OTÁZKY Z INFEKTOLOGIE, vypracovali Šárka Bohoňková, Dagmar Mocná, Markéta Lorenzová, Tereza Koňasová, Petr Grenar, Martina Panešová, 3.LF 2012
Infekce dýchacích cest (OD) 1. Chřipka: význam onemocnění chřipkou, vlastnosti viru, drifty a shifty a jejich důsledky pro přípravu vakcíny, klinické projevy, komplikace Etiologické agens - virus chřipky: - čeleď Orthomyxoviridae, - rod Influenzavirus (virus chřipky typu A a B) - rod virus chřipky C – je zvlášť, nikdy nevyvolává epidemie - pleomorfní, sférické nebo vláknité, průměr kolem 100nm - povrchové glykoproteinové antigeny: hemaglutinin, neuraminidáza – proměnlivé (ne tolik u typu C, typ C nemá neuraminidázu, ale acetylesterázu) - obal viru: 8 koncentrických vrstev - protein M1 – stabilizace virovou částici - protein M2 – pouze virus chřipky A! – zajišťuje fúzi obalu s membránou ER a uvolnění nukleosidu do cytoplasmy; je inhibován virostatiky 1. generace (amantadin, rimantadin) Epidemiologie - inkubační doba většinou 18 – 24 hodin - nákaza mezilidským stykem – kapánky, kontaminace - každoroční epidemie: začátkem prosince a únor – březen, rozsáhlé epidemie každé 3 roky - menší plynulé změny antigenů = drift, velké změny = shift jen u chřipky A (následuje pandemie) - chřipka A: vyvolává každoroční epidemie a jednou za 10-40 let pandemie, nejzávažnější, klasický průběh - chřipka B: každých 5 let epidemie, pandemie vzácně - chřipka C: má endemický charakter, většinou jen lehká onemocnění dýchacích cest - odlišení chřipky od nachlazení: - ILI (influentza-like illness) = horečka nad 38°C s kašlem, bolestí v krku nebo myalgií - ARI (akutní respirační infekce) = ostatní nemoci DC, co nesplňují kritéria ILI Patogeneze - hemaglutinin: 2 polypeptidové řetězce, HA1 vazba k buňce, HA2 splynutí membrán - neuraminidáza: štěpí složky hlenu (průnik viru k buňce), štěpí vazbu hemaglutininu od receptoru buňky (průnik viru do nitra buňky a při pučení ven z buňky) – blokace neuraminidázy: virostatika 2. generace (zanamivir, oseltamivir) - inkubační doba: množení v buňkách DC, ke konci přechodná virémie - horečka a celkové příznaky v důsledku masivní tvorby protizánětlivých cytokinů - prostaglandiny – obstrukce bronchiolů, snížení plicní kapacity Klinický obraz - náhlý začátek, zimnice a horečka 38 – 39°C
-
vyčerpání, bolest svalů, kloubů a zad, bolest hlavy a fotofobie ucpaný nos, škrábání v krku, suchý kašel později převládají příznaky z postižení DC: dráždivý produktivní kašel, rudá kůže obličeje, zarudlé sliznice, vzácně konjunktivitida, u dětí někdy nauzea a zvracení po 4-6 dnech horečka ustoupí, slabost a dušnost mohou přetrvávat i týdny většinou úplné uzdravení, příčinou smrti oslabených jedinců může být virová pneumonie a další virové komplikace
Diagnostika - vzestup titru specifických protilátek – test inhibice hemaglutinace (HIT) - PCR - i expresní testy – k použití v ordinaci Terapie - symptomatická: klid na lůžku, antipyretika (u dětí paracetamol, ne salicyláty – zvyšují riziko vzniku Reyova sy), analgetika, antitusika, expektorancia, vitamin C, hodně tekutin, nazální dekongescencia - antivirotika 1. a 2. generace – léčba musí být zahájena do 48 hodin od prvních příznaků, jinak nemá smysl -
prevence: očkování rizikových pacientů (oslabených) a lidí v kontaktu s pacienty; každý rok znovu; také profylaxe antivirotiky (u rizikových osob, které není možné očkovat)
Virus chřipky A způsobuje také infekce zvířat, hlavně ptačí chřipky! Riziko přenosu na člověka je malé, ale je. Hlavně při těsném kontaktu s nakaženými uhynulými ptáky nebo při jejich konzumaci… Ptačí chřipku způsobují 2 typy viru: HPAI (highly pathogenic avian influenza) a LPAI (low pathogenic avian influenza).
2. Virové infekce dýchacích cest: přehled původců, klinické projevy, hlavní rozdíly mezi virovými a bakteriálními infekcemi DC Infekce dýchacích cest -
způsobené viry, bakteriemi, parazity i houbami u zdravých lidí mírný průběh, u oslabených nebezpečné často sezónní epidemie opakovaně – krátkodobá imunita přenos většinou kapénkami obrana organismu: virové infekce – interferon (blokuje mtb NK), bakteriální infekce – proteiny akutní fáze, komplement a neutrofily lymfatická tkáň NALT, BALT, Waldeyerův lymfatický kruh – lymfoepitel (prezentace anigenu, tvorba protilátek) X tonzily jsou ale i vstupní branou pro některé lymfotropní infekce (EBV, CMV) !!!
Virové respirační infekce: přehled původců
-
rhinoviry – na jaře a na podzim koronaviry adenoviry – v zimě influenzaviry – prosinec, únor-březen parainfluenzaviry – v zimě respirační syncyciální virus – v zimě lidský metapneumovirus enteroviry (coxsackie, echo) – konec léta herpes simplex virus virus Epsteina-Barrové cytomegalovirus
Infekce horních dýchacích cest: • rinitida - KHDC • faryngitida • epiglotitida • laryngitida • tracheitida • komplikace: sinusitida, mesotitida Infekce dolních dýchacích cest: • bronchitida • bronchiolitida • pneumonie • pertuse • chřipka Rhinitida = akutní zánětlivé postižení nosní sliznice - samostatná – rhinoviry, součástí rozsáhlejšího onemocnění – jiné respirační viry - KO: inkubace 1 – 3 dny, pálení v nose a kýchání, serózní sekrece z nosu, většinou afebrilní, cefalea, pálení v krku. Po 2 až 3 dnech se sekrece mění na hlenohnisavou = druhotná bakteriální infekce. Obtíže trvají 5 – 7 dní - komplikace: bakteriální sinusitida, bakteriální mesotitida - diagnóza: KO, průkaz původce se běžně neprovádí. Dif. dg. – alergická rýma - terapie: symptomatická – dekongescencia, antihistaminika, příp. antipyretika - prevence: hygiena Tonzilitida a faryngitida - postižení mandlí a hltanu, většinou oboje najednou = tonzilofaryngitida - viz otázka č. 3 Sinusitida - při zánětu nosohltanu postiženy vždy, bakteriemi ale jen v 5% - maxilární, méně často i ostatní (ale větší riziko komplikací) - nasedá na infekci horních DC, výjimečně i ze zubů (maxilární) - bolest hlavy, někdy prosáknutí kůže v okolí, citlivost na dotek - chronická sinusitida = déle než 3 měsíce - komplikace: purulentní meningitida, mozkový absces, zánět splavů - dg – při výrazných bolestech a trvání přes 2 týdny spíše bakteriální, ale klinické příznaky
-
jsou podobné kultivační vyšetření – spolehlivé jen z aspirátu z dutiny (ne výtěr z nosu / hrdla) terapie pro akutní bakteriální sinusitidy empirická: amoxicilin (příp. cefalosporiny nebo makrolidy), dekongescencia
Mesotitida - nejčastěji do 3 let věku (80% dětí aspoň jednou), provází zánět horních DC - do středouší Eustachovou trubicí - viry – katarální forma, bakterie – hnisavá forma - silná bolest ucha => neklid, pláč a nechutenství - komplikace: spontánní perforace bubínku – může způsobit poruchu sluchu; mastoiditida, purulentní meningitida, nitrolební absces - diagnóza a terapie • otoskopické vyšetření, paracentéza • viry: symptomatická léčba (dekongescenční nosní kapky, antipyretika) • bakterie: amoxicilin – většinou S. pneumoniae, H. influenzae Epiglotitida - perakutní, život ohrožující onemocnění – hrozí obstrukce DC otokem! - bakteriální – jen H. influenzae typ B (dnes v ČR součástí základního očkování) - obvykle v zimě u dětí od 2 do 5 let, v dospělosti vzácná, ale také závažná - KO: náhlý začátek, horečka, schvácenost, třešňově rudá epiglotis, bolest a nemožnost polykání, z úst tečou sliny, dítě v předklonu, v klidu a potichu (pláč a kašel bolí) - dg. – klinická, leukocytóza s posunem doleva, zvýšené CRP a ostatní markery zánětu • dif. dg.: subglotická laryngitida – léčba zcela odlišná!, aspirace cizího tělesa a další infekce DC - terapie: nutná hospitalizace na JIP, v případě nutnosti intubace, komplexní léčba – cefotaxim/ceftriaxon, hydratace, úprava vnitřního prostředí, případně řízená ventilace Laryngitida a tracheitida - často společně – akutní laryngotracheitida - způsobeny respiračními viry, dříve často difterická laryngitida - KO: chrapot až afonie (laryngitida), pálení za sternem a kašel (tracheitida), subfebrilie; chřipka – až hemoragická tracheitida, vysoká horečka a celkové příznaky - komplikace: bakteriální tracheitida (S. aureus), mediastinitida nebo sepse - diagnóza: hlavně klinická, izolace etiologického agens ze sputa/hlenu, sérologicky vzestup titru protilátek - terapie: symptomatická (antitusika, antipyretika, tekutiny), u chřipky možno podat inhibitory neuraminidázy - prevence: nekouřit, vyhýbat se lidem s ARI, u chřipky možno očkování Subglotická laryngitida = pseudokrup - obvykle u dětí do 3 let - obturace již při malém edému - respirační viry (hlavně parainfluenzy a chřipky, i jiné), nejčastěji v zimě - KO: výskyt zároveň se zánětem horních DC, po předchozím nachlazení, suchý štěkavý kašel, inspirační stridor, chrapot až afonie, inspirační dušnost, subfebrilie, zpočátku neklid, později vyčerpání až apatie - dg. – hlavně klinická, nepřímá laryngoskopie, určení etiologie (sérologicky, izolace viru) – běžně se neprovádí
-
dif. dg. – epiglotitida!, cizí těleso, malformace, jiné infekce terapie: symptomaticky – klid, tekutiny, antipyretika, sedativa, diazepam, kortikoidy, adrenalin, vertikální poloha, chladný vlhký vzduch. U závažnějších forem hospitalizace na JIP, intubace nutná výjimečně většinou spontánně odezní
Bronchitida - velmi častá u dětí i dospělých akutní bronchitida - 90% viry, z bakterií M. pneumoniae - v zimě a na jaře - KO: dráždivý kašel nejdřív suchý => produktivní, subfebrilie (někdy horečka), spontánně odezní za pár dní • pertusse – progrese do paroxysmů, končí kokrhavým zajíknutím či zvracením, kašel trvá 5 – 6 týdnů • pertussoidní syndrom – způsobený respiračními viry nebo bakteriemi, podobný, ale mírnější než pertusse • po uzdravení přetrvává tzv. reflexní kašel - dg. – klinická, zánětlivé markery mírně zvýšeny - dif. dg. – pneumonie, astma, aspirace, gastroezofageální reflux, katarální období spalniček - terapie: virová symptomaticky, pertusse makrolidy chronická bronchitida - definována jako chronický produktivní kašel déle než 3 měsíce v roce po dobu delší než 2 roky - akutní exacerbace chronické bronchitidy (AECB) obvykle vyvolány viry a bakteriemi - hlavně kuřáci a starší pacienti - KO: AECB – zhoršení kašle, zvýšená expektorace a dušnost - komplikace: emfyzém, cor pulmonale, CHOPN - dg. – anamnéza a stav pacienta - dif. dg: zápal plic, TBC, astma bronchiale, černý kašel, aspergilóza, cizí těleso - terapie: expektorancia, mukolytika, bronchodilatancia; při AECB atb - prevence: přestat kouřit Bronchiolitida - závažné onem. kojenců a batolat - původce nejčastěji RSV, i jiné respirační viry a bakterie - obstrukce terminálních bronchiolů => hypoxie - rýma, kašel a horečka, pak těžká dušnost, pomalejší rozvoj než při epiglotitidě, poslechově expirační chrůpky, cyanóza - dg. – klinická, rtg, přímý průkaz - terapie – symptomatická, hlavně léčba hypoxémie, vážné formy intubace s odsáváním hlenu a zvlhčováním tracheobronchiálního kmene Rozdíly mezi virovými a bakteriálními infekcemi DC Viry: • rhinitida, difuzní faryngitida, laryngitida, tracheitida, akutní bronchitida, bronchiolitida • současně postiženo více sliznic • po podání antipyretik pokles teploty a zlepšení stavu • normální nebo snížené leukocyty v krvi
• •
lymfocytóza, monocytóza CRP do 20mh/l
Bakterie: • folikulární nebo pablánová tonzilitida, epiglotitida, AECB, pneumonie • postižení jednoho místa • po podání antipyretik se stav nezlepší, vyčerpanost, apatie, nechutenství • leukocytóza nad 15000/ul • převaha neutrofilů, nezralé formy (tyče) • CRP nad 50 mg/l
3. Syndrom povlakové angíny: patogeneze, etiologie a etiologická diagnostika, komplikace Angína = akutní tonzilitida, nejčastěji postihuje patrové mandle - může být vyvolána pestrou škálou původců - z bakterií nejčastějším původcem S. pyogenes - u dětí do tří let většinou virového původu Klinický obraz povlakových angín - zarudnutí a zduření mandlí, mohou být pokryté povláčky, zduřelé - bolestivé submandibulární uzliny, polykací obtíže, horečka - výskyt hlavně u dětí a mladších dospělých - dle klinického obrazu většinou nelze určit původce
-
řada agens, přes 80% viry (adenoviry, enteroviry), dále bakterie (S. pyogenes), u
p ů v o d c e :
-
-
-
-
-
oslabených osob i houby KO: příznaky se překrývají, některé symptomy jsou typické a diagnostické • Virové faryngitidy: bolest v krku, polykací obtíže, sliznice zarudlá a prosáklá, tonzily zduřelé; horečka (vyšší u dětí), zánět spojivek, rýma a kašel (hlavně adenoviry), bolestivé vezikuly na měkkém patře (herpangína – Coxsackie A) • Akutní retrovirový sy (ARS) – projevy podobné infekční mononukleóze nebo virové faryngitidě; navíc výrazné zvětšení uzlin a někdy makulopapulózní exantém • Streptokoková tonzilofaryngitida: náhle vysoká horečka a bolesti v krku, někdy bolesti břicha a zvracení, během několika hodin šarlatové zarudnutí hrdla a tonzil, někdy žlutavě povleklé, malinový jazyk, někdy spálová vyrážka; různé komplikace • Infekční mononukleóza – děti a mladiství, EBV, postupně se rozvíjející povlaková angína, na patře petechie (Holzelovo znamení), prosáklá oční víčka, zduření krčních uzlin (i jiných), makulopapulózní exantém u pacientů léčených aminopenicilny (podobné onemocnění může způsobit CMV, HIV a Francisella tularensis = syndrom infekční mononukleózy) • Arkanobakteriová tonzilofaryngitida – A. haemolyticum, adolescenti, podobná spále včetně skarlatiniformní vyrážky, vzácně pablány • Záškrt – C. diptheriae, difterická angína: pevně lpící lesklé bělavé povlaky na tonzilách i kolem, nasládlý pach z úst, horečka, porucha polykání (paréza měkkého patra). Závažná forma = tzv. maligní diftérie – masivní reakce krčních uzlin (collum caesareum), dušení – difterický krup v laryngu, komplikace: parézy a toxické postižení myokardu (někdy náhlá smrt) • Plautova–Vincentova angína – vzácná jednostranná nekroticko-ulcerózní tonzilitida, putridní pach z úst a regionální lymfadenopatie, vyvoláno smíšenou bakteriální flórou. Podobné onemocnění je noma v ústech. komplikace: peritonzilární absces (bolest v krku, dysfagie, na pohled zúžené hrdlo), retrotonzilární šíření infekce – nebezpečnější!, Lemierrův sy (způsoben Fusobacterium necrophorum – parafaryngeální absces a flebotrombóza vena jugularis; nízká incidence, ale smrtnost 90%) diagnostika • viry: klinický obraz zarudnutí, rýma, kašel a tonzilitida; CRP, sedimentace jen lehce zvýšená; spíše leukopenie s převahou neutrofilů • bakterie: vysoké hodnoty zánětlivých markerů, leukocytóza s posunem doleva • infekční mononukleóza: mírná leukocytóza s přítomností atypických lymfocytů, vzestup aminotransferáz (2-10ti násobek normy), zejména vzestup LD v séru, heterofilní protilátky • CMV: lymfocytóza, zvýšená hladina aminotransferáz a LD v séru, ale netvoří se heterofilní protilátky dif. dg. oroglandulární formy tularémie, gonokokové faryngitidy, ARS, nádor tonzil a angíny provázející agranulocytózu terapie • virové infekce: symptomatická, bakterie: kauzální • inf. mononukleóza: klid na lůžku, antipyretika, jaterní dieta, při těžších formách atb na ústní anaeroby (ne aminopeniciliny – způsobují exantém!), kortikosteroidy • streptokokové infekce: penicilin, příp. makrolidy, linkosamidy nebo cefalosporiny 1. generace • diftérie: antidifterický hyperimunní globulin + penicilin nebo makrolidy prevence – povinné očkování proti záškrtu
Pneumonie (JB)
Pneumonie = akutní zánětlivé infekční onemocnění plicní tkáně, tj. respiračních bronchiolů, alveolů a plicního intersticia - klinicky: infiltrát na rtg hrudníku a aspoň 2 z příznaků infekce dolních DC: horečka, kašel, dušnost s tachypnoí, bolesti při dýchání, leukocytóza nebo posun doleva, poslechový nález Pneumonitida = intersticiální zánět plic, infekční i neinfekční - akutní / chronický - např. alergická alveolitida, primární varicelová pneumonie, lymfocytární intersticiální pneumonie vznikající v souvislosti s AI chorobami Dělení pneumonií - dříve: • typické – pneumokoky, hemofily, klebsiely apod. • atypické – mykoplasmata, chlamydie, coxiely, legionely, respirační viry • specifická pneumonie = TBC -
dle etiologie klinicko-epidemiologické dělení • komunitní pneumonie (CAP) • nozokominální pneumonie (HAP) • ventilátorová pneumonie (VAP) – v podstatě typ nozokominální
-
patogeneze: inhalace a aspirace, také hematogenně, porogenně, per continuitatem komplikace: výpotek; respirační insuficience (hypoxémie); globální respirační insuficience (navíc hyperkapnie); absces, empyém, pyopneumothorax, atelektáza, bronchopleurální píštěl, bronchiektázie, fibróza zobrazovací vyšetření: RTG, CT – nález se opožďuje 1-2 dny za klinickým průběhem nemoci, sonografie jen pro zobrazení výpotků několik typických obrazů: • lobární pneumonie – homogenní zastření plicního laloku nebo křídla, obvykle jednostranná, DC volné; nejčastěji pneumokoková etiologie • lobulární pneumonie (bronchopneumonie) – skvrnité zastření, nerespektuje hranici segmentů, zánětlivý exsudát v DC; necharakteristický – při kterékoli etiologii • intersticiální pneumonie (=„atypická“) – neostře ohraničený stín nejčastěji kolem hilu, neodpovídá stavbě plíce, patrné uzlíky (retikulonodulární kresba); jednostranné = mykoplasma/chlamydie, oboustranné = virové infekce, abscesy = stafylokoky, klebsiely, anaeroby, M. tuberculosis, mykózy • pleuropneumonie – periferně zánětlivé ložisko, indukuje tvorbu výpotku => zastření kostofrenického úhlu až celého hemithoraxu; pneumokokové a tuberkulózní infekce vyšetření: běžné (krevní obraz + diferenciál, zánětlivé markery), cytologie BAL/výpotku, mikrobiologická vyšetření (mikroskopie a kultivace ze sputa / tracheálního aspirátu / hemokultivace, průkaz antigenů ze sputa / moči, molekulárně genetické metody, nepřímá diagnostika)
-
-
Komunitní pneumonie
• • • • • •
Pneumonie způsobené pyogenními bakteriemi Pneumonie způsobené mykoplasmaty a chlamydiemi Virové pneumonie Pneumonie způsobené legionelami Pneumonie způsobené M. tuberculosis Pneumonie způsobené Pneumocystis jiroveci
Nozokominální pneumonie = pneumonie vzniklé v souvislosti s pobytem v nemocnici nejdříve za 48 hodin po přijetí - častěji na JIP původci: S. aureus, Pseudomonas, Proteus, také legionely, někdy i rezistentní komunitní kmeny - ventilátorové pneumonie – vznik mikroaspirací, závažná prognóza, multirezistentní kmeny, někdy i střevní G- tyčky nebo anaeroby - pneumonie u osob s těžkou poruchou imunity – oportunní patogeny: herpetické viry, mykózy (Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci, Candida, Aspergillus), atypická mykobakteria
4. Obraz lobární pneumonie: etiologie, patogeneze, klinické projevy, diagnostika, komplikace -
lobární pneumonie – homogenní zastření plicního laloku nebo křídla, obvykle jednostranná, DC volné - extracelulárně žijící mikroby, hnisavý zánět primárně v alveolech, šíří se do intersticia - etiologické agens – pyogenní bakterie: • S. pneumoniae – lobární pneumonie, všechny věkové skupiny, onemocní i zdraví lidé při oslabení • v menší míře H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, S. aureus – k rozvoji nutný deficit imunity nebo výrazné oslabení • výjimečně podmíněné patogeny: E. coli, Proteus, Pseudomonas, anaeroby – v důsledku aspirace (normálně žijí v GIT) nebo projev selhávání imunity - KO – náhlý začátek, horečky, pocení, dušnost, třesavka, zchvácenost a kašel, pleurální bolest, dráždivý kašel přechází v produktivní; slyšitelné chrůpky a trubicové dýchání, poklepové zkrácení - laboratorní vyš.: leukocytóza nad 15 s posunem do leva, vysoké CRP (ale ne vždy – např. při poruchách imunity!!), RTG nález jednostranný (jako lobární pneumonie, bronchopneumonie, abscedující pneumonie nebo pleuropneumonie) terapie: peniciliny / cefalospo riny, na S. aureus linezolid, na G- s komplikacemi fluorochinolony
5. Intersticiální pneumonie: etiologie, patogeneze, klinické projevy, diagnostika -
intersticiální pneumonie (=„atypická“) – neostře ohraničený stín nejčastěji kolem hilu, neodpovídá stavbě plíce, patrné uzlíky (retikulonodulární kresba); jednostranné = mykoplasma/chlamydie, oboustranné = virové infekce
Pneumonie způsobené mykoplasmaty a chlamydiemi - M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, Ch. psittaci, Coxiella burnetti - nehnisavá intersticiální pneumonie - nejčastěji onemocní zdravé osoby ve věku 5 – 50 let - KO: pomalejší nástup, subfebrilie, bez třesavky, dráždivý kašel téměř suchý, dušnost, chudý poslechový nález, často extrapulmonální příznaky (cefalea, artralgie, myalgie, malátnost, exantém, nechutenství; méně často bolesti břicha, průjmy, nauzea a zvracení) - RTG – jednostranný, segmentární, neostře ohraničený infiltrát - normální leukocyty/leukopenie, relativní lymfocytóza, CRP mírně zvýšeny, při mykoplasmové etiologii v 50% chladové aglutininy v krvi - terapie: doxycyklin nebo makrolidy Virové pneumonie - nejčastěji respirační viry, ale také virus morbil a varicely, vzácně zvířecí viry (SARS), u zdravých dětí i dospělých, pouze RS virus jen v kojeneckém věku; u osob s těžkou poruchou imunity i lymfotropní viry (CMV u HIV pacientů) - KO: několik dní febrilie, pak narůstá dušnost, tachypnoe, dle rozsahu cyanóza, neklid a zmatenost - RTG: intersticiální pneumonie; CRP nízké komplikace: akutní dechová ne dostatečnost, bakteriální superinfekce, vazivová přestavba plicního parenchymu - terapie: hospitalizace na JIP, oxygenoterapie, symptomatická a podpůrná léčba, virostatika, izolace při chřipce, varicele, spalničkách a SARS!
