Infekční nemoci
(přehled)
Infekce dýchacích cest (DC) - horních DC (HCD) - dolních DC (DCD) Infekce gastrointestinálního traktu - průjmová onemocnění vyvolaná bakteriemi - průjmová onemocnění vyvolaná viry - otravy z potravin - střevní parazitární onemocnění Infekční nemoci jater - virové hepatitidy - poškození jater u jiných infekcí Infekce močových cest - dolních močových cest - horních močových cest Infekční onemocnění nervového systému (neuroinfekce) - hnisavé meningitidy - aseptické meningitidy Infekční onemocnění kůže a měkkých tkání - nehnisavá: dětská exantémová onemocnění herpetická plísňová svrab toxoalergický exantém -
hnisavá plynatá sněť
Ranné infekce (tetanus, vzteklina) Pohlavně přenosná onemocnění Nákazy přenášené hmyzem a členovci Zoonózy
1
1. Infekce dýchacích cest 1.1. Obecná charakteristika Ve světě i u nás představují jednu z hlavních a nejzávažnějších příčin nemocnosti a úmrtnosti. Podíl akutních respiračních onemocnění (ARO) na pracovní neschopnosti tvoří v ČR v celostátním dlouhodobém průměru 23%, jsou tedy vážným zdravotnickým i ekonomickým problémem. Původci se nacházejí (alespoň v počátečním stádiu onemocnění) v dýchacích cestách, odkud jsou vylučovány při prudkém vydechnutí vzduchu (kašel, kýchání). Typická vstupní brána: sliznice dýchacích cest Přenos: přímý – kapénkami nepřímý – kontaminované ruce, předměty Zdroj: nemocný člověk Výskyt: sporadický x lokální, rozsáhlé epidemie typický sezónní výskyt
1.2. Vybraná infekční onemocnění dýchacích cest 1.2.1. Infekční rýma: akutní virové onemocnění 1.2.2. Zánět středouší (otitis media) -
bakteriální nebo virový, vzniká obvykle následkem zánětu HCD (mikroorganismy pronikají z nosohltanu do středouší na sliznici Eustachovy trubice) nejčastější u dětí ve věku 3 měsíce – 3 roky horečka, silná bolest v uchu, někdy nevolnost, zvracení, odtok krvavého nebo hnisavého sekretu z ucha po spontánní perforaci bubínku Komplikace: zánět vnitřního ucha, nedoslýchavost, obrna lícního nervu, hnisavá meningitida, epidurální absces Th: ATB, kontrola sluchu
1.2.3. Zánět vedlejších dutin obličejových (sinusitis) -
obvykle vzniká jako komplikace akutního virového onemocnění HCD původce: bakterie, viry, kvasinky
1.2.4. Zánět mandlí (tonsilitis) streptokoková angína - teplota, bolest v krku, zduření mandlí, povlaky na mandlích, zvětšení krčních uzlin - původce: bakterie streptokok skupiny A - zdroj: nemocný, nosič - možnost tzv.sterilních následků: akutní zánět ledvinných klubíček, revmatická horečka (postižení kloubů, postižení srdečních chlopní
2
záškrt (diphteria): - horečka, pevně lpějící povlaky na mandlích, postižení hrtanu (=krup), hrozí udušení během několika hodin - původce: bakterie Corynebacterium - zdroj: nemocný, rekonvalescent, nosič - komplikace: toxický účinek bakteriálního toxinu na srdeční sval, nervy, udušení povlaky - prevence: aktivní imunizace
1.2.5. Zánět nosohltanu (pharyngitis) -
nejčastěji virového původu infekční mononukleóza (pharyngitis, povlaková angína, zduření lymf. uzlin, jater, sleziny ) původce: Epsteina-Barrové virus (EB virus)
1.2.6. Zánět hrtanu (laryngitis) -
afebrilní onemocnění nejčastěji virového původu (chrapot, afonie)
1.2.7. Zánět hrtanu a průdušnice u dětí (stenózující laryngotracheitis) – pseudokrup -
virová infekce se zánětem a otokem hrtanu v oblasti hlasových vazů a zejména v prostoru těsně pod nimi (na rozdíl od dospělých je u dětí nejužší částí HCD subglotický prostor, nikoliv vlastní štěrbina hlasová)
1.2.8. Zánět příklopky hrtanové (epiglotitis) -
-
závažná život ohrožující infekce, může vést rychle k smrti udušením bakteriální (Haemophillus influenzae typ b) náhlá kompletní obstrukce DC je při epiglotitidě možná kdykoli a její příčinou může být necitlivé vyšetřování, poloha na zádech, stresující zákroky včetně neodborného zajišťování periferní žíly atd. K žádnému vyšetřování u takto postiženého dítěte se nesmí přistoupit dříve dokud nejsou po ruce pomůcky k intubaci. v tísni neváháme s koniotomií
Léčba epiglotitidy: - šetrný transport do nemocnice - zamezit neodborným manipulacím a poloze na zádech - oxygenoterapie - inhalace aerosolu Hydrokortison25 mg + Sanorin 10 kapek ve 3 ml aguae pro inj. - nepokoušet se intubovat, pokud to není nezbytně nutné, zejména ne vleže s použitím celkového hypnotika (např. thiopentalu) či relaxancia, intubace se provádí v inhalační anestézii (halotan) - nitrožilní ATB, jejich efekt lze však očekávat nejdříve za 24 hodin Léčba subglotické laryngitidy: - klid, chladný vzduch, studené obklady hrdla - kyslík - kortikoidy (Hydrokortison 200-50 mg i.v., Dexona 1-2 amp. i.m.) - adrenalin pomalu i.m 0,5 ml nebo v infúzi 10-20 ml FR 3
-
antihistaminika (Dithiaden 1 amp zvolna i.v.) pro zajištění DC platí stejná pravidla jako u ak. epiglotitidy při zhoršování koniotomie, koniopunkce
Tab. Diferenciální diagnóza epiglotitidy a stenózující laryngotracheitidy
začátek onemocnění věk pacientů původce Vznik horečka stridor kašel slinění bolest v krku polykání hlas poloha
epiglotitida prudký 2-7 let bakterie během hodin vysoká v nádechu i výdechu bublavý zvuk ve výdechu bojí se kašlat pro bolest v krku výrazné, nemůže polykat pro výraznou bolest výrazná, krk bolí obtížné, sliní tichý, huhňavý sed v předklonu, brání se položení
stenózující laryngotracheitida větš. pomalý 1-3 roky viry náhle v noci nebývá v nádechu sílí při křiku štěkavý, suchý nebývá není bez potíží slabý až afonie, chrapot nemá vynucenou polohu, dušnost se polohou nemění
1.2.9. Zánět průdušek (bronchitis) -
horečnaté onemocnění s dráždivým kašlem většinou virové
1.2.10. Zánět průdušinek (bronchiolitis) -
horečnaté onemocnění s výraznou dušností postiženi zejména kojenci
1.2.11. Zánět plic (pneumonia) Etiologie - bakterie, viry, parazité, plísně (u dospělých většinou bakterie, u malých dětí viry, u osob s defektem imunity oportunní plísně, parazité) - chemická poškození (prachy, plyny, aspirace) - v průběhu alergické reakce - při systémových autoimunitních onemocněních Zdroj - člověk (nemocný, nosič), zvíře, zvlhčovače, klimatizační zařízení Výskyt - u osob jinak zcela zdravých - u osob s různými akutními i chronickými chorobami
4
-
při celkově oslabeném stavu organismu (podvýživa, alkoholismus) při dlouhodobé léčbě imunosupresivy, kortikoidy
Úmrtnost 4 - 40% (často u starých lidí nad 60 let a děti pod 1 rok věku). Primární pneumonie: agens napadá prvotně plíce Sekundární pneumonie: pneumonie je komplikací jiných onemocnění (chřipky, chronické bronchitidy, chorob kardiovaskulárního aparátu) nebo součástí sepse Průběh: - rozmanitý, od plíživého začátku s málo vyvinutými příznaky postižení dýchacího ústrojí a dobrým celkovým stavem po akutní průběh s celkově těžkým stavem, oběhovým a respiračním selháním Hlavní příznaky: - horečka, třesavka - kašel s produkcí hlenu, často hnisavého nebo s příměsí krve - bolest na hrudníku hlavně při hlubším nádechu a kašli, bolest břicha (postižení dolních plicních laloků), dušnost - bolest hlavy, pocení, bolesti svalů, slabost, vysoká dechová frekvence, tachykardie Léčba: - stabilizace životních funkcí • při poruchách vědomí – průchodnost DC • zajistit materiál k mikrobiolog. vyšetření z DCD • při oběhovém selhání – infúzní a medikamentózní podpora oběhu • při sníženém nasycení hemoglobinu kyslíkem – podání kyslíku • transport na specializované pracoviště • ATB
1.2.12. Černý kašel -
vysoce infekční onemocnění DC charakterizované záchvatovitým dráždivým kašlem původce bakterie Bordetella pertussis, B. parapertussis ohrožení komplikacemi: zánět plic, křeče, poruchy okysličení (cyanóza), poruchy CNS vysoká úmrtnost dětí do 1 roku (až 50%) léčba: ATB, izolace nemocného, kyslík, event. intubace, tlumení záchvatů prevence: v ČR povinné očkování
1.2.13. Chřipka - vysoce nakažlivé onemocnění Průběh: - od inaparentní infekce až fatálně končící virovou pneumonii; nejčastěji jako tracheobronchitida: náhlý začátek z plného zdraví, horečka, bolest hlavy, bolesti svalů, výrazná slabost, suchý kašel /rýma není typická!/, bolest za hrudní kostí - potíže většinou ustoupí po týdnu, rekonvalescence trvá ještě další 1-2 týdny
5
Komplikace: - sekundární bakteriální infekce dýchacích cest (bronchopneumonie, sinusutidy aj.) – virus chřipky výrazně snižuje obranyschopnost sliznic dýchacích cest vůči bakteriální infekci - během epidemií horší průběh a vyšší úmrtnost u těhotných, častější potraty a předčasné porody - při podání kyseliny acetylosalicylové (např. Aciplyrin) hrozí tzv. Reyův syndrom (akutní encefalopatie s edémem mozku a tukovou degenerací jater) Původce: - viry chřipky, které periodicky mění své povrchové antigeny (HA = hemaglutinin, NA = neuraminidáza) - drift (antigenní posun): menší antigenní změna – probíhá každoročně - shift (antigenní výměna, přesun, zlom): velká antigenní změna – vznikne nový podtyp, který způsobí pandemii - při smíšené infekci dvěma různými podtypy viru může dojít k tzv. genetickému přeskládání (angl. reassortment) a ke vzniku hybridu (reassortanty) s novou kombinací genů. Předpokládá se, že takovéto reassortanty mezi ptačími a lidskými kmeny vznikají v organismu prasat. Zdroj: infikovaný člověk, (prase) Výskyt: téměř každoroční epidemie (prosinec – březen) ID: 1-2 dny Prevence: - nespecifická (otužování, vitamíny, ohled na ostatní…) - specifická ( vakcinace) - z aktuálních kmenů chřipky A podtypů H1N1 a H3N2 (doporučena zejména pro lidi na 65 let věku, obyvatele různých pečovatelských zařízení, chronicky nemocné - s onemocněním srdce, plic, ledvin, diabetem; zdravotníky, personál léčeben, domovů důchodců, pečovatelské služby, pracovníky v důležitých službách (dopravě, energetice, školství, policii, armádě) Z historie pandemii: - 1889-1891, 1900 - 1918-1919: „španělská“ chřipka, vyvolána podtypem H1N1; uvádí se, že zemřelo 20-40 milionů lidí, zejména mladých dospělých - 1957: „asijská“ chřipka (H2N2) - 1968: „hongkongská“ chřipka (H3N2) - 1977: „ruská“ chřipka (H1N1) – postiženy hlavně děti
6
1.2.14. Tuberkulóza Tuberkulóza (TBC) je infekční onemocnění, které ustoupilo z povědomí naší mladé generace podobně jako záškrt nebo dětská obrna. Ale ještě v období 2. sv. války a krátce po ní na TBC umíralo mnoho lidí mladého a středního věku a ani u dětí nebyly vzácností smrtelné případy tuberkulózy mozkových blan a dalších orgánů. Objev prvních vysoce účinných léků společně se zavedením očkování a zvýšením životního standardu po 2. sv. válce zvrátil dřívější beznadějné vyhlídky na zvládnutí tuberkulózy v lidské společnosti a tato dříve neléčitelná choroba se stala v ekonomicky rozvinutých státech vzácností. V přelidněných, ekonomicky slabých rozvojových zemích je však převážná většina lidí infikována tuberkulózními bacily a tam je také zjišťována výrazná většina z 8 miliónů nových onemocnění TBC ročně. Původce: bakterie rodu Mycobacterium, nejčastěji M. tuberkulosis (Kochův bacil) Zdroj: - nejčastěji nemocný člověk s akutním procesem v plicích (tzv. otevřenou TBC) - zvíře s plicní i mimoplicní TBC Přenos: kapénky, kontaminovaný prach, alimentární (mléko) Vnímavost: u neočkovaných výrazně vyšší v prvních 30 letech, v pubertě, ve stáří (reaktivace) Predisponující faktory: podvýživa, těhotenství, defekty buněčné imunity (HIV) Klinický obraz: a) primární TBC Část populace je infikována už v dětském věku a jejich infekce proběhne buď zcela bez příznaků nebo pod obrazem běžných dětských onemocnění. K nákaze dojde většinou inhalací kapének, kontaminovaného prachu obsahujícího mykobakteria. K nákaze může také dojít alimentární cestou, např.vypitím mléka obsahujícího Mycobacterium bovis. Tato prvotní fáze infekce se u někoho zcela vyhojí, v mnoha případech však tuberkulózní zárodky v postižených orgánech přežívají v klidovém stavu a u většiny infikovaných nevyvolávají v průběhu celého života žádné známky zjevného onemocnění. Např. plicní ložisko se ohraničí, zklidní, vyhojí jizvou, jež později zvápenatí (zkalcifikuje). Obsahuje však většinou živá mycobakteria. Aktivní TBC se vyvíjí jen u malé části prvotně infikovaných. Nejčastěji postihuje dýchací ústrojí. Vzácnější je TBC mimoplicní, která postihuje nejčastěji pohybové a urogenitální ústrojí a podkožní lymfatické uzliny. TBC nemá typické příznaky a někdy může probíhat alespoň v počátečních stádiích bezpříznakově. Nejčastějšími příznaky jsou: • kašel trvající déle než 3 týdny • vykašlávání hlenového nebo hlenohnisavého sputa, někdy s nepatrnou příměsí krve • zvýšená teplota trvající déle než 3 týdny, která se zvyšuje po celodenní pracovní námaze • noční a odpolední pocení • ohraničená bolest nebo píchání v oblasti postižené plíce při dýchacích pohybech
7
•
nezvyklá únava, nížená fyzický i duševní výkonnost, dušnost, ubývání na váze aj.
