Kwaliteit van zorg rond ziekten van adenoïd en tonsillen in de etalage

“Kwaliteit van zorg rond ziekten van adenoïd en tonsillen in de etalage” Indicatoren voor ziekten van adenoïd en tonsillen als onderdeel van het ZonMw project ‘Kwaliteit van zorg in de etalage’

Utrecht, versie 1.0 31 januari 2007

Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Orde van Medisch Specialisten

1

In het project “Kwaliteit van zorg in de etalage” hebben het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Orde van Medische Specialisten, in opdracht van ZonMw aandoeningspecifieke indicatoren ontwikkeld. Het project is een onderdeel van het voorhoedeproject “Consumenteninformatie over aandoeningspecifieke zorgproducten” . Dit project wordt uitgevoerd in nauwe samenwerking met Wetenschappelijke beroepsverenigingen, zorgverzekeraars en consumenten (NPCF en Consumentenbond). De afstemming heeft ook betrekking op de activiteiten die ZN (inkoopgids!) en Consumentenbond reeds op het gebied van indicatorontwikkeling zijn gestart.

2

Samenstelling werkgroep externe indicatoren rond ziekten van adenoïd en tonsillen: mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht mw. drs. I.J.M. Harms, Menzis, vertegenwoordiger Zorgverzekeraars Nederland mw. drs. A.Schuurhuis, Anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht dr. H.P.Verschuur, voorzitter werkgroep “externe indicatoren ziekten adenoïd en tonsillen” KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag H.J.A. Visser, KNO-arts, 't Lange Land Ziekenhuis, Zoetermeer Drs. N. Beersen, adviseur CBO, Utrecht Drs. M. Bennema-Broos, adviseur Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

Centraal begeleidingsteam: Dr. J.J.E. van Everdingen (CBO) Ir. T.A. van Barneveld (CBO) Mw. Dr. M. Kallewaard (Orde van Medisch Specialisten) Mw. Drs. N. Beersen (CBO)

3

Inhoudsopgave 1

Procesbeschrijving

5

1.1 1.2 1.3 1.4

5 5 6

1.5 1.6 1.7

2

6 6 8 8

Factsheets indicatoren ziekten van adenoïd en tonsillen

10

1 2

10

3 4 VI

Waarom externe indicatoren bij diagnose-behandeling-combinaties? Hoe is het project ‘kwaliteit van zorg in de etalage’ tot stand gekomen? Voor wie zijn de indicatoren uit het project bedoeld? Waarom participeren Orde en wetenschappelijke verenigingen in dit traject? Welke werkgroepen? Welke afspraken zijn er gemaakt met de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied? Hoe zijn de indicatoren tot stand gekomen?

5

Percentage nabloedingen Aanwezigheid poliklinisch pré-operatief spreekuur voor (adeno)tonsillectomie patiënten (en ouders): Ouder/ verzorger structureel aanwezig bij ontwaken Postoperatieve pijnmeting

14 16 20

Tijd tussen besluit ingreep (adeno) tonsillectomie en moment van Ingreep

26

3

Lijst met besproken en afgewezen indicatoren

31

4

Leeswijzer

38

4.1 4.2 4.3 4.4

38 38 39

4.5

Wat is een indicator? Wat is het doel van de gekozen indicatoren? Wat houdt het verwijderen van amandelen in? Welke indicatoren heeft de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus& Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied voor goede zorg bij ziekten van adenoïd en tonsillen gekozen en waarom? Wat zou de score op deze indicatoren kunnen betekenen?

39 40

5

Verwerken commentaar consultatieronde

42

6

Lijst gebruikte afkortingen

47

4

1

Procesbeschrijving ziekten van adenoïd en tonsillen

1.1 Waarom externe indicatoren bij diagnose behandeling combinaties? Per 1 januari 2005 zijn in Nederland de diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s) ingevoerd. De omslag van een aanbodgestuurde naar een vraaggestuurde zorg betekent een omschakeling van budgetfinanciering naar DBC-financiering. Voor 10 procent van de DBC’s geldt dat ze worden gebaseerd op vrij onderhandelbare DBC-prijzen. Voor dit gedeelte van de DBC’s zullen zorginstellingen en zorgverzekeraars namens de patiënten met elkaar gaan onderhandelen over de prijs, het volume en de kwaliteit van de DBC’s. Dit is een belangrijke mijlpaal op de weg naar meer vraaggestuurde ziekenhuiszorg aan de hand van prestatiegegevens. Deze kunnen met behulp van zogenoemde externe indicatoren worden gepresenteerd. 1.2 Hoe is dit project tot stand gekomen? Alle partijen in de gezondheidszorg zijn het erover eens dat externe indicatoren bij de invoering van de DBC’s een cruciale rol gaan spelen. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft via de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw) het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Orde van Medische Specialisten uitgenodigd om in een samenwerkingsverband een subsidieaanvraag in te dienen voor het project “Aandoeningspecifieke indicatoren: patiëntveiligheid en effectiviteit”. Het project is een onderdeel van het voorhoedeproject “Consumenteninformatie over aandoeningspecifieke zorgproducten” (Brief van ZonMw aan het CBO en de Orde van Medisch Specialisten). Voor de validering van de externe indicatoren in het onderhavige project, is de ontwikkeling van de interne indicatoren essentieel. Daarom werken adviseurs van het CBO en de Orde van Medisch Specialisten nauw samen en zoeken zij afstemming met de activiteiten die worden ontplooid in het kader van de gegunde subsidie door VWS aan de Orde van Medisch Specialisten voor de ontwikkeling van interne indicatoren. Externe indicatoren kunnen pas goed gebruikt worden als het zorgproces adequaat is beschreven, de beschrijving breed is gedragen en als er een set interne indicatoren beschikbaar is voor verder uitdieping van eventueel gebleken tekortkomingen. De activiteiten ten behoeve van het huidige project dienen te geschieden in nauwe samenwerking met de Wetenschappelijke Verenigingen (WV-en) en in goede afstemming met de ziekenhuizen, zorgverzekeraars en consumenten. De afstemming heeft ook betrekking op de activiteiten die Zorgverzekeraars Nederland (ZN) (inkoopgids!) en Consumentenbond reeds op het gebied van indicatorontwikkeling zijn gestart. De te ontwikkelen indicatoren dienen inzicht te geven in de kwaliteit van zorg wat betreft twee onderdelen: effectiviteit en veiligheid. Voor een derde onderdeel, de ontwikkeling van indicatoren voor patiëntgerichtheid, zijn Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) en de Universiteit van Amsterdam (UVA) benaderd.

5

1.3

Voor wie zijn de indicatoren uit het project ‘kwaliteit van zorg in de etalage’ bedoeld? In dit project gaat het primair om het ontwikkelen van keuze- (verantwoordings) informatie gekoppeld aan DBC’s voor patiënten en consumenten. Daar de patiënt echter te maken heeft met een verzekeraar die zorg voor hem/haar inkoopt zijn deze indicatoren idealiter ook geschikt voor de inkoop van zorg. De Orde van Medisch Specialisten en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) hebben in onderling overleg afgesproken dat voor de zorginkoop van 2007 gebruik gemaakt wordt van de door de verschillende werkgroepen van de Wetenschappelijke Verenigingen (zie paragraaf 5) ontwikkelde indicatoren. 1.4

Waarom participeren de Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen in dit traject? Nadat de afgelopen decennia eerst op vrijwillige basis allerlei vormen en systemen van prestatiemeting werden geïntroduceerd in de vorm van intercollegiale toetsing en vergelijking, is die roep om transparantie en verantwoording inmiddels zo groot geworden dat ook de maatschappij, inclusief de overheid, de zorgaanbieders hierop aanspreekt. Zo staat op de website van het Ministerie van VWS: ‘De overheid vraagt dat de partijen in de zorg hun wettelijk vastgelegde verantwoordelijkheden waarmaken. (…). Het behoort tot de professionaliteit van zorgaanbieders om zich publiekelijk te verantwoorden over de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg.’ In het verlengde van het project Modernisering Regelgeving heeft de Orde van Medisch Specialisten samen met de Wetenschappelijke Verenigingen het ‘Geïntegreerd Kwaliteitsbeleid Medisch Specialisten’ ontwikkeld, waarin diverse kwaliteitsinstrumenten zijn uitgewerkt. Hierbij nemen richtlijnen en indicatoren een belangrijke plaats in. De vraag naar transparantie en verantwoording is door verschillende partijen op de agenda gezet en opgepakt. Zodoende worden ziekenhuizen en specialisten nu door diverse instanties jaarlijks gevraagd getallen aan te leveren over uiteenlopende onderwerpen. Men denke o.a. aan de enquêtes van de Consumentenbond, de basisset Prestatieindicatoren van de inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en ZN-indicatoren voor de inkoop van zorg. De vragen zijn tot nu toe niet of onvoldoende op elkaar afgestemd. Met het ZonMw-project hoopt de Orde van Medisch Specialisten hierin een zekere trechtering en meer uniformering te verkrijgen waardoor de indicatoren ook beter onderling vergelijkbaar worden. Voor de Orde van Medisch Specialisten was het dan ook een belangrijke voorwaarde dat bij het starten van het project verzekeraars, consumenten en IGZ zich zouden committeren aan dit traject. 1.5 Welke werkgroepen? De in dit project ontwikkelde indicatoren hebben betrekking op de specialismen (maatschappen) die primair verantwoordelijk zijn voor de hieraan gekoppelde DBC’s. Zie tabel 1 voor de aandoeningen waarvoor externe indicatoren worden ontwikkeld.

