Patiëntenvoorlichting Schouder: instabiliteit Labrum letsel, SLAP laesie, Bankart letsel
Inleiding Binnenkort wordt u geopereerd aan uw schouder, waarbij de orthopedisch chirurg uw instabiele schouder herstelt. Deze folder geeft u informatie over wat de orthopeed in het Zaans Medisch Centrum met u heeft besproken, zodat u na het gesprek alles nog eens rustig kunt lezen en zich voor kunt bereiden op de opname. De folder geeft de gelegenheid u voor te bereiden op de (dag)opname en de behandeling. We raden u aan om deze brochure goed te bewaren en bij elk bezoek aan het ziekenhuis mee te nemen. Er staat informatie in waar u ook tijdens uw opname wat aan heeft. Bovendien bevat de brochure adviezen voor als u weer thuis bent. De informatie is bedoeld als aanvulling op het gesprek met uw arts en kan daarom niet altijd recht doen aan iedere individuele situatie. Wanneer u nog vragen hebt, of als er onduidelijkheden zijn, kunt u contact opnemen met uw arts, schouderfysiotherapeut of verpleegkundige. De verschillende anesthesie mogelijkheden kunt u op de anesthesie poli met de anesthesist bespreken. Mocht u medicijnen gebruiken, neemt u deze dan mee naar het ziekenhuis. Laat ons ook weten waar u eventueel overgevoelig voor bent. Het verblijf in het ziekenhuis is als een dagopname of een korte opname (1 of 2 dagen), afhankelijk van uw herstel. U wordt op de dag van de ingreep opgenomen. U krijgt bericht hoe laat u in het ziekenhuis wordt verwacht.
Anatomie van de schouder Om beter te begrijpen hoe sommige schouderproblemen ontstaan, is het belangrijk om te weten hoe de bouw van de schouder is. Gewrichten in het lichaam vormen de beweeglijke verbindingen tussen twee beenstukken. Een gewricht bestaat uit twee botdelen. Deze botdelen zijn zo gevormd dat ze precies tegen elkaar aan kunnen liggen of precies in elkaar passen. Om de boteinden van beide botdelen (de gewrichtsvlakken) gemakkelijk over
De skeletdelen van de schouder van achter en van
Gewrichten, kapsel, banden, labrum.
voren.
Rechter schouder, zijaanzicht.
elkaar te laten glijden, zijn ze bekleed met een laagje kraakbeen. Dat gewrichtskraak-been is glad en veerkrachtig en wordt gevoed door gewrichtsvocht. De botdelen van een gewricht worden op hun plaats gehouden door een stevig kapsel. Om dit kapsel heen bevinden zich pezen en spieren. De spieren zorgen voor de beweeglijkheid van een gewricht, de benige gedeelten van een gewricht zorgen voor de stevigheid. In de schouder komen drie botdelen bij elkaar: de bovenarm, het schouderblad en het sleutelbeen. Er zijn twee verbindingen (gewrichten) tussen deze botten: het sleutelbeengewricht en het schoudergewricht. Door de beweeglijkheid van deze twee gewrichten en het glijsysteem, waarmee het schouderblad over de borstkas kan bewegen, is het mogelijk onze armen en handen zo breed mogelijk in de ruimte rondom het lichaam te bewegen. Het
Versie 9/2015
schoudergewricht wordt gevormd door een verbinding van bovenarm en schouderblad. Aan de bovenkant wordt het gewricht begrensd door de schoudertop (acromion). Rondom het gewricht zit het kapsel dat, samen met spieren, pezen en banden, voor stabiliteit zorgt. Tussen de verschillende pezen die de botdelen laten scharnieren, bevinden zich slijmbeurzen, voor te stellen als dunne, platte zakjes, gevuld met gel. Deze slijmbeurzen dienen als glijvlakken voor botdelen.
De rotator manchet spieren en pezen.
De slijmbeurs, schoudertop en ravenbeksuitsteeksel.
Het schoudergewricht zelf wordt gevormd door een kom, die een deel van het schouderblad is, en de kop van de bovenarm. Om het gewricht bevindt zich een gewrichtskapsel. Daar omheen lopen spieren en pezen. De spieren en pezen vormen samen de rotatoren cuff. Deze spieren liggen als een soort manchet om de kop van het schoudergewricht. De spieren monden uit in pezen, waarvan de uiteinden aan de bovenarm vastzitten. Om de bovenarm soepel te laten bewegen functioneren slijmbeurzen rondom de pezen als een soort stootkussen. Normaal glijden zo de pezen gladjes tussen het schouderdak en bovenarm. Wanneer de rotatorspieren aanspannen kan de schouder verschillende kanten op bewogen worden. Door de vorm van het schouderblad is de ruimte die de spieren en pezen hebben om te bewegen heel klein. Samenvattend: de schouder wordt gevormd door 3 botstukken: de bovenarm (humerus), het schouderblad (scapula) en het sleutelbeen(clavicula). De schouderkom en het dak van de schouder (acromion) zijn beide een deel van het schouderblad.
De drie belangrijke kapselbanden
De kop gaat uit de kom, naar voren toe
Versie 9/2015
Een complex van 4 spieren (rotator cuff; rotator manchet) waaronder de m. supraspinatus, infraspinatus, subscapularis en teres minor zorgen voor de bewegingen van de bovenarm ten opzichte van het schouderblad. Om deze bewegingen soepel te laten verlopen, bevindt er zich een slijmbeurs (bursa subacromialis) tussen het acromion en de rotatorcuff. De ronde bolle kop van de bovenarm en de vlakke ondiepe schaal (kom) van het schouderblad vormen de schouder. De onderdelen worden bij elkaar gehouden door kapsel, banden en kraakbeenring (labrum). Men onderscheidt 3 banden: SGHL = superieure oftewel bovenste gleno humerale ligament MGHL = middelste gleno humerale ligament en IGHL = inferieure of onderste gleno humerale ligament Oorzaak van de instabiliteitklachten Men onderscheidt ventrale, dorsale en multidirectionele luxaties en subluxaties. Er kan een benige Bankart letsel bestaan of aleen van het labrum. Een SLAP laesie is een letsel van de lange bicepspees.
