Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:......................................................................
Umur
:......................................................................
Alamat
:......................................................................
Nama Anak :...................................................................... Umur
:...................................................................... Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti mengenai tujuan penelitian
ini, saya dan anak saya bersedia untuk menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh : Nama
: Kholishatul Hikmah
Nim
: 30000313420068
Program Studi
: Magister Epidemiologi Universitas Diponegoro Semarang
Judul Thesis
: Analisis Faktor- faktor risiko keterlambatan perkembangan anak balita Di kabupaten kudus
Demikian surat persetujuan ini saya tandatangani tanpa ada unsur keterpaksaan.
Kudus,
2015
(.....................................)
Lampiran 2 : KUESIONER A
NO. RESPONDEN : .....
KUESIONER A A. IDENTITAS RESPONDEN : Nama
: ………………
Umur
:………………bulan
Jenis Kelamin
: ………………
Nama Orang tua: Ayah
:……………….
Ibu
: ………………
Alamat
:………………
1. Berapakah umur ibu saat hamil anak balita ibu ini. ...............Tahun 2. Berapakah ukuran Lingkar lengan Atas ibu saat hamil anak ...............cm balita ibu ini.( bisa dilihat di buku KIA) jika tidak dituliskan a. Bidan........................ di buku KIA, Siapakah yang menangani persalinan ibu saat b. Dokter....................... c. .................................. itu? 3. Berapa kali selama hamil anak balita anda ini ibu periksa ke tenaga kesehatan? .( bisa dilihat di buku KIA) jika tidak dituliskan di buku KIA, Dimanakah ibu memeriksakan kehamilan?
....................x a. b. c.
Bidan..................... Dokter.................... ...............................
4. Pada umur kehamilan berapa ibu melahirkan anak balita ..............minggu/ anda? ..............bulan 5. Berapa berat saat lahir anak balita anda? ............... gram 6. Apakah tenaga kesehatan menggunakan Vakum / forcep pada a. Dengan tindakan saat menolong persalinan anda? b. Tanpa tindakan 7. Apakah ibu memberikan Air Susu Ibu saja (ASI Eksklusif) selama 6 bulan pertama kelahiran anak anda tanpa makanan ataupun minuman tambahan lainnya? 8. TB balita:......... cm BB balita :..........kg Table WHO NCHS
a. b.
Tidak diberikan Asi eksklusif ASI Eksklusif
Lampiran 3 : KUESIONER B
KPSP SESUAI UMUR BALITA
LAMPIRAN
KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 36 bulan
1.
Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk? 2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm. 3. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”; “mau tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai. 4. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambargambar ini tanpa bantuan?
Gerak halus
Ya
Tidak
Gerak halus
Ya
Tidak
Bicara dan bahasa
Ya
Tidak
Bicara dan bahasa
Ya
Tidak
5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter? 6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikutini:“Letakkankertasini di lantai”.“Letakkankertas ini di kursi”.“Berikan kertas ini kepada ibu”. Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi? 7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm. Suruh anak menggambar garis lain disamping garis tsb.
Gerak kasar
Ya
Tidak
Bicara dan bahasa
Ya
Tidak
Gerak halus
Ya
Tidak
8. Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari? 9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
Gerak kasar
Ya
Tidak
Sosialisasi dan kemandirian Gerak kasar
Ya
Tidak
Ya
Tidak
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 42 bulan 1.
Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
2.
Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter? Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu mengulanginya? Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya clan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih? Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai, Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua kakiknya secara bersamaan tanpa didahului lari? Jangan membantu anak clan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain clan mengikuti aturan bermain? Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk kemandirian memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)
Sosialisasi dan kemandirian Gerak kasar
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Sosialisasi dan kemandirian
Ya
Tidak
Gerak kasar
Ya
Tidak
Gerak kasar
Ya
Tidak
Gerak halus
Ya
Tidak
Gerak halus
Ya
Tidak
Sosialisasi dan kemandirian
Ya
Tidak
Sosialisasi dan kemandirian
Ya
Tidak
KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 54 bulan
1.
2.
3.
4.
5.
6. 7.
Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran 2-5 – 5 cm. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan bermain? Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau ikat pinggang) Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan. "Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?" "Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?" "Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?" Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat. Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah "menggigil" ,"pakai mantel‟ atau "masuk kedalam rumah‟. Jika lapar, jawaban yang benar adalah "makan" Jika lelah, jawaban yang benar adalah "mengantuk", "tidur", "berbaring/tidur-tiduran", "istirahat" atau "diam sejenak" Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka? Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam
Gerak halus
Ya
Tidak
Sosialisasi dan kemandirian
Ya
Tidak
Sosialisasi dan kemandirian
Ya
Tidak
Bicara dan Bahasa
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Bicara dan Bahasa
Sosialisasi dan kemandirian Gerak kasar
8.
waktu 6 detik atau lebih? Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata "lebih panjang". Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak. Tanyakan: "Mana garis yang lebih panjang?" Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang. Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut. Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi. Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?
Gerak halus
Ya
Tidak
9.
Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?
Gerak halus
Ya
Tidak
10.
Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan beri isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini “Letakkan kertas ini diatas lantai”Letakkan kertas ini dibawah kursi”letakkan kertas ini di depan kamu jawab ya hanya jika anak mengerti arti “di atas”di bawah, di depan di belakang.
Bicara dan bahasa
ya
Tidak
KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 60 bulan
1.
2. 3.
4.
5.
Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan. “Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?” “Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?” “Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?” Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat. Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah “menggigil” ,”pakai mantel‟ atau “masuk kedalam rumah‟. Jika lapar, jawaban yang benar adalah “makan” Jika lelah, jawaban yang benar adalah “mengantuk”, “tidur”, “berbaring/tidur-tiduran”, “istirahat” atau “diam sejenak” Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka? Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih? Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata “lebih panjang”. Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak. Tanyakan: “Mana garis yang lebih panjang?” Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang. Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut. Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi. Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?
Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?
Bicara dan bahasa
Ya
Tidak
Sosialisasi dan kemandirian Gerak kasar
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Gerak halus
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Gerak halus
6.
7.
8.
9.
Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini: “Letakkan kertas ini di atas lantai”. “Letakkan kertas ini di bawah kursi”. “Letakkan kertas ini di depan kamu” “Letakkan kertas ini di belakang kamu” Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “di bawah”, “di depan” dan “di belakang” Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda meninqgalkannya? Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak : “Tunjukkan segi empat merah” “Tunjukkan segi empat kuning” „Tunjukkan segi empat biru” “Tunjukkan segi empat hijau” Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?
Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
Bicara dan bahasa
Ya
Tidak
Sosialisasi dan
Ya
Tidak
Bicara dan bahasa
Ya
Tidak
Gerak kasar
Ya
Tidak
kemandirian
KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 66 bulan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?
Gerak halus
Ya
Tidak
Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini: "Letakkan kertas ini di atas lantai". "Letakkan kertas ini di bawah kursi". "Letakkan kertas ini di depan kamu" "Letakkan kertas ini di belakang kamu" Jawab YA hanya jika anak mengerti arti "di atas", "di bawah", "di depan" dan "di belakang” Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda meninqgalkannya? Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak :
Bicara dan Bahasa
Ya
Tidak
Sosialisasi dan kemandirian
Ya
Tidak
Bicara dan Bahasa
Ya
Tidak
Gerak kasar
Ya
Tidak
Sosialisasi dan kemandirian
Ya
Tidak
"Tunjukkan segi empat merah" "Tunjukkan segi empat kuning" „Tunjukkan segi empat biru” "Tunjukkan segi empat hijau" Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar? Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki? Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
7.
8.
9.
10.
Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya: "Buatlah gambar orang". Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya/ mengingatkan anak bila ada bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar. Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki, setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh? Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh? Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini, jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan: "Jika kuda besar maka tikus ……… "Jika api panas maka es ……… "Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang ……… Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria) ? Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti hanya dengan menggunakan kedua tangannya (bola besar tidak ikut dinilai).
Gerak halus
Ya
Tidak
Gerak halus
Ya
Tidak
Bicara dan bahasa
Ya
Tidak
Gerak kasar
Ya
Tidak
KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 72 bulan
1.
Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak : “Tunjukkan segi empat merah” “Tunjukkan segi empat kuning” “Tunjukkan segi empat biru” “Tunjukkan segi empat hijau” Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?
Bicara dan Bahasa
Ya
Tidak
Gerak kasar
Ya
Tidak
Sosialisasi dan kemandirian Gerak halus
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Gerak halus
Ya
Tidak
Bicara dan Bahasa
Ya
Tidak
Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak : 2.
3. 4.
5.
6.
Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki? Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? Suruh anak menggambar dikertas kosong yang tersedia. Katakan padanya: "Buatlah gambar orang". Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya/ mengingatkan anak bila ada bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar. Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki, setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh? Pada gambar orang yang dibuat pads nomor 7, dapatkah anak menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh? Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimatkalimat yang belum selesai ini, jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan: "Jika kuda besar maka tikus
7.
8.
9.
10.
"Jika api panas maka es "Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria) ? Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti hanya dengan menggunakan kedua tangannya? (Bola besar tidak ikut dinilai). Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya clan beri anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 11 detik atau lebih? Jangan membantu anak clan jangan memberitahu nama gambar ini, Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia- Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?
Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan.sampai tiga kali bila anak menanyakannya. “sendok dibuat dari apa?” “sepatu terbuat dari apa?” “pintu terbuat dari apa?” apakah anak dapat menjawab ketiga pertanyaan diatas dengan benar sendok dibuat dari besi, baja, plastik, kayu. Sepatu terbuat dari kulit, karet, kain, plastik, kayu.pintu dibuat kayu besi, kaca.
Gerak kasar
Ya
Tidak
Gerak kasar
Ya
Tidak
Gerak halus
Ya
Tidak
Bicara dan Bahasa
Ya
Tidak
DAFTAR PUSTAKA
Almatsier.Prinsip Dasar Gizi. Gramedia Pustaka Utama.Jakarta.2005. Arikunto. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. PT Rineka Cipta. Jakarta. 2003. Azwar, S. Metode penelitian. Pustaka Pelajar .Yogyakarta. 2009. Behrman,R.E,Kliegman,Robert M, Jenson, Hal B,2004. Adolesence. In:Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelpia:Saunders. Brooks,Jane.The Process of Parenting.New York.2011 Cuningham,F.G.Obstetri Williams.EGC.Jalarta.2006 Damayanti M. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Tumbuh Kembang Balita. Jakarta: Ditjen Binkesmas. (KPSP) Anak. Sari Pediatri. 2006 Departemen Kesehatan RI. Pedoman Deteksi Dini . Depkes RI. Jakarta.1998. Depkes RI. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi, dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak Di Tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar Jakarta: Depkes RI. 2010. Direktorat bina kesehatan anak, Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak Bagi Petugas Kesehatan. 2010. Hidayat, A. Azis Alimul. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak Untuk Pendidikan Kebidanan Salemba Medika. Jakarta . 2008. I Dewa Nyoman Supriasa. Penilaian Status Gizi. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta.2002.
Kadi,FA., Garna H, Fadlyana E.Kesetaraan Hasil Skrining Risiko Penyimpangan Perkembangan Menurut Cara Kuesioner Praskrining Perkembangan(KPSP) dan Denver II pada Anak Usia 12-14 Bulan dengan Berat Lahir Rendah. Sari Pediatri, Vol. 10, No. 1, Juni 2008 M.Sopiyudin
Dahlan.Statistik
deskriptif,bivariat,dan
untuk
multivariate
Kedokteran
dilengkapi
dan
dengan
kesehatan menggunakan
SPSS.Jakarta.Salemba Medika.2008. Narendra,M.B.Standart tumbuh kembang
In:Narendra,Sularyo, Soetjiningsih,
Suyitno,Ranuh.Tumbuh kembang anak dan remaja. IDAI: Jakarta. 2002. Nia Kania.Stimulasi tumbuh kembang anak. Bandung http://pustaka. unpad.ac.id/ wpcontent/uploads/2010/02/stimulasi_tumbuh_kembang_anak_optimal.pdf.24 maret 2015. Nursalam.Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pedoman Skripsi, Tesis, dan Instrumen Penelitian Keperawatan.Salemba Medika. Jakarta. 2008. Santrok, John W.Life Span Development :Perkembangan Masa Hidup, Edisi 5 jilid 1.Erlangga.Jakarta.2002. Soetjiningsih.Tumbuh-Kembang Anak.In: Ranuh G, editors. TumbuhKembang Anak. Jakarta: EGC, 1995 Widati,A.Pengaruh Terapi Bermain: Origami Terhadap Perkembangan Motorik Halus dan Kognitif Anak Usia Prasekolah 4-5 Tahun (Tesis) .2012. Yupi Supartini.Buku ajar konsep dasar leperawatan anak.Jakarta.EGC.2004. Yusuf,syamsu. Psikologi Perkembangan Anak dan Remaja. PT Remaja Rosdakarya. Jakarta. 2014.
