Intakeformulier Krooss Beschermingsbewind

Pagina 1 van 9

Versie maart 2014

Intakeformulier Krooss Beschermingsbewind 1. Persoonlijke gegevens Rechthebbende Burgerservicenummer: Naam en voorletters: Voornamen: Geslacht: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit:

______________________________ ______________________________ ______________________________ O man O vrouw ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

Burgerlijke staat O ongehuwd O gehuwd (geregistreerd partnerschap) O gemeenschap van goederen O huwelijkse voorwaarden

O gescheiden O verweduwd Woonsituatie O Alleenstaand O Alleenstaand met kinderen O Samenwonend O Samenwonend met kinderen O Verblijf in instelling O Zonder vaste woon-/verblijfplaats Partner Burgerservicenummer: Naam en voorletters: Voornamen: Geslacht: Telefoonnummer: E-mailadres: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit:

______________________________ ______________________________ ______________________________ O man O vrouw ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

Krooss Beschermingsbewind | Postbus 415 | 2400 AK Alphen aan den Rijn | KvK 57114234 T 06 37 459 129 | E [email protected] | www.kroossbeschermingsbewind.nl

Pagina 2 van 9

Versie maart 2014

2. Indien rechthebbende niet de verzoeker is, wie is dan de verzoeker? Naam en voorletters: Voornamen: Geboortedatum: Geslacht: Adres: Postcode en woonplaats: Relatie tot de rechthebbende:

______________________________ ______________________________ ______________________________ O man O vrouw ______________________________ ______________________________ ______________________________

3. Gegevens maatschappelijke/persoonlijke begeleiding Organisatie: Naam begeleider: Adres: Postcode en plaats: Telefoon: E-mailadres:

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

4. Reden van aanmelding ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

5. Gegevens familieleden Kinderen1 Naam en voorletters: Voornamen: Geslacht: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats:

______________________________ ______________________________ O man O vrouw ______________________________ ______________________________ ______________________________

Naam en voorletters: Voornamen: Geslacht: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats:

______________________________ ______________________________ O man O vrouw ______________________________ ______________________________ ______________________________

1

Indien er sprake is van meer kinderen, dan kunt u deze gegevens apart bijvoegen.


Pagina 3 van 9

Versie maart 2014

Ouders rechthebbende Naam en voorletters vader: Voornamen: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats:

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

Naam en voorletters moeder: Voornamen: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats:

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

Broers/zusters rechthebbende2 Naam en voorletters: Voornamen: Geslacht: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats:

______________________________ ______________________________ O man O vrouw ______________________________ ______________________________ ______________________________

Naam en voorletters: Voornamen: Geslacht: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats:

______________________________ ______________________________ O man O vrouw ______________________________ ______________________________ ______________________________

Wonen er nog andere mensen op uw adres?3 Naam en voorletters: Voornamen: Geslacht: Relatie tot de rechthebbende:

O ja O nee ______________________________ ______________________________ O man O vrouw ______________________________

6. Inkomsten4 Loon/salaris rechthebbende Naam werkgever: Adres: Postcode en plaats: Functie: Contractsvorm: Netto maandbedrag:

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ O tijdelijk O vast €_____________________________

Indien er sprake is van meer broers/zusters, dan kunt u deze gegevens apart bijvoegen. Anders dan uw partner en/of inwonende kinderen. 4 Indien er sprake is van meer inkomsten, dan kunt u deze gegevens apart bijvoegen. 2 3


Pagina 4 van 9

Versie maart 2014

Uitkering rechthebbende Naam uitkeringsinstantie: Soort uitkering: Adres: Postcode en plaats: Netto maandbedrag:

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ €_____________________________

Pensioen rechthebbende Naam instantie: Adres: Postcode en plaats: Netto maandbedrag:

______________________________ ______________________________ ______________________________ €_____________________________

