Kwaliteit van de geleverde zorg rond electieve zorg in 2010, beperkte update van de analyse over 2009

Kwaliteit van de geleverde zorg rond electieve zorg in 2010, beperkte update van de analyse over 2009. Analyse van de waarde van electieve zorg op basis van declaratiegegevens

Marije van der Steen, KPMG Plexus Gwendy van Schooten, KPMG Plexus Josine Janus, KPMG Plexus Judith van Erkelens, Vektis Tim van Wezep, Vektis Nicoline Beersen, KPMG Plexus Marc Berg, KMPG Plexus Status: Datum:

versie 1.0 6 juli 2012

1

Colofon

Tot stand gekomen in opdracht en onder eindverantwoordelijkheid van Zorgverzekeraars Nederland.

Vektis heeft de data-analyse en berekening van de indicatoren uitgevoerd.

KPMG Plexus heeft Vektis inhoudelijk en methodologisch ondersteund bij de bepaling van de indicatoren.

2

Samenvatting Doel Sinds begin 2011 zijn Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en Vektis bezig om de mogelijkheden te onderzoeken van het inzetten van de declaratiegegevens voor het inzichtelijk maken van de kwaliteit en kwaliteit/kosten verhouding van geleverde zorg. Dit is een noodzakelijke randvoorwaarde voor het goed kunnen functioneren van het zorgstelsel: zorgverzekeraars, patiënten, maar ook zorgaanbieders, professionals en overheid dienen immers inzicht te hebben in de waarde van de geleverde zorg om keuzes te kunnen maken, selectief te kunnen inkopen, verbeter-prioriteiten te stellen, enzovoort. Het gaat hier om het realiseren van inzicht in de verhouding kwaliteit en kosten, en het zoeken naar relevante verschillen tussen aanbieders of regio‟s in Nederland. Op deze wijze wordt informatie toegankelijk gemaakt die zorgverzekeraars kunnen gebruiken bij hun inkoop. In onderstaande figuur is een aantal zorgstromen vanuit de zorgvraag beschreven. Deze figuur laat zien dat het niet enkel gaat om de toegevoegde waarde van zorg op één specifieke schakel in de keten (1e of 2e lijn), maar om de toegevoegde waarde van de integrale keten. Voorliggend rapport gaat over de toegevoegde waarde van de electieve zorg en betreft een beperkte update van tien aandoeningen uit het rapport „Ziekenhuis indicatoren 2009, d.d. 6 januari 2012‟. Voor deze aandoeningen is het belangrijkste deel van de indicatoren uit het eerdere rapport opnieuw berekend aan de hand van recentere declaratiegegevens. Voor vier andere aandoeningen: benigne prostaat hyperplasie, lumbale Hernia nucleus pulposus, otitis media en ziekten van adenoïd en/of tonsillen heeft een doorontwikkeling en uitbreiding van een aantal indicatoren plaatsgevonden. Dit is als separaat rapport beschikbaar.

Geboortezorg Trauma zorg

Acute brein/hart zorg Mondzorg GGZ zorg Basiszorg houding en beweging

Generalistische geneeskundige zorg (incl. individuele preventie, incl. acute basiszorg)

Chronische zorg

Basis voedingszorg Oncologische zorg

Ouderenzorg - dementiezorg Gehandicaptenzorg Electieve zorg

„1 e lijn‟

„2 e lijn‟

Figuur 1. Zorgstromen

3

Methode De indicatoren zoals beschreven in dit rapport zijn in een incrementeel proces tot stand gekomen. Als basis zijn de indicatoren genomen die vorig jaar over het jaar 2009 zijn ontwikkeld. Vektis heeft voor het verslagjaar 2010 opnieuw de indicatoren bepaald.

Conclusies Uit dit onderzoek blijkt dat op basis van een combinatie van declaratiegegevens, zinvolle analyses te maken zijn met betrekking tot de kwaliteit van electieve zorg in Nederland. Bruikbare informatie voor gesprekken met aanbieders Door diverse zorgverzekeraars, zoals vertegenwoordigd in het DBC kenniscentrum en ook daarbuiten, is reeds de conclusie getrokken dat de verkregen inzichten een zinvolle basis vormen voor een gesprek tussen zorgverzekeraar/zorgkantoor en de aanbieders van electieve zorg. Daarbij kunnen de gevonden regionale verschillen in kwaliteit ter sprake worden gebracht. Praktijkvariatie De landkaart, het staafdiagram met score praktijkvariatie per instelling en de daadwerkelijke interventie volumes geven een goed beeld van wat er in 2010 aan interventies is gedaan. De informatie wordt nog rijker door de gegevens op regionaal niveau te combineren met gegevens op instellingsniveau. Interpretatie van de combinatie van gegevens vereist de nodige zorgvuldigheid. Deze combinatie geeft waardevolle aangrijpingspunten voor instellingen en zorgverzekeraars om mogelijke verklaringen voor de vastgestelde bevindingen te formuleren. Tevens is inzichtelijk gemaakt wat het verschil was tussen de scores in 2010 en in 2009. Uit de weergave is af te lezen:  dat er een grote mate van samenhang is tussen de resultaten van 2009 en 2010. Dit onderstreept de betrouwbaarheid van de resultaten.  dat er in veel gevallen sprake is van een beperkte vermindering van de variatie. In sommige gevallen zijn de praktijkvariatiescores gemiddeld afgenomen; in andere gevallen is er echter sprake van een toename. . Vervolgingrepen Voor de vervolgingrepen is gebruik gemaakt van twee verslagjaren (2009 en 2010) en in het geval van heup- en knie artrose van 2008, 2009 en 2010. Deze indicator wordt geduid als een zinvolle basis voor een gesprek tussen zorgverzekeraar en instelling, maar niet als basis voor conclusies. Voor de andere vervolgingreepindicatoren geldt dat de betrouwbaarheid hiervan aanzienlijk verhoogd wordt door het realiseren van een koppeling tussen de Vektis data en een beperkt deel van de DIS data: de opnamegegevens en de therapeutische activiteiten. Hierdoor ontstaat voor professional, aanbieder verzekeraar en patiënt meer inzicht in welke operatieve interventie precies is uitgevoerd (of herhaald), en kan een meer valide indicatorscore worden berekend. Het realiseren van deze koppeling is een urgent agenda punt voor verdere doorontwikkeling van deze indicator.

4

Wenkend perspectief Het verdient aanbeveling om deze analyse te verdiepen met behulp van PROMs en kostenanalyses, conform de zich ontwikkelende standaard methodiek bij electieve zorg voor BPH, ZAT, lumbale HNP en otitis media. Op deze wijze kan eveneens scherper inzicht worden verkregen in de te verwachten afname in interventies in verband met de recente aanscherping van de „verzekerde zorg‟ omschrijving door het College voor zorgverzekeringen. De huidige sets indicatoren kunnen verder worden uitgebreid door de set te koppelen aan andere initiatieven rondom indicatorontwikkeling. Een koppeling met PROMs (Patient Reported Outcome Measurement) en CQ-index data kan bijvoorbeeld de toegevoegde waarde van zorg nog inzichtelijker maken. Een koppeling tussen declaratiegegevens, DIS data en/of klinische registraties zou de mogelijkheden voor het in kaart brengen van de indicatoren sterk vergroten. Van de DIS data is slechts een beperkt deel van de registratiegegevens noodzakelijk: alleen de opnamegegevens en de therapeutische activiteiten zijn relevant. Hierdoor ontstaat voor verzekeraar en patiënt meer inzicht in welke operatieve interventie precies is uitgevoerd (of herhaald), en kan een meer valide indicatorscore worden berekend (o.a. praktijkvariatie en vervolgingrepen). Het wordt dan bijvoorbeeld mogelijk opname dagen en het precieze aantal vervolgingrepen te bepalen. Voor verschillende aandoeningen, o.a. voor de totale heup en knie vervanging, is een klinische registratie in de maak of beschikbaar. De combinatie tussen een klinische registratie en de Vektis analyse gegevens maakt de analyse nog completer.

5

Inhoudsopgave Samenvatting .............................................................................................................3 Inhoudsopgave ..........................................................................................................6 1.

Inleiding...........................................................................................................8

1.1.

Aanleiding ............................................................................................... 8

1.2.

Welke indicatoren voor welke aandoeningen? ............................................. 10

1.3.

Leeswijzer ............................................................................................. 10

2.

Methodiek ......................................................................................................11

2.1.

Praktijkvariatie rond indicatiestelling ......................................................... 11

2.2.

Vervolgingrepen ..................................................................................... 13

2.3.

Zorgzwaartecorrectie .............................................................................. 14

2.4.

Verslagjaren .......................................................................................... 15

2.5.

Databronnen .......................................................................................... 15

3.

Presentatie en interpretatie van de indicatoren .............................................18

3.1.

Presentatie van de indicatoren ................................................................. 18

3.2.

Interpretatie van praktijkvariatie rond indicatiestelling ................................ 20

4. 4.1. 5. 5.1.

Resultaten carpaal tunnel syndroom (CTS) ....................................................23 Praktijkvariatie operatieve interventie wegens CTS in 2010 ......................... 23 Resultaten cataract ........................................................................................33 Praktijkvariatie operatieve interventie cataract in 2010 ............................... 33

5.2. Percentage nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract 2009 ........................................................................................................... 43 6. Resultaten chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen (PAOD) .....................................................................................................................49 6.1. 7. 7.1. 2010 8. 8.1. 2010

Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD in 2010 ....................... 49 Resultaten galstenen of galblaasontsteking ...................................................59 Praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking in 59 Resultaten carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing ........................70 Praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing in 2009 en 70

8.2. Doorlooptijd na TIA tot OK voor carotischirurgie wegens halsslagadervernauwingen ......................................................................................... 79 8.3. 9. 9.1.

Electieve carotischirurgie ......................................................................... 82 Resultaten heupvervanging wegens artrose ..................................................86 Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose in 2010 ............................. 86

9.2. Vervolgingrepen heupvervanging wegens artrose binnen twee jaar na initiële ingreep 2008 ........................................................................................................... 96

6

10.

Resultaten knievervanging wegens artrose....................................................99

10.1.

Praktijkvariatie knievervanging wegens artrose in 2010 .............................. 99

10.2.

Vervolgingrepen knievervanging 2008..................................................... 107

11. 11.1. 12.

Resultaten liesbreuk ....................................................................................110 Praktijkvariatie operatieve interventie wegens liesbreuk in 2010 ................ 110 Resultaten varices ........................................................................................121

12.1.

Praktijkvariatie operatieve interventie wegens varices in 2010 ................... 121

12.2.

Vervolgingrepen varices 2010 ................................................................ 130

13.

Conclusies ....................................................................................................136

13.1.

Bruikbare informatie voor gesprekken met aanbieders .............................. 136

13.2.

Resultaten ........................................................................................... 136

14.

Aanbevelingen en vervolgstappen ................................................................137

14.1.

Koppeling van indicatoren aan andere bronnen ........................................ 137

14.2.

Methodologische doorontwikkeling indicatoren ......................................... 138

14.3.

Doorontwikkeling huidige set indicatoren ................................................. 139

Bijlage 1 Gebruikte coderingen per aandoening .....................................................141 Carpaal tunnel syndroom (CTS) ................................................................................ 141 Cataract ................................................................................................................ 144 Chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen (PAOD) ............................ 146 Galstenen of galblaasontsteking ............................................................................... 148 Halsslagadervernauwingen....................................................................................... 150 Heupvervangingen wegens artrose ........................................................................... 154 Knievervangingen ................................................................................................... 156 Liesbreuk............................................................................................................... 158 Varices .................................................................................................................. 160 Bijlage 2. Overzicht zorgzwaartecorrectie ..............................................................164 Bijlage 3. Wijzigingen in indicatoren 2010 ten opzichte van 2009 ..........................165

7

1.

Inleiding

Voor u ligt de “Kwaliteit van de geleverde zorg rond electieve zorg in 2010, beperkte update van de analyse over 2009”. In dit rapport staan voor tien aandoeningen indicatoren met betrekking tot kwaliteit van zorg beschreven. In deze rapportage zijn per aandoening steeds alle aanbieders opgenomen die deze zorg leveren, zowel ziekenhuizen als ook ZBC‟s. Dit rapport is een beperkte update op basis van verslagjaar 2010 voor tien aandoeningen. De indicatoren zijn berekend op dezelfde manier als in 2009. Ook wordt er voor praktijkvariatie gekeken naar de verschillen tussen 2009 en 2010.

1.1.

Aanleiding

De houdbaarheid van de gezondheidszorg is één van de grootste maatschappelijke uitdagingen waar Nederland voor staat. De alsmaar toenemende zorgkosten moeten beheerst worden, met tegelijkertijd hogere of op zijn minst gelijkblijvende kwaliteit van de zorg. Een randvoorwaarde hiervoor is het kunnen bepalen van de toegevoegde waarde van de geleverde zorg. Inzicht in deze toegevoegde waarde is in het bijzonder van belang voor zorgverzekeraars. Zij zijn verantwoordelijk voor het inkopen van kwalitatief goede en betaalbare zorg. Het hoofddoel van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) voor de komende jaren is dan ook het zichtbaar, vergelijkbaar en toetsbaar maken van de kwaliteit van de zorg. Voorliggend onderzoek draagt hier direct aan bij. Waarde van zorg is gedefinieerd als de uitkomst van de geleverde zorg per gespendeerde euro. Zorgverleners die waarde creëren, leveren zorg bij de juiste patiënt (zorg in de juiste hoeveelheid, dus geen onder- of overconsumptie) en tegen een redelijke prijs. En voorts wordt zorg geleverd die kwaliteit oplevert, bijvoorbeeld hogere kwaliteit van leven, betere overlevingskansen of minder pijn dan vóór de behandeling.

Kwaliteit van zorg Waarde van zorg Gemaakte kosten

Figuur 2. Toegevoegde waarde van zorg

Sinds begin 2011 zijn Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en Vektis, met ondersteuning van KPMG Plexus bezig om de mogelijkheden te onderzoeken van het inzetten van declaratiegegevens voor het inzichtelijk maken van de kwaliteit en kwaliteit/kosten verhouding van geleverde zorg. Het gaat hier om het realiseren van inzicht in de verhouding kwaliteit en kosten, en het zoeken naar relevante verschillen tussen aanbieders of regio‟s in Nederland. Op deze wijze wordt informatie toegankelijk gemaakt die zorgverzekeraars kunnen gebruiken in hun zorginkoopproces.

8

In onderstaande figuur is een aantal zorgstromen vanuit de zorgvraag beschreven. Deze figuur laat zien dat het niet enkel gaat om de toegevoegde waarde van zorg op één specifieke schakel in de keten (1e of 2e lijn), maar om de toegevoegde waarde van de integrale keten. Voorliggend rapport gaat over de toegevoegde waarde van de electieve zorg. Voorliggend rapport gaat over de toegevoegde waarde van de electieve zorg en betreft een beperkte update van tien aandoeningen uit het rapport „Ziekenhuis indicatoren 2009, d.d. 6 januari 2012‟. Voor deze aandoeningen is het belangrijkste deel van de indicatoren uit het eerdere rapport opnieuw berekend aan de hand van recentere declaratiegegevens. Voor vier andere aandoeningen: benigne prostaat hyperplasie, lumbale hernia nucleus pulposus, otitis media en ziekten van adenoïd en/of tonsillen heeft een doorontwikkeling en uitbreiding van een aantal indicatoren plaatsgevonden. Dit is als separaat rapport beschikbaar.

Geboortezorg Trauma zorg

Acute brein/hart zorg Mondzorg GGZ zorg Basiszorg houding en beweging

Generalistische geneeskundige zorg (incl. individuele preventie, incl. acute basiszorg)

Chronische zorg

Basis voedingszorg Oncologische zorg

Ouderenzorg - dementiezorg Gehandicaptenzorg Electieve zorg

„1 e lijn‟

„2 e lijn‟

Figuur 3. Zorgstromen

9

1.2.

Welke indicatoren voor welke aandoeningen?

Onderstaande tabel maakt per aandoening inzichtelijk welke soorten indicatoren in het voor u liggende rapport zijn opgenomen. Indicatoren Aandoening

Volu

Prakt.

Vervolg-

me

Var.

ingreep

















Percentage nastaar



Operatieve interventie bij 0 – 59 jaar



Doorlooptijd na beroerte en TIA (proxy

Carpaal tunnel

Overig

syndroom Cataract Chronische belemmering



















van de bloedstroom naar de benen (PAOD) Galstenen of galblaasontsteking Carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing

voor tijd tussen Beroerte/TIA en OK) 

Percentage electieve carotis chirurgie (zonder voorafgaande TIA/CVA)













Liesbreuk







Varices







Heupvervanging wegens artrose Knievervanging wegens artrose

Tabel 1. Indicatoren per aandoening

1.3.

Leeswijzer

In het volgende hoofdstuk staat een algemene beschrijving van de methodiek. Per indicator wordt een omschrijving gegeven van de bepaling, tevens wordt de zorgzwaartecorrectie methode beschreven. In hoofdstuk 3 worden de presentatie en interpretatie van de indicatorscore toegelicht. In de hoofdstukken 4 tot en met 12 staan de resultaten van de verschillende aandoeningen weergegeven. In hoofdstuk 13 worden de belangrijkste conclusies weergegeven en in hoofdstuk 14 worden tenslotte vervolgstappen geadviseerd.

10

2.

Methodiek

In dit hoofdstuk wordt de methodiek rond de bepaling van de indicatoren toegelicht. Tevens wordt per indicator een omschrijving gegeven van de relatie met kwaliteit.

2.1.

Praktijkvariatie rond indicatiestelling

2.1.1. Relatie met kwaliteit Voor het bereiken van een goed patiëntenresultaat is een juiste indicatiestelling essentieel. Enige mate van praktijkvariatie rond indicatiestelling is onvermijdelijk. De samenstelling van een patiëntenpopulatie is immers niet voor iedere instelling gelijk, patiëntenpreferenties kunnen verschillen, en de wetenschappelijke evidence laat vaak ruimte voor interpretatie. Indien na het corrigeren voor relevante patiëntkenmerken nog steeds significante variatie optreedt, echter, is dit een indicatie voor mogelijke over- en/of onderbehandeling. 1

Sinds 1988 doet het Dartmouth Atlas Project in de Verenigde Staten onderzoek naar variatie in zorg, waarbij variatie wordt gemeten in aantal interventies per 1.000 Medicare ingeschrevenen. De Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) 2 vergelijkt in haar Health Data zorggebruik tussen verschillende landen op basis van het aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden, waarin eveneens grote verschillen worden gevonden. Aansluitend op deze literatuur maakt deze indicator op instellingsniveau het aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden inzichtelijk. Door het verschuiven van de budgetfinanciering naar productfinanciering (betaling per DBC) komt de indicatiestelling opnieuw op de agenda. Praktijkvariatie komt vooral voor bij aandoeningen waarbij de indicatie niet zwart/wit is. Denk bijvoorbeeld aan een relatief gezonde patiënt met een versleten heup, waarbij het besluit tot operatie veel discretionaire ruimte kent. Zowel over- als onderbehandeling heeft vaak een directe koppeling met de zorginhoudelijke kwaliteit van geleverde zorg. Bij overbehandeling kan er sprake zijn van onnodige risico‟s: meer interveniëren dan waar medisch gezien aanleiding voor is, betekent het blootstellen van patiënten aan de risico‟s en/of bijwerkingen die per definitie aan een interventie zijn verbonden. Bij onderbehandeling, aan de andere kant, krijgen patiënten niet de zorg die zij eigenlijk nodig hebben, waardoor de kans op optimale zorguitkomsten wordt verkleind. 2.1.2. Methode De indicator „praktijkvariatie rond indicatiestelling‟ zegt iets over: 1. Het aantal operatieve interventies op gemeenteniveau per 100.000 verzekerden in de gemeente, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. 2. Het aantal operatieve interventies op instellingsniveau per 100.000 verzekerden in het verzorgingsgebied van de instelling voor de specifieke aandoeningen, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. Voor de indicator indicatiestelling (praktijkvariatie) wordt het aantal personen geteld dat geopereerd is (dus maximaal één operatie per persoon), ten opzichte van het aantal 1

2

Dartmouth Atlas Project, www.dartmouthatlas.nl Health Data, Organisation for Economic Co-operation and Development, www.oecd.org/health 11

verzekerden dat woont in het verzorgingsgebied van een ziekenhuis. In de berekening van praktijkvariatie voor aandoeningen die potentieel dubbelzijdig kunnen worden uitgevoerd (zoals bij heupvervanging) moet er rekening mee worden gehouden dat een interventie twee keer per patiënt kan worden uitgevoerd. Bij interventies bij een dergelijke aandoening tellen voor de indicator niet het aantal patiënten, maar het aantal operaties (maximaal twee per persoon) ten opzichte van het aantal verzekerden in het verzorgingsgebied van de instelling. De data die noodzakelijk zijn voor het bepalen van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling zijn beschikbaar via Vektis. Vektis beschikt over DBC-declaratiegegevens en kenmerken van verzekerden van verzekeraars in eigen beheer. Alleen het kenmerk SES is afkomstig uit een andere bron, namelijk het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP). De koppeling van SES aan verzekerden wordt gedaan op 4-cijferig postcodeniveau. De volgende stappen zijn genomen voor de berekening van de indicatorwaarde:

Stappen voor berekeningen op gemeenteniveau

Stappen voor berekeningen op ziekenhuisniveau

Figuur 4. Stappen voor berekening van indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling met en zonder zorgzwaartecorrectie

Toelichting stappen: 1. De juiste patiëntpopulatie wordt geselecteerd op basis van de gesloten Diagnose Behandeling Combinaties (DBC‟s). Dit zijn alle afgesloten DBC‟s met codering zoals in de bijlage vermeld en betreffen zowel initiële als vervolg DBC‟s. Voor verslagjaar 2010 zijn dit DBC's geopend in 2010 en gesloten in 2010 of in 2011 die gedeclareerd en verwerkt zijn bij verzekeraars tot aan het begin van het vierde kwartaal van 2011. In 2012 komen ook nog declaraties binnen, waarmee verslagjaar 2010 helemaal 3 compleet wordt. Deze laatste declaraties (ong. 10% ) zijn ten tijde van de analyses voor dit rapport nog niet beschikbaar. 2. Voor het kenmerk sociaal economische status (SES) is een koppeling met SCP data gemaakt. 3. De populatiekenmerken die op individueel niveau (verzekerdenniveau) een significante invloed hebben op de kans om een ingreep te ondergaan zijn door middel van een regressieanalyse bepaald. 3

Hierin kan enige variatie per aandoening voorkomen. 12

4. De verwachte praktijkvariatie op gemeenteniveau is op basis van de populatiekenmerken van verzekerden in de gemeente bepaald. 5. De gecorrigeerde praktijkvariatie op gemeenteniveau is berekend. 6. De verzorgingsgebieden per instelling zijn bepaald door toewijzing van individuele verzekerden aan instellingen. 7. De verwachte praktijkvariatie op instellingsniveau is op basis van de populatiekenmerken van verzekerden in het verzorgingsgebied bepaald. 8. De gecorrigeerde praktijkvariatie op instellingsniveau is berekend. In stap 6 is het verzorgingsgebied per instelling geïdentificeerd op basis van gedeclareerde initiële DBC‟s (al dan niet operatief). Afhankelijk van het aantal patiënten uit een postcodegebied dat voor een aandoening in de instelling wordt gezien, worden fracties van het postcodegebied toegewezen aan de instelling. Het verzorgingsgebied per instelling is per aandoening berekend. Op deze wijze wordt rekening gehouden met eventuele specialisaties van instellingen. Voor een uitgebreide beschrijving van de gehanteerde methodiek voor het toewijzen van het verzorgingsgebied, de correctie voor patiëntkenmerken en de overige stappen in het berekenen van de indicatorwaardes zie het achtergronddocument op www.vektis.nl. 2.1.3. Volume per instelling Om de praktijkvariatie goed te kunnen interpreteren is het belangrijk om naar het (operatieve) volume per instelling te kijken. Indien een instelling een hoge of lage praktijkvariatiescore heeft, maar een laag volume zal de relevantie van deze score beperkt zijn en weinig invloed hebben op de regionale praktijkvariatiescore. Om deze reden is bij de indicator praktijkvariatie tevens het volume per instelling in een grafiek weergegeven. Het gaat hier op het aantal operatief behandelde patiënten per instelling. De praktijkvariatie berekening is alleen gebaseerd op instellingen die meer dan 20 patiënten per jaar operatief behandeld hebben voor de betreffende aandoening. Alleen voor de aandoening halsslagadervernauwing geldt dat wordt gekeken naar instellingen die meer dan 10 operatieve ingrepen in het verslagjaar hebben verricht. In het rapport van vorig jaar is het volume apart bepaald van de praktijkvariatie indicatoren. Hierbij werd het aantal DBC‟s geteld. In deze update is ervoor gekozen om het volume af te leiden uit de teller van de praktijkvariatie indicatoren. Hierdoor zijn hier geen DBC‟s geteld, maar patiënten of in het geval van dubbelzijdige aandoeningen, maximaal 2 operaties per patiënt.

2.2.

Vervolgingrepen

2.2.1. Relatie met kwaliteit Een vervolgingreep kan worden verricht, omdat een oorspronkelijke operatie tot complicaties heeft geleid of niet de gewenste resultaten heeft opgeleverd. Complicaties kunnen zich altijd voordoen, maar kunnen ook het gevolg zijn van onvoldoende kwaliteit van zorg. Vervolgingrepen zijn vanuit patiëntenperspectief belastend en dus ongewenst. Bovendien zijn vervolgingrepen gerelateerd aan een hogere morbiditeit en mortaliteit en zorgen ze voor hoge

13

45

kosten , . Inzicht in hoe vaak vervolgingrepen voorkomen, is een indicator voor de kwaliteit van zorg en zet tevens aan tot kwaliteitsverbetering. 2.2.2. Methode De indicator vervolgingreep wordt gedefinieerd als het percentage operatieve interventies dat binnen 365 dagen wordt gevolgd door een vervolgingreep. Bij de vervolgingreep gaat het om een ingreep in de periode 365 dagen na de primaire ingreep. Daarom wordt uitgegaan van primaire ingrepen in het verslagjaar 2009. Er kunnen natuurlijk meerdere vervolgingrepen plaatsvinden, maar het gaat bij deze indicator alleen om de vraag of er een vervolgingreep heeft plaatsgevonden binnen 365 dagen na de eerste DBC. Voor de aandoeningen heup- en knie artrose worden heroperaties middels een aparte DBC gedeclareerd. Voor deze aandoeningen kan dus specifiek worden gekeken naar heroperaties (en niet vervolgingrepen). Tevens wordt voor deze twee aandoeningen gekeken naar de heroperaties in een periode van 2 jaar (730 dagen) in plaats van één jaar. De noemer van de indicator wordt bepaald door het aantal “eerste” ingrepen in het verslagjaar (2009) te tellen (dit kunnen zowel initiële als vervolg DBC‟s zijn). De teller wordt bepaald door te kijken hoeveel van deze eerste ingrepen gevolgd worden door ≥1 vervolgingrepen binnen 365 na de eerste ingreep. Een vervolgingreep wordt hierbij gedefinieerd als een nieuwe operatieve DBC. Hierbij moet rekening gehouden worden met het feit dat niet alle vervolgingrepen middels een nieuwe DBC gedeclareerd worden. De vervolgingrepen waarvoor geen nieuwe DBC geopend wordt, worden niet meegerekend in deze analyse. De indicator vervolgingreep zegt iets over de kwaliteit van de operatie, niet over de patiënt. Voor aandoeningen die aan beide zijden van het lichaam voorkomen en ook de operatie dubbelzijdig kan worden uitgevoerd worden kan een vervolgingreep zowel een heroperatie zijn als een operatie aan de andere zijde van het lichaam. Varices is een aandoening die aan beide zijden van het lichaam kan voorkomen. Voor varices is naast het percentage patiënten met minstens 1 vervolgingreep ook gekeken naar het percentage patiënten met minstens 2 vervolgoperaties.

2.3.