U mimoplicní TBC odpovídají příznaky charakteru a lokalizaci příslušné formy onemocnění. (Postižení ledvin, páteře, kostí, kloubů, meningitida). Postižení více orgánů při rozsevu mykobakterií po těle se nazývá miliární TBC. Problémem však je skutečnost, že klasické příznaky u řady infekčních chorob, TBC nevyjímaje, mohou chybět nebo být různě modifikovány. Zejména „díky“ přílišnému užívání antibiotik při každé příležitosti. b) postprimární TBC Při poklesu imunity, jiném onemocnění nebo spontánně může dojít k reaktivaci dosud klidného ložiska. Může také dojít k exogenní reinfekci. V takových případech se plicní léze zvětší, mykobakteria se množí, dostávají se do sputa, nemocní se stávají tedy infekčními. Infekce se šíří v plicích, spolykaným infekčním sputem i do střeva, krevní cestou se může šířit do ledvin, nadvarlat, na mozkové pleny, do kůže… Diagnostika: - lokalizace a rozsah nálezu zobrazovacími technikami - průkaz mykobakterií (mikrobiologické vyšetření sputa, moči aj. vzorků) Terapie: - hospitalizace, antituberkulózní preparáty minimálně v trojkombinaci - pokračování farmakoterapie v domácím ošetřování - farmakoterapie musí trvat nejméně 6 měsíců - úspěch terapie závisí na stadiu choroby, v němž je podchycena Rezistence na antituberkulotika: - léčba obtížná (pouze podpůrná: vitamíny, kvalitní strava), často neúspěšná a onemocnění končí úmrtím, nejen přímo na TBC, ale i na jiné onemocnění, pro které TBC připravila vysílením organismu vhodný terén - nemocný infikovaný takovými odolnými kmeny je nebezpečným zdrojem nákazy pro své okolí - častou příčinou rozvoje rezistence je nedodržování pravidelného užívání léků Epidemiologická opatření: a) represivní: - izolace nemocných, kteří vylučují mykobakteria - hledání možného zdroje infekce v rodině a okolí nemocného - vyšetřování osob v kontaktu b) preventivní: - odkrývání neznámých zdrojů infekce a jejich zneškodnění účinnou léčbou - vyšetřování zejména tzv. rizikových skupin obyvatelstva: jedinci z rodin a okolí nemocných, nemocní trpící některými chorobami (cukrovkou, AIDS), osoby ze sociálně ekonomických a etnicky rizikových skupin (vězni, bezdomovci, přistěhovalci, osamělí a chudobní jedinci, drogově závislí, alkoholici, Romové…) - povinné ochranné očkování tzv. BCG vakcínou (chrání před nejzávažnějšími formami onemocnění v dětském věku a zvyšuje odolnost proti atakám infekce při náhodném styku se
8
zdrojem infekce, účinnost očkování se provádí tuberkulinovou zkouškou, nereagující děti se přeočkovávají - dodržování všeobecných zdravotních a hygienických zásad (vyhledání lékaře při prvních příznacích možné tuberkulózní infekce, dodržování pravidelných kontrol) Absolutní imunitu nezíská ani člověk, který TBC prodělá. Naopak, recidiva bývá pravděpodobná. Světový den boje proti TBC – 24.3. (den, kdy v roce 1882 R. Koch publikoval svůj objev původce TBC).
2. Infekce zažívacího traktu 2.1. Obecná charakteristika Považována za jeden z nejrozšířenějších zdravotních problémů. U nás i ve světě patří k nejčastějším onemocněním po chorobách dýchacího traktu. U rizikových skupin (malých dětí, těhotných žen, lidí s poruchou imunity a starých lidí) mohou mít tyto infekce až život ohrožující průběh. Většinou náhle vznikající průjem, bolesti břicha, nevolnost, někdy zvracení, horečka. Klinický průběh infekcí vyvolaných různými patogeny je často velmi podobný a neumožňuje přesné stanovení původce. Výskyt alimentárních infekcí úzce souvisí s životní úrovní a hygienickým standardem populace. Vstupní brána: zažívací trakt Cesty přenosu: kontaminovaná voda, potrava kontaminované ruce (nedodrž. osobní hygieny, kontakt se zvířaty- nosiči) Lokalizace infekce: střevní sliznice Kontaminace potravin: - primární: připraveny z nemocných zvířat - sekundární: infikovaným člověkem, hmyzem při přípravě a distribuci stravy Účinek agens: - lokální poškození střevní sliznice (shigelosa) - průnik do krve, tkání (břišní tyf) - působení toxinů – lokální (cholera, stafylokoková enterotoxokóza) - celkové (botulismus) Epidemiologická opatření: A/ nespecifická - správný výběr potravin (s neprošlou záruční dobou, pozor v létě – saláty s majonézou, měkké salámy…) - tepelná úprava potravin (propečení masa až na kost, teplota nejm. 80 OC /20 min. ve všech částech, dobré rozmrazení před tepelnou úpravou, vejce na tvrdo, pasteriz. mléko - okamžitá konzumace tepelně uprav. jídel - skladování tepelně uprav. potravin buď horké při t=60 OC nebo v chladničce
9
-
pokrmy pro děti by se měly připravovat zásadně čerstvé důkladné ohřívání hotového pokrmu (ve všech částech alespoň 60 OC) zamezení styku mezi syrovými potravinami a uvařeným pokrmem (nože, prkénka!!) opakované pečlivé mytí rukou udržování všech kuchyňských ploch v čistotě (častá výměna utěrek, likvidace zbytků jídel, obalů od masa, zbytky mouky, vajec z obalování…) ochrana potravin před hmyzem, hlodavci a jinými zvířaty používání nezávadné vody (vč. k omývání ovoce, zeleniny, přípravě kostek ledu) zdravotní výchova (kursy hygienického minima, zdravotní průkazy, dočasné vyloučení z výkonu profese při vylučování patogenních bakterií)
B/ specifická – aktivní imunizace - proti hepatitidě A - proti břišnímu tyfu, choleře (pro osoby cestující do oblastí zvýšeného rizika) Diagnóza průjmových onemocnění - důkladná anamnéza (požitá potrava, pobyt v cizině, ve stížených hyg. podmínkách) - průkaz původce ve stolici, ve výtěru z rekta (kultivace, mikroskopie) Léčba 1. úprava vodního a minerálního metabolismu - perorální rehydratace (vlažná tekutina, při nevůli i po lžičkách ) – mírně slazený čaj, minerální vody bez CO2, do vyrovnání kožního turgoru a zvlhčení jazyka, později přibližně shodné množství, jaké nemocný ztrácí stolicí a zvratky - při výrazné dehydrataci, trvajícím zvracení hospitalizace (infúze, nasogastrická sonda) - !!! staří lidé:“Nebudu-li pít, nebudu zvracet a mít průjem“ - hrozí ireverzibilní poškození ledvin 2. dieta 3. střevní adsorbencia (živočišné uhlí), Smecta střevní antiseptika (Endiaron, Ercefuryl) antimotilika: loperamid (Imodium) probiotika: Santax S, Bactisubtil, Hylak forte 4. ATB, chemoterapeutika – většinou nejsou potřeba, mohou vést i k prodlouženému vylučování patogenů, vybití normální střevní flory Nežádoucí účinky systémových antibiotik nemá rifaximin (Normix), který se ze střevního traktu téměř nevstřebává. Je také vhodný pro pohotovostní léčbu cestovatelských průjmů.
2.2. Dělení: a) b) c) d) e)
průjmová onemocnění vyvolaná bakteriemi průjmová onemocnění vyvolaná viry průjmová onemocnění vyvolaná bakteriálními toxiny střevní parazitární onemocnění průjmová onemocnění vyvolaná plísněmi
10
2.2.1. Průjmová onemocnění vyvolaná bakteriemi ID: několik hodin až dní KO: bolesti hlavy, břicha, zvracení, průjem, zvýšená teplota při těžším průběhu časté průjmové stolice s příměsí krve, hrozící velké odvodnění organismu Výskyt: větší či menší (rodinné ) epidemie 1. -
salmonelózy (prům. 25 000 případů ročně) – klesající trend většinou lehký průběh, často i inaparentní komplikace vzácně (sepse, hnisavá ložiska v různých orgánech) u malých dětí a starých osob původce: Salmonella (různé sérotypy), nejč. S. enteritidis zdroj: infikovaná hospodářská zvířata a drůbež, ptáci nutná vysoká infekční dávka 105 - 109 ID: 12-36 hod
2. bacilární úplavice (shigelóza) (klesající trend, 300/rok) - vysoce nakažlivé, horečnaté, průjmové onemocnění, ve stolici bývá příměs krve a hlenu (vředy na sliznici tl. střeva) - komplikace: dehydratace, perforace střeva - původce: Shigella - zdroj: výhradně člověk - inf. dávka nízká - ID: 2-3 dny 3. -
kampylobakterová enteritida (zvyš. se počet, 22 000/rok) akutní, horečnaté onemocnění, nevolnost, zvracení, průjem, i těžký průběh imitující NPB původce: Campylobacter jejuni zdroj: drůbež, koťata, štěňata (mléko, voda, slepičí trus), infik. člověk (většina syrových kuřat je prý kontaminována C. jejuni) - zvýšená vnímavost u dětí a starých či jinak oslabených osob - ID: 3-5 dní 4. -
průjmová onemocnění vyvolaná yersiniemi gastroenteritida, mezenteriální lymfadenitida, příznaky podobné appendicitidě častěji postižené děti, mladí dospělí zdroj: maso, mléko, voda, kontakt s nemocným
5. cholera - průjmové onemocnění, které bez včasné a odpovídající léčby vede ke smrti v důsledku dehydratace a metabolického rozvratu vyvolanými úpornými průjmy a zvracením (až desítky vodnatých stolic, ztráta až 20 l tekutin) - ale i průběh lehký, inaparentní, nosiči!!! - původce: Vibrio cholerae - zdroj: infikovaný člověk - opatření:
11
• • •
karanténa /povinná hospitalizace!!!/, vyšetření kontaktů, dezinfekce vody, dodávky pitné vody vakcinace (není příliš spolehlivá) před cestou do endemické oblasti povinné mezinárodní hlášení
6. břišní tyfus, paratyfus (1 případ/rok) - akutní onemocnění,postihující výhradně člověka a projevující se horečkou, bolestmi hlavy (hlavnička), schváceností, bledě růžovou vyrážkou na břiše, zácpou / průjem není typickým příznakem/ - původce: Salmonella typhi, paratyphi - zdroj: infikovaný člověk (nemocný, nosič) - provází přírodní, společenské katastrofy (povodně, zemětřesení, války) - opatření: evidence nosičů, nesmějí vykonávat epidemiologicky významné profese - vakcinace při cestách do oblastí s vysokým výskytem tyfu
2.2.2. Průjmová onemocnění vyvolaná viry ID: prům. 3-8 dní KO: horečka, časté zvracení, vodnaté průjmy Častěji onemocní děti a mladí dospělí - vyskytují se zejména v dětském věku, na rozdíl od bakteriálních průjmů převažují v zimě - do 2 let věku se postupně dětská populace promořuje a získá přirozenou imunitu - rotaviry, adenoviry, noroviry - zdroj: infikovaný člověk
