LAMPIRAN 1 KRITERIA DAN PERSYARATAN PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS
KOP SURAT nama kota, tanggal,bulan, tahun
Nomor
:…
Lampiran
:…
Perihal
: Permohonan Bantuan Pembangunan Rumah Khusus
Kepada Yth. Direktur Jenderal Penyediaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Jl. Pattimura 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110 Dengan Hormat, S e hu b ung a n d eng an pr og r am P em er in t a h m e l a lu i Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tentang bantuan pembangunan Rumah Khusus, bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan pembangunan Rumah Khusus yang diperuntukan bagi ………………………………………..……….. (disesuaikan dengan kelompok sasaran dan sekilas gambaran latar belakang usulan) . Sebagai bahan pertimbangan Bapak Dirjen, berikut kami lampirkan berkas kelengkapan persyaratan administrasinya. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami (Ttd dan cap) *)…………………………… Tembusan kepada : 1. 2. 3.
Bapak Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia; Sekretaris Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; G u b e r n ur / B u p at i /W al i k o t a .
*) Dilengkapi tanda tangan dan cap dari Pimpinan (Pemohon) :
1. 2.
Kementerian/Lembaga/Instansi lainnya ; atau Pemerintah Daerah (Gubernur/Bupati/W alikota) .
LAMPIRAN 2 KRITERIA DAN PERSYARATAN PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS
PROPOSAL BAB I
PENDAHULUAN 1.1. 1.2. 1.3.
Latar Belakang Maksud dan Tujuan Sasaran
BAB II DATA UMUM PEMOHON & PENERIMA BANTUAN, SERTA PENERIMA MANFAAT
BAB III
2. 1.
Dat a Um um Pemohon dan Pener im a Bant uan ( K/ L/ D/I ) a) gambaran umum pemohon dan penerima bantuan; b ) m ak sud, t uj uan dan sasar an per m ohonan bant uan ; c ) rencana kebutuhan hunian dan pengembangan .
2.2.
Data Umum Calon Penerima Manfaat a ) g am b a r a n u m um c a l o n p e n e r i m a m a nf a at ; b ) j um lah k ebut uhan r um ah sesuai k elom pok sasar an ; c ) i d e n t i t a s c a l o n p e ner i m a m a nf aa t ; d ) penghasilan rata -rat a calon pener ima manf aat .
GAMBARAN LOKASI, LUAS, KONDISI DAN STATUS TANAH 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.
BAB IV
lokasi tanah untuk pembangunan rumah khusus luas tanah untuk pembangunan rumah khusus kondisi tanah untuk pembangunan rumah khusus status tanah untuk pembangunan rumah khusus
GAMBARAN KONDISI LINGKUNGAN DAN INFRASTRUKTUR EXISTING 4.1. 4.2.
kondisi lingkungan sekita r lokasi pembangunan rumah khusus; kondisi infrastruktur eksisting lokasi pembangunan rumah khusus : a) aksesbilitas ke lokasi pembangunan rumah khusus; b) ketersediaan sumber daya listr ik dan sum ber air minum di sekitar lokasi pembangunan rumah khusus; c) fasilitas umum, sosial, dan komersil di sekitar calon lokasi pembangunan rumah khusus.
BAB V
GAMB AR AN RENC AN A PENGEMBANGAN LOKASI PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS, PENGELOLAAN RUMAH KHUSUS, DAN PEMBERDAYAAN PENERIMA MANFAAT RUMAH KHUSUS
BAB VI
PENUTUP
Catatan: *) sub bab tambahan khusus untuk usulan bantuan rehabilitasi bangunan rumah
LAMPIRAN 3 KRITERIA DAN PERSYARATAN PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS
KOP SURAT (PROVINSI) SURAT DUKUNGAN No : ………………………………………. Saya yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama
:
Jabatan
:
Intansi
:
Alamat
:
Telepon
:
Fax
:
bertindak atas nama Pemerintah Provinsi Alamat
:
Telepon
:
Fax
:
Dengan ini memberikan dukungan kepada (Kementerian / Lembaga / Pemerintah D a e r ah / I ns t a n s i l a i n n y a ) s e l a k u p em o h o n b an t u a n p e m b a ng u n a n r um a h k h u s us , u n t uk memenuhi hal-hal yang dipersyaratkan, yaitu :
a. b.
melakukan koordinasi perencanaan dan pelaksanaan pembangunan ; dan memfasilitasi percepatan pelaksanaan pembangunan.
Demikian surat ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk me menuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Khusus. Nama kota, tanggal, bulan, tahun (Ttd dan cap) *)…………………………… Tembusan kepada : 1.
Kementerian/Lembaga atau Instansi Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten/Kota) selaku Pemohon ybs.
