LHV analyse van de NZa-beleidsregel en Tariefbeschikking 2015 voor Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg
Op 15 juli jl. heeft de NZa de Tariefbeschikking 2015 en de bijbehorende beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg gepubliceerd. De beleidsregel voor 2015 is sterk gewijzigd ten opzichte van voorgaande jaren en moet de eerste betekenisvolle stap naar een nieuwe bekostiging van de huisartsenzorg mogelijk maken. Voor het eerst worden de prestaties beschreven in het licht van de 3 segmenten van het nieuwe model, zijn nieuwe prestaties beschreven, komen prestaties te vervallen en worden onderwerpen als resultaatbeloning uitgewerkt.
Beleidsregel 2015 huisartsenzorg: nadere uitwerking per segment Hieronder volgt een nader uitwerking van de segmenten per 2015, zoals die uitgewerkt zijn in de NZa-beleidsregel huisartsenzorg. Per segment wordt ingegaan op de prestaties, de tarieven en de nadere voorwaarden. Segment 1: basisvoorziening huisartsenzorg
Segment 1 betreft zorgvragen en aandoeningen waarvoor de huisarts doorgaans het eerste aanspreekpunt is voor de patiënt en waarvoor de huisarts fungeert als poortwachter.
Belangrijkste prestaties/tarieven 2015 segment 1: Basistarieven huisartsenzorg (maximum-tarieven) -
Inschrijving op naam (gedifferentieerd naar leeftijd en achterstandswijk), Consulten: regulier (kort, lang), visites (kort, lang), emailconsult, telefonisch consult, vaccinatie
1
Let op: Er gelden aparte prestaties/ tarieven voor passanten, gemoedsbezwaarden en militairen. Met ingang van 2015 vervalt de contracteervereiste voor de inschrijf- en consulttarieven. Deze prestaties kunnen dus in rekening gebracht worden zonder contract met een verzekeraar. Onder huisartsen is verwarring over de onderbouwing van de gereguleerde maximum tarieven van segment 1. Het gaat dan vooral over het inschrijf- en consulttarief. De beleidsregel en het bijbehorende verantwoordingsdocument maken de onderbouwing van deze tarieven onvoldoende inzichtelijk en moeilijk reproduceerbaar. Ter informatie zijn in onderstaande overzicht de uitgangspunten weergegeven die in vanaf 2014 ten grondslag liggen aan het inschrijf- en consulttarief. Van de in 2014 door de NZa vastgestelde nieuwe en hogere norm voor arbeidskosten en praktijkkosten wordt 77% toegerekend aan gereguleerde NZa-tarieven (inschrijf- en consulttarief). Deze nieuwe systematiek resulteerde in 2014 in nagenoeg ongewijzigde inschrijf- en consulttarieven t.o.v. 2013.De NZa veronderstelt dat de resterende 23% toe te rekenen is aan de prestaties met vrije prijzen (o.a. M&I-prestaties, ketenzorgprestaties). Voor meer informatie hierover vindt u op de LHV-website in het dossier bekostiging. 2013
2014
Arbeidskostenbestanddeel (excl. ANW)
€ 108.486
€ 126.740
Praktijkkostenbestanddeel
€ 106.208
€ 183.970
Aantal ingeschreven patiënten
2.350
2.168
Aantal consulteenheden per jaar
9.434
8.882
NZa-norm
POH-GGZ (maximum-tarieven) -
Inschrijving op naam (per kwartaal), Consulten: regulier (kort, lang) visites (kort, lang), emailconsult, telefonisch consult, vaccinatie Onderlinge dienstverlening POH-GGZ (vrij-tarief)
Let op: In 2015 zijn de tarieven herrekend, waarbij het tarief per POH-GGZ consult gelijk getrokken is met het reguliere consult. Ook vermeldt de NZa de nieuwe rekenpraktijk van 2.168 patiënten. De LHV is nog in discussie met de NZa over de juiste berekening/onderbouwing. Contracteervereiste: een overeenkomst met een verzekeraar is nodig. Die kan gesloten worden door een aanbieder van POH-GGZ. Ook een zorggroep. In dat geval is ook een overeenkomst tussen de huisartspraktijk en de aanbieder van POH-GGZ vereist.