6. Jiné formy pneumonie: plicní TBC, inhalační antrax, legionelóza, plicní postižení při aspergilóze (s důrazem na patogenezi nemoci) Pneumonie způsobené legionelami - L. pneumophilla a jiné - typický pacient 50letý muž trpící ICHS/diabetes, nákaza aerosolem z vody - KO: začíná horečkou, průjmy, poté pneumonie a vzestup aminotransferáz, LD a kreatinkinázy v séru + zvýšená urea a kreatinin; dál se vyvine encefalopatie se zmateností až sopor. RTG necharakteristický nález. terapie: JIP, makrolidy nebo fluorochinolony - není nakažlivá Pneumonie způsobené M. tuberculosis - KO: subakutní až chronická, kašel s expektorací, subfebrilie, únavnost, hubnutí a noční pocení - na RTG infiltráty hlavně v horních lalocích, méně často solitární ložisko (tuberkulom) nebo vícečetná ložiska (nodulární TBC); bývá pleurální výpotek nebo kaverna - terapie: specifická léčba TBC Pneumonie způsobené Pneumocystis jiroveci - jen u osob s deficitem imunity (AIDS, po transplantaci, nádory) - KO: horečky, slabost, námahová dušnost, dráždivý kašel - RTG oboustranné neostře ohraničené infiltráty - terapie: co-trimoxazol nebo pentamidin
Neuroinfekce (OD) Klasifikace neuroinfekcí - dle postižené tkáně: meningitida, encefalitida, myelitida, neuritida (viz otázka č. 9) - dle typu zánětu: hnisavý, nehnisavý, granulomatózní - dle dynamiky průběhu: akutní, subakutní, chronické - dle etiologie meningismus = pozitivní meningeální příznaky, ale fyziologický nález v MMM – může být při horečce (hlavně u dětí), úpalu i jindy Patogeneze, diagnostika a komplikace neuroinfekcí - 3 základní kompartmenty CNS: krevní řečiště, mozková tkáň, likvorový prostor - průnik mikroorganismů do mozku: • krví: skrz ztenčenou HEB v oblasti epifýzy, px choroideus, cirkumventrikulární orgány; některé průnik poškozením cévní stěny (meningokoky, arboviry, rickettsie, ehrlichie), transport skrz HEB uvnitř makrofágů nebo lymfocytů (HIV, CMV, Toxoplasma gondii) • poraněním • po nervech (vzteklina, HSV, varicela, Naegleria fowleri) - mozek je imunologicky privilegovaný orgán (imunitní reakce by tkáň poškodily) – mikrobi v mozku mají pré - u infekcí vyvolaných pyogenními bakteriemi (pneumokoky, neisserie, stafylokoky apod.) se rozvíjí zánětlivá reakce, k uzdravení ale nestačí - MMM: fyziologicky dostatek glukózy, imunitní buňky a proteiny jen nepatrně • mechanismy poškození: toxiny, poškození cév, vyšší viskozita MMM – až hydrocefalus, cytokiny působící změny propustnosti až mozkový edém - u virů častěji vznik meningoencefalitidy než izolované meningitidy - lumbální punkce – viz otázka č. 10 Toxoinfekční encefalopatie = dysfunkce CNS provázející infekční onemocnění, není však spojena se zánětem nervové tkáně - způsobeno toxiny bakterií, zánětlivými mediátory, poruchy homeostázy nebo cévního zásobení - typicky při sepsi nebo tyfu - často vzniká edém mozku (Reyův sy) => dominantní projev!, až úmrtí - klinicky poruchy vědomí, křeče, … Edém mozku = kumulace tekutiny v mozkovém parenchymu a objemové zvětšení mozku - závažný důsledek: nitrolební hypertenze – ohrožuje život - 3 komponenty v patogenezi: vazogenní, cytotoxická, zánětlivá - nitrolební hyertenze = ICP > 20 mmHg, měří se invazivně čidlem - CT, MR, je vidět i na očním pozadí - léčba: kortikosteroidy, korekce vnitřního prostředí, zvednutí hlavy, …
7. Obraz aseptické meningitidy: etiologie, patogeneze, klinické
projevy, diagnostika Nehnisavé záněty CNS - nehnisavý = serózní = aseptický zánět - disperzní až difúzní postižení nervové tkáně – meningoencefalitida, encefalomyelitida, encefalomyeloradikulitida atd. - obvykle mírnější průběh než hnisavé záněty, často samoúpravné, někdy ale i smrtelné Aseptická meningitida, encefalitida, myelitida - nejčastěji enteroviry, respirační viry, virus klíšťové meningoencefalitidy a borrelie, vzácně i neinfekční příčiny (AI, léky…) - patogeneze: dvoufázový průběh (virové infekce); zpočátku nespecifická imunita – neutrocytóza (v krvi i likvoru), později hlavně protilátky (intrathekální tvorba) - inkubace většinou 10 – 20 dní - KO: 1. fáze teplota, slabost, chřipkové příznaky, trvá 3 – 7 dní. Poté latence 2 – 5 dní. Fáze neuroinfekce: horečka, zesilující bolesti hlavy, slabost, nauzea, zvracení, závratě, únava, přecitlivělost na hluk a světlo, vyčerpání. Rozmazané vidění, poruchy spánku, paměti, až poruchy vědomí, parézy, křeče, bulbární příznaky… - dg – klinický obraz, vyšetření likvoru: většinou lymfocytární pleiocytóza, mírně zvýšené bílkoviny, normální hladina cukru a laktátu (pozor: normální nález nevylučuje encefalitidu), určení etiologie nepřímo – specif. protilátky v krvi a moku, přímo – PCR likvoru (při podezření na boreliózu nebo HSV). Zobrazovací metody mají význam při podezření na herpetickou encefalitidu. - terapie: kauzální jen u HIV, herpes a bakterií; důležitá je symptomatická léčba – proti edému (mannitol, kortikoidy), proti bolestem hlavy a horečce, rehydratace, klid - prognóza dobrá, často přechodné následky - komplikace: mírné: lehký edém mozku, retence moči, zácpa, nechutenství, vertebrogenní bolesti. Závažné: parézy, křeče, hluchota, poruchy vědomí, lokální nekróza, transverzální míšní léze. Nebezpečné: kmenová forma encefalitidy (selhávají dýchací a oběhová centra), bulbární forma (dysartrie, porucha polykání). AI reakce – postinfekční encefalitida - následky: postencefalický syndrom (postupně odeznívající příznaky nemoci); při těžším onemocnění často parézy (ireverzibilní!), epilepsie, demence (starší osoby), někdy smrt; děti většinou lehčí průběh, někdy retardace Charakteristiky aseptických meningoencefalitid dle původců středoevropská klíšťová encefalitida - dvoufázové onemocnění - typicky postiženo více struktur, kromě typických příznaků třes prstů (encefalitida), chabá paréza ramenního pletence (myelitida), bulbární příznaky: dysartrie + dysfagie + dysfonie (kmenová encefalitida – nejtěžší) - etiologie průkaz sérových IgM od začátku infekce, PCR detekce viru z likvoru - zpočátku laboratorní nález připomíná bakteriální infekci (neutrofily v krvi i moku, středně zvýšený CRP a ESR), později typický virový nález enterovirové neuroinfekce (mimo poliomyelitidy) - coxsackie a ECHO viry (letní chřipky) - meningitida, meningoencefalitida, záněty interkostálních nervů - parézy, senzitivní a algické projevy - dg – průkaz virové RNA v moku poliomyelitida
-
v ČR díky očkování není dvoufázový průběh: chřipka => nervové příznaky (max. 1% polioinfekcí) průběh inaparentní/abortivní/neparalytický/paralytický parézy asymetrické, dolní končetiny, postiženy víc proximální svaly – parézy postupují, dokud je pacient febrilní - dg – sérologie (IgM, IgG v séru), kultivace viru ze stolice, detekce genomu z likvoru encefalitida herpes simplex 1 - ložisková (nikoli difúzní), působí nekrózu mozkové tkáně - začíná chřipkovými příznaky, během pár dní dysfazie až afazie; až později poruchy vědomí, parézy, křeče - v moku serózní nález, dg.: průkaz virové DNA v likvoru, CT až při progresi – hypodenzní ložisko - léčba: aciclovir (neodkladně), při včasné léčbě prognóza dobrá, po vytvoření nekrózy následky - HSV 2 vzácně způsobí encefalitidu, ale nález stejný jako jiné neuroinfekce encefalitida provázející varicelu - výjimečně, převládají mozečkové příznaky - éčba symptomatická, prognóza dobrá encefalomyelitida provázející herpes zoster - z ganglií se šíří po nervech oběma směry, proto pásový opar + encefalomyelitida - léčba virostatiky u oslabených osob, má smysl při zahájení do 3. dne postižení CNS při infekci HIV - při ARS 10% má pacientů aseptickou meningitidu - v dalším průběhu chronické progresivní encefalopatie => demence, poruchy paměti, deprese (AIDS dementia komplex), paralelně může být myelitida a perif. neuritida - oportunní infekce napadající CNS postižení CNS při lymeské borelióze - po 2-3 měsících od přisátí typicky meningoradikulitida (GBB syndrom): kořenové bolesti, senzitivní poruchy a parézy; asymetrické, hlavně trup a končetiny, někdy postižení hlavových nervů - pozdní stádium boreliózy – chronická encefalitida nebo myelitida (pozvolný průběh) - postborreliový syndrom (i po léčbě) – únava, bolesti hlavy, dyssomnie, emotivní labilita - dg – průkaz intrathékální sekrece specifických protilátek: protilátkový index mok/sérum leptospirózy - dvoufázové: 1. chřipkovité příznaky, 2. meningitida + postižení ledvin a jater - předchozí kontakt se zvířaty - atb při podezření vzteklina - nejprve prodromy, potom akutní nervové příznaky (zuřivost nebo apatie, křeče polykacího svalstva…), infekce smrtelná - post mortem: průkaz Negriho tělísek v hippocampu postižení CNS také při parotitidě, spalničkách, zarděnkách, syfilis Postinfekční meningoencefalitida - poškození nervové tkáně autoimunitní reakcí proti myelinovému bazickému proteinu (MBP), který je normálně pro imunitní reakce nepřístupný a při infekci byl odkryt - stejný princip je postvakcinační encefalitida - maximum změn v bílé hmotě (rozdíl) - dif. dg. roztroušená skleróza
8. Obraz hnisavé meningitidy: etiologie, patogeneze, klinické
projevy, diagnostika Hnisavé záněty CNS - lokální – absces mozku, epidurální absces (mikrobi se nemohou volně šířit) - difúzní – hnisavá meningitida (infekce se volně šíří MMM) Hnisavá meningitida - závažná - etiologie různorodá, převládající patogeny se liší dle věku pacienta • 0 – 2 měsíce: S. agalactiae, E. coli a další enterobakterie, L. monocytogenes • 3 měsíce – 5 let: H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae • 5 – 60 let: S. pneumoniae, N. meninigitidis, další streptokoky, S. aureus • nad 60 let a ID: S. pneumoniae, L. monocytogenes, G- tyčky (rody Pseudomonas, Escherichia, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter a další), S. aureus, Cryptococcus neoformans - dle způsobu vzniku: • primární: meningitida je 1. klinický projev nemoci, bakterie do CNS krví, typicky meningokoky, taky pneumokoky • sekundární: meningitida je komplikace prvotního hnisavého onemocnění - šíření per continuitatem, klasicky mesotitida s mastoiditidou, sinusitida nebo osteomyelitida obratle / kalvy; typicky pneumokoky, S. aureus - šíření krví ze vzdáleného ložiska - likvorem z abscesu – S. aureus, anaeroby, enterobakterie • vzniklé v důsledu extra-intradurální komunikace (vrozené, úraz…) – etiologie různá - časový průběh: • perakutní – příznaky během několika hodin, bez léčby do 24h smrt • akutní – nejčastější, porucha vědomí za 1-2 dny • subakutní – porucha vědomí za 1-2 týdny • chronická – vzácná, odlišná etiologie, nález v MMM jiný (i mononukleáry, zánět může mít granulomatózní charakter) – hlavně bazilární meningitida (M. tuberculosis) • recidivující – přetrvávající příčina nebo relapsy - KO: horečka, bolesti hlavy (většinou do 24h), někdy nauzea a zvracení, po několika hodinách porucha vědomí, neklid až agresivita nebo spavost, dále sopor, koma, smrt. Většinou meningeální syndrom, bradykardie (při edému mozku), kožní petechie a sufuze (= sepse, většinou meningokoková) - dg – nutná rychle, rozhodující je lumbální punkce (likvor zkalený, víc bílkovin a laktátu, míň glukózy, víc neutrofilů), + krev (leukocytóza s posunem doleva, zvýšený CRP a prokalcitonin). Průkaz původce (mikroskopie, kultivace) – odběr MMM a krve před podáním atb. - terapie: kauzální: i. v. baktericidní atb (cefalosporiny 3.generace – cefotaxim, ceftriaxon), symptomatická: mannitol a kortikoidy (proti edému mozku), analgosedační léčba, klid a hlava 30° nad horizontálou, někdy antiepileptická terapie - mortalita i při léčba až 30% - komplikace a následky: kochleární porucha sluchu (trvalá), absces, subdurální efuze, cévní komplikace (krvácení i okluze) – vzácné, ale závažné, hydrocefalus, vzácně pozánětlivá epilepsie, demence nebo psychomotorická retardace, přechodné poruchy mozkové fce, poruchy homeostázy, postižení periferního NS (parézy hlavových nervů, postižení míšních kořenů, difúzní periferní polyneuropatie, imunopatologická polyneuritida)
Charakteristiky meningitid různé etiologie meningokoková meningitida - nejčastěji adolescenti a předškolní děti - sepse/meningitida/smíšená forma – nejlepší je meningitida, nejhorší sepse (perakutní) – hypotenze a petechie až sufuze - náhle z plného zdraví, sepse má vysokou smrtnost! - očkování pneumokoková meningitida - všechny věkové kategorie - většinou jako komplikace mastoiditidy nebo sinusitidy, léčba: atb + mastoidektomie (při tamějším nálezu infekce) - vzácně jako primární meningitida, typicky po splenektomii - očkování hemofilová meningitida - plošná vakcinace, v ČR výskyt minimální - děti od 5 měsíců do 5 let - primární i sekundární, jako pneumokoková, mohou být petechie, ale méně a pomaleji než u meningokokové m. stafylokoková meningitida - často po zranění hlavy nebo operaci, ale i hematogenní diseminací - nález v likvoru typický pro hnisavou meningitidu - pozor: někdy absces v páteřním kanálu, při lumbální punkci hustý hnis, ale ve skutečnosti stav pacienta celkem dobrý – vždy hledat zdroj infekce! (často nutná léčba chirurgickým zásahem) listeriová meningitida - hlavně novorozenci, starší nad 65 let a ID - novorozenci: pokud infekce při porodu – meningitida nebo sepse, pokud během těhotenství – celkové onemocnění s postižením mnoha orgánů nebo úmrtí - dospělí: pomalejší nástup - biochemicky klasický nález, cytologicky zvýšené mononukleáry - léčba: listerie rezistentní k cefalosporinům! – lék volby ampicilin meningitidy jiných G- tyček - novorozenci a starší osoby - prognóza nepříznivá, léčba cefalosporiny 3. nebo 4. generace, meropenem tuberkulózní meningitida - v MMM převaha mononukleárů (sporné zařazení mezi hnisavé meningitidy), ale biochemický nález odpovídá - = bazilární meningitida (většinou u baze) - u 0,5% TBC-pozitivních - následek primární plicní TBC – hematogenně, často při subklinické plicní tuberkulóze - specifický nález v likvoru: snížení chloridů - ověření etiologie: likvor na PCR a kultivaci, zjištění miliární TBC (RTG plic), kultivace sputa při aktivní TBC, nepřímo – testy reaktivity (kožní test Mantoux II, Quantiferon TB) - izolace! - léčba: rifampicin, izoniazid, streptomycin, etambutol, pyrazinamid nebakteriální hnisavé meningitidy - oportunní patogeny, ohroženi imunodeficientní pacienti - mykózy (Cryptococcus neoformans, kandidy, aspergilly), protozoa (Naegleria fowleri) Hnisavá meningitida novorozenců
-
časná forma (manifestace do 5. dne života) = spíš sepse nebo IRDS, pozdní forma (od 7. dne do 3. měsíce) = purulentní meningitida etiologie: S. agalactiae, E. coli a jiné enterobakterie, vzácně L. monocytogenes KO: hypotermie, neklid, nechuť k pití , plačtivost, někdy zvracení. Při progresi apatie, spavost, svalová hypotonie, někdy křeče nebo poruchy dýchání. Negativní meningeální příznaky, někdy opistotonus. závažné komplikace: akutní křeče, hydrocefalus nejtěžší následky: psychomotorická retardace, oligofrenie (= porucha intelektu), poruchy hybnosti a epilepsie
Shuntová meningitida - shunty se zavádí do likvorových cest při jejich obstrukci, likvór se drénuje do peritoneální nebo pleurální dutiny nebo do ústí pravé síně - asi 20% shuntů se časem infikuje a způsobí meningitidu - stafylokoky (S. epidermidis, S. aureus), G- bakterie a enterokoky - KO: nástup pozvolna - léčba: ostranění infikovaného shuntu (je tam biofilm) a atb
9. Rozdělení neuroinfekcí podle typu postižení nervového systému -
-
-
-
klasifikace dle postižené tkáně: • meningitida – horečka, bolesti hlavy, nauzea, zvracení, pozitivní meningeální příznaky, zánětlivý nález v MMM • encefalitida – celkové příznaky infekce, ložiskové neurologické příznaky (poruchy vědomí či kognice, parézy, vestibulární a cerebelární sy); postižení difúzní / disperzní / ložiskové • myelitida – zánikové nebo iritační neurologické symptomy (parestezie, ztráta citlivosti, bolesti a parézy), centrální / periferní typ • neuritida • ventrikulitida – komplikace hnisavé meningitidy nebo abscesu mozku • cerebritida = neohraničené zánětlivé ložisko v mozkovém parenchymu vyvolané hnisavou bakteriální infekcí; může z něj vzniknout absces klasifikace dle typu zánětu • hnisavý • nehnisavý • granulomatózní dle dynamiky průběhu • akutní • subakutní • chronické dle etiologie – viz otázky č. 7 a 8
10. Lumbální punkce: technika, interpretace typických likvorových nálezů Provedení - vsedě (jednodušší pro lékaře) nebo vleže (slabí pacienti, pokud potřebujeme měřit tlak
-
likvoru) páteř flektována – oddálí se spinální výběžky obratlů přísně sterilně, desinfekce místa vpichu u dětí a anxiózních pacientů předem sedativum nad nebo pod L4 (nahmatáme na spojnici hřebenů kyčelních kostí) jehla 5-6 cm do hloubky, u obézních až 8-9cm potřeba 2-3 ml likvoru poté pacient 12h v klidu, horizontálně a nezvedat hlavu
KI -
infekce kůže či podkoží v místě vpichu zvýšený ICP porucha hemaglutinace, krvácivý stav těžké deformity bederní páteře
Rizika - zavlečení infekce do páteřního kanálu - krvácení v místě vpichu - reflexní bolesti v zádech – až několik dní (postpunkční algický sy) - vznik okcipitálního konu po náhlém snížení ICP!!! – při podezření první pomoc: instilace fyziologického roztoku do páteřního kanálu (vyrovnání tlaků) + antiedematózní léčba Vyšetření MMM - vždy cytologické a biochemické vyšetření, podle potřeb doplnění - kultivace (u hnisavých meningitíd) - mikroskopie – dle Grama (hnisavé meningitidy), barvení tuší (kryptokok) - PCR (herpes) - vyšetření specif. protilátek (lymeská borreliosa) - dnes často multiplex PCR Interpretace výsledků - likvor normálně čirý, zákal = zvýšený obsah leukocytů, růžový = erytrocyty (musí se zcentrifugovat a zjistit stáří příměsi krve: po centrifugaci čirý = čerstvá příměs při punkci, žlutě zbarvená = starší příměs s proběhlou hemolýzou) - zánět: nárůst počtu leukocytů a exsudace bílkovin z krve - hnisavá infekce: pokles glykorhachie, vzestup laktátu (mtb bakterií a leukocytů) - tuberkulózní meningitida: snížení chloridů – chronický zánět (záporné bílkoviny vytlačí chloridy v rámci zachování elektroneutrality)
Antibiotika (JB) 11. Dělení antibiotik: jednotlivé skupiny přípravků podle mechanismu účinku 1) ATB inhibující syntézu buněčné stěny (peptidoglykanu) a. beta-laktamy
• peniciliny • cefalosporiny • monobaktamy • karbapenemy b. glykopeptidy 2) ATB inhibující metabolismus DNA a. (fluoro)chinolony b. rifampicin 3) ATB inhibující proteosyntézu a. makrolidy (+ azalidy + ketolidy) b. linkosamidy c. tetracykliny d. chloramfenikol e. oxazolidinony f. aminoglykosidy 4) ATB inhibující metabolické dráhy a. inhibice syntézy kys. listové b. sulfonamidy c. trimetoprim d. nespecifické inhibitory (redox reakce) e. nitroimidazoly f. nitrofurantoin 5) ATB poškozující buněčnou membránu
12. Peniciliny a cefalosporiny: rozdělení, spektrum účinku, použití v praxi, hlavní nežádoucí účinky Beta-laktamová antibiotika -
Peniciliny, cefalosporiny, monobaktamy, karbapenemy betalaktamový kruh – 3 C a 1 N + další kruh (peniciliny – 5členný se sírou, cefalosporiny 6členný) - účinek - vazba na transpeptidasy, karboxypeptidasy a další (PBP = enzymy katalyzující tvorbu peptidových a glycinových můstků mezi N-acetylglukosaminem a N-acetylmuramovou kys.) => blokace tvorby peptidoglykanu, podnícení tvorby autolytických enzymů => rozrušení stěny, baktericidní -