*) Dilengkapi tanda tangan dan cap dari Kepala Daerah Provinsi (Gubernur)
LAMPIRAN 4 KRITERIA DAN PERSYARATAN PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS
KOP SURAT (KABUPATEN/KOTA) SURAT DUKUNGAN No : ………………………………………. Saya yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama
:
Jabatan
:
Intansi
:
Alamat
:
Telepon
:
Fax
:
bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten/Kota Alamat
:
Telepon
:
Fax
:
Dengan ini memberikan dukungan kepada (Kementerian / Lembaga / Pemerintah D a e r ah / I ns t a n s i l a i n n y a ) s e l a k u p em o h o n b an t u a n p em b a ng u n a n r um a h k h u s us , u n t uk memenuhi hal-hal yang dipersyaratkan, yaitu : a.
melakukan koordinasi perencanaan dan pelaksanaan pembangunan;
b.
memberikan kemudahan proses perizinan dalam penerbitan IMB;
c.
memfasilitasi kemudahan penyediaan listrik dan air minum, dan
d.
memfasilitasi percepatan pelaksanaan pembangunan.
Demikian surat ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Khusus. Nama kota, tanggal, bulan, tahun (Ttd dan cap) *)…………………………… Tembusan kepada : 1.
Kementerian/Lembaga atau Instansi Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten/Kota) selaku Pemohon ybs.
*) Dilengkapi tanda tangan dan cap dari Kepala Daerah Kabupaten/Kota (Bupati/Walikota)
LAMPIRAN 5 KRITERIA DAN PERSYARATAN PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS
KOP SURAT SURAT PERNYATAAN No : ………………………………………. Saya yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama
:
Jabatan
:
Bertindak atas nama Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah s e l a k u p e m o h o n b an t u a n p em b a ng u n a n R u m a h K h u s u s : Alamat
:
Telepon
:
Fax
:
Dengan ini menyatakan bahwa : a.
Bersedia menyediakan tanah yang siap bangun (clean);
b.
Bersedia tidak memindahkan lokasi pembangunan yang telah diusulkan;
c.
Bersedia untuk memberikan masukan dalam perencanaan teknis yang akan ditetapkan;
d.
Bersedia membantu proses pengurusan IMB;
e.
Bersedia tidak mengalih-fungsikan bangunan rumah khusus;
f.
Bersedia memanfaatkan bangunan rumah khusus setelah pembangunan selesai.
Demikian surat ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk memenuhi persyaratan usulan pembangunan Rumah Khusus, dan untuk dipergunakan sebaikbaiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup. Nama kota, tanggal, bulan, tahun (Ttd, cap, dan materai) *)…………………………… Tembusan kepada : 1. Sekretaris Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; 2. Direktur Jenderal Penyediaan Perumahan, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; dan 3. G u b e r n ur / B u p at i /W al i k o t a . *) Dilengkapi tanda tangan dan cap dari Pimpinan (Pemohon): 1. Kementerian/Lembaga /Instansi lainnya; atau Pemerintah daerah (Gubernur/Bup ati/Walikota).
LAMPIRAN 6 KRITERIA DAN PERSYARATAN PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH KHUSUS
KOP SURAT nama kota, tanggal, bulan, tahun
Nomor Lampiran
:… :…
Perihal
: Kesesuaian dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota ………………………………………….
Kepada Yth. Direktur Jenderal Penyediaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Jl. Pattimura 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110 Dengan Hormat, S e hu b ung a n d eng an p r og r am Pem er i nt ah m e la l u i Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat mengenai Bantuan Pembangunan Rumah Khusus, bersama ini kami sampaikan bahwa, usulan bantuan pembangunan Rumah Khusus atas nama Kementerian / Lembaga / Pemerintah Daerah ……………………..…………… s e la k u p e m o h o n b a nt ua n p e m b a ng u n a n R um ah K h u s u s ya ng b er l o k a s i d i : Alamat
:
telah memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan dan telah sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota ………………………..……… Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan Peta Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten/Kota ……………………………… dan/atau Siteplan pada lokasi tersebut. D e m i k i a n s u r a t p e r m o h o n a n i n i k a m i s a m p a i k a n , a t a s p e r h a t i a n d a n pertimbangan Bapak kami ucapkan terima kasih. (Ttd dan cap)
(Ttd dan cap)
*)……………………………
*)……………………………
Tembusan kepada : 1. Bapak Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia; 2. Sekretaris Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. *) Dilengkapi tanda tangan dan cap dari : 1 . Pemerintah daerah (Gubernur/Bupati/Walikota) ; dan 2 . Satuan Kerja Pemerintah Daerah (SKPD) / Dinas Teknis Terkait.