6

Tabel 1. Aandoeningen en betrokken wetenschappelijke verenigingen Aandoening

Wetenschappelijke vereniging

Liesbreuk

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Diabetes mellitus

Nederlandsche Internisten Vereeniging

Incontinentie bij de vrouw

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Staaroperatie (cataract)

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Heup- en knievervanging

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Lumbosacraal radiculair syndroom

Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen (NVvN) en Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)

Mammacarcinoom

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Ziekten van adenoïd en tonsillen

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Blaascarcinoom

Nederlandse vereniging voor Urologie

Spataderen (varices)

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Voor elk van bovenstaande onderwerpen is een werkgroep opgericht. Naast specialisten uit de verantwoordelijke wetenschappelijke vereniging zijn daar waar gewenst ook specialismen die ondersteuning bieden (bijv. radiologen, microbiologen, anaesthesiologen, pathologen etc.) aan de zorg die met de betreffende DBC’s wordt geleverd betrokken. Daarnaast is per werkgroep een vertegenwoordiger van de verzekeraars, patiënten en indien gewenst verpleegkundigen uitgenodigd. De verantwoordelijke wetenschappelijke vereniging is eigenaar van de uiteindelijke indicatorenset. De overige betrokkenen hadden een adviserende rol. De werkgroep externe indicatoren rond ziekten van adenoïd en tonsillen bestond uit de volgende leden: mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht mw. drs. I.J.M. Harms, Menzis, vertegenwoordiger Zorgverzekeraars Nederland mw. drs. A.Schuurhuis, Anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht dr. H.P.Verschuur, voorzitter werkgroep “externe indicatoren ziekten adenoïd en tonsillen” KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag H.J.A. Visser, KNO-arts, 't Lange Land Ziekenhuis, Zoetermeer Drs. N. Beersen, adviseur CBO, Utrecht Drs. M. Bennema-Broos, adviseur Orde van Medisch Specialisten, Utrecht

7

1.6

Welke afspraken zijn er gemaakt met de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied? De werkgroep had als opdracht om in maart 2007 de indicatorenset ZAT op te leveren aan ZonMw. Met de werkgroep ZAT is, met instemming van ZN, de afspraak gemaakt dat er geen definitieve set wordt opgeleverd maar een ‘conceptset’ omdat er nog gewerkt wordt aan de richtlijn voor Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn (ZATT). Idealiter worden indicatoren geformuleerd bij de richtlijn. De definitieve indicatorenset komt tot stand na autorisering van de richtlijn door de KNO-vereniging. Indien uit de richtlijn indicatoren naar voren komen die meer geschikt zijn dan de indicatoren die in het ‘Kwaliteit van Zorg in de etalage’ project zijn ontwikkeld, dan worden de ontwikkelde indicatoren vervangen door indicatoren die voortkomen uit de richtlijn. Dit houdt ook in dat er in de conceptset geen indicatoren op het gebied van indicatiestelling zijn ontwikkeld. De indicatiestelling wordt opgenomen in de richtlijn en na autorisering van de richtlijn zullen indicatoren over indicatiestelling in een definitieve indicatorenset worden opgenomen. De werkgroep externe indicatoren ziekten van adenoïd en tonsillen heeft voordat zij de conceptset oplevert, de set ter consultatie aangeboden aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO) en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). De concept indicatorset is parallel ter consultatie aangeboden aan overige betrokken partijen: vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Consumentenbond, ZN, IGZ, Orde van Medisch Specialisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), nederlandse Vereniging voor Dagverpleging en Kortverblijf (NVDK) en de Vereniging van KinderVerpleegkundigen (VVKV). Na het verwerken van het binnengekomen commentaar door de werkgroep worden de ‘concept’ indicatoren door de besturen van de NVA en de KNO ter goedkeuring voorgelegd aan de ledenvergadering van de KNO en de NVA en daarna door CBO/Orde van Medisch Specialisten aangeboden aan de begeleidingscommissie van ZonMw. 1.7 Hoe zijn de indicatoren tot stand gekomen? Iedere werkgroep is begonnen met het vaststellen voor welke patiëntengroepen, verrichtingen en kwaliteitsdomeinen indicatoren worden ontwikkeld. De werkgroep externe indicatoren ziekten van adenoïd en tonsillen heeft besloten om indicatoren te ontwikkelen voor alle kinderen en volwassenen die de ingreep (adeno)tonsillectomie (hebben) ondergaan. Kinderen onder de twaalf jaar ondergaan bij ziekten van adenoïd en tonsillen een adenotonsillectomie (verwijderen van neusen keelamandelen) en oudere kinderen en volwassenen een tonsillectomie (verwijderen van keelamandelen). In de praktijk gaat dit om patiënten met ASA-klasse 1 en 2. De werkgroep verwacht dat leeftijd en ASA-klasse patiëntkarakteristieken zijn die de indicatorscores beïnvloeden. Naar verwachting worden hierover in de richtlijn ZATT aanbevelingen gedaan.Voor de huidige conceptset indicatoren is controle voor verschillen in leeftijd en gezondheidsstatus en voor verschillen in demografische en sociaal-economische samenstelling van patiëntengroepen niet nodig volgens de werkgroep.

8

De te ontwikkelen indicatoren dienen inzicht te geven in de kwaliteit van zorg wat betreft twee onderdelen: effectiviteit en veiligheid. In opdracht van de Orde van Medisch Specialisten is een methodologisch instrument ontwikkeld dat dient als evaluatie- en toetsingskader voor indicatoren. In de toekomst te ontwikkelen zorginhoudelijke indicatoren dienen aan de methodologische eisen van dit zogenaamde AIRE – instrument (Appraisal of Indicators, Research and Evaluation) te voldoen. Bij het opstellen van de indicatoren zijn alle relevante elementen uit het AIREinstrument toegepast. Vervolgens is geïnventariseerd welke indicatoren nationaal en internationaal reeds zijn ontwikkeld. Daarvoor zijn de volgende bronnen benut: a. Nederlandse evidence based richtlijnen b. Internationale evidence based richtlijnen c. Websites van organisaties gespecialiseerd op het terrein van kwaliteitsindicatoren. d. Systematische zoekactie naar (inter)nationale literatuur e. Indicatoren voorgedragen door andere partijen in project (bijvoorbeeld ZN/ IGZ NPCF, Consumentenbond indicatoren). f. Expert opinion (o.a. werkgroepleden) Op basis van bovenstaande bronnen is een overzicht van potentiële indicatoren (groslijst) gemaakt. De geïdentificeerde potentiële indicatoren zijn gerangschikt naar structuur, proces of uitkomstindicatoren. Daar waar beschikbaar werd vermeld op welke populaties en op welke verrichtingen de gevonden indicator betrekking had. Door de groslijst in verschillende vergaderingen te bespreken heeft de Werkgroep een uiteindelijk lijst van vijf indicatoren kunnen samenstellen. Argumentatie voor afwijzing van indicatoren uit de lijst is gedocumenteerd (zie paragraaf 3). Iedere indicator is uitgewerkt in een factsheet (zie paragraaf 2 factsheets). In de factsheets worden per indicator de volgende eigenschappen van de indicator beschreven (proces, structuur, uitkomst) en het kwaliteitsdomein waarop de indicator betrekking heeft (veiligheid, effectiviteit, etc.). Tevens wordt beschreven of er sprake is van variatie in de kwaliteit van zorg. In het verlengde hiervan wordt beschreven of (en zo ja, hoe) er mogelijkheden tot verbetering zijn. De operationalisatie (teller, noemer etc.) van de indicator wordt gegeven. Voor iedere indicator wordt de validiteit, betrouwbaarheid, het discriminerend vermogen en de registreerbaarheid beschreven. Tot slot worden suggesties gegeven voor eventueel geconstateerde beperkingen (bijv. case mix correctie, balansindicatoren etc.). Om als keuze-informatie voor de patiënt te kunnen dienen, zijn leeswijzers voor de indicatoren onontbeerlijk. In de laatste fase van het traject is een leeswijzer ontwikkeld door de projectleiding in afstemming met de voorzitter van de werkgroep (zie paragraaf 4). Deze leeswijzers zullen de komende maanden door andere partijen (Consumentenbond, NPCF en RIVM (Kiesbeter.nl) nog verder worden ontwikkeld. Om te komen tot de uiteindelijke set van indicatoren heeft de werkgroep externe indicatoren voor ziekten van adenoïd en tonsillen vijf keer vergaderd en is er één schriftelijke ronde en één telefonische ronde gehouden, gedurende de periode mei 2006 tot en met december 2006. 9

2 Factsheets externe indicatoren ziekten van adenoïd en tonsillen 1 Percentage nabloedingen Uit groslijst: 4/5/6/7/8/9/22/29/30/31/32 Relatie tot kwaliteit

Een van de mogelijke complicaties die kunnen optreden tijdens of na een (adeno)tonsillectomie is het optreden van een nabloeding. Het percentage nabloedingen geeft volgens de werkgroep een indruk van de kwaliteit van de geboden behandeling. Verder moet rekening worden gehouden met patiëntenkenmerken zoals de gezondheidsstatus en gebruik van medicatie die het optreden van bloedingen kunnen beïnvloeden.

Operationalisatie (s)

% nabloedingen, waarvoor een heropname en/ of een heroperatie nodig is, binnen 14 dagen na de ingreep.

Teller

Aantal patiënten bij wie een (adeno) tonsillectomie heeft plaatsgevonden en die binnen 14 dagen na de ingreep een heropname en/ of een heroperatie moet ondergaan t.g.v. nabloeding.

Noemer

Totaal aantal patiënten die een (adeno) tonsillectomie heeft ondergaan.

In/ exclusiecriteria

De werkgroep stelt voor alle heropnames te registreren en in toelichting te vermelden hoeveel er in ander ziekenhuis de ATE behandeling hebben ondergaan.

Type indicator

Uitkomst

Kwaliteitsdomein

Effectiviteit, veiligheid

Definities Nabloeding: een nabloeding wordt bepaald door de operateur of de verlengde arm. Heropname: iedere nieuwe opname binnen 14 dagen na de ingreep. De werkgroep stelt voor alle heropnames te registreren en in toelichting te vermelden hoeveel er in ander ziekenhuis de ATE behandeling hebben ondergaan. Heroperatie: alle ingrepen waarbij opnieuw algehele anesthesie nodig is. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Bij het verwijderen van amandelen is er, evenals bij iedere andere operatie, sprake van enig risico. In dit geval wordt het risico vooral gevormd door de mogelijkheid van een nabloeding. Daarom is bij deze ingreep een normale bloedstolling essentieel. Er mogen dus van tevoren, en ook in de eerste dagen na de ingreep, geen medicijnen worden ingenomen die de bloedstolling nadelig beïnvloeden. Met name geen medicijnen die acetylsalicylzuur bevatten 10

(aspirine, acetosal etc.) en coumarinederivaten. Aangeboren stollingsstoornissen kunnen bij de preoperatieve beoordeling veelal worden opgespoord. Uit een onderzoek van Van Staaij et al. blijkt dat van de 195 kinderen die tussen 2000 en 2003 in 24 ziekenhuizen in Nederland een adenotonsillectomie ondergingen er 12 (6%) van de kinderen een complicatie hadden die gerelateerd was aan de ingreep. • 7 (4%) primaire nabloedingen: o 2 (1%0 werden chirurgisch behandeld o 5 (3%) werden niet-chirurgisch behandeld (3 opgenomen voor observatie ) • 5 (3%) post-operatieve misselijkheid Mogelijkheden tot verbetering Mogelijkheden voor het ziekenhuis, maatschap, team, arts om de uitkomst op deze indicator te verbeteren zijn het preoperatieve screenen op co-morbiditeit en stollingstoornissen en daarnaast het geven van goede voorlichting. Validiteit In verschillende studies is onderzocht hoe vaak nabloedingen voorkomen. Een studie van Clark en Waddell (2004) geeft op basis van tonsillectomieën die tussen 1998 en 2002 in Engeland zijn uitgevoerd (n=220497) aan dat 0.82% van de patiënten (n=1804) (volwassenen en kinderen) opnieuw geopereerd moesten worden om een nabloeding te stoppen. Daarbij is de kans dat volwassenen een nabloeding krijgen waarvoor heroperatie nodig is 4 keer zo groot als bij kinderen. Uit een onderzoek van Mills et al (2004) blijkt dat de primaire postoperatieve bloedingen (binnen 24 uur) 0,9 % was en dat 83% procent binnen de verplichte 4 uur observatieperiode optrad. Primaire bloedingen waarbij een heroperatie nodig was nodig in 0.37% van de kinderen. In totaal werden 4850 tonsillectomieën bij kinderen uitgevoerd. Peeters et al hebben in 1999 gerapporteerd over gegevens van de voorgaande 11 jaar (2,363 tonsillectomieën en 3,295 adenodectomieën). De frequentie van grote bloedingen (major bleedings) post-adenodectomie was 0.2%. Na tonsillectomie was de frequentie van directe postoperatieve grote bloedingen 2.6% en 3.0%, respectievelijk bij kinderen en volwassenen. Secondaire bloedingen na tonsillectomie kwam bij 0.3% van de kinderen en 0.5% van de volwassenen voor. Peterson en Losek (2004) laten op basis van een retrospectief onderzoek gedurende twee jaar 70 kinderen zien die een secundaire bloeding hebben (na 24 uur na tonsillectomie). De gemiddelde tijd tussen de ingreep en het melden op de spoedeisende hulp was 7.3 dagen. Van de 70 kinderen met bloedingen, werden 63 (90%) chirurgische behandeld 7, (10%) werden geobserveerd. Drie 3 (43%) van de 7 kinderen die geobserveerd werden hadden opnieuw bloedingen. Betrouwbaarheid Wanneer de meetcondities gelijk blijven mag worden verwacht dat bij herhaling van de meting de resultaten gelijk blijven.

