Personen met diabetes

Richtlijn

Publicatiejaar Organisatie Uitvoerend comité Instellingen het uitvoerend comité

Thema Focus

Populatie Vindplaats

Engels

Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada 2008 Canadian Diabetes Association Bernard, L., Booth, G., Capes, S., Quinn, K., Woo, V. Diabetes Research Group, Winnipeg; St; Michael’s Hospital; University of Toronto; Island Health Authority, Victoria; Grand Prairie, Alberta; University of Manitoba Diabetes: preventie en zorg Algemene richtlijn omtrent diabetes: Screening Preventie Organisatie van de zorg Zelfmanagement educatie Glycemiecontrole Fysische activiteiten Voedingstherapie Farmacologisch beleid Hypoglycemie, hyperglycemie noodgevallen Ziekenhuismanagement Psychologische aspecten Influenza en pneumokokken immunisatie Aanvullende en alternatieve geneeskunde in het diabetesbeleid Identificatie van individuen met hoog risico op coronaire episodes Vasculaire bescherming bij personen met diabetes Dyslipidemie Behandeling van hypertensie Voetzorg Diabetes bij ouderen Diabetes type 2 bij hoog - risico ethnische populaties Personen met diabetes http://www.diabetes.ca/  for professionals  2008 guidelines

Nederlands

Screening for Type 1 and Type 2 Diabetes

Screening voor type 1 en type 2 diabetes

All individuals should be evaluated annually for type 2 diabetes risk on the basis of demographic and clinical criteria

Alle individuen zouden jaarlijks moeten geëvalueerd worden voor het risico op type 2 diabetes gebaseerd op basis van demografische en klinische criteria.

Screening for diabetes using an fasting plasma glucose (FPG) should be performed every 3 years in individuals ≥ 40 years of age

Screening voor diabetes door gebruik te maken van de nuchtere bloedsuikerspiegel zou elke 3 jaar moeten gebeuren bij individuen ≥ 40 jaar

NURSING GUIDELINES PROJECT UCL (ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE) – UNIVERSITEIT GENT (VERPLEGINGSWETENSCHAP)

1

Screening for Type 1 and Type 2 Diabetes

Screening voor type 1 en type 2 diabetes

More frequent and/or earlier testing with either an FPG or a 2 hour plasma glucose (2hPC) in a 75-g oral glucose tolerance test (OGTT) should be considered in people with additional risk factors for diabetes These risk factors include:

Frequentere en/of vroegere controle aan de hand van een nuchtere bloedsuikerspiegel of een 2 uur bloedsuikerspiegel tijdens een 75-g orale glucosetolerantietest zou overwogen moeten worden bij personen met bijkomende risicofactoren voor diabetes. Deze risico’s factoren houden in:

• First-degree relative with type 2 diabetes

• Eerstegraads verwant met type 2 diabetes

• Member of high-risk population (e.g. people of Aboriginal, Hispanic, Asian, South Asian or African descent)

• Lid van hoog risico populatie ( bv. Aboriginals, Hispanic, Aziaten, Zuid-Aziaten of van Afrikaanse oorsprong

• History of impaired glucose tolerance (IGT) or impaired fasting glucose ( IFG)

• Geschiedenis van verminderde glucosetolerantie of een gestoorde nuchtere glycemie.

• Presence of complications associated with diabetes •Vascular disease (coronary, cerebrovascular or peripheral) • History of gestational diabetes mellitus • History of delivery of a macrosomic infant • Hypertension • Dyslipidemia • Overweight • Abdominal obesity • Polycystic ovary syndrome • Acanthosis nigricans • Schizophrenia • Other risk factors (see Appendix 1)

• Aanwezigheid van complicaties geassocieerd met diabetes • Vasculaire aandoeningen (coronair, cerebrovasculair of perifeer) • Geschiedenis van zwangerschapsdiabetes • Geschiedenis van bevalling van macrosome baby • Hypertensie • Dyslipidemie • Overgewicht • Abdominale corpulentie • Polycystisch ovarium syndroom • Acanthosis nigricans • Schizofrenie • Andere risicofactoren (zie Appendix 1 van de van de richtlijn)

Testing with a 2hPG in a 75-g OGTT should be undertaken in individuals with an FPG of 6.1 to 6.9 mmol/L in order to identify individuals with IGT or diabetes.

Testen met een 2 uur bloedsuikerspiegel tijdens een 75-g orale glucosetolerantietest zou moeten ondernomen worden bij individuen met een nuchtere bloedsuikerspiegel van 6.1 tot 6.9 mmol/L (109 – 124 mg/dl) om individuen met verminderde glucosetolerantie of diabetes te identificeren.

Testing with a 2hPG in a 75-g OGTT may be undertaken in individuals with an FPG of 5.6 to 6.0 mmol/L and ≥ 1 risk factors in order to identify individuals with IGT or diabetes.

Testen met een 2 uur bloedsuikerspiegel tijdens een 75g orale glucosetolerantietest kan overwogen worden bij individuen met een bloedsuikerspiegel van 5.6 tot 6.0 mmol/L (101 – 108 mg/dl) en ≥ 1 risicofactor om individuen met verminderde glucosetolerantie of diabetes te identificeren


2

Prevention of diabetes

Preventie van diabetes

A structured program of lifestyle modification that includes moderate weight loss and regular physical activity should be implemented to reduce the risk of type 2 diabetes in individuals with IGT and IFG

Een gestructureerd programma van aanpassingen aan de levensstijl dat gematigd gewichtsverlies en regelmatige fysische activiteiten inhoudt, zou moeten geïmplementeerd worden om het risico op type 2 diabetes bij individuen met verminderde glucosetolerantie en gestoorde nuchtere glycemie te beperken.

In individuals with IGT, pharmacologic therapy with a biguanide (metformin) or an alpha-glucosidase inhibitor should be considered to reduce the risk of type 2 diabetes.

Bij individuen met verminderde glucosetolerantie zou een farmacologische therapie met biguanide (metformin) of een alfa - glucosidase remmer moeten overwogen worden om het risico op type 2 diabetes te beperken.

In individuals with IGT and/or IFG and no known cardiovascular disease, treatment with a thiazolidinedione could be considered to reduce the risk of type 2 diabetes.

Bij individuen met verminderde glucosetolerantie en/of gestoorde nuchtere glycemie en geen gekende cardiovasculaire aandoeningen, kan een behandeling met thiazolidinedione overwogen worden om het risico op type 2 diabetes te beperken.

Organization of Diabetes Care

Organisatie van zorg voor diabetes

Diabetes care should be organized around the person with diabetes using a multi- and interdisciplinary diabetes healthcare team (DHC) approach centred on self-care management.

Zorg voor diabetes zou moeten georganiseerd worden rondom de persoon met diabetes gebruikmakend van een multi- en interdisciplinair diabetesteam waarbij de focus van de aanpak ligt op het zelfzorgbeleid.

Diabetes care should be systematic and incorporate organizational interventions such as electronic databases and clinical flow charts with automatic reminders for the patient and DHC team, to enable timely feedback for management changes.

Zorg voor diabetes zou systematisch moeten zijn en organisatorische interventies zoals een elektronische database en klinische flowcharts met automatische herinneringen voor de patiënt en het diabetesteam moeten inhouden, om tijdige feedback voor beleidsveranderingen mogelijk te maken.

The DHC team should facilitate the transfer of information among all members of the team as appropriate to ensure continuity of care and knowledge transfer.

Het diabetesteam zou de overdracht van gewenste informatie tussen alle leden van het team moeten vergemakkelijken om een continuïteit in de zorg en een kennisoverdracht te verzekeren.

Members of the DHC team should receive support and education, which can vary from indirect input to direct involvement from a diabetes specialist as part of a collaborative care model.

Leden van het diabetesteam zouden steun en onderwijs moeten krijgen, dit kan variëren van indirecte input tot directe betrokkenheid van een diabetesspecialist als deel van een gezamenlijk zorgmodel.


3

Organization of Diabetes Care

Organisatie van zorg voor diabetes

The role of DHC team members, including nurse educators and dietitians should be enhanced in cooperation with the physician to improve coordination of care. The DHC team should facilitate and/or implement timely diabetes management changes without unnecessary delay.