2
Overige S1-verrichtingen per 2015 (voorheen M&I-verrichtingen) -
Chirurgie Intensieve Zorg, dag Intensieve Zorg , ANW Ambulante compressietherapie bij ulcus cruris Oogboring
(v.h. M&I-verrichting 13012 ,13047, 13048) (v.h. M&I-verrichting 13034, 13035) (v.h. M&I-verrichting 13036, 13037) (v.h. M&I-verrichting 13015) (v.h. M&I-verrichting 13024)
Let op: De NZa heeft voor 2015 maximumtarieven vastgesteld op basis van de gewogen gemiddelde tarieven in 2013, met een korting van 6,9 procent bedoeld voor het stimuleren van resultaten in S3, en geïndexeerd naar 2015. Het tarief is een vergoeding voor de kosten van zorgverlening (inclusief de arbeidskosten). Er is een contract met de verzekeraar nodig om de prestaties in rekening te mogen brengen.
Dubbel consult, dubbele visite bij ‘oude’ M&I-verrichtingen Van een 9-tal M&I-verrichtingen is afgesproken dat die in 2015 als aparte declarabele verrichting komt te vervallen, maar dat historische omzet voor deze verrichtingen overeind blijft via 1) het kunnen declareren van een dubbel consult/visite en 2) een verhoging van het inschrijftarief 2015. Meer informatie hierover vindt u op de LHV-website in het dossier bekostiging. De NZa rekent in het verantwoordingsdocument (bijlage 3 van de beleidsregel) voor dat een aanpassing van het basis inschrijftarief met 1,00 procent nodig is om in 2015 de gemiddelde omzet van een huisartspraktijk op peil te houden (in combinatie met het declareren van een dubbel consult/dubbele visite). -
-
Dubbel consult declareren bij: o Postoperatief consult, incl. verwijdering hechtmateriaal, in de praktijk o Verrichting ter vervanging van specialistenbezoek o Trombosebeen o Varices sclerosering o Therapeutische injectie (Cyriax) o Aanmeten en plaatsen pessarium o IUD Dubbele visite declareren bij: o Postoperatief consult, incl. verwijdering hechtmateriaal, thuis Dubbele visite passant declareren bij: o Kortdurende opname
(13016) (13018) (13019) (13020) (13023) (13025) (13042) (13017) (13046)
Let op: Er is geen contract met verzekeraar vereist om de prestatie in rekening te kunnen brengen. Naast bovengenoemde voormalige M&I-verrichtingen blijven er in 2015 nog 26 M&I verrichtingen die met een contract met de verzekeraar nog als aparte M&I-verrichting 3
gedeclareerd kunnen worden. Over deze 26 ‘buiten-scope’ M&I-verrichtingen zal de NZa mogelijk nog in 2014 adviseren met de bedoeling om deze ‘buiten-scope’ M&I-verrichtingen in 2016 in het segmentenmodel te plaatsen.
Segment 1: experimenten met consultloze bekostiging Voor segment 1 is afgesproken dat vooralsnog de gemengde bekostiging op basis van inschrijvingen en consulten gehandhaafd blijft. Verzekeraars willen experimenteren met bekostiging op basis van uitsluitend abonnement en de NZa wil onderzoeken of consulten als betaaltitel op termijn kunnen verdwijnen. Een eventueel toekomstig (gedifferentieerd) abonnementssysteem moet dan voldoende onderscheidend zijn naar werkdruk/werklastverschillen tussen praktijken. Partijen die in 2015 willen experimenteren met een bekostiging zonder consulten, kunnen dit doen op basis van de beleidsregel ‘Innovatie’ of op basis van de mogelijkheden de huidige beleidsregels bieden (bijvoorbeeld een module/opslag voor een consultloos experiment).
Segment 2: multidisciplinaire zorg (en samenwerking)
Segment 2 richt zich op multidisciplinaire eerstelijnszorg, waarbij naast de huisartsenzorg ook andere disciplines betrokken zijn om een integrale behandeling te geven. Segment 2a biedt onderdak aan de bestaande ketens voor DM, VRM, COPD en astma. Er zijn 2 prestaties gedefinieerd. Segment 2b is nog leeg. Veldpartijen kunnen op basis van een gezamenlijk verzoek nieuwe programmatische zorg vormgeven. Het gaat dan om nieuwe ketens waar landelijk overeenstemming bestaat over de aanpak en onderliggende standaard. Als voorbeeld wordt depressie of programmatische zorg aan kwetsbare ouderen genoemd. Daarnaast is de “module geïntegreerde eerstelijnszorg” ondergebracht in segment 2.