účinnost tím vyšší, čím déle hladina nad MIC, pouze rostoucí bakterie krátký postantibiotický efekt – vyloučení močí > podávání každých 6-8 hodin neovlivní mykobakteria (nepropustná stěna), mykoplazmata (bez stěny), intracelulární bakterie
- vznik rezistence – schopnost blokovat průnik skrze póry zevní membrány - G- (pseudomonády) - pozměněné PBP – pneumokoky, stafylokoky
-
gen mecA pro změněný PBP – stafylokoky (heterogenní rezistence – přepis genu jen v některých bakteriích) - tvorba beta-laktamas - rozrušují betalaktamový kruh - G+ uvolňování do okolí, G- periplasmatický prostor - ESBL – působí na široké spektrum betalaktamů, přenášejí se plasmidy - inhibitory beta-laktamas – kys. klavulanová, sulbaktam, tazobaktam – svůdci laktamas -
NÚ – alergie – kopřivka až anafylaktický šok, ale minimální toxicita
peniciliny - plíseň Penicillium chrysogenum a další - kys. 6-aminopenicilanová – beta-laktamový kruh konjugovaný s kruhem thiazolidinovým - infekce dých. cest a další vyvolané streptokoky (Str ß/A) a pneumokoky, listerie, korynebakterie, patogenní neisserie, klostridia - anaerobní infekce (plynatá sněť), aktinomycety (aktinomykóza), lues, borrelióza… - acidolabilní – nestálost při nízkém pH – parenterální podání - spektrum – G+ koky a tyčky, G- koky a spirály, regionální rezistence, některé Gtyčinky (ústní bakteroidy) - klasický benzylpenicilin (penicilin G) - prokain penicilin G – špatně rozpustná sůl, intramuskulárně – postupné uvolňování benzylpenicilinu, nízké plazmatické hladiny > jen Str. pyogenes, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi a dobře citlivé kmeny, nežádoucí účinky – syndromy z proniknutí suspenze do krevního oběhu - benzathin benzylpenicilin – depotní ve svalu, dva týdny se uvolňuje benzylpenicilin, profylaxerevmatické horečky, terapie syfilitidy - acidostabilní – penicilin V – perorální, velmi častý - stabilní vůči beta-laktamásám Staph. aureus – staph., smíšené staph.+strp. infekce – oxacilin, cloxacilin (kombinace s ampicilinem), methicilin x MRSA -
aminopeniciliny – širší spektrum – Enterococcus faecalis, listerie, G- tyčinky – E.coli, Proteus mirabilis, bordetelly, salmonely, shigelly, hemofily, helikobaktery amoxicilin – perorálně, infekce dýchacích a močových cest, záněty středního ucha, eradikace helikobaktera, vstřebání v prox. části GIT (nelze použít pro shigelly), coamoxicilin (Augmentin) – sepse, gynekologie, kosti a klouby ampicilin – injekční, str. agalactiae, Ent. faecalis, Listeria monocytogenes, Proteus mirabilis, co-ampicilin ureidopeniciliny – pouze parenterálně, i Pseudomonas aeruginosa, piperacilin karboxypeniciliny – co-ticarcilin, podobné ureidopenicilinům, rezistentní nemocniční kmeny
cefalosporiny - kyselina 7-aminocefalosporinová, 6členný dihydrothiazinový cyklus - plíseň Cephalosporium - široké spektrum působnosti - nepůsobí na enterokoky - malá toxicita ale vyšší než peniciliny - v generacích stoupá účinnost na G- a klesá do III. na G+ koky (stafylokoky) - I. – cefalotin, cefazolin, cefalexin
-
stafylokoky, streptokoky, neisserie, část enterobaktérií II. – cefuroxim, cefoxitin širší spektrum účinku, cefoxitin – anaeroby vyšší stabilita k beta-laktamázám III. – vysoce účinné na G-, nepůsobí na pseudomonády a stafylokoky, cefotaxim, ceftazidim (i Pseudomonas aerginosa) IV.- cefepim, G+ i G- bakterie (ne anaeroby), vysoká stabilita, delší poločas, jen parenterálně
13. Fluorochinolony a kotrimoxazol: rozdělení, spektrum účinku, použití v praxi, hlavní nežádoucí účinky Chinolony -
syntetická, baktericidní účinek – u G- aktivní na podjednotku A DNA-gyrasy (topoizomerasy II, odpovídá za štěpení a opětné spájení DNA, zabraňuje druhotnému stáčení mlk DNA), u G+ ještě na topoizomerázu IV rozdílná afinita v závislosti na struktuře – částečně podmiňuje i rozdílnou aktivitu na gram negativní a gram pozitivní baktérie, moderní FQ - vyvážená aktivita na oba enzymy – širokospektrý účinek, prevence NÚ – postižení GIT, neurologie, hematologie, kontraindikace v těhotenství a u dětí (poškození kloubní chrupavky) rezistence mutace genu gyrA pro podjednotku A DNA-gyrasy snížený průnik do buňky - společná s tetracykliny, chloramfenikolem snížená schopnost akumulace aktivní eflux – pseudomonády, vzniká snadno (zkřížená)
I. – nefluorované, úzké spektrum – enterobakterie - k. nalidixinová (bakteriostatická) a oxolinová (baktericidní) - špatný průnik do tkání, nekomplikované močové infekce fluorochinolony - atom fluoru, dobrý průnik do tkání, vysoké tkáňové hladiny, nízká toxicita, systémové použití, převážně G-, též mykoplasmata, intracelulární parazité - II. - systémový účinek, potencovaná aktivita na G- (norfloxacin) - III. – hlavně G-, vyšší aktivita na G+ (pneumokoky), „respirační FQ“ (moxifloxacin), ciprofloxacin, ofloxacin - IV. - rozšířený účinek na anaeroby, život ohrožující infekce Co-trimoxazol = sulfometoxazol + trimetoprim -
inhibice syntézy kys. listové (→ thyminu)
účinnost: • G+: pneumokoky, stafylokoky • G-: E. coli a jiné enterobakterie
• • •
+ : Pneumocystis jiroveci sulfonamidy navíc: Toxoplasma gondii, Plasmodium spp. enterokoky: diskrepance in vitro vs. in vivo
indikace: - infekce močových cest - průjmová onemocnění - tyfus, paratyfus - lehčí pneumokokové a stafylokokové infekce - pneumocystová pneumonie (vč. profylaxe u HIV/AIDS) NÚ – zvl. sulfonamidy - alergie, vč. Stevens-Johnson syndrom - léková horečka - poškození krvetvorby Interakce: warfarin, PAD, hydantoináty, salicyláty, indomethacin…
14. Makrolidy a tetracykliny: rozdělení, spektrum účinku, použití v praxi, hlavní nežádoucí účinky Makrolidy -
14-uhlíkaté: erytromycin, klaritromycin 16-uhlíkaté azalidy (15 C): azitromycin ketolidy
• streptokoky, pneumokoky, branhamely, B. pertussis, legionely • ústní anaerobi, aktinomycety • mykoplasmata, chlamydie • borrelie a další spirochety • kampylobakter, helikobakter (+ mykobakteria) výhody • výborný průnik do tkání a do buněk • koncentrace v leukocytech • netoxičnost • komfortní podávání nevýhody • statická ATB • slabší účinek • lékové interakce (p450) • ERY: zvracení • snadný vznik rezistence
Použití: - lehčí infekce, infekce na sliznicích - u mladých osob s dobrou imunitou - infekce intracelulárními patogeny (respir. infekce, urogenit. infekce) Tetracykliny - 1. gen. tetracyklin, oxytetracyklin - 2. gen. doxycyklin, minocyklin - 3. gen. tigecyklin Pk: vstřebávání z GIT, průnik do tkání i do buněk, metabolizace v játrech, vyluč. žlučí i močí. Dlouhý poločas. Spektrum: • původně velmi široké (G+, G-, anaerobi, intracelul. mikrobi) • avšak bez pseudomonád, enterokoků, Bacteroides fragilis • nyní četné rezistence Indikace: • infekce vyvolané mykoplasmaty, chlamydiemi, rickettsiemi - tzv. atypická pneumonie - uretritidy, prostatitidy • zoonózy (lymeská borrelióza, tularémie, brucelóza, ...) NÚ:
GIT obtíže hepatopatie ukládání do kostí a zubů – nelze dětem a gravidním kandidové superinfekce
Antivirotika (LM) 15. Přehled virových infekcí, které je možné kauzálně léčit; principy účinku virostatik, problémy léčby virostatiky (rezistence, nežádoucí účinky) virostatika = antivirotika Použití virostatik • poxvirus varioly • herpetické viry: VZV, HSV-1, HSV-2, CMV • viry chřipky A, B • viry hepatitid B, C • viry HIV 1, 2
Mechanismy účinku (WikiSkripta) Protilátky proti absorbci viru jsou na buněčné membráně. Amantadin brání průniku viru přes buněčnou membránu a uvolnění jeho NK Zabránění replikace NK pomocí analogů bazí. Interferon blokuje sestavení a vypuštění viru. Blokátory reverzní transkriptázy. Problémy léčby • nízká selektivní toxicita => nežádoucí účinky • vznik rezistence (vysoká mutační aktivita virů) • cena
16. Principy virostatické léčby infekcí způsobených HIV, HBV a HCV HIV
Léčba • zpomalení replikace HIV • zastavení progrese imunodeficitu – prodloužení života – zlepšení kvality života • tlumení šíření HIV infekce – léčené osoby jsou méně infekční – výrazné snížení vertikálního přenosu Typy antiretrovirotik: 1) entry inhibitor (EI) – blokuje koreceptor CCR5 na přichycení viru (působí na buňky, ne na virus); nízká toxicita (vyrážka, cefalea, hepatotoxicita, kardiotoxicita) • maraviroc 2) inhibitory fúze (FI) – blokuje funkci glykoproteinu gp 41 a tím brání splynutí membrán • enfuvirtid – jen parenterálně, vysoká toxicita, rezistence i cena – jen pro záchrannou terapii 3) nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NRTI) – falešné baze pro výstavbu virové DNA; relativně toxické: mt-DNA polymeráza (anemie, neuropatie, nefropatie po TDF, hypersenzitivní reakce po ABC, často zkřížené rezistence) • azidothymidin (AZT) • didanosin (ddI) • zalcitabin (ddC) • stavudin (d4T) • lamivudin (3TC) • abacavir (ABC) • tenofovir (TDF) • emtricitabin (FTC) 4) nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NNRTI) – váží se na molekulu reverzní transkriptázy mimo její aktivní centrum a změní její prostorovou konfiguraci • delavirdin (DLV)
• nevirapin (NVR) • efavirenz (EFV) • etravirin (ETV) 5) inhibitor integrázy (II) – blokuje začlenění virové DNA do buněčného genomu; nízká toxicita (vyrážka, cefalea, vertigo) • raltegravir 6) proteázové inhibitory (PI) – brání před pučením finálnímu štěpení bílkovin proteázou; velmi účinné, toxicita (průjmy, lipodystrofie, DM, interakce na P450) • saquinavir + r (SQV) • ritonavir (RTV) • indinavir (IND) • nelfinavir (NFV) • lopinavir/r (LPV/r) • amprenavir + r (APV) • atazanavir + r (ATV) • darunavir + r (DRV) Problémy: • rezistence • NÚ • vysoká cena Postexpoziční profylaxe a) po poranění (sexu) - do 36 (72) hodin po expozici • základní - 2 NRTI • rozšířená 2 NRTI + 1 PI - účinnost asi 95% (po sexu nižší) - 1 měsíc antiretrovirové terapie b) profylaxe vertikálního přenosu -
bez profylaxe riziko asi 25 %, s profylaxí kolem 2 – 3 %
-
od 14. týdne AZT (azidothymidin) v normální dávce
-
během porodu AZT bolus, pak ještě 6 týdnů
-
porod sekcí, nekojit
Virová hepatitida B
Akutní hepatitida B -
nekomplikovaná hepatitida: symptomatická léčba - dieta, klid, případně hepatoprotektiva
-
těžký až fulminantní průběh: • lamivudin (alternativa je adefovir)
• parenterální výživa (aminokyseliny, vitaminy)
• kortikosteroidy (?) – uleví, ale usnadní přechod do chronicity • v nutnosti transplantace jater
-
cholestatická hepatitida: kys. ursodeoxycholová + symptomatická léčba
Chronická hepatitida B: • interferony - pegylovaný nebo konvenční (problémy: rezistence, toxicita!) • lamivudin (nebo adefovir, entecavir, tenofovir) – inhibují HBV reverzní transkriptázu
• transplantace jater
Virová hepatitida C
Akutní hepatitida C • symptomatická léčba: dieta, klid
• antivirová léčba (?) Chronická hepatitida C • PEG-IFN • ribavirin – nukleosid, inhibuje HCV RNA polymerázu, toxicita! (hemolytická
anémie, neutropenie, potenciální teratogenita a kancerogenita) • inhibitory HCV proteázy (telaprevir, boceprevir) při nedostatečné účinnost
IFN+ribavirinu
17. Principy virostatické léčby chřipky a herpetických infekcí: přehled přípravků, mechanismus působení, hlavní rizika léčby Chřipka - jen při těžkém průběhu - profylaxe možná – u rizikových osob, které nelze očkovat amantadin, rimantadin - proti viru chřipky A - inhibice proteinu M2, který zajišťuje odpláštění viru po vstupu do buňky - amantadin se vylučuje ledvinami, může způsobit dezorientaci, halucinace, ataxii a anticholinergní účinky - rimantadin se vylučuje játry, je lépe snášen - dnes nahrazovány novějšími přípravky
zanamivir, oseltamivir - inhibitory neuraminidázy – znemožňují průnik do buněk a uvolnění z buněk - proti chřipce A i B - léčebně (účinné při včasném podání) i profylakticky - zanamivir: inhalace, NÚ – může vyvolat bronchospasmus - oseltamivir: tablety, širší užití Herpetické infekce - fungují na HSV, VZV a CMV aciclovir - zlatý standard, funguje na HSV s VZV, léčba i profylaxe - různé formy, p. o. se vstřebá asi 30% - falešný analog guaninu – v buňce aktivován virovou thymidinkinázou => selektivní působení na infikované buňky, netoxický pro ostatní tkáně (NÚ výjimečně – třesy a křeče, malá nefrotoxicita) - na VZV obecně dvojnásobné dávky než na HSV valaciclovir - proléčivo acicloviru, lepší biologická dostupnost - účinný proti HSV 1 a 2, VZV famciclovir - dobré vstřebávání z GIT, stejná účinnost ganciclovir - analog guanosinu, ale aktivuje se i buněčnými enzymy – má nižší selektivitu účinku a tím pádem může vyvolat toxické projevy - účinný navíc na CMV - parenterálně (omezená absorpce z GIT) valganciclovir - proléčivo gancicloviru s lepší biologickou dostupností - p. o. léčba a profylaxe CMV infekcí - indikace obou: léčba cytomegalovirových infekcí u AIDS nebo imunosuprimovaných po transplantaci – retinitida, pneumonie - NÚ obou: myelosupresivní působení (hlavně neutropenie), teratogenní foscarnet - ireverzibilně se váže v aktivním místě DNA polymerázy herpetických virů, mírný účinek i na reverzní transkriptázu HIV - herpesviry + okrajově HIV, indikace: CMV + některé kmeny HSV a VZV rezistentní na aciclovir - závažné NÚ: nefrotoxicita, poruchy čití, křeče… cidofovir - analog cytosinu, inhibuje syntézu virové DNA - působí na CMV, adenoviry a papovaviry - NÚ: nefrotoxicita, neutropenie fomivirsen
-
intravitreální aplikace při léčba CMV retinitidy
protivirová chemoterapeutika k zevnímu použití - proti lokálním herpetickým infekcím - aplikace na kůži, sliznici a rohovku
Infekční průjmy (JB) 18. Salmonelózy a kampylobakteriózy: vlastnosti původců, patogeneze, klinické projevy, komplikace, nakažlivost Pozn. - dělení salmonelových infekcí: a) salmonelózy – zoopatogenní sérovary salmonel, nákaza konzumací infikovaných potravin (studených), vzácně nákaza přímo b) břišní tyfus a paratyfy – výhradně lidské infekce, přenos přímo nebo kontaminací, od nemocného nebo bacilinosiče Salmonelózy Původce - pohyblivé fakultativně anaerobní G- tyčky, čeleď Enterobacteriaceae - komenzálové ve střevě obratlovců, oportunní paraziti (některé druhy virulentní – IC parazité, jiné mohou žít jako saprofyté) - odolné mrazu, množí se v 5°C - citlivé k nízkému pH, teplotě nad 80°C a dezinfekčním prostředkům - některé druhy podmíněně patogenní (tzv. gastroenterické salmonely), jiné obligatorně patogenní (S. Typhi, S. paratyphi) Epidemiologie: - nejčastější bakteriální střevní infekce u nás i ve světě - nejvíc v létě, nejvíc postihují malé děti - rekonvalescentní vylučování po nemoci ještě několik týdnů až měsíců Patogeneze - salmonely jsou potenciálně invazivní - bariérou je kyselé pH žaludku – lépe protečou v tekutině, v mléce (bílkoviny působí jako pufr), u lidí s chronickou gastritidou, užívající antacida, po gastrektomii, u kojenců (mají fyziologickou hypoaciditu) - adheze ke střevní sliznici v distálním ileu – kolonizace nebo průnik do enterocytů (indukují endocytózu) – do EC tekutiny, často invadují do submukózy - mohou způsobit bakteriémii, sepsi a sekundární ložisko! - sekreční odpověď enterocytů: sekrece Cl-, vody do lumen, inhibice resorpce Na+, vyplavení prozánětlivých cytokinů - zvládnutí infekce vyžaduje T i B lymfocyty Klinický obraz - několik forem infekce • asymptomatická – při nízké infekční dávce • gastroenterická – nejčastější, nejtypičtější – za 8-10h po požití potravy vzestup teploty, křečovité bolesti břicha a zvracení, kašovité a později vodnaté zelenavé stolice,
zvracení trvá 1 den, průjmy a bolesti břicha několik dnů • bakteriémie s horečkou – větší riziko u kojenců, ve stáří a ID – horečky, zimnice, slabost, vyčerpání… spontánně odezní nebo přejde do sepse • extraintestinální ložisko – důsledek bakteriémie, projev jsou dlouhotrvající horečky, s odstupem příznaky poškození příslušného orgánu Diagnostika - klinika: zelená stolice, zvracení na počátku nemoci - potvrzení kultivačně v rektálním výtěru, protilátky až od 3. týdne Terapie - tekutiny a minerály, následně dieta - atb neovlivní průběh střevní nemoci, ale jsou indikována u sepsí a fokálních infekcí: cefalosporiny 3. generace, fluorochinolony Kampylobakteriózy Původce - kampylobaktery – nepravidelné G- tyčky, pohyblivé (bičíky) - mikroaerofilní – adaptace na střevní trakt - odolné vůči chladničkovým teplotám - nejdůležitější patogen je C. jejuni, ale i další druhy - přežijí vysoké teploty – selektivní kultivace při 42-43°C Epidemiologie - zoonózy, celosvětově rozšířeny, přenos alimentárně (mléko, maso, voda) - rekonvalescentní vylučování 2-3 týdny Patogeneze - C. jejuni – potenciální patogen, adheruje ke střevní sliznici, kolonizuje ji – hlavně distální ileum – způsobuje ulcerózní slizniční defekty a napadá mezenterální uzliny - produkuje enterotoxin – „cholera-like toxin“, cytopatické toxiny Klinický obraz - akutní enterokolitida – inkubace 2-4 dny, poté vzestup teploty, únava, bolest hlavy a svalů - za 12 – 24hodin kolikovité bolesti břicha a vodnaté stolice s příměsí čerstvé krve, enteroragie - zvracení jen zřídka - během týdne odezní, většinou dobrá prognóza - komplikace: dehydratace, výjimečně (u ID) bakteriémie a rozsev, vzácně polyradikulonefritida = Guillan-Barré sy (imunopatologický podklad, stejně jako reaktivní artritida, erythema nodosum nebo Reiterův sy – ty jsou častější, ale méně závažné) Diagnostika - klinicky: horečnaté krvavé průjmy po požití drůbežího masa - potvrzení: kultivace z rektálního výtěru Léčba - rehydratace - atb pouze u ID, lék volby makrolidy
19. Průjmy vyvolané patogenními kmeny E. coli: různé způsoby patogenity E. coli, význam sérotypizace
Původce: E. coli -
G- pohyblivé tyčky
-
ničeny 60°C po 30 minutách
-
běžný komenzál tlustého střeva, indikátor fekální kontaminace pitné vody
-
přes 240 sérovarů podle ag, liší se i různými faktory virulence – několik skupin:
Patogeneze dle typu E. coli -
fyziologicky v tlustém střevě, patogenní druhy kolonizují terminální ileum, které je normálně víceméně sterilní
-
adherence – fimbrie 1) Enterotoxigenní E. coli (ETEC)
-
tvoří termostabilní (TS) a termolabilní (TL) enterotoxin – podobný cholerovému toxinu
-
nejčastější původci tzv. cestovatelských průjmů, v tropech a subtropech, u dětí vážný
-
děti: vodnatý průjem po 1-3 denní inkubační době, horečky ani zvracení být nemusí, zánětlivé markery jen lehce zvýšené; kojenci ohroženi dehydratací
-
cestovatelé: mírnější průběh, vodnaté stolice
-
označení cholera-like disease (při těžším průběhu) 2) Enteroinvazivní E. coli (EIEC)
-
napadají epitel až v tlustém střevě – pronikají do buněk a tam se množí
-
patogenetický mechanismus jako u shigel, „coli-dysenterie“
-
2-3 dny inkubace, poté horečky, vodnaté stolice s příměsí krve a hlenu, tenesmy (bolestivé nucení na stolici, i po ní)
-
prognóza dobrá, samo se upraví 3) Shiga-toxin produkující E. coli (STEC) = verotoxigenní E. coli (VTEC)
-
tvorba toxinu podobného Shigella dysenteriae sérotyp I
-
toxin poškozuje proteosyntetický aparát enterocytů (i jiných buněk), má 2 typy
-
produkován bakterií hlavně ve stresu (např. při podání atb! – může vést k horšímu průběhu nemoci)
-
inkubace 3-8 dní, poté bolesti břicha, vodnaté stolice, někdy později s krevní příměsí
-
afebrilní, trvá 2-12 dnů 4) Enterohemoragické E.coli (EHEC)
-
shiga-toxin, ale navíc „smažou“ kartáčový lem na povrchu enterocytů = onemocnění má vážnější průběh
-
rezervoár zvířata, nákaza masem, mlékem, kontaminovanou vodou atd.