De rol van de leden van het diabetesteam, waaronder de educatieverpleegkundigen en diëtisten zou, in samenwerking met de dokter, versterkt moeten worden om de zorgcoördinatie te verbeteren. Het diabetesteam zou tijdige veranderingen van het diabetesmanagement zonder onnodige vertraging moeten vergemakkelijken en/of invoeren.

Case management or care coordination by health professionals with specialized training in diabetes should be considered for those individuals with difficult-to-manage diabetes.

Casemanagement of zorgcoördinatie bij (para)medici met gespecialiseerde training in diabetes zou moeten overwogen worden voor individuen met moeilijk te behandelen diabetes.

Self-management Education (SME)

Zelfmanagement educatie

People with diabetes should be offered timely diabetes education that is tailored to enhance selfcare practices and behaviours..

Mensen met diabetes zouden tijdig diabeteseducatie op maat moeten aangeboden worden om de zelfzorgpraktijken en houdingen te verbeteren.

All people with diabetes who are able should be taught how to self-manage their diabetes, including self-monitoring of blood glucose (SMBG).

Alle mensen met diabetes die in bekwaam zijn zouden aangeleerd moeten worden hoe hun diabetes zelf te ‘managen’, met daarbij het zelf monitoren van de bloedglucose.

Self-management education that incorporates cognitive behavioural interventions such as problem-solving, goalsetting and self-monitoring of health parameters should be implemented in addition to didactic education programming for all individuals with diabetes.

Educatie omtrent zelfmanagement die cognitieve gedragsinterventies zoals probleemoplossing, het stellen van doelen en zelfcontrole van de gezondheidsparameters inhouden zouden moeten geïmplementeerd worden als toevoeging bij didactische educatie programmering voor alle individuen met diabetes.

Interventions that increase patients’ participation and collaboration in healthcare decision-making should be used by providers.

Interventies die de deelname en medewerking verhogen van de patiënt in het maken van beslissingen betreffende gezondheidszorg zouden gebruikt moeten worden.

SME interventions should be offered in small group and/or one-on-one settings, as both are effective for people with type 2 diabetes.

Educatie omtrent zelfbeleid zou in kleine groep en/of in een één-op-één opstelling moeten aangeboden worden gezien beiden effectief zijn voor mensen met type 2 diabetes.

Interventions that target families’ ability to cope with stress or diabetes-related conflict should be considered in education interventions

Interventies die zich richten op mogelijkheid om met stress om te gaan zouden moeten overwogen worden in educatieve interventies.


4

Targets for glycemic control

Doelen voor glycemiecontrole

Glycemic targets must be individualized; however, therapy in most individuals with type 1 or type 2 diabetes should be targeted to achieve an glycated hemoglobin (A1C) ≤ 7.0% in order to reduce the risk of microvascular and, in individuals with type 1 diabetes, macrovascular complications.

Glycemie doelstellingen moeten geïndividualiseerd worden; hoewel therapie in de meeste individuen met type 1 of type 2 diabetes zouden gericht moeten zijn om een A1C (geglyceerd hemoglobine) ≤ 7.0% te bereiken om het risico op microvasculaire en bij individuen met type 1 diabetes, macrovasculaire complicaties te verminderen.

A target A1C of ≤ 6.5% may be considered in some patients with type 2 diabetes to further lower the risk of nephropathy but this must be balanced against the risk of hypoglycemia and increased mortality in patients who are at significantly elevated risk of cardiovascular disease

Een doel A1C ≤ 6.5% kan overwogen worden in bepaalde patiënten met type 2 diabetes om het risico op nefropathie verder te verlagen maar dit moet uitgebalanceerd worden tegen het risico op hypoglycemie en verhoogde mortaliteit bij patiënten met een significant verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen.

In order to achieve A1C of ≤ 7.0%, people with diabetes should aim for:

Om een geglyceerde hemoglobine ≤ 7.0% te bereiken zouden mensen met diabetes moeten streven naar: - een nuchtere bloedsuikerspiegel of suikerspiegel voor de maaltijd van 4.0 tot 7.0 mmol/L (72 – 126 mg/dl) en

-

an FPG or preprandial plasma glucose (PG) target of 4.0 to 7.0 mmol/L and

-

a 2-hour postprandial PG target of 5.0 to 10.0 mmol/L . If A1C targets cannot be achieved with a postprandial target of 5.0 to 10.0 mmol/L, further postprandial BG lowering to 5.0 to 8.0 mmol/L can be considered.

- een suikerspiegel van 5.0 tot 10.0 mmol/L (90-180 mg/dl) 2 uur na de maaltijd. Als de doelstellingen voor geglyceerde hemoglobine niet kunnen bereikt worden met een streefdoel van 5.0 tot 10.0mmol/L na de maaltijd kan een verdere verlaging van het bloedsuiker tot 5.0 tot 8.0 mmol/L (90-144 mg/dl) overwogen worden.

Monitoring glycemic control

Monitoren van de glycemiecontrole

For most individuals with diabetes,A1C should be measured every 3 months to ensure that glycemic goals are being met or maintained. Testing at least every 6 months may be considered in adults during periods of treatment and lifestyle stability when glycemic targets have been consistently achieved.

Voor de meeste individuen met diabetes, zou de geglyceerde hemoglobine iedere 3 maanden gemeten moeten worden om te verzekeren dat de glycemische doelstellingen bereikt worden of behouden blijven. Op zijn minst kan een 6 maandelijkse controle overwogen worden bij volwassenen tijdens een periode van stabiliteit in de levensstijl als de glycemische doelstellingen consequent bereikt worden.


5

Monitoring glycemic control

Monitoren van de glycemiecontrole

For individuals using insulin, SMBG should be recommended as an essential part of diabetes selfmanagement and should be undertaken at least 3 times per day and include both pre- and postprandial measurements. In those with type 2 diabetes on once-daily insulin in addition to oral antihyperglycemic agents, testing at least once a day at variable times is recommended.

Voor individuen die insuline gebruiken zou het zelf controleren van bloedglucose aangeraden moeten worden als een essentieel deel van diabetes zelfmanagement en zou op zijn minst 3 keer per dag moeten uitgevoerd worden en houdt metingen in voor en na de maaltijd. Bij personen met type 2 diabetes die 1 maal per dag insuline krijgen bij hun orale middelen tegen hyperglycemie, is controle van minstens 1 keer per dag op variabele tijdstippen aangeraden.

For individuals treated with oral antihyperglycemic agents or lifestyle alone, the frequency of SMBG should be individualized depending on glycemic control and type of therapy and should include both pre- and postprandial measurements

Voor individuen die behandeld worden met orale middelen tegen hyperglycemie of alleen advies leefstijl, moet de frequentie van zelfcontrole van de bloedglucose geïndividualiseerd worden afhankelijk van de glycemiecontrole en het type van therapie en zou metingen voor en na de maaltijd moeten inhouden.

In many situations, for all individuals with diabetes, more frequent testing should be undertaken to provide information needed to make behavioural or treatment adjustments required to achieve desired glycemic targets and avoid risk of hypoglycemia

In vele situaties, zouden voor alle individuen met diabetes frequentere metingen moeten uitgevoerd worden om informatie te voorzien die nodig is om de vereiste gedrags- of behandelingsaanpassingen te maken om de gewenste glycemische streefdoelen te bereiken en om het risico op hypoglycemie te vermijden.

In order to ensure accuracy of BG meter readings, meter results should be compared with laboratory measurement of simultaneous venous FPG at least annually, and when indicators of glycemic control do not match meter readings.

Om accuraatheid van de bloedglucosemeter waarden te verzekeren zouden de resultaten op zijn minst een keer per jaar moeten vergeleken worden met laboratoriummetingen van simultane veneuze nuchtere plasma glucose waarden, en wanneer de indicatoren van de glycemiecontrole niet overeen komen met de meter waarden.

Individuals with type 1 diabetes should be instructed to perform ketone testing during periods of acute illness accompanied by elevated BG, when preprandial BG levels remain > 14.0 mmol/L or in the presence of symptoms of diabetes ketoacidosis (DKA).