4
Segment 2a: Belangrijkste prestaties /tarieven 2015: -
Segment 2a: multidisciplinaire zorg DM2/VRM (vrij tarief) Segment 2a: multidisciplinaire zorg COPD/astma (vrij tarief) Segment 2b: nog geen prestaties gedefinieerd Segment 2: module geïntegreerde eerstelijnszorg (module GEZ) o Voor samenwerkingsverbanden met rechtspersoonlijkheid o Voor samenwerkingsverbanden zonder rechtspersoonlijkheid
Segment 2 kent vrije tarieven: o o o
Vrije tarieven per geïncludeerde patiënt per kwartaal voor S2a en S2b Vrije tarieven per kwartaal per verzekerde voor de GEZ-module Er is een overeenkomst met de verzekeraar vereist om de tarieven in rekening te mogen brengen.
Let op: De module GEZ blijft in 2015 voortbestaan, maar zal na onderzoek naar gewenste ondersteuningstructuren veranderen. Het is mogelijk om in alle gevallen meerjarenafspraken te maken. Zorgaanbieder(s) en zorgverzekeraar(s) kunnen onder de S3-prestatie ‘Zorgvernieuwing’ ook afspraken maken over nieuwe lokale prestaties huisartsenzorg of multidisciplinaire zorg. Zonder tussenkomst van de NZa. Ook blijft het in 2015 mogelijk om een Koptarief te hanteren. In plaats van een integraal tarief worden de aanvullende kosten van ketenzorg dan vergoed via een opslag op het inschrijftarief (als onderdeel van een GEZ-module). In de ‘Regeling multidisciplinaire zorg’ worden de prestaties nader beschreven en worden nadere voorschriften gesteld, o.a.:
Verwijzingen naar beschreven inclusiecriteria Administratievoorschriften zoals de Minimale dataset Nieuw: Registratieverplichting van contactmomenten tussen patiënt en zorgverleners, teneinde dubbele bekostiging te voorkomen.
POH-S: De integrale tarieven voor multidisciplinaire zorg behelzen in de regel ook de vergoeding voor de POH-S. Het blijft daarnaast nadrukkelijk mogelijk om specifieke afspraken te maken over de inzet van de POH-S in de huisartsenpraktijk door met de huisartspraktijk een opslag op het inschrijftarief af te spreken (module POH S).
5
Segment 3: belonen van resultaten/uitkomsten en het stimuleren van innovatie
Segment 3 biedt ruimte aan verzekeraars en aanbieders om onderling afspraken te maken over het belonen van uitkomsten van zorg en zorgvernieuwing op lokaal niveau. De afspraken kunnen betrekking hebben op resultaten van zorg geleverd in S1 (huisartsenzorg) en S2 (multidisciplinaire zorg). Ook zorgvernieuwing kan op beide domeinen betrekking hebben. Segment 3: Belangrijkste prestaties /tarieven 2015: Resultaatbeloning: -
Adequaat verwijzen en diagnostiek Doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen Service en bereikbaarheid Multidisciplinaire zorg Overig
Voor de prestaties resultaatbeloning is er sprake van vrije tarieven (tarief per verzekerde, dan wel per geïncludeerde patiënt) en een contract met verzekeraar is vereist om de tarieven in rekening te kunnen brengen. Let op: De prestaties kunnen alleen in rekening worden gebracht met een van de volgende prestaties: -
Inschrijving Multidisciplinaire zorg DM2/VRM Multidisciplinaire zorg COPD/Astma
Zorgvernieuwing: -
E-health Meekijkconsult Overig
6
Let op: E-health betreft een ruim geformuleerde prestatie die het mogelijk maakt om afspraken te maken over E-Health in het kader van zelfmanagement van patiënten of bij digitale behandelvormen. Over de vormgeving van de prestatie meekijkconsult verschilt de LHV van mening met de NZa. Er is nu sprake van een module ‘meekijkconsult’ voor de huisartspraktijk in combinatie met het declareren van onderlinge dienstverlening tegen een vrij tarief. De LHV vindt deze vorm een onnodige administratieve belasting voor de individuele praktijk. Liever had de LHV een aparte prestatie en declaratietitel benoemd die de meekijkende specialist kan declareren en ten laste van het 2e lijns kader gebracht kan worden.
