Infekce močových cest (IMC) Kurs Modulu IIC – Horečnaté stavy Jan Smíšek © ÚLM 3. LF UK 2008
Infekce močových cest • Vznikají z: –Přítomnosti infekčních agens v moči –Pomnožování infekčních agens v jednom či více orgánech močového traktu
• Jsou spojeny s rizikem: –Pronikání do tkání –Pronikání do krve
Bakteriologické vyšetření moči • Nezbytným předpokladem kvantitativního vyšetření moči je správný odběr • Pacienta nutno poučit o technice odběru
Zásady odběru vzorků • Odběr vzorku – Před zahájením léčby antimikrobními preparáty – Ráno – Nejméně dvakrát po 24 hodinách (k vyloučení či potvrzení asymptomatické bakteriurie)
Způsoby odběru neinvazivní • Ze středního proudu moči spontánně vymočené • Získané sběrem do adhezívních sáčků u dětí
Souprava k odběru
Návod k odběru moči • Nádobka pro odběr moči musí být sterilní a se širokým hrdlem • Pacient si před odběrem důkladně omyje zevní genitálie vodou a mýdlem • Pacient si dezinfikuje ústí močové trubice tampónem • Odebraná moč se sterilně přelije do sterilní zkumavky
Způsoby odběru miniinvazivní • Získané katetrizací močového měchýře jednorázově (tzv. in and out katetrizace) • Získané z uzavřeného systému permanentního katétru
Katetrizace ♂
Katetrizace ♀
Různé druhy katétrů
Infekce katétrů !!!
Způsoby odběru invazivní • Získané suprapubickou aspirací moči z močového měchýře přes břišní stěnu • Získané v souvislosti s chirurgickými výkony na močových cestách
Suprapubická punkce
Zásady odběru vzorků • Zpracování nejpozději do dvou hodin po odběru • Transport v uzavřené sterilní nádobce • Nedodržení podmínek výrazně snižuje výtěžnost vyšetření
Mikroskopie • Mikroskopické –Nativní preparát –Obvykle močový sediment
• Mikroskopie inverzním mikroskopem –Prohlížení v mikrotitračních destičkách
Bakterie a epitelie
Neutrofily a bakterie
Kvasinky
Mikroskopie moči – zánětlivý nález • Posuzuje se nález – Leukocytů – Epitelií – Bakterií
• V preparátu z necentrifugované moči – ≥ 2 leukocyty / zorné pole
• V preparátu z centrifugované moči – ≥ 10 leukocytů / zorné pole
Kultivace • Kultivace moči • Nejčastěji semikvantitativní metody – Víceúčelová močová destička • Horní řada – 3x McConkey (enetrobakterie) • Dolní řada – 2x krevní agar (vše) 1x žluč-eskulinová půda (enterokoky) • Očkuje se kalibrovanými kličkami (1 a 10 µl) neředěná a 10x ředěná moč
Močová destička Kalibrované kličky 1 µl 10 µl
Močová destička McConkey
McConkey
McConkey
10 µl neředěné moči
10 µl 10 x ředěné moči
1 µl 10 x ředěné moči
Krevní agar
Krevní agar
Žluč/Eskulin
10 µl 10 x ředěné moči
1 µl 10 x ředěné moči
1 µl neředěné moči
Hodnotí se počet kolonií x ředění x množství moči
Močová destička Pole č. Půda Výsledné ředění 1 McConkey agar 10-5 2 McConkey agar 10-4 3 McConkey agar 10-2 4 Krevní agar 10-5 5 Krevní agar 10-4 6 Žluč-eskulinový agar 10-3 • Výpočet se provádí vynásobením počtu vyrostlých kolonií v jamce s hodnotitelným počtem s převrácenou hodnotou ředění v téže jamce
Kultivace – chromogenní půda
Močová destička s CHP • Močová destička s chromogenní půdou – Horní řada – 3x chromogenní půda – Dolní řada – 3x krevní agar – Očkuje se pouze do dvou polí (jedna destička stačí na 3 stanovení)
• Novější metoda – vytlačuje původní víceúčelovou destičku
Močová destička s CHP Chromogenní půda
Chromogenní půda
Chromogenní půda
1 µl 10 x ředěné moči
1 µl 10 x ředěné moči
1 µl 10 x ředěné moči
Krevní agar
Krevní agar
Krevní agar
1 µl 10 x ředěné moči
1 µl 10 x ředěné moči
1 µl 10 x ředěné moči
Hodnotí se počet kolonií x ředění x množství moči
Močová destička s CHP Pole č. Půda Výsledné ředění 1 Krevní agar 10-4 2 Chromogenní půda 10-4 3 Krevní agar 10-4 4 Chromogenní půda 10-4 5 Krevní agar 10-4 6 Chromogenní půda 10-4 • Výpočet se provádí vynásobením počtu
Kultivace • V případě potřeby doplňující kultivace na specifických půdách – Löwenstein Jensen Holmova půda – TBC – Sabouraudův agar – mykotické organismy