Individuen met type 1 diabetes zouden moeten opgedragen worden om te testen op ketonen gedurende periodes van acute ziekte met verhoogde bloedglucose, wanneer de bloedglucose niveaus voor de maaltijd >14.0 mmol/L (252 mg/dl) blijven of in de aanwezigheid van symptomen van diabetische ketoacidose. Methoden die ketonen in het bloed testen kunnen verkozen worden boven het testen van ketonen in de urine, gezien zij geassocieerd worden met vroegere detectie van ketosis en reactie tot behandeling.

Blood ketone testing methods may be preferred over urine ketone testing, as they have been associated with earlier detection of ketosis and response to treatment.


6

Physical Activity and Diabetes

Fysische activiteiten en diabetes

People with diabetes should accumulate a minimum of 150 minutes of moderate- to vigorousintensity aerobic exercise each week, spread over at least 3 days of the week, with no more than 2 consecutive days without exercise.

Personen met diabetes zouden minimum 150 minuten van gematigd tot krachtig intense aerobic oefeningen per week moeten verzamelen, verspreid over op zijn minst 3 dagen van de week, met maximum 2 opeenvolgende dagen zonder oefeningen.

People with diabetes (including elderly people) should also be encouraged to perform resistance exercise 3 times per week in addition to aerobic exercise. Initial instruction and periodic supervision by an exercise specialist are recommended

Personen met diabetes (waaronder oudere mensen) zouden ook moeten aangemoedigd worden 3 keer per week weerstandsoefeningen uit te voeren bovenop de aerobic oefeningen. Initiële instructies en periodieke supervisie door een oefeningenspecialist is aangeraden.

An exercise electrocardiogram (ECG) stress test should be considered for previously sedentary individuals with diabetes at high risk for CVD who wish to undertake exercise more vigorous than brisk walking.

Een inspanningsproef EKG zou moeten overwogen worden voor eerdere sedentaire individuen met diabetes met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen die krachtigere oefeningen wensen te ondernemen dan snelwandelen.

Nutrition therapy

Voedingstherapie

Nutrition counselling by a registered dietitian is recommended for people with diabetes to lower A1C levels. Nutrition education is equally effective when given in a small group or one onone setting.

Voor mensen met diabetes is voedingscounseling bij een geregistreerde diëtist aanbevolen om het gehalte van geglyceerde hemoglobine te verlagen. Voedingseducatie in een smalle groep is even effectief als bij een één-op-één opzet.

Individuals with diabetes should be encouraged to follow Eating Well with Canada’s Food Guide in order to meet their nutritional needs.

Individuen met diabetes zouden moeten aangeraden worden om “Eating Well with Canada’s Food Guide” te volgen om te voldoen aan hun voedingsnoden.

People with type 1 diabetes should be taught how to match insulin to carbohydrate intake or should maintain consistency in carbohydrate intake. People with type 2 diabetes should be encouraged to maintain regularity in timing and spacing of meals to optimize glycemic control.

Mensen met type 1 diabetes zouden moeten aangeleerd worden om hun insuline af te stemmen met hun koolhydrateninname of zouden hun koolhydrateninname consequent constant moeten houden. Mensen met type 2 diabetes zouden moeten aangemoedigd worden een regelmaat te onderhouden in tijdstip en spreiding van maaltijden om de glycemiecontrole te optimaliseren.

People with type 1 or type 2 diabetes should choose food sources of carbohydrates with a low glycemic index, rather than a high glycemic index, more often to help optimize glycemic control.

Mensen met type 1 of type 2 diabetes zouden voedselbronnen van koolhydraten met een lage glycemie index moeten kiezen eerder dan een hoge glycemie index om hun glycemie controle te optimaliseren.


7

Nutrition therapy

Voedingstherapie

Sucrose and sucrose-containing foods can be substituted for other carbohydrates as part of mixed meals up to a maximum of 10% of total daily energy, provided adequate control of BG and lipids is maintained.

Sucrose en sucrose bevattend voedsel kunnen vervangen worden door andere koolhydraten als deel van gemengde maaltijden met een maximum van 10% van de dagelijks energiebehoefte op voorwaarde dat adequate controle van de bloedglucose en lipiden behouden blijft.

Adults with diabetes should consume no more than 7% of total daily energy from saturated fats and should limit intake of trans fatty acids to a minimum.

Volwassenen met diabetes zouden niet meer dan 7% van de dagelijkse energie van verzadigde vetten mogen gebruiken en zouden hun inname van transvetzuren tot een minimum moeten beperken.

People with type 1 diabetes should be informed of the risk of delayed hypoglycemia resulting from alcohol consumed with or after the previous evening’s meal and should be advised on preventive actions such as carbohydrate intake and/or insulin dose adjustments, and increased blood glucose monitoring.

Mensen met type 1 diabetes zouden moeten geïnformeerd worden over het risico van vertraagde hypoglycemie ten gevolge van alcoholgebruik met of zonder voorafgaande avondmaal en zouden moeten aangeraden worden preventieve acties te ondernemen zoals koolhydraten inname en/of insuline dosis aanpassingen en verhoging van bloedglucose controle.

Pharmacologic Management of Type 2 Diabetes

Farmacologisch beleid van type 2 diabetes

In people with type 2 diabetes, if glycemic targets are not achieved using lifestyle management within 2 to 3 months, antihyperglycemic agents should be initiated.

Als glycemische doelstellingen binnen de 2 à 3 maanden niet bereikt worden door het managent van de leefstijl bij mensen met type 2 diabetes zou er gestart moeten worden met middelen tegen hyperglycemie.

In the presence of marked hyperglycemia (A1C ≥ 9.0%), antihyperglycemic agents should be initiated concomitantly with lifestyle management, and consideration should be given to initiating combination therapy with 2 agents or initiating insulin treatment in symptomatic individuals.

In de aanwezigheid van duidelijke hyperglycemie (geglyceerde hemoglobine ≥ 9%) zouden middelen tegen hyperglycemie samen met management van leefstijl moeten gestart worden, en zou er moeten overwogen worden om te beginnen met combinatietherapie van 2 middelen of met insulinebehandeling bij symptomatische individuen.


8



If glycemic targets are not attained when a single antihyperglycemic agent is used initially, an antihyperglycemic agent or agents from different classes should be added.

Als het glycemisch streefdoel niet bekomen is als initieel één middel tegen hyperglycemie gebruikt wordt, een ander middel tegen hyperglycemie of middelen van een andere klasse zouden moeten toegevoegd worden.

The lag period before adding other agent(s) should be kept to a minimum, taking into account the characteristics of the different agents.Timely adjustments to and/or additions of antihyperglycemic agents should be made in order to attain target A1C within 6 to 12 months.

Het tijdsverloop voor het toevoegen van (een) ander(e) middel(en) zou minimaal moeten gehouden worden, rekening houdend met de eigenschappen van de verschillende middelen. Tijdige aanpassingen aan en/of toevoegingen van middelen tegen hyperglycemie zouden moeten gebeuren binnen de 6-12 maanden om het streefdoel van de geglyceerde hemoglobine te bereiken.

Pharmacological treatment regimens should be individualized taking into consideration the degree of hyperglycemia and the properties of the antihyperglycemic agents including: effectiveness in lowering BG, durability of glycemic control, side effects, contraindications, risk of hypoglycemia, presence of diabetes complications or comorbidities, and patient preferences.

Farmacologische behandelingsregimes zouden geïndividualiseerd moeten worden rekening houdend met de graad van hyperglycemie en de eigenschappen van het middel tegen hyperglycemie en zouden het volgende moeten inhouden: effectieve verlaging van bloedglucose, duurzaamheid van de glycemiecontrole, nevenwerkingen, contra-indicaties, risico op hypoglycemie, aanwezigheid van diabetes complicaties of comorbiditeit en voorkeuren van de patiënt. De volgende factoren en de informatie getoond in tabel 1 en figuur 1 (zie richltijn pagina 54) zouden overwogen moeten worden:

The following factors and the information shown in Table 1 and Figure 1 should also be taken into account:

Metformin should be the initial drug used in both overweight patients and nonoverweight patients Other classes of antihyperglycemic agents,including insulin, should be added to metformin, or used in combination with each other, if glycemic targets are not met, taking into account the information in Figure 1 and Table 1.

Metformin zou het initieel medicament moeten zijn voor zowel zwaarlijvige als niet zwaarlijvige patiënten Andere klassen van middelen tegen hyperglycemie waaronder insuline zouden toegevoegd moeten worden bij metformin, of zouden moeten gebruikt worden in combinatie met elkaar als de glycemische doelstellingen niet bereikt worden rekening houdend met de informatie in figuur 1 en tabel 1.


