Medicatie. Fact sheet chronisch nierfalen (volwassenen)

Fact sheet chronisch nierfalen (volwassenen)

Medicatie

Bij de behandeling van chronisch nierfalen wordt veelvuldig medicatie voorgeschreven gericht op de progressiefactoren, complicaties en cardiovasculair risicomanagement. De dieetadviezen en medicatie hebben veel raakvlakken. Daarom is het belangrijk om van relevante medicijnen deze raakvlakken te kennen en te integreren in de dieetbehandeling. Er wordt onder meer aandacht besteed aan het werkingsmechanisme, de juiste inname, de natrium- en calciumbelasting, interacties en voedingsgerelateerde bijwerkingen. In de tekst wordt in principe gesproken over groepen geneesmiddelen.

Belangrijke informatie is te vinden op: - www.cbg-meb.nl -

www.geneesmiddeleninformatiebank.nl www.ema.europa.eu

-

-

www.exmedica.nl/geneesmiddel www.fk.cvz.nl www.apotheek.nl

-

www.lareb.nl

Website van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) (kies geneesmiddeleninformatiebank voor mensen) Website van het CBG waar goedgekeurde bijsluiters worden gepubliceerd Website van de European Medicines Agency: Officiële bijsluiterteksten (kies human medicines) Officiële bijsluiterteksten Farmacotherapeutisch kompas Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) (kies medicijnen, geef de naam van het geneesmiddel en kijk bij autorijden/alcohol/voeding) Nederlands Bijwerkingen Centrum

De informatie in deze fact sheet is gebaseerd op informatie verkregen via bovenstaande websites, tenzij anders is aangegeven. Bijwerkingen zijn overgenomen uit het Farmacotherapeutisch kompas en de officiële bijsluiterteksten.

Medicatie - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2016 Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen Contactperso(o)n(en) : Inez Jans, diëtist nierziekten Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Goedgekeurd door : DNN WG richtlijnen, met instemming van NfN kwaliteitscommissie Afdrukdatum : 22-11-2014

Pagina 1 van 88

Inhoud 1. Farmacotherapie 1.1 Interacties tussen voeding en geneesmiddelen 1.2 Farmacodynamische interacties 1.3 Farmacokinetische interacties 1.4 Inname advies 1.5 Bijwerkingen 1.6 Verkrijgbaarheid 2. Medicatie en de elektrolytenbalans 2.1 Natrium 2.2 Kalium 2.3 Fosfaat 2.4 Magnesium 2.5 Calcium 3. Medicatie en de glucosehuishouding 4. Medicatie en de lipidenspiegels 5. Medicatie en de urinezuurspiegels 6. Medicatie m.b.t. mineraal- en botstoornis 6.1 Fosfaatbinders 6.2 Calcimimetica 6.3 Vitamine D en vit. D analogen 6.4 Bisfosfonaten 7. Ionenwisselaars 8. Medicatie bij renale acidose 9. Antihypertensiva en overige cardiovasculaire middelen 9.1 Diuretica 9.2 Bètablokkers 9.3 Calciumantagonisten 9.4 RAS-remmers 9.5 Selectieve α1-receptorblokkerende sympathicolytica

pag 3 3 3 5 8 9 10 11 11 15 16 17 18 19 19 20 21 21 28 29 31 32 34 35 35 38 39 41 46


10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23.

9.6 Centraal aangrijpende antihypertensiva 9.7 Direct werkende vasodilatantia 9.8 Overige middelen bij coronaire aandoeningen Middelen bij anemie 10.1 IJzerpreparaten 10.2 Epo Lipidenverlagende middelen Vitaminesuppletie bij dialyse Anticoagulantia Immunosuppresiva 14.1 Glucocorticoïden 14.2 Overige immunosuppresiva Cytostatica en monoklonale antilichamen Middelen bij congenitale cytenieren Middelen bij restless legs Bloedglucoseverlagende middelen 18.1 Insuline 18.2 Orale antidiabetica 18.3 Overige antidiabetica 18.4 Invloed van diabetesmedicatie op gewicht 18.5 Diabetesmedicatie en Ramadan 18.6 Diabetesmedicatie bij chronisch nierfalen Middelen bij jicht Lithiumpreparaten Maagdarm middelen 21.1 Maagzuurremmende medicatie 21.2 Laxantia Analgetica, waaronder NSAID’s Literatuur

Pagina 2 van 88

pag 47 47 47 49 49 50 52 55 56 58 58 60 65 66 67 69 71 72 73 75 75 76 77 78 80 80 82 84 87

1. Farmacotherapie

[5,17]

1.1 Interacties tussen voeding en geneesmiddelen: De wisselwerking tussen medicatie en voeding kan zich op twee niveaus afspelen: - Farmacodynamiek: dit betreft de manier waarop het geneesmiddel het lichaam beïnvloedt. Voeding kan de werking van het geneesmiddel beïnvloeden en het geneesmiddel kan een ongewenste invloed hebben op de voedingstoestand, het lichaamsgewicht, het bloedglucosegehalte of lipidenspectrum - Farmacokinetiek: dit betreft dat wat het lichaam met het geneesmiddel doet. Het betreft hier een aantal processen, zoals resorptie, verdeling, metabolisme en uitscheiding. De klinische relevantie wordt bepaald door de mate waarin het farmacokinetische proces wordt beïnvloed en de therapeutische breedte van het geneesmiddel. Bij chronisch gebruik van medicatie moet dan ook regelmaat in de voeding worden geadviseerd. Door geneesmiddelen altijd op hetzelfde moment ten opzichte van de maaltijd in te nemen worden schommelingen in de biologische beschikbaarheid kleiner. Er wordt geadviseerd te zorgen voor regelmaat en variatie in voeding en voedselkeuze. Voorkom extremen. En daarbij regelmaat in wijze van inname van medicatie. 1.2 Farmacodynamische interacties: 1. De invloed van voeding op geneesmiddelen: - Een bekende farmacodynamische interactie is de wisselwerking tussen vit. K en antistollingsmiddelen. Aanbevolen wordt dagelijkse fluctuaties in de vit. K inneming beperkt te houden. - Alcohol kan de werking van bepaalde geneesmiddelen versterken, dit betreft met name benzodiazepines, sommige antidepressiva, antipsychotica en de meeste van morfine afgeleide pijnstillers. De apotheek zal een waarschuwing op het etiket vermelden. Alcohol kan het maagslijmvlies beschadigen; dit wordt versterkt als ook medicatie wordt gebruikt met eenzelfde effect (met name NSAID’s). Tenslotte kan het bloedglucoseverlagend effect van geneesmiddelen worden versterkt door alcohol. 2. De invloed van het geneesmiddel op de voedingstoestand: Het risico op ondervoeding lijkt toe te nemen bij een toenemend gebruik aan geneesmiddelen. Het gebruik van 10 geneesmiddelen of meer is geassocieerd met een verminderde voedingsstatus. Hiervoor zijn diverse redenen aan te wijzen. Medicatie kan gepaard gaan met een droge mond en verminderde eetllust, mede als gevolg van de onprettige smaak van geneesmiddelen. Maar ook alleen al het feit dat een patiënt vol zit van de medicijnen kan bijdragen aan een verminderde voedingsinname. [3] Chronisch gebruik van geneesmiddelen kan leiden tot deficiënties van vitamines of mineralen. Ouderen hebben meer kans hierop. De beïnvloeding vindt op diverse niveaus plaats. Bepaalde medicijnen hebben direct effect op de absorptie, afbraak of uitscheiding van voedingstoffen. Daarnaast zijn er indirecte effecten beschreven, zoals invloed op de eetlust, verlies van smaak of reukvermogen, vieze smaak in de mond, tandvleesproblemen of verminderde speekselproductie. Tenslotte kunnen medicijnen leiden tot metabole effecten, zoals verandering van plasmalipiden, lichaamsvetverdeling of insulinegevoeligheid.


Pagina 3 van 88

- negatieve effecten op smaak en reuk: o vaak veroorzaakt door verandering van de bacterieflora in de mondholte, beschadiging van de mucosa of smaakreceptoren (dit zijn snel delende cellen) en uitdroging of congestie van neusslijmvlies (verstopte neus); na staken van het gebruik van het geneesmiddel vaak reversibel; komt regelmatig voor bij ACE-remmers, Angiotensine II (AT-1) antagonisten (ARB’s), en betablokkers, protonpompremmers, biguaniden, bepaalde antibiotica, thyreostatica (remmen de schildklierwerking), terbinafine (antimycotica), antiparkinsonmiddelen, cytostatica en middelen bij chronische ontstekingen (zoals sulfasalazine) o zwarte verkleuring van de tong (zwarte haartong); predisponerende factoren zijn een slechte mondhygiëne, gebruik van mondwater, roken, koffie- en alcoholgebruik, radiotherapie en gebruik van antibiotica, corticosteroïden en anticholinerge en psychotrope medicatie (deze verminderen de speekselproductie) - effecten op eetlust en verzadiging: o remming eetlust: komt vaak voor bij selectieve serotonine-heropnameremmers (de SSRI’s) o toegenomen eetlust en daardoor gewichtstoename: bepaalde antidepressiva (zoals amitrptyline), stemmingsstabilisatoren (zoals lithium) en anti-epileptica (valproïnezuur) o indirecte effecten die de eetlust beïnvloeden:  misselijkheid: komt vaak voor bij protonpompremmer omeprazol, betablokker metoprolol, antibiotica, cytostatica, antiparkinsonmiddelen, biguaniden (vaak alleen de eerste weken en rustige opbouw vermindert risico), pijnstillers (tramadol), colchicine  andere gasto-intestinale klachten (buikpijn, diarree en obstipatie): betablokker metoprolol, protonpompremmer omeprazol, NSAID’s, acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium (langdurig gebruik verhoogt de kans op maag- en darmproblemen waaronder ulcera en bloedingen)  droge mond: komt vaak voor bij diuretica, betablokkers, ACE-remmers, antidepressiva en sommige antipsychotica - metabole effecten: o sommige geneesmiddelen veroorzaken een toename van het lichaamsgewicht of verergeren het metabool syndroom:  glucocorticosteroïden: gewichtstoename, andere vetverdeling (centripetaal: gelaat en romp) en verhoging bloedglucose-waarde (dosisafhankelijk; 5 - 7.5 mg/dag heeft meestal geen effect)  atypische antipsychotica, met name olanzapine en clozapine: gewichtstoename door toegenomen eetlust en verhoging bloedglucosewaarde, cholesterol- en triglyceridenwaarden  sulfonylureumderivaten: gewichtstoename door toename van de insulinesecretie - verstoring van resorptie: o verschillende geneesmiddelen kunnen bij langdurig gebruik leiden tot malabsorptie, bekend zijn o.a. colchicine, cytostatica en immunosuppressiva (als gevolg van beschadiging van sneldelend weefsel, zoals de darmmucosa)


Pagina 4 van 88

- verstoring van metabolisme van micronutriënten (een deficiëntie zal geleidelijk ontstaan en veelal niet worden herkend) o kalium:  thiazdediuretica en lisdiuretica remmen de reabsorptie van kalium in de nieren en kunnen dus leiden tot een hypokaliëmie  kaliumsparende diuretica, zeker in combinatie met ACE-remmers of Angiotensine II (AT-1) antagonisten (ARB’s) kunnen juist leiden tot hyperkaliëmie ten gevolge van verminderde excretie via de nier (zie ook de volgende paragraaf medicatie en elektrolytenbalans) o magnesium: thiazidediuretica en lisdiuretica remmen de reabsorptie van magnesium in de nieren en kunnen dus leiden tot een hypomagnesiëmie; ook protonpompremmers kunnen leiden tot een hypomagnesiëmie, zeker in combinatie met thiazide- en lisdiuretica. o calcium:  thiazidediuretica verminderen de renale uitscheiding van calcium waardoor theoretisch een hypercalciëmie kan ontstaan  langdurig gebruik van corticosteroïden vergroot de kans op osteoporose via remming van de opname van calcium in de darm, stimulering van de uitscheiding van calcium met de urine en verstoring van de aanmaak van osteoblasten o vit. B1: diuretica hebben een verhoogd risico op vit. B1 deficiëntie als gevolg van een verhoogde uitscheiding via de nieren o vit. B6: een aantal epileptica hebben een verhoogd risico op vit. B6 deficiëntie. o vit. B12: biguaniden, protonpompremmers, anti-epileptica en colchicine hebben een verhoogd risico op vit. B12 deficiëntie ten gevolge van verminderde resorptie (het calciummetabolisme in het ileum verandert; de binding van vit. B12 aan de intrinsic factor is calciumafhankelijk waardoor de absorptie afneemt) [36] o vet en vetoplosbare vitamines:  bij orlistat ten gevolge van verminderde resorptie van vet (± 25% van het ingenomen vet wordt onverteerd uitgescheiden)  het kan niet worden uitgesloten dat sevelamer kan binden aan in vet oplosbare vitaminen die in opgenomen voedsel aanwezig zijn. Bij patiënten die geen vitaminesupplementen maar wel sevelamer innemen, moet regelmatig de serumspiegel van vitamine A, D, E en K worden gecontroleerd. Het verdient aanbeveling de zo nodig te geven vitaminesupplementen niet samen met sevelamer in te nemen.  colestyramine of colestipol binden galzure zouten; door langdurig gebruik van hoge doses wordt de opname van vet en vetoplosbare vitamines verminderd  chronische therapie met heparine leidt tot afname van de botmassa, waarschijnlijk doordat de activatie van vit. D in de nieren wordt geremd 1.3 Farmacokinetische interacties: 1. Resorptie (het vrijkomen van het geneesmiddel in het lichaam): resorptie vindt vooral in de dunne darm plaats, meestal door passieve diffusie, soms door actief transport, het geneesmiddel moet in opgeloste vorm aanwezig zijn.


Pagina 5 van 88

De resorptie wordt beïnvloed door: - complexvorming met metaalionen (o.a. met calcium, ijzer, aluminium en magnesium). Complexvorming leidt tot een slechtere oplosbaarheid waardoor de resorptie afneemt. Het betreft in de praktijk meestal calcium, zodat regelmatig de waarschuwing wordt gegeven: niet innemen met melk(producten). Let op: dit geldt ook voor kaas en andere voedingsmiddelen die verrijkt zijn met calcium! Calciumhoudende producten kunnen tot een 1½ uur voor of 2 uur na de inname van het betreffende geneesmiddel worden gebruikt. Het betreft: o chinolonen (ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine, norfloxacine, ofloxacine en pipemidinezuur) o tetracyclinen (doxycycline, minocycline, tetracycline en tigecycline) o bisfosfonaten (alendroninezuur, clodroninezuur, etidroninezuur met calcium, ibandroninezuur, pamidroninezuur, risedroninezuur en zoledroninezuur) o ijzerpreparaten o levothyroxine: de opname van wordt geremd door calcium; dit betekent dat er een interval van 2 uur moet zitten tussen het slikken van het calciumhoudend preparaat en de levothyroxine (Eltroxin®, Euthyrox® en Thyrax®) o anti-epileptica Uiteraard wordt inname tegelijk met een calcium-, aluminium- of magnesiumbevattende fosfaatbinder dan wel ijzerpreparaten eveneens afgeraden. - pH (in de maag). Meestal is een zure omgeving in het maag-darmkanaal nodig voor een goede opname. Inname met sinaasappelsap, cranberrysap of cola kan tijdelijk de pH verlagen en daarmee de resorptie verhogen. De resorptie kan negatief worden beïnvloed als er een hogere pH; zoals bij de afwezigheid van maagzuur bij gebruik van H2-antagonisten of protonpompremmers (deze werken vaak de hele dag). Als de opname pH-afhankelijk is, zoals met oraal ferro moet een gelijktijdige inname met antacida of carbonaten worden vermeden omdat die de pH verhogen. - verblijftijd in de maag en de peristaltiek. De resorptie is meestal het snelst na inname op de nuchtere maag. Aanwezigheid van voedsel in de maag vertraagt in zijn algemeenheid de resorptie van het geneesmiddel. De opname kan ook worden beïnvloed door gebruik van een vetrijke maaltijd aangezien dit de maagontlediging vertraagt (bij voorbeeld tacrolimus). Bij diarree is de resorptie sterk verminderd. De biologische beschikbaarheid van verschillende antihypertensiva kan worden beïnvloed door inname met of zonder maaltijd (ten gevolge van verandering in de zuurgraad van de maag, uitscheiding van gal en verandering van darmmotiliteit). 2. Distributie / verdeling (hoe het geneesmiddel zich in het lichaam verplaatst): dit hangt af van de fysische chemische eigenschappen, zoals de vetoplosbaarheid en binding aan eiwitten. 3. Metabolisme / omzetting / biotransformatie (omzetting van het geneesmiddel): dit vindt met name in de lever plaats met behulp van enzymen. Het bekendste enzymsysteem is het cytochroom P450 3A/4 (CYP3A4): hierbij vindt een omzetting plaats van vetoplosbare stoffen naar wateroplosbare stoffen waarna ze geschikt zijn voor uitscheiding. Voeding kan het CYP-systeem op twee manieren beïnvloeden:


Pagina 6 van 88

- remming (=of inhibitie): met als gevolg een vertraagde uitscheiding van het geneesmiddel waardoor het effect van het geneesmiddel wordt versterkt en de kans op bijwerkingen toeneemt; het manifesteert zich zodra de ‘remmer’ aanwezig is. De bekendste remmers zijn furanocoumarinen in grapefruit(sap). Ze remmen CYP3A4 waardoor de plasmaconcentratie wordt verhoogd en daarmee een toename van de biologische beschikbaarheid en hogere kans op bijwerkingen. Dit is onafhankelijk van het tijdstip van inname. [7,17,31] Het betreft in ieder geval: o een aantal cholesterolsyntheseremmers (HMG-CoA-reductaseremmers of statines) atorvastatine, fluvastatine en simvastatine (nota bene: dit geldt niet voor pravastatine en rosuvastatine) o de calciumantagonisten verapamil, diltiazem en dihydropyridineverbindingen: nifedipinegroep en nifedipine o de immunosuppressiva ciclosporine, sirolimus en tacrolimus o het middel bij jicht colchicine o het antibioticum en prokineticum erytromycine o het antihistaminicum terfenadine o een aantal benzodiazepines (midazolam, diazepam en alprazolam) o antivirale middelen, met name proteaseremmers (…navir) Naast grapefruit(sap) bevatten ook citrusvruchten die een kruising zijn met grapefruit furanocoumarinen, het betereft pomelo, mineola, sweetie en bittersinaasappel (ook pomerans of zure oranje genoemd). Ook een aantal andere fruitsoorten (incl. sappen) bevatten actieve stoffen die een interactie met cytochroom P450 aan kunnen gaan; dit betreft o.a. sterfruit, cranberry’s, gojibessen en granaatappels. [31] Bij grapefruit(sap) speelt nog een tweede mechanisme een rol. Flavonoïden (zoals naringin en hesperidine) remmen de instroom van organic anion transporter polypeptide (OTAP), waardoor de biologische beschikbaarheid juist wordt verminderd. Deze interactie is wel tijdsafhankelijk en duurt ongeveer 4 uur. [31] Cranberry(sap) remt CYP2C9 en daarmee de afvraak van warfarine, een coumarinederivaat (niet in Nederland beschikbaar). Van andere voedingsmiddelen wordt nog onderzocht of dit relevant is: knoflook en diverse koolsoorten (remmen CYP2E1) en broccoli, spruitjes en zwart geblakerd vlees van de BBQ vanwege de polycyclische aromatische koolwaterstofverbindingen (remmen CYP1A2). Waarschijnlijk is het alleen relevant bij zeer eenzijdige of extreme voedingspatronen. - inductie: met als gevolg een versnelde uitscheiding van het geneesmiddel en daardoor verminderd effect: de halfwaardetijd neemt af, het ontwikkelt zich geleidelijk (dagen/weken). St. Janskruid versterkt juist CYP3A4. St. Janskruid is vrij verkrijgbaar en wordt gebruikt vanwege zijn rustgevende eigenschappen bij depressiviteit, angststoornissen en slaapproblemen. 4. Eliminatie / uitscheiding (hoe het geneesmiddel uit het lichaam wordt verwijderd: door de nieren of de lever): Een aantal geneesmiddelen wordt grotendeels via de nieren verwijderd. Bij verminderde nierfunctie neemt de eliminatiesnelheid af waardoor er kans bestaat op intoxicatie. Dit kan betekenen dat een middel bij voorkeur niet wordt gegeven of dat aanpassing van de dosering nodig is. Een voorbeeld zijn de biguaniden: de biologische beschikbaarheid van metformine neemt als gevolg van accumulatie toe waardoor het risico op lactaatacidose toeneemt.