Vyšetření citlivosti k ATB • V závažnějších případech nebo u hospitalizovaných pacientů – Æ Vyšetření citlivosti k ATB
Moderní metodiky průkazu • Sérologický • Imunologický • Genetický průkaz – Æ Se využívají zřídka zejména z ekonomických důvodů kvůli dostupnosti stejně výtěžných „klasických“ metod
Screeningové testy bakteriurie • Screening růstu v mikrotitrační destičce Æ měření optické denzity 420 nm
420 nm
t - měření OD
Detektor
• Měření bioluminiscence • Měření elektrické impedance • Kolorimetrické měření
Detektor
Interpretace kvant. vyšetření • ≤ 103 / ml pravděpodobná kontaminace, klinicky nevýznamná • do 104 / ml – Nevýznamná kontaminace – Opatrnost u pyelonefritid a glomerulonefritid, dětí, abscesů ledvin
• 104 – 105 / ml opakovaný nález téhož mikroba u chronických infekcí
Interpretace kvant. vyšetření •
5 10
hraniční hodnota pro signifikantní bakteriurii • 100 000 zárodků na 1 ml moči • Udává se jako –105 cfu (cfb) / 1 ml –108 cfu (cfb) / 1 l
Interpretace kvant. vyšetření • 105 – 107 / ml většinou výraz infekce • ≥ 107 / ml a více druhů často u – Starších pacientů – Dlouhodobě hospitalizovaných – S permanentním katétrem – Diabetiků
Bakteriurie může být výrazem • Kontaminace • Kolonizace • Infekce
Normální flóra • Ústí močové trubice: – Koaguláza negativní stafylokoky – Laktobacily – E.coli eventuelně další enterobakterie
• Močový trakt zdravého jedince je kromě distální části uretry STERILNÍ !
Infekci brání • Vyšší osmolalita moči • Nízké pH • Vyšší koncentrace urey
Infekci brání • Mechanická funkce uretry a vesicoureterálních chlopní • Fyziologická kolonizace distálního úseku uretry a vagíny komensální mikroflórou • Fyziologický režim močení zajišťující včasný „úklid“ bakterií po vniknutí do močových cest
Infekci brání • Vyměšování prostatického sekretu • Účinná hladina – THP (Tamm – Horsfallův mukoprotein) – SIgA (sekreční IgA) suspendovaných do moči – Æ Antiadherenční schopnost
• Glykosaminoglykanový povlak epitelu – Inhibitor adherence bakterií
• Včasná exfoliace epiteliálních buněk atakovaných bakteriemi s ingescí polymorfonukleáry
Predispoziční faktory pro IMC • Vlastnosti infekčních agens –Faktory virulence –Další vlastnosti bakterií
• Vlastnosti hostitele
Faktory virulence • Adheze bakterií k uroteliím – Adheziny – Hemaglutininy – Lektiny – Fimbrie • Manosa sensitivní (inhibice hemaglutinace D manosou) • Manosa rezistentní • (hemaglutinace v přítomnosti D manosy)
– P fimbrie – významné !!!
P fimbrie
Další vlastnosti bakterií • • • • •
Produkce ureázy Kolonizace introitu Alfa hemolyziny Cytotoxicita Pouzderné K antigeny –(únik před fagocytózou)
Vlastnosti hostitele společné • Porušení plynulého odtoku moči – – – – –
• • • • •
Nefrolithiáza Nádory Cystolithiáza Reflux moči Anatomické anomálie
Poruchy sfinkterů Neurogenní měchýř Reziduální zbytky moči Instrumentace Metabolické poruchy
Vlastnosti hostitele specifické • ♂ Hypertrofie prostaty • ♀ Krátká ženská urethra Změny pH moči (hormonální vliv)
Močová infekce • Příznaky objektivní – Nález leukocytů v močovém sedimentu, především polymorfonukleárů – Významná bakteriurie – Makroskopický vzhled moči • Zákal – Přítomnost bakterií či mykotických organismů – Přítomnost zánětlivého infiltrátu
• Zápach
Močová infekce • Příznaky subjektivní – Časté nucení na močení – Pocit pálení v uretře – Pocit rezidua po vymočení – Bolest v podbřišku (v bedrech)
Vyvolavatelé IMC • Nejčastější E.coli v 80% • • • • •
Další enterobakterie Proteus (mirabilis i vulgaris) Pseudomonas, Acinetobacter Enterococcus Staphylococcus saprophyticus
Vyvolavatelé IMC • • • • • • •
Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Adenoviry Herpes simplex virus Candida sp. Gardnerella vaginalis Schistostoma hematobium
Pozor ! • V sedimentu močovém leukocyty nebo erytrocyty, běžná kultivace negativní Æ vyšetřit moč na Mycobacterium tuberculosis !!!