11

Discriminerend vermogen Beschrijving van de wijze waarop de indicator in staat is de variatie tussen zorgverleners/ ziekenhuizen die niet is toe te wijzen aan toevallige variatie, te meten Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix De werkgroep verwacht dat er relevante patiëntenkarakteristieken (leeftijd, kinderen met Down Syndroom) zijn die de uitkomsten van de indicator beïnvloeden. Hier worden naar verwachting in de richtlijn ZATT (ziekten van adenoïd en tonsillen tweede lijn) aanbevelingen over gedaan. Registreerbaarheid/ haalbaarheid registratie De gegevens die nodig zijn voor deze indicator worden al in veel ziekenhuizen geregistreerd. De werkgroep verwacht dan ook geen problemen met de registratie. Hieronder volgt een beschrijving van de variabelen die verzameld moeten worden om de indicatoruitkomsten te kunnen bepalen. De lijst met variabelen en de te benaderen bronnen is in concept samengesteld door de werkgroep, maar nog niet getest in de praktijk. De geopereerde populatie voor (adeno) tonsillectomie is het uitgangspunt. Deze populatie kan bepaald worden door patiënten met een DBC code voor (adeno) tonsillectomie (Z2) te combineren met patiënten die een CTG code (Z3) hebben voor de verrichting (adeno)tonsillectomie. Startpunt is de populatie uit de noemer. Van deze populatie wordt nagegaan of deze patiënten: a. Nabloeding, heropname, binnen 14 dagen na de ingreep (Z20) b. Heropname, binnen 14 dagen na de ingreep (Z21) hebben gehad. Te verzamelen variabelen: Varia

naam

bele

Invul

bron

instructie

Z2

DBC: Adenotonsillectomie operatie

DBC code (Geopereerde populatie is uitgangspopulatie)

DBC-registratie

Z3

Verrichting: Adenotonsillectomie operatie

32320 tonsillectomie, tot en met 10 jaar 32321 tonsillectomie, 11 tot en met 15 jaar 32322 tonsillectomie, 16 jaar en ouder 32330 adenotomie

CTG-verrichtingen registratie

Z4

Datum uitgevoerde adenotonsillectomie operatie

dd-mm-jj

DBC-registratie

Z5

Nabloeding:

CTG- Code 39090 (een nabloeding wordt bepaald door de operateur of de verlengde arm)


Z6

Datum nabloeding

dd-mm-jjjj

CTG-verrichtingen

12

registratie Z7

Heropname:

iedere nieuwe opname na ontslag binnen 14 dagen. Code?

Z8

Datum heropname

dd-mm-jjjj

Z9

Heroperatie:

(alle ingrepen waarbij opnieuw anesthesie nodig is.) Code?

Z10

Datum heroperatie

dd-mm-jjjj

Z11

POS

CTG verrichtingencode


Rekenregel: variabele Te berekenen gegeven

Formule

Variabelen Validatie regels

Z20

Nabloeding, heropname, binnen 14 dagen na ingreep

datum heropname– Operatiedatum adenotonsillectomie

Z10-Z4

0 ≤Z20<14

Z21

Nabloeding - heroperatie datum heroperatie – binnen 14 dagen na Operatiedatum ingreep adenotonsillectomie

Z11-Z4

0 ≤Z21<14

Referenties • van Staaij BK, van den Akker EH, Rovers MM, Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AG. Effectiveness of adenotonsillectomy in children with mild symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy: open, randomised controlled trial. Britisch Medical Journal. 2004 September 18;329(7467):651. Epub 2004 Sep 10. • Peeters A, Van-Rompaey D, Schmelzer B, Vidts G, Katz S. Tonsillectomy and adenotomy as a one day procedure? Acta Otorhinolaryngol.Belg. 1999 53[2], 91-97. • Peterson J, Losek JD. Post-tonsillectomy hemorrhage and pediatric emergency care. Clin Pediatr (Phila) 43[5], 445-448. 2004.

13

2. Aanwezigheid poliklinisch pré-operatief spreekuur voor (adeno)tonsillectomie patiënten (en ouders/ verzorgers): Uit groslijst: 12 Relatie tot kwaliteit

Het poliklinisch adequaat vaststellen van de gezondheidstoestand van de patiënt voorafgaand aan (adeno)tonsillectomie, het juist inschatten van het peroperatieve risico en het zo nodig optimaliseren van de conditie van de patiënt leidt tot een veiliger peri-operatief proces. Bovendien wordt aan patiënten en/of hun ouders tijdig informatie verschaft over de komende behandeling: de vorm van anesthesie die wordt toegepast, het nuchter zijn en de pijnbestrijding na de ingreep. Ook wordt de behandelingsovereenkomst gesloten (conform WGBO.)

Definitie

Percentage patiënten dat gepland staat voor een (adeno)tonsillectomie operatie en daarvoor preoperatief beoordeeld wordt op een anesthesiologische polikliniek

Teller

Het aantal geopereerde (adeno)tonsillectomie) patiënten dat op een anesthesiologische polikliniek preoperatief beoordeeld is

Noemer

Het totaal aantal geopereerde (adeno)tonsillectomie) patiënten


Geen

Type indicator

Procesindicator

Kwaliteitsdomein

Effectiviteit en veiligheid, patiëntgerichteid

Afstemming met indicatorenset Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie De indicator ”Aanwezigheid poliklinisch pré-operatief spreekuur voor (adeno)tonsillectomie patiënten (en ouders)” is gebaseerd op de indicator “gebruik preoperatieve polikliniek” van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. In deze set is de indicator aangepast voor patiënten met ziekten van adenoïd en tonsillen. In de indicatorenset van de Anesthesiologen gaat het om electieve operaties. Bij (adeno)tonsillectomie operaties is het onderscheid in electieve en acute operaties niet relevant. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Het standpunt van de Nederlandse vereniging voor anesthesiologie t.a.v. “Preoperatieve zorg” omvat: 1. Beoordeling gezondheidstoestand van de patiënt in relatie tot de voorgenomen ingreep. 2. Risico-inschatting t.a.v. de voorgenomen ingreep. 3. Optimalisatie van de conditie van de patiënt. 4. Voorlichting aan de patiënt of diens vertegenwoordiger. 5. Het verkrijgen van informed consent (conform WGBO). 6. Opstellen van het peri-operatief beleid. 14

Door het tijdig (voordat de operatie gepland wordt) anesthesiologisch preoperatief beoordelen van de patiënt is er gelegenheid om de conditie van de patiënt te optimaliseren. Dit leidt tot minder afzeggingen van electief geplande ingrepen. Door het uitsluitend op indicatie aanvragen van aanvullend onderzoek t.o.v. het oude leeftijdsgebonden protocollaire model kan hierop tevens een kostenbesparing gerealiseerd worden. Uit onderzoek blijkt dat het organiseren van een pre-operatief spreekuur door de anesthesioloog pre-operatieve angst vermindert bij patiënten (Klopfenstein et al, 2000). Daarnaast toonden Ferlsch et al (2005) aan dat een anesthesiologisch spreekuur het aantal afzeggingen en vertragingen op de OK dag laat afnemen. In 62% van alle ziekenhuislocaties waar tonsillectomie bij kinderen plaats vindt bestaat een anesthesiespreekuur voor KNO ingrepen ( Kind en Ziekenhuis, 2005) Mogelijkheden tot verbetering Streven naar een anesthesiologische preoperatieve polikliniek in ieder ziekenhuis conform het verenigingsstandpunt van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Hierbij is het streven uitdrukkelijk om alle electief geplande patiënten (evt vergezeld van ouder/ wettelijk vertegenwoordiger) in die preoperatieve setting te spreken en te zien. Validiteit In diverse publicaties (Kantlay 2006; Ferschl MB 2005; Garcia-Miguel FJ ), volgend op het proefschrift van Dr. CLG Rutten uit 1996 met als titel “De anesthesiologische preoperatieve zorg” en het rapport “Preoperatief onderzoek” van de Gezondheidsraad in 1997, wordt het kwaliteitsbevorderende effect van een anesthesiologische preoperatieve polikliniek bevestigd. Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van deze indicator is naar de mening van de “Werkgroep interne indicatoren anesthesiologie” goed en geeft een goed beeld van de werkwijze in de verschillende ziekenhuizen. Bij deze indicator worden patiënten die om welke reden dan ook afzeggen/afgezegd worden niet meegeteld. Discriminerend vermogen Naar verwachting van de Werkgroep ZAT, zal er een aanzienlijk onderscheid zijn in de uitvoering van het poliklinisch pré-operatief spreekuur voor (adeno)tonsillectomie patiënten (en ouders) tussen de verschillende ziekenhuizen. Minimale bias/beschrijving relevante casemix Controle voor verschillen in demografische en sociaal-economische samenstelling of in gezondheidsstatus van patiëntengroepen is niet nodig volgens de werkgroep. Registreerbaarheid Registratie wordt uitgevoerd op de anesthesiologische polikliniek. Bij een goed functionerende preoperatieve polikliniek zal het registreren van de teller naar verwachting van de “Werkgroep interne indicatoren anesthesiologie” geen probleem zijn. De noemer wordt door elk ziekenhuis standaard vastgesteld. Hieronder volgt een beschrijving van de variabelen die verzameld moeten worden om de indicatoruitkomsten te kunnen bepalen. De lijst met variabelen en de te benaderen bronnen 15

is in concept samengesteld door de werkgroep, maar nog niet getest in de praktijk. De geopereerde populatie voor (adeno) tonsillectomie is het uitgangspunt. Deze populatie kan bepaald worden door patiënten met een DBC code voor (adeno) tonsillectomie (Z2) te combineren met patiënten die een CTG code (Z3) hebben. Van deze populatie wordt bekeken of patiënten een CTG code hebben voor POS bezoek (Z25) (datum voor de operatie). Te verzamelen variabelen: Varia

naam

bele

Invul

bron

instructie

Z2



DBC-registratie

Z3


32320 tonsillectomie, tot en met 10 jaar 32321 tonsillectomie, 11 tot en met 15 jaar 32322 tonsillectomie, 16 jaar en ouder 32330 adenotomie