Pagina 7 van 88

1.4 Inname advies Inname adviezen worden gegeven vanwege farmacodynamiek, farmacokinetiek of om de kans op bijwerkingen te beperken. 1. Het advies ‘tijdens of na de maaltijd innemen’ kan worden gegeven vanwege - een betere resorptie: o met een vette maaltijd innemen (bv. bij vet-oplosbare vitamines en erytromycine ES) o met zure drank innemen bij gelijktijdig gebruik van zuurremmers (bv. bij itraconazol capsules) o met melk innemen om irritatie van maagslijmvlies te voorkomen (bv. bij indometacine) - vermindering van kans op bijwerkingen: o medicatie waarbij gastro-intestinale bijwerkingen kunnen optreden, zoals misselijkheid of maagklachten (bv. bij antibiotica (amoxicilline, augmentin), NSAID’s en kaliumzouten) o ijzertabletten moeten bij voorkeur op lege maag worden ingenomen, maar als er maagklachten ontstaan kan het na de maaltijd, mits er geen melkproducten worden gebruikt (complexvorming met calcium) 2. Het advies ‘innemen ½ uur voor of 2-3 uur na de maaltijd’ of ‘op de nuchtere maag innemen’ (15-30 minuten voor het eten) kan worden gegeven vanwege - een betere resorptie: o bij tabletten met de aanduiding MSR (maagsapresistent) en EC (entric coated) omdat voedsel de resorptie kan vertragen (mogen nooit worden verpulverd!) o bij tabletten waarbij de resorptie al zeer gering is en in de aanwezigheid van voedsel nog minder wordt (bv. bij bisfosfonaten (dus direct na opstaan op nuchtere maag innemen) of bij medicatie die op de nuchtere maag snel en volledig wordt geresorbeerd (bv bij levothyroxine) o bij tabletten die een complex vormen met metaalionen, zoals calcium (melkproducten en kaas); zie farmacokinetische interactie - vermindering van kans op bijwerkingen: o bisacodyldragees kunnen maagklachten geven als ze worden ingenomen met melkproducten (het beschermende laagje wordt aangetast waardoor de opname al in de maag plaatsvindt en niet in de darmen) 3. Het advies ‘heel doorslikken’ (niet kauwen, en dus niet verpulveren of vermalen bij slikproblemen of toediening via sonde!) kan worden gegeven vanwege een speciale toedieningsvorm nodig voor behoud van de werking: - bij preparaten met verlengde of vertraagde afgifte, deze worden aangeduid met retard, zoc (zero order control), oros (osmoticcontrolled release oral delivery system), mga (met gereguleerde afgifte), mva (met verlengde afgifte), XL, XR of SR (slow-release), cr (controlled release), la (long acting), sro, time-span of durettes - bepaalde korrels (o.a. Pentasa® sachets of salofalk granu-stix®) - bij preparaten met een zuurbestendig laagje: deze worden aangeduid met MSR (maagsapresistent) en EC (enteric coated) Capsules mogen worden opengemaakt; wees wel bedacht op de smaak. 4. Medicijnen kunnen onderling een interactie hebben, waardoor gelijktijdige inname afgeraden kan worden. Dit kan bij voorbeeld gevolgen hebben voor de inname van bepaalde fosfaatbinders. Medicatie - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2016 Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen Contactperso(o)n(en) : Inez Jans, diëtist nierziekten Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Goedgekeurd door : DNN WG richtlijnen, met instemming van NfN kwaliteitscommissie Afdrukdatum : 22-11-2014

Pagina 8 van 88

Latijnse termen en afkortingen m.b.t. inname advies a.c. ad lib. a.n. b.d.d. d.d. h.s. m. et v. o.h. o.m. o.n. p.c. q.d.d. s.d.d. si nec. sit t.d.d. u.c. vesp.

ante coenam ad libitum ante noctem bis de die de die hora somni mane et vespere omni hora omni mane omni nocte post coenam quarter de die semel de die si necesse sit ter de die usus cognitus vespere

[35]

vóór de maaltijd naar behoefte vóór de nacht tweemaal daags per dag vóór het naar bed gaan ’s morgens en ’s avonds ieder uur iedere morgen iedere nacht na de maaltijd viermaal daags eenmaal daags indien nodig driemaal daags gebruik bekend ’s avonds

Latijnse termen en afkortingen m.b.t. de aflevervorm amp. caps. gtt. mixt. pot. pulv. sir. sol. supp. susp. tab.

ampulae capsulae guttae mixtura potio pulveres sirupus solutio suppositoria suspensio tabulae

1.5 Bijwerkingen: Beschreven bijwerkingen worden vaak gegroepeerd naar frequentie van voorkomen - zeer vaak (>1/10) - vaak (1/100 tot 1/10) - soms (1/1.000 tot 1/100) - zelden (1/10.000 tot 1/1.000) - zeer zelden (< 1/10.000) - niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)


[35]

ampullen capsules druppels drank drank poeders stroop oplossing zetpillen suspensie tabletten

[18]

Pagina 9 van 88

1.6 Verkrijgbaarheid: Medicatie wordt i.p. door de arts op recept voorgeschreven. Er zijn echter ook middelen in de vrije verkoop verkrijgbaar. Denk aan maag-darm middelen, pijnstillers en voedingssupplementen. Vrije verkoop wordt ook wel aangeduid met de afkorting OTC (over the counter). Op de website http://www.medicijnkosten.nl/ (onderdeel van het farmakotherapeutisch kompas) is na te gaan of medicatie voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking komt. De generieke naam of stofnaam van een medicijn is de verkorte chemische naam van de farmacologisch actieve (= werkzame) stof in dat medicijn en wordt vastgesteld door de World Health Organisation (WHO). Zodra een nieuw geneesmiddel wordt ontwikkeld, wordt patent aangevraagd. Gedurende de patentperiode mag alleen de patenthouder het geneesmiddel produceren en verkopen. Een patent duurt over het algemeen 20 jaar. Na verloop van het patent (= octrooi) van een merkgeneesmiddel mogen ook andere fabrikanten het medicijn produceren en in de handel brengen. Het namaak-middel krijgt dan de naam van de werkzame stof (= generieke naam) of een andere merknaam. Hierdoor kan een bepaald geneesmiddel meerdere (merk)namen hebben. Daarnaast is het binnen de EU ook nog mogelijk dat een medicijn onder een buitenlandse (merk)naam in de handel verkrijgbaar is.c Een generiek geneesmiddel is in principe bio-equivalent aan het originele geneesmiddel (spécialité) en daarmee uitwisselbaar. Het heeft dezelfde werkzame stof en de toedieningswijze is gelijk. Soms is een generiek geneesmiddel in meer sterktes leverbaar dan het origineel. Ook kunnen een generiek geneesmiddel en een spécialité verschillen wat betreft de samenstelling (hulpstoffen) en het uiterlijk (vorm en kleur). Bij bepaalde indicaties dient generieke substitutie te worden vermeden. Dat is ondermeer het geval bij patiënten waarbij er een risico is op afstoting van een transplantatieorgaan.


Pagina 10 van 88

2. Medicatie en de elektrolytenbalans 2.1 Natrium Beïnvloeding van de natriumconcentratie Natriumbevattende medicatie Veel medicijnen bevatten natrium, de hoeveelheid is afhankelijk van de toedieningsvorm. Als het een relevante natriumbelasting betreft, staat dit vermeld in de productbeschrijving (IB-tekst). Met name bruistabletten kunnen een aanzienlijke hoeveelheid natrium leveren omdat ze natriumbicarbonaat bevatten. De hoeveelheid wisselt echter sterk tussen de verschillende merken. Natriumbicarbonaat kan ook een bestanddeel zijn van middelen tegen zuurbranden, en wordt ook wel zuiveringszout genoemd. In alle andere gevallen is de natriumbelasting meestal verwaarloosbaar. Enkele voorbeelden worden hieronder weergegeven. Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Natriumbelasting

1g

400 mg (17 mmol)

tablet

500 mg

138 mg (6 mmol)

drank

1 ml

123 mg (5.34 mmol)

poeder

15 g

1500 mg (65 mmol)

per g: 100 mg (4.3 mmol)

vloeistof

15-20 ml

345-460 mg (15-20 mmol)

per ml: 23 mg (1 mmol)

kauwtablet suspensie

20 ml

46 mg (2 mmol) 290 mg (2.6 mmol)

per ml: 14.5 mg (0.6 mmol)

Natriumchloride (zout) Natriumbicarbonaat/ Natriumwaterstofcarbonaat Natriumlactaat 60% Natriumpolystyreensulfonaat

Resonium A®

Fosfaatdrank Alginezuur/antacida

Gaviscon®

Calciumcarbonaat

Calcium-Sandoz® forte Calcium-Sandoz® fortissimum Calcium bruis

bruistablet bruistablet bruistablet

500 mg Ca 1000 mg Ca

68 mg (3 mmol) 137 mg (6 mmol) verschilt qua merk

Ferrogluconaat

Losferron®

bruistablet

695 mg

215 mg (9.3 mmol)


Pagina 11 van 88

Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Natriumbelasting

Acetylsalicylzuur (NSAID’s)

Alka-Seltzer® Aspirine® Aspro® Ascal

bruistablet bruistablet bruistablet bruistablet

324 400 500 100

Zantac® Ranitidine

bruistablet bruistablet bruistablet

Cimetidine

bruistablet

150 mg 300 mg 75 mg 150 mg 300 mg 400 mg 800 mg

442 mg (19.2 mmol) 502 mg (21.8 mmol) 250 mg (10.9 mmol) bevat natriumbicarbonaat, hoeveelheid onbekend 328 mg (14.3 mmol) 479 mg (20.8 mmol) 93 mg (4 mmol) 120 mg (5.2 mmol) 240 mg (10.4 mmol) 292 mg (12.7 mmol) 584 mg (25.4 mmol)

Acetylsalicylzuur (trombocytenaggregatietremmer) H2-receptorantagonisten


mg mg mg mg

Pagina 12 van 88

Ook infuusvloeistoffen bevatten over het algemeen een aanzienlijke hoeveelheid natrium. Groep

Generieke naam

Natriumchloride

natriumchloride 0.65% natriumchloride 0.9% (fysiologisch zout) natriumchloride 2.9% natriumchloride 7.5% (hypertoon zout) glucose/natriumchloride 2.5%/0.45% glucose/natriumchloride 7.5%/0.225% (kinderen) natriumbicarbonaat 1.4% natriumbicarbonaat 4.2% isotone elektrolytenoplossing

Glucose/natriumchloride

Natriumbicarbonaat Elektrolytenoplossing

elektrolytenoplossing met lactaat Gemodificeerd gelatine Hydroxyethylzetmeel Albumineoplossing

hydroxyethylzetmeel in isotone elektrolytenoplossing Humane albumine infusievloeistof GPO (gep. Plasma eiwitoplossing)

hydroxyethylzetmeel in elektrolytenoplossing hydroxyethylzetmeel in NaCl 0.9%

hydroxyethylzetmeel in hypertone NaCl oplossing

[7,11]

(Merk)naam

Hoeveelheid

Na belasting

1000 1000 1000 1000 1000 1000

ml ml ml ml ml ml

2553 mg (111 3342 mg (154 11500 mg (500 29517 mg (1283 1770 mg (77 885 mg (38.5

mmol) mmol) mmol) mmol) mmol) mmol)

1000 1000 100 100 100 100 100 100

ml ml ml ml ml ml ml ml

3864 mg (168 11592 mg (504 315 mg (13.7 338 mg (14.7 301 mg (13.1 350 mg (15.2 360 mg (15.4 315 mg (13.7

mmol) mmol) mmol) mmol) mmol) mmol) mmol) mmol)

Cealb® Octalbine® Tetraspan® 6% / 10%

100 100 100 100 100

ml ml ml ml ml

230-299 mg (10-13 322 mg (14 334 mg (14.5 329-363 mg (14.3-15.8 322 mg (14

mmol) mmol) mmol) mmol) mmol)

Plasma Volume Redibag®® Voluven® 6% / 10% HAES-Steril®® 6% / 10% Hemohes® 6% / 10% EloHAES® 6% Venofundin® 6% HyperHAES® 6%

100 100 100 100 100 100 100

ml ml ml ml ml ml ml

322 mg (14 354 mg (15.4 354 mg (15.4 354 mg (15.4 354 mg (15.4 354 mg (15.4 2834 mg (123.2

mmol) mmol) mmol) mmol) mmol) mmol) mmol)

Ionolyte® Ringer-oplossing Ringer-Lactaat Gelofusine® Geloplasma® Volulyte® 6%


Pagina 13 van 88

Bijwerkingen van infuusvloeistoffen Hydroxyethylzetmeel

vaak

[11,13,18]

jeuk bij langdurige toediening van hoge doseringen; de jeuk kan pas weken na het laatste infuus optreden en kan maanden duren, stijging serum amylase (is geen uiting van pancreatitis)

Natriumbicarbonaat / natriumwaterstofcarbonaat wordt voorgeschreven voor correctie van renale acidose. De extra natriumbelasting moet op de koop toe worden genomen. Bijwerkingen: Een sterke koolzuurgasontwikkeling in de maag wordt als bijwerking beschreven. Metabole alkalose en/of hypokaliëmie kunnen optreden als gevolg van langdurig gebruik of overcorrectie, hypernatriëmie en hyperosmolariteit. Hypernatriëmie Een aantal geneesmiddelen veroorzaakt natriumretentie. Dit betreft o.a. NSAID’s, oestrogenen en (gluco)corticosteroïden. Zie ook de NIV Richtlijn Elektrolytstoornissen. [25]

[25]

Hyponatriëmie [3] Het ADH (antidiuretisch hormoon of vasopressine) speelt een belangrijke rol bij het handhaven van de natriumconcentratie. ADH werkt op de verzamelbuisjes van de nieren; de doorlaatbaarheid voor water neemt toe, waardoor meer water en dus ook natrium wordt teruggeresorbeerd. Bij SIADH (syndroom inadequate secretie van ADH) is de ADH-secretie te hoog, resulterend in een hyponatriëmie. Sommige geneesmiddelen stimuleren de secretie van ADH. Dit betreft o.a. : - antidepressiva uit de groep specifieke serotonineheropnameremmers (SSRI): citalopram (Cipramil®), escitalopram (Lexapro®), fluoxetine (Prozac®), fluvoxamine (Fevarin®), paroxetine (Seroxat®), sertraline (Zoloft®) en venlafaxine (Efexor®) - tricyclische antidepressiva (TCA): amitriptyline (Sarotex®, Tryptizol®), clomipramine (Anafranil®), dosulepine (Prothiaden®), doxepine (Sinequan®), imipramine, maprotiline en nortriptyline (Nortrilen®) - anti-epileptica carbamazepine (Tegretol®) en oxcarbazepine (Trileptal®) - pijnstillers uit de non steroïd anti inflammatory drugs (NSAID’s). Zie de paragraaf over NSAID’s - cyclofosfamide (Endoxan®) Zie ook de NIV Richtlijn Elektrolytstoornissen. [25] Ook lithium interfereert met ADH. De werking van ADH op de verzamelbuisjes van de nieren wordt ten dele tegengegaan door lithium, wat leidt tot diabetes insipidus. Er wordt minder water teruggeresorbeerd en meer urine geproduceerd leidend tot dorst. Zie de paragraaf over lithium.


Pagina 14 van 88

2.2 Kalium Beïnvloeding van de kaliumconcentratie Kaliumbevattende medicatie Er zijn medicijnen op basis van een kaliumzout. Als het een relevante kaliumbelasting betreft, staat dit vermeld in de productbeschrijving (IBtekst). Veelal is de kaliumbelasting verwaarloosbaar. Bv. 1 tablet Losartan K-zout van 50 mg bevat slechts 4 mg kalium. Kaliumchloride is specifiek bedoeld het kaliumgehalte te verhogen. Generieke naam

Merknaam

Kaliumchloride drank FNA Kaliumchloride

Slow K®

Vorm

Dosering

Kaliumbelasting

vloeistof

15 ml

585 mg (15 mmol)

tablet

600 mg

314 mg (8 mmol)

per ml: 39 mg (1 mmol)

Hyperkaliëmie Een aantal medicijnen leidt tot een verhoging van het serumkaliumgehalte, vooral bij verminderde nierfunctie. Hierbij wordt meer natrium en water uitgescheiden terwijl kalium door de nieren wordt vastgehouden of teruggeresorbeerd door remming van de aanmaak van aldosteron. [5,13,29]

Het betreft: - kaliumsparende diuretica (spironolacton, eplerenon, triamtereen en amiloride) - ACE-remmers (zeker bij combinatie van een aldosteronantagonist en/of een β-blokker) - angiotensine II (AT1)-antagonisten (ARB’s) - aliskiren (Rasilez®) in combinatie met een ACE-remmer of ARB [30] Daarnaast kan een hyperkaliëmie ontstaan bij - de immunosuppressiva ciclosporine en tacrolimus (zeker in combinatie met andere kaliumverhogende geneesmiddelen) - het antibioticum trimethoprim; dit is tevens een onderdeel van Co-trimoxazol (Bactrimel®) - de antifungale middelen ketoconazol, fluconazol en itraconazol - heparine (t.g.v. hypoaldosteronisme, geassocieerd met hyperkaliëmie en metabole acidose, vooral bij verminderde nierfunctie en diabetes mellitus) - NSAID’s - bij een ernstige overdosering van digoxine (Lanoxin®) kan door vrijkomen van kalium uit de skeletspieren hyperkaliëmie ontstaan. Zie ook de NIV Richtlijn Elektrolytstoornissen. [29]


Pagina 15 van 88

Hypokaliëmie Ionenwisselaars zijn specifiek bedoeld voor verlaging van het serumkaliumgehalte. Ze wisselen kalium uit tegen calcium resp. natrium. Zie de paragraaf over ionenwisselaars. Een aantal andere geneesmiddelen kan eveneens tot een verlaging van de serumkaliumwaarde leiden. Te weten: - een aantal diuretica leidt tot een verhoogde kaliumuitscheiding en daarmee een verlaagd serumkaliumgehalte. Het betreft lisdiuretica en thiazidediuretica. Bij gelijktijdig gebruik van doxazosine met middelen die kaliumverlies kunnen veroorzaken zoals diuretica, bestaat het risico op een hypokaliëmie. - ook kaliumverlagend is het immunosuppresivum sirolimus. - hoge doseringen van het sympathicomimetica salbutamol (Ventolin®) leiden tot versterkte opname van kalium in de cel. - predniso(lo)n, zeker in combinatie met niet-kaliumsparende diuretica. - een hoge natriuminname zorgt mogelijk voor een hogere uitscheiding van kalium, zodat ter preventie van hypokaliëmie een natriumbeperking geadviseerd moet worden. - glucocorticoïden (prednisolon) hebben een aldosteronachtige werking resulterend in een daling van het serumkaliumgehalte door versterkte uitscheiding. - bij correctie van renale acidose met natriumbicarbonaat daalt het serumkalium doordat kalium de cel in gaat. - bij chronisch gebruik van laxantia, zoals lactulose, kan de kaliumopname in de darm verminderen. Een hypokaliëmie kan ook de insulinesecretie doen afnemen. Zie ook de NIV Richtlijn Elektrolytstoornissen. [29] Nota bene: Het risico op een hypokaliëmie neemt af naarmate de nierfunctie c.q. het kaliumuitscheidende vermogen van de nieren slechter is. Aan de andere kant neemt het risico op een hyperkaliëmie ook af bij verdere afname van de nierfunctie omdat het vermogen van de nieren om kalium te re-absorberen eveneens afneemt. 2.3 Fosfaat Phosphoral® is een laxans dat specifiek ingezet kan worden voor colonlavage. De voorkeur gaat echter uit naar macrogol/elektrolyten omdat dit geen netto water- en elektrolytenverplaatsing teweegbrengt. Natriumfosfaat (phoshoral ®) geeft daarentegen wel aanleiding tot een netto water- en elektrolytenverplaatsing. [9] Generieke naam Fosfaatdrank

Merknaam

Vorm

Dosering

Fosfaatbelasting

vloeistof

3dd 15-20 ml

0.6 – 1.0 mmol/ml

Verlaging serumfosfaat: Zie fosfaatbinders in de paragraaf mineraal- en botstoornis. Medicatie - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2016 Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen Contactperso(o)n(en) : Inez Jans, diëtist nierziekten Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Goedgekeurd door : DNN WG richtlijnen, met instemming van NfN kwaliteitscommissie Afdrukdatum : 22-11-2014

Pagina 16 van 88

2.4 Magnesium Diverse maag-darm-middelen, zowel antacida als laxantia, bevatten magnesium. Afhankelijk van de gebruikte hoeveelheid kan het een behoorlijke magnesiumbelasting geven. Generieke naam Magnesiumoxide Magnesiumhydroxide Calciumacetaat + Magnesiumcarbonaat Calciumcarbonaat + Magnesiumcarbonaat Algeldraat + Magnesiumhydroxide

Merknaam

Vorm

Dosering

Magnesiumbelasting

Osvaren® Rennie® Antagel® Maalox® Maalox ®plus Maalox® forte Gastilox® Gastilox® plus Gastilox® forte

kauwtablet kauwtablet kauwtablet kauwtablet suspensie kauwtablet kauwtablet suspensie kauwtablet kauwtablet suspensie

500 mg 724 mg 670 mg

304 mg (12.5 mmol) 304 mg (12.5 mmol) 60 mg verwaarloosbaar

10-15 ml

per ml: 8 mg 168 mg 84 mg

10-20 ml

per ml: 25 mg 168 mg 84 mg

10-20 ml

per ml: 25 mg

Hypomagnesiëmie Een aantal geneesmiddelen kan de magnesiumspiegel verlagen: - Ciclosporine en tacrolimus. - Thiazidediuretica en lisdiuretica. - Protonpompremmers.


Pagina 17 van 88

2.5 Calcium Er zijn medicijnen op basis van een calciumzout. Als het een relevante calciumbelasting betreft, staat dit vermeld in de product-beschrijving (IB-tekst). In de andere gevallen is de calciumbelasting verwaarloosbaar. Bv. 1 tablet carbasalaatcalcium van 100 mg bevat slechts 10 mg calcium. Calciumcarbonaat bevat 40% calcium, calciumacetaat slechts 25%. Generieke naam

Merknaam

Vorm

Calciumactetaat Calciumactetaat nefro

PhosLo®

Calciumacetaat + Magnesiumcarbonaat Calciumcarbonaat

OsvaRen®

capsule tablet omhuld tablet omhuld tablet kauwtablet capsule kauwtablet kauwtablet bruistablet bruistablet bruistablet bruistablet poeder bruistablet kauwtablet kauwtablet bruisgranulaat bruisgranulaat kauwtablet bruistablet kauwtablet tablet omhuld kauwtablet kauwtablet kauwtablet kauwtablet

Calciumcarbonaat + Calciumlactogluconaat

Calciumcarbonaat + Vit. D3

Calci-chew® 500 Calci-chew® 1000 Cacit® 500 Calciumbruis 500 Calciumbruis 1000 Calcium-Sandoz® forte Calcium-Sandoz® fortissimum Calci-chew D3® 500/400 en 500/800 Calci-chew D3® 1000/800 Cad 500/440 en 500/880 Cad 1000/880 Calcium D 600/400 Kalcipos-D 500/800 Kalcipos-D 500/800

Calciumlactaat Calciumgluconaat Calciumcarbonaat + Magnesiumcarbonaat

Rennie® Gaviscon®


Dosering 667 500 700 670 500 500 1250 2500 1250 1250 2500

Calciumbelasting mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg

1250 mg 2500 mg

500 mg 500 mg

169 mg 127 mg 177 mg 110 mg 200 mg 200 mg 500 mg 1000 mg 500 mg 500 mg 1000 mg 500 mg 500 mg 1000 mg 500 mg 1000 mg 500 mg 1000 mg 1000 mg 600 mg 500 mg 500 mg 64-70 mg 45 mg 272 mg 16 mg

Pagina 18 van 88

3. Medicatie en de glucosehuishouding.

[5]

In de paragraaf diabetesmedicatie worden de medicijnen beschreven die specifiek worden ingezet voor het verlagen van de bloedglucosewaarde. Een aantal andere geneesmiddelen kan direct of indirect, via toename van het lichaamsgewicht, de glucosewaarde beïnvloeden. Denk aan: - Atypische antipsychotica kunnen een aanzienlijke gewichtstoename veroorzaken. Onafhankelijk hiervan is er een kans op het ontwikkelen van diabetes. De meest bekende middelen zijn Olanzapine (Zyprexa ®) en clozapine (Leponex®). - Corticosteroïden stimuleren de gluconeogenese en leiden daarmee tot verhoging van de serumglucosewaarden. Zie de paragraaf Immunosuppressiva – Glucocorticoïden. - Diverse immunosuppressiva kunnen leiden tot verhoogde glucosewaarden (o.a. tacrolimus, sirolimus en mycofenolaat). - Thiaziden en lisdiuretica kunnen leiden tot een lichte verhoging van de glucosespiegel, mogelijk doordat de lagere kaliumspiegel de insulineafgifte remt. - Bètablokkers zijn antagonisten voor de bètareceptoren van het sympatische zenuwstelsel. Diabetespatiënten met een hypo kunnen hierdoor problemen ondervinden (maskering van de beginsymptomen, verlenging van de duur van de hypo en het optreden van een hypertensieaanval). Het betreft een interactie van de β-blocker met adrenaline die als reactie op de hypo wordt afgescheiden. - Bij ACE-remmers wordt melding gemaakt van toegenomen insulinegevoeligheid waardoor een hypoglykemie kan ontstaan. 4. Medicatie en de lipidenspiegels.