Traumatische luxatie, letsel van het labrum, uitrekking van het kapsel en scheuring van de banden Schouderinstabiliteit kan worden veroorzaakt door een doorgemaakt ongeval waarbij de schouder, geheel of gedeeltelijk, uit de kom is geweest. Indien de schouder geheel uit de kom is, een luxatie, gaat dit gepaard met zeer veel pijn en lukt het de patiënt over het algemeen niet de schouder zelf in de kom terug te krijgen. Dit vormt meestal de aanleiding voor een bezoek aan de spoedeisende hulp, alwaar de dienstdoende arts de schouder weer terugplaatst. Meestal is het kapsel afgescheurd van de voorkant van de kom, soms met een richeltje botschil, het benige Bankart letsel. Na een eerste luxatie kan het schoudergewricht instabiel blijven, vooral bij jonge mensen onder de 25 jaar. De instabiliteit kan het gevolg zijn van een beschadiging van het schouderkapsel en de kraakbeenring, het labrum. Het labrum is een kraakbeenring in de schouder die normaal gesproken vastzit aan de schouderkom, maar bij instabiliteitklachten of een ontwrichting van de schouder kan zijn losgescheurd en niet genezen. Bij het merendeel van de patiënten bevindt deze beschadiging zich aan de vooronderzijde van het schoudergewricht. Deze beschadiging kan leiden tot het herhaaldelijk luxeren van de schouder, zelfs bij dagelijkse activiteiten. Men spreekt dan van een voorste luxatie. De luxatie naar achteren komt zelden voor.
MDI = multidirectionele instabiliteit Een andere oorzaak van schouderinstabiliteit kan een te ruim, te soepel of hyperlax schoudergewrichtkapsel en - banden zijn. Dit kan eveneens leiden tot het luxeren van het schoudergewricht, zonder dat er sprake is geweest van een voorafgaand schouderongeval. Dit spontaan uit de kom schieten kan in alle richtingen, multidirectioneel, plaatsvinden. Vaak is een te losse schouder dus het gevolg van te los elastisch bindweefsel, zonder dat een ongeval heeft plaats gevonden. Dit komt meestal voor bij jonge vrouwen die erg lenig zijn, vaak in de familie voorkomend.
Versie 9/2015
SLAP laesie van de bicepspees Inleiding De ontwikkeling van de kijkoperatie van de schouder in de laatste 15 jaar heeft er voor gezorgd dat er nieuwe inzichten zijn ontstaan op het gebied van verschillende schouder-letsels. Er zijn diverse afwijkingen in de schouder ontdekt, waarvan men vòòr het tijdperk van de kijkoperatie het bestaan niet kende. Een van deze schouderletsels is de SLAP laesie. SLAP is een afkorting voor Superior Labrum Anterior Posterior, wat kortweg inhoudt: een letsel van het bovenste (superior) gedeelte van het labrum, dat van voor (anterior) naar achter (posterior) loopt. Het labrum is een kraakbeenring in de schouder, welke stevig vast zit aan de kom (glenoïd) van de schouder. Het labrum zorgt ervoor dat de relatief kleine schouderkom meer oppervlak krijgt en als een soort “zuignap” de schouder in de kom houdt. De pees van de bicepsspier van de bovenarm is stevig verankerd met het bovenste gedeelte van het labrum. Juist dit gedeelte van het labrum is betrokken bij de SLAP laesie. Bij een SLAP laesie is het bovenste gedeelte van het labrum beschadigd of heeft zelfs losgelaten van de benige schouderkom(glenoïd). Soms is naast het labrum ook de bicepspees beschadigd.
Ontstaanswijze Er zijn verschillende oorzaken die het ontstaan van een SLAP laesie zouden kunnen verklaren. Vaak is een SLAP laesie een aan sport gerelateerde blessure. Vooral met werpsporten zoals honkbal, handbal en tennis worden SLAP laesies in verband gebracht. Bij het werpen of smashen van een bal ontstaan er diverse krachten op de bicepspees en daardoor op het bovenste labrum. Hierdoor kan het labrum beschadigen en zelfs loslaten van de schouderkom. Dit kan acuut ontstaan, maar ook komt het geregeld voor dat een SLAP laesie ontstaat door overbelasting van het bovenste labrum. Ook dit komt vaak voor bij bovenhandse sporten. Naast een sportletsel, kan een SLAP laesie ook ontstaan door een val op uitgestrekte arm. Hierdoor ontstaat een enorme druk op het bovenste labrum, waardoor het kan beschadigen. Symptomen Patiënten met een SLAP laesie kunnen verschillende klachten hebben. In het algemeen hebben patiënten met hun dagelijkse bezigheden en werk niet zo veel beperkingen. De echte pijnklachten ontstaan pas wanneer de arm bij activiteiten ver boven het hoofd gehouden moet worden. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij werpsporten zoals tennis, volleybal en honkbal. Soms voelen patiënten bij deze bewegingen ook een pijnlijke kliksensatie in de schouder. Daarnaast hebben de meeste patiënten ook 's nachts last, waardoor ze wakker worden van de pijn in de schouder. Ook kunnen patiënten klagen
Versie 9/2015
dat hun schouder instabiel aanvoelt, alsof de schouder uit de kom kan schieten. Het komt geregeld voor dat een patiënt zich een duidelijk moment kan herinneren wanneer hun schouderletsel ontstaan is. Dikwijls is dit echter niet mogelijk omdat een SLAP laesie ook kan ontstaan door een chronische overbelasting van de schouder door bijvoorbeeld belastende sporten. Diagnostiek Bijna alle patiënten met een SLAP laesie hebben gedurende vele maanden rustperiodes gehouden of zijn intensief behandeld door de fysiotherapeut, zonder dat dit werkelijke verbetering heeft opgeleverd. De diagnose is vaak moeilijk te stellen op basis van het verhaal van de patiënt alleen. Veel patiënten hebben vage pijnklachten in de schouder, wat niet altijd gemakkelijk naar een SLAP laesie te herleiden is. Bij veel schouderafwijkingen zijn er een aantal testen die de arts kan doen waardoor een diagnose aangenomen of juist verworpen kan worden. Bij SLAP laesies zijn er echter geen testen die dit met grote zekerheid kunnen zeggen. Daarom is aanvullende diagnostiek vaak nodig om met meer zekerheid een diagnose te stellen. Eerst wordt er een gewone röntgenfoto gemaakt, maar deze laat zelden afwijkingen zien bij een SLAP laesie. Daarom kan hiervoor een MRI- met contrastvloeistof gebruikt worden. Dit is een onderzoek waarbij er eerst contrast in de schouder geïnjecteerd wordt en vervolgens een scan gemaakt wordt. Een dergelijke scan geeft dan soms meer informatie over de toestand in de schouder en kan met een zekere betrouwbaarheid een SLAP laesie aantonen.