2.2.3. Otravy z potravin Akutní onemocnění, vyvolaná toxiny bakterií, toxiny jsou produkovány mikroby v potravě nebo až v trávicím ústrojí. Velmi krátká ID, bez horečky. Zvracení + vodnatá stolice. 1. stafylokoková enterotoxikóza - náhle začínající nevolnost, křeče břicha, zvracení, průjmy, bez zvýšené teploty, stav se upraví během několika hodin - sekrece tekutiny do lumen bez poškození sliznice - původce: některé kmeny zlatého stafylokoka, produkující termostabilní enterotoxin (snese 20 minutový var!!!) - zdroj: člověk s hnisavou afekcí, nosiči (nosohltan) - přenos: kontamin. potrava (omáčky, masné – sekaná, paštiky, mléčné, cukrářské výrobky, připravené v delším časovém předstihu před konzumací, ve kterých se stafylokoky pomnoží a produkují toxin) 2. -
botulismus závažné onemocnění s obrnami svalů včetně dýchacích blok acetylcholinu v perif. nerv. systému původce: Clostridium botulinum produkující termolabilní botulotoxin (klobásový jed) saprofyt (půda, zelenina, ovoce, siláž, hnůj, bahno)
12
-
přenos prostřednictvím konzervovaných potravin (domácí masové konzervy, klobásy, uzené maso, vakuov. potraviny, zelenin. konzervy) spory klostridií se do konzerv dostávají prostřednictvím nedostatečně omyté zeleniny, střevy zvířat při přípravě klobás), konzervy nebývají chuťově ani vzhledově změněny, mají bombáž na začátku onemocnění, obv.12-36 hod po konzumaci může dojít ke zvracení a průjmům nauzea, zvracení, dvojité vidění, mlhavé vidění, sucho v ústech, obtížné mluvení a polykání, plné vědomí
3. infekce vyvolané Bacillus cereus - termolabilní i termostabilní toxin (průjem x zvracení) - přenos kontamin. vařenou potravou uchovanou při pokojové teplotě (těstoviny, rýže, masové, cukrářské výrobky, mléko zelenina, orientální strava) 4. Clostridium perfringens A - termolabilní toxin - maso, mas. omáčky, minutky, fazole
2.2.4. Střevní parazitární onemocnění 1. -
giardióza (lamblie střevní, Giardia intestinalis) parazituje v tenkém střevě nechutenství, zvracení, průjmy nákaza kontaminovanou vodou, potravou, rukama (cysty parazita jsou vylučovány stolicí), zátopové oblasti - bahno
2. amébóza (měňavka úplavičná, Entamoeba histolytica) - průjmy, vředy na sliznici tlustého střeva, průnik do krve → vznik abscesů (hnisavá ložiska obsahující parazita) v játrech, plicích, i po letech - tropy, subtropy - u nás: cestovatelé, imigranti a jejich kontakty u nás - prevence: převařovat vodu, omývat ovoce, zeleninu pitnou vodou 3. enterobióza (roup dětský, Enterobius vermicularis) / samička 20 mm, sameček 12mm - parazituje v tlustém a slepém střevě - větš. asymptomat. průběh, svědění v perianální krajině, u silnějších nákaz bolesti břicha, obraz appendicitidy - u dívek možnost přestupu roupů přes pochvu, dělohu a vejcovody do dutiny břišní - zdroj nákazy člověk - přenos kontaminovanou potravou, předměty, autoinfekce 4. -
askarióza (škrkavka dětská, Ascaris lumbricoides) / samička 30 cm, sameček 15 cm nažloutlá, jemné příčné kroužkování, podobná žížale tenké střevo, plíce křečovité bolesti břicha, někdy průjem, při větším počtu mechanické ucpání střeva, bronchitické příznaky, obstrukční. žloutenka, pankreatitida, appendicitida nákaza kontaminovanou potravou ( zelenina lidskými výkaly)
13
5. toxokaróza (škrkavky psí, kočičí, Toxocara canis, T. cati) - z pozřených vajíček se vyvinou ve střevě larvy, které nejsou schopné u člověka dokončit svůj vývoj v dospělého červa, usazují se v různých orgánech (játra, slezina, mozek, oko) - nákaza kontaktem se psy, kočkami, půdou kontaminovanou vajíčky škrkavek (!dětská hřiště, pískoviště!) 6. onemocnění vyvolaná tasemnicemi • tasemnice bezbranná (10-12 m) - nákaza člověka nedostatečně tepelně zpracovaným hovězím masem a játry, které obsahují zárodky (boubele) tasemnic - v lidském střevě tasemnice dozraje → bolesti břicha,odchod článků tasemnic tasemnice dlouhočlená (2-8 m) nákaza čl. nedostat. tepelně zpracovaným vepřovým masem, obsahujícím zárodky tasemnic, které ve střevě dozrají → bolesti břicha + nákaza vajíčky → vznik boubelů v lidském těle a jejich vývoj v různých tkáních (svaly, mozek, plíce, játra) - v ČR se vyskytují pouze případy importované z oblastí s nízkou úrovní hygieny • -
3. Infekce močových cest Močové cesty (MC) od ledvin po močový měchýř jsou normálně sterilní Infekce MC vzniká cestou: • ascendentní (vzestupnou, z dolních úseků moč. traktu, anorektální oblasti), 99% • hematogenní (zanesením krevní cestou), ! i.v.narkomané • přímým šířením - appendicitida, adnexitida, píštěle při gynekol. a GIT tumorech do MM, pánvičky, močovodu) Predisponující faktory infekce MC: vyprazdňování moč. měchýře, hydratace, anatomické abnormality moč. ústrojí vedoucí např. k obstrukci moč. cest a retenci (zadržování) moči, cizí těleso (cévka, kameny). Vrozené odchylky močových cest jsou častější u novorozených chlapců - jsou častěji postiženi uroinfekcí. U dívek stoupá výskyt uroinfekcí od batolecího věku, v reprodukčním věku je patrná převaha uroinfekcí u žen.
3.1. Infekce dolních močových cest (subj. nepříjemné, bolestivé) • -
kapavka hnisavý zánět moč. trubice původce: bakterie Neissseria gonorrhoeae (gonokok) podrobněji viz. pohlavní nákazy
• -
negonokokové uretritidy zánět moč. trubice s výraznými bolestmi při močení (dysurie), ale negativním bakteriologickým nálezem 14
-
původce: Chlamydie, Mykoplazmata, Ureaplazmata (sexuálně přenosné patogeny)
• -
zánět moč. měchýře (cystitida) pálení při močení, časté močení, bolest či tlak nad symfýzou nejč. původci tzv. gram negativní střevní bakterie (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus)
• -
prostatitida horečnaté onemocnění, projev. se bolestivým a častým močením, někdy výskytem krve v moči, bolestí v oblasti hráze původci: g- střevní tyčinky, chlamydie
• -
ak. zánět nadvarlete horečka, výrazné bolesti v šourku původci: g- střevní tyčinky, chlamydie
3.2. Infekce horních močových cest • -
akutní bakteriální pyelonefritida (PNF) hnisavá infekce ledvinné pánvičky a přilehlého parenchymu horečka, zimnice, bolesti v bederní krajině, nevolnost, zvracení, často krev v moči komplikace: vznik sepse, chronické PNF (viz) zanesení infekce do ledviny – krví při jakékoliv bakteriémii (hematogenně) – při instrumentálních vyšetřeních a katetrizaci moč. cest (ascendentně)
• -
chronická bakteriální PNF po opakovaných inf. moč. cest často při anatomických abnormalitách (obstrukce) či funkčních poruchách (nervosvalových) vleklý průběh, i desítky let, má za následek atrofii postižené ledviny často probíhá oboustranně je příčinou 2-3 % ledvinových selhání (→ dialýza, transplantace)
•
ledvinný absces - podobný klinický obraz a původ jako akutní PNF
4. Infekce centrálního nervového systému 4.1. Hnisavé meningitidy Patří k nejzávažnějším onemocněním, jejichž průběh je velmi rychlý a pokud nejsou včas a řádně léčeny, končí úmrtím či zanechají trvalé těžké následky. I při adekvátní terapii onemocnění podlehne v závislosti na původu infekce, věku a celkovém stavu 10-20% pacientů. -
primární: přenos infekce na mozkové pleny hematogenní cestou sekundární: infekce přešla na pleny z ložiska v blízkosti plen (vedlejší nosní dutiny, středouší, poranění hlavy, stavy po neurochirurgických výkonech)
15
Klinický obraz: - rychlý nástup příznaků - horečka, prudké bolesti hlavy a zad, zvracení, celková nevůle, meningeální příznaky (zvýšená kožní a smyslová citlivost, ztuhlost šíjového a zádového svalstva - nemožnost předklonu hlavy), těžký celkový stav- poruchy vědomí, krvácivé kožní projevy (petechie, sufúze), křeče, selhání základních životních funkcí, rozvoj DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie) - od prvních příznaků do bezvědomí jedince nebo i smrtelného konce nemoci může uběhnout pouze několik hodin - někdy předchází katar HCD s nevysokou horečkou nebo zánět středouší - !! akutní horečnaté onemocnění: kontrola stavu vědomí a prohlížení kůže à 2 hodiny, i v noci Nejvýznamnější původci:
4.1.1. Neisseria meningitidis (meningokok) více typů, nejč. A, B, C -
vyvolává nasofaryngitidy, bronchitidy, meningitidy, sepse s prokrvácením nadledvinek, ale i inaparentní infekce (nosičství) může uvolnit velmi časně značné množství endotoxinu vedoucí k rozvoji septického šoku zdroj: nemocný kteroukoliv formou nebo inaparentní nosič přenos: kapénkami inkubační doba: 1-3 dny manifestace zřejmě závisí na odolnosti organismu v době nákazy (fyzická zátěž, stres, požití alkoholu, prochladnutí) od r. 1993 nový kmen C:2:a P1.2, P1.5 - těžký průběh, všechny věkové skupiny, max. adolescenti a malé děti ve věku 2-6 let opatření: očkování branců (od r. 1995), zvyšování odolnosti organismu, nekouřit, chránit děti před pasivním kouřením, chemoprofylaxe kontaktů (PNC) zatím nelze očkovat proti typu B nejvyšší výskyt - subsaharské pásmo Afriky
4.1.2. Haemophillus influenzae typ b -
KO: epiglotitida, sinusitida, otitida, meningitida, syndrom dávivého kašle v ČR sporadické případy, v USA epidemie zdroj: nemocný, nosič přenos: kapénky vnímavost: zvýšená u dětí do 3 let opatření: očkování
4.1.3. Méně častí původci: Streptococcus pneumoniae (pneumokok) - spíše onemocnění starších lidí beta hemolytický streptokok skupiny B - meningitidy novorozenců, nákaza z porodních cest matky během porodu
16
Listeria monocytogenes, g- tyčinky, některé houby, améby - meningitidy větš. u osob s postižením imunitního systému Komplikace meningitid: - zrakové, sluchové postižení, obrny u malých dětí opoždění psychomotorického vývoje Diagnóza meningitid: - co nejrychlejší - odeslání na specializované pracoviště (inf. oddělení, ARO), do 30minut stanovení diagnózy a zahájení terapie - lumbální punkce (odběr mozkomíšního moku), jeho vyšetření biochemické, mikroskopické, mikrobiologické Léčba: - včas a ve vysoké dávce ATB, dlouhodobě (HE bariéra). ATB musí být podána co nejdříve, již v terénu, při převozu rychlou záchrannou službou. Krystalický PNC, cefalosporiny 3. generace (cefotaxim, ceftriaxon) - dle stavu vědomí zajištění DC a dostatečnou ventilaci - léčba bránící rozvoji otoku mozku, tlumení křečí - udržení krevního objemu – cirkulující objem doplňovat opatrně – hrozí edém mozku!!
