KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI

Neurologie PRO PRAXI

A 2015

www.solen.cz ISBN 978-80-7471-091-9 ROČNÍK 16.

Abstrakta II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI 28.–29. 1. 2015, Parkhotel Plzeň

Neurol. praxi 2015; 16(Suppl. A)

VYVÁŽENOU LÉČBOU K CÍLI

±Snížení ARR (roční míry relapsů) o 53 %1,2 ±Snížení progrese disability o 38 %1,2 Reference: 1. SPC přípravku Tecfidera , 2. Gold G, Kappos L, Arnold DL, et al; DEFINE Study Investigators. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2012; 367 (12): 1098–1107. ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU TECFIDERA Název přípravku: TECFIDERA 120 mg enterosolventní tvrdá tobolka. TECFIDERA 240 mg enterosolventní tvrdá tobolka. Složení: Jedna tobolka obsahuje dimethylis fumaras 120 mg / 240 mg. Úplný seznam pomocných látek je uveden v SPC. Terapeutické indikace: Přípravek Tecfidera je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabující-remitující roztroušenou sklerózou. Dávkování a způsob podání: Počáteční dávka je 120 mg dvakrát denně. Po 7 dnech se dávka zvýší na doporučenou dávku 240 mg dvakrát denně. Tecfidera se doporučuje podávat s jídlem. Tobolka nebo její obsah se nesmí drtit, dělit, rozpouštět, cucat ani žvýkat. K perorálnímu podání. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Zvláštní upozornění: Krevní/laboratorní testy: Tecfidera může způsobit snížení počtu bílých krvinek. Před zahájením léčby se doporučuje zkontrolovat aktuální celkový krevní obraz a dále po 6 měsících léčby a poté každých 6-12 měsíců dle klinické indikace. Doporučuje se provést kontrolu funkce ledvin a jater před zahájením léčby, po 3 a 6 měsících léčby, poté každých 6-12 měsíců dle klinické indikace. Závažné poruchy funkce ledvin a jater: U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin a jater je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Závažné aktivní gastrointestinální onemocnění: U pacientů se závažným aktivním gastrointestinálním onemocněním je nutno při léčbě postupovat obezřetně. Zrudnutí (návaly horka): Závažné návaly horka pravděpodobně představují hypersensitivní či anafylaktoidní reakci. V takovém případě by se měla zvážit možnost hospitalizace. Infekce: Pokud dojde k výskytu závažné infekce, měl by lékař zvážit přerušení léčby přípravkem Tecfidera a před obnovením léčby opětovně zvážit možné přínosy a rizika. Pacienti by měli být poučeni, že symptomy infekce je nutno hlásit lékaři. U pacientů se závažnou infekcí by nemělo dojít k obnovení léčby přípravkem Tecfidera, dokud se infekce nevyléčí. Interakce s jinými léčivými přípravky: Tecfidera nebyla hodnocena v kombinaci s protinádorovou či imunosupresivní léčbou, a proto je při souběžném podávání nutno postupovat obezřetně. Živé vakcíny mohou zvýšit riziko klinické infekce a pacientům léčeným přípravkem Tecfidera by měly být podávány ve výjimečných případech. Během léčby přípravkem Tecfidera se nedoporučuje souběžně užívat jiné deriváty kyseliny fumarové. Intramuskulární interferon beta-1a a glatiramer-acetát byly klinicky zkoušeny pro zjištění potenciální interakce s dimethyl-fumarátem – změna farmakokinetického profilu dimethyl-fumarátu nebyla zjištěna. Před souběžným podáváním s přípravkem Tecfidera je nutno zvážit potenciální rizika plynoucí z léčby kyselinou acetylsalicylovou. Souběžná léčba s nefrotoxickými přípravky může u pacientů užívajících přípravek Tecfidera vést ke zvýšení výskytu renálních nežádoucích účinků. Konzumace velkého množství neředěných alkoholických nápojů s obsahem alkoholu více než 30 % může vést ke zvýšené frekvenci gastrointestinálních nežádoucích účinků. Při léčbě přípravkem Tecfidera se doporučuje zvážit používání nehormonální antikoncepce. Fertilita, těhotenství a kojení: Podávání přípravku Tecfidera se v těhotenství a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodnou antikoncepci, nedoporučuje. Přípravek Tecfidera lze v těhotenství použít pouze v nevyhnutelných případech a tehdy, převažují-li potenciální přínosy pro pacientku nad potenciálními riziky pro plod. Je třeba se rozhodnout, zda přerušit kojení nebo léčbu přípravkem Tecfidera. Riziko pro novorozence/kojence nelze vyloučit. Údaje o účincích přípravku Tecfidera na fertilitu u člověka nejsou k dispozici. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Studie účinků přípravku Tecfidera na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebyly prováděny. Nežádoucí účinky: Velmi časté: zrudnutí (návaly horka), gastrointestinální příhody (průjem, nauzea, bolest v horní části břicha, bolest břicha), ketony naměřené v moči. Časté: gastroenteritida, lymfopenie, leukopenie, pocit pálení, návaly horka, zvracení, dyspepsie, gastritida, gastrointestinální porucha, pruritus, vyrážka, erytém, proteinurie, pocit horka, přítomnost albuminu v moči, zvýšení aspartát-aminotransferázy, zvýšení alanin-aminotransferázy, snížení počtu bílých krvinek. Méně časté: hypersensitivita. Předávkování: Nebyly hlášeny žádné případy předávkování. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C. Blistry uchovávejte v původní krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: 120 mg: 14 tobolek, 240 mg: 56, 168 tobolek; PVC/PE/PVDC-PVC Al blistry. Držitel rozhodnutí o registraci: Biogen Idec Ltd, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Velká Británie. Reg. č.: EU/1/13/837/001, EU/1/13/837/002, EU/1/13/837/003. Způsob úhrady a výdeje: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Datum revize textu: 10/2014. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Před předepsáním léku se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku. Biogen Idec (Czech Republic) s.r.o., Na Pankráci 1683/127, 140 00 Praha 4 tel.: 255 706 200, fax: 255 706 229, www.biogenidec.cz TF-CZ-0034a prosinec 2014

II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI

28.–29. ledna 2015, Parkhotel Congress Center Plzeñ

Pořadatelé: společnost Solen, s. r. o., časopis Neurologie pro praxi

POŘADATELÉ

společnost Solen, s.r.o., časopis Neurologie pro praxi

ZÁŠTITA

Neurologická klinika FN Plzeň

ODBORNÍ GARANTI

MUDr. Jiří Polívka, CSc., prof. MUDr. Jan Roth, CSc.

ORGANIZÁTOR

SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Kontaktní osoba: Mgr. Simona Elblová tel.: 585 203 086, mob.: 777 557 413, e-mail: [email protected] Programové zajištění: Bc. Zdeňka Bartáková tel.: 585 242 681, mob.: 777 557 416, e-mail: [email protected]

SBORNÍK ABSTRAKT II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI 28.–29. 1. 2015, PARKHOTEL PLZEŇ Účast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena 12 kredity pro lékaře, 8 kredity pro sestry a 8 kredity pro fyzioterapeuty.

NEUROLOGIE PRO PRAXI Supplementum A Neurologie pro praxi Citační zkratka: Neurol. praxi 2015; 16(Suppl. A). Časopis je excerpován do Bibliographia Medica Čechoslovaca a zařazen na Seznam recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Grafické zpracování a sazba: Lucie Šilberská, [email protected] ISBN 978-80-7471-091-9

A4

Program sympozia

STŘEDA 28. 1. 2015 8.30 8.40–10.10

SLAVNOSTNÍ ZAHÁJENÍ – prof. MUDr. Jan Roth, CSc., MUDr. Jiří Polívka, CSc. DEMENCE A ALZHEIMEROVA NEMOC – garant doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D. Neuroradiologie u demencí: CT nebo MRI? – MUDr. Jiří Keller, Ph.D.

IP

Atypické formy demencí – doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D. Psychosociální souvislosti demence – doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.

10.10–10.30

PŘESTÁVKA

10.30–12.00 PARKINSONOVA NEMOC – garant prof. MUDr. Jan Roth, CSc. Klinický obraz Parkinsonovy nemoci – MUDr. Marek Baláž, Ph.D. Omyly a chyby v diagnostice parkinsonských syndromů – prof. MUDr. Jan Roth, CSc. Terapie Parkinsonovy nemoci – MUDr. Martin Nevrlý, Ph.D.

12.00–13.00 13.00–14.10

PŘESTÁVKA ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA I – garant MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D. Magnetická rezonance a roztroušená skleróza – prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D. Rehabilitace v neurologii – roztroušená skleróza, spasticita, problematika pánevního dna – MUDr. Martina Kövári Multioborová spolupráce v péči o pacienty s roztroušenou sklerózou – MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D., MUDr. Marek Peterka,

MUDr. Tomáš Božovský 14.10–14.55

SATELITNÍ SYMPOZIUM SPOLEČNOSTI BIOGEN IDEC Algoritmus léčby roztoušené sklerózy – MUDr. Eva Meluzínová Tecfidera – nová perorální léčba roztroušené sklerózy a její odlišnosti – MUDr. Marta Vachová

14.55–15.15

PŘESTÁVKA

15.15–16.15

ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA II – garanti MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D., MUDr. Eva Meluzínová První perorální lék v 1. linii léčby roztroušené sklerózy – MUDr. Michal Dufek Alemtuzumab ve 2. linii léčby roztroušené sklerózy, první klinické zkušenosti – MUDr. Eva Meluzínová Sociální aspekty diagnózy roztroušené sklerózy – Mgr. Lucie Valouchová

16.15–17.45

NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ, NEUROONKOLOGIE – garant MUDr. Jiří Polívka, CSc. Aktuální pohled na problematiku nádorů CNS – MUDr. Jiří Polívka, CSc., Ing. Jiří Polívka jr., MUDr. Hana Vacovská Diagnostika nádorů CNS – prof. MUDr. Jiří Ferda, Ph.D. Nové možnosti neurochirurgické léčby CNS – doc. MUDr. Vladimír Přibáň, Ph.D. Medikamentózní léčba a radioterapie nádorových onemocnění v neurologii – MUDr. Ferdinand Třebický

17.45–18.00

PŘESTÁVKA

18.00–19.30 KONTROVERZE – LÉČBA POZDNÍ PARKINSONOVY NEMOCI – VÝBĚR INVAZIVNÍCH FARMAKOTERAPEUTICKÝCH IP METOD – garant prof. MUDr. Jan Roth, Ph.D. Duodopa® jako preferovaná terapie motorických příznaků pozdní Parkinsonovy nemoci – MUDr. Marek Baláž, Ph.D. Apomorfin jako preferovaná terapie motorických příznaků pozdní Parkinsonovy nemoci – MUDr. Martin Nevrlý, Ph.D.,

MUDr. Kateřina Menšíková, Ph.D., prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc.

II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI | 28.–29. 1. 2015

DNES TO STÁLO ZA TO. A UŽ MÁM PLÁNY NA ZÍTŘEK!

COPAXONE® NABÍZÍ: Snížení počtu relapsů u pacientů s RRRS a zpomalení atrofie mozku1–3 Snížení únavy pacienta a výjimečně nízký výskyt chřipkových symptomů4,5 Dlouhodobou účinnost, spolehlivost a adherenci pacientů k léčbě1,2,6–9

JE TO O DOBRÝCH DNECH, NE O TĚCH ZTRACENÝCH. reakce. Nejsou důkazy o tom, že by protilátky proti glatiramer acetátu byly neutralizující nebo že by jejich vznik ovlivňoval klinickou účinnost přípravku. U pacientů s renálními poruchami musí být během léčby přípravkem Copaxone sledovány renální funkce. Copaxone nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky. Interakce: nebyly specificky studovány. Zvýšený výskyt reakcí v místě vpichu u souběžné léčby kortikosteroidy. Fenytoin a/nebo karbamazepin: souběžné použití musí být pečlivě monitorováno. Těhotenství a kojení: přípravek Copaxone nesmí být podáván během těhotenství. Údaje o vylučování glatiramer acetátu, metabolitů nebo protilátek do mateřského mléka nejsou dostupné. Musí být zvážen prospěch pro matku proti relativnímu riziku pro dítě. Nežádoucí účinky: reakce v místě vpichu, erytém, bolest, zatvrdnutí, pruritus, otok, zánět a hypersenzitivita jsou nejčastějšími nežádoucími účinky. Vazodilatace, tlak na hrudi, dušnost, palpitace nebo tachykardie, byla popsána jako bezprostřední postinjekční reakce. Velmi často nebo často a s více než o 2 % vyšší incidencí ve skupině léčené přípravkem Copaxone oproti skupině užívající placebo se ve studiích vyskytovala úzkost, vazodilatace, dušnost, nevolnost, vyrážka, bolest v zádech, bolest na hrudi, reakce v místě vpichu, vaginální kandidóza, lymfadenopatie, přírůstek na váze, tremor, oční poruchy, palpitace, tachykardie, zvracení, pocení, zimnice, otok tváře. Ostatní nežádoucí účinky se vyskytovaly méně často nebo s rozdílem menším nebo rovným 2 % oproti placebu. Zvláštní opatření pro uchovávání: předplněné injekční stříkačky uchovávejte v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Uchovávejte v chladničce (2–8 °C), chraňte před mrazem. Jedenkrát mohou být předplněné stříkačky uchovávány při pokojové teplotě (15–25 °C) po dobu až jednoho měsíce Jestliže nebyly použity a jsou v původním obalu, musí být po této lhůtě vráceny do chladničky. Velikost balení: 7, 28 nebo 30 předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku nebo multipak obsahujícím 90 (3 balení po 30) předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, Tel.:+420 251 007 101, www.teva.cz. Registrační číslo: 59/481/06-C. Datum registrace/poslední revize textu: 29. 11. 2006/6. 6. 2014. Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Reference: 1. Lublin FD, Cofield SS, Cutter GR et al. Ann Neurol. 2013; 73(3): 327–340. 2. Lublin F, Cofield S, Cutter G et al. Abstract presented at AAN 2013. 3. Khan O, Bao F, Shah M et al. J Neurol Sci. 2012; 312(1–2): 7–12. 4. Metz LM, Patten SB, Archibald CJ et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75(7): 1045– 1047. 5. Mikol DD, Barkhof F, Chang P et al. Lancet Neurol. 2008; 7(10): 903– 914. 6. Ford C, Goodman AD, Johnson K et al. Mult Scler. 2010; 16(3): 342–350. 7. Johnson KP. Expert Rev Neurother. 2012; 12(4): 371–384. 8. Boster A, Bartoszek MP, O’Connell C et al. Ther Adv Neurol Disord. 2011; 4(5): 319–332. 9. Miller A, Spada V, Beerkircher D et al. Mult Scler. 2008; 14(4): 494–499.

