AANVRAAGFORMULIER. Onderdeel A: Algemene informatie. (Lees vóór het invullen van dit formulier de Inschrijvingsbrochure nauwkeurig door)

NIMA - RM FORMULIER 6 Aanvraagformulier

AANVRAAGFORMULIER (Lees vóór het invullen van dit formulier de Inschrijvingsbrochure nauwkeurig door)

Onderdeel A: Algemene informatie Ondergetekende: Naam Adres Postcode/Plaats Telefoon/Fax/Mobiel E-mail Geboortedatum A.

Verzoekt, door middel van dit volledig ingevulde aanvraagformulier, te starten met de toelatingsprocedure met als doel te worden ingeschreven in het Register voor Marketeers.

B.

Verklaart, voor het in behandeling nemen van de aanvraag en de administratie daarvan, éénmalig een niet terugvorderbaar bedrag over te maken ná ontvangst van de factuur.

C.

Verklaart bekend te zijn en akkoord te gaan met: 1. de Toelatingsprocedure, 2. de Toelatingsvereisten voor Register Marketeers, 3. de Gedragscode van het Register voor Marketeers, zoals deze in de inschrijvingsbrochure staan vermeld. 4. het Reglement van het Register voor Marketeers.

D.

Verklaart toestemming te geven voor het opvragen van nadere informatie betreffende vervulde c.q. huidige functie(s) en/of opleidingen bij de door hem/haar in dit aanvraagformulier opgegeven contactperso(o)n(en).

Pagina 1 van 21 Versie: 1.0 datum 1 januari 2011



Onderdeel B: Hoogst genoten opleiding Puntentelling voor opleiding (het geheel aan punten voor opleidingen kan 40 punten bedragen. Tot een maximum van 10 punten boven de 40 kan worden meegenomen naar de hercertificering) MBA over marketing onderwerp Marketing diploma op HBO-niveau, equivalent met o.a. NIMA-B diploma Marketing diploma op universitair niveau, equivalent met o.a. NIMA-C diploma Promotie in marketing onderwerp Masterclass over marketing onderwerp Leergang over marketing onderwerp

1. 2.

20 punten 20 punten 30 punten 30 punten (+ max. 10 punten voor literatuur) 4 punten 7 punten

U verklaart over aantoonbaar voldoende OPLEIDING te beschikken (zie hiervoor artikel 5 van de Toelatings-vereisten in de Inschrijvingsbrochure ). In het geval van twee opleidingen op hetzelfde niveau vult u hier de meest relevante in. HOOGST GENOTEN OPLEIDING: Heeft u het DIPLOMA van deze opleiding behaald? Ja (KOPIE VAN HET DIPLOMA bij dit aanvraagformulier toevoegen) Nee (KOPIE van verificatiemateriaal bijv. cijferlijsten, inhoud opleiding etc. toevoegen)

2a. Wanneer heeft u het diploma behaald? DATUM VAN AFSTUDEREN zoals vermeld op het diploma: 2b. Aan welk OPLEIDINGSINSTITUUT heeft u dit diploma behaald? Naam opleidingsinstituut: Adres: Postcode/Plaats: Telefoon: Contactpersoon: 3.

Punten Punten volgens uzelf toegekend

OVERIGE OPLEIDINGEN/MASTERCLASSES/LEERGANGEN*:

*kopie van de behaalde diploma's / certificaten bij dit aanvraagformulier toevoegen

Aankruisen wat van toepassing is



Onderdeel C: Werkervaring U verklaart over aantoonbaar voldoende RELEVANTE WERKERVARING te beschikken (zie hiervoor artikel 6 van de Toelatingsvereisten in de Inschrijvingsbrochure ). Inzake uw WERKERVARING IN EEN LIJN- OF ADVISEURSFUNCTIE dient u op de volgende pagina’s per functie de functienaam, de bedrijfsgegevens (inclusief CONTACTPERSOON waar nadere informatie opgevraagd mag worden) en de omschrijving van de werkzaamheden in te vullen en aan te geven op welk niveau uw werkzaamheden in die functie waren/zijn. Per functie dient u ook het aantal jaren dat u de functie uitoefende aan te geven. U START MET UW HUIDIGE FUNCTIE. U kunt punten toekennen voor functies tot maximaal 15 jaar terug vanaf heden