Waarom een stabiliserende operatie Instabiliteitklachten kunnen behandeld worden door fysiotherapeutische stabiliteits-training. Wanneer dit onvoldoende resultaat heeft, kan de arts voorstellen de stabiliteit van de schouder operatief te herstellen, door het kapsel in te korten en het labrum opnieuw te bevestigen aan de benige kom van de schouder Na de operatie en de revalidatie is het instabiele gevoel bij de meeste patiënten verdwenen en kunnen sportactiviteiten weer hervat worden. Toch blijft de kans op hernieuwd letsel van de schouder iets verhoogd. Voor de operatie Voor de operatie wordt u poliklinisch gezien door een anesthesist. Er wordt wellicht bloed onderzoek gedaan. Mogelijk worden er een hartfilm (ECG) en een röntgenfoto gemaakt (afhankelijk van uw leeftijd en medische voorgeschiedenis). Afhankelijk van uw leeftijd en gezondheid kan het voorkomen dat u ook door een internist, cardioloog of een andere specialist pre operatief gezien wordt. Na goedkeuring door de anesthesist kan de operatie uitgevoerd worden. Laat ons ook weten waarvoor u eventueel overgevoelig bent.
Versie 9/2015
Allergie Wanneer u weet dat u voor bepaalde stoffen allergisch (overgevoelig) bent, is het belangrijk dit te melden. Hiermee wordt dan rekening gehouden bij uw behandeling en verpleging. Laat ons dus weten of u eventueel overgevoelig bent voor bepaalde medicijnen of andere stoffen. Medicijnen De medicijnen die u tijdens uw verblijf nodig heeft, ontvangt u van de ziekenhuis apotheek. Neem geen medicijnen in zonder hierover overleg te plegen. Een combinatie van geneesmiddelen kan namelijk bij ondeskundig gebruik gevaarlijk zijn. Omdat het van belang is te weten welke medicijnen u tot de opnamedag heeft gebruikt, verzoeken wij u deze medicijnen, in de originele verpakking, bij opname mee te nemen. Bloedverdunners Als u bloedverdunnende medicijnen gebruikt (antistollingsmiddelen zoals Marcoumar, Sintrommitis, Aspirine, Ascal, Acetylsalicylzuur, NOACS), of medicijnen die bloedverdunning als bijwerking hebben (zoals medicijnen uit de groep NSAID), is het belangrijk om hierover voor de operatie duidelijke afspraken te maken met de anesthesist. Tijdens het preoperatieve anesthesiespreekuur bepaalt de anesthesist in overleg met u wat het beste is met betrekking tot de planning van de ingreep: doorgaan met uw huidige bloedverdunners, of tijdelijk een aantal dagen voor de operatie stoppen, of tijdelijk vervangen door een ander soort bloedverdunner. Stop nooit op eigen initiatief met het gebruik van bloedverdunners. Fysiotherapie vóór de operatie Het is de bedoeling dat uw schouderfysiotherapeut vóór de operatie de instructies en het nabehandelingschema (zie hier onder) met u doorneemt. Anesthesie De anesthesie die bij deze ingreep wordt gebruikt is algehele anesthesie. Bij deze vorm van verdoving slaapt u en merkt u niets van de operatie. Bij sommige schouderoperaties is het mogelijk om voor de algehele anesthesie een verdovingsinjectie in de hals te krijgen, waardoor de zenuwen naar de schouder verdoofd raken, dit wordt een zenuw blok genoemd. Na de operatie heeft u hierdoor minder pijn. Als er een indicatie bestaat voor deze soort verdoving zal de anesthesioloog u voor de operatie hierover uitleg geven en deze verdoving plaatsen. Voor de operatie start u met de pijnmedicatie. Dit heeft als doel een spiegel in uw bloed op te bouwen zodat na de operatie de pijnmedicatie meer effect heeft. Het is belangrijk dat u voor de operatie goed uitgeslapen bent. U krijgt daarom op de avond voor de operatie een slaapmiddel, zodat u goed uitgerust bent op de dag van de operatie. Tevens krijgt u op de dag van operatie nogmaals een slaaptablet ter voorbereiding. Wordt u op de dag van de operatie nuchter opgenomen, dan geldt dit niet voor u. U krijgt een injectie met een bloedverdunnend middel toegediend. Dit om te voorkomen dat er zich bloedstolsels in de aderen kunnen vormen (trombose). Deze injectie wordt door middel van een klein naaldje in de buik toegediend. Op voorschrift van de anesthesist krijgt u medicijnen (de premedicatie) als voorbereiding op de narcose en pijnstilling na de operatie toegediend. Deze medicijnen kunnen uit tabletten en/of injecties bestaan.
Versie 9/2015
Opname U verblijft een nacht op de afdeling orthopedie. Bij het ontslag krijgt u een controle afspraak mee voor de poli orthopedie. Indien de behandeling in dagopname afgesproken is, gaat u dezelfde dag weer terug naar huis. Natuurlijk kunt u vragen stellen of onduidelijkheden bespreken. De verpleegkundige legt daarna uit wat het programma voor die dag is. Verder zal de verpleegkundige enkele voorbereidingen met u treffen en worden er, als dat nodig is, nog enkele onderzoeken gedaan. Zo wordt uw temperatuur, bloeddruk en hartslag gemeten. Gebruik geen crèmes en geen lotions. Het is dan niet mogelijk om uw huid doeltreffend te desinfecteren. U loopt de kans dat de geplande operatie daardoor niet kan plaats vinden.
