Instabiliteit van de schouder
Instabiliteit van de schouder De schouder is een zeer beweeglijk gewricht. De kom is klein en vlak en de bol relatief groot, zodat grote bewegingsuitslagen mogelijk worden. De bol van de bovenarm (humerus) vormt samen met het sleutelbeen (clavicula) en het schouderblad (scapula) de schoudergordel en deze drie botstukken kunnen samen deze grote bewegingsuitslagen garanderen. Schouderinstabiliteit betekent dat het schoudergewricht te los is en dat de bol van de bovenarm een te grote bewegingsvrijheid heeft ten opzichte van de kom van het schouderblad. Soms wordt de instabiliteit zo groot dat de schouder uit de kom schiet. Dan spreken we van een luxatie van de schouder. In de meeste gevallen zal de kop van de humerus vooronder het kommetje van het schouderblad komen en dit gaat gepaard met veel pijn. Het gewricht dient dan zo snel mogelijk teruggezet te worden, of het terug plaatsen van de bol in de kom. Instabiliteit wil dus zeggen dat de bol niet mooi centraal in het kommetje kan blijven tijdens bewegingen. Er hoeft dus geen sprake te zijn van een luxatie maar kan er wel toe leiden.
Waarom schiet een schouder uit de kom? Schouderinstabiliteit is vaak het gevolg van een trauma, meestal een val op de schouder of op de uitgestrekte arm, of een plotse ruk aan de arm. Hierdoor kan beschadiging ontstaan van bepaalde schouderstructuren die onder normale omstandigheden verhinderen dat de schouder uit de kom schiet. Deze structuren zijn het labrum, het gewrichtskapsel met ligamenten en de spieren rondom de schouder. Vaak is het kapsel en zijn de gewrichtsbanden met de aanhechting op het labrum uitgerekt. Als het voorste gewrichtskapsel van de voorzijde van het labrum losraakt van het kommetje van de schouderblad, spreekt met van een Bankartlaesie. In sommige gevallen wordt een klein stukje bot van het kommetje mee afgerukt en dan spreken we over een benige Bankartlaesie. Dit maakt dat deze structuren te laks zijn geworden om het gewricht een normale stabiliteit te geven tijdens bepaalde bewegingen. Door deze instabiliteit kan het gebeuren dat meerdere malen de schouder uit de kom schiet, zelfs bij gewone dagelijkse activiteiten.
In sommige gevallen ontstaat schouderinstabiliteit niet door een rechtstreeks trauma van de schouder maar door een geleidelijke uitrekking van het gewrichtskapsel. Dit komt vooral voor bij intensieve (bovenhandse) sporters zoals honkballers en volleyballers. Door deze geleidelijke uitrekking van het gewrichtskapsel ontstaat er een te grote beweeglijkheid van het gewricht tussen de bol van de bovenarm en de kom van het schouderblad. Dit kan aanleiding geven tot een subluxatie (niet volledig uit de kom schieten van het gewricht) en pijn veroorzaken in de schouder. In sommige gevallen kan schouderinstabiliteit aangeboren zijn. Dit is het geval bij mensen met een te grote elasticiteit van de gewrichtsbanden. Meestal bestaat er ook een algemene laxiteit van de andere gewrichten.
Labrumscheur De schouder bestaat uit 3 botstukken. De scapula (schouderblad), de humerus (bovenarm) en de clavicula (sleutelbeen). Een gedeelte van de scapula, het glenoid, vormt de kom van de schouder. Het glenoid is ondiep en plat. Het labrum is een rand van zacht materiaal die de kom uitdiept en de vorm van het kopje heeft. Het labrum zet het vlakke oppervlak van het glenoid om in een diepe kom dat zich vormt om de kop van de bovenarm. De rand verdiept de kom tot vijftig procent, zodat de kop beter past, en heeft dus een belangrijke stabiliteitsfunctie. Verder dient het labrum als aanhechtingsplaats voor diverse ligamenten. Wanneer de schouder uit de kom schiet kan het zachte materiaal van het labrum klem komen te zitten tussen het glenoid en de kop van de humerus, waardoor het labrum kan scheuren. Hierdoor ontstaat er pijn en wordt de schouder minder stabiel.
