Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres

Claimnummer

(door BNP Paribas Cardif in te vullen)

Claimformulier - Arbeidsongeschiktheid - Ernstige aandoeningen - Ziekenhuisopname Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer ondertekent het. Wie de verzekeringnemer en wie de verzekerde is, vindt u terug op het polisblad. Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres. Op deze manier voorkomt u vertraging van de claimbeoordeling. Wij behandelen alleen volledig ingevulde en ondertekende claimformulieren. Hebt u niet genoeg ruimte om alle informatie in te vullen? Stuur dan de informatie die er niet op past op een apart blad mee. Zet u wel op elk blad uw naam en uw handtekening. Wij hebben de volgende documenten nodig: - Kopie van het identiteitsbewijs van de verzekeringnemer en de verzekerde - Kopie van een recent bankafschrift waarop duidelijk de naam en het rekeningnummer van de *begunstigde* vermeld staan (Bankiert u via internet? Stuur dan een print van het bankoverzicht mee. U mag de bij-/afschrijvingen onherkenbaar maken) - Kopie van de laatste loonstrook van de (laatste) werkgever - Machtiging werkgever - Medische machtigingen (Een machtiging vult de verzekerde in voor de huisarts. De andere machtigingen gebruikt de verzekerde voor de andere behandelende specialisten) - Kopie gespreksverslagen van de bedrijfsarts - Kopie van het uittreksel KvK (Als de verzekerde staat ingeschreven bij de Kamer van Koophandel (KvK) of de verzekerde is grootaandeelhouder ) - Kopie van de toekenning ziektewetuitkering van het UWV en een kopie van een recente ziektewetspecificatie (Indien van toepassing) - Kopieën van de volgende UWV documenten: a. kopie van de definitieve beschikking van het UWV of u een WGA-uitkering (Werkhervatting gedeeltelijk arbeidsgeschikten) of een IVA-uitkering (inkomensverzekering voor volledig en duurzaam arbeidsongeschikten) ontvangt. b. kopie van het arbeidsdeskundig rapport c. kopie van het verzekeringsgeneeskundig rapport *Begunstigde: Wie de begunstigde is, vindt u terug op het polisblad, certificaat of in de polisvoorwaarden Wij nemen de claim in behandeling. De medisch adviseur vraagt, als het nodig is, informatie op bij instanties of personen om uw claim te beoordelen.

Contact gegevens BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. T.a.v. Afdeling Medische Dienst Postbus 4006 4900 CA Oosterhout Telefoon: 0800 – 486 4860 (Dit nummer is gratis. Voor mobiel bellen, geldt lokaal tarief) Fax: (0162) 486 080 E-mail: [email protected] Openingstijden: maandag – vrijdag, 8:30 - 17:30 uur

Cardif Cares Wij gaan een stapje verder dan financiële hulp alleen. Want dit is een moeilijke tijd voor u en uw gezin. Dat begrijpen wij goed. Daarom bieden wij extra service en hulp. Dat noemen we Cardif Cares. Meer informatie vindt u op www.bnpparibascardif.nl/cardif-cares en in de algemene verzekeringsvoorwaarden. BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. - KvK te Breda 20100175 - ABN AMRO 50.53.97.722 - Wft-vergunningenregisternummer 12000652 Hoevestein 28, 4903 SC - Postbus 4006, 4900 CA Oosterhout - Tel. 0800 - 486 4860 - Fax (0162) - 486 080 Mail [email protected] - [email protected] - Internet www.bnpparibascardif.nl

1-6

Algemene informatie Polis-/certificaat-/klantnummer Contractnummer van de lening (indien van toepassing)

Ingangsdatum van de verzekering

Informatie verzekeringnemer Achternaam

Voorletters

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon

E-mail*

Geboortedatum

Geslacht

man

vrouw

Rekeningnummer begunstigde IBAN begunstigde (kopie bankafschrift verplicht meesturen, u kunt de bij-/afschrijvingen onherkenbaar maken)

U hebt de gegevens van de verzekeringnemer ingevuld. Is dit ook de persoon die arbeidsongeschikt is geworden?

ja

*nee

*Indien nee, vul hieronder de gegevens van de verzekerde in

Informatie verzekerde Achternaam

Voorletters

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon

E-mail*

Geboortedatum

Geslacht

man

vrouw

* Voor toelichting zie de verklaring op bladzijde 6.

BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. - KvK te Breda 20100175 - ABN AMRO 50.53.97.722 - Wft-vergunningenregisternummer 12000652 Hoevestein 28, 4903 SC - Postbus 4006, 4900 CA Oosterhout - Tel. 0800 - 486 4860 - Fax (0162) - 486 080 Mail [email protected] - [email protected] - Internet www.bnpparibascardif.nl

2-6

Daar waar ‘u’ wordt gebruikt, wordt de ‘verzekerde’ bedoeld.

Informatie werkgever verzekerde Bent u in loondienst?

Ja* nee**

*In dienst vanaf **Bent u zelfstandige? Dan een kopie uittreksel KvK meesturen

Naam huidige of laatste werkgever Straatnaam Postcode

Huisnummer Woonplaats

Telefoon Hoeveel uur per week werkt(e) u volgens uw contract? Wat was uw beroep bij huidige of laatste werkgever? En wat voor werkzaamheden hebt/had u?