9



When basal insulin is added to antihyperglycemic agents, long-acting analogues (insulin detemir or insulin glargine) may be considered instead of NPH to reduce the risk of nocturnal and symptomatic hypoglycemia.

Als basale insuline toegevoegd wordt aan de middelen tegen hyperglycemie, kunnen langwerkende analogen ( insuline determir of insuline glargine) overwogen worden in plaats van isofane insuline om het risico op nachtelijk en symptomatische hypoglycemie te verminderen.

The following antihyperglycemic agents (listed in alphabetical order), should be considered to lower postprandial BG levels:

De volgende middelen tegenhyperglycemie (alfabetisch gerangschikt) zouden moeten overwogen worden om de bloedglucose na de maaltijd te verlagen:

-

-

Alpha-glucosidase inhibitor Premixed insulin analogues (i.e. biphasic insulin aspart and insulin lispro/protamine) instead of regular/ NPH premixtures DPP-4 inhibitor Inhaled insulin Meglitinides (repaglinide, nateglinide) instead of sulfonylureas Rapid-acting insulin analogues (aspart, glulisine, lispro) instead of short-acting insulin (i.e. regular insulin)

-

-

Alfa-glucosidase inhibitor. Voorgemixte insuline analogen (d.w.z. bifasische insuline aspart en insuline lispro/protamine) in plaats van reguliere/isofane voormengsels. DPP- 4 inhibitor. Ingeademde insuline Meglitinides (repaglinide, nateglinide) in plaats van sulfonylureas Snelwerkende insuline analogen (aspart, glulisine,lispor) in plaats van kort werkende insuline (d.w.z. reguliere insuline)

All individuals with type 2 diabetes currently using or starting therapy with insulin or insulin secretagogues should be counselled about the recognition and prevention of drug-induced hypoglycemia.

Alle individuen met type 2 diabetes die op dit moment insuline of insuline secretagogen gebruiken of beginnen met de behandeling zouden moeten geholpen worden met de herkenning en preventie van medicijngeïnduceerde hypoglycemia.

Hypoglycemia

Hypoglycemie

Mild to moderate hypoglycemia should be treated by the oral ingestion of 15 g of carbohydrate, preferably as glucose or sucrose tablets or solution.These are preferable to orange juice and glucose gels. Patients should be encouraged to wait 15 minutes, retest BG and retreat with another 15 g of carbohydrate if the BG level remains <4.0 mmol/L.

Milde tot gematigde hypoglycemie zo behandeld moeten worden met orale inname van 15g koolhydraten, bij voorkeur glucose of sucrose tabletten of oplossing. Deze worden verkozen boven sinaasappelsap en glucose gels. Patiënten zouden moeten aangemoedigd worden om 15 minuten te wachten, hun bloedglucose opnieuw te testen en opnieuw te behandelen met 15g koolhydraten als het bloedglucose niveau <4.0mmolL (72 mg/dl) blijft


10

Hypoglycemia

Hypoglycemie

Severe hypoglycemia in a conscious person should be treated by the oral ingestion of 20 g of carbohydrate, preferably as glucose tablets or equivalent. Patients should be encouraged to wait 15 minutes, retest BG and retreat with another 15 g of glucose if the BG level remains <4.0 mmol/L.

Ernstige hypoglycemie bij een bewuste persoon zou behandeld moeten worden met orale inname van 20g koolhydraten, bij voorkeur glucose tabletten of een equivalent. Patiënten zouden moeten aangemoedigd worden om 15 minuten te wachten, hun bloedglucose opnieuw te testen en opnieuw te behandelen met 15g koolhydraten als het bloedglucose niveau <4.0mmolL (72mg/dl) blijft.

Severe hypoglycemia in an unconscious individual >5 years of age, in the home situation, should be treated with 1 mg of glucagon subcutaneously or intramuscularly. Caregivers or support persons should call for emergency services and the episode should be discussed with the diabetes healthcare team as soon as possible.

Ernstige hypoglycemie bij een bewusteloos individu > 5 jaar, in een thuissituatie, zou behandeld moeten worden met 1 mg glucagon subcutaan of intramusculair. Zorgverleners of ondersteunende personens zouden de hulpdiensten moeten bellen en de episode zou zo snel mogelijk moeten besproken moeten worden met het diabetes gezondheidszorg team.

For individuals at risk of severe hypoglycemia, support persons should be taught how to administer glucagon by injection.

Voor individuen met een risico op ernstige hypoglycemie, zouden ondersteunende personen moeten aangeleerd worden om glucagon te injecteren.

To treat severe hypoglycemia with unconsciousness, when intravenous access is available, glucose 10 to 25 g (20 to 50 cc of D50W) should be given over 1 to 3 minutes.

Om ernstige hypoglycemie met bewustzijnsverlies te behandelen zou er 10-25 g glucose (20 tot 50 cc dextrose 50% in water) moeten gegeven worden in 1-3 minuten als intraveneuze toegang beschikbaar is.

To prevent repeated hypoglycemia, once the hypoglycemia has been reversed, the person should have the usual meal or snack that is due at that time of the day.

Om herhaaldelijke hypoglycemie te voorkomen, eens de hypoglycemie omgekeerd is, zou de persoon de normale maaltijd of snack moeten krijgen die hij gewoonlijk krijgt op dat moment van de dag. Als de maaltijd >1 uur verwijderd is, zou een snack (met 15g koolhydraten en een proteïne bron) geconsumeerd moeten worden.

If a meal is >1 hour away, a snack (including 15 g of carbohydrate and a protein source) should be consumed.

Hyperglycemic Emergencies in Adults

Hyperglycemie noodgevallen bij volwassenen

In patients with DKA, a protocol incorporating the principles illustrated in Figure 1 should be followed.

In patiënten met diabetische ketoacidose zou een protocol dat de principes geïllustreerd in figuur 1 (pagina 66) inhoudt, gevolgd moeten worden.

For HHS, a similar protocol can be used; however, in this case, the plasma glucose level is used to titrate the insulin dose

Voor een hyperosmolaire hyperglycemische toestand zou een gelijkaardig protocol moeten gebruikt worden; hoewel in dit geval het plasma glucose niveau gebruikt wordt om de insuline dosis te titreren.


11

Hyperglycemic Emergencies in Adults

Hyperglycemie noodgevallen bij volwassenen

In individuals with DKA, IV 0.9% sodium chloride should be administered initially at 500 mL/hour for 4 hours, then 250 mL/hour for 4 hours with consideration of a higher initial rate (1–2 L/hour) in the presence of shock.

Bij individuen met diabetische ketoacidose, zou initieel 0.9% NaCl intraveneus moeten toegediend worden aan 500mL/u voor 4 uur, dan 250mL/u voor 4 uur met de overweging een hogere initiële snelheid (1-2 L/u) te gebruiken in aanwezigheid van shock.

For persons with a HHS, IV fluid administration should be individualized based on the patient’s needs

Voor personen met een hyperosmolaire hyperglycemische toestand, zou de toediening van intraveneuze vloeistof individueel moeten gebaseerd zijn op de noden van de patiënt

In patients with DKA, IV short-acting insulin should be administered at an initial dose of 0.1 U/kg/hour. The insulin infusion rate should be maintained until the resolution of ketosis as measured by the normalization of the plasma anion gap.

Bij patiënten met diabetische ketoacidose, zou kortwerkende insuline moeten toegediend worden aan een initiële dosis van 0.1 U/kg/u. De insuline infusiesnelheid zou behouden moeten blijven tot het verdwijnen van de ketosis gemeten door normalisatie van de plasma anion gap.

Once the plasma glucose concentration reaches 14.0 mmol/L, IV dextrose should be started to avoid hypoglycemia.

Op het moment dat de plasma glucose concentratie 14.0 mmol/L (252 mg/dl) bereikt, zou gestart moeten worden met intraveneuze dextrose om hypoglycemie te vermijden

In-hospital Management of Diabetes

Ziekenhuismanagement van diabetes

Provided that their medical conditions, dietary intake and glycemic control are acceptable, patients with diabetes should be maintained on their prehospitalization oral antihyperglycemic agents or insulin regimens.