Loon/salaris partner Naam werkgever: Adres: Postcode en plaats: Functie: Contractsvorm: Netto maandbedrag:

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ O tijdelijk O vast €_____________________________

Uitkering partner Naam uitkeringsinstantie: Soort uitkering: Adres: Postcode en plaats: Netto maandbedrag:

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ €_____________________________

Pensioen partner Naam instantie: Adres: Postcode en plaats: Netto maandbedrag:

______________________________ ______________________________ ______________________________ €_____________________________

Andere inkomsten Kinderbijslag per kwartaal: Kinderopvangtoeslag: Kindgebonden budget: Huurtoeslag: Zorgtoeslag: Voorlopige teruggaaf: Alimentatie: Tegemoetkoming studiekosten: Studiefinanciering: Overige inkomsten5:

€_____________________________ €_____________________________ €_____________________________ €_____________________________ €_____________________________ €_____________________________ €_____________________________ €_____________________________ €_____________________________ €_____________________________

5

Maakt u bijvoorbeeld gebruik van één van de minimaregelingen van uw gemeente?


Pagina 5 van 9

Versie maart 2014

7. Vermogen en bezittingen rechthebbende en partner Bent u in het bezit van een eigen woning? WOZ-waarde Totale hypotheekbedrag

O ja O nee €_____________________________ €_____________________________

Bent u in het bezit van een auto? Kenteken Betreft het een leaseauto?

O ja O nee ______________________________ O ja O nee

Heeft u spaartegoed(en)? Saldo spaartegoed(en)

O ja O nee €_____________________________

Bent u in het bezit van aandelen en/of obligaties?

O ja

Overige waardevolle bezittingen:

______________________________

O nee

8. Uitgaven Huur Verhuurder: Huur per maand:

______________________________ €_____________________________

Hypotheek Hypotheekverstrekker: Bruto maandlasten:

______________________________ €_____________________________

Energie Leverancier: Bedrag per maand:

______________________________ €_____________________________

Water Leverancier: Bedrag per maand:

______________________________ €_____________________________

Gemeentelijke heffingen Bedrag per jaar: Kwijtschelding:

€_____________________________ O ja O nee

Waterschapsbelastingen Bedrag per jaar: Kwijtschelding:

€_____________________________ O ja O nee

Televisie Aanbieder: Bedrag per maand:

______________________________ €_____________________________


Pagina 6 van 9

Versie maart 2014

Internet Aanbieder: Bedrag per maand:

______________________________ €_____________________________

Telefonie vast Aanbieder: Bedrag per maand:

______________________________ €_____________________________

Telefonie mobiel Aanbieder: Bedrag per maand:

______________________________ €_____________________________

WA-verzekering Verzekeraar: Polisnummer: Bedrag per maand:

______________________________ ______________________________ €_____________________________

Inboedelverzekering Verzekeraar: Polisnummer: Bedrag per maand:

______________________________ ______________________________ €_____________________________

Opstalverzekering Verzekeraar: Polisnummer: Bedrag per maand:

______________________________ ______________________________ €_____________________________

Uitvaartverzekering Verzekeraar: Polisnummer: Bedrag per maand:

______________________________ ______________________________ €_____________________________

Ziektekostenverzekering Verzekeraar: Polisnummer: Bedrag per maand: Vrijwillig eigen risico

______________________________ ______________________________ €_____________________________ €_____________________________

Eigen bijdrage AWBZ Bedrag per maand:

€_____________________________

Autoverzekering Verzekeraar: Polisnummer: Bedrag per maand:

______________________________ ______________________________ €_____________________________

Motorrijtuigenbelasting Bedrag per maand:

€_____________________________


Pagina 7 van 9

Versie maart 2014

Alimentatieverplichting Bedrag per maand:

€_____________________________

Kosten opvang kinderen Omschrijving: Bedrag per maand:

______________________________ €_____________________________

Studiekosten Omschrijving: Bedrag per maand:

______________________________ €_____________________________

Huisdieren Soort huisdier: Verzekering: Bedrag per maand:

______________________________ O ja O nee €_____________________________

Abonnementen/lidmaatschappen6 Omschrijving: ______________________________ Relatienummer: ______________________________ Bedrag per maand: €_____________________________ Omschrijving: Relatienummer: Bedrag per maand:

______________________________ ______________________________ €_____________________________

Overige financiële verplichtingen7 Omschrijving: ______________________________ Bedrag per maand: €_____________________________

9. Bankrekeningen8 Betaalrekening Bank: Rekeningnummer: Gezamenlijke rekening Roodstandmogelijkheid Saldo:

______________________________ ______________________________ O ja O nee O ja O nee €_____________________________

Spaarrekening Bank: Rekeningnummer: Gezamenlijke rekening Saldo:

______________________________ ______________________________ O ja O nee €_____________________________

Hierbij kunt u denken aan een lidmaatschap van een sport- en/of muziekvereniging, een abonnement op een tijdschrift en deelname aan loterijen. 7 Indien er sprake is van meer financiële verplichtingen, dan kunt u deze gegevens apart bijvoegen. 8 Indien er sprake is van meer bankrekeningen, dan kunt u deze gegevens apart bijvoegen. 6


Pagina 8 van 9

Versie maart 2014

10. Schulden9 Creditcards Verstrekker: Rekeningnummer: Kredietlimiet Hoogte van de schuld

______________________________ ______________________________ €_____________________________ €_____________________________

Verstrekker: Rekeningnummer: Kredietlimiet Hoogte van de schuld

______________________________ ______________________________ €_____________________________ €_____________________________

Leningen Verstrekker: Soort lening: Rekeningnummer: Geleend bedrag: Maandbedrag: Hoogte van de schuld:

______________________________ ______________________________ ______________________________ €_____________________________ €_____________________________ €_____________________________

Verstrekker: Soort lening: Rekeningnummer: Geleend bedrag: Maandbedrag: Hoogte van de schuld:

______________________________ ______________________________ ______________________________ €_____________________________ €_____________________________ €_____________________________

Overige schulden/achterstanden Schuldeiser: ______________________________ Omschrijving: ______________________________ Hoogte van de schuld: ______________________________ Schuldeiser: Omschrijving: Hoogte van de schuld:

______________________________ ______________________________ ______________________________

Schuldeiser: Omschrijving: Hoogte van de schuld:

______________________________ ______________________________ ______________________________

Schuldeiser: Omschrijving: Hoogte van de schuld:

______________________________ ______________________________ ______________________________

9

Indien er sprake is van meer creditcards, leningen en overige schulden, dan kunt u deze gegevens apart bijvoegen.


Pagina 9 van 9

Versie maart 2014

Bent u aangemeld bij een schuldhulpverlenende organisatie of heeft u een schuldenregeling?

O ja

Organisatie: Naam contactpersoon: Adres: Postcode en plaats: Telefoon: E-mailadres:

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

Heeft u eerder gebruikt gemaakt van een schuldenregeling? Zo ja, wanneer? Heeft u een schone lei gekregen?

O ja O nee ______________________________ O ja O nee

O nee

11. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart(verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat de bewindvoerder gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Ondergetekende(n) verklaart(verklaren) dat hij/zij akkoord gaat(gaan) met een aanvraag schuldhulpverlening en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de bewindvoerder, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Ondergetekende(n) verklaart(verklaren) kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en het klachtenreglement van de bewindvoerder. Ondergetekende(n) is(zijn) op de hoogte gesteld van het feit dat een bewind dat is ingesteld vanwege verkwisting of het hebben van problematische schulden wordt gepubliceerd in het Curatele- en bewindregister. Bij het verwerken van uw gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Plaats: Datum: Handtekening: Handtekening partner:

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________


Intakeformulier Krooss Beschermingsbewind

Recommend Documents