Koncepce budování urgentních příjmů v ČR

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Škola veřejného zdravotnictví IPVZ Praha

Koncepce budování urgentních příjmů v ČR atestační práce

MUDr. Dana Hlaváčková

Konsultant: Doc. MUDr. Ctibor Drbal

srpen 2000


Obsah 1.

Cíl projektu

1.1.

Seznam zkratek

2.

Východiska

2.1. Úvod 2.1.1. Záchranný řetězec - obecně 2.1.2. Záchranný řetězec - současná situace v ČR 2.2. Předání pacienta v nemocnici - nekonečný příběh...... 2.3. Zahraniční zkušenosti 2.3.1. Anglo- americký systém 2.3.2. Franko- německý systém 2.4.Základní požadavky na pracoviště urgentního příjmu 2.4.1. Prostorové nároky 2.4.2. Logistické zajištění UP 2.4.3. Personální zajištění UP 2.5. Organizační forma 2.5.1. UP jako organizační součást ZZS 2.5.2. UP jako organizační součást nemocnic 2.6. Typy nemocnic vhodných pro budování UP 2.6.1. Základní požadavky na UP v nemocnicích III. a II. typu 2.6.2. Ostatní nemocnice a řešení příjmového vakua 2.7. Specialisovaná centra 2.8. Spektrum urgentních stavů směrovaných na UP - proudy kriticky postižených 3. SWOT analýza 3.1. Silné stránky 3.1.1. Odborná úroveň pracovníků 3.1.2. Vybavení ZZ 3.1.3. Postavení ZZ 3.1.4. Spolupráce v oblasti vzdělávání 3.2. Slabé stránky 3.2.1. Stavebně architektonické řešení ZZ a jeho zázemí 3.2.2. Nedostatek finančních prostředků 3.2.3. Personální problémy 3.3. Příležitosti 3.3.1. Neuspokojená poptávka 3.3.2. Tvorba sítě ZZ 3.3.3. Legislativní práce 3.3.4. Výuka a vzdělávání 3.3.5. Zajištění ÚPS 3.4. Ohrožení


3.4.1. Ohrožení z vnějšku 3.4.2. Ohrožení uvnitř

4.

Návrh koncepce budovám urgentních příjmů

4.1. Důvody budování UP, základní úkoly 4.2. Urgentní stavy směrované na UP 4.3. Síť zařízení a pracovišť 4.3.1. Urgentní příjem koncipovaný pro středně velkou nemocnici 4.3.2. Urgentní příjem koncipovaný pro velké nemocnice 4.3.3. Urgentní příjem koncipovaný pro specialisovaná a superspecialisovaná centra 4.3.4. Vztah nemocničních ambulancí (příjmové ambulance) a UP

5. Strategie dalšího postupu - změny nutné k dosažení cílů 5.1. Rekapitulace změn nutných k dosažení cílů 5.2. Strategie dalšího postupu - harmonogram přípravných prací

6. 7.

Závěr Literatura a další zdroje


Koncepce budování urgentních příjmů v ČR 1. Cíl projektu Cílem této koncepce je podpořit vznik pracovišť urgentního příjmu v organizační gesci definovaných lůžkových zdravotnických zařízení. Provést SWOT analýzu vyplývající z této koncepce, určit návaznou problematiku (letecká záchranná služba, specializovaná centra, záchranná služba, integrovaný záchranný systém, medicína katastrof atp.) a navrhnout model urgentních příjmů pro dvě kategorie lůžkových zdravotnických zařízení (dříve nemocnice II. a III. typu). Smyslem je centralizace neodkladné péče v rámci organizace nemocnice. Od tohoto systému se očekávají efekty medicínské, ekonomické a zejména organizační.

Práce se dále snaží zodpovědět následující otázky: • Co přinesou urgentní příjmy uživatelům péče ? • Co přinesou urgentní příjmy poskytovatelům zdravotních služeb ? • Jaké výhody budou znamenat UP pro zdravotní politiku státu a jak mohou ovlivnit zdraví populace v ČR ? • Je zdravotnictví připraveno odborně ? • Je zdravotnický systém v ČR připraven organizačně ? • Jsou managementy ZZ připraveny k projektování ? • Jsou dotčená ZZ připravena logisticky ? • Jsou zdravotníci připraveni k týmové spolupráci v • Jsou zdravotníci, organizátoři a politici připraveni spolu s kompetencemi přijmout i zodpovědnost • Je společensko-ekonomický systém připraven nést následky uvažované strategické změny? - Jsou zdravotníci připraveni vzdát se lokálních a profesně skupinových zájmů ve prospěch pacienta a ve prospěch systému ? • Máme dostatečně profesionální úředníky na komunální úrovni i ve státní správě ? • A co naši politici .......?

1.1 Seznam zkratek.

PNP.................. přednemocniční neodkladná péče NNP..................nemocniční neodkladná péče ZZS.................. zdravotnická záchranná služba ZOS.................. zdravotnické operační středisko (ZOS) LZS...................letecká záchranná služba RLP...................rychlá lékařská pomoc RZP...................rychlá zdravotnická pomoc RV................... .rendez vouse systém LSPP................. .lékařská služba první pomoci DRNR................doprava rodiček, nemocných a raněných UP.....................urgentní příjem E.R.....................Emergency Room


E.D....................Emergency Department ICU.................. ..Intensive Care Unit MICU.................Mobil Intensive Care Unit ARO.................. anesteziologicko resuscitační oddělení JIP.....................jednotka intenzívní péče IZS..................... integrovaný záchranný systém AKS...................akutní koronární syndrom ACOM................akutní cévní onemocnění mozku MOD.................. multiorgánové selhávání OCHRJP............... oddělení chronické resuscitační a intenzívní péče PTC A................. .perkutánní transluminální koronární angioplastika ZZ......................zdravotnické zařízení ÚPS.....................ústavní pohotovostní služba

2.

Východiska.

2.1. Úvod.

Právo občana na ochranu zdraví a života zakládá v ČR Listina základních lidských práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku ČR. Z pohledu neodkladných stavů, náhlé změny zdraví či ohrožení života je toto právo realizováno prostřednictvím tzv. záchranného řetězce, jehož celková kvalita a síla je tak velká, jak kvalitní a silný je jeho nejslabší článek Nutné zhodnocení jednotlivých článků záchranného řetězce z pohledu praxe v ČR je tedy nezbytné, chceme-li zlepšovat kvalitu a sílu celého řetězce. 2.1.1. Záchranný řetězec - obecně: místo události - přivolám odborné pomoci (tísňová linka 155) - poskytnutá laická první pomoc přednemocniční neodkladná péče - nemocniční neodkladná péče obr. l Záchranný řetězec


2.1.2. Záchranný řetězec - současná situace v ČR: - místo události - událost sama ovlivnění situací a událostí závažných poruch zdraví, úrazů a stavů ohrožujících život je věcí zdravotní politiky, prevence a represe. V této oblasti jsou oficiální místa naší společnosti stále ještě mnoho dlužná. přivolání pomoci na tísňové lince 155. Tato linka je pro všechny občany bez rozdílu na celém území ČR k dispozici zdarma. Její zakončení je na většině území našeho státu na ZOS ZZS. Kompletní digitalizace veřejné telefonní sítě umožní stav, kdy výhradními provozovateli tísňové linky 155 budou ZOS ZZS. Podobně tomu bude v případě linky 150 (operační středisko hasičského záchranného sboru) a 158 (operační středisko Policie ČR). Tato tři operační střediska úzce spolupracují v rámci tzv. součinnostního řešení problematik občanů v tísni. Stále častěji diskutované zavádění evropského čísla tísňového volání 112, není na pořadu dne, neboť je drahé, stávající národní tísňová čísla vyhovují a dostačují a zkušenosti ze zemí EU s tímto jednotným tísňovým voláním jsou velmi rozpačité, neboť tento způsob přivolání pomoci vyhovuje tam, kde nejsou historicky zavedena národní tísňová čísla (např. v SRN). úroveň poskytnuté laické první pomoci první pomoc poskytnutá laiky je na nízké úrovni, většinou nebývá poskytnuta vůbec. Celá první pomoc se našim občanům koncentruje pouze na přivolání tísňových složek, především zdravotnické záchranné služby na bezplatné tísňové lince 155. Většina občanů se domnívá, že vytočením linky 155 je splněna občanská povinnost poskytnout první pomoc dle příslušných ustanovení trestního zákoníku přednemocniční neodkladná péče rozvoj záchranných služeb v 90. letech přinesl výraznou novou kvalitu odbornou i organizační. Především ohromující boom v oblasti technologií (zdravotnické přístroje, pomůcky, vozidla, spojová a informační technika), ale zároveň v rovině odborného rozvoje personálu v linii medicínské i manažerské přinesly výrazný kvalitativní skok při zajišťování stavů spojených s náhlou poruchou zdraví a při ohrožení života. Zavedením nástavbového oboru urgentní medicína byly ukončena etapa snah o uznání specifických medicínských činností prováděných v rámci přednemocniční neodkladné péče. Nabytím účinnosti vyhlášky MZ ČR]/ 434/92 Sb. v úplném znění byla završena další etapa organizační struktury záchranné služby a tvorby její sítě v ČR. nemocniční neodkladná péče je uskutečňována na anesteziologicko resuscitačních odděleních různé kvalitativní úrovně, na jednotkách intenzívní péče různé kvalitativní úrovně, na operačních sálech různých oborů a různé úrovně, na akutních lůžkách jednotlivých oborů a odborností, na již vzniklých nebo nově vznikajících superspecializovaných pracovištích (trauma centra, kardiocentra, popáleninová centra, iktové jednotky atp.) nebo na lokálně koncipovaných tzv. akutních příjmech, jejichž názvy (emergency, urgentní příjem, akutní příjem, centrální příjem) i vlastní náplň činnosti se lokalita od lokality, zařízení od zařízení liší a jsou výrazem nejistoty a tápání organizátorů a managementů nemocnic, jak s touto problematikou naložit. V roce 1999 provedl MUDr. Stanislav Jelen, primář UP FN Ostrava dotazníkovou akci (26 otázek), která měla mapovat provozování urgentních příjmů v českých nemocnicích. Ze 168 oslovených nemocnic došlo 89 odpovědí a 83 jich bylo vyhodnoceno. Z těchto 83 vyhodnocených nemocnic jich 20 provozovalo UP, avšak pod různými názvy a s různým spektrem a prahovostí urgentních stavů. Z 20 UP jich pouhých 11 mělo mezioborový charakter. Přesto hlavní problém není pouze v rozdílné kvalitě odborné léčebně preventivní péče poskytované výše uvedenými zařízeními či odděleními, ale právě v bezproblémovém