In de veronderstelling dat de medische conditie, de voedselinname en de glycemiecontrole aanvaardbaar zijn, zouden de patiënten met diabetes hun orale middelen tegen hyperglycemie of insulinetherapie van voor de hospitalisatie gewoon verder moeten zetten.

For hospitalized patients with diabetes treated with insulin, a proactive approach that may include basal, prandial and correction-dose insulin, along with pattern management, is preferred over the “sliding scale” reactive approach using only shortor rapid-acting insulin.

Voor gehospitaliseerde patiënten met diabetes die behandeld worden met insuline is een proactieve aanpak die basale, bij de maaltijd behorende, dosis-corrigerende insuline kan omvatten, samen met patroonbeheer te verkiezen boven de ‘glijdende schaal’ reactieve aanpak die enkel kortwerkende en snelwerkende insuline gebruikt.


12



To maintain intraoperative glycemic levels between 5.5 and 10.0 mmol/L for patients with diabetes undergoing coronary artery bypass surgery, a continuous IV insulin infusion alone or with the addition of glucose and potassium, with an appropriate protocol and trained staff to ensure the safe and effective implementation of this therapy and to minimize the likelihood of hypoglycemia, should be used.

Om intraoperatieve glycemie niveaus tussen 5.5 en 10 mmol/L (99-180 mg/dl) te behouden voor patiënten die kransslagader bypass chirurgie ondergaan, zou een continu intraveneus infuus met enkel insuline of met toevoeging van glucose en kalium gebruikt moeten worden, dit moet gebeuren met een aangepast protocol door getrainde medewerkers om een veilige en effectieve implementatie van de behandeling te verzekeren en de kans op een hypoglycemie te minimaliseren.



A continuous IV insulin infusion should be used to achieve glycemic levels of 4.5 to 6.0 mmol/L in postoperative ICU patients with hyperglycemia (random PG >6.1 mmol/L) requiring mechanical ventilation to reduce morbidity and mortality and in medical ICU patients with hyperglycemia (random PG >6.1 mmol/L) to reduce morbidity

Een continu intraveneus insuline infuus zou moeten gebruikt worden om glycemie niveaus van 4.5-6.0 mmol/L (81-108 mg/dl) te bereiken bij postoperatieve intensieve zorg patiënten met hyperglycemie (willekeurige plasma glucose >6.1 mmol/L , > 110 mg/dl)) die mechanische ventilatie vereisen om morbiditeit en mortaliteit te verminderen, en in medische intensieve zorg patiënten met hyperglycemie (willekeurige plasma glucose >6.1 mmol/L) om morbiditeit te verminderen.

Perioperative glycemic levels should be maintained between 5.0 and 11.0 mmol/L for most other surgical situations, with an appropriate protocol and trained staff to ensure the safe and effective implementation of this therapy and minimize the likelihood of hypoglycemia.

Glycemie niveaus tijdens de operatie zouden tussen 5.0 en 11.0 mmol/L (90-198 mg/dl) moeten gehouden worden voor de meeste andere chirurgische situaties, dit moet gebeuren met een aangepast protocol door getrainde medewerkers om een veilige en effectieve implementatie van de behandeling te verzekeren en de kans op een hypoglycemie te minimaliseren.

In hospitalized patients, efforts must be made to ensure that patients using insulin or insulin secretagogues have ready access to an appropriate form of glucose at all times, particularly when NPO or during diagnostic procedures.

Bij gehospitaliseerde patiënten, moeten pogingen gedaan worden om te verzekeren dat patiënten die insuline of insuline secretagogen gebruiken, ten aller tijden vrije toegang hebben tot een aangepaste vorm van glucose , vooral wanneer ze nuchter zijn of tijdens diagnostische procedures. Maatregelen om glycemiecontrole te beoordelen, controleren en te verbeteren bij patiënten in het ziekenhuis zouden geïmplementeerd moeten worden en protocols inhouden omtrent management van hypoglycemie en diabetes specifieke ontslagplanning.

Measures to assess, monitor and improve glycemic control within the inpatient setting should be implemented, and include hypoglycemia management protocols and diabetes-specific discharge planning.

Glucagon should be available for any patient at risk for severe hypoglycemia when IV access is not readily available.

Glucagon zou beschikbaar moeten zijn voor elke patiënt met een risico op ernstige hypoglycemie als een intraveneuze toegang niet onmiddellijk beschikbaar is


13

Management of Obesity in Diabetes

Management van obesitas bij diabetes

A comprehensive healthy lifestyle intervention program (including a hypocaloric, nutritionally balanced diet, regular physical activity or exercise, and behavioural modification techniques) for overweight and obese people with, or at risk for diabetes, should be implemented to achieve and maintain a healthy body weight.

Een uitvoerig gezond levensstijlinterventie programma (met inbegrip van een hypocalorisch, voedzaam gebalanceerd dieet, regelmatige fysische activiteiten en oefeningen en gedragsverandering technieken) voor zwaarlijvige en corpulente mensen met een risico voor diabetes zou moeten geïmplementeerd worden om een gezond lichaamsgewicht te bereiken en te behouden. Leden van het gezondheidsteam zouden het gebruik van een gestructureerde aanpak voor het verstrekken van advies en feedback over fysische activiteiten, gezonde eetgewoontes en gewichtsverlies moeten overwegen.

Members of the healthcare team should consider using a structured approach to providing advice and feedback on physical activity, healthy eating habits and weight lost.

In overweight or obese adults with type 2 diabetes, a pharmacologic agent such as orlistat or sibutramine should be considered as an adjunct to lifestyle modifications to facilitate weight loss and improve glycemic control.

Bij zwaarlijvige of obese volwassenen met type 2 diabetes, zou een farmacologisch product zoals orlistat of sibutramine moeten overwogen worden als toevoeging bij aanpassingen van de levensstijl om gewichtsverlies te vergemakkelijken en glycemiecontrole te verbeteren.

Adults with class III obesity (BMI ³40.0 kg/m2) or class II obesity (BMI 35.0 to 39.9 kg/m2) with other comorbidities may be considered for bariatric surgery when other lifestyle interventions are inadequate in achieving weight goals.

Bij volwassenen met een klasse III obesitas (BMI > 40.0 kg/m²) of klasse II obesitas (BMI 35.0-39.9 kg/m²) met andere comorbiditeiten kan overwogen worden om bariatrische chirurgie toe te passen als andere levensstijlinterventies onvoldoende blijken te zijn voor het bereiken van gewichtsdoelstellingen.

Psychological Aspects of Diabetes

Psychologische aspecten van diabetes

Individuals with diabetes should be regularly screened for subclinical psychological distress and psychiatric disorders (e.g. depressive and anxiety disorders) by interview or with a standardized questionnaire.

Individuen met diabetes zouden regelmatig gescreend moeten worden voor subklinische psychologisch leed en psychiatrische aandoeningen (bv. depressie en angststoornissen) doormiddel van een interview of met een gestandaardiseerde vragenlijst.

Patients diagnosed with depression, anxiety or eating disorders should be referred to mental health professionals who are either part of the diabetes team or are in the community. Those diagnosed with depression should be offered treatment with cognitive behavioral therapy (CBT) and/or antidepressant medication.

Patiënten gediagnosticeerd met depressie, angst of eetstoornissen zouden moeten doorverwezen worden naar professionelen geestelijke gezondheidszorg die deel uitmaken van het diabetes team of van de gemeenschap. Diegene die gediagnosticeerd zijn met depressie een behandeling moeten krijgen van cognitieve gedragstherapie en/of met antidepressiva.


14

Psychological Aspects of Diabetes

Psychologische aspecten van diabetes

Multidisciplinary team members with required expertise should offer CBT-based techniques, such as stress management strategies, coping skills training, family behaviour therapy (and case management to improve glycemic control and/or psychological outcomes in individuals with suboptimal self-care behaviours, suboptimal glycemic control and/or psychological distress.

Leden van het multidisciplinaire team met de vereiste expertise zouden op cognitieve gedragstherapie gebaseerde technieken, zoals strategieën voor stressmanagement, training voor copingsvaardigheden, familiale gedragstherapie training (en casemanagement moeten aanbieden om glycemiecontrole en/of psychologische uitkomsten te verbeteren bij individuen met suboptimaal zelfzorggedrag, suboptimale glycemiecontrole en/ of psychologisch leed.

