10/02/2014
Inleiding Diagnose en behandeling van (herhaald) miskraam Anne Pexsters UZ Gasthuisberg Leuven Pentalfa 30-01-2014
• De diagnose en behandeling van complicaties en behandeling in het eerste trimester van de zwangerschap zijn over 1 enkele generatie sterk veranderd • Door gevoelige zwangerschapstesten op urine presenteren zwangeren zich op een vroeger tijdstip voor een eerste evaluatie van hun zwangerschap • Het ontwikkelen en structureren van ‘vroege zwangerschapsklinieken’ wereldwijd
Echografie
Zwangere presenteert met onderbuikspijn en bloedverlies in de vroege zwangerschapskliniek
Is er enige mogelijkheid dat het hier een leefbare (viabele) zwangerschap betreft?
Vandaar het nut van een update rond ‘vroege zwangerschapsverwikkelingen’
• Hoge resolutie transvaginale • echoprobes • • Is er een zwangerschap te zien en waar • is die gelocaliseerd? • Welke zijn de diagnostische kenmerken van een leefbare intra‐uteriene • zwangerschap? • Diagnose met echo is moeilijker bij lage hCG waarde (onder 1500 mIU/mL), en vooral wanneer geen embryo of dooierzak te zien
Serum beta‐hCG Discriminatoire beta‐hCG waarde Seriële opvolging met beta‐hCG Beta‐hCG verdubbelt bij een evolutieve intra‐uteriene zwangerschap om de 48u Daling van beta‐hCG bij niet‐evolutieve zwangerschap: geen curve te identificeren
1. 2.
3. 4.
Miskraam: predictie, vroegtijdige diagnose en behandeling: expectatief, medicamenteus of chirurgisch (A. Pexsters) Extra‐uteriene zwangerschap: vroegtijdige diagnose en mogelijkheid tot afwachtende houding om verdere fertiliteit en zwangerschap zoveel als mogelijk te vrijwaren (D. Vanschoubroeck) Partiële mola en molazwangerschap: diagnose en opvolging (F. Amant) (Herhaald) miskraam: inhoud van psychologische opvang en ondersteuning (U. Van den Broeck)
Positieve zwangerschapstest Transvaginale echografie 88% Intra‐uteriene zwangerschap(IUP)
2% Ectopische ZS (EP)
10% ZOL, PUL hCG & Prog 0 & 48 hrs TVS
Failing IUP PUL 90%
EP 10%
1
10/02/2014
Kans dat een scan de leefbaarheid kan aantonen
NIUZ
Het verschijnen van structuren in de jonge zwangerschap
IUZOV
5 w
7 w IUZOV: intra‐uteriene zwangerschap van ongekende leefbaarheid
ZOL Miskraam EUG
Transvaginale echografie Week 4
Week 5
Week 6
• Verdikt endometrium/Deciduale reactie ectopische • Corpus luteum • 32‐34 days: echogene ring: trofoblast
Metingen Embryo: crown‐rump length (CRL): 1 meting
Vruchtzak: mean sac diameter (MSD): gemiddelde van 3 metingen
Duur in weken
Duur in weken
Transvaginale echo Vruchtzak
4‐5
Transabdominale echo 5‐6
Dooierzak
5‐6
6‐7
Embryo
5‐6
6‐7
hartslag
5‐6
6‐7
Patiënte dacht dat ze 8 weken zwanger was hCG 62000
32.3mm
• Groei van de vruchtzak:1mm per dag • Dooierzak is geruststellend
27.2mm
12.7mm 8 weken: Nek-romp lengte
• Gemiddelde vruchtzak diameter (MSD)16 ‐ 20mm • Groei embryo met kruinromp lengte CRL 4 ‐ 9mm • Hartslag
11 weken: CRL
Sterk vermoeden van miskraam MSD = 24mm en geen embryo
Wanneer zijn we zeker?
2
10/02/2014
Resultaten interobserver variability studie over eerste trimester metingen
RCOG / RCR guidelines 2006
Delayed miscarriage
Empty sac
Intrauterine gestation sac with fetal pole of at least 6mm and no visible cardiac activity (or <6mm without development of fetal cardiac activity over an interval of at least 7 days)
Intrauterine gestation sac of mean sac diameter at least 20mm with no fetal structures visible (or <20mm with no change over an interval of at least 7 days)
Wijde range voor beperkt aantal patiënten: risico vals pos diagnose miskraam
Royal College of Radiologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guidance on Ultrasound Procedures in Early Pregnancy. London 1995. RCOG 2006
RCOG / RCR guidelines 2011
Delayed miscarriage
Empty sac
Intrauterine gestation sac with fetal pole of at least 7mm and no visible cardiac activity
Intrauterine gestation sac of mean sac diameter at least 25mm with no fetal structures visible
CRL1 observer 1 95% PI voor CRL1
MSD
(mm)
observer 2 (mm)
observer 1 (mm) observer 2 (mm)
5
[4.5‐5.6]
19
[16.0‐23.4]
6
[5.4‐6.7]
20
[16.8‐24.5]
7
[6.3‐7.9]
21
[17.6‐25.7]
95% PI voor MSD
Enkel in 2 gevallen is de onderste limiet van 95% CI >95
Time‐based criteria • Het verschijnen van structuren is een adequaat getimed proces, met mogelijks een verschil van ½ week maximum
• Een lege vruchtzak met 2 weken later geen embryo met hartactie is een miskraam
Behandeling van onvolledig, onafwendbaar miskraam en missed abortion – Chirurgische evacuatie – Expectatief – Medisch
• Een vruchtzak met enkel een dooierzak en 11 dagen later geen Royal College of Radiologists, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guidance on Ultrasound Procedures in Early Pregnancy. London 1995. RCOG 2011
embryo met hartactie is een miskraam
– Cytotecprotocol GHB
3
10/02/2014
Medische behandeling: Misoprostol
D0: diagnose/800mcg cytotec
Cytotecprotocol UZLeuven
D1: KO/vaginale echografie Onvolledig: 800mcg Cytotec
Volledige expulsie : F.U. 2w
D2: KO/vaginale echografie Onvolledig: preop anesthesie, afspraak curettage D7
Volledige expulsie: F.U. 2w
Retrospectieve analyse 2007‐2011 511 patiënten (onvolledig of missed miskraam)
Succespercentage 54% Curettage bij 46%
D7: KO/vaginale echografie
Onvolledig: curettage
Volledige expulsie: F.U. 2w
Onvolledige expulsie? • Geen duidelijke definitie • Endometriumdikte 15mm? 30mm? Definitie van residueel trofoblastweefsel?