propojení a návaznosti nemocniční neodkladné péče na přednemocniční neodkladnou péči. Tento problém je označován jako „příjmové vakuum". V praxi to znamená, že pacient kvalitně ošetřený v rámci přednemocniční neodkladné péče (dále jen PMP) není vždy směrován na oddělení schopné poskytnout definitivní ošetření, po příjezdu do nemocnice není okamžitě pokračováno v terapii a navázáno na diagnostiku provedenou záchrannou službou, není dostupný konsiliář, není dostupné specializované komplementární vyšetření, není volné lůžko, vyvstávají mezioborové spory o směrování pacienta, o kompetenci jednotlivých odborností, o spádovosti bydliště pacienta, věku pacienta a někdy dokonce o příslušnosti vztahu pacienta k určité sociální skupině či zdravotní pojišťovně. Ve většině nemocnic musí posádky záchranné služby navíc hledat ty správné „dveře" a „výtahy" na cestě k definitivnímu ošetření postiženého vzhledem k jeho pracovní diagnóze stanovené omezenými možnostmi v terénu. obr. 2 Záchranný řetězec - situace v Evropě

2.2, Předám pacienta v nemocnici - nekonečný příběh...... Přednemocniční neodkladná péče o těžce nemocného nebo těžce raněného pacienta není jednoduchá. Výjezd na základě tísňové výzvy je spojen s riziky v silničním provozu, časovou ztrátou např. u stažených závor, s nejistotou posádky záchranné služby do jakého sociálního prostředí vyjíždí (Často to bývají doupata toxikomanů, sklepy, osamělé osady, ubytovna cizinců, místa přebývání lidí na samém sociálním dnu, atp.), s více či méně jasnými představami výjezdového lékaře, jaký konkrétní urgentní stav bude řešit na místě události. Cesta k pacientovi může být komplikována obtížným terénem, nejednou je třeba sanitní ambulanci zastavit a posádka je nucena jít, resp. utíkat pěšky ověšena několika kilogramovou zátěží drahé techniky (monitory, defibrilátory, odsávačky...), výběhových kufrů, batohů a transportních pomůcek (scoop rám, vakuová matrace, vyprošťovací plachta....). Jednoduchá nemusí být ani zpáteční cesta s pacientem připojeným na přístroje, infúze a upevněným na nosítkách s podvozkem zpět k sanitní ambulanci. S největší opatrností je pacient naložen do sanity a začíná další stres při transportu pacienta. Nejde jenom o měření vitálních parametrů, navazující terapii, ale také o péči o standardní psychický komfort pacienta nutně stíhaného obavami o svůj život či zdraví. Téměř vždy jsou tyto obavy konejšeny zkušeným záchranářem: „Nedělejte si starosti,


v nemocnici vás lékaři a sestřičky zase postaví na nohy." Současně s vyslovením této uklidňující věty začínají první starosti se směrováním pacienta. Nemocnice „A" nemá volné lůžko, nemocnice "B" nemá kapacitu operačního sálu, nemocnice „C" nemá v provozu potřebné oddělení, nemocnice " D" by mohla pacienta přijmout, ale je příliš vzdálena, což by mohlo mít vliv na průběh onemocnění. V okamžiku kdy se podaří najít vhodné zařízení či lůžkové oddělení vzhledem k závažnosti a typu onemocnění pacienta je postižený opět uklidňován: „Ještě jedna zatáčka a jsme v nemocnici". Tolik povzbudivá slova k člověku, který neví, co ho v příštích hodinách očekává, co ho čeká v nemocnici. Pokud by měli být záchranáři čestní ke svým pacientům, museli by být nekolegiální ke svým kolegům v nemocnici. Museli by totiž každého nebo každého druhého pacienta varovat před tím, co přijde a co ho čeká za vjezdem do nemocnice: Jízda po areálu zaplněném bezohledně parkujícími auty personálu a ambulantních pacientů a návštěv. Vykládání pacienta do nekrytého prostoru, kdy mu prší nebo sněží do obličeje. Na neodpruženém podvozku nosítek se kymácí ze strany na stranu po nekvalitním chodníku či přístupové cestě do pavilonu. Výtah na přijímací oddělení je dlouho zablokován, protože jej používají pacienti, personál, dodavatelé, návštěvy. Dveře výtahu či vstupní dveře musí člen posádky zablokovat nohou, protože „bráno zavírá samo" a mohlo by zranit pacienta při průjezdu nosítek. Schod do výtahu či mezi dveřmi je tak vysoký, že se nosítka musí celá nadzvednout, aby drncání nezpůsobilo pacientovi bolest (každý supermarket má automatické otevírání dveří a bezbariérový přístup!!). Konečně je dosaženo přijímacího oddělení a technické bariéry nahrazuje lidský prvek. „Co to sem vezete?" „A co s tím tady máme dělat?", to bývají nejčastější dotazy první sestry, která je nalezena posádkou v některé z místností na stanici, přestože avízo o příjmu bylo předáno dispečerkou ZOS již před 10-20 minutami. Přejímající lékař nikde (je na operačním sále, neoznámil telefonní číslo, na kterém se bude nacházet, má vypnutý mobil,má práci v jiné budově atp.). Minuty ubíhají. Když se přijímající lékař dostaví, zajímá ho spíše, proč jsme pacienta přivezli právě na jeho oddělení, proč ne jinam, jak to, že pacientova spádová nemocnice ho nemohla přijmout. Co je mu sdělováno lékařem RLP z anamnézy, o nynějším onemocnění a zásahu posádky jako by nebylo zajímavé. Tento zmatený dialog nad pacientem mezi vědomím a bezvědomím eskaluje stres, neboť posádka záchranné služby potřebuje být volná pro další akci. Často je posádka donucena před administrativním příjmem pacienta ještě s postiženým objet kolečko přes rentgen, CT, sono a jiná komplementární vyšetření a je vysvobozena ze služeb přijímajícího zdravotnického zařízení teprve výzvou k dalšímu výjezdu. Děsivá pohádka? Nadsázka ? Nikoliv - každodenní realita tzv. příjmového vakua. Popsaná problematika návaznosti NNP na PNP má různé úhly pohledu, různé parciální varianty řešení. Situace bývá ZZS od ZZS a nemocnice od nemocnice různá, takže uvedené problémy mají rovněž lokální charakter. Tento fakt však nezajímá pacienta, jehož odborné zajištění a psychický komfort by se měl stát ústředním úhlem pohledu obou stran (primům non nocere, equita péče). Problém příjmového vakua již několik let „přezrává" a nástroje pro jeho řešení jsou v nedohlednu. Systémovým řešením příjmového vakua, jež přinese posílení spojení posledních dvou článků záchranného řetězce, novou odbornou, ekonomickou a společenskou kvalitu, je právě budovám UP dle koncepce respektující současnou zdravotnickou soustavu a cíle zdravotní politiky v ČR.