Zorgzwaartecorrectie

Indien voor een indicator zorgzwaartecorrectie relevant wordt geacht, dan is standaard gekeken of de volgende patiëntkenmerken een relatie hebben met de indicatoruitkomst:  Geslacht  Leeftijd  SES (op 4-cijferig postcodeniveau) Belangrijke aanvullende zorgzwaarte variabelen bekend uit wetenschappelijke literatuur zijn meegenomen indien deze in de Vektis database of via een proxy-variabele beschikbaar zijn. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om chronische condities als diabetes of cardiovasculaire

4

Birkmeyer J.D., L.S. Hambley, C.S. Birkmeyer, et al. Is Unplanned Return to the Operating Room a Useful Quality Indicator in General Surgery? Arch Surg. 2001;136:405-410. 5 Kroon H.M., P.J. Breslau & J.W.H.P. Lardenoye. Can the incidence of unplanned reoperations be used as an indicator of quality of care in surgery? Am J Med Qual 2007;22:198-202. 14

problematiek. Hierbij worden op basis van medicatiegebruik mensen als „diabetes‟ of 6 „cardiovasculair‟ patiënt gekarakteriseerd (via de door Vektis gehanteerde FKG categorieën). Per indicator wordt beschreven of zorgzwaartecorrectie noodzakelijk wordt geacht. Alleen indien de patiëntkenmerken een significante relatie hebben met de indicatoruitkomst, wordt de zorgzwaartecorrectie feitelijk uitgevoerd. In de resultaten staat beschreven voor 7 welke kenmerken is gecorrigeerd .

2.4.

Verslagjaren

De indicatoren praktijkvariatie en verhouding operatieve interventie zijn berekend over de verslagjaren 2010. Voor de indicator vervolgingrepen wordt gekeken naar patiënten met een operatieve ingreep in 2009 voor varices en 2008 voor heup- en knie artrose. Voor deze laatste twee aandoeningen wordt gekeken naar vervolgingrepen binnen 2 jaar. De resultaten van het verslagjaar 2010 voor wat betreft de volumes worden in grafieken weergegeven in dit rapport. De volumes van 2009 worden waar relevant in tabelvorm in de bijlage weergegeven.

2.5.

Databronnen

2.5.1. Vektis De gegevens in de systemen van Vektis komen voor het grootste deel uit declaratiebestanden van zorgverzekeraars. Vektis beschikt daardoor over alle gegevens over medicijngebruik, de verrichtingen van huisartsen en instellingen en alle overige vormen van verzekerde zorg in Nederland. Hieronder is grafisch weergegeven welke systemen zijn gebruikt om de indicatoren rond de electieve zorg inzichtelijk te maken. Vervolgens staat per systeem een korte omschrijving opgenomen.

6

Zie voor het FKG overzicht 2010: http://www.cvz.nl/binaries/live/cvzinternet/hst_content/nl/documenten/rubriek+financiering/zvw/2010/fk g-atc-referentiebestand+curatieve+zorg+2010.pdf 7

De zorgzwaartecorrectie voor de kostenindicatoren kan nog verder geoptimaliseerd worden. De selectie

van de verschillende medicijngebruik-kenmerken kan nog nauwkeuriger gebeuren. Nu zijn er kenmerken in het model die ook onderling weer relaties hebben. Een deel van de kenmerken zou om die reden op voorhand wellicht al uitgesloten kunnen worden. Op die manier kan een betere zorgzwaartecorrectiefactor bepaald worden. Naar verwachting zal het effect op de correctiefactor niet heel groot zijn, maar nader onderzoek zou dit moeten uitwijzen.

15

GGZ 2e lijn

Farmacie

Elis (1e lijn)

Basic (kosten alle verstrekkingen)

Ziekenhuis Koppelbestand om relaties te leggen tussen bestanden op verzekerden niveau

AWBZ

Figuur 5. Overzicht gebruikte databronnen

BASIC Het BASIC systeem kan worden gezien als het hoofdsysteem waaronder de detailsystemen hangen. In de BASIC -database worden op verzekerdenniveau schadegegevens per verstrekking geregistreerd. Deze database bevat dan ook de totale zorgkosten gemaakt in het kader van de Zorgverzekeringswet (ZVW). Tevens worden van alle verzekerden verzekerdenkenmerken (zoals geboortedatum, geslacht, postcode, hoogte eigen risico en contractvorm) vastgelegd. De verzekeraars leveren vanaf 2006 ieder kwartaal een BASIC bestand aan. De dekking van BASIC is tot en met 2010 bijna volledig (100% van de totale verzekerdenportefeuille). Informatiesysteem Ziekenhuiszorg (gegevens op declaratieniveau) (IZiZ) Het Informatiesysteem Ziekenhuiszorg (IZiZ) biedt informatie over de consumptie van ziekenhuiszorg en specialistische hulp door alle verzekerden in Nederland. Het jaar 2005, waarin de DBC‟s werden geïntroduceerd, is het eerste jaar waarover informatie in IZiZ is opgenomen. De benodigde informatie wordt door instellingen geregistreerd in de zorgactiviteiten-registratie en DBC-registratie. Na interne validatie worden de DBC‟s bij de zorgverzekeraar in rekening gebracht, waarmee ook de behandeling (voor zover in de DBC behandelas gespecificeerd) bij de zorgverzekeraar bekend is. De zorgverzekeraar levert op gecontroleerde wijze de DBC gegevens door aan Vektis (nadat deze zijn ingediend door instellingen en de declaraties zijn vergoed). De registratie- en declaratieprocedure zijn aan meerdere kwaliteitscontroles onderhevig. De indicator is daarmee op een betrouwbare manier af te leiden. Bovendien zijn de resultaten goed retrospectief controleerbaar. De verzekeraars leveren ieder kwartaal een IZiZ bestand aan. De dekking van IZiZ ligt rond de 95% van de totale verzekerdenportefeuille. Het bestand over 2009 bevat 11 kwartalen aan declaratiegegevens, wat betekent dat dit jaar bijna volledig is uitgedeclareerd. Het jaar 2010 bevat zeven kwartalen. Daarmee is ongeveer 90% van de totaal verwachte DBC-schade uit 2010 uitgedeclareerd. Farmacie Informatiesysteem (gegevens op declaratieniveau) Het Farmacie Informatiesysteem (FIS) biedt informatie over het (extramurale) geneesmiddelengebruik van alle verzekerden in Nederland. Deze informatie wordt op declaratieniveau vastgelegd en bevat naast gegevens over de voorgeschreven geneesmiddelen 16

ook informatie over de voorschrijver, afleveraar en de verzekerde. De verzekeraars leveren iedere maand een FIS bestand aan. De dekking van FIS ligt rond de 95% van de totale verzekerdenportefeuille. Het systeem bevat gegevens vanaf 1999. Detail Informatiesysteem Hulpmiddelen(DISH) Het Detail Informatiesysteem Hulpmiddelen (DISH) biedt informatie over het hulpmiddelengebruik van alle verzekerden in Nederland. Deze informatie wordt op declaratieniveau vastgelegd en bevat naast gegevens over de voorgeschreven hulpmiddelen ook informatie over de voorschrijver, afleveraar en de verzekerde. De zorgverzekeraars leveren ieder kwartaal een DISH bestand aan. De dekking van DISH ligt rond de 95% van de totale verzekerdenportefeuille. Het systeem bevat gegevens vanaf 2006.

2.8.2. Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) De databron van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP), wordt gebruikt voor de toevoeging van het kenmerk sociaal economische status. Vektis koppelt dit kenmerk aan de eigen gegevens. Deze koppeling vindt plaats op 4-cijferig postcodeniveau van het woonadres van de verzekerde. 2.8.3. Kanttekeningen bij een klein deel van de gegevens Niet alle gedeclareerde DBC‟s zijn meegenomen in de analyse. Het gaat dan om de volgende DBC‟s:  DBC‟s die gedeclareerd zijn op een ongeldige AGB-code14  DBC‟s waarbij één of meerdere patiëntkenmerken niet bekend zijn. Dit is voor ongeveer 5% van de verzekerden in Nederland het geval. Er zijn een aantal verschillen als het gaat om volume tussen geleverde zorg in een ziekenhuis of ZBC en dat wat er bij zorgverzekeraars is gedeclareerd. Daarvoor is een aantal redenen bekend, zoals:  Zorgverzekeraars wijzen alle declaraties toe aan een openingsjaar vanwege de Zorgverzekeringswet  Van een heel klein deel van de verzekerden ontbreken gegevens  Nog niet alle declaraties die uiteindelijk toegewezen worden aan het jaar 2010 zijn bij Vektis binnen. Er ontbreekt nog 10%. Een uitgebreidere toelichting over de databronnen staat opgenomen in een achtergronddocument toegankelijk via www.vektis.nl.

17

3.

Presentatie en interpretatie van de indicatoren

Dit hoofdstuk beschrijft welke figuren en tabellen worden gebruikt om de indicatoren te presenteren. Vervolgens wordt in de laatste twee paragrafen een aantal handvatten gegeven voor interpretatie van de praktijkvariatie en de aandoeninggerelateerde zorgkosten.

3.1.

Presentatie van de indicatoren

Voor de presentatie van de indicatoren worden verschillende figuren gebruikt. Hieronder staat per type weergave een toelichting. De nummering verwijst naar de nummering van de figuren en tabellen per aandoening. De figuren worden hieronder toegelicht. 3.1.1. Staafdiagram Het staafdiagram geeft de indicatorwaardes van de verschillende instellingen weer. Vervolgingrepen De indicator vervolgingrepen geeft in deze figuur het percentage vervolgingrepen binnen 365 dagen weer. Tevens worden de bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen getoond. De grootte van de intervallen is afhankelijk van de bijbehorende indicatorwaarde en vooral van het aantal operatieve ingrepen van de betreffende instelling. Hoe kleiner het aantal ingrepen des te groter is het betrouwbaarheidsinterval. Het interval geeft daarmee een indicatie van de mate van 'toeval' in de berekening van de indicatorwaarde. Met name in het geval van kleine patiëntenaantallen bij operatieve ingrepen kan een relevante toevalsfactor optreden bij de scores per jaar. Indien deze berekening volgend jaar wordt herhaald bij gelijke omstandigheden, maar bij patiënten met andere kenmerken, dan is het bij instellingen met een klein betrouwbaarheidsinterval veel waarschijnlijker dat een vergelijkbare indicatorscore wordt gevonden dan bij instellingen met een groot interval. Doordat in deze berekening het gemiddelde over 2 jaar is genomen (verslagjaren 2008 én 2009) worden de betrouwbaarheidsintervallen wel wat kleiner dan wanneer er over één jaar zou zijn gekeken. Outliers worden niet weergegeven in het staafdiagram om vertekening van de resultaten te voorkomen. Het gaat hier om instellingen waarvan resultaten op 20 of minder operatieve DBC‟s voor de betreffende aandoening zijn gebaseerd. Alleen voor de aandoening halsslagadervernauwing geldt dat wordt gekeken naar instellingen die meer dan 10 operatieve ingrepen in het verslagjaar hebben verricht. In de figuur is de mediaan met een lijn weergegeven om een beeld te kunnen krijgen van de positionering van de instellingen ten opzichte van elkaar. Praktijkvariatie rond indicatiestelling Voor deze indicator is het gepresenteerde resultaat het gecorrigeerde aantal operatieve interventies per 100.000 verzekerden in het verzorgingsgebied van een instelling. Dit „dynamische‟ verzorgingsgebied verschilt per aandoening en hangt af van welke patiënten (met welke kenmerken en uit welk postcodegebied) naar een instelling komen.

18

Ook voor praktijkvariatie worden betrouwbaarheidsintervallen weergegeven, zoals hierboven beschreven. Tevens zijn in de figuur zijn de p25- en p75-percentiellijnen weergegeven om een beeld te kunnen krijgen van de positionering van de instellingen ten opzichte van elkaar. De indicatorscore wordt „hoog‟ genoemd indien het verschil tussen de p25 en de p75 meer dan 50% betreft, en „matig‟ indien het verschil meer dan 25% betreft. Instellingen met heel weinig waarnemingen worden niet weergegeven in het staafdiagram om vertekening van de resultaten te voorkomen. Het gaat hier om instellingen waarvan resultaten op 20 of minder operatieve DBC‟s voor de betreffende aandoening zijn gebaseerd. Alleen voor de aandoening halsslagadervernauwing geldt dat wordt gekeken naar instellingen die meer dan 10 operatieve ingrepen in het verslagjaar hebben verricht. Daarnaast is voor praktijkvariatie ook een trendanalyse weergegeven. Het absolute verschil met de praktijkvariatie uit 2009 is weergegeven onder het staafdiagram met de praktijkvariatie 2010 en ter vergelijking is ook het staafdiagram met de praktijkvariatie uit 2009 weergegeven. 3.1.2. Gestapeld staafdiagram Voor de praktijkvariatie indicator is een combinatie gemaakt van de indicatorscore op gemeenteniveau en de score op instellingsniveau. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen. Per instelling wordt per aandoening inzichtelijk gemaakt uit welk soort gemeentes de patiënten afkomstig zijn. Het deel van de patiënten dat uit één of meer gemeentes afkomstig is waar relatief veel wordt geopereerd kleurt donker en het deel dat uit één of meer gemeentes komt waar weinig wordt geopereerd kleurt licht. In figuur 3.1 is bijvoorbeeld 10% van het verzorgingsgebied voor een bepaalde aandoening afkomstig uit één (of meerdere) gemeentes, waar relatief veel (donkerblauw) wordt geopereerd. 40% van de populatie is afkomstig uit één of meerdere gemeentes waar relatief weinig (lichtblauw) wordt geopereerd.

40%

30% 20% 10%

3.1.3. Kaart van Nederland De kaart van Nederland geeft inzicht in de verschillen in indicatorscore tussen de verschillende gemeentes in Nederland. Deze kaart wordt gebruikt voor de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. In de gemeentes die licht gekleurd zijn, zijn relatief weinig mensen geopereerd aan de betreffende aandoening. In gemeentes die donker gekleurd zijn, zijn naar verhouding juist veel mensen geopereerd. Deze waardes zijn gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken. Bij aandoeningen waarvoor relatief weinig interventies worden uitgevoerd, worden gemeentes (indien nodig) geclusterd met naastgelegen gemeentes om een minimum aantal van 5 verwachte interventies te hebben in een (cluster van) gemeente(s). Dit verhoogt de betrouwbaarheid en robuustheid van de resultaten. 3.1.4. Tabel verwijs DBC‟s Ook na correctie voor patiëntkenmerken blijft het mogelijk de zorgzwaarte van een instelling dat een derdelijns functie vervult (dat wil zeggen dat deze instelling patiënten doorverwezen krijgt van behandelaren in andere instellingen) zwaarder is dan dat van een centrum dat geen

19

derde lijns zorg levert. Om te voorkomen dat deze indicator bij dergelijke instellingen onjuist geïnterpreteerd kan worden, wordt het percentage patiënten gepresenteerd dat iedere instelling krijgt doorverwezen. Het kan ook voorkomen dat een ZBC relatief veel verwezen patiënten kent. De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede instelling is gestapt.

3.2.

Interpretatie van praktijkvariatie rond indicatiestelling

De landkaart, het staafdiagram met de praktijkvariatiescore per instelling en de daadwerkelijke interventie volumes geven een goed beeld van wat in 2010 aan interventies is gedaan. De informatie wordt nog rijker door de gegevens op regionaal niveau te combineren met gegevens op instellingsniveau. Deze combinatie geeft waardevolle aangrijpingspunten voor instellingen om mogelijke verklaringen voor de vastgestelde bevindingen te formuleren. Uiteindelijk is de combinatie van praktijkvariatie gegevens met Patient Reported Outcome Measurements (PROMS) de meest krachtige manier om scherp te krijgen of de praktijk van indicatiestelling ook de meeste toegevoegde waarde voor de patiënt levert. Interpretatie van de combinatie van gegevens vereist de nodige zorgvuldigheid. Hieronder staat in algemene termen beschreven welke conclusies getrokken kunnen worden.

Hoog (donker) Laag (licht)

Score gemeente (landkaart)

Score instelling (staafdiagram) Hoog

Laag

Instelling draagt in belangrijke mate bij aan hoge score van de regio

Instelling opereert minder dan andere instellingen in de regio

Instelling opereert meer dan andere instellingen in de regio

Instelling draagt in belangrijke mate bij aan lage score van de regio

1

4

3 2

Tabel 2. Interpretatie van de regio-score gecombineerd met de instellingsscore. Zie de tekst voor verdere toelichting

De basis van iedere interpretatie begint bij het inzicht dat de regionale variatie (de landkaart) het meest „hard‟ is: deze populatie ondergaat meer of minder interventies. De variatie die hierin zichtbaar wordt is ofwel het resultaat van verschillen in populatie (waarvoor in belangrijke mate wordt gecorrigeerd), ofwel het resultaat van verschillen in geleverde zorg. De score van de individuele instellingen is afgeleid van de regionale variatie. Bij het bepalen van deze score kunnen bijvoorbeeld verwijseffecten een rol spelen. De interpretatie van de instellingsscores moet dus altijd gebeuren in het licht van de regionale cijfers.

20

In de meest eenvoudige situaties zijn de regionale cijfers direct in overeenstemming met de cijfers van de instellingen in die regio‟s. Indien in een regio één instelling aanwezig is, en het gros van de patiënten bezoekt de instelling in de regio, dan wordt de praktijkvariatie in die regio bepaald door die ene instelling. Al neemt de reisbereidheid toe, patiënten van een instelling voor de zorg voor een aandoening zijn nog steeds meestal grotendeels afkomstig uit de regio waar de instelling is gevestigd. Alleen bij daadwerkelijk topreferente zorg of in het geval van speciale centra voor bepaalde electieve aandoeningen, bijvoorbeeld, komen patiënten vanuit heel Nederland. Een landelijke adherentie vertaalt zich vaak in een bijzondere kleuring van het staafje: dat is dan egalitair in vijf delen verdeeld is (van lichtblauw tot donkerblauw). (Natuurlijk kan in principe een dergelijke kleuring ook door een toevallige regionale verdeling komen, maar de kans daarop is klein). Mogelijke uitkomsten: 1. Hoge praktijkvariatie score in een regio (relatief veel donkerblauw) waar de instelling is gevestigd en een hoge praktijkvariatie score van de instelling zelf: de instelling lijkt (door een interveniërend beleid) in belangrijke mate bij te dragen aan de hoge praktijkvariatie score van de regio. 2. Lage praktijkvariatie score in regio (relatief veel lichtblauw) waar de instelling is gevestigd en een lage praktijkvariatie score van de instelling: de instelling lijkt (door een conservatief beleid) in belangrijke mate bij te dragen aan de lage praktijkvariatie score van de regio. Dit effect kan ook worden ondersteund door een goed verwijzende eerste lijn (bijvoorbeeld: een eerste lijn die alleen patiënten verwijst waarbij een conservatieve behandeling niet (meer) werkzaam is). 3. Hoge praktijkvariatie score in regio (relatief veel donkerblauw) waar de instelling is gevestigd en lage praktijkvariatie score van de instelling: de patiënten van deze instelling zijn afkomstig uit een regio waarin relatief veel mensen worden geopereerd. De instelling lijkt echter een meer conservatief beleid te voeren; andere instellingen zijn verantwoordelijk voor het op regio-niveau zichtbare effect. 4. Lage praktijkvariatie score in regio (relatief veel lichtblauw) waar de instelling is gevestigd en een hoge praktijkvariatie score van de instelling: Dit is de omgekeerde situatie van 3): de instelling zelf opereert relatief veel, maar de patiënten zijn afkomstig uit gemeentes waar relatief weinig wordt geopereerd. Andere instellingen die in dezelfde gemeentes actief zijn opereren dus relatief minder. In een aantal situaties kunnen aanvullende factoren een rol spelen bij het beoordelen van de uitkomsten:  Lage volumes: daar waar instellingen relatief weinig interventies op jaarbasis verrichten kan één operatie meer of minder een grote invloed hebben op de praktijkvariatiescore van die instelling. Dit vertaalt zich in een groot betrouwbaarheidsinterval. Instellingen met 20 of minder interventies worden vanwege deze reden niet in de berekening meegenomen (deze instellingen worden in een separate tabel vermeld).  Sterke verwijseffecten/behandelafspraken: in sommige gevallen bestaan impliciete of expliciete afspraken over welke zorg door welke instelling wordt verricht. Zo scoren veel academische instellingen lage volumes voor electieve interventies, omdat die veelal in de regionale algemene instellingen worden uitgevoerd. In dergelijke gevallen is het belangrijk om de scores van de betreffende instellingen in samenhang te bezien.

21



Gezamenlijk bedienen deze instellingen een regio; gezamenlijk zijn zij daarmee ook „verantwoordelijk‟ voor de praktijkvariatiescore van die regio.  Voorbeeld 1: een instelling heeft afspraken gemaakt met een andere instelling in de regio dat deze instelling de complexe ingrepen doet en een andere instelling niet (instelling A doet indicatiestelling, opereert eenvoudige patiënten zelf, maar stuurt alle 'moeilijke' patiënten door naar instelling B die daar vrijwel allemaal geopereerd worden). Instelling B heeft dan een hoge praktijkvariatie score, maar de verklaring zou daarnaast ondersteund moeten worden door hoge verwijspercentages en een relatief lage score van instelling A.  Voorbeeld 2: een instelling is een gespecialiseerd centrum (ziekenhuis of ZBC) en krijgt de “moeilijke patiënten” doorverwezen. Dit zou dan uit verwijspercentages moeten blijken. Sterke boven-regionale effecten: hoe groter de boven-regionale patiëntenstromen, hoe complexer de interpretatie van de instellingsscores. Instellingen die uit veel gemeentes relatief weinig patiënten halen krijgen een praktijkvariatiescore die zorgvuldig geïnterpreteerd dient te worden. Indien het effect van dergelijke instellingen op individuele gemeentes klein is, zijn er geen „harde‟ gegevens voorhanden om effecten van verwijzingen of behandelafspraken uit te sluiten.

22

4.

Resultaten carpaal tunnel syndroom (CTS)

Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor de aandoening carpaal tunnel syndroom (CTS). Paragraaf 4.1 beschrijft de resultaten van de indicator “praktijkvariatie rond indicatiestelling operatieve interventie wegens CTS”.

4.1.

Praktijkvariatie operatieve interventie wegens CTS in 2010

De operatieve interventies wegens CTS werden in het verslagjaar 2010 in 113 instellingen 8 uitgevoerd. In 18 van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 23 tot en met 776. In totaal zijn 95 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 4,14 (gebaseerd op 5e en 95ste percentiel). Instelling

Aantal operatief behandelde patiënten 2010

60

6

91

6

94

11

97

11

98

15

113

2

133

17

144

12

151

9

160

3

170

18

173

6

176

7

182

10

183

2

185

2

220

1

293 9 Tabel 3. Instellingen die geëxcludeerd zijn voor de praktijkvariatie 2010

4.1.1. Duiding praktijkvariatie operatieve ingreep wegens CTS 2010 Op de volgende pagina‟s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin

8

Eén instelling is in geen van de berekeningen voor indicatoren meegenomen omdat de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. 23

de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie Figuur 6 In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes Figuur 11 laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 6), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn (Tabel 5). Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf 4.1.6 wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). 4.1.2.

Praktijkvariatie operatieve interventie wegens CTS op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens CTS op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn.

17-147

P0-P20

147-184

P20-P40

184-216

P40-P60

216-254

P60-P80

254-395

P80-P100

Figuur 6. Praktijkvariatie CTS op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010 Score praktijkvariatie/ 100.000 verzekerden (op gemeenteniveau) 2009

2010

204

187

24

17

P25 (1 kwartiel)

156

159

P50 (mediaan)

201

199

P75 (3e kwartiel)

248

239

Max

404

395

Gemiddelde Min e

Tabel 4. Score praktijkvariatie op gemeenteniveau

24

Uit de tabel hierboven blijkt dat het gemiddelde met bijna 10% gezakt is, terwijl de mediaan min of meer gelijk is aan vorig jaar. Dit komt voornamelijk doordat een aantal instellingen met een score boven de mediaan een substantieel lagere score heeft dan in 2009. 4.1.3. Praktijkvariatiescore in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2010. De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van de Figuur 7 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan deze in werkelijkheid is.

25

A.

Praktijkvariatiescore 2010

B.

Absoluut verschil praktijkvariatiescore 2010-2009

C.


Figuur 7 A t/m C. Praktijkvariatie CTS op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore 2009

26

In onderstaande figuur staat de praktijkvariatiescore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau.

Praktijkvariatiescore CTS 2010 (instellingsniveau)

600

500

400

300

200

100

0 0

100

200

300

400

500

600

Praktijkvariatiescore CTS 2009 (instellingsniveau) Figuur 8. Praktijkvariatie CTS op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) 2009 ten opzichte van 2010

Interpretatie scores 2009 versus 2010 CTS De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende instellingen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 7 A t/m C. Praktijkvariatie CTS op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore 2009 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien deinstellingen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 8 (referentielijn). Uit Figuur 8 is af te lezen dat:  De scores van 2009 en 2010 inderdaad vergelijkbaar zijn.  De trendlijn ligt exact over de referentielijn. Dit betekent dat de praktijkvariatiescores van 2009 en 2010 gemiddeld overeenkomen.  Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore.  De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die meerdere jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben.

27

4.1.4. Praktijkvariatie operatieve interventie CTS op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens CTS op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 9. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een opvallende score heeft maar een laag volume, waardoor de score een beperkte relevantie heeft.

Figuur 9. Praktijkvariatie CTS op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010

4.1.5.

Praktijkvariatie operatieve interventie CTS op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens CTS op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven. Opvallend is dat veel ZBC‟s een hoge praktijkvariatiescore hebben, maar zij hun patiënten betrekken uit relatief licht gekleurde regio‟s. Dit kan betekenen zowel betekenen dat dergelijke aanbieders een relatief groot adherentiegebied hebben als dat zij het regionaal gemiddelde omhoog trekken.

28

Figuur 10. Praktijkvariatie CTS op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010 per type instelling

4.1.6. Interpretatie praktijkvariatie operatieve interventie wegens CTS 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op

Instellingen met een lage praktijkvariatiescore op

instellingsniveau

instellingsniveau

Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker)

Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale score (donker)

Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale hoge praktijkvariatiescore.

Duiding: Deze instellingen hebben een groot (en relevant) aandeel in de regionale lage praktijkvariatiescore.

Voorbeelden instellingen: 53, 48, 43

Voorbeelden instellingen: 78, 63, 84, 88

Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht)

Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Hoge regionale score (donker)

Duiding: Deze instellingen opereren relatief meer dan andere instellingen in de regio. Deze instellingen trekken het regionaal gemiddelde omhoog.

Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben waarschijnlijk een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore.

Voorbeelden instellingen: 187, 175

Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten

Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten

Duiding: Deze instellingen lijken een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben.

Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer 29

conservatief beleid te voeren.

Voorbeelden instellingen: 180 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume

Voorbeelden instellingen: 57 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume

Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore.

Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan van andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen.

Voorbeelden instellingen9: 179, 96, 126

Voorbeelden instellingen: 87

Tabel 5. Interpretatie praktijkvariatiescores operatieve interventies wegens CTS 2010

4.1.7. Volume operatieve interventies CTS In 18 van de 113 instellingen werden in 2010 minder dan 20 patiënten met operatieve interventies in verband met CTS uitgevoerd (Tabel 3). Het absolute aantal patiënten met een operatieve interventie van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 23 tot en met 776. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de „praktijkvariatie 2010‟ weergegeven. 900

Aantal patiënten met operatieve interventie CTS in 2010 per instelling

800

700

600

500

400

300

200

0

78 63 84 88 87 2 44 64 89 70 57 33 28 69 90 81 83 34 86 66 19 80 35 55 72 67 51 11 26 10 54 32 76 3 40 79 65 77 62 21 20 7 30 18 45 50 59 38 37 56 14 46 8 13 73 27 24 6 82 61 52 75 71 12 39 49 15 154 23 85 42 4 29 5 22 16 9 47 187 58 36 1 17 25 68 74 31 48 43 53 180 126 96 179 175

100

Ziekenhuizen

Figuur 11. Volume patiënten met operatieve interventie CTS in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform „praktijkvariatie 2010‟

9

Deze drie instellingen (ZBC‟s) hebben verwijspercentages tussen de 20 en 40 procent. Deze hoge

verwijspercentages worden mogelijk veroorzaakt doordat de behandelend arts routinematig vanuit een algemeen ziekenhuis verwijst naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. 30

10

4.1.8.

