Intra-articulaire injecties met hyaluronzuur als alternatief voor corticosteroïdinjecties bij artrose

Capita selecta

Intra-articulaire injecties met hyaluronzuur als alternatief voor corticosteroïdinjecties bij artrose d.g.kuiper-geertsma en j.w.j.bijlsma Artrose van de knie komt in de dagelijkse praktijk van de huisarts, de reumatoloog en de orthopeed frequent voor. De huidige behandelingsmogelijkheden bestaan uit leefregels, spierversterkende oefeningen en gebruik van analgetica, zoals paracetamol en niet-steroïde antiinflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Op indicatie wordt artrocentese verricht en worden intra-articulair corticosteroïden geïnjecteerd; ook wordt wel lavage van het gewricht uitgevoerd. In geval van het eindstadium van artrose kan gewrichtsvervangende chirurgie een essentiële verbetering van de kwaliteit van leven geven.1 De laatste 20 jaar is een groot aantal publicaties verschenen over intra-articulaire toepassing van hyaluronzuur, vooral bij primaire artrose van de knie. In dit artikel bespreken wij de ratio voor zowel injecties met hyaluronzuur als die met corticosteroïden bij patiënten met artrose. Daarna beschrijven wij de resultaten van de belangrijkste klinische onderzoeken. ratio voor hyaluronzuur en voor corticosteroïden bij artrose Tegenwoordig wordt artrose beschouwd als gewrichtsfalen, het resultaat van verstoring van het evenwicht tussen aanmaak- en afbraakprocessen van zowel kraakbeen als subchondraal bot. Kenmerkend zijn: ontstaan van fissuren en erosies in het kraakbeen en hypertrofische reacties in het subchondrale bot, zoals sclerose en vorming van osteofyten.2 3 Een aspect van dit verstoorde evenwicht is verlaging van de concentratie hyaluronzuur in de synoviale vloeistof en verlaging van het moleculair gewicht van hyaluronzuur. De synoviale vloeistof is (mede) daardoor minder viskeus. Viskosuppletie met hyaluronzuur met een relatief hoog moleculair gewicht zou de visko-elastische eigenschappen van de synoviale vloeistof kunnen herstellen en daarmee bescherming van het gewrichtskraakbeen bewerkstelligen. In theorie hebben preparaten met het hoogste moleculair gewicht het beste effect. Er zijn aanwijzingen dat hyaluronzuur een direct analgetische (modulering van pijnreceptoren en neutralisering van neuropeptiden) en anti-inflammatoire (remming van ontstekingscellen en -mediatoren) werking heeft en het metabolisme van chondrocyten gunstig beïnvloedt (toeUniversitair Medisch Centrum, afd. Reumatologie en Klinische Immunologie, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Mw.D.G.Kuiper-Geertsma, assistent-geneeskundige; prof.dr.J.W.J. Bijlsma, reumatoloog. Correspondentieadres: prof.dr.J.W.J.Bijlsma.

2188

Ned Tijdschr Geneeskd 2000 11 november;144(46)

samenvatting – Intra-articulaire hyaluronzuurinjecties bij artrose van de knie zouden de viskeuze eigenschappen van de synoviale vloeistof kunnen herstellen en het gewrichtskraakbeen kunnen beschermen. In theorie heeft hyaluronzuur een analgetische en antiinflammatoire werking en een gunstige invloed op het metabolisme van chondrocyten. – In 6 gepubliceerde onderzoeken waarin de effectiviteit van hyaluronzuurinjecties was vergeleken met die van intra-articulaire placebo-injecties of een niet-steroïd anti-inflammatoir geneesmiddel hadden hyaluronzuurinjecties relatief langdurig (ten opzichte van de effectduur na een corticosteroïdinjectie) gunstige effecten op pijn, functie, hydrops en gelijktijdig analgeticagebruik. Net als bij corticosteroïdinjecties was er een groot placebo-effect. – Er zijn weinig nadelige effecten van intra-articulaire hyaluronzuurinjecties. Wel zijn 3 tot 5 injecties met wekelijkse intervallen nodig om effect te bereiken. Bovendien is het middel relatief duur. – Toekomstig onderzoek zal duidelijkheid over kosten versus baten en over het effect van intra-articulair hyaluronzuur op langere termijn moeten verschaffen.

