4/13/2010
Internationale diagnosecriteria en behandelingstargets bij personen met diabetes type 2 Prof.em.dr. Raoul Rottiers Endocrinoloog UZ Gent
NVKVV Studiedag diabetesverpleegkundigen & -zorgverleners Oostende, 26 maart 2010
Prognose: de feiten …
1
4/13/2010
Diabetes verwikkelingen
Diabetes Mellitus frequentste oorzaak van blindheid bij volwassene frequentste oorzaak van nierinsufficiëntie (> 1/3 van dialysepatiënten) 2-4 x meer sterfte door ischemisch hartlijden 2-6 x meer cerebrovasculaire accidenten 4 x meer perifeer vaatlijden 15 x meer lidmaatamputaties (> 65 j x 25)
2
4/13/2010
Prevalentie van Complicaties op Tijdstip van Diagnose Insuline Insuline Gevoeligh. Secretie
Macrovasculaire Ziekte
30%
50%
50%
Type 2 Diabetes
50%
70-100%
40%
GGT / GNPG
70%
150%
10%
Gestoord glucose metabolisme
100%
100%
Normaal glucose metabolisme
Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156
Diagnosecriteria
3
4/13/2010
Criteria voor diagnose DM 1.
2.
3.
Symptomen van diabetes plus een PG van 200 mg/dl, afgeprikt op een willekeurig moment van de dag, zonder rekening te houden met het tijdstip van de laatste maaltijd. De klassieke symptomen omvatten polyurie, -dipsie, onverklaarde vermagering of Een nuchtere PG van 126 mg/dl. Nuchter betekent geen calorie-inname sinds 8 uren of Een 2-uurs PG van 200 mg/dl tijdens OGTT
Diabetes mellitus • Diagnostische criteria: plasma, mg/dl
Diabetes mellitus
Oude
Nieuwe
- nuchter
140
126
- 2 uur na OGTT
200
200
<140
<126
140 en< 200
140 en <200
<140
100 en <126
Gestoorde GT - nuchter - 2 uur na OGTT Gestoorde NPG
4
4/13/2010
Hemoglobine A1c A1C HbA1C: normaal 4,0 - 5,5 = graad van metabole controle
A1C als diagnosemiddel
5%: normaal
5,7 – 6,4%: prediabetes of verhoogd risico op diabetes
≥ 6,5%: diabetes
ADA - Diabetes Care, januari 2010
5
4/13/2010
Vroegtijdige opsporing
Symptomen of bevindingen:
dorst, polyurie, nycturie, incontinentie vermagering snel verouderen recidiverende urinaire infecties recidiverende gynaecologische infecties recidiverende balanitis neuropathische pijnen (onderste ledematen) voetwonden visusvermindering cardiovasculaire aandoeningen
Vroegtijdige opsporing
Risicofactoren voor type 2 diabetes:
diabetes in de familie obesitas (algemeen, abdominaal) leeftijd > 65 jaar vroeger zwangerschapsdiabetes of kinderen met een geboortegewicht > 4,5 kg diabetogene farmaca (corticoïden,…) vroeger gestoord glucose metabolisme (bvb.bij heelkunde) hyperlipidemie hypertensie
6
4/13/2010
Glucosemeters: niet voor diagnose
Behandelingstargets
7
4/13/2010
Diabetes mellitus type 2 U.K.P.D.S. = United Kingdom Prospective Diabetes Study 1998
UKPDS-studie Groep 1: conventionele therapie Groep 2: intensieve therapie Sulfonylurea Metformine
Insuline
Resultaten groep 1: HbA1C= 7,9 groep 2: HbA1C= 7
8
4/13/2010
UKPDS-STUDIE: RESULTATEN Een daling van het HgbA1C met gemiddeld 0,9% over een gemiddelde periode van 10 jaar geeft een risicoreductie van:
• 12% voor alle diabetescomplicaties • 25% voor microvasculaire complicaties • 16% voor myocardinfarct • 21% voor retinopathie • 33% voor albuminurie
Verband tussen gemiddelde plasma glucose (MPG) en A1C 12
A1C (%)
11 10 9 8 7 6 0
100
200
300
400
MPG (mg/dL) MPG, mean plasma glucose. Adapted from Rohlfing CL et al. Diabetes Care. 2002;25:275-278.