-
jako infekce STEC, začíná bolestmi břicha, vodnaté stolice, přechází v průjmy s velkou krevní příměsí
-
nebezpečí: rozvou hemolyticko-uremického syndromu 5) Enteropatogenní E. coli (EPEC)
-
destrukce kartáčového lemu enterocytů v tenkém střevě, netvoří shiga-toxin
-
vodnaté průjmy u nejmenších dětí, epidemie na novorozeneckých odděleních
-
interhumánní šíření
-
KO: zvracení, horečka, stříkavé vodnaté průjmy se žlutozelenou stolicí trvající až 15 dnů
-
nebezpečí: dehydratace (velmi rychle) 6) Enteroadherující E. coli (EAEC)
-
poškozují enterocyty jiným mechanismem
-
zejména v rozvojových zemích – cestovatelské průjmy
-
průjmy vodnaté, nekrvavé, mohou být perzistující nebo chronické
Mimostřevní infekce způsobené E. coli -
infekce močových cest, žlučových cest, jiné břišní infekce, bakteriémie a sepse, novorozenecká sepse
Sérotypizace je důležitá ke stanovení etiologické diagnózy – nejdůležitější je diagnostika infekcí EPEC u kojenců a EHEC u dětí do 5 let, příp. u seniorů. Léčba průjmů: hydratace a ionty, střevní adsorbencia, probiotika, příp. desinficiencia; dál dle sérotypu: -
ETEC – antimotilika (u jiných sérotypů se nedoporučují!)
-
EHEC – antibiotika KI! – zhoršily by průběh
-
EPEC – antibiotika při těžším průběhu
20. Dyzenterie bacilární a parazitární: vlastnosti původců, patogeneze, klinické projevy, komplikace, diagnostika, nakažlivost Bacilární dyzenterie Původce: Shigella -
G- nepohyblivé tyčky, citlivé na vyschnutí, chlor a desinfekce
-
4 druhy dle biochemických vlastností: S. dysenteriae (skupina A, 10 sérotypů), S. flexneri (sk. B, 13 sérotypů), S. boydii (sk. C, 15 sérotypů), S. sonnei (sk. D, 1 sérotyp)
Epidemiologie -
vysoce nakažlivá střevní infekce, nejvíc děti od 6 měsíců do 10 let, od nich se nakazí dospělí
-
maximum v létě
-
přenos kontaktem (špinavé ruce), kontaminovanou vodou a potravinami, mouchami
Patogeneze -
pomnožení v tenkém střevě, morfologické změny až v distálním úseku tlustého střeva
-
bakterie pronikají do epiteliálních buněk sliznice, v nich se množí a přímo napadají enterocyty v sousedství
-
zánět, destrukce až nekrózy sliznice tračníku
-
shigely nepronikají do submukózy, nepůsobí bakteriémii ani se nešíří krví
-
tvorba toxinů a signálních molekul, které bakterie injikuje do buňky a tím ji přinutí k její internalizaci; po pomnožení mohou shigely vyvolat apoptózu buňky
-
Shigella dysenteriae sérotyp I produkuje navíc shiga toxin: neurotoxin, cytotoxin i enterotoxin (téměř identický s verotoxinem E. coli – EHEC) – onemocnění pak závažnější, riziko vzniku hemolyticko-uremického sy
Klinický obraz -
inkubace 1-3 dny, náhle horečka, zimnice, třesavka, zvracení výjimečně, křeče břicha a objemné vodnaté stolice, později pokles teploty a stolice malé četné s příměsí krve a hlenu, tenesmy
-
bolesti břicha hlavně na levé straně (sestupný tračník, sigmoideum)
-
u dětí někdy febrilní křeče
-
většinou trvá 3-7 dní
-
vylučování shigel stolicí ještě 1-4 týdny
-
komplikace: dehydratace, vzácně imunopatologické komplikace (Reiterův sy, imunokomplexová glomerulonefritida, reaktivní artritida, hemolyticko-uremický sy)
Diagnostika -
kultivace stolice
-
dif. dg. Entamoeba histolytica, EHEC, salmonely, yersinie, ulcerózní kolitida
Léčba -
voda a minerály, obvykle atb (co-trimoxazol, fluorochinolony, rifampicin, u dětí i azitromycin) – dle citlivosti
-
antimotilika nevhodné (riziko vzniku toxického megakolon)
Parazitární dyzenterie Původce: Entamoeba histolytica -
ve 2 životních formách: trofozoit – pohyblivý, metabolicky aktivní, sídlí v lumen tlustého střeva (= forma minuta); čtyřjaderná cysta – vylučuje se stolicí, přenáší infekci, odolná.
-
forma minuta se může transformovat ve větší invazivní trofozoit (= forma magna) – schopna vyvolat střevní i mimostřevní amébózu
-
Entamoeba dispar – morfologicky identická, ale nepatogenní
Patogeneze -
nákaza: pozření cyst ve vodě/potravinách
-
v tenkém střevě se vyvine pohyblivý trofozoit, množí se binárním dělením a postupuje do tlustého střeva
-
zde se buď mění na cystu, nebo se transformuje ve formu magna – průnik do submukózy, přitom ničí epitel a vznikají vředy; nejvíc postihuje cékum, vzestupný tračník a rektosigmoideum
-
trofozoity mohou proniknout do krve a putovat portálním oběhem do jater – tam abscesy (vzácně krví i jinam, např. do mozku)
Epidemiologie -
zdroj nákazy: nemocný i nosič
-
nákaza alimentárně, infekční dávka méně než 100 cyst
-
výskyt endemicky, oblasti hlavně v JV Asii, Indii, Africe, Jižní Americe, Mexiku
Klinický obraz -
inkubace různá – týdny až měsíce
-
střevní amébóza: • buď jen amébový průjem s několika měkkými stolicemi a příměsí krve a hlenu, nebo amébová úplavice s četnějšími stolicemi a větším množstvím krve a hlenu • křeče (více vlevo), tenesmy, horečka u třetiny pacientů, jinak dobrý zdravotní stav (tzv. walking dysentery, na rozdíl od bacilární úplavice – tzv. laying-down dysentery) • komplikace: perforace střeva, větší krvácení, prolaps rekta, apendicitida • těžký průběh – u podvyživených jedinců, těhotných atd. – hrozí toxické megakolon • chronická forma – recidivy průjmu, bolesti břicha, plynatost, úbytek váhy… komplikace: píštěle, stenózy, amébom (kulovitý útvar připomínající nádor)
-
mimostřevní forma: • jaterní absces – nejčastěji • absces plic nebo mozku • kožní amébóza
Diagnostika -
vyšetření 3 vzorků stolice odebírané obden
-
průkaz trofozoitů nejpozději 2 hodiny po stolici, nelze uchovat v lednici
-
průkaz cyst lze ze vzorku uchovaného 48h v chladničce, před podáním protiprůjmových léků (snižují úspěšnost průkazu)
-
průkaz patogenní E. histolytica – specifický antigen, DNA, izoenzymová analýza
-
při invazivní amébóze zvýšené protilátky v séru
Terapie -
umístění na infekčním oddělení
-
základ léčby: nitroimidazolové přípravky (metronidazol)
-
KI glukokortikoidy – působí zhoršení střevních obtíží a progresi abscesu
-
absces – chirurgicky
Prevence -
vyšetření osob po návratu z endemických oblastí, v případě nálezu léčba
21. Infekční průjmová onemocnění: rozdělení podle etiologie, patogeneze nemocí Průjem - „2 a více řídkých stolic denně, nebo i jediná řídká stolice, které obsahuje hlen, krev nebo hnis“ (WHO) - jiná definice: „změna frekvence, konzistence, barvy či objemu oproti běžnému stavu jedince“ - akutní průjem: náhlý rozvoj, maximálně 14denní trvání Etiologie - nejčastěji salmonelózy, kampylobakteriózy, enterotoxikózy (otravy z potravin) a virové gastroenteritidy vyvolané rotaviry, adenoviry, caliciviry a astroviry - vzácněji shigelózy, yersiniózy, parazitární průjmy – Giardia intestinalis a Cryptosporidium parvum - cestovatelské průjmy: E. coli, parazit Entamoeba histolytica Patofyziologie - normálně se denně dostane do tenkého střeva cca 9l tekutin (pití a různé trávicí šťávy), do tlustého postoupí 1-2 litry, do rektosigmatu jen cca 150ml - absorpční schopnost tlustého střeva je 2-3 litry, takže přijde-li tam víc, ztrácí se průjmem (spolu s ionty a živinami) - mechanismy průjmu: - osmotický – akumulace málo vstřebatelných látek ve střevě (laktóza) - sekreční – sekrece iontů do lumen střeva z enterocytů (cholerový toxin, nevstřebané mastné kyseliny a žlučové kyseliny) - exsudativní průjem – zánětlivý – odpověď na poškození sliznice střeva – snaha o dopravení protilátek do ložiska infekce a vyplavit patogen z organismu, někdy je i neinfekční (ulcerózní kolitida) - průjem z poruch střevní motility (po resekcích ilea/jejuna, gastrektomii, vagotomii, při diabetu, sklerodermii, thyreotoxikóze, dráždivém tračníku) – zrychlení peristaltiky, omezené vstřebávání iontů i žlučových kyselin atd. Patogeneze 1. adherence a kolonizace sliznice s produkcí toxinů • Vibrio cholerae, enterotoxické kmeny E. coli – toxiny způsobující sekreční průjmy • Shigella dysenteriae, enterohemoragické kmeny E. coli, Clostridium difficile, Vibrio parahemolyticus – toxiny způsobující destrukci buněk střeva => průjmy provázené celkovými příznaky, někdy ve stolici krev nebo hlen 2. invaze do enterocytů a jejich destrukce • shigely, enteroinvazivní E. coli – napadají buňky sliznice a množí se v nich => lokální léze připomínající vředy, hlavně v tlustém střevě (ve stolici krev a hlen, celkové příznaky nemoci) 3. invaze do M-buněk sliznice a do hlubších tkání • Salmonella enterica, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolica – napadají M-buňky a nechají se jimi transportovat do hlubších tkání • Salmonela Typhi, Yersinia pseudotuberculosis – jsou invazivní, způsobují celkové onemocnění, při kterém průjem ustuuje do pozadí 4. produkce enterotoxinů mimo lidský organismus
• S. aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus – způsobují enterotoxikózy (zvracení a průjem), nepoškozují střevní sliznici Komplikace - dehydratace a minerálový rozvrat - ileózní a subileózní stav - mezenteriální lymfadenitida - bakteriémie a sepse, diseminace - další komplikace se liší u jednotlivých chorob – viz otázky 18, 19, 20
Uroinfekce (nepřednášíme, ale mají umět) -
častěji ženy – ascendentní šíření u dospělých nad 65 let muži dorovnávají (obstrukce hyperplastickou prostatou)
Etiologie - primární: enterobakterie – 80% E. coli, 10%Proteus mirabilis, zbylých 10% další Gbakterie (Klebsiella, Enterobacter, Providentia, Serratia, Pseudomonas), G+ koky (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) - sekundární: 50% E. coli, ostatní patogeny, často několik patogenů najednou, často při dlouhodobé katetrizaci (vznik biofilmu) - nozokominální: E. coli, klebsielly, pseudomonádya a další G- tyčky - samostatná problematika: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, M. tuberculosis Patogeneze - u zdravého člověka mnoho mechanismů obrany (peristaltika, antirefluxní mechanismus vezikouretrálního spojení, evakuační schopnost MM, antibakteriální vlastnosti moči, protein uromodulin) - faktory patogenity bakterií: fimbrie, ureáza (vzniká amoniak - zvýší pH moči a dráždí sliznici => močové kameny) - podporující faktory: u žen nedostatek Lactobacillu (nedostatek estrogenů nebo atb), sex (vmasírování bakterií do uretry), u obou pohlaví stáza moči (kameny, prostata, těhotenství), diabetes (cukr pro bakterie, inhibice fce leukocytů) - jakmile vznikne biofilm, je to v čudu – musí se řešit chirurgicky (bakterie jsou zakonzervovány a nedostanou se k nim atb) Dělení infekcí moč. cest - dle etiologie - dle lokalizace: infekce horních moč. cest, dolních moč. cest, prostatitidy, uretritidy - dle místa vzniku: komunitní, nozokominální - dle patogeneze: primární = nekomplikované, sekundární = komplikované Klinické projevy: infekce dolních moč. cest nepříjemná, ale benigní; infekce horních moč. cest závažnější, obvykle jednostranné, celkové příznaky a hrozí urosepse Diagnostika: bakteriurie + pyurie • moč ze středního proudu (signifikantní nález 105 mikrobů/ml a více, 104 je hraniční – opakovaný odběr, 103 je kontaminace) • jednorázovou katetrizací (signifikantní 103/ml a více)
22. Infekce dolních močových cest (cystitida, uretritida): Nejčastější etiologie komunitních a nozokomiálních infekcí, disponující faktory, klinické projevy Akutní cystitida - hlavně mladé ženy, ascendentní, nejčastěji E. coli - KO: časté a bolestivé močení, pálení a řezání, bolesti v podbřišku, subfebrilie, mikční tenesmy (= nucení bez mikce); moč zkalená, někdy hematurie - terapie: vyšetření chemické, mikroskopické a kultivační; krátkodobá atb terapie (3-5 dnů) – empiricky kotrimoxazol (příp. nitrofurantoin, aminopeniciliny, cefalosporiny 2. generace) + klid, pitný režim, sexuální abstinence Recidivující a chronická cystitida - recidivy u žen fertilního věku, chronické infekce starší osoby obou pohlaví - ohrožení vznikem vezikoureterálního refluxu a karcinomu! - terapie: vždy chemické a kultivační vyšetření; léčba nitrofurantoin, kotrimoxazol nebo chráněný aminopenicilin Uretritida - jako samostatná klinická jednotka existuje jen u mužů (u žen viz cystitida) - přenos nejčastěji pohlavním stykem Gonokoková uretritida - obvykle se rozvine během pár dní po pohlavním styku - příznaky: dysurie a hnisavý výtok - dg kultivačně - léčba peniciliny, cefalosporiny, FQ, tetracykliny i jiná atb (dle citlivosti) – 3 dny při kutní nekomplikované uretritidě Negonokokové uretritidy - původce: až 50% Chlamydia trachoomatis, další Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, HSV-2; při análním styku i střevní bakterie - inkubace 2-35 dní, začíná pozvolněji - příznaky: dysurie, výtok hnisavý, hlenohnisavý nebo čirý; někdy asymptomatický průběh - diagnóza: dysurie, nepravidelná leukocytourie a negativní standardní kultivační nález v moči - komplikace: chronická – striktura uretry a následná sterilita; vzácně absces, píštěle a Reiterův sy
23. Infekce horních močových cest (pyelonefritida): Nejčastější etiologie komunitních infekcí, patogeneze, klinické projevy, komplikace Akutní pyelonefritida - opět hlavně ženy, vznik ascendentním šířením z vývodných močových cest až do ledvinného parenchymu - 80% E. coli - při difúzním postižení renálního parenchymu = tubulointersticiální nefritida
-
-
KO: vysoké horečky, zchvácenost, lumbalgie postižené strany, často nauzea, pozitivní Israeli (tapottement); v moči bakteriurie, leukocyturie, cylindrurie, často hematurie; v krvi leukocytóza a zvýšený CRP, někdy pozitivní hemokultura; urea a kreatinin zvýšené jen někdy; při podezření na pyelonefritidu nutno doplnit zobrazovací metody terapie: aminopeniciliny s inhibitorem beta laktamázy, cefalosporiny 2. nebo 3. generace; méně účinné jsou fluorochinolony a kotrimoxazol – léčba aspoň 14 dní (+ kontrolní kultivace moči do 2 týdnů po ukončení léčby) komplikace: vznik abscesu • původce enterobakterie (E. coli, Proteus, Klebsiella) • příznaky: necharakteristické – odpovídají sepsi: horečky, slabost, někdy třesavky, bolesti v zádech; občas i zavádějící příznaky jako cefalea nebo pozitivní meningeální příznaky • léčba: punkce, drenáž, beta laktamová atb
Chronická pyelonefritida - chronický infekční zánět ledvin - manifestace destrukcí parenchymu, intersticiální fibrózou a částečný zánik glomerulů - makroskopicky ledvina svraštělá a jizevnatá - problém: průběh často subklinický; dle stavu ledviny nelze určit fáze infekce - vyšetření krve: známky snížení funkce ledvin – zvýšená urea a kreatinin v séru, anémie, vysoká sedimentace; bakteriémie je intermitentní - terapie: atb dle citlivosti, v pokročilém stadiu nefrektomie (změny jsou ireverzibilní) Další akutní infekce ledvin - způsobeny bakteriemi z krve, které způsobí tubulointersticiální nefritidu; postižení ledvin je oboustranné a difúzní • hemorhagická horečka s renálním sy (hantaviry) – benigní a samoúpravná • leptospiróza – mírná a závažná forma • tuberkulóza ledvin – při vyšetření tzv. sterilní pyurie (bez přítomnosti standardně kultivovatelných bakterií) - dif. dg. – infekce napadající endotel cév (hemorrhagické horečky, malárie…), infekce poškozující endotel cytokinovými kaskádami (sepse, sy toxického šoku…), AI nemoci, toxické poškození ledvin (např. léčba aminoglykosidy) 24. Základy
diagnostiky IMC (biochemie a sediment, kultivace) a principy terapie IMC
IMC = jedny z nejčastěji zjišťovaných bakteriálních infekcí Diagnostika - základní laboratorní projev = bakteriurie, většinou s pyurií - mikrobiologické vyšetření moči: - střední proud, před odběrem omytí zevního ústí uretry; event. Jednorázová katetrizace! - dodržení sterilních podmínek!