4.2. Aseptické meningoencefalitidy (ME) Likvor neobsahuje hnis. Klinický obraz kolísá od lehčího průběhu až po velmi těžké formy: - subfebrilie n. horečka, bolest hlavy, nevolnost, zvracení - často zaměněno za chřipkové onemocnění, nedostatečný klidový režim má za následek další zhoršení stavu - u těžších forem: přecitlivělost na světlo, na hluk, schvácenost, poruchy vědomí (často jsou pacienti odesíláni na psychiatrické vyšetření!), krvácení do CNS, nekrózy mozkové tkáně Původci: • viry (klíšťové encefalitidy, herpetické, chřipky, dětské mozkové obrny) parainfekční ME: viry příušnic, spalniček, zarděnek, HIV • bakterie: původce syfilis, leptospiróz, TBC, lymské boreliózy • paraziti: Toxoplasma gondii, původci malárie • mykoorganismy: kandidy, kryptokoky (u imunol. oslabených pacientů) • postvakcinační Diagnóza: vyšetření mozkomíšního moku biochemicky, sérologicky (vyš. protilátek) Terapie: syptomatická (naprostý klid, odstranění rušivých vlivů sluchových, zrakových, zabránění edému mozku, sledování vnitřního prostředí - ionty, acidobazická rovnováha) Prognóza: příznivější, následky nebývají časté a těžké
17
Možní původci: 4.2.1. Herpetická ME - vyvolávají ji viry Herpes simplex typ 1 a 2 - může jít o primární infekci, reinfekci nebo o aktivaci latentní infekce - KO: vysoká horečka, neurologické příznaky postižení spánkového a čelního mozkového laloku (nekróza neuronů): halucinace, křeče, ochrnutí části těla, zrakový defekt, změny osobnosti, afázie, poruchy vědomí - vysoce závažné onemocnění s vysokou smrtností 4.2.2. Poliomyelitida (Dětská přenosná obrna) - původce: neurotropní virus poliomyelitidy (1,2,3) - KO: - inaparentní průběh (95%) - obraz lehkého chřipkového onemocnění - aseptická ME (destrukce motorických neuronů → chabé obrny svalů) - Přenos: rukama kontaminovanýma stolicí nebo sekretem nosohltanu infikované osoby, koupání v kontaminovaných odpadních vodách - Výskyt: ve špatných hygienic. podmínkách, v zemích, kde nebylo zavedeno očkování proti PM - Ve stísněných podmínkách života v rozvojových zemích jsou děti infikovány ještě než dosáhnou 3 let, ve věku, kdy u nich nákaza proběhne většinou inaparentně. V rozvinutých zemích, kde je lepší hygiena a děti jsou dříve naučeny chodit na záchod, se virus vyhne těm nejmladším a infikuje školní děti a mladé dospělé, u kterých nákaza probíhá závažněji. Epidemie dětské obrny tak byly paradoxně způsobeny zlepšením komunální hygieny. - V ČR poslední případ 1960 - SZO: program eradikace polio - prevent. opatření: aktivní imunizace (perorální živá vakcína) - Franklin D. Roosvelt, v letech 1933-1945 americký prezident, ochrnutý po obrně, sledoval a podporoval vývoj očkovací látky proti polio 4.2.3. Ostatní klíšťová meningoencefalitida, lymská borelióza, malárie - viz infekce přenášené hmyzem parainfekční ME (příušnice, spalničky)- viz onemocnění kůže syfilis, HIV - viz pohlavní nákazy leptospirozy, toxoplazmóza - viz zonózy TBC - viz onem. respirač. traktu
18
5. Infekce ran 5.1. Tetanus (0-3/rok) -
křeče kosterního svalstva a dýchacích svalů vyvolané působením tetanického toxinu s vysokou smrtností (blok přenosu tlumících vzruchů?) - původce: Clostridium tetani (anerobní bakterie, tvoří spory, běžně se vyskytuje ve střevě zvířat i lidí, s výkaly se dostávají do půdy, kde dlouhodobě přežívají) - nákaza zanesením Clostridia do rány, zajišťující anaerobní podmínky (hluboké rány, drobná poranění trnem, třískou, hřebíkem, střepem, úrazy v zemědělství, bércové vředy, septický potrat ) - C.t. se pomnoží a produkuje toxin, který se vstřebá a působí na nerv. systém - ID: několik dnů až 1 měsíc - KO: bolest, ztuhlost v ráně, obličeji, ztuhnutí šíje, zádových svalů, projevy dráždění sympatiku (pocení, tachykardie, arytmie, kolísání TK), plné vědomí!! - výskyt: * v ČR ojedinělé případy u starých, neúplně, neúspěšně či vůbec neočkovaných osob * v rozvojových zemích nákaza novorozenců pupečním pahýlem (ročně tak umírá asi 0,5 miliónu novorozenců), zemědělské oblasti tropů, subtropů: nízká hygiena, zanedbaná poranění, nedostatek obutí, nedokonalá imunizace, nesterilní nástroje, zvyky – ošetření pupečníkového pahýlu zvířecím trusem - ochrana: * aktivní imunizace DITEPE * po poranění: chirurgické ošetření rány, kontrola event. doplnění očkování (anatoxin, hyperimunní antitetanický globulin), ATB (PNC)
5.2. Vzteklina (Lyssa, Rabies) (0/rok) -
původce: virus vztekliny, neurotropní, v místě vstupu se pomnoží a přes N-S ploténky se dostává do nervů, kde je chráněn před protilátkami, nervy se šíří do míchy a mozku - klinický obraz: bolest hlavy, teplota, poruchy čití v místě poranění, psychomotorické změny; později bolestivé svalové křeče polykacích a laryngeálních svalů při pokusu o polykání, hydrofobie, excitace, halucinace, delirium, křeče, koma - úmrtí na obrny dýchacích svalů - zdroj: volně žijící zvěř:vysoká zvěř, divoké prase, zajíci, liška (Evropa), netopýr (Sev. Amerika), skunk, mýval, domácí zvířata (pes, kočka, kůň) - přenos: zanesením slin obsahuj. viry vztekliny do ran a kožních oděrek - ID: až 12 měsíců (závisí na lokalizaci poranění, inf. dávce) - opatření: • proti zdrojům inf.: sledování výskytu vztekliny u zvířat, aktivní imunizace lišek, psů, koček, kontumace psů a koček • po poranění: * co nejdříve ošetřit ránu, vymýt ji mýdlovým roztokem, pak vodou a aplikovat dezinfekční prostředek * kontrola očkování proti tetanu, izolace, vyšetření zvířete, zahájení vakcinace na antirabickém centru (nejdř. lids. Ig, pak aktiv. imunizace → vznik neutralizačních Ig G, které potlačí virus dříve, než se pomnoží a začne šířit) * intenziv. ventilace – kompenzace sval. spasmů n. ochrnutí • preexpoziční vakcinace: veterin., laborat. pracovníci, služ. cesty do oblastí s vysokým výskytem
19
6. Nákazy přenášené hmyzem a členovci 6.1. Obecná charakteristika Původci nákazy se nacházejí v krvi nemocného člověka nebo zvířete, jeho přenos zprostředkují členovci. Každá nákaza má svého specifického přenašeče, v něm se původce většinou množí a prodělává vývojový cyklus. Přírodní ohnisko: přírodní celek s určitým zastoupením flóry a fauny, které umožňují trvalé přežívání rezervoárovým zvířatům, původcům nákazy i přenašečům. Endemický, sezónní výskyt. V našich klimatických podmínkách - klíšťová encefalitida, lymeská borelióza.
6.2. Klíšťová encefalitida (středoevropská) ( 600-1000/rok – prudký nárůst ) Nehnisavý zánět mozku a mozkových blan přenášený klíšťaty. Původce: virus klíšťové encefalitidy Přenašeč: klíště obecné (Ixodes ricinus)-po nasátí zůstává doživotně infekční a transovariálně přenáší nákazu na další generace, infekční dávka se zvyšuje s dobou přisátí aktivita klíšťat - duben až říjen, infekční mohou být všechna vývojová stádia hmyzu, včetně larev a nymf Rezervoár: lesní a polní hlodavci, ptáci, lesní savci, pasoucí se zvířata Člověk nebo domácí zvíře jsou pouze náhodným, slepým článkem řetězu koloběhu infekce v přírodě Klinický obraz: různý, od inaparentní infekce přes lehkou formu až po těžkou encefalomyelitidu Přenos: - přisátí infikovaného klíštěte - alimentární (kozí mléko) Inkubační doba: 1-2 týdny Typický dvoufázový průběh: 1. netypické chřipkové příznaky (=virémie) Latence 4-10 dní - pacient. se cítí zcela zdráv 2. vysoká horečka + příznaky postižení různých částí CNS (30% nákaz) a) plen = serózní meningitida b) plen + mozku - poruchy spánku, paměti, dezorientace, třes končetin c) mozku + míchy (zejména parézy pažního pletence) d) prodloužené míchy - selhání vitálních center Komplikace a prognóza: - onemocnění končí ve většině případů úzdravou - dočasně mohou přetrvávat bolesti hlavy, poruchy koncentrace, psychické poruchy, obrny - zůstanou trvalé následky: neurologické poruchy, obrny - závažnější průběh většinou u dospělých než u dětí Výskyt: - téměř celé území ČR je endemickou oblastí (povodí velkých řek, okolí přehrad - známá výletní a rekreační střediska) - smíšené lesy, křovinaté porosty, lesoparky, městské parky
20
-
nejvyšší počet onemocnění je hlášen z jižních Čech, okolí Plzně, Moravy, Prahy, severních Čech na území ČR jsou však i ohniska, do kterých zatím mnoho lidí nepřijde, tato ohniska představují potenciální nebezpečí pro člověka, např. při velkých stavbách nebo rozšíření rekreační oblasti
Opatření: - osobní ochrana před napadením klíšťetem (oděv, obuv, repelenty), klíšťata jsou přitahována i pachem potu a vydechovaným CO2 - včasné odstranění klíštěte - při zdr. potížích včasné vyhledání lékaře - aktivní imunizace: neživá vakcína -3 dávky, ochrana na 3 roky, pak přeočkování
6.3. Lymeská borelióza (cca 4000 /rok) Onemocnění s pestrými klinickými příznaky, probíhající v několika stádiích. V současnosti se z praktického hlediska rozlišuje stádium kožních příznaků - erythema migrans a projevy diseminace (kožní příznaky, postižení nervového, pohybového aparátu, srdce). Původce: bakterie Borrelia burgdorferi Přenašeč: klíště obecné - všechna vývojová stádia, (komáři, krev sající mouchy?) Rezervoár: hlodavci, drobní savci, vysoká zvěř ID: 3-30dní i déle Opatření: prevence napadení klíštětem, jeho rychlé odstranění aktivní imunizace (řada nežádoucích účinků, k dispozici pouze v USA) 6.4. Malárie ( ČR- 14-29 importovaných případů/rok - naši, cizinci) Tropické onemocnění, které bývá nejčastěji importováno do zemí mírného klimatu a které nejčastěji postihuje cestovatele (Afrika, Asie, jižní Amerika). Původce: prvok Plasmodium (4 typy) Zdroj: člověk Přenos: bodnutí komáří samičky rodu Anopheles, (transfúzí, jehlou) V endemických oblastech výskytu malárie žije 1/3 populace, ročně onemocní asi 150 miliónů lidí, z nichž více než 2 mil na malárii zemřou KO: 4 typy, nejhorší průběh má tropická malárie (záchvaty horečky, zimnice, třesavky, které se opakují každý třetí den) Podstatou onemocnění je napadení erytrocytů plasmodii, jejich rozpad a ucpání kapilár zásobujících důležité orgány (mozek, ledviny), postižení jater (plasmodia se zde vyvíjejí) Opatření: ochrana proti komárům (oblečení, repelenty, moskytiéry) chemoprofylaxe ( týden před odjezdem + celý pobyt + několik týdnů po návratu)
6.5. Žlutá zimnice Akutní horečnaté onemocnění s příznaky poškození jater, ledvin (žloutenka, krvácení z nosu, do trávicího traktu, do kůže, s vysokou smrtností osob z neendemických oblastí- 50%) Původce: virus žluté zimnice Zdroj: opice (člověk)
21
Přenos: samičky komárů Opatření: aktivní imunizace osob odjíždějících do endem. oblastí (tropické oblasti Afriky a Ameriky) , dezinsekce letadel, lodí, karanténa dovezených opic
6.6. Skvrnitý tyfus KO:zimnice, třesavka, bolesti hlavy a celého těla, vyrážka na hrudníku a končetináh Smrtnost u neléčené formy skvrnivky při epidemii 10-40% Původce: Rickettsia prowazeki Přenos: veš šatní Zdroj: nemocný Epidemie hrozí během válek, hladomoru, katastrof, kdy nelze dodržovat základní hygienické podmínky (v ČR epidemie v Terezíně během 2. světové války) Endemické oblasti: Balkán, Asie, Amerika
6.7. Mor Různé formy: • bubonická (zánět lymfat. uzlin a jejich nekróza, horečka, zimnice, zvracení, průjem), smrtnost 50-60%, ID 2-6 dní • kožní (hnisavé puchýře, nekrózy) • sepse • plicní (kašel, bolesti na hrudi, vykašlávání krve), vysoce infekční, ID 1-3 dny Původce: bakterie Yersinia pestis, v mrtvolách si zachovává virulenci několik měsíců, citlivá na sluneční záření, běžné dezinfekční prostředky Přenos: poštípání blechou, vzdušnou cestou při plicní formě, kočky, psi, kontakt s uhynulým zvířetem (lovci kožešin) Hlavní rezervoár: krysy Zdroj: hlodavci (myšovití, sysel, svišť), šelmy - opice městská forma - hlodavci, potkani, kteří se nakazili v přírod. ohnisku Výskyt: Indie, Latinská Amerika, některé oblasti USA (Nové Mexiko, Arizona, Kalifornie), několik ohnisek v Rusku, Kazachstánu, Čína, Indonesie, Mongolsko, některé africké státy Opatření: vakcinace - nechrání před plicní formou chemoprofylaxe ATB, SA Pandemie - 14. století, v Evropě zemřelo 25 miliónů lidí Po 2. sv. válce se mor objevil v Itálii
22