In onze analyse werden de opvolgecho’s gebaseerd op de bevindingen van Van den Bosch T et al., 2007 over residueel trofoblastweefsel: ‐ Echogene goed gedefinieerde rest met of zonder duidelijke vasculaire pedikel ‐ Toegenomen myometriale vasculariteit
Van den Bosch T, Daemen A, Van Schoubroeck D, Pochet N, De Moor B, Timmerman D. Occurrence and outcome of residual trophoblastic tissue. J Ultrasound Med 2008; 27: 357‐361
4
10/02/2014
Na toepassing definitie residueel trofoblastweefsel… Residueel trofoblastweefsel 226
Geen residueel trofoblastweefsel 228
% Curettage
76,99
4,39
87,72
% geen curettage
23,01
95,61
12,28
Aantal
Ongedefinieerde bevindingen
Waarom zo een ‘laag succespercentage’?
Chirurgische evacuatie
• Niet omdat we ons niet aan de definitie van residuele
• Dilatatie en (zuig‐)curettage
trofoblast houden
• Risico’s
57
o
• Klinische praktijk versus studieprotocollen
o o o
• Vrouwen vragen om een definitieve oplossing op dag 7: Slechts 4% beantwoordde niet aan US bevindingen
Herhaald miskraam: consensus NVOG en RCOG richtlijn
Herhaald miskraam recente Europese richtlijnen voor basisonderzoeken en behandelingen
NVOG richtlijn 2008 Evidence levels Selectieve karyotypering ouders
RCOG richtlijn 2011 Expert opinion Karyotype onderzoek embryo/foetus
o
emotionele redenen: willen dat het probleem opgelost geraakt, kunnen niet verder, vakantieplanning, last van bloedingen, …
Tender Loving Care in toegewijde herhaalde miskraam spreekuur 1 enkele arts Regelmatige tweewekelijkse echoscopische opvolging Begripvolle luisterbereidheid Bewustzijn verloskundige voorgeschiedenis Respect voor patiënt en diens miskraam vanwege zorgverlener
• Gevolgen o o
EUG Infertiliteit
NVOG Selectieve karyotypering ouders
RCOG
Herhaald miskraam: genetische oorzaken?
Selectieve karyotypering van beide ouders
Antifosfolipidensyndroom Behandeling met Aspirine en Heparine geeft 30% minder kans op miskraam (studie met beperkt aantal patiënten)
Uterusperforatie Asherman Infectie Anesthesie Bloeding
Afhankelijk van persoonlijke en familiale anamnese
Karyotype embryo/foetus bij 3e miskraam
Cytogenetica van embryo/fœtus bij derde miskraam: karyotypering bij de ouders enkel bij ongebalanceerde translocatie van het conceptieproduct
• Hoe verkrijgt men bij zeer vroegtijdige miskramen embryonaal weefsel voor cytogenetisch onderzoek?
5
10/02/2014
Besluit a a
bb
cc
d
e
ff
De diagnose van miskraam moet met zekerheid gesteld worden alvorens een behandeling in te stellen Echografische richtlijnen om met zekerheid de diagnose te stellen zonder het risico te lopen om 1 enkele leefbare zwangerschap te onderbreken werden in de laatste jaren bijgestuurd
Dank u voor uw aandacht
g
Fig 1 Different steps in embryoscopy Hysteroscopic view of (a) the gestational sac; (b) surgical opening of the chorionic membrane; (c) transamniotic membrane view of the embryo; (d) forceps retrieval of the embryo; (e) intra-amniotic view of an embryo with a cleft lip. The embryo in figure (e) had translocation dup(4q32.3-qter), dup(10pter-q11.22), XY. (f) view of the yolk sac; (g) Gastroschisis in a trisomy 16 embryo (© UZ Leuven).
Bij onzekerheid over de diagnose geniet het de voorkeur om een afwachtende houding aan te nemen Behandeling met Misoprostol geniet de voorkeur bij een eerste miskraam Herhaald miskraam is een andere entiteit en vanaf een derde miskraam wordt een hystero‐ embryoscopie voorafgaand aan een zuigcurettage aangeboden
6