nemende biosynthese van kwalitatief goed hyaluronzuur).4 5 Dierexperimenteel onderzoek laat tegenstrijdige gegevens zien wat betreft het mogelijke chondroprotectieve effect van hyaluronzuur.6 Het gekozen onderzoeksmodel voor artrose is daarbij van groot belang. Twee kleine onderzoeken bij patiënten laten zien dat bij controle met artroscopie en/of histologisch onderzoek chondropathie bij de met hyaluronzuur behandelde groep minder verergert7 en dat bestaande synovitis afneemt ten opzichte van de met placebo behandelde groep.8 De werkingsduur van hyaluronzuur houdt langer aan dan op grond van de verblijfsduur (12-24 uur) ervan in het gewricht kan worden verwacht.9 De rationele basis voor het (veelvuldig) toepassen van intra-articulaire injecties met corticosteroïden is de soms waargenomen ontstekingsreactie, met synovitis en hydrops. Dat ontstekingsprocessen mogelijk een rol spelen bij artrose, blijkt uit het feit dat proïnflammatoire cytokinen in verhoogde mate in het gewricht worden aangetroffen10 en uit 2 cohortonderzoeken waarbij verhoging van de concentratie C-reactief proteïne gecorreleerd is met radiologische ziekteprogressie.11 12 effectiviteit van hyaluronzuur Hyaluronzuurinjecties zijn bij mensen vooral toegepast in knieën. Alle ons bekende – via Medline opgespoorde

– sinds 1988 in originele publicaties verschenen placeboof NSAID-gecontroleerde onderzoeken, waarbij hyaluronzuurinjecties in knieën zijn gegeven, zijn door ons geanalyseerd.7 13-24 Omdat deze onderzoeken te zeer uiteenlopen wat betreft opzet (placebo- of NSAID-gecontroleerd, aantal injecties en gebruikte preparaten), patiëntenaantallen, in- en exclusiecriteria, uitkomstmaten en statistische verwerking, kan een beoordeling van de werkzaamheid van hyaluronzuurinjecties niet in de vorm van een meta-analyse – in strikte zin – worden gegoten. In tabel 1 staan de resultaten van 6 onderzoeken waarin meer dan 100 patiënten zijn geïncludeerd vermeld. Op grond van een verwacht placebo-effect van 20% en een verwacht effect van 50% van de hyaluronzuurinjecties met een α van 0,05 en een onderscheidingsvermogen

(‘power’; 1 – β) van 0,8 is namelijk berekend dat per behandelingsgroep minimaal 50 patiënten benodigd zijn.16 Deze onderzoeken zijn alle uitgevoerd in meerdere centra en zijn gerandomiseerd, parallel en prospectief van opzet. Er was steeds (behalve in het onderzoek van Dougados et al.) een ‘blinde’ observator, bij 2 van de 6 onderzoeken is tevens beschreven hoe blindering van de patiënten was bewerkstelligd.15 20 Bij 5 van de 6 publicaties gaat het om een door de farmaceutische industrie gesponsord onderzoek. De observatieduur was 3 maanden in het onderzoek van Puhl et al.,18 12 maanden in dat van Dougados et al.;16 de andere onderzoeken duurden een half jaar. In 4 van de 5 placebogecontroleerde onderzoeken blijkt, hoewel er een groot placebo-effect was, dat het gegeven hyaluronzuur (ten opzichte van placebo) op

tabel 1. Effectiviteit van hyaluronzuur (HA) ten opzichte van placebo of niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s)6 17 19-22 25 eerste auteur (aantal patiënten) Lohmander13 (n = 240)

Adams21 (n = 102)

Altman15 (n = 495)

Dougados16 (n = 110)