CZ/CPX/13/0015(1)

Zkrácená informace o přípravku. Copaxone 20 mg/ml. Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Účinná látka: glatirameri acetas (acetátová sůl syntetických polypeptidů obsahujících čtyři přirozeně se vyskytující aminokyseliny: L-glutamovou kyselinu, L-alanin, L-tyrosin a L-lysin v molárním frakčním rozmezí 0,129-0,153, 0,392-0,462, 0,086-0,100 a 0,300-0,374). Indikace: léčba pacientů, u nichž se objevila první klinická epizoda a u nichž bylo zjištěno vysoké riziko rozvoje klinicky potvrzené roztroušené sklerózy (CDMS). Snížení frekvence relapsů u ambulantních pacientů s RRRS a alespoň 2 atakami neurologické dysfunkce v průběhu předchozího dvouletého období. Dávkování a způsob podání: 20 mg glatiramer acetátu (jedna předplněná injekční stříkačka) se podává subkutánní injekcí jedenkrát denně. U starších osob a pacientů s poškozením ledvin nebylo podávání přípravku studováno. Použití v pediatrii: adekvátní klinické ani farmakokinetické studie nebyly provedeny. Omezené literární údaje naznačují, že bezpečnostní profil u dospívajících je obdobný jako u dospělých. Nejsou informace o užití Copaxone u dětí do 12 let, proto by přípravek Copaxone neměl být v této věkové skupině použit. Každý den je nutné měnit místo vpichu - paže, břicho, hýždě nebo stehno. Kontraindikace: přecitlivělost na glatiramer acetát nebo mannitol, těhotné ženy. Zvláštní upozornění: přípravek Copaxone musí být podáván pouze ve formě subkutánní injekce, nesmí být podáván intravenózně nebo intramuskulárně. Je třeba zvýšené opatrnosti u pacientů s kardiologickými problémy v anamnéze. Vzácně se mohou objevit vážné hypersenzitivní

A6

Program sympozia

WORKSHOPY 13.00–14.30 ELECTRODIAGNOSIS OF ACUTE PERIPHERAL NERVE LESIONS – prof. dr. MED. Wilhelm Schulte-Mattler (Regensburg) V době konání workshopu překlad do českého jazyka MUDr. Jaroslav Rach (Strakonice) 15.15–16.45

LÉČBA EPILEPSIE – TEORIE A PRAXE – doc. MUDr. Petr Marusič, Ph.D., MUDr. Jana Zárubová

Od 20.00

SPOLEČENSKÝ VEČER – bohatý teplý a studený raut, k tanci a poslechu hraje hudební skupina Medium

ČTVRTEK 29. 1. 2015 8.30–10.00

NEUROMUSKULÁRNÍ PROBLEMATIKA – garanti MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA, MUDr. Rudolf Kotas, Ph.D. Vybraná poranění periferních nervů na končetinách – MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. Myastenia gravis a myastenický Lambert-Eatonův syndrom – MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA

IP

Syndrom Guillain–Barré a chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie – MUDr. Rudolf Kotas, Ph.D.,

MUDr. Tomáš Božovský, MUDr. Vít Matoušek 10.00–10.30 SATELITNÍ SYMPOZIUM SPOLEČNOSTI TEVA Význam časné léčby roztroušené sklerózy – MUDr. Jana Preiningerová-Lízrová

10.30–10.45

PŘESTÁVKA

10.45–12.20 ISCHEMICKÉ IKTY – UPDATE 2015 – garant prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO Diagnostika cévní mozkové příhody – MUDr. Petr Ševčík, Ph.D., MUDr. Vladimír Rohan, Ph.D. Diagnostické a terapeutické využití ultrazvuku u iktu – prof. MUDr. David Školoudík, Ph.D. Intravenózní trombolýza ischemického iktu – MUDr. Jiří Neumann Rekanalizační terapie okluzí velkých intrakraniálních a magistrálních mozkových tepen –

prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO 12.20–12.40

PŘESTÁVKA

12.40–13.20 SOUČASNÁ DIAGNOSTIKA A LÉČBA NEUROPATICKÉ BOLESTI – garant MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. Neurologická diagnostika u pacientů s neuropatickou bolestí – MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. Pohled algeziologa na léčbu neuropatické bolesti – doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D.

13.20–14.50 LÉČBA BOLESTI – garanti doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D., MUDr. Jan Lejčko Algoritmus léčby lumbosakrální bolesti z hlediska intervenční algeziologie –

MUDr. Jan Lejčko, MUDr. Stanislav Machart Neuropatická bolest a její možnosti léčby opioidy – MUDr. Ivan Vrba, Ph.D. Neurostimulace a neuropatická bolest – doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D. Využití radiofrekvenčních metod v léčbě bolestí zad – MUDr. Stanislav Machart

15.00

IP

ZÁVĚR, LOSOVÁNÍ ANKETY

interaktivní přednáška

II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI | 28.–29. 1. 2015

Změna programu vyhrazena

SOLEN rozšiāuje portfolio tiskovin pro lékaāe o knižní produkci

Nevíte, komu svÔāit k vydání svou knihu ? ZAJISTÍME VÁM: KVALITNÍ REDAKoNÍ A EDITORSKOU PRÁCI, RECENZE, GRAFIKU, TISK, PUBLICITU VoETNx ELEKTRONICKÉ VERZE Pro více informací pište a volejte: [email protected] 585 209 206 Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, www.solen.cz

A8

Poznámky

Abstrakta

Demence a Alzheimerova nemoc garant doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D. středa / 28. 1. 2015 / 8.40–10.10 Neuroradiologie u demencí: CT nebo MRI? MUDr. Jiří Keller, Ph.D. Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha Neurologická klinika 3. LF UK, Praha Úkolem zobrazení u demence je vyloučit její léčitelnou příčinu, detekovat změny signálu či denzity mozku a zhodnotit rozsah atrofie (v referátu budou demonstrovány charakteristické nálezy). Magnetická rezonance se pokládá za obecně vhodnější metodu pro zobrazení mozku než CT, protože má lepší tkáňový kontrast a dovoluje i detailnější hodnocení rozsahu atrofických změn. Lépe než CT zobrazí strukturální léze, edém i transependymální přestup likvoru, signálové změny šedé i bílé hmoty i případná mikrokrvácení. CT je vhodné především při absolutní kontraindikaci MR (kardiostimulátor necertifikovaný pro použití v MR nebo jeho části ponechané v těle pacienta; necertifikované cévní svorky či kovová tělesa z jiného než nemagnetického kovu intrakraniálně či intraorbitálně). MR vyšetření trvá desítky minut, během kterých musí nemocný nehnutě ležet (v případě CT mozku stačí řádově vteřiny) – CT je proto vhodnější, pokud pacient není schopen dobré spolupráce v důsledku pokročilého kognitivního deficitu. V ostatních případech je přínosnější (byť nákladnější) vyšetření MR.

Atypické formy demencí doc. MUDr. Robert Rusina, Ph.D. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, 1. LF UK a VFN, Praha Demenci lze definovat jako postižení více než jedné složky kognice (paměti, řeči, pozornosti, zrakově-prostorových a/nebo frontálních – exekutivních – funkcí) ve srovnání s premorbidním stavem, a to do té míry, že jsou narušeny každodenní životní aktivity (zaměstnání, společenské kontakty, osobní život). Demence je diagnóza klinická. Vhodný diagnostický postup předpokládá tři kroky: nejprve je nezbytné na možnost demence včas pomyslet; v další fázi je nutné potvrdit diagnózu syndromu demence a odlišit ji od jiných stavů projevujících se narušením kognitivních funkcí (deprese, encefalopatie apod.). Posledním krokem je upřesnění etiologie, tedy upřesnění typu demence. Nejčastější příčinou je Alzheimerova nemoc, zahrnující odhadem 50–60 % všech demencí, na druhém místě v rámci neurodegenerativních onemocnění je se 7 až 15 % demence s Lewyho tělísky a kolem 10 % zaujímají demence frontotemporální. Asi 15–20 % všech demencí u pacientů nad 65 let (dle některých autorů i více) je původu vaskulárního. Další podskupiny demencí se vyskytují ve srovnání s těmito chorobami mnohem vzácněji. Průběh, prognostické faktory, terapeutické přístupy i možnosti prevence se výrazně liší podle etiologie onemocnění. Cílem sdělení je prezentace klinických, neuroradiologických a neuropatologických aspektů vzácných a atypických forem demencí (frontální varianta Alzheimerovy nemoci, progresivní afázie, kortikobazální syndrom a zadní kortikální atrofie).

II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI | 28.–29. 1. 2015

Abstrakta

Psychosociální souvislosti demence doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D. Univerzita Karlova v Praze, Fakulta humanitních studií, Centrum pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče CELLO a Gerontologické centrum, Praha Demence představují komplexní syndrom, jehož nejčastější příčinou jsou neurodegenerativní onemocnění, zejména Alzheimerova nemoc. V současné době nemáme k dispozici kauzální lék ani „disease modifying drug“. Významná je tedy léčba symptomatická, a to jak farmakologická, tak nefarmakologická. Pro oba tyto způsoby existuje dostatek vědeckých důkazů, které dokládají nejen účinnost jednotlivých metod, ale zejména skutečnost, že je zapotřebí vést management syndromu demence u Alzheimerovy nemoci komplexně, tedy s využitím dostatečných dávek kognitiv a s využitím psychosociálních intervencí. Psychosociální intervence vycházejí z potřeb pacienta (a jeho blízkých), které se v průběhu vývoje onemocnění mění podle toho, jak onemocnění prochází jednotlivými fázemi. Smyslem psychosociálních intervencí je dosažení optimálního možného komfortu pro pacienta s demencí s ohledem na pokročilost syndromu demence. Jde o dosažení optimální kompenzace a pohody, což se týká nejen stavu pacienta, ale i rodinných pečujících. V zařízeních můžeme prostřednictvím adekvátního využívání psychosociálních intervencí docílit vytvoření klidného, vstřícného a laskavého terapeutického prostředí a významně tak zlepšit jak kvalitu života pacientů, tak i profesionálních pečujících i rodinných příslušníků. Je nutné zdůraznit, že podporu, pomoc a psychosociální intervence zejména ze strany lékaře potřebují rovněž pacienti v počátečním stadiu demence. Jedná se zejména o adekvátní sdělení diagnózy a pomoc při důležitém rozhodování o příštím životě. S progresí syndromu demence dochází k významným změnám potřeb pacientů s demencí. V péči se využívají některé další psychosociální intervence, se kterými by měl být lékař obeznámen alespoň do té míry, aby dokázal poradit jak rodinným příslušníkům, tak i profesionálním pečujícím.

PARKINSONOVA NEMOC garant prof. MUDr. Jan Roth, CSc. středa / 28. 1. 2015 / 10.30–12.00 Klinický obraz Parkinsonovy nemoci MUDr. Marek Baláž, Ph.D. Neurologická klinika LF MU a FN sv. Anny, Brno Parkinsonova nemoc (PN) je progresivní neurodegenerativní onemocnění, u kterého se objevuje velké množství motorických a nemotorických příznaků. Tyto příznaky ovlivňují do různé míry kvalitu života a funkční stav pacientů. Vzhledem k tomu, že neexistuje jednoznačný diagnostický test k určení diagnózy PN, jediným adekvátním způsobem diagnózy je klinická diagnostika. Kardinální příznaky PN představuje tradiční tetráda – tremor, bradykineze, rigidita a ztráta posturálních reflexů. Rozvoj těchto příznaků v čase, případně přítomnost dalších doprovodných příznaků, může přispět k diagnóze idiopatické PN a k oddiferencování dalších parkinsonských syndromů. Mezi typické sekundární motorické příznaky jsou zařazovány například dysartrie, hypomimie, dysfagie, hypersalivace, mikrografie, šouravá chůze, freezing – zárazy v chůzi, hezitace a festinace, dystonie a další. Nemotorickými příznaky, které jsou častou součástí PN, zahrnují především autonomní dysfunkci, kognitivní a neuropsychiatrické příznaky, poruchy spánku a nadměrnou denní spavost, hyposmii, parestezie a v neposlední řadě bolesti. Časný výskyt poruchy stability a poruchy chůze, autonomních příznaků, časná kognitivní porucha, jiné neuropsychiatrické příznaky, objevení se parézy pohledu, ataxie a další případné atypické črty poukazují spíše na onemocnění z okruhu Parkinson-plus. Toto podezření stoupá, pokud je odpověď na dopaminergní terapii jen malá nebo žádná. 28.–29. 1. 2015 | II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI

Poznámky

A9

A10

Poznámky

Abstrakta

Přes velký rozvoj diagnostických metod, včetně zobrazovacích a genetických vyšetření, a i přes snahu vyvinout časné biomarkery, zůstává diagnostika PN v rukou klinické neurologie a svým zaměřením na důkladný popis příznaků a podrobnou anamnézu jejich rozvoje je představitelem klasické neurologické „vyšetřovací“ diagnózy.

Omyly a chyby v diagnostice parkinsonských syndromů prof. MUDr. Jan Roth, CSc. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Parkinsonský syndrom (PS) se skládá z minimálně dvou z následujících symptomů: bradykineze/hypokineze/akineze, rigidity, klidového třesu a poruch stoje a chůze. PS vzniká na podkladu dysfunkce bazálních ganglií a manifestuje se jím celá řada onemocnění a postižení CNS, v cca 80 % Parkinsonova nemoc (PN) a v cca 20 % jiné choroby, ať již neurodegenerativní či jiné etiologie (tzv. sekundární či symptomatické PS). V syndromologické diagnostice PS se bohužel relativně často chybuje. Chyby mohou vyplývat z vyhodnocení izolovaného symptomu jako PS. U třesu dochází především k záměně mezi třesem u PN a esenciálním třesem. Bradykineze/akineze/hypokineze u PN je charakteristická svým dynamickým projevem ve smyslu zmenšování amplitudy, zpomalování pohybu, zárazů atd. Celkové zpomalení bez změny dynamiky pohybu se může vyskytnout u tzv. pseudoakineze či adynamie. K té může dojít např. při depresi, demenci či hypotyreóze. U rigidity může dojít k záměně za spasticitu. Častým problémem je rozlišit parkinsonský typ chůze od frontální poruchy (apraxie) chůze. Správně rozlišit, zda PS je manifestací PN či patří k některému onemocnění manifestujícímu se mimo jiné i PS, může být, obzvláště v počátečních stadiích onemocnění, obtížné. Klinické projevy typické pro PN jsou: přítomnost typického PS, přítomnost podpůrných znaků PN, jako je pomalá progrese, asymetrická manifestace příznaku, přítomnost klidového třesu atd., dále nepřítomnost zpochybňujících znaků (tzv. red flags, viz níže) a dobrá dopaminergní odpovídavost. Projevy zpochybňující diagnózu PN jsou: atypičnost PS a přítomnost projevů, které by měly vzbudit pochybnosti o diagnóze PN (“red flags“), neefektivní dopaminergní terapie a rychlá progrese onemocnění. „Red flags“, tedy znamení zpochybňující přítomnost PN, jsou především příznaky a projevy objevující se u nemocného v prvních 3–5 letech vývoje postižení: časté pády a posturální instabilita, demence, těžká dysartrie či dysfagie, mikční obtíže, těžší hypotenze, porucha potence, upoutání na vozík či lůžko. Tyto příznaky mohou být přítomny i u PN, ale po mnohem delším průběhu choroby. Vzhledem k poměrně častému chybnému rozlišení PN od sekundárních či symptomatických PS je nutné zdůraznit nutnost vyzkoušet lege artis dopaminergní terapii. V případě PN výrazně pomáhá a v případě jiných onemocnění (mimo Wilsonovu nemoc a normotenzní hydrocefalus) účinná terapie v současnosti neexistuje.

Terapie Parkinsonovy nemoci MUDr. Martin Nevrlý, Ph.D. Neurologická klinika FN a LF UP Olomouc Medicínské poznání ani ve druhé dekádě 21. století stále nenabízí žádný kauzální lék, který by mohl vyléčit Parkinsonovu nemoc (PN), a v současnosti není ani znám účinný postup, který by vedl ke zpomalení progrese nemoci. Nicméně máme v současné době k dispozici několik terapeutických možností, za jejichž přispění můžeme účinně tlumit symptomy a zlepšit tak kvalitu života pacientů s PN. Některé příznaky, především symptomy v počátečních stadiích onemocnění, jsou velmi dobře ovlivnitelné, jiné, především pak příznaky non-motorické a symptomy pozdního stadia PN, jsou ovlivnitelné hůře a některé dokonce prakticky vůbec. Hlavní těžiště farmakoterapie PN je v symptomatických postupech zahrnující substituci chybějícího dopaminu a kompenzaci sekundární mediátorové dysbalance. Nicméně nelze tímto farmakologické možnosti uzavřít. Spektrum příznaků PN je velmi široké a k ovlivnění některých z nich jsou používány i preparáty ze skupin antidepresiv, inhibitorů COMT, inhibitorů monoaminooxidázy B, anticholinergik, inhibitorů acetylcholinesterázy, atypických neuroleptik, laxativ, prokinetik, amantadin nebo botulotoxin. U pacientů v pokročilém stadiu PN při selhávání dopaminergní terapie podávané perorálně či transkutánně je vysoce efekII. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI | 28.–29. 1. 2015

Abstrakta

tivní hluboká mozková stimulace subtalamického jádra, případně vnitřního pallida. Její účinnost na motorické příznaky je poměrně vysoká, nicméně k úspěchu je nutno brát pečlivě na zřetel indikační kritéria. Další variantou, především u pacientů, kteří nesplňují kritéria DBS či ji odmítají, je možnost terapie L-DOPA ve formě gelu v podobě kontinuální duodenální infuze pomocí sondy vedené cestou perkutánní gastrostomie aplikované za pomoci programovatelné pumpy nebo u pacientů s dobrou klinickou odpovědí na dopaminergní agonisty podávání kontinuální subkutánní infuze apomorfinu. Nedílnou součástí léčebné péče o pacienta s PN jsou režimová opatření, fyzioterapie, především pak nácvik chůze, dechová cvičení, nácviky k překonání freezingu, rehabilitace řeči a polykání, muzikoterapie, balneoterapie, ergoterapie a v poslední době je především v severní Americe využíváno hojně i technik jógy či tai-chi. Na úrovni výzkumu je v současné době zřejmě nejvíce sledovaná možnost terapie pomocí kmenových buněk. Spíše laickou než odbornou veřejností je pak také aktuálně značně diskutován efekt marihuany.

ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA I garant MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D. středa / 28. 1. 2015 / 13.00–14.10 Magnetická rezonance a roztroušená skleróza prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D. Oddělení MR, Radiodiagnostická klinika, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Magnetická rezonance (MR) je nejvýznamnější biomarker u pacientů s roztroušenou sklerózou (RS). Je nejdůležitější z paraklinických vyšetření pro diagnostiku onemocnění. Onemocnění je charakterizováno výsevem mnohočetných ložisek v prostoru a čase. Ložiska jsou typicky lokalizována periventrikulárně a juxtakortikálně, bývají i v mozečku a mozkovém kmeni, postižení corpus callosum zvyšuje specificitu vyšetření a pomáhá tak v diferenciální diagnostice. Ložiska mají typicky ovoidní tvar, callosostriatální orientaci. Zlepšením techniky MR vyšetření míchy se zvýšila detekce postižení, které je velmi časté. Nálezy patologických anatomů a i pokroky v MR zobrazení ukázaly, že se nejedná o izolované onemocnění pouze bílé hmoty, ale je významně postižena i šedá hmota, a to již od počátku onemocnění. Na MR můžeme již u pacientů s klinicky izolovaným syndromem detekovat atrofii mozkové tkáně a kortikální ložiska. Diagnostická McDonaldova kritéria byla v posledním desetiletí opakovaně revidována se snahou zvýšit senzitivitu při jen minimálně snížené specificitě, aby mohlo být onemocnění co nejrychleji diagnostikováno a mohlo být tak časně započato s léčbou. V současnosti platí revidovaná kritéria z roku 2010. Další neméně významná role MR je predikce budoucího vývoje onemocnění. Onemocnění RS má velmi variabilní průběh a právě v odhadu, jak by se mohlo u daného pacienta onemocnění vyvíjet, pomáhá MR. V průběhu léčby pomocí MR monitorace sledujeme aktivitu onemocnění, respektive, zda daná léčba dostatečně potlačuje aktivitu, nebo by již mělo dojít k eskalaci léčby, zda nedošlo ke ztrátě účinnosti. V souvislosti s možným vznikem oportunních infekcí je nezastupitelná její “bezpečnostní“ role. Ukázalo se, že je schopna některé oportunní infekce diagnostikovat subklinicky (především progresivní multifokální leukoencefalopatii – PML). Časná diagnostika u PML vede k rychlé změně klinického vedení pacienta, a tím se významně snižuje reziduální klinické postižení. Je důležité oddělovat jednotlivé MR protokoly vyšetření, když pacient již má diagnostikovanou klinicky definitivní roztroušenou sklerózu, nepřináší diagnostický protokol nové informace a měl by být nahrazen monitoračním protokolem. Při MR monitoraci sledujeme oba procesy, ke kterým u RS dochází, jak zánět (objem T2 ložisek), tak neurodegeneraci (měření atrofie) s optimálním sledovacím schématem (před započetím léčby, po půl roce a poté s ročním intervalem). Můžeme tak říci, že MR provází pacienta s RS po celý život. Práce byla podpořena výzkumným záměrem RVO-VFN64165. 28.–29. 1. 2015 | II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI

Poznámky

A11

A12

Poznámky

Abstrakta

Rehabilitace v neurologii – roztroušená skleróza, spasticita, problematika pánevního dna MUDr. Martina Kövári Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha V tomto přehledném sdělení budou představeny současné trendy rehabilitace u pacientů s postižením centrálního motoneuronu. Rehabilitace je totiž moderním, složitým a dynamicky se rozvíjejícím oborem a základní povědomí o jeho možnostech by měli mít i odborníci z řad neurologů. Jen tak je možné zabezpečit, aby se pacientům dostávalo adekvátní a včasné rehabilitační terapie. Cílem přednášky je proto seznámit neurologickou obec se základními principy technik na neurofyziologickém podkladě – a to s Vojtovou reflexní lokomocí, proprioceptivní neuromuskulární facilitací, senzomotorikou, Bobath konceptem a dynamickou neuromuskulární stabilizací. Krátce budou prezentovány i naše dosavadní zkušenosti ve FN Motol s rehabilitační péčí o pacienty s roztroušenou sklerózou, včetně kruhového tréninku, speciálního programu léčby spasticity a léčby poruch pánevního dna.

Mezioborová spolupráce v péči o pacienty s roztroušenou sklerózou MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D., MUDr. Marek Peterka, MUDr. Tomáš Božovský Neurologická klinika FN a LF UK Plzeň Optimální péče o pacienty s roztroušenou sklerózou vyžaduje spolupráci neurologa nejen s praktickými lékaři, ale i s lékaři dalších odborností – zejména oftalmology, gynekology, ale i odborníky řady chirurgických oborů – všech, kteří se podílejí na komplexní péči o nemocného pacienta. Prezentace postupně probírá základní principy časné diagnózy – optimálně již ve fázi klinicky izolovaného syndromu a zdůrazňuje nutnost přeléčení i. v. steroidy jako aktuální podmínku hrazení imunomodulačních léků pojišťovnou. V dalším je v přehledu podána terapie jak atak, tak dlouhodobá imunomodulační léčba spolu s nutnou dlouhodobou farmakovigilancí možných nežádoucích účinků léčiv. Zmíněna je doporučená životospráva pacientů. Přednáška též nabízí pohled na problematiku operací a ostatních invazivních výkonů u pacientů s roztroušenou sklerózou. Významná část je věnována otázce gravidity, antikoncepce, interrupce, kojení a způsobu vedení porodu a příbuzných témat včetně genetického rizika jak onemocnění samotného, tak podávané léčby. V neposlední řadě prezentace obsahuje EBM medicínou podložený přehled indikací/kontraindikací očkování. Cílem přednášky je podat praktický pohled na problematiku, kdy, jak a čím léčit pacienta s roztroušenou sklerózou a jak nejlépe o něj dlouhodobě pečovat v rámci mezioborové spolupráce.

SATELITNÍ SYMPOZIUM středa / 28. 1. 2015 / 14.10–14.55 Algoritmus léčby roztroušené sklerózy MUDr. Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Přednáška předkládá nejnovější poznatky v terapii relabující-remitující RS. Postupně jsou zmíněny všechny preparáty 1. a 2. linie, u nových preparátů zařazených do léčby v posledních letech jsou zmíněny nežádoucí účinky a jejich management. Velký důraz je kladen na farmakovigilanci ošetřujícího lékaře a compliance dobře informovaného pacienta, protože jen tak lze zajistit bezpečné použití jinak velmi účinných léků. II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI | 28.–29. 1. 2015

Abstrakta

Tecfidera – nová perorální léčba RS a její odlišnosti MUDr. Marta Vachová RS centrum, Nemocnice Teplice V současné době jsou k dispozici pro léčbu roztroušené sklerózy nové léčivé přípravky. Léčivý přípravek Tecfidera je novou možností perorální léčby. Tecfidera je určena k léčbě dospělých pacientů s RRRS. Tecfidera prokázala v registračních studiích DEFINE a CONFIRM klinickou i radiologickou účinnost. V rámci studie DEFINE Tecfidera snižovala výskyt relapsů po 2 letech léčby o 53 % (p < 0,001), kumulativní pravděpodobnost relapsů o 49 % (p < 0,001) a riziko progrese invalidity přetrvávající 12 týdnů o 38 % (p = 0,005). Ve studii DEFINE ve skupině pacientů léčených léčivým přípravkem Tecfidera v dávce 2 × denně 240 mg došlo k poklesu výskytu Gd+ lézí o 90 %, nových nebo zvětšujících se T2 hyperintenzních lézí o 85 % a nových T1 lézí o 72 %. Data z obou studií jsou podrobně prezentována v přednášce. V registračních studiích vykazovala Tecfidera přijatelný bezpečnostní profil, když celková četnost nežádoucích příhod byla obdobná ve všech skupinách. Nejčastější nežádoucí účinky ve skupině pacientů s léčbou Tecfidera byly gastrointestinální příhody a zrudnutí/návaly horka. Jednalo se o nežádoucí účinky většinou mírného nebo středně závažného charakteru a vyskytovaly se především na počátku léčby. Tyto nežádoucí účinky byly dobře zvládnutelné edukací pacienta užívat přípravek Tecfidera s jídlem nebo symptomatickou léčbou.

ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA II garanti MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D., MUDr. Eva Meluzínová středa / 28. 1. 2015 / 15.15–16.15 První perorální lék v 1. lini léčby roztroušené sklerózy MUDr. Michal Dufek Neurologická klinika FN u sv. Anny, Brno Od 1. listopadu 2014 má úhradu nový perorální lék určený k léčbě roztroušené sklerózy (RS) v 1. linii. Zařadil se po bok interferonu beta a glatiramer acetátu. Jde o selektivní reverzibilní inhibitor enzymu dihydro-orát-dehydrogenázy, což je klíčový mitochondriální enzym pro de novo syntézu pirimidinu, který je potřebný pro rychle se dělící B a T lymfocyty. Teriflunomid má prostřednictvím tohoto účinku potenciál omezit nadměrnou aktivaci imunitní odpovědi, která se může podílet na aktivitě RS. Tento lék ale neovlivňuje homeostatickou proliferaci imunitních buněk, pro kterou je pirimidin zajištěn prostřednictvím záchranné dráhy a tedy nesnižuje obrannou imunitu. V klinických studiích prokázal účinnost u RS z hlediska klinických projevů (roční výskyt relapsů, progrese disability) i nálezu na MRI (snížení výskytu nových lézí a snížení aktivních lézí) a rovněž byla ve studiích prokázána jeho bezpečnost. Byla provedena i studie srovnávající tento lék s INFbeta 1-a (v dávkování 44 ug 3 × týdně), kdy byla rovněž potvrzena jeho srovnatelná účinnost i bezpečnost. Výhodou tohoto nového léku je rychlý nástup účinku pozorovaný již po 6 týdnech na MR (dle studie 2. fáze) a perorální forma podání. Podání cholestyraminu nebo aktivního uhlí umožňuje rychlou eliminaci teriflunomidu z organizmu během 11 dnů. Příchod nového perorálního léku do 1. linie léčby RS je důležitý, rozšiřuje množnosti léčby a nabízí komfortní formu podání.

Alemtuzumab ve 2. linii léčby roztroušené sklerózy, první klinické zkušennosti MUDr. Eva Meluzínová Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 28.–29. 1. 2015 | II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI

Poznámky

A13

A14

Poznámky

Abstrakta

Alemtuzumab je humanizovaná monoklonální protilátka anti CD-52 a je registrován pod názvem CAMPATH pro léčbu chronické B lymfocytární leukémie od r. 2001. Pro léčbu remitentní formy RS ve 2. linii je registrován pod názvem Lemtrada® od září 2013 v Evropě a od listopadu 2014 v USA. Lék se podává ve dvou cyklech s ročním odstupem formou i. v. infuzí. Monoklonální protilátka se selektivně váže na CD52 povrchový glykoprotein B (CD19) a T (CD3) lymfocytů. Následuje rychlý pokles T i B lymfocytů, po kterém dochází v průběhu týdnů k postupné obnově B lymfocytů a monocytů, snížení hodnot T lymfocytů přetrvává déle. V klinických studiích CARE MS I a CARE MS II, kdy byla srovnávána účinnost alemtuzumabu s interferonem β-1a, byla prokázána úplná stabilizace choroby (jak klinická aktivita měřená počtem relapsů ročně, tak narůstající disabilita i MR stabilizace) u 66 % a u 55 % respektive u 70 % všech pacientů nebylo zapotřebí opakování léčby v průběhu 4 následujících let po druhém léčebném cyklu. Tyto výsledky potvrzují dlouhodobý účinek alemtuzumabu. Nejčastějším nežádoucím účinkem byla infuzní reakce nejpozději do 24 hodin po aplikaci, možnost rozvoje infekce v době výrazné deplece lymfocytů (cca do 8. týdne po aplikaci léku) a rozvoj autoimunity po opětovném vzestupu počtu lymfocytů zejména v průběhu 3. a 4. roku po skončení léčebného cyklu. Nejčastějším cílem autoimunitního onemocnění byla štítná žláza (36 %), imunitní trombocytopenická purpura (2 %) a anti GBM nefropatie (0,3 %) všech léčených pacientů. Lemtrada se tak řadí k velmi účinné terapii pro pacienty s relabující-remitentní formou RS. Za předpokladu pečlivého monitoringu případného vzniku očekávaných nežádoucích účinků a jejich včasné terapie bude i léčbou dobře tolerovanou a bezpečnou.

Sociální aspekty diagnózy roztroušené sklerózy Mgr. Lucie Valouchová Oddělení sociální péče, Fakultní nemocnice Plzeň Lidé se zdravotním postižením tvoří významnou skupinu – minoritu – občanů České republiky. Na základě kvalifikovaných odhadů se jedná přibližně o 10 % obyvatel. Život s jakýmkoliv vrozeným či získaným somatickým postižením nebo chronickým onemocněním s sebou vždy nese řadu omezení, znevýhodnění či nesnází, která se odvíjejí od specifik konkrétního onemocnění – např. redukce pohybových schopností a k tomu se vztahující individuálně zvýšená závislost na technických pomůckách či opatřeních, rozvoj kognitivního deficitu, vnímání patologické únavy, depresivní ladění, riziko informační/výkonové/sociální deprivace, problematické utváření sociálních a interpersonálních kontaktů a vazeb apod. Roztroušená skleróza mozkomíšní (RS) představuje chronické zánětlivé demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému s prevalencí v České republice 170–200/100 000 osob. Jedná se o nejčastější neurologickou příčinu invalidity mladých osob (20–40 let) s autoimunitní etiologií. Roztroušená skleróza vstupuje do nejzákladnějších oblastí v praktickém životě, počínaje zaměstnáním, přes péči o děti až po řešení zdravotně-sociálních otázek. Prezentace představí základní terminologii v oblasti zdravotního postižení, pracovně-právních norem a vydefinuje pojem osoby se zdravotním postižením v českém právním řádu. Zmíní problematiku invalidity (posudková kritéria, specifika pro RS) i dalších dávek pro osoby se zdravotním postižením včetně relevantní legislativy platné od 1. 1. 2015.

II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI | 28.–29. 1. 2015

jak léËit nádory plic a prĔdušek?