- zpracování do 2 hodin, jinak skladovat ve 4⁰ C – vhodné použít transportní půdy - spontánní moč = signifikantní bakteriurie ≥ 105 mikrobů/ml - 104 suspektní u mužů, dětí, gravidních žen (negravidní ženy fyziologické) - ATBterapie jen u klinicky manifestních infekcí - u klinicky němých nutno znova zopakovat odběr! - 103/ml = nevýznamné - každý výsledek nutno hodnotit společně s klinickými projevy - podezření na pyelonefritis, absces ledviny a/nebo opakované pozitivní kultivační nálezy stejného agens = významná i bakteriurie ≥ 102 - cévkovaná moč = signifikantní bakteriurie ≥ 103/ ml - platí předpoklad jediného infekčního agens u daného pacienta! - nález 2 různých druhů mikrobů = výjimečný - nález 3 a více druhů mikrobů v 1 vzorku moči není validní! (bez ohledu na množství) - přít. Streptococcus agalactiae, koaguláza-negativních stafylokoků (jiných než S.saprophyticus) = pravděpodobně kontaminace - chemické vyšetření moči: - čerstvá moč ze středního proudu po omytí genitálu čistou vodou - zjišťujeme: bílkovinu, GLC, hemoglobin,ery, ketolátky, žlučová barviva – bilirubin, urobilinogen, kys. askorbová, leukocyty, dusitany, pH, (event. Hustota – někdy s pH počítáná k fyzikálním vyšetření moči) - použití testovacích (diagnostických proužků) – monofunkční X polyfunkční (více okének) - pH moči ≥ 6 podporuje podezření na IMC; - proteinurie = jen při pyelonefritidě, nízká (do 2 g/24 h); - možná hematurie
- dusitany = gramnegativní bakterie, (E. coli, Proteus, Klebsiella),ale i stafylokoky … mají schopnost redukovat dusičnany přítomné v moči na dusitany. reakce)
- Dg. proužky = nepřímý průkaz bakteriurie pomocí dusitanů (Griessova - leukocyturie - indikační papírky -přesnější: vyšetřením moč. sedimentu- pozitivní: > 10 leukocytů/ zorné pole
- virové cystitidy (adenoviry) – pyurie, makrohematurie a negativní bakteriurie - chronické cystitidy – často bakteriurie bez pyurie. - vyšetření močového sedimentu: - zjišťování morfologických součástí moči – orientačně dg. proužky X mikroskopicky - nověji: průtoková cytometrie - střední proud 2. ranní moči (v 1. moči po noci bb. Elementy rozpadlé, poškozené) - provést do 1 hodiny po odběru! - centrifugace vzorku, obarvení (alciánová modř a pyronin B), prohlížení v SM normálně X ve fázovém kontrastu X s polarizačními filtry - leukocyty: PMN u bakteriálních infekcí, lymfocyt\ = chronické záněty ledvin, virové infekce -norma: ≤ 10 leukocytů/μl moči, orientačně < 5 leukocytů/zorné pole
- ery: onemocnění ledvin nebo vývodných cest močových, s proteinurií = glomerulonefritis - norma: < 5 erytrocytů/μl moči, orientačně < 5 erytrocytů/zorné pole - epitelie =renální tubulární buňky – vždy patologie!, vážné onemocnění ledvin (ne infekčí) - buňky přechodného epitelu - infekci dolních močových cest (zejména společně s leukocyty), ale i u zdravých lidí někdy - dlaždicový e - z uretry event. Vaginy, žádný dg. význam = kontaminace!
- nádorové bb. – pro potřeby infektologie nevýznamné! - válce = útvary cylindrické, vznikající v distálních tubulech a sběrných kanálcích ledvin - matrix = Tamm-Horsfallův protein, který je produkován tubulárními epiteliálními buňkami, jejichž povrch chrání. Za určitých okolností, jako je nízké pH, vysoká osmolalita, vysoké koncentrace proteinů, může Tamm-Horsfallův protein precipitovat a vytvářet odlitky tubulů, které jsou uvolňovány do moči. Do matrix válce se během precipitace může zabudovat i další materiál - leukocyty, erytrocyty, renální buňky, hemoglobin, bilirubin, krystaly a plazmatické bílkoviny. Válce jsou vždy renálního původu, nemohou pocházet z vývodných cest močových. - Leukocytové (granulocyt.) = typické pro bakteriální i nebakt. záněty ledvin - Bakteriální- průkazem renálního původu bakterií - vzácné, k jejich vzniku je nutné značné množství bakterií v ledvině! - bakterie = fyziologicky do 105 bakterií/ml - krystaly kys. močové v kyselé moči a fosforečnanu amonno-hořečnatého v alkalické moči při infekci močových cest (fosforečnany tvar víka od rakve ) - lipidy = poškození ledvin - nejspolehlivější průkaz leukocyturie a erytrocyturie = kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči (podle Hamburgera) - norma: do 4000 leu a do 2000 ery/ min - Kultivace: - krevní agar (KA) pro hemolytické E. coli - Endova půda nebo MacConkey agar pro laktózapozitivní kolonie - event. Speciální půdy pro infekce vyvolané mykotickými organismy - více Viz mikrobiologie: jednotlivé bakterie + http://old.lf3.cuni.cz/mikrobiologie/
Terapie - lze rozdělit na 3 stupně: A) Režimová a podpůrná (dostatečný příjem tekutin, omývání,…) B) Symptomatická (spasmolytika, analgetika, antipyretika, vitamín C – okyseluje moč); C) Kauzální antibiotická terapie – dle citlivosti (testy!) - Cíl: potlačení zánětu, prevence recidiv, ev. odstranění příčiny (katetr, …) - dostatečný přívod tekutin (2,5 l/24 h), pravidelná mikce a defekace; - cystitis: - chemoterapeutika, která dosahují vysoké koncentraci v moči - lékem první volby: kombinace trimetoprim (80 mg) a sulfametoxazol (400 mg) p.o. - mírné onemocnění: nitrofurantoin, oxolinová kyselina - nekomplikovaná nerecidivující cystitida a ureterální syndrom u žen – stačí třídenní léčba - recidivující cystitida a u mužů – 7 až 10 dní; - komplikovaná cystitida – 10 až 14 dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc po týdny až měsíce - pyelonefritis: - látky s vysokou koncentrací i v krvi! - podezření na pyelonefritidu = ihned zahájit léčbu, odklad zvyšuje prpst. vzniku jizev ! - i. v. fluorochinolony (u dětí kontraindikovány), pak podle citlivosti - cefalosporiny 3. a 4. generace, karboxypeniciliny, aminoglykosidy); - po odeznění příznaků přecházíme na perorální antibiotika - léčba 2 – 4 týdny - více viz. otázky ATB!,otázky obsahující jednotlivé infekce (22,23)
Hepatitidy (nepřednášíme, ale mají umět)
25. Virové hepatitidy A a E: patogeneze, klinické a laboratorní projevy, etiologická diagnostika, nakažlivost Virová hepatitida A - původce: manlý neobalený RNA virus - přenos fekálně-orální cestou, přímo i kontaminací, „nemoc špinavých rukou“ (krví výjimečně, v krvi je viru málo) - inkubace 15 – 50 dní - virus není přímo cytopatický, jaterní poškození imunitními mechanismy - imunita celoživotní, protektivní anti-HAV protilátky - KO: v dospělosti závažnější průběh než u dětí (jen nespecifické projevy – horečka, nauzea, zvracení, průjem), dospělí často žloutenka, trávicí obtíže, horečka, slabost a chřipkové příznaky; u většiny dětí a některých dospělých proběhne asymptomaticky - diagnostika: klinický obraz (prodromy, bezbolestný ikterus), výrazná elevace aminotransferáz, potvrzení však možné jen sérologicky: anti-HAV IgM = akutní infekce, anti-HAV IgG = imunita po prodělané nemoci - terapie: symptomatická: klid, dieta, podpůrná léčba (vitaminy, hepatoprotektiva) - prognóza: hepatitida A nepřechází do chronicity, často relabuje (=nový vzestup aminotransferáz) – více u dětí, po vyléčení dispenzarizace 1 rok - prevence: aktivní a pasivní imunizace – živé atenuované vakcíny, lidský imunoglobulin pro postexpoziční profylaxi (zmírní se projevy) Virová hepatitida E - virus: neobalený RNA, čeleď Hepeviridae, 5 genotypů - přenos jako hepatitida A, i vertikálně z matky na dítě (ascendentní přenos během nitroděložního vývoje) - incidence narůsá – importované nákazy - patogenetický mechanismus není znám, ale na rozdíl od hep. A nedochází k relapsům - klinický průběh závažnější a delší než hep. A, častý výrazný ikterus - diagnóza: průkaz protilátek anti-HEV: IgM a IgG v akutní fázi, po uzdravení IgM rychle mizí, IgG perzistují jen u části osob - léčba symptomatická - prognóza: nepřechází do chronicity, nebezpečná u těhotných žen v posledním trimestru – až 20% mortalita! - vakcinace není možná
26. Virové hepatitidy B,C,D: patogeneze (včetně významu chronických forem), klinické projevy a základní laboratorní nálezy (nikoli etiologická diagnostika!), nakažlivost Virová hepatitida B - virus HBV – malý obalený DNA • na obalu má povrchový protein HBsAg (= australský antigen = protein S) • dřeň obsahuje DNA polymerázu, dřeňový (core) antigen HBcAg a glykoprotein HBeAg (envelope)
-
-
DNA cirkulární, většina dvouvláknová, ale obsahuje jednovláknový úsek Antigeny: 1. HBsAg – umožňuje průnik viru do hepatocytu, jeho průkaz je známkou přítomnosti viru v organismu (v jakémkoli období infekce) 2. HBcAg – protein obaluje DNA viru, prokazatelný na membráně hepatocytu pouze v období replikace 3. HBeAg – je vylučován pouze během replikace viru, ukazuje na aktivní replikaci viru v jaterní buňce, je známkou vysoké infekciosity nemocného Protilátky: 1. Anti-HBs – neutralizační (vazbou na HBsAg na povrchu viru brání jeho vstupu do buňky), je v séru osob, které někdy v životě prodělaly HBV infekci (pak bývají přítomny i anti-HBc a anti-HBe), anebo u osob očkovaných (isolovaná anti-HBs positivita) 2. Anti-HBc – nejspecifičtější a nejcitlivější protilátka u HBV infekce – je přítomna v jakékoli fázi 3. Anti-HBe – bývá po prodělané infekci (nikoli v období aktivní replikace viru, kdy převažuje HBeAg)
HBsAg má 3 antigeny a 4 základní konfigurace – epidemiologický význam HBV mutanty • pre-core mutace – zabraňuje expresi HBeAg – v séru je HBeAg negativní, ale DNA a HBsAg i protilátky anti-HBc jsou pozitivní • mutace genu pro HBsAg – pozitivita dětí narozených HBV+ matkám • YMDD mutanty genu pro DNA polymerázu – rezistence na lamivudin Epidemiologie: - zdroj nákazy nemocný akutně/chronicky, nikoli nosiči - přenos krví, těsným stykem (hlavně pohlavním), i vdechnutí aerosolu!, z matky na dítě (při porodu nebo těsně po něm) - chronická infekce se vyvine u méně než 5%, ale u imunokompromitovaných více než 50%, u novorozenců infikovaných při porodu 90% - v ČR nízká prevalence, incidence klesá díky screeningu těhotných a imunizaci novorozenců HBsAg-pozitivních matek Patogeneze: - virus není cytopatogenní, změny způsobuje imunitní reakce hostitele (cytotoxické Tlymfo, makrofágy a neutrofily) • standardně: akutní středně těžký průběh a uzdravení, trvalá imunita • pokud silná imunitní odpověď => fulminantní hepatitida • pokud slabá imunitní odpověď => vyvine se chronická hepatitida – cirhóza – hepatocelulární ca - nosičství = virová DNA se zabuduje do jádra hepatocytů a virus se nereplikuje KO: - inkubace 40 – 180 dní, delší prodromální stadium než u hepatitidy A: nechutenství, nauzea, zvracení, dyspepsie, říhání, meteorismus, pachuť v ústech, artralgie (imunokomplexy), vzácně exantémy a otoky. NE chřipkové příznaky! - stadium akutní hepatitidy: projevy postižení jater – hepatomegalie, ikterus, vzestup ALT a AST 10x a víc. Různé klinické formy: asymptomatická, anikterická, ikterická, cholestatická, fulminantní. Hepatitida B je těžší než A nebo C, ikterus většinou max. 4 měsíce, anikterická forma častěji přechází do chronicity - chronická hepatitida = déle než 6 měsíců 1. fáze imunotolerance HBV: přechodná fáze, typicky při vertikální infekci od matky,
HBeAg + a nakažlivá 2. chronická hep. B v replikační fázi, HBeAg+: divoký typ HBV, v krvi HBsAg+ i HBeAg+, vysoká virémie 3. chronická hep. B v replikační fázi, HBeAg-: vyvolaná pre-core mutanty HBV, HBsAg+, spíše vysoká virémie, velké riziko progrese do cirhózy 4. chronická hep. B ve fázi nízké replikace = inaktivní nosičství: HBsAg+, HBeAg-, nízká virémie, malé zánětlivé reakce v játrech i malé riziko cirhózy 5. HBsAg- fáze infekce HBV: HBsAg- (anti-HBs jak kdy), anti-HBc+, perzistence HBV v organismu je trvalá (virémie nízká až nedetekovatelná) -
-
-
-
koinfekce HBV s dalšími viry: • HBV + HDV – v ČR raritní • HBV + HCV – replikace HCV utlumí HBV, při léčbě HCV někdy reaktivace HBV • HBV + HIV – vysoká hladina HBV v séru, závažnější jaterní nález i vyšší mortalita (často HBsAg-, testuje se taky anti-HBc!) dg – imunochemické vyšetření specif. sérologických markerů: HBsAg, anti-HBs, antiHBc IgM, HBeAg, anti-HBe; nejcitlivější je průkaz HBV DNA v krvi (PCR) • HBsAg nestačí na průkaz nemoci, diagnostické okno při začátku tvorby anti-HBs • pro průkaz nebo vyloučení nemoci nutná kombinace: HBsAg a anti-HBc • při přetrvávání markerů replikace přes 6 měsíců = chronická infekce • fulminantní hepatitida: anti-HBc IgM (množení viru rychle ustává) • anti-HBs = konec infekce a vytvoření imunity léčba: akutní hepatitida B – symptomatická: dieta, klid; při těžkém průběhu lamivudin (alternativa je adefovir) + parenterální výživa, cholestatická hepatitida: hepatoprotektiva (kys. ursodeoxycholová), kortikosteroidy uleví ale usnadní přechod do chronicity; fulminantní hepatitida: často nutná transplantace jater chronická hepatitida B: interferony (pegylovaný nebo konvenční), lamivudin (nebo adefovir, entecavir), případně transplantace jater prognóza: asi 5% přejde do chronicity (z nich 20% cirhóza, 5% hepatocelulární ca) prevence: pasivní imunizace specifickým imunoglobulinem u novorozenců HBsAg+ matek a při poranění nebo znásilnění; aktivní imunizace celoplošně u kojenců, školních dětí a rizikových skupin
Virová hepatitida C - původce malý obalený RNA virus, čeleď Flaviviridae - mimořádná genetická variabilita – velká frekvence mutací - přenos parenterálně – krví, předměty kontaminované krví, pohlavním stykem (méně často než hep. B), vzácně vertikálně z matky na dítě - progrese do chronicity – cirhóza a hepatocelulární ca, nutnost transplantace jater - inkubace 5 – 12 týdnů - patogeneze: přímý cytopatický efekt + poškození imunitní reakcí; protilátky anti-HCV nejsou protektivní (možná reinfekce jiným typem viru) - KO: většinou mírný nebo asymptomatický průběh, ikterický průběh asi 20%, fulminantní velmi vzácný (při abúzu alkoholu nebo koinfekci HBV nebo HIV) - diagnostika: vyšetření protilátek anti-HCV (ELISA) a HCV RNA (PCR): • pozitivní anti-HCV i HCV RNA = chronická nebo akutní hep. C • pozitivní jen anti-HCV = chronická nebo vyléčená hep. C • pozitivní jen HCV RNA = akutní infekce HCV u imunosuprimovaného pacienta nebo
-
velmi časné stádium akutní infekce (protilátky se ještě nestihly vytvořit) léčba: akutní – symptomatická, chronická – pegylovaný IFN alfa + ribavirin, případně transplantace jater prognóza: většinou přechází do chronicity (více u starších lidí, při alkoholismu, ID nebo současné infekci HBV, častěji při asymptomatickém průběhu), totéž platí pro progresi do cirhózy; hepatocelulární ca vzniká u 1-4% cirhotiků prevence: vakcína není (genetická heterogenita viru), vhodné nakažené osoby očkovat proti hep. A a B (často se přidruží, zvlášť HBV+HCV je rychlejší a špatně se léčí)
Virová hepatitida D - virus podobný virům rostlin, čeleď Deltaviridae, je to satelitní virus (= potřebuje jiný virus pro svůj přenos a množení) – HDV potřebuje jako pomocný virus HBV - obal HDV tvoří povrchový antigen HBV (HBsAg), v jádru je antigen HDV (HDAg) - přenos parenterálně, hlavně krví, vzácně vertikálně nebo sexuálně - inkubace 4-7 týdnů - patogenetický mechanismus není znám - KO – 2 různé situace: • koinfekce HBV a HDV – příznivá, vzácně přejde do chronické • superinfekce HDV na chronickou infekci HBV – akutní exacerbace s možností rychlé progrese do cirhózy, častá je i fulminantní hepatitida (až 20%); obecně mnohem závažnější než koinfekce - diagnostika: • akutní hep. D: protilátky anti-HDV IgM, poté IgG • chronická hep. D: pozitivní IgM i IgG • také průkaz antigenu HDAg a HDV RNA v séru – pozitivní při akutní i chronické inf. - terapie: cílem je útlum replikace HDV – vysoké dávky IFN alfa, po ukončení často relaps - prognóza při koinfekci dobrá, při superinfekci nic moc - prevence: očkování proti HBV chrání i před HDV
Zoonózy a nákazy s přírodní ohniskovostí (LM) 27. Základní charakteristika zoonóz, princip přírodní ohniskovosti, způsoby přenosu, příklady - Zoonózy = primární infekce zvířat = není u nich běžný mezilidský přenos (a pokud se vyskytne, tak není tolik významný) = obecně infekční onemocnění, které se může přenášet mezi člověkem a zvířaty - původci: parazité, bakterie, viry, mykózy (dermatofytózy), priony (variantní forma CJD) - přírodní ohniskovost: Přírodní ohnisko se skládá z několika složek: konkrétně původce, vektor, hostitel. Ty jsou součástí biocenózy specifického biotopu. Tento biotop lze přesně definovat a ohraničit pomocí geografických souřadnic. Přírodní ohnisko je tedy přesně definovatelná geografická oblast, kde po dlouhou dobu (v řádu 10-1000 let) probíhá
cirkulace patogenních agens nezávisle na člověku. Vývoj přírodního ohniska závisí na mezidruhových vztazích infekčního agens, vektorů onemocnění a jejich hostitelů. - Základní složky přírodních ohnisek: 1) Infekční agens 2) Hostitelé: organismy, na nebo ve kterých jsou infekční agens schopné se rozmnožit. Obecně je lze rozdělit na donory, recipienty a rezervoáry. Donoři jsou nakažení hostitelé, u nichž už původce nemoci může a nemusí vyvolat závažné onemocnění. Donor je většinou dlouholetý hostitel přenášející nemoc na jiné druhy. Recipient infekci nově získává (např. od donora nebo vektora) a onemocnění je u něj většinou mnohem závažnější a také je schopen nakazit ostatní. Rezervoár je pak přenašeč vektorů nebo přímo infekčních agens, u kterého se nemoc neprojevuje nebo jen velmi mírně a nemoc přenáší na jiné druhy. 3) Vektoři: většinou ektoparazité na malých savcích, zvěři atd., u kterých se infekční onemocnění neprojevuje, ale jejich prostřednictvím se roznáší z donora na recipienta. Infekční agens většinou nezkracuje délku života vektora a nijak jej negativně neovlivňují. Někdy ve vektorech probíhá vývoj. ( 4) Biotopy, ve kterých se přírodní ohniska nachází, 5) Ekologické podmínky prostředí) - Zoonózy se často vyskytují v určitých přírodních ohniscích, tj. v lokalitách charakterizovaných: zvířaty (rezervoárem), přenašeči (vektorem), flórou a faunou (biocenózou), udržováním bez přítomnosti člověka (člověk je náhodný element v ohnisku nákazy, obvykle slepý článek, ale někdy může zanést nákazu do města a způsobit městskou formu nákazy s přírodní ohniskovostí).
