Bevordering van kwaliteit in de zorg De kwaliteitstaken van Zorginstituut Nederland mr. M. van Dijen - Marco van Dijen is juridisch adviseur bij het College voor zorgverzekeringen (binnenkort Zorginstituut Nederland). Hij heeft dit artikel op persoonlijke titel geschreven. Dit artikel is eerder verschenen in: PS Documenta 2013, afl. 3 .- p. 221-236 (PS Documenta 2013/35), Uitgeverij Kluwer, Deventer
1. Inleiding Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) wordt omgevormd tot Zorginstituut Nederland. Voor de kwaliteitstaken die het Zorginstituut gaat verrichten wordt het Zorginstituut ook wel aangeduid als Kwaliteitsinstituut. Het Zorginstituut gaat werken aan meer transparantie van de kwaliteit van zorg. Daarmee wordt bedoeld dat het Zorginstituut duidelijk maakt wat onder goede zorg wordt verstaan en inzichtelijk maakt of en waar die goede zorg wordt verleend1. Door transparantie te bieden over de zorg kan de kwaliteit van zorg verbeteren. Deze transparantie stoelt in beginsel op twee pijlers. De eerste pijler bestaat uit een openbaar register waarin het Zorginstituut professionele stan daarden en meetinstrumenten opneemt. Daarmee wordt inzichtelijk wat kwaliteit is. De tweede pijler bestaat uit het inzichtelijk maken van informatie over welke kwaliteit waar wordt geleverd. Het Zorginstituut verkrijgt deze informatie, omdat zorg aanbieders verplicht worden kwaliteits informatie te leveren op basis van de in het openbaar register opgenomen meet instrumenten.
Dit artikel gaat in op de taken en bevoegd heden die het Zorginstituut op het gebied van de kwaliteit van zorg zal uitvoeren, zoals beschreven in een wijzigingsvoorstel (hierna: het wetsvoorstel)2 van de Wet cliëntenrechten zorg (Wcz)3. Het Zorginstituut zal bij invoering van het wets voorstel dezelfde rechtspersoon zijn als het CVZ4. Het Zorginstituut zet de al bestaande taken van het CVZ voort. Deze taken zijn op dit moment (voornamelijk) in de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) geregeld. Ook de nieuwe taken van het Zorginstituut zullen in de Zorg verzekeringswet zijn geregeld. Het CVZ treft op dit moment al voorberei dingen om de invoering van het wetsvoor stel per 1 juli 2013 mogelijk te maken5. Het CVZ neemt daartoe de werkzaamheden over van een aantal organisaties, dat zich al met de kwaliteit van zorg bezighield. Enkele taken van het Centrum Klant ervaringen Zorg (CKZ) zijn per 1 januari 2013 in het CVZ geïntegreerd. De Regie raad Kwaliteit van Zorg, het Coördinatie platform Zorgstandaarden, delen van het programma Zichtbare Zorg en de website kiesBeter.nl van het RIVM zullen in het Zorginstituut opgaan als het wetsvoorstel in werking treedt. Zij werken vooruitlopend op de inwerkingtreding van de wet al
samen bij het CVZ. Door het samenvoegen van deze organisaties in het Zorginstituut wordt de bestaande versnippering van taken op het gebied van kwaliteit en transparantie van zorg ongedaan gemaakt. Duidelijk is dat het onderwerp kwaliteit van zorg niet iets nieuws is. De organisaties die in het Zorginstituut opgaan hebben al het nodige bereikt op dit gebied. Uit het oog moet daarbij niet worden verloren dat de beroepsgroepen en andere betrokkenen zelf ook al jaren aan de weg timmeren om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. De taken die het Zorginstituut krijgt vor men de publiekrechtelijke ondersteuning van privaatrechtelijke partijen in de zorg. Toezicht op de geleverde kwaliteit is ook een publiekrechtelijke aangelegenheid. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) treedt immers handhavend op. De kwali teit van de feitelijke verlening van zorg is voor rekening van de zorgverleners zelf. De kwaliteit is onderdeel van de (behandel) overeenkomst die een zorgverlener heeft met zijn patiënt en eventueel met de zorg verzekeraar. De verantwoordelijkheid voor de geleverde kwaliteit is daarmee primair een privaatrechtelijke aangelegenheid. Om een totaalplaatje te schetsen van wat het Zorginstituut straks zal gaan doen bespreek ik in hoofdstuk 2 kort de belang
rijkste taken die het CVZ op grond van de Zvw op dit moment al uitvoert en die het Zorginstituut blijft uitvoeren. De focus van dit artikel ligt echter op de nieuwe kwaliteitstaken van het Zorginstituut. Die komen in hoofdstuk 3 aan de orde. In de daarop volgende hoofdstukken licht ik een aantal onderwerpen in verband met de kwaliteitstaken kort toe. Zo ga ik in op de begrippen professionele standaard en meetinstrument, de gebondenheid van partijen daaraan, pakketbeheer versus kwaliteit en de rol van de zorgverzeke raars. Ik besluit dit artikel met een korte conclusie.
2. Huidige taken van het CVZ worden de taken van het zorginstituut De Zvw regelt op dit moment de verhou ding tussen de zorgverzekeraar en de cliënt als verzekerde. De Zvw creëert publieke randvoorwaarden voor de beschikbaarheid en toegang van zorg voor de burger. Zo zijn zorgverzekeraars verplicht iedere ingezete ne onder gelijke voorwaarden te accepte ren voor de door hen aangeboden zorg verzekeringen. Door specifieke bepalingen op te nemen over de rechten en plichten over en weer tussen verzekeringsplichtige burgers en zorgverzekeraars vormt de Zvw een bijzondere wet ten opzichte van het bepaalde in boek 7, titel 17 BW (Bijzondere overeenkomsten: Verzekering). De taken die het Zorginstituut op grond van de Zvw zal blijven uitvoeren zijn onderdeel van de publieke randvoorwaarden die de toegan kelijkheid van de zorgverzekering borgen. 2.1 Pakketbeheer Voor burgers kunnen grenzen in zicht komen als zij hoge zorgverzekerings premies moeten betalen. Medeburgers kunnen bijvoorbeeld als gevolg van hun leefstijl van bepaalde voorzieningen uit het basispakket meer dan evenredig gebruik maken6. De solidariteit die aan het stelsel ten grondslag ligt komt zo in gevaar. Als pakketbeheerder7 stelt het CVZ zich ten doel om de burger een duurzame toegang tot de wettelijke zorgverzekeringen en een passende inhoud van het wettelijk verzekerde basispakket te garanderen. Bij onduidelijkheid over de precieze inhoud
ervan legt het CVZ in zogeheten stand punten (duidingen) vast welke zorg tot het basispakket behoort. Daarnaast brengt het CVZ adviezen uit aan de minister van VWS over de kwaliteit, toegang en betaalbaar heid van het basispakket.8
zwaarden voor de zorgverzekering en de onverzekerbare vreemdelingen uit13. Deze regelingen moeten er voor zorgen dat bijzondere groepen die niet verzekerings plichtig zijn niet verstoken blijven van de toegang tot (noodzakelijke) zorg.