Gegevens Arbodienst Naam controlerende Arbodienst Naam controlerende Arbo-arts (m/v) Straatnaam Postcode


Telefoon

Gegevens uitkerende instantie (UWV) Bij welke instantie hebt u zich ziek gemeld? Straatnaam Postcode Telefoon

Huisnummer

Woonplaats

Registratienummer

Bent u in het verleden al eens gekeurd voor de WIA/WAO/WAZ of Wajong?

ja

nee

Zo ja: wanneer? Stuur dan kopieën van de UWV documenten mee. Zie pagina 1


3-6

Algemene medische informatie Door welke lichamelijke en/ of psychische klacht(en) bent u ziek of arbeidsongeschikt?

Sinds wanneer hebt u deze klacht(en)?

Wanneer bent u voor het eerst bij de huisarts geweest voor uw klacht(en)?

Wanneer bent u voor het eerst bij een specialist (bijvoorbeeld cardioloog) geweest voor uw klacht(en)?

(Bij meerdere klachten graag per klacht de vragen beantwoorden)

Wanneer hebt u zich ziek gemeld bij uw werkgever of het UWV? Bent u alweer aan het werk? Of gaat u binnenkort weer aan het werk?

ja

nee

Indien ja, sinds wanneer bent of gaat u weer aan het werk? Werkt u tegen loonwaarde of op arbeidstherapeutische basis? Wat is loonwaarde? Bij werken tegen loonwaarde wordt er loon uitbetaald door uw werkgever voor het percentage dat u weer werkt. U bent dan dus niet meer 100% arbeidsongeschikt. Wat is arbeidstherapeutisch? Bij arbeidstherapeutisch werken bent u weer gestart met werken maar u bent nog steeds 100% arbeidsongeschikt. Dit is bedoeld om te kijken wat u weer aankunt. Deze periode is tijdelijk. Weet u niet of u tegen loonwaarde of arbeidstherapeutisch werkt? Vraag het uw werkgever. Loonwaarde

ja

nee

Voor hoeveel uur per week?

Arbeidstherapeutisch

ja

nee

Voor hoeveel uur per week?

Is er sprake van een ongeval?

ja

nee

Wanneer was het ongeval?

Aanvullende medische informatie Bent u voor de huidige klacht(en) vóór de ingangsdatum van deze verzekering bij een huisarts of specialist geweest? ja

nee

Zo ja, wanneer? Bij welke arts(en)?

huidige huisarts

anders, NL

Naam (m/v) Straatnaam Postcode


Telefoon


4-6

Gegevens huidige huisarts Naam (m/v) Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon Datum inschrijving bij deze huisarts

Medicijngebruik Gebuikt u medicijnen voor de huidige klacht(en) Zo ja, welke? Sinds wanneer?

ja

nee

(“exacte datum vermelden”)

Aanvullende opmerkingen


5-6

Verklaring arbeidsongeschiktheid Verzekeringnemer verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. En dat de verstrekte gegevens juist en volledig zijn. I k ga ermee akkoord dat BNP Paribas Cardif informatie en mededelingen over de claim ook digitaal naar mij mag versturen. Wij gebruiken hiervoor het e-mailadres wat u aan ons door hebt gegeven. Datum

Handtekening verzekeringnemer

Claimnummer

Privacy BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. gaat zorgvuldig om met uw persoonsgegevens. Daarom houden wij ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. In de Gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij het verwerken van persoonsgegevens weergegeven. De volledige tekst van de Gedragscode vindt u via de website van het Verbond van Verzekeraars: www.verzekeraars.nl. Wie is verantwoordelijk voor het verwerken van uw persoonsgegevens? BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. is verantwoordelijk voor het verwerken van uw persoonsgegevens. Onder deze naam zijn wij als ‘verantwoordelijke’ aangemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP). De melding vindt u onder meldingsnummer 1280709 in het openbaar register op de website van het CBP: www.cbpweb.nl. Waarom vragen wij uw persoonsgegevens? De persoonsgegevens die u op dit formulier invult, hebben wij nodig om te beoordelen of u recht hebt op een uitkering. Uw gegevens behandelen wij strikt vertrouwelijk. Toetsing van uw gegevens en informatieverstrekking aan de Stichting CIS Wij kunnen uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS te Den Haag. Deze stichting beheert verzekeringsgegevens voor alle verzekeringsmaatschappijen en gevolmachtigde agenten die in Nederland werkzaam zijn. De databank van de Stichting CIS wordt door ons gebruikt om de betrouwbaarheid van uw claim te beoordelen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is hierop van toepassing. Zie voor meer informatie: www.stichtingcis.nl.

Toelichting medische gegevens Medische gegevens mogen alleen door onze medisch adviseur worden ingezien. Dit is een verzekeringsarts. Hij adviseert ons daarna over uw claim. De medisch adviseur geeft alleen informatie die voor de behandeling van uw claim nodig is. De medewerker die uw medische informatie ontvangt, moet deze vertrouwelijk behandelen. De verzamelde informatie en het advies van onze verzekeringsarts worden vervolgens getoetst aan de algemene verzekeringsvoorwaarden van uw polis. Op basis hiervan neemt de claimbeoordelaar een besluit. Daar waar in deze verklaring BNP Paribas Cardif staat, moet u ook lezen de rechtsopvolgers van ‘BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V.’. Daar waar in dit formulier de formulering ‘hij’, ‘begunstigde’ of ‘verzekerde’ wordt gebruikt, kunt u ook ‘zij’, ‘begunstigden’ of ‘verzekerden’ lezen.


6-6

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres

Recommend Documents