Influenza and Pneumococcal Immunization

Influenza en pneumokokken immunisatie

People with diabetes should receive an annual influenza vaccine to reduce the risk of complications associated with influenza epidemics.

Mensen met diabetes zouden elk jaar een influenza vaccinatie moeten krijgen om het risico op complicaties geassocieerd met influenza epidemieën te verminderen

People with diabetes should be considered for vaccination against pneumococcus.

Er zou moeten overwogen worden mensen met diabetes een vaccinatie tegen pneumokokken te geven.

Complementary and Alternative Medicine (CAM) in the Management of Diabetes

Aanvullende en alternatieve geneeskunde in het diabetesbeleid

At this time, CAM is not recommended for glycemic control for individuals with diabetes, as there is not sufficient evidence regarding safety and efficacy.

Op dit moment worden alternatieve geneeswijzen niet aangeraden voor glycemiecontrole bij individuen met diabetes, omdat er niet genoeg bewijs is aangaande de veiligheid en efficiëntie ervan.

Individuals with diabetes should be routinely asked if they are using CAM.

Individuen met diabetes zouden routinematig moeten gevraagd worden of ze alternatieve geneeswijzen gebruiken.


15

Identification of Individuals at High Risk of Coronary Events

Identificatie van individuen met hoog risico op coronaire episodes

Assessment for CAD (coronary artery disease) risk should be performed periodically in people with diabetes and should include:

De beoordeling van risico op aandoening van de kransslagaders zou periodisch moeten uitgevoerd worden bij mensen met diabetes en zou het volgende moeten inhouden:

• CV history (dyspnea, chest discomfort) • Lifestyle (smoking, sedentary lifestyle, poor eating habits) • Duration of diabetes • Sexual function history • Abdominal obesity • Lipid profile • Blood pressure • Reduced pulses or bruits • Glycemic control • Presence of retinopathy • Estimated glomerular filtration rate and random albumin to creatinine ratio

• cardiovasculaire geschiedenis ( dyspnea, ongemak in de borststreek) • levensstijl ( roken, zittende levensstijl, slechte eetgewoontes) • duur van de diabetes • geschiedenis sexueel functioneren • abdominale obesitas • vetprofiel • bloeddruk • verminderde hartslagen of hartgeluiden • glycemiecontrole • aanwezigheid van retinopathie • geschatte glomulaire filtratiesnelheid en willekeurige albumine/creatinine ratio

• Periodic electrocardiograms as indicated (see “Screening for the Presence of Coronary Artery Disease,” p. S99).

•Periodieke EKG zoals geïndiceerd ( zie “Screening for the Presence of Coronary Artery Disease,” p. S99).

The following individuals with diabetes should be considered at high risk for CV events:

De volgende individuen met diabetes zouden geacht moeten worden een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen te hebben:

 Men aged ≥ 45 years, women aged ≥ 50 years.  Men <45 years and women <50 years with ≥1 of the following: • Macrovascular disease (e.g. silent myocardial Infarction or ischemia, evidence of peripheral arterial disease, carotid arterial disease or cerebrovascular disease) • Microvascular disease (especially nephropathy and retinopathy) • Multiple additional risk factors, especially with a family history of premature coronary or cerebrovascular disease in a first-degree relative • Extreme level of a single risk factor (e.g. low density lipoprotein cholesterol LDL-C >5.0 mmol/L, systolic blood pressure >180 mm Hg) • Duration of diabetes >15 years with age >30 years.

 Mannen ≥ 45 jaar vrouwen ≥ 50jaar.  Mannen < 45 jaar en vrouwen < 50 jaar met ≥1 van de volgende: • macrovasculaire aandoeningen ( bv. stille myocardiale infarcten of ischemie, duidelijk perifere arteriële aandoeningen, aandoeningen van de halsslagader of cerebrovasculaire aandoeningen) • microvasculaire aandoeningen (vooral nefropathie en retinopathie) • veelvuldige aanvullende risicofactoren, vooral met een familiale geschiedenis van premature coronaire of cerebrovasculaire ziekten bij een eerstegraads verwante • extreem niveau van een enkele risicofactor (bv. lage denisteit lipoproteïnencholesterolgehalte >5 mmol/L (90 mg/dl), systolische bloeddruk > 180 mm Hg) • duur van de diabetes > 15 jaar met leeftijd > 30 jaar


16

Vascular Protection in People With Diabetes The first priority in the prevention of diabetes complications should be the reduction of CV risk by vascular protection through a comprehensive, multifaceted approach as follows: For all people with diabetes (in alphabetical order): • Lifestyle modification • Achievement and maintenance of a healthy body weight • Healthy diet • Regular physical activity • Smoking cessation • Optimize BP control • Optimize glycemic control For all people with diabetes considered at high risk of a CV event (in alphabetical order): • ACE inhibitor or ARB therapy • Antiplatelet therapy (as recommended) • Lipid-lowering medication (primarily statins)

Vasculaire bescherming bij personen met diabetes De eerste prioriteit in de preventie van diabetescomplicaties zou de reductie van cardiovasculaire aandoeningen moeten zijn door vasculaire bescherming met de volgende alles omvattende veelzijdige aanpak, Voor alle menen met diabetes ( in alfabetische volgorde): • Aanpassing levensstijl • Bereiken en onderhouden van een gezond lichaamsgewicht • Gezond dieet • Regelmatige fysische activiteiten • Stoppen met roken • Optimaliseren van de bloeddrukcontrole • Optimaliseren van glycemiecontrole Voor alle mensen met diabetes die geacht worden een hoog risico voor cardiovasculaire aandoeningen te hebben (in alfabetische volgorde): •ACE inhibitoren en angiotensine receptor blokkers therapie •Anticoagulantie therapie (zoals aangeraden) •Vetverlagende medicatie (hoofdzakelijk cholesterolsynthese remmers)

Individuals with diabetes at high risk for CV events should receive an ACE inhibitor or ARB at doses that have demonstrated vascular protection

Individuen met diabetes met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen zouden een ACE inhibitor of een angiotensine receptor blokker moeten krijgen in een dosis die vasculaire bescherming heeft aangetoond.

Low-dose ASA therapy (81–325 mg) may be considered in people with stable CVD.

Lage dosissen acetylsalicylzuur behandeling (81-325 mg) kunnen overwogen worden bij mensen met cardiovasculaire aandoeningen

Clopidogrel (75 mg) may be considered in people unable to tolerate acethylsalicylic acid. The decision to prescribe antiplatelet therapy for primary prevention of cardio vascular events, however, should be based on individual clinical judgment.

Clopidogren (75 mg) kan overwogen worden bij mensen die geen acetylsalicylzuur kunnen verdagen. De beslissing om anticoagulantia voor te schrijven als primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen zou echter moeten gebaseerd worden op individueel klinisch inzicht.

Dyslipidemia

Dyslipidemie

Fasting lipid levels (TC, HDL-C,TG and calculated LDLC) should be measured at the time of diagnosis of diabetes and then every 1 to 3 years as clinically indicated. More frequent testing should be performed if treatment for dyslipidemia is initiated.

Vet niveaus (Totale cholesterol, HDLcholesterol, Triglyceride en berekende LDL cholesterol) zouden nuchter moeten gemeten worden op het moment van de diagnose en dan elk 1-3 jaar zoals klinisch aangewezen.. Frequentere testen zouden moeten uitgevoerd worden als behandeling van dyslipidemie begonnen is.


17

Dyslipidemia

Dyslipidemie

Individuals at high risk of a vascular event should be treated with a statin to achieve an LDL-C ≤ 2.0 .

Individuen met een verhoogd risico op vasculaire aandoeningen zouden moeten behandeld worden met een cholesterolsynthese remmer om een LDL- cholesterol < 2.0 mmol/L (36mg/dl) te bekomen. Klinisch inzicht zou moeten gebruikt worden bij de beslissing of bijkomende LDL- cholesterol verlaging noodzakelijk is voor hen die tijdens de behandeling een LDL- cholesterol van 2.0-2.5 mmol/L (36 – 45 mg/dl) hebben.

Clinical judgement should be used as to whether additional LDL-C lowering is required for those with an on-treatment LDL-C of 2.0 to 2.5 mmol/L.