Wat zijn de symptomen van schouderinstabiliteit? Naarmate de instabiliteit toeneemt worden de klachten en symptomen ook duidelijker. De schouder voelt los aan en soms bestaat het gevoel dat de schouder uit de kom wil schieten bij bepaalde posities van de bovenarm (subluxatie). Dit gaat gepaard met een voelbare klik in de schouderstreek. De pijn treedt voornamelijk op bij bewegingen boven het hoofd en kan dan ook optreden bij dagelijkse activiteiten. Nachtelijke pijn is soms aanwezig en het niet kunnen liggen op de aangedane schouder eveneens. Soms is er ook krachtsverlies van de arm. Naarmate de subluxaties toenemen wordt de schouder steeds instabieler en kan de schouder uit de kom schieten. Wanneer de schouder uit de kom schiet, ziet de schouder er anders uit en is heel pijnlijk, zeker bij de eerste luxatie. Bewegen lukt dan ook niet meer. Meestal dient dit in het ziekenhuis, al dan niet onder narcose, teruggezet te worden. Een luxatie kan in zeldzame gevallen zenuwen en bloedvaten rond het gewricht beschadigen.
Diagnose De diagnose van schouderinstabiliteit wordt meestal gesteld aan de hand van de ziektegeschiedenis en een grondig lichamelijk onderzoek. Bij het lichamelijk onderzoek bestaan er verschillende testen en bewegingen van de schouder die de symptomen kunnen opwekken. Met een röntgenopname van de schouder zal worden gekeken of de schouder daadwerkelijk in het gewricht is en of er breuken van het bot zijn. Soms is een MRI met contrast (MRI-arthrogram) nodig om de diagnose te kunnen stellen. Bij dit onderzoek wordt een kleine hoeveelheid contrastvloeistof in het gewricht gespoten, waarna de scan plaatsvindt. Hierdoor kunnen optimale beelden van het kapsel en bijkomende scheuren van het kapsel of labrum worden gemaakt. Soms is het aangewezen een kijkoperatie of artroscopie te verrichten alvorens een definitieve behandelplan op te starten. Hierbij wordt via een kleine snede aan de achterzijde van de schouder een camera ingebracht en kunnen de structuren en de eventuele schade worden beoordeeld en mede bepaald worden welke behandeling het meest is aangewezen.
De behandeling Niet
operatieve
behandeling
schouderinstabiliteit
De behandeling van instabiliteit zal met name gericht zijn op fysiotherapie met versterking van de spieren rond de schouder om de stabiliteit van het gewricht te verbeteren. Als de weke delen na een eerste luxatie niet goed genezen, is er meer kans op een tweede luxatie. Vandaar dat na een eerste luxatie, na het terugzetten, het gewricht volledig dient te rusten om de weke delen rust te geven. Het dragen van een mitella of draagdoek voor 2 weken is dus zeker van belang.
Geleidelijk aan wordt dan begonnen met spierversterkende oefeningen van de schouder. Hierdoor verbetert de spiercontrole en ontstaat er een betere geleiding van de bol van de bovenarm in het schoudergewricht waardoor de stabiliteit verbetert. De gemiddelde duur van de revalidatie is zes tot acht weken en gedurende deze periode is ook een geleidelijke hervatting van normale activiteiten mogelijk.
Operatieve
behandeling
schouderinstabiliteit
Soms is na een luxatie de schade aan het labrum of gewrichtskapsel, welke instaan voor de stabiliteit van het gewricht, toch zo groot dat deze behandeling onvoldoende is. De patiënten houden dan toch het gevoel dat de schouder onzeker is en uit de kom wil schieten. Dit kan dan problemen geven bij bepaalde dagelijkse activiteiten of tijdens het sporten. Vandaar dat bij jonge actieve personen een operatieve ingreep de voorkeur heeft. Zeker ook wanneer bij MRI-onderzoek de ontstane schade ten gevolge van de luxatie duidelijk zichtbaar is.