Puhl17 (n = 209)

Wobig20 (n = 110)

O 40 jaar ACR-criteria rö-stadium II en III O 1 osteofyt VAS kniepijn > 20 > 1 jaar kniepijn

ACR-criteria femorotibiale artrose hydrops VAS pijn > 40

40-75 jaar Lequesne-criteria voor primaire artrose

> 18 jaar chronische primaire gonartrose rö-score I-III* dagelijks pijn

intra-articulaire injecties

secundaire artrose intra-articulaire ingrepen comorbiditeit

hydrops BSE > 40 mm/1e h RF > 1:160

comedicatie

Hylan G-F 20 6 000 kDa 2 ml week 0, 1, 2, 3, 4 week 0, 1, 2 paracetamol, NSAID paracetamol

HA 500-730 kDa 20 mg week 0, 1, 2, 3, 4 paracetamol

HA 500-730 kDa 20 mg week 0, 1, 2, 3 NSAID of analgetica

secundaire artrose hydrops > 100 ml extreme obesitas intra-articulaire procedures asdeviatie instabiliteit coxartrose prothese enkel/ heup comorbiditeit steroïden/NSAID’s HA 600-1 200 kDa 25 mg week 0, 1, 2, 3, 4 paracetamol

resultaten† pijn functie hydrops analgeticagebruik

–; –‡ –‡; –‡ n.o.; n.o. –; –

+; + n.o.; + –; – –; –

+; –§ +; + +; n.o. n.o.; n.o.

–; + +; + –; – –; –

+; + +; + n.v.t.; n.v.t. n.o.; +

onderzoekskenmerken inclusiecriteria 40-75 jaar rö-stadium I en II VAS kniepijn > 10 Lequesnefunctie-score > 4

exclusiecriteria

therapie

18-75 jaar rö-stadium I, II, III 4 uit 6 criteria: BSE < 30 mm; RF < 1:160; ochtendstijfheid < 30 min; crepitaties; drukpijn; geen RA lichamelijk actief VAS kniepijn > 50 bilaterale gonartrose NSAID-intolerantie intra-articulaire comorbiditeit fractuur acute synovitis inflammatoire artritis ernstige obesitas intra-articulaire varus/valgus > 15° ingrepen zwangerschap interfererende aancorticosteroïden doeningen per os intra-articulaire ingrepen HA 1 000 kDa 25 mg

+; + –; – –; n.o. n.o.; n.o.

Hylan G-F 20 6 000 kDa 2 ml week 0, 1, 2 geen beperkingen

rö-stadium = röntgenstadium; VAS = score op visueel analoge schaal (in mm); RF = reumafactoren; RA = reumatoïde artritis; ACR = American College of Rheumatology; NSAID = niet-steroïd anti-inflammatoir geneesmiddel; – = geen verschil; + = statistisch significant verschillend; n.o. = niet onderzocht. *Toch werden 8 patiënten met röntgenstadium IV geïncludeerd. †Effect op korte (maximaal 1 week na de laatste injectie) en lange termijn (einde van de follow-upperiode) ten opzichte van het effect bij intraarticulaire placebo-injectie13 15-17 20 of NSAID’s.21 ‡Wel statistisch significant effect in subgroep van 60-75 jaar met slechtste functionele index. §Er waren 13 HA-patiënten versus 22 placebopatiënten die alsnog steroïdinjectie kregen (p = 0,019); 2 HA- versus 5 placebopatiënten kregen een knieprothese.