- přenos zoonóz: (ad tabulka) A) přímý kontakt – tj. kontaktem s postiženým zvířetem (kousnutí, škrábnutí…) -tularémie, vzteklina B) vektor – přenos např. klíštětem, komárem (vektor, co získal původce ze zvířecího hostitele) - klíšťový zánět mozkových blan C) kontaminovaná potrava – maso postižených zvířat nebo znečistěná potrava - salmonelózy D) Vzduchem (aerosolem) – vdechnutí spor v kontaminovaném vzduchu - anthrax
-Příklady zoonóz: Parazitární: toxoplasmóza, toxokaróza, trichinelóza, trypanosomóza, leishmanióza Bakteriální: tularémie, mor, brucelóza, antrax, červenka, Q horečka, krysí skvrnivka, listerióza, psitakóza- ornitóza, felinóza, lymská borrelióza, leptospirózy, salmonelózy, kampylobakterióza, melioidóza Virové: vzteklina, klíšťová encefalitida, lymfocytární choriomeningitida, ptačí chřipka, hantavirový plicní syndrom, žlutá zimnice Mykotické: dermatofytózy Priony: variantní forma CJD (Jakob-Creutzfeldovy nemoci) - nejčastější zoonózy v ČR (dle SZÚ): kampylobakterióza, salmonelóza, lymeská borelióza, klíšťová encefalitida, toxoplasmóza, yersinióza, tularémie, leptospiróza, listerióza, toxokaróza, ténióza, erysipeloid. Vzteklina nebyla v ČR u zvířat prokázána od roku 2002, díky zavedení plošné perorální vakcinace proti lysse u divoce žijících zvířat.
- více o jednotlivých zoonózách viz další otázky, viz poznatky z mikrobiologie Způsoby přenosu infekčního agens
28.Lymeská borrelióza a další nákazy přenosné klíšťaty: původce LB, patogeneze LB a stadia nemoci, postižené orgány při LB, životní cyklus klíšťat, ošetření při přisátí klíštěte, další nemoci přenášené klíšťaty (klíšťová meningoencefalitida) Lymeská borelióza Původce: Borrelia burgdorferi - vlastně obsahuje několik druhů – liší se antigenní výbavou a afinitou ke tkáním - antigeny Osp A až F (outer surface protein) – tvoří se v různých stadiích, důležité v dg Epidemiologie - zoonóza – divoká i domácí zvířata, rezervoár jsou střední a malí savci - přenašeč klíště rodu Ixodes Patogeneze - v klíštěti žije borrelie poblíž střevních buněk, při přisátí pronikne do střeva a migruje do slinných žláz = do hostitele (riziko nákazy stoupá s délkou přisátí, do 24hodin velmi malé) - v kůži člověka se borrelie lokálně šíří ve vazivu, jsou primárně EC patogeny, ale mohou pronikat do některých buněk - poškození tkání jednak přímo borreliemi, jednak imunitní reakcí
- protilátková odpověď opožděná – až po 2-4 týdnech - někdy chronická infekce (bakterie se brání imunitním mechanismům) Klinický obraz - rozmanité projevy, 3 stadia – někdy se projeví všechny, někdy třeba jen 1 příznak nemoci - většinou multiorgánové postižení, ale závažnost se hodně liší Postižení orgánových soustav: - kožní projevy: erythema migrans – červená makula s centrálním výbledem, někdy hematogenně vzniklá dceřinná ložiska (odtud název); lymphadenosis benigna cutis – tumoru podobný kožní infiltrát na uším boltci, prsní bradavce nebo skrotu; acrodermatitis chronica atrophicans – pozdní projev, kůže červenomodrá a těstovitě infiltrovaná - neurologické projevy: „neuroborelióza“ – lymfocytární meningitida, neuritida hlavových nervů, radikuloneuritida (často parézy n. facialis, méně jiné nervy) - revmatologické projevy: artralgie (nejčastěji velké klouby – koleno), myalgie - postižení srdce: arytmie, vzácně myokarditida nebo perikarditida - postižení oka: keratitida, uveitida nebo papilitida - ostatní manifestace: někdy mírné zvýšení aminotransferáz - kongenitální projevy nejisté, ale významné Stadia nemoci 1. časné lokalizované: dny až týdny; subfebrilie, chřipkové projevy, erythema migrans 2. časné diseminované: týdny až měsíce; subfebrilie, únavnost a postižení orgánů: kůže (sekundární EM, lymfadenosis benigna cutis), NS (aseptická meningitida, encefalitida, myelitida, radikuloneuritida, parézy hlavových nervů – zejm. n. VII), pohybový s. (migrující artralgie a artritidy, bolesti kostí, svalů, šlach), srdce (myokarditida, perikarditida, AV bloky), oči (konjunktivitida, uveitida) 3. pozdní diseminované: roky; únavnost, postižení orgánů: kůže (acrodermatitis chronica atroficans), NS (chronická encefalitida, encefalomyelitida nebo polyneuritida, demence), pohybový s. (chronické artritidy a entezopatie = záněty šlach), srdce (kardiomyopatie), oči (chronická uveitida) Diagnostika - přímý průkaz (různé metody), sérologie – nejčastěji ELISA, ověření imunoblotem Terapie - kožní formy (časná stadia): doxycyklin / amoxicilin - neuroboreliózy: cefalosporiny - symptomatická léčba Klíšťová meningoencefalitida Původce: virus klíšťové encefalitidy, čeleď Flaviviridae, rod Togavirus Epidemiologie - přenos: klíště (Ixodes) – arboviróza, ale také vertikálně mlékem (pasteurizace virus spolehlivě ničí) - rezervoár viru jsou drobní savci, šelmy, kopytníci… - virus přežívá ve slinných žlázách klíštěte, odtud se šíří (sáním klíštěte v různých stadiích vývoje – transstadiální přenos, vzásně transovariální) Patogeneze - po přisátí klíštěte se virus pomnoží v podkoží a regionálních uzlinách, pak lymfou a krví do orgánů, u některých nemocných do CNS – tam další replikace viru, způsobí meningoencefalitidu - panencefalitida s převahou postižení šedé hmoty Klinický obraz:
-
inkubace 1-2 týdny většinou dvoufázový průběh – v 1. fázi (= primární virémie) necharakteristické chřipkové příznaky, pak konec onemocnění nebo přechod do 2. fáze (= meningoencefaltida) - různé formy: • inaparentní – bez klinických projevů • abortivní – pouze 1. fáze • meningitická – horečky, meningeální příznaky, světloplachost, nauzea, zvracení, v likvoru patologický nález • (meningo)encefalitická – projevy poškození mozkové tkáně: poruchy vědomí, typicky kombinace mozečkových a extrapyramidových příznaků; obrny hlavových nervů (nejčastěji n. facialis) • bulbární – postižení postranního systému hlavových nervů (poruchy polykání a řeči) – nebezpečí aspirace a poruchy životních center! • encefalomyelitická – navíc chabé parézy, nejčastěji postižen ramenní pletenec jedné končetiny Diagnostika - průkaz specifických protilátek – ELISA - izolace viru je náročná a neprovádí se - vyšetření MMM: likvor lehce zamlžený, z leukocytů převládají lymfocyty, jen mírná proteinorhachie, glukóza a chloridy v normě Terapie - symptomatická: klid, antiedematózní terapie (mannitol, kortikosteroidy), dle potřeby antiemetika, antipyretika, analgetika; rehabilitace - prognóza většinou dobrá, ale příznaky přetrvávají někdy i řadu měsíců, obecně závažnější u starších dospělých osob (smrtelná může být pro staré osoby) Prevence - vakcína z inaktivovaného viru: 3 dávky a pak po 3 – 5 letech - (postexpoziční profylaxe – specifický imunoglobulin, musí se podat do 48h po přisátí klíštěte, u nás se nepoužívá) Další nákazy přenášené klíšťaty ruská jako-letní klíšťová encefalitida krymsko-konžská hemoragická horečka Životní cyklus klíšťat - 3 stadia vývoje: larva – nymfa – imago - v každém stadiu se musí aspoň jednou přisát – tím se uskuteční přenos infekcí Ošetření při přisátí klíštěte - čím dřívější odstranění, tím lépe (borrelie doputuje do slin cca za 24h) - desinfekce - kontroly místa přisátí
29.Tularemie: původce, epidemiologie, patogeneze, klinika Původce: Francisella tularensis - G- nepohyblivý kokobacil, pouzdro, striktně aerobní - roste pomalu na Mc’Coyově thioglykolátové půdě a hemoglobin-cysteinovém agaru
- 4 subspecies (dle virulence, patogenity pro druhy zvířat a geografického rozložení) Epidemiologie - na severní polokouli mezi 30. a 70. rovnoběžkou - typické onemocnění s přírodní ohniskovostí - přenos velkým množstvím druhů živočichů (nejen savci, široké spektrum) - v ČR ohniska na jižní Moravě a v Polabí, epidemie nejčastěji na podzim od myšovitých hlodavců - přenos mnoha způsoby: poranění kůže, neporušenou sliznicí, přímým kontaktem nebo přeneseně bodavým hmyzem, vodou, prachem, aerosolem, sekundárně kontaminovanými potravinami nebo nápoji - inkubace 2-10 dní, leckdy až 3 týdny Patogeneze - minimální infekční dávka mikrobů se liší jejich virulencí a cestou přenosu - po inokulaci lokální pomnožení – zarudnutí a lehký otok, ve středu drobná nekróza - fagocytóza bakterií – dlouho přežívají v makrofázích (inhibují splynutí fagosomu s lysozomem), zaneseny do regionálních uzlin, při oslabení odtud do lymforetikulárních tkání (hlavně do jater a sleziny) - v postižených tkáních fokální nekrózy obklopené granulomatózním zánětem, někdy až kaseifikace připomínající TBC - protilátky se tvoří, ale vyléčení zajistí buněčná imunita Klinický obraz - závisí na virulenci, odolnosti napadeného jedince a způsobu vniku infekce do organismu - v místě inokulace primární komplex = drobný vřídek, zduření regionální uzliny (až do velikosti vejce, u 50% kolikvuje) - celkové nespecifické příznaky – horečka, zchvácenost, pocení, neurovegetativní příznaky - charakteristické příznaky pro jednotlivé klinické formy • ulceroglandulární forma: nejčastější (70%), obvykle poranění při manipulaci s mrtvým zajícem nebo hlodavcem, i při přenosu bodavým hmyzem; drobná hnisající ulcerace, spádová lymfadenitida • glandulární forma: podobná, jen bez primární ulcerace (buď se rychle zhojila, nebo bakterie pronikla makroskopicky neporušenou kůží) • okuloglandulární forma: vzácná, zanesení do spojivkového vaku; hnisavá blefarokonjunktivitida s preaurikulární lymfadenitidou • oroglandulární forma: vzácná, nákaza alimentárně; průběh pod obrazem tonzilitidy s cervikální lymfadenitidou • abdominální forma: vzácná, nákaza alimentárně (+ překonání žaludeční bariéry bakteriemi), primární komplex na střevní sliznici, lymfadenopatie je mezenterální; připomíná břišní tyfus, průjmy, někdy s krví • plicní forma: vzácná, po vdechnutí bakterií, pod obrazem chřipky s úporným kašlem a hilovou lymfadenopatií (tzv. bronchitická varianta), nebo pod obrazem pneumonie • kombinované formy • generalizovaná forma: u nás velmi vzácná, lymfohematogenní rozsev infekce – generalizovaná lymfadenopatie, kožní exantémy a známky postižení vnitřních orgánů (varianta septická / tyfoidní) - komplikace: postižení kteréhokoli orgánu, kožní projevy - při rekonvalescenci měsíce trvající neurovegetativní obtíže Diagnostika - klinický obraz, verifikace aglutinační reakcí, citlivější mikroaglutinace nebo imunoesej - kultivace se běžně nedělá (vyžaduje speciální půdu a je nakažlivá)
Terapie - rezistence k penicilinům a cefalosporinům 1. a 2. generace - streptomycin nebo gentamicin, v posledních letech fluorochinolony a rifampicin - chirurgická léčba zkolikvovaných uzlin - profylaxe: existuje vakcína, po laboratorních haváriích se doporučuje atb krytí po 14 dní
30.Lyssa: původce nemoci, výskyt vztekliny ve světě, patogeneze nemoci, klinické projevy, profylaxe Původce: virus vztekliny - čeleď Rhabdoviridae, rod Lyssavirus - citlivý na vnější vlivy, ale ve tkáni mrtvého zvířete přežije několik týdnů - patogenní pro všechny teplokrevné živočichy Epidemiologie - na celém světě kromě Antarktidy a několika ostrovů - v několika evropských zemích včetně ČR virus vymýcen (plošným očkováním zvířat) - nejpromořenější je Asie a Afrika - přenos kontaminovanou slinou zvířete, vzácně transplantací rohovky, aerosolem v netopýřích jeskyních nebo v laboratoři - rezervoár psi, divoké šelmy (liška, vlk, skunk, jezevec… a další masožravci) a netopýři Patogeneze - lokální pomnožení viru ve vláknech příčně pruhovaného svalu (zde přetrvává dny až měsíce), poté přestoupí do vláken periferních nervů a je pasivně transportován centripetálně do CNS - rychlá diseminace, postižení zejména limbického systému, mozkového kmene a mozečku - z CNS se poté šíří vegetativními a somatickými nervy do řady orgánů - hlavní patogenní působení v neuronech: blokace přenosu vzruchu a interference s endogenním opioidním systémem; histologicky = polioencefalitida, Negriho tělíska v neuronech (inkluze obsahující virové nukleokapsidy) - imunitní mechanismy schopny zastavit virus jen před průnikem do nervových vláken, ale jejich navození je možno jen vakcinací Klinický obraz: - inkubace dny až roky, většinou do 3 měsíců - prodromální stadium: 2-10 dní, obecné příznaky virové infekce – teploty, slabost, anorexie, bolesti hlavy, příznaky postižení GIT a dýchacího systému; parestezie v okolí rány, poté psychická alterace (podrážděnost, deprese, nespavost) - excitační stadium: během několika dalších dnů záchvaty halucinací, agitovanosti a zmatenosti, hydrofobie a tonické křeče polykacích svalů - paralytické stadium: během dalších několika dnů obraz ascendentní polyneuropatie a parézy, často ochrnutí hlavových nervů, dále zvracení, průjem, ileus, krvácení z GIT, hypotenze, někdy progrese do komatu, jindy smrt dřív Diagnostika - klíčová je anamnéza: poranění zvířetem - typický projev až hydrofobie (v excitačním stadiu) - přímá imunofluorescence z biopsie kůže, příp. PCR průkaz v likvoru, slinách nebo tkáních - jednoznačné často až histologické vyšetření mozku post mortem – Negriho tělíska Terapie a profylaxe - účinná léčba neexistuje, rozvinuté onemocnění je vždy smrtelné
-
zásadní je profylaxe: vyčištění rány, očkování a příp. pasivní podání specif. protilátek aktivní imunizace – inaktivovaná antirabická vakcína, podání postexpozičně v záhřebském schématu (1. den dvě dávky, pak po jedné dávce 7. a 21. den) pasivní imunizace – heterologní (koňské) antirabické sérum, frakcionované podání (aby nevznikla alergická reakce) u ohrožených skupin (veterináři, jeskyňáři) i preexpoziční profylaxe
31.Toxoplasmóza: původce nemoci a jeho životní cyklus, patogeneze, klinické projevy, možnosti prevence Původce: Toxoplasma gondii - IC parazit - definitivní hostitel kočkovité šelmy, ve střevě pohlavní vývoj a ve výkalech oocysty (odolné, v půdě infekční přes 1 rok) - mezihostitel (přes 200 druhů teplokrevných živ.) pozře oocysty => ve střevě se uvolní sporozoity, aktivně pronikají do enterocytů – v nich se dělí uvnitř tzv. parazitoformní vakuoly (tachyzoit) => rozpad buněk, infekce dalších buněk a diseminace po celém těle (někdy doprovázeno horečkou) - vlivem imunitní odpovědi hostitele se tachyzoity změní na bradyzoity => napadají především buňky CNS, oka a svalů – pomalu se množí a vytvářejí tkáňové cysty - v cystách dlouhodobé přežívání – při oslabení imunity hostitele reaktivace infekce => tachyzoity - infikované orgány jsou zdrojem infekce dalších hostitelů Epidemiologie - infikována asi třetina světové populace, ale u malé části se klinicky manifestuje - v ČR promořeno asi 35% mužů a 45% žen - nákaza alimentárně (kontaminovaná potrava/voda nebo pozření cyst), transplacentárně, transplantací orgánu Patogeneze: - průběh infekce ovlivněn infekční dávkou a virulencí parazitů, na druhé straně HLA haplotypem, pohlavím a imunitní odpovědí hostitele Klinický obraz - primoinfekce u imunokompetentních obvykle asymptomatická, část pod obrazem sy infekční mononukleózy: zvětšení krčních uzlin, někdy citlivé, ale nekolikvují; vzácně generalizovaná lymfadenopatie - oční toxoplazmóza (toxoplasmová chorioretinitida) = důsledek kongenitální i postnatálně získané infekce, vzniká akutní infekcí i reaktivací; zamžené vidění, skotomy, bolesti očí a fotofobie, může vést ke glaukomu a ztrátě vidění; podkladem je nekrotizující retinitida – na sítnici žlutobílé vyvýšené pláty - kongenitální toxoplazmóza: vzniká jen při akutní infekci v těhotenství nebo těsně před početím (tachyzoity diseminovány krví i do placenty – jen při primoinfekci nebo těžké imunosupresi) • nákaza v 1. trimestru – riziko přenosu infekce na plod je malé, ale postižení plodu nejtěžší: potrat nebo těžké malformace – Sabinova triáda = soubor nejčastějších projevů: hydrocefalus, intracerebrální kalcifikace, chorioretinitida • nákaza v 2. a 3. trimestru – riziko přenosu větší, ale postižení malé: jen chorioretinitida nebo nic - u pacientů s AIDS (nebo po transpl.): reaktivace latentní infekce a vznik toxoplasmové
encefalitidy (ložiska s centrální nekrózou a v okolí otok, krvácení a vaskulitida) - dárci krve testováni na toxoplazmózu Diagnostika - nepřímo protilátky v séru, pupečníkové krvi, tekutině z oční komory - akutní infekce: přítomnost nízkoavidních protilátek IgA, IgM, IgG (X vysokoavidní protilátky svědčí pro dlouhodobou stimulaci antigenem) Terapie - kauzální jen při akutní infekci v těhotenství nebo při infekci oka, mozku či kongenitální - lék volby: kombinace pyrimetamin + sulfadiazin, přidává se k. listová - prevence: stranit se koček , jíst jen dobře tepelně upravené maso, v ČR screening těhotných žen, u imunosuprimovaných osob chemoprofylaxe
Importované infekce (LM) 32.Malárie: původce nemoci, výskyt ve světě, patogeneze nemoci, klinické projevy, profylaxe Původce: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae (tabulka Beneš str. 336), přenos komár Anopheles
Patogeneze: - preerytrocytární fáze: do krve z komára sporozoity => do jaterních buněk, tam množení => mnohojaderné schizonty => rozpad na merozoity (bez klinických projevů) - erytrocytární fáze (za 1-3 týdny): merozoity do krve, napadají erytrocyty => nový cyklus pomnožení a rozpad erytrocytů => do krve merozoity a metabolické produkty => stimulace makrofágů k tvorbě cytokinů => malarický záchvat s horečkou
-