De operatie Herstel van instabiliteit door stabilisatie De operatieve behandeling is afhankelijk van de aard en de ernst van de afwijkingen in de schouder. Door vooruitgang in kennis en vaardigheden en het ontwikkelen van speciaal instrumentarium is doorgaans een ingreep via een kijkoperatie (arthroscopie) mogelijk. De ingreep wordt dan uitgevoerd via een aantal – meestal 3 - kleine steekgaten van 1 cm, zodat er geen groot litteken zal ontstaan. Niet in alle gevallen is behandeling via een kijkingreep de beste oplossing. Een kijkinstrument (arthroscoop) wordt aan de achterzijde in de schouder gebracht. Via een videocamera wordt het beeld vanuit de schouder op een televisiescherm vergroot weergegeven. Via de 2 andere steekgaten kunnen instrumenten in de schouder gebracht worden waarmee de ingreep wordt uitgevoerd. Doordat de schouder uit de kom gaat kan de kraakbeenring rond de schouderkom losscheuren waardoor instabiliteit van de schouder ontstaat. Wanneer de kop uit de kom is geschoten (= luxatie) wordt het gewrichtskapsel uitgerekt. Als de kop weer in de kom zit, zal het kapsel zich over het algemeen weer herstellen. Wanneer echter vaker een luxatie optreedt, bestaat de mogelijkheid dat het gewrichtskapsel zich niet meer goed herstelt. Het kapsel is te ruim geworden en de kop kan daardoor makkelijker uit de kom schieten, wat inhoudt dat het schoudergewricht instabiel is geworden. De orthopedisch chirurg kan het losgescheurde en vaak uitgerekte kapsel en labrum (kraakbeenring) door middel van hechtingen weer vastmaken aan het bot van de kom (kapselshift en labrumplastiek). Het doel van de operatie is het stabiliseren van het schoudergewricht. In opzet gebeurt dit via een kijkoperatie (=arthroscopie), waarbij de beschadigde kraakbeenring (labrum) met kapsel wordt teruggeplaatst op de rand van de schouderkom onder de juiste spanning. Deze methode wordt ook wel een arthroscopische Bankart repair genoemd. Kapsel shift betekent reven van het kapsel. Het uitgerekte kapsel wordt losgemaakt van het bot van het schoudergewricht en vervolgens weer strakker vastgehecht (fig. 2, 3, 4). Hierdoor ligt het kapsel weer strak om het gewricht en is de instabiliteit opgeheven. Vaak wordt dit gecombineerd met labroplastiek, een wal- of worstvormige gereconstrueerde ring aan de rand van de kom. Na de operatie en revalidatie zal de schouder steviger aanvoelen. Het gevoel dat de schouder uit de kom schiet zal bij ca. 90% van de patiënten geheel zijn verdwenen. Het blijft echter altijd een zwakkere schouder dan de oorspronkelijke. Een nieuw letsel is zeer zeker mogelijk en u moet dan ook uiteindelijk zelf beslissen of u het risico van een nieuwe beschadiging neemt. De kans op een nieuw letsel is over het algemeen groter bij contactsporten zoals voetbal en hockey en bij sporten waarbij u bovenhands een bal moet gooien, zoals handbal, basketbal en honkbal.
Versie 9/2015
Los labrum gelegen achter de tasthaak
Eerste hechting is geplaatst
De hechting wordt geknoopt
Eindresultaat
Herstel SLAP laesie
Hierbij wordt door een aantal kleine incisies met behulp van een camera in de schouder gekeken en de SLAP laesie duidelijk in kaart gebracht. Als de kraakbeen ring (labrum) slechts licht beschadigd is, maar nog wel stevig vast zit aan de schouderkom (glenoïd) is het schoonmaken (nettoyage, debridement) van het labrum voldoende. Indien het labrum los is gekomen van de schouderkom dient dit wederom stevig vastgemaakt te worden. Dit wordt meestal gedaan met een anker, waarmee het losliggende labrum stevig vast gemaakt kan worden aan het bot van de schouderkom met speciaal hiervoor ontworpen onoplosbare hechtdraden.
Versie 9/2015
Na de operatie Na de operatie kunt u een gevoelige keel hebben doordat er tijdens de operatie een tube (buisje) in uw keel is geplaatst om u tijdens de operatie van voldoende zuurstof te kunnen voorzien. U verblijft op de recovery (uitslaapkamer) totdat uw toestand gestabiliseerd is en het verantwoord is dat u weer naar de verpleegafdeling teruggaat. U wordt door de verpleegkundigen van uw afdeling naar uw eigen kamer terug gebracht. Het is goed mogelijk dat u bij aankomst op de verpleegafdeling nog erg slaperig bent. De verpleegkundige informeert hierna uw contactpersoon over het verloop van de operatie. De verpleegkundige op de afdeling controleert regelmatig uw bloeddruk en polsslag. Dit geldt ook voor het operatiegebied, de drain en het infuus. Anesthesie complicaties Risico’s van de verdoving: deze bespreekt U het beste met de anesthesist. Algemene complicaties Gelukkig treden er na een schouderoperatie zelden complicaties op. Over het algemeen valt het bloedverlies mee. Er zijn echter altijd risico’s verbonden aan een operatieve behandeling. Dit betreft algemene complicaties en complicaties die specifiek bij deze operatie horen. • Huidzenuwbeschadiging. Omdat er sneden in de huid worden gemaakt, kan een huidzenuw beschadigd raken. Dit geeft een doof gevoel in een gedeelte van de huid. Meestal verdwijnen deze klachten in de loop van de tijd vanzelf. Soms zijn ze echter blijvend. • Er kan een bloeding of een nabloeding optreden. • Een wondinfectie is een vervelende complicatie. De kans hierop is echter klein. • Omdat u tijdens en vlak na de operatie veel stil ligt in bed en dus minder loopt, kan er een verstopping van een bloedvat in het been (trombose) ontstaan. Wanneer dit niet behandeld wordt, kan er een stolsel naar de longvaten of hersenvaten schieten. Dit kan zeer ernstige gevolgen hebben. In het ziekenhuis krijgt u injecties ter voorkoming van trombose. Trombose is herkenbaar aan een dikke en pijnlijke kuit. • Herseninfarct, hersenbloeding, CVA. • Hartinfarct, hartritmestoornissen. • Overlijden. Zoals bij iedere operatie, en zelfs zonder een operatie, is er een kans dat u komt te overlijden. De lijst is zeker niet volledig, wel betreft dit de meest frequente complicaties. Specifieke schouder complicaties • Frozen shoulder: de schouder kan in enkele gevallen als gevolg van bindweefsel- en littekenvorming stijf worden. Het is dus erg belangrijk de oefeninstructies die u krijgt van uw fysiotherapeut goed op te volgen en actief te revalideren. Indien u last krijgt van een frozen shoulder en dit door intensieve fysiotherapie niet verbetert, kan het zijn dat uw schouder onder narcose moet worden doorbewogen. Mocht u hierover nog vragen hebben dan kunt u dit altijd met uw arts bespreken. • Infectie • Bloeding of nabloeding • Sudeckse of posttraumatische dystrofie • Luxatie; ook al is de kans klein, er bestaat, ondanks een adequaat uitgevoerde operatie, opnieuw een kans op luxatie van de schouder. Meestal ontstaat dit door een nieuw schouderongeval.