2.3. Zahraniční zkušenosti.

Pro srovnám zahraničních zkušeností se stavem v ČR je nezbytné stručně rekapitulovat historický vývoj zajištění PNP na americkém a evropském kontinentu. Spojujícím


článkem je medicínský obor - urgentní medicína, uplatňující se jak při ošetření pacientů v terénu, tak na odděleních urgentních příjmů. Rozdíly jsou v organizačním zajištění. Různé organizační modely mají svoje klady a zápory z pohledu zdravotníků, pacientů, organizátorů zdravotnictví, ale obsahu a náplně oboru urgentní medicíny se nedotknou. Historicky jsou rozlišovány dva základní modely - tzv. anglo-americký (dříve však vzniklý v USA) a - franko - německý Žádný z těchto organizačních modelů neexistuje v čisté podobě. I v zemích, kde tyto modely vznikly, představují v praxi většinou propojení obou systémů. 2.3.1. Anglo - americký systém (např. USA, Anglie, Austrálie, ve střední Evropě k němu tenduje Maďarsko) Princip: rychlý převoz pacienta bazálně zajištěného paramediky k lékaři. Lékař se PNP zpravidla neúčastní. Odborná PNP je zajištěna na úrovni středně zdravotnického personálu, tzv. paramediky, jejichž odborný zásah, postupy a kompetence se řídí předem danými pravidly - protokoly. Možná je fonická či datová konzultace s lékařem. Paramedik je zdravotnický specialista, v žádném případě se nejedná o hasiče. Zdrojem omylů některých organizátorů nezdravotnických záchranářských složek, ale i politiků a médií, bývá skutečnost, že výkonné zdravotnické jednotky (výjezdové týmy) bývají v některých zemích či regionech organizační součástí hasičských či policejních sborů a jako jejich zaměstnanci používají stejných uniforem a označení. Lékaři se účastní neodkladné péče až po předám pacienta na tzv. Emergency Department nebo Emergency Room. Tato oddělení „urgentních příjmů" jsou zpravidla organizačně začleněna pod nemocnici, převážně však poskytují ambulantní péči. E.D. nebo E.R. mají přidělen vlastní personál, jehož práce má specifickou autonomní organizaci. Spektrum výkonů v E.D. nebo E.R. je velmi široké, interdisciplinární, prováděné na pacientech příchozích či přivezených záchrannou službou. Rozsah výkonů jde od resuscitačních odborných úkonů až k ošetření subfebrilních stavů. U pacientů se selhávajícími vitálními funkcemi se provádí výkony, které v našich podmínkách provádí již posádka záchranné služby. Širší proti možnostem ZZS je na E.D. spektrum vyšetření pro rozhodovací postupy v rámci diferenciální diagnostiky, možnost přivolání konsiliáře - specialisty, návaznost na operační trakt (zejména u stavů s vnitřním krvácením), návaznost na další odborná pracoviště s resuscitační či intenzívní péčí. Urgentní příjem zde tedy funguje nejenom jako příjmové oddělení, ale rovněž je zde prováděna triage. Tento fakt je jedním z významných rozdílů proti systému v ČR, kde triage musí provést lékař záchranné služby, neboť pacient je směrován přímo na oddělení příslušné odbornosti dle stavu pacienta a dle pracovní diagnózy stanovené v terénu. Že toto rozhodnutí během triage v terénu nemusí být vždy správné, je při omezených diagnostických možnostech záchranné služby zřejmé. Tím opět dochází ke ztrátě tolik potřebného času k definitivní ošetření postiženého. Naopak nevýhodou paramedického systému napojeného na E.D.nebo E.R. je skutečnost, že paramedik nesmí nikdy ponechat pacienta po ošetření v jeho prostředí, ale vždy jej musí směrovat na Emergency za lékařem. To přispívá krušné atmosféře Emergency, avšak zakomponování UP do českého zdravotnického systému by tuto nevýhodu odstranilo. Výhody anglo-amerického systému. Systém vychází z historických, kulturních, topografických a ekonomických podmínek v USA. Z pohledu americké strany převažují klady -rozlehlost zajišťovaného území a velké rozdíly v hustotě obyvatelstva neumožňují postavit lékaře v dané časové dostupnosti k paramedickým posádkám. Ekonomická náročnost modelu s lékařem v posádkách je zřejmá při srovnám platů lékařů v USA a v ČR i v Evropě. Navíc lékař pracuje v luxusních podmínkách Emergency a bez asistence svědků, což jej chrání od případných žalob, které jsou v USA časté.


Nevýhody anglo-amerického systému. Vyplynou především z pohledu pacienta a jeho profitu. Zákrok paramedika je ve větším procentu provázen diagnostickými omyly a nesprávně indikovanou péčí. Určité procento pacientů je převáženo k lékaři na E.D. či E.R zbytečně, u další skupiny může být promeškán optimální časový horizont léčby (terapeutické okno). 2.3.2. Franko-německý systém (lépe „evropský" systém) Princip: rychlé „vysunutí" odborníka urgentní medicíny za pacientem do terénu. V Evropě existuje ve většině zemí západní a střední Evropy v mnoha organizačních variantách vycházejících ze specifik národních zdravotnických soustav. Výhody frankoněmeckého systému. Péče o pacienta na místě, kvalifikovanější péče o postiženého, méně rizikové transporty, cílené směrování. Určité procento pacientů je ošetřeno definitivně na místě příhody, což je pro zdravotnický systém ekonomičtější a pro pacienta příjemnější. Nevýhody frankoněmeckého systému. V některých zemích či regionech zhoršená časová akceschopnost (jestliže lékař nevyjíždí společně s posádkou - např. rendez vouse systém), někde vzhledem k nedostatku lékařů vyjíždějí lékaři s nedostatečnou kvalifikací a zejména špatné zajištění kontinuity PNP a NNP. Závěrem lze z uvedených dvou systémů shrnout: Anglo-americký systém zahájil moderní etapu zajištění péče o akutně postižené pacienty budováním urgentních příjmů typu E.D. a E.R. Do těchto oddělení obsadil lékaře urgentní medicíny a do terénu obsadil paramediky. S rozvojem medicínských technologií se již ukazuje i v USA nezbytnost v některých případech vysílat do terénu rovněž posádku s lékařem, zatím zejména na palubě vrtulníků letecké záchranné služby. Franko- německý systém začal budovat moderní systém PNP s lékařem ve výjezdových týmech záchranné služby, dnes je jeho největší bolestí právě příjmové vakuum, neboť chybí koncepce budování urgentních příjmů, legislativní normy a akty i odborná doporučení upravující nejslabší propojení dvou zdravotnických článků záchranného řetězce - návaznost NNP na PNP. A to v evropských zemích bez rozdílu. Oba dva organizačně odlišné systémy spojuje společný medicínský obor — urgentní medicína. To znamená naopak, že urgentní medicína jako jeden obor je využitelná pro 2 typy zdravotnických zařízení, a sice pro zdravotnickou záchrannou službu a pro oddělení urgentních příjmů v rámci nemocnic. Urgentní medicína provozovaná na urgentních příjmech se tak stává oním prvkem, který posiluje celý záchranný řetězec a odstraňuje příjmové vakuum.

Viz. obr. č.3 Návaznost NNP na PNP a odborností a obory, které ji zajišťují



2.4. Základní požadavky na pracoviště urgentního příjmu. Aby návaznost nemocniční péče na přednemocniční péči byla plynulá je nezbytné splnění tří základních okruhů podmínek; - prostorové nároky a uspořádání, umístění UP v areálu či monobloku nemocnice - logistické zajištění personální zajištění 2.4.1. Prostorové nároky. Stavební koncepce - resp. základní filosofie stavebního zadání - musí být pojata tak, aby nejdůležitější oddělení jako např. akutní interní péče, úrazová chirurgie, RDG oddělení, jednotky intenzívní péče, laboratoř, krevní banka, operační sály atp. byly v úzké prostorové návaznosti a cesta pacienta nemocnicí byla pro pacienta i personál co nejkratší. - musí řešit vjezd vozidel záchranné služby co nejblíže vstupu do UP, co nejpřímější a z časového hlediska co nejkratší. Nezapomínat, že pacient v sanitě je většinou napojen na přístroje (ekg monitor, inhalace kyslíku, perfuzory, infúze, ventilátor, pulsní oximetr, kapnometr atp.) a každá zatáčka a cik-cak způsob jízdy může přerušit monitoraci či zrušit invazi (žilní kanylu, endotracheální intubaci, hrudní drenáž atd.). nutno myslet na vybudování přistávací plochy - heliportu pro vrtulníky letecké záchranné služby v blízkosti UP. Jak vyplyne dále z textu očekává se v budoucnosti zvýšení požadavků na letecké transporty, včetně nočních vzletů. - musí obsahovat dostatečně prostorně bezbariérové přístupy, prostorné a rychlé výtahy, bezkontaktní ovládání dveří. nesmí opomenout možnost většího příjmu postižených osob pro případ řešení mimořádné události s tzv. hromadnými zdravotnickými ztrátami 2.4.2. Logistické zajištění UP. - zdravotnické technologie spojové technologie - informační technologie dokumentace 2.4.3. Personální zajištění UP. odborná způsobilost a kvalita organizační kvalita - morálně etické normy a postojové hodnoty