Percentage verwezen patiënten voor operatieve interventies wegens CTS 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC‟s). 2. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC´s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. De tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling

%

Instelling

verwezen

10

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

% verwezen

1

3,1%

25

3,5%

50

0,3%

75

1,1%

2

0,0%

26

0,0%

51

13,3%

76

1,9%

3

1,6%

27

0,7%

52

0,0%

77

0,5%

4

2,2%

28

0,3%

53

1,7%

78

0,9%

5

0,0%

29

0,5%

54

3,2%

79

0,7%

6

0,4%

30

4,6%

55

0,6%

80

4,3%

7

1,0%

31

2,3%

56

2,9%

81

0,0%

8

0,4%

32

0,0%

57

5,9%

82

11,2%

9

0,0%

33

1,5%

58

1,9%

83

4,5%

10

0,0%

34

2,8%

59

0,6%

84

3,1%

11

0,0%

35

0,9%

61

1,3%

85

0,6%

12

0,7%

36

3,6%

62

0,0%

86

1,7%

13

0,5%

37

1,1%

63

0,0%

87

4,4%

14

1,7%

38

1,3%

64

0,0%

88

0,0%

15

1,6%

39

0,8%

65

0,4%

89

1,9%

16

1,2%

40

0,6%

66

0,6%

90

3,8%

17

0,4%

42

0,6%

67

0,4%

96

20,7%

18

8,7%

43

0,9%

68

0,2%

126

36,6%

19

1,8%

44

0,0%

69

1,8%

154

3,8%

20

1,6%

45

0,2%

70

7,5%

175

60,3%

21

0,0%

46

1,6%

71

0,2%

179

38,9%

De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid

te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede instelling is gestapt. 31

Instelling

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

% verwezen

22

0,6%

47

1,1%

72

0,3%

180

14,7%

23

0,0%

48

1,0%

73

0,9%

187

9,7%

24 5,1% 49 0,0% 74 0,3% Tabel 6. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens CTS in 2010

4.1.9.

Relatie tussen het volume voor operatieve ingrepen en de praktijkvariatiescore voor CTS per instelling 2010 In 2010 werden de operatieve interventies wegens CTS in 95 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal operatieve interventies wegens CTS per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor CTS weergegeven.

Praktijkvariatiescore CTS (aantal interventies per 100.000 inwoners) in 2010

In de onderstaande figuur lijkt sprake van een zwak verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel operatieve interventies per jaar worden uitgevoerd ook per 100.000 verzekerden relatief vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen).

600 500

400 300 200 100 0 0

200

400

600

800

1000

Aantal patiënten met operatieve interventie voor CTS in 2010 (instellingsniveau) Figuur 12. Aantal operatieve interventies CTS ten opzichte van praktijkvariatie CTS (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) op instellingsniveau in 2010

32

5.

Resultaten cataract

Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor de aandoening cataract. Paragraaf 5.1 beschrijft de resultaten van de indicator “praktijkvariatie rond indicatiestelling operatieve interventie wegens cataract”. In paragraaf 5.2 staan de resultaten van de indicator “percentage nastaar” beschreven.

5.1.

Praktijkvariatie operatieve interventie cataract in 2010

De operatieve interventies wegens cataract werden in het verslagjaar 2010 in 105 instellingen 11 uitgevoerd. In 1 van deze instellingen werd in 2010 minder dan 20 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 22 tot en met 6.818. In totaal zijn 104 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 2,21 (gebaseerd op 5e en 95ste percentiel). Voor cataract is middels een regressieanalyse bepaald of patiëntkenmerken leeftijd, geslacht, sociaal economische status (SES) en diabetes een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alleen SES bleek niet significant en is niet meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij cataract is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor patiëntkenmerken leeftijd, geslacht en diabetes. Instelling


105 2 Tabel 7. Instelling die geëxcludeerd is voor de praktijkvariatie 2010

5.1.1. Duiding praktijkvariatie cataract 2010 Op de volgende pagina‟s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie (Figuur 27). In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 32) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 15), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk bovenregionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Het aantal instellingen met hogere verwijspercentages is overigens bij cataract zeer beperkt. Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf 5.1.6 wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). 11


5.1.2. Praktijkvariatie operatieve interventie cataract op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens cataract op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn.

444-804

P0-P20

804-897

P20-P40

897-989

P40-P60

989-1120 1120-1997

P60-P80 P80-P100

Figuur 13. Praktijkvariatie cataract op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010. Score praktijkvariatie/ 100.000 verzekerden (op gemeenteniveau) 2009

2010

Gemiddelde

922

958

Min

462

444

P25 (1 kwartiel)

806

832

P50 (mediaan)

924

946

1053

1083

e

e

P75 (3 kwartiel)

Max 1828 Tabel 8. Score praktijkvariatie op gemeenteniveau

1997

Uit de tabel hierboven blijkt dat de gemiddelde praktijkvariatiescore in 2010 vrijwel gelijk gebleven is ten opzichte van 2009. 5.1.3. Praktijkvariatiescore in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2010. De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van Figuur 14 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan die in werkelijkheid is.

34

A.


B.


C.


Figuur 14 A t/m C. Praktijkvariatie cataract op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore 2009.

35


Praktijkvariatiescore cataract 2010 (instellingsniveau)

2500

2000

1500

1000

500

0 0

500

1000

1500

2000

2500

Praktijkvariatiescore cataract 2009 (instellingsniveau) Figuur 15. Praktijkvariatie cataract op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) 2009 ten opzichte van 2010.

Interpretatie scores 2009 versus 2010 cataract De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, diabetes) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende ziekenhuizen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 15 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de ziekenhuizen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 15 (referentielijn). Uit Figuur 15 is af te lezen dat:  De scores van 2009 en 2010 vertonen de verwachte samenhang.  De trendlijn snijdt de referentielijn en heeft een kleinere hellingshoek. Afvlakking van de lijn wijst op vermindering van de variatie: lager scorende ziekenhuizen in 2009 scoren hoger in 2010 en vice versa. Globaal zijn de verschillen tussen beide jaren echter klein.  Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore.  De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die beide jaren (2009 en 2010) een hoge praktijkvariatiescore hebben.

36

5.1.4. Praktijkvariatie operatieve interventie cataract op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens cataract op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 27. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een opvallende score heeft maar een laag volume, zeker vergeleken met alle andere instellingen waardoor de score een beperkte relevantie heeft.

Figuur 16. Praktijkvariatie cataract op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010.

5.1.5.

Praktijkvariatie operatieve interventie cataract op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens cataract op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven.

37

Figuur 17. Praktijkvariatie cataract op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010.

5.1.6. Interpretatie praktijkvariatie cataract 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. Cataract is een aandoening die gekenmerkt wordt door lage verwijspercentages. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op


instellingsniveau

instellingsniveau





12


, 116, 121

12

, 54





Duiding: Deze instellingen opereren relatief minder dan andere instellingen in de regio en hebben een verlagend effect op de regionale praktijkvariatiescore.

Voorbeelden instellingen: 15812, 124 Instellingen met een: 12

Voorbeelden instellingen: 9, 16 Instellingen met een:

De instellingen 121, 140 en 158 laten ten opzichte van 2009 een forse stijging in de

praktijkvariatiescore zien. 38

1. 2.

Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten

Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionale adherentiegebied te hebben.

1. 2.

Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten

Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben en lijken een meer conservatief beleid te voeren.

Voorbeelden instellingen: 134, 117 Instellingen met een: 1. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume

Voorbeelden instellingen: 25, 74 Instellingen met een: 1. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 2. Laag operatief volume


Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen.



5.1.7. Volume operatieve interventies cataract In 1 van de 105 instellingen werd in 2010 minder dan 20 operatieve interventies in verband met cataract uitgevoerd (zie Tabel 7). Het absolute aantal operatieve interventies van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 22 tot en met 6.818. Figuur 18 geeft het volume operatieve interventies wegens cataract in 2010 per instelling aan. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de „praktijkvariatie 2010‟ weergegeven.

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

195 59 83 174 56 196 89 40 1 60 70 2 73 47 77 58 25 10 53 63 66 85 4 62 9 30 74 69 29 17 28 87 168 72 65 35 51 23 33 79 27 16 44 22 80 19 20 82 86 32 55 52 18 81 24 71 100 49 12 48 11 78 84 61 132 42 14 76 46 21 8 15 88 75 13 39 34 7 3 67 45 36 50 5 31 64 43 57 134 124 38 68 6 158 26 117 91 54 121 111 131 116 140 102

Aantal patiënten met operatieve interventie cataract in 2010 per instelling

8000

Instellingen

Figuur 18. Volume patiënten met operatieve interventie cataract in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform „praktijkvariatie 2010‟.

39

5.1.8.

Percentage jonge patiënten die operatieve interventie cataract hebben ondergaan Cataract is een aandoening waar voornamelijk oudere patiënten aan geopereerd worden. Als een instelling relatief veel jongere patiënten (tot 59 jaar) opereert, kan dit een indicatie zijn voor overbehandeling. In onderstaande figuur is te zien dat de spreiding in indicatorscore een factor 3,50 is, gebaseerd op het 5e en 95e percentiel. Figuur 20 toont de indicatorscore naar type instelling. Hierin valt op dat de hoog scorende instellingen vrijwel allemaal academische centra (UMC‟s) zijn met een bovenregionale adherentie. Dit kan wijzen op een specifieke behandelfunctie voor een beperkte groep patiënten. Als de scores van Figuur 19 worden vergeleken met de praktijkvariatiescores dan wordt duidelijk dat de UMC‟s geen hele hoge praktijkvariatiescore hebben (behalve 57). Een hoge score op deze indicator moet dan ook in samenhang met de praktijkvariatie score worden bezien. De score van instelling 102 is opvallend, maar is gebaseerd op een laag volume patiënten. In Figuur 21 is te zien dat er behalve instelling 102 geen instellingen zijn die op beide indicatoren een hoge score hebben.

Figuur 19. Percentage operatieve interventies van patiënten 0 t/m 59 jaar in 2010 op instellingsniveau.

40

Figuur 20 . Percentage operatieve interventies van patiënten 0 t/m 59 jaar in 2010 op instellingsniveau uitgesplitst naar type instelling.

Figuur 21. Praktijkvariatiescore 2010 versus percentage cataractoperaties bij patiënten jonger dan 59 jaar

5.1.9.

13

Percentage verwezen patiënten voor operatieve interventies wegens cataract 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief wordt behandeld, kan dit verschillende redenen hebben: 13

De verwijsinformatie is hierbij afgeleid uit de DBC-declaratiegegevens. Het is daarbij niet met zekerheid te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede instelling is gestapt. 41

4. De instelling waarnaar is doorverwezen, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC‟s). 5. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 6. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC´s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. De tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

% verwezen

1

1,2%

27

0,7%

55

2,0%

81

0,8%

2

1,1%

28

0,2%

56

1,8%

82

4,1%

3

0,2%

29

0,6%

57

5,2%

83

0,6%

4

0,1%

30

0,1%

58

0,3%

84

4,0%

5

0,5%

31

0,1%

59

0,0%

85

0,6%

6

0,2%

32

0,1%

60

0,0%

86

3,7%

7

1,9%

33

0,4%

61

0,5%

87

3,5%

8

0,4%

34

1,4%

62

0,0%

88

2,9%

9

0,0%

35

0,2%

63

0,1%

89

1,6%

10

1,0%

36

0,7%

64

0,6%

91

2,1%

11

0,3%

38

0,7%

65

0,9%

100

4,6%

12

0,9%

39

1,5%

66

0,2%

102

7,7%

13

0,6%

40

0,3%

67

0,8%

111

2,1%

14

0,6%

42

2,1%

68

0,4%

116

2,9%

15

0,6%

43

0,7%

69

16,3%

117

0,7%

16

0,4%

44

0,5%

70

1,4%

121

1,8%

17

0,4%

45

0,3%

71

0,2%

124

2,4%

18

0,6%

46

1,4%

72

0,2%

131

2,0%

19

0,4%

47

1,0%

73

0,4%

132

0,0%

20

0,7%

48

0,3%

74

0,1%

134

2,9%

21

0,3%

49

1,2%

75

0,2%

140

3,1%

22

0,2%

50

0,2%

76

1,4%

158

0,9%

23

0,3%

51

0,2%

77

0,2%

168

0,7%

24

0,4%

52

0,6%

78

0,9%

174

0,9%

25

0,6%

53

0,2%

79

0,3%

195

0,0%

26 0,2% 54 1,0% 80 2,2% 196 0,0% Tabel 9. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens cataract in 2010.

42

5.1.10.

Relatie tussen het volume voor operatieve ingrepen en de praktijkvariatiescore voor cataract per instelling 2010 In 2010 werden de operatieve interventies wegens cataract in 105 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal operatieve interventies wegens cataract per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor cataract weergegeven.

Praktijkvariatiescore cataract (aantal interventies per 100.000 inwoners) in 2010

In de onderstaande figuur lijkt sprake van een verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel operatieve interventies per jaar worden uitgevoerd ook per 100.000 verzekerden relatief vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen).

2.500 2.000 1.500 1.000 500

0 0

2000

4000

6000

8000

Aantal patiënten met operatieve interventie voor cataract in 2010 (instellingsniveau) Figuur 22. Aantal operatieve interventies cataract ten opzichte van praktijkvariatie cataract (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) op instellingsniveau in 2010.

5.2.

Percentage nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract 2009

5.2.1.

Percentage nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract als indicator van kwaliteit van zorg Nastaar of secundair cataract is een vertroebeling van de achterzijde van de kapselzak waarin zich de implantlens bevindt. Het is het gevolg van achtergebleven cellen die de achterwand van de kapselzak gaan bedekken. De incidentie van nastaar is gerelateerd aan de operatietechniek en het design van de implantlenzen. Nastaar wordt met een laserbehandeling behandeld. Deze behandeling duurt enkele minuten en wordt ambulant uitgevoerd. Of nastaar optreedt bij een patiënt is dus afhankelijk van het gebruikte materiaal en heeft veel minder een relatie met de kwaliteit van de uitgevoerde operatie wegens cataract. Daarnaast zit er variatie tussen ziekenhuizen in de follow-up van cataract patiënten. In sommige ziekenhuizen wordt standaard een afspraak voor nastaar behandeling ingepland, terwijl bij anderen afgewacht wordt of er klachten zijn. De indicator percentage nastaar zegt dan zowel iets over 43

de kwaliteit van de interventie als ook over de interventiegraad van de verschillende ziekenhuizen. Bij gebruik van goed lensmateriaal zou het percentage nastaar op 2-3 procent kunnen liggen. 5.2.2. Nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract Voor cataract is middels een regressie analyse bepaald of leeftijd en SES een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Deze kenmerken bleken beiden significant. De indicator nastaar wegens cataract is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor patiëntkenmerken leeftijd en SES. De interventies wegens nastaar werden in het verslagjaar 2009 in 109 ziekenhuizen uitgevoerd. Het absolute aantal interventies varieerde van 24 tot en met 6.712. In totaal zijn 105 ziekenhuizen geïncludeerd in de bepaling van de indicator nastaar. Vier ziekenhuizen hadden 20 of minder interventies uitgevoerd. Instelling

Aantal interventies

115

6

195

5

196

7

288 2 Tabel 10. Ziekenhuizen met minder dan 20 operatieve interventies in het verslagjaar

Figuur 23. Percentage nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract in 2009 op instellingsniveau

In Figuur 23 staat per instelling aangegeven wat de indicatorscore is. Daarbij valt het volgende op:  De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 15,0 (gebaseerd op 5e en 95ste percentiel).  De meeste betrouwbaarheidsintervallen zijn relatief klein, waardoor het onderscheidend vermogen van de indicator relatief goed is. Enkele instellingen doen dit echter heel weinig, waardoor bij hen het betrouwbaarheidsinterval heel groot is.

44



In totaal scoren 34 ziekenhuizen significant onder de mediaan wat betreft het percentage nastaar (het volledige betrouwbaarheidsinterval zit onder de mediaan). In totaal scoren 38 ziekenhuizen significant boven de mediaan: daar komen dus significant meer nastaar interventies voor. Twee instellingen scoren nul, daar kan geen betrouwbaarheidsinterval voor worden berekend (volume 24 en 38 ingrepen).

Score nastaar Mediaan

3,6%

Min

0,0%

P25 (1e kwartiel) e

P75 (3 kwartiel)

2,3% 7,1%

Max 38,9% Tabel 11. Scores nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract in 2009

In onderstaande figuur staat de score nastaar van 2008 tegen 2009 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau.

Figuur 24. Nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract op instellingsniveau 2008 ten opzichte van 2009.

Interpretatie scores 2008 versus 2009 nastaar binnen 365 dagen na interventie cataract De nastaarscore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling en de samenstelling van de populatie (leeftijd, SES). Indien de ziekenhuizen in 2009 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2008 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 24 (referentielijn). Uit Figuur 24 is af te lezen dat:  De scores van 2008 en 2009 vertonen de verwachte samenhang.

45



 

De trendlijn snijdt de referentielijn niet en heeft een hogere hellingshoek. Dit wijst op een stijging van variatie en totaal landelijk een hogere score: lager scorende instellingen in 2008 scoren in 2009 iets hoger, hoger scorende instelling in 2008 scoren in 2009 veel hoger. Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de nastaarscore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun nastaarscore. Er is een zeer opvallende instelling, dit is instelling 116, waarvan de nastaarscore in 2009 extreem hoog ligt vergeleken met 2008 en met de overige instellingen.

5.2.3.

Nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract op instellingsniveau In onderstaande grafiek wordt duidelijk gemaakt welk percentage van de nastaaringrepen in een andere instelling plaatsvonden dan de instelling waar de oorspronkelijke cataractingreep plaatsvond. Voor de meeste instellingen gaat het om zeer kleine percentages nastaar, die elders worden geopereerd.

Figuur 25. Percentage nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract uitgesplitst naar interventie in eigen instelling en elders.

46

Figuur 26. Percentage nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract uitgesplitst naar type instelling.

5.2.4.

Percentage verwezen patiënten voor operatieve interventies wegens cataract behorend bij de indicator nastaar binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens cataract Aanvullend op de indicatorwaarde wordt per instelling het percentage patiënten gepresenteerd dat ieder instelling krijgt doorverwezen. De conservatieve verwijs DBC is dan gescoord in een andere instelling dan de instelling waar de ingreep heeft plaatsgevonden. Deze tabellen zijn ook in het kader van de indicator nastaar berekend. Instelling

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

% verwezen

1

0,3%

28

0,2%

56

1,4%

83

0,0%

2

1,3%

29

0,3%

57

4,6%

84

4,9%

3

0,6%

30

0,1%

58

0,1%

85

0,4%

4

0,0%

31

0,0%

59

0,6%

86

3,5%

5

0,1%

32

0,4%

60

0,4%

87

6,6%

6

0,3%

33

0,2%

61

0,5%

88

2,4%

7

0,9%

34

1,5%

62

0,0%

89

1,2%

8

0,9%

35

0,5%

63

0,5%

91

3,5%

9

0,6%

36

0,4%

64

1,4%

93

4,2%

10

0,9%

37

0,5%

65

1,8%

100

4,0%

11

0,0%

38

1,0%

66

0,2%

102

4,2%

12

0,6%

39

2,0%

67

0,2%

105

0,0%

13

0,4%

40

0,5%

68

0,2%

111

2,3%

14

0,6%

42

2,0%

69

20,3%

116

4,8%

15

0,0%

43

0,4%

70

0,3%

117

1,5%

16

0,7%

44

0,1%

71

0,2%

121

2,8%

17

0,4%

45

0,5%

72

0,4%

124

1,4%

47

Instelling

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

% verwezen

18

0,6%

46

1,4%

73

1,2%

131

4,3%

19

0,3%

47

3,5%

74

0,1%

132

2,4%

20

0,4%

48

0,2%

75

0,3%

134

3,0%

21

0,4%

49

0,0%

76

3,3%

140

4,3%

22

0,2%

50

0,4%

77

0,0%

158

8,2%

23

0,0%

51

0,3%

78

1,6%

168

0,9%

24

0,4%

52

1,5%

79

0,5%

174

0,3%

25

0,9%

53

0,2%

80

2,5%

26

0,5%

54

0,8%

81

0,8%

27 1,5% 55 1,4% 82 5,6% Tabel 12. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens cataract

5.2.5. Interpretatie indicator ”nastaar” Over de resultaten van de indicator „nastaar‟ kunnen de volgende uitspraken worden gedaan: 



Er is sprake van relatief kleine betrouwbaarheidsintervallen en de verschillen tussen ziekenhuizen zijn groot (er is sprake van een factor 15 verschil). Het gevolg is dat 72 ziekenhuizen kunnen worden geïdentificeerd met scores significant onder en boven de mediaan. Er zijn nog vier ziekenhuizen die minder dan 20 ingrepen uitvoerden in 2009.

48

6.

Resultaten chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen (PAOD)

Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses van de indicator “praktijkvariatie rond indicatiestelling” voor de operatieve interventie wegens chronische belemmering van de 14 bloedstroom naar de benen (PAOD ).

6.1.

Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD in 2010

De operatieve interventies wegens PAOD werden in het verslagjaar 2010 in 88 instellingen 15 uitgevoerd. In 4 van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 24 tot en met 560. In totaal zijn 84 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 2,53 (gebaseerd op 5e en 95ste percentiel). Voor praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht, SES en de FKG groepen diabetes, cholesterol, hartaandoeningen en hypertensie een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alle patiëntkenmerken op de SES na bleken significant en zijn meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij operatieve interventie wegens PAOD is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor de volgende patiëntkenmerken: Leeftijd Geslacht FKG diabetes (I, IIa of IIb) FKG hoog cholesterol FKG hartaandoeningen FKG hypertensie Instelling

Aantal operatief behandelde patiënten 2010 5

3

22

7

31

10

90

4

Tabel 13. Instellingen die geëxcludeerd zijn voor de praktijkvariatie 2010

6.1.1. Duiding praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD 2010 Op de volgende pagina‟s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin 14

Een veel gebruikte afkorting voor „chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen‟ is

PAOD, wat een afkorting is van de Engelse omschrijving van de aandoening is (peripheral artery occlusive disease). 15 Eén instelling is in geen van de berekeningen voor indicatoren meegenomen omdat de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn. 49

de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie (Figuur 27). In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 32) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 15), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Het aantal instellingen met hogere verwijspercentages is overigens bij PAOD zeer beperkt. Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf 6.1.6 wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). 6.1.2.

Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens PAOD op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn.

0-62

P0-P20

62-77

P20-P40

77-94

P40-P60

94-115

P60-P80

115-216

P80-P100

Figuur 27. Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010.

50

Score praktijkvariatie/ 100.000 verzekerden (op gemeenteniveau) 2009 Gemiddelde

2010 84

91

0

0

P25 (1 kwartiel)

61

65

P50 (mediaan)

82

85

P75 (3 kwartiel)

103

109

Max

246

216

Min e

e

Tabel 14. Score praktijkvariatie op gemeenteniveau

Uit de tabel hierboven blijkt dat de gemiddelde praktijkvariatiescore in 2010 hoger is dan in 2009. De spreiding in praktijkvariatie op gemeenteniveau is in 2010 kleiner dan in 2009. 6.1.3. Praktijkvariatiescore in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2010. De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van de Figuur 28 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan deze in werkelijkheid is.

51

A.


B.


C.


Figuur 28 A t/m C. Praktijkvariatie PAOD op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore 2009.

52


Praktijkvariatiescore PAOD 2009 (instellingsniveau)

200

150

100

50

0 0

50

100

150

200

Praktijkvariatiescore PAOD 2009 (instellingsniveau) Figuur 29. Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) 2009 ten opzichte van 2010

Interpretatie scores 2009 versus 2010 operatieve interventie wegens PAOD De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende instellingen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 29 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de instellingen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 29 (referentielijn). Uit Figuur 29 is af te lezen dat:  De scores van 2009 en 2010 inderdaad redelijk vergelijkbare scores hebben tussen 2009 en 2010.  De trendlijn snijdt de referentielijn en heeft een kleinere hellingshoek. Afvlakking van de lijn wijst op vermindering van de variatie: lager scorende instellingen scoren hoger en vice versa.  Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore.  De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die meerdere jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben.

53

6.1.4.

Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 27. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een opvallende score heeft maar een laag volume, waardoor de score een beperkte relevantie heeft.

Figuur 30. Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010

6.1.5.

Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven.

54

Figuur 31. Praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010

6.1.6. Interpretatie praktijkvariatie operatieve interventie wegens PAOD 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op


instellingsniveau

instellingsniveau





16


,6

16






Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Instellingen met een: 3. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 4. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten

Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Instellingen met een: 3. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 4. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten

16

Instellingen 6 en 49 laten een forse stijging in praktijkvariatiescore zien t.o.v. 2009. 55

Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op


instellingsniveau

instellingsniveau

Duiding: Deze instellingen lijken een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben.

Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer conservatief beleid te voeren.

Voorbeelden instellingen: 57, 87, 88 Instellingen met een: 3. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 4. Laag operatief volume




Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen.


6.1.7. Volume operatieve interventie wegens PAOD De operatieve interventies wegens PAOD werden in het verslagjaar 2010 in 88 instellingen 17 uitgevoerd. In 4 van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 24 tot en met 560. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de „praktijkvariatie 2010‟ weergegeven.

Aantal patiënten met operatieve interventie PAOD in 2010 per instelling

600

500

400

300

200

100

57 43 53 49 6 11 14 72 12 62 82 1 32 28 27 88 50 8 65 39 87 89 36 80 66 79 44 42 24 38 37 51 78 25 84 74 15 30 35 45 63 71 70 20 16 76 46 83 56 67 2 54 86 17 55 47 7 9 73 75 29 77 48 85 4 60 34 33 40 26 18 13 68 61 52 58 3 21 69 10 81 23 19 59

0

Instellingen

Figuur 32. Volume patiënten met operatieve interventie wegens PAOD in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform „praktijkvariatie 2010‟

17


18

6.1.8.

Percentage verwezen patiënten voor operatieve interventies wegens PAOD 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC‟s). 2. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC´s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. . Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. In de tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling

% verwezen

Instelling

% verwezen

Instelling

% verwezen

Instelling

% verwezen

1

0,6%

24

4,3%

47

0,0%

69

1,9%

2

0,0%

25

1,4%

48

1,2%

70

4,8%

3

0,0%

26

1,5%

49

0,0%

71

0,5%

4

0,0%

27

2,2%

50

0,4%

72

0,0%

6

0,9%

28

0,5%

51

2,2%

73

0,0%

7

0,0%

29

1,8%

52

0,0%

74

1,1%

8

0,8%

30

5,0%

53

0,6%

75

0,0%

9

0,0%

32

3,8%

54

0,7%

76

6,1%

10

0,0%

33

0,0%

55

0,0%

77

0,0%

11

0,5%

34

2,0%

56

8,3%

78

1,2%

12

0,9%

35

0,0%

57

6,8%

79

0,0%

13

0,0%

36

0,4%

58

0,0%

80

13,2%

14

4,1%

37

2,5%

59

7,7%

81

0,0%

15

0,0%

38

0,0%

60

2,4%

82

8,6%

16

0,0%

39

1,5%

61

0,7%

83

1,5%

17

1,2%

40

2,8%

62

0,7%

84

2,3%

18

1,4%

42

0,4%

63

0,8%

85

0,0%

19

4,1%

43

2,4%

65

0,0%

86

4,0%

20

1,4%

44

0,6%

66

1,0%

87

2,9%

21

1,4%

45

0,0%

67

0,0%

88

2,4%

23

0,0%

46

0,0%

68

1,2%

89

2,5%

Tabel 15. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens PAOD in 2010 18



6.1.9.

