Zkušenosti z kontrol vykázané zdravotní péče: pohled poskytovatelů pohled pacientů INMED 2012 22. 11. 2012 Pardubice
Ing. Lubomír Dvořáček, Ph.D.
Pohled poskytovatelů vycházíme z:
20 let činnosti ve zdravotnictví v ČR a na Slovensku; dlouholetých zkušeností s provozem NISů a dalšího SW ve ZZ; zkušeností konzultantů se 17 – 20 lety praxe ve ZP; zkušeností expertů se znalostí DRG od roku 1996, účast ve všech pilotních projektech; zkušeností expertů s detailní znalostí SZV – vedení proj. SZV; detailní znalosti skutečného stavu vykazování a z analýz: všech fakultních nemocnic (mimo 1), 40 dalších nemocnic, 9 poliklinik a specifických ZZ, 2 zdravotních pojišťoven na Slovensku, 6 zdravotních pojišťoven v ČR, data za všech NISů dostupných v ČR.
Poskytovatele zajímá: optimalizace výstupy vůči plátcům péče s cílem maximalizovat příjem z úhrad péče a současně
minimalizovat: • rizika vratek, • kontrolních zásahů a revizí, • následných sankcí a postihů, • dopadů regulačních opatření. … ÚPLNĚ A SPRÁVNĚ VYKÁZANÁ PÉČE…
Správnost a úplnost vykazování SPRÁVNOST: • • • •
základ bezproblémového vztahu s plátci péče, minimalizace nákladů na opravy a dodatečně předkládané K-dávky, průběžně správná data o vykázané zdravotní péči ve vazbě na konečné vyúčtování s plátci; průběžné správné vstupy do MIS a aj.
ÚPLNOST: • • •
využití všech legislativních možností pro maximum úhrad od plátců - v závislosti na způsobu financování, odpovídající hodnoty bodu a nákladové ceny (DRG), úplná a správná data pro datové analýzy kvality a komplexnosti poskytované péče, návrhy změn úhrad atp.
Správnost - změny v kontrolách: rozsah kontrol – nárůst automatizovaných kontrol z původních 40 druhů na více než 60; převaha v opakovaných kontrolách nebo navazujících detailních analýzách; změny v zaměření kontrol i analýz:
správnost vykazování dle úhrad roku 2012, hospitalizace dle DRG ve vazbě na změny 2012, možnosti úhrad ambulantní péče v roce 2012, možnosti doúčtování péče za rok 2011, (2010), MNP, péče v „centrech“ aj.
FREKVENČNÍ OMEZENÍ v platném SZV Existuje celkem frekvencí:
108
různých
druhů
omezení
a. bez omezení 585 výkonů, b. omezení „DEN“ – 19 různých druhů, 2.150 výkonů (včetně OF=„nevyplněno“, tj. 1 za 1 den), c. omezení „TÝDEN“ – 18 různých druhů, 176 výkonů, d. omezení „MĚSÍC“ – 6 různých druhů, 129 výkonů, e. omezení „ČTVRTLETÍ“ – 11 různých druhů, 154 výkonů, f. omezení „POLOLETÍ“ – 1 druh, 4 výkony, g. omezení „ROK“ – 10 různých druhů, 366 výkonů, h. omezení „ŽIVOT“ – 7 různých druhů, 55 výkonů, i. výkony s kombinovaným omezením – 287 výkonů.
SPEKTRUM výkonů s omezením místem Kód bez kódu A AOD BOM H HJ S SA SAOD SH
Popis bez popisu A - pouze ambulantně A - pouze ambulantně - agregován do OD bez omezení H - pouze při hospitalizaci H/J - pouze při hospitalizaci - ev. jednodenní S - pouze na specializovaném pracovišti SA - pouze na spec. prac. ambulantně SA - pouze na spec. prac. ambulantně - agr. do OD SH - pouze na spec. prac. při hospitalizaci CELKEM:
Výkonů 1 140 59 894 559 2 1 627 7 48 363 3 700
Nelze vykázat současně Počet KK 900 AD 105 KQ 270 Y 300 014 20 102 42 105 45 107 13 108 60 209 15 606 40 708 19 918 203 107Y 14 205 25 K603 22 VZP 16
„nelze vykázat současně“ DETAIL A‐agregován do OD D‐ošetřovací dne Y‐OD pro JIP a ARO K‐klinický výkon Q‐nelze s klinickým vyš. VZP‐omezení dle metodik VZP Číslo‐odbornost dle SZV kap. 4
V platném SZV celkem 24.596 různých nepovolených kombinací výkonů !