[5]

Een aantal medicijnen is specifiek ontwikkeld om de lipidenspiegels te verlagen. Zie de paragraaf lipidenverlagende middelen. Een aantal andere medicijnen kan de lipidenwaarden eveneens beïnvloeden: - Atypische antipsychotica kunnen een aanzienlijke gewichtstoename veroorzaken. Ongunstige veranderingen van triglyceriden en cholesterolwaarden zijn hierbij beschreven. Bij Olanzapine (Zyprexa ®) en clozapine (Leponex®) stijgt de triglyceridenwaarde en in een aantal onderzoeken ook het LDL-gehalte. Bij Risperidon (Rsperdal ®) en quetiapine (Seroquel®) zijn sterke aanwijzingen voor ongunstige invloed op de triglyceriden- en LDL spiegels. Aripiprazol (Abilify®) is waarschijnlijk lipidenneutraal. - Thiazidendiuretica kunnen de cholesterol- en triglyceridengehalten in het begin van de behandeling verhogen; op de lange termijn is dit effect niet meer aantoonbaar. - Bètablokkers kunnen leiden tot een verlaging van het HDL-gehalte. Dit betreft met name de niet-selectieve bètablokkers carvedilol (Eucardic®®), oxprenolol, pindolol (Viskeen®), propranolol en sotalol (Sotacor®). - Doxazosine (een selectief α1-receptorblokkerend sympathicolyticum) heeft een gunstig, zij het gering (3–5%) effect op de lipidenspiegel in het bloed; de klinische relevantie hiervan is niet aangetoond. - Hyperlipidemie wordt aangetroffen bij gebruik van diverse immunosuppresiva (o.a. ciclosporine, sirolimus en mycofenolzuur). Medicatie - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2016 Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen Contactperso(o)n(en) : Inez Jans, diëtist nierziekten Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Goedgekeurd door : DNN WG richtlijnen, met instemming van NfN kwaliteitscommissie Afdrukdatum : 22-11-2014

Pagina 19 van 88

5. Medicatie en de urinezuurspiegels.

[5]

Een aantal medicijnen is specifiek ontwikkeld om het urinezuurgehalte te verlagen. Zie de paragraaf middelen bij jicht. Andere medicijnen kunnen de urinezuurwaarden eveneens beïnvloeden: - Lisdiuretica en thiazidendiuretica verhogen de urinezuurconcentratie. - Ciclosporine, mycofenolaat en tolvaptan kunnen eveneens vaak tot hyperurikemie leiden.


Pagina 20 van 88

6. Medicatie m.b.t. mineraal- en botstoornis 6.1 Fosfaatbinders Na orale toediening in combinatie met (tussen)maaltijden worden onopneembare fosfaatverbindingen gevormd en vermindert zo de resorptie van fosfaat in het maag-darmkanaal. Voor een optimale werking en zo klein mogelijke kans op bijwerkingen is advies over inname van fosfaatbinders noodzakelijk. Zie DNN Achtergrond richtlijn CNF Mineraal en botstoonis. - Fosfaatbinders op basis van calcium worden als eerste keus beschouwd voor dialysepatiënten. [34] Een belangrijke reden hiervoor is het kostenaspect; calciumhoudende fosfaatbinders zijn vele malen goedkoper. Wel worden in de richtlijnen aanbevelingen gegeven ten aanzien van de maximale intake van calcium [25,28], zodat het belangrijk is te weten hoeveel calcium door de verschillende fosfaatbinders wordt geleverd. o In de National Kidney Foundation KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease (2003) wordt een onderscheid gemaakt in de aanbeveling voor de totale hoeveelheid calcium uit medicatie en de hoeveelheid uit medicatie én voeding. Richtlijn 5.5 luidt: “The total dose of elemental calcium provided by the calciumbased phosphate-binders should not exceed 1500 mg/day (OPINION), and the total intake of elemental calcium (including dietary calcium) should not exceed 2000 mg/dag (OPINION). [25] o In de KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder CKD-MBD (2009) staat in richtlijn 4.1.5: “In patients with CKD stages 3-5D and hyperphosphatemia, we recommend restricting the dose of calcium-based phosphate binders and/or the dose of calcitriol or vitamin D analog in the presence of persistent or recurrent hypercalcemia (1B).In patients with CKD stages 3-5D and hyperphosphatemia, we suggest restricting the dose of calcium-based phosphate binders in the presence of arterial calcification (2C) and/or adynamic bone disease (2C) and/or if serum PTH levels are persistently low (2C).” [21] Er wordt geen getal genoemd. o In de NfN richtlijn Mineraal- en botstoornis luidt het commentaar op deze richtlijn 4.1.5 als volgt: “Voor het beperken van de calciuminname via dieet en calciumhoudende fosfaatbinders bestaan een aantal argumenten. In de eerste plaats kan een patiënt zonder restfunctie calcium alleen klaren via het dialysaat. Vooral bij gevorderde nierinsufficiëntie is bij een lage of hoge botomzet de botbuffering verminderd waardoor sneller hypercalciëmie ontstaat bij het gebruik van calciumhoudende fosfaatbinders en actief vitamine D. Ook bestaat een associatie tussen het gebruik van calciumhoudende fosfaatbinders, verlaging van de botomzet en progressie van arteriële calcificaties. Op basis van deze argumenten is het redelijk om de totale hoeveelheid calcium in fosfaatbinders per dag te beperken tot 1500 mg per dag.” [28] o We moeten we ons realiseren dat de Nederlandse voeding waarschijnlijk meer calcium levert dan de gemiddelde Amerikaanse voeding, aangezien de consumptie van zuivel en kaas hier hoger ligt. In de Nederlandse situatie moet dan ook naar de totale calciumbelasting worden gekeken en niet alleen naar de calciumbelasting uit medicatie. o In een meta-analyse van Jamal (2013) wordt aangetoond dat gebruik van niet-calciumhoudende fosfaatbinders geassocieerd is met een verlaagd mortaliteitsrisico ten opzichte van calciumhoudende fosfaatbinders. [17] In een Nederlands commentaar wordt aanbevolen gebruik te gaan maken van niet-calciumhoudende fosfaatbinders. [2] Deze meta-analyse is zo recent dat deze nog niet is opgenomen in de NfN richtlijn Mineraal-en botstoornis. Medicatie - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2016 Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen Contactperso(o)n(en) : Inez Jans, diëtist nierziekten Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Goedgekeurd door : DNN WG richtlijnen, met instemming van NfN kwaliteitscommissie Afdrukdatum : 22-11-2014

Pagina 21 van 88

-

-

De meest gebruikte fosfaatbinders zijn verbindingen tussen metaalionen (calcium, magnesium, aluminium en lanthanum) en hydroxide-, carbonaat- of acetaatzouten. In een zuur milieu worden de metaalionen het best van de zouten gescheiden, waarna de metalen zich kunnen binden aan fosfaat. Zo is calciumcarbonaat het best oplosbaar bij een pH tussen de 1 en 3. [9,10] In nuchtere toestand heerst er in de maag een zuur milieu. Toch wordt alleen voor calciumcarbonaat aanbevolen deze vòòr de maaltijd in te nemen. Calciumacetaat heeft een overheersende zure smaak en dit wordt enigszins verdoezeld als het tijdens de maaltijd wordt ingenomen. In theorie zou dit betekenen dat calciumcarbonaat minder werkzaam is als tevens een H 2-receptorantagonist of protonpompremmer wordt geslikt. De binding aan fosfaat is bij calcium ook weer pH afhankelijk en neemt drastisch af bij een pH onder de 5. [10,33] De fosfaatbindingscapaciteit is niet exact bekend en ook afhankelijk van externe factoren. De literatuur is niet eenduidig. Aluminiumhydroxide is een effectieve fosfaatbinder. Toch wordt vanwege het risico op stapeling langdurig gebruik ontraden. [9,28] Calcium is een minder effectieve fosfaatbinder, waarbij bij een gelijke hoeveelheid elementair calcium calciumacetaat 2x zo veel fosfaat bindt als calciumcarbonaat. Bovendien wordt uit calciumacetaat minder calcium geresorbeerd. [9,10] Calciumcitraat is een slechte fosfaatbinder en wordt in Nederland niet als zodanig voorgeschreven. Bovendien zorgt het citraat voor een toegenomen opname van metaalionen, waaronder aluminium, zodat het risico op aluminiumtoxiciteit toeneemt als beide medicijnen in combinatie worden voorgeschreven. [9] Magnesiumcarbonaat en –hydroxide binden fosfaat maar een groot deel van het magnesium wordt geresorbeerd wat kan leiden tot een hypermagnesiëmie. Bovendien leidt het laxerend effect vaak tot diarree. [9] In Osvaren zit minder magnesium in vergelijking met de pure magnesiumzouten, waardoor de kans op de genoemde bijwerkingen minder is. Sevelamer is het meest effectief als de pH tussen de 5 en 7 ligt. De sevelamerhydrochloride kan metabole acidose in de hand werken; sevelamercarbonaat heeft deze bijwerking niet. [9] Lanthanumcarbonaat is eveneens een effectieve fosfaatbinder die onafhankelijk van pH werkt. [9] In Comprehensive Clinical Nephrology  Calciumcarbonaat: 40 mg  Calciumacetaat: 45 mg  Sevelamer: 36 mg  Lanthanumcarbonaat: 93 mg

[12]

staat dat de binding per gram generieke stof bij benadering als volgt is:

Velphoro® bindt volgens de fabrikant 130 mg fosfaat en is daarmee mogelijk vergelijkbaar met lanthanumcarbonaat. Martin (2011) geeft nl. aan dat 1000 mg lanthanumcarbonaat ± 135 mg fosfaat bindt; 2400 mg sevelamercarbonaat zou ± 63 mg fosfaat kunnen binden. [21] Daugirdas, Finn, Emmett & Chertow (2011) [8] geven een overzicht van de fosfaatbinding equivalente dosis (PBED). Vertaalt naar in Nederland gangbare doseringen is dit als volgt:  Calciumcarbonaat 500 mg PBED 0.50  Calciumacetaat 667 mg PBED 0.67  Severelamercarbonaat 800 mg PBED 0.60  Lanthanumcarbonaat 500 mg PBED 1.00  Osvaren 670 mg PBED 0.75  Aluminiumhydroxide 500 mg PBED 0.75 Medicatie - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2016 Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen Contactperso(o)n(en) : Inez Jans, diëtist nierziekten Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Goedgekeurd door : DNN WG richtlijnen, met instemming van NfN kwaliteitscommissie Afdrukdatum : 22-11-2014

Pagina 22 van 88

-

Niacine blokkeert de Natrium-Fosfaat pomp in de darm en nieren en heeft daarmee een fosfaatverlagend effect. Vanwege de bijwerkingen wordt het echter zelden als fosfaatbinder voorgeschreven. Voor een aantal fosfaatbinders wordt geadviseerd deze fijn te kauwen. Hierdoor ontstaat oppervlaktevergroting en daardoor een grotere bindingscapaciteit en kan het bovendien in de maag beter vermengd worden met de voedselbrij. Calciumcarbonaat, lanthaancarbonaat, magnesiumcarbonaat en algeldratum hebben een negatieve invloed op de resorptie van oraal ferro. Oraal ferro moet 2 uur vóór òf 4 uur na deze fosfaatbinders worden ingenomen. PhosLo®, Osvaren® en Velphoro® mogen verpulverd worden.


Pagina 23 van 88

Generieke naam

Merknaam

Vorm

Fosrenol®

kauwtablet capsule kauwtablet

Aluminiumhydroxide (algeldratum)1 Lanthaancarbonaat

poeder Sevelamerhydrochloride Sevelamercarbonaat

Renagel® Renvela®

tablet tablet poeder

Sucroferri-oxyhydroxide2

Velphoro®

tablet

Calciumactetaat Calciumactetaat nefro

PhosLo® 3

Calciumacetaat + Magnesiumcarbonaat Calciumcarbonaat

OsvaRen®

capsule tablet tablet tablet kauwtablet capsule kauwtablet kauwtablet kauwtablet kauwtablet

Calciumcarbonaat + vit. D3

Calci-chew® 500 Calci-chew® 1000 Calci-chew D3® 500/400 en 500/800 Calci-chew D3® 1000/800

Dosering

500 mg 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg 750 mg 1000 mg 800 mg 800 mg 2.4 g 500 mg

667 500 700 670 500 500 1250 2500 1250 2500

mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg

Inname advies

Calciumbelasting

tijdens het eten – fijn kauwen tijdens het eten – geheel doorslikken tijdens het eten – fijn kauwen of vermalen met een pill cruscher

-

tijdens het eten – mengen met zacht voedsel tijdens het eten – geheel doorslikken tijdens het eten – geheel doorslikken tijdens het eten – oplossen in water of toevoegen aan voedsel tijdens het eten – fijn kauwen of vermalen met een pill cruscher

-

tijdens het eten – geheel doorslikken tijdens het eten – geheel doorslikken tijdens het eten – geheel doorslikken tijdens het eten – geheel doorslikken 5 min. voor het eten – fijn kauwen 5 min. voor het eten – geheel doorslikken 5 min. voor het eten 4 – fijn kauwen 5 min. voor het eten 4 – fijn kauwen 5 min. voor het eten 4 – fijn kauwen 5 min. voor het eten 4 – fijn kauwen

de beschikbaarheid is niet meer gegarandeerd naar verwachting medio 2015 opgenomen in geneesmiddelenvergoedingssysteem 3 m.i.v. 01-01-2015 niet meer leverbaar 4 voorgeschreven als calciumsupplement bij hypocalciëmie of osteoporose: inname voor de nacht 1 2


Pagina 24 van 88

-

169 127 177 110 200 200 500 1000 500 1000

mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg

Bijwerkingen van fosfaatbinders Renagel®

[11,13,18,34]

zeer vaak

Misselijkheid, braken.

vaak

Diarree, dyspepsie, flatulentie, pijn in de bovenbuik, constipatie. Tijdens klinisch onderzoek met Renagel zijn gevallen van jeuk, huiduitslag, buikpijn, verminderde darmmotiliteit, verstoppingen in de darm, ontsteking van abnormaal kleine uitstulpingen (divertikels) in de dikke darm en perforatie in de darmwand gerapporteerd. In zeer zeldzame gevallen is bij patiënten tijdens behandeling met Renagel darmobstructie en ileus/subileus waargenomen. Constipatie kan een voorafgaande klacht zijn. Afhankelijk van het gevolgde dieet en de aard van de terminale nierinsufficiëntie kunnen bij dialysepatiënten lage spiegels van in vet oplosbare vitamines (A, D, E en K) ontstaan. Het kan niet worden uitgesloten dat Renagel kan binden aan in vet oplosbare vitaminen die in opgenomen voedsel aanwezig.

Renvela®

zeer vaak vaak

Patiënten met chronisch nierfalen kunnen metabole acidose ontwikkelen. In een aantal onderzoeken waarbij lagere bicarbonaatspiegels werden waargenomen bij patiënten die met sevelamer werden behandeld ten opzichte van patiënten die met een binder op basis van calcium werden behandeld, is er een verergering van de acidose gemeld bij het overschakelen van andere fosfaatbinders op sevelamer. Misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik, constipatie. Diarree, dyspepsie, flatulentie, buikpijn. Bij klinisch gebruik zijn gevallen van jeuk, uitslag, lage darmmotiliteit, darmobstructie en perforatie in de darmwand gerapporteerd. In zeer zeldzame gevallen zijn darmobstructie en ileus/subileus waargenomen bij patiënten tijdens een behandeling met sevelamer-hydrochloride dat dezelfde actieve groep bevat als sevelamer-carbonaat. Constipatie kan een voorafgaande klacht zijn. Patiënten met een chronische nieraandoening kunnen lage gehaltes van in vet oplosbare vitamines A, D, E en K ontwikkelen, afhankelijk van de inname van voedsel en de ernst van hun ziekte. Het kan niet worden uitgesloten dat Renvela kan binden aan in vet oplosbare vitamines die in opgenomen voedsel aanwezig zijn.


Pagina 25 van 88

Bijwerkingen van fosfaatbinders Fosrenol®

[11,13,18,34]

zeer vaak

Hoofdpijn, buikpijn, diarree, misselijkheid, braken, maagpijn, jeuk, huiduitslag.

vaak soms

Osvaren®

vaak

Calci-chew®

soms zeer zelden soms

Hypocalciëmie, constipatie, dyspepsie, flatulentie. Gastro-enteritis, laryngitis, hyperparathyroïdie, hypercalciëmie, hyperglykemie, hyperfosfatemie, hypofosfatemie, anorexia, verhoogde eetlust, duizeligheid, smaakverandering, indigestie, spastisch colon, droge mond, oesofagitis, stomatitis, diarree, stoornis aan de tanden, gastro-intestinale stoornis (niet nader gespecificeerd), myalgie, osteoporose, vermoeidheid, malaise, perifeer oedeem, dorst, verhoogd aluminium, verhoging leverenzymen, gewichtsverlies. Diarree en verkleurde ontlasting (komen minder frequent voor bij voortzetting van behandeling) In klinische studies heeft ongeveer 14% van de patiënten tijdens een behandeling misselijkheid ervaren. Het is niet bekend of dit gerelateerd was aan de behandeling of aan de onderliggende aandoening. Er kan hypercalciëmie optreden. Een lichte vorm van hypercalciëmie (serumcalcium > 2,625 mmol/L) kan asymptomatisch zijn, maar kan ook tot uiting komen in de vorm van constipatie, diarree, anorexia, misselijkheid en braken. Een ernstiger vorm van hypercalciëmie (serumcalcium > 3 mmol/L) gaat gepaard met verwardheid, ijlen, toestand van bewegingloosheid en coma. Een lichte vorm van hypercalciëmie kan gemakkelijk onder controle worden gebracht door de dosis te verminderen of de behandeling ermee tijdelijk stop te zetten. Een ernstige vorm van hypercalciëmie kan worden behandeld met acute hemodialyse en stopzetting van de behandeling met PhosLo ®. Een vermindering van het gehalte dialysaatcalcium kan de incidentie en ernst van de hypercalciëmie doen dalen. Het effect op lange termijn op de progressie van vasculaire verkalking of verkalking van weke delen is niet bepaald. Zachte ontlasting, irritatie van het maag/darmkanaal zoals nausea, anorexia, een vol gevoel hebben, oprispingen en verstopping, diarree, hypercalciëmie asymptomatisch of symptomatisch, asymptomatische hypermagnesiëmie. Matige tot ernstige symptomatische hypercalciëmie, symptomatische hypermagnesiëmie. Hyperkaliëmie, magnesium geïnduceerde stoornis van de botmineralisatie. Hypercalciëmie, hypercalciurie.

Calciumcarbonaat

zelden zeer zelden niet bekend

Obstipatie, flatulentie, nausea, abdominale pijn, diarree. Melk-alkali syndroom (gewoonlijk alleen zichtbaar bij een overdosering). Obstipatie.

Velphoro®

zeer vaak

PhosLo®


Pagina 26 van 88

Bijwerkingen van fosfaatbinders Calciumacetaat nefro

vaak

soms

[11,13,18,34]

Milde hypercalciëmie (Ca <3 mmol/l). Symptomen van een milde hypercalciëmie zijn in de eerste plaats spierzwakte en gastro-intestinale klachten (maagpijn, obstipatie, misselijkheid en braken) en treden op bij ongeveer 1% van de patiënten. Oprispen, opgeblazen gevoel, misselijkheid, braken, obstipatie, diarree. Langer durende en sterke hypercalciëmie (>3 mmol/l). Bij langer durende en sterke hypercalciëmie kunnen zich bewustzijnsstoornissen (bijvoorbeeld lethargie, desoriëntatie en in extreme gevallen zelfs coma) en een verminderde nierfunctie voordoen bij ongeveer 0,1% van de patiënten. Andere verschijnselen die zich bij ernstige hypercalciëmie voordoen zijn polydipsie, polyurie, nefrocalcinose, niercalcificatie en hartritmestoornissen. Klinische studies met calciumcarbonaat hebben aangetoond, dat bij patiënten met een nierinsufficiëntie een langdurige behandeling met hoge doses calciumcarbonaat naast hypercalciëmie tevens extraossale calcificaties kan veroorzaken. Gelijkwaardige gegevens over behandeling met calciumacetaat zijn tot heden niet gepubliceerd. Om deze problemen te voorkomen wordt aangeraden de dosering van calciumacetaat zo laag mogelijk te houden en strikt aan te passen aan de serumconcentraties van calcium en fosfaat.


Pagina 27 van 88

6.2 Calcimimetica Calcimimetica kunnen aan de behandeling van secundaire hyperparathyroïdie bij dialysepatiënten met ernstig nierfalen (ESRD) worden toegevoegd als de serumconcentratie van PTH met fosfaatbinders en/of vitamine D analoga in onvoldoende mate wordt verlaagd. Ze verlagen de spiegels van parathyroïdhormoon (PTH), calcium en fosfaat door het verhogen van de gevoeligheid van de calciumreceptor op de bijschildklier voor extracellulair calcium. De PTH-concentratie en daarmee de werking is direct gecorreleerd aan de plasmaconcentratie van calcimimetica, evenals de calcium- en fosfaatwaarden. Schommelingen treden tot 6 uur na inname op en kunnen daarom reden zijn te adviseren de cinacalcet ’s avonds òf na de dialysebehandeling in de te nemen. [11,28] Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Inname advies

Cinacalcet

Mimpara®

tablet omhuld

30, 60 en 90 mg

tijdens het eten of kort na de maaltijd (’s avonds òf na de dialyse) – geheel doorslikken

Bijwerkingen van calcimimetica Mimpara®

[11]

zeer vaak

Misselijkheid en braken.

vaak

Aanorexie, duizeligheid, myalgie, gevoel van zwakte, hypocalciëmie (verdoofd gevoel of tinteling rond de mond, spierpijn of spierkramp en toevallen). Overgevoeligheidsreacties, convulsies, dyspepsie, diarree Tijdens postmarketing gebruik van Mimpara zijn gevallen van hypotensie en/of het verergeren van hartfalen gerapporteerd bij patiënten met hartfunctiestoornissen die met cinacalcet behandeld werden.

soms


Pagina 28 van 88

6.3 Vitamine D en vitamine D analogen Vitamine D3 suppletie is aangewezen bij deficiëntie en voor specifieke doelgroepen. Zie advies Gezondheidsraad en DNN Position Paper CNF Vitaminesuppletie. Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Inname advies

Colecalciferol

Colecalciferol drank FNA D-Cura Devaron® Divisun®

drank dank tablet tablet

50.000 IE/ml 25.000 en 100.000 IE/ml 400 IE (=10 mcg) 800 IE (=20 mcg)

1-2x per maand

Colecalciferol

1 mcg vit. D3 komt overeen met 40 IE. Devaron is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem. Daarnaast zijn in de vrije verkoop diverse preparaten te koop in doseringen van 1, 2.5, 5, 7.5, 10, 15, 20, 25 en 100 mcg per tablet of druppel. Vitamine D3 moet worden omgezet in 1,25-dihydroxyvitamine D3. De eerste 25-hydroxylering vindt in de lever plaats, de tweede 1-hydroxylering in de nieren. Als de omzetting in de nieren onvoldoende plaats vindt, kan 1-hydroxyvitamine D3 worden voorgeschreven. Generieke naam

Merknaam

Alfacalcidol Alfacalcidol

Etalpha®

Calcitriol Dihydrotachysterol Paricalcitol

Rocaltrol Dihydral® Zemplar®

Vorm

Dosering

capsule capsule druppelvloeistof injectievloeistof capsule tablet capsule injectievloeistof

0.25 en 1 mcg 0.25, 0.5 en 1 mcg 2 mcg/ml (10 druppels = 1 mcg) 2 mcg/ml 0.25 en 0.50 mcg 0.2 mg 1 mcg 5 mcg/ml

Inname advies

1 keer per dag of 3x per week; geen advies over wijze van inname

Paricalcitol heeft geen voordelen boven de andere vitamine D preparaten alfacalcidol of calcitriol en heeft een hogere kostprijs.