Relatie tussen het volume voor operatieve ingrepen en de praktijkvariatiescore voor operatieve interventies wegens PAOD per instelling 2010 In 2010 werden de operatieve interventies wegens PAOD in 84 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal operatieve interventies wegens PAOD per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor PAOD weergegeven.

Praktijkvariatiescore PAOD (aantal interventies per 100.000 inwoners) in 2010

In de onderstaande figuur lijkt sprake van een verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel operatieve interventies per jaar worden uitgevoerd ook per 100.000 verzekerden relatief vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen).

180 160 140 120 100

80 60 40 20 0 0

100

200

300

400

500

600

Aantal patiënten met operatieve interventie voor PAOD in 2010 (instellingsniveau) Figuur 33. Aantal operatieve interventies wegens PAOD ten opzichte van praktijkvariatie PAOD (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) op instellingsniveau in 2010

58

7.

Resultaten galstenen of galblaasontsteking

Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor de aandoening galstenen of galblaasontsteking. Paragraaf 7.1 beschrijft de resultaten van de indicator “praktijkvariatie rond indicatiestelling galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking”.

7.1.

Praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking in 2010

Galblaasverwijderingen wegens galstenen of galblaasontsteking werden in het verslagjaar 19 2010 in 90 instellingen uitgevoerd. In geen van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 galblaasverwijderingen op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 45 tot en met 596. In totaal zijn 90 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 1,76 (gebaseerd op 5e en 95ste percentiel). Voor galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking is middels een regressieanalyse bepaald of patiëntkenmerken leeftijd, geslacht, sociaal economische status en diabetes een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alleen leeftijd, geslacht en diabetes bleken significant en zijn meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor patiëntkenmerken leeftijd, geslacht en diabetes. 7.1.1.

Duiding praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking 2010 Op de volgende pagina‟s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie. In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 39) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 17), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBC‟s met een sterk bovenregionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Het aantal instellingen met hogere verwijspercentages is overigens bij galblaasverwijderingen zeer beperkt. Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf 7.1.6 wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst).

19


7.1.2.

Praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn.

44-122

P0-P20

122-138

P20-P40

138-157

P40-P60

157-176

P60-P80

176-285

P80-P100

Figuur 34. Praktijkvariatie galblaasverwijdering op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010 Score praktijkvariatie/ 100.000 verzekerden (op gemeenteniveau) 2009 Gemiddelde

2010 144

147

48

44

P25 (1 kwartiel)

123

127

P50 (mediaan)

143

148

166

172

Min e

e

P75 (3 kwartiel)


285

Uit de tabel hierboven blijkt dat de gemiddelde praktijkvariatiescore in 2010 vrijwel hetzelfde is als in 2009.

60

7.1.3. Praktijkvariatiescore in 2009 en 2010 Op de volgende pagina staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2010. De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben).

Bij de interpretatie van Figuur 35 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan die in werkelijkheid is.

61

B.


C.


D.


Figuur 35 A t/m C. Praktijkvariatie galblaasverwijdering op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore 2009. 62


Praktijkvariatiescore galstenen of galblaasontsteking 2010 (instellingsniveau)

250

200

150

100

50

0 0

50

100

150

200

Praktijkvariatiescore galstenen of galblaasontsteking 2009 (instellingsniveau)

250

Figuur 36. Praktijkvariatie galblaasverwijdering op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) 2009 ten opzichte van 2010.

Interpretatie scores 2009 versus 2010 galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES en FKG diabetes) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende ziekenhuizen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 36 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de ziekenhuizen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 36 (referentielijn). Uit Figuur 36 is af te lezen dat:  De scores van 2009 en 2010 vertonen de verwachte samenhang.  De trendlijn snijdt de referentielijn en heeft een kleinere hellingshoek. Afvlakking van de lijn wijst op vermindering van de variatie: lager scorende ziekenhuizen scoren hoger en vice versa.  Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore.  De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen, zijn de instellingen die twee jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben.

63

7.1.4.

Praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingscores aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 37. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een score boven de p75 of onder de p25 heeft maar een laag volume, waardoor de score beperkt betrouwbaar is.

Figuur 37. Praktijkvariatie galblaasverwijdering op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010.

7.1.5.

Praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Met kleur is het type instelling aangegeven.

64

Figuur 38. Praktijkvariatie galblaasverwijdering op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010 per type instelling

7.1.6. Interpretatie praktijkvariatie galblaasverwijdering 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. 20 De operatieve ingreep galblaasverwijdering wordt gekenmerkt door lage verwijspercentages . Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op


instellingsniveau

instellingsniveau





21

Voorbeelden instellingen

: 37, 4, 64






Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie 20

Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening

Instelling 97 heeft een laag operatief volume, maar een zeer hoog verwijspercentage (40,9%). Mogelijk

gaat het hier om een centrum wat gespecialiseerd is in galblaasverwijderingen. 21

Instellingen 37, 4 en 64 hebben allen een hoge praktijkvariatiescore en een hoge regionale score en

laten een stijging van de praktijkvariatiescore t.o.v. 2009 zien. 65

vallen. Instellingen met een: 5. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 6. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben.

geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Instellingen met een: 5. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 6. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer conservatief beleid te voeren.

Voorbeelden instellingen: 14 Instellingen met een: 5. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 6. Laag operatief volume

Voorbeelden instellingen: 8, 18 Instellingen met een: 5. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 6. Laag operatief volume





7.1.7. Volume galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking In geen van de 90 instellingen werden in 2010 minder dan 20 galblaasverwijderingen wegens galstenen of galblaasontsteking uitgevoerd. Het absolute aantal operatieve interventies van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 45 tot en met 596. Figuur 39 geeft het volume galblaasverwijderingen in 2010 per instelling aan. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de „praktijkvariatie 2010‟ weergegeven. Figuur 40 geeft daarnaast het volume galblaasverwijderingen aan opgesplitst naar setting, het aantal galblaasverwijderingen dat klinisch en in dagbehandeling heeft plaatsgevonden.

Aantal patiënten met operatieve interventie galstenen of galblaasontsteking in 2010 per instelling

700

600

500

400

300

200

100

0

8784896988806270225186767163 8 34208310183221115552729046538230124554 5 6685387961652839365067 7 5744152468275878567523333125426029 6 2 351681 3 1474975919437340 9 13 1 47267749481764 4 37

Instellingen

Figuur 39. Volume patiënten met galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform „praktijkvariatie 2010‟ 66

Figuur 40. Volume DBC‟s met galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking in 2010 op instellingsniveau opgesplitst naar setting 22

7.1.8.

Percentage verwezen patiënten voor galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 4. Het ziekenhuis waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC‟s). 5. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 6. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteert in twee DBC‟s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. Tabel 15 hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een ander ziekenhuis is doorverwezen. Instelling

%

Instelling

verwezen

22

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

% verwezen

1

0,8%

24

0,9%

48

0,4%

71

0,5%

2

0,0%

25

1,2%

49

2,1%

72

1,2%

3

11,9%

26

1,1%

50

0,3%

73

0,0%


te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede ziekenhuis is gestapt. 67

Instelling

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

% verwezen

4

0,3%

27

4,9%

51

0,7%

74

0,0%

5

0,7%

28

0,7%

52

2,3%

75

0,2%

6

1,0%

29

0,3%

53

0,4%

76

3,9%

7

0,5%

30

2,1%

54

2,7%

77

0,0%

8

1,0%

31

0,0%

55

0,9%

78

1,4%

9

1,2%

32

2,5%

56

0,2%

79

0,9%

10

0,0%

33

1,8%

57

2,9%

80

6,7%

11

0,4%

34

1,4%

58

0,6%

81

3,7%

12

2,2%

35

3,0%

59

0,6%

82

4,7%

13

0,5%

36

1,5%

60

0,0%

83

5,2%

14

1,0%

37

0,9%

61

2,1%

84

3,1%

15

2,8%

38

1,1%

62

0,0%

85

0,7%

16

0,0%

39

1,1%

63

0,4%

86

3,9%

17

0,9%

40

0,4%

64

0,9%

87

2,0%

18

0,5%

42

0,2%

65

0,7%

88

2,6%

19

1,4%

43

2,2%

66

2,6%

89

1,2%

20

0,7%

44

0,8%

67

7,0%

90

9,5%

21

2,5%

45

0,2%

68

0,0%

97

40,9%

22

0,0%

46

1,3%

69

1,4%

23 0,0% 47 1,3% 70 9,2% Tabel 17. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking in 2010

7.1.9.

Relatie tussen het volume galblaasverwijderingen en de praktijkvariatiescore voor galblaasverwijdering wegens galstenen of galblaasontsteking per instelling 2010 In 2010 werden galblaasverwijderingen wegens galstenen of galblaasontsteking in 90 instellingen uitgevoerd. In Figuur 41 is het aantal galblaasverwijderingen wegens galstenen of galblaasontsteking per instelling ten opzichte van de praktijkvariatiescore voor galblaasverwijdering weergegeven. In de onderstaande figuur lijkt sprake van een licht verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel galblaasverwijderingen per jaar worden uitgevoerd ook per 100.000 verzekerden relatief(zeer) beperkt vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen).

68

Praktijkvariatiescore galstenen en galblaasontsteking (aantal interventies per 100.000 inwoners) in 2010

250 200 150 100 50

0 0

100

200

300

400

500

600

700

Aantal patiënten met operatieve interventie voor galstenen en galblaasontsteking in 2010 (instellingsniveau) Figuur 41. Aantal galblaasverwijderingen wegens galstenen of galblaasontsteking ten opzichte van praktijkvariatie galblaasverwijdering (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) op instellingsniveau in 2010

69

8.

Resultaten carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing

Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor de aandoening halsslagadervernauwing. Paragraaf 8.1 beschrijft de resultaten van de indicator “praktijkvariatie rond indicatiestelling carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing. In paragraaf 8.2 staan de resultaten van de indicator doorlooptijd en in paragraaf 8.3 die van electieve carotischirurgie. Voor carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing zijn de aantallen per instelling soms klein. Om betrouwbare cijfers te kunnen presenteren zijn de verslagjaren 2009 en 2010 samengenomen voor de indicator doorlooptijd en electieve carotischirurgie. Ook over 2 jaar zijn de betrouwbaarheidsintervallen soms groot en moet interpretatie voorzichtig plaatsvinden.

8.1.

Praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing in 2009 en 2010

Carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing werd in het verslagjaar 2010 in 61 23 instellingen uitgevoerd. In 5 van deze instellingen werden in 2010 minder dan 10 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 10 tot en met 112. In totaal zijn 61 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling voor het jaar 2010. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 2,59 (gebaseerd op 5e en 95ste percentiel). Voor halsslagadervernauwing is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht, SES en de FKG groepen diabetes, cholesterol, hartaandoeningen en hypertensie een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alle patiëntkenmerken behalve de SES bleken significant en zijn meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij halsslagadervernauwing is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor de volgende patiëntkenmerken: Leeftijd Geslacht FKG diabetes (I, IIa of IIb) FKG hoog cholesterol FKG hartaandoeningen FKG hypertensie Instelling


37

8

46

1

62

8

70

6

83 5 Tabel 18. Instellingen die geëxcludeerd zijn voor de praktijkvariatie 2009 en 2010 23


8.1.1.

Duiding praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing 2010 Op de volgende pagina‟s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie (Figuur 42). In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 47) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 21), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Het aantal instellingen met hogere verwijspercentages is overigens bij halsslagadervernauwing zeer beperkt. Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf 8.1.6 wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). 8.1.2.

Praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens halsslagadervernauwing op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010 weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn.

71

0-10

P0-P20

10-12

P20-P40

12-15

P40-P60

15-20

P60-P80

20-30

P80-P100

Figuur 42. Praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010 Score praktijkvariatie/ 100.000 verzekerden (op gemeenteniveau) 2009 Gemiddelde

2010 13

14

Min

0

0

P25 (1e kwartiel)

9

10

P50 (mediaan)

13

13

P75 (3e kwartiel)

17

19


30

Uit de tabel hierboven blijkt dat de gemiddelde praktijkvariatiescore voor 2009 en 2010 iets gestegen is ten opzichte van 2009. 8.1.3. Praktijkvariatiescore in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2010. De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van Figuur 43 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan die in werkelijkheid is.

72

A.

B.


Absoluut verschil praktijkvariatiescore 20102009

C.


Figuur 43 A t/m C. Praktijkvariatie halsslagadervernauwing op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore 2009. 73

In onderstaande figuur staat de praktijkvariatiescore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingniveau.

Praktijkvariatiescore carotischirurgie 2010 (instellingsniveau)

30

25

20

15

10

5

0 0

5

10

15

20

25

30

Praktijkvariatiescore carotischirurgie 2009 (instellingsniveau) Figuur 44. Praktijkvariatie halsslagadervernauwing op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) 2009 ten opzichte van 2009 en 2010

Interpretatie scores 2009 versus 2010 halsslagadervernauwing De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende instellingen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 44 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de instellingen over 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als over 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 44 (referentielijn). Uit Figuur 44 is af te lezen dat:  Er sprake is van duidelijke samenhang tussen de scores 2009 en 2010.  Tegelijkertijd is deze samenhang kleiner dan bij veel andere aandoeningen het geval is. Dit is waarschijnlijk mede debet aan de lage aantallen.  Des te verder de instellingen van de trendlijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score over 2010 dan over 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore.  De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die meerdere jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben. 8.1.4.

Praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing op instellingsniveau 2009-2010 Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens halsslagadervernauwing op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn

74

gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 45. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een laag volume heeft (<20 interventies), waardoor de score een beperkte relevantie heeft.

Figuur 45. Praktijkvariatie halsslagadervernauwing op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010

8.1.5.

Praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens halsslagadervernauwing op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven.

Figuur 46. Praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010 75

8.1.6.

Interpretatie praktijkvariatie carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. Carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing wordt gekenmerkt door lage verwijspercentages. Belangrijk bij deze interventie is dat er in (semi) acute situaties (bijv. na TIA) nog sprake van onderbehandeling kan zijn in Nederland. Met name in meer electieve situaties kan er anderzijds ook weer sprake zijn van overbehandeling. Deze indicator moet dus ook in samenhang met de andere indicatoren uit dit document worden bezien. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op


instellingsniveau Instellingen met een: 7. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 8. Hoge regionale score (donker)

instellingsniveau Instellingen met een: 7. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 8. Lage regionale score (donker)



24

Voorbeelden instellingen: 43 , 71, 27, 212 Instellingen met een: 7. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 8. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht)




Voorbeelden instellingen: 30 Instellingen met een: 7. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 8. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten

Voorbeelden instellingen: 53 Instellingen met een: 7. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 8. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten

Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben.

Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer conservatief beleid te voeren.

25



25

Instellingen met een: 7. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 8. Laag operatief volume



Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat sprake is van lagere patiëntaantallen.

Voorbeelden instellingen: 33 Voorbeelden instellingen: 11 Tabel 20. Duiding praktijkvariatie halsslagadervernauwing 2010 24

De instellingen 43 en 21 laten ten opzichte van 2009 een forse stijging in de praktijkvariatiescore zien. Instelling 14 en 57 zijn instellingen met, in vergelijk met alle andere instellingen die carotischirurgie uitvoeren, een zeer hoog volume en een bovenregionale adherentie. 25

76

8.1.7. Volume carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing Carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing werd in het verslagjaar 2010 in 66 26 instellingen uitgevoerd. In 5 van deze instellingen werden in 2010 minder dan 10 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 10 tot en met 112.

Aantal patiënten met operatieve interventies carotischirurgie in 2010 per instelling

120

100

80

60

40

20

0

33 51 61 86 76 14 88 38 29 47 18 72 69 25 4 68 81 54 42 84 17 87 1 89 67 53 63 79 36 39 12 45 52 35 77 26 58 19 80 78 57 75 24 11 82 34 56 15 50 30 44 49 85 55 28 66 65 27 71 21 43

Instellingen

Figuur 47. Volume patiënten met carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform „praktijkvariatie 2010‟

8.1.8.

27

Percentage verwezen patiënten voor carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 7. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene instellingen naar academische centra (UMC‟s). 8. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het

26



te zeggen dat het ook een daadwerkelijke doorverwijzing van de ene specialist naar een andere specialist betreft. Het kan bijvoorbeeld ook gaan om een "zelfverwijzer", een patiënt die zelf naar een tweede ziekenhuis is gestapt. 77

doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 9. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC´s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. In de tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

% verwezen

1

0,0%

30

0,0%

53

0,0%

76

0,0%

4

0,0%

33

0,0%

54

0,0%

77

0,0%

11

0,0%

34

0,0%

55

0,0%

78

0,0%

12

0,0%

35

0,0%

56

1,7%

79

0,0%

14

9,7%

36

0,0%

57

0,9%

80

4,1%

15

0,0%

38

0,0%

58

0,0%

81

0,0%

17

3,0%

39

0,0%

61

0,0%

82

0,0%

18

0,0%

42

0,0%

63

0,0%

84

0,0%

19

0,0%

43

0,0%

65

1,4%

85

0,0%

21

0,0%

44

0,0%

66

0,0%

86

0,0%

24

0,0%

45

0,0%

67

5,3%

87

3,4%

25

0,0%

47

0,0%

68

0,0%

88

13,6%

26

0,0%

49

0,0%

69

0,0%

89

1,9%

27

1,3%

50

0,0%

71

0,0%

28

0,0%

51

3,8%

72

0,0%

29 0,0% 52 0,0% 75 0,0% Tabel 21. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan carotischirugie wegens halsslagadervernauwing in 2010

8.1.9.

Relatie tussen het volume voor carotischirurgie en de praktijkvariatiescore voor halsslagadervernauwing per instelling 2010 In 2010 werd carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing in 61 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal operatieve interventies wegens halsslagadervernauwing per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor halsslagadervernauwing weergegeven. In de onderstaande figuur lijkt sprake van een verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel operatieve interventies wegens halsslagadervernauwing per jaar worden uitgevoerd ook per 100.000 verzekerden relatief vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen).

78

Praktijkvariatiescore carotischirurgie (aantal interventies per 100.000 inwoners) in 2010

30 25 20 15

10 5 0 0

20

40

60

80

100

120

Aantal patiënten met operatieve interventie voor carotischirurgie in 2010 (instellingsniveau) Figuur 48. Aantal operatieve interventies halsslagadervernauwing ten opzichte van praktijkvariatie halsslagadervernauwing (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) op instellingsniveau in 2010

8.2.

Doorlooptijd na TIA tot OK voor carotischirurgie wegens halsslagadervernauwingen

8.2.1.

Doorlooptijd na TIA tot OK (bij geïndiceerdecarotischirurgie na TIA) als maat voor kwaliteit van zorg Uit de ZiZo indicatorgids CVA: “aangezien de kans op een recidief met name groot is in de eerste maanden [na TIA] dient deze ingreep [CEA of eventueel stent] bij voorkeur binnen twee weken plaats te vinden (Rothwell, 2004; 2007). De tijd die verstrijkt tussen de TIA en het afronden van de diagnostiek kan een procesindicator vormen die een maat is voor de tijdigheid van de zorg voor TIA-patiënten. De diagnostiek is bij voorkeur binnen vierentwintig uur afgerond. Het percentage patiënten bij wie de diagnostiek binnen tweeënzeventig uur is afgerond is bij voorkeur groter dan 75%. Ideaal gesproken is het startpunt het optreden van de TIA en niet de aanmelding bij de neuroloog, omdat dit voor de patiënt de meest relevante maat is. Omdat het hier een ziekenhuisindicator betreft wordt echter uitgegaan van het tijdstip waarop de patiënt wordt aangemeld in het ziekenhuis.” 8.2.2. Resultaten indicator doorlooptijd na TIA tot OK Voor de twee indicatoren zijn geen patiëntkenmerken benoemd waarvoor zorgzwaartecorrectie moet worden uitgevoerd. Het gaat hier om maten die een uitkomst zijn van de organisatie van zorg en die niet afhankelijk zijn van de samenstelling van de patiëntenpopulatie. De interventies wegens halsslagadervernauwing werden in het verslagjaar 2009-2010 in 66 instellingen uitgevoerd, maar in 89 instellingen is een TIA gescoord. Het absolute aantal interventies varieerde van 10 tot en met 59. In totaal zijn 66 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator doorlooptijd na TIA tot OK. In totaal hadden 23 instellingen 10 of minder interventies uitgevoerd.

79

Instelling

Aantal interventies

Instelling

Aantal interventies

2

5,0

53

6,0

3

7,0

59

4,0

5

8,0

60

6,0

7

9,0

62

8,0

13

8,0

64

4,0

15

7,0

69

6,0

22

7,0

73

1,0

33

9,0

83

6,0

37

6,0

87

3,0

39

7,0

88

8,0

47

9,0

90

2,0

49 3,0 Tabel 22. Instellingen met minder dan 10 operatieve interventies in de verslagjaren 2009 en 2010

Figuur 49. Doorlooptijd in dagen tussen moment van TIA en openen carotischirurgie DBC (mediaan) over 2009 en 2010

In Figuur 50 staat de indicatorscore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau.

80

Doorlooptijd na TIA tot carotischirurgie 2010 (instellingsniveau)

100

80

60

40

20

0 0

20

40

60

80

100

Doorlooptijd na TIA tot carotischirurgie 2009 (instellingsniveau) Figuur 50. Doorlooptijd na TIA tot carotischirurgie op instellingsniveau 2009 ten opzichte van 2009 en 2010

Interpretatie scores 2009 versus 2010 doorlooptijd na TIA tot carotischirurgie De indicatorscore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling. Indien de instellingen over 2009 en 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als over 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 50(referentielijn). Uit Figuur 50 is af te lezen dat:  Er sprake is van duidelijke samenhang tussen de scores 2009 en 2010.  Tegelijkertijd is deze samenhang kleiner dan bij veel andere indicatoren het geval is. Dit is waarschijnlijk mede debet aan de lage aantallen.  De trendlijn snijdt de referentielijn helemaal linksonder in de figuur en heeft een kleinere hellingshoek. Afvlakking van de lijn wijst op vermindering van de variatie: lager scorende ziekenhuizen scoren hoger en vice versa. Aangezien de lijn vrijwel volledig onder de referentielijn ligt wijst dit op een afname in doorlooptijd, de landelijke doorlooptijd in 2010 is lager dan in 2009.  Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de indicatorscore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score over 2010 dan over 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun indicatorscore.

81

Figuur 51. Doorlooptijd in dagen tussen moment van TIA en openen carotischirurgie DBC (mediaan) naar type instelling over 2009 en 2010

In Figuur 49 staat per instelling aangegeven wat de indicatorscore is. Daarbij valt het volgende op:  de spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau een factor 8,0 is (gebaseerd op 5e en 95ste percentiel). Doorlooptijd TIA - carotischirurgie Gemiddelde

19,1

Min

3,0

P25 (1e kwartiel)

7,0

Mediaan

11,0

P75 (3e kwartiel)

16,5

Max

43,5 Tabel 23. Doorlooptijd in dagen tussen moment van TIA en openen carotischirurgie DBC

8.3.

Electieve carotischirurgie

8.3.1.

Percentage electieve carotischirurgie als maat voor kwaliteit

In de richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte staat opgenomen dat bij een asymptomatische carotisstenose in principe geen carotis 28 endarteriectomie dient te worden gedaan . Reden hiervoor is dat de risico‟s die gepaard gaan met de operatie niet opwegen tegen de zeer kleine reductie van het risico van een toekomstig herseninfarct. Bij een asymptomatische stenose van meer dan 70% bij mannen jonger dan 75 jaar kan een carotis endarteriectomie worden overwogen indien het operatierisico op een invaliderende beroerte of overlijden aantoonbaar lager is dan 3%.

28

Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte, NVvN, 2008 82

8.3.2.

Resultaten indicator electieve carotischirurgie

Figuur 52. Percentage electieve carotischirurgie over 2009 en 2010

In onderstaande figuur staat de indicatorscore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau.

Percentage electieve carotischirurgie 2010 (instellingsniveau)

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Percentage electieve carotischirurgie 2009 (instellingsniveau) Figuur 53. Percentage electieve carotischirurgie op instellingsniveau 2009 ten opzichte van 2009 en 2010

Interpretatie scores 2009 versus 2010 percentage electieve carotischirurgie De indicatorscore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling. Indien de instellingen over 2009 en 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als over 2009 zou een lijn

83

zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 53 (referentielijn). Uit Figuur 53 is af te lezen dat:  Er sprake is van enige samenhang tussen de scores 2009 en 2010. Deze samenhang is kleiner dan bij veel andere indicatoren het geval is. Dit wordt waarschijnlijk mede veroorzaakt door de lage aantallen.  De trendlijn snijdt de referentielijn en heeft een kleinere hellingshoek. Afvlakking van de lijn wijst op vermindering van de variatie: lager scorende ziekenhuizen scoren hoger en vice versa.  Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de indicatorscore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score over 2010 dan over 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun indicatorscore.

Figuur 54. Percentage electieve carotischirurgie naar type instelling over 2009 en 2010

In Figuur 52 staat per instelling aangegeven wat de indicatorscore is. Daarbij valt het volgende op: • De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 3,5 (gebaseerd op 5e en 95ste percentiel). • De betrouwbaarheidsintervallen zijn relatief groot, waardoor het onderscheidend vermogen van de indicator relatief beperkt is. • In totaal scoren 13 instellingen significant lager dan de mediaan wat betreft het percentage electieve carotischirurgie (het volledige betrouwbaarheidsinterval zit onder de mediaan). In totaal scoren 12 instellingen significant boven de mediaan: daar wordt dus significant meer electieve carotischirurgie uitgevoerd. Score electieve carotischirurgie Gemiddelde

34,1%

Min

0,0%

P25 (1e kwartiel)

20,7%

Mediaan

30,6%

e

P75 (3 kwartiel)

40,0%

Max

67,9% Tabel 24. Scores electieve carotischirurgie in de verslagjaren 2009 en 2010 84

8.3.3. Interpretatie indicator electieve chirurgie Over de resultaten van de indicator „ electieve chirurgie‟ kunnen de volgende uitspraken worden gedaan:  Er is sprake van relatief grote betrouwbaarheidsintervallen. De verschillen tussen de instellingen zijn redelijk (er is sprake van een factor 3,5 verschil), en daarbij zijn er 25 instellingen met score significant onder en boven de mediaan. Door volgende jaar bijvoorbeeld uit te gaan van twee-jaars gemiddelden kan het onderscheidend vermogen toenemen.  Er waren twee instellingen die minder dan 10 ingrepen uitvoerden.

85

9.

Resultaten heupvervanging wegens artrose

Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor heupvervanging wegens artrose. Paragraaf 9.1 beschrijft de resultaten van de indicator “praktijkvariatie rond indicatiestelling heupvervanging wegens artrose”. In paragraaf 9.2 staan de resultaten van de indicator vervolgingrepen beschreven.

9.1.

Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose in 2010

De Heupvervangingen wegens artrose werden in het verslagjaar 2010 in 93 instellingen 29 uitgevoerd. In geen van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 heupvervangingen op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 20 tot en met 675. In totaal zijn 93 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 2,02 (gebaseerd op 5e en 95ste percentiel). Voor heupvervanging wegens artrose is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht en sociaal economische status een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alleen leeftijd en geslacht bleken significant en zijn meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij heupvervanging wegens artrose is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor de patiëntkenmerken leeftijd en geslacht. 9.1.1. Duiding praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose 2010 Op de volgende pagina‟s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie (Figuur 55). In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 60) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 27), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Het aantal instellingen met hogere verwijspercentages is overigens bij heupvervanging zeer beperkt. Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf 9.1.6 wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst).

29


9.1.2. Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn.