7. Zoonózy 7.1. Toxoplazmóza Původce: prvok Toxoplasma gondii Onemocnění teplokrevných obratlovců (hlodavci, kozy, ovce, králíci, vepři, skot, kuřata), konečným hostitelem jsou kočkovité šelmy, pouze u nich dokončí T.g. vývoj. Klinické formy: - získaná: - inaparentní - lymfadenopatie - orgánové postižení (plíce, myokard, játra, kůže) - diseminovaná forma u lidí imunodeficitních (AIDS, transpl., nádory) - vrozená: následkem akutní toxoplazmózy, i inaparentního postižení matky během těhotenství. Závisí na infekční dávce a na fázi těhotenství. K přenosu dochází asi ve 40%. Při nákaze v prvním trimestru těhotenství: potrat, těžké poškození plodu Nákaza v pozdní fázi těhotenství se projeví většinou až pozdními následky do 20-30 letech věku (poškození zraku, sluchu, psychomotoriky). Zdroj: teplokrevní obratlovci Přenos: - kontaminovanýma rukama (hlazení kočky, kočičí trus) - nedostatečně tepelně zpracovaným masem - vodou kontaminovanou fekáliemi koček, mléko koz, krav - transplacentární Opatření: * prevence infekce oocystami vylučovanými kočkami (omývání ovoce, zeleniny, hygiena při kontaktu s kočkami, jejich výkaly, doma chované kočky nekrmit syrovým masem) * prevence infekce z masa, vajec,mléka (dostatečná tepelná úprava, při manipulaci s nimi se nedotýkat očí, sliznice úst, mytí rukou, kuchyňského zařízení) * prevence onemocnění plodu (sérologické testování těhotných, včasná terapie infekce)
7.2. Tularémie Původce: Francisella tularensis Onemocnění divoce žijících zvířat, zejména hlodavců Klinický obraz onemocnění člověka dle místa vstupu infekce (zánět plic a pohrudnice/ kožní vřed a zduření uzlin/ postižení oka/ horečka, sepse/ zvracení, průjem) Přenos: při manipulaci s infikovaným zvířetem, krev sajícím hmyzem, nedostatečně tepelně upraveným masem, pitím výkaly zvířat kontaminované vody, kontaminovaným prachem, poškrábáním, pokousáním infik. zvířetem Přírodní ohniska (moravské okresy, PJ, PS) 7.3. Anthrax Bakteriál. onemocnění domácích býložravců (sepse) - (Bacillus anthracis) Nákaza člověka poraněním při manipulaci se zvířaty, jejich kůžemi a dalšími produkty KO: Septické onemocnění 7.4. Brucelózy Postižení genitálních orgánů zvířat, potraty u březích samic
23
U lidí horečnaté onemocnění, postižení vnitřních orgánů (granulomy-zánětlivá tkáň v játrech, ledvinách…)
7.5. Leptospiróza Rezervoárem jsou divoká i domácí zvířata, zejm. myšovití hlodavci, vylučují původce (Leptospiry) močí Nákaza člověka kůží, inhalací prachu, vodou, zeleninou KO: chřipkové onemocnění, aseptická meningitida / horečka + těžké postižení jater, ledvin 7.6. Listerióza Nákaza: potravou (mléko, sýry, paštiky, zelenina), transplacentárně KO: meningoencefalitida, sepse, granulomy a abscesy ve vnitř. Orgánech, potraty těhotných 7.7. Ornitózy Obvykle mírné postižení DC s horečkou, bolestmi hlavy, svalů Původce: Chlamydia psittaci Zdroj: papoušci, kanárci, drůbež, holubi Přenos: inhalace prachu obsah. trus ptáků,části peří, sekret DC Opatření: dozor nad importem papoušků, nad obchodem s nimi, jejich karanténa redukce počtu holubů ve městech karanténní opatření na postižených farmách 7.8. Q-horečka (balkánská chřipka) Horečnaté onemocnění DC, GIT, jater, meningoencefalitida Nákaza: přímým stykem s nemocnými zvířaty, při zpracování vlny, kůže nemocných zvířat, ihalace prachu (hlodavci, holubi, hospodářská zvířata ) 7.9. Červenka Nákaza poraněním při manipulaci s nemocným vepřovým skotem a rybami (zánět v místě poranění, zduření uzlin, sepse) 7.10. Ostatní - viz. kapitoly 5, 6 Klíšťová encefalitida Lymeská borelióza Vzteklina Ricketsiózy (skvrnitý tyfus)
24
8. Onemocnění kůže a měkkých tkání Přehled: 1. Bakteriální – pyoderime, závažné infekce kůže a podkoží, kožní tuberkulóza 2. Virové – bradavice, herpetická kožní onemocnění 3. Mykózy – dermatofytózy, kvasinková onemocnění 4. Parazitární – svrab, vši, štěnice, blechy 5. Dětské exantémové choroby 6. Toxoalergický exantém
8.1. Onemocnění kůže a podkoží bakteriálního původu 8.1.1. Pyodermie Skupina onemocnění způsobených nejčastěji stafylokoky nebo streptokoky Impetigo - nebolestivé puchýřky vyplněné hnisem, hojící se stroupky na tvářích a končetinách - výskyt: malé děti, soc. slabší skupiny, vlhké, teplé klima (letní tábory) Růže (Erysipelas) - ohraničené bolestivé zarudnutí a zduření kůže + zduření regionálních mízních uzlin + celkové příznaky (horečka, nevolnost), vzniká v místě, kde je porušen kožní kryt či zhoršená trofika kůže (bércové vředy, varixy dolních končetin) - původce: streptokok sk. A - zdroj: člověk s jinou formou streptokokové infekce ( i nemocný sám sobě) - často recidivuje na tomtéž místě Stafylokoková hnisavá kožní onemocnění - folikulitida – zánět vlasových folikulů a mazových žlázek (červené papulopustulky v místě ochlupení) - furunkl – vzniká splynutím několika zanícených folikulů - karbunkl – vzniká splynutím několika furunků (v šíjové oblasti), šíří se do podkoží až na fascii, často bakteriemie, teplota Panaricium - infekce dřeňového prostoru prstů, často po malém píchnutí ( o trn, o střep), bolestivé zarudnutí, zduření regionálních uzlin Paronychium - podobná infekce v okolí nehtu
8.1.2.
Závažné infekce měkkých tkání způsobené anaerobními bakteriemi nebo smíšenou aerobně-anaerobní flórou
Celulitida (Plynatá flegmóna)
25
-
zánět měkkých podkožních tkání, který vzniká nejčastěji na poraněné kůži, na končetinách s poškozenými odtokovými mízními cévami KO: postižená kůže je teplá, zduřelá, bolestivá, zarudlá, zduření regionálních mízních uzlin, celkové příznaky (horečka, zimnice, bolesti hlavy) původci: klostridia, smíšená bakteriální flóra
Nekrotizující fasciitida - pokud se zánět šíří až na svalovou fascii Myonekróza (Plynatá sněť) - závažné postižení měkkých tkání, zvl. svalů, bez rychlé adekvátní léčby končící smrtí Etiologie: - původci jsou nejčastěji histotoxická klostridia, často smíšená bakteriální flora - branou vstupu infekce je zpravidla operační rána nebo poranění, často jen malá ranka, obvykle na perineu, v dolní polovině břicha, na genitálu, hýždích, stehnech - hlavním zdrojem klostridií jsou zvířecí a lidské exkrementy, spory jsou široce rozšířeny - inf. agens se dostane do rány nejčastěji kontaminací vlastní stolicí - exogenní původ (znečištění kontaminovaným prachem či půdou) přichází v úvahu při dopravních nehodách a ve válečných podmínkách Patogeneze: - * původce * anaerobní podmínky – porucha mikrocirkulace (poškození tkáně po úrazu, operaci, potratu, po střelném poranění, krevní sraženiny, současně probíhající hnisavá infekce, karcinom tlustého střeva, gangrenozní appendicitida, obstrukce mezenteriálních cév, aplikace adrenalinu!!!) * cizí těleso (půda, látka, kovové předměty) * pomnožení fakultativních anaerobů * vyklíčení spor, pomnožení klostridií, produkce toxinů, enzymů, plynu * edém, trombotizace, šíření do okolních tkání *další snížení prokrvení (okysličení) tkáně, rozšíření poškození tkáně, zlepšení podmínek pro anaerobiozu * průnik toxinů do krev. oběhu (toxemie) * šok (závažné změny v životně důležitých orgánech - hypotenze, multiorgánové selhání) * koma, smrt KO: - intenzivní, pronikavá bolest v ráně, tuhý edém, na kůži se tvoří puchýře a ložiska nekrózy, při pohmatu může být zřetelná krepitace (třaskání bublinek vzduchu), celkové příznaky (horečka, úzkost, neklid, hypotenze, poruchy srdeční činnosti, rozvoj šoku) - proces způsobený klostridii se šíří velmi rychle, smrt může nastat za 24-72 hodin od prvních příznaků, i při adekvátní terapii smrtnost 20-25% Dg: - bakteriologické vyšetření Léčba: 26
-
radikální chirurgický zákrok (i amputace končetiny), odstranění cizího tělesa, stehů, ATB, antigangrenózní globulin hyperbarie symptomatická terapie (podpora dechu a oběhu)
Profylaxe: - příprava operačního pole jodovým antiseptikem 2-3 dny před ortopedickou operací (spory mohou přežít předoperační dezinfekci oper. pole) - preventivní podávání antibiotik
8.1.3. Kožní tuberkulóza
8.2. Onemocnění kůže virového původu 8.2.1. Bradavice 8.2.2. Herpetická kožní onemocnění Herpes simplex - původce: virus Herpes simplex typ 1 (orální) a typ 2 (genitální) - po vstupu do organismu virus způsobí klinické projevy zvané jako primoinfekce - z místa vstupu se virus podél nervových vláken šíří do regionálních nervových ganglií, kde doživotně přetrvává - občas se reaktivuje, podél nervů se dostává zpět do kůže či sliznice a zde vyvolá klinické projevy označované jako reinfekce, recidiva - KO: primoinfekce:* 90% případů asymptomaticky * herpetická gingivostomatitida, herpetická faryngitida (typ 1) * genitální opar (typ 2) reaktivace: * opar rtu (typ1) * u oslabených osob: encefalitida * genitální opar (typ 2) - virus přítomný na rodidlech se může během porodu přenést na novorozence, u něhož se nákaza může projevit jako závažné onemocnění mozku a vnitřních orgánů Pásový opar (Herpes zoster) - viz plané neštovice Condylomata accuminata (fíčky)- iz pohlavně přenášené choroby
8.3. Mykotická kožní onemocnění 8.3.1. Dematomykózy (plísně) Onemocnění kůže, vlasů, nehtů
8.3.2. Kvasinková Kandidóza Kandidy jsou přítomny za fyziologického stavu na sliznici DÚ a tlustého střeva. Jejich přemnožení a tedy rozvoji infekce napomáhá snížení lokální rezistence, defekty buněčné imunity, cukrovka, nádorová onemocnění, ATB terapie… 27
Klinické formy: • kožní: místa vlhké zapářky, práce ve vlhku • vaginální: úporná, u mzžů zánět glans a předkožky (balanopostits) • dutina ústní (soor), jazyk, patro, hrdlo, jícen • nehty • hematogenní diseminace (plicní infekce, endokarditida, mozkový absces)
8.4. Onemocnění kůže parazitárního původu 8.4.1. Svrab Svědící erupce na kůži – tisíce pupínků, puchýřků, chodbiček Lokalizace: kde je citlivá, tenká kůže: mezi prsty, zápěstí, ženy-prsa, muži-genitál, děti-dlaně, plosky, kojenci-celé tělo Komplikace: sekundární bakteriální infekce Výskyt: sporadický, rodinný, epidemický – místa s nízkou hygienickou úrovní (ale i u čistotných osob-obtížná diagnóza) Původce: členovec zákožka svrabová Přenos: úzkým kontaktem, choroba částečně pohlavně přenosná Opatření: přeléčení všech rodinných a sexuálních kontaktů, vyvaření všeho osobního, ložního prádla, osobní hygiena
8.4.2. Napadení vší (vlasovou, šatní, ohanbí) 8.4.3. Napadení štěnicí 8.4.4. Napadení blechou
8.5. Dětská exantémová onemocnění Spála (Scarlatina) - nemoc je kombinací streptokokové angíny se spálovou vyrážkou - původce: beta – hemolytický streptokok sk. A, který tvoří pyrogenní (erytrogenní) toxin - KO: horečka, angína, světle červená drobná vyrážka Spalničky (Morbilli) - vysoce nakažlivé onemocnění, na které v současné době ve světě umírá nejvíce dětí (1 milion ročně) - KO: teplota, rýma, kašel, poté výsev exantému - komplikace: časté – zápal plic nebo středního ucha, vzácnou komplikací je postižení CNS, útlum imunity s následným vzplanutím latentních infekcí (TBC) - původce: virus spalniček - nákaza kapénkami - opatření: aktivní imunizace (TRIVIVAC) - ČSSR – po roce 1983 eliminace spalniček, pouze zavlečené případy
28
Zarděnky (Rubeola) - zpravidla lehce probíhající onemocnění se zvýšenou teplotou, zduřením uzlin a skvrnitou vyrážkou - při onemocnění těhotné v 1. trimestru může dojít k transplacentárnímu přenosu na plod, jeho generalizované infekci a potratu, při udržení těhotenství k vrozeným zarděnkám – poškození mozku, srdce, oka, sluchu /patří k TORCH/ - původce: virus zarděnek - přenos kapénkami - opatření: aktivní imunizace (TRIVIVAC) Plané neštovice (Varicella) - vysoce nakažlivé horečnaté onemocnění s výsevem puchýřků po celém těle - původce: virus planých neštovic, po primoinfekci zůstává v těle - rektivace viru při imunologickém oslabení = pásový opar (výsev puchýřků v určitém kožním segmentu) - přenos: kapénkami a předměty kontaminovanými obsahem puchýřků - opatření: aktivní imunizace (v ČR k dispozici od května 2005), zaém ne eloplošně Příušnice (Parotitis) - otok slinných žláz s možným postižením mozkových plen, slinivky a pohlavních žláz - původce: virus příušnic - přenos kapénkami - opatření: aktivní imunizace (TRIVIVAC) Pravé neštovice (Variolla) - KO: horečka, vyrážka – puchýřky, které zhnisají a hojí se jizvičkami - časté komplikace: stafylokoková infekce neštoviček, sepse - původce: virus pravých neštovic - jediným onemocněním, které bylo eradikováno (v r. 1977) Megalerythema infectiosum (Pátá dětská nemoc) Et:parvovirus B19 KO: nápadné zarudnutí na obličeji (příznak zfackované tváře), asi po 3 dnech se podobné velké rudé fleky objeví na hýždích a končetinách, postupně vymizí někdy až za několik týdnů Jiné příznaky většinou nebývají. Virus může způsobovat přechodný útlum krvetvorby a větší vnímavost k infekcím. Většinou postiženy školní děti Exanthema subitum (Šestá dětská nemoc) Etiologie: HHV-6 U kojenců a dětí předškolního věku KO: 3-4 dny horečka 39-40°C, jinak dítě většinou nic netrápí, poté pokles horečky a výsev vyrážky (drobná, bledě růžová, plošná, někdy splývavá; nejčastěji na krku, trupu, případně přechází na hlavu; trvá několik hodin až 2-3 dny)
29
8.6. Toxoalergický exantém -
9.