Pagina 29 van 88

Bijwerkingen van alfacalcidol

[11]

Alfacalcidol en Calcitriol

Zemplar®

vaak soms

Bijwerkingen hebben in het algemeen te maken met hypercalciëmie en, in het geval van nierfunctievermindering, hyperfosfatemie welke kunnen worden veroorzaakt door de behandeling met alfacalcidol. Huiduitslag en jeuk. Maagongemak, huiduitslag. Abnormale leverenzymwaarden, duizeligheid, smaakveranderingen, obstipatie, droge mond en spierspasmen.


Pagina 30 van 88

6.4 Bisfosfonaten Bisfosfonaten remmen de botresorptie door chemische absorptie aan hydroxyapatietkristallen in het bot en hebben een rechtstreeks effect op de osteoclasten. Bisfosfonaten zijn o.a. alendroninezuur (Fosamax ®), etodroninezuur/calciumcarbonaat (Didrokit®) en risedroninezuur (Actonel®) en risedroninezuur/calciumcarbonaat (Actokit®). Terughoudendheid is geboden bij nierinsufficiëntie klasse IV en V. In verband met de lage intestinale absorptie en het risico van oesophageale irritatie of bijwerkingen: de tabletten direct na het opstaan in hun geheel uitsluitend met een vol glas leidingwater innemen ten minste een half uur voor het eerste eten of drinken of de eerste geneesmiddelen van die dag. De patiënten mogen niet gaan liggen, tenzij ze gegeten hebben en dan > 30 min. na inname van de tabletten. Bijwerkingen van bisfosfonaten Bisfosfonaten

vaak soms niet bekend

[11]

Buikpijn, dyspepsie, obstipatie, diarree, flatulentie, oesopaghusulcus, dysfagie, opgezette buik, zure reflux. Misselijkheid, braken, gastritis, oesophagitis. Perifeer oedeem, lichte verlaging van serumcalcium- en serumfosfaatwaarden.


Pagina 31 van 88

7. Ionenwisselaars Ionenwisselaars zijn in 2 vormen beschikbaar. In darmen (met name in het colon) wordt kalium uitgewisseld tegen respectievelijk natrium en calcium. [11] Het kaliumcomplex wordt met de feces uitgescheiden. De resorptie van calcium in het colon is verwaarloosbaar, natrium wordt wel grotendeels in het colon opgenomen. Daarom hebben wisselaars op basis van calcium de voorkeur, ook al zijn ze iets minder effectief. [4,18]

5 6

Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Natrium- resp. calciumbelasting

Effectiviteit

Natriumpolystyreensulfonaat

Resonium A®

poeder

1-4x daags 15 gram (1 maatlepel = 15 gram)

1 gram levert 100 mg Na

1 gram bindt 2.8-3.4 mmol K (109-133 mg K)

Calciumpolystyreensulfonaat

Sorbisterit®

poeder

1-3x daags 20 gram (1 maatlepel = 20 gram)

1 gram levert 72 mg Ca

5

1 gram bindt 0.7-0.9 mmol K (27-35 mg K)

Calciumpolystyreensulfonaat

Zerolit

poeder

1 gram levert 72 mg Ca

5

6

opname is verwaarloosbaar Zerolit is niet geregistreerd als geneesmiddel, maar wel als grondstof verkrijgbaar. De korrelstructuur is groter dan die van de Sorbisterit ®.

Bijwerkingen van ionenwisselaars

[11,18]

Resonium A®

niet bekend

Sorbisterit®, Zerolit

zeer zelden vaak: soms: zelden:

Algemeen

Kan aanleiding geven tot al dan niet symptomatische acidose, hypernatriëmie, hypokaliëmie, hypocalciëmie en hypomagnesiëmie. Irritatie van de maag, anorexie, misselijkheid, braken, constipatie en zo nu en dan diarree komen voor. Ulceratie van het maagdarmstelsel of necrose die kan leiden tot intestinale perforatie. Intestinale obstructie ileus door samenklonteren van de wisselaar in de darm. Misselijkheid en braken, hypercalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie. Anorexie, obstipatie, diarree, maagulcera, intestinale obstructie, colonnecrose (soms leidend tot perforatie). In ernstige gevallen obstructie van ileus als gevolg van klontering van het hars. Gelijktijdig gebruik van sorbitol met natrium-/calciumpolystyreensulfonaat kan colonnecrose veroorzaken; daarom is gelijktijdige toediening met sorbitol gecontra-indiceerd. Er zijn gevallen van acute bronchitis en/of bronchopneumonie beschreven die zijn geassocieerd met inhalatie van natrium-/calciumpolystyreensulfonaat.


Pagina 32 van 88

Er wordt geadviseerd sorbisterit met een tijdinterval van minimaal 3 uur ten opzichte van antacida en laxantia zoals magnesiumoxide, aluminiumhydroxide of calciumcarbonaat in te nemen omdat gelijktijdig gebruik metabole alkalose kan veroorzaken. In de praktijk wordt er echter geen rekening mee gehouden.


Pagina 33 van 88

8. Medicatie bij renale acidose Acidose wordt over het algemeen behandeld met carbonaat of lactaat. Het meest gebruikt is natriumbicarbonaat. Helaas geeft dit een behoorlijke natriumbelasting. Een alternatief is lactaatdrank 60%; dit bevat natriumlactaat. Eén ml lactaatdrank 60% komt qua effectiviteit ongeveer overeen met 500 natriumbicarbonaat, en levert een vergelijkbare hoeveelheid natrium. Natriumbicarbonaat/natriumwaterstofcarbonaat heeft invloed op de resorptie van oraal ferro. Oraal ferro moet 2 uur vóór òf 4 uur na deze middelen worden ingenomen. Lactaatdrank is bij inname zuur, dus dat kan wel tegelijk met oraal ferro worden ingenomen; het bicarbionaat wordt pas later in het metabolisme gevormd. NaHCO3 gaat een reactie aan met zuur (HCl) waarbij NaCl, H2O en CO2 ontstaan. Generieke naam

Vorm

Dosering

Natriumbelasting

Natriumbicarbonaat/Natriumwaterstofcarbonaat Lactaatdrank 60%

tablet drank

500 mg 1-4x daags 1-2 tabletten 1-4x daags 1-2 ml

1 tablet levert 138 mg Na 1 ml levert 123 mg Na


Pagina 34 van 88

9. Antihypertensiva en overige middelen t.b.v. cardiovasculaire aandoeningen Er is een aantal groepen antihypertensiva te onderscheiden: diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten, middelen die op het RAS-systeem inwerken: ACE-remmers, II (AT1)-antagonisten I (ARB’s) en renineremmers, selectieve α1-receptor-blokkerende sympathicolytica, centraal aangrijpende antihypertensiva en direct werkende vasodilatantia. Er zijn aanwijzingen dat het innemen van (tenminste één) antihypertensivum voor de nacht een beter effect heeft op de bloeddruk dan inname in de ochtend. [15,32] 9.1 Diuretica Diuretica bevorderen in de nieren de uitscheiding van water en elektrolyten (met name natrium en chloride) door vermindering van de terugresorptie. De diuretica zijn in vier groepen onder te verdelen: - De lisdiuretica werken kort en krachtig. De werking vindt plaats in de lis van Henle en betreft remming van het Na +/K+/2Cl- cotransport met als gevolg een verminderd vermogen van de nier tot urineconcentratie. Een hoger aanbod van Na+ in de distale tubulus en het eerste deel van de verzamelbuisjes activeert het Na+/K+ countertransport wat leidt tot een verhoogde K+ uitscheiding. Tenslotte leidt de remming van het cotransport tot een vermindering van de passieve resorptie van Ca++. - Thiaziden hebben een langere werkingsduur. De werking vindt plaats in de distale tubulus en betreft remming van het Na +/2Cl- cotransport en daarmee het passieve transport van Na+ met als gevolg een verminderde lokale resorptie van Na+ en water. Net als bij de lisdiuretica leidt dit tot een hoger aanbod van Na + in de distale tubulus en het eerste deel van de verzamelbuisjes wat het Na +/K+ countertransport activeert leidend tot een verhoogde K+ uitscheiding. Ook vindt calciumretentie plaats en is er een verlaging van de perifere weerstand. - Kaliumsparende diuretica verhinderen de terugresorptie van natrium. De werking vindt plaats in de corticale verzamelbuis waar het actieve Na+/2Cl-/K+/NH4- cotransport zonder tussenkomst van aldosteron wordt geremd (amiloride en triamtereen) en via blokkade van de aldosteronreceptor (eplerenon en spironolacton). Ze werken minder krachtig en worden daarom vaak in combinatie met lisdiuretica of thiaziden toegepast. - Osmotische diuretica. Deze worden niet ingezet bij de behandeling van hypertensie en nierinsufficiëntie en worden daarom niet besproken. Bijwerkingen De bijwerkingen beperken zich doorgaans tot verstoringen van de water- en elektrolytenbalans, waaronder vermindering van het circulerend volume en hypokaliëmie, maar ook hyponatriëmie en hypomagnesiëmie. Hydrochloorthiazide en chloortalidon hebben bij ouderen een vergelijkbare effectiviteit. Bij chloortalidon wordt echter frequenter een hypokaliëmie en hyponatriëmie gezien zodat hydrochloorthiazide de voorkeur heeft. [23] Kaliumsparende diuretica kunnen zeker als deze gecombineerd worden met bv. RAS-remmers leiden tot hyperkaliëmie. In kortlopende studies is een negatieve verandering van de lipiden-spiegel beschreven, in langetermijnstudies was dit niet significant. Lisdiuretica zijn ototoxisch zich uitend in oorsuizen, doofheid, duizeligheid en een vol gevoel in de oren. Daarnaast dorst, verminderde eetlust, maagpijn, diarree en hoofdpijn.


Pagina 35 van 88

Het gebruik van diuretica kan tot metabole verschuivingen leiden: Groep

Natrium

Kalium

Calcium

Magnesium

Urinezuur

Glucose

Cholesterol

Triglyceriden

Thiazidediuretica Lisdiuretica Triamtereen

verlaging verlaging

verlaging verlaging verhoging

verhoging verlaging (verhoging)

verlaging verlaging (verhoging)

verhoging

verhoging

verhoging (voorbijgaand)

verhoging (voorbijgaand)

Groep

Generieke naam

Lisdiuretica

Bumentanide

Merknaam

Burinex® Furosemide

Lasix®

Thiaziden Thiaziden verwante verbindingen

Hydrochloorthiazide Chloortalidon Indapamide

Kaliumsparende diuretica

Amiloride/hydrochloorthiazide Triamtereen Triamtereen/epitizide Triamtereen/hydrochloorthiazide

Aldosteronantagonisten (K-sparend)

Eplerenon Spironolacton

Dytenzide® Inspra®


Vorm

Dosering

tablet injectievloeistof tablet injectievloeistof infusievloeistof capsule retard tablet injectievloeistof infusievloeistof

1, 2 en 5 mg 0.5 mg/ml 20, 40 en 500 mg 10 mg/ml 10 mg/ml 60 mg 500 mg 10 mg/ml 10 mg/ml

tablet tablet tablet dragee tablet tablet capsule tablet tablet tablet omhuld tablet

12.5, 25 en 50 mg 12.5, 25 en 50 mg 2.5 mg 2.5 mg 2.5/25 en 5/50 mg 50 mg 50/4 mg 50/25 mg 50/25 mg 25 en 50 mg 25, 50 en 100 mg

Pagina 36 van 88

9.2 Bètablokkers Bètablokkers werken via het autonome zenuwstelsel; door het blokkeren van de β-receptoren van het sympatische systeem wordt de werking van de stresshormonen belemmerd. β1-receptoren bevinden zich in de pacemakercellen van het hart en het myocard; β 2-receptoren bevinden zich o.a. in de wanden van de luchtwegen en van bepaalde bloedvaten. Bètablokkers verminderen de zuurstofbehoefte van het hart door verlaging van de hartfrequentie en de vaatweerstand. Bij hypertensieve patiënten wordt tevens de bloeddruk verlaagd. Er wordt een onderscheid gemaakt in selectieve en niet-selectieve bètablokkers. De niet-selectieve bètablokkers blokkeren de β1-receptoren en de β2-receptoren; de selectieve bètablokkers werken voornamelijk op de β 1receptoren. Bijwerkingen De volgende bijwerkingen worden beschreven: dyspnoe en provocatie van een astma-aanval, verslechtering van de perifere circulatie, zich uitend in koude handen en voeten, prikkelgeleidingsstoornissen, ongewenste bloeddrukdalingen en orthostatische hypotensie (met name bij ouderen bij gebruik van labetolol en carvedilol). Een hypoglykemie kan worden geprovoceerd bij gebruik van insuline, met name door de nietselectieve bètablokkers. Vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn, visusstoornissen en impotentie komen soms voor evenals huidreacties (rash) en droge ogen. Tenslotte kunnen de gevoeligheid voor allergenen en de ernst van anafylactische reacties toenemen en symptomen van hyperthyreoïdie en de sympathische verschijnselen van een hypoglykemie (transpireren en hartkloppingen) maskeren.


Pagina 37 van 88

Groep

Generieke naam

Selectief

Bètablokkers (…lol)

Acebutolol Atenolol Bisoprolol

± + +

Merknaam

Emcor® Carvediol Celiprolol

+ Dilanorm®

Esmolol

+ Brevibloc®

Labetalol

Trandate®

Metoprolol

+ Selokeen®

Nebivolol

+ Nebilet®

Pindolol Propranolol

-

Sotalol

-

Vorm

Dosering

tablet tablet tablet tablet tablet tablet omhuld tablet omhuld injectievloeistof infuusvloeistof injectievloeistof tablet injectievloeistof tablet tablet retard tablet ZOC injectievloeistof tablet tablet tablet tablet omhuld capsule retard drank tablet

200 en 400 mg 25, 50 en 100 mg 1.25, 2.5, 5 en 10 mg 2.5, 5 en 7.5 mg 3.125, 6.25, 12.5, 25 en 50 mg 200 en 400 mg 200 en 400 mg 10 mg/ml 250 mg/ml 10 mg/ml 100, 200 en 400 mg 5 mg/ml 50 en 100 mg 25, 50, 100 en 200 mg 25, 50, 100 en 200 mg 1 mg/ml 5 mg 5 mg 5, 10 en 15 mg 10, 40 en 80 mg 80 en 160 mg 1 mg/ml 40, 80 en 160 mg


Pagina 38 van 88

9.3 Calciumantagonisten Calciumantagonisten werken relaxerend op het gladdespierweefsel van bloedvaten door remming van de calciuminstroom in de cel. Hierdoor neemt de perifere weerstand af en de doorbloeding van het hart neemt toe. Deze middelen zijn in twee groepen te verdelen: - De dihydropyridinen hebben een tweeledige werking. De intracellulaire calciumconcentratie neemt af en ze zorgen voor stikstofoxide (NO) afgifte uit het vasculaire endotheel. Uiteindelijk geeft dit vaatverwijding en daarmee daling van de bloeddruk. - De overige calciumantagonisten worden met name ingezet bij angina pectoris. In het overzicht staan de calciumantagonisten weergegeven die voor de behandeling van hypertensie zijn geregistreerd. Bijwerkingen De bijwerkingen hangen samen met het specifieke werkingsprofiel. Dit betreft o.a. ongewenste vaatverwijdende effecten, zoals hoofdpijn, blozen, rush en duizeligheid. Middelen met gereguleerde afgifte en langwerkende middelen leiden minder tot deze eerder genoemde bijwerkingen. Andere bijwerkingen zijn hypotensie (zeker in combinatie met bètablokker), lichte hartkloppingen, maag-darmklachten (obstipatie, diarree, misselijkheid), enkeloedeem en oesophageale reflux doordat de calciumantagonisten leiden tot verslapping van de gladde spieren. Verapamil en in geringe mate diltiazem kunnen leiden tot bradycardie en soms geleidingsstoornissen. Hartfalen en obstipatie zijn beschreven als bijwerking bij verapamil. Groep

Generieke naam

Overige calciumantagonisten

Diltiazem

Merknaam

Tildiem® Verapamil

Isoptin®


Vorm

Dosering

capsule MGA tablet tablet retard/ CR capsule XR tablet dragee tablet omhuld tablet MGA injectievloeistof tablet SR

180, 200, 240 en 300 mg 60 mg 90 en 120 mg 200 en 300 mg 60 mg 40, 80 en 120 mg 40, 80 en 120 mg 120 en 240 mg 2.5 mg/ml 120, 180 en 240 mg

Pagina 39 van 88

Groep

Generieke naam

Dihydropyridinen (…dipine)

Amlodipine Barnidipine Felodipine Isradipine

Merknaam

Norvasc® Cyress® Plendil® Lomir®

Lacidipine Motens® Lercanidipine Nicardipine

Lerdip® Cardene® oraal Cardene® parenteraal

Nifedipine

Nimodipine

Adalat Oros® Nimotop®

Nitrendipine

Baypress®


Vorm

Dosering

tablet tablet capsule MGA tablet MGA tablet MGA capsule SRO tablet tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld capsule SR infusievloeistof tablet retard tablet MGA tablet OROS tablet omhuld infusievloeistof tablet

5 en 10 mg 5 en 10 mg 10 en 20 mg 5 en 10 mg 2.5 en 10 mg 5 mg 2.5 mg 2 en 4 mg 2 en 4 mg 10 en 20 mg 10 en 20 mg 45 mg 1 mg/ml 10 en 20 mg 30 en 60 mg 30 en 60 mg 30 mg 0.2 mg/ml 10 en 20 mg

Pagina 40 van 88

9.4 RAS-remmers Remmers van het renine-angiotensinesysteem zijn in drie groepen onder te verdelen: - ACE-remmers: deze remmen de vorming van angiotensine met als gevolg vaatverwijding. - Angiotensine II (AT1)-antagonisten I (ARB’s): deze blokkeren de angiotensine II-receptor met als gevolg vaatverwijding. - Renineremmers: zorgen ervoor dat er minder angiotensine beschikbaar is waardoor de bloedvaten verwijden. ACE-remmers hebben een paradoxale invloed op de nierfunctie. Aan de ene kant kunnen ze bij nefropathie de proteïnurie verbeteren en een verdere achteruitgang van de nierfunctie afremmen. Aan de andere kant kunnen ACE-remmers de nierfunctie doen afnemen, speciaal bij een al verminderde nierfunctie of stenose in een nierarterie. Lokaal angiotensine II zorgt voor vernauwing van de postglomerulaire arteriolen en onderhoudt bij verminderde perfusiedruk de in belangrijke mate renale autoregulatie. Een combinatie van een ACE-remmer met een Angiotensine II (AT1)-antagoniste I (ARB) heeft geen voordelen en wordt vanwege de toename op bijwerkingen, waaronder hyperkaliëmie, juist afgeraden. Dit geldt ook voor de combinatie van een ACE-remmer of een Angiotensine II (AT1)-antagoniste I (ARB) met een renineremmer. [30] Bijwerkingen ACE-remmers: (Orthostatische) hypotensie met symptomen als duizeligheid, zwakte en zelden collaps (komt vaker voor bij hoge reninespiegels (renovasculaire hypertensie, hartfalen) en bij bestaande natriumdepletie of hypovolemie, zoals het geval kan zijn bij diureticagebruik en lage zoutinname). In samenhang met hypotensie zijn ook tachycardie, angina pectoris, myocardinfarct en CVA gemeld. Prikkelhoest is een algemene bijwerking van ACE-remmers. Toegenomen insulinegevoeligheid waardoor een hypoglykemie kan ontstaan. Het plasmakaliumgehalte kan secundair aan de verminderde aldosteronsecretie toenemen, vooral bij verminderde nierfunctie. Bijwerkingen als hypotensie, verslechtering van de nierfunctie en toename van het serumkalium treden vooral op bij behandeling van hartfalen, een situatie waarin het cardiovasculaire en renale systeem meer afhankelijk is van RAS. Lichte hoofdpijn, duizeligheid en maag-darmklachten zijn vaak van voorbijgaande aard. Smaakverlies door captopril en in geringere mate door de andere ACE-remmers is voor sommige patiënten reden de toediening te staken. Van enalapril zijn bij hemodialysepatiënten en na niertransplantatie meldingen gedaan van het ontstaan van anemie. Angiotensine II (AT1)-antagonisten I (ARB’s): Vergelijkbaar met ACE-remmers; prikkelhoest komt echter minder frequent voor. Bij enkele AT 1-antagonisten is melding gedaan van angiooedeem. Renineremmers: Vaak diarree. Soms huiduitslag. Lichte stijging van serumkalium. Verder zijn gemeld: nierfunctiestoornis en acuut nierfalen bij risicopatiënten, perifeer oedeem, kleine dalingen in hemoglobine en hematocriet Medicatie - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2016 Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen Contactperso(o)n(en) : Inez Jans, diëtist nierziekten Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Goedgekeurd door : DNN WG richtlijnen, met instemming van NfN kwaliteitscommissie Afdrukdatum : 22-11-2014

Pagina 41 van 88

Groep

Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

ACE-remmers (…pril)

Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril

Cibacen®

tablet omhuld tablet tablet omhuld tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet omhuld tablet tablet tablet capsule

10 en 20 mg 12.5, 25 en 50 mg 2.5 en 5 mg 5, 10, 20 en 40 mg 10 en 20 mg 10 en 20 mg 5, 10, 20 en 30 mg 10, 20 en 30 mg 2.5, 5 en 10 mg 2, 4 en 8 mg 5 en 10 mg 5, 10, 20 en 40 mg 5, 10, 20 en 40 mg 1.25, 2.5, 5 en 10 mg 1.25, 2.5, 5 en 10 mg

Vascase® Renitec®

Fosinopril Lisinopril Zestril® Perindopril Coversyl® Quinapril Acupril® Ramipril


Pagina 42 van 88

Groep

Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Angiotensine II (AT1)-antagonisten / ARB’s (…sartan)

Azilsartan Candesartan

Edarbi®

tablet tablet tablet tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld poeder voor suspensie tablet omhuld tablet omhuld tablet tablet tablet tablet omhuld tablet omhuld drank

40 en 80 mg 4, 8, 16 en 32 mg 4, 8, 16 en 32 mg 400 en 600 mg 400 en 600 mg 75, 150 en 300 mg 75, 150 en 300 mg 75, 150 en 300 mg 25, 50 en 100 mg 50 en 100 mg 2.5 mg/ml 100 mg 10, 20 en 40 mg 20, 40 en 80 mg 40 en 80 mg 20, 40 en 80 mg 40, 80, 160 en 320 mg 80, 160 en 320 mg 3 mg/ml

Atacand® Eprosartan Teveten® Irbesartan Aprovel® Sabervel® Losartan Cozaar®

Olmesartan Telmisartan

Losanox® Olmetec® Kinzalmono® Micardis®

Valsartan Diovan®

Groep

Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Renineremmers

Aliskiren

Rasilez®

tablet omhuld

150 en 300 mg


Pagina 43 van 88

Tenslotte zijn vele combinatiemiddelen beschikbaar. Groep Combinatiepreparaten ACE-remmers + diuretica

Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Coveram® Exforge® Sevikar® Sevikar HCT®

tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet

Exforge HCT®

tablet omhuld

50/25 mg 20/6 en 20/12.5 mg 20/12.5 mg 20/6 mg 20/12.5 mg 20/12.5 mg 20/12.5 mg 2/0.625, 4/1.25 en 8/2.5 mg 5/1.25 mg 5/1.25 en 10/2.5 mg 20/12.5 mg 20/12.5 mg 5/25 mg 5/25 mg 50/12.5 en 100/25 mg 5/12.5 en 10/25 mg 95/12.5 mg 95/12.5 mg 10/10 en 20/10 mg 5/5 5/5, 5/10, 10/5 en 10/10 mg 5/80, 5/160 en 10/160 mg 20/5, 40/5 en 40/10 mg 20/5/12.5, 40/5/12.5, 40/5/25, 40/10/12.5 en 40/10/25 mg 5/160/12.5, 5/160/25, 10/160/12.5, 10/160/25 en 10/320/25 mg

Captopril + Hydrochloorthiazide Enalapril + Hydrochloorthiazide Co-Renitec® Renitec plus® Fosinopril +Hydrochloorthiazide Lisinopril + Hydrochloorthiazide Zestoretic® Perindopril + Indapamide Coversyl plus® Quinapril +Hydrochloorthiazide Acuzide® Ramipril + Hydrochloorthiazide Tritazide®

β blockers + diuretica

ACE-remmer + Ca-antagonist

ARB + Ca-antagonist ARB + Ca-antagonist + diuretica

Atenolol + Chloortalidon Bisoprolol + Hydrochloorthiazide Metoprolol + Hydrochloorthiazide Enalapril + Lercanidipine Perindopril + Amlodipine Amlodipine + Valsartan Olmesartan + Amlodipine Olmesartan + Amlodipine + Hydrochloorthiazide Amlodipine + Valsartan + Hydrochloorthiazide

Selokomb® Lertec®


omhuld omhuld omhuld omhuld

omhuld omhuld MGA ZOC

omhuld omhuld

Pagina 44 van 88

Groep

Generieke naam

ARB + diuretica

Candesartan + Hydrochloorthiazide Eprosartan + Hydrochloorthiazide Irbesartan + Hydrochloorthiazide

Merknaam

Atacand plus® Teveten plus® CoAprovel®

Losartan + Hydrohloorthiazide Cozaar plus®

Olmesartan + Hydrochloorthiazide Telmisartan + Hydrochloorthiazide

Fortzaar® Hyzaar® Olmetec HCTZ® Kinzalkomb® Micardis plus®

Valsartan + Hydrochloorthiazide

Ca-antagonist + diuretica Overige combinatiepreparaten

Amlodipine + Indapamide Aliskiren + Hydrochloorthiazide Aliskiren + Amlodipine

Vorm

Dosering

tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet

8/12.5 en 16/12.5 mg 16/12.5 mg 600/12.5 mg 150/12.5, 300/12.5 en 300/25 mg 150/12.5, 300/12.5 en 300/25 mg 50/12.5, 100/12.5 en 100/25 mg 100/12.5 mg

tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet

omhuld omhuld omhuld omhuld omhuld omhuld omhuld omhuld

omhuld

Co-Diovan®

tablet omhuld

Natrixam® Rasilez HCT® Rasilamlo®

tablet MGA tablet tablet


100/25 mg 50/12.5 mg 20/12.5, 20/25 mg, 40/12.5 en 40/25 mg 40/12.5, 80/12.5 en 80/25 mg 40/12.5 en 80/12.5 mg 40/12.5, 80/12.5 en 80/25 mg 80/12,5, 160/12.5, 320/12.5, 160/25, en 320/25 mg 80/12,5, 160/12.5, 320/12.5, 160/25, en 320/25 mg 5/1.5 en 10/1.5 mg 150/12.5, 150/25, 300/12.5 en 300/25 mg 150/5, 150/10, 300/5 en 300/10 mg

Pagina 45 van 88

9.5 Selectieve α1-receptorblokkerende sympathicolytica Selectieve α1-receptorblokkerende sympathicolytica geregistreerd voor de behandeling van hypertensie kunnen worden onderverdeeld in twee groepen: - middelen die de α1-receptoren in de vaatwand blokkeren (doxazosine), met als gevolg vasodilatatie en afname van de perifere vaatweerstand. - middelen waarvan de werking deels berust op een α1-lytische werking (ketanserine). Het werkingsmechanisme is complex en onduidelijk. Er zijn aanwijzingen dat het antihypertensief effect bij jongeren geringer is dan bij ouderen. Er zijn echter geen aanwijzingen dat ketanserine ten opzichte van de andere antihypertensiva bij ouderen effectiever is of andere specifieke voordelen heeft. Groep

Generieke naam

Selectieve α1-receptorblokkerende sympathicolytica

Doxazosine Ketanserine

Merknaam

Cardura® Ketensin®

Urapidil Ebrantil®

Vorm

Dosering

tablet MGA tablet MGA / XL tablet injectievloeitsof injectievloeitsof capsule MGA

4 en 8 mg 4 en 8 mg 20 mg 5 mg/ml 5 mg/ml 30, 60 en 90 mg

Bijwerkingen Orthostatische hypotensie kan voorkomen, vooral in het begin van de behandeling, met name wanneer de patiënt tevoren is 'ontzout' of wanneer hij reeds met een ander antihypertensivum wordt behandeld. Bij gelijktijdig gebruik van doxazosine met middelen die kaliumverlies kunnen veroorzaken zoals diuretica, bestaat het risico op een hypokaliëmie. Tevens wordt melding gemaakt van pijn in de onderbuik, droge mond, misselijkheid en jeuk. Soms kunnen anorexie, toegenomen eetlust en gewichtstoename, jicht, obstipatie, diarree, flatulentie, braken en gastro–enteritis voorkomen. Tenslotte zijn smaakstoornissen gemeld. De bijwerkingen van ketanserine en urapidil lijken op elkaar en betreffen o.a. maagklachten, misselijkheid en braken, moeheid en droge mond, maar ook diarree, geringe gewichtstoename, waterretentie en oedeem, jeuk als gevolg van een allergische reactie. Doxazosine heeft een gunstig, zij het gering (3–5%) effect op de lipidenspiegel in het bloed; de klinische relevantie hiervan is niet aangetoond.


Pagina 46 van 88

9.6 Centraal aangrijpende antihypertensiva Tot de centraal aangrijpende antihypertensiva behoren clonidine, methyldopa en moxonidine. Gezien de vele bijwerkingen van de centraal werkende antihypertensiva en omdat lange termijnonderzoek naar de invloed op morbiditeit en/of mortaliteit ontbreekt, behoren deze middelen bij de hypertensiebehandeling niet tot de eerste keus preparaten. Evenmin zijn er specifieke patiëntengroepen (bestaande comorbiditeit), waarbij deze middelen van voordeel zijn gebleken. 9.7 Direct werkende vasodilatantia De bloeddrukverlaging wordt teweeggebracht door relaxatie van het gladde spierweefsel van de perifere arteriolen, waardoor de perifere vaatweerstand vermindert. Dit gaat gepaard met reflectoire tachycardie, water- en zoutretentie en stijging van de plasmarenineactiviteit. Minoxidil heeft voor specifieke patiëntengroepen geen voordelen boven andere antihypertensiva, lange termijnonderzoek naar de invloed op morbiditeit en/of mortaliteit ontbreekt. De voorkeur gaat uit naar andere antihypertensiva. Minoxidil mag uitsluitend worden toegepast in combinatie met een diureticum ter voorkoming van retentie van water en zout en met een β-blokker ter onderdrukking van de door de perifere vasodilatatie veroorzaakte reflectoire tachycardie. Bijwerkingen Na 3-6 weken overbeharing, beginnend in het gezicht en op de bovenarmen (reversibel 1-6 maanden na staken van de therapie), gewichtstoename en perifeer oedeem, toename van de hartfrequentie, door hemodilutie kunnen hemoglobine en hematocriet tijdelijk dalen. Hoewel de nierfunctie meestal niet verandert, is in enkele gevallen daling van de creatinineklaring en stijging van het ureumgehalte van het bloed waargenomen. Maag-darmklachten zijn gemeld. Met name bij chronische dialysepatiënten en bij chronisch hartfalen kan pericarditis exsudativa ontstaan. Groep

Generieke naam

Direct werkende vasodilatantia

Hydralazine Minoxidil

Merknaam

Vorm

Dosering

Lonnoten®

dragee tablet tablet

50 mg 10 mg 10 mg

9.8 Overige middelen bij coronaire aandoeningen Ivabradine verlaagt de hartfrequentie en kan worden voorgeschreven bij stabiele angina pectoris als een bètablokker niet wordt verdragen of is gecontra-indiceerd. Het verlaagt de hartfrequentie. Nicorandil is een nitraat dat eveneens kan worden voorgeschreven bij stabiele angina pectoris als een bètablokker niet wordt verdragen of is gecontra-indiceerd. Het zorgt voor arteriële en coronaire vaatverwijding en heeft daarmee een bloeddrukverlagende werking. Ranolazine is geïndiceerd als aanvullende medicatie bij stabiele angina pectoris die onvoldoende reageert op eerstelijns therapie. Het exacte werkingsmechanisme is onbekend en er zijn veel farmacologische interacties bekend. Het middel is niet opgenomen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem. Medicatie - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2016 Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen Contactperso(o)n(en) : Inez Jans, diëtist nierziekten Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Goedgekeurd door : DNN WG richtlijnen, met instemming van NfN kwaliteitscommissie Afdrukdatum : 22-11-2014

Pagina 47 van 88

Groep

Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Overige middelen bij coronaire aandoeningen

Ivabradine Nicorandil Ranolazine

Procoralan® Ikorel® Ranexa®

tablet omhuld tablet tablet MGA

5 en 7.5 mg 10 mg 375, 500 en 750 mg

Bijwerkingen De bijwerkingen van ivabradine zijn vergelijkbaar met die van de nitraten en calciumantagonisten.


Pagina 48 van 88

10. Middelen bij anemie 10.1 IJzerpreparaten De opname van oraal ingenomen ferro is zeer beperkt. De opname wordt verder verminderd bij gelijktijdig gebruik van zuivel of calciumbevattende voedingsmiddelen en - preparaten. De resorptie ligt tussen de 15 en 35%. Opname van ijzer is pH afhankelijk: ijzer wordt alleen in de ferro-vorm opgenomen; bij een hogere pH wordt ferro omgezet in ferri waardoor de opname slechter wordt. Oraal ferro kan dan ook niet gelijktijdig worden ingenomen met antacida en middelen gebonden aan carbonaat. Inname in combinatie met een vitamine C rijk voedingsmiddel (bv. sinaasappelsap) verbetert de opname. Het innameadvies is: bij voorkeur op de nuchtere maag (15-30 min. voor de maaltijd). Innemen bij de maaltijd vermindert de resorptie, maar tegelijkertijd vermindert ook de kans op maagklachten. Oraal ferro moet 2 uur vóór òf 4 uur na antacida (inclusief magnesiumoxide), de fosfaatbinders algeldratum, calciumcarbonaat (incl. Calcichew®), lanthaancarbonaat (Fosrenol ®), calciumacetaat/magnesiumcarbonaat (Osvaren®) en de acidose-corrigerende middelen natriumbicarbonaat/natriumwaterstofcarbonaat worden ingenomen. Generieke naam

Merknaam

Ferrochloride Ferrofumaraat Ferrogluconaat Ferrosulfaat IJzerdextraan IJzer(III)isomaltose-1000 IJzer(III)carboxymaltose Ferrioxidesaccharaat Ferumoxytol

Losferron® Fero Gradumet® CosmoFer® Monofer® Ferinject® Venofer® Rienso®

Vorm

Dosering

IJzerbelasting

Inname advies / wijze van toediening

drank tablet suspensie bruistablet tablet MGA

45 mg/ml 100 en 200 mg 20 mg/ml 695 mg 325 mg

20 mg/ml 32.5 resp. 65 mg 6.5 mg/ml 80 mg Fe 105 mg Fe

bij voorkeur innemen op lege maag bij voorkeur innemen op lege maag bij voorkeur innemen op lege maag bij voorkeur innemen op lege maag de gereguleerde afgifte heeft nadelen, gebruik wordt niet geadviseerd bij voorkeur via i.v. druppelinfuus, maar kan ook langzame injectie i.v. of i.m. i.v. via injectie of druppelinfuus i.v. 1000 mg in ¼ uur toedienen i.v. 100 ml in minimaal 15 min. toedienen i.v. 500 mg in 3½ uur toedienen i.v. over een periode van minimaal 15 min.

injectievloeistof

50 mg/ml

injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof

100 mg/ml 50 mg/ml 20 mg/ml 20 mg/ml 30 mg/ml


Pagina 49 van 88

Bijwerkingen van ijzerpreparaten

[11]

Ferro oraal ingenomen zelden zeer zelden niet bekend Ferro i.v. toegediend

De tanden kunnen zwart verkleuren en de ontlasting wordt zwart gekleurd. De bijwerkingen zijn dosisafhankelijk. Drukkend gevoel op de maag, gebrek aan eetlust, vol gevoel. Door ijzer tijdens of na de maaltijd in te nemen wordt het beter verdragen; de ijzerabsorptie wordt hierdoor echter verminderd. Obstipatie bij aanvang van de behandeling (bij voortgezette behandeling komt verstopping vaak voor, maar slechts in een lichte vorm). Misselijkheid, maagpijn, braken, diarree, anorexie. Smaakverandering, misselijkheid, braken, hoofdpijn, 'flushes', duizeligheid, zweten.

10.2 Epo Erytropoëse-stimulerende middelen stimuleren de aanmaak van erytrocyten. Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Darbepoëtine Epoëtine alfa

Aranesp® Abseamed® Binocrit® Eprex® NeoRecormon® Retacrit® Mircera®

injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof

25, 40, 100, 200 en 500 mcg/ml 2000 en 10.000 IE/ml 2000, 10.000 en 40.000 IE/ml 2000, 4000, 10.000 en 40.000 IE/ml 2000, 3000, 4000, 5000, 6000 en 30.000 IE 3333, 10.000 en 40.000 IE/ml 30, 50, 75, 100, 120, 150, 200, 250 en 360 mcg

Epoëtine bèta Epoëtine zèta Methoxypolyethyleenglycol-epoëtine bèta


Pagina 50 van 88

Bijwerkingen van EPO Aranesp®

Epoëtine alfa

NeoRecormon®

Retacrit® Mircera

®

[11]

zeer vaak

Hypertensie.

vaak soms zeer vaak vaak soms vaak

Huiduitslag, beroerte, pijn op de injectieplaats. Trombose. Misselijkheid, gewrichtspijn, griepachtige verschijnselen. Hypertensie, braken, huiduitslag, beroerte, epileptische aanvallen, hoofdpijn, shunttrombose. Hersenbloeding, diarree. Hypertensie, hoofdpijn, beroerte.

soms zelden zeer zelden

zeer vaak

Hypertensieve crisis. Shunttrombose, huidreacties zoals huiduitslag of jeuk, reacties op de injectieplaats. Trombocytose, anafylactoïde reacties; vooral bij het begin van de behandeling: griepachtige symptomen, zoals koorts, koude rillingen, hoofdpijnen, pijn in de ledematen, malaise en/of botpijn. Deze reacties waren licht of matig-ernstig van aard en verdwenen na enige uren of dagen. Duizeligheid, gewrichtspijn, griepachtige verschinselen, gevoel van zwakte, vermoeidheid.

vaak vaak

Hoofdpijn, beroerte, bloeddrukverhoging, huiduitslag, stolling in de kunstnier. Hypertensie.

soms zelden

Hoofdpijn, trombose vasculaire toegang. Hypertensieve encefalopathie, rash, opvliegers, overgevoeligheid.


Pagina 51 van 88

11. Lipidenverlagende middelen Deze middelen kunnen een verhoogd lipidengehalte in het bloed verlagen. Ze zijn in 5 groepen onder te verdelen. - Statinen remmen HMG-CoA-reductase in de lever waardoor de LDL-receptoren worden gestimuleerd LDL uit de bloedbaan weg te vangen. - Cholesterolabsorptieremmers remmen de opname van cholesterol in de dunne darm. - Fibraten hebben een sterk triglyceridenverlagend effect; ze remmen de VLDL synthese en bevorderen de VLDL afbraak. - Galzuurbindende harsen wisselen in de darm chloride uit tegen galzuren waardoor de enterohepatische kringloop wordt onderbroken. De lever gaat hierop extra cholesterol gebruiken voor de synthese van galzuren. - Nicotinezuuranalogen remmen de perifere lipolyse via remming van lipase, waardoor de lever minder vrije vetzuren krijgt aangeboden voor de omzetting naar triglyceriden. Groep

Generieke naam

Cholesterolsyntheseremmers (statinen)

Atorvastatine

Merknaam

Atorab® Lipitor® Fluvastatine Lescol® Pravastatine Rosuvastatine Simvastatine Cholesterolabsorptieremmers Fibraten

Combinatiepreparaten

Ezetimibe Bezafibraat Ciprofibraat Gemfibrozil Ezetimibe + Simvastatine Pravastatine + Fenofibraat

Selektine® Crestor® Zocor® Ezetrol® Bezalip® Modalim® Lopid® Inegy® Pravafenix®


Vorm

Dosering

tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld kauwtablet tablet mga capsule tablet mga capsule tablet tablet tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld tablet tablet omhuld tablet tablet tablet tablet capsule

10, 20, 40 en 80 mg 10, 20, 40 en 80 mg 10, 20 en 40 mg 10 en 20 mg 80 mg 20 en 40 mg 80 mg 20 en 40 mg 10, 20 en 40 mg 20 en 40 mg 5, 10, 20 en 40 mg 10, 20, 40, 60 en 80 mg 10, 20 en 40 mg 10 mg 400 mg 100 mg 600 en 900 mg 600 en 900 mg 10/20, 10/40 en 10/80 mg 40/160 mg

Pagina 52 van 88

Groep

Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Galzuurbindende harsen

Colesevelam Colestyramine

Nicotinezuur(analogen)

Acipimox

Cholestagel® Questran® Questran A® Nedios® Olbetam®

tablet omhuld poeder poeder capsule capsule

625 mg 4g 4g 250 mg 250 mg

Atorvastatine, fluvastatine en simvastatine worden gemetaboliseerd via het enzym CYP3A4. Dit enzym wordt geremd door grapefruit(sap), zodat gebruik ervan wordt afgeraden (zie 2.3.3). Er wordt geadviseerd statines voor de nacht in te nemen omdat de aanmaak van cholesterol in de avond het hoogst is. De KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease (2013) adviseert de ‘fire and forget’ strategie. Dit betekent: start indien geïndiceerd met een statine volgens in de aanbevolen dosering en laat het daarbij. [22] Statine

GFR stadium 1-2

GFR stadium 3-5

Atorvastatine Fluvastatine Pravastatine Rosuvastatine Simvastatine Ezetimibe + Simvastatine

Algemeen Algemeen Algemeen Algemeen Algemeen Algemeen

20 mg 80 mg 40 mg 10 mg 40 mg 10/20 mg

advies advies advies advies advies advies

Controle van de spiegels na start behandeling is volgens de richtlijn niet zinvol aangezien er onvoldoende bewijs is dat het behalen van de streefwaarde enig extra voordeel oplevert en evenmin bekend is of een hogere dosis statine veilig is. De NfN heeft nog geen commentaar op deze richtlijn geschreven, zodat toepassing ervan mogelijk niet overal zal zijn geïmplementeerd.


Pagina 53 van 88

Bijwerkingen van lipidenverlagende middelen Statinen Cholesterolabsorptieremmers Fibraten Galzuurbindende harsen

Nicotinezuur(analogen)

vaak soms vaak zeer vaak vaak vaak soms zeer vaak vaak soms zeer zelden

[11,13,18]

Spierpijn, misselijkheid, obstipatie, flatulentie, diarree, dyspepsie, perifeer oedeem. Anorexie, malaise gewichtstoename. Buikpijn, obstipatie, diarree, flatulentie, spierpijn, misselijkheid, vermoeidheid. Dyspepsie. Buikkrampen, obstipatie, diarree, flatulentie, misselijkheid, braken, vermoeidheid, duizeligheid. Obstipatie. Misselijkheid, braken zuurbranden, oprispingen, flatulentie, diarree, steatorroe, deficiëntie van vetoplosbare vitamines en foliumzuur, osteoporose, hypocalciëmie, irritatie van de tong. Flush (met name in het begin van de therapie en bij verhoging van de dosis). Diarree, misselijkheid, dyspepsie, braken, buikpijn, jeuk. Perifeer oedeem, verhoogde serumwaarden van urinezuur, akalisch fosfatase en nuchtere glucose. Anorexie, jicht.


Pagina 54 van 88

12.

Vitaminesuppletie bij dialyse

Er zijn 3 kant-en-klaar preparaten verkrijgbaar. De samenstelling staat in onderstaande tabel. Zie ook DNN Position Paper CNF Vitaminesuppletie. Added Pharma Multivitamine voor dialyse

Added Pharma Multivitamine PRO CAPD

Fagron Multivitamine Dianet D3

Thiamine (B1)

6.6 mg

2.9 mg

6.04 mg

Ribovlafine (B2)

5 mg

2.8 mg

4.96 mg

Niacine (B3)

22.2 mg

24.2 mg

40.25 mg

Panthoteenzuur (B5)

11 mg

5.6 mg

9.34 mg

Pyridoxine (B6)

5.5 mg

2.6 mg

5.1 mg

Biotine (B8)

–

–

–

Foliumzuur(B11)

1.1 mg

1.2 mg

4.57 mg

Cobalamine (B12)

–

–

–

Ascorbinezuur (C)

110 mg

121 mg

102.2 mg

Retinol (A)

–

–

–

Colecalciferol (D)

–

–

831.30 IE

Tocoferol (E)

–

–

–

Fytomenadion (K)

–

–

–


Pagina 55 van 88

13. Anticoagulantia Er zijn 3 soorten anticoagulantia. Anticoagulantia uit de heparinegroep worden tijdens de hemodialysebehandeling toegediend ter voorkoming van stolling in de kunstnier. Ter preventie van trombose worden coumarinederivaten en trombocytenaggregatieremmers toegepast. Ze onderdrukken verschillende stollingsfactoren. Groep

Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Heparinegroep

Dalteparine Danaparoïde Enoxaparine Fondaparinux Heparine Nadroparine

Fragmin® Orgaran® Clexane® Arixtra® Heparine Leo® Fraxiparine® Fraxodi® Innohep®

injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof tablet tablet tablet tablet tablet dispergeerbaar tablet MSR poeder poeder bruistablet bruistablet poeder tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld

10.000, 12.500 en 25.000 IE/ml 1250 IE/ml 100 en 150 mg/ml 5 mg/ml 5.000 IE/ml 9.500 IE/ml 19.000 IE/ml 20.000 IE/ml 1 mg 3 mg 3 mg 80 mg 30 mg 100 mg 100 mg 38 mg 38 mg 100 mg 100 mg 75 mg 75 mg 75 mg 75 en 300 mg 75 mg 75/100 mg

Coumarinederivaten

Trombocytenaggregatieremmers

Tinzaparine Acenocoumarol Fenprocoumon Acetylsalicylzuur

Carbasalaatcalcium cardio Carbasalaatcalcium neuro Carbasalaatcalcium

Marcoumar® Acetylsalicylzuur cardio® Acetylsalicylzuur neuro® Aspirine Protect®

Ascal® ‘38’ Ascal® cardio/neuro

Clopidogrel

Clopidogrel + Acetylsalicylzuur

Grepid® Iscover® Plavix® Vatoud® Duoplavin®


Pagina 56 van 88

Groep

Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Persantin®

dragee capsule MGA capsule MGA

25 en 75 mg 150 en 200 mg 200/25 mg

Prasugrel Ticagrelor Acetylsalicylzuur + Esomeprazol

Asasantin® Efient® Brilique® Axanum®

capsule retard tablet omhuld tablet omhuld capsule

200/25 mg 5 en 10 mg 90 mg 81/20 mg

Apixaban Dabigatran Rivaroxaban

Eliquis Pradaxa® Xarelto®

tablet omhuld capsule tablet omhuld

2.5 en 5 mg 75, 110 en 150 mg 10, 15 en 20 mg

Dipyridamol Dipyridamol/ Acetylsalicylzuur

Trombocytenaggregatieremmer met protonpompremmer Overige coagulantia

Bijwerkingen van anticoagulantia Heparinegroep Coumarinederivaten Trombocytenaggregatieremmers

Overige coagulantia

[11,13,18]

zeer vaak vaak soms zeer zelden vaak

Hyperkaliëmie door aldosteronsuppressie. Verhoogde kans op bloedingen, misselijkheid, diarree. Maagklachten, zoals zuurbranden en misselijkheid, verlengde bloedingstijd. Braken, gastritis, diarree. Maagulcera Verminderde urinezuuruitscheiding, hypoglycemie, maag-darmperforaties, acute nierinsufficiëntie in aanwezigheid van risicofactoren hiervoor. Anemie, buikpijn, misselijkheid, dyspepsie, braken, obstipatie, diarree.