Z4

Datum van uitgevoerde adenotonsillectomie operatie

dd-mm-jj

DBC-registratie

Z12

POS-datum

dd-mm-jjjj

afsprakensysteem


Formule


Z25

Datum ingreep- datum POS bezoek

Z4-Z12

POS bezoek voor ingreep

>- 0

Ongewenste effecten Er worden geen ongewenste effecten verwacht. Referenties • Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis Beter kiezen 2005. Kiezen voor een kindgericht ziekenhuis. Juni 2005 (interne publicatie). • M. van Bergen-Rodts, Kolman, T. Smiley’s voor zeven kinderafdelingen. Onderzoek naar kindgerichtheid van ziekenhuizen. Kind en Ziekenhuis. 2005 juli;72-78. • Rutten CLG: “De anesthesiologische preoperatieve zorg”, proefschrift 1996 “Preoperatief onderzoek”, rapport Gezondheidsraad 1997 • Verenigingsstandpunt “preoperatieve zorg”, Nederlandse vereniging voor anesthesiologie • Garcia-Miguel FJ: Preoperative assessment, The Lancet 2003; 362:1749-57 • Ferschl MB, Preoperative clinic visits reduce operating room cancellations and delays: Anesthesiology 2005; 103:855-9

16

•

Kantlay KL, The impact of a consultant anaesthetist led pre-operative assessment clinic on patients undergoing major vascular surgery: Anaesthesia 2006; 61:234-239

17

3: Ouder/ verzorger structureel aanwezig bij ontwaken: Uit groslijst: 19 Relatie tot kwaliteit

Kinderen die worden geopereerd zijn vaak angstig en gedesoriënteerd wanneer ze uit de narcose ontwaken. De aanwezigheid van een van de ouders/ verzorgers kan kalmerend werken (Diniaco, 1983).

Definitie (s)

Is er structureel de mogelijkheid voor ouders/ verzorgers om aanwezig te zijn tijdens het ontwaken op de verkoeverkamer1 ? Ja/ nee

Teller

N.v.t.

Noemer

N.v.t.


Geen criteria geformuleerd

Type indicator

Structuur

Kwaliteitsdomein

Patiëntgerichtheid

Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg In een aantal ziekenhuizen gaan kinderen na een (adeno)tonsillectomie niet naar een verkoeverkamer, maar worden direct na de operatie naar een kamer op de verpleegafdeling met monitoring vervoerd. Kind en Ziekenhuis heeft onderzoek gedaan naar de mogelijkheid die ouders/ verzorgers hebben om bij het ontwaken aanwezig te zijn. Daaruit blijkt dat in 70% van alle KNOingrepen, in dagbehandeling, de ouder/ verzorger bij het ontwaken van hun kind kan zijn (Rapportage Kind en Ziekenhuis, 2005; Van Bergen-Rodts, 2005). Mogelijkheden tot verbetering Verbetering van de directe postoperatieve organisatie. Het toelaten van een van de ouders bij het ontwaken uit de narcose, nadat het kind de o.k. heeft verlaten na een adenotonsillectomie is een van de maatregelen die kunnen worden genomen. Validiteit Kinderen die worden geopereerd zijn vaak angstig en gedesoriënteerd wanneer ze uit de narcose ontwaken. Over de invloed van ouders bij het ontwaken van de kinderen worden tegenstrijdige artikelen gevonden. Diniaco (1983) en Noonan et al (1991) vonden dat de aanwezigheid van een van de ouders kalmerend werkt. Uit andere onderzoeken komt naar voren dat de aanwezigheid van ouders bij het ontwaken van kinderen uit narcose de angst bij kinderen niet doet afnemen (Tripi et al, 2004; Blesch, 1996). Uit literatuur komt tevens naar voren dat verpleegkundigen het idee van ouders bij het ontwaken niet direct omarmen (Blesch 1996; Bru 1993). Uit dezelfde artikelen komt echter ook naar voren dat met de juiste voorlichting aan ouders (en verkoeververpleegkundigen) de angst bij ouders/verzorgers vermindert. Uit onderzoek van Hall et al (1995) en Tripi et al (2004) blijkt dat 1

Hieronder wordt niet alleen de verkoeverkamer verstaan maar ook de verpleegafdeling of behandelunit met bewaking en uitzuigapparatuur

18

recoverymedewerkers in eerste instantie bedenkingen hadden over de aanwezigheid van ouders bij het ontwaken, maar uiteindelijk beoordelen de medewerkers de aanwezigheid van ouders als positief. Uit de onderzoeken van Bru (1993) en Tripi (2004) komt naar voren dat respectievelijk 95% en 100% van de ouders bij een volgende ingreep opnieuw aanwezig zou willen zijn bij het ontwaken. Betrouwbaarheid De werkgroep is van mening dat de indicator onder gelijkblijvende omstandigheden (min of meer) dezelfde resultaten oplevert. Discriminerend vermogen De werkgroep is van mening dat de indicator veranderingen in de kwaliteit van zorg detecteert. Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix Controle voor verschillen in demografische en sociaal-economische samenstelling of in gezondheidsstatus van patiëntengroepen is niet nodig volgens de werkgroep. Registreerbaarheid/ haalbaarheid registratie Het gaat hier om een structuur indicator. Gegevens voor deze indicator worden eenmaal per afgesproken termijn opgevraagd. Referenties • Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis Beter kiezen 2005. kiezen voor een kindgericht ziekenhuis. Juni 2005 (interne publicatie). • Bergen-Rodts van M, Kolman, T. Smiley’s voor zeven kinderafdelingen. Onderzoek naar kindgerichtheid van ziekenhuizen. Kind en Ziekenhuis. 2005 juli;72-78. • Blesch P, Fisher ML.The impact of parental presence on parental anxiety and satisfaction. AORN Journal. 1996 Apr;63(4):761-8. • Bru G, Carmody S, Donohue-Sword B, Bookbinder M. Parental visitation in the postanesthesia care unit: a means to lessen anxiety. Child Health Care. 1993 Summer;22(3):217-26. • Diniaco M.J. en BB Ingoldsby : Parental presence in the recovery room. AORN Journal 1983, Vol 38,No 4. • Hall PA, Payne JF, Stack CG, Stokes MA. Parents in the recovery room: survey of parental and staff attitudes. Britisch Medical Journal 1995 Jan 21;310(6973):163-4. • Noonan AT, Anderson P, Newlon P, Patrin T, Ladue-Weber K, Winstead-Fry P..Family-centered nursing in the postanesthesia care unit: the evaluation of practice. J Post Anesth Nurs. 1991 Feb;6(1):13-6. • Tripi PA, Palermo TM, Thomas S, Goldfinger MM, Florentino-Pineda I. Assessment of risk factors for emergence distress and postoperative behavioural changes in children following general anaesthesia. Paediatr.Anaesth. 2004 14[3], 235-240.

19

4 Postoperatieve pijnmeting Uit groslijst: 24 Relatie tot kwaliteit

Postoperatieve pijn is een te verwachten, maar ongewenst bijproduct van een operatie. Niet alleen om humanitaire reden is pijn ongewenst, maar ook een voorspoedig herstel wordt negatief beïnvloed door postoperatieve pijn (indicator post-operatieve pijn NVA). Adenotonsillectomie kan een pijnlijke ingreep zijn, zowel bij kinderen als volwassenen. In de dagen na de ingreep kunnen patiënten hinder ondervinden ten gevolge van pijn, o.a. problemen met slapen, pijn bij drinken en gedragsveranderingen. Pijnstilling draagt bij aan voorspoedig herstel.

4a klinische patiënten Definitie:

Het percentage (adeno)tonsillectomie patiënten waarbij pijn gemeten is met de VAS/NRS/VRS gedurende klinische opname. Het meetinstrument moet numeriek zijn of omgezet kunnen worden in numerieke maten. Hiervoor zijn de VAS (Visual Analog Scale) en/of de NRS (Numeric Rating Scale) en de VRS (Verbal Rating Scale) goede instrumenten.

Teller:

Totaal aantal patiënten waarbij pijnintensiteit eens per 8 uur gemeten is tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief.

Noemer:

Totaal aantal klinisch behandelde adenotonsillectomie patiënten

4b klinische patiënten Definitie:

Het percentage (adeno)tonsillectomie patiënten met ernstige postoperatieve pijn, VAS/NRS/VRS>7 op enig moment tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief.

Teller:

Het aantal patiënten met een pijnintensiteitsmeting >7 tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief

Noemer:

Totaal aantal patiënten waarbij pijnintensiteit eens per 8 uur gemeten is tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief.

4c dagbehandeling Definitie:

Het percentage patiënten in dagbehandeling, dat is gebeld op de dag na (adeno)tonsillectomie ingreep om navraag te doen naar pijnintensiteit.

Teller

aantal patiënten in dagbehandeling, dat is gebeld op de dag na (adeno)tonsillectomie ingreep om o.a. navraag te doen naar pijnintensiteit.

Noemer

totaal aantal patiënten in dagbehandeling, die een (adeno)tonsillectomie ingreep hebben ondergaan.


Alle patiënten die een (adeno)tonsillectomie hebben ondergaan

Type indicator

Proces en uitkomst 20

Kwaliteitsdomein

Effectiviteit, patiëntgerichtheid

De postoperatieve pijn indicator voor de dagbehandeling is door de werkgroep bewust als van een proces indicator geformuleerd. De werkgroep is van mening dat het bellen van patiënten de dag na de dagbehandeling zeker bijdraagt aan een verbetering van de kwaliteit van de behandeling. De werkgroep verwacht dat dit in veel ziekenhuizen nog geen dagelijks praktijk is. Als in de toekomst 80% van de ziekenhuizen een dergelijke praktijkvoering heeft, dan kan de indicator worden omgezet in een uitkomst indicator. Dan kan mogelijk ook voor de patiënten in dagbehandeling een pijn score geregistreerd worden. In de periode waarin gewerkt wordt met de procesindicator kan nagedacht worden over een pijninstrument dat valide is om bij kinderen pijnintensiteit telefonisch te meten. De VAS die voor de klinische patiënten gebruikt wordt is niet geschikt voor gebruik via de telefoon. Er zijn ook andere schalen die pijnintensiteit meten en die mogelijk wel in een telefonisch consult toegepast kunnen worden. Daarnaast worden vooral kinderen in dagbehandeling behandeld. Het zijn het dan ook de ouders die een inschatting moeten maken van de pijnintensiteit. Afstemming met indicatorenset Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie De indicator ”Postoperatieve pijnmeting” is gebaseerd op de indicator “postoperatieve pijnintensiteit” van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. In deze set is de indicator aangepast voor patiënten met ziekten van adenoïd en tonsillen. In de indicatoren set van de NVA worden minimaal 6 pijnmetingen gedaan in de 1e 72 uur. Patiënten die een (adeno)tonsillectomie hebben ondergaan en worden opgenomen gaan veelal de volgende dag weer naar huis. Gekozen is voor de noemer: Totaal aantal patiënten waarbij pijnintensiteit eens per 8 uur gemeten is tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief. Bij de verpleging op de afdeling betekent dat eens per dienst. Het heeft de voorkeur de pijnmeting net zo als temperatuur meten of pols tellen structureel in te voeren in een werkschema. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Door de meeste auteurs wordt ernstige pijn gedefinieerd als score >7 uit 10. Ernstige pijn komt voor bij 29% - 8% van de postoperatieve patiënten (1) afhankelijk van de vorm van de analgesie. Zelfs bij optimale organisatie van de acute pijnservice blijkt >5% van de patiënten ernstige pijn te lijden (Van Kleef, anesthesiologendagen 2005). Gestreefd moet worden naar <10% patiënten met ernstige pijn postoperatief. Onderzoek van Sutters et al (1997) laat zien dat kinderen veel pijn hebben in de eerste 24 uur na de ingreep terwijl ze thuis zijn en dat ouders de pijnmedicatie minder vaak toedienen dan is voorgeschreven. Hamers ( 1995) stelt dat door een te grote terughoudendheid bij het geven van pijnstillers in de eerste uren na tonsillectomie kinderen meer lijden dan nodig is. Mogelijkheden tot verbetering • Opleiding en routineregistratie vlg. richtlijn NVA. • Terugkoppeling van de uitkomsten met de anesthesiologen met aanpassing van de behandeling. • Opzetten van een pijnprotocol • Goede voorlichting geven over pijnbestrijding (bijv. tijdens pré-operatief polikliniekbezoek aan anesthesioloog) 21