svědivé eflorescence s tendencí ke splývání vyvolávajícími látkami mohou být: živočišné i rostlinné jedy (bodnutí hmyzem, aromatické ovoce,kopřivy), léky (ATB, analgetika, zvířecí imunoglobuliny, dezinficiencia, kontrastní látky obsahující jód
Pohlavní nákazy (Sexually Transmitted Diseases)
Široké spektrum bakteriálních, parazitárních a virových nákaz, které se přenášejí výlučně pohlavní cestou nebo souvisejí s pohlavním stykem.
9.1. Kapavka Původce: Neisseria gonorrhoeae – gonokok Klinický obraz: 1) zánět urogenitálního traktu muži: - zánět močové trubice s hnisavým výtokem z uretry, dysurie nebo pouze asymptomatické uretrální nosičství Komplikace: prostatitida, zánět nadvarlete (možná neprůchodnost kanálků a při oboustranném průběhu neplodnost) ženy: - často pouze mírné příznaky - uretritida, cervicitida až bezpříznakově - ascendentní šíření na reprodukční orgány: chronický zánět pohlavních orgánů, hojení vazivovými srůsty např. ve vejcovodech s následnou neplodností 2) faryngeální, anorektální infekce (častěji u žen, homosexuálů) – faryngitida, tonsilitida; svědění, výtok 3) konjunktivitida s hrozbou zánětu rohovky, vzniku rohovkového vředu, perforace rohovky, následné slepoty (hrozí u novorozenců-nákaza během porodu) 4) sepse – vzácně (rozsev bakterií krevním oběhem: artritida, kožní projevy, meningitida, endokarditida) Přenos: - přímý kontakt (sexuální aktivity) - novorozenci od matek - nepřímý přenos velmi vzácný (citlivost gonokoka vůči prostředí) Inkubační doba: 2-4 dny Opatření: a) prevence - bezpečné sexuální praktiky - kredeizace (novorozenci - vkapávání Ophtalmo-Septonexu do spojivk. vaku) - aktivní vyhledávání nemocných v rizikových skupinách
30
b) represe: hlášení, povinná léčba, vyhledávání kontaktů, vyšetření, event. terapie
9.2. Syfilis (Příjice, Lues) Původce: Treponema pallidum Klinický obraz: A/ získaná syfilis 1. primární stádium - za 2-3 týdny po infekci se v místě vstupu infekce objeví postupně skvrna - pupen nebolestivý "tvrdý vřed" + nebolestivé zduření regionálních uzlin - spontánně se zhojí asi do 8 týdnů - místa vstupu infekce: genitálie, rty, ústní dutina, prsty, prsní bradavky, anorektální oblast… - asi 1/3 neléčených případů přejde do sekundárního stádia 2. 3. -
-
sekundární stádium za 8-12 týdnů, bakteriémie celkové příznaky (bolesti kloubů, horečka, anémie, slabost) vyrážka na trupu, končetinách, slizniční eroze zejm. v dutině ústní, zvětšení lymfat. uzlin, postižení vnitřních orgánů (jater, ledvin, kloubů, nervového systému) spontánně odezní max. do roka asi 1/3 případů přejde do terciálního stádia terciální stádium /orgánová syfilis/, neinfekční za 5-20 let po primární infekci gummata (tuhé léze = chronický intersticiální zánětí) ve vnitřních orgánech, na kůži, kostech neurosyfilis: psychiatrické poruchy (poruchy intelektu, paměti, soudnosti, afektivity, psychomotorický neklid, demence s megalomanickými delírii), neurologické poruchy (třes končetin, poruchy řeči), postižení míchy (bolesti, ztráta šlachových reflexů, poruchy sfinkterů, poruchy čití, zraku) postižení kostí, kardiovaskulárního aparátu (aorty, koronárních arterií, aortální chlopně)
B/ kongenitální (vrozená) syfilis - potraty, předčasné porody v důsledku četných vývojových vad, porod mrtvého dítěte, porod živého nemocného dítěte,nebo projevy až mezi 7- 19. rokem života Přenos: - přímý kontakt s infekčními exsudáty infikované osoby - profesionální – zdravotníci při vyšetřování - transfúzí - z matky na dítě (transplacentárně, při porodu ) ID: 10-90 dní (nejč. 3 týdny) Opatření: a) prevence: zdravotní výchova, vyhledávání osob s latentní syfilis, sérologické vyšetření těhotných b) represe: hlášení, povinná izolace, léčení, vyhledávání a léčení kontaktů
31
9.3. Trichomoniáza Původce: Trichomonas vaginalis (Bičenka poševní), bičíkatý prvok Klinický obraz: Ženy: - kolpitida (hojný řídký, zpěněný, zelenožlutý výtok) - uretritis, cystitis, asymptomatický průběh - neléčeno může přejít do chronického stádia s gynekolog. komplikacemi muži: - mírné postižení semen. váčků, prostaty, uretry (ranní výtok, svědění v uretře) Často se vyskytuje duálně s kapavkou! Přenos: pohlavní styk ID: 4-20 dní Opatření: Prevence (chráněný pohlavní styk) Represe: hlášení, naprostá sex. abstinence během infekce a terapie, pátrání po zdrojích, vyšetření a terapie kontaktů, i když nemají žádné potíže
9.4. Negonokokové uretritidy Původce: Chlamydia trachomatis D-K Muži: uretritida, obraz kapavky, asymptomatický průběh Komplikace: zánět nadvarlat, neplodnost Ženy: obraz kapavky Komplikace: zánět vejcovodů, mimoděložní těhotenství, neplodnost, chronická bolest v oblasti pánevní V těhotenství: předčas. porod, zánět spojivek, plic u novorozence 9.5. Jiní původci: Bakterie: Streptococcus skup. B enterokoky, anaerobní bakterie, gram negativní „střevní“ tyčinky Mykoplasmatické infekce – rod Mycoplasma, Ureaplasma Viry: Condyloma acuminata (fíčky) – Papiloma viry typ 6,11 (Papiloma viry typ 16, 18 – vztah k rakovině děložního čípku) Genitální herpes (opar) – virus Herpes simplex typ 2 Cytomegalovirus Hepatitidy (A), B,C AIDS Houby: Kandidóza vulvovaginální – kvasinka Candida albicans Členovci: Pedikulóza – veš muňka Svrab Červi: roupi
32
AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome - Syndrom získaného imunodefektu) Původce: HIV (Human Immunodeficiency Virus) HIV-1, HIV-2: liší se ve složení povrchových struktur a geografickém výskytu (HIV-2 hlavně Afrika) Obsahuje enzym reverzní transkriptázu (RT), který umožňuje přepsat genetický kód obsažený ve viru do gen. kódu buněk postiženého organismu. Virus tak zabuduje svoji genetickou informaci do genomu hostitelské buňky a vyvolá její celoživotně perzistující infekci. V současnosti nemáme prostředky , které by dokázaly z infikované buňky virový genetický potenciál eliminovat. Virus HIV se množí zejména v lymfocytech T (CD4), které mají význam pro stimulaci obranyschopnosti člověka proti infekci mikroorganismy. Virem infikovaná buňka se rozpadá a do okolí se dostanou nové generace virů, které se v buňce vytvořily. Tyto viry pak napadají další a další lymfocyty. Virus je velmi citlivý k zevním vlivům, ničí ho běžné fyzikální a chemické prostředky (teplota nad 60 st. C, běžně užívané dezinfekční prostředky). Klinický obraz: - velmi pestrý, od získání nákazy do vzniku plně rozvinutého onemocnění AIDS obvykle uplyne řada let (průměrně 10,5 roku) a s tím , jak dochází k postupnému zhoršování imunitních funkcí, se mění i hlavní klinické příznaky - jak brzy nebo pozdě dojede k rozvoji AIDS ovlivňuje řada faktorů (původní úroveň imunity, životní styl, výživa, především ale včas zahájená léčba) - k přechodu nemoci ze stadia HIV pozitivity do stadia AIDS také může přispět tzv. reinfekce (další dávka viru) – proto i HIV+ člověk se musí chránit před další nákazou HIV Stádia onemocnění: podle klinického nebo laboratorního hlediska Klinické kategorie A –C Laboratorní kategorie 1 – 3 ( podle množství CD4 lymfocytů) Kategorie A: 1) primoinfekce – akutní HIV infekce - asi u 50% infikovaných, za 3-8 týdnů po expozici - obraz chřipkového onemocnění, prchavá vyrážka, zduření lymfatických uzlin, jater, sleziny, angína - spontánně odezní 2) latence, asymptomatická HIV infekce - bez obtíží, někdy zduření lymfat. uzlin (perzitující generalizovaná lymfadenopatie – PGL) - klesá počet CD4 lymfocytů 33
Kategorie B: = symtomatická HIV infekce - únava, horečka, průjmy, hubnutí - tzv. malé oportunní infekce (recidivující, obtížně léčitelná orofaryngeální, vulvovaginální kandidóza, déletrvající průjem, listerióza, poruchy periferních nervů, recid. herpes zoster… Kategorie C: = AIDS onemocnění - velké oportunní infekce, některé nádory, jsou důsledkem těžké poruchy imunit. systému a obvykle jsou spojeny s hlubokým poklesem CD4 lymfocytů; díky vysoce aktivní antiretrovirové terapii mívají v současnosti oportunní infekce atypický průběh - nejčastější oportunní infekce u AIDS pacientů (často příčinou úmrtí): tuberkulóza, herpetické infekce, EBviróza, cytomegalová infekce, pneumocystová pneumonie, toxoplasmová encefalitida, chronické, diseminované mykózy, vzácní mykotičtí původci (Cryptococcus aj.) - malignity (asi uplatnění EBV): lymfomy (z B-ly, větš. mimo uzliny: GIT, játra, mozek,mozk. pleny), Kaposiho sarkom (původce asi HHV-8; z endotel. buněk; na kůži, v GIT, plicích) - postižení CNS: klinické známky ve 20-40%, změny nalézány u 80% zemřelých (aseptické meningitidy, postižení periferních nervů, demence) Průběh: - značně individuální, průměrná doba od nákazy do vzniku těžké infekce je u neléčených asi 10 let - asi 20% infikovaných nemá do 10 let po infekci žádné klinické příznaky - doba přežití s rozvinutým AIDS je obvykle 2 roky Úmrtí – na oportunní infekce (čerstvá infekce nebo propagace saprofytické mikroflóry či vzplanutí latentní infekce) - vyčerpáním organismu (wasting syndrom) Diagnostika: a) průkaz specifických HIV protilátek - ! protilátky nemají protektivní charakter, nezabraňují infekci, nejsou známkou imunity ! - pozitivní vzorek opakovaně vyšetřován v NRL několika druhy testů - asi 5% osob má protilátky detekovatelné teprve po 6 měsících i déle - negativní výsledek znamená, že k nákaze nedošlo do doby 2-3 měsíce před odběrem Poznámka: Transfúze - riziko imunologického okna mezi expozicí a sérokonverzí (délka byla stanovena na 3 měsíce) - detekcí antigenu p24 se zkrátí okno asi o 6 dní b) průkaz virové NK - děti do 0.5 roku, krev pro transfúzi, sledování průběhu infekce c) přímý průkaz viru v mononukleárech periferní krve - obtížné, zdlouhavé, možnost profesionální nákazy
34
Výskyt: - celosvětový, pandemie - rizikové skupiny: i.v. narkomané, homo- i heterosexuálové s vysokou promiskuitou, příjemci transfúzí, hemofilici, sex. partneři výše uvedených Přenos: a) krevní cestou (kontaminovanou krví, krevními deriváty , společně užívané jehly, stříkačky, roztoky drog, krvavé sex. praktiky, další darované biologické preparáty) - ve stádiu primoinfekce virus v krvi ve velkých kvantech, infekčnost vysoká - v období latence virus uvolňován do krve intermitentně - nástup klinických příznaků – opět množení viru ve velkých kvantech -
při drobných poraněních je přenos viru nepravděpodobný (k nákaze je třeba vysoká infekční dávka) je však třeba se vyhnout společnému užívání hygienických potřeb (zubní kartáčky, žiletky), stejně tak jako nedostatečně vysterilizovaným nástrojům při provádění tetování, piercingu apod.)