Versie 9/2015
•
• •
•
Functiebeperking van de schouder; door het ontstaan van littekenweefsel en als gevolg van het inkorten van het kapsel aan de voorzijde van de schouder, bestaat er een kans op functiebeperking van de schouder. Vooral bij het naar buiten draaien van de arm. Dit levert over het algemeen geen problemen op bij dagelijkse activiteiten. Slijtage van de schouder; op lange termijn bestaat er een zeer kleine kans op slijtage van het gewricht als gevolg van een combinatie van het doorgemaakte ongeval en de operatie. Het is soms moeilijk in te schatten hoeveel het gerekte kapsel moet worden ingekort. Iets te veel inkorten levert een te strakke schouder op, waardoor met behulp van fysiotherapeutische behandelingen de schouder weer wat losser gemaakt moet worden. Iets te weinig inkorten levert een recidief van de instabiliteitklachten op. Risico's en complicaties van de fixatie van het labrum aan de schouderkom is uiteraard dat de fixatiemethode faalt. Dit kan door verschillende factoren veroorzaakt worden. Zo kan het vastgehechte labrum weer los scheuren van de schouderkom doordat het labrum en/of de hechting niet stevig genoeg aan de schouderkom gefixeerd kon worden. Door de ontwikkeling van nieuwe materialen wordt dit risico steeds lager. Ook kan het labrum weer van de schouderkom afscheuren wanneer de patiënt zich niet voldoende aan het oefenschema van de orthopeed of fysiotherapeut houdt. Als de patiënt in een te vroeg stadium te veel bewegingen met de schouder maakt kan er grote trekkracht ontstaan op de hechtingen van het labrum waardoor deze kunnen losscheuren. Wanneer de oefeningen gedaan worden onder leiding van een ervaren schouderfysiotherapeut en de patiënt volgens schema oefent kan een groot gedeelte van dit risico vermeden worden.
Pijnbestrijding De anesthesist heeft pijnstillers voorgeschreven die u, indien gewenst, op vastgestelde tijden door de verpleegkundige krijgt toegediend. In de eerste 24 uur in de vorm van een injectie, vaak in combinatie met zetpillen. Daarna ongeveer een week pijnmedicatie in tabletvorm. Geef duidelijk het verloop van pijnklachten aan; de verpleegkundige neemt indien noodzakelijk contact op met de arts. De wondjes De steekwondjes worden gehecht met oplosbare hechtingen, deze hoeven dus niet verwijderd te worden. De eerste tijd na de operatie zal uw schouder en het gebied rondom de wond dik en warm aanvoelen, en de kracht kan nog tijdelijk minder zijn, ten gevolge van het geplaatste schouder pijnblok. Dit wordt geleidelijk minder. Ook hebt u mogelijk bloeduitstortingen (blauwe plekken) bij de wond, maar deze verdwijnen vanzelf. Zolang er nog wondvocht of bloed uit de wond komt, dient de wond door middel van een steriel gaasverband beschermd te worden. Doorgaans is dit maar even nodig. Wanneer de wondjes niet meer lekken, mag u zonder verdere bescherming douchen. Voorwaarde is wel dat u de arm langs uw lichaam naar beneden laat hangen. Na het douchen en afdrogen moet u weer het immobilisatie verband omdoen. Let er op dat u zeker de arm niet naar buiten draait (geen exorotatie) want dan kan de kraakbeenring die nog niet is vastgegroeid weer losscheuren. Gebruik geen zeep rondom het wondgebied. Gebruik geen bodylotion, tenzij de huid geheel gesloten is (na circa 3 weken). Pas op met het blootstellen van het litteken aan de zon. Nabehandeling: de eerste 6 weken Direct na de operatie heeft u een immobilisatie verband gekregen. Het is de bedoeling dat u deze 6 weken draagt en slaapt met een T shirt over de sling om oncontroleerbare bewegingen van de arm tijdens slaap of dromen te voorkomen. Het duurt namelijk 6 weken voordat de kraakbeenring met de strak getrokken banden aan de schouderkom is vastgegroeid. Graag de elleboog en hand regelmatig
Versie 9/2015
los oefenen met een afhangende arm uit het verband. Pendulum bewegingen zoals koffiemalen en lichte onderhandse activiteiten zoals schrijven, computeren, eten en drinken houden het kapsel mobiel. Afhankelijk van de spanning op de hechtingen (pas bij de operatie in te schatten) kan de fysiotherapeut de arm passief geleid in het scapulaire vlak voorwaarts en zijwaarts tot 90 graden helpen bewegen, zodat het kapsel in de eerste 6 weken niet vastroest. Nabehandeling: vanaf de 7de week Na 6 weken zal gestart kunnen worden met actief geleide fysiotherapie. Na 6 weken zult u merken dat het naar buiten draaien van de arm (exorotatie) moeilijk gaat en beperkt is. Dit is ook de bedoeling. In de loop van de tijd zal dit verbeteren. Bij licht lichamelijk werk zoals kantoorbaan, computeren en telefoneren kunt u waarschijnlijk binnen korte tijd weer gaan werken. Bij zwaar werk zal dit langer duren. Voor elke patiënt is de situatie verschillend. Bespreek dit met uw bedrijfsarts. Ontslag Als uw operatie goed is verlopen kunt u in principe de dag na de operatie naar huis. Voordat u met ontslag gaat, komt de fysiotherapeut(e) bij u langs. Hij of zij heeft het operatieverslag gelezen en zal informatie geven over wat u wel of niet met uw arm mag doen. Ook neemt een verpleegkundige van de afdeling een aantal zaken met u door: • De ontslagpapieren die u mee krijgt • Controleafspraak op de polikliniek Orthopedie: na 1 week en na 3 maanden • Medicijngebruik • Recepten voor medicijnen. • Douchen mag wanneer de wond(en) droog zijn, meestal na 3 tot 5 dagen. Na 3 dagen verband(en) zelf af (laten) halen voor wond inspectie. Indien de wond(en) droog is (zijn), geen verband meer om, droog aan de lucht laten verder genezen. Wanneer er nog vocht of bloed lekkage is, weer verbinden tot dat de wond(en) droog is (zijn) geworden. Resultaten Na een schouder stabilisatie operatie is de schouder bij ongeveer 90% van de patiënten uiteindelijk stabiel en klachtenvrij. Hulp in huis Als u thuis komt, hebt u (enige) hulp nodig, zowel voor het huishouden als voor uw persoonlijke verzorging. We adviseren deze hulp tijdig te regelen, in ieder geval vóór de opname. Zo hebt u mogelijk verpleeg technische hulp nodig, zoals hulp bij het wassen, wondverzorging en dergelijke. Dit wordt indien nodig vanuit de afdeling orthopedie geregeld. Ook voor de huishouding bent u in het begin aangewezen op hulp. Misschien kunt u zelf iemand uit uw directe omgeving vragen u te helpen (mantelzorg), of is het beter huishoudelijke hulp (thuiszorg) aan te vragen bij het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg). Adviezen voor thuis Afhankelijk van de operatie en individuele factoren, ondervindt u na de operatie nog enige tijd hinder van het operatiegebied. Er volgen nog enkele adviezen: • Als de wond droog is mag u douchen, zeep vermijden in het wondgebied. De geopereerde arm bij uw lichaam houden en niet naar buiten draaien. In bad gaan mag niet. • Voor uw veiligheid is het beter om zittend te douchen. U kunt hiervoor een douchestoel of douchekruk lenen bij een thuiszorgwinkel.