2.5. Organizační forma.

Vzhledem ke zcela specifickému provozu urgentního příjmu, jehož dopad se objeví i v ekonomice tohoto provozu, je doporučován v rámci organizace statut samostatného oddělení, nikoliv pouhé stanice např. pod primariátem ARO nebo chirurgií. Důvody: - malý počet vlastního personálu rozmanitost zdravotnických profesí různých vhodných odborností, které mohou zajišťovat provoz a zejména ÚPS na tomto pracovišti - velké množství konziliářů vyžádané odborné služby komplementu, odborníků jiných oddělení, operačních sálů dispečink UP, možnost bezproblémové komunikace s záchrannou službou, praktickými lékaři, specializovanými zdravotnickými zařízeními, příbuznými přivezených pacientů, podávání informací - informační středisko


- vlastní výkony a provoz UP jsou nákladné, šetří však náklady ostatních oddělení - u některých typů UP slouží jako jediné místo v nemocnici pro příchozí pacienty - tzv. „otevřená ambulance nemocnice" Zdravotnická soustava zařízení v ČR v současné době umožňuje pouze dvě varianty organizačního začlenění samostatného oddělení UP a) pod subjekt zdravotnické záchranné služby b) pod nemocnici 2.5.1. UP pod organizací ZZS Podmínkou musí být vždy umístění UP do objektu nemocnice kvůli dobré návaznosti na konsiliární a další komplementární služby. Výhody: personál ZZS ovládá urgentní diagnostiku a výkony u celého širokého spektra naléhavých stavů, je erudován v diferenciální diagnostice těchto stavů, zvládá návazné rozhodování o vyšetření a dalším směrování pacienta. Je nositelem oboru urgentní medicína, jež je nejvhodnějším typem odbornosti pro UP. intimní kontakt personálu záchranných služeb na UP s odborníky lůžkových oddělení ostatních oborů zvyšuje odbornou kvalitu, umožňuje sledování vývoje stavu nemocného, dává zpětnou vazbu záchranné službě v rámci hodnocení kvality péče v podmínkách PKP. UP slouží jako vzdělávací základna pro nové zaměstnance ZZS, zde mohou adepti z řad lékařů i ostatního zdravotnického personálu v luxusních podmínkách lůžkového zařízení s technickým a personálním zázemím „trénovat" situace vyšetření a zajištění pacienta pro budoucí výjezdy do terénu. Nevýhody: - problém příjmového vakua je posunut o etapu výše - opět lékař záchranné služby na tomto UP bude marně shánět konsiliáře či akutní vyšetření u jiného zdravotnického subjektu, přestože sídlo UP je v konkrétní nemocnici personální kapacity ZZS, zejména lékařů, nejsou t.č. saturovány ani pro všechny výjezdové posádky v ČR. Kompletní personální zajištění UP zaměstnanci ZZS se tedy jeví jako nereálné v nejbližších letech. - komplikované nájemní vztahy ZZS s nemocnicí zejména v oblasti ekonomické - např. nepřímé náklady a rozpouštění režie nemocnice ze strany nemocnice, zejména jejích zaměstnanců, možné negativní vnímání cizího subjektu na půdě vlastního zařízení („frustrace z infiltrace"). Opačně frustrace zaměstnanců ZZS z pocitu „nevítaného hosta". možná provozní rozpolcenost personálu ZZS na UP, neboť provoz UP musí být zakotven a řízen jak provozním a pracovním řádem nemocnice tak provozním a pracovním řádem ZZS. Určité vzájemné kompatibility těchto norem lze sice dosáhnout, nikdy však nebude optimální.

2.5.2. UP pod organizací nemocnic Tato varianta odstraňuje všechny nevýhody a nevylučuje výhody uvedené výše v případě, že se bude personál ZZS smluvně na chodu UP podíleti jako nositel jedné z nejvhodnějších odborností zajišťujících medicínskou problematiku UP.

2.6. Typy nemocnic vhodných pro vybudování UP

Vzhledem k náročnosti provozu zejména v oblasti odborných nároků na provoz UP, na vybavení medicínskými technologiemi a nezbytnost rychlé a bezproblémové návaznosti


vyžádaných odborných služeb v rámci nemocnice i mimo nemocnici provozující UP je nutná následující kategorizace UP. (Pozn.pro jednoznačnost použito označení nemocnic používané před transformací zdravotnictví). a) v nemocnici III. typu b) v nemocnici II. typu c) ostatní - nemocnice, kterým architektonické řešení neumožňuje vybudování UP - nemocnice, které nemají potřebné vybavení a personál - specializovaná centra Samostatnou kategorii tvoří nemocnice, které budou event. v budoucnu teprve budovány nebo zásadně rekonstruovány. Zde by vždy měl být UP součástí zadání k základnímu projektu. Provozování UP v rámci nemocnic III. a II. typu by mělo být jedním ze základních kritérií v rámci akreditačních procesů nemocnic.

2.6.1. Základní požadavky na UP v nemocnicích III. a II.typu nepřetržitý provoz interdisciplinární urgentní péče povinnost převzít do péče pacienta v akutním nebo urgentním stavu schopnost zajistit převzetí a péči o 3-5 pacientů v krátkém časovém sledu - bezproblémová návaznost a ideální časová dostupnost diagnostického a terapeutického komplementu nemocnice, včetně trvalého zajištění konsiliárních služeb úzká vazba na ARO, operační sály a oborové JIP či multioborovou JIP dostatečný prostor kolem přejatého pacienta je nutný pro rychlé a kvalitní vyšetření a ošetření minimální technické požadavky - pro část lůžek stejné jako u ARO - pro část lůžek jako u JIP - vhodné, aby součástí UP bylo také několik observačních či expektačních lůžek (počet určen předpokládanou četností příjmů a velikostí spádového území), provozní úseky: administrativní dispečink urgentní chirurgický interní minimální personální požadavky - 4,0 lékařská místa (s odborností urgentní medicína, anesteziologie a resuscitace, chirurgie, interna) - konsiliáři - vždy kardiolog, neurolog, traumatolog, gynekolog, ORL, oftalmolog, psychiatr, pediatr, event. s další vhodnou odborností - u nemocnic III. typu rovněž superkonziliární specialisté - 20 - 30 SZP -30-35 PZP,NZP -THP

Obr, č. 4

Model možného stavebního a prostorového uspořádání UP velké nemocnice (Fakultní nemocnice Hannover, SRN)




2.6.2. Ostatní nemocnice a řešení příjmového vakua Většina místních a některé malé nemocnice II. typu budou přijímat pacienty v urgentním stavu jen výjimečně, resp. vůbec ne. V těchto zařízením by měla být dostačující stanice typu „emergency room" (E.R.), tedy místnost pro nedokladné zajištění pacienta (především jeho vitálních funkcí) navazující na zajištění záchrannou službou, a následný sekundární transport prostředky ZZS, či neodkladná operace v případě, že stav pacienta je natolik kritický, že neumožňuje transport. Většinou se jedná o stavy spojené s vnitřním krvácením a velkou krevní ztrátou.

2.7. Specialisovaná centra

Budování specialisovaných a superspecializovaných center předběhlo v procesu transformace zdravotnictví budování urgentních příjmů. Výstavba těchto center v podmínkách moderní doby akceptovala také požadavky na centralizováni příjmu pacientů. Provoz takto koncipovaných přijímacích úseků splňuje požadavky pro urgentní příjem, avšak spektrum přijímaných pacientů je úzce specifikováno dle zaměření specializovaného centra. Centra začala vznikat více méně živelně, bez rezortní koncepce, na základě společenské a medicínské objednávky vyplývající především z potřeb daného regionu a odborníků velkých zdravotnických zařízení (dříve nemocnice III. typu). Postupně však i některé dobře finančně a odborně saturované okresní nemocnice začaly prosazovat vybudování těchto center uvnitř vlastního okresního zařízení. Je zřejmé, že investice i provoz těchto center tvoří v rozpočtu nemocnic mnohomilionové položky a výnosy horentním nákladům jenom těžko sekundují. Proto v souladu se zákonem č.48/1997 Sb. bylo v roce 1999 vypsáno a uskutečněno výběrové řízení na poskytování akutní specializované a vysoce specializované péče ve vyjmenovaných oborech traumatologie (traumacentra) - doporučeno 13 pracovišť včetně 3 dětských traumacenter neurochirurgie - doporučeno 11 pracovišť pro dospělé a 3 pro děti popáleninová medicína - doporučena 3 pracoviště kardiochirurgie - doporučeno 7 pracovišť, další 4 pracoviště jsou připravena činnost zahájit transplantologie - pro transplantace srdce dospělých doporučena 2 pracoviště (z toho jedno pro kombinovanou transplantaci bloku srdce-plíce), l pracoviště pro transplantace plic, l pracoviště pro transplantaci pankreatu, transplantace jater doporučena na 2 pracovištích (z toho l u dětí), transplantace ledvin na 7 pracovištích, další obory (pro řešení koncepce UP nepodstatné)- cévní chirurgie, klinická onkologie,radiační onkologie, klinická hematologie, transplantace kostní dřeně, specializovaná neonatologie, centra asistované reprodukce, léčba Gaucherovy choroby, centrum pro léčbu trofoblastické nemoci Pacienti splňující odborná kritéria pro příjem do těchto center (kritéria jsou a/nebo musí být určena dotčenými odbornými společnosti) musí být v budoucnu směrováni posádkami a prostředky ZZS pokud možno ihned z terénu po předchozí výzvě zdravotnického operačního střediska ZZS na příjmová oddělení těchto specializovaných center. Vzhledem k terapeutickému oknu je třeba dále řešit systémově síť ekonomicky náročných pracovišť s angio-linkami a možností PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika) a síť iktových jednotek tzv. stroke unit. Nutnost systémově řešit koncepci těchto pracovišť je dána objektivními požadavky a cíli zdravotní politiky (Vládní dokument přijatý v prosinci 1990. Cíl = dosáhnout do 20 let střední délky života úrovně států EU) a současnými trendy ve zdravotním stavu populace ČR (incidence, úmrtnost a morbidita u chorob kardiovaskulárního aparátu, zejména akutní koronární syndrom a cévní mozkové příhody). Je prokázáno na základě výsledků metaanalýzy četných randomizovaných studií, že