Výkony a nevykázaný ZUM/ZULP Řádky Výkonové ZUMové CELKEM
Počet
Procento
5 354 364
96,7 %
181 922
3,3 %
5 536 286
100,0 %
43.500 případů nevykázaný ZUM na dokladech: • 360 různých výkonů; • byly vykázány 181.000krát CELKEM; • z toho 49.000krát bez ZUM (27 %); • přitom 55 % „A“ péče, 45 % „H“; • u 69 druhů výkonů nebyl ZUM vykázán nikdy (6.600 případů) …. přitom neuvažujeme ….
Nevykázaný ZUM/ZULP – ODHAD – příklad 282 000 Celková hodnota vykázaných ZUMů v Kč 1 300 000 000 Počet ZUMových řádků
Průměrná hodnota ZUMového řádku v Kč Počet chybějících ZUMových ŘÁDKŮ Možná hodnota chybějících ZUMů v Kč
4 600 42 000 193 200 000 (15%)
Uvažujeme pouze případy chybějících ZUMových řádků, kdy ZUM byl vždy v nějakém procentu případů vykázán.
K cca 1.000 výkonům lze (dle SZV) vykázat 958 různých druhů ZUMů (ZULPů).
Specifické kontroly a zjištění • u x.xxx případů hospitalizací chybí kódy poplatků za dd.ddd OD, pokud by byly všechny poplatky vybrány-až +n.nnn.nnn,-Kč; • v y.yyy případech chybí kódy poplatků u příslušných KV, pokud by byly všechny poplatky vybrány-až +nnn.nnn,-Kč; • v z.zzz případech je vykázáno komplexní klinické vyšetření na dokladu 06 – snadný kontrolní zásah plátců; • v ttt případech pacient na propustce bez kategorie 0, • rr dokladů s kódy OD bez vykázané kategorie pacienta.
„ZTRACENÁ“ PÉČE 96.500 případů péče na dokladech 06 s žádající hospitalizační ODB ze ZZ MIMO období hospitalizace: • 9.990.000 bodů, • 1.270.000 Kč ZUMů, • 102 kritických výkonů; 80.400 případů péče na dokladech 06 s žádající hospitalizační ODB ze ZZ pro pacienty ZCELA BEZ HOSPITALIZACE: • 9.390.000 bodů, • 4.700.000 Kč ZUMů, • 130 kritických výkonů; CELKEM: 19 mil. bodů (1,4 % produkce) 6 mil. Kč (0,5 % produkce)
Další specifické kontroly - DRG • DRG skupiny 88* a 99*; • ukončení hospitalizací „3“; • hospitalizace na „2_1“ bez správné hlavní Dg.; • případy s hlavní Dg. ze skupiny „příznakových“ Dg. (R00-R99)-příznaky, znaky a abnormální nálezy NJ; • případy hlavních Dg. ze skupin „NS“ a jejich vliv na klasifikaci případů v DRG; • pokusy o sjednocení metodických nejasností; • analýzy hrozby platných regulací.
Hrozby regulací v DRG 2012 vyhláška 425/2011 Sb.; regulační omezení; snížení úhrady u cíleného šetření: (CMpůvodní-CMrevidovaný) * ZS2012*3 • 126 případů v 67 různých DRG s 1 vedl. Dg. J18*, (Pneumonie „NS“, celkem 557 výskytů J18* v pozici vedl. Dg.); • CMpůvodní=278,949; CMrevidovaný=189,6806;
možná regulace=89,2684*3*29.500 => 7.900.000,- Kč; • další důsledek: snížení CM o – 89,2684.
Pohled pacientů vycházíme z:
– návrhy na zákonné úpravy, ukládající ZP povinnost každoročně zasílat VŠEM pojištěncům přehledy péče; – zkušeností s rozesíláním účtů pojištěnců VZP ČR v 90. letech v okresech Hodonín, Jičín a Chrudim; – pilot s více než 140.000 pojištěnci: • HO – všichni pojištěnci, • JIČ – s ročními náklady na péče přes stanovený limit, • CR – pojištěnci s vybranými druhy péče. – výpočet a kompletace osobních účtů přes 200 hodin (více než 8 dnů); – dodavatelský tisk a rozesílání účtů – 3 mil. Kč; – náklady na rozeslání účtu 1 pojištěnce přes 30,-Kč;
Rozesílání účtů pojištěnců: – součástí přehledu péče vysvětlující dopis; – reakce cca 3 % pojištěnců – 3.350; – 687 reagujících pojištěnců (21 %) výhrady vůči vykázané péči; – naprostá většina nesrovnalostí-duplicity a triplicity RČ v registru obyvatel (tehdy přes 42.000); – reakce pojištěnců na experiment: • přivítalo 12 % reagujících, • odsoudilo 0,6 % reagujících, • nevyjádřilo se k této otázce 87 % reagujících; – 22 pojištěnců uvedlo konzultaci obsahu přehledu s příslušným ošetřujícím lékařem;
Přehledy péče pojištěnců: – věková struktura reagujících: • 10 % mladších 15 let, • 17 % starších 60 let; – odvaha části pojištěnců přesně popsat průběh svého léčení v konfrontaci s přehledem péče: • účtování nových brýlových obrub, • péče, která nebyla vůbec poskytnuta, • opravy zubních protéz; • účtování péče v souvislosti s prostou preskripcí léků; – všechna upozornění prověřena RL, případy souhlasu dokumentace s vykázanou péčí někdy až po konfrontaci lékaře s pacientem.