Dermatologie

1

IntervenËní a akutní kardiologie

2012

PRO PRAXI

www.solen.cz

INTERVENTIONAL CARDIOLOGY AND ACUTE CARDIAC CARE

ISSN 1213-807X RoËník / volume 11

z obsahu www.solen.cz ISSN 1802-2960 RoËník 6.

z obsahu Pāehledové Ëlánky • CeloroËní péËe o atopickou a velmi suchou pokožku • Chirurgicko-plastická léËba bércových vāedĔ a ran • Rizikové faktory nádorových recidív bazocelulárneho karcinómu kože • Použití pāípravkĔ se 40% ureou v léËbÔ onychomykóz Mezioborové pāehledy • InfekËní mononukleóza a další onemocnÔní vyvolaná virem Epsteina a Barrové

Interní medicína

1

2012

PRO PRAXI

Originální práce / Original articles • Kombinovaný transradiální, transfemorální a subklaviální pāístup pāi alkoholové septální ablaci u hypertroğcké obstrukËní kardiomyopatie A combined transradial, transfemoral and subclavian approach in the treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy with alcohol septal ablation Pāehledové Ëlánky / Review articles • Tromboembolizmus, hemokoagulace a aterotrombóza Thromboembolism, coagulation and atherothrombosis • Markery myokardiálního pāetížení Biomarkers of myocardial overload • Indikace srdeËní resynchronizaËní terapie ve svÔtle nedávných velkých studií a analýz speciğckých podskupin pacientĔ Indications for cardiac resynchronization therapy: recent large trials and analyses of speciğc subgroups of patients

Okénko estetické dermatologie • Nové možnosti rejuvenace v korektivní dermatologii

Farmakoterapie / Pharmacotherapy • Betablokátory v léËbÔ chronického srdeËního selhání u pacientĔ se sníženou funkcí ledvin Beta blockers in treating chronic heart failure in patients with impaired renal function

volnÔ prodejné léky • Prostāedky k prevenci a léËbÔ dekubitĔ pohledem farmaceuta • VolnÔ prodejné produkty pro léËbu chorob v dutinÔ ústní

Kazuistiky / Case reportS • Aneuryzma vÔnËité tepny po implantaci DES Coronary artery aneurysm following DES implantation

SdÔlení z praxe • Folliculitis decalvans capillitii

Nádory plic a prĔdušek

1

2012

Klinická farmakologie a farmacie

www.solen.cz

prof. MUDr. Jana SkāiËková, CSc.

www.solen.cz

ISSN 1212-7299 RoËník 14

Pāehledové Ëlánky • LéËba extraintestinálních manifestací idiopatických stāevních zánÔtĔ • Využití bakteriálních lyzátĔ v klinické praxi • Autonomní neuropatie a postižení srdce pāi diabetu • Bursitis uratica

1

2012

ISSN 1212-7973 RoËník 26.

z obsahu

z obsahu originální práce • Voìba antihypertenznej lieËby u hospitalizovaných geriatrických pacientov • Porovnanie trendov v spotrebe opioidov SR a oR Hlavní téma – PSYCHOFARMAKA • Psychofarmakologie je už šedesátiletá • Aktualizované klinické a teoretické aspekty podávání antipsychotik • Antidepresiva – od teorie ke klinické praxi

Mezioborové pāehledy • LéËba pooperaËní bolesti • Prevence kardioembolických cévních mozkových pāíhod • Novinky v léËbÔ neuropatické bolesti

pāehledové Ëlánky – DIABETOLOGIE • Inkretinová léËba a riziko akutní pankreatitidy • Aktuální léËba perorálními antidiabetiky

SdÔlení z praxe • Hereditární angioedém a anafylaktická reakce po žihadle od sršnÔ

VARIA • Studie MOTUDI – ovlivnÔní hmotnosti inzulinovou léËbou u nemocných s DM2 v oR

NemocniËní péËe • HladovÔní v nemocnici

INFORMACE / INFORMATION • Výzkumná stáž v OCT CoreLab, University Hospitals of Cleveland Research stay at OCT CoreLab, University Hospitals OF CLEVELAND

www.dermatologiepropraxi.cz

Scopus, Embase, Bibliographia Medica oechoslovaca Seznam recenzovaných neimpaktovaných periodik Rady pro výzkum, vývoj a inovace oR

Radikální prostatektomie

oasopis je vydáván s podporou oeské spoleËnosti klinické farmakologie oSL JEP a Slovenskej spoloËnosti klinickej farmakológie.

oasopis je indexován v: Bibliographia Medica oechoslovaca, EMBASE, Scopus a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v oR.

Miloš BroÎák

Praktické lékárenství

1

2012

Medicína

1

2012

PRO PRAXI

Neurologie

1

PRO PRAXI

Onkologie

1

2012

2012

www.solen.cz

www.solen.cz

www.solen.cz

www.solen.cz

ISSN 1801-2434 RoËník 8.

ISSN 1214–8687 roËník 9.

ISSN 1213-1814 roËník 13

ISSN 1802-4475 RoËník 6.

z obsahu

medicamenta nova • RoĠumilast (Daxas) – nový lék v léËbÔ chronické obstrukËní plicní nemoci

z obsahu Pāehledové Ëlánky • Plicní arteriální hypertenze jako možná pāíËina dušnosti vašeho pacienta? • Novinky v diabetologii – linagliptin v léËbÔ hyperglykemie • Biologická terapie v revmatologii

aktuální farmakoterapie • Použití pāípravkĔ se 40% ureou v léËbÔ onychomykóz • LéËba obezity u pacientĔ s diabetes mellitus – 1. Ëást • Novinky v léËbÔ HIV infekce • FunkËní gastrointestinální obtíže u kojencĔ a možnosti jejich ovlivnÔní výživou farmaceutická technologie • Nové léËivé látky v magistraliter receptuāe XII – propranolol-hydrochlorid • Nové léËivé látky v magistraliter receptuāe XIII – sotalol-hydrochlorid sociální farmacie • Bariéry a možnosti dalšího rozvoje konzultaËní Ëinnosti v lékárnách v oeské republice

Pediatrie

1

2012

PRO PRAXI

z obsahu

z pomezí neurologie • Vegetativní stav z pohledu pāístrojových vyšetāovacích metod

ve zkratce • Chāipka a možnosti její léËby pro sestry • Dysfagie a pomĔcky pāi poruchách polykání • ZajištÔní klinické pastoraËní péËe ve Fakultní nemocnici Olomouc

Psychiatrie

1

2012

PRO PRAXI

z obsahu Hlavní téma – LÉoBA NÁDOROVÉ BOLESTI

Pāehledové Ëlánky • Cílená léËba u pokroËilého karcinomu žaludku – novinky v léËbÔ karcinomu žaludku • Neoadjuvantní terapie karcinomu slinivky bāišní • Pozdní vedlejší úËinky onkologické léËby u dlouhodobÔ pāežívajících pacientĔ

sdÔlení z praxe

sdÔlení z praxe • Spontánní epidurální hematom krËní páteāe • Subkortikální „band“ heterotopie mozkové kĔry s farmakorezistentní epilepsií

• Neoadjuvantní chemoterapie u pacientky s nízkou proliferací

Z HISTORIE NEUROLOGIE • Autorský pohled na poËáteËní etapu stimulaËní léËby epilepsie a na její význam

• Semináā CECOG o cílené a individualizované léËbÔ metastazujícího kolorektálního karcinomu

EKG v klinické praxi oestmír oíhalík, Miloš Táborský

• Polékový halucinatorní syndrom u pacientky s karcinomem prsu

INFORMACE

oasopis je indexován v: Bibliographia Medica oechoslovaca, EMBASE, Scopus a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v oR.

www.neurologiepropraxi.cz

www.medicinapropraxi.cz

oasopis je vydáván ve spolupráci s oeskou farmaceutickou spoleËností oLS JEP

Hlavní téma – Bolesti hlavy

pāehledové Ëlánky • Bolestivé diabetické neuropatie • Neuromuskulární poruchy u tyreopatie • Alzheimerova choroba a zmiešaná demencia – jedna entita alebo dve? • 2cm segmentová studie motorických vláken nervus ulnaris pāes oblast lokte – elektromyograğcká technika

Mezioborové pāehledy • Hyperaktivní mÔchýā ve stáāí a možnosti léËby v primární péËi • Syndrom neklidných nohou a periodické pohyby konËetin v interní praxi

Urologie

1

2012

PRO PRAXI

Jak pomoci svému zdraví www.solen.cz

www.solen.cz

www.solen.cz

ISSN 1213-0494 RoËník 13.

ISSN 1213-0508 RoËník 13.

ISSN 1213-1768 RoËník 13.

z obsahu

z obsahu

z obsahu Pāehledové Ëlánky

• ÚËinná léËba respiraËních onemocnÔní spojených s kašlem u dÔtí • Komplexní metabolické zmÔny u obézních dÔtí • Bariérová funkce kĔže – nový pohled pāi péËi o dÔtskou pokožku • Speciğka výživy nejen pāedËasnÔ narozených dÔtí • OnemocnÔní slinných žláz v dÔtském vÔku • Vrozené poruchy a anatomické variace pately u dÔtí a dospívajících

SdÔlení z praxe

• Intrakraniální krvácení u donošených novorozencĔ • LéËba polohového plagiocefalu pomocí kraniální remodelaËní ortézy • A-V malformace vena Galeni u novorozence • Využití DIEP laloku v rekonstrukci vrozené asymetrie prsou • Cizí tÔlesa v uchu u dÔtí

Klinickoradiologická diagnóza

• LéËba inğkovaného hemangiomu propranololem a antibiotik y

Orbis Pictus Medicus

• Avaskulární nekróza u dítÔte s akutní lymfoblastickou leukémií

oasopis je indexován v Bibliographia Medica oechoslovaca, EMBASE, Scopus a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v oR

Pāehledové Ëlánky • Škodlivé užívání alkoholu a závislost na nÔm u duševnÔ nemocných • Chronická insomnia a psychické poruchy • NÔkteré aktuality v terapii sexuálních dysfunkcí • SouËasné projevy agrese sdÔlení z praxe • Diagnostikujeme a léËíme demence správnÔ a vËas? Výsledky prĔzkumu ve svÔtle nových doporuËení • Kazuistika suicidující pacientky • Psychogenní extrapyramidové poruchy • Efektivní léËba psychotického onemocnÔní v akutní fázi • Sexuální funkce pāi léËbÔ depresivní poruchy agomelatinem konzilia v psychiatrii • Deprese u onkologických pacientĔ

psychoterapie • Použití terapeutických dopisĔ ke zpracování traumatických emocí z dÔtství

oasopis je indexován v Bibliographia Medica oechoslovaca, EMcare a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v oR

v zimÔ?

Káva a zdraví – mýty a fakta

Jak peËovat o

atopickou pokožku

LEXIKON oËkovacích látek dostupných v oR

Malnutrice nejen u nádorových onemocnÔní

Pāehledové Ëlánky • LéËba refrakterní enurézy • PāíËiny a rizikové faktory vzniku urolitiázy • Roboticky asistovaná radikální prostatektomie z pohledu anesteziologa a intenzivisty • Novinky v systémové léËbÔ renálního karcinomu SdÔlení z praxe • Automutilace za úËelem laické konverze pohlaví u transsexuála s disociální poruchou osobnosti • Zkušenost s kombinovanou intrakavernózní léËbou tÔžké erektilní dysfunkce použitím trojkombinace vazoaktivních látek • Ionizující záāení a karcinom ledviny

Jana Kleinová Luboš Sobotka Pavel TÔšínský Jiāí VorlíËek ZdenÔk Wilhelm ZdenÔk Zadák

Pro sestry • PéËe o komplikované urostomie

oasopis je vydáván ve spolupráci se Sdružením ambulantních urologĔ a oeskou spoleËností pro sexuální medicínu

doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. MUDr. Jan Smetana, Ph.D. MUDr. Pavel Kosina, Ph.D.

oasopisy, reprinty, edukaËní materiály

Webové stránky ËasopisĔ, kongresĔ, archiv, e-shop

Knihy a odborné publikace

Komunikujeme s lékaāi všemi smÔry

Kongresy, semináāe a akce na klíË

A16

Poznámky

Abstrakta

NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ, NEUROONKOLOGIE garant MUDr. Jiří Polívka, CSc. středa / 28. 1. 2015 / 16.15–17.45 Aktuální pohled na problematiku nádorů CNS MUDr. Jiří Polívka1, CSc., Ing. Jiří Polívka jr.1, 2, MUDr. Hana Vacovská1 1 Neurologická klinika Lékařské fakulty v Plzni Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Plzeň 2 Biomedicínské centrum a Ústav histologie a embryologie Lékařské fakulty v Plzni Univerzity Karlovy v Praze Neuroonkologie byla donedávna poněkud stranou hlavního zájmu neurologů a omezovala se především na oblast diagnostiky. Další péče pak náležela neurochirurgům a onkologům. Bližší vazbu na problematiku mozkových nádorů měla a má epileptologie. Klasifikace WHO z roku 2007 rozeznává 132 různých histopatologických jednotek primárních nádorů CNS. Jde o velmi rozsáhlou a značně heterogenní skupinu onemocnění s různým biologickým chováním jednotlivých typů nádorů. V posledním desetiletí dochází k enormnímu nárůstu poznatků o vzniku a vývoji nádorové choroby na úrovni genomické, molekulárně-genetické, epigenomické a nádorového mikroprostředí. Podařilo se molekulárně-geneticky typizovat řadu mozkových nádorů. To mění pohled na základní histopatologickou klasifikaci nádorů CNS. Objevují se speciální nádorové biomarkery, jejichž stanovení vede k upřesnění dalšího léčebného postupu. Mají význam prognostický i prediktivní. Do oblasti neuroonkologie se promítá obrovský rozvoj neuroradiologie, neurochirurgických technik i možností onkologické léčby. Neuroonkologie je typickým příkladem široké mezioborové spolupráce. Základem je včas a správně zjistit mozkový nádor. Provést co nejpřesnější předoperační diagnostiku. Včas a co nejvíce radikálně provést neurochirurgické odstranění nádoru případně biopsii. Získání nádorové substance umožňuje co nejpřesnější typizaci nádoru, která je podstatná pro volbu další onkologické léčby. Cílem je realizovat léčebný postup „šitý na míru“ pro daný typ nádoru a konkrétního nemocného, tedy podle zásad personalizované medicíny. Největší pokrok je ve skupině gliomů – astrocytomů a oligodendrogliálních nádorů, dále embryonálních nádorů (meduloblastom) a lymfomů. Neuroonkologická epileptologie a epileptochirurgie jsou dalšími významnými součástmi oboru. Pokroky v neuroonkologii přinášejí již dnes významné výsledky. Jde o vysoce perspektivní problematiku, jejíž další dynamický rozvoj přinese většímu počtu nemocných zlepšení kvality a délky jejich života.

Nové možnosti neurochirurgické léčby nádorů CNS doc. MUDr. Vladimír Přibáň, Ph.D. Neurochirurgické oddělení, Karlova Univerzita v Praze, Lékařská fakulta v Plzni a FN Plzeň Spektrum neurochirurgických výkonů v oblasti tumorů CNS je široké. Vyplývá to z histologické různorodosti jednotlivých typů nádorů. Zcela obecné dělení tumorů s ohledem na operační techniku je na extraaxiální a intraaxiální. Základním postulátem v neurochirurgii je maximální resekce/ kompletní extirpace při minimalizaci rizika zhoršení neurologického deficitu. Zlepšení operační techniky je podmíněno rozvojem zobrazovacích metod s dominantním postavením magnetické rezonance (MR). Tato vyšetřovací modalita umožňuje vyšetření traktografie, funkční MR, což jsou vyšetření, která zásadním způsobem ovlivní operační taktiku a přístup. Peroperační navigace (na základě MR nebo CT vyšetření) zvyšuje bezpečnost operačního výkonu. Zlepšení operačních výsledků je umožněno využitím operačního mikroskopu nebo endoskopu (v případě tumorů hypofýzy a některých nádorů baze lební). Radikalita operačního výkonu je pozitivně ovlivněna využitím fluorescenčního efektu absorbce 5-ALA v nádorové tkáni. Radikalita je cílem, ale zároveň by nemělo dojít k poškození pacienta. Je proto nezbytné identifikovat elokII. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI | 28.–29. 1. 2015

Abstrakta

ventní oblasti mozku a jejich vztah k tumoru. Tomu napomáhá intraoperační elektrofyziologická monitorace a v případech operací v oblasti řečových center tzv. awake chirurgie, s přechodným probuzením během resekce. V případě některých tumorů navazuje komplexní terapie: radioterapie, stereotaktická radiochirurgie, chemoterapie a imunomodulace.