Validiteit Rungby et al (1999) beschrijven dat het hebben van pijn de voornaamste reden voor patiënten of verzorgers om contact te zoeken met een arts of verpleegkundige na de (adeno)tonsillectomie. Contacten waren of telefonisch of fysiek. Vierenzestig procent voelde zich opgelucht na telefonisch contact en 83 procent voelde zich opgelucht na fysiek contact. Betrouwbaarheid De werkgroep is van mening dat de indicator onder gelijkblijvende omstandigheden (min of meer) dezelfde resultaten oplevert. Discriminerend vermogen De werkgroep is van mening dat de indicator veranderingen in de kwaliteit van zorg detecteert. Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix Controle voor verschillen in demografische en sociaal-economische samenstelling of in gezondheidsstatus van patiëntengroepen is niet nodig volgens de werkgroep.. Registreerbaarheid/ haalbaarheid registratie De registratie op de verkoeverkamer kan relatief gemakkelijk ingevoerd worden. De uitkomsten zijn binnen handbereik van de anesthesioloog. Registratie op de verpleegafdeling, evenals telefonisch contact op de dag na ingreep, door de afdelingsverpleegkundigen vereist scholing, introductie als routinehandeling, vastleggen in een EPD en/of dagelijkse visite door de Acute Pijn Service-verpleegkundige om centrale verzameling van deze gegevens mogelijk te maken. Hieronder volgt een beschrijving van de variabelen die verzameld moeten worden om de indicatoruitkomsten te kunnen bepalen. De lijst met variabelen en de te benaderen bronnen is in concept samengesteld door de werkgroep, maar nog niet getest in de praktijk. Klinische patiënten: Indicator 4a: De geopereerde populatie voor (adeno) tonsillectomie is het uitgangspunt. Deze populatie kan bepaald worden door patiënten met een DBC code voor (adeno) tonsillectomie (Z2) te combineren met patiënten die een CTG code (Z3) hebben. Van deze populatie wordt de subpopulatie geselecteerd die klinisch is behandeld (Z14 = nee). Het totaal aantal patiënten dat overblijft wordt ingevuld bij de noemer. Voor de teller wordt het totaal aantal patiënten waarbij eens in de 8 uur een pijn score gemeten is (Z15). Indicator 4b: De geopereerde populatie voor (adeno) tonsillectomie is het uitgangspunt. Deze populatie kan bepaald worden door patiënten met een DBC code voor (adeno) tonsillectomie (Z2) te combineren met patiënten die een CTG code (Z3) hebben. Van deze populatie wordt de subpopulatie geselecteerd die klinisch is behandeld (Z14 = nee). Daarna wordt de populatie geselecteerd waarbij eens per 8 uur een VAS score gemeten is (Z15). Het totaal aantal patiënten dat overblijft wordt ingevuld bij de noemer. Voor de teller wordt het totaal aantal patiënten met een VAS score groter dan zeven worden geteld.

22

Te verzamelen variabelen: Varia

naam

bele Z2

Invul

bron

instructie DBC: Adenotonsillectomie operatie Verrichting: Adenotonsillectomie operatie

DBC code (Geopereerde uitgangspopulatie)

32320 tonsillectomie, tot en met 10 jaar 32321 tonsillectomie, 11 tot en met 15 jaar 32322 tonsillectomie, 16 jaar en ouder


Z4

Datum uitgevoerde adenotonsillectomie operatie

dd-mm-jjjj

DBC-registratie

Z15

VAS gemeten

Ja/ nee

Excelbestand

Z16

VAS-score

0-10

Excelbestand

Z3

populatie

is DBC-registratie

23

Dagbehandeling: Indicator 4c: De geopereerde populatie voor (adeno) tonsillectomie is het uitgangspunt. Deze populatie kan bepaald worden door patiënten met een DBC code voor (adeno) tonsillectomie (Z2) te combineren met patiënten die een CTG code (Z3) hebben. Van deze populatie wordt de subpopulatie geselecteerd die is behandeld in dagbehandeling (Z14). Het totaal aantal patiënten wordt ingevuld bij de noemer. Daarna wordt de populatie geselecteerd die de volgende dag is nagebeld (Z22). Het totaal aantal patiënten dat overblijft wordt ingevuld bij de teller. Te verzamelen variabelen: Varia

naam

bele

Invul

bron

instructie

Z2

DBC: Adenotonsillecto mie operatie


DBC-registratie

Z3

Verrichting: Adenotonsillecto mie operatie

32320 tonsillectomie, tot en met 10 jaar 32321 tonsillectomie, 11 tot en met 15 jaar 32322 tonsillectomie, 16 jaar en ouder


Z4

Datum van uitgevoerde adenotonsillecto mie operatie

dd-mm-jj

DBC-registratie

Z14

Dagbehandeling

Ja/ nee (Alle DBC’s eindigend op een 2 zijn in dagbehandeling)

DBC-registratie

Z17

Gebeld na ingreep

Ja/ nee Patiënten in dagbehandeling, die zijn gebeld op de dag na (adeno)tonsillectomie ingreep om navraag te doen naar pijnintensiteit.

Sommige ziekenhuizen houden een digitale registratie bij van de telefonische consulten. Deze worden op eenzelfde wijze vastgelegd als normale consulten.

Z18

Datum gebeld na dd-mm-jjjj ingreep

Rekenregel: Variabele Te berekenen

Formule

Variabelen

Validatie regels

gegeven Z22

Op tijd gebeld:

datum gebeld na ingreep Z18-Z4 – datum ingreep

=1

24

Referenties • Sutters KA, Miaskowski C. Inadequate pain management and associated morbidity in children at home after tonsillectomy. J Pediatr Nurs. 1997 12[3], 178-185. • Indicator post-operatieve pijn Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, versie 2005 • Hamers,J. Postoperative pain in Children; assessment and intervention. 1995 Proefschrift Maastricht • Rungby JA, Romeling F, Borum P. Tonsillectomy: assessment of quality by consultation rate after discharge. J Laryngol Otol. 1999 Feb;113(2):135-9.

25

5 Tijd tussen besluit ingreep (adeno) tonsillectomie en moment van ingreep: Uit groslijst: 28 Relatie tot kwaliteit

Vanuit het oogpunt van patiëntgerichtheid wordt er kwalitatief goede zorg geleverd indien een patiënt niet lang op een ingreep hoeft te wachten. Indien patiënt lang op de wachtlijst staan (>9 mnd) wordt in de literatuur ook melding gedaan van spontaan herstel gedurende de wachtperiode (Woolford et al, 2000; Prim et al, 2002).

Definitie (s)

Percentage patiënten dat vanaf besluit tot ingreep binnen vastgestelde tijd een (adeno)tonsillectomie-ingreep heeft ondergaan. Tijdsperiode moeten binnen de Treeknorm vallen. 6 weken voor dagbehandeling en 7 weken voor klinische (adeno) tonsillectomie

5a Dagbehandeling Teller

Noemer 5b

Klinisch Teller

Noemer

Aantal patiënten dat vanaf besluit tot ingreep binnen 6 weken een (adeno)tonsillectomie-ingreep heeft ondergaan in dagbehandeling Totaal aantal patiënten dat een (adeno)tonsillectomie ingreep heeft ondergaan in dagbehandeling

Aantal patiënten dat vanaf besluit tot ingreep binnen 7 weken een klinische (adeno)tonsillectomie-ingreep heeft ondergaan Totaal aantal patiënten dat een klinische (adeno)tonsillectomie ingreep heeft ondergaan


Geen criteria geformuleerd

Type indicator

proces

Kwaliteitsdomein

Effectiviteit/patiëntgerichtheid/ tijdigheid

Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg In 2000 werden in het Treekoverleg door betrokken partijen overeenstemming bereikt over streefnormen en maximale wachttijden voor niet-acute zorg. De treeknorm voor patiënten die een (adeno)tonsillectomie ondergaan in dagbehandeling is maximaal 6 weken (80 % < 4 weken). De treeknorm voor patiënten die een klinische (adeno)tonsillectomie ondergaan is maximaal 7 weken (80 % < 5 weken) Het RIVM heeft in januari 2005 gegevens over de gemiddelde wachttijden in 27 regio’s in Nederland in verhouding tot de Treeknorm gepresenteerd. De gegevens zijn zowel voor de kliniek, de dagbehandeling als poliklinische zorg gepresenteerd over de voorgaande 24 maanden. Uit de gegevens komt naar voren dat in 6 van de 27 regio’s’ de klinische wachttijd 26

boven de Treeknorm was en dat de wachttijd van de dagbehandeling in 1 regio boven de Treeknorm was. Er zijn verschillende wachttijden gedefinieerd, bv toegangstijd, wachttijd diagnostiek en wachttijd behandeling/operatie. Bij deze indicator gaat het om de tijd in kalenderdagen, die zit tussen het moment van registratie in de wachttijdmodule van het informatiesysteem en de dag van de ingreep. In de definiëring van wachttijd wordt uitgegaan van de wachttijd zoals vastgesteld door het ziekenhuis. Het komt voor dat behandelingen uitgesteld worden op verzoek van de patiënt. Aangenomen wordt dat er geen verschillen bestaan tussen ziekenhuizen wat betreft aantal patiënten die hun behandeling op eigen verzoek uitstellen. Exclusie van deze patiënten acht de werkgroep daarom niet nodig.

Mogelijkheden tot verbetering - Logistiek op orde, - Organiseren van behandelstraten/ klinisch pad Validiteit Vanuit het oogpunt van patiëntgerichtheid wordt er kwalitatief goede zorg geleverd indien een patiënt niet lang op een ingreep hoeft te wachten. In Nederland zijn afspraken gemaakt over aanvaardbare wachttijden.