The primary target of therapy is LDL-C the secondary target is TC/HDL-C ratio

Het primaire doel van de therapie is LDLcholesterol, het secondaire doel is totale cholesterol/HDL-cholesterol ratio

If the TC/HDL-C ratio is ≥ 4.0, consider strategies to achieve a TC/HDL-C ratio <4.0 such as improved glycemic control, intensification of lifestyle modifications (weight loss, physical activity, smoking cessation) and, if necessary, pharmacologic interventions.

Als de totale cholesterol/HDL-cholesterol ratio ≥ is dan 4.0 moeten strategieën overwogen worden om een ratio van <4.0 te bereiken, zoals verbeterde glycemiecontrole, verhoging van levensstijl aanpassingen ( gewichtsverlies, fysische activiteiten, stoppen met roken) en indien nodig, farmacologische interventies .

If serum triglyceride (TG) is >10.0 mmol/L despite best efforts at optimal glycemic control and other lifestyle interventions (e.g. weight loss, restriction of refined carbohydrates and alcohol), a fibrate should be prescribed to reduce the risk of pancreatitis.

Als serum waarde van totale cholesterol >10.0 mmol/L (180 mg/dl) is ondanks de beste pogingen tot een optimale glycemiecontrole en andere levensstijl interventies ( bv. gewichtsverlies, beperking van geraffineerde koolhydraten en alcohol) zou een fibrate moeten voorgeschreven worden om het risico op pancreatitis te verminderen Voor diegene met een gematigde verhoging van totale cholesterol (4.5-10.0 mmol/L, 81 – 180 mg/dl) kan een cholesterolsynthese remmer of een fibraat geprobeerd worden als eerste therapie, met de toevoeging van een tweede vetverlagend middel van een verschillende klasse als het streefdoel van het vetniveau niet bereikt wordt binnen de 4-6 maanden op de monotherapie.

For those with moderate hyper-TG (4.5 to 10.0 mmol/L), either a statin or a fibrate can be attempted as firstline therapy, with the addition of a second lipidlowering agent of a different class if target lipid levels are not achieved after 4 to 6 months on monotherapy.

For individuals not at target(s) despite optimally dosed first-line therapy as described above, combination therapy can be considered. Although there are as yet no completed trials demonstrating clinical outcomes in subjects receiving combination therapy, pharmacologic treatment options include (listed in alphabetical order): • Statin plus ezetimibe • Statin plus fibrate • Statin plus niacin

Voor individuen die hun streefdoel(en) niet bereiken ondanks optimale dosissen van eerstelijnstherapieën zoals hier boven beschreven, kan een combinatie therapie overwogen worden. Alhoewel er nog geen volledige studies zijn die klinische effecten bewijzen bij personen die een combinatie therapie krijgen, houden farmacologische behandelingen de volgende opties in ( in alfabetische rangorde): - cholesterolsynthese remmer met ezetimibe - cholesterolsynthese remmer met fibrate - cholesterolsynthese remmer met nicotine zuur.


18

Dyslipidemia

Dyslipidemie

Plasma apolipoprotein B can be measured, at the physician’s discretion, in addition to LDL-C and TC/HDL-C ratio, to monitor adequacy of lipidlowering therapy in the high-risk individual. Target apo B should be <0.9 g/L.

Plasma apolipoproteïne B kan gemeten worden op oordeel van de dokter, als toevoeging bij LDL-cholesterol meting en de totale cholesterol/HDL-cholesterol ratio om de geschiktheid van de vetverlagende therapie in een hoog risico individu te controleren. Het streefdoel van apolipoproteïne B zou <0.9 g/L zijn.

Treatment of Hypertension

Behandeling van hypertensie

Blood pressure should be measured at every diabetes clinic visit for the assessment of hypertension.

De bloeddruk zou moeten gemeten worden bij elk diabetes medisch onderzoek ter beoordeling van hypertensie.

Hypertension should be diagnosed in people with diabetes according to national hypertension guidelines (http://www.hypertension.ca/chep)

Hypertensie zou moeten gediagnosticeerd worden bij mensen met diabetes volgens de nationale hypertensie richtlijnen (http://www.hypertension.ca/chep).

Persons with diabetes and hypertension should be treated to attain systolic BP <130 mm Hg and diastolic BP <80 mm Hg. These target BP levels are the same as the BP treatment thresholds.

Personen met diabetes en hypertensie zouden moeten behandeld worden om een systolische bloeddruk <130 mm Hg en diastolische bloeddruk<80 mm Hg te bekomen.

Lifestyle interventions to reduce blood pressure should be considered, including achieving and maintaining a healthy weight and limiting sodium and alcohol intake. Lifestyle recommendations should be initiated concurrently with pharmacological intervention to reduce BP.

Leefstijlinterventies om de bloeddruk te verlagen zouden overwogen moeten worden, inclusief het verkrijgen en behouden van een gezond gewicht en het beperken van zout - en alcoholinname. Leefstijladviezen zouden moeten beginnen tegelijkertijd met farmacologische interventies om de bloeddruk te verminderen.

For persons with diabetes and normal urinary albuminexcretion and without chronic kidney disease, with BP ≥130/80 mm Hg, despite lifestyle interventions:

Voor personen met diabetes en normale urinaire albumine-excretie en zonder chronische nierziekte, met een bloeddruk van BP ≥130/80 mm Hg, ondanks leefstijlinterventies:

Any of the following medications (listed in alphabetical order) is recommended, with special consideration to ACE inhibitors and ARBs given their additional renal benefits • angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE) • angiotensin 2 receptor blocker (ARB) • dihydropyridine DHP calcium channel blockers (CCB) • Thiazide-like diuretic

Een van volgende mediactie (in alfabetische volgorde) is aanbevolen, met speciale overweging tot ACE remmers en angiotensine receptor remmers. • angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE) • angiotensin 2 receptor blocker (ARB) • dihydropyridine DHP calcium channel blockers (CCB) • Thiazide-achtig diureticum


19

Treatment of Hypertension

Behandeling van hypertensie

If the above drugs are contraindicated or cannot be tolerated, a cardioselective beta blocker or non-DHP CCB can be substituted.

Indien de bovenstaande geneesmiddelen gecontra-indiceerd zijn of niet verdragen kunnen worden, kan een cardioselectieve beta blocker of dihydropyridine calcium channel blocker toegevoegd worden.

• Additional antihypertensive drugs should be used if target BP levels are not achieved with standarddose monotherapy.

• Toegevoegde antihypertensiva zouden gebruikt moeten worden als de doelwaarden voor de bloeddruk niet bereikt kunnen worden met standaard monotherapie. • Toegevoegde geneesmiddelen zouden gekozen moeten worden uit de eerstelijns keuzes die hierboven vermeld staan.

• Add-on drugs should be chosen from the first-line choices listed above.

For people with diabetes and albuminuria (persistent albumin to creatinine ratio [ACR] ≥ 2.0 mg/mmol in men and ≥2.8 mg/mmol in women), an ACE inhibitor or an ARB is recommended as initial therapy. If BP remains ≥ 130/80 mm Hg despite lifestyle interventions and the use of an ACE inhibitor or ARB, additional antihypertensive drugs should be used to obtain target BP.

Voor personen met diabetes en albuminurie (persisterende albumine tot een creatinine ratio ≥ 2.0 mg/mmol bij mannen en ≥2.8 mg/mmol bij vrouwen), een ACE remmer of een angiotensine 2 receptor remmer is aanbevolen al een initiële therapie. Als de bloeddruk ≥ 130/80 mm Hg blijft ondanks leefstijlinterventies en het gebruik van een ACE remmer of een angiotensin 2 receptor remmer, additionele antihypertensiva zouden gebruikt moeten worden om de doelwaarden voor de bloeddruk te bereiken.

For persons with diabetes and a normal urinary albumin excretion rate, with no chronic kidney disease and with isolated systolic hypertension, a long-acting DHP CCB is an alternative initial choice to an ACE inhibitor an ARB or a thiazide-like diuretic.

Voor personen met diabetes en normale urinaire albumine ratio, met geen chronische nierziekte en met geïsoleerde systolische hypertensie is een langwerkende dihydropyridine calcium channel blockers een alternatieve initiële keuze dan een ACE remmer en een angiotensine 2 receptor remmer of een thiazide- achtig diureticum.