toto efektivní organizační a ekonomické řešení problému snižuje mortalitu, invaliditu i dobu hospitalizace o více než 20%. Zlepšena je též sociální přizpůsobivost pacientů po propuštění z nemocnice. Rovněž snižuje náklady na léčbu - „quality costs less". Např. na základě těchto zkušeností pracovní skupina Evropské federace neurologických společností (EFNS) doporučuje zavést model iktových jednotek (stroke unit). Neodkladné stavy typu AKS a ACOM je možné z velké části diagnostikovat v terénu lékařem ZZS, provést triage dle kritérií odborných společností a postižené pacienty směrovat primárně z terénu na angio-linky či iktové jednotky. Nové spojové technologie fonické i datové navíc umožňují telemetrický přenos (např.ekg) přímo na přijímací pracoviště a umožňují rozhodovací proces odborníkovi, aniž ještě pacienta viděl. Rozvoj medicínských technologií a jejich miniaturizace a přizpůsobení provozním podmínkám zásahových ambulancí ZZS umožní další zlepšení diagnostiky těchto neodkladných stavů již v terénu (zejména diagnostiku kauzální např. u ACOM). Je zřejmé, že s vybudováním sítě specialisovaných a vysoce specialisovaných center a kardiologických a iktových jednotek stoupnou nároky na primární transporty pozemními i leteckými prostředky záchranné služby. Zatímco mobilních pozemních prostředků ZZS je již v ČR dostatek, rovněž letecká záchranná služba je dobře organizována a území ČR je přes den kvalitně touto službou pokryto, v budoucnu vzniknou četnější požadavky na letecké transporty v noci. Z nových předpisů Evropské unie pro zdravotnickou leteckou službu (JAR OPS 3) vyplývají i zvýšené provozní nároky na denní a noční lety. Pro zdravotnictví ČR to bude znamenat zejména posílení činnosti LZS v nočních hodinách (tč.zajišťují pouze LZS Praha a LZS Plzeň) a budování heliportů pro noční přistávám vrtulníků. V této souvislosti je třeba upozornit na skutečnost, že budování heliportů v areálech nemocnice odporuje současným hygienickým normám ( hlučnost) a s výhodou se pak jeví budování těchto přistávacích ploch v blízkosti stanovišť záchranné služby, jejíž mobilní pozemní prostředky splňují všechny předpoklady pro transport těžce nemocného pacienta z terénu či nemocnice k vrtulníku LZS. Návrh koncepce budování zde uvedených typů specialisovaných center přesahuje rámec této práce. Jedno z možných pojetí schematicky představuje obr. č.5. Schéma je průmětem zajištění neodkladných stavů do priorit zdravotní politiky (úrazy, kardiovaskulární choroby) a transformace územní správy v ČR (vybraná centra, kraje, miniregiony-dříve okresy) Smysluplnost budování specialisovaných a speciálních center typu iktových jednotek a angio-linek podporují pro blízkou budoucnost i některé celosvětové statistické výzkumy a trendy (viz. obr. č. 6)

Viz. obr. č.5 Zaústění směrování neodkladných stavů (trauma, AKS, ACOM} na UP jednotlivých typů zdravotnických zařízení s ohledem na prahovost příjmu a dle odborných kritérií.



2.8.

Spektrum urgentních stavů směrovaných na UP - proudy kriticky postižených

Pro UP nelze striktně určit „prahovost" jako např. u superspecializovaných a specializovaných center. Na druhou stranu na UP by měli být směrováni bez rozdílu pacienti po poskytnutí přednemocniční neodkladné péče posádkami a prostředky ZZS. Rozhodně UP nebude sloužit pacientům v akutním, avšak ne život ohrožujícím stavu (tj.pacienti dnes ošetřovaní na LSPP či v pohotovostních ordinacích). UP by však měl být vždy k dispozici pacientům, jejichž stav vyžaduje neodkladnou péči, avšak do nemocničního UP jsou dopraveni jinými prostředky, než transportními prostředky ZZS. V zásadě lze odlišit dva základní proudy kriticky postižených pacientů: traumatický a netraumatický tj. interní proud. Jak již bylo výše uvedeno z interního proudu svou četností dominují akutní koronární syndromy (AKS) a akutní cévní onemocnění mozku (ACOM), dále jsou to náhlé příhody metabolické, pediatrické a psychiatrické, minimálně pak akutní stavy oboru infekčního lékařství, gynekologie, ORL, oftalmologie a dalších. Ve výčtu odborností zajišťujících neodkladné stavy zde není uveden jeden základní obor, a sice ARO, které provádí odbornou činnost na dvou úsecích, a sice na úseku anestezie a na úseku resuscitačním. Vzhledem k tendencím ukotvit nový nástavbový obor - intenzívní medicína, který nebude rozlišovat mezi oborovou intenzívní péči, ale stane se mezioborovým, lze se domnívat, že obor anesteziologie a resuscitace bude rozštěpen na péči anesteziologickou a péči o akutní stavy vyžadující dlouhodobou léčbu na resuscitačním oddělení s podporou základních životních funkcí. Základními skupinami pacientů hospitalizovanými na resuscitačním oddělení budou tedy především pacienti v septickém stavu, pacienti s multiorgánovým selháváním (MOD) a pacienti na OCHRIP. Anesteziologická péče zůstane servisem pro operační obory uvnitř nemocnice.


Podrobný seznam konkrétních indikací nelze pro UP definovat. Základními skupinami indikací pro urgentní příjem jsou: - selhání nebo ohrožení vitálních funkcí - nebezpečí z prodlení - trauma - otravy - nesnesitelná bolest - alterace vědomí - hromadné zdravotnické ztráty - mimořádné události (medicína katastrof, trauma-plán) Výjimky z těchto z těchto skupin: porod - předpokládá se předání rodičky přímo na porodnickém oddělení (buďto v příjmové ambulanci nebo přímo na porodnický sál) otázku některých psychiatrických neodkladných stavů, zejména psychóz, nutno prokonzultovat z odbornou společností psychiatrie - problematiku směrování infekčních neodkladných stavů rovněž nutno řešit s odbornou společností infekčního lékařství. Řešení jsou ve dvou variantách. Jednak v rámci UP zřídit a zajistit izolační box se specifickými podmínkami provozu nebo tyto pacienty směrovat přímo na infekční oddělení.

3. SWOT analýza SWOT analýza (česky též SSPO analýza) je metoda umožňující zkoumání průmětů vnitřního a vnějšího prostředí s východisky stávajícího řešení a navrhovanými změnami. Pomáhá na základě objektivní reality konstituovat nový systém a upozorňuje na příležitosti a ohrožení v jeho existenci. Rozbor vnitřního prostředí stávajícího a nově vytvářeného systému analyzuje silné (Sstrong) a slabé (W- weak) stránky projektu, z pohledu především zevního prostředí pak jsou vyjmenovány dnes odhadnutelné příležitosti (O- oportunity) a ohrožení (T - threat) nově budovaného systému.