27

Indien patiënten lang op de wachtlijst staan (>9 mnd) wordt in de literatuur ook melding gedaan van spontaan herstel gedurende de wachtperiode. Prim et al, 2002 rapporteerden dat de gemiddelde wachttijd 10.8 maanden was (range: 3.0-35.6 maanden; mediaan: 8.2 maanden). In 507 van de 623 kinderen (81.4%), was de operatie nog steeds geïndiceerd. Echter 116 patiënten (18.6%) hadden geen operatie meer nodig i.v.m. het spontaan verbeteren van het klinisch beeld. Er werd geen relatie gevonden tussen leeftijd en uitkomst, tijd op de wachtlijst of type procedure (P>0.05). Zij concluderen dat er geen klinisch bewijs was om te claimen dat het oplossen van terugkerende acute tonsillitis bij kinderen spontaan gebeurt in de loop der tijd. Woolford et al, 2000; rapporteren over een onderzoek waarin tachtig kinderen die minimaal 9 maanden op de wachtlijst hadden gestaan voor tonsillectomie gevraagd werden om naar een “ review clinic” te komen met indien nodig na 6 maanden nogmaals een bezoek. Negentien (27%) van de 70 kinderen die meededen in de studie hadden niet langer een ingreep nodig en werden verwijderd van de wachtlijst.. Zij concludeerden dat kinderen die lang op de wachtlijst hebben gestaan eerst opnieuw beoordeeld moeten worden om te kijken of de geplande operatie nog geïndiceerd is. Betrouwbaarheid De genoemde indicator is volgens de werkgroep betrouwbaar; bij herhaalde meting en gelijk blijvende meetcondities mag eenzelfde uitkomst worden verwacht. Discriminerend vermogen Het discriminerend vermogen van de indicator is goed. Verschillen in wachttijden tussen de ziekenhuizen zullen met de indicator bepaald kunnen worden. De werkgroep is van mening dat de indicator veranderingen in de kwaliteit van zorg detecteert. Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix Controle voor verschillen in demografische en sociaal-economische samenstelling of in gezondheidsstatus van patiëntengroepen is niet nodig volgens de werkgroep. Het komt voor dat behandelingen uitgesteld worden op verzoek van de patiënt. Aangenomen wordt dat er geen verschillen bestaan tussen ziekenhuizen wat betreft aantal patiënten die hun behandeling op eigen verzoek uitstellen. Exclusie van deze patiënten acht de werkgroep daarom niet nodig. Registreerbaarheid/ haalbaarheid registratie Bij deze indicator gaat het om de tijd in kalenderdagen, die zit tussen het moment van registratie in de wachttijdmodule van het informatiesysteem en de dag van de ingreep. Hieronder volgt een beschrijving van de variabelen die verzameld moeten worden om de indicatoruitkomsten te kunnen bepalen. De lijst met variabelen en de te benaderen bronnen is in concept samengesteld door de werkgroep, maar nog niet getest in de praktijk. 5a dagbehandeling: De geopereerde populatie voor (adeno) tonsillectomie is het uitgangspunt. Deze populatie kan bepaald worden door patiënten met een DBC code voor (adeno) tonsillectomie (Z2) te combineren met patiënten die een CTG code (Z3) hebben. Van deze populatie wordt de subpopulatie geselecteerd die klinisch is behandeld (Z14= nee). Het totaal aantal patiënten 28

dat overblijft wordt ingevuld bij de noemer. Van deze populatie wordt bepaald of de ingreep binnen de treeknorm viel (Z23). Het totaal aantal patiënten binnen de treeknorm wordt ingevuld bij de Teller. 5b klinische opname: De geopereerde populatie voor (adeno) tonsillectomie is het uitgangspunt. Deze populatie kan bepaald worden door patiënten met een DBC code voor (adeno) tonsillectomie (Z2) te combineren met patiënten die een CTG code (Z3) hebben. Van deze populatie wordt de subpopulatie geselecteerd die is behandeld in dagbehandeling (Z14). Het totaal aantal patiënten wordt ingevuld bij de noemer Van deze populatie wordt bepaald of de ingreep binnen de treeknorm:viel (Z24). Het totaal aantal patiënten binnen de treeknorm wordt ingevuld bij de teller. Te verzamelen variabelen: Varia

naam

bele

Invul

bron

instructie

Z2



DBC-registratie

Z3


32320 tonsillectomie, tot en met 10 jaar CTG-verrichtingen 32321 tonsillectomie, 11 tot en met 15 registratie jaar 32322 tonsillectomie, 16 jaar en ouder

Z4

Datum van uitgevoerde adenotonsillectomie operatie

dd-mm-jjjj

DBC-registratie

Z1

Datum van stellen operatie dd-mm-jjjj indicatie Datum van opname op de OK wachtlijst (datum wachtlijstformulier/ registratie wachttijdmodule of datum opnamebureau) in instelling waar operatie plaatsvindt. Datum plaatsen op OK wachtlijst kan vallen in een kalenderjaar voorgaand aan het jaar van rapportage. Afhankelijk van lokale situatie digitaal beschikbaar

opnamebureau


Formule


Z23

ingreep binnen treeknorm:

datum ingreep - Datum van stellen operatie indicatie (voor dagbehandeling)

Z4 – Z1

-< 6 weken

Z24

ingreep binnen treeknorm:

datum ingreep - Datum van Z4 – Z1 stellen operatie indicatie (voor klinische opname)

-< 7 weken

29

Referenties • Prim MP, de-Diego JI, Larrauri M, Diaz C, Sastre N, Gavilan J. Spontaneous resolution of recurrent tonsillitis in pediatric patients on the surgical waiting list. Int.J.Pediatr.Otorhinolaryngol. 2002 65[1], 35-38. • Woolford TJ, Ahmed A, Willatt DJ, Rothera MP. Spontaneous resolution of tonsillitis in children on the waiting list for tonsillectomy. Clin.Otolaryngol.Allied Sci. 2000 25[5], 428-430.

30

3 Lijst met besproken indicatoren nr

indicator

Type indicator Kwaliteits domein

bron

Reden van afwijzing of uitwerking

1

Indicatie tonsillectomie niet anders omschreven (Sonstiges)

Indicatiestelling Effectiviteit

BQS, 2005

Afgesproken is indicatiestelling nog niet mee te nemen. Dit zit in het richtlijnentraject en zal na totstandkoming van de richtlijn in het indicatorentraject meegenomen worden.

2

Leeftijdsverdeling van patiënten in aanmerking komend voor tonsillectomie


BQS, 2005


3

Tonsillektomie mit Adenotomie


BQS, 2005


4

Percentage nabloedingen bij patiënten zonder stollingsstoornis of hoge bloeddruk

proces

Veiligheid/E BQS ffectiviteit

In aangepaste vorm verwerkt in indicator 1

5

Percentage nabloedingen bij alle patiënten

Proces

Veiligheid/E BQS ffectiviteit


6

Emergency readmission after the Proces removal of tonsils/adenoids: Emergency readmissions between 1 and 28 days following discharge after elective operation for removal of tonsils and/or adenoids in children under 16 (April 1992-March 1995)

Veiligheid/ effectiviteit

NHS (schotland)


7

Early outcome of tonsillectomy

Veiligheid/

Royal


Proces

31

nr

indicator


bron


Teller: the number of patients who have a significant reactionary haemorrhage following tonsillectomy, during the time period under study Noemer: the total number of patients who have a tonsillectomy performed, during the time period under study.

effectiviteit

Australian college of surgeons/ Australian Council on Healthcare Standards

8

Percentage ongeplande heroperaties Proces van het totaal aantal operaties in 2004.


IGZ


9

Percentage heroperaties binnen 48 uur per kalenderjaar

Proces


DBC’s indicatoren liesbreuk


10

Percentage patiënten in dagbehandeling

uitkomst

effectiviteit

11

Aanwezigheid patiëntenfolder

structuur

12

Pre-operatieve patiënten voorlichting

structuur

13

Beschikbaarheid van complicatie registratie

structuur

DBC’s indicatoren liesbreuk Patiëntgeric DBC’s htheid indicatoren liesbreuk

Geen duidelijke relatie met kwaliteit van zorg

Vereniging Kind en Ziekenhuis geeft aan dat er betere indicatoren zijn. Voorlopig parkeren en afhankelijk van totale conceptset al dan niet uitwerken en meenemen.

Patientgeric DBC’s Verwerkt in indicator 2 htheid indicatoren heup en knie DBC’s Er is voor KNO geen landelijke registratie indicatoren heup en knie

32

nr

indicator

14

Gebruik antibiotica profylaxe

15

Prophylactic antibiotic received within 1 hour prior to surgical incision Prophylactic antibiotics discontinued within 24 hours after surgery end time Heeft de ouder de mogelijkheid om Structuur de anesthesia inleiding zelf te kiezen (prik/kap)

16

17


bron


DBC’s Doet niet ter zake. Wordt bij ATE niet gebruikt indicatoren heup en knie Doet niet ter zake. Wordt bij ATE niet gebruikt Doet niet ter zake. Wordt bij ATE niet gebruikt

Patiëntgeric Voorstel htheid door werkgroep

NVA geeft aan dat ouder geen keuze heeft maar voorkeur kan uitspreken. Keuze van inleiding is professionele verantwoordelijkheid van anesthesioloog

18

Aanwezigheid patiëntenfolder

Structuur


Idem 11. Ver Kind en Ziekenhuis geeft aan dat er betere indicatoren zijn. Voorlopig parkeren en afhankelijk van totale conceptset al dan niet uitwerken en meenemen.

19

Heeft de ouder of verzorger de mogelijkheid om aanwezig te zijn tijdens de inleiding en postoperatief in de verkoeverkamer

Structuur


Verwerkt in indicator 3

20

Percentage ATE bij kinderen met intubatie

Proces

effectiviteit Voorstel doelmatigh door eid/ werkgroep patiëntgeric htheid

Relatie met kwaliteit onbekend

21

Percentage ATE volwassenen in dagbehandeling

Proces

effectiviteit doelmatigh

Geen eenduidige relatie met kwaliteit van zorg

Voorstel door

33

nr

indicator


bron


eid/ werkgroep patiëntgeric htheid 22

Percentage nabloedingen waarvoor Uitkomst heroperatie en/ of opname binnen 48 uur

23

Hoeveel kno-artsen zijn er werkzaam structuur in uw ziekenhuis(locatie)?

24

Beschikt uw ziekenhuis(locatie) over Structuur brochures of folders waarin informatie is opgenomen over pijnbestrijding voor en na de ingreep, bestemd voor ouders van kinderen waarbij de neusen / of keelamandelen worden geknipt?

25

Beschikt uw ziekenhuis(locatie) over brochures of folders waarin informatie is opgenomen over nuchter blijven voor de ingreep bestemd voor ouders van kinderen waarbij de neusen / of keelamandelen worden geknipt?