Alpha-blockers are not recommended as first-line agents for the treatment of hypertension in persons with diabetes.

Alfa blokkers zijn niet aanbevolen als eerste lijns middelen voor de behandeling van hypertensie bij personen met diabetes

Foot Care

Voetzorg

In people with diabetes, foot examinations by both the individual and healthcare providers should be an integral component of diabetes management to decrease the risk of foot lesions and amputations ,and should be performed at least annually and at more frequent intervals in those at high risk.

Bij personen met diabetes zouden voetonderzoeken door zowel het individu en de gezondheidszorgverleners een integrale component moeten zijn van het diabetesmanagement om de voetverwondingen en amputaties te verminderen, en zouden ten minste jaarlijks uitgevoerd moeten worden en met meer frequente intervallen bij diegenen met een hoog risico.


20

Foot Care

Voetzorg

Assessment by healthcare providers should include structural abnormalities (e.g. range of motion of ankles and toe joints, callus pattern, bony deformities, skin temperatures), evaluation for neuropathy and peripheral arterial disease, ulcerations and evidence of infection.

Onderzoek door gezondheidszorgverleners zou gestructureerde abnormaliteiten moeten bevatten (beweging van de enkels en teengewrichten, eeltvorming, beenvormige deformaties, huidtemperaturen), evaluatie voor neuropathie en perifere arteriële ziekte, ulceraties en bewijs van infectie.

People at high risk of foot ulceration and amputation should receive foot care education (including counselling to avoid foot trauma), professionally fitted footwear, smoking cessation strategies and early referrals to a healthcare professional trained in foot care management if problems occur.

Personen met een groot risico op voetulceratie en amputatie zouden moeten voetzorgeducatie krijgen (inclusief raadgeving om voettrauma te vermijden), professioneel gepast schoeisel, rookstopstrategieën en vroegtijdige verwijzingen naar een professionele gezondheidszorgverlener getraind in voetzorgmanagement als problemen optreden.

Any infection in a diabetic foot must be treated aggressively.

Elke infectie bij een diabetische voet moet agressief behandelt worden.

Erectile dysfunction

Erectiele disfunctie

All adult men with diabetes should be regularly screened for ED with a sexual function history.

Een volwassen man met diabetes zou regelmatig gescreend moeten worden voor erectiele disfunctie met een geschiedenis van het sexueel functioneren.

A PDE5 inhibitor should be offered as first-line therapy to men with diabetes with ED if there are no contraindications to its use.

Een PDE5 remmer zou aangeboden moeten worden als eerstelijnstherapie bij mannen met diabetes met een erectiele disfuntie al er geen contra indicaties zijn om het te gebruiken.

Referral to a specialist in ED should be considered for eugonadal men who do not respond to PDE5 inhibitors, or for whom the use of PDE5 inhibitors is contraindicated.

Verwijzing naar een specialist bij erectiele disfunctie zou overwogen moeten worden bij eugonadale mannen die niet reageren op PDE5 remmers, of bij vrouwen waarbij het gebruik van PDE5 remmers gecontra-indiceerd zijn.

Men with diabetes and ED who do not respond to PDE5 therapy should be investigated for hypogonadism.

Men with diabetes and ejaculatory dysfunction who wish fertility should be referred to a healthcare professional experienced in the treatment of ejaculatory dysfunction.

Mannen met diabetes en een erectiele dysfunctie die niet reageren om PDE5 therapie zouden onderzocht moeten worden op hypogonadisme.

Mannen met diabetes en ejaculatie disfunctie die vruchtbaarheid wensen zouden doorverwezen moeten worden naar een professionele gezondheidszorgverlener die ervaren is in de behandeling van ejaculatie disfunctie.


21

Diabetes in the Elderly

Diabetes bij ouderen

In elderly individuals with impaired glucose tolerance, a structured program of lifestyle modification that includes moderate weight loss and regular physical activity should be considered to reduce the risk of type 2 diabetes.

Bij oudere individuen met een verhoogde glucosetolerantie, een gestructureerd programma van leefstijlaanpassing dat matig gewichtsverlies en regelmatige fysische activiteit includeert zou overwogen moeten worden om het risico op type 2 diabetes te reduceren.

Otherwise healthy elderly people with diabetes should be treated to achieve the same glycemic, blood pressure and lipid targets as younger people with diabetes.

Anderzijds zouden gezonde oudere personen met diabetes behandeld moeten zijn om dezelfde glycemie -, bloeddruk-, en lipidedoelen te behalen als jongere personen met diabetes.

In people with multiple comorbidities, a high level of functional dependency or limited life expectancy, the goals should be less stringent.

Bij personen met verschillende comorbiditeiten, een hoog gehalte van functionele afhankelijk of een gelimiteerde levensverwachting, zouden de doelstellingen minder strikt moeten zijn.

Elderly people with diabetes living in the community should be referred for interdisciplinary interventions involving education and support.

Oudere personen met diabetes die in de gemeenschap leven zouden verwezen moeten worden voor interdiciplinaire interventies betreffende educatie en ondersteuning.

Aerobic exercise and/or resistance training may benefit elderly people with type 2 diabetes and should be recommended for those individuals in whom it is not contraindicated

Aerobe oefeningen en/of weerstandtraining kunnen oudere personen met type 2 diabetes ten goede komen en zouden aanbevolen moeten worden voor deze individuen waarbij het niet gecontra-indiceerd is.

In elderly people with type 2 diabetes, sulfonylureas should be used with caution because the risk of hypoglycemia increases exponentially with age.

Bij oudere personen met diabetes, sulfonylurea zouden gebruikt moeten gebruikt worden met voorzichtigheid omdat het risico op hypoglycemie exponentieel stijgt met de leeftijd.

In general, initial doses of sulfonylureas in the elderly should be half those used for younger people, and doses should be increased more slowly. Gliclazide and gliclazide MR and glimepiride are the preferred sulfonylureas, as they are associated with a reduced frequency of hypoglycemic events. Meglitinides (repaglinide and nateglinide) should be considered in patients with irregular eating habits

In het algemeen zouden initiële dosissen van sulfonylurea bij ouderen de helft moeten zijn dan deze die gebruikt worden bij jongere personen en de dosissen zouden trager verhoogd moeten worden. Gliclazice en glicazide MR en glimepiride zijn de geprefereerde sulfonylurea omdat zij geassocieerd zijn met een verminderde frequentie van hypoglycemische gebeurtenissen. Meglitinides (repaglinide en nateglinide) zouden overwogen moeten worden bij patiënten met onregelmatige eetgewoonten.

In elderly people, the use of premixed insulins and prefilled insulin pens as alternatives to mixing insulins should be considered to reduce dose errors, and to potentially improve glycemic control

Bij oudere personen zou het gebuik van premix insulines en voorgevulde inulinepennen overwogen moeten worden om dosisfouten te reduceren en om glycemiecontrole potentieel te verbeteren.


22

Type 2 Diabetes in High-risk Ethnic Populations

Type 2 diabetes bij hoog-risico ethnische populaties

High-risk ethnic peoples should be screened for diabetes according to clinical practice guidelines. Ethnic-specific BMI and WC cutoff points should be used for risk stratification. Where access to screening by a family physician is not available, targeted community screening programs should be provided for those at high risk of diabetes.

Hoog risico ethnische personen zouden gescreend moeten worden voor diabetes volgens klinische praktische richtijnen. Etnisch specifieke Body mass index en grenswaarden voor de lendenomtrek zouden gebruikt moeten worden voor de risicoverdeling. Waar de toegang voor het screenen bij een familiedokter niet beschikbaar is zouden doelgerichte gemeenschaps screeningsprogramma’s gegeven moeten worden aan diegenen met een hoog risico op diabetes.

Community-based prevention and management programs aimed at high-risk ethnic peoples should be developed and delivered in partnership with target communities, and should reflect the local ethnocultural representation.

Gemeenschaps gebasseerde preventie en managementprogramma’s met als doel hoog risico ethnische personen zouden ontwikkeld moeten worden en gegeven in samenwerking met de doelgemeenschappen, en zouden de locale ethnoculturele vertegenwoordiging moeten weergeven.


23

Personen met diabetes

Recommend Documents