67-138

P0-P20

138-157

P20-P40

157-172

P40-P60

172-196

P60-P80

196-327

P80-P100

Figuur 55. Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010

Score praktijkvariatie/ 100.000 verzekerden (op gemeenteniveau) 2009 Gemiddelde Min

2010 162

159

61

67

P25 (1e kwartiel)

137

144

P50 (mediaan)

158

164

P75 (3e kwartiel)

184

188

Max 275 327 Tabel 25. Score praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op gemeenteniveau

Uit de tabel hierboven blijkt geen eenduidig beeld. Weliswaar is de gemiddelde praktijkvariatie iets gedaald, maar tegelijk is de mediaan met een paar procent gestegen. Dit wordt veroorzaakt door veel instellingen waarbij de praktijkvariatiescore is gestegen en een paar waarbij deze behoorlijk is gedaald. De instellingen met een grote daling zijn voornamelijk instellingen die een relatief hoge score hadden in 2009.

87

9.1.3. Praktijkvariatiescore heupvervanging wegens artrose in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2010. De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van Figuur 56 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan deze in werkelijkheid is.

88

A.


B.


C.


Figuur 56 A t/m C. Praktijkvariatie heupvervanging op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore 2009. 89


Praktijkvariatiescore heupvervanging 2010 (instellingsniveau)

250

200

150

100

50

0 0

50

100

150

200

250

Praktijkvariatiescore heupvervanging 2009 (instellingsniveau) Figuur 57. Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) 2009 ten opzichte van 2010

Interpretatie scores 2009 versus 2010 heupvervanging wegens artrose De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende instellingen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 56 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de instellingen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 57 (referentielijn). Uit Figuur 57 is af te lezen dat:  Er een grote samenhang is tussen de scores van 2009 en 2010  De scores van 2009 en 2010 tegelijkertijd bij een aantal instellingen verschillen. Deze trend is niet eenduidig.  De trendlijn snijdt de referentielijn en heeft een kleinere hellingshoek. Afvlakking van de lijn wijst op vermindering van de variatie: lager scorende instellingen scoren hoger en vice versa.  Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore.  De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die meerdere jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben.

90

9.1.4. Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 58. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een opvallende score heeft maar een laag volume, waardoor de score een beperkte relevantie heeft.

Figuur 58. Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010

9.1.5.

Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven.

91

Figuur 59. Praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010

9.1.6. Interpretatie praktijkvariatie heupvervanging wegens artrose 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. De operatieve ingreep heupvervanging wordt gekenmerkt door lage verwijspercentages. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op


instellingsniveau

instellingsniveau





30

31

Voorbeelden instellingen: 3, 58, 31, 18, 67







Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Instellingen met een: 9. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 10. Score instelling opgebouwd uit verschillende

Instellingen met een: 9. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 10. Score instelling opgebouwd uit verschillende 30

Instelling 67 heeft een enigszins bovenregionale adherentie.

31

Instelling 87 is een UMC met een relatief hoog verwijspercentage (10,5%).

, 84

92

soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben. Voorbeelden instellingen: 15 Instellingen met een: 9. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 10. Laag operatief volume

soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 30, 76 Instellingen met een: 9. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 10. Laag operatief volume



Voorbeelden instellingen: Er zijn voor deze aandoening geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen.


Tabel 26. Interpretatie praktijkvariatiescores heupvervanging wegens artrose 2010

93

9.1.7. Volume heupvervanging wegens artrose In geen van de 93 instellingen werden in 2010 minder dan 20 heupvervangingen wegens artrose uitgevoerd. Het absolute aantal operatieve interventies per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 20 tot en met 675. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de „praktijkvariatie 2010‟ weergegeven.

700

600

500

400

300

200

100

0

88 80 89 87 84 30 220 70 65 47 62 69 86 76 49 82 34 35 13 78 71 37 57 16 154 43 64 85 72 14 10 28 51 54 56 21 29 45 38 90 12 96 46 79 25 33 63 4 81 77 5 55 68 39 44 2 48 66 151 24 27 74 53 20 36 8 52 75 40 32 83 7 60 50 22 11 73 6 61 59 9 17 42 26 125 67 18 31 58 19 15 1 3

Aantal patiënten met operatieve interventie heupvervanging in 2010 per instelling

800

Figuur 60. Volume patiënten met heupvervanging wegens artrose in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform „praktijkvariatie 2010‟

9.1.8.

32

Percentage verwezen patiënten voor heupvervanging wegens artrose 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC‟s). 2. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de heupvervanging plaatsvindt. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC´s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. .

32



Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. In de tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

% verwezen

1

0,9%

26

1,1%

51

3,4%

75

1,3%

2

1,2%

27

1,9%

52

1,0%

76

2,9%

3

0,8%

28

0,9%

53

1,1%

77

2,3%

4

2,3%

29

2,7%

54

0,7%

78

2,5%

5

4,0%

30

2,1%

55

3,1%

79

2,1%

6

0,5%

31

0,0%

56

1,0%

80

2,9%

7

0,0%

32

2,6%

57

5,8%

81

0,5%

8

0,8%

33

2,0%

58

3,5%

82

9,2%

9

1,7%

34

3,2%

59

0,5%

83

5,7%

10

3,7%

35

1,1%

60

0,0%

84

2,5%

11

2,6%

36

2,1%

61

2,3%

85

1,8%

12

1,6%

37

1,1%

62

0,4%

86

1,8%

13

1,2%

38

0,4%

63

1,4%

87

10,5%

14

0,8%

39

1,6%

64

4,3%

88

2,4%

15

2,4%

40

2,9%

65

0,6%

89

0,5%

16

0,0%

42

1,1%

66

1,3%

90

3,8%

17

0,0%

43

2,5%

67

1,9%

96

3,8%

18

2,0%

44

5,7%

68

0,7%

125

10,3%

19

1,3%

45

1,1%

69

3,4%

151

1,4%

20

2,4%

46

1,4%

70

2,7%

154

2,6%

21

3,6%

47

0,8%

71

4,4%

220

15,4%

22

2,6%

48

3,2%

72

2,8%

24

3,0%

49

0,0%

73

0,5%

25 1,3% 50 0,0% 74 1,0% Tabel 27. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan heupvervanging wegens artrose in 2010

9.1.9.

Relatie tussen het volume voor operatieve ingrepen en de praktijkvariatiescore voor heupvervanging wegens artrose per instelling 2010 In 2010 werden heupvervangingen wegens artrose in 93 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal heupvervangingen wegens artrose per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor heupvervanging weergegeven. In de onderstaande figuur lijkt sprake van een verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel operatieve interventies per jaar worden uitgevoerd ook per 100.000 verzekerden relatief vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen).

95

Praktijkvariatiescore heupvervanging (aantal interventies per 100.000 inwoners) in 2010

250 200 150 100 50

0 0

200

400

600

800

Aantal patiënten met operatieve interventie voor heupvervanging in 2010 (instellingsniveau) Figuur 61. Aantal heupvervangingen wegens artrose ten opzichte van praktijkvariatie heupvervanging (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) op instellingsniveau in 2010

9.2.

Vervolgingrepen heupvervanging wegens artrose binnen twee jaar na initiële ingreep 2008

Voor de aandoening heupartrose worden heroperaties middels een aparte DBC gedeclareerd. Voor deze aandoeningen kan dus specifiek worden gekeken naar heroperaties (en niet vervolgingrepen). Tevens wordt voor deze aandoening gekeken naar de heroperaties in een periode van 2 jaar in plaats van één jaar. Voor heupvervanging is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht en sociaal economische status een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Het patiëntenkenmerk leeftijd bleek een significante relatie te hebben met de indicatorscore, het geslacht en de sociaal economische status niet. De indicator vervolgingrepen bij heupvervanging is dan ook gecorrigeerd voor leeftijd. In totaal zijn 91 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator vervolgingrepen heupvervanging. Eén instelling had gemiddeld 20 of minder interventies uitgevoerd over de jaren 2008 en 2009. Het percentage vervolgoperaties van de geïncludeerde instellingen varieerde van 0,4% tot en met 9,4%. Instelling

aantal interventies

23 12 Figuur 62. Instellingen met minder dan 20 operatieve interventies

9.2.1. Percentage vervolgingrepen met betrouwbaarheidsintervallen In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na de heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau weergegeven. Tevens zijn de betrouwbaarheidsintervallen weergegeven.

96

Figuur 63. Percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau Score vervolgingrepen 2008 Gemiddelde

3,7%

Min

0,4%

P25 (1e kwartiel)

2,1%

P50 (mediaan)

2,9%

P75 (3e kwartiel)

4,9%

Max 9,4% Tabel 28. Scores voor de indicator vervolgingrepen in verslagjaar 2008



 

In totaal scoren zeven instellingen significant onder de mediaan wat betreft het aantal vervolgingrepen (het volledige betrouwbaarheidsinterval zit onder de mediaan). Twaalf instellingen scoren significant boven de mediaan: daar komen dus significant meer vervolgingrepen voor. Het aantal vervolgingrepen per instelling binnen 730 dagen varieerde van 1 tot 46. Opvallend is dat de betrouwbaarheidsintervallen relatief groot zijn. Veel instellingen zijn daardoor niet betrouwbaar van elkaar te onderscheiden.

9.2.2. Percentage vervolgingrepen naar soort instelling In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na heupvervanging wegens artrose (in het jaar 2008) op instellingsniveau weergegeven. De kleuring geeft het soort instelling weer, waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden.

97

Figuur 64. Percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau. De figuur toont het gemiddelde per jaar over het jaar 2008

9.2.3. Percentage vervolgingrepen met verwijzing naar andere instelling In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau weergegeven. Tevens is weergegeven welk deel van de vervolgingrepen plaats vond in een andere instelling.

Figuur 65. Percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na heupvervanging wegens artrose op instellingsniveau. Tevens is weergegeven welk deel van de vervolgingrepen plaats vond in een andere instelling

9.2.4. Interpretatie indicator vervolgingrepen Over de resultaten van de indicator „vervolgingrepen na heupvervanging‟ kan de volgende uitspraak worden gedaan: Er is sprake van aanzienlijke betrouwbaarheidsintervallen, waardoor het onderscheidend vermogen van de indicator erg beperkt is. Door de relatief grote verschillen (er is sprake van een factor 20 verschil) zijn er toch 19 instellingen met scores significant onder en boven de mediaan. 98

10.

Resultaten knievervanging wegens artrose

Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor de aandoening knievervanging. Paragraaf 10.1 beschrijft de resultaten van de indicator “praktijkvariatie rond indicatiestelling operatieve interventie wegens knievervanging. In paragraaf 10.2 staan de resultaten van de indicator vervolgingrepen beschreven.

10.1.

Praktijkvariatie knievervanging wegens artrose in 2010 33

Knievervanging wegens artrose werd in het verslagjaar 2010 in 96 instellingen uitgevoerd. In geen van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 20 tot en met 638. In totaal zijn 96 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 2,77 (gebaseerd op 5e en 95ste percentiel). Voor knievervanging is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht en sociaal economische status een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alleen leeftijd en geslacht bleken significant en zijn meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij knievervanging is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor de patiëntkenmerken leeftijd en geslacht. 10.1.1. Duiding praktijkvariatie knievervanging 2010 Op de volgende pagina‟s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie (Figuur 66). In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 71) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 31), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf 10.1.6 wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). 10.1.2. Praktijkvariatie knievervanging wegens artrose op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens knievervanging op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. 33


Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn.

38-108

P0-P20

108-131

P20-P40

131-146

P40-P60

146-165

P60-P80

165-254

P80-P100

Figuur 66. Praktijkvariatie knievervanging op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010 Score praktijkvariatie/ 100.000 verzekerden (op gemeenteniveau) 2009 Gemiddelde

2010 133

137

36

38

P25 (1 kwartiel)

108

114

P50 (mediaan)

131

139

156

160

Min e

e

P75 (3 kwartiel)


254

Uit de tabel hierboven blijkt dat de gemiddelde praktijkvariatiescore in 2010 is toegenomen ten opzichte van 2009. Voor de spreiding zie de volgende paragraaf. 10.1.3. Praktijkvariatiescore knievervanging wegens artrose in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2010. De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van Figuur 67 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan deze in werkelijkheid is. 100

A.


B.


C.


Figuur 67. A t/m C. Praktijkvariatie knievervanging op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore 2009

101


Praktijkvariatiescore knievervanging 2010 (instellingsniveau)

350 300 250 200 150 100 50 0 0

50

100

150

200

250

300

350

Praktijkvariatiescore knievervanging 2009 (instellingsniveau) Figuur 68. Praktijkvariatie knievervanging op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) 2009 ten opzichte van 2010

Interpretatie scores 2009 versus 2010 knievervanging De praktijkvariatie-score wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende instellingen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 67 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de instellingen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 68 (referentielijn). Uit Figuur 68 is af te lezen dat:  Er een grote samenhang is tussen de scores van 2009 en 2010  De scores van 2009 en 2010 tegelijkertijd bij een aantal instellingen verschillen. Deze trend is niet eenduidig.  De trendlijn snijdt de referentielijn en heeft een kleinere hellingshoek. Afvlakking van de lijn wijst op vermindering van de variatie: lager scorende ziekenhuizen scoren hoger en vice versa.  Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore.  De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die meerdere jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben.

102

10.1.4.

Praktijkvariatie operatieve interventie knievervanging op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens knievervanging op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 69. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een opvallende score heeft maar een laag volume, waardoor de score een beperkte relevantie heeft.

Figuur 69. Praktijkvariatie knievervanging op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010

10.1.5.

Praktijkvariatie operatieve interventie knievervanging op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens knievervanging op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven.

Figuur 70. Praktijkvariatie knievervanging op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010 103

10.1.6. Interpretatie praktijkvariatie knievervanging 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. De operatieve ingreep knievervanging wordt gekenmerkt door lage verwijspercentages. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op


instellingsniveau

instellingsniveau











Voorbeelden instellingen: 20 Instellingen met een: 11. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 12. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben. Voorbeelden instellingen: 15436.

Instellingen met een: 11. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 12. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkt; geen significant aandeel in de regionale praktijkvariatiescore.

Voorbeelden instellingen: 10, 77 Instellingen met een: 11. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 12. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: er is geen heel duidelijk voorbeeld hiervan bij deze aandoening. Instellingen met een: 11. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 12. Laag operatief volume Duiding: De relevantie van de praktijkvariatiescore van deze instellingen is beperkter dan andere laag scorende instellingen, omdat hier sprake is van lagere patiëntaantallen.

Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening Voorbeelden instellingen: 80, 94, 86, 87, 194 geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Tabel 30. Interpretatie praktijkvariatiescores knievervanging 2010

34

Instelling 125 laat een forse daling in praktijkvariatiescore zien t.o.v. 2009. Deze instelling lijkt tevens

een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben en een verwijspercentage van 6,9% wat relatief hoog is in vergelijking met andere instellingen. 35

De instellingen 59, 60 en 6 laten een stijging in praktijkvariatiescore zien t.o.v. 2009.

36

Instelling met hoogste operatief volume. 104

10.1.7. Volume operatieve interventies knievervanging In geen van de 96 instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies in verband met knievervanging uitgevoerd. Het absolute aantal operatieve interventies van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 20 tot en met 638. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de „praktijkvariatie 2010‟ weergegeven.

600

500

400

300

200

100

0

80 126 89 94 76 57 30 87 86 25 13 36 47 71 54 46 84 194 48 24 62 61 220 78 65 88 14 69 44 45 12 170 39 38 2 10 35 9 73 70 77 37 96 66 43 28 16 53 68 56 81 34 18 151 21 5 8 26 58 32 27 29 31 50 33 79 52 63 74 154 17 49 4 19 3 55 75 11 40 42 7 22 90 1 85 82 72 51 67 83 6 60 15 125 20 59

Aantal patiënten met operatieve interventie knievervanging in 2010 per instelling

700

Instellingen

Figuur 71. Volume patiënten met operatieve interventie knievervanging in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform „praktijkvariatie 2010‟

10.1.8.

37

Percentage verwezen patiënten voor operatieve interventies wegens knievervanging 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC‟s). 2. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is.

37



3. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC´s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. . Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. In de tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

% verwezen

1

1,2%

26

0,5%

51

1,6%

76

3,3%

2

2,1%

27

0,6%

52

0,6%

77

0,9%

3

0,6%

28

1,9%

53

3,8%

78

1,1%

4

1,7%

29

1,5%

54

0,5%

79

1,2%

5

3,0%

30

0,8%

55

3,3%

80

1,7%

6

0,4%

31

0,0%

56

1,0%

81

1,4%

7

0,5%

32

2,0%

57

8,8%

82

0,9%

8

1,5%

33

3,1%

58

2,5%

83

2,0%

9

1,3%

34

2,2%

59

1,7%

84

7,1%

10

8,8%

35

0,4%

60

1,0%

85

2,9%

11

2,1%

36

2,2%

61

0,6%

86

2,9%

12

3,2%

37

0,0%

62

0,5%

87

8,2%

13

3,9%

38

1,4%

63

1,8%

88

3,5%

14

3,2%

39

1,2%

65

0,6%

89

0,0%

15

1,8%

40

0,9%

66

2,4%

90

8,9%

16

0,0%

42

1,1%

67

1,0%

94

0,0%

17

0,7%

43

5,6%

68

1,4%

96

3,3%

18

0,8%

44

0,9%

69

2,9%

125

6,9%

19

2,6%

45

1,4%

70

1,5%

126

8,0%

20

3,3%

46

1,3%

71

2,9%

151

2,7%

21

5,1%

47

1,4%

72

2,0%

154

8,4%

22

2,1%

48

2,3%

73

0,6%

170

9,6%

24

4,9%

49

0,9%

74

0,0%

194

12,5%

25 1,4% 50 0,8% 75 1,2% 220 Tabel 31. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens knievervanging in 2010

11,5%

10.1.9.

Relatie tussen het volume voor operatieve ingrepen en de praktijkvariatiescore voor knievervanging per instelling 2010 In 2010 werden de operatieve interventies wegens knievervanging in 96 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal operatieve interventies wegens knievervanging per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor knievervanging weergegeven. In de onderstaande figuur lijkt sprake van een verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel operatieve interventies per jaar worden uitgevoerd ook per 100.000 verzekerden relatief vaker interveniëren.

106

Praktijkvariatiescore knievervanging (aantal interventies per 100.000 inwoners) in 2010

(Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen).

300 250 200 150

100 50 0 0

100

200

300

400

500

600

700

Aantal patiënten met operatieve interventie voor knievervanging in 2010 (instellingsniveau) Figuur 72. Aantal operatieve interventies knievervanging ten opzichte van praktijkvariatie knievervanging (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) op instellingsniveau in 2010

10.2.

Vervolgingrepen knievervanging 2008

Voor de aandoening knieartrose worden heroperaties middels een aparte DBC gedeclareerd. Voor deze aandoening kan dus specifiek worden gekeken naar heroperaties (en niet vervolgingrepen). Tevens wordt voor deze twee aandoeningen gekeken naar de heroperaties in een periode van 2 jaar in plaats van één jaar. Voor knievervanging is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht, sociaal economische status en het hebben van een FKG diabetes een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. De patiëntenkenmerken leeftijd, geslacht en FKG diabetes bleken een significante relatie te hebben met de indicatorscore, de sociaal economische status niet. De indicator vervolgingrepen bij knievervanging is dan ook gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en FKG diabetes. In totaal zijn 94 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator vervolgingrepen knievervanging. 2 instellingen hadden gemiddeld 20 of minder interventies uitgevoerd over de jaren 2008 en 2009. Het percentage vervolgoperaties van de geïncludeerde instellingen varieerde van 0,4% tot en met 9,7%. Instelling

aantal interventies 23

13

194

1

Tabel 32. Instellingen met minder dan 20 operatieve interventies

107

10.2.1. Percentage vervolgingrepen met betrouwbaarheidsintervallen In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na operatieve interventie wegens heupvervanging op instellingsniveau weergegeven. Tevens zijn de betrouwbaarheidsintervallen weergegeven.

Figuur 73. Percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na operatieve interventie wegens knievervanging op instellingsniveau. De figuur toont het gemiddelde per jaar over het jaar 2008 Score vervolgingreep 2008-2009 Gemiddelde

4,4%

Min

0,4% e

P25 (1 kwartiel)

2,7%

P50 (mediaan)

3,9%

e

P75 (3 kwartiel)

5,7%

Max

9,7%

Tabel 33. Scores voor de indicator vervolgingrepen in de verslagjaren 2008.



 

In totaal scoren tien instellingen significant onder de mediaan wat betreft het aantal vervolgingrepen (het volledige betrouwbaarheidsinterval zit onder de mediaan). Acht instellingen scoren significant boven de mediaan: daar komen dus significant meer vervolgingrepen voor. Het aantal vervolgingrepen per instelling binnen 730 dagen varieerde van 1 tot 38. Opvallend is dat de betrouwbaarheidsintervallen relatief groot zijn. Veel instellingen zijn daardoor niet betrouwbaar van elkaar te onderscheiden.

10.2.2. Percentage vervolgingrepen naar soort instelling In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na operatieve interventie wegens knievervanging (in het jaar 2008) op instellingsniveau weergegeven. De kleuring geeft het soort instelling weer, waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden.

108

Figuur 74. Percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na operatieve interventie wegens knievervanging op instellingsniveau. De figuur toont het gemiddelde per jaar over het jaar 2008

10.2.3. Percentage vervolgingrepen met verwijzing naar andere instelling In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na operatieve interventie wegens knievervanging op instellingsniveau weergegeven. Tevens is weergegeven welk deel van de vervolgingrepen plaats vond in een andere instelling.

Figuur 75. Percentage vervolgingrepen binnen 730 dagen na operatieve interventie wegens knievervanging op instellingsniveau. De figuur toont het gemiddelde per jaar over het jaar 2008. Tevens is weergegeven welk deel van de vervolgingrepen plaats vond in een andere instelling.

10.2.4. Interpretatie indicator vervolgingrepen Over de resultaten van de indicator „vervolgingrepen na Heupvervanging‟ kan de volgende uitspraak worden gedaan:  Er is sprake van aanzienlijke betrouwbaarheidsintervallen, waardoor het onderscheidend vermogen van de indicator erg beperkt is. Door de relatief grote verschillen (er is sprake van een factor 20 verschil) zijn er toch 18 instellingen met scores significant onder en boven de mediaan.

109

11.

Resultaten liesbreuk

Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor de aandoening liesbreuk. Paragraaf 11.1 beschrijft de resultaten van de indicator “praktijkvariatie rond indicatiestelling operatieve interventie wegens liesbreuk.

11.1.

Praktijkvariatie operatieve interventie wegens liesbreuk in 2010

De operatieve interventies wegens liesbreuk werden in het verslagjaar 2010 in 97 instellingen 38 uitgevoerd. In 5 van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 28 tot en met 991. In totaal zijn 92 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 1,55 (gebaseerd op 5e en 95ste percentiel). Voor liesbreuk is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht en sociaal economische status een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alleen leeftijd en geslacht bleken significant en zijn meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij liesbreuk is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor de patiëntkenmerken leeftijd en geslacht. Instelling


98

1

120

4

144

2

172

4


11.1.1. Duiding praktijkvariatie operatieve interventies wegens liesbreuk 2010 Op de volgende pagina‟s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie (Figuur 76). In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 81) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 36), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Het aantal instellingen met hogere verwijspercentages is overigens bij liesbreuk zeer beperkt. 38


Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf 11.1.6 wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). 11.1.2.

Praktijkvariatie operatieve interventie wegens liesbreuk op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens liesbreuk op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn.

27-147

P0-P20

147-165

P20-P40

165-181

P40-P60

181-202

P60-P80

202-295 P80-P100 Figuur 76. Praktijkvariatie operatieve interventies wegens liesbreuk op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010 Score praktijkvariatie/ 100.000 verzekerden (op gemeenteniveau) 2009 Gemiddelde Min

2010 195

172

58

27

P25 (1e kwartiel)

166

154

P50 (mediaan)

194

175

P75 (3e kwartiel)

220

196

Max 352 295 Tabel 35. Score praktijkvariatie operatieve interventies wegens liesbreuk op gemeenteniveau

Uit de tabel hierboven blijkt dat de gemiddelde praktijkvariatiescore op regioniveau in 2010 lager ligt dan de praktijkvariatiescore in 2009. Dit betekent dat er in 2010 per 100.000

111

verzekerden gemiddeld minder operatief geïntervenieerd werd voor liesbreuken dan in 2009. Ook de spreiding in praktijkvariatiescores tussen verschillende gemeenten is afgenomen.

11.1.3. Praktijkvariatiescore in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2010. De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van Figuur 77 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan deze in werkelijkheid is.

112

A.


B.


C.


Figuur 77. A t/m C. Praktijkvariatie liesbreuk op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore 2009

113

In de bovenstaande grafieken is te zien dat van de 92 instellingen die in 2010 liesbreukoperaties uitvoerden slechts 14 instellingen een stijging in praktijkvariatiescore laten zien. De overige instellingen laten een daling zien, wat betekent dat zij per 100.000 verzekerden minder operatief geïntervenieerd hebben dan in 2009. In onderstaande figuur staat de praktijkvariatiescore van 2009 tegen 2010 uitgezet. De figuur bevat de scores op instellingsniveau.

Praktijkvariatiescore liesbreuk 2010 (instellingsniveau)

300

250

200

150

100

50

0 0

50

100

150

200

250

300

Praktijkvariatiescore liesbreuk 2009 (instellingsniveau) Figuur 78. Praktijkvariatie liesbreuk op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) 2009 ten opzichte van 2010

Interpretatie scores 2009 versus 2010 liesbreuk De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende instellingen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 77 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de instellingen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 78 (referentielijn). Uit Figuur 78 is af te lezen dat:  De scores over 2010 gemiddeld lager zijn dan over 2009.  De trendlijn ligt vrijwel volledig onder de referentielijn en heeft een kleinere hellingshoek. Dit geeft aan dat veel instellingen relatief minder ingrepen verrichten in 2010 ten opzichte van 2009.  Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore. 114



De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die meerdere jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben.

11.1.4. Praktijkvariatie operatieve interventie liesbreuk op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens liesbreuk op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 79. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een opvallende score heeft maar een laag volume, waardoor de score een beperkte relevantie heeft.

Figuur 79. Praktijkvariatie liesbreuk op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010

11.1.5.

Praktijkvariatie operatieve interventie liesbreuk op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens liesbreuk op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven.

115

Figuur 80. Praktijkvariatie liesbreuk op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010

11.1.6. Interpretatie praktijkvariatie liesbreuk 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. De operatieve ingreep wegens liesbreuk wordt gekenmerkt door lage verwijspercentages. Er zijn slechts enkele instellingen met een verwijspercentage boven de 10 procent. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op


instellingsniveau Instellingen met een: 13. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 14. Hoge regionale score (donker)

instellingsniveau Instellingen met een: 13. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 14. Lage regionale score (donker)



39


40

, 43

, 68

41

Voorbeelden instellingen

: 84, 69, 88, 87





Voorbeelden instellingen: 70 39

41

Voorbeelden instellingen: er zijn voor deze aandoening

Instelling 22 laat een forse daling in praktijkvariatiescore zien t.o.v. 2009. Ook de score in de

betreffende regio laat een dergelijke daling zien. 40

Instelling 43 is één van de weinige instellingen die een lichte stijging laten zien in praktijkvariatiescore

t.o.v. 2009. 41

De instellingen 84, 69, 88, 87 liggen samen met instelling 70 in dezelfde regio met een lage

praktijkvariatie. 116



instellingsniveau

instellingsniveau geen instellingen geïdentificeerd die in deze categorie vallen. Instellingen met een: 13. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 14. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten

Instellingen met een: 13. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 14. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben. 42


, 97


Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer conservatief beleid te voeren. 43

Voorbeelden instellingen: 54 , 34 Instellingen met een: 13. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 14. Laag operatief volume





42

Instelling 35 is een instelling met een hoog operatief volume, een bovenregionale adherentie en een

hoog verwijspercentage (33,1%). Mogelijk gaat het hier om een centrum wat gespecialiseerd is in liesbreukoperaties of zijn er in de regio afspraken gemaakt over de locatie van liesbreukoperaties. 43

Instelling 54 (lage praktijkvariatiescore) ligt in dezelfde regio als instelling 35 (hoge

praktijkvariatiescore). 117

11.1.7. Volume operatieve interventies liesbreuk In 5 van de 97 instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies in verband met liesbreuk uitgevoerd (zie Tabel 34). Het absolute aantal operatief behandelde patiënten van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 28 tot en met 991. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de „praktijkvariatie 2010‟ weergegeven. In Figuur 82 is het volume uitgesplitst naar operatietechniek. Deze grafiek staat op volgorde van het operatief volume 2010.