3.1. Silné stránky 3.1.1. Odborná úroveň pracovníků Uznání a zavedení oboru urgentní medicína do praxe českého vzdělávacího systému ve zdravotnictví se stalo výchozí etapou pro speciální medicínskou činnost prováděnou na záchranné službě a odděleních UP. Další nástavbový obor - intenzívní medicína bude schválen v nejbližší době a je navazujícím oborem zajišťujícím kontinuitu péče o pacienty v urgentních stavech. Postupný přechod stávajících odborníků z oblasti oborově zaměřené intenzivní péče (především anesteziologie a resuscitace, interny, chirurgie a pediatrie) do mezioborové intenzívní péče přinese změnu kvality, jež má celosvětový trend. To znamená, že lékařské obory nelze nadále dělit podle diagnostických a terapeutických metod, nýbrž spíše podle systému orgánů a/nebo jejich soustav. Stírá se rozdíl mezi tzv. invazívními a neinvazívními obory. Při řešení kritických či urgentních stavů tyto skutečnosti vystupují do popředí především. Mezioborová spolupráce a návaznost na ostatní obory nutná při práci na UP přivádí zdravotnický personál UP do častého osobního kontaktu s konsiliáři jiných oddělení, umožňuje personálu UP převzít od těchto kolegů jejich znalosti a zkušenosti, takže se stále častěji mohou rozhodovat na vyšší úrovni znalostí. Každodenní komunikace s posádkami


záchranné služby umožňuje pochopit možnosti, rizika a hranice diagnosticko léčebného procesu v terénu v rámci PNP, a tím kvalitněji zajistit návaznost NNP na PNP. Nezbytnost týmové práce na UP zvyšuje odbornou úroveň středně zdravotnických pracovníků, kteří v rámci svých kompetencí aplikují znalosti a zkušenosti převzaté od lékařů UP. 3.1.2. Vybavení ZZ Pád železné opony v roce 1989 umožnil nebývalý boom v oblasti investic do zdravotnictví. Česká zdravotnická veřejnost byla díky historicky dobře organizovanému pre- a postgraduální! vzdělávání připravena odborně využívat nejmodernější technologie v rámci diagnostických a terapeutických procesů. Díky liberalizaci zdravotnictví došlo k nekontrolovatelnému a nekontrolovanému pořizování základních prostředků. Takto vložené investice většinou zdůvodněné až populistickými investičními záměry, avšak bez důkladného šetření v oblasti návratnosti investic, odčerpaly a dále v provozu odčerpávají značné množství prostředků jdoucích z různých zdrojů do zdravotnictví. Dalo by se říci, že v ČR je v oblasti zdravotnictví přeinvestováno na několik desítek let dopředu. Nezbývá než těchto investic co nejefektivněji využít. Právě soustředěním části této speciální přístrojové techniky na UP dojde k častějšímu a efektivnějšímu využívám drahých přístrojů a časový interval mezi jejich fyzickou a morální amortizací se zkrátí. Přístroje bude moci využívat více lékařů bez úzkého oborového zaměření. Pacient nebude dopravován za přístroji, ale tyto budou k dispozici na UP, tedy koncentrovány na jednom místě ihned u příjmu postiženého do nemocnice. 3.1.3. Postavení ZZ Kvalita a úroveň poskytované neodkladné péče obecně je kritériem kvality a úrovně poskytovaných odborných služeb daného zařízení. Obecně se dá říci, že úroveň zajištění a poskytnutí neodkladné péče „dělá jméno" danému zařízení. Umožňuje zvýraznit postavení ZZ nejenom v daném regionu, ale také v rámci sítě zdravotnických zařízení podobného typu v ČR. Ve svém důsledku může být zlatou radlicí razící cestu k různým formám sponzoringu z veřejných i neveřejných zdrojů (úloha public relations). V certifikačních (u nás akreditačních) procesech je jedním z hodnocených znaků kvality daného ZZ. 3.1.4. Spolupráce v oblasti vzdělávání

ZZ provozující UP má možnost nabídnout služby v oblasti vzdělávám všem kategoriím zaměstnanců ve zdravotnictví, především však lékařům a středně zdravotnickým pracovníkům. V rámci předatestační přípravy i v rámci kontinuálního vzdělávání je nejvhodnějším pracovištěm základů urgentní medicíny a neodkladných stavů především pro lékaře ZZS, praktické lékaře, traumatology, intenzivisty chirurgických i nechirurgických oborů a pro některé ambulantní specialisty. Široký záběr neodkladných stavů všech medicínských oborů, celostní pohled na pacienta, dostupná návaznost na komplementární a konsiliární služby a možnost sledování průběhu hospitalizace pacienta umožňují komplexní medicínský pohled, rozvíjí diferenciálně diagnostické uvažování, trénuje rozhodovací procesy v časové tísni, posiluje osobní zodpovědnost, učí týmové spolupráci, motivuje k dalšímu vzdělávání. To vše jsou atributy současných i budoucích požadavků na odbornou i lidskou kvalitu zdravotníka. ZZ provozující UP má možnost navázat spolupráci se vzdělávacími institucemi z oblasti školství a poskytnout lektory i praktickou vzdělávací bázi pro výuku odborné první pomoci, urgentní medicíny a medicíny katastrof.


Shrnutí: ZZ provozující UP může společnosti nebo komunitě nabídnout: • equitu péče o pacienty v těžkých stavech • odbornou úroveň zdravotnických pracovníků • nekomplikovanou a rychlou návaznost NNP na PNP • rychle dostupné konsiliární služby a služby komplementu (ne již pacient k přístrojům a za odborníky, ale tito jsou k dispozici na místě, tedy na UP) - včasnou a precizní diferenciální diagnostiku • včasné a správné směrování pacienta k definitivnímu ošetření (terapeutické okno) • efektivnější využití základních prostředků • upevnění postavení a etablování ZZ v regionu i ve soustavě zdravotnických zařízení v ČR • spolupráci v oblasti školství • finanční účast jiných organizací

3.2. Slabé stránky 3.2.1. Stavebně architektonické řešení ZZ a jeho zázemí Ve všech nemocnicích budovaných před rokem 1989 a ve většině zejména středních a menších nemocnic budovaných nebo rekonstruovaných po roce 1989 se s UP nepočítalo. Vzhledem k tomu, že požadavky ve stavebním zadání na UP jsou velmi specifické, je obtížné v rámci většiny dnes již postavených nemocnic vybudovat UP v mezích ideálně splněných kritérií pro UP a zajistit požadovanou návaznost na příslušné odborné provozy i zázemí. V příštích letech bude nově budovaných nemocnic minimum. Přesto je do budoucna nezbytné zvážit architektonické, stavební, prostorové a provozní možnosti dnešních vyhovujících nemocnic a najít optimální východisko k adekvátnímu začlenění UP do areálu či monobloku konkrétního lůžkového ZZ. 3.2.2. Nedostatek finančních prostředků Především první etapa zavádění koncepce budování UP bude finančně velmi náročná, především na investice do stavebních úprav či výstavby. Základní prostředky, jak již bylo řečeno, jsou většinou k dispozici, investice do vzdělání personálu UP se nebude lišit od jiných zdravotnických provozů. Veřejná správa na úrovni nových krajů by měla zvážit investici do vybudování UP ve vybraných nemocnicích kraje na základě priorit státní a krajské zdravotní politiky, demografických ukazatelů a trendů zdravotního stavu populace žijící a navštěvující konkrétní region (viz. materiál ÚZIS ČR 1999 - Zdravotní stav obyvatelstva České republiky -zhodnocení stavu a vývoje zdravotní situace). Analýza efektivity a návratnosti investice do vybudování UP by měla vzít v potaz nejenom ekonomické aspekty, ale rovněž aspekty z oblasti veřejného zdravotnictví, především sociálního lékařství (dopad na morbiditu, mortalitu, střední délku života s ohledem na uchráněný HDP, pracovní neschopnost, sociální výdaje atp.). Slabinou v tomto případě bude především profesionalita krajských úředníků ve znalostech z oblasti New Public Health. Řešením by mohlo být zadání tohoto úkolu znovu zamýšlenému Institutu sociálního lékařství a výzkumu zdravotnické soustavy.


3.2.3. Personální problémy

Každá strategická změna s sebou nese především změnu myšlení lidí, jichž se týká, změnu stylu práce, nutnost pochopem záměrů ze strany těch, kdo je mají realizovat. Tato stránka bude vedle stavebních dispozic ZZ patřit v dané problematice budování UP k těm nejslabším. Překážky vyvstanou především ze strany odborných společností ( každá si bude hájit svůj obor, nerada bude akceptovat multidisciplinárnost urgentní medicíny poskytované na UP, obava před ohrožením, před zasahováním do odborných kompetencí atp.) - primářů jednotlivých oddělení (každý chce mít svou JIP, své přístroje, své vybavení, svůj pavilón atp.) organizátorů a managementů (jednoznačně preferují okamžité ekonomické úspory, nízká profesionalita a znalosti z oblasti řízení a veřejného zdravotnictví, malá odvaha prosadit strategickou změnu přes odpor zdravotníků, především primářů ZZ atp.) zdravotníků dotčených ZZ (každá strategická změna přináší pro zaměstnance existenční, profesionální i odbornou nejistotu, neochota k organizačním změnám pramenící z nízkého finančního ohodnocení zdravotníků a nízkého společenského kreditu především nelékařských kategorií, vykolejení z ustálených organizačně provozních poměrů atp.) obtížnosti monitorování ekonomických ukazatelů UP zejména na straně výnosů. Nákladově náročný provoz UP musí být na straně výnosů zohledněn nejenom vlastními příjmy z veřejných zdrojů, ale také úsporami návazných oddělení, které díky péči poskytované na UP budou snižovat své náklady na hospitalizaci nemocného jednak bezprostředně po přijetí pacienta z UP (většina „drahých" výkonů je provedena na UP), jednak úsporami při léčbě na lůžku díky zkrácené hospitalizaci, které budou následkem rychlé, kvalitní a bezproblémovou návaznosti NNP na PNP. Na ekonomiku oddělení UP bude nutno pohlížet jako např. na ekonomiku provozu operačních sálů, které využívá několik oddělení, odborností a které mají rovněž svůj vlastní personál. UP stejně jako operační sály přináší úsporu více oddělením a celému zdravotnickému systému, jejich náklady jsou však obtížně přeúčtovatelné. změny struktury výkonů. Tato překážka by měla být více méně administrativní, neboť všechny výkony, které budou na UP vykazovány již v Seznamu výkonů s bodovými hodnotami existují. Je spíš otázkou času, kdy se domluví zdravotní pojišťovny s nositeli odborností daných výkonů a provozovateli UP. Řešením by také byla agregace těchto výkonů do několika málo kódů specifických pro UP, podobně jako TISS body pro intenzívní péči. Tento časový interval dohodování může značně zbrzdit cílovou představu o financování UP z veřejného zdravotního pojištění.