2.2 Risicoverevening en fondsbeheer Om de acceptatieplicht door zorgver zekeraars als publieke randvoorwaarde te kunnen garanderen voert het CVZ de risicoverevening uit9. Het CVZ verdeelt de inkomensafhankelijke bijdrage (premie) onder zorgverzekeraars door hen ieder jaarlijks een vereveningsbijdrage toe te kennen. Deze bijdrage is gebaseerd op specifieke (gezondheids)kenmerken van de individuele verzekerde. Hiermee wordt voorkomen dat zorgverzekeraars aan risicoselectie doen. De verdeling van de premies moet zodanig plaatsvinden dat zij onder gelijke voorwaarden met elkaar kunnen concurreren. Het CVZ beheert en administreert alle inkomsten en uitgaven uit het Zorgver zekeringsfonds10 en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten11. Inkomsten zijn onder meer de inkomensafhanke lijke premies Zvw en AWBZ, uitgaven zijn onder meer de vereveningsbijdragen voor zorgverzekeraars en de kosten van zorg in de AWBZ.
3. Nieuwe kwaliteitstaken van het zorginstituut: het kwaliteitsinstituut
2.3 Regelingen voor specifieke groepen Ten slotte voert het CVZ ook de zogenoem de onverzekerdenregeling en wanbetalers regeling uit12. De onverzekerdenregeling moet voorkomen dat verzekeringsplich tigen onverzekerd blijven. Middels een boetesysteem en het alsnog verplicht bij een zorgverzekeraar onderbrengen van onverzekerden tracht het CVZ verzeke ringsplichtigen te weerhouden van ‘free rider gedrag’ dat het draagvlak voor de Zvw ondermijnt. Voor verzekeringsplich tigen die hun premie niet betalen (wan betalers) neemt het CVZ na zes maanden premieachterstand het incassorisico van de zorgverzekeraar over. Daarmee wordt voorkomen dat de zorgverzekeraar ver zekeringsplichtigen royeert. Verder voert het CVZ de regelingen voor zogenoemde verdragsgerechtigden, de gemoedsbe
Als gezegd is het doel van het wetsvoor stel te komen tot een eenduidig kader dat aangeeft wat wordt verstaan onder goede zorg en dat inzichtelijk maakt of en waar die goede zorg wordt verleend. Transpa rantie over zorg is ook van belang voor de werking van de zorgmarkten. Om dit te bereiken krijgt het Zorginstituut een aantal nieuwe wettelijke taken. Onder veldpar tijen is het begrip Kwaliteitsinstituut gang baar. Hierna zal ik daarom spreken over het Kwaliteitsinstituut als het gaat over de nieuwe wettelijke kwaliteitstaken van het Zorginstituut. De Memorie van Toelichting verstaat onder goede zorg: ‘zorg van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt en waarbij personen die de zorg ver lenen, handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hen geldende professionele standaard’14. Het Kwaliteits instituut zal het leveren van goede zorg en transparantie daarover ondersteunen door het opstellen van een meerjarenagenda, het toetsen van professionele standaarden en het inrichten van een openbaar register. Hieronder ga ik daar nader op in. 3.1 Meerjarenagenda, toetsingskader, openbaar register en de Adviescommissie Kwaliteit De wet stelt centraal dat het Kwaliteits instituut een openbaar register bijhoudt waarin het op voordracht van organisaties van cliënten, zorgaanbieders en zorgver zekeraars (veldpartijen) gezamenlijk dan wel op voordracht van de Adviescommis sie Kwaliteit professionele standaarden en meetinstrumenten opneemt. Op de begrippen professionele standaard en
meetinstrumenten kom ik in hoofdstuk 4 en 5 terug. Het Kwaliteitsinstituut stelt op grond van de wet een beleidsregel op waarin is opgenomen waaraan professionele standaarden moeten voldoen. Dat doet het Kwaliteitsinstituut ook voor meet instrumenten. Deze beleidsregel noemt men het Toetsingskader. Het Kwaliteits instituut gebruikt het Toetsingskader om te beoordelen of het een professionele standaard kan aanmerken als een verant woorde beschrijving van de kwaliteit van een specifiek zorgproces. Als een profes sionele standaard of een meetinstrument aan het Toetsingskader voldoet neemt het Kwaliteitsinstituut deze op in het openbaar register. De eisen die het Toetsingskader stelt aan professionele standaarden zullen procedureel georiënteerd zijn. Hierbij kan men bijvoorbeeld denken aan eisen van handhaafbaarheid, voldoende betrokken heid van alle partijen, consistentie met andere standaarden, het hebben van een voorkeursoptie voor de meest doelmatige zorg bij een bepaalde indicatie15. Het wetsvoorstel bepaalt dat het Kwa liteitsinstituut een Adviescommissie Kwaliteit heeft. Deze Adviescommissie zal bestaan uit maximaal 15 leden met inhoudelijke deskundigen die op persoon lijke titel deelnemen. Vooruitlopend op de inwerkingtreding van de Wcz is er op dit moment al een tijdelijke Adviescommissie Kwaliteit bij het CVZ actief16. De Adviescommissie speelt onder meer bij het opstellen van een ‘meerjarenagenda en werkprogramma’ van het Kwaliteitsin stituut een belangrijke rol. In de meerjare nagenda neemt het Kwaliteitsinstituut op voor welke vormen van zorg het ontwik kelen van een professionele standaard of een meetinstrument prioriteit heeft. De meerjarenagenda komt tot stand op voor dracht van veldpartijen. Het Kwaliteitsin stituut stelt vast wanneer de professionele standaarden door de betreffende veld partijen bij het Kwaliteitsinstituut moeten zijn aangeboden. Uit de Memorie van Toelichting blijkt dat de meerjarenagenda
als ontwikkelagenda niet impliceert dat de veldpartijen gevraagd wordt om hun inspanningen te beperken tot de onder werpen die daarin staan; integendeel. Het betekent wel dat de te ontwikkelen profes sionele standaarden en meetinstrumenten prioriteit hebben en afgestemd zijn op de ontwikkelcapaciteit van veldpartijen en de ondersteuningsmogelijkheden van het Kwaliteitsinstituut17. Indien de professionele standaard of het meetinstrument niet volgens het vastge stelde tijdschema in de meerjarenagenda is aangeboden of aangepast kan het Kwaliteitsinstituut de Adviescommissie verzoeken zelf voor het opstellen van een professionele standaard te zorgen. De Adviescommissie overlegt dan wel eerst met de veldpartijen over de op te stellen of aan te passen professionele standaarden of meetinstrumenten18. Het Kwaliteits instituut krijgt aldus doorzettingsmacht. Daar waar veldpartijen in gebreke blijven om een professionele standaard of een meetinstrument aan te leveren kan het Kwaliteitsinstituut deze zelf vaststellen en plaatsen in het openbare register. Deze doorzettingsmacht geldt uitdrukkelijk als ultimum remedium. Dit blijkt op diverse plaatsen in de Memorie van Toelichting, maar ook elders in de Kamerstukken: ‘Het uitgangspunt van de regering is zelfregule ring waar het kan en wettelijke regels waar het moet. Het ontwikkelen van professio nele standaarden op basis waarvan wordt ingevuld wat de (open) wettelijke norm van goede zorg inhoudt voor specifieke aandoeningen vindt deze regering in de eerste plaats een taak voor het veld.’19 Uit het vorenstaande blijkt dat het de veldpartijen zelf zijn die de professionele standaarden inhoudelijk moeten ontwik kelen en bijhouden. De wetgever regelt dat deze partijen gezamenlijk tot een voor dracht aan het Kwaliteitsinstituut komen. Hoe veldpartijen tot de aangeboden professionele standaard komen laat de wetgever aan hen zelf over. Uit het feit dat veldpartijen dit gezamenlijk moeten doen blijkt dat er sprake moet zijn van consen sus aldus de Memorie van Toelichting20.