S3 en de variabiliseringsregeling en de bestedingsgarantie door verzekeraars van €112 mln. Het is de LHV niet gelukt om de variabiliseringsregeling in de huidige vorm te continueren in 2015. Daarmee komt een einde aan de reeks van uniforme en landelijke afspraken tussen LHV en ZN/verzekeraars over de kwaliteit van de huisartsenzorg. Afgesproken is dat de 60 mln. variabiliseringsgelden ingezet worden in segment 3 en uitgegeven zullen worden aan het belonen van resultaten. Voor zover die resultaten betrekking hebben op S1 en bijdragen aan het verbeteren van kwaliteit, doelmatigheid en service van de basishuisartsenzorg. Hieraan gekoppeld is door zorgverzekeraars de garantie afgegeven dat de aan Segment 3 toegerekende middelen volledig besteed zullen worden aan vooraf overeengekomen prestaties. Het gaat om € 112 mln. (inclusief de variabiliseringsgelden, exclusief de modules voor POH-S). De NZa heeft dit bedrag als volgt gespecificeerd Totaal M&I-modules in 2015
€ 183 mln.
Innovatie en experimenten
€ 4 mln.
Resultaatbeloning IUD en Cyriax
€ 5,9 mln.
(incl. variabiliseringsgelden)
--------------Subtotaal
€ 193 mln.
AF: POH-S in S3
€ 80 mln. --------------
Bestedingsgarantie verzekeraars S3
€ 112 mln.
S3 en het volgen door verzekeraars Afgesproken is dat verzekeraars zich committeren aan de gemaakte afspraken in S3 via een nog te ontwikkelen volgsysteem. Dit moet de uitwerking van S3 in de praktijk beter uitvoerbaar te maken en onnodige administratieve lasten voorkomen. Naar verwachting zullen verzekeraars de volgende uitgangspunten hanteren: 1. De zorgverzekeraars houden zich bij het maken van afspraken over resultaatbeloning in 2015 (doelmatig voorschrijven, Service & bereikbaarheid, M&I en ketenzorgprestaties) aan de in gezamenlijkheid uitgewerkte prestaties
7
2. Zorgverzekeraars volgen de afspraken van de marktleider op inhoud, beloningsmodel en betaaltermijn via een volgformat, waarbij het zorgverzekeraars vrij staat afspraken te maken over afwijkende tarieven 3. Zorgverzekeraars kiezen zelf voor welke van de beschikbare indicatoren binnen de afgesproken S3 prestaties zij willen belonen (cafetariamodel) 4. Vanuit uitvoerbaarheid en communicatie naar zorgaanbieders kiezen zorgverzekeraars voor 1 beloningsmodel per domein 5. In uitzonderingsgevallen mogen zorgverzekeraars zelfstandig een contract aanbieden (te denken valt aan gelijke marktaandelen of grensgebieden)
Prestaties buiten segmenten Lang niet alle prestaties van 2014 zijn ondergebracht in het 3-segmentenmodel voor 2015 e.v. Deze prestaties zijn ondergebracht in een restcategorie en zullen waar mogelijk op termijn worden ingepast. Het gaat om de volgende prestaties: -
ANW-verrichtingen (in HDS, buiten HDS) Informatieverzoek bedrijfsarts of verzekeringsarts Uitstrijkjes Keuringen en onderzoek (o.a. rijbewijskeuring, periodiek geneeskundig onderzoek) Verbruiksmaterialen Kostenvergoedingen (ECG, entstoffen, laboratoriumkosten) SCEN (steun en consultatie bij euthanasie in Nederland) Huisartsenzorg voor asielzoekers in centrale opvang Module achterstandsfonds 26 M&I-verrichtingen Tarieven voor verloskundig actieve huisartsen
Deze prestaties worden meegenomen in de doorontwikkeling naar het per 2018 te bereiken eindmodel en kunnen in 2015 nog gewoon gecontracteerd worden.
Huidige M&I-modules 2014 Met de inrichting van segment 3 verdwijnen de M&I-modules (VEKTIS-codes 14.xxx) als betaaltitel/NZa prestatie. Maar het zal in vele gevallen nog niet lukken om de huidige modules aan te passen in de nieuwe prestatie van segment 3. De NZa zegt hierover: Voor zover partijen de afspraken willen continueren, zullen zij deze moeten omzetten naar de nieuwe bekostiging: een van de resultaatbeloningsdomeinen, Ehealth of overige zorgvernieuwing. Vanuit de NZa-regelgeving is er geen bezwaar om de ‘oude’ Vektis-codes te blijven gebruiken. Het is dus (technisch) mogelijk om de huidige modules ook in 2015 te contracteren en daarmee wordt de continuïteit van zorg mogelijk gemaakt. Het voorgaande is ook van toepassing op de zogenaamde variabiliseringsregeling, die tot en met 2014 als M&I-module werd gedeclareerd.
8