1000

800

600

400

200

0

63 84 86 69 88 54 56 87 73 38 89 39 76 40 34 33 61 55 27 78 75 49 80 21 29 51 12 71 18 77 24 64 65 5 66 1 59 47 81 67 16 85 20 36 14 83 11 2 42 17 13 19 23 10 30 28 8 37 94 3 52 25 45 46 50 7 70 15 79 82 60 26 58 31 57 53 6 74 62 48 4 44 35 90 97 9 72 32 68 126 43 22

Aantal patiënten met operatieve interventie liesbreuk in 2010 per instelling

1200

Instellingen

Figuur 81. Volume patiënten met operatieve interventie liesbreuk in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform „praktijkvariatie 2010‟

Figuur 82. Volume patiënten met operatieve interventie liesbreuk in 2010 op instellingsniveau opgesplitst naar operatietechniek

118

44

11.1.8.

Percentage verwezen patiënten voor operatieve interventies wegens liesbreuk 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 1. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC‟s). 2. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 3. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC´s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. De tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

% verwezen

1

0,4%

24

0,5%

48

0,4%

71

0,0%

2

1,4%

25

0,0%

49

0,5%

72

2,4%

3

4,8%

26

1,2%

50

0,5%

73

0,0%

4

0,5%

27

4,6%

51

2,1%

74

0,9%

5

0,0%

28

0,3%

52

2,3%

75

0,4%

6

0,8%

29

1,0%

53

0,0%

76

12,1%

7

0,0%

30

3,1%

54

1,4%

77

2,0%

8

0,0%

31

0,0%

55

1,5%

78

0,5%

9

0,0%

32

2,3%

56

0,3%

79

3,3%

10

0,9%

33

0,9%

57

10,8%

80

10,3%

11

0,0%

34

2,9%

58

0,3%

81

2,8%

12

0,6%

35

33,1%

59

0,0%

82

8,3%

13

0,0%

36

1,6%

60

0,0%

83

7,9%

14

0,9%

37

0,7%

61

0,9%

84

2,3%

15

1,8%

38

0,7%

62

0,0%

85

1,5%

16

0,0%

39

0,4%

63

0,8%

86

1,8%

17

0,0%

40

1,2%

64

0,0%

87

11,3%

18

0,2%

42

0,2%

65

1,4%

88

9,4%

19

2,7%

43

2,4%

66

0,9%

89

4,9%

20

2,6%

44

0,2%

67

2,9%

90

5,3%

21

0,4%

45

0,2%

68

0,0%

94

25,0%

44



Instelling

%

Instelling

verwezen 22

0,6%

%

Instelling

verwezen 46

7,2%

%

Instelling

verwezen 69

% verwezen

4,4%

97

22,1%

23 1,0% 47 0,0% 70 4,6% 126 15,2% Tabel 36. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens liesbreuk in 2010

11.1.9.

Relatie tussen het volume voor operatieve ingrepen en de praktijkvariatiescore voor liesbreuk per instelling 2010 In 2010 werden de operatieve interventies wegens liesbreuk in 92 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal operatieve interventies wegens liesbreuk per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor liesbreuk weergegeven.

Praktijkvariatiescore liesbreuk (aantal interventies per 100.000 inwoners) in 2010

In de onderstaande figuur lijkt nauwelijks sprake van een licht verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau. Dit betekent dat instellingen waar veel galblaasverwijderingen per jaar worden uitgevoerd ook per 100.000 verzekerden relatief vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen).

250 200 150 100 50

0 0

200

400

600

800

1000

1200

Aantal patiënten met operatieve interventie voor liesbreuk in 2010 (instellingsniveau) Figuur 83. Aantal operatieve interventies liesbreuk ten opzichte van praktijkvariatie liesbreuk (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) op instellingsniveau in 2010

120

12.

Resultaten varices

Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de analyses voor de aandoening varices. Paragraaf 12.1 beschrijft de resultaten van de indicator “praktijkvariatie rond indicatiestelling operatieve interventie wegens varices. In paragraaf 12.2 staan de resultaten van de indicator vervolgingrepen beschreven.

12.1.

Praktijkvariatie operatieve interventie wegens varices in 2010

De operatieve interventies wegens varices werden in het verslagjaar 2010 in 142 instellingen 45 uitgevoerd. In 13 van deze instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies op jaarbasis uitgevoerd. Het absolute aantal operatief behandelde patiënten per instelling gepresenteerd in de indicator varieerde van 23 tot en met 7526. In totaal zijn 129 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator praktijkvariatie rond indicatiestelling. De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 3,45 (gebaseerd op 5e en 95ste percentiel). Voor varices is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht en sociaal economische status een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alleen leeftijd en geslacht bleken significant en zijn meegenomen in het correctiemodel. De indicator indicatiestelling bij varices is dan ook gecorrigeerd voor zorgzwaarte voor de patiëntkenmerken leeftijd en geslacht. Instelling

Aantal operatief behandelde patiënten 2010 94

15

107

6

130

8

137

16

142

4

148

1

149

13

150

3

161

18

167

7

169

8

184

5


12.1.1. Duiding praktijkvariatie operatieve interventie wegens varices 2010 Op de volgende pagina‟s worden de resultaten van de indicator praktijkvariatie beschreven. Bij de duiding van de praktijkvariatiescore op instellingsniveau moet rekening worden gehouden met verschillende factoren. Normaliter is het meest belangrijke signaal of het gebied waarin 45


de instelling zich bevindt zelf wordt gekenmerkt door hoge of lage praktijkvariatie (Figuur 84). In twee gevallen dient bij deze interpretatie voorzichtigheid te worden betracht. Daar waar de volumes (Figuur 89) laag zijn, is de relevantie en de betrouwbaarheid van de praktijkvariatiescore beperkt. Ook is essentieel of de instelling bovenregionaal werkzaam is en/of anderszins gekenmerkt wordt door een populatie patiënten die geen afspiegeling is van de regio waarin de instelling zich bevindt. Als er sprake is van relatief hoge verwijspercentages (Tabel 40), bijvoorbeeld, kan dit een indicatie zijn voor een populatie die reeds is geselecteerd op de wenselijkheid van een operatie. Ook bij topreferente centra en/of bij sommige ZBCs met een sterk boven-regionaal adherentiegebied kan dit het geval zijn. Het aantal instellingen met hogere verwijspercentages is overigens bij varices zeer beperkt. Hieronder worden eerst de resultaten gepresenteerd. In paragraaf 12.1.6 wordt de interpretatie van de praktijkvariatie toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallende praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). 12.1.2.

Praktijkvariatie operatieve interventie wegens varices op gemeenteniveau 2010 In de landkaart hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventies wegens varices op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Het gaat hier om de gemeente waar de patiënt woont; niet om de gemeente waar de interventie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de DBC declaratiegegevens voor 2010 incompleet zijn.

222-511

P0-P20

511-618

P20-P40

618-719

P40-P60

719-837

P60-P80

837-1976

P80-P100

Figuur 84. Praktijkvariatie varices op gemeenteniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010

122

Score praktijkvariatie/ 100.000 verzekerden (op gemeenteniveau) 2009

2010

Gemiddelde

640

673

Min

264

222

P25 (1 kwartiel)

493

543

P50 (mediaan)

594

662

e

e

P75 (3 kwartiel)

743


811 1976

Uit de tabel hierboven blijkt dat de gemiddelde praktijkvariatiescore in 2010 hoger ligt dan in 2009. Ook de spreiding tussen de instellingen is toegenomen. 12.1.3. Praktijkvariatiescore in 2009 en 2010 Hieronder staan drie figuren weergegeven. De bovenste figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2010. De tweede figuur bevat het verschil tussen de 2010 score en de 2009 score. De derde figuur betreft de praktijkvariatiescore in 2009 (hierin worden alleen die instellingen getoond die in 2010 ook een score hebben). Bij de interpretatie van Figuur 85 A-C moet er rekening mee worden gehouden dat de assen niet gelijk zijn. De absolute toe- en/of afname lijkt daardoor groter dan deze in werkelijkheid is.

123

A.


B.


C.


Figuur 85. A t/m C. Praktijkvariatie varices op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden). A. Praktijkvariatiescore 2010; B. Absoluut verschil in praktijkvariatiescore tussen 2010 en 2009; C. Praktijkvariatiescore 2009.

124


Praktijkvariatiescore varices 2010 (instellingsniveau)

1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

1.600

Praktijkvariatiescore varices 2009 (instellingsniveau) Figuur 86. Praktijkvariatie varices op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) 2009 ten opzichte van 2010

Interpretatie scores 2009 versus 2010 varices De praktijkvariatiescore wordt bepaald door het behandelde volume in de instelling, de samenstelling van de populatie (leeftijd, geslacht, SES) maar ook door veranderingen in mate van interventie door de omliggende instellingen. Het gaat hierbij dus om relatieve scores. Figuur 85 dient daarom alleen als hulpmiddel om de trends per instelling te bezien. Indien de instellingen in 2010 allen dezelfde scores zouden hebben als in 2009 zou een lijn zichtbaar zijn als de groene stippellijn in Figuur 86 (referentielijn). Uit Figuur 86 is af te lezen dat:  De samenhang tussen de scores 2009 en 2010 is hoog  De trendlijn ligt net boven de referentielijn. Dit geeft aan dat gemiddelde praktijkvariatie in 2010 groter is dan in 2009.  Des te verder de instellingen van de referentielijn afliggen, des te groter is de verandering in de praktijkvariatiescore: onder de lijn liggen instellingen met een lagere score in 2010 dan in 2009; boven de lijn liggen instellingen met een stijging van hun praktijkvariatiescore.  De instellingen die rechtsboven in de grafiek liggen zijn de instellingen die meerdere jaren achter elkaar een hoge praktijkvariatiescore hebben.

125

12.1.4. Praktijkvariatie operatieve interventie varices op instellingsniveau 2010 Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens varices op instellingsniveau weergegeven. De verschillende staven geven de instellingsscore aan en zijn gekleurd op basis van de samenstelling van het verzorgingsgebied van de instellingen, conform Figuur 87. Met een zwart ruitje is aangeven als een instelling een opvallende score heeft maar een laag volume, waardoor de score een beperkte relevantie heeft.

Figuur 87. Praktijkvariatie varices op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010

12.1.5.

Praktijkvariatie operatieve interventie varices op instellingsniveau 2010 naar soort instelling Hieronder is de praktijkvariatie operatieve interventie wegens varices op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) weergegeven. Met kleur is het soort instelling waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden aangegeven.

Figuur 88. Praktijkvariatie varices op instellingsniveau (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) in 2010

126

12.1.6. Interpretatie praktijkvariatie operatieve ingreep varices 2010 Hieronder wordt de interpretatie van de praktijkvariatiescores toegelicht aan de hand van een aantal instellingen met een opvallend hoge of lage praktijkvariatiescore (geen volledige lijst). Handvatten voor interpretatie van de praktijkvariatiescores zijn weergegeven in paragraaf 3.2. 46 De operatieve ingreep wegens varices wordt gekenmerkt door hoge operatieve volumes per instelling en lage verwijspercentages. Belangrijk voor deze specifieke aandoening is de observatie dat er een discrepantie lijkt te zijn tussen de aantallen interventies (en de groei daarvan) enerzijds, en de omschrijving van het verzekerde pakket m.b.t. varices interventies anderszijds. Instellingen met een hoge praktijkvariatiescore op


instellingsniveau

instellingsniveau






46

, 99


Opvallend is dat instellingen 99 en 4 (de twee hoogst scorende instellingen) beiden in dezelfde regio zijn gelegen. (Hetzelfde geldt voor instellingen 18 en 108; de laatste scoort hoog en heeft het hoogste operatieve volume van alle instellingen). Instellingen met een: 15. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 16. Lage regionale praktijkvariatiescore (licht)





Voorbeelden instellingen: 19 , 58 Instellingen met een: 15. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 16. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten

Instellingen met een: 15. Hoge praktijkvariatiescore op instellingsniveau 16. Score instelling opgebouwd uit verschillende soorten percentiel scores van gemeenten Duiding: Deze instellingen lijken een (enigszins) bovenregionaal adherentiegebied te hebben. 48


, 101, 106


46

47

Duiding: Deze instellingen lijken een bovenregionaal adherentiegebied te hebben, maar lijken een meer conservatief beleid te voeren. Voorbeelden instellingen: 171 Instellingen met een: 15. Lage praktijkvariatiescore op instellingsniveau 16. Laag operatief volume

Er zijn 5 instellingen die een meer dan 3000 patiënten per jaar operatief behandelen voor varices. Dit

zijn de instellingen 171, 84, 118, 101 en 4. 47

Instelling 19 laat een forse daling in praktijkvariatiescore zien t.o.v. 2009.

48

Instelling 379 laat een forse stijging in praktijkvariatiescore zien t.o.v. 2009.

127



instellingsniveau

instellingsniveau



Voorbeelden instellingen: 355 Tabel 39. Duiding praktijkvariatie varices 2010


12.1.7. Volume operatieve interventies varices In 18 van de 113 instellingen werden in 2010 minder dan 20 operatieve interventies in verband met varices uitgevoerd (zie Tabel 37). Het absolute aantal operatieve interventies van de instellingen gepresenteerd in de indicator varieerde van 23 tot en met 7526. In deze figuur is de volgorde van instellingen conform de volgorde van de „praktijkvariatie 2010‟ weergegeven.

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

16 25 56 54 75 74 38 79 72 83 46 68 110 126 31 57 19 70 43 62 73 87 172 40 81 45 144 383 50 29 164 171 9 36 77 60 165 58 7 98 39 220 14 71 30 61 35 85 26 65 78 23 133 20 15 66 97 37 88 76 69 63 5 82 156 120 163 64 147 55 27 146 13 47 52 67 53 32 42 28 152 21 44 2 12 59 51 33 157 89 404 11 153 24 34 10 84 17 22 381 145 3 103 129 8 113 123 48 90 128 136 104 6 127 355 122 49 1 80 118 109 91 106 114 18 101 379 4 99

Aantal patiënten met operatieve interventie varices in 2010 per instelling

8000

Instellingen

Figuur 89. Volume patiënten met operatieve interventie varices in 2010 op instellingsniveau. Volgorde conform „praktijkvariatie 2010‟

12.1.8.

49

Percentage verwezen patiënten voor operatieve interventies wegens varices 2010 Indien een patiënt wordt doorverwezen en vervolgens operatief behandeld wordt kan dit verschillende redenen hebben: 4. De instelling waar naar doorverwezen is, kan de complexe patiënt beter behandelen. Dit is een terechte doorverwijzing. Dit soort doorverwijzingen vindt vaak plaats van algemene ziekenhuizen naar academische centra (UMC‟s). 5. Er is geen sprake van een verwijzing tussen instellingen, maar van een patiënt (of huisarts) die in tweede instantie voor een andere instelling kiest. De patiënt voldeed in het eerste centrum niet aan de criteria voor operatieve ingreep en wordt in het andere centrum wel geholpen. Dit verschil in indicatiestelling kan een teken zijn van onderbehandeling van het

49



doorverwijzende centrum (hetgeen voor dit type interventie onwaarschijnlijk is) of overbehandeling van het centrum waar naartoe doorverwezen is. 6. De behandelend arts verwijst van een algemeen ziekenhuis routinematig naar een andere instelling waar de interventies plaatsvinden. Dit type verwijzingen resulteren in twee DBC´s, terwijl de geleverde waarde voor de patiënt niet verhoogd is door de verwijzing. Uit de huidige gegevens is niet af te leiden wat de reden is van verwijzing. In de tabel hieronder toont het percentage operatief behandelde patiënten per instelling dat vanuit een andere instelling is doorverwezen. Instelling

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

%

Instelling

verwezen

% verwezen

1

0,4%

34

1,0%

68

0,5%

114

2,2%

2

0,2%

35

1,0%

69

0,2%

118

0,8%

3

0,9%

36

1,0%

70

2,8%

120

0,9%

4

1,7%

37

1,1%

71

0,4%

122

2,3%

5

0,4%

38

0,2%

72

0,5%

123

1,0%

6

0,0%

39

0,3%

73

0,0%

126

4,4%

7

0,1%

40

0,7%

74

0,0%

127

3,7%

8

0,3%

42

1,1%

75

0,0%

128

5,2%

9

0,8%

43

0,9%

76

0,3%

129

3,5%

10

0,0%

44

0,3%

77

2,3%

133

8,3%

11

0,5%

45

0,5%

78

0,7%

136

2,3%

12

0,5%

46

1,9%

79

0,7%

144

8,3%

13

0,6%

47

1,8%

80

5,6%

145

2,0%

14

1,5%

48

0,6%

81

6,4%

146

1,7%

15

0,3%

49

0,7%

82

2,7%

147

0,0%

16

0,0%

50

0,4%

83

4,1%

152

0,0%

17

0,2%

51

1,5%

84

1,6%

153

0,9%

18

2,4%

52

2,8%

85

0,2%

156

2,8%

19

1,2%

53

0,2%

87

4,5%

157

2,5%

20

0,0%

54

0,4%

88

2,7%

163

3,7%

21

1,1%

55

0,4%

89

1,3%

164

1,7%

22

1,5%

56

0,8%

90

0,5%

165

10,5%

23

1,1%

57

1,5%

91

2,9%

171

1,5%

24

0,4%

58

1,4%

97

13,3%

172

0,0%

25

0,4%

59

0,0%

98

4,5%

220

2,5%

26

0,0%

60

1,1%

99

1,5%

355

15,6%

27

0,8%

61

1,3%

101

2,5%

379

2,5%

28

0,4%

62

0,2%

103

4,3%

381

1,8%

29

4,0%

63

2,9%

104

6,6%

383

1,4%

30

1,5%

64

0,8%

106

2,2%

404

3,7%

31

0,0%

65

0,4%

109

1,5%

32

0,6%

66

3,4%

110

5,9%

33 0,9% 67 1,0% 113 3,1% Tabel 40. Percentage verwijzingen naar instelling voorafgaand aan operatieve interventie wegens varices in 2010

129

12.1.9.

Relatie tussen het volume voor operatieve ingrepen en de praktijkvariatiescore voor varices per instelling 2010 In 2010 werden de operatieve interventies wegens varices in 129 instellingen uitgevoerd. In de onderstaande grafiek is het aantal operatieve interventies wegens varices per instelling ten opzichte van de score van de praktijkvariatie voor varices weergegeven.

Praktijkvariatiescore varices (aantal interventies per 100.000 inwoners) in 2010

In de onderstaande figuur lijkt sprake van een verband tussen het volume per instelling en de praktijkvariatiescore op instellingsniveau, alhoewel een beperkt aantal instellingen een relatief grote invloed lijkt te hebben op deze conclusie. Dit betekent dat instellingen waar veel interventies wegens varices per jaar worden uitgevoerd ook per 100.000 verzekerden relatief vaker interveniëren. (Dit kan twee dingen betekenen: bij hogere volumes neigt men eerder tot interveniëren, of instellingen die neigen tot meer interveniëren realiseren mede daardoor hogere volumes. De causale relatie is hier (nog) niet te bepalen).

1.600 1.400 1.200 1.000 800

600 400 200 0 0

2000

4000

6000

8000

Aantal patiënten met operatieve interventie voor varices in 2010 (instellingsniveau) Figuur 90. Aantal operatieve interventies varices ten opzichte van praktijkvariatie varices (aantal geopereerde personen per 100.000 verzekerden) op instellingsniveau in 2010

12.2.

Vervolgingrepen varices 2010

Voor varices is middels een regressieanalyse bepaald of leeftijd, geslacht en sociaal economische status een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Het bleek dat al deze kenmerken een significante relatie te hebben met de indicatorscore voor de indicator „minstens één vervolgingreep. Voor de indicatoren „minstens twee vervolgingrepen‟ en „vervolgingreep in een andere instelling‟ hadden alleen leeftijd en geslacht een significante relatie met de indicatorscore. In totaal zijn 145 instellingen geïncludeerd in de bepaling van de indicator vervolgingrepen varices. 18 instellingen hadden gemiddeld 20 of minder interventies uitgevoerd over het jaar 2010. Het percentage vervolgingrepen (bij minstens 1 vervolgingreep) van de geïncludeerde instellingen varieerde van 2,7% tot en met 71,4%.

130

Instelling

aantal interventies

86

1

94

10

130

9

290

1

404

2

150

2

98

11

157

11

147

6

166

2

142

3

381

19

107

12

148

8

184

7

161

10

294

2

167 6 Tabel 41. Instellingen met minder dan 20 operatieve interventies

12.2.1.

Percentage met minstens 1 vervolgingreep met betrouwbaarheidsintervallen In de grafiek hieronder is het percentage met minstens 1 vervolgingreep binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens varices op instellingsniveau weergegeven. Tevens zijn de betrouwbaarheidsintervallen weergegeven.

Figuur 91. Percentage vervolgingrepen binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens varices op instellingsniveau. De figuur toont het gemiddelde per jaar over het jaar 2010

131

Score vervolgingreep 2010 Gemiddelde Min

34% 3%

P25 (1e kwartiel)

16%

P50 (mediaan)

28%

P75 (3e kwartiel)

38%

Max

71%

Tabel 42. Scores voor de indicator vervolgingrepen in het verslagjaar 2010.

In Figuur 91 staat per instelling aangegeven wat de indicatorscore is. Daarbij valt het volgende op:  In totaal scoren 48 instellingen significant onder de mediaan wat betreft het aantal vervolgingrepen (het volledige betrouwbaarheidsinterval zit onder de mediaan). 47 instellingen scoren significant boven de mediaan: daar komen dus significant meer vervolgingrepen voor.  Het aantal vervolgingrepen per instelling binnen 365 dagen varieerde van 1 tot 1698. 12.2.2. Percentage met minstens 1 vervolgingreep naar type instelling In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens varices (in het jaar 2010) op instellingsniveau weergegeven. De kleuring geeft het soort instelling weer, waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden.

Figuur 92. Percentage vervolgingrepen binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens varices op instellingsniveau. De figuur toont het gemiddelde per jaar over het jaar 2010

12.2.3. Percentage vervolgingrepen met verwijzing naar andere instelling In de grafiek hieronder is het percentage vervolgingrepen binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens varices op instellingsniveau weergegeven. Hier is weergegeven welk deel van de vervolgingrepen plaatsvond in een andere instelling.

132

Figuur 93. Percentage vervolgingrepen binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens varices in een andere instelling in 2010

In aanvulling op bovenstaande indicator staat hieronder gepresenteerd wat de volgordelijkheid is van de specialismen die de operaties hebben uitgevoerd.

Figuur 94. Volgordelijkheid van de specialismen die de operaties en vervolgoperaties varices hebben uitgevoerd

12.2.4.

Het percentage patiënten met minstens 2 operaties voor varices na de operatie 2010 Voor de indicator “minstens 2 vervolgoperaties bij varices” is middels een regressie-analyse bepaald of leeftijd, geslacht en SES een significante relatie hebben met de indicatorwaarde. Alleen leeftijd en geslacht bleken significant. Voor deze kenmerken is gecorrigeerd.

133

Figuur 95. Percentage patiënten met minstens 2 vervolgoperaties na varices interventie in 2010 op instellingsniveau

12.2.5.

Het percentage patiënten met minstens 2 operaties voor varices na de operatie 2010 naar type instelling In de grafiek hieronder is het percentage met minstens 2 vervolgingrepen binnen 365 dagen na operatieve interventie wegens varices (in het jaar 2010) op instellingsniveau weergegeven. De kleuring geeft het soort instelling weer, waar de eerste operatieve ingreep heeft plaatsgevonden.

Figuur 96. Percentage patiënten met minstens 2 vervolgoperaties na varices interventie in 2010 op instellingsniveau naar type instelling

In Figuur 95 staat per instelling aangegeven wat de indicatorscore is. Daarbij valt het volgende op:  De spreiding in de indicatorscore op instellingsniveau is een factor 34,6 (gebaseerd op 10e en 90ste percentiel).

134

 



De betrouwbaarheidsintervallen zijn voor veel ziekenhuizen relatief klein, waardoor het onderscheidend vermogen van de indicator relatief groot is. In totaal scoorden 47 instellingen significant onder de mediaan wat betreft minstens 2 vervolgoperaties (het volledige betrouwbaarheidsinterval zit onder de mediaan). In totaal scoorden 38 instellingen significant boven de mediaan: daar komen dus significant meer dan 2 vervolgoperaties voor. Omdat het hier een mogelijk dubbelzijdige aandoening betreft, kan deze indicator niet zonder nadere informatie als een kwaliteitsindicator worden beschouwd. Wel is het relevant deze indicator in het licht van de praktijkvariatie gegevens te beschouwen.

Score minstens 2 vervolgingrepen Gemiddelde

7,8%

Min

0,0%

P25 (1e kwartiel)

1,5%

Mediaan

4,6%

P75 (3e kwartiel)

7,7%

Max 41,6% Tabel 43. Scores minstens 2 vervolgingrepen na operatie in het verslagjaar 2010

135

13.

Conclusies

Uit dit onderzoek blijkt dat op basis van een combinatie van declaratiegegevens (zie paragraaf 2.5), zinvolle analyses te maken zijn met betrekking tot de electieve zorg in Nederland. Op basis van de uitgevoerde analyses is de inschatting dat registratie en coderingen niet of nauwelijks van invloed zijn op de indicatoren. Verzekeraars en instellingen doen er echter verstandig aan om aanvullende informatie te verzamelen over registratie en codering en regionale logistieke afspraken over de verwijzing van patiënten naar gespecialiseerde instellingen. Deze aanvullende informatie kan gebruikt worden voor een nadere duiding en het trekken van conclusies over individuele instellingen.

13.1.

Bruikbare informatie voor gesprekken met aanbieders

De gepresenteerde resultaten bieden goede aanknopingspunten voor de zorginkoop van een verzekeraar omtrent regionale verschillen. Zowel ten aanzien van de praktijkvariatie als de vervolgingrepen zijn regionale verschillen te identificeren.

13.2.

Resultaten

Praktijkvariatie De landkaart, het staafdiagram met score praktijkvariatie per instelling en de daadwerkelijke interventie volumes geven een beeld van wat er in 2010 aan interventies is gedaan. De informatie wordt nog rijker door gegevens op regionaal niveau te combineren met gegevens op instellingsniveau. Interpretatie van de combinatie van gegevens vereist de nodige zorgvuldigheid. Deze combinatie geeft waardevolle aangrijpingspunten voor instellingen en zorgverzekeraars om mogelijke verklaringen voor de bevindingen te formuleren. Tevens is inzichtelijk gemaakt wat het verschil was tussen de scores in 2010 en in 2009. Uit de weergave is af te lezen:  dat er een grote mate van samenhang is tussen de resultaten van 2009 en 2010. Dit onderstreept de betrouwbaarheid van de resultaten.  dat er in veel gevallen sprake is van een beperkte vermindering van de variatie. In sommige gevallen zijn de praktijkvariatiescores gemiddeld afgenomen; in andere gevallen is er echter sprake van een toename. . Vervolgoperaties Voor de vervolgoperaties is gebruik gemaakt van twee verslagjaren (2009 en 2010). Het onderscheidend vermogen op basis van de bij Vektis beschikbare data is voor heup- en knievervangingen ten gevolge van artrose beperkt. Deze indicator wordt geduid als een zinvolle basis voor een gesprek tussen zorgverzekeraar en instelling, maar geen basis voor conclusies. Voor de andere vervolgingreepindicatoren geldt dat de betrouwbaarheid hiervan aanzienlijk verhoogd wordt door het realiseren van een koppeling tussen de Vektis data en een beperkt deel van de DIS data: de opnamegegevens en de therapeutische activiteiten. Hierdoor ontstaat voor professional, aanbieder verzekeraar en patiënt meer inzicht in welke operatieve interventie precies is uitgevoerd (of herhaald), en kan een meer valide indicatorscore worden berekend. Het realiseren van deze koppeling is een urgent agenda punt voor verdere doorontwikkeling van deze indicator. 136

14.