Structuur

effectiviteit

Voorstel door werkgroep


Vragenlijst consumente nbond

Niet relevant voor kwaliteit

Patiënt gerichtheid



Patiënt gerichtheid


Geen indicator specifiek voor ATE (geldt voor alle operaties en hoort in pré-operatief spreekuur)

34

Indicatoren op basis van richtlijnen: nr

Aanbevelingen uit richtlijnen

26

Suggestie voor indicator

Type indicator

kwaliteitsdomein

bron

Reden

The following are recommended as Percentage patiënten reasonable indications for consideration dat voldeed aan de of tonsillectomy in both children and volgende criteria: adults, based on the current level of knowledge, clinical observation in the field and the results of clinical audit. Patients should meet all of the following criteria: sore throats are due to tonsillitis five or more episodes of sore throat per year symptoms for at least a year the episodes of sore throat are disabling and prevent normal functioning.

indicatiestelling

effectiviteit

SIGN


27

A six month period of watchful waiting is recommended prior to tonsillectomy to establish firmly the pattern of symptoms and allow the patient to consider fully the implications of operation.

Tijd tussen moment van vaststellen criteria en tonsillectomie > 6 maanden

Indicatiestelling? Effectiviteit/ patientgerichtheid

SIGN

Geen evidence

28

Once a decision is made for tonsillectomy, this should be performed as soon as possible, to maximise the period of benefit before natural resolution of symptoms might occur

Tijd tussen besluit tot tonsillectomie en moment van ingreep

proces

SIGN


Wordt geparkeerd

effectiviteit

35

nr



Type indicator

kwaliteitsdomein

bron

Reden

Heropnames binnen 4 weken na tonsillectomie and/or adenoidectomie

uitkomst

Effectiviteit/ veiligheid

SIGN


(without tonsillectomy). 29

Emergency re-admissions within four weeks of discharge after tonsillectomy and/or adenoidectomy in children under 16 years (from April 1992 to March 1995) are one of the Scottish Office clinical outcome indicators.

30

Terugkeer naar OK tgv nabloeding (daarbij onderscheid maken in primaire en secundaire bloeding)

uitkomst


Systematic Verwerkt in indicator review of the 1 safety and efficacy of electrosurgery for tonsillectomy

31

Secondary haemorrhage requiring bloodtransfusion

uitkomst


Systematic Verwerkt in indicator review of the 1 safety and efficacy of electrosurgery for tonsillectomy

32

All secundairy bloodtransfusion

uitkomst


Systematic review of the safety and


36

nr



Type indicator

kwaliteitsdomein

bron

Reden

efficacy of electrosurgery for tonsillectomy

37

4 Leeswijzer ‘kwaliteit van zorg rond ziekten van adenoïd en tonsillen in de etalage” Status: concept d.d. 7 november 2006 Deze leeswijzer is bedoeld als begeleidende tekst voor consumenten/patiënten bij de prestatiegegevens die t.z.t. door de leden van de Nederlandse Vereniging voor Keel- Neusen Oorheelkunde openbaar worden gemaakt op hun eigen (ziekenhuis)websites en op www.kiesbeter.nl (website van het RIVM, ontwikkeld in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De hieronder geformuleerde tekst kan daarbij leidinggevend zijn. Het verdient echter de aanbeveling dat bij het opstellen van definitieve leeswijzers dat opnieuw contact wordt gelegd met de NPCF en/ of categorale patiëntenverenigingen. Status leeswijzer: concept d.d. 7 november 2006 Als de richtlijn voor Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn klaar is zal de onderstaande tekst worden herzien en wordt een definitieve leeswijzer geformuleerd. Dan zal ook aandacht worden besteed aan de indicatiestelling. 4.1 Wat is een indicator? Als u in het ziekenhuis wordt behandeld dan gaat u ervan uit dat u de beste zorg krijgt. Hoe weet u dat de zorg goed is? Dat is lastig te bepalen omdat hierbij meerdere factoren een rol spelen. De Nederlandse Vereniging voor Keel- Neus- en Oorheelkunde geeft aan patiënten informatie over de kwaliteit van de geleverde zorg rond het verwijderen van amandelen bij kinderen en volwassenen. Dat gebeurt door het naar buiten brengen van feiten en getallen (=indicatoren = meetpunten) uit de ziekenhuizen. De indicatoren zijn op systematische wijze verzameld en kunnen daardoor ook onderling vergeleken worden. De Nederlandse Vereniging voor Keel- Neus- en Oorheelkunde heeft samen met de Vereniging Kind en Ziekenhuis en verzekeraars en in afstemming met de Nederlandsche Vereniging van Anesthesiologen de volgende indicatoren gekozen: • Het percentage nabloedingen, waarvoor een heropname of een heroperatie nodig is, binnen 14 dagen na de ingreep • De aanwezigheid van een poliklinisch spreekuur voor kinderen (en ouders of verzorgers) / volwassenen bij wie de amandelen worden verwijderd • De aanwezigheid van een ouder/ verzorger bij het ontwaken uit de narcose • Het percentage patiënten dat na de ingreep pijn heeft • De tijd tussen besluit ingreep en moment van ingreep

4.2 Wat is het doel van de gekozen indicatoren? Het is de bedoeling dat de komende jaren door alle KNO-artsen in Nederland dezelfde informatie wordt geleverd over de kwaliteit van zorg rond het verwijderen van amandelen aan de hand van deze indicatoren. Deze informatie is openbaar en voor het publiek toegankelijk via de websites van ziekenhuizen en van de overheid (KiesBeter.nl). Patiënten kunnen in de toekomst op basis hiervan vergelijkingen maken en zijn dan mogelijk beter in staat keuzes te maken wat betreft ziekenhuis, behandelaar en behandeling. De gegevens zullen ook

38

gebruikt worden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor het uitoefenen van toezicht en door de Zorgverzekeraars voor onderhandelingen met ziekenhuizen.

4.3 Wat houdt het verwijderen van amandelen in? Amandelen zijn kleine organen die achter in de keelholte zitten. De twee keelamandelen kan iedereen bij zich zelf zien als men in de spiegel achter in de keel kijkt. De derde amandel is de neusamandel, die kan men alleen zien als deze sterk gezwollen is. Amandelen zijn nuttig, want ze vergroten door hun beschermende werking de weerstand tegen ziektes. Amandelen werken als een soort filters die voorkomen dat infecties zich verder uitbreiden. Soms echter zijn amandelen niet in staat de ziektekiemen in voldoende mate te vernietigen. Dan hopen de ziektekiemen zich op in de amandelen, die daardoor ontstoken raken. De amandelen worden dan dik en pijnlijk. Men spreekt van tonsillitis en als de neusamandelen meedoen van adenotonsillitis. Dat kan samengaan met koorts en de patiënt (volwassene of kind) kan zich erg ziek voelen. Een ontstoken neusamandel kan ook andere ziektes veroorzaken: bijvoorbeeld middenoorontsteking of regelmatige verkoudheid. Het niet goed werken van de amandelen kan ook leiden tot slecht slapen, snurken, weinig eetlust, hangerigheid en andere klachten. Het verwijderen van de amandelen wordt nog steeds vaak amandelen knippen genoemd. Het amandelen knippen, waarbij een deel van de amandelen blijft zitten, komt echter niet meer voor. Tegenwoordig worden amandelen altijd gepeld. Dat wil zeggen dat ze helemaal worden verwijderd. Zowel neusen keelamandelen worden via de mond verwijderd. Daarbij wordt het kind / de volwassene onder narcose gebracht. Voor kinderen is het belangrijk te weten dat het verwijderen van de amandelen onder narcose plaatsvindt. Om het kind goed voor te bereiden op de ingreep is het verstandig uit te leggen dat op de operatiekamer de mensen speciale kleding, mutsen en monddoekjes dragen. De operatie gebeurt bij kinderen meestal in dagbehandeling. Dat wil zeggen dat het kind niet in het ziekenhuis wordt opgenomen maar na de ingreep wakker wordt op de verkoeverkamer en daarna mee naar huis mag. Ouders die moeite hebben met de voorbereiding van hun kind op de ziekenhuisopname, kunnen advies vragen aan de behandelend arts of de verpleegkundigen van de kinderafdeling. Daarnaast biedt de Vereniging Kind en Ziekenhuis graag steun. Bij volwassenen vindt de ingreep ook meestal in dagbehandeling plaats, maar vaker dan bij kinderen blijft men een nachtje in het ziekenhuis

4.4 Welke indicatoren heeft de Nederlandse Vereniging voor Keel- Neus- en Oorheelkunde voor het verwijderen van amandelen gekozen en waarom? 1. Percentage nabloedingen, waarvoor een heropname of een heroperatie nodig is, binnen 14 dagen na de ingreep Een van de mogelijke complicaties die kunnen optreden tijdens of na het verwijderen van de amandelen is het optreden van een nabloeding. Het percentage nabloedingen geeft een indruk van de kwaliteit van de geboden behandeling, met name of er zorgvuldig is geopereerd en of er rekening is gehouden met ziekten of medicijngebruik die de bloedstolling nadelig beïnvloeden. Met name geen medicijnen die acetylsalicylzuur bevatten (aspirine, acetosal etc.)

39

2. De aanwezigheid van een poliklinisch spreekuur voor kinderen (en ouders) / volwassenen bij wie de amandelen worden verwijderd Op een dergelijk spreekuur kan de gezondheidstoestand van kind /volwassene voorafgaand aan de ingreep adequaat worden vastgesteld. Dat leidt tot een betere inschatting van het operatierisico en een veiligere situatie. Bovendien wordt hier tijdig informatie verschaft over de behandeling: de vorm van anesthesie die wordt toegepast, het nuchter zijn en de pijnbestrijding na de ingreep. 3. De structurele aanwezigheid van een ouder/ verzorger bij het ontwaken uit de narcose Kinderen die worden geopereerd zijn vaak angstig en gedesoriënteerd wanneer ze uit de narcose ontwaken. De aanwezigheid van een van de ouders werkt kalmerend. Het toelaten van een van de ouders op de verkoeverkamer bij het ontwaken uit de narcose na de ingreep is een adequate manier om hieraan tegemoet te komen. (deze indicator is niet van toepassing op volwassenen) 4. Pijnmetingen Pijn na de operatie is een te verwachten, maar ongewenste bijkomstigheid van een operatie. Niet alleen om humanitaire reden is pijn ongewenst, maar ook een voorspoedig herstel wordt er negatief door beïnvloed. Het verwijderen van amandelen kan een pijnlijke ingreep zijn, zowel bij kinderen als volwassenen. In de dagen na de ingreep kunnen patiënten hinder ondervinden ten gevolge van pijn, o.a. problemen met slapen, pijn bij drinken en gedragsveranderingen. Bij patiënten die klinisch opgenomen zijn wordt iedere 8 uur bepaald hoeveel pijn de patiënt heeft. Patiënten die in de dagbehandeling de ingreep ondergingen worden daags na de ingreep opgebeld en wordt aan de patiënten of ouders/ verzorgers gevraagd of patiënt nog pijn heeft. 5. Tijd tussen besluit ingreep en moment van ingreep Er wordt kwalitatief goede zorg geleverd indien een patiënt niet lang op een ingreep hoeft te wachten. In Nederland zijn afspraken gemaakt over aanvaardbare wachttijden. In 2000 werden in het Treekoverleg door betrokken partijen overeenstemming bereikt over streefnormen en maximale wachttijden voor niet-acute zorg. De treeknorm voor patiënten bij wie de amandelen verwijderd worden in dagbehandeling is maximaal 6 weken (80 % < 4 weken). De treeknorm voor patiënten die hiervoor worden opgenomen is maximaal 7 weken (80 % < 5 weken).