Ned Tijdschr Geneeskd 2000 11 november;144(46)

2189

pijn en functie een statistisch significant gunstig effect heeft, zowel op korte (maximaal een week na de laatste injectie) als op langere termijn (aan het einde van de follow-upperiode) tot een jaar na de eerste injectie. Dat er in het onderzoek van Lohmander et al. geen effect van hyaluronzuur aantoonbaar is, kan te maken hebben met de relatief geringe artrose (laag röntgenologisch stadium en lage pijnscore) van de betrokken patiënten en mogelijk met het gebruik van NSAID’s als comedicatie.13 Uit de onderzoeken van Lohmander et al. en Puhl et al. komt naar voren dat patiënten die ouder dan 60 zijn en die tevens de slechtste functionele status hebben, het meeste baat hebben van injecties met hyaluronzuur.13 17 18 Slechts in één onderzoek wordt waargenomen dat verdwijning van hydrops (een overigens niet-gevalideerde uitkomstmaat) in de knie aan behandeling met hyaluronzuur kan worden toegeschreven.16 Het gebruik van analgetica nam af tijdens behandeling met hyaluronzuur, maar er was geen verschil ten opzichte van de placebogroep. Het onderzoek van Altman et al., waarbij er niet alleen een placebogroep is ter vergelijking maar ook een met naproxen behandelde groep, toont dat hyaluronzuur minstens zo effectief is als continue behandeling met naproxen 500 mg 2 dd.15 Het onderzoek van Adams et al. bevestigt dit.21 Er worden weinig bijwerkingen gemeld. Van de 1266 in deze 6 onderzoeken geïncludeerde patiënten staakten 18 patiënten, van wie 11 met hyaluronzuurinjecties waren behandeld, voortijdig de gegeven behandeling wegens pijn. Wanneer er een lokale reactie optreedt, is er meestal kort bestaande geringe pijn en/of zwelling. Er zijn enkele gevallen van pseudo-jicht beschreven na intra-articulaire injecties met hyaluronzuur.6 25 26 Infectieuze complicaties (septische artritis) worden niet gerapporteerd. vergelijking hyaluronzuur- met corticosteroïdinjecties Intra-articulaire corticosteroïdinjecties worden al tientallen jaren toegepast bij patiënten met artritis en artrose. Over het effect bij artrose wordt wisselend gedacht. Towheed en Hochberg hebben 5 onderzoeken (waarvan 3 placebogecontroleerde) hieromtrent in een review besproken.27 Zij oordelen dat in deze onderzoeken, die overigens matig gewaardeerd worden wat betreft de gebruikte methode, hooguit een kortetermijneffect (1-2 weken) van steroïden kan worden waargenomen. Opvallend is een groot placebo-effect. Het lijkt niet mogelijk te voorspellen welke patiënten zullen responderen. Mogelijk hebben patiënten met hydrops het meeste baat bij artrocentese en corticosteroïdinjecties. Evenals in de hyaluronzuuronderzoeken wordt niet gesproken over bedrust na de injectie,28 noch over accuratesse van de injecties.29 Neveneffecten van corticosteroïdinjecties kunnen zijn: pijn en zwelling van het behandelde gewricht na de injectie (‘flare-up’) en systemische effecten (bijvoorbeeld ontregeling van diabetes mellitus). Over de vraag of corticosteroïdinjecties (extra) kraakbeenschade induceren, 2190

Ned Tijdschr Geneeskd 2000 11 november;144(46)