3.3. Příležitosti 3.3.1. Neuspokojená poptávka Paradoxně nedostatečné a nekvalitní zajištění návaznosti NNP na PNP je jednou z příležitostí, jak řešit problematiku UP komplexně a dle nejmodernějších poznatků z oblasti neodkladné péče. Neuspokojená poptávka po kvalitní návaznosti NNP na PNP ze strany státem garantované ZZS Zdravotnická záchranná služba více než kdokoliv jiný pociťuje negativní dopady příjmového vakua na osud pacienta i snížení či ztrátu úrovně kvality péče zahájené v přednemocniční fázi lékařem a posádkami ZZS.


Neuspokojená poptávka ze strany státní správy Dle Listiny základních lidských práv a svobod je stát gestorem zajištění práva pacienta na pomoc při náhlých poruchách zdraví či v ohrožení života. Na druhou stranu realita liberalizace zdravotnictví po revoluci v roce 1989, rozpad systému ústavů národního zdraví, nejasná spádovost, rajonizace v některých lokalitách a dle druhu poskytované akutní péče, nejasná kritéria tvorby sítě a nedobudovaná síť zdravotnických zařízení - to vše způsobuje těžkou hlavu státní správě především na úrovni okresů. Navíc nemalé finanční prostředky poskytnuté z veřejných zdrojů na neodkladnou a akutní péči vyžadují společensky efektivní alokaci a hospodárné využití. 3.3.2. Tvorba sítě ZZ Další nutný vývoj tvorby sítě zdravotnických zařízení a připravovaných akreditačních procesů a procesů řízení kvality péče otevírá možnosti medicínsky i organizačně progresivním trendům při zajišťování neodkladné péče (využití základních prostředků, personálních zdrojů, týmová spolupráce, rychlá diagnostika, optimální využití terapeutického okna, cílené směrování pacientů v urgentních stavech atp.) 3.3.3. Legislativní práce Současná příprava důležitých zákonů v rámci naplnění legislativního plánu vlády na MZ ČR otevírá prostor pro první etapu legislativního ukotvení problematiky urgentních příjmů zejména v zákonech týkajících se zdravotní péče, zdravotnického zařízení a sítě zdravotnických zařízení v ČR. 3.3.4. Výuka a vzdělávání Vybudování a provozování UP zdravotnickým zařízením je příležitostí pro účast v akreditačních procesech na vzdělávací pracoviště, spolupráci s resortem školství, osvětovou vedlejší činnost a výzkumnou bázi v problematice urgentní medicíny a medicíny katastrof. 3.3.5 Zajištění ÚPS V některých nemocnicích II. typu - regionálních, okresních - může personální obsazení a nepřetržitá přítomnost lékařů se zaměřením na urgentní stavy řešit problém se zajištěním ÚPS v návaznosti na novelu Zákoníku práce platnou od 1.1.2001. Je možné do ÚPS na UP postavit chirurgický tým, anesteziologa a jednoho lékaře s atestací v urgentní medicíně. Tito jsou schopni zajistit i pacienty na akutních lůžcích ostatních oddělení v případě, že se jejich stav náhle zhorší. Do přivolání konsiliáře daného oboru, který je k dispozici jakýmkoliv spolehlivým pojítkem (pager, mobilní telefon, vysílačka, telefon) na pří službě, jsou lékaři UP schopni zvládnout úrazové i neúrazové náhlé neodkladné situace a stavy u pacientů na jednotlivých odděleních dané nemocnice. Úspora přesčasové práce i mzdových prostředků při takovémto zajištění je evidentní, přičemž nedojde k poklesu kvality péče o hospitalizované pacienty. O nové případy během ÚPS se postará UP.

3.4, Ohrožení 3.4.1. Ohrožení z vnějšku Turbulentní zevní prostředí nepřeje strategickým změnám. Legislativní, ekonomický, koncepční i politický transformační chaos celého socioekonomického systému v ČR je nejvážnějším ohrožením celé koncepce i samotné myšlenky budování UP. Východiska a vazba na zdravotní politiku státu budou snad zřejmá odborníkům z oblasti veřejného zdravotnictví, mohou být i jasně formulována směrem k politikům, tito však v současné době nejsou schopni stanovit priority zdravotní politiky vyplývající s usnesení vlády z roku 1990,


které hovoří o záměru demokratizace a kultivace systému, nalezení a využití zdrojů a zvýšení prestiže zdravotnictví tak, aby základní cíl zdravotní politiky ČR, tj. neustálé zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva, mohl být naplněn. Základní cíle a priority zdravotní politiky jsou potlačeny řešením zástupných problémů. 3.4.2. Vnitřní ohrožení Ohrožení uvnitř zdravotnického resortu bylo formulováno v odstavci o slabých stránkách řešeného záměru. Obecně to, co bude slabou stránkou uvnitř zdravotnického zařízení, to bude ohrožením zvnějšku, ze strany nestabilní soustavy zdravotnických zařízení v ČR. Jedná se především o lidský prvek odporu, tj. „silné" argumenty lékařů, manažerů, zřizovatelů k tomu, proč to takto nejde, místo zamyšlení se nad tím, jak to provést, aby to šlo.

4. Návrh koncepce budování urgentních příjmů 4.1. Důvody budovám UP, základní úkoly

Hlavním důvodem budování urgentních příjmů je zvýšení kvality péče o pacienty s náhlou poruchou zdraví a/nebo v ohrožení života s cílem zabezpečit takto postiženým potřebnou nemocniční neodkladnou péči v potřebném čase. Základním úkolem UP je zabezpečení návaznosti nemocniční neodkladné péče na přednemocniční neodkladnou péči, tedy zlepšení kontinuity poskytované neodkladné péče od místa nehody/příhody až po odpovídající nemocniční lůžkovou péči ve smyslu diferencované péče. UP umožňují: převzít pacienta bez časové prodlevy z přednemocniční etapy zdravotní péče do etapy nemocniční a tím neodkladné uvolnění výjezdových skupin ZZS pro další zásahy kontinuální pokračování v již započatých diagnostických a terapeutických postupech a procesech s výrazným zaměřením na kauzální léčbu správné směrování pacienta dle jeho zdravotního stavu na odpovídající lůžko diferencované péče eliminaci příjmového vakua v nemocničních zařízeních centralizaci sil a prostředků potřebných k zajištění urgentních stavů, svým multioborovým charakterem povedou k ekonomizaci provozu lůžkových zdravotnických zařízení vzdělávací bázi pro oblast urgentní medicíny a další obory a odbornosti, jichž je poskytování odborné první pomoci vždy povinnou součástí

4.2. Urgentní stavy směrované na UP -

všechny stavy dle indikací pro zásah týmů ZZS s posádkami RLP, RZP, RV a též pro LZS UP je vstupní branou do nemocnice pro všechny pacienty se stavy ohrožujícími život, kteří se do nemocnice dostanou jiným způsobem než prostředky ZZS (DRNR, LSPP, soukromé dopravní prostředky apod.) na UP jednoznačně nejsou směrovány porody, riziková těhotenství, fakultativně psychózy (přímé směrování do spádových psychiatrických léčeben)

4.3. Síť zařízení a pracovišť

Urgentní příjmy jsou organizovány a provozovány lůžkovými zařízeními poskytujícími akutní péči, jejichž prostorové, personální a materiálně technické předpoklady upravuje zvláštní předpis (např. novelou Vyhl. 49/93 Sb. v platném znění).