Tabel puntenverdeling niveau werkervaring (maximaal 45 punten + 5 extra punten voor succesvolle acties en buitenland ervaring)*

Werkervaring als lijnfunctionaris/interim/ondernemer Functie op product management niveau (uitvoerend, geen eindverantwoordelijkheid)

2 punten per jaar

Functie op marketing management niveau (leidinggevend)

3 punten per jaar

Functie op hoger management niveau (leidinggevend, budgetverantwoordelijk, eindverantwoordelijk)

Eerste drie jaar op dit niveau 6 punten per jaar Elk jaar daarna 4 punten per jaar

Werkervaring als adviseur/consultant Assistent projectleiderniveau (uitvoerend, niet zelfstandig, zonder eindverantwoordelijkheid)

1 punt per jaar

Projectleiderniveau (3 jaar assistent projectleider,leidinggevend,zelfstandig adviserend,eindverantwoordelijke)

2 punten per jaar

Senior projectleiderniveau (na 5 jaar projectleider, veelzijdige brede ervaring)

Eerste drie jaar op dit niveau 5 punten per jaar Elk jaar daarna 3 punten per jaar

* In geval van delen van jaren: minder dan 6 maanden geldt niet als een jaar; meer dan 6 maanden geldt als een jaar



FUNCTIENAAM 1 (huidige functie): Naam werkgever: Adres: Postcode/Plaats: Telefoon: Contactpersoon: Werkzaam (data invullen) Omschrijving werkzaamheden: (plaats in de organisatie, verantwoordelijkheden, mate van leidinggeven, etc.)

van

tot

Aantal punten functieniveau functie 1 Punten als lijnfunctionaris Punten als adviseur/consultant




FUNCTIENAAM 2: Naam werkgever: Adres: Postcode/Plaats: Telefoon: Contactpersoon: Werkzaam (data invullen) Omschrijving werkzaamheden: (plaats in de organisatie, verantwoordelijkheden, mate van leidinggeven, etc.)

van

tot






van

tot






van

tot






van

tot





EXTRA PUNTEN WERKERVARING Punten Punten volgens uzelf toegekend Het op de markt zetten van succesvolle producten/merken/concepten/reclamecampagnes (graag vermelden bedrijfsnaam/opdrachtgever)

Actie 1:

Actie 2: 2 punten per actie (maximaal 2 acties) Het begeleiden of initiëren van succesvolle overnames /fusies/ joint ventures/ saneringen/ faillissementen/ reorganisaties (graag vermelden bedrijfsnaam/opdrachtgever)

Actie 1:

Actie 2: 2 punten per actie (maximaal 2 acties)



Ervaring in het buitenland (1 punt per jaar) Punten voor buitenlandervaring worden alleen toegekend wanneer meer dan 50% van een jaar daadwerkelijk in het buitenland is doorgebracht Naam werkgever 1: Adres: Postcode/Plaats: Telefoon: Contactpersoon: Werkzaam (data invullen) Omschrijving werkzaamheden: (plaats in de organisatie, verantwoordelijkheden, mate van leidinggeven, etc.)

van

tot


Ervaring in het buitenland (1 punt per jaar) Punten voor buitenlandervaring worden alleen toegekend wanneer meer dan 50% van een jaar daadwerkelijk in het buitenland is doorgebracht Naam werkgever 2: Adres: Postcode/Plaats: Telefoon: Contactpersoon: Werkzaam (data invullen) Omschrijving werkzaamheden: (plaats in de organisatie, verantwoordelijkheden, mate van leidinggeven, etc.)