Versie 9/2015
•
•
Wanneer u pijn heeft kunt u dit het beste bestrijden met paracetamol (500 mg). U mag viermaal daags twee tabletten innemen. Wanneer de pijn minder wordt kunt u dit langzaam weer afbouwen. Slaap eventueel de eerste 6 weken met een kussen onder uw arm. Na 6 weken mag u weer op de geopereerde schouder gaan liggen.
Vragen Het is van belang dat u juiste en duidelijke informatie heeft gekregen. Aan de hand van deze informatie beslist u, samen met uw arts, of u de behandeling ondergaat. Hebt u na het gesprek met uw arts en na het lezen van deze folder nog vragen, stel deze dan gerust. Noteer eventueel uw vragen van tevoren, zodat u niets vergeet. Problemen Ontstaan er ondanks de goede voorbereidingen toch nog problemen, neem dan overdag contact op met de polikliniek Orthopedie of de Dagopname van ons ziekenhuis. Buiten kantooruren en in het weekend kunt u contact opnemen met de afdeling Spoedeisende Hulp. Telefoonnummers Dagcentrum Spoedeisende hulp Verpleegafdeling Polikliniek orthopedie
(075) 650 74 19 (075) 650 26 00 (075) 650 23 17 (075) 650 21 05
Bel in ieder geval bij de volgende problemen: • Als de huid rondom de wond rood wordt, gezwollen is, warm aanvoelt of verhardingen optreden • Als u hoge koorts of rillingen krijgt • Als u plotselinge heftige pijn krijgt • Als er pus uit de wond komt Aanvullende internetsites www.zorgvoorbeweging.nl www.orthopeden.nl www.zaansmedischcentrum.nl www.schoudernetwerk.nl www.orthopedie.nl www.scopie.info www.zorgvoorbeweging.nl www.werkendlichaam.nl www.kernpraktijken.nl www.schouderchirurgie.nl www.kiesbeter.nl www.sportzorg.nl www.npcf.nl
www.blessurevrij.nl www.gezondheidsplein.nl www.ortho-care.eu www.orthoinfo.aaos.org www.shoulderinstitute.co.za www.eorthopod.com www.readingshoulderunit.com www.orthop.washington.edu www.herefordhospital.nhs.uk www.hopkinsortho.org www.orthoteers.org www.shoulder.com YouTube: Shoulder Instability
Versie 9/2015
Richtlijnen voor de Fysiotherapeut Samenvatting van de prognosebetreffende herstel van functies en activiteiten. Wanneer kan ik verwachten 0-3 weken 3- 6 weken 6-12 weken 3-4 maandn 5-6 maandn
Functionele Beweeglijk heid
Functione le kracht
Ja Ja Ja
Ja Ja
Werk onder schouder hoogte
Ja Ja
Werk boven schouderhoogte
Sporten onderhand
Sporten bovenhand
Ja
Na 6 mnd
Ja
Kenmerken -
-
-
-
-
Zoals aangegeven bevindt het letsel zich vóór en onder; de orthopedisch chirurg geeft dit aan met de klokuren van 3 tot 6 uur. Er wordt aangegeven waar het letsel is gelegen en hoeveel ankers in het glenoïd zijn geplaatst. Na plaatsing van de ankers wordt het labrum plus het kapsel naar craniaal en lateraal getrokken en met hechtingen gefixeerd. Bij en Bankart letsel is dus meestal ook de anterieure band van het inferieure glenohumerale band betrokken; de band die in het bijzonder in de hoera positie er voor zorgt dat de kop niet te ver naar voren kan transleren. Omdat ook het inferieure deel van het kapsel is aangedaan c.q. gehecht is in week 3 tot 6 de anteflexie maar beperkt mogelijk. Omdat de voorkant is aangedaan c.q. gehecht dient ook de exorotatie voorzichtig te worden gemobiliseerd. Het innemen van de hoera positie (abductie + exorotatie) is de eerste 6 weken verboden. Een sling met de arm in een neutrale rotatie positie gedurende de 1ste 6 weken is te prefereren. Naast de ‘algemene’ weken delen Bankart laesie worden onderscheiden: - de ALPSA laesie: Anterior Labrum Periosteal Sleeve Avulsion en de benige bony Bankert waarbij de botrand van het glenoïd is afgebroken (avulsie fractuur); en - het GLAD letsel: Gleno Labral Articular Disruption letsel waarbij het labrum ‘slechts’ aan de gewrichtszijde is beschadigd. Bij een ALPSA letsel dient het protocol voorzichtig te worden uitgevoerd. Omdat bij een artroscopische Bankart de Rotator Cuff spieren niet worden beschadigd, kan relatief snel worden begonnen met het oefenen van de RC (bij een open Bankart wordt de subscapularis doorgenomen en daarna weer gehecht).