Pagina 57 van 88

14. Immunosuppressiva 14.1 Glucocorticoïden Bekende vormen zijn prednisolon, methylprednisolon en dexamethason. Deze medicijnen hebben ontstekingsremmende en immunosuppressieve werking. Ten gevolge van de mineralocorticoïde werking kunnen stoornissen in de elektrolytenhuishouding optreden, waardoor oedeem, hypertensie en decompensatio cordis kunnen ontstaan. De door gebruik van corticoïden geïnduceerde osteoporose berust op een aantal factoren: vergrote eiwitkatabolie (o.a. toename van aantal en functie van osteoclasten waardoor botmatrix verdwijnt), remming van de osteoblastenactiviteit, beïnvloeding van de calciumresorptie in de darm (waarschijnlijk door verminderde gevoeligheid voor calciferolmetabolieten) en toename van calciumexcretie via de nier (bij een verminderde GFR zal dit effect minder aanwezig zijn). Spieratrofie kan worden beschouwd als logisch gevolg van het eiwitkatabole effect. De gluco(neo)genese wordt gestimuleerd. Het diabetogeen effect van de glucocorticoïden is vooral bij gebruik van hogere doses van betekenis. [6,11] Generieke naam

Merkaam

Prednison Lodotra® Prednisolon

Dexamethason

Vorm

Dosering

tablet tablet MGA capsule drank tablet tablet capsule drank

5 mg 1, 2 en 5 mg 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70 en 75 mg 1 mg/ml en 5 mg/ml 5, 20 en 30 mg 0.5 en 1.5 mg 10, 15, 20, 25, 30, 35 en 40 mg 1 mg/ml

In het algemeen wordt gesteld dat doseringen van prednison van 7,5 mg per dag of meer (prednison equivalenten) door GC geïnduceerde osteoporose (GIOP) veroorzaken. [6] De CBO richtlijn osteoporose en fractuurpreventie [6] geeft de volgende aanbevelingen: - Indien de verwachting is dat glucocorticoiden langer dan drie maanden zullen worden gebruikt, dient osteoporoseprofylaxe te worden overwogen. - Bij een glucocorticoïden dosis tussen 7,5 en 15 mg (prednison equivalenten): o bij premenopauzale vrouwen en mannen < 70 jaar dient een DEXA te worden verricht en afhankelijk van de uitslag therapie te worden voorgeschreven o bij post-menopauzale vrouwen en mannen > 70 jaar is een indicatie voor osteporose-behandeling aanwezig. - Er bestaat een indicatie voor osteoporosebehandeling bij een prednisondosering > 15 mg per dag.


Pagina 58 van 88

De behandeling bestaat o.a. uit voldoende calcium (volgens aanbeveling Gezondheidsraad, bij onvoldoende calcium in de voeding. middels supplement) en vitamine D (suppletie volgens advies Gezondheidsraad) naast voldoende lichaamsbeweging en valpreventie. Zie DNN Postion Paper vitaminesuppletie. Bijwerkingen van corticosteroïden Vocht- en elektrolytenevenwicht Bewegingsapparaat Maag-darmstelsel Huid Neurologische effecten Endocriene effecten

Oog Psychische reacties

Stofwisseling Overige

[11,13,18]

Natrium- en vochtretentie, hartfalen bij daarvoor gevoelige patiënten, kaliumverlies (zeker in combinatie met gebruik van niet-kaliumsparende diuretica), hypokaliëmische alkalose, hypertensie en verhoogde calciumuitscheiding. Spierzwakte, steroïdmyopathie, spieratrofie, osteoporose met kans op compressiefracturen van de wervels, aseptische necrose vooral van de femur- en humeruskoppen, spontane fracturen van pijpbeenderen en peesruptuur. Ulcus pepticum met meer kans op perforatie en bloeding, pancreatitis, opgezette buik en ulceratieve oesofagitis. Vertraagde wondgenezing, dunne broze huid, andere huidreacties en toegenomen transpiratie. Convulsies en hoofdpijn. Menstruatiestoornissen, overbeharing, ontstaan van het cushingsyndroom, belemmering van de groei bij kinderen, secundaire remming van hypofyse en bijnierschors, vooral nadelig ten tijde van stress (zoals trauma, operatie en ziekte), verlaagde koolhydraattolerantie, manifest worden van latente diabetes mellitus, vergrote behoefte aan insuline of orale bloedglucoseverlagende middelen bij diabetes mellitus. Diverse oogproblemen. Psychische stoornissen uiteenlopend van euforie, slapeloosheid, stemmingswisselingen, persoonlijkheidsveranderingen en ernstige depressies tot duidelijke verschijnselen van psychose. Voorts kunnen bestaande onevenwichtigheid en neiging tot psychose verergeren. Negatieve stikstofbalans door eiwitafbraak, centripetale vetzucht (gelaat, romp). Overgevoeligheidsreacties, trombo-embolie, gewichtstoename, toegenomen eetlust, misselijkheid, malaise, psychologische en fysiologische afhankelijkheid.


Pagina 59 van 88

14.2 Overige immunosuppresiva Beschikbaar zijn o.a. azathioprine, ciclosporine , glucocorticoïden (zie boven), mycofenolaat, mycofenolzuur, sirolimus en tacrolimus. Groep

Generieke naam

Purineanaloga

Azathioprine

Merknaam

Vorm

Dosering

Inname advies

tablet omhuld

25 en 50 mg

tablet omhuld tablet omhuld capsule capsule drank

75 en 100 mg 25 en 50 mg 25 en 100 mg 25 en 100 mg 100 mg/ml

capsule

0.5, 1 en 5 mg

Advagraf®

capsule MGA

0.5, 1, 3 en 5 mg

Prograft®

capsule

0.5, 1 en 5 mg

Tacni®

capsule

0.5, 1 en 5 mg

Adport®

capsule

0.5, 1 en 5 mg

heel doorslikken met water, direct na of tijdens de maaltijd heel doorslikken heel doorslikken heel doorslikken heel doorslikken steeds verdunnen met bijvoorbeeld melk of vruchtensap (uitgezonderd grapefruitsap) in een glas (niet in een plastic beker), na goed roeren direct opdrinken. Het glas daarna nog eens met wat vloeistof naspoelen zodat de gehele dosis wordt ingenomen. heel innemen met vloeistof (bij voorkeur water) op een lege maag òf minstens 1 uur vóór òf 2–3 uur ná de maaltijd heel innemen met vloeistof (bij voorkeur water) op een lege maag òf minstens 1 uur vóór òf 2–3 uur ná de maaltijd heel innemen met vloeistof (bij voorkeur water) op een lege maag òf minstens 1 uur vóór òf 2–3 uur ná de maaltijd heel innemen met vloeistof (bij voorkeur water) op een lege maag òf minstens 1 uur vóór òf 2–3 uur ná de maaltijd heel innemen met vloeistof (bij voorkeur water) op een lege maag òf minstens 1 uur vóór òf 2–3 uur ná de maaltijd

Azafalk® Imuran® Calcineurineremmers

Ciclosporine Neoral®

Tacrolimus


Pagina 60 van 88

Groep

Generieke naam

Remmers van inosinemonofosfaat-dehydrogenase

Mycofenolaatmofetil

Merknaam

CellCept®

Myfenax® Mycofenolzuur

Myfortic®

Vorm

Dosering

capsule

250 mg

tablet omhuld capsule tablet poeder voor suspensie capsule tablet omhuld tablet MSR

500 250 500 300


mg mg mg mg/ml

250 mg 500 mg 180 en 360 mg

Inname advies

op de lege maag op de lege maag

heel doorslikken, mag met en zonder voedsel, maar wel consequent altijd op dezelfde wijze

Pagina 61 van 88

Groep

Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Inname advies

mTOR ('mammalian target of rapamycin')-remmer

Sirolimus

Rapamune®

tablet omhuld

1 en 2 mg

drank

1 mg/ml

tablet

0,25 en 0,75 mg

tablet dispergeerbaar

0,25 mg

heel doorslikken, consequent 4 uur na de ciclosporinedosis en consequent met of zonder voedsel innemen de doseerspuit legen in een glazen of plastic beker met ten minste 60 ml water of sinaasappelsap (geen andere vloeistoffen met inbegrip van grapefruitsap); hierna krachtig roeren en direct opdrinken, daarna de beker opnieuw vullen met 120 ml water of sinaasappelsap, opnieuw krachtig roeren en direct opdrinken, consequent 4 uur na de ciclosporinedosis en consequent met of zonder voedsel innemen heel doorslikken met glas water, mag met en zonder voedsel, maar wel consequent altijd op dezelfde wijze en op hetzelfde tijdstip tablet oplossen in wat water (ca. 2 minuten) en opdrinken; daarna met wat water de beker (of orale spuit) omspoelen en deze oplossing opdrinken; mag met en zonder voedsel, maar wel consequent altijd op dezelfde wijze en op hetzelfde tijdstip

infuusvloeistof

20 mg/ml

Everolimus

Thymocytenimmunoglobuline

Thymocytenglobuline

Certican®

ATG®


Pagina 62 van 88

Bijwerkingen van immunosuppresiva Azathioprine Ciclosporine

vaak soms zeer vaak vaak soms zelden nota bene

Tacrolimus

zeer vaak vaak

soms

nota bene

Mycofenolaat

zeer vaak vaak

[11,13,18]

Misselijkheid, soms met braken, leverfunctiestoornissen, diverse maligniteiten. Pancreatitis. Nefrotoxiciteit, hypertensie, tremor, hoofdpijn, hyperlipidemie. Anorexia, maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, buikpijn, diarree), tandvlees-hyperplasie, gestoorde leverfunctie, hyperurikemie, hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie, spierkrampen, spierpijn, moeheid. Anemie, oedeem, gewichtstoename. Pancreatitis, hyperglykemie (vooral in combinatie met corticosteroïden), spierzwakte. - Bij combinatie met statinen en prednisolon meer kans op spiertoxiciteit. - Gebruik van kaliumsparende diuretica, ACE-remmers, angiotensine II-receptor-antagonisten, kaliumhoudende voedingsmiddelen en kaliumsuppletie verhogen het risico op hyperkaliëmie. - Bij gelijktijdig gebruik van grapefruit(sap) en verwante fruitsoorten neemt de biologische beschikbaarheid toe. - Bij gelijktijdig gebruik van sint-janskruid neemt de biologische beschikbaarheid af. - Orlistat (Alli®, Xenical®) verlaagt de ciclosporinespiegel. Alli® is zonder recept verkrijgbaar. Diarree, misselijkheid, hypertensie, nierfunctiestoornissen (ook verhoging serumkreatinine), hyperglykemie, hyperkaliëmie, diabetes mellitus, tremor, hoofdpijn, slapeloosheid. Maag-darmstoornissen zoals: braken, eetlust- en gewichtsverandering, peptische ulcera, leverfunctiestoornissen, hypotensie, nierschade, dysurie, frequente mictie, elektrolytstoornissen (hypomagnesiëmie, hypocalciëmie, hyponatriëmie en daarbij passende klinische symptomen zoals: hypervolemie, dehydratie, (perifeer) oedeem, psychische en neurologische stoornissen (verwardheid, depressie, psychose). Ascites, ileus, leverbeschadigingen, pancreatitis, haematemesis, tandvleeshyperplasie, hartinfarct, hartfalen, myocardhypertrofie, hartstilstand, proteïnurie, hypoproteïnemie, hyperfosfatemie, hypoglykemie, gewrichtklachten, osteoporose. - Het risico op hyperkaliëmie wordt vergroot door combinatie met kaliumsupplementen of kaliumsparende diuretica. - Bij gelijktijdig gebruik van grapefruit(sap) en verwante fruitsoorten neemt de biologische beschikbaarheid toe. - Bij gelijktijdig gebruik van sint-janskruid neemt de biologische beschikbaarheid af. Misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, anemie. Koorts, griepachtige verschijnselen, malaise, hoofdpijn, pijn, gewichtsverlies, tensie-veranderingen, vasodilatatie, oedeem, metabole veranderingen (elektrolyten, lipiden, hyperglykemie, hyperurikemie, verhoogde waarden alkalische fosfatase en LDH), gastro-intestinale ontstekingen en bloedingen, ulcus, anorexie, tandvleeshyperplasie, flatulentie, nierfunctiestoornissen, slaapstoornissen, angst, depressie, abnormaal denken, tremor, smaakstoornissen.


Pagina 63 van 88

Bijwerkingen van immunosuppresiva Mycofenolzuur

zeer vaak vaak soms

Sirolimus

zeer vaak

vaak nota bene Everolimus

zeer vaak vaak

soms

Thymocytenglobuline

zeer vaak vaak

soms

[11,13,18]

Diarree. Anemie, buikpijn, obstipatie, dyspepsie, flatulentie, gastritis, misselijkheid, braken, vermoeidheid, stijging van serum kreatininegehalte. Oprispingen, oesofagitis, droge mond, verkleuring van de tong, gastro-oesofageale reflux, anorexie, diabetes, hyperlipidemie, hyperfosfatemie. Buikpijn, misselijkheid, diarree, obstipatie, anemie, gewrichtspijn, hypertensie, perifeer oedeem, metabole veranderingen (hypokaliëmie, hypofosfatemie, hyperglykemie, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, stijging van LDH en stijging van serum kreatininegehalte). Infecties, slechte wondgenezing, stomatitis, proteïnurie. - Bij gelijktijdig gebruik van grapefruit(sap) en verwante fruitsoorten neemt de biologische beschikbaarheid toe. - Bij gelijktijdig gebruik van sint-janskruid neemt de biologische beschikbaarheid af. Leukopenie (vooral bij hogere dosering), hypercholesterolemie, hyperlipidemie. Hyperglycemie en ontstaan van diabetes mellitus, virale, bacteriële en schimmelinfecties waaronder urineweginfectie, pneumonie, sepsis, trombocytopenie en/of anemie (vooral bij hogere dosering), coagulopathie, trombotische trombocytopenische purpura/hemolytisch-uremisch syndroom, hypertriglyceridemie, hypertensie, lymphokèle (bij niertransplantatie), veneuze trombo-embolie, transplantaattrombose, buikpijn, diarree, misselijkheid, braken, pancreatitis, stomatitis, acne, operatieve wondcomplicatie, proteïnurie, oedeem. Hemolyse, interstitiële longziekte, hepatitis, leverafwijkingen, geelzucht, abnormale leverfunctietesten, huiduitslag, myalgie, renale tubulusnecrose (na niertransplantatie), pyelonefritis, lymfomen of lymfoproliferatieve aandoeningen, maligniteiten (o.a. van de huid). CMV infectie, urineweginfectie, hoofdpijn, tremor, roodheid in het gezicht, dyspneu, braken, misselijkheid, diarree, buikpijn, hyperbilirubinemie, koorts, koude rillingen Bacteriële sepsis, pneumonie, pyelonefritis, herpesinfectie, influenza, orale candidiasis, bronchitis, rinitis, sinusitis, nasofaryngitis, huidinfectie, lymfoproliferatieve stoornis, pancytopenie, trombocytopenie, anemie, leukopenie, anafylactische shock, anafylactische reactie, overgevoeligheid, hyperlipidemie, paresthesie, fotofobie, tachycardie, hypotensie, veno-occlusieve ziekte, hypertensie, hoesten, neusbloeding, stomatitis, huidafwijkingen, spier- ne gewrichtspijn, rugpijn, skeletspierstijfheid, renale tubulaire necrose, hematurie, zwakte, pijn op de borst, hyperthermie, slijmvliesontsteking, perifeer oedeem, verhoogde creatininewaarde in bloed, positieve test voor cytomegalovirusantigeen, C-reactief proteïne verhoogd. Infectie op de katheterplaats, epstein-barr-virusinfectie, maag-darminfectie, erysipelas, wondinfectie, polycytemie, vochtretentie, hypercholesterolemie, shock, lymfocèle, refluxoesofagitis, dyspepsie, geneesmiddeleneruptie, nierfalen, niernecrose, oedeem, leverenzymverhoging.


Pagina 64 van 88

15. Cytostatica en monoklonale antilichamen Cyclofosfamide is een cytostaticum dat als immunosuppresivum wordt ingezet bij de auto-immuunziekte vasculitis, waaronder de ziekte van Wegener. Generieke naam

Merkaam

Vorm

Dosering

Cyclofosfamide

Endoxan®

tablet omhuld

50 mg

Bijwerkingen Frequent misselijkheid en braken, m.n. na toediening van hoge doses. Daarnaast anorexie, diarree, obstipatie en stomatitis. Hemorragische colitis en ulceraties van het mondslijmvlies zijn incidenteel gemeld. Gedeeltelijke of totale haaruitval (in het algemeen reversibel). Tevens pigmentverandering van huid en nagels (m.n. handpalm en voetzool) en ontstekingen van huid en slijmvliezen. Beenmergdepressie: afname leukocyten en trombocyten tot 1–2 weken na start van de behandeling, gevolgd door een herstel binnen 3–4 weken. Bij hoge doseringen (120– 240 mg/kg) kan myocardbeschadiging optreden. Daarnaast zijn interstitiële pneumonie, chronische interstitiële longfibrose, overmatige ADHsecretie met hyponatriëmie en waterretentie (SIADH), overgevoeligheidsreacties, wazig zicht en perioden van duizeligheid waargenomen. Bij nierfunctiestoornissen in de anamnese kunnen na behandeling met hoge doseringen zelden nierlaesies optreden (reversibele tubulaire necrose met een verhoogd eiwitgehalte in de urine). Rituximab is een monoklonaal antilichaam dat eveneens in sommige gevallen ingezet kan worden bij de auto-immuunziekte vasculitis, waaronder de ziekte van Wegener en microscopische polyangiïtis (MPA). Generieke naam

Merkaam

Vorm

Dosering

Rituximab

MabThera®

infuusvloeistof

10 mg/ml

Bijwerkingen Perifeer oedeem, hypertensie en griepachtige verschijnselen met dyspnoe, hoesten, diarree, spierspasmen en gewrichtspijn komen zeer vaak voor. Daarnaast worden vaak infecties gerapporteerd, o.a. urineweginfecties, nasofaryngitis en bronchitis alsmede hyperkaliëmie, obstipatie, dyspepsie, anemie, duizeligheid, tremor, spiezwakte en spierpijn, o.a. in de ledematen.


Pagina 65 van 88

16. Middelen bij congenitale cystenieren Momenteel zijn een aantal soorten geneesmiddelen in onderzoek met als doel cystevorming en cystegroei te beïnvloeden. Groep

Generieke naam

Merkaam

Vorm

Dosering

Vasopressineremmers Somatostatine-analogen

Tolvaptan Lanreotide

Samsca® Somatuline®

tablet injectievloeistof poeder voor suspensie voor injectie injectievloeistof injectievloeistof

15 en 30 mg 60, 90 en 120 mg 30 mg

Ocreotide Sandostatine®

0.05, 0.1, 0.2 en 0.5 mg/ml 0.05, 0.1, 0.2 en 0.5 mg/ml

Bijwerking Vasopressineremmers: Vasopressine2 is een hormoon dat de water-reabsorptie in de nierbuisjes reguleert. De Vasopressine V2-receptor antagonisten blokkeren de waterterugresorptie in de verzamelbuis. Hierdoor ontstaat een forse vrij water diurese. De meest gerapporteerde bijwerkingen zijn dan ook dorst en droge mond. Daarnaast ook vaak polydipsie, dehydratatie en polyurie. Tevens elektrolytstoornissen (hyperkaliëmie, hypernatriëmie), hypo- en hyperglykemie, hyperurikemie, verminderde eetlust, misselijkheid, duizeligheid, hoofdpijn, malaise, diarree, bloed in urine. Soms verhoging van leverenzymen (leverschade) en smaakstoornissen. Somatostatine-analogen: Somatostatine is een hormoon dat een variatie aan processen kan remmen. Het middel wordt relatief getolereerd. Klachten zijn zeer vaak galstenen, diarree, flatulentie, buikpijn, misselijkheid, braken, dyspepsie en hoofdpijn. Vaak ook vermoeidheid, duizeligheid, hypo- en hyperglykemie, verhoogde waarden bilirubine, anorexie. Soms acute pancreatitis, steatorroe en verergerde diabetes mellitus. De maag-darm klachten worden meestal na enige tijd minder. mTOR-remmers (mammalian Target of Rapamycin): mTOR is een kinase dat een belangrijke rol speelt in de progressie van de celcyclus. Er zijn klinische studies met mTOR-remmers Sirolimus (Rapamume®) en Everolimus (Certican®) uitgevoerd, maar zonder resultaat.