Gelet op deze uitgangspunten moet de rol van het Kwaliteitsinstituut dus vooral een ondersteunende zijn. Indien dat toch nodig blijkt, kan het Kwaliteitsinstituut zelf het heft in handen nemen. Het Kwaliteitsinsti tuut zal daar zeer terughoudend in zijn. Overigens bleek tijdens de Kamerbehan deling dat er onduidelijkheid bestond over wie nu eigenlijk de veldpartijen zijn die de professionele standaard moeten opstellen en aanbieden. Het Kamerlid Leijten ging er namelijk van uit dat met zorgaanbieders wordt bedoeld: instellingen of ziekenhui zen. Naar mijn mening is het ondenkbaar dat het Kwaliteitsinstituut de interpretatie van het Kamerlid Leijten zou hanteren. Zonder de professionele inbreng van de beroepsorganisaties zou een professio nele standaard maar weinig om het lijf hebben21. De minister verklaarde in het Ka merdebat dat onder zorgaanbieders wordt verstaan: beroepsorganisaties van artsen, verpleegkundigen en verzorgenden, inclusief wetenschappelijke verenigingen. Dit blijkt volgens de minister ook uit de Memorie van Toelichting op het wetsvoor stel. De minister stelt dat, nu zij dit in de Kamerbehandeling heeft verklaard, haar uitleg onderdeel van de wetsgeschiede nis is en dus als zodanig geldt22. Daar valt nog wel iets over te zeggen. De minister verwijst terecht naar de Memorie van Toelichting. Maar belangrijker is dat de tekst van het wetsvoorstel duidelijk stelt dat de professionele standaard moet worden aangeboden door organisaties van cliënten, zorgaanbieders en zorgverzeke raars gezamenlijk. De nadruk ligt op het begrip organisaties. Daaronder kunnen dus ook de wetenschappelijke verenigingen en beroepsorganisaties van zorgverleners worden begrepen. Vermelding dient nog dat de professionele standaarden niet alleen over de cure (Zvw) gaan, maar ook over de care (AWBZ). In de praktijk blijkt dat voor de cure al veel is gebeurd in de afgelopen jaren. Op de meerjarenagenda van het CVZ, die uitdruk kelijk in overleg met veldpartijen tot stand is gekomen, staan de onderwerpen waar aan in 2013 al wordt gewerkt. Het gaat om obesitas bij kinderen, chronisch nierfalen,
hartfalen, polyfarmacie, astma en COPD en multi-/comorbiditeit23. Daarnaast voert het CVZ een aantal pilots uit ter voorbereiding van de nieuwe taken. Deze pilots gaan over bijvoorbeeld dementie en depres sie. In de Tweede Kamer is gesteld dat het Kwaliteitsinstituut zijn aandacht nog meer op de care moet richten. De ontwikkeling van professionele standaarden is daar namelijk in aantal nog niet zo ver gevor derd als in de cure24. In de care bestaan de beroepsgroepen vooral uit verpleegkundi gen en verzorgenden. Dat brengt met zich mee dat professionele standaarden een andersoortige inhoud zullen hebben. Het ontbreken van standaarden wil overigens nadrukkelijk niet zeggen dat in de care geen kwaliteit wordt geleverd. 3.2 Transparantie Met het opnemen van professionele standaarden in een openbaar register registreert het Kwaliteitsinstituut enerzijds concreet wat onder goede zorg wordt ver staan. Anderzijds maakt het de omschrij ving van goede zorg daarmee ook trans parant. Een centraal openbaar register gaat versnippering van informatie tegen. Daarnaast ondersteunt transparantie het toezicht door de IGZ, omdat de IGZ met het openbaar register een set veldnormen ter beschikking krijgt. Met het amende ment Mulder25 is verder nog uitdrukkelijk bepaald dat het Kwaliteitsinstituut de ver spreiding van goede voorbeelden op het gebied van patiëntveiligheid moet bevor deren. De gedachte is dat veel innovatieve kennis op het gebied van patiëntveiligheid een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van zorg kan leveren. Deze kennis is nu bij individuele ziekenhuizen beschikbaar, maar niet wijdverspreid. Het Kwaliteitsin stituut zal uitdrukkelijk aandacht hebben voor de patiëntveiligheid bij het registreren van professionele standaarden. Professionele standaarden en inzicht in de verschillen van zorg tussen de zorgaan bieders kunnen behulpzaam zijn bij het terugdringen van ongewenste praktijkvari atie aldus de regering26. Om voor een ieder inzichtelijk te maken of en waar goede zorg wordt verleend krijgt het Kwaliteitsinsti tuut nog een andere taak. Het Kwaliteitsin
stituut zal informatie over de kwaliteit van verleende zorg verzamelen, samenvoegen en beschikbaar maken, met het oog op het recht van de cliënt een weloverwogen keuze te kunnen maken tussen verschil lende zorgaanbieders. Zorgaanbieders worden verplicht deze informatie te rapporteren overeenkomstig de in het openbare register opgenomen meetinstru menten. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zal toezien op de aanlevering van de informatie en kan bij het in gebreke blijven van zorgaanbieders dwangmiddelen inzet ten. Hiertoe wordt de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) aangepast27. De taak om de kwaliteit van zorg transparant te maken zal (onder meer) uitmonden in een voor iedereen begrijpelijke website. De website kiesBeter.nl wordt daartoe omgebouwd28. 3.3 Ondersteunende taken In het verlengde van de wettelijke taken krijgt het Kwaliteitsinstituut de opdracht om een ondersteunende en stimulerende rol te hebben voor veldpartijen. Dit zal het Kwaliteitsinstituut doen door ondersteu ning te bieden bij de implementatie van professionele standaarden, innovaties en best-practices, waaronder het meewerken aan ontwikkel-, verbeter- en stimulerings programma’s op het gebied van kwaliteit, veiligheid dan wel doelmatigheid van zorg29. Ook hier blijkt dat de rol van het Kwaliteitsinstituut vooral ondersteunend aan het veld en de markt moet zijn. 3.4 Beroepen- en opleidingenstructuur Ten slotte verdient nog vermelding dat het Zorginstituut als wettelijke taak krijgt het rapporteren over gewenste vernieuwingen en verbeteringen van de opleidingen- en beroepenstructuur in de zorg en het signa leren van ontwikkelingen op dit terrein30. Het Zorginstituut krijgt verantwoordelijk heid voor het initiëren van activiteiten gericht op het stimuleren dan wel onder steunen van de beroepsgroepvorming en professionalisering van beroepen in de langdurige zorg.