Odborné zaměření provozu: urgentní medicína - intenzívní mezioborová péče - anesteziologie a resuscitace Urgentní příjmy jsou koncipovány ve třech typech vybraných lůžkových zařízeních: nemocnice II. typu - nemocnice III. typu specialisovaná a superspecialisovaná centra 4.3.1. Urgentní příjem koncipovaný pro středně velkou nemocnici (okresní, regionální, II. typu) - typ Emergency Room Urgentní příjem je oddělením nemocnice pro příjem pacientů, kteří jsou do nemocnice směrováni zdravotnickým operačním střediskem ZZS, a pro všechny pacienty s ohroženými základními životními funkcemi nebo náhlou závažnou poruchou zdraví, kteří se do nemocnice dostanou jiným způsobem. - je povinen přijmout pacienta, který splňuje kriteria uvedená v předchozím odstavci zajišťuje kontinuitu v poskytování odborné péče mezi PNP a NNP - pro zajištění kontinuity PNP a NNP je personálně vybaven odbornými zdravotnickými pracovníky vzdělanými v urgentní medicíně, oborové nebo mezioborové intenzivní péči či oboru anesteziologie a resuscitace je vybaven přístrojovou technikou, pomůckami, spotřebním materiálem pro kontinuální poskytování neodkladné péče, pomůckami pro odběr biologického materiálu k různým laboratorním vyšetřením, je vybaven k administrativním úkonům spojeným s přijímáním pacienta do NNP. Má bezproblémovou návaznost na trakt operačních sálů, resuscitační oddělení a event. na multidisciplinární či oborové jednotky intenzívní péče - je vybaven expektačními lůžky, jejichž počet je dán předpokládanou četností příjmů a velikostí spádového území. Tato lůžka slouží: - k vyšetření a pokračování v léčbě u pacientů, u kterých není jednoznačně stanovena diagnóza a nelze tedy po určitou dobu vyřešit jejich cílené směrování na lůžka oddělení nemocnice - pro pacienty, u nichž je předpoklad, že budou transportováni do jiného zdravotnického zařízení (což by mělo být minimalizováno, nelze však tyto situace vyloučit) - pro pacienty, u nichž je předpoklad, že po určité době pobytu na UP budou s doporučením propuštěni do domácího ošetřování po provedení konsiliárních, diagnostických, laboratorních a jiných nutných vyšetření a po eventuálním zaléčení. Takto koncipovaná expektační lůžka by měla snížit zatížení lůžkových oddělení nemocnice např. o alkoholiky, které je zapotřebí vyšetřit, o pacienty s kolikovými stavy, epileptiky a astmatiky v zotavovací fázi po záchvatu apod. musí být vybaven izolací pro pacienty s onemocněním, jehož etiologie je nejasná a nelze vyloučit závažnou infekční etiologii má zajištěnu nepřetržitou konsiliární službu lékaři nemocnice ve vyjmenovaných oborech: AR, interna, neurologie, chirurgie, pediatrie, gynekologie a porodnictví, oční lékařství, ORL, radiodiagnostika, biochemický komplement - je vybaven komunikačními prostředky - telefon (nutná přímá linka na ZOS ZZS), fax, základnová radiostanice (fakultativně), výpočetní technika - je umístěn v optimální časové dostupnosti heliportu LZS s nepřetržitým provozem (510 minut) je vybaven k administrativním úkonům spojeným s přijímáním pacienta do NNP a tento příjem pacienta zajišťuje


-

v rámci zdravotnického zařízení zajišťuje vlastními prostředky transport pacienta na indikovaná diagnostická vyšetření (pokud nejsou přímo součástí UP) - např. RTG, sono, CT, EEG, EMG, NMR apod.). Po stanovení diagnózy zajišťuje transport pacienta na určené lůžkové oddělení ve zdravotnickém zařízení.

4.3.2. Urgentní příjem koncipovaný pro velké nemocnice (krajské, fakultní, III. typu) - typ Emergency Department Pro tato zařízení platí totéž jako v předchozím typu nemocnic. Doporučována je organizační vazba na operační sály a multidisciplinární JIP. Možnosti a rozsah diagnostických a terapeutických výkonů zejména v oblasti operativy a komplementu, konsiliárních služeb jsou větší než u lůžkových zdravotnických zařízení II. typu. 4.3.3. Urgentní příjem koncipovaný pro specialisovaná a superspecialisovaná centra trauma -centra (včetně spinálních jednotek) popáleninová centra kardiocentra transplantační centra ostatní centra Tato centra mají vlastní UP s tzv. vysokoprahovým příjmem pacientů daného oboru. Směrování pacientů na tato centra je dáno odbornými kritérii, jejichž autory a garanty jsou dotčené odborné společnosti. Personální zajištění těchto UP je dáno specialisovanou odborností dle zajišťované problematiky. 4.3.4. Vztah nemocničních ambulancí (specializované a příjmové ambulance) a UP Do UP mohou být organizačně začleněny nebo na UP volně navázány ambulance některých oborů: interní, neurologická, ortopedická, úrazová, pediatrická, případně další, což umožní pružnější konsiliární služby. Tyto ambulance by však měly pouze minimálně fungovat v tzv. „otevřeném režimu" (pacient se do ambulance nemocnice dostaví sám na základě svého uvážení a rozhodnutí) a měly by především ošetřovat pacienty s doporučením (praktického lékaře, LSPP, jiných ambulantních specialistů z terénu). Činnost tzv. příjmových ambulancí by měla být minimalizována právě zavedením provozu UP. Sloužily by pouze k administrativním úkonům spojeným s plánovaným přijetím příchozího pacienta na nemocniční lůžko. Vyšetření takového pacienta a lékařský příjem se může uskutečnit již přímo na lůžku konkrétního oddělení.

S. Strategie dalšího postupu - změny nutné k dosažení cílů 5.1. Rekapitulace změn nutných k dosažení cílů 5.1.1. Lidské zdroje koncepce vzdělávání pracovníků vrcholový management - střední management postgraduální vzdělávání 5.1.2. Změny medicínských technologií - v první etapě budování UP budou minimální, půjde zejména o efektivní využití stávajících technologií, do nichž bylo již investováno v minulosti. V další etapě se doporučuje sledovat vývoj těchto medicínských technologií a jejich zavádění do podmínek UP realizovat striktně na základě metodik E.B.M.


5.1.3. Organizační změny 5.1.4. Kontinuální zvyšování kvality péče 5.1.5. Propagační strategie. Public relations. 5.1.6. Ekonomické změny - veřejné finanční zdroje a jejich alokace (zdravotní pojištění, státní rozpočet, krajské rozpočty, obecní rozpočty atp.) cash flow struktura financování výkonů dle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami - UP jako nákladové středisko nemocnice (náklady, výnosy, cost profit analýza apod.) 5.1.7. Legislativní změny

5.2.

Strategie dalšího postupu - harmonogram přípravných prací

Analýza.................................................................časový horizont l rok: možnosti zřízení UP ve vytypovaných zdravotnických zařízeních transformace provozu již fungujících UP všech druhů vytypovaných zdravotnických zařízení - dopady na zdravotní stav populace, jeho trendy, kontext zdravotní politiky ekonomické dopady, především profit v oblasti společenské a ekonomické legislativní možnosti politická vůle Navržení a schválení koncepce....................................časový horizont 1-2 roky Vydání metodického doporučení MZ k budování UP.........časový horizont 1-2 roky Legislativní ukotvení.................................................časový horizont do 3 let Pokud by se zdařilo zakomponovat problematiku urgentních příjmů do již dnes ministerstvem zdravotnictví připravovaných zákonů nahrazujících zákon č.20/ 66 Sb., bylo by reálné zkrátit časový horizont legislativního zajištění urgentních příjmů.

6. Závěr - historický vývoj v zajištění kvality záchranného řetězce prokázal opodstatnění budování urgentních příjmů na americkém i evropském kontinentu - urgentní příjem odstraňuje problém příjmového vakua - UP může být budován pouze ve zdravotnických zařízeních, která splňují příslušná kriteria stavební, organizační, provozní, personální a materiálně technická kategorie UP závisí na typu lůžkového zdravotnického zařízení akutní péče - kategorie I - lůžkové zdravotnické zařízení II. typu - kategorie II - lůžkové zdravotnické zařízení III. typu - kategorie III - specializovaná a superspecializovaná centra UP je povinen převzít do péče pacienta splňujícího kritéria pro přijetí. Kritéria jsou dána s ohledem na směrování postiženého do zařízení, jež je schopno se definitivně o pacienta postarat. - urgentní medicína je prioritním oborem pro zajištění odborné péče na UP - efektivitu provozu vybudovaných UP nutno hodnotit vzhledem k profitu pacienta, zdravotnického zařízení, zdravotnické soustavy, společnosti a vzhledem k prioritám


zdravotní politiky. Tyto efekty lze očekávat v celém časovém spektru, tj. od okamžitého efektu pro pacienta po delší časový horizont v oblasti dopadů na zdravotní stav populace. - vzhledem k celospolečenským dopadům a efektům musí být problematika UP dána k široké odborné diskusi nejenom zdravotnické, ale i politické veřejnosti

7.

-

Literatura a zdroje Studijní materiály ŠVZ IPVZ Praha (Veřejné zdravotnictví -specializační příprava 1998-1999) Rettungsdienst - Zeitschrift f.praeklinische Notfallmedizin No. 12, roč. 1999 Jelen S. : přednáška - Dostálovy dny, Opava 1999 Hasík J. : pracovní materiály IDVPZ Brno - Koncepce přednemocniční neodkladné péče, 1998 Deyl L, Hlaváčková D., Kalík C.: pracovní materiály ČSUM ČLS- podkladový materiál pro koncepci urgentních příjmů, 2000 Pokorný J. ml: Anesteziologie a neodkladná péče, č.6, roč. 1998 Mareček V., projekt NKAM, 1998

Koncepce budování urgentních příjmů v ČR

Recommend Documents