bestaat doordat dergelijke gegevens over toepassing bij de mens ontbreken, geen duidelijkheid. Dierexperimentele onderzoeken spreken elkaar op dit punt tegen; de mate van synovitis zou hierbij een belangrijke factor kunnen zijn. Er zijn slechts 3 onderzoeken gepubliceerd waarin de werkzaamheid van intra-articulaire hyaluronzuur- en die van corticosteroïdinjecties rechtstreeks met elkaar zijn vergeleken. Pietrogrande et al. behandelden in een open, 2 maanden durend onderzoek 90 patiënten met gonartrose met of 5 injecties hyaluronzuur of 3 injecties methylprednisolon. Spontane pijn nam in beide groepen duidelijk af; op dag 60 waren er statistisch significante verschillen in het voordeel van de met hyaluronzuur behandelde groep. Bij vrijwel alle patiënten bij wie aanvankelijk hydrops bestond, verdween deze. In beide groepen daalde het analgeticagebruik, de eerste 3 weken het snelst in de met corticosteroïden behandelde groep; daarna waren er geen verschillen tussen de groepen.30 In een enkelblind 12 maanden durend onderzoek van Leardini et al. waren 40 knieën van 36 patiënten behandeld met 3 injecties hyaluronzuur of methylprednisolon. In beide groepen nam de pijn af.31 Andere parameters zoals omvang van de knie, actieve en passieve mobiliteit verbeterden eveneens ten opzichte van de uitgangswaarden; er waren geen statistisch significante verschillen tussen de groepen. In dit artikel werd geen melding gemaakt van hydrops of analgeticagebruik als parameter.31 Jones et al. behandelden 63 patiënten met artrose van beide knieën met hydrops met 5 injecties hyaluronzuur of 1 injectie triamcinolonhexacetonide in één (de slechtste) knie. In de eerste 5 weken werden geen statistisch significante verschillen tussen de behandelde groepen waargenomen. De auteurs suggereerden dat er op langere termijn statistisch significante verschillen waren in het voordeel van de met hyaluronzuur behandelde knieën; deze verdwenen echter wanneer de gegevens op ‘intention-to-treat’-basis werden bekeken.32 beschouwing Vooropgezet dat naast het viskositeitsprincipe bij artrose meer factoren een rol spelen, en dat er nog vele vraagtekens zijn omtrent het exacte werkingsmechanisme van hyaluronzuurinjecties, kunnen wij op grond van de in tabel 2. Voor- en nadelen van hyaluronzuur- en corticosteroïdinjecties bij artrose

voordelen nadelen

hyaluronzuur

corticosteroïden

snel effect langdurig effect (3-12 maanden) groot placebo-effect geringe lokale reacties soms pseudo-jicht 3-5 wekelijkse injecties duur exacte werking onduidelijk langetermijneffecten onbekend

snel effect eenmalige injectie goedkoop groot placebo-effect kortdurend effect (1-2 weken) soms lokale reacties (‘flare-up’) soms systemische bijwerkingen exacte werking onduidelijk langetermijneffecten onbekend

het voorgaande genoemde gegevens stellen dat hyaluronzuurinjecties hooguit een bescheiden plaats zouden kunnen innemen in de behandeling van patiënten met primaire gonartrose. Hyaluronzuurinjecties sorteren redelijk snel en langdurig effect, vooral vergeleken met corticosteroïdinjecties, wat betreft pijn, kniefunctie en mogelijk hydrops, wat kan leiden tot minder NSAIDgebruik. Een doelgroep zou kunnen zijn: ouderen met een slechte functionele status, bij wie contra-indicaties bestaan voor het gebruik van NSAID’s en corticosteroïden. Er zijn alleen lokale bijverschijnselen die soms een reden zijn om de behandeling te staken. De vooren nadelen van beide behandelingen zijn samengevat in tabel 2. Enkele kanttekeningen zijn op hun plaats.6 Bij alle bestudeerde onderzoeken wordt een groot placebo-effect waargenomen. Er wordt niet gesproken van bedrust na de injectie, noch over de accuratesse van de injectieplaatsing. Voor andere, niet-medicamenteuze behandelingen is zowel in de hyaluronzuur- als in de corticosteroïdonderzoeken niet altijd gecorrigeerd. Het aantal injecties verschilde per preparaat (3 tot 5), en per preparaat verschilde het moleculaire gewicht. Uit de onderzoeken wordt niet duidelijk hoe vaak de behandeling herhaald kan worden. Uit de 3 zeer verschillend opgezette onderzoeken waarin de effectiviteit van intra-articulaire hyaluronzuurinjecties direct met die van intraarticulaire corticosteroïdinjecties werd vergeleken, valt geen eenduidige conclusie te trekken. Langduriger follow-up bij grotere aantallen patiënten is hiervoor noodzakelijk. Over het intra-articulaire gebruik van hyaluronzuur op langere termijn, langer dan 1 jaar, zijn geen gegevens. Interessant is te weten of viskosuppletie progressie van artrose kan vertragen of juist versnelt door toenemende belasting van het gewricht (vanwege minder pijn). Een kosten-batenanalyse met medeneming van bovengenoemde aspecten zou doel kunnen zijn van nog op te zetten onderzoek. In Nederland, waar hyaluronzuur minder toegepast wordt dan in de ons omringende landen, kosten 3 injecties hyaluronzuur ruim ƒ 600,–. Deze behandeling wordt door verschillende ziektekostenverzekeraars vergoed. De prijs van corticosteroïdinjecties bedraagt nog geen 10 gulden. abstract Intra-articular injections with hyaluronic acid as an alternative to corticosteroid injections in the case of osteoarthritis – Intra-articular hyaluronic acid injections in the case of osteoarthritis of the knee may restore the viscous properties of the synovial fluid and protect the joint’s cartilage. In theory the hyaluronic acid has an analgesic and anti-inflammatory effect as well as a favourable influence on chondrocyte metabolism. – In six published studies which compared the effectiveness of hyaluronic acid with injection of a placebo or a non-steroidal anti-inflammatory medication, the hyaluronic acid injections had a relatively long-term favourable effect (compared with corticosteroid injections) on pain, function, serous gonitis and concomitant analgesic use. Just as for corticosteroid injections, the placebo effect was large. – Intra-articular hyaluronic acid injections have few side ef-