4. Professionele standaarden en meetinstrumenten nader beschouwd 4.1. Professionele standaarden Uit het vorenstaande blijkt dat kwaliteit van zorg en goede zorg centrale begrippen zijn in het wetsvoorstel. De regering stelt dat kwaliteit breed moet worden gedefini eerd, het gaat niet alleen om klinische ef fectiviteit en doelmatigheid van zorg, maar ook om cliëntgerichtheid, respectvolle bejegening en goede zorgverlener-cliënt communicatie. Kwaliteit van zorg heeft het cliëntperspectief als uitgangspunt31. Het begrip kwaliteit sluit daarmee aan op de omschrijving van goede zorg. De wettelijke definitie van het begrip professionele standaard in het wetsvoor stel gaat uit van het cliëntperspectief. Professionele standaarden zijn: ‘richtlijnen, modules, normen, zorgstandaarden dan wel organisatiebeschrijvingen die betrek king hebben op het gehele zorgproces of een deel van een specifiek zorgproces en die vastleggen wat noodzakelijk is om vanuit het perspectief van de cliënt goede zorg te verlenen.32’ De Memorie van Toelichting stelt dat, door uit te gaan van het cliëntperspectief, de professionele standaard het integrale zorgproces zal beschrijven, inclusief het gebruik van ge nees- en hulpmiddelen en de wijze waarop informatieoverdracht tussen de verschil lende schakels in de ketens plaatsvindt. De verschillende onderdelen hoeven niet altijd (geheel) deel uit te maken van een profes sionele standaard. Dit is afhankelijk van de complexiteit van de zorgvraag. Dat aan deze wettelijke definitie haken en ogen zitten blijkt bijvoorbeeld uit de beschouwing die Gevers en Ploem hierover geven. Zij wijzen er op dat de definitie afwijkt van wat in de literatuur gangbaar is en stellen zich de vraag of de definitie nog wel de standaard van de beroeps groep is. De invloed van andere groepen (cliënten en zorgverzekeraars) kan tot verwarring leiden. Juist omdat binnen de brede definitie van de wet ook ‘elementen vallen die bij uitstek des professionals zijn, zoals richtlijnen voor goed beroepsmatig handelen in relatie tot een bepaalde hulp
vraag’, is de inbreng van andere betrokken partijen discutabel of zelf problematisch33. Ook de Raad van State heeft kritiek. De Raad wijst erop dat door de nadruk te leg gen op het cliëntperspectief onvoldoende recht wordt gedaan ‘aan de betekenis van de professionele standaard als norm voor het handelen van een zorgverlener in een specifieke situatie en zijn deskundige inbreng bij de totstandkoming er van’34. Hier wijs ik er nog op dat het begrip professionele standaard in artikel 7:453 Burgerlijk Wetboek (BW) een belangrijke rol speelt. De hulpverlener moet op grond van die bepaling bij zijn werkzaamheden handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid die voortvloeit uit de voor hem geldende professionele standaard. De professio nele standaard uit het BW omvat meer dan alleen beschreven instrumenten als richtlijnen, zorgstandaarden en normen. In de literatuur omvat deze professionele standaard ‘enerzijds de medisch weten schappelijke inzichten en de ervaring die de beroepsgroep met medische handelin gen heeft opgedaan, ook wel de medisch professionele standaard genoemd en anderzijds omvat de professionele stan daard de rechten van de patiënt en andere maatschappelijke regelingen die op de hulpverlening van toepassing zijn’35. Het is voorstelbaar dat het nieuwe begrip professionele standaard vooral bij de beroepsgroepen voor discussie zorgt. Zoals Gevers en Ploem stellen suggereert de terminologie dat het om een standaard van de professie gaat. Dat veldpartijen als zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties als gevolg van het wetsvoorstel met een doorslaggevende stem op de medische inhoud bepalen wat goed beroepsmatig handelen is, is mijns inziens echter niet voorstelbaar. Het is immers bij uitstek de beroepsgroep die vanuit zijn deskundig heid bepaalt wat de medische inhoud van de standaard van het professioneel han delen moet zijn. Dat is nu al zo en zal in de toekomst niet anders zijn. Bovendien kan die deskundigheid naar mijn mening nooit anders dan gericht zijn op het perspectief
van de cliënt, omdat die deskundigheid al tijd als uitgangspunt klinische effectiviteit, doeltreffendheid en veiligheid van zorg zal hebben. Het cliëntperspectief betekent dat professionals moeten weten wat een cliënt onder goede zorg verstaat. Van belang is hierbij dat de Memorie van Toelichting36 stelt dat, hoewel alle partijen betrokken moeten zijn, dit niet per se betekent dat alle partijen bij elke stap van het proces aanwezig zijn of inbreng hebben. Hieruit volgt dat de wetgever ook de bedoeling heeft om daar waar de professionals de kennis hebben zij ook de grootste inbreng hebben en niet andere partijen. Het is na tuurlijk wel zo dat het wetsvoorstel uitgaat van een gezamenlijk door alle veldpartijen aanbieden van de professionele stan daard. Hieruit blijkt dat er consensus moet bestaan. Alle partijen moeten dus wel op de een of andere wijze instemmen met de aangeboden professionele standaard, ie der werkend vanuit zijn eigen perspectief. Een goed voorbeeld van deze werkwijze waarbij het cliëntenperspectief al een rol speelde is de huidige Zorgstandaard voor COPD. Deze zorgstandaard is bedoeld om ketenzorg mogelijk te maken en wordt on derschreven door patiënten-, beroeps- en brancheverenigingen, fondsen, bedrijven en andere organisaties die bijdragen aan preventie en behandeling van chronische longziekten.37 Ten slotte voorziet de wetgever nog in een wijziging van artikel 7:453 BW door toe te voegen dat de hulpverlener moet handelen overeenkomstig de professionele standaard waaronder de overeenkomstig artikel 66b van de Zorgverzekeringswet in het openbaar register opgenomen voor hem geldende professionele standaard38. Hieruit volgt dat de wetgever rekening lijkt te houden met de bredere interpretatie van het begrip professionele standaard in de literatuur en de praktijk. De wetge ver geeft zich er rekenschap van dat het Kwaliteitsinstituut alleen die professionele standaarden opneemt die overeenkomstig de definitie van de Zorgverzekeringswet zijn beschreven en aangeboden.