Medikamentózní léčba a radioterapie nádorových onemocnění v neurologii MUDr. Ferdinand Třebický Ústav radiační onkologie, Nemocnice Na Bulovce, Praha V České republice je roční incidence mozkových nádorů odpovídající v hladině 8 pac/100 000 obyvatel, vzrůstajícím věkem nemocných narůstá až na hladinu 19 pac/100 000 pacientů. V absolutním počtu to znamená celkové množství na 750 pacientů ročně s detekovaným mozkovým nádorem, z toho připadá cca 520 pacientů pro dg. high-grade mozkového nádoru. Lokální kontrola nemoci, doba celkového přežití pacienta a kvalita života pacienta jsou závislé na prognostických faktorem, především době záchytu onemocnění, věku nemocného, rozsahu nádoru v době jeho detekce, klinickém stavu pacienta (míry postižení kognitivních funkcí pacienta v době detekce nádoru) a především, rozsahu neurochirurgického resekčního výkonu, včetně biologické výbavy nádoru (sekundární gliální nádor, pozitivní metylace na promotoru MGMT, ko-delece 1p19q, mutace IDH1,2, přítomnost genomu z CMV infekce). Zásadním přístupem léčby mozkových nádorů je neurochirurgický resekční výkon, profitují z maximálního resekčního výkonu pouze pacienti s maximální parciální resekcí nebo makroskopicky a morfologicky radikální resekcí objemu nádoru při klinickém stavu ECOG1–2, zejména pro gliální nádory vysokého stupně, ale míra lokální kontroly a přežití pacientů se promítá i do složek gliálních nádorů nízkého stupně. Pro gliální nádory vysokého stupně se medián relapsu projevuje v intervalu 8 měsíců od detekce nádoru, celkové přežití je závislé na výše uvedených faktorech a pohybuje se v intervalu 11–22 měsíců. Velmi problematickou skupinou jsou gliální nádory nízkého stupně. Jejich růst je sice velmi pomalý, ale setrvalý, a byť jsou zachycené u pacientů, většinou nízkých věkových skupin, je detekovaný relaps onemocnění v intervalu 2,5–7 let. V bioptickém závěru je většinou popisovaný přechod mezi gr. II/III nebo gr. IV, a i když se morfologicky nádor chová jako typický nádor nízkého stupně, včetně FLT a FDG PET zobrazení. Medián relapsu u takové skupiny pacientů se pohybuje v intervalu 2–2,5 roku po komplexní léčbě. Druhou zásadní modalitou léčby mozkových nádorů je radioterapie. U nádorů vysokého stupně zásadně prodlužuje dobu do progrese i celkové přežití, vždy tyto faktory vázané na maximální rozsah neurochirurgické resekce a klinickém stavu pacienta. U nádorů nízkého stupně je vyhrazená pro případy rizika up-gradingu nádoru nebo neurochirurgicky neřešitelné nádory. Z technik radioterapie u gliálních nádorů vysokého stupně jsou nejvhodnější přístupy IMRT technik fotonové radioterapie, u ložisek nízkého stupně nebo nádorů jasně ohraničených vyžadující vysokou konformitu dávky a šetření okolních rizikových oblastí (např. chordom) je indikovaná technika protonové radioterapie. Třetí modalitou komplexní protinádorové péče je chemoterapie reprezentovaná cytostatikem s alkylačním a antimetabolickým efektem, temozlomidem. Zejména u nádorů s pozitivní metylací promotoru MGMT blokuje opravu nádorové DNA, prodlužuje celkové přežití a lokální kontrolu jak u nádorů vysokého stupně, tak nádorů nízkého stupně s pozitivitou mutace IDH a ko-delecí 1P19q. Nežádoucími účinky léčby je jeho hematotoxicita, hepatotoxicita a gastrotoxicita. Druhá linie při selhání temozollmidu je podání lomustinu nebo karmustinu. U relabujících nádorů vysokého stupně se doba do progrese pohybuje do 30 týdnů. Jeho riziko je zásadně v pozdní hematologické toxicitě (dřeňový útlum, sekundární MDS sy). Třetí linie na bázi platiny, ifosfamidu nebo etoposidu je většinou určená pro nádory ependymální řady nebo při velmi dobrém ECOG stavu pacienta a vyčerpaných možnostech I. a II. linie léčby chemoterapií. Blokátory tepoizomerázy II (irinotekan) jsou v oblasti klinických hodnocení (off-label). U biologické léčby dosavadních možností (blok Tk, mTOR, VEGFR, EGFR) nedošlo k zásadnímu prodloužení doby do progrese a celkového přežití, spíše je nutné na podkladě závěrů klinických hodnocení pohlížet na tuto skupinu se závěrem selhání efektu léčby. Jediný pozitivní efekt byl zaznamenaný u podání antivirotika vangancykloviru při dg. sekundárního glioblastomu na podkladě prodělané infekce CMV s prodloužením mediánu celkového přežití na 35 měsíců. Určitým předpokladem je forma imunoterapie s podáním anti-PD1 protilátkami u nádorů vysokého stupně.

28.–29. 1. 2015 | II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI

Poznámky

A17

A18

Poznámky

Abstrakta

KONTROVERZE LÉČBA POZDNÍ PARKINSONOVY NEMOCI – VÝBĚR INVAZIVNÍCH FARMAKOTERAPEUTICKÝCH METOD garant prof. MUDr. Jan Roth, Ph.D. středa / 28. 1. 2015 / 18.00–19.30 Duodopa® jako preferovaná terapie motorických příznaků Parkinsonovy nemoci MUDr. Marek Baláž, Ph.D. I. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno U velké části pacientů s Parkinsonovou nemocí (PN) dochází po několika letech dopaminergní terapie ke kolísání hybného stavu a k rozvoji pozdních hybných komplikací PN. Mezi nejčastější patří choreatické dyskineze a zkracování efektu dopaminergní terapie (který se i v naší literatuře označuje anglickým pojmem wearing-off). Jednou z příčin kolísání hybného stavu je absolutní závislost příznaků PN na plazmatických hladinách dopaminu, které dále závisí od absorpce levodopy v jejunu. Tato absorpce je jednoznačně ovlivněna rychlostí přechodu perorálních preparátů obsahujících levodopu žaludkem. Všechny terapeutické invazivní metody, které jsou v pozdních stadiích PN využívány, se žaludku vyhýbají. Nejčastěji využívanými léčebnými postupy v našich podmínkách jsou hluboká mozková stimulace a terapie intraduodenální levodopou (Duodopa®). Duodopa® je koncentrovaný gel s obsahem levodopy a karbidopy (20/5 mg v 1 ml), který je přenosnou pumpou aplikován přímo do duodena. Gel je podáván do trvale zavedené perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG), a to PEG–jejunální (PEG/J) sondou. Intraduodenální aplikace je nastavena tak, aby podávání bylo co nejvíc kontinuální, je aplikováno během dne – cca na dobu 16 hodin (obvykle mezi 6 a 22 hodinou), na noc se pumpa standardně vypíná. Při kontinuální aplikaci je dosahováno stabilních plazmatických hladin levodopy a také kontinuální stimulace striatálních dopaminových receptorů. Následně dochází ke zlepšení kvality života pacientů, ke zmírnění fluktuací hybného stavu a také ke snížení dyskinez a ústupu stavů off. Pumpu je možné nastavit tak, aby byly počet a frekvence dávek omezeny a bylo zachováno co nejvíc kontinuální podávání léku. Duodopa® představuje zhmotnění principu kontinuálního podávání dopaminergní terapie (continuous drug delivery – CDD). Díky kontinuální aplikaci medikace se u pacientů obvykle přikročí k vysazení všech denních dávek antiparkinsonské medikace, ponechává se obvykle pouze večerní dávka přípravku s obsahem levodopy (obvykle s pomalým uvolňováním). Tato terapie vzhledem k invazivitě není prosta nežádoucích účinků, které se týkají především možnosti lokálního poškození a změn v místě implantace PEG/J – prosakování žaludeční tekutiny a záněty v místě vstupu hadičky PEG/J, dislokace nebo zalomení hadičky vedoucí k poklesu efektu terapie, vzácně i peritonitida a perforace střeva. Markantní výhodou terapie intraduodenální levodopou ve srovnání s hlubokou mozkovou stimulací je to, že z hlediska mozku jde o metodu zcela neinvazivní, pacienti nemusí absolvovat operaci CNS se všemi rizikovými faktory a indikační kritéria k terapii Duodopou® zahrnují širší populaci pacientů s PN (je možno indikovat pacienty s kognitivní poruchou, není věkový limit a není nutno absolvovat neuropsychologické vyšetření či MR mozku). Další nespornou výhodou je jednodušší nastavování terapeutických parametrů pumpy ve srovnání s neurostimulátorem. Jak Duodopa®, tak hluboká mozková stimulace, mají své místo v terapii motorických příznaků Parkinsonovy nemoci a hlavním cílem obou metod je zlepšení kvality života našich pacientů. II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI | 28.–29. 1. 2015

Abstrakta

Apomorfin jako preferovaná terapie motorických příznaků pozdní Parkinsonovy nemoci MUDr. Martin Nevrlý, Ph.D., MUDr. Kateřina Menšíková, Ph.D., prof. MUDr. Petr Kaňovský. CSc. Neurologická klinika FN a LF UP, Olomouc Apomorfin je patrně nejúčinnější dopaminergní agonista. Na rozdíl od řady jiných dopaminergních agonistů, je přímým dopaminergním agonistou receptorů D1 i D2. Stimulací těchto receptorů do jisté míry nahrazuje účinek dopaminu. Výhodou apomorfinu je nejen jeho vysoká účinnost, ale také jeho velmi rychlý nástup účinku. Výhodou, ale současně i jistou nevýhodou, potom je jeho velmi krátký biologický poločas (asi 2 hodiny). Jistou nevýhodu představuje nutnost podávání subkutánní cestou, protože perorálně podaný apomorfin je rozložen v gastrointestinálním traktu. Apomorfin je v současné době používán téměř na celém světě k léčbě komplikovaných pozdních stadií Parkinsonovy nemoci, kdy při vyčerpaných možnostech perorální farmakoterapie nelze dosáhnout dobré kompenzace klinického stavu pacienta. Především se jedná o těžké motorické fluktuace, invalidizující dyskineze, těžké akinetické epizody a současně také kontraindikace k terapii hlubokou mozkovou stimulací. Apomorfin se v těchto indikacích podává buď v podobě jednorázových subkutánních injekcí (především v severní Americe), nebo ve formě kontinuálních subkutánních infuzí (především v Evropě). Mezi významnější nežádoucí účinky apomorfinu patří dyspepsie, nauzea, vomitus a ortostatická hypotenze. Nauzeu a vomitus je možno úspěšně řešit současným podáním specifického dopaminergního blokátoru, domperidonu. Obsluha a aplikace subkutánní injekce napojené na pumpu s látkou není nikterak složitá a po řádné edukaci jí je schopen i laik, podobně jako je tomu u aplikace inzulinu u diabetiků. Nicméně vzhledem k motorickému handicapu pacientů s Parkinsonovou nemocí je vyžadována k manipulaci s pumpou asistence další pečující osoby, často z řad rodinných příslušníků. V současné době u pacientů v pokročilém stadiu Parkinsonovy nemoci s nedostatečným efektem zvyklé farmakoterapie a současně zachovalou odpovídavostí na podání dopaminergního agonisty, je léčba kontinuálními subkutánními infuzemi apomorfinu vedle hluboké mozkové stimulace a kontinuálního intestinálního podávání L-DOPA jednou z možností léčby, která některým pacientům nabízí řešení jejich invalidizujících potíží.

WORKSHOPY středa / 28. 1. 2015 / 13.00–14.30 Léčba epilepsie – teorie a praxe? doc. MUDr. Petr Marusič, Ph.D., MUDr. Jana Zárubová Workshop seznámí účastníky se současnými doporučenými postupy při léčbě epilepsie a s jejich správným použitím v klinické praxi. Interaktivní formou a na základě kazuistik bude probrána problematika zahájení, vedení a ukončení terapie.

28.–29. 1. 2015 | II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI

Poznámky

A19

A20

Poznámky

Abstrakta

NEUROMUSKULÁRNÍ PROBLEMATIKA garanti MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA, MUDr. Rudolf Kotas, Ph.D. čtvrtek / 29. 1. 2015 / 8.30–10.00 Vybraná poranění periferních nervů na končetinách MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha V době míru se vyskytují poranění periferních nervů v traumacentrech ve 2–3 % úrazů. Současně s poraněním plexů a kořenů je výskyt 5 %. Příčinou jsou hlavně polytraumata při dopravních nehodách, sportovní úrazy a průmyslová poranění, méně často otevřená a tržná zranění. V diagnostice poranění periferních nervů je rozhodují mechanizmus poranění, klinický nález a elektromyografické vyšetření. Nejčastějším mechanizmem poranění jsou penetrující rány, zhmoždění, trakce a ischemie nervu. Narůstá význam zobrazovacích vyšetření, kromě rtg a CT zobrazení je to hlavně magnetická rezonance a sonografie. Význam elektromyografie spočívá v rozlišení neurapraxie, axonotméze s parciálním či úplným denervačním syndromem a neurotméze. Častější jsou poranění nervů na horních končetinách (73,5 %), hlavně n. radialis. Nejčastější jsou akutní traumata při fraktuře humeru (18 %), dale poziční traumata v obl. sulcus n. radialis humeru (obrna milenců či opilců) a iatrogenní léze při osteosyntéze suprakondylických fraktur humeru. Projevují se oslabením extenze lokte, supinace předloktí, extenze zápěstí a MP kloubů. Porucha čití postihuje dorzum ruky. Na druhém místě jsou traumata n. ulnaris, nejčastěji při frakturách lokte nebo distální části ulny nebo radia v kombinaci s lézí n. medianus. Na dolních končetinách je nejčastěji poraněný n. peroneus, následuje n. ischiadicus, n. tibialis a n. femoralis. Pro n. ischiadicus jsou typické vysoké pánevní léze při fraktuře pánve a luxace kyčle. Iatrogenní poranění se vyskytují hlavně u TEP kyčle a kolene. N. peroneus je poraněn při frakturách fibuly a distorzích kolene, hlavně trakčním mechanizmem (91 %), neurotméze jsou vzácné (9 %), častá jsou poziční traumata a iatrogenní léze (zevní fixátory, sádra). Výsledky konzervativní i operační léčby n. peroneus jsou nejisté. N. tibialis je vzácně poraněn přímo (fraktura tibie, otevřená poranění). Léze bývají často distálně za vnitřním kotníkem (jogging) nebo plantárně. Preferuje se konzervativní léčba s výjimkou otevřených poranění. N. femoralis bývá poraněn vysoko v pánvi společně s lumbálním plexem (fraktury pánve, operace, hematomy), dále iatrogenně (katetrizace v třísle, TEP kyčle). Obecná doporučení k léčbě traumat periferních nervů: operační léčba je indikovaná u otevřených poranění s poruchou čití a svalovou slabostí u zavřených poranění je operační léčba indikovaná při trvání úplného denervačního syndromu déle než 3 měsíce konzervativní léčba zahrnuje hlavně rehabilitaci s využitím reflexních a facilitačních metod. při úplném denervačním syndromu je vhodná elektrostimulace a při reinervaci svalu (objeví se záškuby) elektrogymnastika. Při trvání úplného denervačního syndromu déle než je očekáváno, již není pokračování elektrostimulace indikováno

Myastenie gravis a myastenický Lambert-Eatonův syndrom MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA Neuromuskulární centrum Neurologické kliniky LF MU a FN Brno Myastenie gravis je autoimunitní onemocnění způsobené protilátkami proti různým komponentám postsynaptické části nervosvalové ploténky: 80–90 % nemocných má přítomny v krvi cirkulující IgG protilátky proti alfa podjednotce acetylcholinového receptoru (ACHR protilátky). Tento typ je patogeneticky asociován s chorobami thymu. Asi v 10 % se vyskytuje thymom (v 90 % benigní), u zbylých, zvl. mladších nemocných, je přítomna hyperplazie thymu. Asi polovina (30–70 %) II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI | 28.–29. 1. 2015

Abstrakta

ACHR seronegativních nemocných má přítomny protilátky proti svalově specifické tyrozin-kináze (anti-MuSK protilátky). 1 % pacientů má protilátky proti LRP4. Charakteristická je závislost svalové slabosti na námaze (unavitelnost) a kolísání během dne (s večerním maximem). Choroba se nejčastěji projevuje slabostí okulobulbárního svalstva, méně často generalizovanou slabostí. Nejvýznamnějším elektrofyziologickým vyšetřením je Single fibre EMG: jde o paraklinický test s nejvyšší senzitivitou, která dosahuje při kombinaci vyšetření extraokulárních a paretických svalů téměř 100 %. Vyšetření mediastina k zobrazení thymu a eventuálnímu průkazu thymomu je nezbytné u všech nemocných s pozitivními protilátkami proti acetylcholinovým receptorům; metodou volby je MR. Terapeuticky se používají inhibitory cholinesterázy a imunomodulační terapie. Lambert-Eatonův myastenický syndrom je naproti tomu onemocnění způsobené protilátkami, které jsou namířeny proti komponentám presynaptické části nervosvalové ploténky (napětím řízené kalciové kanály). Asi v 50 % případů je choroba asociována s malobuněčným karcinomem plic. Jde o onemocnění s přibližně 100 × menší incidencí a prevalencí než myastenie gravis. Klinicky se zpravidla projevuje kořenovou slabostí DK a vegetativními příznaky (suchost v ústech, impotence, zácpa, hypohidróza). Nedominuje postižení orofaryngeálních a očních svalů. Inhibitory cholinesterázy jsou málo účinné, symptomatickou úlevu přináší 3,4 diaminopyridin. U pacientů s nádorově podmíněnou formou choroby lze očekávat zlepšení po onkologické léčbě, u autoimunitně podmíněných forem se používá imunomodulační terapie. Obě choroby jsou demonstrovány na didaktických kazuistikách.