některé z merozoitů se mění na gametocyty, které se po nasátí samičkou komára pohlavně rozmnoží v jejím střevě - u nákazy P. vivax a P. ovale z některých jaterních schizontů vznikají hypnozoity – schopny v hepatocytech dlouhodobě přežívat a vyvolat onemocnění po mnoha letech (relaps malárie) - při nedostatečné léčbě mohou všechny typy plasmodií přežívat v malém množství v erytrocytech a po určité době se projeví klinicky (rekrudescence malárie) - P. falciparum napadá krvinky různého stáří, proto je vyšší parazitémie, těžší průběh - infikované krvinky se hromadí v kapilárách, způsobují mikrotromby až DIC Epidemiologie: - nejvíc postižené oblasti: subsaharská Afrika, Indie, JV Asie, amazonská oblast J. Ameriky - v ČR dříve na Moravě a v Polabí, dnes oficiálně nemalarická oblast – jen importované nákazy (letištní malárie) - přenos také transfúzemi a transplacentárně - inkubace 1-6 dnů, ale u terciány (přežívání v játrech) i několik měsíců nebo let Klinický obraz - horečka – nejdřív nepravidelná, později u terciány a kvartány pravidelné záchvaty - záchvat začíná zimnicí, třesavkou a rychlým vzestupem teploty na 40°C, po několika hodinách rychlý pokles a pocení - tropická malárie: záchvaty nepravidelně, jsou delší, horečka může být kontinuální - bolesti hlavy, zad a končetin, postupně narůstá pocit vyčerpanosti; někdy nauzea, zvracení, průjem a neproduktivní kašel - většinou hepatosplenomegalie a ikterus - v krvi trombocytopenie a hemolytická anémie, zvýšený CRP a LD - průběh prudší u primoinfekcí, při opakované infekci lehčí (tzv. semiimunita); terciána a kvartána benigní, tropika život ohrožující (šok a selhávání orgánů – maligní malárie, pokud převládají známky poškození mozku = mozková malárie) - těžší průběh malé děti, staré osoby, těhotné ženy a pac. po splenektomii - nevzniká imunita Diagnostika - klinika, cestovatelská diagnóza!, při horečnatém onemocnění radši vždycky hospitalizace; ověření: mikroskopický průkaz plasmodia v erytrocytech (k nálezu slouží tlustá kapka, k druhovému určení tenký krevní nátěr) Terapie - důležité rozlišit tropickou a netropickou malárii a zjistit míru parazitémie (přes 2% napadených erytrocytů = maligní malárie) - léčba závisí na typu malárie, oblasti nákazy (rezistence), přítomnosti známek maligního průběhu - antimalarika působí na různá stadia plasmodií: • schizontocidní antimalarika – působí na krevní schizonty: chlorochin, chinin, meflochin, atovaquon; artemisiny, také některá atb (k doplnění) • primachin – působí na hypnozoity, k prevenci relapsů terciány - KI: alergie, epilepsie, arytmie, gravidita - léky volby: • terciána: chlorochin + primachin (proti relapsu) • kvartána: chlorochin • tropika: meflochin nebo chinin (je rezistentní na chlorochin), nově artemisiny – vždy v kombinaci s dalším antimalarikem - při léčbě se monitorují příznaky, teplota (neměla by přesáhnout 38°C) a parazitémie
-
profylaxe: expoziční a chemoprofylaxe (antimalarika 1-2 dny před a 4 týdny po výskytu v rizikové oblasti), s sebou léky na tzv. pohotovostní samoléčbu
33.Tyfus: výskyt u nás a ve světě, původce, epidemiologie, patogeneza, klinické projevy Původce - Salmonella typhi – sérotyp druhu S. enterica - antigeny d, 9, 12 a Vi - jediným hostitelem je člověk Epidemiologie - zdrojem nemocný člověk nebo bacilonosič, nákaza alimentárně (přímo nebo kontaminací) - výskyt hlavně v zemích s nízkou úrovní hygieny: JV Asie, Jižní s Střední Amerika, Afrika - plazmidem kódovaná rezistence na běžná atb - v ČR výskyt eliminován (přísná dispenzarizace tyfových bacilonosičů), výskyt jen jako importované onemocnění - inkubace 1 – 2 týdny Patogeneze - bakterie ničena pH žaludku, k onemocnění ale stačí proniknutí několika desítek bakterií do střeva - průnik střevní stěnou pomocí M-buněk a pomnožení v lymfatické tkáni Peyerových plátů - IC patogeny – množí se v makrofázích, v nich tak roznášeny do ostatních tkání RES (hlavně játra, slezina, k.dřeň) - s nástupem specifické imunitní odpovědi dochází k likvidaci bakterií – v této fázi sekrece prozánětlivých cytokinů a projevy postižení tkání, kam salmonely pronikly - imunitní reakce může způsobit lokální nekrózy až perforace střeva Klinický obraz - málo specifické - horečka, bolesti hlavy, obluzení, střevní diskomfort - 1. týden: nenápadný začátek, postupně stoupá horečka a nechutenství, - 2. týden: 41°C, horečka je kontinuální bez zimnice a třesavky (dehydratace, zchvácenost, apatie, někdy dezorientace a halucinace, oschlé sliznice a povlak na jazyku); břicho mírně vzedmuté, palpačně citlivé, u poloviny nemocných hmatná hepatosplenomegalie; průjem není běžným příznakem, někdy je naopak zácpy; asi třetině nemocných se na kůži břicha dočasně objeví tzv. tyfová roseola (světle růžové makulopapuly); v krvi leukopenie s relativní lymfocytózou, eozinopenie, anémie a trombocytopenie - 3. týden: horečka vrcholí, komplikace: hluboké vředy v distálním ileu (enteroragie) až perforace střeva, často myokarditida (klidová tachykardie a námahová dušnost), vzácně jiné - 4. týden: horečka schodovitě klesá, návrat vědomí, chuti k jídlu; někdy masivní vypadávání vlasů (přechodná alopecie) - rekonvalescence řada týdnů, u 10% po několika týdnech lehký relaps; bez léčby smrtnost až 20% - při léčbě atb je průběh mírnější, smrtnost 1% Bacilonosičství - po prodělané nemoci vylučování mikrobů až 3 měsíce; pokud trvá déle než 3 měsíce = nosičství - nosiči častěji ženy
-
většinou spojeno s chronickou cholecystitidou nebo cholecystolitiázou, vzácně v močových cestách nebo chronická osteomyelitida Diagnostika - dle kliniky nemožná; v praxi hemokultivace (vyšetření při horečce nejasné etiologie) - k verifikaci tyfu v 1. týdnu hemokultivace, ve 2. týdnu kultivace ze stolice, od 3. týdne sérologicky - diagnóza bacilonosičství: ze stolice 3 měsíce po nemoci, minimálně 3 dny po sobě (vylučování je intermitentní) Terapie - fluorochinolony (dlouhodobé podávání) - symptomatická léčba (antipyretika, analgetika), hydratace, dieta - povinná izolace! - prevence: očkování jednorázovou polysacharidovou vakcínou před výjezdem do rizikové oblasti
34.Dengue: výskyt u nás a ve světě, původce, epidemiologie, patogeneza, klinické projevy Původce: virus dengue – rod Flavivirus, RNA, sérotypy 1 až 4 Epidemiologie - endemický výskyt ve všech tropických oblastech - člověk je rezervoár i konečný hostitel, přenašečem komáři (rod Aedes) - v ČR importovaná onemocnění – letištní dengue - převážně děti a mladé osoby - inkubace 4-7 dnů Klinický obraz – 2 formy: a) dengue fever (DF) = febrilní viróza s exantémem - horečka, bolesti hlavy, v zádech, kloubů a svalů, často dvoufázový průběh (mezi jednodenní remise), úporné myalgie a artralgie, ve druhé fázi v 50% makulopalulózní vyrážka (hlavně na trupu, nepostihuje dlaně a plosky); zvětšení uzlin (hlavně krčních) - komplikace: myokarditida, poškození nervové soustavy b) dengue hemorrhagic fever (DHF) – závažná hemoragická horečka, může vyústit až do syndromu šoku (DSS – dengue shock sy) - mezi 3. a 7. dnem nemoci se objeví krvácivé projevy na kůži, mohou se stupňovat po poklesu teplot - někdy ascites nebo pleurální výpotek, neklid, zvracení, bolesti břicha - progrese: hypotenze, hypovolémie, šok (DSS) - příčinou tohoto průběhu je opakovaná nákaza jiným sérotypem viru Diagnostika - podezření: horečnaté onemocnění po návratu z tropů či subtropů po vyloučení malárie - ověření: izolace viru a sérologický průkaz protilátek - dif. dg. – exantémová rickettsióza, zarděnky a spalničky Terapie - symptomatická, hemoragická diatéza = nepoužívá se kys. acetylsalicylová! - závažné stavy na JIP
35. Význam importovaných infekcí, zásady ochrany před infekcemi v oblasti tropů a subtropů
Zdravotní rizika pro cestovatele: •
cestovatelský průjem
•
malárie (bez profylaxe)
•
akutní respirační infekce
•
hepatitida A (neočkovaní)
•
horečka dengue
•
hepatitida B (neočkovaní)
•
kapavka
•
břišní tyfus
- importovaná infekce= nákaza, ke které došlo za pobytu v zahraničí, jež se však projevila až po návratu z cesty - stále častější výskyt (↑ cestovní ruch, migrace) - důležitá VČASNÁ DIAGNOSTIKA A LÉČBA!!! + u některých inf. izolace, povinné hlášení - ztížená diagnostika při: • dlouhé inkubační době (např. třídenní malárie, visc. leishmanióza, lymfat. filarióza- klinické projevy až po měsících až letech po návratu) • atypických klinických projevech (např. břišní tyfus často bez splenomegalie) • současné nákaze více mikroorganismy (např. komár přenášející malárii a arboviry; voda s giardiemi, HAV, Salm. typhi ) - opožděná dg. také při nedostatečné zkušenosti lékaře s exotickými nemocemi, obtížná dostupnost laborat. vyšetření PREVENCE PŘED CESTOU DO ZAHRANIČÍ očkování!!! (pravidelná, povinná, doporučená) chemoprofylaxe malárie expoziční profylaxe (opatření proti hmyzu a vektorům)- repelenty, moskytiéry, oděv prevence průjmových on. (stravování)
dostupnost nezávadných potravin a balené vody prevence trombózy hlubokých žil- „sy turistické třídy“, i v bus - pokud déle než 5h, cca 10000km - hydratace, volný oděv, pohyb, dostatek kyslíku - ↑riziko: kompresivní punčochy, nízkomolek. heparin 2h před pásmová nemoc (jet lag)- únava, nespavost, poruchy koncentrace, bolest hlavy
- pokud více než 3 pásma - odpočívat několik dnů před odletem - na východ: noční let, zkrácená noc, dospání v letadle vs. západ: denní let (prodloužení dne) prevence STD životní prostředí- slunce, teplota, hadi apod. zdravotní pojištění u rizikových chování lékárnička na cestu
Odhad rizika infekce: - navštívená oblast - délka pobytu, program cesty - město vs. venkov - způsob stravování, ubytování - roční období v cílové destinaci - KI očkování - věk, pohlaví, těhotenství - imunitní stav, předchozí imunizace, inf. nemoci - čas do odjezdu
Povinná očkování: •
proti žluté zimnici- živá lyofilizovaná vakcína; imunita za 10 dní, ochrana min.10let
•
proti meningokokové meningitidě před cestou do Mekky- tetravalentní vakcína (polysach. ag. N. meningitidis)
Doporučená očkování: hepatitidy! •
proti HAV- 1 dávka, ochrana 1 rok
•
proti HBV- v ČR pravidelně kojenci a ve 12 letech; 3 dávky, celoživotní imunita
• kombinovaná proti HAV a HBV •
proti břišnímu tyfuo živá atenuovaná orální vakcina o
polysacharidová vakcina s Vi antigenem
o
efektivita 50 % – 80 %
o
ochrana 3 roky
• polysach. vakcína; 1dávka, ochrana 3roky •
proti meningokok. meningitidě- bivalentní vakcína nebo konjugovaná vakcína(polysach pouzdra na difterickém/tetanickém toxoidu)
•
proti dětské obrně- pokud poslední dávka před více než 10 lety; inakt. vakcína
•
preexpoziční očk. proti vzteklině- pokud v oblasti endemického výskytu déle než 1 měsíc (psi, šelmy, netopýři); 3 dávky
•
proti choleře- 2 dávky p.o.
•
proti japonské encefalitidě
•
další: tetanus- pokud interval delší než 15 let, 3 dávky, jinak přeočk. 1 dávkou záškrt
průjmová on. - 3 a více průjmových stolic/den + nauzea/zvracení/křečovité bol. břicha/hlen, krev/horečka - průjem cestovatelů= akutní, bez následků odezní do několika dní; neznáme původce - pokud zjištěn původce- etiologický název (salmonelóza apod.)
- nejčastěji ETEC, EIEC, campylobaktery, shigelly, rotaviry, noroviry... (viz. tabulka Beneš str. 613) -chron. průjem: giardie, améby - stres, jiná strava, pití, vliv cestování na peristaltiku
Prevence: mytí rukou před jídlem pít vodu z uzavřených originálních lahvích vodu z veřejných zdrojů převařovat/chem. dezinfikovat neužívat kostky ledu v nápojích nepolykat vodu ve sprše/bazénech nejíst syrovou stravu (saláty, ryby,...) syrovou zeleninu a ovoce omýt, oloupat nejíst jídla nabízená na ulici jíst jen průmyslově vyrobené, zmražené výrobky nekoupat se na plážích fekálně znečištěnou vodou očkování: cholera, ETEC, břišní tyfus
malárie •
•
ochrana před komáry – zvl. v noci! –
repelenty
–
moskytiéry
chemoprofylaxe –
atovaquon/proguanil •
–
1–2 dny před odjezdem 7 dní po příjezdu
chlorochin (v oblastech bez rezistence) •
1–2 týdny před odjezdem a 4 týdny po návratu
–
meflochin •
1–2 týdny před odjezdem a 4 týdny po návratu
- užívání antimalarik neznamená, že turista nemůže onemocnět malárií! - s sebou antimalarikum pro pohotovostní léčbu (stand-by therapy)- Lariam, Malarone
dengue – ochrana před komáry
–
repelenty
–
moskytiéry
schistosomosa •
vyvarovat se koupání ve sladké vodě v endemických oblastech
pozn.- importované infekce 1) geopolitní nákazy: výskyt celosvětově běžné (vir. hepatitidy, salmonelózy,...) i eliminované inf.(poliomyelitida, spalničky) →v řadě zemí stále – hygiena, pitná voda, odpadky,... →zavlečení mikroorg. se zvýšenou virulencí, jinými vlastnostmi, rezistencí 2) tropické nákazy: vazba na klimat. a geografické podmínky (tropy, subtropy) specifický přenašeč/mezihostitel (př. schistosomosa- plž, t >25°C vs. bez přen./mezihost.-amébóza)
- rozdílné spektrum nákaz cizinci z rozvoj.zemí (malárie, HIV, stř. paraziti) x Češi (průjmy,, resp. inf., HAV,...) - nejčastěji: •
průjmy
•
kožní afekce
•
•
horečka –
respirační infekce
–
infekce močových cest
–
exotické infekce – 20 % •
malárie – 30 %
•
dengue a další arbovirosy
•
břišní tyfus
•
extraintenstinální amoebosis
nákazy s horečkou - jak geopolitní (viry, pneumonie, inf.moč. cest, tbc), tak tropické (malárie, dengue, břišní tyfus,...) - důležité: inkubační doba, charakter horečky, nástup (náhle-rickettsie, paratyfy, arboviry, leptospiry; 2vrcholy-dengue, enterovirózy), zimnice (malárie), doprovodné příznaky (průjem, bol. hlavy, svalů,žloutenka...)
• on. s kožními projevy - celková (exantém) nebo lokální (hmyz, larvy) infekce - např. spalničky, rickettsie, dengue, lepra, antrax, cerkárie,... Prevence: repelenty moskytiéry uzavřená obuv, nechodit naboso! nesedat, nelehat na zem očkování
Vyšetření pacienta s podezřením na infekci (JB) 36.Markery zánětu: obraz purulentního zánětu, virové infekce, tkáňové helmintózy. Interpretace krevního obrazu s diferenciálem, hodnoty CRP a PCT, sedimentace erytrocytů 37.Principy diagnostiky infekčních nemocí: anamnéza osobní,
očkovací, epidemiologická, cestovatelská, klinické projevy infekčních nemocí, základní vyšetření používaná v infekčním lékařství viz prezentace Beneš
38. Základy etiologické diagnostiky infekčních nemocí: metody přímého a nepřímého průkazu, příklady využití PŘÍMÝ PRŮKAZ:
mikroskopie kultivace Gram Ziehl-Neelsen Giemsa, GiemsaRomanowski Gomori-Croccot genetické metody průkaz antigenu
G+/Gmykobakteria, nokardie protozoa houby
a) MIKROSKOPIE - světelná vs. elektronová (subcelulární struktury, viry) - doplňkem vyš. v zástinu (syfilis), různá barvení, fluorescenční barvení (xL značená fluoresceinem) - hnis, exsudát, MMM a jiné vzorky z primárně sterilních lokalit - výhody: rychlé, levné, jednoduché ukazuje reálnou situaci ve vyšetřovaném materiálu („Jací mikrobi jsou v preparátu ?“, „V jaké hustotě, vzájemném poměru ?“, „Vztah k PMN, MF ?“) - nevýhody: nutná zkušenost časová náročnost (ne pro rutinní práci) jen povrchní informace o mikrobech - samotný mikroskop. průkaz stačí, pokud původce s typickou a nezaměnitelnou morfologií: • klostridiové inf. měkkých tkání • TBC • aktinomykóza • mykotické inf. • parazitózy b) KULTIVACE - Koch - čisté kultury= klony mikrobů narostlé do milionů shodných bb. - správný odběr a transport! co nejrychleji bez slun. záření a teploty vyšší než tělesné transport. půdy: Amiesova-Stuartova, Caryho-Blairova
uchování v chladničce 5°C (vs. hemokultury: pokojová teplota!) speciální půdy: Bordetella Pertussis laryngeální výtěr Bordetova-Gengouova půda Legionella pneumophila BAL BCYE agar Helicobacter pylori biopsie žal. sliznice Skirrowova půda Vibrio cholerae výtěr z rekta alkalický peptonový bujón Neisseria gonorrhoeae výtěr z uretry, vagíny KA se suplementem anaerobi: anaerobní hemokult. nádobka (nikdy při podezření na clostridie!- plynem roztržení nádobky) - různá media (... selektivita) - aerobní vs. anaerobní podmínky - výhody: levné, jednoduché podrobné vyšetření kmene (citlivost k ATB, vlastnosti) uchování kmene pro budoucnost „Jací mikrobi jsou ve vyšetřovaném vzorku ?“ - nevýhody: zkušenost je nezbytná izolace je vždy selektivní prokáže jen vitální mikroby výsledky jsou až po několika dnech (týdnech) riziko pro laboratorní pracovníky - základní identifikace: běžné G+/-, kvasinky ... 2-3 dny anaerobi, plísně ... 3-5 dní respirační viry ... 2-4 týdny mykobakterie ... 4-8 týdnů c) GENETICKÉ METODY-průkaz mikrobiálních genů - výhody: moderní, rychlé, citlivé, i mrtví mikrobi - nevýhody: drahé vybavení ? genotyp ≠ fenotyp ? příliš vysoká senzitivita (kontaminace) nevhodné k určování rezistence na ATB 1. genové sondy (southern blot, Edward Southern)- hybridizace DNA/RNA multiplikační metody (PCR)- hybridizace s amplifikací PCR s reverzní transkripcí (RT-PCR, northern blot) - detekce mRNA (exprese genu) Výstup: ano x ne + Western blot: průkaz proteinu – elfo+značené xL 2. real time PCR (qPCR, Q-PCR) -určení množství kopií určitého genu ve vzorku - VHB, VHC, HIV, ... (stadium nemoci, prognóza, monitorování efektu léčby) Výstup: číslo (koncentrace) 3. micro/macroarrays, čipy, biočipy - vyšetření mnoha genů najednou, matice nálezů → PC - zjištění přítomnosti některého ze známých genů
Výstup: určení mikroba (je-li obsažen v databázi testu) 4. sekvenace – pomocí restrikčních endonukleas (REA)→rozštěpení+elfo Výstup: určení jakýchkoli mikroorganismů (je-li genom znám) d) PRŮKAZ ANTIGENU • imunochromatografie (clearview )-precipitační linie na chromatograf. papíru, barevná reakce • latexaglutinace – xL od imunizovaného zvířete na latexové částici • imunoeseje- značená xL →průkaz mikrobiálních povrchových antigenů, toxinů (např. toxin A,B Cl. difficile u kolitidy, streptokok. antigeny u tonzilitidy) - výhody: rychlé, bed-site vhodné pro ambulance i mrtví mikrobi - nevýhody: omezená senzitivita a specificita falešně negativní a pozitivní nálezy (zkřížené reakce) Je nutné konkrétní klinické podezření: „Je v daném materiálu přítomen mikrob XY?“ e) další metody... - průkaz metabolitů: • hmotnostní spektrometrie (MALDI-TOF)- rozdělení látek podle toho, jak se jejich ionty rozdělují v el. a mg. poli; nejprve převedení do ioniz. stavu→separace dle náboje a hmotnosti→zastoupení jednotlivých molekul ve vzorku • ureázový test (průkaz Helicobacter pylori) • plynová chromatografie- separace molekul podle přilnavosti k podkladu; např. u anaerobů - pokus na zvířeti - efekt na buněčné kultuře NEPŘÍMÝ PRŮKAZ: sérologie (protilátková imunita) kožní testy (buněčná imunita) - vyšetření neprokazuje mikroby, nýbrž odpověď organismu!