Mijn conclusie is dat de wetgever naast de definitie van professionele standaard, zoals die tot op heden al gebruikelijk is, een nieuwe definitie heeft neergezet. Deze definities kunnen naast elkaar bestaan. Het Kwaliteitsinstituut zal hier in zijn commu nicatie wel rekening moeten houden. Het zal even wennen zijn. 4.2. Meetinstrumenten Wat wil een cliënt weten over de mo gelijkheden van zorg die passen bij zijn zorgvraag? Bij deze vraag past niet alleen dat de wetgever voorschrijft dat het Kwa liteitsinstituut professionele standaarden opneemt in het openbaar register, maar ook dat het daarin meetinstrumenten opneemt. Een meetinstrument is een mid del waarmee men adequate informatie verkrijgt over de kwaliteit van de geleverde zorg. Het betreft landelijk opgestelde kwaliteitsindicatoren en gevalideerde vragenlijsten. De veldpartijen bieden ook de meetinstrumenten gezamenlijk aan het Kwaliteitsinstituut aan. Ook hier geldt dat als veldpartijen niet meewerken aan het opstellen van meetinstrumenten het er toe kan leiden dat het Kwaliteitsinstituut zijn bevoegdheden inzet om zelf meetin strumenten te laten ontwikkelen en vast te stellen en in het register op te nemen (doorzettingsmacht). Als gezegd zal het Kwaliteitsinstituut al het mogelijke doen om partijen eerst tot elkaar te brengen en deze bevoegdheid slechts als uiterste redmiddel inzetten. Door de publicatie van de uitkomsten van de meetinstrumenten biedt het Kwaliteits instituut transparantie over de kwaliteit van feitelijk geleverde zorg. Daarmee kan de vraag van de cliënt worden beantwoord over wat hij wil weten over de moge lijkheden van zorg die bij zijn zorgvraag passen. Daarnaast komt er informatie voor zorgverzekeraars beschikbaar voor hun zorginkoop. En last but not least ook voor de zorgaanbieders zelf is het van belang te weten wat de resultaten van de gebruikte meetinstrumenten zijn.
4.3. Reikwijdte Kwaliteitsinstituut Het Kwaliteitsinstituut zal zijn taken uitvoeren voor zorg die onder de AWBZ en de Zvw wordt aangeboden en voor de handelingen op het gebied van de ge zondheidszorg als bedoeld in artikel 1 van de Wet Big39. Daarmee komt het grootste deel van de in Nederland verleende zorg binnen de reikwijdte van het Kwaliteits instituut. De Memorie van Toelichting sluit echter Wmo-zorg uit40. In de Tweede Kamer leidde dit tot vragen. Met name gelet op de plannen om een deel van de AWBZ-zorg over te hevelen naar de Wmo. De Staatssecretaris van VWS stelt daarover dat niet de wijze waarop de zorg wordt gefinancierd centraal staat bij het beschrij ven van wat goede zorg is. Hij stelt dat de kwaliteitseisen die aan de beroepsgroep worden gesteld dezelfde zullen zijn, ook als men in het kader van de Wmo werkt41. De Staatssecretaris legt de wettekst ruim uit en relativeert de uitsluiting van Wmo zorg in de Memorie van Toelichting. De motie Van der Staaij stelt dat uitbreiding van de reikwijdte naar de Wmo een belangrijke meerwaarde kan hebben voor de orga nisatie van informele zorg. Professionele standaarden kunnen een nuttig instrument zijn voor gemeenten om zorg in te kopen en te controleren42. De motie verzoekt de regering de mogelijkheden te onderzoe ken om de reikwijdte van de wet uit te breiden naar de (vanuit de AWBZ) over te hevelen domeinen in de Wmo. Vooralsnog is er geen volledige duidelijkheid over de reikwijdte van de kwaliteitstaak. Een doel van het wetsvoorstel is versnippering van transparantie over kwaliteit tegen te gaan. Naar mijn mening zal het Kwaliteitsinsti tuut daarom zijn bevoegdheden zo ruim mogelijk moeten opvatten.