Syndrom Guillan-Barré a chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie MUDr. Rudolf Kotas Ph.D., MUDr. Tomáš Božovský, MUDr. Vít Matoušek Neurologická klinika FN Plzeň Akutní zánětlivá demyelinizační polyneuroradikulopatie (AIDP, syndrom Guillan-Barré) a chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP) jsou autoimunitní polyneuritidy, které mají řadu společných rysů, obdobný diagnostický postup, obvykle však rozdílnou léčbu i prognózu. Jsou známy různé varianty těchto chorob, jež se odlišují zejména elektrodiagnostickými nálezy, přítomností odlišných typů autoprotilátek, tíží neurologického deficitu a různou rychlostí regenerace zasažených nervů. V případě akutní formy má zásadní význam včasná diagnostika. Diagnostická kritéria a terapeutické postupy jsou v současné době velmi přesně a jasně definovány mezinárodně uznávanými guidelines. Léčba je nezřídka velmi nákladná. Zejména u pacientů s CIDP se však setkáváme i s velmi obtížně léčitelnou skupinou tzv. non-respondérů, kde standardní léčebné postupy selhávají. Zmiňujeme několik takových případů z naší klinické praxe. Naše zkušenosti nám dále ukazují, že ne vždy je snadné na začátku onemocnění odlišit AIDP od CIDP s akutním začátkem. Existují určité odlišnosti zejména v elektromyografických a likvorových nálezech, nejsou však natolik specifické, aby nám zaručily diagnostickou jistotu. V takových případech o diagnóze rozhodne až další průběh onemocnění v čase. Vzhledem k výše uvedenému a relativně nízké incidenci těchto onemocnění považujeme za správné, že je v současné době péče o tyto pacienty soustředěna do specializovaných center pro nervosvalová onemocnění.

28.–29. 1. 2015 | II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI

Poznámky

A21

A22

Poznámky

Abstrakta

ISCHEMICKÉ IKTY – UPDATE 2015 garant prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO čtvrtek / 29. 1. 2015 / 10.45–12.20 Diagnostika cévní mozkové příhody MUDr. Petr Ševčík, Ph.D., MUDr. Vladimír Rohan, Ph.D. Neurologická klinika LF UK a FN Plzeň V přednemocniční neodkladné péči je prováděna triáž nemocných. Tato zahrnuje identifikaci pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou na místě vzniku onemocnění a následně dle klinických příznaků, přidružených onemocnění a délky trvání klinických příznaků jejich směřování do Komplexního cerebrovaskulárního centra, Iktového centra nebo jiného nejblíže dostupného zdravotnického zařízení poskytovale lůžkové péče. Cílem triážování je zrychlit diagnostiku a zajistit dostupnost specializované léčby pacientů s cévní mozkovou příhodou s důrazem na časné provedení rekanalizační léčby, je-li indikována. Iniciální vyšetření v nemocnici má za cíl prokázat náhlou ztrátu funkce části mozku (neurologické vyšetření), vyloučit ostatní onemocnění s podobnými příznaky (diferenciální diagnostika iktu a stroke mimics), zajistit stabilitu vnitřního prostředí a zjistit typ cévní mozkové příhody (mozková ischemie x krvácení do mozku x subarachnoidální krvácení). Jsou hodnoceny vitální parametry (krevní tlak, dýchání a teplota), anamnéza, fyzikální a neurologický nález, provádí se základní biochemická a hematologická vyšetření. Ze zobrazovacích metod je nejčastěji využívána počítačová tomografie (CT) nebo méně často magnetická rezonance (MR) mozku, mozkových tepen a přívodných tepen. Pomocí těchto metod lze určit patofyziologický podklad postižení mozku (ischemie x krvácení do mozku x subarachnoidální krvácení) a případně podtyp cévní mozkové příhody. U ischemické cévní mozkové příhody zobrazovací metody mohou upřesnit výběr nemocných pro rekanalizační léčbu (intravenózní trombolýza a mechanická rekanalizace). Zobrazovací metody (obvykle počítačová tomografie) jsou dále používány pro zjištění krvácení po rekanalizační léčbě. V případě mozkové ischemické příhody je dalším cílem určení subtypu cévní mozkové příhody (onemocnění velkých tepen, onemocnění malých tepen a kardioembolie), podle které je časně indikována sekundární prevence. Je využíváno zobrazení tepen, mozkové tkáně a event. mozkové perfuze pomocí CT nebo MR. Dále je využívána elektrokardiografie (EKG) ve formě krátkého záznamu, bed-side monitorování EKG při pobytu na iktové jednotce a v indikovaných případech 24hodinové i delší monitorování EKG s cílem identifikovat především fibrilací síní. Pro zjištění srdečních abnormit je využívána echokardiografie. Jsou prováděny i další krevní testy (speciální koagulační vyšetření, vyšetření krevních tuků). U pacientů mladých a pacientů s nejasnou příčinou mozkové ischemie je prováděna rozšířená diagnostika příčin ischemie.

Diagnostické a terapeutické využití ultrazvuku u iktu prof. MUDr. David Školoudík, Ph.D., FESO Fakulta zdravotnických věd, Univerzita Palackého v Olomouci Neurologická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava Diagnostické využití ultrazvuku Diagnostické využití ultrazvuku v neurologii je velmi široké. U pacientů s akutní CMP lze pomocí duplexní sonografie diagnostikovat tepennou okluzi, monitorovat rekanalizaci tepny, diagnostikovat aterosklerotické postižení krčních a intrakraniálních tepen. U pacientů s maligní mozkovou ischemií lze monitorovat nárůst nitrolebního tlaku a přetlak středočárových struktur a díky tomu včas indikovat dekompresní kraniektomii. U pacientů s intracerebrální hemoragií lze zobrazit ložisko krvácení a sledovat jeho resorpci. U pacientů se subarachnoidálním krvácením je transkraniální duplexní II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI | 28.–29. 1. 2015

Abstrakta

sonografie vhodná k detekci vazospazmů, lze zobrazit aneuryzma či AVM jako zdroj krvácení, detekovat narůstající edém mozku a nitrolební hypertenzi či hydrocefalus. U pacientů po prodělaném iktu je duplexní sonografické vyšetření indikováno k diagnostice příčiny iktu (ateroskleróza, disekce, vaskulitida a další) a sledování progrese aterosklerotického postižení krčních a mozkových tepen s event. indikací intervenčního řešení (endarterektomie, angioplastika, stenting apod.) Terapeutické využití ultrazvuku Sonolýza je nová terapeutická metoda k urychlení rekanalizace tepny pomocí ultrazvuku. Studie in vitro a in vivo prokázaly efekt ultrazvuku s frekvencemi od 20 kHz po 2 MHz v urychlení jak spontánní, tak farmakologické lýzy trombu. Od 90. let 20. století mnoho studií prokázalo bezpečnost a účinnost sonolýzy s diagnostickými frekvencemi sondy (2 MHz) v časné rekanalizaci uzavřené tepny, a to jak v kombinaci s intravenózní trombolýzou anebo mikrobublinami, tak sonolýzy samotné. Doporučení pro praxi Každý pacient s akutní cévní mozkovou příhodou by měl mít provedené neurosonologické

vyšetření (duplexní vyšetření krčních tepen a transkraniální duplexní sonografii) co nejdříve po přijetí do nemocnice, nejpozději do 24 hodin. Pacienti s aterosklerotickým postižením krčních nebo mozkových tepen by měli být pravidelně sledováni a neurosonologické vyšetření by mělo být provedeno minimálně jednou ročně. U pacientů se stenózou vnitřní karotidy nad 50 % dle sonografického vyšetření by mělo být zváženo provední endarterektomie či stentingu dle rizika CMP, operačního rizika pacienta a pracoviště. Sonolýza (urychlení rekanalizace uzavřené mozkové tepny pomocí ultrazvuku) je experimentální metoda, která je bezpečná a velmi pravděpodobně účinná u pacientů s akutní ischemickou CMP v prvních 6–10 hodinách od začátku příznaků. Sonolýzu lze využít také ke snížení perioperačního rizika mozkového infarktu u pacientů v průběhu karotické endarterektomie či stentingu nebo operacích na srdci.

Intravenózní trombolýza ischemického iktu MUDr. Jiří Neumann Neurologické oddělení a Iktové centrum, KZ a.s. – Nemocnice Chomutov Ischemické ikty vznikají v převážné většině na podkladě trombózy nebo embolizace, které vedou k akutní okluzi mozkové tepny. Nejdůležitějším předpokladem úspěšné léčby s příznivým klinickým stavem je dosažení rekanalizace uzavřené tepny. V současné době je standardní léčbou ischemického iktu intravenózní trombolýza (IVT) v časovém okně do 4,5 hodin od nástupu klinických příznaků. Doporučené dávkování rtPA je 0,9 mg/kg tělesné hmotnosti s maximem 90 mg. 10 % dávky se podává jako úvodní bolus a zbylých 90 % v následné 60minutové infuzi. Od příjezdu pacienta do nemocnice do aplikace trombolytika by nemělo uběhnout více než 60 minut. Za tu dobu je nutné provést potřebná vyšetření. Nezbytnou diagnostikou před zahájením IVT je stanovení tíže neurologického deficitu včetně škály NIHSS, nekontrastní CT nebo MR, stanovení glykémie a INR (především u pacienta, který užívá kumarinová antikoagulancia). Ostatní diagnostické a laboratorní testy nesmí vést ke zpoždění zahájení IVT. Kontraindikace IVT (KI) můžeme rozdělit na absolutní a relativní. Mezi relativní KI jsou zařazeny stavy, kdy při zvážení rizik a prospěchu pro výsledný klinický stav je IVT bezpečná a prospěšná i při výskytu jedné či více relativních KI (např. mírný nebo rychle se upravující neurologický deficit s NIHSS < 4, velký chirurgický výkon nebo závažný úraz v posledních 14 dnech, epileptický záchvat na počátku rozvoje příznaků, těhotenství apod.). IVT je účinná a bezpečná léčba ischemického iktu. Příznivého klinického stavu (modifikovaná Rankinova škála 0 – 1) za 3 měsíce od IVT je dosaženo cca u 42 % pacientů. Riziko symptomatického intracerebrálního krvácení je kolem 6 %. Výhodou IVT je široká dostupnost, limitací je relativně krátké časové okno a omezená schopnost rekanalizovat uzavřené tepny většího kalibru.

28.–29. 1. 2015 | II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI

Poznámky

A23

A24

Poznámky

Abstrakta

Rekanalizační terapie okluzí velkých intrakraniálních a magistrálních mozkových tepen prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové Nejčastější příčinou mozkového infarktu je okluze intrakraniální nebo magistrální mozkové tepny, uplatňující se až v 90 % případů. Nejúčinnější terapii mozkového infarktu představuje v současnosti reperfuzní terapie. Časná rekanalizace mozkové tepny výrazně zvyšuje šanci na dosažení soběstačnosti po 3 měsících. Rekanalizace probíhá u většiny pacientů spontánně, ale většinou pozdě. K urychlení rekanalizace lze použít farmakologické nebo mechanické metody. Intravenózní trombolýza (IVT) s podáním rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu je indikovaná do 4,5 h od rozvoje ischemického iktu. Existuje celá řada kontraindikací IVT, z nichž některé již ale byly relativizovány. U akutní okluze arteria cerebri media je během 6h časového okna jako možnost volby doporučena intraarteriální léčba. Intraarteriální trombolýza je doporučena u vybraných pacientů s akutní okluzí bazilární arterie; IVT je u bazilární okluze akceptovanou alternativou, a to s delším časovým oknem. Účinnost IVT však klesá s rostoucím kalibrem okludované tepny. Proto je zkoušena řada rekanalizačních metod, které by byly při okluzi tepny většího kalibru účinnější a přitom bezpečné. Zmínit lze například extrakci embolu z intrakraniálního řečiště pomocí retrieverů, ok (las), aspirace, primární intrakraniální angioplastiku, sonolýzu, endovaskulární katétry zakončené laserem nebo akutní karotickou dezobliteraci a karotickou perkutánní transluminární angioplastiku se stentem. Některé z uvedených metod lze navzájem kombinovat. Rekanalizace však není vždy nezbytně spojena s dosažením dobrého výsledného klinického stavu – tento je významně závislý na časnosti rekanalizace. V této souvislosti se jeví nadějným koncept „bridging terapie“, kombinující široce dostupnou IVT s účinnější intraarteriální léčbou. Užití bezpečných a účinných rekanalizačních metod umožňuje efektivnější léčbu většího počtu pacientů, protože terapeutické okno pro některé z těchto metod je delší než v případě IVT.

SOUČASNÁ DIAGNOSTIKA A LÉČBA NEUROPATICKÉ BOLESTI garant MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. čtvrtek / 29. 1. 2015 / 12.40–13.20 Neurologická diagnostika u pacientů s neuropatickou bolestí MUDr. Radim Mazanec, Ph.D. Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Neuropatická bolest je důležitým příznakem neurologických poruch, spojených s poškozením somatosenzitivního systému. Vyskytuje se u bolestivých periferních neuropatií (např. bolestivá diabetická neuropatie postihuje 16–26 % diabetiků), postherpetické neuralgie nebo při poranění periferních nervů. Nejčastější formou je chronická bolest zad, když u 20–37 % pacientů najdeme neuropatickou komponentu. Hlavním úkolem neurologa v detekci neuropatické bolesti je prokázat neurogenní lézi, zejména senzitivní. V klinické praxi se běžně provádí kvalitativní nebo semikvantitativní testování poruchy čití. Kvantitativní testy jsou jednoduché a levné, ale mají nízkou senzitivitu (dotyk, vibrace, teplo/chlad, bolest – hrubé rozlišení: ano-ne). Semikvantitativní testy jsou přesnější a umožní detekci lehkých poruch a longitudinální sledování (kalibrovaná ladička, filamentum, tiptherm, neuropen). Podněty jsou standardizované a vyžadují zácvik vyšetřujícího. Kvantitativní testy (quantitative sensory testing QST) jsou obvykle přístrojově asistované (kalibrovaná II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI | 28.–29. 1. 2015

PREGABALINUM

Y¶FHSRH]LHGR¢LYRWD • Lyrica® má rychlý nástup úèinku a vysokou úèinnost pøi léèbì neuropatické bolesti.1

• Lyrica® je úèinná v léèbì refrakterní

neuropatické bolesti u pacientù nereagujících na léèbu gabapentinem.1,2

• Zlepšuje doprovodné symptomy bolestivé neuropatie – poruchy spánku, depresi a úzkost.1

RYCHLÁ A DLOUHODOBÁ .21752/$327ÌæÌ ZPÙSOBENÝCH PERIFERNÍ A CENTRÁLNÍ NEUROPATICKOU BOLESTÍ 1,3

Zkrácená informace o pøípravku Lyrica® 75 mg tvrdé tobolky, Lyrica®150 mg tvrdé tobolky

5HIHUHQFH&KLHFKLR6HWDO3UHJDEDOLQLQWKH7UHDWPHQWRI&KURQLF3DLQ&OLQ'UXJ,QYHVW  +RYRUNDDVSRO3UHJDEDOLQ)DUPDNRWHUDSLH 63&/\ULFD