9
4/13/2010
Hemoglobine A1c
Doel
ADA < 7 ACE & IDF < 6.5
A1c 4 5 6 7 8 9 10 11
BG 60 90 120 150 180 210 240 270
Verband tussen A1C en risico op complicaties : UKPDS Reductie van risico op complicaties voor elke verlaging van het gem. A1C met 1%
Type 2 DM
Risico reductie (%)
50 40
43 37
30
21
21
20
14
10 0 Microvasculair
Elk eindpunt gerelateerd aan diabetes
Overlijden gerelateerd aan diabetes
Fataal en Amputatie of Niet-fataal MI Overlijden door PVZ
UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study; MI, myocardi infarct; PVZ, perifere vaatziekte Stratton IM et al. Br Med J. 2000;321:405-412.
10
4/13/2010
Overlijdensrisico in relatie tot A1C waarde A1C 5.0%-5.4%
Relatief Risico (%)
A1C 5.5%-6.9%
6
A1C 7.0%
4
2
0 Cardiovasculaire ziekte
Ischemische hartziekte
Alle oorzaken
Noteer: A1C <5.0% was gedefinieerd als een relatief risico van 1 Adapted from Khaw K-T et al. Br Med J. 2001;322:1-6.
A1C en Relatief Risico voor Microvasculaire Complicaties: DCCT 20
Retinopathie Nephropathie Neuropathie Microalbuminurie
Relatief Risico
15 13 11 9 7 5 3 1 6
7
8
9
10
11
12
A1C (%) DCCT, Diabetes Control and Complications Trial. 1. Adapted from Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254. 2. DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 3. DCCT. Diabetes. 1995;44:968-983.
11
4/13/2010
Diabetes mellitus type 2: implicaties van de UKPDS-studie 1. Hyperglycemie is de belangrijkste oorzaak van microvasculaire complicaties 2. Intensieve therapie vermindert het aantal complicaties bij type 2 diabetes 3. Doel: HgbA1C < 7,0 4. Bloeddrukdaling vermindert het aantal complicaties. Doel: bloeddruk < 130/85
„Treat to target A1c‟
A1C is een sleutelmerker voor de efficiëntie van de diabetestherapie A1C spiegels correleren met patient’s relatief risico op overlijden en op microvasculaire en macrovasculaire complicaties De DCCT, UKPDS, en andere grote studies - en de grote diabetes organizaties - steunen de ‘treatment-to-target’ met als doel een A1C <7%
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study.
12
4/13/2010
Aanbevolen ADA- en AACE/ACEdoelstellingen voor glycemie-controle: A1C, NPG, and PPG Biochemische controle1 A1C* (%)
Normaal1
Doel1
<6.0
<7.0†
<110
90-130‡
<140
<180
NPG (mg/dL) preprandiaal gemiddelde
PPG (mg/dL)
*Referenced to the nondiabetic range using a DCCT assay. 1 †AACE/ACE recommendation: 6.5%.2 ‡AACE/ACE recommendation: <110 mg/dL. 2 AACE/ACE recommendation: <140 mg/dL.2 ADA, American Diabetes Association; AACE/ACE, American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology; FPG, fasting plasma glucose; PPG, postprandial glucose; DCCT, Diabetes Control and Complications Trial. 1. ADA. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S33-S50. 2. AACE/ACE. Endocr Pract. 2002;8(suppl 1):40-82.
Welke waarde voor A1C ?
Mortaliteit A1C 6,5
7,5
10 Lancet, 2010, feb 6, 375 (9713): 481-489
13
4/13/2010
De boodschap blijft… “De doelstellingen van een aangepaste behandeling voor personen met diabetes
moeten een ernstige inspanning inhouden om bloedglucose-spiegels te bereiken die zo dicht mogelijk aansluiten bij die van personen zonder diabetes, voor zover dit mogelijk is” Dr. Elliot Joslin, 1935
„Treat to target A1C‟
Aggressieve (= combinatie) therapie is vaak nodig om goede controle te bereiken ‘Treat to target ‘vereist een globale aanpak: controle van de bloeddruk en controle van de LDL-C, als ondersteuning van een geconcerteerde aanval op de A1C spiegels ‘Treat to target’ verlaagt het risico op complicaties en de daaraan geassocieerde onkosten
LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol.