fects. However, in general three to five injections, with weekly intervals, are needed for the effect to be achieved. Furthermore, the medication is relatively expensive. – Future investigations will be necessary to provide insights into both the cost-benefit aspects and the long-term effects of the medication.

1

2

3

4 5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

literatuur Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995;38:1541-6. Schiller AL. Pathology of osteoarthritis. In: Kuettner KE, Goldberg KV, editors. Osteoarthritic disorders. Rosemount, Minn.: American Academy of Orthopedic Surgeons; 1995. p. 95-101. Thonar EJMA, Masuda K, Manicourt DH, Kuettner KE. Structure and function of normal human adult articular cartilage. In: Reginster JY, Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Henrotin Y, editors. Osteoarthritis. Clinical and experimental aspects. Berlijn: Springer; 1999. p. 1-19. Balazs EA, Denlinger JL. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 1993;39 Suppl:3-9. Ghosh P. The role of hyaluronic acid (hyaluronan) in health and disease: interactions with cells, cartilage and components of synovial fluid. Clin Exp Rheumatol 1994;12:75-82. Brandt KD, Smith GN, Simon LS. Intraarticular injection of hyaluronan as treatment for knee osteoarthritis. What is the evidence? Arthritis Rheum 2000;43:1192-203. Listrat V, Ayral X, Patarnello F, Bonvarlet JP, Simonnet J, Amor B, et al. Arthroscopic evaluation of potential structure modifying activity of hyaluronan (Hyalgan) in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis & Cartilage 1997;5:153-60. Frizziero L, Govoni E, Bacchini P. Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee: clinical and morphological study. Clin Exp Rheumatol 1998;16:441-9. Fraser JRE, Kimpton WG, Pierscionek BK, Cahill RNP. The kinetics of hyaluronan in normal and acutely inflamed synovial joints: observations with experimental arthritis in sheep. Semin Arthritis Rheum 1993;22(6 Suppl 1):9-17. Martel-Pelletier J, Di Battista J, Lajeunesse D. Biochemical factors in joint articular tissue degradation in osteoarthritis. In: Reginster JY, Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Henrotin Y, editors. Osteoarthritis. Clinical and experimental aspects. Berlijn: Springer; 1999. p. 156-87. Sharif M, Shepstone L, Elson CJ, Dieppe PA, Kirwan JR. Increased serum C reactive protein may reflect events that precede radiographic progression in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 2000;59:71-4. Spector TD, Hart DJ, Nandra D, Doyle DV, McKillop N, Gallimore JR, et al. Low-level increases in serum C-reactive protein are present in early osteoarthritis of the knee and predict progressive disease. Arthritis Rheum 1997;40:723-7. Lohmander LS, Dalén N, Englund G, Hämäläinen M, Jensen EM, Karlsson K, et al. Intra-articular hyaluronan injections in the treatment of osteoarthritis of the knee: a randomised, double blind, placebo controlled multicentre trial. Hyaluronan Multicentre Trial Group. Ann Rheum Dis 1996;55:424-31. Henderson EB, Smith EC, Pegley F, Blake DR. Intra-articular injections of 750 kD hyaluronan in the treatment of osteoarthritis: a randomised single centre double-blind placebo-controlled trial of 91 patients demonstrating lack of efficacy. Ann Rheum Dis 1994;53: 529-34. Altman RD, Moskowitz R. Intraarticular sodium hyaluronate (Hyalgan) in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. Hyalgan Study Group. J Rheumatol 1998;25:2203-12. Dougados M, Nguyen M, Listrat V, Amor B. High molecular weight sodium hyaluronate (hyalectin) in osteoarthritis of the knee: a 1 year placebo-controlled trial. Osteoarthritis & Cartilage 1993;1:97-103. Puhl W, Bernau A, Greiling H, Köpcke W, Pförringer W, Steck KJ, et al. Intra-articular sodium hyaluronate in osteoarthritis of the knee: a multicenter double-blind study. Osteoarthritis & Cartilage 1993;1:233-41.