b) nechráněným pohlavním stykem - vysoce riziková je každá kondomem nechráněná soulož do pochvy či konečníku s neznámým partnerem - sperma, vaginální sekret - křehká, traumatizovaná sliznice rekta u homosexuálů - riziko nákazy zvyšuje přítomnost jiných pohlavních chorob (zánětlivě změněná sliznice), oděrek a poranění - pravděpodobnost nákazy stoupá s počtem pohlavních styků s infikovanou osobou - větší riziko ve směru přenosu muž → žena - dostatečnou ochranu (i když ne stoprocentní) poskytuje pouze kondom, mírně snižuje riziko přenosu HIV pesar či spermicidní gely - k nákaze může dojít i při orálním sexu (zamezení styku s ejakulátem a větším množstvím poševního sekretu) c) z matky na dítě - transplacentárně, při porodu, mateřským mlékem - pravděpodobnost přenosu sníží antivirová terapie matky a správně vedený porod (císařský řez) - HIV pozitivním matkám se rodí ve 14 – 20 % HIV pozitivní děti Virus se nepřenáší: - při běžném společenském styku - společným užíváním nádobí, WC - polibkem (sliny obsahují velmi malé množství viru a zároveň látky, které virus ničí) - objímáním, bezpečnými sex. praktikami (dráždění pohlavních orgánů rukou bez kontaktu se spermatem či vaginálním sekretem) - v sauně, bazénu
35
-
hmyzem (v Africe se přes vysoký výskyt bodavého hmyzu nepodařilo prokázat přenos HIV touto cestou, navíc bylo prokázáno, že virus HIV se nemnoží v zažívacím ústrojí tohoto hmyzu)
Principy terapie: a) včasná léčba oportunních infekcí (ATB, antimykotika, tuberkulostatika) b) protivirová terapie: zpomalit množení viru a předejít zhroucení imunit. systému (eliminace viru z organismu se zatím nedaří) Antiretrovirotika významně a pozitivně mění klinický obraz HIV infekce, spektrum, četnost a charakter oportunních infekcí. Léčba jimi je však provázena řadou nežádoucích účinků (bolestivé postižení periferních nervů, svalů, hyperlipidemie, poruchy glukózové tolerance, zvracení, průjem, změny v krevním obraze, ukládání tuku v oblasti šíje a břicha aj.) c) správná výživa a životospráva Cílem léčby je prodloužení asymptomatické fáze, prodloužení života pacientů s AIDS Poranění zdravotnického personálu použitou jehlou - riziko přenosu HIV 0,3 - 0,5% (VHB až 40%) - co nejdříve antivirová postexpoziční profylaxe (trojkombinace) - účinnost této profylaxe nebyla zhodnocena, řada závažných NÚ
Stav v ČR k 31.8.2006
HIV + vč. AIDS AIDS Úmrtí na AIDS
( Skutečný počet nakažených je asi 10x větší.) A B 1005 / 270 A: obyvatelé ČR a cizinci s trvalým pobytem v ČR 227 / 16 B: cizinci bez trvalého pobytu v ČR 127 / 7
Stav ve světě:rok 2002 HIV + žijící osoby Zemřelí na HIV/AIDS Nově infikovaní během roku 2002
42 milionů (2/3 tvoří Afričané) 3,1 mil. 5 mil.
Odhad počtu žijících HIV+ osob (rok 2002) Subsaharská Afrika 29,4 mil. J Asie + JV Asie 6,1 Latinská Amerika 1,5 Vých. Evropa. Stř. Asie 1,2 Východní Asie + Pacifik 1,2 Každou minutu se v Africe nakazí 10 lidí V některých oblastech Afriky zemře v dohledné době na AIDS více než 1/3 dospělých Pro Afriku je tato choroba nejhorší pohromou od obchodu s otroky Až 30% prevalence HIV u těhotných některých zemí (Svazijsko, Botswana)
36
V chudých zemích - malá informovanost o HIV, jeho šíření - malá dostupnost adekvátní retrovirové terapie péče o nemocné www.aids-hiv.cz
Národní linka pomoci AIDS 800 144444
10. Infekční onemocnění jater Zánět jater mohou způsobit buď původci virové hepatitidy A, B, C, D, E, F, G nebo mohou být játra napadena u jiných infekcí, postihujících i jiné orgány.
10.1. Virové hepatitidy (syn. infekční žloutenky) Skupina nemocí, které mají podobný klinický obraz, ale liší se biologickými vlastnostmi svých původců, způsobem šíření v populaci i prognózou nemoci. Vžitý název žloutenka (icterus) vychází z častého průvodního příznaku – žlutého zbarvení kůže, sliznic a bělma, způsobeného žlučovým barvivem bilirubinem.
10.1.1. Virová hepatitida A (VHA) Charakteristika: celosvětově rozšířené onemocnění s nejvyšším výskytem v zemích s nižší životní úrovní a nižším hygienickým standardem (tropy, subtropy, země jižní a jihovýchodní Evropy, Blízkého Východu, severní Afriky), velké epidemie probíhají v souvislosti s válkami Klinický obraz může být různý: • inaparentní průběh (bez klinických projevů) • chřipkové příznaky (slabost, únava, teploty, bolesti hlavy), nevolnost, zažívací potíže, kloubní potíže, svědění • žloutenka, tmavá moč, světlá stolice • fulminantní průběh: velmi těžký průběh s jaterním selháním (vysoká smrtnost) • přechod do chronického průběhu a dlouhodobé následky (cirhosa, karcinom) jsou výjimečné Původce: virus hepatitidy A (HAV), velmi odolný vůči vlivům prostředí Zdroj: infikovaný člověk vylučující virus stolicí, již od poloviny inkubační doby a první 2 týdny po začátku klinických příznaků Přenos: * kontaminovanýma rukama, vodou potravinami, předměty * přenos krví vzácně – krátkodobá virémie V minulosti docházelo k epidemiím při kontaminaci studní, haváriích vodovodních řádů, k epidemiím z kontaminované potravy, např. importované mražené jahody v r. 1979. Inkubační doba: 15 – 50 dní Průběh: průměrně trvá onemocnění 2-4 týdny, následná rekonvalescence několik týdnů mírnější průběh mívá onemocnění u malých dětí (nevolnost, nemusí být icterus)
37
Diagnóza: stanovení protilátek IgM, IgG Opatření: * povinná izolace na infekčním oddělení * aktivní vyhledávání osob, které byly v kontaktu s nemocným * zvýšený zdravotnický dozor po dobu 50 dní od posledního styku s nemocným, kontrola jaterních testů * vnímavým osobám podána pasivní imunizace (co nejdříve, ochrání před manifestním průběhem asi z 85%) * ohnisková dezinfekce * osoby činné v epidemiologicky významných profesích se vylučují z výkonu tohoto povolání na 50 dní Imunizace: a) pasivní: - do 7 dnů po expozici nákaze - před možnou expozicí (cesta do země s vysokým výskytem HAV, chrání 2 měsíce) b) aktivní: 2 dávky, ochrana 10let (nemocní s chronickým jaterním onemocněním, profesionální riziko nákazy, cestovatelé, mimořádné epidemiolog. situace) Preventivní opatření: dodržování osobní hygieny, zdravotní výchova, zásobování nezávadnou pitnou vodou
10.1.2. Virová hepatitida E (VHE) Původcem je virus, který se přenáší fekálně orální cestou, především v rozvojových zemích s nedostatkem nezávadné vody (Asie, Jižní a Latinská Amerika, země okolo Středozemního moře). Klinický obraz je podobný hepatitidě A, ale bývá těžší, s častějším jaterním selháním a 1020% úmrtností těhotných žen.
10.1.3. Virová hepatitida B (VHB) Původce: virus hepatitidy B, vysoce odolný vůči nízkému pH, vyšším teplotám, 100 x nakažlivější než virus HIV Struktura: - DNA + HBcAg (antigeny nukleokapsidy) - povrchový HBsAg (ve vnějším obalu) – tzv. australský antigen - HbeAg Klinický obraz: průběh bývá většinou těžší a delší než u VHA • gastrointestinální příznaky, chřipkové, kloubní, kožní, nervové, žloutenka • ve 2 % těžký průběh s jaterním selháním • v 5-10% přechod do chronicity, onemocnění může pak skončit úzdravou po několika měsících nebo poškození jater progreduje až k případnému vzniku cirhózy nebo jaterního karcinomu • průběh může být ale i inaparentní, diagnóza se může stanovit náhodně při lékařském vyšetření pro jiné onemocnění nebo se onemocnění projeví poprvé až známkami cirhózy či karcinomu Zdroj: člověk (nemocný nebo nosič), od druhé poloviny ID do vymizení HBsAg Nosičství (přetrvávání HBsAg): bezpříznakové nebo dochází k chronickému postižení jater
38
Přenos: 1) parenterální - krví obsahující viry VHB, její inokulace do kůže a sliznic, stačí nepatrné množství • nemocniční nákazy (jehly, stříkačky, přístroje, katetry, hemodialyzační přístroje) • rodiny, uzavřené kolektivy (věznice, ústavy sociální péče) – sdílené předměty • i.v. aplikace drog, tetováže 2) sexuální styk s infikovanou osobou (sperma a vaginální sekret mohou obsahovat VHB) 3) z matky na dítě (v průběhu porodu, inokulací krve, plodové vody, vaginálního sekretu matky do kožních oděrek, sliznic nebo spojivky novorozence), je-li matka akutně nemocná nebo nosička ID: 50-180 dní Opatření: - izolace nemocného na infekčním oddělení - sledování a vyšetřování kontaktů po dobu 180 dnů od posledního styku s nemocným - nejdéle do 7 dnů po expozici nákaze aplikace pasivní imunizace Prevence: - dodržování hygienicko-epidemiologického režimu ve zdravotnických zařízení (dezinfekce, sterilizace pomůcek, nástrojů, přístrojů, ploch, vystříhat se kontaktu s krví, bezpečná manipulace s krví a biologickými materiály) - vyšetřování dárců krve, spermatu - preventivní očkování rizikových skupin (zdravotníci, studenti zdravotních škol, novorozenci HBsAg pozitivních matek, pacienti zařazeni do pravidelné doalyzační léčby, hemofilici, jejich kontakty
10.1.4. Virová hepatitis C (VHC) Původce: virus heptitidy C (HCV), objeven mnohem později než HAV a HBV, nebyl tedy zjišťován v krevních transfúzích a byl nejčastější příčinou postransfúznícch hepatitid Klinický obraz: 1) většinou lehký průběh, asi v 75% anikterický, diagnóza často zjištěna náhodně 2) vzácně velmi rychlý, těžký průběh se smrtelným koncem 3) velmi častý přechod do chronicity (přes 70% případů), rozvoj cirhózy a jaterního karcinomu Výskyt: celosvětový Zdroj: infikovaný člověk ID: 2 týdny až 6 měsíců Přenos, opatření, prevence: stejné jako u virové hepatitidy B Dominuje přenos parenterální !!! i. v. narkomané !!!
10.2. Poškození jater u jiných infekcí Lehké zvýšení biochemických markerů svědčících pro mírné a přechodné jaterní poškození může provázet celou řadu akutních infekčních onemocnění, zejména respiračních.
39
Mezi infekční agens, která napadají cíleně jaterní parenchym patří zejména Ebstein-Barrové virus a cytomegalovirus. Nákaza některým z těchto virů může proběhnout pod obrazem infekční mononukleózy, závažné jsou infekce těmito viry u imunologicky oslabených pacientů. K poškození jater dochází také při chorobách v našich podmínkách exotických, jako jsou např. malárie, žlutá zimnice, horečka dengue aj. Z bakteriálních nákaz dochází k poškození jaterní tkáně u leptospiróz (nákazy získané stykem poraněné kůže či sliznic s vodou a půdou kontaminovanou výkaly hlodavců i jiných divokých a domácích zvířat, požitím kontaminované potravy).
