt kunnen leiden waardoor er meer risicofactoren gesignaleerd kunnen worden. Ten tweede zou een mogelijke verklaring voor het gebrek aan deelnemers met veel prenatale risicofactoren kunnen zijn dat er te veel items zijn meegenomen in de analyses. Yarcheski, Mahon, Yarcheski, Hanks, & Canella (2009) noemden sociale steun als meest sterke voorspeller tussen moeder en kind en daarna de factoren zwangerschapsduur, prenatale testen, geplande zwangerschap en leeftijd. De grootste voorspeller in het onderzoek van Muir, Monaghan, Gilmore, Clarkson, Crooks & Egan (1989) was het item „frequente adreswijziging‟. Uit onderzoek van Monaghan & Buckfield (1981) bleken een slechte relatie met eigen ouders, waarschijnlijk incompetent om het kind op te voeden, inadequate huisvesting en slechte staat van werkgelegenheid de beste voorspellers voor veel risico op het moeten afstaan van het kind. Het is opvallend dat deze items wel zijn meegenomen in dit onderzoek, maar dat er geen overeenkomstige resultaten werden gevonden. Een oplossing zou kunnen zijn dat er in de statistische analyses alleen de negen items van de originele FSI worden meegenomen, met een letterlijke vertaling van de negen items naar het Nederlands, om te kijken of deze specifieke negen items wel de hechting tussen moeder en kind voorspellen en de validiteit van de test dan beter wordt. Dit was echter pas het eerste, en tevens verkennende, onderzoek in Nederland dat de relatie tussen de DFSI en de MPAS in kaart trachtte te brengen. Muir, Monaghan, Gilmore, Clarkson, Crooks & Egan (1989) benadrukken het belang van dit soort onderzoek met de argumenten dat ouders die verkeerd gedrag jegens hun kinderen gebruiken een verhoogde gevoeligheid vertonen voor andere psychologische ziekten en dat medewerkers uit zowel de kinderpsychiatrie als de ontwikkelingspsychologie interessante resultaten, positief van aard, rapporteren over vroege interventies met betrekking tot de relatie tussen ouder en kind.
19
Daarom wordt ook aanbevolen om in andere landen en culturen, met name in Europa, verder onderzoek op te zetten dat de relatie tussen de signaleringslijst voor verloskundigen en de moeder-kind hechting verder onderzoekt, om zo uiteindelijk tot een breed geaccepteerd en goed voorspellend instrument te komen dat deze hechting postnataal kan voorspellen en uiteindelijk tot vroegtijdige interventies kan leiden om de moeder-kind hechting te verbeteren. Het belang daarvan is immers te groot om naar aanleiding van de resultaten in dit onderzoek, geen verder onderzoek meer te doen. Daarbij is het raadzaam om in vervolgonderzoek hechting ook objectief te meten, zoals door Condon & Corkindale (1998) wordt gesteld, om zo het risico op sociaal wenselijke antwoorden te verkleinen. Dit zou bijvoorbeeld kunnen gebeuren door middel van observatie aan de hand van observatielijsten. Geconcludeerd kan worden dat, in tegenstelling tot wat verwacht werd op basis van voorgaand onderzoek, de signaleringslijst voor verloskundigen de postnatale hechting tussen moeder en kind zes maanden na de geboorte niet voorspelt. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn een gebrek aan deelnemers met een of meerdere prenatale risicofactoren, de verkennende aard van het onderzoek waardoor verbeteringen en aanpassingen nog niet zijn meegenomen en de subjectieve manier waarop hechting is gemeten. Er wordt aangeraden om vervolgonderzoek uit te voeren in specifieke instellingen waardoor de kans op vrouwen met meerdere prenatale risicofactoren wordt vergroot, te analyseren met alleen de oorspronkelijke negen items van de DFSI en onderzoek uit te voeren in andere (culturele) settings om tot betere resultaten te komen. Verder zou overwogen kunnen worden hechting ook objectief te meten, om sociale wenselijkheid te voorkomen en om bij het invullen van de DFSI zowel cliënten als andere medewerkers meer te betrekken, om tot een realistischer beeld van de cliënt en de risicofactoren te komen.