Ned Tijdschr Geneeskd 2000 11 november;144(46)

2191

18 19

20

21

22

23

24

25

Puhl W, Scharf P. Intra-articular hyaluronan treatment for osteoarthritis [letter]. Ann Rheum Dis 1997;56:441. Dixon ASJ, Jacoby RK, Berry H, Hamilton EBD. Clinical trial of intra-articular injection of sodium hyaluronate in patients with osteoarthritis of the knee. Curr Med Res Opin 1988;11:205-13. Wobig M, Dickhut A, Maier R, Vetter G. Viscosupplementation with hylan G-F 20: a 26-week controlled trial of efficacy and safety in the osteoarthritic knee. Clin Ther 1998;20:410-23. Adams ME, Atkinson MH, Lussier AJ, Schulz JI, Siminovitch KA, Wade JP, et al. The role of viscosupplementation with hylan G-F 20 (Synvisc) in the treatment of osteoarthritis of the knee: a Canadian multicenter trial comparing hylan G-F 20 alone, hylan G-F 20 with non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and NSAIDs alone. Osteoarthritis & Cartilage 1995;3:213-25. Corrado EM, Peluso GF, Gigliotti S, De Durante C, Palmieri D, Savoia M, et al. The effects of intra-articular administration of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee: a clinical study with immunological and biochemical evaluations. Eur J Rheumatol Inflamm 1995;15:47-56. Dahlberg L, Lohmander LS, Ryd L. Intraarticular injections of hyaluronan in patients with cartilage abnormalities and knee pain. A one-year double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1994;37:521-8. Creamer P, Sharif M, George E, Meadows K, Cushnaghan J, Shinmei M, et al. Intra-articular hyaluronic acid in osteoarthritis of the knee: an investigation into mechanisms of action. Osteoarthritis & Cartilage 1994;2:133-40. Luzar MJ, Altawil B. Pseudogout following intraarticular injection of sodium hyaluronate. Arthritis Rheum 1998;41:939-40.