Revalidatieschema Pre operatief - Vaststellen actieve en passieve ROM (+ eindgevoel bij PROM). - Vaststellen kracht abductie en exorotatie (handdynamometer). - Welke apprehension test is + (gewoon, met sensitisatie, release en / of active stabilisation) - Scoren van de SST, de CMS en de OSIS; bij uitgebreide klachten eventueel de OSIS vervangen door de WOSI. - Geven van uitleg aan de patiënt over het te verwachten po beloop. Procesmatige stappen in het herstel van de ROM na herstel van ventrale instabiliteit. Passieve scaptie 3 weken 6 weken 9 weken 12 weken
90° 130° 150° normaal
Passieve exo elleboog zij 10° 20° 40° normaal
Passieve exo hoera positie Niet doen 30° 60° Normaal
Actieve scaptie Niet doen 100° 140° normaal
Versie 9/2015
0 – 6 weken na de ingreep In deze fase ligt de nadruk op respecteren van de gevolgen van de operatie, het beschermen van de ankers plus de hechtingen, het verminderen van pijn en inflammatie en op het conditie behoud van omliggende orgaansystemen. Daarna op partieel herstel van de ROM en op voorzichtige spier activatie. □ 0-3 weken na de operatie - In week 1-2: score SST-PO - Oefenen elleboog-, pols- en handfunctie - Optimaliseren positioneren en stabiliseren scapula (scapula ‘’klok’ oefening) - Oefenen met beide armen in of uit de sling - Slinger- en pendeloefeningen - Isometrische RC oefeningen met weerstand andere arm of theraband (contracties < 30% MVIC) □ 3-6 weken na de operatie - Uitbreiden oefeningen 0 – 3 weken - Opnieuw aanleren van het bewegingsgevoel van de schouder - Wall slides - Spier activatie uitbreiden naar duurkracht oefeningen - Afbouwen sling / brace overdag; ’s nachts omhouden □ Groene vlaggen voor overgang naar de volgende fase - Ontstekingsverschijnselen / pijn in rust zijn afwezig - De operatiewond op de huid is goed genezen - Voldoen aan de criteria voor herstel ROM (zie tabel); de bijhorende VAS scores zijn ≤ 3.
7-12 weken na de ingreep In deze fase ligt het accent op het uitbreiden van de ROM, het herstel van de spierfunctie, coördinatie en stabiliteit. Daarna wordt gestart met functionele ADL activiteiten. Hervatten van werk (boven schouderhoogte) en sport zijn in deze fase nog niet aan de orde. - Oefeningen uit de vorige fase - Uitbreiden mobiliteit passief, geleid actief en actief: aan het einde van fase 2 dient de mobiliteit normaal te zijn (andere zijde en of pre operatief); voorzichtig rekken dus toegestaan - In week 7: score SST-PO / verslag orthopeed - Versterken van de RC / schouderspieren; van duurkracht naar absolute kracht - Oefeningen voor een goede positie van het schouderblad op de romp ook steunvormen - Zo nodig stabiliteit in hele keten oefenen □ Groene vlaggen voor overgang naar de volgende fase - Volledige mobiliteit, goed uitgevoerd, VAS scores pijn ≤ 3 - Goed / normaal eindgevoel bij de PROM; eventueel instabiliteit tests – - Goede scapula positie en romp stabiliteit bij uitvoeren functionele training
Versie 9/2015
3 – 6 maanden na de ingreep In deze fase ligt de focus op herstel mobiliteit + snelheid, volledig herstel van kracht + snelheid, herstel van participatie in werk en sport. - Herstel functionele activiteiten in ADL met goede snelheid en kracht - Opbouw naar normaal dagelijks functioneren - In week 12-14: score SST-PO - Ook goed volhouden bij herhalingen - Indien > 2 weken mogelijk, zonder inflammatie: start plyometrie (uiteraard alleen als patiënt daar belang bij heeft) - Pas op met oefeningen die vooral de ventrale zijde sterk belasten zoals bij military press met ellebogen dorsaal van de schouder of lat pulls met stang achter het hoofd - Na 6 maanden afronding met verslag orthopeed en score CMS □ Groene vlaggen voor hervatten werk of sport - Goede ROM, goede kracht - Goede coördinatie (ook bij meer herhalingen) - Voldoende vertrouwen van patiënt - Bovenhands sporten pas hervatten na 6 maanden
Richtlijnen voor de Patiënt 1. Inleiding Bij de ingreep wordt op 2 of 3 plaatsen de huid doorboord en worden afwisselend kijkers, grijpers en shavers in het gewricht gebracht. De chirurg inspecteert het gewricht en controleert, meestal op geleide van de echo of MRI die voor de operatie is gemaakt, waar het labrum (kraakbeen ring) letsel is gelokaliseerd. Slechte delen van het kapselband apparaat worden verwijderd. Daarna worden een aantal ankers geplaatst langs de kom van het gewricht. Het labrum en het bijhorende kapselband apparaat worden met hechtingen aan deze ankers bevestigd. Meestal wordt gebruik gemaakt van ankers die vanzelf worden geabsorbeerd. Bepalend voor het verloop is de kwaliteit van het weefsel en de kracht waarmee tijdens de operatie de weefsels kunnen worden gestabiliseerd. Als het goed is verstrekt de orthopedisch chirurg deze gegevens aan de fysiotherapeut die de revalidatie coördineert. Er wordt flink met vocht gespoeld. Door de openingen in het kapsel-band apparaat is de onderdruk van het schoudergewricht tijdelijk verdwenen waardoor de stabiliteit vermindert. Pijnstilling na de operatie kan op verschillende manieren plaatsvinden (medicijnen, infuus of pompje in het gewricht). Tijdens uw opname voor de schouderoperatie krijgt u begeleiding van een fysiotherapeut van het ziekenhuis. Het is belangrijk dat u na uw ontslag uit het ziekenhuis doorgaat met fysiotherapie. Dit kan bij een schouder fysiotherapeut bij u in de buurt. Het is wel van belang dat die fysiotherapeut ervaring heeft met de behandeling na een artroscopische labrum operatie. U kunt daarom het beste een fysiotherapeut kiezen die bij een schoudernetwerk is aangesloten. Het is mogelijk dat het beleid in het ziekenhuis waar u bent geopereerd er op is gericht u de eerste 5-6 weken na de operatie wat intensiever te volgen en uw behandelingen fysiotherapie daarom door de fysiotherapeut van de instelling wordt verzorgd. In dat geval vinden uw controles plaats in een gecombineerd schouderspreekuur. Onder leiding van uw fysiotherapeut gaat u oefeningen doen om de functies van de schouder terug te krijgen en te optimaliseren. Hieronder staat per fase welke oefeningen u kunt verwachten. Het is echter wel zo dat de fysiotherapeut beslist welke oefeningen u wel of niet mag doen en dit kan dus eventueel afwijken van de genoemde oefeningen.