20
Referentielijst Arnott, B., & Meins, E. (2008). Continuity in mind-mindedness from pregnancy to the first year of life. Infant Behavior & Development, 31, 647-654. Cerezo, M. A., Pons-Salvador, G., & Trenado, R. M. (2008). Mother-infant interaction and children‟s socio-emotional development with high- and low-risk mothers. Infant Behavior & Development, 31, 578-589. Condon, J. T., & Corkindale, C. J. (1998). The assessment of parent-to-infant attachment: Development of a self-report questionnaire instrument. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 16(1), 57-76. Huth-Bocks, A. C., Levendosky, G., Bogat, A., & von Eye, A. (2004). The impact of Maternal Characteristics and Contextual Variables on Infant-Mother Attachment. Child Development, 75(2), 480-496. Monaghan, S. M., & Buckfield, P. M. (1981). Obstetrics and the family: Identification of mothers at risk for parenting failure, and methods of support. Child Abuse and Neglect, 5, 27-32. Morton, N., & Browne, K. D. (1998). Theory and observation of attachment and its relation to child maltreatment: a review. Child Abuse & Neglect, 22(11), 1093-1104. Muir, R. C., Monaghan, S. M., Gilmore, R. J., Clarkson, J. E., Crooks, T. J., & Egan, T. G. (1989). Predicting child abuse and neglect in New Zealand. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 23, 255-260. Murray, L., Fiori-Cowley, A., Hooper, R., & Cooper, P. (1996). The Impact of Postnatal Depression and Associated Adversity on Early Mother-Infant Interactions and Later Infant Outcome. Child Development, 67(5), 2512-2526. 21
Rees, C. (2008). Children‟s attachments. Paediatrics and Child Health, 18(5), 219-226. Sommerfeld, D. P., & Hughes, J. R. (1987). Do health professionals agree on the parenting potential of pregnant women? Social Science & Medicine, 24(3), 285-288. Stith, S. M., Ting Liu, L., Davies, L. C., Boykin, E. L., Alder, M. C., Harris, J. M., et al. (2009). Risk factors in child maltreatment: A meta-analytic review of the literature. Agression and Violent Behavior, 14, 13-29. Yarcheski, A., Mahon, N. E., Yarcheski, T. J., Hanks, M. M., & Canella, B. L. (2009). A meta-analytic study of predictors of maternal-fetal attachment. International Journal of Nursing Studies, 46, 708-715.
22
Tabel 1 Beschrijvende statistiek van de deelnemers (N= 279) Demografische gegevens
N
%
LBO/ LTS/ MAVO/ VMBO/ MULO
20
7.2
HAVO/VWO/MBO
69
24.7
HBO/WO
187
67.0
Minder dan 1200 euro
6
2.2
Tussen de 1200 en 1500 euro
5
1.8
Tussen de 1500 en 3000 euro
85
30.5
Meer dan 3000 euro per maand
159
57.0
Geen antwoord
20
7.2
1
0.4
Samenwonend
147
52.7
Getrouwd
123
44.1
Eerste
143
51.3
Tweede
106
38.0
Derde
18
6.5
Vierde
3
1.1
Vijfde
2
0.7
15-25
9
3.5
25-35
168
61.0
35-45
98
35.5
Opleiding moeder
Netto inkomen
Burgerlijke staat moeder Alleenstaand
Hoeveelste kind van moeder
Leeftijd moeder
23
Tabel 2
Pearson’s Correlatiematrix (N = 279) met de subdomeinen en totale score van de DFSI en de subdomeinen en totale score van de MPAS Kwaliteit van hechting
Afwezigheid vijandigheid
Plezier in interactie
Totaal MPAS
Totaal DFSI
.059
-.025
-.068
-.035
Geen risico DFSI
-.025
.017
.258
.036
Enig risico DFSI
-.013
.000
-.048
-.042
Matig Risico DFSI
.134*
-.055
.015
.048
Hoog risico DFSI
-.025
.001
-.055
-.053
* p < 0.05
24
Tabel 3
ANOVA (N= 279) met de gradatie hoog risico op de DFSI en de subschaal ‘afwezigheid van vijandigheid’ op de MPAS Sum of Squares
df
Mean Square
Between groups
1.084
41
.026
Within groups
0.938
237
.004
Total
1.986
278
F 6.463*
* p < 0.01
25