• Bankart operatie: De Bankart operatie is de meest voorkomende operatie voor schouderinstabiliteit. Doel van de operatie is om het voorste kapsel en ligamenten in hun oorspronkelijke spanning te herstellen en vast te zetten op het voorste rand van het glenoid. Hierbij worden eerst gaatjes geboord in de voorste glenoidrand en het kapsel- en ligamentcomplex wordt samen met het labrum met behulp van kleine ankertjes in het bot vastgehecht. Deze ingreep kan uitgevoerd worden via de klassieke open manier via een snede aan de voorzijde van de schouder of arthroscopisch via een kijkoperatie. De arthroscopische techniek gebeurt via een fiberoptisch camera die in het gewricht wordt gebracht en een of twee kleine aparte snedes om werkinstrumenten in te brengen.
Zowel de open procedure als de arthroscopische procedure geven goede resultaten. De keuze is afhankelijk van de chirurg en van de technische mogelijkheden om dit via een kijkoperatie te doen. In het algemeen is het wel zo dat een arthroscopische procedure de voordelen heeft van minder pijn onmiddellijk na de operatie en een snellere genezingsproces van het operatielitteken, doch kan niet bij iedereen worden toegepast, zeker wanneer teveel luxaties zijn opgetreden. Wel geven beide procedures op langere termijn gelijkwaardige resultaten.
• Capsular shift: Bij deze open procedure wordt een T-vormige incisie gemaakt in het kapsel waarbij twee kapselflappen worden gecreëerd. Deze flappen worden dan naar voren en boven toe verplaatst en weer vastgehecht aan het kapsel. Hierdoor wordt het kapsel aan de voorzijde van het gewricht strakker waardoor de instabiliteit afneemt. Deze procedure wordt vooral toegepast bij mensen met een aangeboren laxiteit of een te grote elasticiteit van het gewricht.
Welke
complicaties
komen
voor?
De meest voorkomende complicaties na schouderstabiliserende operaties zijn terugval van instabiliteit en functieverlies. De functieverlies van de schouder kan ernstig zijn en is afhankelijk van de mate van overlapping van de voorste schouderkapsel. Andere minder voorkomende complicaties (1%) zijn infecties, postoperatieve stijfheid (frozen shoulder), zenuwbeschadiging, vaatbeschadiging.
In het algemeen is de kans op complicaties zeer klein.
Na de behandeling Revalidatie na de operatie Onmiddellijk na de operatie zal een sling worden aangelegd die dient te worden gedragen tot zes weken na de operatie, die bepaalde bewegingen van de schouder niet toelaat, om het labrum en de kapsel te laten genezen. Hierna zal verdere fysiotherapie worden gestart om de beweeglijkheid en kracht van de schouder te verbeteren. In het algemeen kan het revalidatieproces drie tot zes maanden duren. Passieve oefentherapie met herstel van de beweeglijkheid wordt snel na de ingreep gestart. Het is aangeraden geen rekoefeningen van de schouder te doen de eerste zes weken na de ingreep. Actieve oefentherapie wordt gestart zes weken na de ingreep. Nu mag de eigen spierkracht worden gebruikt om de arm weer te gaan bewegen. Doel van deze therapie is het streven naar een krachttoename en toename van de controle van de rotatorcuff en andere spieren rond de schouder. Bovenhandse activiteiten en sport zoals tennis, zwemmen en volleybal is toegelaten zes maanden na de operatie, mede afhankelijk van het revalidatieproces.
Vragen Mocht u na het lezen van deze folder nog vragen hebben dan kunt u die stellen aan uw behandelend arts. Contactgegevens: Refaja Ziekenhuis Stadskanaal Polikliniek Orthopedie Tel: 0599-654515