Nevýhody (omezení): • pacient musí být imunokompetentní • specifická imunita se vytvoří až za 1-3 týdny • mikrob musí penetrovat do hlubokých tkání (nestačí množení na sliznici) • je nezbytná klinická etiologická diagnóza (imunita proti konkrétnímu mikrobu:
•
mikrob byl či nebyl přítomen ve tkáních) některé patogeny mají mnoho sérotypů nebo mohou měnit své antigeny
a)SÉROLOGIE - průkaz cirkulujících protilátek→vizualizace reakce ag.-xL - rozlišit od sérologických metod k průkazu antigenu !!!
aglutinace- xL a korpuskulární antigen (bakterie, Ery, latex) precipitace- xL a koloidní ag. KFR- komplex ag.-xL váže komplement (hl. IgM- akutní infekce) neutralizační reakce- xL blokují funkci některých proteinů (např. ASLO) značené xL nebo antigeny: - IF (imunofluorescence), EIA (enzymoimunoesej, ELISA), RIA (radioimunoesej) Western blot- ELISA + chromatografické rozdělení Výhody: levné, jednoduché, vhodné pro rutinní a/nebo hromadné vyšetřování Průkaz akutní infekce (VHA, parotitida, TBE,...): a) párové testy (2 vzorky krve): 4-násobný vzestup titru protilátek; např.hemaglutinací b) průkaz specifických IgM v jediném vzorku- např. metodou ELISA Interpretace u chronických infekcí: (EBV, CMV, HIV, VHB, toxoplasmóza, borrelióza) a) průkaz protilátek proti časným a pozdním antigenům EBV: EA = early antigen, EBNA = EB nuclear antigen EA +, EBNA - : primoinfekce EA +, EBNA +: reaktivace b) vyšetření avidity protilátek (toxoplasmóza) akutní infekce: nízká avidita protilátek chronická infekce: vysoká avidita protilátek b) VYŠETŘOVÁNÍ SPECIFICKÉ BUNĚČNÉ IMUNITY • chronické infekce • granulomatózní zánět • obtížně kultivovatelná agens (tuberkulóza, brucelóza, lepra, ...) a) kožní test (TBC – Mantoux II)- pozdní přecitlivělost vůči patogenu - 0,1ml i.d. do předloktí b) půkaz senzibilizace lymfocytů (Quantiferon TB Gold)- drahé, ale přesné, možno opakovat - působením specif. antigenu na lymfocyty pacienta in vitro→ produkce IFN→měření: ELISA
VNN a bioterorismus (LM) 39. Biozbraně a bioterorismus: historické příklady využití biozbraní, podstata bioterorismu, možnosti ochrany společnosti HISTORIE: − nemoci co se vyskytují epidemicky, užívány odedávna − 1155 Barbarossa zamořil tudny mrtvolami − 1341 Tataři katapultovali mrtvoly nakažené morem při obléhání Kaffy na Krymu → poražení Italové pak mor zanesli do Janova → největší středověká pandemie − 1495 Špnělé prodávali nepřátelům víno smíchané s krví lidí s leprou (fúúúj) − 18. stol. Britové dávali indiánům pokrývky od osob s variolou rychlý rozvoj od poloviny 19. stol. po objevení podstaty mikroorganismů: − Němci a Francouzi infikovali zásobovací zvířata nepřítele Vozhřivkou za 1. sv. války
→ 1925 podepsání ŽENEVSKÉ PROTOKOL= zákas vál. použití dusivých, otravných, a jiných plynl a biologických zbraní − vývoj však šel dál, hlavně antrax – USA, SSSR, VB, nacistické Německo, Japonsko (cholerový útok na Chalgun) − intezivně i během studené války, i přes podepsání KONVENCE O BIOLOGICKÝCH A TOXICKÝCH ZBRANÍCH, 1972 − 75 únik spór anthraxu z výzkumného zařízení u Jekarinburgu, pár desítek lidí smrt − 90 léta hlavně Irák - výroba tisíců litrů botulotoxinu, antrax. spór a aflatoxinu -. 96 pod dohledem OSN zničeno PODSTATA BIOL. VÁLKY A BIOTERORISMU: − buď choroboplodné zárodky, nebo jejich toxiny # válka = použití v rámci válečného konfliktu mezi státy, masované eliminace síly protivníka − nízká cena, samovolné šíření po úderu, nezničení nehmotných statků, projeví se až se zpožděním inkubační dobou − omezená spolehlivost, špatná předpověditelnost účinku, může dojít k dlouhodobé (antrax) kontaminaci prostředí # Bioterorismus − zneužití ilegálními organizacemi, účelem vyvoální strachu, vydírání, prakticky nulové ohrožení útočníka − omezené prostředky oproti státním organizacích x např. Bacillus antracis, Clostridium botulinum poměrně snadno získatelné + díky politické nestabilitě možnost získání i těch nejnebezpečnějších ( hemoragické horečky, variola) pokusy v historii: − 84 členové sekty Radžníšovci (Indie) v USa daly do jídla Sallmonelu Typhimurium, vážné onemonění 751 osob − 94 se Japonská sekta Óm Šinrikjó pokusila zamořit Tokijské metro antraxovými spórami, 95 otrávili 5000 lidí Sarinem, 12 zemřelo − 2011 USA rozesílání dopisů s antraxem, 11 osob nakaženo kožním, 11 plicním, 4 zemřeli OCHRANA − zajišťována trvalou činností systému hygienicko – epidemiologické službycivilní i armády, v součinnosti s integrovaných záchranným sborem, policií a tajnými službami − důležité včasné rozpoznání → zdravotničtí pracovníci → nutné myslet na to, že onemocnění se může vyskytnou mimo typické prostředí, dobu, bez vektoru, s jiným klinickým průběhem a inkubační dobou, závažností a reakcí na léčbu − nutná izolace napadených nemocných a jejich kotaktů → možné nařízení hygieniky, epidemiology, infektology
40.Příklady infekcí zneužitelných jako biozbraně: antrax, variola, botulismus. Popis nemocí, rizika pro zasaženou populaci. TYPY BIOL. ZBRANÍ: − lze užít řadu mikrobů, přírodních jedů; cílem lidé, hospodářská zvířata, kultury zemědělských rostlin
− 3 kategorie dle stupně nebezpečnosti podle amerického CDC − provedení útoku záleží na předpokládané vstupní bráně infekce: u inhalační cesty rozprášení aerosolu letecky, vzduchotechnikou; alimentární cesty zamoření pitné vody, potravin; u jiných agens nakažení vektorů, kontaminace předmětů # kategorie A − nejnebezpečnější, snadno šířitelná a interhumánně přenosná agens → těžká, obtížně léčitelná onemocnění s vysokou mortalitou, k boji s nimi nutné spec. vybavení − Variola, antrax, mor, botulotoxin, Francisella tullarensis (inhalační), Ebola, Marburg #kategorie B − méně nebezpečné, interhumánně nepřenosné patogeny, existuje léčba a dá se v rámci vyspělého zdravotního systému zvládnout − Coxiella burnetti, Burkholderia mallei, Brucela spp., Salmonella enterica, Shigella dysenteria, enterotoxin Staff. au., toxin Clostridium perfingens # kategorie C − méně bežná agens → nepravděpodobné zneužití − kdyby ano, průšvih – vysoká morbidita i mortalita, problematické léčení (tím pro teror. atraktivní) − virus Nipah (encefalitida), hantaviry (hantavirový plicní syndrom; hemoragická horčka s ledvinovými příznaky), viry klíšťových hemoragických horeček, multirez. tubera NEJVÝZNAMNĚJŠÍ PATOGENY: # Virus Varioly − jedno z nejnebezpečnějších, interhumánně velmi snadno přenosné, těžké onemocnění s vysokou smrtností, virus odolný zevním vlivům − od 80. let se neočkuje = 1/3 světové populace neočkovaná − aerosol, naštětí virus špatně dostupný → oficiálně jen Atlanta a Kolcovo v Rusku − máme postexpoziční vakcinaci – účinná do 3 dnů od expozice, vysoký výskyt N.Ú. při očkování dopsělých lidí #Bacillus anthracis − snadná dostupnost, skladování, mimořádně těžký a obvykle fatální průběh plicní formy i při adekvátní léčbě − nešíří se interhumánně → možná profylaxe ATB, 60 dní → ciprofloxacin, ofloxacin p.o., plicní antrax léčba fluorochinolony, např. pro speciální vojenské jednotky existuje i vakcína #Botulotoxin − jeden z nejúčinějších jedů vůbec, 1 gram zabije 10.000 lidí (SHIT!!!) − zakoření vody, potravin, v aerosolu (pak může být problém rozeznat) − napadení – dostanou antibotulinové sérum, nuntá uměla ventilace na JIP = značná zátěž pro systém − ochrana = ochrana vodních zdrojů a distribuce #Viry hemorag. horeček Marburg a Ebola, nebo bakterie Yersinia pestis − přepokládá se kotaminovaný aerosol, všechno těžká onemocnění s potenciálním
interhumánním přenosem a vysokou smrtností − menší pravděpodobnost zneužití – obtížné získání, riziko při manipulaci − u horeček neexistuje profylaxe, u moru ATB fluorochinolony cca týden → možnost vzniku nových biologických agens pro tbiol. zbraně – hybridizace varioly, chřipky, Eboly, gentické modifikace Bacillus anthracis; vnesení rezistence na ATB do patogenních bakterií
Akutní stavy v infektologii (předlékařská první pomoc)(JB, OD)Akutní stavy v infektologii (předlékařská první pomoc)(JB, OD) 41.Invazivní meningokoková onemocnění: patogeneze, klinické projevy, zásady terapie •
Invazivní meningokoková onemocnění: patogeneze, klinické projevy, zásady terapie
Etiologické agens: 4. G- diplokok, opouzdřený, citlivý na vnější vlivy 5. rozlišujeme séroskupiny na základě pouzderného polysacharidu Faktory virulence: o LOS - → (lipooligosacharid) vysoce toxický; letalita a endotoxické účinky 10x vyšší než u endotoxinů enterobakterií
o fimbrie + povrchové proteiny Opa, Opc → adhese
o proteasa IgA
o enzymový systém Patogeneze: - infekce usnadněná poruchou slizničních bariér – kouření, předchozí infekce, vyčerpání -
osídlení nosohltanu → průnik do epitelu → vstup do krve → množení + uvolnění endotoxinuLOS
-
aktivace zánětu
-
aktivace koagulační kaskády (aktivuje faktor 12. Hagemannův) → sklon k DIC
čím rychleji se množí, tím více endotoxinu a tím horší prognóza
Klinický obraz: (1-8 dní inkubační doba) - invazivní onemocnění = s průnikem do krve nebo primárně sterilních tkání A) Meningokoková sepse •
50% úmrtí do 24hodin
•
nespecifické chřipkovité projevy (teploty, únava, bolesti kloubů a svalů)
•
petechie obvykle na trupu a dolních končetinách → až sufuze
•
pod sklem nevymizí, odlišení od exantému
•
tachykardie, tachypnoe , hypotenze, bolesti břicha, lehčí průjem = příznaky sepse
•
při neléčení se rozvyne → septický šok (chladná, opocená kůže, hypotenze, poruchy vědomí)
•
i při léčení → multiorgánové selhání (smrtelná myokarditida)
•
Waterhousův – Friderichsenův sy = krvácení do nadledvin (a jiných parenchymatózních org.
B) Meningokoková meningitida - 2% úmrtí -
nespecifické chřipkovité příznaky
-
rozvijející se bolest hlavy s meningeálními příznaky
-
neklid, poruchy vědomí, křeče, ložiskové neurologické příznaky
C) Smíšená forma -
10% úmrtí, nejčastější případ
-
u většiny pacientů se rozvíjí v prvním týdnu herpes simplex
KOMPLIKACE: -
DIC
-
septický šok
-
nekrózy akrálních částí
Zásady terapie: 7) akutní febrilní stav s hemoragickým exantémem 8) co nejrychleji zavolat záchranku a převést na ARO/JIP #úvodní opatření# -
zajištění oběhové stability (resuscitace, infuze)
-
umělá plicní ventilace (oxygenace)
-
ATB do 30 minut po odběru krve na kultivaci
-
jednotlivé priority: (viz Beneš)
SEPSE
SEPSE+MENINGITIDA
MENINGITIDA
Septický šok
Septický šok
Stabilizace oběhu
DIC
Nitrolební hypertenze
Nitrolební hypertenze
Multiorgánové selhání (myokard)
DIC
Další komplikace
ischemie
Multiorgánové selhání
Další komplikace
Ischemie + další komplikace
#základní vyšetření# •
DIC: trombocyty (nízké), fibrinogen (nízký), aPTT, D-dimery, hladiny antitrombinu
•
CRP ani leukocyty se ještě nestačí projevit
•
likvor při meningitidě zkalený, při smíšené formě může být čirý, při sepse může být v normě
#ATB léčba# c) cefotaxim, ceftriaxon (zasáhly by i jiné G- bakterie) d) penicilin G (po průkazu meningokoků) e) 7-10 dnů f) + léčba komplikací (mezioborová spolupráce) VAKCINACE: polysacharidové proteinové
PROFYLAXE: při kontaktu s nemocným penicilin p.o. 7 dní
konjugované s proteinem
42. Dehydratace u průjmových onemocnění: patogeneze, klinické projevy, zásady terapie Etiologické agens: kampylobakter, salmonelózy, rotaviry, adenoviry, caliciviry, astroviry, E. Coli, Entamoeba histolytica Patogeneze: (převzato z průjmové otázky od Šárky:) 1. adherence a kolonizace sliznice s produkcí toxinů - Vibrio cholerae, enterotoxické kmeny E. coli – toxiny způsobující sekreční průjmy - Shigella dysenteriae, enterohemoragické kmeny E. coli, Clostridium difficile, Vibrio parahemolyticus – toxiny způsobující destrukci buněk střeva => průjmy provázené celkovými příznaky, někdy ve stolici krev nebo hlen - invaze do enterocytů a jejich destrukce - shigely, enteroinvazivní E. coli – napadají buňky sliznice a množí se v nich => lokální léze připomínající vředy, hlavně v tlustém střevě (ve stolici krev a hlen, celkové příznaky nemoci)
-
invaze do M-buněk sliznice a do hlubších tkání - Salmonella enterica, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolica – napadají Mbuňky a nechají se jimi transportovat do hlubších tkání - Salmonela Typhi, Yersinia pseudotuberculosis – jsou invazivní, způsobují celkové onemocnění, při kterém průjem ustuuje do pozadí - produkce enterotoxinů mimo lidský organismus • S. aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus – způsobují enterotoxikózy (zvracení a průjem), nepoškozují střevní sliznici Dehydratace: Hyponatremická Izonatremická Hypernatremická Mechanismus vzniku
Hrazení ztrát přijímem Izonatremické průjmy vody bez minerálů
Zvracení, pocení, močí
Hlavní projevy
Slabost, hypotenze, kolapsy
Standartní známky
Žízeň, podrážděnost, poruchy vědomí
Kožná turgor
Výrazně snížený
Snížený
Normální
Porucha ledvin
Klinické projevy dehydratace: ztráta hmotnosti žízeň, excitace(křeče), neklid zrychlený pulz hluboký a zrychlený dech nižší TK turgor snížení (kožní řasa) oči – zapadlé sliznice – suché tmavší moč, oligourie u kojenců (vkleslá fontanela) Zásady terapie: = rehydratace, úprava minerálového hospodářství, brzká realimentace A) Perorální rehydratace 27. pokud pacient nezvrací a nemá nauzeu 28. chladnější přislazované roztoky( či odvar z rýže), málé množství často! Glukóza + Na + H2O – glc potencuje vstup Na a vody z lumen do buněk:) B) Intravenózní rehydratace 5. při známkách hypovolemického šoku, zvracení, závažná dehydratace s úbytkem váhy, ileózní stavy 6. fyziologický roztok do normalizace oběhu 7. solné roztoky (Ringerův roztok) !POZOR! na kalium – leze z buněk ven, takže kalémie vypadá oplimálně, ale při úpravách může dojít rychle k hypokalémii (srdeční arytmie) C) Realimentace - dieta (rýže, suchary, banány, oloupaná jablka, vývary) D) Absorbencia (aktivní uhlí) - u enterotoxikóz a dyspepsií E) Střevní antiseptika (endiaron, ercefuryl) - nepůsobí na invazivní (nevstřebává se ze střeva) ale dobře působí na ETEC
F) Antisekretorika - inhibují syntézu prostaglandinu = omezení sekrece vody do lumen G) Antimotilika (imodium) - nedoporučuje se – bakterie déle ve střevě. Podporuje to invazi + komplikace paralytického ileu H) Heparinizace - při zvýšení vyskozity krve – trombóza DK – při rehydrataci je riziko embolie I) Probiotika - lactobacillus, sacharomyces boulardii (Enterol) – redukuje sekreci vody způsobené cholerovým toxinem J) ATB (u akutních nevhodné kromě 3 indikací) • septický průběh, imunosuprimovaní pacienti, komplikace → co-trimoxazol, fluorochinolony • extraintestinální forma (invaze do LS, krve a orgánů) • epidemické hledisko: pro zkrácení doby vylučování patogenů (Shigela, Cholera)
43.Sepse a septický šok: patogeneze, klinické projevy, základy terapie Sepse = syndrom systémové zánětové odpovědi (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) vyvolaný infekčním procesem Septický šok = snížení průtokem krve v tkáních jako následek sepse Etiologie: v 90% bakteriální: Stafylococcus Aureus, E. Coli, Streptococcus pneumonie, Enterokoky, (Candida) •
více ohroženi imunodeficientní pacienti, pacienti s traumaty, závažnějšími chorobami, alkoholici, narkomani, starčí vekové skupiny, po předchozí léčbě ATB
Patogeneze: •
průnik patogenu přes bariéry kůže a sliznic vyvolá lokální zánětlivou reakci (makrofágy, DC). Lákají PMN + komplement + vznik protilátek a tvorba
Systémový zánět •
velká populace mikrobů
•
přítomnost bakteriálních produktů stimulujících tvorbu cytokinů (LPS...)
•
disseminace těchto produktů (překonají lokální obranu)
→ produkty bakterií stimulují makrofágy => TNF alfa, IL-1 (horečka) → vetšina cytokinů působí na endotel •
poškození – mikrotromby a DIC (kyslíkové radikály z makrofágů)
•
periferní vazodilatace (NO) – dechové obtíže, akutní renální selhání, poškození vědomí, poškození jater (stáza žluči)
→ metabolický rozvrat (katabolismu a acidóza)
→ sntéza stresových hormonů + zvýšená kys. mléčná
Klinické projevy
Laboratorní projevy
- horečka (většinou intermitentní)
- leukocytóza, posun do leva
- třesavka
- trombocytopenie
- myalgie
- zvýčené CRP ale spíše prokalcitonin
- tachykardie
- zvýšená hladina laktátu v séru
- klidová dušnost
- DIC
- hypotenze
- hyperbilirubinémie
- bledost, pocení
- proteinurie
- oligourie
- hyponatrémie
- hypoxémie
- hypoalbuminémie
- alterace vědomí
- hyperglykémie
- embolizace či krvácivé projevy
- pozitivní kultivace
Terapie: #péče během prvních 60 minut# •
žilní přístup a tekutinová “resuscitace” pro zvýšení TK (koloidy, krystaloidy)
•
kontinuální monitorace
•
oxygenoterapie
•
infuze adrenalinu (= vazokonstrikce)
•
hydrokortison
•
odběr krve na kultivaci a zahájení ATB terapie
#nalezení zdroje (septického ložiska) a jeho likvidace (chirurgická) •
RTG + sono břicha a ledvin, později CT kontrastní + ECHO
•
nutné nalézt zdroj, jinak může dojít k relapsu
#zjištění etiologie (patogenní agens) a jeho likvidace (ATB)#
6) hemokultivace – opakovaně, anaerobní I aerobní, odebírat po zvýšení teploty 7) kultivace / mikroskopie – biopsií, moči, mozkomíšní mok, punktát z abscesu nebo kloubu 8) nejprve použijeme širokospektrá ATB (cefalosporin vyšších generací) pak úzkospektrá #odstranění příčiny stavu# •
katétr, terapie neutropenie
#symptomatická terapie# -
hydratace, výživa, podpora selhávajících
orgánů #blokace SIRS# – antagonisté cytokinů