26

27

28

29

30

31

32

Disla E, Infante R, Fahmy A, Karten I, Cuppari GG. Recurrent acute calcium pyrophosphate dihydrate arthritis following intraarticular hyaluronate injection. Arthritis Rheum 1999;42:1302-3. Towheed TE, Hochberg MC. A systematic review of randomized controlled trials of pharmacological therapy in osteoarthritis of the knee, with an emphasis on trial methodology. Semin Arthritis Rheum 1997;26:755-70. Chakravarty K, Pharoah PDP, Scott DGI. A randomized controlled study of post-injection rest following intra-articular steroid therapy for knee synovitis. Br J Rheumatol 1994;33:464-8. Jones A, Regan M, Ledingham J, Pattrick M, Manhire A, Doherty M. Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ 1993;307:1329-30. Pietrogrande V, Melanotte PL, D’Agnolo B, Ulivi M, Benigni GA, Turchetto L, et al. Hyaluronic acid versus methylprednisolone intraarticularly injected for treatment of osteoarthritis of the knee. Curr Ther Res 1991;50:691-701. Leardini G, Franceschini M, Mattara L, Bruno R, Perbellini A. Intra-articular sodium hyaluronate (Hyalgan) in gonarthrosis. A controlled study comparing methylprednisolone acetate. Clin Trials J 1987;24:341-50. Jones AC, Pattrick M, Doherty S, Doherty M. Intra-articular hyaluronic acid compared to intra-articular triamcinolone hexacetonide in inflammatory knee osteoarthritis. Osteoarthritis & Cartilage 1995; 3:269-73.

Aanvaard op 25 augustus 2000

Voor de praktijk

Immunologie in de medische praktijk. XXXIV. Diagnostiek bij vermoeden van een afweerstoornis: inleiding e.de vries, t.w.kuijpers, m.j.d.van tol, j.w.m.van der meer, c.m.r.weemaes en j.j.m.van dongen* Stoornissen in de afweer worden steeds frequenter gezien door het toenemend gebruik van immunosuppressiva en agressieve chemotherapie in de oncologie, bij *Mede namens de Interuniversitaire Werkgroep Immuundeficiënties, de Sectie Kinderimmunologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, het Convent Klinische Immunologie en het Convent Medische Immunologie van de Nederlandse Vereniging voor Immunologie. Bosch Medicentrum, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 90.153, 5200 ME ’s-Hertogenbosch. Mw.dr.E.de Vries, kinderarts-immunoloog (tevens: Erasmus Universiteit Rotterdam, afd. Immunologie, Rotterdam). Academisch Medisch Centrum, afd. Kindergeneeskunde, Amsterdam. Dr.T.W.Kuijpers, kinderarts-immunoloog (tevens: Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandse Rode Kruis, afd. Experimentele Immunohematologie, Amsterdam). Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Kindergeneeskunde, Leiden. Dr.M.J.D.van Tol, immunoloog. Academisch Ziekenhuis St. Radboud, Nijmegen. Afd. Algemene Interne Geneeskunde: prof.dr.J.W.M.van der Meer, internist. Afd. Kindergeneeskunde: mw.dr.C.M.R.Weemaes, kinderarts-immunoloog. Erasmus Universiteit Rotterdam, afd. Immunologie, Rotterdam. Prof.dr.J.J.M.van Dongen, arts-medisch immunoloog. Correspondentieadres: mw.dr.E.de Vries.

2192

Ned Tijdschr Geneeskd 2000 11 november;144(46)

Zie ook het artikel op bl. 2197. samenvatting – Voor het op efficiënte wijze identificeren van een afweerstoornis is een stapsgewijs diagnostisch laboratoriumprotocol nuttig. – Het in dit artikel gepresenteerde protocol gaat uit van de klinische presentatie van de patiënt. – In de eerste stappen wordt een lage drempel gehanteerd voor relatief eenvoudige diagnostiek, zodat een afweerstoornis in een vroeg stadium kan worden uitgesloten, respectievelijk de verdenking kan worden ondersteund voordat ernstige infecties de conditie van de patiënt hebben ondermijnd. – Alleen bij patiënten bij wie een afweerstoornis waarschijnlijker is, wordt in de latere stappen overgegaan tot geavanceerder diagnostiek, om tot een diagnose en definitieve classificatie te komen. – Dit laatste is van groot belang voor de bepaling van dragerschap en voor erfelijkheidsadvisering aan de familie. – Het beschreven protocol kwam tot stand in overleg met de landelijke organisaties van klinisch immunologen (kinderartsen en internisten) en medisch immunologen die zich bezighouden met diagnostiek of behandeling van patiënten met afweerstoornissen.