Aanbevelingen en vervolgstappen

Deze rapportage bevat de resultaten van de tweede analyse om kwaliteitsinformatie rondom electieve zorg uit declaratiegegevens te genereren. Er zijn meerdere mogelijkheden om de kwaliteit van electieve zorg nog beter in kaart te brengen.

14.1.

Koppeling van indicatoren aan andere bronnen

De informatie die uit de indicatoren naar voren komt wordt nog krachtiger als de informatie ook gekoppeld kan worden aan informatie uit andere bronnen. 14.1.1. PROMs en CQ-index De huidige sets indicatoren kunnen verder worden uitgebreid door de set te koppelen aan andere initiatieven rondom indicatorontwikkeling. Een koppeling met PROMs (Patient Reported Outcome Measurement) en CQ-index data kan bijvoorbeeld de toegevoegde waarde van zorg voor patiënten nog inzichtelijker maken. 14.1.2. DIS data en/of klinische registraties Een koppeling tussen declaratiegegevens, DIS data en/of klinische registraties zou de mogelijkheden voor het in kaart brengen van de indicatoren sterk vergroten. Van de DIS data is slechts een beperkt deel van de registratiegegevens noodzakelijk: alleen de opnamegegevens en de therapeutische activiteiten zijn relevant. Hierdoor ontstaat voor verzekeraar en patiënt meer inzicht in welke operatieve interventie precies is uitgevoerd (of herhaald), en kan een meer valide indicatorscore worden berekend (o.a. praktijkvariatie en vervolgingrepen). Het wordt dan bijvoorbeeld mogelijk om de volgende aanvullende informatie te verwerken in indicatoren (niet uitputtend):  Opname dagen Op basis van de DIS data kunnen de interventies veel specifieker in kaart worden gebracht. Dit geeft mogelijkheden om variatie in geleverde zorg veel specifieker te omschrijven. O.a. opname dagen zou een mooie toevoeging zijn aan de electieve set  Het precieze aantal vervolgingrepen Op dit moment kunnen alleen de vervolgingrepen die middels een nieuwe DBC gedeclareerd worden, worden geïdentificeerd. Het deel van de vervolgingrepen dat binnen dezelfde DBC wordt gedeclareerd is op basis van de declaratiegegevens niet zichtbaar. Met behulp van DIS data kan tevens worden bepaald of een vervolgingreep een heroperatie is of een nieuwe ingreep voor dezelfde aandoeningen. Verschillende wetenschappelijke verenigingen zijn bezig om hun klinische registraties te vervolmaken of om een registratie op te zetten. De data die beschikbaar zijn in dergelijke registraties geven nog meer gedetailleerde informatie. Met de huidige declaratiegegevens kan bijvoorbeeld niet inzichtelijk worden gemaakt welk percentage van de patiënten een complicatie oploopt na de operatieve interventie. Veel voorkomende post-operatieve complicaties die veel mortaliteit en morbiditeit veroorzaken zijn nabloedingen, trombo-embolische incidenten en infecties. Kwalitatief hoogwaardige zorg wordt gekenmerkt door een laag percentage complicaties. Door klinische registraties te koppelen aan de declaratiesystemen kan bijvoorbeeld de relatie tussen operatief volume, zorgkosten per patiënt en post-operatieve complicaties getoond worden. 137

Voor verschillende aandoeningen, o.a. voor de totale heup en knie vervanging, is een klinische registratie in de maak of beschikbaar. De combinatie tussen een klinische registratie en de Vektis analyse gegevens maakt de analyse nog completer. Hierboven staat vooral de koppeling van gegevens beschreven. Bij een goed functionerende klinische registratie kunnen de indicatoren ook de indicatoren die afgeleid worden uit de declaratiegegevens vervangen. Het verdient aanbeveling om deze analyse te verdiepen met behulp van PROMs en kostenanalyses, conform de zich ontwikkelende standaard methodiek bij electieve zorg. Op deze wijze kan eveneens scherper inzicht worden verkregen in de te verwachten afname in interventies in verband met de recente aanscherping van de „verzekerde zorg‟ omschrijving door het College voor zorgverzekeringen.

14.2.

Methodologische doorontwikkeling indicatoren

De hieronder benoemde doorontwikkelingen zijn van toepassing op meerdere indicatoren. 14.2.1. Clustering van postcodegebieden voor regionale indeling De keuze van regionale indeling beïnvloedt de grootte van de noemer en daarmee de betrouwbaarheidsintervallen rond de indicatorscores op regioniveau. Op dit moment wordt voor de electieve aandoeningen de praktijkvariatie weergegeven op gemeenteniveau. Dit kan een knelpunt vormen, aangezien gemeenten verschillende grootten qua aantal verzekerden hebben. Vektis en KPMG Plexus hebben inmiddels ervaring opgedaan met een andere methodiek om clusters van regio‟s tot stand te brengen. Deze methodiek wordt reeds voor andere zorgassen toegepast bij de berekeningen van de praktijkvariatie. Het verdient dan ook de aanbeveling om deze wijze van clustering ook voor de electieve zorg in een volgende fase toe te passen. Hieronder staat de methodiek van clustering beknopt beschreven. Clustering vanuit postcodegebieden Voor een geschikte regio-indeling is het van belang een minimale clustergrootte te bepalen. Deze minimale clustergrootte is een ondergrens aan het inwoneraantal waar alle regio‟s aan moeten voldoen. De minimale clustergrootte wordt als volgt bepaald:  Per regio minimaal 5 verwachte events in de teller (n*p ≥ 5),  De kans op een event (=p) is af te leiden uit de totale landelijke data.  Het aantal patiënten nodig om minimaal 5 verwachte events in de teller te hebben, is nu eenvoudig te berekenen (n ≥ 5/p). Deze methodiek gaat uit van gemiddelden. In de data zullen dus ook uitschieters per regio worden gevonden. Voor enkele afzonderlijke indicatoren is de gekozen regio-indeling misschien niet adequaat (meer dan 10% blijft leeg), bijvoorbeeld als bij deze indicator de kans op een event zeer klein is. Bij beschikbaar komen van de conceptresultaten kan worden gekozen voor een alternatief: 1. deze enkele indicatoren alsnog verder te clusteren 2. de regio‟s leeg te laten

138

3. een alternatieve weergave (tabel) voor deze indicator. De basis van de clustering is PC4, dus 4-cijferige postcodegebieden worden met elkaar gecombineerd totdat ze de minimale clustergrootte hebben. Op basis van middelpunt van PC4 gebieden worden postcodes geclusterd met de dichtstbijzijnde PC4. Hierbij houden is geen rekening gehouden met administratieve grenzen als gemeente of provincie. 14.2.2. Verwijspercentages aanscherpen In het rapport zijn voor de interpretatie van indicatoren verwijspercentages gegeven. Voor een volgende analyse moet worden bekeken of deze verwijspercentages nog scherper gedefinieerd kunnen worden. Nu is niet duidelijk of het gaat om een werkelijke doorverwijziging van instelling A naar instelling B of om een zelfverwijziging van een patiënt.

14.3.

Doorontwikkeling huidige set indicatoren

14.3.1.

Uitbreiding indicatoren conform rapportage “Kwaliteit en kosten van de geleverde zorg rond electieve zorg in 2010” Voor de aandoeningen benigne prostaat hyperplasie, lumbale hernia nucleus pulposus, otitis media en ziekten van adenoïd en/of tonsillen heeft een doorontwikkeling en uitbreiding van een aantal indicatoren plaatsgevonden. Deze uitbreiding is ook voor de aandoeningen in onderhavig rapport interessant. Het gaat dan om de volgende indicatoren:  Verhouding operatief/ conservatief behandeld Veel electieve aandoeningen kunnen zowel conservatief als met een operatieve interventie worden behandeld. De indicator „praktijkvariatie rond indicatiestelling‟ geeft inzicht in de vraag of er wellicht teveel (of te weinig) operatieve interventies plaatsvinden. De verhouding conservatieve behandelingen versus operatieve interventies is voor deze vraag minder zinvol: zij hangt immers sterk af van verwijspatronen en variaties in inzet van zowel conservatieve als operatieve behandeling. In samenhang met de indicator „praktijkvariatie rond indicatiestelling‟ levert de verhouding conservatieve behandelingen versus operatieve interventies wel aanvullende informatie op over bijvoorbeeld de intensiteit van de conservatieve behandeling.  Kosten Hoogwaardige patiëntenzorg betekent hoge geleverde kwaliteit voor een lage prijs. Bij de keuze tussen een operatieve en een conservatieve behandeling kunnen deze samenvallen: als er geen evidence-based, significante meerwaarde valt te verwachten van een operatieve ingreep voor de patiënt (zeker gezien in het licht van de risico‟s die een operatie altijd met zich mee brengt) heeft een conservatieve aanpak de voorkeur. Bij gelijke gezondheidswinst verdient bovendien vanuit het oogpunt van toegevoegde waarde de minder dure optie de voorkeur. Een analyse van de kosten van de aandoeninggerelateerde zorg is daarmee relevant. Bovendien reduceert hoogwaardige zorg in het geval van een operatie de kans op complicaties zoals nabloedingen, veneuze trombo-embolieën en infecties. Hoogwaardige operatieve zorg wordt daarom gekenmerkt door een laag percentage complicaties, en lagere kosten. De waarde van de geleverde zorg is uiteindelijk de gerealiseerde kwaliteit ten opzicht van de gemaakte kosten.  Toegevoegde waarde Zodra de kosten beschikbaar zijn, kan de toegevoegde waarde worden bepaald. De toegevoegde waarde van de zorg voor de verschillende aandoeningen wordt uitgedrukt in de gezondheidswinst per gespendeerde Euro. Dit betekent dat de kwaliteit van zorg in

139

regio‟s met relatief hogere kosten dan ook beter zou dienen te zijn dan in regio‟s met lagere kosten; voor relevante zorgzwaarteverschillen is immers gecorrigeerd. Anders gezegd: indien de kwaliteit voor de patiënt in regio‟s met relatief lagere kosten vergelijkbaar is met de kwaliteit in regio‟s met relatief hogere kosten, is dat maatschappelijk gezien een onwenselijke situatie. 14.3.2. Doorontwikkeling praktijkvariatie Indien de hierboven reeds benoemde koppeling met DIS data of klinische registraties gerealiseerd worden, dan kunnen de interventies nog zuiverder worden bepaald. Op dit moment is het onduidelijk of een lage praktijkvariatiescore of een hoge praktijkvariatiescore gewenst of ongewenst is. Het zegt niet iets over de juistheid van de indicatiestelling, alleen iets over de mate van operatief interveniëren ten opzichte van andere regio‟s of instellingen. Om iets te kunnen zeggen over onder of overbehandeling moet de praktijkvariatie naast de indicatiestelling gelegd worden. Hiervoor zal moeten worden gekeken naar de indicatiestelling van instellingen met een hoge praktijkvariatie, instellingen met een lage praktijkvariatie, maar ook instellingen met een gemiddelde praktijkvariatiescore. 14.3.3. Doorontwikkeling vervolgingrepen De indicator vervolgingrepen kan verder worden verbeterd en daarmee nog meer inzicht creëren door: • Een koppeling te realiseren tussen de declaratiegegevens en de DIS data. Hiervoor is slechts een beperkt deel van de DIS gegevens noodzakelijk: alleen de opnamegegevens en de therapeutische activiteiten zijn relevant. Hierdoor ontstaat voor verzekeraar en patiënt meer inzicht in welke operatieve interventie precies is uitgevoerd (of herhaald), en kan een meer valide indicatorscore worden berekend. • Door volgende jaar bijvoorbeeld uit te gaan van tweejaars gemiddelden zal het onderscheidend vermogen toenemen. Als in de toekomst de indicatoren in deze set vaker worden berekend, kan een trendanalyse gedaan worden, zodat zichtbaar wordt hoe instellingen hun electieve zorg verbeteren in de loop der tijd. 14.3.4. Doorontwikkeling aandoening specifieke indicatoren De indicator „electieve carotischirurgie‟ kan verder worden verbeterd en daarmee nog meer inzicht creëren. De operationalisatie zoals hier gekozen heeft als zwakke punt dat de carotischirurgie DBC geopend kan worden zowel 1 dag als ook 1 maand voor de OK. Als proxy is deze indicator over 2009 en 2010 echter een goede maat: langere doorlooptijden zijn sowieso ongewenst; heel korte doorlooptijden kunnen ten onrechte wijzen op een daadwerkelijke vroege interventie. Door een koppeling te realiseren tussen de Vektis data en de DIS data kan dit worden ondervangen. Hiervoor is slechts een beperkt deel van de DIS gegevens relevant: alleen de opnamegegevens en de therapeutische activiteiten zijn relevant. Hierdoor ontstaat voor verzekeraar en patiënt meer inzicht in welke operatieve interventie precies is uitgevoerd (of herhaald), en kan een meer valide indicatorscore worden berekend.

140

Bijlage 1 Gebruikte coderingen per aandoening Carpaal tunnel syndroom (CTS) Gehanteerde variabelen Varia bele

Naam

Waarden

Instructie

V1

Initiële DBC aandoening

Voor bepalen verzorgingsgebied bij indicator praktijkvariatie.

V2

DBC operatief

V3

Datum openen operatieve DBC Mogelijke verwijs DBC

0303.11.132.XXX 0304.11.351.XX 0305.11.1630.XXX 0308.11.3201.XX 0324.11.703.XXX 0330.11.801.XXX 0303.11/21.132.2XX/3XX/4XX/ 5XX 0304.11/21.351. 2X 0305.11/21.1630.21X 0308.11/21.3201.2X Dd/mm/jjjj 0303.XX.132.1XX 0304.XX.352.2X Ook: 0330.XX.0801.11x/12X/341

In ander ziekenhuis dan zkh van operatie (V2) mogelijk. Bij de verwijzing gaan we uit van dezelfde Diagnose in een eerder ziekenhuis, met conservatieve behandeling, een poliklinische interventie, of evt. een „ov instrument‟ DBC. 0308.XX.3205.1X 0308.XX.3801.1X komen niet voor in eindklassetabel en declaraties 2009 Door uit te gaan van een maximale periode van 90 dagen tussen de openingsdata wordt voorkomen dat patiënten worden geïncludeerd als „verwezen‟ die feitelijk niet als verwijzing dienen te worden geteld. V9 = V3 – V8

V7

V8

Datum openen mogelijke verwijs DBC

V9

Tijd tussen mogelijke verwijs DBC en operatieve DBC Verwijzing van ander ziekenhuis

V10

Dd/mm/jjjj

Ja/Nee

Indien sprake is van V7 en (V9 ≤ 90) dagen). Door uit te gaan van een maximale periode van 90 dagen tussen de openingsdata wordt 141

voorkomen dat patiënten worden geïncludeerd als „verwezen‟ die feitelijk niet als verwijzing dienen te worden geteld. Toelichting DBC codering Component Code Omschrijving Specialisme 0303 Heelkunde Zorgtype 11 Initiële DBC, reguliere zorg 21 Vervolg DBC Diagnose 132 Carpaal tunnel syndroom Behandeling 201 Operatief poliklinisch 202 Operatief met dagopname(n) 203 Operatief met klinische episode(n) 204 Enkelvoudig poliklinisch met verrichting 206 KZD Operatief met klinische episode(n) 301 Operatief-endotechniek poliklinisch 302 Operatief-endotechniek met dagopname(n) 303 Operatief-endotechniek met klinische episode(n) 306 KZD operatief-endotechniek met klinische episode(n) 401 Dubbelzijdig operatief poliklinisch 402 Dubbelzijdig operatief met dagopname(n) 403 Dubbelzijdig operatief met klinische episode(n) 406 KZD dubbelzijdig operatief met klinische episode(n) 501 Dubbelzijdig operatief-endotechniek poliklinisch 502 Dubbelzijdig operatief-endotechniek met dagopname(n) 503 Dubbelzijdig operatief-endotechniek met klinische episode(n) 506 KZD dubbelzijdig operatief-endotechniek met klinische episode(n) Component Specialisme Zorgtype

Code 0304 11

Omschrijving Plastische chirurgie Initiële DBC

21

Behandeling

21 22 23 24 26

Vervolg DBC CTS, decompressie carpale tunnel / klieven retinaculum, open of endoscopisch decompressie overige compressie syndromen, neurolyse (incl recidief CTS) Operatief poliklinisch Operatief met dagopname(n) Operatief met klinische episode(n) Enkelvoudig poliklinisch met verrichting KZD operatief met klinische episode(n)

Component Specialisme Zorgtype

Code 0305 11

Omschrijving Orthopedie Initiële DBC

Diagnose

21 1630

Vervolg DBC Carpaal tunnel syndroom

Diagnose

351 352

142

Behandeling

211 212 213 214 216

Operatief poliklinisch Operatief met dagopname(n) Operatief met klinische episode(n) Enkelvoudig poliklinisch met verrichting KZD operatief met klinische episode(n)


Code 0308 11

Omschrijving Neurochirurgie Initiële DBC, reguliere zorg

21 3201 21 22 23 24 26

Vervolg DBC Eenvoudige neurolyse van een perifere zenuw Operatief poliklinisch Operatief met dagopname(n) Operatief met klinische episode(n) Enkelvoudig poliklinisch met verrichting KZD operatief met klinische episode(n)

Code 0330 11

Omschrijving Neurologie Initiële DBC

21 0801 111 112 113 114 121 122 341

Vervolg DBC N. medianus (incl. CTS) Reguliere behandeling poliklinisch Reguliere behandeling met dagopname(n) Reguliere behandeling met klinische episode(n) Enkelvoudig poliklinisch conservatief Multidisciplinaire polikliniek, volledig poliklinsch Multidisciplinaire polikliniek, met tevens dagopname(n) Behandeling met CT-injectie poliklinisch


Code 0324 11

Omschrijving Reumatologie Initiële DBC

Diagnose

21 0703

Vervolg DBC Carp.Tunnel Syndroom / ov. entrapment

Diagnose Behandeling

Component Specialisme Zorgtype Diagnose Behandeling

Bepalen indicator praktijkvariatie In de tabel met gebruikte variabelen staan V1 en V2 voor de variabelen, die als input worden gebruikt voor de indicator praktijkvariatie. Via www.Vektis.nl is vanaf eind augustus 2011 een uitgebreide beschrijving van de methodiek beschikbaar (incl. zorgzwaartecorrectie).

143

Cataract Gehanteerde variabelen Varia Naam bele V1 Initiële DBC aandoening V2 V3 V7

V8 V9 V10

V11

Waarden

Instructie

0301.11.554.XX


DBC operatief Datum openen operatieve DBC Mogelijke verwijs DBC

0301.11/21.554.3X Dd/mm/jjjj

Datum openen mogelijke verwijs DBC Tijd tussen mogelijke verwijs DBC en operatieve DBC Verwijzing van ander ziekenhuis

Dd/mm/jjjj

DBC‟s nastaar

0301.11/21.557.3X/ 6X

Toelichting DBC codering Component Code Specialisme 0301 Zorgtype 11 21 Diagnose 554 557 Behandeling 11 12 13 14 31 32 33 34 36 61 62

0301.XX.554.1X (Conservatief)

In ander ziekenhuis dan zkh van operatie (V2). Bij de verwijzing gaan we uit van dezelfde Diagnose in een eerder ziekenhuis, met conservatieve behandeling, een poliklinische interventie, of evt. een „ov instrument‟ DBC.

V9 = V3 – V8 Ja/Nee

Indien sprake is van V7 en (V9 ≤ 90) dagen). Door uit te gaan van een maximale periode van 90 dagen tussen de openingsdata wordt voorkomen dat patiënten worden geïncludeerd als „verwezen‟ die feitelijk niet als verwijzing dienen te worden geteld.

Omschrijving Oogheelkunde Initiële DBC, reguliere zorg Vervolg DBC Cataract Nastaar Conservatief poliklinisch Conservatief met dagopname(n) Conservatief met klinische episode(n) Enkelvoudig poliklinisch conservatief Verrichtingen poliklinisch Verrichtingen met dagopname(n) Verrichtingen met klinische episode(n) Enkelvoudig poliklinisch met verrichting KZD verrichtingen met klinische episode(n) Topreferente verrichtingen poliklinisch Topreferente verrichtingen met dagopname(n) 144

63 66

Topreferente verrichtingen met klinische episode(n) KZD topreferente verrichtingen met klinische episode(n)

Bepalen indicator praktijkvariatie In de tabel met gebruikte variabelen staan V1 en V2 voor de variabelen, die als input worden gebruikt voor de indicator praktijkvariatie. Via www.Vektis.nl is vanaf eind augustus 2011 een uitgebreide beschrijving van de methodiek beschikbaar (incl. zorgzwaartecorrectie). Bepalen indicator nastaar In de tabel met gebruikte variabelen staat V11 voor de DBC die gebruikt wordt als input voor de indicator nastaar. Onderstaande tabellen laten zien hoe deze indicator berekend wordt. Indicator

Het percentage operaties wegens nastaar dat binnen één jaar na de ingreep werd uitgevoerd

Teller

Aantal operaties wegens nastaar binnen één jaar na de ingreep aan cataract. Let op! Deze aandoening kan dubbelzijdig voorkomen.

Noemer

Totaal aantal ingrepen wegens cataract in het verslagjaar.

Exclusiecriteria

Geen exclusiecriteria geformuleerd

Zorgzwaarte correctie

Correctie vindt plaats op de volgende patiëntkenmerken (mits significant):leeftijd, geslacht, SES, diabetes 50 Hoe jonger hoe meer kans; diabetes zou kans juist verkleinen .

Verslagjaar

2009

Bijzonderheden

De incidentie van nastaar is deels gerelateerd aan de operatietechniek. Bij deze operationalisering speelt de dubbelzijdigheid geen rol.

Indicator

Het percentage operaties wegens nastaar dat binnen één jaar na de ingreep werd uitgevoerd

Teller

 

Noemer

Ga uit van de populatie bij de noemer Selecteer alle nastaar DBC‟s, waarbij de openingsdatum valt na de openingsdatum van de oorspronkelijke operatieve DBC, en de tijd tussen deze openingsdata ≤ 1 jaar.  Includeer ook DBC‟s waarbij de patiënt in een ander ziekenhuis de nastaaroperatie ondergaat. Selecteer alle operatieve DBC‟s geopend in het verslagjaar (2009).

Indicator percentage operatieve interventies bij 0 t/m 59 jarigen Indicator Het percentage operatieve interventies van patiënten 0 t/m 59 jaar Teller

Aantal operatieve interventies van patiënten 0 t/m 59 jaar

Noemer

Totaal aantal operatieve interventies wegens cataract in het verslagjaar

Exclusiecriteria



Nee

Verslagjaar

2010

50

Kugelberg e.a.. “Two-year follow-up of posterior capsule opacification after implantation of a hydrophilic or hydrophobic acrylic intraocular lens.” Acta ophthalmologica 86, no. 5 (August 2008): 533-6.

145

Chronische belemmering van de bloedstroom naar de benen (PAOD) Gehanteerde variabelen Varia Bele

Naam

Waarden

Instructie

V1


0303.11. 418/419/420.XXX 362.11.19X.1x/2x/4x


V2

DBC operatief

V3


0303.11/21.418/419/420. 202/203/206/ 302/303/306/ 402/403/406/ 502/503/50651 362.11/21.19X.1x/2x/4x Dd/mm/jjjj

V7

V8 V9 V10

Datum openen mogelijke verwijs DBC Tijd tussen mogelijke verwijs DBC en DBC Verwijzing van ander ziekenhuis

0303.XX. 418/419/420.1XX

In ander ziekenhuis dan zkhs van operatie (V2). Bij de verwijzing gaan we uit van dezelfde Diagnose in een eerder ziekenhuis, met conservatieve behandeling, een poliklinische interventie, of evt. een „ov instrument‟ DBC.

Dd/mm/jjjj V9 = V3 – V8 Ja/Nee


Toelichting DBC codering Component Code Omschrijving Specialisme 0303 Heelkunde Zorgtype 11 Initiële DBC, reguliere zorg 51

Bij de PAOD3 en PAOD4 komen zowel amputaties als bypass operaties voor. Op basis van de DBC‟s is dit verschil niet te maken. De profielen verschillen sterk: PAOD3 chirurgische behandeling gaat altijd gepaard met bypass of andere vorm van vaatreconstructie, en gaat in 16% ook gepaard met amputatie. De PAOD4 chirurgische behandeling echter gaat slechts in 65% gepaard met een bypass of anderszins vaatreconstructie, en in 70% met een amputatie. Als strikt het aantal bypass/reconstructie interventies dient te worden geanalyseerd verdient het de aanbeveling om de PAOD4 te excluderen. Er vindt dan wel een onderschatting plaats, waarvoor evt. (grofmazig) kan worden gecorrigeerd. Het is niet goed mogelijk om het aantal amputaties te analyseren. 146

Diagnose

Behandeling

Component Specialisme Zorgtype Diagnose

Behandeling

21 418 419 420 101 102 103 104 202 203 206 302 303 306 402 403 406 502 503 506

Vervolg DBC P.A.O.D. 2, claudicatio intermittens P.A.O.D. 3, rustpijn P.A.O.D. 4, gangreen Conservatief poliklinisch Conservatief met dagopname(n) Conservatief met klinische episode(n) Enkelvoudig poliklinisch conservatief Operatief met dagopname(n) Operatief met klinische episode(n) KZD Operatief met klinische episode(n) Operatief-endotechniek met dagopname(n) Operatief-endotechniek met klinische episode(n) KZD operatief-endotechniek met klinische episode(n) Dubbelzijdig operatief met dagopname(n) Dubbelzijdig operatief met klinische episode(n) KZD dubbelzijdig operatief met klinische episode(n) Dubbelzijdig operatief-endotechniek met dagopname(n) Dubbelzijdig operatief-endotechniek met klinische episode(n) KZD dubbelzijdig operatief-endotechniek met klinische episode(n)

Code 0362 11 21 191 192 193 194 195 196 197 198 199 11 12 13 14 21 22 25 26 40 45

Omschrijving Radiologie52 Initiële DBC, reguliere zorg Vervolg DBC Arteria Femoralis Communis Arteria Femoralis Superficialis Arteria Femoralis Profunda Arteria poplitea Onderbeen en voetarteriën Femoropoplitea traject Femoro-cruraal traject Femoropoplitea bypass Crurale bypass PTA/DCP Stenose PTA/DCP Stenose Beiderzijds PTA/DCP Occlusie PTA/DCP Occlusie Beiderzijds Stent Stent Beiderzijds Stentgraft Stentgraft Beiderzijds Fibrinolyse Mechanische Thrombectomie

Bepalen indicator praktijkvariatie In de tabel met gebruikte variabelen staan V1 en V2 voor de variabelen, die als input worden gebruikt voor de indicator praktijkvariatie. Via www.Vektis.nl is vanaf eind augustus 2011 een uitgebreide beschrijving van de methodiek beschikbaar (incl. zorgzwaartecorrectie).

52

interventieradiologen doen deze verrichtingen ook 147

Galstenen of galblaasontsteking Gehanteerde variabelen Varia bele

Naam

Waarden

Instructie

V1


0303.11.323.XXX


V2

DBC operatief

V3


0303.11/21.323.202/ 203/206/302/303/306 Dd/mm/jjjj

V7

V8 V9

V10

0303.XX.323.1XX


Toelichting DBC codering Component Code Specialisme 0303 Zorgtype 11 21 Diagnose 323 Behandeling 202 203 206 302 303 306


Dd/mm/jjjj V9 = V3 – V8

Ja/Nee


Omschrijving Heelkunde Initiële DBC, reguliere zorg Vervolg DBC Cholecystitis / cholelithiasis Operatief met dagopname(n) Operatief met klinische episode(n) KZD Operatief met klinische episode(n) Operatief-endotechniek met dagopname(n) Operatief-endotechniek met klinische episode(n) KZD operatief-endotechniek met klinische episode(n)

Bepalen indicator praktijkvariatie In de tabel met gebruikte variabelen staan V1 en V2 voor de variabelen, die als input worden gebruikt voor de indicator praktijkvariatie. Via www.Vektis.nl is vanaf eind augustus 2011 een uitgebreide beschrijving van de methodiek beschikbaar (incl. zorgzwaartecorrectie). 148

Bepalen indicator volume Indicator

Volume

Formule

Teller

Selecteer alle operatieve DBC‟s geopend in het rapportagejaar (V2).