Pagina 66 van 88

17. Middelen bij restless legs Onrustige benen komen vaker voor bij mensen met bepaalde chronische aandoeningen, zoals nierfalen. Roken, alcohol en cafeïne (koffie, thee en cola) kunnen de klachten verergeren, evenals een ijzerdeficiëntie. Goede slaaphygiëne en beweging kunnen de klachten verminderen. Er kunnen verschillende middelen worden ingezet om de klachten van restless legs te verminderen, maar niet altijd met voldoende effect. De non-ergoline D2-Dopamine-agonisten zijn antiparkinsonmiddelen die tevens geïndiceerd zijn voor de behandeling van het restless-legssyndroom. Hydrokinine is een middel bij spierspasmen. Amitriptyline valt onder de antidepressiva, maar wordt ook ingezet bij perifere neuropathische pijn. Groep

Generieke naam

Merkaam

Vorm

Dosering

Middel bij spierspasmen Anitdepressiva

Hydrokinine Amitriptyline

Inhibin®

tablet omhuld tablet capsule retard tablet tablet omhuld

100 mg 10 en 25 mg 25 en 50 mg 25 en 50 mg 0.25, 0.5, 1, 2 en 5 mg

tablet retard tablet omhuld tablet omhuld tablet verlengde werking tablet tablet tablet tablet MGA tablet tablet MGA pleister

2, 4 en 8 mg 0.25, 0.5 en 2 mg 0.25, 1, 2 en 5 mg 2, 4 en 8 mg 0.125, 0.25, 0.5 en 1 mg 0.125, 0.25, 0.5 en 1 mg 0.125 en 1 mg 0.375, 1.5, 3 en 4.5 mg 0.125 en 1 mg 0.375, 1.5, 2.25, 3, 3.75 en 4.5 mg 2, 4, 6 en 8 mg

Sarotex® Tryptizol® Non-ergoline D2-Dopamineagonisten

Ropinirol

Adartel® Requip® Pramipexol Glepark® Mirapexin® Sifrol® Rotigotine

Neupro®


Pagina 67 van 88

De belangrijkste belangrijkste bijwerking van deze middelen is misselijkheid , die met name optreedt bij het starten van de behandeling en bij het verhogen van de dosering. Bijwerkingen van middelen bij restless legs

Hydrokinine

zeer vaak vaak

Amitriptyline

zeer vaak vaak

Ropinirol

Pramipexol

soms zelden zeer vaak vaak soms zeer vaak vaak soms

Rotigotine

zeer vaak vaak soms

[11,13,18]

Misselijkheid, braken, bittere smaak en droge mond. Dyspepsie, diarree, huiduitslag en bij hoge doseringen oorsuizen, hoofdpijn, duizeligheid, gehoor- en visusstoornissen. Droge mond, verminderde maag-darmmotiliteit, tachycardie, gewichtstoename, misselijkheid, tremor, duizeligheid, (orthostatische) hypotensie, hoofdpijn en overmatige transpiratie. Smaakstoornis, cardiovasculaire afwijkingen, vermoeidheid, verwardheid, mictiestoornissen, visusstoornissen. Diarree, braken, urineretentie, hypertensie, tongoedeem, oorsuizen. Verminderde eetlust, gewichtsverlies. Braken en misselijkheid. Buikpijn, duizeligheid, vermoeidheid, slaperigheid, nervositeit, paradoxale verergering van de kachten of klachten in de vroege ochtend (rebound effect). (Orthostische) hypotensie, verwarring, hallucinaties. Misselijkheid en duizeligheid. Obstipatie, overgeven, vermoeidheid, perifeer oedeem, gewichstafname, hoofdpijn, gewichtsafname, gedragsveranderingen, slapeloosheid. Eetaanvallen, vraatzucht, gewichtstoename, rusteloosheid, geheugenverlies, hartfalen, de hik, jeuk, extreme slaperigheid. Huidreacties op de plaats van de pleister (o.a. jeuk), misselijkheid en hoofdpijn. Braken, dyspepsie, hypertensie, slaapstoornissen, (Orthostische) hypotensie, gedragsstoornissen.


Pagina 68 van 88

18. Bloedglucose verlagende middelen:

[11,13]

Een goede diabetesregulatie draagt bij aan het behoud van een goede nierfunctie. Naast leefstijl- en dieetadviezen wordt bij de diabetesbehandeling veelal gebruik gemaakt van medicatie. - Geneesmiddelen die de insuline aanmaak stimuleren: o Sulfonylureumderivaten: stimuleren de β-cellen van de alvleesklier continu tot meer insulineproductie en versterken het effect van insuline in de weefsels waardoor glucose makkelijker wordt opgenomen. In de NHG standaard wordtr de voorkeur gegeven aan gliclazide. o Meglitiniden: stimuleert de β-cellen van de alvleesklier tot meer insulineproductie waardoor de bloedglucosepiek van de (koolhydraatrijke) maaltijd direct verlaagd wordt. Inname advies: bij de maaltijden (koolhydraatintake), niet innemen als geen maaltijd (Kh) wordt gegeten. o GLP-1 receptor agonisten (incretine-mimetica): activeert de GLP-1 receptor waardoor bij hoge glucosespiegel de secretie van insuline door de β-cellen toeneemt. Overige effecten: vertraagde maagontlediging, remming van het hongercentrum in de hersenen met als gevolg gewichtsverlies. GLP-1 receptor agonisten worden afgeraden bij nierschade stadium 4-5. - Geneesmiddelen die de insulineresistentie verlagen: o Biguaniden: remt de glucoseproductie door de lever en verhoogt de insulinegevoeligheid en opname van glucose door de lichaamscellen, met name de spieren; vermindert de eetlust; stimuleert de insulineafgifte niet en veroorzaakt dus geen hypoglycemie. o Thiazolidinedionen (TZD’s): verbeteren de gevoeligheid van de lichaamscellen, met name de spiercellen, voor opname van glucose. Daarnaast zorgt dit middel voor verplaatsing van (buik)vet naar perifeer vet, waardoor de buikomvang af zal nemen. o Dipeptidylpeptidase 4-remmers (DPP4-remmers): remmen de afbraak van het hormoon GLP1. Hierdoor is de GLP1 langer werkzaam en stimuleert de alvleesklier tot insulineproductie. Omdat het een selectieve werking heeft op het lichaam, treedt er minder snel een hypoglykemische reactie op dan bij sommige, al langer bestaande geneesmiddelen. Sitagliptine wordt afgeraden bij nierschade stadium 4-5 - Geneesmiddelen die de opname van koolhydraten uit de darm vertragen: o Alfa-glucosidaseremmers: vertragen de afbraak van koolhydraten in glucose in de darmen waardoor glucose langzamer wordt opgenomen. Gebruik wordt afgeraden vanwege geringe werkaamheid en bijwerkingen. - Geneesmiddelen die de glucoseuitscheiding via de nieren bevorderen: o Dapagliflozine: remt selectief de natriumglucose-cotransporter 2 (SGLT2) in de nier, waardoor de glucosereabsorptie wordt verminderd. Gebruik leidt tot osmotische diurese en toename van het urinevolume. De werkzaamheid hangt af van de nierfunctie; wordt afgeraden bij nierschade stadium 3-5


Pagina 69 van 88

-

Insuline o Middellangwerkende insuline: wordt over het algemeen ’s avonds toegediend. o Langwerkende insuline analogen: kan zowel ’s ochtends als ’s avonds worden toegediend. o Kortwerkende insuline: wordt voor de maaltijd (meestal 3x) toegediend. o Ultrakortwerkende insuline: wordt voor de maaltijd (meestal 3x) toegediend. o Mengsels: dit zijn mengsels van kortwerkende of ultrakortwerkende insuline met middellangwerkende insuline: wordt 2x per dag toegediend. De (ultra)kortwerkende insuline vangt de maaltijdpiek op; het middellangwerkende deel voorziet in de basis insulinebehoefte.


Pagina 70 van 88

18.1 Insuline Groep

Generieke naam

Merknaam

Vorm

Intredend effect na

Optimum

Totale werkingsduur

Insuline, ultrakortwerkend

Insuline glulisine Insuline lispro Insuline aspart

Apidra® Humalog® Novorapid® Actrapid® Humaject® Regular Humuline® Regular Insuman® Rapid Insuman® Infusat Humuline® NPH Insulatard® Insuman® Basal Levemir® Lantus® Tresiba® Humalog® Mix 25/75en 50/50 Novomix® 30/70, 50/50 en 70/30 Insuman® Comb 15/85, 25/75 en 50/50 Humuline® 30/70 Mixtard® 10/90, 20/80, 30/70, 40/60 en 50/50 Actraphane® 30/70, 40/60 en 50/50

injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof

10-20 min. 15 min. 15 min. ½ - 1 uur ½ - 1 uur ½ - 1 uur ½ - 1 uur ½ - 1 uur 1 - 2 uur 1 - 2 uur 1 - 2 uur ½ - 1½ uur ½ - 1½ uur ½ - 1½ uur 15 min.

¾ - 1 uur ¾ - 1 uur ¾ - 1 uur 1 - 4 uur 1 - 4 uur 1 - 4 uur 1 - 4 uur 1 - 4 uur 4 - 12 uur 4 - 12 uur 4 - 12 uur 2 - 12 uur

2 - 5 uur 2 - 5 uur 2 - 5 uur 7 - 8 uur 7 - 8 uur 7 - 8 uur 7 - 8 uur 7 - 8 uur 14 - 24 uur 14 - 24 uur 14 - 24 uur Max. 24 uur 24 uur > 42 uur 12 - 24 uur

injectievloeistof

15 min.

2 - 12 uur

tot 24 uur

injectievloeistof

½ - 1 uur

2 - 12 uur

12 - 24 uur

injectievloeistof injectievloeistof

½ - 1 uur ½ - 1 uur

2 - 12 uur 2 - 12 uur

12 - 24 uur 12 - 24 uur

injectievloeistof

½ - 1 uur

2 - 12 uur

12 - 24 uur

Insuline, kortwerkend

Insuline, middellang werkend

Insuline, langwerkende analogen

Insuline, mengsel ultrakort en middellang

Insuline, mengsel kort en middellang

Detemir Glargine Degludec

De standaard insulineoplossing bevat 100 EH/ml. Degludec is ook beschikbaar in een concentratie van 200 EH/ml. Medicatie - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2016 Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen Contactperso(o)n(en) : Inez Jans, diëtist nierziekten Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Goedgekeurd door : DNN WG richtlijnen, met instemming van NfN kwaliteitscommissie Afdrukdatum : 22-11-2014

Pagina 71 van 88

18.2 Orale antidiabetica Groep

Generieke naam

Sulfonylureumderivaten

Glibenclamide Tolbutamide Glimepiride

Merknaam

Actos® Glucobay®

Dapagliflozine

Forxiga®

tablet omhuld

5 en 10 mg

Canagliflozine Metformine + Glibenclamide Pioglitazon + Metformine Sitagliptine + Metformine Vildagliptine + Metformine Linagliptine + Metformine Saxagliptine + Metformine Dapagliflozine + Metformine

Invokana® Glucovance® Competact® Janumet® Eucreas® Jentadueto® Komboglyze® Xigduo®

tabet omhuld tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld tablet omhuld

100 en 300 mg 500/2.5 en 500/5 mg 15/850 mg 50/850 en 50/1000 mg 50/850 en 50/1000 mg 2.5/850 en 2.5/1000 mg 2.5/850 en 2.5/1000 mg 5/850 en 5/1000 mg

Diamicron® Biguaniden Meglitiniden

Metformine Repaglinide

Dipeptidylpeptidase 4-remmers

Sitagliptine Vidagliptine Saxagliptine Linagliptine Alogliptine Pioglitazon

7

Selectieve remmer natriumglucose-cotransporter (SGLT2) Combinatiepreparaten

7

2.5 en 5 mg 500 en 1000 mg 1, 2, 3, 4 en 6 mg 1, 2, 3 en 4 mg 30 en 80 mg 30 mg 500, 850 en 1000 mg 0.5, 1 en 2 mg 0.5, 1 en 2 mg 25, 50 en 100 mg 50 mg 2.5 en 5 mg 5 mg 6.25, 12.5 en 25 mg 30 en 45 mg 30 en 45 mg 50 en 100 mg

Acarbose

Amaryl®

Aalfa-glucosidase remmers

Dosering

tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet tablet

Gliclazide

Thiazolidinedionen (TZD’s)

Vorm

NovoNorm® Januvia® Galvus® Onglyza® Trajenta® Vipidia®

MGA MR omhuld

omhuld omhuld omhuld omhuld

Gebruik wordt afgeraden.


Pagina 72 van 88

Middelen met de stof rosiglitazon (Avandia®, Avandamet® en Avaglim®) zijn in 2010 van de Europese markt gehaald in verband met het verhoogde risico op cardiovasculaire aandoeningen. In Amerika mogen deze middelen nog wel worden voorgeschreven. 18.3 Overige antidiabetica Groep

Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

GLP-1 receptor agonist

Liraglutide Lixisenatide Exenatide

Victoza® Lyxumia® (1x per dag) Byetta® (1x per dag) Bydureon® (1x per week)

injectievloeistof injectievloeistof injectievloeistof poeder voor injectie

6 mg/ml 50 mg/ml en 100 mg/ml 0.25 mg/ml 2 mg

Bijwerkingen van antidiabetica Glibenclamide

Tolbutamide Amaryl®

[11,13,18]

vaak soms zelden zeer zelden zelden zeer zelden

Diamicron®

Metformine

zeer vaak

vaak zeer zelden

Hypoglycemie, gewichtstoename. Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, regurgitatie, metaalachtige smaak (deze klachten zijn vaak van voorbijgaande aard). Obstipatie. Misselijkheid, vol gevoel in de maag. Hypoglycemie. Misselijkheid, baken, vol gevoel in de maag, diarree, buikpijn, leverfunctiestoornissen, hyponatriëmie. Hypoglycemie. Buikpijn, nausea, braken, dyspepsie, diarree, obstipatie; de kans hierop neemt af bij inname tijdens het ontbijt; leverfunctiestoornissen. Maag-darmklachten zoals misselijkheid, braken, diarree, buikpijn en verlies van eetlust; meestal in het begin van de behandeling gerapporteerd, inname tijdens of na de maaltijd vermindert de kans op deze bijwerkingen . Smaakstoornissen, metaalachtige smaak. Lactaatacidose bij accumulatie van metformine (bij verminderde nierfunctie, afname van vit. B-12 resorptie, leverfunctiestoornissen.


Pagina 73 van 88

Bijwerkingen van antidiabetica NovoNorm®

[11,13,18]

vaak

Hypoglycemie (met name in combinatie met metformine of thiazolidinedion), buikpijn, diarree.

zelden zeer zelden

Galvus®

vaak

Cardiovasculaire ziekten. Braken, obstipatie, leverfunctiestoornissen. Maagdarmstoornissen, zoals diarree, droge mond, misselijkheid, winderigheid, obstipatie, braken, pijn in de bovenbuik. In combinatie met biguaniden: misselijkheid, hypoglycemie, hoofdpijn, duizeligheid en trermor.

Onglyza®

soms zeer vaak

In combinatie met sulfonylureumderivaten: obstipatie. Hypoglycemie (in combinatie met sulfonylureumderivaten)

vaak vaak

Braken, luchtweginfecties, urineweginfecties, gastr-enteritis, sinusitis, nasopharyngitis, hoofdpijn, en in combinatie met pioglitazon: perifeer oedeem. Gewichtstoename door vochtophoping in het lichaam, bovenste luchtweginfecties.

zeer vaak

Misselijkheid, diarree.

vaak

Overige maag-darmklachten, zoals braken, dyspepsie, buikpijn, obstipatie, verminderde eetlust, anorexie, slecht ruikende adem,, hoofdpijn en duizeligheid. Hypoglycemie (vooral in combinatie met metformine + glimepiride). In combinatie met metformine + rosiglitazon komen tevens vaak voor: vermoeidheid, koorts, virale gastro-enteritis, winderigheid, abdominale distensie en gastro-oesofageale refluxziekte. Misselijkheid, braken, diarree, hypoglycemie (in combinatie met sulfonylureumderivaten en/of biguaniden). Verminderde eetlust, dyspepsie, buikpijn, gastro-oesofageale reflux, abdominale distensie, flatulentie, gewichtsverlies, hoofdpijn, duizeligheid, vernoeidheid. Veranderde nierfunctie, waaronder acuut nierfalen, verslechtering chronisch nierfalen, nierinsufficiëntie. Hypoglykemie.

Januvia®

Actos® Victoza

®

Byetta® en Bydureon®

zeer vaak vaak zelden

Forxiga®

zeer vaak vaak soms nota bene

Urineweginfecties, polyurie, dyslipidemie en verhoogd hematocriet. Misselijkheid, obstipatie, volumedepletie nycturie, dorst, verhoogd serum ureum- en kreatininewaarden, duizeligheid. Het diuretisch effect van thiazide- en lisdiuretica kan toenemen en daarmee de kans op dehydratie en hypotensie.


Pagina 74 van 88

18.4 Invloed diabetesmedicatie op gewicht Invloed van diabetes medicatie op gewicht Sulfonylureumderivaten Meglitiniden GLP-1 receptor agonist Biguaniden Thiazolidinedionen Dipeptidylpeptidase 4-remmers Alfa-glucosidaseremmers Insuline

[20]

toename 3-7 kg toename 1,5-3 kg afname 1-1,5 kg geen toename 3-7 kg toename 0.6-0.7 kg geen toename 4-11 kg

18.5 Diabetesmedicatie en Ramadan Diabetes en Ramadan In de Islam krijgen mensen die door het vasten gezondheidsproblemen kunnen oplopen vrijstelling van de Ramadan. Toch zullen veel patiënten met diabetes aan de Ramadan deelnemen. De NDF heeft op de website een toolbox staan, met daarin o.a. een overzicht van de noodzakelijke aanpassingen van insuline en orale bloedglucose verlagende medicatie. [27]


Pagina 75 van 88

18.6 Diabetesmedicatie en chronisch nierfalen Van de patiënten met diabetes mellitus heeft 20-40% een verminderde nierfunctie. Dit beïnvloedt niet alleen de farmacokinetiek maar ook het glucosemetabolisme. Bij een GFR ≥ 60 ml/min kunnen alle orale bloedglucose verlagende middelen in de gebruikelijke dosering worden voorgeschreven. Bij een GFR < 60 ml/min is er een contra-indicatie voor bepaalde orale bloedglucose verlagende middelen; van andere orale bloedglucose verlagende middelen moet de dosering worden aangepast. [1] Groep

Generieke naam

GFR stadium 1

GFR stadium 2

GFR stadium 3

GFR stadium 4

GFR stadium 5

Biguaniden

Metformine

1000 mg 3dd

1000 mg 3dd

3A: 500 mg 3dd 3B: 850 mg 1dd

Nee

Nee

Sulfonylureum-derivaten

Glibenclamide Gliclazide Glimepiride Tolbutamide

Nee 80 mg 3dd 6 mg 1dd 1000 mg 2dd

Nee 80 mg 3dd 6 mg 1dd 1000 mg 2dd

Nee 80 mg 3dd Nee Nee



Meglitiniden

Repaglinide

4 mg 4dd

4 mg 4dd

4 mg 4dd

4 mg 4dd

4 mg 4dd

Alfa-glucosidase remmers

Acarbose

200 mg 3dd

200 mg 3dd

200 mg 3dd

Nee

Nee

GLP-1-agonist

Exenatide Liraglutide

10 mcg 2dd 1,8 mg 1dd



Nee 1,8 mg 1dd

Nee 1,8 mg 1dd

DPP-4-remmers

Linagliptine Saxagliptine Sitaglipitine Vildagliptine

5 mg 1dd 5 mg 1dd 100 mg 1dd 50 mg 2dd

5 mg 1dd 5 mg 1dd 100 mg 1dd 50 mg 2dd

5 mg 1dd 2,5 mg 1dd 50 mg 1dd 50 mg 1dd



Thiazolinedionen

Pioglitazon

45 mg 1dd

45 mg 1dd

45 mg 1dd

45 mg 1dd

45 mg 1dd


Pagina 76 van 88

19. Middelen bij jicht Colchicine wordt gebruikt bij de behandeling van een acute jichtaanval. De werking is onbekend, het heeft geen invloed op het urinezuurgehalte. Ernstige nierinsufficiëntie is een contra-indicatie voor gebruik. Ook een aantal NSAID’s zijn geregistreerd voor de behandeling van een acute jichtaanval; bij nierinsufficiëntie wordt gebruik hiervan echter eveneens afgeraden. Allopurinol is een urinezuurverlagend middel; het wordt als onderhoudsbehandeling ingezet. Het remt het enzym xanthine-oxidase waardoor de afbraak van xanthine en hypoxanthine tot urinezuur wordt geremd. Benzbromaron is eveneens een urinezuurverlagend middel en kan worden voorgeschreven als er sprake is van een allergie voor allopurinol. Het vermindert de terugresorptie van urinezuur in de proximale niertubuli met als gevolg een verhoogde urinezuuruitscheiding. Nierinsufficiëntie stadium 4-5 is een contra-indicatie voor gebruik. Generieke naam

Merknaam

Allopurinol Benzbromaron Colchicine Febuxostat

Zyloric® Desuric® Adenuric®

Vorm

Dosering

tablet tablet tablet tablet tablet omhuld

100 en 300 mg 100, 200 en 300 mg 100 mg 0.5 mg 80 en 120 mg

Bijwerkingen van middelen bij jicht

[11,13,18]

Colchicine Allopurinol

vaak soms zeer zelden

Desuric Febuxostat

niet bekend vaak soms

Misselijkheid, braken, buikkrampen, buikpijn, diarree. Misselijkheid, braken (innemen na de maaltijd vermindert de kans hierop). Diabetes mellitus, hyperlipidemie, hypertensie, steatorrhoea, veranderde stoelgang, stomatitis, uremie, oedeem. Maagdarmstoornissen (met name diarree), urolithiasis, nierkoliek. Hoofdpijn, misselijkheid, diarree Buikpijn, braken, dyspepsie, obstipatie, frequente stoelgang, flatulentie, gastro-oesofageale reflux, droge mond, smaakstoornissen, diabetes mellitus, hyperlipidemie, verminderde eetlust, gewichtstoename, nierfalen, nierstenen, verhoogd serum ureum, - kreatinine en - triglyceriden


Pagina 77 van 88

20. Lithiumpreparaten Lithium lijkt qua eigenschappen op natrium en wordt vrijwel volledig door de nieren uitgescheiden. Is de inname van natrium minder of is er sprake van natriumverlies via transpiratie, diarree, braken of start diuretica, dan zullen de nieren het natriumverlies tegengaan door minder natrium uit te scheiden. Tegelijkertijd zal dan minder lithium worden uitgescheiden met als gevolg een stijging van de lithiumspiegel en daarmee een verhoogde kans op bijwerkingen of intoxicatie. Ook het tegenovergestelde geldt: als extra natrium wordt gebruikt, bv. via natriumbevattende medicatie, dan zullen de nieren extra natrium en lithium uitscheiden en zal de lithiumspiegel beneden de therapeutische grens komen. Een natrium-, vocht- of energiebeperkt dieet kan alleen worden gestart in nauw overleg met de behandelaar en onder controle van de lithiumspiegel. Generieke naam

Merknaam

Vorm

Dosering

Camcolit® Priadel®

capsule tablet tablet tablet MGA

100, 150, 225 en 300 mg 200, 300 en 400 mg 400 mg 400 mg

Lithiumcarbonaat

Lithium heeft een kleine therapeutische breedte. Om die reden is regelmatige controle van spiegels noodzakelijk. De referentiewaarden in gebaseerd op metingen 12 uur na inname van de laatste dosis. Bij therapeutische doseringen komen bijwerkingen, meestal mild van aard, veelvuldig voor. Deze zijn reversibel en dosisafhankelijk, met uitzondering van de schadelijke werking op de nieren na langdurige toediening van lithium in hoge doseringen. Lithium-geïnduceerde nefropathie heeft een langzaam progressief beloop. Bij serumspiegels van 1,5 - 2 mmol/L kunnen lichte tot matige toxische verschijnselen optreden. Ook tijdens het instellen kunnen deze verschijnselen optreden. Bij ouderen kunnen reversibele delirante toestanden voorkomen met verwardheid, rusteloosheid en ataxie. Bij serumspiegels boven 2 mmol/L kunnen ernstige toxische verschijnselen optreden. Verschijnselen van lithiumintoxicatie zijn gastrointestinale en neurologische symptomen. Spiegels boven de 2,5 mmol/L zijn potentieel levensbedreigend en maken vaak directe hemodialyse noodzakelijk. Daarnaast zijn er bijwerkingen die onafhankelijk van de serumspiegel kunnen voorkomen of waarvan de relatie met de serumspiegel niet bekend is. [16]


Pagina 78 van 88

Bijwerkingen van lithium Bij therapeutische dosering

Bij serum-spiegels van 1,5 - 2 mmol/L Bij serum-spiegels boven 2 mmol/L Onafhankelijk van de serumspiegel of relatie onbekend

[11,13,18]

Hypothyreoïdie al dan niet met struma, polydipsie, tremor van de handen, kortdurende spierschokjes in armen of benen (vaak ’s nachts), concentratie- en geheugenstoornissen (in het bijzonder bij oudere patiënten), ECG-veranderingen, misselijkheid, braken en diarree (meestal bij het begin van de behandeling), huidafwijkingen, polyurie, gewichtstoename. Langdurige toediening van lithium in hoge doses kan een schadelijke werking op de nieren hebben. Leukocytose, dorst, tremor van de handen, anorexia, droge mond, misselijkheid, braken, diarree, spierslapte, polyurie. Verwardheid, apathie, sufheid, coma, spiertrekkingen. Hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, hypercalciëmie, hypermagnesiëmie, hyperparathyreoïdie, renale diabetes insipidus, verhoogde ADH spiegels, spraakstoornissen, metaalsmaak, benigne intracraniale hypertensie, extrapiramidale aandoeningen, epileptiforme insulten, veranderingen in het ECG, aritmie (met name bradycardie), cardiomyopathie, buikpijn, speekselvloed, beenulcera, perifeer oedeem.