3IL]HUVSROVUR6WURXSHçQLFNpKR3UDKDWHOID[

/<5

6ORçHQt²OpĀLYiOiWND Pregabalinum 75 mg nebo 150 mg v jedné tvrdé tobolce. 3RPRFQpOiWN\VH]QiPìP~ĀLQNHP-HGQDWYUGiWRERONDREVDKXMHURYQęçPJQHERPJPRQRK\GUiWXODNWRV\DGDOåtSRPRFQp OiWN\,QGLNDFH1HXURSDWLFNiEROHVW 3HULIHUQtDFHQWUiOQtQHXURSDWLFNiEROHVWXGRVSęOìFK(SLOHSVLH3ĨtGDWQiOpĀEDXGRVSęOìFKVSDUFLiOQtPL]iFKYDW\VHVHNXQGiUQtJHQHUDOL]DFtQHEREH]Qt*HQHUDOL]RYDQi~]NRVWQiSRUXFKD /pĀEDJHQHUDOL]RYDQp~]NRVWQpSRUXFK\XGRVSęOìFK'iYNRYiQtD]SģVRESRGiQt²PJGHQQęUR]GęOHQpGRQHERGiYHNVMtGOHPQHEREH]MtGOD1HXURSDWLFNiEROHVW]DKiMHQtPJGHQQęSR²GQHFKO]H PJDSRGDOåtFKGQHFKO]HDçQDPJGHQQę(SLOHSVLH]DKiMHQtPJGHQQęSRWìGQXO]HPJDSRGDOåtFKGQHFKO]HDçQDPJGHQQę*HQHUDOL]RYDQi~]NRVWQiSRUXFKD]DKiMHQtPJGHQQęSRWìGQXO]H PJSRGDOåtPWìGQXPJD]DGDOåtFKVHGPGQtO]HDçPJGHQQęVysazení pregabalinu:9\VD]RYDWSRVWXSQęPLQLPiOQęWìGHQ3DFLHQWLVSRUXFKRXIXQNFHOHGYLQ'iYNDGOHFOHDUDQFHNUHDWLQLQXPacienti s poruchou funkce jater:1HQtQXWQi~SUDYDGiYN\3RXçLWtXGęWtDGRVStYDMtFtFK1HGRSRUXĀXMHVHXGęWtPODGåtFKOHWDGRVStYDMtFtFKOHWYęNX 3RXçLWtXVWDUåtFKSDFLHQWģQDGOHW (YHQWXiOQt~SUDYDGiYN\GOHIXQNFHOHGYLQ .RQWUDLQGLNDFH3ĨHFLWOLYęORVWQDOpĀLYRXOiWNXĀLSRPRFQpOiWN\=YOiåWQtXSR]RUQęQtDRSDWĨHQtSURSRXçLWt3ĨL]YìåHQtKPRWQRVWLXGLDEHWXMHQęNG\QXWQpXSUDYLWOpN\QDVQtçHQtJO\NpPLH3ĨLYìVN\WXDQJLRHGpPX LKQHGY\VDGLW+OiåHQ\]iYUDWęVRPQROHQFHRĀQtSRUXFK\]WUiWD]UDNX]DVWĨHQpYLGęQt VHOKiQtOHGYLQSRY\VD]HQtHSLOHSWLFNp]iFKYDW\HQFHIDORSDWLH3RY\VD]HQtSUHJDEDOLQXPģçHY]QLNQRXWV\QGURP]Y\VD]HQtVUģ]QìPL V\PSWRP\QDSĨQHVSDYRVWEROHVWKODY\QDX]HD~]NRVW QD]QDĀXMtFtPLI\]LFNRX]iYLVORVW'iOHKOiåHQ\SĨtSDG\PęVWQDYpKRVUGHĀQtKRVHOKiQtSĨt]QDN\VHEHYUDçHGQpKRFKRYiQtVQtçHQiIXQNFHJDVWURLQWHVWLQiOQtKRWUDNWX SĨLSRGiYiQtVOpN\]SģVREXMtFtPL]iFSX2SDWUQRVWSĨL]QHXçtYiQtOpNXYDQDPQp]H3UHJDEDOLQE\QHPęOLXçtYDWSDFLHQWLVHY]iFQìPLGęGLĀQìPLSRUXFKDPLW\SXLQWROHUDQFHODNWy]\ODNWi]RYpQHGRVWDWHĀQRVWLPDODEVRUEFH JOXNy]\ĀLJDODNWy]\,QWHUDNFHVMLQìPLOpĀLYìPLSĨtSUDYN\3UHJDEDOLQVHY\OXĀXMHSĨHYiçQęQH]PęQęQPRĀtQHYiçHVHQDSOD]PDWLFNpEtONRYLQ\IDUPDNRNLQHWLFNpLQWHUDNFHMVRXQHSUDYGęSRGREQp1HMVRXNOLQLFN\ Yì]QDPQpLQWHUDNFHSUHJDEDOLQXVIHQ\WRLQHPN\VYDOSURRYRXNDUEDPD]HSLQHPODPRWULJLQHPJDEDSHQWLQHPORUD]HSDPHPR[\NRGRQHPQHERHWKDQROHPVSHURUiOQtPLNRQWUDFHSWLY\REVDKXMtFtPLQRUHWKLVWHURQDDQHER HWKLQ\OHVWUDGLRO3UHJDEDOLQPģçH]HVLORYDW~ĀLQN\HWDQROXDORUD]HSDPX3ĨLVRXĀDVQpPXçtYiQtVOpN\WOXPtFtPL&16KOiåHQ\SĨtSDG\VHOKiQtGìFKiQtDNRPDWX$GLWLYQt~ĀLQHNQD]KRUåHQtNRJQLWLYQtFKDKUXEìFKPRWRULFNìFK IXQNFt]SģVREHQìFKR[\NRGRQHP7ęKRWHQVWYtDNRMHQt1HMVRX~GDMH.RMHQtQHQtGRSRUXĀRYiQR'RSRUXĀHQRXçtYiQtDQWLNRQFHSFHÔĀLQN\QDVFKRSQRVWĨtGLWDREVOXKRYDWVWURMH/\ULFDPģçHRYOLYĞRYDWVFKRSQRVW ĨtGLWQHERREVOXKRYDWVWURMH1HçiGRXFt~ĀLQN\2EY\NOHPtUQpDçVWĨHGQę]iYDçQp9HOPLĀDVWp=iYUDWęVRPQROHQFHEROHVWKODY\8FKRYiYiQtæiGQp]YOiåWQtSRGPtQN\XFKRYiYiQt%DOHQtPMDWREROHNYEOLVWUX 'UçLWHOUR]KRGQXWtRUHJLVWUDFL3IL]HU/LPLWHG5DPVJDWH5RDG6DQGZLFK.HQW&71-9HONi%ULWiQLH5HJLVWUDĀQtĀtVOD(8'DWXPSRVOHGQtUHYL]HWH[WX3ĨHG SĨHGHSViQtPVHSURVtPVH]QDPWHV~SOQRXLQIRUPDFtRSĨtSUDYNX3ĨtSUDYHNMHKUD]HQ]SURVWĨHGNģYHĨHMQpKR]GUDYRWQtKRSRMLåWęQt9ìGHMOpĀLYpKRSĨtSUDYNXMHYi]iQQDOpNDĨVNìSĨHGSLV

A26

Poznámky

Abstrakta

filamenta von Freyova, vibrametr, termometr, digitální algometr), stanovují prahové hodnoty pro jednotlivé modality. Vyšetření se provádí podle strukturovaného protokolu, vyžaduje trénik vyšetřujícího a je finančně náročné. Slouží především pro výzkum neuropatické bolesti (senzitiní profilování osob) a pro hodnocení efektu léčby dle mechanizmu účinku. U chronické bolesti zad se neuropatická bolest vyskytuje u radikulárních i pseudoradikulárních syndromů. Diagnostika je především klinická a zobrazovací. Z klinických testů vykazuje nejvyšší senzitivitu pro neuropatickou bolest potvrzená porucha čití, pozitivní Laségův manévr, ztráta reflexů a motorický deficit. Zobrazovací metodu (CT nebo MR) nutno vždy hodnotit v kontextu kliniky (asymptomatické prolapsy či protruze disků). Důležitou roli v detekci neuropatické komponenty hrají dotazníky (DN4, PainDetect, česká verze NPSI). Praktický význam v rozpoznání neuropatické komponenty u chronické bolesti zad spočívá v účinnější léčbě bolesti, kde běžné postupy selhávají, efektivní léčba vede ke zkrácení pracovní neschopnosti a ke snížení nákladů na zdravotní péči.

Pohled algeziologa na léčbu neuropatické bolesti doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D. Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace 2. LF UK a FN Motol, Praha Pohled na léčbu neuropatické bolesti (NB) se neustále vyvíjí v souvislosti s nástupem nových patofyziologických objevů, nových farmak i nových definic neuropatické bolesti. Aktuální definice dává důraz na vlastní postižení nervového systému, ne pouze na funkční poruchu. Při diagnostice je v nové definici zavedeno několik diagnostických kategorií pravděpodobnosti výskytu neuropatické bolesti. NB vzniká důsledkem postižení nervového systému postižením zejména tenkých senzitivních nervových vláken o průměru < 7 μm (málo myelinizovaných typu Aδ a nemyelinizovaných typu C – neuropatie tenkých vláken) a spino-talamo-kortikální dráhy, které se významně podílejí na percepci bolesti. Charakteristika NB je mnohotvárná a může se projevovat jako hluboká či povrchová, má projevy odlišné od nociceptivní bolesti a výraznou afektivní komponentu, která může vyústit v závažnou psychopatologii. Při vyšetření je nezbytné posoudit a vyšetřit spontánní i evokované projevy bolestivého stavu. NB má velmi komplikované patofyziologické souvislosti, progredující stavy NB jsou doprovázeny vznikem periferní a centrální senzitizace. Na terapeutické úrovni dominuje léčba farmakologická, která dle nových koncepcí má mít základ ve znalosti patofyziologických mechanizmů na periferní i centrální úrovni nervového systému a ideálně dokáže ovlivnit tyto pochody u neuropatické bolesti a zmírnit projevy senzitizace. Nové koncepce cílené farmakoterapie většinou selhávají na nedostatečných znalostech patofyziologických mechanizmů vzniku NB a stále malé škále farmak na antineuralgickou terapii. Na závěr prezentace ukazujeme nedávno publikovanou práci VALIDACE ČESKÉ VERZE NEUROPATHIC PAIN SYMPTOM INVENTORY (NPSIcz), která se může stát významným pomocníkem v diagnostice a léčbě NB a ukazujeme efekty léčby NB na několika klinických studiích.

II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI | 28.–29. 1. 2015

Abstrakta

LÉČBA BOLESTI garanti doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D., MUDr. Jan Lejčko čtvrtek / 29. 1. 2015 / 13.20–14.50 Algoritmus léčby lumbosakrální bolesti z hlediska intervenční algeziologie MUDr. Jan Lejčko, MUDr. Stanislav Machart CLB, KARIM, FN Plzeň Bolesti zad (BZ) jsou jednou z nejčastějších příčin návštěvy u lékaře. Významnou BZ alespoň jedenkrát za život prodělá 60–90 % populace. BZ se velmi často opakují a inklinují k přechodu do chronicity. U některých pacientů vidíme rekurentní průběh, někdy se klidové intervaly postupně zkracují a bolest se již stává trvalým zdravotním břemenem. Z epidemiologických studií vyplývá, že nejčastější oblastí lidského organizmu, kterou chronická bolest (CHB) postihuje, jsou záda. BZ představují 1/3 všech pracovních neschopností. 60 % pacientů s BZ se vrací do zaměstnání po 1 měsíci, 90 % po 3 měsících. Celoživotní prevalence BZ v lumbosakrální oblasti je 70–85 % (Andersen, 1999). Maximum výskytu závažných BZ je mezi 40. až 60. rokem, ale posunuje se stále do nižších věkových kategorií. Poměr výskytu BZ v oblasti bederní : krční : hrudní páteře je 4 : 2 : 1. Chronické BZ dosahují často vysoké intenzity a jsou velkým léčebným problémem. V mladém věku převažuje funkční složka, s narůstajícím věkem přibývá organická degenerativní etiopatogeneze. Z prognostického hlediska je u CHB zásadní využití aktivní formy léčebné rehabilitace, ale jak toho dosáhnout, když vyšší fyzické nasazení je blokováno bolestí? Pacienti mívají po dlouhém užívání nesteroidních antiflogistik (NSA) velmi často vyjádřeny závažné vedlejší účinky (VÚ), zejména gastropatii. Přitom NSA již stejně u řady pacientů analgezii nepřinášejí (při jejich vysazení se bolest nezhorší). Klinická zkušenost ukazuje, že od určité intenzity bolesti není možné reálně očekávat, že pacient bude schopen si osvojit metody kinezioterapie. Proto, je-li BZ intenzivní, titrace opioidů k ověření opioid-senzitivity je indikovaná (Rokyta et al., 2006). Narážíme na další problémy, jako je individuální tolerabilita k opioidům, volba opioidu a nutno je také předpokládat neodhadnutelnou délku léčby. Terapie je obtížnější zejména tehdy, když je v klinickém obraze neuropatická složka bolesti. Pak je z farmakologického hlediska většinou nezbytné použít společně s opioidy i antineuropatická léčiva. V řadě případů může být u BZ jak v oblasti lumbosakrální, tak v oblasti cervikotorakální, přínosným řešením cílená intervenční léčba. Úspěšnost invazivní léčby podmiňuje přesné určení struktur generujících bolest. Použití navigace je nezbytné (C-rameno, CT, ultrazvuk). Vedle diagnostických metod, jako je CT, MR a elektrofyziologické metody, mají významné místo diagnostické blokády. Jejich výsledek ukazuje na podíl fasetové, radikulární, diskogenní a jiné bolesti. V mnoha případech lze navázat radiofrekvenčním postupem. Včasné uplatnění algoritmu intervenční léčby bolestí zad bez radikulárního postižení i s bolestivou radikulopatií významně snižuje budoucí potenciální farmakoterapii s opioidy a antineuropatickými léčivy. Opioidy se při dlouhodobé terapii i po relativně úspěšně aplikované intervenční léčbě vysazují obtížně. Z tohoto důvodu byla na pracovišti autorů postupně změněna strategie léčby BZ ve prospěch včasného nasazení cílené intervenční léčby. Opioidy jsou využívány spíše následně při nedostatečné kontrole bolesti.

Neuropatická bolest a její možnosti léčby opioidy MUDr. Ivan Vrba, Ph.D. ARO Nemocnice Na Homolce, Praha Péče o nemocné s chronickou bolestí je často velmi složitý medicínský problém. Velmi důležitým a přitom komplikovaným typem chronických bolestí jsou neuropatické bolesti. Neuropatické bolesti (NB) vznikají na podkladě léze či onemocnění periferního nebo centrálního somatosenzorického nervového systému. Typické senzorické změny jsou významné pro správnou diagnózu neuropatické bolesti a pro její odlišení od jiných typů bolesti. Léčba neuropatické bolesti je pro lékaře velkou výzvou, protože mnoho nemocných má stále nedostatečně účinnou léčbu této bolesti. Je nezbytné použít multidisciplinární přístup. 28.–29. 1. 2015 | II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI

Poznámky

A27

A28

Poznámky

Abstrakta

Základní terapeutické postupy v léčbě neuropatické bolesti: farmakoterapie rehabilitační postupy psychoterapeutické metody sociální podpora invazivní analgetické metody postupy alternativní medicíny (např. akupunktura)

Základem léčby NB je stále farmakologický přístup. Jelikož není ještě zcela poznán mechanizmus neuropatické bolesti, tak všeobecně terapeutický přístup závisí na postupných krocích, které nám ukáží, jaké léky, příp. lékové kombinace zajišťují nejlepší léčebný efekt s minimálními vedlejšími účinky, což je zvláště důležité u starých lidí s komorbiditami a polypragmazií. Použití silných opioidů pro léčbu chronické NB se v posledních deseti let velmi zvýšilo. Mají analgetickou účinnost srovnatelnou s tricyklickými antidepresivy (TCA), ale většinou se musí používat v léčbě NB ve vyšší dávce než pro léčbu nociceptivní bolesti. Díky tomu a pro typické vedlejší účinky (zejména nebezpečí psychické závislosti) jsou opioidy zařazeny většinou do 2. nebo až do 3. linie léčby nenádorové NB. Limitací v použití jsou typické vedlejší nežádoucí účinky, zejména zácpa, sedace, nauzea, závratě, zvracení, imunologické změny a hypogonadizmus, hyparalgezie, fyzická a psychická závislost. Tak jako v léčbě nociceptivní nenádorové bolesti má použití opioidů v léčbě nenádorové NB určitá pravidla, které je nezbytné dodržovat. U bolestivé polyneuropatie jsou důkazy o snížení bolesti při použití oxykodonu. Podle mnoha studií je NNT opioidů od 2,5–2,7 v závislosti na typu NB a typu silného opioidu. Velmi výhodné se ukazují zejména kombinace silných opioidů s dalšími adjuvantními léky, zejména antikonvulzivy. V přednášce budou dále rozvedeny možnosti léčby NB pomocí opioidů, specifika a záludnosti této léčby a její další perspektivy. Navzdory velkému zvýšení kvalitně provedených studií v léčbě NB od roku 2005, nejsou stále dostatečné důkazy pro významnější změny v dosavadním léčebném algoritmu a pro možnosti zlepšení efektivnosti současné léčby NB. Pro zlepšení tohoto stále neuspokojivého stavu je nezbytné provádět další kvalitní randomizované studie a zjišťovat skutečné příčiny vzniku a udržování chronické NB. To by mělo vést k určení specifické léčby u jednotlivých nemocných s NB a tím ke zlepšení léčebných výsledků u těchto stále velmi obtížně a nedostatečně ovlivnitelných a značně devastujících bolestí. Opioidy samotné, spíše však v kombinaci s dalšími léky či analgetickými metodami, jsou a určitě budou velmi důležitou složkou léčby mnohých pacientů s NB.