5. Gebondenheid partijen aan professionele standaarden en meetinstrumenten 5.1 Gebondenheid aan professionele standaarden Veldpartijen moeten volgens het wets voorstel gezamenlijk de professionele standaard aan het Kwaliteitsinstituut aan bieden. In de huidige praktijk van profes
sionele standaarden komt het regelmatig voor dat veldpartijen met elkaar afspreken dat zij deze zullen autoriseren. Daarmee geven zij aan dat zij het met de inhoud van de zorgstandaard eens zijn43. Met de komst van het Kwaliteitsinstituut hoeft deze praktijk niet te veranderen. Veldpartijen zijn niet verplicht formeel te autoriseren, zij kunnen ook andere afspraken maken over wanneer zij een professionele stan daard aan het Kwaliteitsinstituut aanbie den. Bijvoorbeeld als bij meerderheid van stemmen partijen het met de inhoud eens zijn44. Het Kwaliteitsinstituut zal procedu res moeten ontwikkelen die toetsen of de professionele standaard in gezamenlijk heid is aangeboden. Het Kwaliteitsinstituut zal er daarbij aandacht voor hebben dat de instemming door de relevante veldpartijen op een geordende manier is verlopen. Zorgverleners zullen uiteindelijk de profes sionele standaard in hun praktijk hanteren. Als er geen reden is om van de standaard af te wijken zijn zij er aan gehouden. De wetgever gaat er van uit dat de IGZ ook betrokken is bij het proces van aanbie den van de professionele standaard aan het Kwaliteitsinstituut. Dat is ook logisch omdat de IGZ de professionele standaard zal gebruiken voor haar toezicht. Dat zal de gebondenheid van de zorgverleners aan die standaard versterken. Professionele standaarden die (nog) niet in het openbaar register zijn opgenomen, maar wel (al) de norm binnen de beroepsgroep vormen, binden op die grond overigens ook al. De IGZ zal ook die standaarden handhaven. Het Kwaliteitsinstituut zal bij zijn proce dures rekening moeten houden met de rol van de IGZ. De professionele standaard geeft vol gens de Memorie van Toelichting weer wat goede zorg is op het niveau van een gemiddelde groep cliënten45. Het bestaan van een professionele standaard ontslaat de zorgverlener daarmee niet van de ver plichting zorg op maat aan te bieden waar dat nodig is. De professionele standaard is een maatstaf voor goede zorg vanuit het cliëntenperspectief. Dat perspectief brengt dus ook met zich mee dat de zorgverlener
gemotiveerd afwijkt van de standaard als dat in het belang van de cliënt is. De zorg verlener zal zijn cliënt moeten informeren over het afwijken van de standaard en daar zo nodig ook over moeten overleggen. Het vorenstaande volgt ook uit artikel 7:453 BW. Het bestaan van een openbaar register ‘an sich’ brengt dus niet met zich mee dat een zorgaanbieder uitsluitend gebonden is aan de hierin opgenomen professionele standaarden. De zorgaanbieder is aan veel meer gebonden dan wat het Kwaliteitsin stituut in het openbaar register kan opne men. Het register is er om transparantie te bieden over de kwaliteit van zorg en daarmee de kwaliteit van de geboden zorg op een hoger niveau te tillen. Professionele standaarden uit het register gelden als veldnorm. Het opnemen van een profes sionele standaard in het openbaar register geldt niet als algemeen verbindend voor schrift of besluit in de zin van de Algemene wet bestuursrecht46. Zonder register zou een zorgaanbieder ook gehouden zijn zich te houden aan de (medisch professionele) standaarden, richtlijnen en normen die de beroepsgroep zich zelf stelt en eventueel afspreekt met andere partijen. 5.2 Gebondenheid aan meetinstrumenten Zoals hiervoor al beschreven hebben zorgaanbieders een wettelijke verplichting om informatie aan het Kwaliteitsinstituut te leveren op basis van de meetinstru menten opgenomen in het register van het Zorginstituut. Als de beroepsgroepen met de meetinstrumenten instemmen en veldpartijen overgaan tot het aanbieden van een meetinstrument committeren de beroepsgroepen zich daaraan. Als zorgaanbieders niet meewerken aan het aanleveren van de informatie op basis van meetinstrumenten kan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hierop handhaven. De NZa kan dan aanwijzingen geven, een last onder dwangsom of een bestuurlijke boete opleggen op grond van de Wmg47.
6. Pakketbeheer is niet hetzelfde als transparantie over kwaliteit van zorg De uitbreiding met kwaliteitstaken past inhoudelijk bij de bestaande taken van het huidige CVZ. ‘Die taken raken immers ook aan de publieke belangen toegan kelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de gezondheidszorg. Het gaat daarbij onder meer om de inhoudelijke advise ring over het pakket en de uitleg van het verzekerde pakket’48, aldus de minister. De verwachting is dat er een synergetisch effect uitgaat van het samenvoegen van de kwaliteitstaak bij al bestaande taken van het CVZ49. Het samenvoegen van de taken mag er niet toe leiden dat louter verzeke ringsmotieven een rol spelen bij de vraag wat goede zorg is50. Uit de Kamerbehan deling van het wetsvoorstel blijkt dat de Kamer eist dat de scheiding van deze twee taken gewaarborgd is. De minister reageert op die eis met de stelling dat kennisuit wisseling wel kan, maar dat het beleid en beheer absoluut gescheiden moeten zijn51. Het scheiden van de taken blijkt mijns inziens ook uit het wetsvoorstel zelf. Het lidmaatschap van de Adviescommissie Kwaliteit is namelijk onverenigbaar met het lidmaatschap van de Raad van Bestuur van het Zorginstituut en de Adviescommis sie Pakket52. Bij pakketbeheer gaat het om de vraag of zorg behoort tot het wettelijk pakket. Bij de kwaliteitstaak van het Kwaliteitsinsti tuut gaat het om het bieden van transpa rantie over kwaliteit. Het amendement Agema benadrukt dat de twee taken verschillend zijn door er op te wijzen dat het Toetsingskader louter procedurele eisen mag stellen. ‘Omdat het Toetsingska der geen eisen stelt aan de inhoud van de standaard zelf, kan en mag het Kwaliteits instituut een professionele standaard niet weigeren wanneer zij het niet eens is met de opgenomen behandeling, bijvoorbeeld omdat die te duur is.53’. Het openbaar register met professionele standaarden is niet bepalend voor de beantwoording van de vraag wat er onder het verzekerde pakket valt. In het register
kan zorg zijn opgenomen die niet tot het pakket behoort. Andersom kan zorg die niet in het register is opgenomen tot het pakket behoren. Zo is voorstelbaar dat het Kwaliteitsinstituut in het openbaar register professionele standaarden voor plastische chirurgie opneemt. Plastische chirurgie is zorg die onder de Wet Big valt. Voor veel aangeboden plastische chirur gie geldt doorgaans echter dat het geen zorg betreft die onder de AWBZ of de Zvw wordt vergoed. Overigens kan de informatie over zorg die is opgenomen in het openbaar register behulpzaam zijn als informatie voor het definiëren van prestaties in de zorgsector die onderwerp van contract zijn tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De prestaties bepalen de inhoud van de zorg die onder het verplicht verzekerde pakket valt en die door de pakketbeheerder als gepaste zorg wordt omschreven. Dat het register informatie ten behoeve van het definiëren van prestaties bevat lijkt niet meer dan logisch. Immers het openbaar register omvat alleen professionele stan daarden die goede zorg garanderen. De pakketbeheerder zal (adviseren) uitslui tend goede zorg tot het pakket toe (te) laten. Daarmee is echter nog niet gezegd dat wat in de professionele standaard staat ook onder het verzekerde pakket valt. Het beheren van het verzekerde pakket omvat meer dan het vaststellen van wat (kwalita tief) goede zorg is.