Počet obyvatel okresů
349.029
Pojištěnců VZP
232.929
Rozeslaných přehledů
186.262
Nevyzvednutých zásilek
1.758
Zjištěných nenahlášených zemřelých
1.082
Odezvy pojištěnců: 0 – 15 let
354
16 – 60 let
2.345
nad 60 let
1.476
Přehled PŘIVÍTAL: NEPŘIVÍTAL:
814 33
Chyba v adrese:
998
Adresát nezastižitelný
618
Rozpor ve vykázané péči Celkem reakcí / bez reakcí Konzultoval s lékařem Předpokládaná rozporovaná péče v Kč
1.912 3.850 / 182.412 22 3.963.622
ROZPOR ve vykázané péči CELKEM z toho chybných 9místných RČ z toho chybných 10místných RČ Počet zjištěných duplicit 9místných RČ Počet zjištěných duplicit 10místných RČ
1.912 888 79 41 3
Odezvy na přehledy podle pohlaví: ženy ženy % muži muži %
2.239 53,6 % 1.936 46,4 %
Poznatky a vyhodnocení: – celoplošně těžko realizovatelné: • náklady X výnosy, • technika, moderní technologie, internet; • personální a organizační zabezpečení; – složitost přehledů, problematické finanční ohodnocení péče dle způsobů úhrad (KKVP, DRG, balíčky, …); – „zadržené“ přehledy. – náročné vyhodnocení ze strany RL; – vliv na následný pokles nákladů neprokázán; – další kontrolní mechanizmus – výběrově dále používán u problematických ZZ; – posílení pocitu odpovědnosti pojištěnce; – potvrzení / vyloučení úrovně a kvality SZZ; – zájem ZZ o úroveň „reklamací“ jejich ZZ.
Perličky 1): Barevně označené položky jsou vykázány omylem: V Olomouci jsem nebyl 20 let, tuberkulózu zatím nemám a hrudník mi cíleně taky nikdo nevyšetřoval… Pana doktora N jsem v životě neviděl. Bylo by dobré dát to k náhradě tomu, kdo to zavinil. Pojišťovna není žádná dojná kráva… U žádného stomatologa v P jsem nikdy nebyla a žádné ošetření mi proto neprováděl, ani nevím kdo to je. 450 Kč ať pan dochtor laskavě vrátí na můj účet a omluví se… Podle Vašich údajů mi stomatolog provedl extirpaci dřeně, endodontické ošetření a výplň zubu -2 plošky. Paradoxem ovšem je, že mám už 10 let plnou protetiku.
Perličky 2): Můj názor na rozesílání přehledů je takový, že tzv. důvěrné informace procházejí anonymními rukami dalších nezdravotnických pracovníků, a proto v nejbližší době přejdu k jiné zdravotní pojišťovně … V minulém roce jsem měl jedinou nemoc, a to chřipku a na tu jsem berle podpažní bukové nepotřeboval (tedy neodebral) – to pozná i laik… Sděluji Vám tímto, že jsem nikdy nebyla, jak mám naúčtováno, na patologické anatomii. Jedná se sice jen o 28,-Kč, ale chci to mít v pořádku … Obdržel jsem výpis úhrad a sděluji, že můj zdravotní stav je hrozný, alespoň podle toho, co na mě lékaři vykázali …
Děkuji za Vaši pozornost.
STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám. 51 530 02 Pardubice Tel.: 467 003 111 E-mail:
[email protected]
www.stapro.cz
Ing. Lubomír Dvořáček, Ph.D. tel.: +420 731 546 542 e-mail:
[email protected] www.stapro.cz