van

tot




Onderdeel D: Overige Activiteiten (totaal maximaal 20 punten) U verklaart naast uw hoofdactiviteit ook de volgende ACTIVITEITEN OP HET GEBIED VAN MARKETING te ontplooien of te hebben ontplooid (zie artikel 8 van de Toelatingsvereisten in de Inschrijvingsbrochure ):

Aard activiteit / te behalen punten Motivatie kandidaat 1. Een gedegen marketingartikel recentelijk, dit wil zeggen in de afgelopen Titel artikel 1: vijf jaar, gepubliceerd in een nationaal of internationaal marketing- of een ander vakblad. Hiervan moeten KOPIEËN worden bijgevoegd. Publicatie in tijdschrift:

1 punt per artikel, maximaal 5 punten

Datum: Titel artikel 2: Publicatie in tijdschrift:

Datum: Titel artikel 3: Publicatie in tijdschrift: Datum: Titel artikel 4: Publicatie in tijdschrift:

Datum:



Aard activiteit / te behalen punten


Motivatie kandidaat Titel artikel 5: Publicatie in tijdschrift:

Datum: 2. Gedegen marketinglezingen. Indien het mogelijk is, moeten hier KOPIEËN van worden toegevoegd, bijvoorbeeld handouts.

Titel lezing 1:

Bestemd voor: 1 punt per lezing, maximaal 5 punten Datum: Locatie en plaats: Titel lezing 2:

Bestemd voor:

Datum: Locatie en plaats: Titel lezing 3:

Bestemd voor: Datum: Locatie en plaats:





Motivatie kandidaat Titel lezing 4:

Bestemd voor: Datum: Locatie en plaats: Titel lezing 5:

Bestemd voor:

Datum: Locatie en plaats:



3.


Aard activiteit / te behalen punten Marketingdocentschappen (indien geen marketing gedoceerd, ga door naar vraag 4 van dit onderdeel) .

Motivatie kandidaat Docentschap 1:

Op welke niveaus heeft u minimaal 15 uur marketing gedoceerd? Op MBO / NIMA-A niveau: 2 punten Op HBO / NIMA-B niveau: 3 punten

Naam opleidingsinstituut:

Op UNIVERSITAIR / NIMA-C niveau: 4 punten Op postacademisch niveau: 6 punten

Adres: Postcode/Plaats: Telefoon: Contactpersoon: Niveau opleiding: MBO(NIMA-A) / HBO(NIMA-B / Universitair(NIMA-C) / Postacademisch* * Doorhalen wat niet van toepassing is

Docentschap 2:


Adres: Postcode/Plaats: Telefoon: Contactpersoon: Niveau opleiding: MBO(NIMA-A) / HBO(NIMA-B / Universitair(NIMA-C) / Postacademisch*

* Doorhalen wat niet van toepassing is





Motivatie kandidaat Docentschap 3:


Adres: Postcode/Plaats: Telefoon: Contactpersoon: Niveau opleiding: MBO(NIMA-A) / HBO(NIMA-B / Universitair(NIMA-C) / Postacademisch* * Doorhalen wat niet van toepassing is

Docentschap 4:


Adres: Postcode/Plaats: Telefoon: Contactpersoon: Niveau opleiding: MBO(NIMA-A) / HBO(NIMA-B / Universitair(NIMA-C) / Postacademisch*

* Doorhalen wat niet van toepassing is



Aard activiteit / te behalen punten 4. Hoogleraarschap in de marketing



Motivatie kandidaat Naam universiteit:

8 punten Adres: Postcode/Plaats: Telefoon: Contactpersoon: 5. Samenstellen van marketing of commerciële examens 1 punt per examen (maximaal 3 punten) 6. Bestuurswerk op het gebied van marketing of commercie Lid zijn van een commissie: 1 punt per jaar (maximaal 5 punten)