Neurostimulace a neuropatická bolest doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D. Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace 2. LF UK a FN Motol, Praha Neuropatická bolest dle definice Treedeho (2008) vzniká jako přímý důsledek léze nebo nemoci postihující somatosenzitivní systém. Možnosti léčby tohoto onemocnění v posledních letech výrazně pokročily a zahrnují farmakologické i nefarmakologické způsoby léčby, kam patří i neurostimulace. Neurostimulační techniky v léčbě bolesti se zabývají ovlivněním nervových struktur vedení bolesti v oblasti míchy a periferního nervového systému (míšní stimulace – spinal cord stimulation – SCS, periferní nervové stimulace – periferal nerve stimulation – PNS). Na úrovni neuroaxiální SCS ovlivňuje zadní provazce míšní. Pro bolesti dolních končetin a zad se elektrody zavádějí do Th oblasti páteřního kanálu. K perkutánnímu zavedení se vyvíjejí nové typy elektrod s více než 12 kontakty i nové tvary, které mají plošší tvar a pokrývají větší plochu stimulací. Periferní stimulační metody (PNS) byly ještě před několika lety v pozadí SCS, vyrábí se několik typů neurochirurgických elektrod, které tvarem připomínají klasické ploché „paddle“ elektrody určené k neurochirurgickému operačnímu zavedení v oblasti míšní. Tyto periferní elektrody se zavádějí operačně a přikládají se přímo k perifernímu nervu. Zavádění elektrod perkutánními punkčními postupy je technicky většinou snadnější, méně invazivní a celkově šetrnější, nicméně vyžaduje velmi precizní zavedení elektrody do blízkosti nervu. To přináší velké nároky na techniku navigace elektrody k cílové struktuře. K navigaci se používá současně více technik. Velmi cenná je detekce nervu pomocí neurostimulace, někteří výrobci ji uvádějí jako postačující k cílenému zavedení. Kontrola umístění elektrody II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI | 28.–29. 1. 2015

Abstrakta

pod rtg po skončení výkonu je však nezbytná. Na kazuistice ukazujeme anatomické souvislosti a možnosti kombinované navigace s umístěním PNS elektrody k n. ulnaris na levé paži.

28.–29. 1. 2015 | II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI

Poznámky

A29

II. KONFERENCE NEUROLOGIE PRO PRAXI V PLZNI

28.–29. ledna 2015, Parkhotel Congress Center Plzeñ

Pořadatelé: společnost Solen, s. r. o., časopis Neurologie pro praxi

GENERÁLNÍ HLAVNÍ PARTNEŘI PARTNER

HLAVNÍ PARTNEŘI

PARTNEŘI

AbbVie s.r.o.

MEDA Pharma s.r.o.

Alien technik s.r.o.

Merck spol. s r.o.

Angelini Pharma Česká republika s.r.o.

Novartis s.r.o.

AOP Orphan Pharmaceuticals AG – organizační složka

Pfizer, spol. s r.o. Schwabe Czech Republic s.r.o.

Cadenza, s.r.o.

Servier s.r.o

Gedeon Richter Marketing ČR, s.r.o.

Wörwag Pharma GmbH - organizační složka

MEDIÁLNÍ MEDIÁLNÍPARTNEŘI PARTNEŘI

POŘADATELÉ DĚKUJÍ UVEDENÝM FIRMÁM ZA SPOLUÚČAST NA FINANČNÍM ZAJIŠTĚNÍ KONGRESU

Nová perorální léčba pro relaps-remitentní RS

JEDNA TABLETA JEDNOU DENNĚ – POMAHÁ ZLEPŠIT ŽIVOT PACIENTŮM S RS1 Účinnost prokázaná v klinických hodnoceních1,2,3

Bezpečnost a snášenlivost bezpečnostní profil je předvídatelný a konzistentní napříč klinickými hodnoceními4

Komfort pro pacienta1

perorální tableta s dávkováním jednou denně, kterou lze užít kdykoli, před jídlem nebo po jídle1

AUBAGIO® 14 mg tableta, reálná velikost

Zkrácená informace o přípravku: AUBAGIO T Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8. Název přípravku: AUBAGIO 14 mg potahované tablety. Složení: Teriflunomidum 14 mg v jedné potahované tabletě. Indikace: Léčba dospělých pacientů s relaps-remitentní roztroušenou sklerózou (RS). Dávkování a způsob podání: Doporučovaná dávka je 14 mg jednou denně. Porucha funkce jater: Teriflunomid je kontraindikován u pacientů s těžkou poruchou jater. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost přípravku AUBAGIO u dětí a dospívajících ve věku od 10 do 18 let nebyla stanovena. Způsob podání: Tablety jsou určeny k perorálnímu podání, je třeba je polknout vcelku a zapít vodou. Lze užívat s jídlem nebo samostatně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh třídy C). Těhotné ženy a ženy ve fertilním věku, které během léčby teriflunomidem nepoužívají spolehlivou antikoncepci. Před začátkem léčby je nutné vyloučit těhotenství. Kojící ženy. Pacienti se závažnými imunodeficitními stavy, s významně narušenou funkcí kostní dřeně nebo významnou anémií, leukopenií, neutropenií nebo trombocytopenií, se závažnou aktivní infekcí, a to až do vyléčení tohoto stavu. Pacienti se závažnou poruchou funkce ledvin podstupující dialýzu, závažnou hypoproteinemií. Zvláštní upozornění a opatření: Monitorování: Před zahájením léčby a během léčby teriflunomidem je zapotřebí vyšetřit a monitorovat: krevní tlak, alaninaminotransferázu (ALT/SGPT), úplný krevní obraz včetně diferenciálního počtu bílých krvinek a počtu krevních destiček. Eliminace teriflunomidu z plazmy trvá v průměru 8 měsíců. Může však trvat až 2 roky. Po ukončení léčby teriflunomidem lze použít zrychlenou eliminaci. U pacientů léčených teriflunomidem byly pozorovány zvýšené hladiny jaterních enzymů, většinou v průběhu prvních 6 měsíců od začátku léčby. Hladinu jaterních enzymů je třeba monitorovat každé dva týdny v průběhu prvních 6 měsíců od začátku léčby a následně pak každých 8 týdnů nebo dle klinických známek a příznaků. Pokud existuje podezření na poškození jater, u závažných hematologických reakcí včetně pancytopenie nebo pokud se rozvine ulcerózní stomatitida nebo se objeví kožní a/nebo slizniční reakce s podezřením na možnost generalizace léčbu teriflunomidem je nutné ukončit. Opatrnosti je třeba u pacientů, kteří požívají ve větší míře alkohol. Teriflunomid se nemá používat u pacientů se závažnou hypoproteinemií. Během léčby teriflunomidem může dojít ke zvýšení krevního tlaku. U pacientů se závažnou aktivní infekcí je nutné zahájení léčby teriflunomidem odložit až do vyléčení. Pokud se u pacienta rozvine závažná infekce, je nutné zvážit pozastavení léčby stejně tak, pokud se rozvine potvrzená periferní neuropatie. Respirační reakce: V klinických studiích nebyly hlášeny žádné případy intersticiálních plicních onemocnění při léčbě teriflunomidem. Plicní příznaky jako perzistující kašel nebo dyspnoe mohou být důvodem k přerušení léčby a dalšímu vyšetření. Byl zjištěn mírný pokles počtu bílých krvinek o méně než 15 % od výchozích hodnot. U pacientů s již existující anémií, leukopenií a/nebo trombocytopenií a u pacientů s narušenou funkcí kostní dřeně nebo pacientů s rizikem útlumu funkce kostní dřeně existuje zvýšené riziko rozvoje hematologických poruch. Při přechodu pacientů z natalizumabu na přípravek je nutné postupovat opatrně. Na základě poločasu fingolimodu je třeba pacienta ponechat 6 týdnů bez léčby. Protože přípravek obsahuje laktózu, pacienti se vzácnou vrozenou intolerancí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy-galaktózy by jej neměli užívat. Interakce: Silné induktory cytochromu CYP a transportérů (např. rifampicin, karbamazepin, fenobarbital, fenytoin a třezalka tečkovaná), je nutné během léčby teriflunomidem používat opatrně. Kolestyramin a aktivní uhlí způsobují rychlé a významné snížení plazmatické koncentrace teriflunomidu. Pokud není přímo vyžadována urychlená eliminace, doporučuje se pacientům během léčby tyto přípravky neužívat. Během léčby teriflunomidem je nutné používat opatrně léčivé přípravky metabolizované cytochromem CYP2C8 (např. repaglinid, paklitaxel, pioglitazon nebo rosiglitazon), CYP1A2 (např. duloxetin, alosetron, theofylin a tizanidin) i v kombinaci se substráty OAT3 (např. cefaklor, benzylpenicilin, ciprofloxacin, indometacin, ketoprofen, furosemid, cimetidin, metotrexát nebo zidovudin), při podávání substrátů BCRP (např. methotrexátu, topotekanu, sulfasalazinu, daunorubicinu nebo doxorubicinu) a inhibitorů HMG-CoA reduktázy, zejména ze skupiny OATP (např. simvastatinu, atorvastatinu, pravastatinu, methotrexátu, nateglinidu, repaglinidu či rifampicinu). Je nutné zvážit typ a dávku perorální antikoncepce, jež se bude v kombinaci s teriflunomidem užívat. Během léčby teriflunomidem je nutné používat opatrně léčivé přípravky metabolizované cytochromem. Doporučuje se pečlivě monitorovat INR při kombinované léčbě warfarinem a teriflunomidem. Při podávání rosuvastatinu v kombinaci s teriflunomidem se doporučuje snížit dávku rosuvastatinu na 50 %. Fertilita, těhotenství a kojení: Teriflunomid je v těhotenství a během kojení kontraindikován. Ženy ve fertilním věku musí během léčby teriflunomidem a po ní používat účinnou antikoncepci. Ženy, které užívají teriflunomid a chtějí otěhotnět, mají léčbu ukončit a doporučuje se provést zrychlenou eliminaci. U mužů ani u žen se neočekává žádný účinek na fertilitu. Nežádoucí účinky: Chřipka, infekce horních cest dýchacích, infekce močových cest, parestezie, zvýšená hladina ALT, průjem, nauzea, alopecie, bronchitida, sinusitida, faryngitida, cystitida, virová gastroenteritida, orální herpes, zubní infekce, laryngitida, tinea pedis, neutropenie, mírné alergické reakce, úzkost, ischias, syndrom karpálního tunelu, hyperestezie, neuralgie, periferní neuropatie, hypertenze, zvracení, bolest zubů, vyrážka, akné, muskuloskeletální bolest, myalgie, polakisurie, menoragie, bolest, zvýšená gamaglutamyltransferáza (GGT), zvýšená aspartátaminotransferáza, snížení tělesné hmotnosti, snížený počet neutrofilů, snížený počet leukocytů, bolest po traumatu. Předávkování: Při předávkování se doporučuje podání kolestyraminu nebo aktivního uhlí, které urychlí eliminaci. Doba použitelnosti a podmínky pro uchovávání: 3 roky, přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Druh obalu a obsah balení: Blistry v pouzdrech (14 a 28 potahovaných tablet) balených v krabičkách po 14, 28, 84. Držitel rozhodnutí o registraci: sanofi-aventis groupe, 54, rue La Boétie, F-75008 Paris, Francie. Registrační číslo: EU/1/13/838/001-5. Datum revize textu: 25. 9. 2014. Před použitím přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku. Jen na lékařský předpis. Souhrn údajů o přípravku obdržíte na adrese: sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/1764, 160 00 Praha 6, tel.: 233 086 111, fax: 233 086 222. Určeno pro odbornou veřejnost. Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou rovněž k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky na adrese http://www.ema.europa.eu. Přípravek je vydáván na předpis a je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Reference: 1. SPC Aubagio, poslední revize textu 09/2014. 2. O’Connor P et al. Randomized Trial of Oral Teriflunomide for Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2011; 365:1293–303. 3. Confavreux C et al. Oral terifl unomide for patients with relapsing multiple sclerosis (TOWER): a randomised, double-blind, placebo controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol 2014 Published Online January 23, 2014; http://dx.doi.org/ 10.1016/:S1474-4422(13)70308-9. 4. Vermersch P et al. Teriflunomide versus subcutaneous interferon beta-1a in patients with relapsing multiple sclerosis: a randomised, controlled phase 3 trial. Mult Scler published online 14 October 2013; http://msj.sagepub.com/content/early/2013/10/10/1352458513507821.full.pdf.

Genzyme, a Sanofi Company, Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 tel.: +420 233 086 111, fax: +420 233 086 222, e-mail: offi[email protected]

CZ.TRF.14.11.01

... léčba nemusí bolet

METODIKA SUCHÉ KREVNÍ KAPKY JE RYCHLÁ A SPOLEHLIVÁ. ODBĚR SUCHÉ KAPKY KRVE MŮŽETE POUŽÍT TAKÉ U SVÝCH PACIENTŮ. Stanovení aktivity enzymů ze suché krevní kapky je ověřenou skríningovou metodou pro více lyzosomálních onemocnění.1 Jednotlivé kroky pro provedení testu suché kapky krve: 1

2 xxxxx

xxxxx xxxxxxxxxxx

xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxx

xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxx

xx

xxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxx xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Vyplňte určená pole na odběrové kartičce údaji o pacientovi.

3

Očistěte prst pacienta.

4

TEST Odebrání vzorku krve: Boční stranu prstu píchněte jehlou nebo lancetou.

5

Nechte odkápnout kapku krve do středu kolečka. Do každého kolečka kápněte vždy jen jednu kapku.

Potvrzení

Odběrovou kartičku nechte vyschnout při pokojové teplotě minimálně 4 hodiny a pak odešlete do laboratoře v přiložené obálce.

V případě pozitivního výsledku je nutné diagnózu potvrdit enzymologickým vyšetřením.2

Literatura: 1. Zhang K.,Multiplex enzyme assay screening of dried blood spots for Lysosomal storage disordesrs by using tandem mass spectrometry. Clinical Chemistry: 2008: 1725-1728. 2. Goldstein JL et al. Screening for Pompe disease using a rapid dried blood spot method: experience of a clinical diagnostic laboratory. Muscle Nerve. 2009;40(1):32-36.

Diagnostické balíčky si můžete objednat zdarma prostřednictvím webové stránky www.spravnadiagnoza.cz (přihlašovací jméno: spravna; heslo: diagnoza)

CZ.ALA.14.10.03

Výjimečný závazek vůči pacientům se zřídkavými nemocemi Společnost Genzyme je již více než 30 let průkopníkem ve vývoji a realizaci programů orientovaných na pacienty a služeb pro jednotlivce postižené vzácnými a invalidizujícími onemocněními. V rámci našeho zaměření na oblast vzácných onemocnění a roztroušené sklerózy usilujeme o to, abychom pozitivně ovlivňovali životy pacientů a jejich rodinných příslušníků. Určeno pro odbornou veřejnost Genzyme, a Sanofi Company, Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6 tel.: +420 233 086 111, fax: +420 233 086 222, e-mail: offi[email protected]

Společnost Genzyme Vám na vyžádání poskytne další doplňující informace o testu suché krevní kapky.

TEST SUCHÉ KREVNÍ KAPKY