Konference INMED, Pardubice 14. 11. 2013
Šustek & Co., advokátní kancelář JUDr. Karel Hlaváček
Veřejné a soukromé právo Listina základních práv a svobod y čl. 2 odst. (2) Státní moc lze uplatňovat jen v případech a v mezích stanovených zákonem, a to způsobem, který zákon stanoví. y čl. 2 odst. (3) Každý může činit, co není zákonem zakázáno, a nikdo nesmí být nucen činit, co zákon neukládá. y čl. 4 odst. (1) Povinnosti mohou být ukládány toliko na základě zákona a v jeho mezích a jen při zachování základních práv a svobod. y čl. 31 Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.
Nový občanský zákoník je ústředním kodexem soukromého práva, tedy práva, upravujícího vzájemná práva a povinnosti osob, je založen na čtyřech základních pilířích soukromého práva, jimiž jsou člověk, manželství, vlastnictví a závazky je založen na základních zásadách, jako jsou právo na ochranu osobní integrity, zvláštní ochrana manželství a rodiny, ochrana slabší strany, závaznost daného slibu a smlouvy (smlouvy mají být splněny), ochrana vlastnictví, atd.
Základní vztahy ve zdravotním pojištění y Mezi zdravotní pojišťovnou a pojištěncem není soukromoprávní vztah. Nárok pojištěnce je zřejmě soukromým nárokem z veřejnoprávního vztahu. y Mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní služby je soukromoprávní vztah. Právo poskytovatele zdravotní služby na její úhradu je soukromým právem ze soukromého vztahu. y Pojišťovna poskytuje věcné dávky pojištěncům prostřednictvím smluvních poskytovatelů. y Úhradou poskytnuté zdravotní péče teprve pojišťovna poskytla pojištěnci věcnou dávku, na kterou měl nárok podle zákona.
Smlouva o poskytování a úhradě hrazených služeb aneb poskytovatel bude něco dělat a pojišťovna mu za to něco zaplatí
Úhradový dodatek aneb co by měl poskytovatel skutečně dělat a co by mu měla pojišťovna skutečně zaplatit
Systém se musí regulovat, ovšem regulace má své meze Judikatura: Pl. ÚS 24/99 Státní (veřejná) regulace, a to vycházejíc ze zohlednění důležitých faktorů (v dané oblasti výše vybraného pojistného, výše nákladů při poskytování zdravotní péče, atd.), musí při stanovení ceny zohlednit i možnost tvorby zisku. Pl. ÚS 19/13 Veřejný zájem podle zákona nemůže stát v protikladu proti požadavku šetřit základních práv podstaty a smyslu základních práv a svobod při stanovení jejich mezí.
Co plyne z úpravy v NOZ? y uplatňování soukromého práva je nezávislé na uplatňování práva veřejného y Vstupuje‐li veřejnoprávní subjekt do soukromého vztahu, nemůže se vůči druhému účastníku domáhat ujednání, která by ho omezovala v zájmu zajištění povinností, které má veřejnoprávní subjekt podle předpisů práva veřejného. To platí tím spíše v případě, že by se různé povinnosti, plynoucí pro subjekt z předpisů veřejného práva, mohly dostat do vzájemného konfliktu.
Autonomie vůle y je dovoleno vše, co není zakázáno zákonem či smluvním ujednáním y jen zákon nebo smlouva může uložit povinnost (nikdo nemůže jinému vnutit povinnost bez opory v zákoně nebo v jeho souhlasu) y nikdo nesmí být nucen činit, co mu zákon neukládá
Co dále plyne z úpravy v NOZ? y Smlouva o poskytování a úhradě zdravotní péče je v zásadě příkazem pojišťovny poskytovateli. Závazek pojišťovny uspokojit soukromý nárok pojištěnce z veřejného zdravotního pojištění, se tímto příkazem na poskytovatele zdravotní služby nepřenese. y Mezi poskytovatelem a příkazcem je soukromoprávní závazkový vztah podle ustanovení NOZ o smlouvě o péči o zdraví. Péči, poskytnutou na základě této smlouvy uhradí příkazce (pacient nebo třetí osoba), pokud není na základě právního předpisu hrazena výlučně z jiných zdrojů. y Tato smlouva vůči veřejnému zdravotnímu pojištění individualizuje vztah pojišťovny, pojištěnce, poskytovatele a úhrady. Příkaz pojišťovny vůči poskytovateli má určovat, jaké smlouvy o péči o zdraví pojišťovna pro své pojištěnce žádá.
O smlouvě je třeba jednat y Negociační proces, předcházející návrhu úhradového dodatku, nabývá tak na významu: jednak jde o to, že obě strany mají vědět, co bude obsahem dodatku, a mají tak mít možnost tomu přizpůsobit své počínání, jednak aby bylo možné dospět ke konsenzu v obsahu smlouvy, jednotlivých ujednání a jejich výkladu. y Jestliže návrh úhradového dodatku obdrží poskytovatel až po začátku období, na které se má vztahovat, nelze mít za to, že podle návrhu jednal v době, kdy mu jeho obsah nebyl znám. Teprve od chvíle, kdy návrh dospěl do dispoziční sféry poskytovatele, lze se dovolávat toho, že ho přijal tím, že poskytoval plnění za navržených podmínek, pokud poskytovatel návrh bez zbytečného odkladu neodmítne.
Poselství y vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli se nemohou nadále odehrávat v rovině pouze ekonomické, jako vztahy čistě ekonomické. Vývoj judikatury a nový občanský zákoník je nezbytné považovat za jasnou výzvu k návratu ke kořenům: k úpravě nároků pojištěnců vůči veřejnému pojištění a způsobu jejich uspokojování. y Zároveň je nezbytné hledat cestu k řešení systémových problémů právě v úpravě podmínek přístupu ke hrazené péči a nároků pojištěnců vůči systému jako takových.