Soort marketingexamen 1. 2. 3. Bestuursfunctie 1: Periode: Naam organisatie: Adres: Postcode/Plaats: Telefoon: Contactpersoon: Bestuursfunctie 2: Periode: Naam organisatie: Adres: Postcode/Plaats: Telefoon: Contactpersoon:

Datum afname





Motivatie kandidaat Commissariaat 1:

7. Commissariaten of vergelijkbaar 2 punten per jaar

Periode:

(maximaal 5 punten)

Naam organisatie: Adres: Postcode/Plaats: Telefoon: Contactpersoon: Commissariaat 2: Periode: Naam organisatie: Adres: Postcode/Plaats: Telefoon: Contactpersoon:

8.

Afnemen mondelinge examens/assessments, begeleiden

Activiteiten

van marketingexamen kandidaten of vergelijkbaar

1.

1 punt per 3 activiteiten (per jaar) (maximaal 5 punten)

2.

Data uitvoering

3. 4. 5.

SUBTOTAAL overige activiteiten (minimaal 5, maximaal 20)

0

0



Onderdeel E: Totalisering punten Punten volgens uzelf

Opleiding (maximaal 40 punten + max 10 naar hercertificering) Werkervaring (maximaal 45 punten + 5 extra punten) Activiteiten (maximaal 20 punten) Marketingartikelen Lezingen Docentschappen Hoogleraarschap NIMA-examens (of gelijkwaardig) Bestuurswerk Commissariaten Afnemen mondelinge examens/assessments

TOTAAL WAARDERINGSPUNTEN AANVRAAG RM

Punten toekenning

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0

0



Onderdeel F: Gedragscode en reputatie 1. Voldoet u aan de eisen van waardige beroepsuitoefening, zoals aangegeven in de Gedragscode van het Register?

Ja Nee

2. Bent u bereid na inschrijving in het Register deze Gedragscode naar letter en geest als richtlijn bij de uitvoering van uw taak als marketeer te beschouwen en daarnaar te handelen?

Ja Nee

3. Verklaart u hierbij dat u een goede reputatie heeft bij vakgenoten en dat u niet publiekelijk in opspraak bent geweest, wegens gedrag dat tegenstrijdig is met het algemeen normbesef, waardoor de reputatie van het Register kan worden geschaad?

Ja Nee

Onderdeel G: Hertoetsing U verklaart contact op te nemen met de de pcc van NIMA zodra u na inschrijving in het Register niet langer aan alle Toelatingsvereisten voldoet. U zult schriftelijk doorgeven wat er in uw situatie is veranderd.

Ja Nee



Onderdeel H: Overige akkoordverklaringen 1. U verklaart bereid te zijn de inschrijvingskosten te voldoen nadat u bericht heeft ontvangen toegelaten te zijn tot het Register voor Marketeers.

Ja Nee

2. U verklaart jaarlijks de vastgestelde contributie over te maken.

Ja Nee

3. U verklaart bereid te zijn eventuele nadere inlichtingen te verstrekken aan de Commissie voor Toelating.

4. U verklaart dit aanvraagformulier voor inschrijving tot het Register voor Marketeers naar eer en geweten te hebben ingevuld en alle relevante informatie voor de beoordeling te hebben verstrekt.

Ja Nee

Ja Nee



VERKLARING KANDIDAAT: PLAATS, DATUM: NAAM KANDIDAAT: HANDTEKENING: Het volledig ingevulde AANVRAAGFORMULIER met O Uitgebreid CV O Kopieën van diploma's en/of verificatiemateriaal O eventuele bijlagen Sturen aan: Secretariaat NIMA, persoonscertificeringscommissie Asserring 188 1187 KL Amstelveen Meer informatie kunt u verkrijgen via: T 020-5039358 of via [email protected]

AANVRAAGFORMULIER. Onderdeel A: Algemene informatie. (Lees vóór het invullen van dit formulier de Inschrijvingsbrochure nauwkeurig door)

Recommend Documents