Versie 9/2015
Het is ook belangrijk dat u thuis gaat oefenen met de schouder. Dit versnelt het herstelproces. U krijgt van de fysiotherapeut oefeningen mee voor thuis. Als u pijn heeft bij het doen van de oefeningen, moet u dit aangeven bij de fysiotherapeut. 2. Doelen en leefregels Hoofddoelstelling van de therapie Het realiseren van een goed functionerende en zo veel mogelijk pijnvrije schouder na een artroscopische hechting van het labrum (Bankart letsel) en, indien van toepassing, terugkeer op het gewenste niveau in werk en/of sport. Subdoelstellingen van de therapie 1. Respecteren van de operatieve wond en bijhorende herstelprocessen plus beschermen van de geplaatste ankers en hechtingen 2. Verminderen van pijn en zwelling 3. Terugwinnen en bevorderen van de beweeglijkheid van uw schouder 4. Terugwinnen en bevorderen van de kracht in uw arm 5. Verbeteren van de coördinatie in uw arm 6. Goed kunnen uitvoeren van de normale dagelijkse handelingen 7. Op het gewenste niveau hervatten van werk en sport Leefregels 1. De eerste 6 weken moet u de sling continu dragen, ook ‘s nachts zodat de wond ook van binnen goed kan genezen. Vooral ’s nachts is de bescherming zinvol. Wel mag de sling af tijdens het oefenen, bij het douchen of als u stil zit. Uiteraard dient u de (onder) arm te ondersteunen. Soms wordt gebruik gemaakt van een sling + schuimrubber constructie tussen de onderarm en de romp waardoor de onderarm recht naar voren wordt gedragen (in de zogenaamde neutrale rotatie). 2. De eerste 8 weken mag u niet op uw geopereerde schouder slapen. De fysiotherapeut leert u een verantwoorde slaaphouding aan. 3. U mag uw arm niet naar buiten draaien; zeker niet in combinatie met heffen (u moet de hoera stand vermijden) omdat dan te sterk aan de hechtingen wordt getrokken. 4. U mag de eerste 6 weken niet autorijden. 5. U mag de eerste 16 weken niet sporten (daarna afhankelijk van de sport). 6. Licht werk is na 12 weken weer toegestaan (niet tillen). 7. Matig zwaar werk (lichte lasten tillen onder schouderhoogte) is toegestaan vanaf 16 weken. 8. Zwaar werk (boven schouderhoogte) is toegestaan na 5 tot 6 maanden. 9. Intensief bovenhands sporten wordt pas hervat na 6 maanden. 3. Revalidatieschema 0 – 6 weken na de ingreep - 0-3 weken na de operatie De wond is nog vers en het operatiegebied kwetsbaar. Voorzichtigheid is op zijn plaats. Te vroeg rekken aan de hechtingen leidt tot slechter herstel en zelfs tot een kans op een nieuw letsel. - Oefenen elleboog-, pols- en handfunctie - Slinger- en pendeloefeningen - Oefeningen voor de beweeglijkheid van de nek en schoudergordel - Passief / geleid actief oefenen van bewegingen van de arm uiteraard binnen vastgestelde grenzen.
Versie 9/2015
-
Wanneer de geopereerde arm gesteund op een tafel ligt kunt u voorzichtig actieve bewegingen maken die u ook al met uw fysiotherapeut heeft geoefend. - Oefeningen voor een goede positie van het schouderblad op de romp - Instructie en oefenen slaaphouding - Het naar buiten draaien van de arm (exorotatie) blijft beperkt in deze periode tot de 0˚ (onderarm van voor de borst tot recht naar voren). - 3-6 weken na de operatie De wond is van binnen en buiten aan het herstellen maar kan nog niet veel rek verdragen. - Slinger- en pendeloefeningen, oefenen met het schouderkoord - Geleid actief oefenen van bepaalde bewegingen van de arm uiteraard binnen vastgestelde grenzen. - Oefeningen voor een goede positie van het schouderblad op de romp - Opnieuw aanleren van het bewegingsgevoel van de schouder - Voorzichtig beginnen met weerstandsoefeningen waarbij de arm niet beweegt - Actief bewegen in fase 1 blijft beperkt tot schouderhoogte Na 6 weken mag u de sling afbouwen op geleide van de pijn. 7-12 weken na de ingreep De wond is (bijna) helemaal hersteld en u mag alle bewegingen weer maken en goed gaan oefenen op het terugkrijgen van de kracht in de arm. - U mag alle bewegingen zelf maken in vrijwel alle richtingen. Voorzichtig blijven met actief uw arm niet naar buiten draaien in combinatie met heffen (de zogenaamde hoera stand) omdat dan te sterk aan de hechtingen wordt getrokken. - Start met versterken van de schouderspieren - Oefeningen voor een goede positie van het schouderblad op de romp - Situaties uit het dagelijks leven oefenen - Er wordt ook geoefend boven schouderhoogte 3 – 6 maanden na de ingreep - 3-4 maanden na de operatie - Het doel is dat u in deze fase uw arm weer net zo hoog kunt optillen als u kon voor de operatie. - U gaat flink op kracht oefenen - Er wordt nog een keer aandacht geschonken aan zaken uit de vorige fases die nog niet zo goed gaan - Als u een sport beoefent waarbij u de armen moet gebruiken, wordt gericht geoefend tijdens de therapie, tot ongeveer 80 % van uw kunnen voor de operatie - 5-6 maanden na de operatie - Sport specifieke fase (indien u weer wilt sporten) en op basis van de bevindingen bij de operatie - In therapiesituatie wordt sport specifiek getraind - Er kan gestart worden met de normale training bij een sportclub - Intensief bovenhands sporten start pas na 6 maanden Bij de meeste patiënten staat na 6 tot 12 weken de pijn niet meer op de voorgrond.
Versie 9/2015
Deze brochure betreft een algemene voorlichting en is bedoeld als extra informatie naast het gesprek met uw behandelend arts. Bijzondere omstandigheden kunnen tot wijzigingen aanleiding geven. Dit wordt altijd door de arts aan u kenbaar gemaakt.
Ondergetekende verklaart hierbij de mondelinge informatie in het kader van de informed consent te hebben begrepen en de aanvullende schriftelijke informatie te hebben ontvangen.
Naam en handtekening patiënt:
Datum van tekenen:
Versie 9/2015