# V2 waarbij (1/1/2010 ≤ V3 ≤ 31/12/2010)

Noemer

N.v.t.

De volume indicator wordt uitgesplitst naar: Uitsplitsing

Bepaling

Dagbehandeling vs. klinisch

Klinisch:  Selecteer alle DBC‟s klinische ingreep: V2= 0303.11/21. 203/206/303/306 Dagbehandeling:  Selecteer alle DBC‟s dagbehandeling: V2= 0303.11/21.202/302

149

Halsslagadervernauwingen Gehanteerde variabelen Varia Bele

Naam

Waarden

Instructie

V1


0303.11.402.XXX 0308.11.1220.XXX 0328.11.3210/3310.XXX 0362.11.111/112/113.XX


V2

DBC operatief

V3 V7

DBC TIA Mogelijke verwijs DBC

0303.11/21.402.203/206/403/406 0308.11/21.1220.23/26 0328.11/21.3210/3310.110/120 0362.11/21.111/112/113.1X/2X 0330.11.1112.XXX 0303.XX.402.1XX 0328.XX.3210/3310.990/994

V8


Dd/mm/jjjj

Datum openen operatieve DBC

Dd/mm/jjjj

V9

V10

V11

Toelichting DBC codering Code Specialisme 0303 Zorgtype 11

In ander ziekenhuis dan zkh van operatie (V2). Bij de verwijzing gaan we uit van dezelfde Diagnose in een eerder ziekenhuis, met conservatieve behandeling, een poliklinische interventie, of evt. een „ov instrument‟ DBC. 0308.XX.1220.1X Komt niet voor in eindklassetabel en declaraties 2009

V9 = V3 – V8

Ja/Nee


Omschrijving Heelkunde Initiële DBC, reguliere zorg 150




Component Specialisme Zorgtype Diagnose

Behandeling

21 402 203 206 403 406

Vervolg DBC Carotispathologie Operatief met klinische episode(n) KZD Operatief met klinische episode(n) Dubbelzijdig operatief met klinische episode(n) KZD dubbelzijdig operatief met klinische episode(n)

Code 0308 11 21 1220 23 26

Omschrijving Neurochirurgie Initiële DBC, reguliere zorg Vervolg DBC desobstructie extra-/intracraniële arteriën Operatief met klinische episode(n) KZD operatief met klinische episode(n)

Code 0328 11 21 3210 3310 110 120 210 220

Omschrijving Cardio-pulmonale chirurgie Initiële DBC Vervolg DBC Carotisendarterectomie (CEA) CEA bdz Eerste operatie Eerste operatie met implantatie Reoperatie Reoperatie met implantatie

Code 0362 11 21 111 112 113 11 12 13 14 21 22 25 26 40 45

Omschrijving Radiologie Initiële DBC, reguliere zorg Vervolg DBC A.Carotis Communis A.Carotis Interna A.Carotis Externa PTA/DCP Stenose PTA/DCP Stenose Beiderzijds PTA/DCP Occlusie PTA/DCP Occlusie Beiderzijds Stent Stent Beiderzijds Stentgraft Stentgraft Beiderzijds Fibrinolyse Mechanische Thrombectomie

Bepalen indicator praktijkvariatie In de tabel met gebruikte variabelen staan V1 en V2 voor de variabelen, die als input worden gebruikt voor de indicator praktijkvariatie. Via www.Vektis.nl is vanaf eind augustus 2011 een uitgebreide beschrijving van de methodiek beschikbaar (incl. zorgzwaartecorrectie). Indicator

Het aantal operaties aan de halsslagader op gemeenteniveau per 100.000 verzekerden in de gemeente, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken.

151

Teller

Het totaal aantal operatieve DBC‟s voor carotischirurgie. Let op! Deze aandoening kan dubbelzijdig voorkomen

Noemer

Totaal aantal verzekerden in de gemeente/100.000

Exclusiecriteria

Verzekerden zonder woonadres in Nederland worden geëxcludeerd.


Correctie vindt plaats op de volgende patiëntkenmerken (mits 53 significant) :leeftijd, geslacht, SES, diabetes, cardiovasculaire risico medicatie

Verslagjaar

2010

Indicator

Het aantal operaties aan de halsslagader op ziekenhuisniveau per 100.000 verzekerden in het verzorgingsgebied van het ziekenhuis voor operaties aan de halsslagader, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken.

Teller

Het totaal aantal operatieve DBC‟s voor carotischirurgie. Let op! Deze aandoening kan dubbelzijdig voorkomen

Noemer

Totaal aantal verzekerden in verzorgingsgebied van het ziekenhuis voor carotischirurgie /100.000

Exclusiecriteria

Verzekerden zonder woonadres in Nederland worden geëxcludeerd.




Verslagjaar

Idem als hierboven. 2010

Bepalen indicator doorlooptijd In de tabel met gebruikte variabelen staat V9 voor de variabele die gebruikt wordt als input voor de indicator doorlooptijd. Onderstaande tabellen laten zien hoe deze indicator berekend wordt. Indicator Teller

Mediaan doorlooptijd tussen moment van TIA en openen operatieve carotischirurgie DBC

Noemer

n.v.t.

Exclusiecriteria



Nee

Verslagjaar

Van 1 juli 2008 tot 1 juli 2010

Indicator

Doorlooptijd na TIA tot OK

Formule

Teller

 

Mediaan (datum operatieve DBC – openingsdatum TIA DBC

Noemer

  

53

Ga uit van de populatie van de noemer. Bepaal van ieder patiënt de tijd tussen TIA en OK Neem hiervan de mediaan Selecteer alle patiënten met een initiële DBC code voor TIA‟s in het verslagjaar Selecteer hiervan alle patiënten die binnen 6 maanden een carotisoperatie hebben ondergaan

#V3a waarbij (1/7/2008 ≤ V3c ≤ 1/7/2010) V2 met V11-V3c < 6 maanden

Het patiëntenkenmerk “TIA of onbloedige CVA in het jaar voorafgaand aan de carotischirurgie” dient

niet als reguliere „zorgzwaarte correctie‟ factor te worden beschouwd. 152

De indicator wordt toegerekend aan het ziekenhuis waar de TIA heeft plaatsgevonden. Bepalen indicator electieve carotis chirurgie In de tabel met gebruikte variabelen staan V2 en V3 voor de variabelen die gebruikt worden als input voor de indicator electieve carotischirurgie. Onderstaande tabellen laten zien hoe deze indicator berekend wordt. Indicator

Percentage electieve carotis chirurgie

Formule

Teller

 

#V2-#V3a- #V3b, waarvoor geldt V11 – V3c < 12 maanden en V11 – V3d < 12 maanden # V2 waarbij (1/1/2009 ≤ V11 ≤ 31/12/2010)

Noemer

Ga uit van de populatie van de noemer. Selecteer alle ingrepen waarbij geen TIA of CVA in jaar voorafgaand aan ingreep (V3a en V3b). Selecteer alle operatieve DBC‟s geopend in het rapportagejaar (V2).

153

Heupvervangingen wegens artrose Gehanteerde variabelen Varia bele

Naam

Waarden

Instructie

V1

Initiële DBC aandoening heup

0305.11.1701.XXX


V3a

Eerste DBC operatief met prothese - heup DBC operatief met prothese - heup Heroperatie wegens infectie/loslating/malpositie DBC – heup Datum openen DBC heroperatie Tijd tussen operatie en heroperatie Datum openen operatieve DBC Mogelijke verwijs DBC heup

0305.11/21.1701.22 3/226 0305.11/21.1701/17 03.223/226 0305.11/21.1702/17 03.213/216/223/226


Dd/mm/jjjj

V3b V4

V5 V6 V5 V10

V12 V13

V14

Dd/mm/jjjj V6= V5- V3 Dd/mm/jjjj 0305.11/21.1701/17 02/1703.XXX


V9 = V3 – V8

Ja/Nee


Toelichting DBC codering Component Code Omschrijving Specialisme 0305 Orthopedie Zorgtype 11 Initiële DBC: reguliere zorg 21 Vervolg DBC Diagnose 1701 Bekken/heup/bovenbeen; Arthrosis 1702 Arthritis/osteomyelitis 1703 Bekken/heup/bovenbeen; Loslating/infectie/malpositie prothese

154

Behandeling

213 216 223 226

Operatief met KZD operatief Operatief met KZD operatief

klinische episode(n) met klinische episode(n) klinische episode(n) met gewrichtsprothese met klinische episode(n) met gewrichtsprothese

Bepalen indicator praktijkvariatie In de tabel met gebruikte variabelen staan V1 en V2 voor de variabelen, die als input worden gebruikt voor de indicator praktijkvariatie. Via www.Vektis.nl is vanaf eind augustus 2011 een uitgebreide beschrijving van de methodiek beschikbaar (incl. zorgzwaartecorrectie). Bepalen indicator vervolgingreep In de tabel met gebruikte variabelen staan V3 en V4 voor de variabelen die gebruikt worden als input voor de indicator vervolgingreep. Onderstaande tabellen laten zien hoe deze indicator berekend wordt. Het percentage patiënten met een heroperatie wegens infectie/loslating/malpositie na heupvervanging Teller

Aantal patiënten met een heroperatie wegens infectie/loslating/malpositie

Noemer

Totaal aantal patiënten met een operatieve DBC voor heupvervanging in 2008.

Exclusiecriteria



Correctie vindt plaats op de volgende patiëntkenmerken (mits significant):leeftijd, geslacht, SES

Verslagjaar

2008. Naar loslatingen in 2009 en 2010 kijken

Indicator

Het percentage patiënten met een heroperatie wegens infectie/loslating/malpositie na heupvervanging bij artrose

Teller

Aantal patiënten met een heroperatie wegens infectie/loslating/malpositie  Ga uit van de populatie bij de noemer  Selecteer alle mogelijke heroperatie DBC‟s voor infectie, /loslating/ malpositie, waarbij de openingsdatum valt na de openingsdatum van de oorspronkelijke DBC, maar tot uiterlijk 365+365=730 dagen erna.  Includeer ook DBC‟s waarbij de patiënt in een ander ziekenhuis de heroperatie ondergaat.  Tel het aantal patiënten dat 1 of meer heroperaties heeft ondergaan. Totaal aantal patiënten met een operatieve DBC voor heupvervanging in 2008  Selecteer alle operatieve DBC‟s met totale heup vervanging geopend in het rapportagejaar 2008.  Tel de patiënten.

Noemer

155

Knievervangingen Gehanteerde variabelen Varia bele

Naam

Waarden

Instructie

V1

Initiële DBC aandoening – knie

0305.11.1801.XXX


V2a

Eerste DBC operatief met prothese - knie DBC operatief met prothese - knie Datum openen operatieve DBC Heroperatie wegens infectie/loslating/malpositie DBC – knie Datum openen DBC heroperatie Tijd tussen operatie en heroperatie Mogelijke verwijs DBC knie Datum openen mogelijke verwijs DBC Tijd tussen mogelijke verwijs DBC en operatieve DBC Verwijzing van ander ziekenhuis

0305.11/21.1801.223/2 26 0305.11/21.1801/1803. 223/226 Dd/mm/jjjj

V2b V3 V4

V5 V6 V7 V8 V9

V10

0305.11/21.1802/1803. 213/216/223/226 Dd/mm/jjjj V6= V5 – V3 0305.11/21.1801/1802/ 1803.XXX Dd/mm/jjjj

In ander ziekenhuis dan zkh van operatie (V2)

V9 = V3 – V8

Ja/Nee


Toelichting DBC codering Component Code Omschrijving Specialisme 0305 Orthopedie Zorgtype 11 Initiële DBC: reguliere zorg Diagnose

Behandeling

21

Vervolg DBC

1801 1802 1803 213 216 223 226

Knie; Arthrosis Arthritis Knie; Loslating/infectie/malpositie prothese Operatief met klinische episode(n) KZD operatief met klinische episode(n) Operatief met klinische episode(n) met gewrichtsprothese KZD operatief met klinische episode(n) met gewrichtsprothese 156

Bepalen indicator praktijkvariatie In de tabel met gebruikte variabelen staan V1 en V2 voor de variabelen, die als input worden gebruikt voor de indicator praktijkvariatie. Via www.Vektis.nl is vanaf eind augustus 2011 een uitgebreide beschrijving van de methodiek beschikbaar (incl. zorgzwaartecorrectie). Bepalen indicator vervolgingreep In de tabel met gebruikte variabelen staan V4 en V5 voor de variabelen die gebruikt worden als input voor de indicator vervolgingreep. Onderstaande tabellen laten zien hoe deze indicator berekend wordt. Het percentage patiënten met een heroperatie wegens infectie/loslating/malpositie na knievervanging Teller

Aantal patiënten met een heroperatie wegens infectie/loslating/malpositie

Noemer

Totaal aantal patiënten met een operatieve DBC voor knievervanging in 2008.

Exclusiecriteria



Correctie vindt plaats op de volgende patiëntkenmerken (mits significant):leeftijd, geslacht, SES, diabetes

Verslagjaar

2008. Naar loslatingen in 2009 en 2010 kijken

Indicator

Het percentage patiënten met een heroperatie wegens infectie/loslating/malpositie na knievervanging bij artrose

Teller

Aantal patiënten met een heroperatie wegens infectie/loslating/malpositie  Ga uit van de populatie bij de noemer  Selecteer alle mogelijke heroperatie DBC‟s voor infectie, /loslating/ malpositie waarbij de openingsdatum valt na de openingsdatum van de oorspronkelijke DBC, maar tot uiterlijk 365+365=730 dagen erna.  Includeer ook DBC‟s waarbij de patiënt in een ander ziekenhuis de heroperatie ondergaat.  Tel het aantal patiënten dat 1 of meer heroperaties heeft ondergaan. Totaal aantal patiënten met een operatieve DBC voor knievervanging in 2008.  Selecteer alle operatieve DBC‟s met totale knievervanging geopend in het rapportagejaar 2008.  Tel de patiënten.

Noemer

157

Liesbreuk Gehanteerde variabelen Varia bele

Naam

Waarden

Instructie

V1


0303.11.121.XXX


V2

DBC operatief

V3

Datum openen operatieve DBC DBC‟s heroperatie

0303.11/21.121.202 /203/206/302/303/ 306/402/403/406/5 02/503/506 Dd/mm/jjjj

V4

V5 V6 V7

V8 V9 V10

Datum openen DBC heroperatie Tijd tussen operatie en heroperatie Mogelijke verwijs DBC


0303.11/21.121.202 /203/206/302/303/ 306/402/403/406/5 02/503/506 Dd/mm/jjjj V6 = V5-V3 0303.11/21.121.101 /102/10354


Dd/mm/jjjj V9 = V3 – V8 Ja/Nee


Toelichting DBC codering Component Code Omschrijving Specialisme 0303 Heelkunde Zorgtype 54

11

Initiële DBC, reguliere zorg

In eerste instantie 104 ipv 101 opgenomen. Hiervan komt behandelcode 104 (Enkelvoudig poliklinisch

conservatief) niet voor in de eindklassetabel. Behandelcode 101 (Conservatief poliklinisch) komt wel voor. 158


21 121 101 102 103 202 203 206 302 303 306 402 403 406 502 503 506

Vervolg DBC Hernia femoralis/inguinalis Conservatief poliklinisch Conservatief met dagopname(n) Conservatief met klinische episode(n) Operatief met dagopname(n) Operatief met klinische episode(n) KZD Operatief met klinische episode(n) Operatief-endotechniek met dagopname(n) Operatief-endotechniek met klinische episode(n) KZD operatief-endotechniek met klinische episode(n) Dubbelzijdig operatief met dagopname(n) Dubbelzijdig operatief met klinische episode(n) KZD dubbelzijdig operatief met klinische episode(n) Dubbelzijdig operatief-endotechniek met dagopname(n) Dubbelzijdig operatief-endotechniek met klinische episode(n) KZD dubbelzijdig operatief-endotechniek met klinische episode(n)

Bepalen indicator praktijkvariatie In de tabel met gebruikte variabelen staan V1 en V2 voor de variabelen, die als input worden gebruikt voor de indicator praktijkvariatie. Via www.Vektis.nl is vanaf eind augustus 2011 een uitgebreide beschrijving van de methodiek beschikbaar (incl. zorgzwaartecorrectie). Bepalen indicator volume In de tabel met gebruikte variabelen staat V2voor de variabele die gebruikt wordt als input voor de indicator volume. Onderstaande tabellen laten zien hoe deze indicator berekend wordt. Indicator

Het totaal aantal operaties wegens liesbreuk

Teller

Het totaal aantal operaties wegens liesbreuk

Noemer

N.v.t.

Exclusiecriteria



Nee

Verslagjaar

2010

Indicator

Volume

Formule

Teller

Selecteer alle operatieve DBC‟s geopend in het rapportagejaar (V2). N.v.t.

# V2 waarbij (1/1/2010 ≤ V3 ≤ 31/12/2010)

Noemer

De volume indicator wordt uitgesplitst naar: Uitsplitsing

Bepaling binnen de reeds geselecteerde data

Operatietechniek

Open  Selecteer alle DBC‟s met behandelcode 2XX en 4XX Endoscopisch  Selecteer alle DBC‟s met behandelcode 3XX en 5XX

159

Varices Gehanteerde variabelen Varia bele

Naam

Waarden

V1

Initiële DBC aandoening DBC operatief

0303.11.423/424.XXX55 0310.11.24.XX 0303.11/21.423/424.201/ 202/203/206/401/402/40 3/406 0310.11/21.24.31/41/51/ 81/82/92/93 Dd/mm/jjjj

V2

V3 V4

V5 V6 V7

V8 V9

V10

Datum openen operatieve DBC DBC‟s heroperatie

Datum openen DBC heroperatie Tijd tussen operatie en heroperatie Mogelijke verwijs DBC


Instructie

81/ 82 Voor de endovasculaire behandelingen (EVLT, RFO, TIPP) wordt van deze behandelcodes gebruik gemaakt.

0303.11/21.423/424.201/ 202/203/206/401/402/40 3/406 0310.11/21.24.31/41/51/ 81/82/92/93 Dd/mm/jjjj V6=V5-V3 0303.11/21.423/424.1XX 0310.11/21.24.31/1X/2X


Dd/mm/jjjj V9 = V3 – V8

Ja/Nee


55

424 en 427 vormen elk 5% van het totale chirurgische volume; 423 90%. Bij 424 is elke echte operatieve ingreep een spataderoperatie, dus die kunnen we goed meenemen. 427 is ingewikkelder. Dat kan ook een slagaderlijke oorzaak hebben, en een operatie kan ook gaan over wondreiniging of huidtransplantatie. We nemen 427 niet mee 160

Toelichting DBC Component Specialisme Zorgtype

Behandeling

codering Code 0303 11 21 423 424 201 202 203 206 401 402 403 406


Code 0310 11

Omschrijving Dermatologie Initiële DBC, reguliere zorg

Diagnose Behandeling56

21 24 31

Vervolg DBC Varices verrichting poliklinisch: duplex-onderzoek en excisie van één of twee varices grote verrichting poliklinisch: sclerocompressietherapie of excisie van drie varices complexe verrichting poliklinisch: : behandeling van volledige veneuze insufficiëntie of excisie van >3 varices UV behandeling poliklinisch UV behandeling met dagopname(n) met dagopname(n) met klinische episode(n)

Diagnose

41 51 81 82 92 93

Omschrijving Heelkunde Initiële DBC, reguliere zorg Vervolg DBC Varices van onderste extremiteiten chron. veneuze insuff. / post trombotisch syndr. Operatief poliklinisch Operatief met dagopname(n) Operatief met klinische episode(n) KZD Operatief met klinische episode(n) Dubbelzijdig operatief poliklinisch Dubbelzijdig operatief met dagopname(n) Dubbelzijdig operatief met klinische episode(n) KZD dubbelzijdig operatief met klinische episode(n)

Bepalen indicator minstens 1 vervolgingreep In de tabel met gebruikte variabelen staan V2 en V4 voor de variabelen die gebruikt worden als input voor de indicator minstens 1 vervolgingreep. Onderstaande tabellen laten zien hoe deze indicator berekend wordt. Het percentage patiënten met meer dan 1 operatie voor varices Het aantal patiënten met meer dan 1 operatie voor varices binnen 1 jaar (365 dagen) na de eerste operatieve DBC in 2009. Totaal aantal patiënten met minimaal één operatieve DBC voor varices in 2009.

Teller Noemer Exclusiecriteria




Verslagjaar

2009

Indicator

56

Het percentage patiënten met minstens 1 vervolgingreep na operatie voor varices

De toelichtingen bij de dermatologie behandelcodes komen uit de Zorginkoopgids 2011. 161

Teller

  

Noemer

  

Ga uit van de populatie bij de noemer Selecteer alle mogelijke vervolg operatieve DBC‟s en/of heroperatie DBC‟s waarbij de openingsdatum valt na de openingsdatum van de eerste DBC, en ≤ 365 dagen. Includeer ook DBC‟s waarbij de patiënt in een ander ziekenhuis de heroperatie ondergaat. Tel de patiënten waarbij meer dan 1 operatie heeft plaatsgevonden. Selecteer alle patiënten met minimaal één operatieve DBC geopend in het verslagjaar (2009). Tel de patiënten.

Bepalen indicator minstens 2 en vervolgingrepen In de tabel met gebruikte variabelen staan V2 en V4 voor de variabelen die gebruikt worden als input voor de indicator minstens 2 vervolgingrepen. Onderstaande tabellen laten zien hoe deze indicator berekend wordt. Het percentage patiënten met meer dan 2 operaties voor varices Het aantal patiënten met meer dan 2 operaties voor varices binnen 1 jaar (365 dagen) na de eerste operatieve DBC in 2009.

Teller Noemer

Totaal aantal patiënten met minimaal één operatieve DBC voor varices in 2009.

Exclusiecriteria




Verslagjaar

2009

Indicator

Het percentage patiënten met minstens 2 vervolgingrepen na de operatie voor varices

Teller

  

Noemer

  

Ga uit van de populatie bij de noemer Selecteer alle mogelijke vervolg operatieve DBC‟s en/of heroperatie DBC‟s waarbij de openingsdatum valt na de openingsdatum van de eerste DBC, en ≤ 365 dagen. Includeer ook DBC‟s waarbij de patiënt in een ander ziekenhuis de heroperatie ondergaat. Tel de patiënten waarbij meer dan 2 operaties heeft plaatsgevonden. Selecteer alle patiënten met minimaal één operatieve DBC geopend in het verslagjaar (2009). Tel de patiënten.

Bepalen indicator vervolgingreep in andere instelling In de tabel met gebruikte variabelen staan V2, V4 en V10 voor de variabelen die gebruikt worden als input voor de indicator vervolgingreep in andere instelling. Onderstaande tabellen laten zien hoe deze indicator berekend wordt. Het percentage patiënten met een operatie voor varices, waarbij de minimaal één van de daaropvolgende operaties niet in hetzelfde ziekenhuis plaatsvond Teller

Aantal patiënten waarbij na opening van de eerste operatieve DBC in 2009 minimaal één van de opvolgende operaties voor varices binnen een

162

jaar (365 dagen) werd uitgevoerd in een ander ziekenhuis. Noemer

Totaal aantal patiënten met minimaal één operatieve DBC voor varices in 2009.

Exclusiecriteria




Verslagjaar

2009

Indicator

Het percentage patiënten met een operatie voor varices, waarbij minimaal één van de daaropvolgende operaties wegens varices niet in hetzelfde ziekenhuis plaatsvond

Teller

 

Noemer

 

Ga uit van de populatie bij de noemer Selecteer de patiënten waarbij minimaal (één van) de daaropvolgende operaties wegens varices in een ander ziekenhuis plaatsvond binnen 365 dagen Selecteer alle patiënten met minimaal één operatieve DBC geopend in verslagjaar (2009). Tel de patiënten.

163

Carotischirurgie

Praktijkvariatie

Cataract

Praktijkvariatie

Cataract

Nastaar

CTS

Praktijkvariatie

PAOD

Praktijkvariatie

Galblaas

Praktijkvariatie

Heupvervanging

Praktijkvariatie

Heupvervanging

Vervolgingrepen

Knievervanging

Praktijkvariatie

Knievervanging

Vervolgingrepen

Liesbreuk

Praktijkvariatie

Varices

Praktijkvariatie

Varices

Minstens 1

SES

FKG hypertensie

hartaandoeningen

FKG

cholesterol

FKG hoog

IIa, IIb)

FKG Diabetes (I,

Geslacht

Leeftijd

Indicator

Aandoening

Bijlage 2. Overzicht zorgzwaartecorrectie

            

 

 







0

0

0

0

0

0

0

0

         

0

0

0

0

 







0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0



0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

            





0

0

0

0







0

0

0

0



vervolgingreep Varices

Minstens 2 vervolgingrepen

Varices

Vervolgingreep in

andere instelling Tabel 44. Overzicht zorgzwaartecorrectie

: Meegenomen in zorgzwaartecorrectie en significant. : Meegenomen in zorgzwaartecorrectie, maar niet significant. 0: Niet meegenomen in zorgzwaartecorrectie.

164

Bijlage 3. Wijzigingen in indicatoren 2010 ten opzichte van 2009 Aandoening

2010

2009

Carpaal tunnel syndroom

Zorgzwaartecorrectie op SES voor praktijkvariatie bleek niet significant.

Zorgzwaartecorrectie op SES voor praktijkvariatie bleek significant.

Cataract

Nastaar: zorgzwaartecorrectie niet voor geslacht en diabetes gedaan

Nastaar: in 2009 werd ook niet voor geslacht en diabetes gecorrigeerd, per abuis toen niet in rapportage verwerkt.

Cataract



Chronische belemmering van de bloedstroom naar het been (PAOD)



Galstenen of galblaasontsteking



Carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing

Verslagjaar 2008 en 2009. Vervolgingrepen binnen 365 dagen (1 jaar) na initiële ingreep.

Verslagjaar 2008. Vervolgingrepen binnen 365 dagen (1 jaar) na initiële ingreep.

Carotischirurgie wegens halsslagadervernauwing

Zorgzwaartecorrectie op FKG hartaandoeningen voor praktijkvariatie bleek significant.

Zorgzwaartecorrectie op FKG hartaandoeningen voor praktijkvariatie bleek niet significant.

Heupvervanging wegens artrose

Vervolgingrepen worden geteld binnen 730 dagen (2 jaar) na de initiële ingreep.



Zorgzwaartecorrectie op leeftijd voor vervolgingreep bleek significant.

Zorgzwaartecorrectie op leeftijd voor vervolgingreep bleek niet significant.




Knievervanging wegens artrose



Liesbreuk



Varices

Zorgzwaartecorrectie op geslacht voor % minstens 2 vervolgingrepen bleek

Zorgzwaartecorrectie op geslacht voor % minstens 2 vervolgingrepen bleek niet

165

Aandoening

2010

2009

significant.

significant.

Varices

Zorgzwaartecorrectie op SES voor praktijkvariatie bleek niet significant. Hartfalen niet meer meegenomen in model.

Zorgzwaartecorrectie op SES voor praktijkvariatie bleek significant. Hartfalen meegenomen in model en significant.

Varices

Zorgzwaartecorrectie op SES voor minstens 1 vervolgingreep bleek niet significant.

Zorgzwaartecorrectie op SES voor minstens 1 vervolgingreep bleek significant.

166

Kwaliteit van de geleverde zorg rond electieve zorg in 2010, beperkte update van de analyse over 2009

Recommend Documents