11. Sepse (syn. otrava krve, z řec. sepsin=hnisat, rozkládat se) Celkové infekční onemocnění, které může být vyvoláno celou řadou mikroorganismů, charakterizované: • přítomností septického ložiska, z něhož dochází k rozsevu infekčního agens • trvalou či periodickou přítomností inf. agens v krvi a příznaky celkového onemocnění • tvorbou metastatických ložisek infekce Vznik sepse závisí na množství mikrobů, na jejich patogenitě, na stavu imunity organismu. Bakteriemie: přítomnost životaschopných bakterií v krvi / (viremie, fungemie, parazitemie) Sepse: systémová odpověď na infekci (horečka nebo hypotermie, zvýšená tepová a dechová frekvence, změny v počtu a diferenciaci leukocytů) Těžká sepse: sepse spojená s orgánovou dysfunkcí, poruchami perfuze, poruchami vnitřního prostředí (acidobazické rovnováhy) Septický šok: sepse s hypotenzí (systolického TK 90 mm Hg nebo pokles o více než 40 mm Hg oproti normálu) s poruchami prokrvení a progresí orgánového postižení (jater, ledvin, plic, myokardu) V poslední době prudký nárůst počtu sepsí vzniklých ve zdravot. zařízeních – důsledek zvyšujícího se počtu invazivních lékařských zákroků, složitých operací, polytraumat, používání imunosupresiv, cytostatik, antibiotik, zvyšování průměrného věku pacientů Etiologie sepse: bakterie ( 90%), houby, viry, prvoci Klinický obraz - horečka s třesavkou - poruchy vědomí - porucha funkce vnitřních orgánů (až multiorgánové selhání - MOS), zejména: - plíce: plicní edém - krevní oběh: tachykardie, hypotenze, v důsledku zvýšené kapilární propustnosti unikají z cévního řečiště tekutiny a bílkoviny - GIT: porucha prokrvení a okysličení → poškození sliznic, poruchy vstřebávání látek, poruchy sekrece enzymů
40
-
ledviny: významné zhoršení ledv. funkcí v důsledku sníženého průtoku krve, zvýšeného množství katabolitů, přímého účinku toxinů → akutní selhání ledvin metabolismus: zvýšená sekrece některých hormonů (inzulin, adrenalin, kortisol) → masivní štěpení bílkovin, tvorba krevního cukru poruchy krevní srážlivosti
Rizikové faktory pro vznik sepse V současnosti je většina sepsí nosokomiálního původu. A. závažné základní onemocnění - např. - bakteriální a plísňová onemocnění - polytraumata, popáleniny - pooperační stavy - defekty imunity - nádorová onemocnění - léčba ATB, kortikoidy, cytostatiky, imunosupresivy - interní onemocnění: cukrovka, onemocnění jater, respiračního a kardiovaskulárního systému (př. srdeční vady), selhání ledvin s nutností hemodialýz - zhmoždění a ischemizace tkání - osoby po splenektomii - nitrožilní aplikace drog - kriminální potraty B. věk – extrémní věkové skupiny (nedonošenci, velmi staré osoby) C. invazivní diagnostické a terapeutické výkony - intravaskulární katetrizace - tracheální intubace, tracheotomie - instrumentální zásahy ve vývodných cestách močových - implantované materiály D. prostředí - délka pobytu na JIP - nedostatečné prostorové a technické vybavení - nedostatek personálu - nekázeň personálu, pacientů, návštěv Přednemocniční léčba: - u pacienta v bezvědomí zajištění DC, zahájení léčby kyslíkem, dle potřeby podpůrná či řízená ventilace - podpora krevního oběhu (doplnění objemu krev. řečiště infúzemi, medikamentózní zvyšování krev. tlaku a srdečního výdeje-Dopamin, Adrenalin) - u dětí tlumení křečí diazepamem - převoz na specializované pracoviště Nemocniční léčba: - likvidace vyvolávající infekce (odstranění ložiska, ATB léčba) - podpůrná léčba: zajištění oxygenace a ventilace, kardiovaskulární kompenzace, podpora činnosti ledvin, výživa
41
12. Nosokomiální nákazy (NN) = nemocniční nákazy Infekce, které vznikly v příčinné souvislosti s pobytem a výkony prováděnými ve zdravotnickém zařízení (ústavní i ambulantní části), i nákaza, která se projeví po propuštění do domácí péče nebo po přeložení do jiného zdravotnického zařízení (rozhodující je místo, kde došlo k přenosu nákazy, nikoli kde byla nákaza zjištěna) Historie začíná již vznikem prvních léčebných zařízení. V Evropě byly první nemocnice zakládány ve 4.stol. n.l. Pacienti v nich byli seskupováni bez ohledu na charakter jejich onemocnění. Operační zákroky byly běžně provázeny hnisáním, častá byla plynatá sněť, erysipel, puerperální sepse. Příčinou šíření infekcí byla neznalost původců onemocnění, nutnosti dekontaminace rukou a nástrojů. Teprve ve druhé polovině 19. století v souladu s rozvojem lékařských poznatků byly položeny první základy boje s infekcemi. * Ignac Semmelweis – úmrtí rodiček na horečku omladnic dal do souvislosti s vyšetřováním mediků, kteří přistupovali k vyšetřování rodiček rovnou po příchodu z oddělení patologie bez dostatečné hygieny rukou * Joseph Lister – 1867: zásady aseptické a antiseptické chirurgie Názory obou byly dlouho odmítány. Postupně se však začalo stále více prosazovat dodržování aseptických podmínek, důraz na čistotu, snížení počtu pacientů na pokoji, oddělení tzv. čistých a nečistých pokojů. Bouřlivý rozvoj bakteriologie a přelomu 19. a 20. století, objev prvních chemoterapeutik (Domakg) v 2. pol. 19. století a zejména antibiotik (Fleming) v 1. pol.20. stol. spolu s dodržováním zásad asepse a antisepse vedl k výraznému snížení počtu NN. Spoléhání na „všemocná antibiotika“ vedlo následně k zanedbávání protiinfekčního režimu. Začaly se provádět invazivní a složité diagnostické a terapeutické výkony. Řada mikroorganismů se stala rezistentní na zneužívaná antibiotika a chemoterapeutika. Zejména tzv. nemocniční kmeny bakterií se v současnosti vyznačují vysokým stupněm rezistence na běžně užívaná ATB (multirezistence). Nemocniční nákazy jsou tak stále vážným problémem ve všech zemích světa. Zhoršují průběh základního onemocnění a mohou vyústit v trvalé následky nebo i úmrtí. Nákaze může být vystaven takém ošetřující personál, případně rodiny pacientů při rozvinutí NN po propuštění z nemocnice. NN mají také nepříznivé ekonomické důsledky. Představují finanční nálady spojené s léčbou a prodlouženým pobytem v nemocnici, druhotně i ztráty ve výrobě. Incidence: 5-10% hospitalizovaných Podmínky vzniku a šíření NN: Specifické podmínky vznikající ve zdravotnickém prostředí: • invazivní léčebné a vyšetřovací zákroky (kanylace, katetrizace, endotracheální intubace, implantace cizích těles, i.v. aplikace léků ( porušení fyziologické bariéry organismu, instrumentální zavlečení mikrobů, oslabení pacientů při těžších výkonech a zvýšení vnímavosti k infekci) • hospitalizované osoby jsou již oslabené, predisponované základním onemocněním Počty NN jsou přímo závislé nejen na kvalitě hygienicko-epidemiologického režimu, ale i na typu oddělení. Nejvíce jsou ohroženi pacienti na JIP, ARO, chirurgických odděleních, zvláště 42
urologických, novorozeneckých odděleních, hematoonkologie. Ve světové literatuře se uvádí riziko NN na JIP až 27%. Rozdělení: - specifické pro zdravotnická. zařízení (Pseudomonas aeruginosa: moč. infekce, stafylokoky, klostridia: infekce operačních ran,sepse) Specifické nemocniční kmeny vykazují vysokou rezistenci k ATB a k dezinfekčním přípravkům. Zvýšenou pozornost v poslední době zasluhují zejména meticilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA), meticilin rezistentní Staphylococcus epidermidis (MRSE), vankomycin rezistentní enterokoky (VRE), anaeroby aj. - nespecifické pro zdrav. zařízení (E. coli: moč. infekce, Klebsiella: zápal plic) -
exogenní: zanesení infekčního agens zvnějšku endogenní: uplatnění normální mikroflóry (ve větším množství, na neobvyklých místech)
Zdroje NN: - nemocný sám sobě (endogenní infekce) - jiní nemocní (se zjevnou infekcí nebo nosiči bez příznaků infekce) - zdravotnický personál - návštěvy Způsoby přenosu NN: - kontaminované ruce zdravot. personálu (manipulace s drény, převazy, katetrizace, parenterální aplikace léků, operační výkony – poškození rukavice) - z ovzduší (úklid, stlaní prádla, manipulace s obvazovým materiálem…) - kontaminované (nesprávně sterilizované) předměty, nástroje (katetry, endoskopy) - krev a její deriváty, kontaminované infúzní roztoky, oční kapky, léky, transplantáty, implantáty Vnímavý jedinec - pacient oslabený základním onemocněním (metabolická, oběhová, nádorová) - pacienti s polytraumaty, popáleninami, dekubity (proleženinami) - pac. užívající cytostatika, širokospektrá ATB - stresovaní pacienti - pacienti velmi staří nebo naopak novorozenci Riziko vzniku NN pro nemocného stoupá úměrně s: - počtem provedených invazivních výkonů - s počtem i délkou hospitalizací (kolonizace multirezistentními nosokomiálními kmeny, psychika nemocného) - se spektrem podávaných léků (zejm. ATB) Další predisponující faktory pro vznik NN: - zdravotnické zařízení nevyhovuje dnešním požadavkům na počet a rozsah zdr. výkonů - stavební a technologické nedostatky dané stářím budov a přístrojového vybavení - nedostatek izolačních lůžek a ošetřovatelského personálu
43
-
nízká profesionální úroveň ošetřujícícho personálu, nízká úroveň zdravotní výchovy pacientů v oblasti hygieny provozní problémy v zásobování čistým prádlem, nemocniční stravou, likvidaci odpadů
Nejčastější NN: - respirační infekce: nebulizátory, endotracheální intubace, dlouhodobá ventilace - infekce močových cest: cévkování, instrumentální vyšetření moč. cest - ranné infekce: v souvislosti s operačním výkonem (úroveň kontaminace operačního pole, celková odolnost pacienta, převazy) - NN krevního řečiště (infekce cévního katetru, šíření infekce krví z jiného orgánu) - NN GIT: postantibiotická pseudomembranosní enterokolitida - jiné tkáně: hnisavá onemocnění kůže, proleženiny, průjmy, virové hepatitidy Všechny výše uvedené formy NN mohou vyústit v sepsi. Preventivní opatření - sledování výskytu NN, analýza příčin vzniku - dodržování prostorového rozčlenění a účelovosti jednotlivých částí pracoviště, respektování hygienických filtrů, převlékání personálu - izolační a bariérová opatření při podezření na infekční onemocnění - dodržování asepse (mytí rukou před a po výkonech, manipulace s nástroji) - dezinfekce rukou, míst odběru biologického materiálu, operačního pole - dostatek jednorázových pomůcek - úklid event. i několikrát denně, navlhko - dekontaminace použitých pomůcek a materiálů (mechanická očista, dezinfekce, sterilizace) - používání ochranných pomůcek - správný postup při kontaminaci prostor nebo ploch biolog. materiálem (zvratky, exkrety, krví): překrytí buničinou smočenou v účinném dezinfekčním prostředku na expoziční dobu, pak úklid běžnými prostředky a celková dezinfekce prostory - vyčlenění úklidových pomůcek pro jednotlivé druhy prostorů (kabina řidiče, pacientský prostor, pobytové místnosti personálu, oper. sály, JIP…) - překládání pacienta ze sanitky, vrtulníku na pojízdný vozík a z něj v příjmové místnosti na lůžko - správný postup při manipulaci s biolog. materiálem - dodržování režimu návštěv, režimu nemocničního stravování - individuální péče o nemocného, předcházení stresu - povinnost zdravotnických pracovníků nahlásit své infekční onemocnění event. nosičství, zvláště pečlivě dodržovat zásady osobní hygieny včetně užívání ochranných pomůcek Kontrolu provádění a účinnosti preventivních opatření provádí zdravot. zařízení ve spolupráci s hygienickou službou. Režimová opatření: Důsledné dodržování hygienických a protiepidemických zásad při ošetřování pacienta - pečlivé mytí rukou, používání bariérové ošetřovací techniky - správná manipulace s prádle, biologickým materiálem a instrumentáriem 44
Dodržování zásad sterilizace, dezinfekce a dezinsekce, cyklicky měnit dezinfekční prostředky Správná manipulace s odpade (třídit v místě vzniku a ukládat odděleně do uzavíratelných nádob Racionální antibiotická terapie Speciální opatření (dána charakterem infekce) Prevence respiračních NN: - dodržovat předepsané výměny ventilačních okruhů, včetně zvhčovačů a nebulizátorů, používat jen sterilní vodu, používat vřazené antibakteriální filtry - asistované odsávání z dýchacích cest provádět přísně asepticky Prevence nosokomiálních uroinfekcí: - zvážit indikace katetrizace - katetr zavádět asepticky, ponechávat jej jen po nezbytně nutnou dobu - pro sběr moči používat uzavřený jednocestný systém Prevence NN cévního řečiště: - aseptické zavádění katetrů - dodržování zásad ošetřovací techniky - periferní žilní vstupy měnit každých 48-72 hodin - sterilní krytí centrálních žilních vstupů, dobrá fixace, pravidelná kontrola okolí vstupů - výměna centrálních žilních katetrů je doporučována po 7 dnech
45
46