Pagina 79 van 88

21. Maag-darm middelen 21.1 Maagzuurremmende medicatie Er zijn verschillende middelen te onderscheiden die de maagzuursecretie beïnvloeden, te weten antacida, H2-antagonisten en protonpompremmers. Antacida beïnvloeden de zuurgraad door partiële neutralisatie van het maagzuur en geven snel verlichting van de klachten. De meeste preparaten zijn combinatiepreparaten, veelal van algeldraat en magnesiumhydroxide. Magnesiumhydroxide werkt het sterkst neutraliserend, maar geeft diarree. Algeldraat werkt minder neutraliserend en wordt toegevoegd vanwege de obstiperende werking. [33] Bij ernstige nierfunctiestoornis wordt gebruik van magnesiumbevattende antacida afgeraden vanwege de kans op magnesiumintoxicatie als magnesium onvoldoende wordt uitgescheiden. Antacida zijn ook zonder recept verkrijgbaar. H2-antagonisten zijn antihistaminica die de H2-receptoren van pariëtale cellen van het maagslijmvlies blokkeren als competitieve antagonist van histamine. Niet alleen de zoutzuurproductie neemt af, ook die van pepsine. Protonpompremmers verminderen de zuursecretie door de pariëtale cellen. Protonpompremmers moeten bij voorkeur een ½ uur voor het ontbijt worden ingenomen. Groep

Generieke naam

Antacida

Algeldraat 1 Algeldraat + Magnesiumhydroxide

Calciumcarbonaat + Magnesiumcarbonaat Hydrotalciet (=aluminiummagnesiumhydroxidecarbonaat) Magnesiumoxide Magnesiumperoxide (75% Magnesiumoxide) Natriumalginaat + Calciumcarbonaat + Natriumbicarbonaat

1

Merknaam

Antagel® Regla-pH® Maalox® Maalox® forte Maalox® plus Gastilox® Gastilox® plus Gastilox® forte Rennie® Ultacit®

Gaviscon®

Vorm

Dosering

kauwtablet suspensie suspensie kauwtablet suspensie kauwtablet kauwtablet kauwtablet suspensie kauwtablet tablet kauwtablet tablet kauwtablet suspensie

500 mg

680/80 mg 500 mg 500 mg 500 mg 250 mg 10-20 ml

de beschikbaarheidvan algeldratum is niet meer gegarandeerd.


Pagina 80 van 88

Groep

Generieke naam

H2-antagonisten

Cimetidine Famotidine Nizatidine Ranitidine

Merknaam

Axid®

Zantac®

Protonpompremmers

Esomeprazol Nexium® Lansoprazol Prezal® Omeprazol Losec® Buscozol® Losecosan® Omolin® Pantoprazol Pantozol® Pantozol® Control Rabeprazol Pariet®

Vorm

Dosering

bruistablet tablet tablet capsule tablet tablet omhuld bruistablet bruistablet tablet omhuld tablet drank capsule MSR tablet MSR tablet MSR granulaat MSR capsule MSR capsule MSR capsule MSR tablet MSR tablet MSR capsule MSR tablet MSR capsule MSR tablet MSR tablet MSR tablet MSR tablet MSR tablet MSR

400 en 800 mg 200, 400 en 800 mg 20 en 40 mg 150 mg 75 mg 150 en 300 mg 150 en 300 mg 150 en 300 mg 75 mg 150 en 300 mg 15 mg/ml 20 en 40 mg 20 en 40 mg 20 en 40 mg 10 mg 15 en 30 mg 30 mg 10, 20 en 40 mg 20 en 40 mg 10, 20 en 40 mg 10 mg 20 mg 40 mg 20 en 40 mg 20 en 40 mg 20 mg 10 en 20 mg 10 en 20 mg


Pagina 81 van 88

Bijwerkingen van maagzuurremmende medicatie Antacida (algemeen)

Cimetidine

Ranitidine

Protonpompremmers

vaak zelden zeer zelden onbekend zelden zeer zelden vaak soms zelden zeer zelden

[11,13,18]

Diarree (laxerend effect van magnesium wordt grotendeels geneutraliseerd door combinatie met calcium of aluminium), misselijkheid, braken en obstipatie (algeldraat). Hypomagnesiëmie met als gevolg spierzwakte, hypotensie, bradycardie, sedatie en coma. Diarree, spierpijn, vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn. Interstitiële nefritis(reversibel na staken van de behandeling). Verwardheid, vooral bij ouderen, ernstig zieken, mensen met nierfunctiestoornissen, of bij zeer hoge doses; na staken verdwijnt dit symptoom binnen 24 uur, aplastische anemie, polyneuropathie. Pijn in de bovenbuik, misselijkheid, braken. Jeuk, hypotensie. Diarree, acute interstitiële nefritis, bij ernstig zieken en ouderen: reversibele geestelijke verwardheid, depressie en hallucinaties. Misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn en flatulentie. Jeuk. Droge mond, perifeer oedeem, hyponatriëmie stomatitis, candidiasis. Verhoogde triglyceriden.

21.2 Laxantia Er zijn voor de behandeling van obstipatie drie soorten laxantia beschikbaar: contactlaxantia, osmotisch werkende laxantia en volumevergrotende middelen. Lactulose en bisacodyl zijn laxantia zonder natrium. Diverse andere laxantia bevatten wel aanzienlijke hoeveelheden natrium. Waarschijnlijk is de netto natriumbelasting hiervan echter zeer gering. Het (niet-resorbeerbare) macrogol en het natriumsulfaat (indien aanwezig) fungeren als osmotisch laxans. De elektrolyten in de preparaten zorgen ervoor dat tijdens de passage van de oplossing door het maag-darmkanaal de uitwisseling met elektrolyten tussen de ingewanden en het bloed elkaar zo veel mogelijk opheffen, waardoor het ook bij nierfunctiestoornissen kan worden gebruikt. Toch is verstoring van de water- en elektrolytenbalans niet geheel uit te sluiten. Macrogol zonder elektrolyten is meer irriterend voor de darmen en daardoor minder geschikt voor langdurig gebruik. [10] Bijwerkingen: Deze zijn veelal gerelateerd aan de beoogde werking ervan: buikpijn, diarree, opgeblazen gevoel, buikkramp, flatulentie, misselijkheid en braken.


Pagina 82 van 88

Groep

Generieke naam

Contactlaxantia

Bisacodyl

Osmotisch werkende laxantia

Lactitol

Merkaam

Dulcolax® Nourilax® Importal®

Lactulose Legendal®

Volumevergrotende laxantia

Magnesiumoxide Macrogrol Macrogol met elektrolyten

Forlax® Laxtra® Molaxole® Movicolon® Transipeg®

Psyllium

Sterculiagom

Metamucil® Volcolon® Normacol®

Vorm

Dosering

tablet MSR tablet MSR tablet MSR drank poeder poeder stroop granulaat

5 mg 5 mg 5 mg 667mg/ ml 10 g 6 en 12 g 667 mg/ml 6 en 12 g

kauwtablet poeder poeder poeder poeder poeder poeder granulaat poeder granulaat granulaat

500 mg 10 g ± 14 g ± 14 g ± 14 g ± 14 g 2.95 g ± 3.5 g 3.4 g 4 en 6 g 10 g

Bij verminderde urineproductie is er een contra-indicatie voor laxantia op basis van psylliumzaad omdat psyllium in opgeloste vorm moet worden ingenomen met een ruime hoeveelheid vocht. Daarnaast moet ten minste 1 liter vocht extra per dag worden ingenomen om darmobstructie te voorkomen. Bij gestoorde nierfunctie kan bij langdurig gebruik van het bruispoeder hyperkaliëmie optreden vanwege het hoge kaliumgehalte in het bruispoeder. [11] Bij ernstige nierfunctiestoornis wordt gebruik van magnesiumoxide afgeraden vanwege de kans op magnesiumintoxicatie als magnesium onvoldoende wordt uitgescheiden.


Pagina 83 van 88

22. Analgetica (niet-opioïden, waaronder NSAID’s en opioïden) Analgetica kunnen worden ingedeeld in niet-opioïden en opioïden. Tot de niet-opioïden behoren de prostaglandinesynthetaseremmers (NSAID’s) en overige niet-opioïden. De werkzaamheid van opioïden wordt bereikt door het bezetten specifieke receptoren in het centrale zenuwstelsel. Er zijn verschillende soorten beschikbaar. De werking van niet-opioïden gaat buiten het centrale zenuwstelsel om. NSAID’s (non steroïd anti inflammatory drugs) zijn prostaglandinesynthetaseremmers. Door de vorming van prostaglandinen te remmen, vermindert de pijnprikkel. Ze hebben daarnaast een koorts- en ontstekingsremmende werking. Ze leiden o.a. tot lokale vasodilatatie en verhoogde doorlaatbaarheid van de hyperemische capillairen voor eiwit met als gevolg oedeemvorming. NSAID’s veroorzaken vasoconstrictie in de nieren met als gevolg een verminderde doorbloeding van de nieren met nierfunctieverlies tot gevolg, en zelfs kans op acute nierinsufficiëntie. Tevens water- en zoutretentie. Gebruik van NSAID’s als pijnstiller wordt daarom niet aanbevolen bij patiënten met chronische nierschade. Groep

Subgroep

Generieke naam

Merknaam

Overige niet-opioïden

Paracetamol

Paracetamol Paracetamol + Vitamine C Paracetamol + Coffeïne Paracetamol + Coffeïne + Vitamine C

Panadol®, Sinaspirl® Citrosan®, Hot Coldrex® Finimal®, Panadol plus®, Paracof Roter®, Witte Kruis® Antigrippine®, Finimal C®

NSAID’s

Salicylaten

Acetylsalicylzuur 8 Carbasalaatcalcium Acetylsalicylzuur + Paracetamol 9 Acetylsalicylzuur + Paracetamol + Coffeïne Aceclofenac Diclofenac Diclofenac + Misoprostol Indometacine Sulindac Meloxicam Piroxicam Dexibuprofen Dexketoprofen

Alka-Seltzer®, Aspirine®, Aspro® Ascal® Chefarine® APC, Excedrin® Biofenac®, Alcofenac® Cataflam®, Voltaren®, Voltaren K® Arthrotec®

Azijnzuurderivaten

Oxicamderivaten Propionzuurderivaten


9

Seractil®, Fenoprofen® Stadium®

Pagina 84 van 88

Pyrazolinonderivaten Restgroep

Opioïden

Opiumalkaloïden

Synthetische opiaatagonisten

Flurbiproven Ibuprofen Ketoprofen Naproxen Naproxen + Esomeprazol Tiaprofeenzuur Fenylbutazon 10 Propyfenazon + Paracetamol + Coffeïne Celecoxib Etoricoxib Nabumeton Paracoxib 12 Morfine Codeïne

Strepfen® Advil®, Brufen®, Nurofen®, Sarixell®, Spidifen®, Zafen® Rilies® Aleve® Vimovo® Surgam® 11

Daro®, Para-don®, Sanalgin®, Saridon® Celebrex® Arcoxia® Mebutan® Dynastat® Oramorph®, Kapanol®, MS Contin®

13

Methadon Fentanyl Hydromorfon Nicomorfine Oxycodon Oxycodon + Naloxon Sufentanil Tramadol Tramadol + Paracetamol

Symoron® Abstral®, Actiq®, Breakyl®, Durogesic®, Effentora®, Instanyl®, Recivit® Palladon® Morzet® OxyContin®, OxyNorm® Targinact® Sufenta® Tramagetic®, Tramal® Zaldiar®

Er wordt geadviseerd acetylsalicylzuur alleen in opgeloste vorm in te nemen, of te wel de bruistabletten. Deze tabletten hebben echter een behoorlijke natriumbelasting. Voor acetylsalicylzuurtabletten is geen plaats meer in de therapie. 9 Gebruik van combinatiepreparaten wordt afgeraden omdat dit minder veilig is dan gebruik van de afzonderlijke stoffen. 10 Gebruik wordt afgeraden vanwege de bijwerkingen. 11 Gebruik wordt afgeraden vanwege de veiligheid. 12 Gebruik wordt afgeraden vanwege onvoldoende bekendheid over werkzaamheid. 13 Analgetisch effect is zwak; wordt met name toegepast in combinatie met paracetamol. De werkzaamheid van deze combinatie is niet aangetoond. Codeïne onderdrukt de hoestprikkel. 8


Pagina 85 van 88

Let op: Een aantal NSAID’s is ook zonder recept (OTC) verkrijgbaar, zoals acetylsalicylzuur en combinatiepreparaten met acetylsalicylzuur, ibuprofen en naproxen. Bijwerkingen van analgetica

[11,13,18]

Paracetamol zelden

NSAID’s algemeen

Opioïden algemeen

Morfine

vaak soms

Codeïne

Over het algemeen beperkt. Na langdurig gebruik van hoge doseringen zijn nefropathieën waargenomen (interstitiële nefritis en tubulaire necrose). Malaise en hypotensie. Hyperkaliëmie, perifeer oedeem door water- en zoutretentie, verminderde nierdoorbloeding en kans op acute nierinsufficiëntie bij specifieke risicogroepen (patiënten met hypertensie, hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, chronische nieraandoeningen, hogere leeftijd (met name >80 jaar), dehydratie en behandeling met diuretica), gastro-intestinale klachten, met name maagklachten zoals misselijkheid, zuurbranden, opgeblazen gevoel en epigastrische pijn (door het wegvallen van de beschermende werking op het maagslijmvlies door prostaglandinen), buikpijn en diarree (colitisachtige beelden), cardiovasculaire bijwerkingen. Er zijn een groot aantal ongewenste effecten: - Op het centrale zenuwstelsel (overwegend remmend, soms prikkelend): sedering, stemmingsverandering, remming van de ademhaling, hypothermie, misselijkheid, vernauwing van de pupil. - Op het maag-darmkanaal: toename van de tonus en afname van de motiliteit: obstipatie, missselijkheid en braken, galsteenkoliek. - Op de tractus urogenitalis: toename van de tonus: urineretentie. - Op de luchtwegen: afname van diepte en frequentie van de ademhaling, brochoconstrictie. - Op de tractus circulatorius: vasodilatatie, (orthostatische) hypotensie, bradycardie. - Op de huid: jeuk, rash, urticaria. Anorexie, droge mond, buikpijn, dyspepsie, obstipatie, missleijkheid en braken (vooral in het begin van de behandeling), verwardheid, slapeloosheid en slaperigheid, hoofdpijn, zweten. Maag-darmstoornissen, ileus, smaakstoornissen, duizeligheid, hypertensie, (orthostatische) hypotensie, urineretentie en oligurie, ademhalingsdepressie en malaise. Sterk obstiperend effect.


Pagina 86 van 88

23. Literatuur 1. Assink, M.A.J., Abrahams, A.C. & Rookmaaker, M.B. (2014). Glucoseverlagers bij verminderde nierfunctie. Behandeling Diabetes Mellitus type 2 bij patiënten met nierfunctiestoornis. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 158,A6907. 2. Bech, A. & Kaasjager, K. (2013). Lagere sterfte bij niet-calciumhoudende fosfaatbinders. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2013;157:A6794. 3. Berg, S.W. van den et al. (2012). Voeding in relatie tot aandoeningen en medicijngebruik bij ouderen. RIVM briefrapport 350047001. Geraadpleegd op 16 november 2014 van, http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:194781&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 4. Berlyne, G.M., Janabi, K & Shaw, A.B. (1966). Dangers of Resonium A in the treatment of hyperkalaemia in renal failure. The Lancet, 287(7430), 167-169. doi: 10.1016/S0140-6736(66)90697-0 5. Brink, G. van den. (2005). Interacties tussen voeding en geneesmiddelen. In: M. Former (red), Informatorium voor Voeding en Diëtetiek. Houten, Bohn, Stafleu van Loghum. 6. Centraal Begeleidings Orgaan (CBO). (2011). Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie, derde herziening. Hoofdstuk 4. calcium en vitamine D suppletie en hoofdstuk 7.7. Glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose (GIOP). Geraadpleegd op 21 januari 2013, van http://www.diliguide.nl/document/1015/osteoporose-en-fractuurpreventie.html 7. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Zie: http://db.cbg-meb.nl 8. Daugirdas, J.T., Finn, W.F., Emmett, M., Chertow, G.M. & the Frequent Hemodialysis Network Trial Group. (2011). The phosphate binder equivalent dose. Seminars in Dialyse, 24(1), 41-49. doi: 10.1111/j.1525-139X.2011.00849.x 9. Emmett, M. (2004). A comparison of clinically useful phosphorus binders for patients with chronic kidney failure. Kidney International, 66(suppl. 90), s25-s32. doi: 10.1111/j.1523-1755.2004.09005.x 10. Emmett, M. (2006). A comparison of calcium-based phosphorus binders for patients with chronic kidney disease. Dialysis & transplantation, 35(5), 284-293. doi: 10.1002/dat.20018 11. Farmacotherapeutisch kompas. Zie: http://www.fk.cvz.nl 12. Floege, J., Johnson, R.J. & Feehally, J. (2011). Comprehensive Clinical Nephrology. Elsevier 13. Geneesmiddeleninformatiebank. Zie: http://www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/geneesmiddeleninformatiebank/default.htm en http://eudrapharm.eu/eudrapharm/productDetailsAction.do 14. Hagen, J.J.M. van & Elling, H. (2006) Farmacotherapie in de apotheek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 15. Hermida, R.C., Ayala D.E., Mojón, A. & Fernández, J.R. (2011). Bedtime dosing of antihypertensive medications reduces cardiovascular risk in CKD. Journal of the American Society of Nephrology, 22(12), 2313-2321. doi: 10.1681/asn.2011040361 16. Hoekstra, R., Alphen, A.M. van & Bosch. T.M. (2014). Lithium, alleen verantwoord met zorgvuldige controle. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 158,A7207. 17. Hulst, L. (2010). Interactie tussen voeding en medicatie. Presentatie tijdens de workshop De complexe patiënt – multimorbiditeit en voeding. NVD, DCN en FrielsandCampina Instituut 2010. 18. IB-teksten. Zie: http://www.exmedica.nl/ib-tekst/ 19. Jamal, S.A. et al. (2013). Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an update systemic review and meta-analysis. The Lancet, 382(9900), 1268-1277. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60897-1 Medicatie - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2016 Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen Contactperso(o)n(en) : Inez Jans, diëtist nierziekten Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Goedgekeurd door : DNN WG richtlijnen, met instemming van NfN kwaliteitscommissie Afdrukdatum : 22-11-2014

Pagina 87 van 88

20. Kleefstra, N. & Bilo, H.J.G. (2010). Een BMI ≥35 kg/m2 en insuline. Wat is zinvol? Diabetes Specialist, 9(34). 21. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD–MBD Work Group. (2009). KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease–mineral and bone disorder (CKD–MBD). Kidney International, 76(Suppl 113), S1–S130. doi: 10.1038/ki.2009.188 t/m 10.1038/ki.2009.197 22. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. (2013) KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, 3(3), S259-S305. doi: 10.1038/kisup.2013.27 t/m doi: 10.1038/kisup.2013.42 23. Kuipéri, E.A. & Anten, S. (2013). Hypertensie bij ouderen: chloortalidon versus hydrochloorthiazide. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 157:A6423. 24. Martin, P. et al. (2011) Comparison of dietary phosphate absorption after single doses of lanthanum carbonate and sevelamer carbonate in healthy volunteerd: a balance study. American Journal of Kidney Disease, 57(5), 700-706. doi: 10.1053/j.ajkd.2010.11.028 25. National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI). (2003). Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Geraadpleegd op 21 januari 2013, van http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bone/index.htm 26. Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). (2010). Voedingsrichtlijn bij diabetes. Geraadpleegd 21 januari 2013, van http://www.diabetesfederatie.nl/downloaden-documenten/richtlijnen.html 27. Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). (2014). Toolkit Diabetes en Ramadan. Geraadpleegd op 04-08-2014 van, http://www.diabetesfederatie.nl/diabetes-en-ramadan 28. Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN), kwaliteitscommissie. (2010). Richtlijn Mineraal- en botstoornis. Geraadpleegd op 7 februari 2011, van http://www.nefro.nl/uploads/Fh/gH/FhgHojt2KTXEGcUaaCbHIQ/Richtlijn-Mineraal--en-botstoornis-2010.pdf 29. Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). (2012). Richtlijn elektrolytstoornissen. Geraadpleegd op 21 januari 2013, van http://internisten-apps.nl/elektrolytstoornissen/index.php/Hoofdpagina 30. Osselen, E. van. (2012). Renineremmer niet combineren met ACE-remmer of ARB. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 156:C1211. 31. Pirmohamed, M. (2013). Drug-grapefruit juice interactions. Two mechanisms are clear but individual responses vary. British Medical Journal, 346(1), f1-f3. doi: 10.1136/bmj.fi 32. Riksen, N.P. & Deinum, J. (2013). Antihypertensiva: beter ‘s avonds dan ‘s ochtends? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 157:A6022. 33. Sheikh, M.S. et al. (1989). Reduction of dietary phosphorus absorption by phosphorus binders, a theoretical, in vitro, and in vivo study. Journal of Clinical Investigation, 83(1), 66-73. doi: 10.1172/JCI113886 34. Tonelli, M., Pannu, N. & Manns, B. (2010). Oral phosphate binders in patients with kidney failure. The New England Journal of Medicine, 362(14), 1312-1324. doi: 10.1056/NEJMra0912522 35. Ufkes, J.G.R., Koopmans, R.P., Toering, D.J. & en Kan, H.M. van. (2007) Farmacotherapie op recept. Een leidraad bij het voorschrijven van geneesmiddelen. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden. 36. Vasse, E., Wijnans-Aerts, G.J.M., Witkamp, R.F. & Binsbergen, J.J. van. (2010). Arts en diëtist samen verantwoordelijk, interacties tussen voeding en geneesmiddelen bij chronische hart- en vaatziekten. Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, 65(4), 7-10. Medicatie - versie 2, 11/2014 – status definitief - geldig tot 2016 Eindverantwoordelijk : DNN WG richtlijnen Contactperso(o)n(en) : Inez Jans, diëtist nierziekten Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Goedgekeurd door : DNN WG richtlijnen, met instemming van NfN kwaliteitscommissie Afdrukdatum : 22-11-2014

Pagina 88 van 88

Medicatie. Fact sheet chronisch nierfalen (volwassenen)

Recommend Documents