14
4/13/2010
Predictoren van Cardiovasculaire Ziekte in Algemene Bevolking
Hyperglycemie
Insuline Resistentie
Dyslipidemie
-
LDL cholesterol
-
HDL cholesterol
-
Triglyceriden
Hypertensie
Procoagulans Profiel Roken Lichaamsgewicht Centrale Obesiteit Familiale anamnese Sedentair Leefpatroon Dieet
De meeste van deze CV risicofactoren zijn aanwezig bij patienten met type 2 diabetes !
De klassieke risicofactoren voor hartziekten Hypertensie (SBD 195 mmHg)
x3 x9
X4.5
x16 Roken
X1.6
x6
x4 Serum cholesterolwaarde (8.5 mmol/L, 330 mg/dl)
(Adapted from Poulter et al, 1993)
Erfelijk risico is onafhankelijk van de drie primaire risicofactoren
15
4/13/2010
Risicofactoren bij T2 DM
Hyperglycemie: UKPDS
Bloedlipiden: TG, LDL-C, HDL-C
Bloeddrukcontrole
Roken
Lichaamsbeweging
Het Insuline Resistentie Syndroom
Type 2 diabetes of gestoorde glucose tolerantie
Obesitas (abdominaal)
Dyslipidemie
Hypertensie
Insulineresistentie
Hyperinsulinemie (in begin)
Atherosclerose
DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3): 173-94
16
4/13/2010
Metabool syndroom : IDF- Criteria (2007) 3 van de volgende criteria:
abdominale obesiteit: M > 94, V > 80 cm
triglyceriden :
HDL-cholesterol :
bloeddruk :
nuchtere glycemie : 100 mg/dl of hypoglycemiërende medicatie
150 mg/dl M < 40 , V < 50 mg/dl
syst. 130 of diast. 85 mmHg of antihypertensieve medicatie
Hypertensie bij diabetes mellitus
Doelwitwaarden voor bloeddruk bij diabetes:
130/85 Joint National Committee on prevention, detection and treatment of hypertension (JNC-6) - 1997
3-5% van diabetici bereiken dit doel!
17
4/13/2010
TYPE 2 DIABETES
Metabole doelstellingen Parameter
Na te streven waarde
Nuchtere glucose totaal bloed bloedplasma
80-120 mg/dL 90-130 mg/dL
HbA1c optimaal doel actie niveau
<6% ≤7% (7,5 bij vaatlijden ?) >8%
Totaal cholesterol LDL-C optimaal start therapie bij HDL-C Triglyceriden
<190 mg/dL <100 mg/dL (< 70?) >130 mg/dL >45 mg/dL <150 mg/dL
Data from American Diabetes Association. Diabetes Care. 1999;22 (suppl 1):S32-S41; The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel. JAMA. 1993;209:2015-3023.
Doelstellingen bij type 2 diabetes
HbA1c Systol. BD Diastol.BD LDL HDL Triglyceriden Aspirine ACE-inhibitor
≤ 7% (7,5 bij vaatlijden?) < 130 mm Hg < 85 mm Hg < 100 mg/dl (70 ?) > 45 mg/dl < 150 mg/dl > 40 jaar oud (?) Bij C.V. risico factoren
18
4/13/2010
Associatietherapie ~ Aanpak van cardiovasculair risico
Gewichtsreductie:
Lipiden: Statines Fibraten Ezetemibe Hypertensie Aspirine Rookstop ?
Orlistat (Xenical®) Sibutramine (Reductil®) ?? Rimonabant (Acomplia®) ??
Een beetje diabetes ? 20 j DM 2
55 j DM 1
Practical Diabetes 2002
19