7. Zorgverzekeraars Zorgverzekeraars zijn volgens de wet ook als (veld)partij betrokken bij het tot stand komen van professionele standaarden. Op grond van de AWBZ en Zvw hebben zij vanuit twee invalshoeken belang bij de kwaliteit van de zorgverlening. Enerzijds moet de zorg die zorgverzekeraars voor hun verzekerden hebben ingekocht van goede kwaliteit zijn. Verzekerden kunnen hun zorgverzekeraar daarop aanspreken. In het geval van een naturapolis levert de zorgverzekeraar formeel zelf de zorg en geldt die verantwoordelijkheid des te meer. Anderzijds zal de zorgverzeke raar – om verzekerden te behouden of te
werven – zich ook willen profileren met polissen die kwalitatief goede zorg bieden. Zorgverzekeraars zullen zich bij hun zorgin koop kunnen richten op de professionele standaarden. Zij kunnen daarbij overigens met individuele zorgaanbieders verder gaande afspraken maken over kwaliteit, bijvoorbeeld over de wijze waarop de zorg aanbieder de afspraken over goede zorg in zijn organisatie waarborgt54. De vraag die zich in het Kamerdebat voordeed was of zorgverzekeraars een te grote invloed kunnen uitoefenen op het tot stand komen van professionele standaarden. Men zou kunnen denken dat de invloed van zorgverzekeraars te groot wordt. Zij zouden kunnen doorschieten in het beïnvloeden van de inhoud van de profes sionele standaard. Gevreesd wordt dat de zorgverzekeraars met name op de kosten zullen letten en dat de professi onele invloed dan het onderspit delft. Er zijn meerdere redenen om aan te nemen dat dat niet zo snel zal gebeuren. Zorg verzekeraars kunnen naar mijn mening geen overwegende invloed hebben op de medische professionele inhoud van de zorgstandaarden. Een te grote sturing door zorgverzekeraars op kosten wordt als het ware vanzelf gecorrigeerd door de andere veldpartijen. Als zorgaanbieders niet akkoord gaan met de professionele standaard die de zorgverzekeraars voor zich zien zullen zij niet meewerken bij het aanbieden aan het Kwaliteitsinstituut voor opname in het openbaar register. Dan komt er weliswaar niet tijdig een professionele standaard, maar dan zal het Kwaliteitsinstituut het overnemen van de veldpartijen. Het Kwaliteitsinstituut zal de beroepsgroep uiteraard niet negeren. Het Kamerlid Mulder verwoordde het als volgt: ‘Het zou gewoon oliedom zijn, als het Kwaliteitsinstituut normen formuleert zonder daarbij te praten met de artsen. Dat zou gewoon dom zijn. Ik denk niet dat men dat zal doen.55’ Daaraan valt niet veel meer toe te voegen. Omdat zij zich zullen willen profileren met een aanbod van goede zorg zullen zorgverzekeraars juist het belang van de
verzekerden (cliënten) in het oog houden. Verzekerden moeten op grond van de uitgangspunten van de Zvw worden betrok ken bij het beleid van de zorgverzekeraar56. Daarmee zou vanuit een andere invalshoek het cliëntperspectief ook in beeld kunnen komen. Hoewel verzekerden uiteraard ook belang hebben bij het laag houden van de premie (als gevolg van lage zorgkosten), zul len zij de zorgverzekeraar ook aanspreken op de kwaliteit van de aangeboden zorg. Doelmatigheid is onlosmakelijk onderdeel van goede zorg. Zorgverzekeraars streven doelmatigheid na en zullen op de kosten letten. Zorgverzekeraars beschikken ook over kennis over praktijkvariatie en daar mee kennis over doelmatige zorg. Op een andere manier zal doelmatigheid eveneens aan de orde komen. Daarbij heeft het Kwa liteitsinstituut een taak. ‘Het bevorderen van gepast gebruik kan het Kwaliteitsinsti tuut stimuleren door in het toetsingskader ook eisen te stellen over het opnemen van indicatiestelling en aandacht voor doelma tige organisatie van zorg in de professio nele standaarden’57.
8. Conclusie Het Kwaliteitsinstituut staat samen met de veldpartijen voor een enorme opgave om de transparantie van goede zorg adequaat te organiseren. Op de meerjarenagenda van het Kwaliteitsinstituut staan op dit moment 6 onderwerpen. Er zijn op dit mo ment in de cure al vele honderden richtlij nen, zorgstandaarden en andere beschrij vingen van kwaliteit van zorg ontwikkeld. Voor de care is er tot op heden veel minder beschreven in professionele standaarden. Vanuit de Kamer is er op aangedrongen daar meer aandacht aan te besteden. Het is voor de care misschien nog wel van groter belang dat het Kwaliteitsinstituut niet alleen een aanjagersrol speelt maar ook een ondersteunende.
tot stand zijn gekomen. De wet vereist dat veldpartijen gezamenlijk de professionele standaard aanbieden. De Memorie van Toelichting op het wetsvoorstel stelt dat het Kwaliteitsinstituut ook de al ontwik kelde standaarden langs het Toetsings kader zal leggen. Het Toetsingskader zal als voorwaarde stellen dat duidelijk is dat alle veldpartijen op de een of andere wijze instemmen. Of het Kwaliteitsinstituut de al bestaande omschrijvingen van professio nele standaarden snel kan opnemen in het register hangt er dus van af of de veldpar tijen in staat zijn elkaar op korte termijn te vinden. De Kamerleden Bruins Slot en Slob verzoe ken de regering in een motie om het Kwali teitsinstituut op te roepen zoveel mogelijk gebruik te maken van reeds bestaande professionele standaarden waar organi saties nu mee werken58. Het Kwaliteitsin stituut is overeenkomstig de wettekst af hankelijk van wat veldpartijen gezamenlijk aandragen. Het kan dus niet zo maar zelf zoveel mogelijk gebruik maken van reeds bestaande professionele standaarden. Het Kwaliteitsinstituut zal hier praktisch mee om moeten gaan, bijvoorbeeld door partijen zo veel mogelijk te stimuleren al bestaande professionele standaarden aan te dragen. Het Kwaliteitsinstituut zal echter niet uit het oog mogen verliezen dat alle relevante veldpartijen op de een of andere wijze moeten instemmen. Veldpartijen streven allen vanuit hun eigen invalshoek naar goede zorg voor de cliënt. Desondanks zal het voor hen niet altijd eenvoudig zijn om elkaar te vinden. Het uiteindelijke succes van de nieuwe wetge ving is afhankelijk van de bereidheid van veldpartijen om gezamenlijk de schouders er onder te zetten. Het is een omvangrijke maar mooie uitdaging.