4.5 Wat zou de score op deze indicatoren kunnen betekenen? De gekozen indicatoren geven niet meer dan een globaal beeld van de kwaliteit van de zorg die op de afdelingen Keel- Neus- en Oorheelkunde aan patiënten waarbij de amandelen worden verwijderd. Het percentage nabloedingen waar heropname voor nodig is zou in het ideale geval zo laag mogelijk zijn, de pijnscore zou in het ideale geval zo laag mogelijk moeten zijn terwijl de termijn tussen indicatiestelling en operatie ergens rond de gewenste mediaan zou moeten schommelen. Hoe lager het percentage bij de eerste en de tweede indicator, en hoe meer het getal de treeknorm benadert in geval van de vijfde indicator, hoe beter het ziekenhuis presteert. In de praktijk zal de 100%, resp. 0%, resp <4-5 weken nooit worden gehaald. Dat kan liggen aan de organisatie, aan de dokters, maar ook aan de

40

medewerking door de patiënt. In een toelichting op de website van uw ziekenhuis zal een uitleg worden gegeven over de uitslag van de scores.

41

5

Verwerken commentaar consultatieronde

Algemeen Commentaar*

Vereniging/

Verwerkt/

organisatie

niet verwerkt

Toelichting

1

Allereerst lijkt het me dat de indicatoren nuttig gevonden NVZ worden, ze zijn gevalideerd en meetbaar. Dus academisch gesproken zal het werk goed gedaan zijn. In hoeverre het interessant is om voor bijvoorbeeld relatief weinig nabloedingen bij adenotonsillectomien een meetsysteem op te zetten durf ik nog wel ter discussie te stellen. Natuurlijk kan het een indicator zijn maar de vraag is of het werkelijk een probleem vormt (vergelijk het met de transfusiereacties)

Niet verwerkt Het is een indicator die een duidelijke relatie heeft met de kwaliteit van de geboden behandeling. Ten aanzien van de registratiesystemen wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de reeds in de ziekenhuizen bestaande systemen. Een groot gedeelte van de gegevens die nodig zijn voor de indicatoren worden al in ziekenhuizen geregistreerd.

2

De pijnmeting bij indicaties is een verbijzondering van NVZ pijnmetingen die al gedaan worden postoperatief. Dat laatste biedt niet automatisch de mogelijkheid uit dezelfde database deze verbijzondering af te leiden. Van algemene pijnmeting naar pijnmeting per indicatie is een verzwaring van de administratieve last. Dit zelfde geldt in essentie ook voor de vraag of men preoperatief gezien is voor een bepaalde indicatie. Het lijkt eenvoudig om DBC registratie steeds als bron te noemen, maar ik vraag me af of deze dataextractie ook mogelijk is vanuit de databasestructuur van de DBC registratie.

Niet verwerkt.

Deze indicator is zoals opgemerkt een verbijzondering van een indicator ontwikkeld door de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie om toegepast te worden op alle OK-patiënten. De pijnmetingen vinden op dit moment dan ook in steeds meer ziekenhuizen plaats. Mede ook door ontwikkelingen zoals de indicatorenset van de inspectie en verbeterprogramma Sneller Beter. Ziekenhuizen staan bij deze ontwikkelingen voor de uitdaging om op verpleegafdelingen routinematige pijnregistraties op te zetten en daarnaast om de geregistreerde gegevens centraal toegankelijk te maken en dan ook te

42

kunnen koppelen aan bijvoorbeeld de DBC registratie. 3

Van indicator 1 “percentage nabloedingen” lijkt vooral de heroperatie van belang. Heropname discrimineert onvoldoende tussen primair en secundaire bloeding.

Nederlandse Niet verwerkt vereniging voor kindergeneeskunde (NVK)

4

Indicator 2 gaat over de poliklinische beoordeling door NVK de anesthesioloog voorafgaande aan de ingreep. Deze indicator is gekoppeld aan de poliklinische logistiek. Zou het niet even goed of beter kunnen zijn de patiënt kort voor de ingreep (tijdens de opname) te zien? Dit scheelt een bezoek aan de polikliniek en voorkomt het missen van bijvoorbeeld infecties tussen het moment van screening en ingreep

Geïncludeerd zijn heropnames na zowel primaire als secundaire bloeding (mits binnen 7 dagen na behandeling). De werkgroep is van mening dat gezien de lage incidentie van de bloedingen het niet zinnig is onderscheid te maken in primaire en secundaire bloedingen.

Niet verwerkt Het idee van een pré-operatief anesthesiologisch spreekuur is o.a. het geven van voorlichting aan patiënten en het creëren van gelegenheid om de conditie van de patiënt te optimaliseren. Hierdoor wordt pré-operatieve angst verminderd en worden minder operaties afgezegd en vertragingen op OK-dag komen minder voor. Om dit te bereiken moet het spreekuur niet op de dag van operatie plaatsvinden maar een korte tijd ervoor. Het pre-operatief (inloop) spreekuur heeft ook een functie in het toestemming verlenen voor de operatie volgens de WGBO.

5

Indicator 3 betreft de mogelijkheid voor ouders/ verzorgers aanwezig te zijn tijdens het ontwaken op de verkoeverkamer. Dit dient (aantoonbaar) geëxpliciteerd te zijn. Ziekenhuizen die nu alleen bij hoge uitzondering ouders toelaten voldoen ook aan de norm. Heeft de indicator wel voldoende discriminerend vermogen?

NVK

Verwerkt

Voorstel is om de term ‘structureel’ op te nemen in de definitie. ‘Is er structureel de mogelijkheid voor ouders/verzorgers om aanwezig te zijn tijdens het ontwaken op de verkoeverkamer’?

43

6

Indicator 4 over pijnmeting bij klinische patiënten. Hierbij NVK staat in de noemer het aantal patiënten waarbij pijn is gemeten. Dit impliceert dat ziekenhuizen waar veel pijn wordt geleden, maar die verzuimen om pijnintensiteit te meten, op dit punt niet door de mand vallen. De procedures zoals die voor de dagbehandelingpatiënten komt ons waardevoller voor.

Verwerkt

De werkgroep is het eens met het gegeven commentaar en heeft een aanvullende indicator geformuleerd, waarmee het percentage patiënten waarbij een pijnscore wordt gemeten bepaald kan worden. Het % (adeno)tonsillectomie patiënten waarbij pijn gemeten is met de VAS/NRS/VRS gedurende klinische opname Teller: Totaal aantal patiënten waarbij pijnintensiteit eens per 8 uur gemeten is tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief. Noemer: Totaal aantal patiënten dat opgenomen werd om ATE-ingreep te ondergaan .

7

Indicator 5 gaat over de tijdsperiode die al dan niet binnen de treeknorm vat. Is het niet erg onhandig in de praktijk een andere wachttijd aan te houden voor dagbehandeling (6 weken) of klinische behandeling ( 7 weken). Is dit verschil relevant?

NVK

8

In het stuk over pijnmeting wordt VAS/NRS/VRS KNO-heelkunde genoemd. Wellicht heb ik er overheen gelezen maar reactie 1b uitleg over deze maten kon ik zo niet terug vinden. Visueel Analoge Schaal ken ik wel, de andere twee niet. Ik ga er van uit dat hierbij specifiek gedoeld wordt op meetinstrumenten voor kinderen, maar dit verdient verduidelijking.

Niet verwerkt Dit zijn wachttijden zoals ze zijn opgenomen in de Treeknormen. Aangezien dit bestaande, van overheidswege vastgestelde, normen zijn hebben wij deze overgenomen.

Verwerkt

Het meetinstrument moet numeriek zijn of omgezet kunnen worden in numerieke maten. Hiervoor zijn de NRS (Numeric Rating Scale), de VRS (Verbal Rating Scale) en/of de VAS (Visual Analog Scale) goede instrumenten.

(Uitstekende indicator overigens).

44

9

Met belangstelling heb ik de concept rapportage over adenoid en tonsillen gelezen. Een paar opmerkingen.

KNO-heelkunde reactie 1a

Verwerkt

De indicator is op grond van genoemde literatuur aangepast in : heropname binnen 14 dagen na ingreep.

10 Als laatste: werkzaam zijnde in een academisch KNO-heelkunde ziekenhuis en zeker één ziekenhuis in onze omgeving reactie 1c hebbende waar geen avond bemensing bestaat op de spoedeisende hulp worden wij soms (meerdere keren per jaar) geconfronteerd met nabloedingen na adenotomie of tonsillectomie bij patiënten die niet in ons eigen ziekenhuis zijn uitgevoerd. Het lijkt me redelijk dit in de begeleidende tekst mee te nemen, zodat deze patiënten uit de teller gelaten kunnen worden.

Deels verwerkt

De vraag is hoe vaak dit voorkomt.

11

Deels verwerkt

In de studie van Peterson en Losek uit 2004 wordt voor secondaire bloedingen een gemiddeld aantal dagen na de ingreep gezien van 7.3 Dit houdt in dat bijna 50% van de secondaire bloedingen (uitgaande van een normale verdeling) pas na de 7de dag optreedt. Mijns inziens zou het wenselijk zijn om de termijn op te schuiven naar 10 dagen, omdat te veel patiënten buiten de norm "binnen 7 dagen" zouden vallen.

Hierbij wil ik vragen hoe het volgende probleem kan worden opgelost.

KNO-heelkunde reactie 2

De werkgroep maakt de inschatting dat het enkele keren per jaar voorkomt. . Deze enkele patiënten zijn wel erg interessant. Door de patiënten op te nemen in exclusiecriteria zouden deze in geen enkel ziekenhuis worden geregistreerd. De werkgroep stelt voor alle heropnames te registreren en in toelichting te vermelden hoeveel er in ander ziekenhuis de ATE behandeling hebben ondergaan. Zie bovenstaande:

Als de waarneemgroep uit meerdere KNO-artsen uit verschillende ziekenhuizen bestaat, dan kan het gebeuren, dat een patiënt in het ziekenhuis A wordt behandeld en in ziekenhuis B wordt opgenomen voor

45

een nabloeding. Hoe verloopt dan de registratie?

*Indien mogelijk/ nodig commentaar samengevat

46

6

Lijst met gebruikte afkortingen

AIRE CBO DBC’s EPD IGZ KNO OMS RIVM NIVEL NFU NPCF NVA NVZ VWS ZIS ZN ZonMw

Appraisal of Indicators, Research and Evaluation Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Diagnose Behandeling Combinaties Elektronisch patiëntendossier Inspectie voor de Gezondheidszorg. Orgaan dat toezicht houdt op en adviseert over de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg in Nederland. Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied De Orde van Medisch Specialisten Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. De Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie De NVZ vereniging van ziekenhuizen is de organisatie van de branche ziekenhuizen Ministerie van Volksgezondheid,Welzijn en Sport (VWS) Ziekenhuis informatie systeem Zorgverzekeraars Nederland De Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. ZonMw werkt aan de verbetering van preventie, zorg en gezondheid door het stimuleren en financieren van onderzoek, ontwikkeling en implementatie. In opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).

47

Kwaliteit van zorg rond ziekten van adenoïd en tonsillen in de etalage

Recommend Documents