Močová infekce vzniká • Nejčastěji ascendentní cestou –Zdroj infekce vlastní střevní flóra –Instrumentací (močový katétr) –Hematogenně (méně obvyklé) –Per continuitatem (vzácné) –Lymfaticky (velmi vzácné)
Mechanizmus vzniku IMC • Ascendentní – ♀ bakterie fekálního původu z kolonizace vaginálního a periuretrální oblasti – ♂ obvykle bakteriemi osídlená prostata s poruchou mikce obstrukčního charakteru eventuelně u chlapců kolonizované perineum a prepucium
Mechanizmus vzniku IMC • Ascendentní typ šíření z iatrogenních příčin –Souvisí s invazivními technikami v močových cestách (včetně katetrizace)
Mechanizmus vzniku IMC • Hematogenní – (vzácně u dospělých, častější u kojenců) – Mikroorganismy v důsledku bakteriémie jsou zavlečeny do močového systému ze vzdáleného endogenního zdroje při systémové infekci (např. endokarditis, flebitis, infekce centrálních žilních katetrů nebo při bakteriemii, kandidemii, u generalizované infekce)
Mechanizmus vzniku IMC • Lymfatická – Podíl tohoto způsobu šíření infekce není v patogenezi IMC zcela objasněn
• Per continuitatem (vzácný typ) – Ze zánětlivých afekcí v oblasti malé pánve a perinea – Často smíšená bakteriální flóra
Typické nálezy bakteriurie • Cystitida (opakovaná) u žen fertilního věku • Infekce u dětí s vývojovými vadami, porušení urodynamiky • Chronická pyelonefritida dětí a mládeže • Bakteriurie paraplegiků
Typické nálezy bakteriurie • Asymptomatická bakteriurie v těhotenství – (zvýšený tlak v malé pánvi, změna pH)
• • • •
Starší pacienti, diabetici Porucha odtoku moče Urolitiáza Permanentní katétr
Asymptomatická bakteriurie • Opakovaná signifikantní bakteriurie bez významného klinického projevu • Terapie: – Pouze u rizikových skupin gravidních žen, dle kultivace a citlivosti
Akutní uretrální syndrom • Etiologie: – Chlamydia trachomatis – Mycoplasma hominis – Ureaplasma urealyticum
• Diagnóza: – Bakteriologické vyšetření moči – Výtěr z uretry, MOP – Moč biochemicky+ sediment – Klinické příznaky
• Terapie: doxycyklin, makrolidy
Akutní uretrální syndrom
Cystitis • Etiologie: – – – –
E.coli Ostatní Enterobacteriacae Enterococcus faecalis Koaguláza negativní stafylokoky
• Diagnóza: – Bakteriologické vyšetření moči – Moč biochemicky+ sediment – Klinické příznaky
• Terapie: – Močová chemoterapeutika – Aminopeniciliny/potencované – p.o.cefalosporiny
Cystitis
Akutní pyelonefritis • Bez celkové alterace – Etiologie: • E.coli • Ostatní Enterobacteriacae • Enterococcus faecalis
Akutní pyelonefritis • Bez celkové alterace – Diagnóza: • Bakteriologické vyšetření moči • Moč biochemicky+ sediment • Hemokultivace • Klinické příznaky
– Terapie: • Aminopeniciliny/potencované • Cefalosporiny II.gen, flouorochinolony
Akutní pyelonefritis • S celkovou alterací – Etiologie: • Stafylokoky, pseudomonády a mnoho dalších
– Diagnóza: • Bakteriologické vyšetření moči • Moč biochemicky + sediment • Hemokultivace • Funkční vyšetření ledvin
Akutní pyelonefritis • S celkovou alterací – Terapie: • Aminopeniciliny/potencované • Cefalosporiny II.+III generace, flouorochinolony • Aminoglykosidy
Akutní pyelonefritis