Voetnoten Het Kwaliteitsinstituut zal het open baar register moeten vullen. Veel van de beschrijvingen die op dit moment al door de beroepsgroepen en wetenschappelijke verenigingen zijn opgesteld zullen niet met betrokkenheid van de andere veldpartijen
1 Kamerstukken II 2011/12, 22 243, nr. 3. pag. 3 2 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 2 Wijziging van de Wet cliëntenrecht zorg en andere wetten in verband met de taken en bevoegdheden op het gebied van de kwaliteit van de zorg.
3 Op de Wcz heeft de regering een vijftal omvangrijke wijzigingsvoorstellen ingediend. Voor een overzicht zie: Kamerstukken II 2012/13, 33243, nr. 6. Recentelijk is daaraan toegevoegd een wetsvoorstel over cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens, Kamerstukken II 2012/13, 33 509, nr. 2. De Wcz zelf heeft veel kritiek te verduren gehad. Inmiddels heeft de minister van VWS de Tweede Kamer laten weten dat de Wcz wordt opgeknipt. Zie de brief van de Minister van VWS aan Tweede Kamer, d.d. 8 februari 2013, kenmerk: MEVA/AEB-3155166. De onderwerpen klachten en geschillen, kwaliteit, goed bestuur en medezeggenschap en aanpassing van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst en Wet toelating zorginstellingen, zullen met een nota van wijziging alsnog worden geregeld. 4 Kamerstukken II 2012/13, 33 243, nr. 9 (toelichting op onderdeel C) 5 Kamerstukken II 2012/13, 33 243, nr. 8 6 Zie bijvoorbeeld een artikel in NRC Handelsblad naar aanleiding van het rapport van het Centraal Planbureau over het basispakket en het stijgen van de kosten van gezondheidszorg, NRC Handelsblad, 9 januari 2013, Goedkopere zorg, Dat kan ook met deze basisverzekering, pag. 4-5. 7 artt. 64 t/m 67 en 114, lid 3 en 4 Zvw en artt. 42, 43 en 58 AWBZ 8 www.cvz.nl 9 artt. 32 t/m 34 Zvw 10 artt. 39 en 40 Zvw 11 art. 89 e.v. Wet financiering sociale verzekeringen 12 artt. 9a t/m 9d, 18a t/m 18g en 34a Zvw 13 respectievelijk art. 69, 70 en 122a Zvw. Het CVZ heeft nog meer taken, die stoelen op de Zvw, AWBZ en de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet. Het voert te ver om deze op te sommen in het kader van dit artikel. 14 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 3. pag. 3 15 Zie ook het Amendement van het lid Agema, Kamerstukken II, 2012/2013, 33 243, nr. 19. Door te benadrukken dat het Zorginstituut alleen aan het Toetsingskader kan toetsen benadrukt dit amendement dat het Zorginstituut geen invloed mag hebben op de inhoud van de professionele standaard. Het Toetsingskader zal uitsluitend een procedurele toets voorschrijven. Zie ook nog hierna Hoofdstuk 7.
16 Tijdelijke Reglement Adviescommissie Kwaliteit, Stcrt. 2012, 22555 17 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 3, pag. 43 18 Kamerstukken II 2012/13, 33 243, nr. 2 en nr. 7 (artt. 47a, 47b en 47e Wcz, resp. 66b, 66c en 66e Zvw) 19 Kamerstukken II 2011/12, 32 402, nr. 9, pag. 29 20 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 3, pag. 17 21 Zie ook de opmerkingen van het Kamerlid Mulder, die ik hierna in hoofdstuk 7 ook aanhaal. 22 Verslag behandeling van wetsvoorstel 33243, www.tweedekamer.nl 23 Website CVZ, www.cvz.nl 24 Verslag behandeling van wetsvoorstel 33243, www.tweedekamer.nl 25 Kamerstukken II 2012/13, 33 243, nr. 12 26 Kamerstukken II 2012/13, 33 243, nr. 6, pag. 29 27 Kamerstukken II 2012/13, 33 243, nr. 2 (artt. 47c Wcz, 66d Zvw, 78a, 81a, 84a en 90a Wmg) 28 Kamerstukken II 2012/13, 33 243, nr. 6 29 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 3, pag. 3 30 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 2 en 3, (art. 66a Zvw, dan wel 66f Zvw) 31 Kamerstukken II 2012/13, 33 243, nr. 6 pag. 13 32 Kamerstukken II 2012/13, 33 243, nr. 7, Artikel A en artikel D 33 Prof. mr. J.K.M. Gevers en mr.dr. M.C. Ploem, Wettelijke vormgeving van de regiefunctie betreffende kwaliteit van zorg: zijn we op de goede weg? Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 8-2012, pag. 655 34 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 4, pag. 4 35 Prof. dr. H.J.J. Leenen, mr. dr. J.C.J. Dute, prof. mr. W.R. Kastelein, Handboek gezondheidsrecht, vijfde geheel herziene druk, Houten 2008, pag. 24 36 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 3, pag.17 37 Zorgstandaard COPD, Long Alliantie Nederland, Amersfoort 14 juni 2010 38 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 2, art. IX 39 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 2, (art. 66a Zvw) 40 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 3, par. 5.2 41 Verslag behandeling van wetsvoorstel 33243, www.tweedekamer.nl 42 Kamerstukken II 2012/13, 33 243, nr. 29 aangenomen 43 Kamerstukken II 2012/13, 33 243, nr. 6, pag. 25 44 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 3, pag. 17 45 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 3, pag. 16 46 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 3, pag. 39
47 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 2, (art. 78a e.v. Wmg) 48 Kamerstukken II 2012/13, 33243, nr. 8 49 Kamerstukken II 2010/11, 32360, nr.14 50 Kamerstukken II 2011/12, 33243, nr. 3, pag. 24 51 Verslag behandeling van wetsvoorstel 33243, www.tweedekamer.nl 52 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 2, art. VII, N, art. 59b, zesde lid Zvw 53 Kamerstukken II 2012/13, 33 243, nr. 21 aangenomen 54 Kamerstukken II 2012/13, 33 243, nr. 6, pag. 5 en 27 55 Verslag behandeling van wetsvoorstel 33243, www.tweedekamer.nl 56 Kamerstukken II 2003/04, 29763, nr. 3, bijv. pag. 28, en artikel 28 Zvw, de statuten van de zorgverzekeraar waarborgen de verzekerden een redelijke mate van invloed op het beleid. Overigens heeft deze bepaling tot doel het sociale verzekeringskarakter van de zorgverzekering te waarborgen. 57 Kamerstukken II 2011/12, 33, 243, nr. 3, pag. 24 58 Kamerstukken II 2012/13, 33 243, nr. 22
